OmniPax Editora
Rev Bras Terap e Saúde, 3(1):15-26, 2012
Aplicação da Laserterapia no Tratamento de Queimaduras:
uma Revisão Sistemática
Laser Therapy Applied to the Treatment of Burns: a Systematic Review
Viviane J. Bolfe Azzi∗, Naudimar di Pietro Simões
Faculdade IBRATE, Curitiba, PR
Resumo: Contextualização: As queimaduras estão entre as mais graves de todas as lesões, com consequências física e emocionais
que requerem tratamento multidisciplinar por longos períodos. O Laser de baixa intensidade tem sido empregado para acelerar o
processo de cicatrização dessas lesões, porém sua eficácia ainda é discutida. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre a
aplicação da Laserterapia no tratamento de queimaduras. Métodos: Análise estruturada de publicações dos últimos cinco anos em
periódicos indexados nas bases PUBMED, LILACS, SciELO, PEDro, Chocrane e Periódicos CAPES, usando como palavras-chave de
busca: electrotherapy, phototherapy e Laser therapy, combinadas com healing of burns ou wound healing. Resultados: Nove artigos
preencheram os critérios metodológicos. Todos utilizaram roedores como amostra. As queimaduras foram realizadas com óleo quente,
material incandescente ou vapor d’água. Análise microscópica, microbiológica e de contração da ferida foram enfatizadas. Diferentes
comprimento de onda, densidade de energia e modo de aplicação do Laser foram avaliados. Conclusão: O Laser acelera o processo
cicatricial, podendo atuar em todas as fases dependendo do comprimento de onda e da densidade aplicada. A aplicação pontual é
a mais utilizada, porém deve-se adequar a dose para evitar lesões adicionais. Não há evidências suficientes para embasar a ação
bactericida e nem o efeito sistêmico da terapia. Os macrófagos reagem de forma diferente dependendo dos parâmetros da irradiação.
Palavras-chave: Queimaduras, Lasers, Cicatrização.
Abstract: Background: Burns are among the most serious of all injuries, with physical and emotional consequences that require multidisciplinary treatment for long periods. The Low-level Laser therapy has been used to accelerate the healing process of these injuries,
but its effectiveness remains uncertain. Objective: To conduct a systematic review on the application of Laser therapy in the burns
treatment. Methods: Structured analysis of publications of the last five years in indexed journals in the databases PUBMED, LILACS,
SciELO, PEDro, Cochrane and CAPES Journals, using as search keywords: electrotherapy, phototherapy and Laser therapy combined
with wound healing of burns or healing. Results: Nine researches met the methodological criteria. All rodents used as a sample. The
burns were performed with hot oil, incandescent material or boiling water. Microscopic, microbiological and wound contraction analysis
were emphasized. Different wavelength, energy density and method of application of the Laser were evaluated. Conclusion: The Laser
accelerates the wound healing process and may act in all phases depending on the wavelength and density applied. The punctual application is most used, but should adjust the dose to prevent additional injuries. There is insufficient evidence to support the bactericidal
action or the systemic effect of the therapy. Mast cells react differently depending on the parameters of irradiation.
Keywords: Burns, Lasers, Wound healing.
1. Introdução
As queimaduras são lesões graves que podem
causar a morte, sendo freqüente foco de discussão e preocupação em todo o mundo. Segundo a
Organização Mundial da Saúde (OMS) 43 , mais de
195.000 mortes anuais estão relacionadas exclusivamente a queimaduras oriundas de líquido quente,
sólido quente ou chama, com cerca de 95% dos casos ocorrendo em países de baixa e média renda.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Queimaduras (SBQ) 52 , no Brasil ocorrem aproximadamente um milhão de casos a cada ano, com 200
mil atendidos em serviços de emergência e 40 mil
demandando hospitalização. Desses acidentes, dois
terços envolvem crianças que passam a conviver com
∗ Autor
correspondente: [email protected]
DOI 10.7436/rbts-2012.03.01.03
sequelas, estéticas e funcionais 52 . As deficiências
funcionais são uma preocupação mundial, devido à
co-morbidades advindas de estigmas e rejeição 43 .
A queimadura é definida como uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de
origem térmica, que varia desde um pequeno flictena até formas graves, podendo desencadear respostas sistêmicas proporcionais à extensão e à profundidade 19 .
A gravidade da lesão pode ser classificada de acordo
com sua profundidade, sendo especificada por Linde 31
como: 1o grau (lesões superficiais; afetam apenas a
epiderme; apresentam hiperemia, edema e dor; levam 5 a 7 dias para cicatrizar), 2o grau (espessura
parcial; classificada como superficial ou profunda; a
superficial acomete a derme papilar, apresentando
bolhas, umidade e dor acentuada, com mínimo tecido cicatricial, cicatrização entre 14 a 21 dias; a
ISSN 2177-9910
16
profunda danifica quase toda a espessura da derme,
com coloração pálida e menos dor, cicatrização entre 3 a 6 semanas ou mais, com tecido cicatricial
que pode hipertrofiar-se e contrair-se) ou 3o grau
(espessura total, com acometimento de toda a pele
e, em alguns casos, podendo se estender até o tecido
subcutâneo, músculo e osso; apresenta aspecto esbranquiçado e rígido, necessitando de enxerto para
cicatrização).
A classificação da queimadura pode não ser precisa no primeiro dia, pois durante a evolução do
quadro alterações hemodinâmicas ou infecciosas podem aprofundar a lesão. Contudo o acompanhamento desses fatores é primordial para a condução
do tratamento e prognóstico 58 .
Suporte nutricional inadequado, déficit na oxigenação tecidual, infecção, necrose, ambiente seco,
tamanho da ferida, idade do paciente e imunossupressão são alguns dos fatores locais e sistêmicos
que podem atrasar ou impedir a cicatrização 21 . Além
disso, qualquer alteração no processo de reparo leva
à cicatrização patológica, que pode ser agrupada de
forma geral em: formação deficiente de tecido cicatricial, formação excessiva (cicatriz hipertrófica e
quelóide) e a formação de contraturas 48 .
Após a lesão inicial, nesse caso, a queimadura,
o processo de cicatrização divide-se em três fases,
interdependentes e sobrepostas: inflamatória, proliferativa e de remodelamento. Na lesão inicial há
dano às células e pequenos vasos sanguíneos; as
células morrem devido à agressão direta, à deficiência de oxigênio ou por agentes químicos liberados
por outras células lesadas 13 .
A fase inflamatória ou exsudativa inicia logo após
a lesão, com formação de rede de fibrina e migração de neutrófilos, linfócitos e, mais tardiamente, os
macrófagos, resultado da microcirculação dos tecidos reagindo à lesão e tendo como objetivo remover
tecidos desvitalizados 20 .
