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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE
SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA EM DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE EM SESSÃO ÚNICA – REVISÃO DE LITERATURA
WALMIR DOS SANTOS MELLO
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Programa
Endodontia
do
de
ICS-
FUNORTE, como parte dos requisitos para
obtenção do título de especialista.
ORIENTADOR: GIANI ANTONIA BORGES SILVEIRA
FLORIANÓPOLIS
2010
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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE
SENSIBILIDADE PÓS- OPERATÓRIA EM DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE EM SESSÃO ÚNICA – REVISÃO DE LITERATURA
WALMIR DOS SANTOS MELLO
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Programa
Endodontia
do
de
ICS-
FUNORTE, como parte dos requisitos para
obtenção do título de especialista.
ORIENTADOR: GIANI ANTONIA BORGES SILVEIRA
FLORIANÓPOLIS
2010
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Walmir dos Santos Mello
SENSIBILIDADE PÓS-OPERATÓRIA EM DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE EM SESSÃO ÚNICA – REVISÃO DE LITERATURA
Apresentação da monografia em 02 de julho de 2010 ao curso de especialização
em Endodontia Funorte.
________________________________________________
Coordenador : Dr. Jacy Simi Jr
________________________________________________
Orientador : Professora Giane Antônia Borges Silveira
________________________________________________
Professor: Dr. Jacy Simi Jr
________________________________________________
Professor: Esp. Cristiani Maria Chaves Figueiredo
________________________________________________
Professor: Esp. Leandro Manenti Bitencourt
3
DEDICATÓRIA
Aos meus amores: Janeti, Thiago, Lucas e Daniel.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado a vida;
Aos meus pais: Nelson Ienssem de Mello (In Memorium) e Eva dos Santos
Mello (In Memorium);
Aos meus colegas, que nestes dois anos se tornaram amigos e que muito
me ajudaram para que eu pudesse concluir este curso;
Aos Professores Jacy Simi Júnior; Marcos R. Rabelo; Cristiani Figueiredo;
Leandro Bitencourt e professores convidados, meu eterno agradecimento.
Verdadeiros Mestres, que se abdicam do convívio familiar para nos repassarem o
que há de melhor na endodontia.
Termino o curso de Especialização em Endodontia, com a certeza que o
que há de melhor na endodontia atual, tanto na teoria como na prática nos foi
ensinado por estes verdadeiros mestres.
Hoje não tenho professores, mas sim colegas e amigos, que souberam
entender os problemas, pelos quais, passei durante o decorrer deste curso.
Em vocês sempre tive um ombro amigo para relatar os meus medos e
anseios.
Ao professor Leandro, tenho um carinho especial, pois além de professor,
foi um verdadeiro orientador, corrigindo manias que eu possuía nestes 27 anos de
profissão.
Leandro, que Deus te proteja e que você continue esta pessoa maravilhosa
que você é.
A minha esposa Janeti, pessoa maravilhosa, que me incentivou a atualizar
meus conhecimentos; muito obrigado. Tu és uma pessoa iluminada por Deus.
Aos meus filhos, Thiago, Lucas e Daniel por aceitarem os arrochos
5
financeiros, para que eu pudesse terminar este curso.
As minhas noras Fernanda, Morgana e Taluani, por fazerem parte da minha
vida.
Aos funcionários, meu muito obrigado pela atenção, carinho e dedicação
conosco nestes dois anos.
6
RESUMO
O objetivo desta monografia é realizar uma revisão da literatura existente
sobre a incidência de sensibilidade dolorosa pós-endodontia em dentes tratados
em sessão única. Para efeito foi realizada uma intensa pesquisa bibliográfica
correlacionando os fatores, que, isolados ou associados, podem desencadear este
tipo de fenômeno, tais como; fatores microbianos, fatores demográficos (gênero,
idade, localização do dente), grau de ansiedade, diagnóstico pulpar e periapical,
utilização de medicação sistêmica, reintervenções endodônticas, iatrogenias e
associação de fatores. No mesmo norte também é objetivo desta monografia
compreender este fenômeno, a possibilidade de como tratá-lo e o que poderá ser
feito para prevení-lo. A manutenção da Patência apical e o correto comprimento
de trabalho, além de uma correta preparação químico-mecânica, fazendo uma
meticulosa irrigação e aspiração também contribuem para a prevenção da dor.
Mesmo que sejam feitos os procedimentos com todos os critérios e cuidados,
durante o tratamento endodôntico, podem ocorrer estes fenômenos dolorosos ou
sensibilidades pós-operatórias. Para a prevenção desta dor, o profissional deve
obedecer aos princípios físicos, químicos e biológicos do tratamento endodôntico,
selecionar a técnica de instrumentação correta, de preferência a técnica de
instrumentação corono-apical (Crown-Down seguido de Step-Back). A dor pósoperatória pode se constituir em: dor leve, dor moderada e dor severa. Dentre esta
dor severa o que mais preocupa os profissionais que fazem endodontia são os
flare-ups. Esta patologia constitui em um intrigante dilema para os profissionais,
sobre medidas a serem tomadas para solucionarem este fenômeno. É descrito na
literatura como um fenômeno doloroso, com uma exacerbação aguda de uma
patologia perirradicular, que pode ocorrer durante um tratamento endodôntico ou
após a conclusão deste. Com base nos resultados obtidos nesta revisão de
literatura, pode-se concluir que nos dentes tratados endodonticamente com polpas
vitais a dor pós-operatória é de leve a moderada, devendo passar em horas ou
dias e que o índice de flare-up é quase nulo. A dor pós-operatória em dentes
tratados endodonticamente com polpas necróticas e com lesões periapicais são as
que causam maiores controvérsias e um índice mais acentuado de dores severas
e flare-ups. Quanto ao índice de dor pós-operatória em dentes tratados em sessão
única não houve diferença estatisticamente significante em relação aos dentes
tratados em múltiplas sessões.
