DEPARTAMENTO DE SERVIÇOS HUMANOS DE RHODE ISLAND
REQUERIMENTO AO SERVIÇO SNAP
PARA MEMBROS IDOSOS DO AGREGADO FAMILIAR Portuguese Version
For Office use only:
Screener’s Name:
Fala inglês?
Sim
Date Screened:
Não
Sabe ler e escrever em inglês?
Intake:
Em caso negativo, qual é o principal idioma falado em sua casa?
Sim
Não
Se não fala Inglês, algum adulto do seu agregado familiar fala inglês?
Sim
Não
O seu apelido:
Data de Nascimento:
/
Mês
O seu nome:
Inicial do 2º nome:
/
Dia
Ano
Número de Segurança Social
Nome de solteira /Outros nomes:
A sua morada (onde vive):
Apartamento/Andar:
Cidade:
Estado:
Cód. Postal:
Endereço Postal (caso seja diferente)
Apartamento/Andar:
Cidade:
Estado:
O seu número de telefone (casa):
Cód. Postal:
Outro:
Precisa de ajuda para preencher este formulário?
Sim
Não
Se desejar autorizar alguém além de si a fazer o pedido em seu nome, indique a seguir:
Nome:
Data de Nascimento
Número de Telefone:
MM DD AAAA
Rua
Apt./Andar
Cidade
Estado
Cód. Postal
Podemos ajudá-lo(a) caso tenha alguma incapacidade ou condição que lhe dificulte compreender ou responder às perguntas
indicadas neste formulário. Por exemplo, podemos ler o formulário consigo e escrever as respostas por si. Podemos
disponibilizar outras acomodações, consoante a ajuda que precisar. Informe-nos.
PODE OBTER BENEFÍCIOS DO PROGRAMA SNAP, CASO SEJA ELEGÍVEL, NO PRAZO DE 7 DIAS:
1. Se o rendimento bruto mensal do seu agregado familiar for inferior a $150 e os recursos do mesmo, tais como
dinheiro, contas correntes ou contas poupança forem de um montante igual ou inferior a $100;
2. Se a sua renda/hipoteca e despesas com serviços públicos forem superiores ao rendimento bruto mensal combinado
do seu agregado familiar e aos recursos líquidos; ou,
3. Se o seu agregado familiar for emigrante ou trabalhador agrícola sazonal.
Caso se qualifique para este serviço, somos obrigados a conceder-lhe os benefícios SNAP no prazo de sete (7) dias a partir da
data em que nos entregar este formulário dentro do horário normal de expediente e com a data carimbada.
CERTIFICO QUE AS INFORMAÇÕES CONTIDAS NESTA PÁGINA SÃO VERDADEIRAS TANTO QUANTO É DO
MEU CONHECIMENTO E CONVICÇÃO, E QUE EXISTEM SANÇÕES POR NÃO DIZER A VERDADE SOBRE MIM
E A MINHA FAMÍLIA. Assine abaixo e continue nas páginas seguintes.
Assinatura do Requerente
SNAP APP-1 Rev. 01-14
Data
1
Indique as informações DESTE LADO da
Indique TODAS AS PESSOAS da sua casa NESTE LADO da linha
linha apenas se a pessoa estiver a solicitar os
benefícios do SNAP
Cidadão dos EUA?*
(Em caso NEGATIVO< serlhe-á solicitado que forneça
D.N.
Parentesco
documentação do seu
Apelido
Nome, IM
Sexo (mm/dd/aaaa)
Nº.S.S.
estatuto de emigrante**)
M
Próprio
SIM
F
NO
M
SIM
F
NO
M
SIM
F
NO
M
SIM
F
NO
*A informação sobre o estatuto de emigrante pode ser sujeita a verificação através dos serviços USCIS e essas informações
podem afectar a elegibilidade do agregado familiar, bem como o nível dos benefícios
**A documentação sobre o estatuto de emigrante inclui: número de emigrante, país de origem, estatuto de emigrante, data de
entrada: data do estatuto, informações sobre a pessoa responsável por si.