A fase proliferativa é dividida em três subfases
e é responsável pela formação do tecido de granulação. A primeira subfase é a reepitelização que
ocorre pela migração de queratinócitos das bordas
e anexos remanescentes; a segunda é a fibroplasia,
na qual ocorre proliferação de fibroblastos e produção de colágeno, elastina e outras proteínas, constituindo a cicatriz; a terceira é a angiogênese que
ocorre paralelamente à fibroplasia, onde os novos
vasos darão suporte à formação da nova matriz 34 .
Já na fase de remodelamento ou maturação ocorre
a substituição do colágeno tipo 3 pelo tipo 1, absorção de água e diminuição do número de vasos
sanguíneos. Essa etapa pode continuar por meses
ou anos, em geral, de 6 meses a 2 anos 4 , com a
estrutura do novo tecido se alterando lentamente 32 .
Os mastócitos também participam do processo
de cicatrização e, seu papel nas diferentes fases,
Saito et al.
tem sido estudado e demonstrado em modelos in
vitro e in vivo 37 . Levi-Schaffer e Kupietzky 30 demonstraram que os mastócitos, por meio da histamina e da interleucina-4, influenciam a migração
e a proliferação de fibroblastos que apresentam receptores para tais substâncias 28,54 . Outros estudos
indicam que os mastócitos localizados na epiderme
podem modular a resposta inflamatória 35 , desempenhar um papel importante na neoangiogênese 41 ,
na formação de tecido de granulação e na síntese
de colágeno 42 , e participar da remodelação do tecido durante a cicatrização da ferida 22 .
Mello, Sampedro e Piccinini 40 alertam que as falhas mais relevantes no processo cicatricial ocorrem
nos primeiros estágios, produzindo edema acentuado e redução da angiogênese e de elementos celulares, como leucócitos, macrófagos e fibroblastos. Diante desse quadro, e com base em estudos prévios,
os autores supracitados indicam a Laserterapia de
baixa intensidade como um recurso importante de
intervenção nessa fase.
O Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) utilizado para bioestimulação compreende comprimentos de onda de 330 a 1100nm,
potência menor que 500mW e dosagens menores
que 35J/cm2 , conhecidos como Laser terapêutico,
de baixa potência ou de baixa intensidade 46 . São
características do Laser a monocromaticidade, a coerência e a colimação, sendo a primeira considerada
fundamental para a efetividade terapêutica 32 .
Os efeitos advindos da radiação Laser dependem
da conversão fotoquímica da energia absorvida por
fotorreceptores (cromóforos) específicos, que podem
ser enzimas, membranas ou substâncias, como a
melanina, a porfirina, a hemoglobina e o citocromo
C oxidase. Ao absorverem a luz, tais estruturas assumem estado eletrônico excitado que desencadeia
quatro ações primárias: mudanças do estado redox
e aceleração da transferência de elétrons; alterações
estruturais e da atividade bioquímica pela excitação
transitória dos cromóforos; aumento da produção
de superóxido; geração de oxigênio molecular 24 . O
autor ressalta ainda que, na sequência, reações secundárias são geradas como alterações dos parâmetros da homeostasia celular (pH, Ca2+ , AMPc, ATP
e outros), que acontecem horas e até dias após irradiação, como resposta da transdução do fotossinal
e da amplificação ao núcleo das células irradiadas.
Parizzotto 44 indica que, além da via de estimulação do citocromo C oxidase, considerado fotorreceptor primário, há receptores secundários que absorvem energia por intermédio do campo eletromagnético, havendo uma espécie de ressonância desses
campos com as biomoléculas, alterando cargas específicas de membranas e proteínas. O principal
representante dos fotorreceptores secundários seria
o colágeno, devido sua propriedade piezoelétrica e
17
Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras
piroelétrica.
Guirro e Guirro 19 elencam ainda efeitos bioquímicos destinados ao Laser, como liberação de substâncias pré-formadas como histamina, serotonina
e bradicinina, bem como a interferência na produção de substâncias como prostaglandinas e endorfinas, relacionando os mesmos à ação antiinflamatória e analgésica do recurso. Pesquisas experimentais, em animais de laboratório, indicam o Laser
como bioestimulador na cura de feridas, resultando
em rápida cicatrização de queimaduras 47 , aumento
da síntese de colágeno e aceleração da contração da
ferida 23 , melhora da resistência da cicatriz à tração, devido ao aumento evidente na deposição do
colágeno 33 , reepitelização precoce com aumento da
reação fibroblástica, considerável tecido de granulação e maior concentração de colágeno no tecido
cicatricial 9 , diminuição significante de células inflamatórias e do edema, com maior proliferação de
miofibroblastos 38 .
Alguns estudos in vitro também demonstraram
o efeito bioestimulador do Laser sobre a secreção de
citocinas, de fatores de crescimento e de proliferação de diferentes células 26,57,49,50 . El Sayed e Dyson 15 mostraram que os mastócitos da pele podem
ser ativados e o seu número total aumentado com a
estimulação por certos comprimentos de onda relacionados ao Laser. Os autores demonstraram ainda
que este aumento não depende da frequência de
pulso do Laser, contudo a degranulação é afetada
por tal parâmetro 16 .
Pinheiro 45 enfatiza que durante a última década,
muitas pesquisas têm demonstrado a ação benéfica
de fontes luminosas no tratamento de vários tipos
de queimaduras, especialmente do Laser, mas o autor alerta que muitos discordam de tais efeitos, provavelmente devido aos protocolos amplamente variáveis e métodos de avaliação não padronizados.
Nesse contexto, é imprescindível a análise crítica
e comparativa de tais estudos buscando direcionar
a intervenção com base nas evidências científicas.
Além disso, por ser um recurso físico amplamente
utilizado pelos fisioterapeutas, a divulgação de sua
ação no tratamento de queimaduras enfatiza e justifica a inserção desse profissional na equipe responsável por tais pacientes.
Assim, este artigo tem por objetivo realizar uma
revisão sistemática sobre a aplicação da Laserterapia no tratamento de queimaduras.
2. Metodologia
As publicações analisadas foram retiradas das
bases de dados eletrônicos PUBMED, LILACS, SciELO, PEDro, Chocrane e Periódicos CAPES, usando
como palavras-chave de busca: electrotherapy, pho-
totherapy e laser therapy, combinada com healing of
burns ou wound healing.
O levantamento bibliográfico restringiu-se às publicações dos últimos cinco anos (junho de 2007 a
junho de 2012), em língua inglesa ou portuguesa.
Os critérios de inclusão abrangeram: investigação
da relação entre alguma modalidade de Laserterapia
e tratamento de queimaduras, processo de amostragem aleatória dos pacientes ou pesquisa experimental, comparação entre grupo com intervenção
e grupo controle. Foram excluídos os estudos que
apresentaram associação de queimadura com alguma
outra alteração, como diabetes ou infecção induzida, bem como técnicas de aplicação não compatíveis com a prática fisioterapêutica.