PALAVRAS-CHAVE: Odontalgia, Tratamento do Canal Radicular, Dor PósOperatória
7
ABSTRACT
The purpose of this monograph is a review of the existing literature about the
incidence of the post endodontic pain sensibility phenomenon in treated teeth at a
unique session. An intense bibliographical research will be done correlating the
factors, which, isolated or associated may initiate this type of phenomenon, such
as: microbiotic factors, demographic factors (gender, age, tooth location) anxiety
degree, pulpal and periapical diagnosis, systemic medication use, endodontic
reinterventions, iatrogenic and association of factors. It’s also the aim of this
monograph to understand this phenomenon and the possibility to treat it and what
could be done to prevent it. Even if the procedures are done with all the
requirement and care during the endodontic treatment, these painful phenomenons
or post surgical sensibility may occur. To prevent this pain, the professional must
obey the physical, biological and chemical principles of the endodontic, select the
correct instrumentation technique, specially the apical-coronal instrumentation one
(drawn-down followed by step-back). The maintenance of apical patency and the
correct work-length. A correct chemical-mechanical preparation, performing a
meticulous irrigation and suction. The post surgical pain may constitute itself in:
light pain, moderate pain and severe pain. Within this severe pain what worries the
professionals, the most, who perform endodontics, are the flare-ups. This
pathology constitutes in an intrigant dilemma for the professional, and some
measures are taken to riddle this phenomenon, whith an acute exacerbation of a
perirradicular pathology, which may occur during an endodontic treatment or after
its conclusion. Based on the obtained results in this literature review, the
conclusion is that the endodontically treated teeth with vital pulps, the post surgical
pain is from light to moderate and it must heal within hours or days in which the
flare-ups index is almost null. The post surgical pains in endodontically treated
teeth with periapical lesions are the one which cause major controversies and
more accentuated severe pains and flare-ups index. As to the post surgical pain
index in treated teeth at a unique session, there wasn’t statistically distinguished
difference related to the treated teeth in multiple sessions.
KEYWORDS: Toothache; Root Canal therapy; Pain Postoperative
8
SUMÁRIO
RESUMO...............................................................................................................06
ABSTRACT...........................................................................................................07
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................08
2. PROPOSIÇÃO...................................................................................................14
3. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................15
4. DISCUSSÃO......................................................................................................37
5. CONCLUSÃO....................................................................................................50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .....................................................................52
9
1. INTRODUÇÃO
O avanço tecnológico propiciou o aperfeiçoamento da endodontia
através do emprego de instrumentos manuais de qualidade superior, instrumentos
automatizados, equipamentos sônicos e ultra-sônicos, bem como um sofisticado
arsenal de trabalho. Paralelamente, a evolução científica abriu novos horizontes e
hoje todo o profissional atualizado está consciente da sua responsabilidade em
obter a limpeza, a desinfecção e o preparo dos canais radiculares dentro de uma
cadeia asséptica, respeitando os princípios biológicos para não agredir os tecidos
vivos. No tratamento endodôntico em sessão única o operador deverá seguir
fielmente o protocolo, respeitando a anatomia bem como as condições do
conteúdo séptico do canal radicular. Deverá haver completa remoção dos tecidos
pulpares e/ou microorganismos que se encontram dentro do sistema de canais
radiculares, propiciando uma obturação de boa qualidade e, conseqüentemente, a
regeneração/cicatrização dos tecidos periapicais.
Para isso são empregadas
combinações de técnicas endodônticas de instrumentação, irrigação/aspiração e
obturação da cavidade pulpar eliminando os microorganismos presentes,
principalmente nos casos de necrose pulpar (REZENDE et al., 2000).
A elevada incidência de microorganismos anaeróbios gram-negativos,
as grandes concentrações de endotoxinas e suas implicações em nível periapical,
associada aos microorganismos aeróbicos, microaerófilos e as bactérias grampositivas, fazem com que movimentos intempestivos realizados durante o preparo
10
do canal radicular possam levar a um agudecimento do processo com
aparecimento de sinais e sintomas clínicos indesejáveis, como a dor pósoperatória (COHEN & BURNS, 2000).
A endodontia em sessão única, para chegar ao estágio atual de
desenvolvimento, atravessou diversas épocas evolutivas, sofrendo modificações
radicais, de acordo com o conhecimento de cada etapa. Atualmente, compreendese que o sucesso do tratamento endodôntico em sessão única, está diretamente
associado a vários fatores que se relacionam como se fossem elos de uma
corrente, e que se um deles for rompido, a probabilidade de sucesso do
tratamento diminui sensivelmente. Dentre esses fatores podem ser mencionados o
diagnóstico preciso, a manutenção da cadeia asséptica, os conhecimentos da
anatomia dental, o correto preparo químico-mecânico, o uso adequado de
medicamentos, as obturações herméticas do sistema de canais radiculares e a
proservação, os quais convergem para um ponto crucial, que é contaminação do
sistema de canais radiculares, que deve ser impedida nos casos de
biopulpectomias e eliminada nos casos de necropulpectomias (SOARES &
CÉSAR, 2001).
