FICHA DE INSCRIÇÃO
CENTRO UNIVERSITÁRIO LUSÍADA
OPERAÇÕES DE JANEIRO DE 2014
SANTOS - SÃO PAULO
INFORMAÇÕES GERAIS
NOME:
NÚMERO DE MATRÍCULA :
IDADE:
SEXO:
CURSO:
RG:
PLANO DE SAÚDE:
Nº DO PLANO:
( ) MASCULINO ( ) FEMININO
PERÍODO:
CPF:
FOTO
3X4
DADOS SOBRE SUA SAÚDE
TIPO SANGUÍNEO:
FATOR RH:
ESTÁ GRÁVIDA?
( ) SIM ( ) NÃO
DE QUANTOS MESES?
SE TIVER FILHOS IDENTIFIQUE QUANTOS:
POSSUI ALGUMA DOENÇA:
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
TEM ALGUM TIPO DE ALERGIA? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
QUAL O PROCEDIMENTO A SER TOMADO CASO A ALERGIA SE MANIFESTE?
TEM ALGUM PROBLEMA DENTÁRIO, DE COLUNA, ORTOPÉDICO E /OU POSTURAL?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
POSSUI ALGUMA DEFICIÊNCIA FÍSICA?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
TOMA REMÉDIO DE USO CONTÍNUO?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
TOMA REMÉDIO DE USO CONTROLADO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
POSSUI ALGUM PROBLEMA DE PELE?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
VOCÊ JÁ PASSOU POR ALGUM PROBLEMA DE SAÚDE ( CONVULSÕES, CRISES DE EPILEPSIA OU OUTRO TIPO
QUALQUER DE PROBLEMA DE SAÚDE) NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
ATENÇÃO: NÃO OMITA NENHUMA INFORMAÇÃO, PARA SUA PRÓPRIA SEGURANÇA E, DE TODOS COM O
QUAIS CONVIVERÁ DURANTE A OPERAÇÃO DO PROJETO RONDON.
VOCÊ TEM OU JÁ TEVE ALGUMA DAS DOENÇAS INDICADAS ABAIXO?
( ) SIM ( ) NÃO
HEPATITE B
( ) SIM ( ) NÃO
CATAPORA
( ) SIM ( ) NÃO
COQUELUCHE
( ) SIM ( ) NÃO
SARAMPO
( ) SIM ( ) NÃO
RUBÉOLA
( ) SIM ( ) NÃO
SÍFILIS
( ) SIM ( ) NÃO
VARÍOLA
( ) SIM ( ) NÃO
DENGUE
( ) SIM ( ) NÃO
HIPERTENSÃO
( ) SIM ( ) NÃO
DEPRESSÃO
( ) SIM ( ) NÃO
JÁ FEZ OU FAZ TRATAMENTO TERAPÊUTICO, PSIQUIÁTRICO OU
( ) SIM ( ) NÃO
PSICOLÓGICO?
JÁ CONTRAIU OU ENCONTRA-SE EM TRATAMENTO CONTRA ALGUM
( ) SIM ( ) NÃO
TIPO DE DST?
INDEPENDENTE DA SUA RESPOSTA, QUAL A SUA PRESSÃO ARTERIAL NORMALMENTE?
CASO PRATIQUE ALGUM TIPO DE ESPORTE, CITE-O:
JÁ TOMOU VACINA PARA FEBRE AMARELA?
( ) SIM ( ) NÃO
QUANDO?
JÁ TOMOU VACINA PARA TÉTANO?
( ) SIM ( ) NÃO
QUANDO?
FUMA?
( ) SIM ( ) NÃO CONSOME BEBIDA ALCOÓLICA?
( ) SEMPRE ( ) AS VEZES ( )NUNCA
QUANTOS DIAS VOCÊ CONSEGUE FICAR SEM BEBER BEBIDAS ALCOÓLICAS?
É USUÁRIO DE DROGAS?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ É MUITO NERVOSO?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ É VEGETARIANO?
( ) SIM ( ) NÃO
POSSUI ALGUMA RESTRIÇÃO ALIMENTAR?
SE SIM, QUAL?
( ) SIM ( ) NÃO
DADOS SOBRE SUAS HABILIDADES E APTIDÕES
VOCÊ TOCA ALGUM TIPO DE INSTRUMENTO MUSICAL?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL A SUA CRENÇA RELIGIOSA?
VOCÊ ESTARIA DISPOSTO A CONHECER:
OUTRAS CRENÇAS RELIGIOSAS ?