Os artigos foram analisados na íntegra por meio
de roteiro estruturado com a apresentação dos seguintes itens: amostra, delineamento da pesquisa,
desfechos avaliados, características da intervenção
e resultados.
3. Resultados
Após consulta às bases de dados e aplicação dos
critérios de inclusão e exclusão propostos, 9 artigos foram classificados para análise. Na Tabela 1
os estudos são apresentados de forma a facilitar a
comparação no que se refere aos desfechos avaliados, características da intervenção, profundidade
da lesão e resultados.
Mello, Sampedro e Piccinini 40 compararam os
efeitos da aplicação do Laser HeNe no modo varredura e no modo pontual em queimaduras por óleo
vegetal. Sessenta e dois ratos machos foram divididos em três grupos: grupo experimental 1 (modo
varredura a 4J/cm2 ), grupo experimental 2 (pontual
na mesma intensidade, em quatro pontos previamente demarcados) e grupo controle (sem intervenção). Foram realizadas coletas histológicas aos 3o,
7o, 14o e 21o dias após a lesão, avaliando as alterações na pele como infiltrado inflamatório e neutrofílico, fibras colágenas, ulceração do epitélio, áreas de
hiperqueratose, colônias bacterianas, entre outros.
O grupo tratado com Laser varredura obteve cura
total da lesão após 14 dias de tratamento, apresentando a pele com estrutura normal, enquanto os demais grupos apresentaram melhora apenas após 21
dias. No grupo tratado com Laser pontual foi observado a presença de neutrófilos no 14o dia, sugerindo uma nova inflamação. Os autores justificaram tal reação como uma possível consequência do
emprego de intensidade muito alta para esse modo
de aplicação.
Meirelles et. al. 39 utilizaram 55 animais para
avaliar os efeitos do comprimento de onda do Laser
nas queimaduras de terceiro grau. A lesão foi realizada por meio de contato com um instrumento in-
18
Saito et al.
Tabela 1: Resumo dos estudos que aplicaram Laser para o tratamento de queimaduras.
Autores
Desfechos avaliados
Características
da intervenção
Profun
didade
Resultados
(efeitos)
Mello et al. 40
Análise histológica e reepitelização.
Comparação entre método de varredura e pontual
632,8nm; 4J/cm2 , contínuo, var- 1o grau
redura, diário, 21 dias. 632,8nm;
4J/cm2 , contínuo, pontual, diário, 21 dias
Melhores resultados pelo método varredura; reepitelização
completa no 14o dia
Meirelles
et al. 39
Análise histológica e reepitelização Comparação
entre Laser com 660nm e
780nm
660nm, 5J/cm2 , contínuo, pon- 3o grau
tual, diário, 21 dias. 780nm,
5J/cm2 , contínuo, pontual, diário, 21 dias
Melhora da cicatrização; Laser 660nm melhores resultados nas fases iniciais; grupo
780nm resultados ao longo
do período de estimulação
ChagasAnálise histológica. Com- 660nm, 5J/cm2 , contínuo, pon- 2o grau
12
780nm,
Oliveira et al.
paração entre Laser com tual, diário, 7 dias.
5J/cm2 , contínuo, pontual, diá660nm e 780nm
rio, 7 dias.
Laser 660nm apresentou melhores resultados.
Bayat et al. 7
Número de mastócitos 632,8nm, 2,4J/cm2 , contínuo, 3o grau
nas fases de cicatrização. pontual, diário, 30 dias.
Comparação entre duas
densidades de energia Laser. 632,8nm, 1,2J/cm2,
contínuo, pontual, diário,
30 dias.
Aumento do número de mastócitos durante a fase inflamatória; Laser 1,2J/cm2 aumento no 7o dia.
Vasheghani
et al. 56
Número de mastócitos 632,8nm, 2,4J/cm2 , contínuo, 2o grau
nas fases de cicatrização. pontual, diário, 30 dias.
Comparação entre duas
densidades de energia Laser. 632,8nm, 1,2J/cm2 ,
contínuo, pontual, diário,
30 dias.
Aumento do número de mastócitos durante as fases inflamatória e proliferativa e
redução de mastócitos na
fase de remodelamento; Laser
2,4J/cm2 aumento significativo no 16o dia.
Vasheghani
et al. 55
Análise microbiológica e 890nm, 0,396J/cm2 , pulsado a 3o grau
macroscópica (contração) 80Hz, pontual, 3x/ semana, 20
da ferida
dias
Aceleração do processo de
contração da ferida, com
maior número de lesões
fechadas ao final do experimento; sem diferenças
quanto à microbiologia
Ezzati et al. 18
Análise microbiológica e 890nm, 2,3J/cm2 , pulsado a 3o grau
macroscópica (contração) 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28
da ferida
dias. 890nm, 11,7J/cm2 , pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias
Diminuição da incidência de
Staphylococcus epidermidis,
Lactobacillus e difteria em
nos grupos tratados; Laser 11,7J/cm2 acelerou o
processo cicatricial
Ezzati et al. 17
Análise microbiológica e 890nm, 2,3J/cm2 , pulsado a 2o grau
macroscópica (contração) 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28
da ferida
dias. 890nm, 11,7J/cm2 , pulsado a 3KHz, pontual, 3x/ semana, 28 dias
Diminuição da incidência
de Staphylococcus aureus
com Laser 2,3J/cm2 ; Laser 11,7J/cm2 acelerou o
processo cicatricial
Khoshvaghti
et al. 25
Número de mastócitos 890nm, 0,924J/cm2 , pulsado a 3o grau
nas fases de cicatrização 80Hz, pontual, 3x/ semana, 20
dias
Redução do número de mastócitos durante as fases de
proliferação e remodelamento
Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras
candescente. Os ratos foram divididos em três grupos: Laser 660nm, Laser 780nm e controle, sendo
sacriticados após 3, 5, 7, 14 e 21 dias de estimulação. Os autores verificaram que o emprego de Laser
660nm resultou no aparecimento de quantidades
maiores de células inflamatórias, tanto aguda como
crônica, o que foi eficaz para estimular o desenvolvimento de tecido de granulação, aumentar o número
de fibroblastos e de fibras de colágeno, bem como
acelerar a neovascularização. Estas características
foram observadas nas fases iniciais do processo de
cura, e provavelmente estão relacionadas aos efeitos de energia Laser a nível celular. Posteriormente,
o efeito foi mais evidente na reepitelização, iniciada
no 14o dia nos grupos bioestimulados, e na deposição e organização da matriz do colágeno. No 21o dia,
a reepitelização completa foi verificada nesse grupo.
O Laser 780 nm também apresentou efeitos positivos sobre o processo de granulação, a deposição de
matriz de colágeno, a atividade fibroblástica, a proliferação e a neovascularização nos dias 3, 5 e 7.