Para a prevenção desta dor, o profissional deve obedecer aos
princípios físicos, químicos ou biológicos do tratamento endodôntico. Selecionar a
técnica de instrumentação correta, de preferência a técnica de instrumentação
corono-apical (Crow-Down seguido de Step-Back), fazendo a manutenção da
11
patência apical e o correto comprimento de trabalho. Uma correta preparação
químico-mecânica e uma meticulosa irrigação e aspiração, ajudarão na prevenção
desta dor (SIQUEIRA, 2003).
A maior parte das injúrias pulpares e perirradicular, são de origem
microbiana (cáries e doença periodontal). Em função das portas que se abrem
(fissuras/fraturas de esmalte, alterações no espaço do ligamento periodontal), os
microrganismos têm acesso ao tecido pulpar causando uma inflamação, podendo
chegar à necrose pulpar (SOUZA, 2003).
A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a uma injúria tecidual ou outro tipo de injúria. A dor Odontogênica pode
ser de origem pulpar ou periapical, ou menos freqüentemente, estar relacionada
com a hipersensibilidade dentinária. É quase sempre de caráter inflamatório
agudo; quando se instala, praticamente obriga o paciente a procurar um
profissional para poder atenuá-la. Pode se manifestar no período trans ou pósoperatório de intervenções odontológicas diversas, muitas vezes em pacientes
sem sintomatologia prévia. Nos tratamentos endodônticos, a terapêutica através
de procedimentos clínicos geralmente se faz necessária, pois dificilmente uma
droga conseguirá, por si só, aliviar ou suprimir a dor sem que haja a intervenção
do dentista. Deste modo a interação entre o paciente e o dentista é de extrema
importância para promover o alívio da dor. O flare-up é uma manifestação aguda
(dor e/ou tumefação) que ocorre principalmente entre as sessões de trabalho.
12
Após a obturação dos canais radiculares, pode surgir um pequeno desconforto
que comumente desaparece nos primeiros dias, o que não é considerado como
flare-ups. Quando a dor pós-operatória for mais acentuada poderemos classificá-la
como flare-up, que é uma manifestação aguda (dor e/ou tumefação) que ocorre
após algumas horas ou dias após uma intervenção endodôntica ou a obturação
dos canais radiculares. Segundo alguns autores o desconforto ou a dor menos
acentuada não são caracterizados como flare-up. A American Association of
Endodontics designa este fenômeno flare-up, como uma exacerbação aguda da
alteração perirradicular, após o início ou continuação do tratamento do canal
radicular. Flare-up (ou reagudização), também é conhecido como abscesso FENIX
(referindo-se à mitologia do pássaro renascido das cinzas). A incidência de flareup é baixa em tratamentos endodônticos com canais necrosados e quase não
existe em tratamentos endodônticos com polpa vital. A taxa de reparação na
endodontia em sessão única é similar ao tratamento endodôntico realizado em
múltiplas sessões. Na literatura, não existe diferença estatística entre canais
tratados em sessão única ou em múltiplas sessões no que se refere à dor pósoperatória (FERREIRA et al., 2007).
Todo o tratamento endodôntico pode ser realizado em sessão única por
razões biológicas, porém nem todo o tratamento pode ser realizado em sessão
única por motivos técnicos, incluindo dificuldades anatômicas, tempo, habilidade
profissional e etc (HIZATUGU, 2007).
13
A contaminação microbiana da polpa dentária é a principal responsável
por agressões à região periapical. O caráter infeccioso envolvido na alteração
desta região modula o diagnóstico e a opção de tratamento. Uma vez instalado o
processo infeccioso, verifica-se mobilização de microorganismos em direção
apical, gerando uma resposta inflamatória. Os microorganismos (principalmente
bactérias anaeróbicas), com suas características (estruturais, metabólicas e
patogênicas), estimulam a resposta inflamatória e imunológica. As defesas
orgânicas e o grau de virulência destes microorganismos estabelecem diversos
tipos de alterações periapicais. O desencadeamento do processo infeccioso pode
estar ou não associado à sintomatologia e a destruição óssea apical (ESTRELA et
al., 2008).
O objetivo desta monografia é apresentar uma revisão de literatura
existente sobre o tema: sensibilidade dolorosa pós-endodontia em dentes tratados
em sessão única. Para efeito foi realizado uma intensa pesquisa bibliográfica
correlacionando os fatores, que, isolados ou associados, podem desencadear este
tipo de fenômeno, tais como; fatores microbianos, fatores demográficos (gênero,
idade localização do dente), grau de ansiedade, diagnóstico pulpar e periapical,
utilização de medicação sistêmica, reintervenções endodônticas, iatrogenias e
associação de fatores.
14
2. PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura
existente sobre o tema: sensibilidade dolorosa pós-endodontia em dentes tratados
em sessão única.