O MEU acordo de habitação é (Assinalar uma opção):
01 Habitação para idosos/incapacitados
02 Centro de reabilitação de
drogas/álcool
03 Casa para incapacitados/invisuais
04 Centro de acolhimento para mulheres
mal tratadas
05 Abrigo
06 Habitação/caravana própria
07 Habitação/apartamento/atrelado
alugado
08 Vive em casa/apartamento de outra
pessoa
09 Sem morada permanente
10 Casa de reintegração
11 Não tradicional; corredor estrada,
automóvel
12 Instituição de cuidados e apoio
domiciliários
13 Instalação de Cuidados a Longo
Prazo
99 Outro (especificar):
Mudou-se para Rhode Island nos últimos três (3) meses?
Sim
Não Em caso afirmativo, data:
Em caso afirmativo, qual o motivo da mudança para cá? (Marque uma opção)
L Está à procura de emprego
W Receber dinheiro, benefícios SNAP e/ou benefícios médicos
D Violência doméstica
R Para ficar perto de um familiar
O Outro ______________
(especificar)
Qual o local de onde veio:
Presentemente recebe alguma ajuda?
Sim
Não
Já fez algum pedido anteriormente, ou recebeu qualquer tipo de pagamentos de auxílio, benefícios ou benefícios do SNAP
em R.I. ou noutro estado?
Sim
Não
Em caso afirmativo, em que nome?
Onde?
Quando?
Tipo?
Está em fuga, ou alguém do seu agregado familiar, para evitar um processo, ser detido ou privado de liberdade após uma
condenação ao abrigo das leis do local de onde está a fugir, por cometer um crime ou tentar cometer um crime que, segundo
essas leis é considerado um crime grave, ou que, segundo as leis do Estado de New Jersey é considerado um delito grave, ou
que viole uma condição de pena suspensa ou liberdade condicional ao abrigo de uma lei federal ou estadual?
Sim
Não
Em caso afirmativo, indique o(s) nome(s)
do(s) membro(s) do agregado familiar:
Data
Estado
Foi considerado, ou outro membro do seu agregado familiar, pelo Departamento através do seu procedimento de Audiência
Administrativa de ter feito ou ter sido condenado(a) por um tribunal Federal ou Estadual por ter feito uma declaração ou
representação falsa a respeito da identidade de alguém ou local de residência, para receber múltiplos benefícios de assistência
em simultâneo no âmbito do Programa RIW (TANF - Transitional Assistance for Needy Families), do Programa de Ajuda
Suplementar à Nutrição (SNAP) ou do Programa de Assistência Médica (MA)?
Sim
Não
Em caso afirmativo, indique o(s) nome(s)
do(s) membro(s) do agregado familiar:
SNAP APP-1 Rev. 01-14
Data
Estado
2
Alguém do seu agregado familiar recebeu este mês algum rendimento de qualquer fonte?
Em caso afirmativo, qual foi o rendimento bruto?
TIPO DE RENDIMENTO
$ MONTANTE
BRUTO
FREQUÊNCIA
(Semanal, mensal, etc.)
Sim
Não
NOME DO
BENEFICIÁRIO
RSDI (SEGURANÇA
SOCIAL)
Rendimento Adicional do
Seguro de Segurança Social
(SSI)
PENSÃO
SUBSÍDIOS PARA
VETERANOS
INDEMNIZAÇÃO POR
ACIDENTE/DOENÇA
SALÁRIOS
OUTRO (ESPECIFICAR)
OUTRO (ESPECIFICAR)
Deixou de receber recentemente o único rendimento do seu agregado familiar?
Em caso afirmativo, quando?
Porquê?
Sim
Alguém do seu agregado familiar espera receber outro rendimento no final deste mês?
Em caso afirmativo, quanto?
Quando?
Não
Sim
Não
Quantas pessoas vivem em sua casa e tomam as refeições consigo? (incluir a si mesmo) ________
Quanto paga mensalmente de renda ou hipoteca? _______
Serviços Públicos Mensais: Aquecimento
Ar Condicionado:
Outros Serviços:
Paga despesas médicas como receitas, medicamentos de venda livre, produtos para diabéticos, óculos, despesas
dentárias, de aparelho auditivo, etc.? $
por mês?
Confirmo, sob pena de perjúrio, que li (ou que alguém me leu) e compreendi o Aviso de Direitos, as
Responsabilidades e as Sanções, e que as minhas respostas estão correctas e completas, incluindo as informações
sobre a cidadania e o estatuto de emigrante, tanto quanto é do meu melhor conhecimento e convicção. Tenho
conhecimento de que ao abrigo das Leis Gerais Estaduais de Rhode Island, Secção 40-6-15, pode ser imposta
uma coima máxima de $1000 ou pena de prisão de até 95 anos, ou ambas, a uma pessoa que obtenha, tente obter,
ajude ou incite alguém a obter ajuda pública à qual não tenha direito, ou que não comunique deliberadamente os
rendimentos, recursos ou circunstâncias pessoais, bem como os respectivos aumentos que excedam o montante
anteriormente comunicado.