Efeitos positivos sobre a inflamação foram visualizados entre os dias 5 e 7. A maturação do tecido de
granulação pode ser claramente vista no 21o dia. Os
pesquisadores chamam a atenção para a presença
de adipócitos em áreas mais superficiais das feridas nos animais irradiados, independente do comprimento de onda. Com base em estudos prévios,
sugerem que tal fenômeno se deve à transformação de células adiposas em fibroblastos do tecido
de granulação, uma vez que estes, bem como os miofibroblastos, osteoblastos, condroblastos e adipócitos, têm uma origem comum e partilham de uma
capacidade de se diferenciar em outros tipos de células de mesma origem. Dessa forma, os autores
concluem que ambos os protocolos de estimulação
são eficazes na cicatrização de queimaduras de terceiro grau, enfatizando os melhores resultados do
Laser 660nm nas fases iniciais e do Laser 780nm
no decorrer do processo experimental.
Chagas-Oliveira et. al. 12 também compararam
os comprimentos de onda de 660nm e 780nm de radiação Laser, contudo em queimaduras de segundo
grau. Utilizaram 45 animais divididos em dois grupos tratados e um controle, com a lesão sendo produzida por aplicação de vapor d’água em área pré
estabelecida. Os animais foram sacrificados aos 3, 5
e 7 dias pós-queimadura. No 3o dia, o grupo estimulado com Laser 660nm apresentou maior número
de células de inflamação crônica do que de aguda,
pequeno número de fibroblastos e leve a moderada
deposição de colágeno e neoangiogênese. No 5o dia,
observou-se aumento do número de fibroblastos, da
deposição de colágeno, do tecido de granulação e da
angiogênese, com aumento de células de inflamação
aguda. No dia 7, a inflamação aguda foi intensa, o
número de fibroblastos, a deposição de colágeno e
19
neogênese foi moderada, e a formação de tecido de
granulação variou de moderada a intensa. Os animais estimulados com Laser 780nm apresentaram,
no 3o dia, ligeira inflação aguda, pequena quantidade de fibroblastos e de tecido de granulação, moderada deposição de colágenos e discreta neoangiogênese. Após 5 dias, verificaram aumento na inflamação aguda, na extensão do tecido de granulação, na angiogênese e na deposição de colágeno.
No 7o dia, observaram poucas células inflamatórias
agudas e crônicas, pequeno número de fibroblastos,
moderada quantidade de tecido de granulação e de
colágeno, e intensa neoangiogênese. Em nenhum
dos grupos foi observada reepitelização no período
tratado. Dessa forma, os pesquisados concluíram
que o Laser 660nm apresentou melhores resultados
nas fases iniciais de cura, enquanto o Laser 780nm
teve efeitos benéficos durante todo o período experimental, com crescimento de tecido recém-formado
semelhante à derme normal.
Na perspectiva de investigar a ação do Laser sobre o número de mastócitos nas fases de cicatrização, Bayat et. al. 7 dividiram 60 ratos em dois
grupos tratados com Laser e um controle, além da
utilização de 5 ratos sem lesão como linha de base.
Foi utilizado um Laser com comprimento de onda de
632,8nm, com duas densidades de energia distintas: 1,2J/cm2 e 2,4J/cm2 , durante 30 dias. A queimadura foi realizada via aplicação de vapor d’água.
A análise morfométrica considerou três tipos de mastócitos representando diferentes estágios de degranulação (45): tipo 1 – células intactas; tipo 2 – células com extrusão de alguns grânulos, mas com a
maior parte dos contornos celulares intactos; tipo
3 - células com degranulação mais extensa e generalizada, apresentando desintegração parcial ou
completa de seu contorno. Sete dias após a lesão, o
número de mastócitos tipo 1, bem como o número
total de mastócitos, foi maior no grupo estimulado
com 1,2J/cm2 que nos demais grupos. Dezesseis
dias após a lesão, não foram observadas diferenças
entre os grupos. Trinta dias após a lesão, o número total de mastócitos no grupo estimulado com
2,4J/cm2 foi maior que no grupo sem lesão. Dessa
forma, os autores concluíram que a aplicação do Laser em queimaduras de terceiro grau aumenta significativamente o número total de mastócitos durante a fase de inflamação, especialmente quando
aplicado doses menores.
Vasheghani et. al. 56 também observaram o comportamento do número e da granulação dos mastócitos irradiados por Laser He-Ne (632,8nm, contínuo, pontual) em queimaduras de segundo grau
por vapor d’água. Os 65 ratos adultos foram divididos em 5 grupos denominados: (1) placebo-exposto
(queimadura sem tratamento), (2) Laser com intensidade de 1,2J/cm2 , (3) Laser com intensidade de
20
2,4J/cm2 , (4) creme de nitrofurazona a 0,2% e (5)
controle – sem queimadura. A aplicação de Laser
foi realizada diariamente nos dois grupos tratados,
bem como a aplicação de nitrofurazona. A pele intacta dos ratos foi utilizada para linha de base. Os
mastócitos foram avaliados por meio da contagem
do número de células intactas e degranuladas. Não
houve diferenças significativas do número de mastócitos tipo 2 e 3, ou no total do número de mastócitos, entre os grupos estudados no 7o e 16o dias.
Após o 16o dia, o número de mastócitos tipo 1 foi
maior no grupo Laser 2,4J/cm2 e no grupo placeboexposto quando comparado ao controle. Trinta dias
após a lesão, o número de mastócitos tipo 1, 2 e 3
no grupo placebo-exposto foi maior do que nos demais grupos. Já o número total de mastócitos no
grupo placebo-exposto foi mais elevado que o grupo
controle, enquanto que nos grupos tratados tal número foi menor. Os autores concluíram que o Laser
de baixa frequência aumentou o número de mastócitos intactos durante as fases inflamatória e proliferativa da cicatrização, e diminuiu o número total
de mastócitos na fase de remodelamento, indicando
que tal resultado pode ser benéfico no fechamento
de feridas e na redução da formação excessiva de
tecido fibrótico.
Dando continuidade aos estudos com Laser de
baixa potência, Vasheghani et. al. 55 analisaram a
ação do Laser pulsado (80Hz) na cicatrização de queimaduras de terceiro grau por vapor d água. Para
tanto, utilizaram 48 ratos divididos em grupo 1 (Laser pulsado a 80Hz, 890nm, 0,396J/cm2 ) e grupo 2
(placebo), com aplicações 3 vezes por semana. Em
cada animal foram realizadas 3 queimaduras, sendo
a primeira tratada com Laser (grupo 1) ou tratamento placebo (grupo 2), a segunda recebeu aplicação tópica de nitrofurazona a 0,2% e a terceira
considerada controle do respectivo grupo. Todas as
lesões foram examinadas clinicamente e microbiologicamente nos dias 8, 12 e 20 após a intervenção.