15
3. REVISÃO DE LITERATURA
Fox et al. (1970) realizaram um trabalho para avaliar a queixa de dor
pós-operatória em 291 dentes indicados para endodontia. Sem seleção prévia,
todos os casos foram submetidos à terapia em sessão única. O estudo da
presença da dor foi realizado um dia, dois dias e uma semana após o tratamento
endodôntico, por profissionais que não conheciam as condições prévias do
paciente. Encontraram os seguintes resultados: após 24 horas, 90% apresentaram
pouca ou nenhuma dor espontânea, 82% pouca ou nenhuma pericementite; 2%,
dor severa e 5% pericementite severa. Os autores não encontraram diferença
estatisticamente significante quanto aos fatores idade, condição bacteriológica,
posição do dente ou tipo de material obturador.
Ether et al. (1978) realizaram 564 biopulpectomias seguidas de
obturações imediatas (282 casos) e obturações mediatas (282 casos). Não
encontraram diferenças estatisticamente entre as duas modalidades, no que se
referem à sintomatologia dolorosa pós-endodontia.
Soltanoff (1978) realizou um trabalho em que o tratamento endodôntico
foi realizado em sessão única em 135 dentes e em sessão múltipla em outros 195
dentes. Obteve um resultado de 46% de ausência de dor nos tratamentos
endodônticos em sessão única e de 61% de ausência de dor em múltiplas
sessões, sendo que essa diferença foi diminuindo nas avaliações entre um e três
16
dias, entre quatro e sete dias e não ocorrendo após uma semana. Assim aponta
como vantagem para a sessão única a economia de tempo, a restauração
imediata e a importância naqueles casos em que o tratamento deve ser realizado
sob anestesia geral.
Ashkenaz (1979) acompanhou clínica e radiograficamente, durante um
e dois anos, 152 dentes submetidos ao tratamento endodôntico em sessão única,
portadores de polpa vital no momento da terapia. Constatou presença de dor pósoperatória em 4% dos casos, porém esta foi considerada apenas de pequena
intensidade.
Tancredo (1979), em sua tese de Livre Docência, realizou um estudo
utilizando 50 dentes para avaliar os sintomas e sinais clínicos resultantes da
terapia endodôntica realizada em sessão única e em intervalos de, no mínimo, 48
horas. A análise estatística comparativa das duas técnicas empregadas não
apresentou diferenças estatisticamente significativas.
Pekruhn (1981) realizou um estudo com 102 casos, em que 50% dos
dentes foram realizados em sessão única, e os outros 50% dos casos em
múltiplas sessões. Não incluiu amostras de dentes com problemas periapicais
agudos, calcificação intracanal ou rizogênese incompleta, que apresentavam
menos de 5% do total. Concluiu que não houve diferença estatisticamente
significante em relação à dor pós-operatória nos dentes tratados em sessão única,
17
quando comparadas com os dentes tratados em sessões múltiplas.
Mulhern et al. (1982), estudaram 60 dentes portadores de necrose
pulpar assintomática, submetidos à terapia endodôntica em sessão única e
sessões múltiplas, a fim de avaliar a presença de dor pós-operatória e comparar
os dois métodos. Os
resultados mostraram
que não
houve
diferença
estatisticamente significante.
Roane et al. (1983) submeteram 359 dentes ao tratamento endodôntico
utilizando uma ou múltiplas sessões e verificaram a relação entre a incidência de
dor pós-operatório e o número de sessões utilizadas. Constataram que, quando
utilizaram
sessão
única,
obtiveram
um
índice
de
dor
pós-operatório
correspondente a aproximadamente metade de quando comparada com o
tratamento em múltiplas sessões. Não constataram diferença estatisticamente
significante quanto ao grupo anatômico de dentes ou ao estado pulpar.
Oliet (1983) realizou um estudo comparativo da dor presente pósendodontia em sessão única de 264 dentes e em sessões múltiplas 123 dentes.
Acompanhou os resultados após 24 h, 48h, 01 semana e 18 meses. Foram
excluídos os dentes com sintomatologia aguda, em que foi estabelecida a
drenagem via canal, assim como dentes que apresentavam exsudato constante.
Não constatou diferença significante entre os resultados do tratamento
endodôntico em uma ou múltiplas sessões. Também não encontrou valores
18
estatisticamente significantes, independente do diagnóstico de pulpite, polpa
mortificada ou presença de área radiolúcida. Porém, constatou uma diferença
significante relacionada com a sobre obturação (25%). O autor enfatiza que a
redução do tempo não pode implicar na redução da qualidade do tratamento.
Motta et al. (1986) do curso de Especialização em Endodontia da
Policlínica Geral do Rio de Janeiro, compararam a sintomatologia pós-operatória
de tratamentos endodônticos com obturação mediata e imediata e correlacionaram
os resultados com os níveis de obturações dos canais. Foram selecionados
dentes que não apresentavam sintomatologia dolorosa, independente do estado
pulpar (vitalidade ou não, com lesão periapical ou não). Foram excluídos dentes
indicados para retratamento endodôntico. Os autores concluíram que: houve um
maior número de dentes assintomáticos quando a polpa era vital e um maior
índice de sintomatologia dolorosa nos casos em que a obturação de canais era
imediata, embora esses dados não apresentassem diferença estatisticamente
significante. Porém, encontraram maior índice de dor nas obturações realizadas
além
do
limite
apical
nos
tratamentos
mediatos,
com
uma
diferença
estatisticamente significante.