Prefere uma entrevista TELEFÓNICA
DATA
SNAP APP-1 Rev. 01-14
ou nos NOSSOS SERVIÇOS
ASSINATURA DO REQUERENTE
?
ASSINATURA DO CÔNJUGE DO
REQUERENTE ou OUTRO
REQUERENTE ADULTO QUE
FAÇA PARTE DO SEU
AGREGADO FAMILIAR
3
APENAS PARA USO DO ESCRITÓRIO
AUTORIZAÇÃO DE REGISTO DE PROCESSO PARA PARTICIPAÇÃO
PESQUISA PERS
REGISTO DE CASO ANTERIOR
RIW/DINHEIRO
SNAP
MA
RITE CARE
GPA
CCAP
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
ESTATUTO
LOCALIZAÇÃO DO
REGISTO
DATA DO PEDIDO
Não
Não
Não
Não
Não
Não
DISPOSIÇÃO:
Data de Entrada do Pedido SNAP
Data de processamento Entrada Pedido SNAP
Comentários:
Assinatura do Examinador
SNAP APP-1 Rev. 01-14
Data
4
IMPORTANTE:
Este Aviso serve apenas para referência
Não tem de assinar ou devolver esta página do formulário ao DHS
DIREITOS E RESPONSABILIDADES
de Requentes/Beneficiários do SNAP
DIREITOS
Tem o DIREITO de requerer e obter uma Audiência perante um Auditor do Departamento se não estiver
satisfeito(a) com alguma decisão do Departamento, ou se este se atrasar a tomar uma decisão. No caso de
requerer uma audiência, o seu recurso será ouvido de imediato. Pode fazer-se representar por um advogado ou
qualquer outra pessoa que escolha para comparecer como seu representante. Os formulários da audiência, nos
quais pode apresentar a sua reclamação, encontram-se disponíveis em todos os escritórios locais e estaduais.
Se não estiver satisfeito(a) com qualquer decisão do Departamento relacionada com o seu pedido, tem o direito
de requerer uma audiência. Deve requerer uma audiência no prazo de 90 dias a partir da data em que receber
uma notificação por escrito para obtenção de benefícios do programa SNAP.
Tem o DIREITO a tratamento não discriminatório. De acordo com o Título VI da Lei sobre Direitos Civis de 1964
(42 U.S.C. 2000d et seq.), Secção 504 da Lei de Reabilitação de 1973 e respectivas alterações (29 U.S.C. 794),
a Lei dos Americanos Portadores de Deficiência (ADA) de 1990 (42 U.S.C. 12101 et seq.), Título IX das
Alterações de 1972 sobre a Educação (20 U.S.C. 1681 et seq.), a Lei sobre Alimentação e Nutrição de 2008
(antiga lei Food Stamps Act), a Lei sobre a Discriminação Etária de 1975, o regulamento de aplicação do
Departamento da Saúde e dos Serviços Humanos dos E.U.A. (45 C.F.R. Partes 80 e 84), os regulamentos de
aplicação do Departamento da Educação dos E.U.A. (34 C.F.R. Partes 104 e 106), bem como o Departamento
da Agricultura dos E.U.A., os Serviços de Alimentação e Nutrição dos E.U.A. (7 C.F.R. 272.6), o Departamento
de Serviços Humanos (DHS) de Rhode Island não discriminam com base na raça, cor da pele, nacionalidade,
deficiência, religião, ideologias políticas, idade, religião ou sexo ao aceitarem ou fornecerem serviços, emprego
ou tratamento nos seus programas educacionais e noutros programas e actividades. Ao abrigo de outras
disposições da lei aplicável, o DHS não discrimina com base na orientação sexual. Para mais informações sobre
estas leis, regulamentos e os procedimentos de apresentação de reclamações por discriminação que o DHS tem
estabelecidos para a resolução destes litígios, entre em contacto com o DHS em: 57 Howard Avenue, Cranston,
Rhode Island 02920, ou através do número de telefone 462-2130 (para surdos e invisuais 462-6239 ou 711). O
Funcionário de Ligação das Relações com a Comunidade é o coordenador da aplicação do Título VI; o
Administrador do Gabinete dos Serviços de Reabilitação (ORS) ou a pessoa por ele designada coordena a
aplicação do Título IX, Secção 504, bem como da Lei dos Americanos Portadores de Deficiência (ADA).