Os resultados mostraram que a taxa de contração
(fechamento) da ferida foi mais rápida no grupo tratado com Laser (17,66±1,86 dias) do que no controle (19,66±0,81 dias). A análise microbiológica
demonstrou não haver diferença no tipo (Epiderme
aureus, S. aureus e Pseudomonas aeruginosa) ou
na classe dos microorganismos presentes nos grupos estudados. Além de demonstrarem o benefício
do Laser pulsado no tratamento de queimaduras de
terceiro grau, os autores salientam que o estudo demonstra mínimo (ou zero) efeito sistêmico do Laser,
uma vez que se houvessem efeitos sistêmicos referentes à cicatrização, não existiria diferença entre a
lesão tratada e a controle, no mesmo rato.
Ezzati et. al. 18 também analisaram a ação do
Laser pulsado na cicatrização de queimaduras de
terceiro grau, com foco para diferentes densidades
Saito et al.
de energia. Um Laser de 890nm, pulsado a 3KHz,
foi aplicado pontualmente, 3 vêzes porsemana, por
28 dias, sendo um grupo irradiado com 2,3J/cm2
e outro com 11, 7J/cm2 . Setenta e quatro ratos
foram queimados com vapor d’água em dois locais
distintos, denominados como queimadura proximal
e distal, sendo que a lesão proximal foi considerada controle e a distal recebeu ou não intervenções. Assim, formou-se 4 grupos: (1) placebo – queimadura distal recebeu aplicações com Laser desligado; (2) Laser 2,3J/cm2 ; (3) Laser 11,7J/cm2 e (4)
nitrofurazona a 0,2%. A análise microbiológica demonstrou diminuição na incidência de Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus e difteria nos grupos
submetidos à Laserterapia, sendo que no grupo 3
tal resultado foi observado na avaliação do 7o dia.
Referente à contagem de unidades formadoras de
colônias (CFU), os pesquisadores verificaram contagem menor de Lactobacillus no grupo 3 (Laser
11,7J/cm2 ) em comparação ao grupo 1 (placebo),
bem como de S. epidermidis no grupo 4 (nitrofurazona) em relação ao grupo 1. No 15o dia, foi observada contagem menor de S. epidermidis nas lesões tratadas com nitrofurazona quando comparadas às respectivas queimaduras controle. A comparação macroscópica entre as lesões distais e próximas do mesmo grupo demonstrou que, na primeira
semana, não foram encontradas diferenças; na segunda semana, a taxa de contração das feridas tratadas do grupo 2 (Laser 2,3J/cm2 ) foi maior que nas
lesões controle; nas semanas 3 e 4, a taxa de contração do grupo 3 aumentou significativamente em
relação ao seu controle; o grupo 4 também teve sua
taxa de contração aumentada na última semana. Já
nas comparações entre os grupos, os autores observaram o aumento da taxa de contração no grupo
4 quando comparado ao grupo 1, na terceira semana; além disso, nos grupos 3 e 4, a taxa de contração também foi maior que o grupo 1 e o grupo
2 na 4a semana após a lesão. Diante dos resultados, os pesquisadores concluíram que a irradiação
de uma queimadura de terceiro grau com Laser de
890nm, pulsado a 3KHz e densidade de energia de
11,7J/cm2 aumentou significativamente a taxa de
contração de feridas, em comparação com queimaduras de controle. Além disso, atentam para o mínimo efeito inibitório da Laserterapia aplicada sobre
a flora microbiana.
Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 aplicaram os mesmos parâmetros de radiação Laser do estudo anterior (890nm, pulsado a 3KHz, pontual, 3 vêzes por
semana, por 28 dias) mas agora em queimaduras
de segundo grau. Assim, realizaram 2 queimaduras de segundo grau no dorso de 67 ratos e os dividiram em quatro grupos: (1) placebo; (2) Laser
a 2,3J/cm2 ; (3) Laser a 11,7J/cm2 e (4) nitrofurazona a 0,2%. Nesse estudo, a queimadura proxi-
Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras
21
mal recebeu a intervenção, enquanto que a distal
foi considerada controle. A análise microbiológica
demonstrou redução do Bacillus subtilis no grupo
2 quando comparado ao grupo 1, na coleta de 7o
dia. Apesar da redução, no 15o dia, tal bacilo ainda
foi encontrado no grupo 2, enquanto que nos grupos 3 e 4 não foi observada colonização. No 28o
dia, Staphylococcus aureus não foi encontrado no
grupo 3, apresentando diferença significativa com o
grupo 1. Quanto a contagem de unidades formadoras de colônias, não houve diferenças entre os grupos. Referente ao fechamento (contração) da ferida,
na primeira semana, não foi verificada diferença entre os grupos. Nas semanas seguintes (2a e 3a semanas), a Laserterapia com 11,7J/cm2 aumentou a
taxa de contração das feridas em comparação com
o grupo placebo (grupo 1). Também houve aumento
da taxa de contração no grupo 3 quando comparado ao grupo 2. Na 4a semana não foi observado
diferença entre os grupos experimentais. Na comparação intragrupo (queimadura proximal × distal),
nenhuma diferença foi encontrada nas três primeiras semanas. Na 4a semana, o grupo irradiado com
11,7J/cm2 aumentou significativamente a taxa de
contração da lesão quando comparado com as queimaduras controle. As lesões do grupo 4 também
apresentaram comportamento semelhante. Os autores concluíram que o Laser pulsado, 890nm, com
densidade de energia de 11,7J/cm2 acelera a cicatrização de queimaduras de segundo grau, com possibilidade de redução adicional na flora bacteriana.
Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 propuseram verificar a ação do Laser pulsado sobre o
número e a degranulação de mastócitos em queimaduras de terceiro grau. Utilizaram 48 ratos divididos em dois grupos: (1) Laser 890nm, 0,924J/cm2 ,
pulsado a 80Hz, pontual, 3 vêzes por semana, 20
dias; e (2) placebo. Cada rato teve 3 lesões em seu
dorso, sendo a primeira tratada com Laser (grupo 1)
ou placebo (grupo 2); a segunda com nitrofurazona
a 0,2%, 3 vêzes por semana; e a terceira considerada controle das demais. Quatro dias após a lesão,
o número de mastócitos tipo 1, tipo 2 e tipo 3, bem
como o número total de mastócitos na lesão tratada
com Laser foi menor que nas demais queimaduras.
Pós 8 dias de tratamento, o número total de mastócitos continuou significativamente menor nos locais tratados com Laser do que nas demais lesões.
No 13o dia, o número de mastócitos tipo 1 e tipo 2
foram significativamente menores nas queimaduras
tratadas com Laser quando comparado aos demais
locais analisados. Os pesquisadores, embasados
nos resultados apresentados e em pesquisas anteriores, concluíram que a proliferação e a degranulação dos mastócitos é sensível à densidade de energia e comprimento de onda do Laser de baixa potência. Assim, o Laser pulsado aplicado mostrou-se
capaz de diminuir o número total de mastócitos durante as fases de proliferação e de remodelamento
da ferida, possibilitando a redução da proliferação
fibroblástica.