( ) SIM ( ) NÃO
OUTRAS COMIDAS?
OUTROS TIPOS DE DANÇA?
( ) SIM ( ) NÃO
OUTRAS CULTURAS?
FALA, ESCREVE, LÊ EM OUTRA LÍNGUA?
( ) SIM ( ) NÃO
QUAL?
SABE UTILIZAR A LÍNGUA BRASILEIRA DE SINAIS (LIBRAS)?
( ) SIM (
CITE CINCO QUALIDADES QUE VOCÊ POSSUI.
QUAL?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
) NÃO
CITE CINCO DEFEITOS QUE VOCÊ POSSUI.
QUAIS SÃO SUAS ATIVIDADES PREFERIDAS DE LAZER?
O QUE O(A) MOTIVOU A INSCREVER-SE PARA
PARTICIPAR DO PROJETO RONDON?
VOCÊ TEM FACILIDADE DE TRABALHAR EM EQUIPE?
COMENTE.
CITE HABILIDADES OU TALENTOS NATURAIS QUE VOCÊ
POSSUI PARA TRABALHAR EM GRUPO.
VOCÊ FAZ OU FEZ PARTE DE ALGUMA ATIVIDADE
VOLUNTÁRIA? CASO A RESPOSATA SEJA SIM, CITE-O(S)
NOME(S) DA(S) ATIVIDADE(S), SUA FUNÇÃO E O
TEMPO QUE PERMANECEU NA MESMA.
VOCÊ TEM DIFICULDADES EM ACEITAR/CUMPRIR ORDENS DE SUPERIORES?
( ) SIM ( ) NÃO
O PROJETO
DURANTE A REALIZAÇÃO DO PROJETO RONDON PODERÁ SER NECESSÁRIO DIVIDIR ALOJAMENTO COM
COLEGAS DA UNILUS E, POSSIVELMENTE, DE OUTRAS IES. ESTARÁ PREPARADO PARA ESTE TIPO DE
CONVIVÊNCIA? ( ) SIM ( ) NÃO
É OBRIGATÓRIO QUE SUA FAMÍLIA ESTEJA CIENTE SOBRE SUA PARTICIPAÇÃO COMO VOLUNTÁRIO(A), PARA
UMA DAS OPERAÇÕES DO PROJETO RONDON (EM ALGUMA LOCALIDADE DO TERRITÓRIO BRASILEIRO) PARA
SUA SEGURANÇA. CONCORDA EM INFORMAR? ( ) SIM ( ) NÃO
O PROJETO RONDON, NÃO É TURISMO. VOCÊ ESTÁ REALMENTE CIENTE SOBRE ISTO?
.( ) SIM ( ) NÃO
HÁ RISCO DE CONTRAIR DOENÇAS TÍPICAS DA REGIÃO ONDE FOR ATUAR, COMO, POR EXEMPLO, MALÁRIA,
LEISHMANIOSE, LEPTOSPIROSE, DENGUE, VERMINOSES, DENTRE OUTRAS. ESTÁ CIENTE DESTE RISCO?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ TOMARIA BANHO FRIO DURANTE VINTE DIAS SEM RECLAMAR? ( ) SIM ( ) NÃO
SE INCOMODARIA DE TOMAR BANHO ONDE TIVESSE RACIONAMENTO DE ÁGUA? ( ) SIM ( ) NÃO
A ALIMENTAÇÃO GERALMENTE É MONÓTONA E RELACIONADA COM A DISPONIBILIDADE FINANCEIRA DA
PREFEITURA ONDE IREMOS ATUAR. VOCÊ CONCORDA COM UMA DIETA POUCO VARIADA E SEM REGALIAS?
( ) SIM ( ) NÃO
VOCÊ SE SENTE CAPAZ DE CAPACITAR OUTRAS PESSOAS NOS TEMAS PROPOSTOS PELO PROJETO?
( ) SIM ( ) NÃO
ESCOLHA TRÊS DESSES TEMAS QUE VOCÊ JULGA QUE TERIA MAIS FACILIDADE EM TRABALHAR, OU QUE SEJA
DE SEU MAIOR DOMÍNIO:
( ) SAÚDE, ( ) COMUNICAÇÃO, ( ) TECNOLOGIA, ( ) EDUCAÇÃO, ( ) JUSTIÇA, ( ) MEIO AMBIENTE, ( )
CULTURA, ( ) PRODUÇÃO, ( ) TRABALHO E ( ) DIREITOS HUMANOS,
VOCÊ TERIA CONDIÇÕES DE ATUAR EM ALGUM DESSES SEGUIMENTOS? ESCOLHA TRÊS DE SUA
PREFERÊNCIA.