Matusow (1988) realizou uma revisão bibliográfica sobre o fenômeno
flare-up, definindo-o como sendo uma exarcebação da celulite endodôntica aguda.
Concluiu que os microorganismos anaeróbios, particularmente os Streptococus,
predominantes na infecção, teriam papel importante neste fenômeno. Chama a
19
atenção para a necessidade do diagnóstico diferencial da celulite facial
relacionada com problemas periodontais, pois, em muitos casos, a dor simulando
dor endodôntica é, na verdade, de origem periodontal. Mencionou também que,
na maioria das vezes, a dor é conseqüência de um tratamento mal dirigido. Outros
fatores responsáveis pela dor podem estar relacionados com problemas
sistêmicos do paciente, tais como bruxismo, infecção virótica, etc.
Torabinejad et al. (1988) tentando descrever os fatores relacionados às
emergências intersessões endodônticas em dentes com necrose pulpar, utilizaram
as informações das fichas de 2000 pacientes que receberam tratamentos
endodônticos. As informações foram registradas e analisadas. Metade dos
pacientes teve dor interseções ou edemas que necessitaram uma visita de
emergência não agendada. A outra metade de pacientes não relatou dor após a
limpeza e modelagem dos condutos radiculares. Os resultados deste estudo
mostraram que alguns fatores, tais como idade, sexo, tipo de dente, presença de
dor pré-operatória, presença de alergias, ausência de lesões periapicais, aberturas
de fístulas, casos de retratamentos, têm efeitos significativos sobre a incidência de
dor pós-operatória. Em contraste, a presença de doenças sistêmicas, o uso de
medicações intra-canal e penetração do forame com instrumentos finos durante a
determinação do comprimento de trabalho não tiveram efeitos significativos sobre
a freqüência de dor pós-operatória.
Massone (1989) publicou os resultados de um estudo clínico sobre 600
20
casos de tratamentos endodônticos realizados em sessão única, e concluiu que
não houve diferença significante nas manifestações dolorosas pós-operatórias de
polpas vitais, inflamadas ou necróticas. Afirma que, independente do estado
pulpar, uma técnica endodôntica cuidadosa e uma obturação correta são garantia
de resultados clínicos favoráveis, pois não existe nenhum agente químico que
destrua completamente os microorganismos presentes no canal radicular e que
seja inócuo aos tecidos periapicais. Concluiu, também, que não existe material
obturador
temporário
que
mantenha
uma
barreira
efetiva
contra
os
microorganismos, impedindo a infiltração marginal.
Trope (1991) realizou um estudo utilizando 226 dentes tratados
endodonticamente em uma única sessão, comparando a incidência de flare-up em
casos que apresentavam previamente sem alteração clínica ou radiográfica de
periodontite apical, com alteração clínica e radiográfica de periodontite apical sem
tratamento endodôntico anterior e com alteração clínica e radiográfica de
periodontite apical com tratamento endodôntico anterior. Avaliando os resultados,
constatou 1,8% de flare-up no total dos dentes estudados. Não constatou nenhum
caso de flare-up no primeiro grupo ou no total dos espécimes; apenas 1,4%
naqueles
casos
que
apresentavam
periodontite
apical
sem
tratamento
endodôntico anterior e 13,6% nos casos de retratamento. Porém, o autor
questiona os resultados estatísticos do último grupo porque o número de amostras
foi muito menor, devido à dificuldade de retratamento, eliminando muitos casos de
amostragem e, por essa razão, ele recomenda outros estudos.
21
Walton & Fouad (1992) acompanhou a incidência de flare-up em 946
casos de dentes tratados endodonticamente na Clínica de Endodontia da
Universidade de Iowa, EUA. Os resultados demonstraram uma incidência de
3,17%. Vários fatores foram avaliados, a fim de relacioná-los com as possíveis
causas do insucesso. Não houve diferença estatisticamente significativa quanto à
idade dos pacientes, sexo ou grupo de dentes. Porém, o fator mais importante foi
à severa dor pré-operatória, que resultou numa incidência de flare-up de 19%,
assim como edema difuso e/ou localizado, com 15%. Dentes com polpa viva
tiveram uma incidência de apenas 1,3%. Dentes com lesão periapical
assintomática representaram 3,5% dos casos de flare-up. O número de visitas
(única ou múltipla) não apresentou diferença estatisticamente significante, embora
os resultados tivessem sido mais favoráveis quando a obturação era realizada na
mesma sessão que o preparo do canal.
Imura & Zuolo (1995) estudaram os fatores relacionados aos flare-ups.
Eles trataram endodonticamente 1012 dentes durante um ano. A maioria dos
casos foi tratada em uma única sessão. Dos 1012 dentes, 16 precisaram de
tratamento emergencial, resultando numa incidência de 1,58% de flare-ups. Os
resultados encontrados mostraram que não houve influência de fatores
demográficos (idade, gênero ou arcada). Já o status periapical influenciou a
incidência
de
flare-up;
dentes
que
tinham
lesões
periapicais
tiveram
significantemente mais flare-ups que dentes sem lesões periapicais. Dentes que
se
mostravam
sintomáticos
antes
do
tratamento
endodôntico
tiveram
22
significantemente mais flare-ups que dentes assintomáticos. Os pacientes que
estavam fazendo uso de analgésico e antiinflamatório tiveram uma incidência mais
alta de flare-up (estatisticamente significantes) que pacientes que não estavam
tomando nenhum tipo de medicamento. Os casos de retratamento mostraram uma
incidência mais alta de flare-up do que tratamentos convencionais.