4. Discussão
Analisando os resultados foi possível levantar algumas características dos trabalhos estudados:
4.1. Quanto ao desenho experimental
Todas as pesquisas que fizeram parte deste estudo utilizaram ratos machos adultos (120 dias ∼
=4
meses), da raça Wistar, com massa entre 250 e 300
gramas. O número de animais variou entre 45 e
77 ratos, divididos em grupo, o número de animais
por grupo, bem como a quantidade e intervalo entre
as análises variou de acordo com o objetivo de cada
trabalho. Todos os critérios éticos nacionais e internacionais para pesquisa envolvendo animais foram enfatizados e seguidos, tanto na acomodação e
alimentação, quanto na coleta do material. A preferência por roedores se deve, provavelmente, à maior
facilidade de aquisição desses animais, bem como
alojamento dos mesmos. Contudo, as diferenças na
estrutura cutânea limitam a comparação dos resultados aos humanos, como alerta Baxter 5 , o que requer maior cuidado na interpretação dos resultados
e na adequação dos parâmetros aplicados.
Comparando-se os modelos de indução de queimadura, observa-se lesão por óleo vegetal 40 , por
metal aquecido 39 e por vapor d’água 12,7,56,55,18,17,25 .
Analisando cronologicamente os estudos, verificase que a queimadura por vapor d’água parece ser o
método indicado atualmente, provavelmente por se
conseguir lesões mais semelhantes entre si quanto
à área. Referente ao grau de queimadura, parece
haver uma relação entre o diâmetro do cilindro e
o tempo de exposição ao vapor d’água. Tal relação é embasada na descrição dos autores quanto
aos parâmetros e o grau da lesão desejado: ChagasOliveira et. al. 12 aplicaram vapor d’água por 20 segundos para induzir queimaduras de segundo grau,
sem mencionar o diâmetro do cilindro; Bayat et.
al. 7 e Ezzati et. al. 18 utilizaram um cilindro com diâmetro de 22 mm, aplicando vapor por 7 segundos
para provocar lesões de terceiro grau; Vasheghani
et. al. 56 e Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 também
utilizaram um cilindro com diâmetro de 22mm, porém aplicado por 3 segundos para queimadura de
segundo grau. Já Vasheghani et. al. 55 e Khoshvaght, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 , aplicaram um
cilindro com diâmetro de 6mm, por 2 segundos,
para lesões de terceiro grau. Dessa forma, podese concluir que, quando maior o tempo de exposição, maior o grau de lesão, contudo, se o diâmetro
22
for reduzido, também reduz-se o tempo de exposição para se alcançar a mesma lesão, como pode ser
observado nos últimos estudos apresentados. Para
confirmar o grau da lesão, todos os autores indicam
a realização de estudo histológico.
Outra observação relevante nos estudos a partir de 2009 foi a indução de duas a três lesões por
vapor d’água no dorso do mesmo animal. Isso possibilita uma redução do número de animais necessários para o experimento, uma vez que uma das
lesões torna-se o controle das demais, bem como
permite avaliar a existência de efeitos sistêmicos da
radiação Laser.
Saito et al.
Kiyozumi et. al. 27 . Já a análise microbiológica empregou os métodos de rotina para investigar a presença de bactérias classificadas como não patogênicas (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus, Bacillus subtilis, Lactobacillus, Streptococci alfa hemolytic e difteria) e como patogênicas
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli, Bacilo gram-negativo e Candida).
As amostras foram coletadas no 8o , 12o e 20o dia
pós-lesão 55 , 7o e 15o 18 e 7o , 15o e 30o 17 . Apesar
da diferença nos dias de coletas, observa-se uma
sequência aproximada para a observação do desenvolvimento bacteriano, especialmente nas fases iniciais de cicatrização.
4.2. Análise das variáveis
As análises realizadas para atingir os objetivos
de cada estudo se dividem, basicamente, em microscópica e macroscópica. Em seis artigos, apenas
a análise microscópica foi realizada 40,39,12,7,56,25 , sendo que o objetivo dos três primeiros comportaria um
acompanhamento macroscópico do fechamento da
lesão. Nos estudos de Vasheghani et. al. 55 , Ezzati et. al. 18 e Ezzati, Bayat e Khoshvaghi 17 , tanto
a análise microscópica, quanto a macroscópica foi
realizada, enfatizando a relação entre o comportamento celular e a funcionalidade da macroestrutura.
Três estudos 40,39,12 avaliaram microscopicamente
a evolução da cicatrização a partir de critérios pré
definidos que indicam a presença, ausência e quantidade de reepitelização, inflamação aguda, inflamação crônica, tecido de granulação, fibroblastos, fibras colágenas e neoangiogênese. Em geral, a coleta
do material segue um padrão, sendo no 3o , 7o , 14o
e 21o dias após a indução da queimadura. Meirelles
et. al. 40 avaliaram ainda o 5o dia e Chagas-Oliveira
et. al. 12 , por questões metodológicas, finalizaram a
pesquisa no 7o dia.
A análise histológica dos diferentes estágios de
degranulação dos mastócitos, foco de três pesquisas 7,56,25 , segue a graduação de Dyson e Lake 14 e
a avaliação morfométrica descrita por Young e Dyson 59 . Bayat et. al. 7 ) e Vasheghani et. al. 56 realizaram a coleta do material analisado nos dias 7, 16
e 30 após a lesão; enquanto que Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 nos dias 4, 8, 13 e 20 pós
queimadura.
Coincidentemente, os três estudos que fizeram a
avaliação clínica do fechamento da lesão, também
realizaram a análise microbiológica. Para a avaliação macroscópica foram utilizadas imagens diárias 55 ou nos dias 0, 7, 14, 21 e 28 18,17 da lesão,
posteriormente submetidas à mensuração da área
da superfície lesionada e/ou cicatrização, determinando um coeficiente utilizado para calcular a taxa
de contração da ferida, conforme determinado por
4.3. Parametrização-procedimento
Como os estudos analisados utilizaram três métodos distintos para avaliar os efeitos da Laserterapia na cicatrização de queimaduras, a comparação
dos parâmetros empregados na aplicação e, consequentemente, seu resultado fica mais plausível se
os mesmos forem agrupados para a discussão.