Compete ao Director do DHS ou à pessoa por ele designada a responsabilidade geral de zelar pelo cumprimento
dos direitos civis por parte do DHS.
O Departamento da Agricultura dos E.U.A proíbe a discriminação contra os respectivos clientes, funcionários e
candidatos a emprego com base na raça, cor da pele, nacionalidade, idade, deficiência, sexo, identidade sexual,
religião, represálias e, sempre que aplicável, nas ideologias políticas, estado civil, familiar ou parental, orientação
sexual ou devido ao facto de parte dos rendimentos de um indivíduo serem derivados de qualquer programa de
auxílio público, ou de informações genéticas protegidas no emprego ou em qualquer programa ou actividade
realizados ou financiados pelo Departamento (nem todas as bases proibidas se aplicarão a todos os programas
e/ou actividades laborais). Se desejar apresentar uma reclamação por discriminação, preencha o Formulário de
Reclamação do Programa contra a Discriminação do Departamento da Agricultura dos E.U.A, o qual poderá
encontrar online em http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ou em qualquer gabinete do
Departamento da Agricultura dos E.U.A, ou então ligue para o número (866) 632-9992 a solicitar o formulário.
Poderá também escrever uma carta com todas as informações solicitadas no formulário. Envie o seu formulário
de reclamação preenchido ou a sua carta por correio para U.S. Department of Agriculture, Director, Office of
Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, por fax para o número (202)
690-7442 ou para o endereço de e-mail [email protected]. As pessoas surdas, com problemas auditivos
SNAP APP-1 Rev. 01-14
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ou com incapacidades a nível da fala poderão contactar o Departamento da Agricultura dos E.U.A através do
“Federal Relay Service” ligando para o número (800) 877-8339 ou (800) 845-6136 (Espanhol).
Para qualquer outra informação relativa a questões sobre o Programa de Ajuda Suplementar à Nutrição
(SNAP), deverá contactar a Linha de Apoio SNAP do Departamento da Agricultura dos E.U.A para o número
(800) 221-5689, que também está disponível em Espanhol, ou ligar para a Linha de Informação Estatal/Linhas
de Apoio que poderá encontrar online em http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm. O USDA
é um prestador de serviços e empregador que aplica a regra da igualdade de oportunidades.
Tem o DIREITO à confidencialidade. O Departamento usa as suas informações e as dos outros membros do
seu agregado familiar apenas para fins directamente relacionados com a administração dos programas e em
conformidade com as Normas de Privacidade de Informação Médica Individualmente Identificável previstas na
Lei sobre Titularidade e Responsabilidade dos Seguros de Saúde (HIPPA - Health Insurance Portability and
Accountability Act).
O Departamento não divulga informações sobre si ou sobre outros membros do seu agregado familiar sem o
seu consentimento, excepto conforme previsto nas Leis Gerais de Rhode Island nº 40-6-12 e 40-6-12.1, bem
como nos regulamentos estipulados nos Manuais das Políticas do DHS e do programa SNAP. Qualquer
pessoa culpada por violação das disposições das Leis Gerais de Rhode Island 40-6-12 será considerada
culpada de uma contravenção. Os infractores estão sujeitos a uma coima máxima de duzentos dólares ($200)
ou a pena de prisão até seis
(6) meses, ou ambos.
RESPONSABILIDADES
Tem a RESPONSABILIDADE de fornecer ao Departamento informações exactas e fornecer provas sobre os
seus rendimentos, recursos e alojamento.
Tem a RESPONSIBILIDADE de nos informar imediatamente (no prazo de dez [10] dias) sobre quaisquer
alterações aos seus rendimentos, recursos, composição familiar e qualquer outra alteração que afecte o seu
agregado familiar. Em termos do programa SNAP, se for um relator simples ("simplified reporter"), deve
comunicar quando os seus rendimentos excederem 130% do Nível de Pobreza Federal.