Fava (1995) avaliou a incidência de dor pós-operatória utilizando três
diferentes técnicas de instrumentação em noventa centrais superiores com polpas
não vitais. Um terço dos dentes foi preparado pela técnica de alargamento duplomodificada como descrito por Fava (1991). Trinta destes foram preparados pela
técnica crown-down sem pressão, como proposto por Marshall e Popin (1980). Os
trinta dentes restantes foram tratados pela técnica de força balanceada original
(Roane). Todos os dentes foram tratados em sessão única. Os resultados não
mostraram diferenças na incidência de dor pós-operatório entre os grupos.
Matusow (1995) publicou um caso clínico de um paciente com celulite
endodôntica, a qual envolve edema facial que pode variar de leve a severo e pode
ocorrer como um caso primário ou uma agudização seguinte ao tratamento inicial
de dentes assintomáticos com lesões periapicais. O espectro microbiano em
casos primários envolve uma mistura significativa de microorganismos aeróbios
facultativos e anaeróbios, principalmente estreptococos. Em um estudo anterior
(revisão bibliográfica para avaliar o fenômeno flare-up), culturas de casos de
agudizações, utilizando as mesmas técnicas anaeróbicas que em casos primários,
23
revelaram uma ausência de anaeróbios obrigatórios e 80% de incidência de
estreptococos aeróbios facultativos. Estes casos também revelaram um lapso de
tempo da instalação dos sintomas até a fase celulítica. O propósito deste relato de
caso foi o de redefinir a teoria tradicional, a citar, a alteração do potencial de
óxido-redução (Eh), como um fator principal para agudização celulítica
endodôntica; para confirmar o potencial patogênico de estreptococos facultativos
orais; e que as lesões endodônticas assintomáticas tendem a existir com flora
microbiana aeróbica / anaeróbica.
Rezende et al. (2000) revisaram a literatura existente sobre a dor pósendodontia em dentes com necrose pulpar, tratados em sessão única. Alguns
autores consideram possível o tratamento endodôntico em sessão única nos
casos de necrose pulpar, desde que possível ser realizado a drenagem completa
do exsudato inflamatório. O abscesso alveolar agudo pode não ser a conduta
aconselhável por alguns autores. Em dentes vitais ou com fístulas, a literatura
demonstra que não há diferença quanto ao número de sessões. Segundo os
autores o número de sessões não é determinante, e sim a destreza do profissional
em realizar uma boa obturação, além da resposta orgânica do paciente.
Souza (2000) estudou a limpeza do forame relacionada com a dor pósoperatória. Foram utilizados 50 dentes unirradiculares e com polpas necróticas. O
preparo foi realizado segundo os princípios coroa-ápice. Para patência do forame,
após cada lima usada no preparo, era introduzido uma lima #10 até o forame. Ao
24
final do preparo, além desse, o instrumento que se ajustasse lateralmente ás
paredes do forame era introduzido, procedendo à manipulação do forame, através
de movimentos oscilatórios, visando a sua limpeza. Os resultados mostraram que
93,1% dos dentes não tiveram nenhum tipo de sintomatologia e 5,2% dos dentes
tiveram sintomatologia com intensidade moderada. Desses, dois pacientes já
apresentaram quadro álgico e apenas um caso (1,7%) teve dor intensa
necessitando fazer uso de antibióticos e antiinflamatórios. Conclui que, baseado
nos resultados obtidos, o procedimento de limpeza do forame é perfeitamente
realizável, sem causar dor pós-operatório na maioria dos casos. O autor lembra
ainda, por exemplo, a realização de uma boa neutralização do conteúdo
séptico/tóxico previamente ao acesso ao forame.
Soares et al. (2001) avaliaram a influência das soluções irrigadoras na
incidência de dor pós-operatória. Foi realizado o tratamento endodôntico, em
sessão única em 93 dentes anteriores e pré-molares, assintomáticos, com polpa
necrosada e com lesão periapical. A desinfecção do canal radicular foi realizada
com hipoclorito de sódio nos grupos I, II e III com suas respectivas concentrações,
1%, 2,5% e 5% e empregando-se a técnica de hibridização após o uso de cada
instrumento. Os canais radiculares foram obturados com o cimento Fill Canal e
cones de guta-percha, pela técnica da condensação lateral ativa. Os pacientes
foram informados sobre a possibilidade de desconforto pós-operatório. O
experimento resultou-se de que dos 93 dentes tratados em sessão única, 72 não
apresentavam dor pós-operatória, apresentando semelhança nos três grupos. A
25
associação entre dor e os diferentes tipos de soluções irrigadoras não foi
estatisticamente significativa. A incidência de cultura microbiológica negativa após
o preparo biomecânico foi de 74%, 86% e 93% para os grupos I, II e III
respectivamente. Pôde-se observar que a dor pós-operatória foi baixa em
tratamento de sessão única e não houve nenhuma significância entre as soluções
irrigadoras.