Seguindo os critérios para análise microscópica
das células envolvidas no fechamento de uma lesão, Mello, Sampedro e Piccinini 40 indicam como
principais achados a não observação de necrose de
fibras colágenas nos grupos irradiados quando comparado ao controle, após 3 dias de experimento, indicando benefícios já na fase inicial; vacuolização
no citoplasma da epiderme com apoptose multifocal no grupo varredura, no 7o dia, facilitando a eliminação precoce de células desnecessárias e, até
mesmo, não desejáveis na lesão; ausência de alterações microscópica no grupo varredura no 14o
dia, interpretada como cura do ferimento. Os autores ainda enfatizam a importância da frequência de
tratamento nesse resultado, uma vez que Lange et.
al. 29 , aplicando os mesmos parâmetros, porém apenas 5 vezes por semana, ainda observavam alterações no grupo varredura no mesmo período; nessa
mesma fase, no grupo Laser pontual notou-se discreto edema ao redor das fibras colágenas da derme
superficial, com hemorragia e infiltrado mononuclear, sendo levantada a hipótese de densidade de
energia excessiva para a técnica aplicada, uma vez
que na forma pontual há maior concentração de
radiação em pontos específicos e, tal intervenção
poderia ser responsável por um novo processo inflamatório identificado pela presença de neutrófilos
passados três dias após a lesão primária 32 . Com 21
dias de experimento, o grupo controle e o grupo Laser pontual também apresentaram fechamento completo da lesão. Além de confirmar os benefícios do
Laser em melhorar a qualidade e acelerar o processo
cicatricial, a análise desse estudo alerta para a atenção quanto à adequação da densidade de energia de
Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras
23
acordo com a técnica aplicada (varredura ou pontual). A partir dos resultados da influência do vetor
de incidência da caneta Laser na intensidade de bioestimulação celular 51 , a técnica pontual passou a
ser preconizada e a varredura utilizada apenas nos
casos onde a primeira se tornaria dolorosa 5 . Contudo, a equivalência da densidade de energia entre
as técnicas ainda é um fator pouco esclarecido, uma
vez que a quantificação da dispersão de energia no
modo varredura é dificultada pelas diferenças individuais e temporais de mover a caneta. Desse modo,
apesar da indicação de cálculos matemáticos para
adequar a densidade de energia ao método, a experiência clínica, a reavaliação constante dos resultados e, principalmente, a escolha da menor quantidade de energia necessária para se alcançar os resultados, parecem ser o melhor guia terapêutico.
Meirelles et. al. 39 também confirmaram os benefícios da radiação Laser na cicatrização de queimaduras de terceiro grau, com início evidenciado
no 14o dia e completa maturação na análise do 21o
dia nos animais bioestimulados, fato não observado
proporcionalmente no grupo controle. Referente aos
diferentes comprimentos de onda, objetivo principal desse estudo, os autores verificaram que o Laser
660nm propiciou melhores resultados nas fases iniciais de cicatrização, com aumento das células inflamatórias, tanto agudas quanto crônicas, precursoras do tecido de granulação, de fibras colágenas
e da neovascularização. Já, a utilização de energia Laser de 780 nm trouxe benefícios durante todo
o período experimental, com ênfase na aceleração
da maturação do tecido neoformado em derme. Em
ambos os grupos experimentais, os autores relataram como achado incomum a presença de adipócitos em áreas mais superficiais das lesões, indicando
a transformação de células adiposas em fibroblastos em granulação tecido. Este fenômeno foi enfatizado por Alberts et. al. 1 que sugere que miofibroblastos, fibroblastos, osteoblastos, condroblastos e
adipócitos, têm uma origem comum e capacidade de
se diferenciar em outros tipos de células de mesma
origem. Mudanças estruturais envolvendo adipócitos e fibroblastos foram relatadas por Andrade,
Oliveira-Filho e Fernandes 3 e por Tholpady, Aojanepong e Llull 53 , contudo os autores indicam não
terem conhecimento de estudos anteriores com referência à capacidade do Laser em induzir a transformação de adipócitos em fibroblastos. Além da
evidência da aceleração do fechamento da lesão com
boa qualidade estrutural, independente do comprimento de onda do Laser, a capacidade de estimular
a diferenciação celular sobressai como um foco importante para futuras pesquisas.
Chagas-Oliveira et. al. 12 aplicaram os mesmos
parâmetros do estudo acima, porém por 7 dias e em
queimaduras de segundo grau induzidas por vapor
d’água. Os autores observaram resultados similares
aos descritos anteriormente, concluindo que o Laser
660nm mostrou melhores resultados durante as fases iniciais da cicatrização de feridas, especialmente
no que se refere à quantidade de vasos neoformados, e que o uso do Laser de 780nm apresentou
efeitos benéficos durante todo o período experimental. Assim, pode-se determinar que, independente
do grau de lesão, a Laserterapia atua de forma similar na aceleração dos processos cicatriciais iniciais. Além disso, a aplicação de Laser com menor
comprimento de onda parece ter maior atuação nas
fases iniciais, provavelmente pela relação entre tal
parâmetro e a penetração tecidual da luz. Maiores
comparações ficam restritas devido ao curto período
de acompanhamento do segundo estudo.
A partir das evidências que os mastócitos e os
macrófagos podem ser estimulados para liberar fatores de crescimento e outras substâncias que propiciam a proliferação de fibroblastos, de células endoteliais e de queratinócitos, quando em condições
adversas, influenciando no desenvolvimento do tecido de granulação 36 , a observação de tais células
passou a ter destaque nos estudos de reparo tecidual. Nesse intuito, Bayat et. al. 7 demonstram que
a aplicação de Laser a 1,2J/cm2 aumenta o número
total, o tipo 1 e o tipo 2 de mastócitos durante a fase
inflamatória da cicatrização de queimaduras de terceiro grau em comparação com o grupo controle e
com tratado com nitrofurazona. As substâncias biologicamente ativas liberadas pelos mastócitos têm
capacidade de estimular a reparação de tecidos, incluindo a neoangiogênese, fator importante para a
nutrição das novas células 10,6 . Além disso, os autores verificaram que tanto o número de macrófagos,
quanto a profundidade de crescimento epidérmico
foram significativamente menor nos grupos tratados
com Laser em relação ao placebo nas avaliações do
16o e 30o dias. Essa evidência pode ser importante
na redução da formação de tecido fibrótico excessivo em cicatrizes e quelóides.
Vasheghani et. al. 56 aplicando os parâmetros do
estudo anterior, porém em queimaduras de segundo
grau, observaram os mesmos resultados, demonstrando a ação do Laser sobre os mastócitos, independente da gravidade da lesão.
Khoshvaghti, Zibamanzarmofrad e Bayat 25 aplicaram Laser 890nm pulsado a 80Hz em queimaduras de terceiro grau e verificaram que a população
de mastócitos nos grupos estimulados era inferior
ao controle nos dias 4, 8, 13, e 20 após a lesão.
Os autores observaram ainda uma diminuição nos
mastócitos tipo 1 e tipo 3, bem como o número total
de tais células, no 4o dia. Houve também um decréscimo do número de mastócito tipo 2 no 13o dia.