Tem a RESPONSABILIDADE de fornecer os seus números de segurança social, bem como os dos membros
do seu agregado familiar, ou solicitá-los, se a tal for obrigado, como requisito de elegibilidade. O seu número
de Segurança Social,
bem como o número de segurança social de cada membro do agregado familiar, está autorizada ao abrigo da
Lei "Food Stamp" de 1977, e respectivas alterações, 7 U.S.C. 2011-2036. As informações serão utilizadas
para determinar se o seu agregado familiar é elegível ou se continua a ser elegível para participar no programa
SNAP. Verificaremos estas informações através de programas informáticos de cruzamento de dados. Estas
informações serão igualmente utilizadas para controlar a conformidade com os regulamentos do programa e
para a gestão do mesmo. Estas informações poderão ser divulgadas a outras agências federais e estaduais
para inspecção oficial, bem como a autoridades policiais para fins de detenção de pessoas que não cumpram
a lei. Se surgir uma reclamação contra o seu agregado familiar relativa ao programa SNAP, as informações
sobre este formulário, incluindo todos os números de segurança social, podem ser comunicados a agências
federais e estaduais, bem como a agências de cobrança privadas para acções de cobrança de créditos. O
fornecimento das informações solicitadas, incluindo o número de segurança social (SSN) de cada membro do
agregado familiar, é voluntário. Contudo, o não fornecimento de um SSN resultará na recusa de benefícios do
programa SNAP a cada indivíduo que não forneça um SSN. Quaisquer SSN fornecidos serão utilizados e
divulgados da mesma forma que os SSN de membros elegíveis do agregado familiar.
Tem a RESPONSABILIDADE de comunicar e apresentar comprovativos das suas despesas; receberá o
montante máximo permitido de benefícios do programa SNAP. A não comunicação ou apresentação de
comprovativos das suas despesas será considerado como uma declaração de que não pretende receber uma
dedução da despesa não comunicada ou não provada.
Tem a RESPONSABILIDADE de cooperar totalmente com os funcionários estaduais e federais que
realizam as análises de controlo de qualidade.
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DECLARAÇÃO DE REQUERENTE/BENEFICIÁRIO DE BENEFÍCIOS DO PROGRAMA
SNAP ADVERTÊNCIAS SOBRE SANÇÕES
Tomei conhecimento de que:
1. Qualquer membro do meu agregado familiar que infrinja intencionalmente uma regra do SNAP
pode ser excluído do Programa SNAP:
*Por um período de um (1) ano pela primeira infracção, com ressalva do disposto nos números 2. e
3. a seguir;
*Por um período de dois (2) anos após a segunda infracção, com ressalva do disposto nos números
2. e 3. a seguir;
*Permanentemente pela terceira vez que infrinja de forma intencional qualquer norma do programa.
2. Se um tribunal federal, estadual ou local considerar que alguém usou ou recebeu benefícios do
programa SNAP numa transacção que envolva venda de armas, munições ou explosivos, estas
pessoas serão permanentemente consideradas não elegíveis para o programa SNAP aquando da
primeira ocorrência dessa infracção.
3. As pessoas condenadas por tráfico de benefícios do programa SNAP com valor igual ou superior a
quinhentos dólares ($500) serão permanentemente desqualificadas do programa SNAP.
4. As pessoas que o Departamento considerar terem prestado, ou terem sido condenadas por um
tribunal federal ou estadual por terem prestado uma declaração ou representação fraudulenta
relativamente aos seus benefícios de forma simultânea ao abrigo do programa SNAP serão
desqualificadas durante um período de dez (10) anos.
NÃO preste informações falsas nem oculte informações para obter ou continuar a obter
benefícios do programa SNAP.
NÃO troque nem venda cartões de EBT.
NÃO utilize os benefícios do programa SNAP para comprar artigos não elegíveis, tais
como bebidas alcoólicas e tabaco.
NÃO utilize o cartão de EBT de outra pessoa do seu agregado familiar.
O DHS pode utilizar ou partilhar as informações contidas neste formulário para a administração dos
programas DHS, bem como para a administração de outros programas de ajuda financiados a nível
federal, de acordo com a legislação estadual e federal, contratos e regulamentos.
O DHS pode divulgar informações não identificáveis para fins de investigação. Qualquer divulgação
de informações identificáveis deverá ser efectuada em conformidade com a legislação estadual e
federal.
Tomei conhecimento das perguntas presentes neste formulário e das sanções por ocultar ou prestar
informações falsas, ou por infringir qualquer regra indicada neste Aviso de Sanções.
