Solicitação de Stent Farmacológico
Senha nº
Idade
Nome do Associado
Matrícula
Informações Preliminares
1) Paciente apresenta situação clínica (distúrbio da coagulação, alergia a AAS/clopidogrel, cirurgia eletiva prevista nos
próximos 12 meses, história de sangramento recente, úlcera gástrica em atividade) que requeira interrupção da dupla
antiagregação plaquetária em período inferior a um ano?
( ) SIM( ) NÃO
Descrever ______________________________________________________________________
2) Paciente esta ciente dos riscos e implicações da dupla antiagregação plaquetária por período prolongado (≥ 1 ano)?
( ) SIM
( ) NÃO
Características Clínicas/Angiográficas
1) Paciente apresenta Diabetes Mellitus?
( ) SIM
( ) NÃO
Caso afirmativo: ( ) Em uso de hipoglicemiante oral; ( ) Em uso de terapia insulínica
2) O paciente apresenta insuficiência renal e esta em tratamento dialítico?
( ) SIM
( ) NÃO
3) A lesão coronariana situa-se no tronco da artéria coronária esquerda?
( ) SIM
( ) NÃO
4) A lesão coronariana situa-se no segmento proximal da artéria Descendente Anterior e o vaso tem calibre menor
que 3.5mm?
( ) SIM
( ) NÃO
5) A lesão coronariana é longa (> 20mm e < 40mm de extensão) em vaso com calibre inferior a 3.5mm?
( ) SIM ( ) NÃO
Qual vaso? __________________________________________________________________________________
6) A lesão coronariana esta localizada em vaso com calibre inferior a 2.5mm e que supre grande área de miocárdio?
( ) SIM
( ) NÃO Qual vaso? __________________________________________________________________________________
7) A lesão coronariana situa-se em vaso derradeiro?
( ) SIM ( ) NÃO
Qual vaso? __________________________________________________________________________________
8) A lesão coronariana situa-se no óstio do vaso?
( ) SIM
( ) NÃO
Qual vaso? __________________________________________________________________________________
9) A lesão coronariana situa-se na anastomose proximal ou distal de enxerto de safena?
( ) SIM
( ) NÃO
By-pass para qual vaso?________________________________________________________________________
Características Clínicas/Angiográficas (continuação)
10) A lesão coronariana é do tipo reestenose de stent convencional?
( ) SIM
( ) NÃO
Qual vaso? ________________________________________________________________________________
Qual stent implantado previamente? ___________________________________________________________
11) A lesão coronariana é do tipo reestenose difusa ou proliferativa de stent farmacológico?
( ) SIM
( ) NÃO
Qual vaso?________________________________________________________________________________
Qual stent implantado previamente?___________________________________________________________
12) A lesão coronariana é do tipo oclusão crônica (>3 meses) de vaso coronariano com comprovada isquemia/
viabilidade na região irrigada por esta artéria?
( ) SIM ( ) NÃO
Qual vaso?_______________________________________________________________________________
Exame complementar realizado:______________________________________________________________
13) A lesão coronariana localiza-se em bifurcação na qual o ramo secundário apresente calibre ≥ 2.25mm e que o
tratamento completo da bifurcação requeira, à princípio, UM stent farmacológico (técnica T-provisional)?
( ) SIM
( ) NÃO
Quais vasos da bifurcação?___________________________________________________________________
Informações adicionais de relevância para a solicitação de Stent Farmacológico
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