Com base nas evidências de Beukelman et. al. 8 a
redução de componentes do processo inflamatório,
24
tais como da desgranulação dos mastócitos pode
afetar positivamente o processo de cicatrização de
feridas. Comparando este estudo com os dois anteriores que aplicaram Laser visível (632,8nm) no
modo contínuo, verifica-se a influência divergente
dessa terapia no comportamento dos macrófagos,
onde, especialmente nas fases iniciais, os macrófagos parecem reagir de acordo com as características
do fotoestímulo. Contudo, ainda há necessidade de
maiores detalhes experimentais para se estabelecer
quais parâmetros são cruciais para o reparo tecidual.
Vasheghani et. al. 55 aplicaram Laser 890nm,
pulsado a 80 Hz, em queimaduras de terceiro grau
e analisaram a flora bacteriana e a taxa de contração da ferida. Os resultados mostraram que o Laser aplicado acelera a cicatrização das lesões, resultado não foi encontrado em estudo prévio realizado por Cambier et. al. 11 com os mesmos parâmetros, porém no modo contínuo de aplicação do
Laser. Como a principal diferença entre os dois estudos foi o modo de aplicação (pulsado versus contínuo), então concluiu-se que a razão para a significativa aceleração da cicatrização de queimaduras observada pode ser a seleção da freqüência de
pulso. O efeito da frequência do pulso sobre a degranulação de mastócitos foi foco da pesquisa de El
Sayed e Dyson 16 . Em tal estudo, queimaduras foram irradiadas com Laser 820nm, pulsado a 2,5,
20, 292, ou 20000Hz, e os resultados mostraram
que a degranulação dos mastócitos é dependente
da frequência, sendo que apenas as freqüências de
20 e de 292Hz apresentaram significância. Poucos foram os microorganismos presentes nas lesões,
dificultando a comparação entre os grupos (Laser
versus controle) e impossibilitando a conclusão sobre qualquer efeito estimulante ou inibitório do Laser. Outro ponto enfatizado pelos pesquisadores foi
a falta de evidência dos efeitos sistêmicos do Laser, uma vez que das três lesões feitas no mesmo
rato, a taxa de contração foi acelerada apenas na
tratada. Ezzati et. al. 18 aplicaram Laser 890nm,
pulsado a 3KHz, comparando densidades diferentes
(2,3J/cm2 e 11,7J/cm2 ) e verificaram aumento significativo na taxa de contração da ferida nos grupos
tratados com Laser, quando comparado ao placebo
em todas as fases de reparo. Além disto, verificaram que os efeitos do Laser 2,3 J/cm2 foram mais
evidentes na fase inicial do processo de cicatrização
de queimaduras, enquanto que o Laser 11,7J/cm2
aumentou a taxa em todo o processo. A redução da
ação do Laser 2,3J/cm2 nas fases finais de cicatrização pode ser justificada pela capacidade de penetração dependente da densidade de energia empregada, como relatado por Allendorf et. al. 2 que sugeriram que a penetração do Laser no tecido associada
ao debridamento correto da escara estão envolvidos
Saito et al.
na cura de feridas. As feridas que não são debridadas podem não permitir a penetração da quantidade
máxima de luz até o tecido alvo. A diferença estatisticamente significativa encontrada no fechamento
das lesões tratadas com Laser (distal) e as controle
(proximal) rejeita o provável efeito sistêmico da terapia. Apesar da baixa frequência de microorganismos nas lesões, foi possível verificar uma redução
da incidência de Staphylococcus epidermidis, Lactobacillus e difteria nas lesões irradiadas. Porém tais
resultados são considerados pouco evidentes para
comprovar o efeito inibitório do Laser pulsado sobre
a flora microbiana.
Ezzati, Bayat e Khoshvaghti 17 aplicaram os mesmos parâmetros, porém em queimaduras de segundo
grau e observaram os mesmos resultados quando à
aceleração da contração da ferida, à flora bacteriana
e aos efeitos sistêmicos.
5. Considerações Finais
As evidências científicas analisadas referente à
ação do Laser no tratamento de queimaduras, apesar de limitadas quanto ao número e tipo de amostra utilizada (roedores), permitem levantar as seguintes considerações:
• independente do grau da lesão, o Laser acelera o processo cicatricial, trazendo com isso
benefícios relacionados à barreira mecânica e
a homeostasia;
• aplicações com menor comprimento de onda
são mais efetivas nas fases iniciais de cicatrização, enquanto que comprimento maiores parecem estimular as células durante todo o processo e, com maior ênfase, na fase de maturação. Tal fato pode estar relacionado com a capacidade de penetração da luz, mesmo ponto
levantado quando a utilização de doses mais
elevadas determinaram melhores resultados nas
fases finais da cicatrização.
• a aplicação diária parece acelerar a contração
da ferida quanto comparada com aplicações
que respeitem o intervalo clínico, ou seja, 5
vêzes por semana e intervalo nos finais de semana.
• o modo de aplicação pontual é a escolha da
grande maioria dos pesquisadores, provavelmente pela maior segurança em dosar a energia em cada ponto irradiado. No entanto, um
dos estudos chama a atenção para a correta
seleção da dose, uma vez que doses excessivas
podem provocar novas lesões.
• o Laser no modo pulsado tem sido enfatizado
nas pesquisas mais recentes e as evidências
Aplicação da laserterapia no tratamento de queimaduras
25
sugerem que a frequência do pulso pode ser
crucial no processo de cicatrização, portanto
maiores estudos são necessários.
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• o efeito sistêmico da Laserterapia não pode ser
comprovado devido à baixa taxa de infecção
das lesões.
• a ação do Laser sobre a atividade dos mastócitos denota mais uma via de investigação referente às estruturas envolvidas na cicatrização
de lesões. Além disso, os indícios apontam diferenças na reação de tais células dependente
do comprimento de onda e do modo de aplicação da terapia.
Assim, comprova-se os benefícios da Laserterapia no tratamento de queimaduras, ressaltando a
necessidade da continuação dos estudos para tornar essa prática cada vez mais difundida e embasada cientificamente. Além disto, a divulgação de
relatos de casos e experiências clínicas devem ser
enfatizados para diminuir a lacuna determinada pelas diferenças na estrutura cutânea entre os animais de laboratório e os humanos.
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Notas Biográficas
Viviane J. Bolfe Azzi é graduada em Fisioterapia (UFPF), pósgraduanda em Fisioterapia Dermato-Funcional (Faculdade IBRATE),
Mestre (UNIMEP).
Naudimar di Pietro Simões é graduada em Fisioterapia (UTP),
tem formação em Dermoestética pelo Instituto Nielograno, é pósgraduada em Metodologia da Ciência (Fac. Espírita do Paraná),
Mestre em Tecnologia em Saúde (PUC-PR), e Doutoranda em Medicina e Cirurgia (UFPR).