( ) ELABORAÇÃO DE EVENTOS
( ) CINEMA: EXIBIÇÃO E DISCUSSÃO DE FILMES
( ) COMO ELABORAR FOLDERS
( ) TRABALHO EM RÁDIO
( ) FOTOGRAFIA
( ) FEIRAS DE PROFISSÕES
( ) ESPORTE E LAZER
( ) PROGRAMA DE INCLUSÃO DIGITAL
( ) DANÇAS
( ) CANTIGAS DE RODA
( ) MONTAGEM DE BIBLIOTECA
( ) ELABORAÇÃO DE PROJETOS
( ) CONTADORES DE HISTÓRIA
( ) RECREAÇAO INFANTIL
( ) RECREAÇÃO COM IDOSOS
( ) DESENVOLVIMENTO PESSOAL (MOTIVAÇÃO, SENSIBILIZAÇÃO PERA AÇÃO)
( ) ELABORAÇÃO DE UM DOCUMENTÁRIO
QUAIS ATIVIDADES RELACIONADAS COM O SEU CURSO DE GRADUÇÃO, VOCÊ PODERIA REALIZAR DURANTE
O PROJETO RONDON? RECORDE-SE QUE A INTENÇÃO É ATINGIR UM PÚBLICO DE MULTIPLICADORES FUNCIONÁRIOS PÚBLICOS, REPRESENTATES DA COMUNIDADE, AGENTES COMUNITÁRIOS DE SAÚDE,
PROFESSORES, ETC. INFORME-SE SOBRE POLÍTICAS PÚBLICAS QUE PODEM SER DESENVOLVIDAS OU
APRESENTADAS.
INDIQUE OUTRAS TRÊS ATIVIDADES/AÇÕES QUE VOCÊ PODERIA MINISTRAR NA OPERAÇÃO. NÃO REPITA OS
ITENS ANTERIORES.
ATIVIDADE/AÇÃO:
BREVE DESCRIÇÃO:
MATERIAIS NECESSÁRIOS:
PÚBLICO:
ATIVIDADE/AÇÃO:
BREVE DESCRIÇÃO:
MATERIAIS NECESSÁRIOS:
PÚBLICO:
ATIVIDADE/AÇÃO:
BREVE DESCRIÇÃO:
MATERIAIS NECESSÁRIOS:
PÚBLICO:
ABAIXO SÃO APRESENTADAS SITUAÇÕES HIPOTÉTICAS ACERCA DO PERÍODO PASSADO NA OPERAÇÃO.
INDIQUE EM CADA UMA DELAS O CURSO DE AÇÃO PELO QUAL VOCÊ OPTARIA.
1 - A ESCOLA EM QUE SERIAM REALIZADAS AS ATIVIDADES ESTÁ FECHADA OU NÃO PODE MAIS SER USADA.
2 - UM DOS INTEGRANTES DO SEU GRUPO BRIGOU COM VOCÊS E QUER TRABALHAR SOZINHO DAQUI EM
DIANTE.
3 - OUTRO INTEGRANTE DO SEU GRUPO NÃO ESTÁ CUMPRINDO COM AS TAREFAS QUE FORAM DELEGADAS
A ELE.
4 - A PROFESSORA QUE ESTÁ ACOMPANHANDO A EQUIPE SENTIU-SE MAL. COMO VOCÊ SE COMPORTARIA.
5 - ACABOU A ÁGUA PARA BANHO E DESCARGA. QUAL A SUA REAÇÃO? COMO VOCÊ SOLUCIONARIA O
PROBLEMA?
6 - A COMIDA ESTÁ CADA VEZ PIOR. SUA FOME E PACIÊNCIA CADA VEZ MENOR. QUAL A SUA CONDUTA?
OBS: CONSTAM NESTA FICHA DADOS ESSENCIAIS. CASO OUTROS DADOS IMPORTANTES/COMPLEMENTARES
A SEREM MENCIONADOS, FAVOR ANEXAR A PRESENTE FICHA.
ASSINATURA: __________________________________________________________________
DATA: ___/___/_______
MAIS INFORMAÇÕES NO SITE: www.defesa.gov.br/projetorondon