ASSINE O FORMULÁRIO, Página 3
SNAP APP-1 Rev. 01-14
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Informações aos Requerentes
Registo eleitoral em Rhode Island
A Comissão de Eleições (State Board) apela a todos os cidadãos que façam o
seu registo eleitoral. O seu voto beneficiá-lo-á e à sua família.
Este pacote de formulários inclui um formulário de registo eleitoral. Se pretender
registar-se como eleitor, preencha e assine o formulário e envie-o por correio
para os seus Agentes Eleitorais (Board of Canvassers) locais. (lista de
endereços no verso do formulário)
Registo eleitoral

Se não fez o registo eleitoral na sua área de residência, preencha o
formulário em anexo.

O registo ou recusa do registo eleitoral não afectará o montante da ajuda
prestada por esta agência.

Se precisar de ajuda para preencher o formulário de registo eleitoral,
pode trazê-lo consigo quando devolver os outros formulários preenchidos
deste pacote ou então dirigir-se aos seus Agentes Eleitorais (Board of
Canvassers) locais da cidade/vila onde vive. (lista de moradas da
cidade/vila no verso do formulário de registo eleitoral).
Cabe-lhe a si tomar a decisão de procurar e aceitar ajuda.


Se considerar que alguém interferiu com o seu direito de registo eleitoral
ou recusa do registo eleitoral ou no direito à liberdade de decisão ou de
escolha do seu partido político, pode apresentar uma reclamação ao
Coordenador dos Registos Eleitorais, 50 Branch Avenue, Providence,
Rhode Island 02904 ou ligar para o número (401)222-2345.
RHODE ISLAND
FORMULÁRIO DE REGISTO ELEITORAL
Use uma caneta e preencha com letra de imprensa. Todas as informações são
obrigatórias, excepto quando indicado que são opcionais.
PODE UTILIZAR ESTE FORMULÁRIO PARA:
TEM DE:



PARA A INSCRIÇÃO ELEITORAL EM RI
Fazer o registo eleitoral em Rhode Island.
* Ser residente legal de Rhode Island.
Alterar o seu nome e/ou morada no seu registo. * Ser cidadão dos Estados Unidos.
Escolher um partido político ou mudar de partido. *Ter pelo menos 16 anos de idade.
(Tem de ter pelo menos 18 anos de idade para votar no Dia das Eleições).
INSTRUÇÕES
Caixa 2: OBRIGATÓRIO. Os cidadãos de Rhode Island que
tenham pelo menos 16 anos de idade podem fazer um préregisto eleitoral preenchendo este formulário. Se não marcar
uma destas caixas, este formulário ser-lhe-á devolvido. Se
marcou NÃO em alguma destas afirmações, não preencha
este formulário.
Caixa 3: Se está a fazer o registo eleitoral pela primeira vez
em Rhode Island por correio ou se alguém o está a fazer por
si, é OBRIGATÓRIO indicar o número da sua carta de
condução ou o número do B.I. estadual emitido pelo
Departamento de Veículos Motorizados de Rhode Island
(Department of Motor Vehicles - DMV). Se não tiver nenhum
deste documentos, deve indicar os 4 últimos dígitos do seu
Número de Segurança Social. Se não fornecer as
informações acima, ou se as mesmas não puderem ser
verificadas, terá de se identificar perante um agente eleitoral
antes da votação. Os formulários de identificação aceitáveis
encontram-se disponíveis no site da Comissão de Eleições
(Board of Elections) em http://www.elections.ri.gov ou
contacte os seus Agentes Eleitorais (Board of Canvassers)
(consulte o verso deste formulário).
Caixa 5: Uma pessoa apenas pode ter uma residência legal.
Pode registar-se a partir da sua residência legal. Um apartado
ou uma estrada rural apenas podem ser usados como
“Endereço Postal" na Caixa 6.
Caixa 9: Se pretender afiliar-se para votar, escolha um
partido. Se deixar em branco a Caixa 9, será listado como não
afiliado.
Caixa 10: Deve ASSINAR e DATAR o formulário de registo.
Se não assinar nem datar o formulário, este ser-lhe-á
devolvido.
Caixa 11: Se estiver a actualizar o registo eleitoral porque
mudou legalmente de nome, escreva o seu nome legal
anterior.