Soares & César (2001) avaliaram a qualidade de reparação periapical
de dentes anteriores e pré-molares de pacientes portadores de necrose pulpar,
associada às lesões periapicais, tratados endodonticamente em sessão única.
Pacientes encaminhados à clínica de Endodontia de Minas Gerais. A amostragem
constou de 24 pacientes, perfazendo em torno de 27 dentes anteriores e prémolares, com polpa necrótica, radiolucidez periapicais e assintomáticos. Após a
abertura coronária procedeu-se a coleta microbiológica dos canais radiculares por
meio de cones de papéis absorventes esterilizados. A neutralização do conteúdo
tóxico foi no sentido coroa-ápice pela técnica híbrida de instrumentação com
hipoclorito de sódio a 1%, após a remoção da camada residual, irrigou-se o canal
com soro fisiológico esterilizado e obteve-se a segunda coleta microbiológica.
Após a secagem do canal, procedeu-se a obturação do canal pela técnica de
condensação lateral ativa com cones de guta-percha e cimento Fill Canal. Neste
experimento, o preparo biomecânico proporcionou cultura microbiológica negativa
em 20 dentes (74%). No exame radiográfico 17 dentes foram obturados aquém do
ápice, 08 apresentavam obturação exata. Aos 12 meses, 08 dentes apresentavam
26
com completa reparação periapical e 17 estavam parcialmente reparados e 02
com aumento da lesão periapical. Das radiolucidez completamente reparadas
87,5% estavam associadas a canais radiculares microbiologicamente negativos,
no momento da obturação, não havendo diferença entre as condições
microbiológicas dos canais radiculares e a condição reparativa periapical. Neste
experimento obteve 100% de sucesso clinico no tratamento endodôntico em
sessão única, mostrando radiograficamente elevada incidência de reparação
parcial periapical, a cultura microbiológica negativa e as obturações ligeiramente
aquém do ápice radiográfico contribuíram para maior freqüência de completo
reparo periapical, não tendo influência no tipo de reparação.
Villanueva (2002) desenvolveu um estudo com o objetivo de analisar a
presença do Fusobacterium nucleatum no canal radicular de dentes com necrose
pulpar que apresentavam flare-ups depois da instrumentação endodôntica. O
autor selecionou 28 pacientes, destes 16 eram mulheres entre 25-70 anos e 12
eram homens entre 18-72 anos. Foram colhidas amostras dos canais radiculares
para análise bacteriana, transportadas para um laboratório bacteriológico e
processadas para uma avaliação semiquantitativa dos isolados bacterianos. Os
achados bacterianos foram correlacionados com a intensidade de dor autoavaliada e registrada por meio de uma Escala Análoga Visual. A apresentação
clinica do edema e a presença de exsudato nos canais radiculares tratados
também foi relacionada. As bactérias isoladas com maior freqüência dos dentes
examinados foram bastonetes coccídicos anaeróbicos gram-negativos (espécies
27
de Prevotella e espécies de Porphyromonas). Todos os dentes em pacientes que
foram registrados como estando em dor severa (Escala Análoga Visual ≥ 6)
apresentaram F. nucleatum. Nove de dez destes dentes também tiveram edema e
exsudatos nos canais radiculares. Amostra dos pacientes remanescentes que
tiveram dente com escore doloroso menor apresentou uma recuperação
bacteriana variável. Nenhum destes dentes apresentou Fusobacterium nucleatum.
Concluiu que Fusobacterium nucleatum parece estar associado com o
desenvolvimento das formas mais severas de agudizações endodônticas
interconsultas.
Barros et al. (2003) avaliaram os critérios para realizar o tratamento
endodôntico em única e múltipla sessão. O estudo consistiu em 87 entrevistas
com dentistas sobre o tratamento de sessão única, e avaliou-se que 84 dos
entrevistados admitem a realização de tratamento endodôntico em sessão única,
sendo que 79 realizam com polpa viva, 39 com dentes necrosados sem lesão
periapical e somente três com dentes necrosados com lesão periapical. Nestas
entrevistas contra-indicam a anatomia complexa e abscesso agudo para a
realização de sessão única. Os especialistas consultados conferem a presença de
microorganismo como maior causa de insucesso endodôntico, seguida da fase de
instrumentação. Nas entrevistas os especialistas levaram em consideração a
ausência de dor e sintomas durante os testes de palpação e percussão. No
questionário proposto para os entrevistados, analisou-se que a sessão única só é
realizada em alguns casos.
28
Castaldoni et al. (2004) avaliaram por meio de revisão de literatura a
relação dos índices de sucesso e insucesso dos tratamentos endodônticos
realizados em sessões únicas ou múltiplas, pós-operatório e a influência de
medicações sistêmicas para controle dos mesmos. Os autores defendem que o
tratamento de um dente com necrose pulpar e lesão periapical poderia ser
realizado com sucesso em uma só sessão, obtendo-se a cura clinica e a
reparação radiográfica, sempre que cumprissem os princípios fundamentais das
técnicas operatórias de tratamento, principalmente no que se diz a respeito no
controle da infecção, criando um ambiente desfavorável à sobrevida de
microorganismos. Outras correntes defendem apenas duas situações que
precisam de múltiplas sessões: fadiga do paciente ou do profissional ou presença
de sintomas perirradiculares severos, tais com a dor e exsudação persistente via
canal. Observou-se um maior número de intercorrências dolorosas nestas
condições, alegando ser mais difícil tratá-los quando já obturados. Apesar das
divergências sobre o assunto, quase todos os autores concordam que,
independentemente do número de sessões em que a endodontia é finalizada, o
sucesso do tratamento está relacionado com a eliminação dos agentes causais.