Caixa 12: Se estiver a actualizar o registo eleitoral porque
mudou de morada, introduza a sua morada anterior, mesmo
se for fora do estado.
Receberá um aviso de recepção deste formulário de registo eleitoral no prazo de 3 semanas. Se não o receber, contacte os seus
Agentes Eleitorais (Board of Canvassers) locais (consulte o verso do formulário para ver a lista). Para perguntas e prazos relacionados
com este formulário, vá ao site da Comissão de Eleições em http://www.elections.ri.gov ou contacte os seus Agentes Eleitorais locais
(consulte o verso do formulário para ver a lista de moradas).
(Este formulário pode ser reproduzido)
1. Seleccione as caixas que se aplicam:
Alteração de Nome
2. Sou cidadão dos EUA e resido em RI
Novo registo eleitoral
Sim
Tenho pelo menos 16 anos de idade
Sim
(tem de ter pelo menos 18 anos de idade para votar).
Não
Não
Alteração de morada
Alteração de partido
3. Carta de condução ou Número de B.I. de RI:
Se não tem carta de condução ou B.I. de RI, introduza os 4 últimos
Se marcou NÃO em alguma destas afirmações, não preencha este
formulário.
4. Apelido
Sufixo (caso tenha)
dígitos do seu número de segurança social: Se não tem nenhum destes números, veja as instruções para a
Caixa 3.
Nome
Nome do Meio (ou inicial)
5. Morada (Não introduza um apartado)
Apt.
Cidade/Vila
Estado
RI
Código Postal
6. Endereço Postal (se diferente da Caixa 5)
Apt.
8. N.º de Telefone/Endereço de E-mail
7. Data de Nascimento
(opcional)
(mm/dd/aaaa)
Cidade/Vila
Estado
Código Postal
Mês
Dia
9. Filiação partidária:
Democrata
Ano
Americans Elect
Moderado
Republicano
Não
filiado
Outro ____
10. Juro ou afirmo que:
Official Use For Barcode
- Não estou detido em nenhum estabelecimento prisional por condenação criminal.
- Actualmente nenhum tribunal me considerou “mentalmente incapaz” de votar.
- As informações que prestei são verdadeiras tanto quanto é do meu conhecimento sob pena de perjúrio. Caso tenha prestado informações
falsas, posso ser multado, detido ou (caso não seja cidadão dos EUA) deportado ou ser-me negada a entrada nos Estados Unidos.
ASSINE O NOME COMPLETO OU COLOQUE UMA MARCA ABAIXO
Data:
Assinado
(mm/dd/aaaa)
Está interessado em
trabalhar nas votações?
(assinale a caixa abaixo)
Aviso: se assinar este formulário sabendo que o mesmo é falso, pode ser condenado e multado com uma coima de $5000 ou ficar sujeito a
uma pena de prisão de até 10 anos.
11. NOME ANTERIOR (se diferente da Caixa 4)
12. MORADA DE REGISTO ANTERIOR (Cidade, Estado, CP e Condado)
2/2012
**************************DOBRE AQUI E COLE NA PARTE SUPERIOR**************************
INSTRUÇÕES PARA ENVIAR POR CORREIO O FORMULÁRIO DE REGISTO ELEITORAL
Um requerente que opte por enviar por correio o formulário de registo eleitoral pode fazê-lo da seguinte forma:
1.
Dobre o formulário na linha pontilhada e cole a parte inferior à parte superior deste formulário.
2.
Da lista abaixo, localize a morada dos agentes eleitorais na cidade/vila onde está a fazer o registo eleitoral e escreva
essa morada no espaço apropriado, por baixo de “Enviar para: BOARD OF CANVASSERS” no lado endereçado do formulário
de registo eleitoral. Escreva o seu endereço de remetente no espaço fornecido.
AVISO: Todos aqueles que interfiram no seu direito à liberdade de registo eleitoral ou de escolha de um partido
político serão punidos nos termos da lei. Se entender que alguém interferiu com o seu direito de se registar ou não
ou no direito à liberdade de decisão ou de escolha do seu partido político, pode apresentar uma reclamação à
Comissão de Eleições, 50 Branch Avenue, Providence, Rhode Island 02904.
AGENTES ELEITORAIS LOCAIS
As perguntas sobre o registo eleitoral podem ser dirigidas a:Rhode Island Board of Elections
50 Branch Avenue
Providence, RI 02904
[email protected]