Yoldas et al. (2004) determinaram o efeito de uma ou duas consultas
para realização de retratamento endodôntico na dor pós-operatória. Para isso
utilizaram 227 dentes que tinham tratamento endodôntico inadequado. A
organização dos grupos de estudo foi feita de acordo com o índice periapical
(PAI), o tipo de dente e sintomatologia. Cento e quinze dentes foram tratados em
29
uma sessão e cento e doze em duas sessões. Seis pacientes do grupo 2 e quinze
do grupo 1 tiveram dor leve. Oito pacientes (7,5%) do grupo uma visita e dois
pacientes (1,8%) do grupo 2 visitas tiveram flare-up. Nos casos de dentes
sintomáticos a incidência de dor no grupo uma visita foi significante maior que no
grupo duas visitas. Concluíram que os retratamentos endodônticos realizados em
duas visitas com MIC de hidróxido de cálcio reduziu a dor pós-operatória em
dentes sintomáticos retratados e diminuiu o número de flare-up em todos os casos
de retratamentos comparados aos retratamentos em uma visita.
Ozinini & Udoye (2004) compararam a incidência de flare-up
endodônticos em tratamentos realizados num Hospital Universitário da Nigéria em
uma e múltiplas sessões. Foi tratado um total de 283 dentes. Aproximadamente
metade dos dentes foi tratada em uma sessão e o restante em múltiplas sessões.
Houve 10 casos (8,1%) de flare-up no grupo de múltiplas sessões contra 19 casos
(18,3%) no grupo de uma sessão. Constatou uma correlação positiva entre dor
pré-operatória e dor pós-obturação. Concluíram que o tratamento em múltiplas
sessões gerou um menor índice de flare-up, mas apesar deste resultado, os
autores não contra-indicam o tratamento endodôntico em sessão única,
principalmente nos casos de pacientes que desistem do tratamento depois da
primeira consulta quando a dor for aliviada.
Siqueira & Bamett (2004) em seu estudo sobre dor entre sessões citam
as causas microbianas e as não microbianas. Dentre as causas microbianas
30
temos: a presença de bactérias patogênicas; a presença de tipos clonais
virulentos; o sinergismo ou aditivismo bacteriano; o número de células
microbianas; os fatores ambientais; a resistência do hospedeiro; infecção por
herpes vírus; extrusão apical de debris infectados: instrumentação incompleta;
infecções intra-radiculares secundárias. As causas não microbianas são
representadas
por
fatores
químicos,
físicos
(sobre
instrumentação,
extravasamento de substâncias irrigadoras, material obturador, medicação) e
psicológicos. Como tratamento das dores interseções eles citam um bom
diagnóstico; tratamento definitivo que inclui reinstrumentação, trepanação cortical,
incisão e drenagem, medicação intracanal, ajuste oclusal; e drogas, dentre as
quais, antibióticos, analgésicos não narcóticos, antiinflamatórios não esteroidais.
Seltzer & Naidorf (2004) dissertaram sobre os fatores etiológicos e
medidas terapêuticas das agudizações em endodontia. Dentre os fatores
etiológicos estão: alterações da síndrome de adaptação local; mudanças na
pressão do tecido periapical; fatores microbianos; efeitos de medidores químicos;
mudanças nos nucleotídeos cíclicos, fenômenos imunológicos e diversos fatores
psicológicos. As medidas terapêuticas durante a terapia endodôntica são; alivio da
oclusão; pré-medicação da cavidade pulpar ou do canal radicular na primeira
visita; estabelecimento de drenagem; medicação intracanal (agentes microbianos,
soluções irrigantes, compostos sulfônicos, corticosteróides); drogas sistêmicas
(antibióticos, corticosteróides, triptofano, analgésicos narcóticos ou não narcóticos,
antiinflamatórios não-esteroidais, placebos) e ainda, os autores citam o tratamento
31
da dor após a conclusão da terapia endodôntica: acupuntura, explicações e
instruções ao paciente.
Furtado et al. (2005) avaliaram a dor pós-operatória na terapia
endodôntica em tratamentos realizados em sessão única e múltipla com as
diversas condições pulpares. O tratamento endodôntico foi realizado em 80 dentes
(40 em sessão única e 40 em sessão múltipla) na clínica de especialização de
endodontia, clinicamente todos os pacientes apresentavam-se assintomáticos,
independente de sua condição pulpar. Os elementos dentários foram divididos em
4 grupos de acordo com a condição pulpar encontrada por meio de exames:
Grupo I – Polpa morta sem lesão, Grupo II – Polpa morta com lesão, Grupo III –
Retratamento sem lesão e Grupo IV – Retratamento com lesão. Todos os grupos
dentários na realização do tratamento endodôntico utilizaram a técnica híbrida
para a instrumentação com brocas Gates Glidden para a realização do preparo
tipo Crow-Drow e tiveram como solução irrigante o hipoclorito de sódio a 2,5% e o
E.D.T.A a 17%. A técnica obturadora foi condensação lateral ativa com cones de
gutta percha e cimento Endofill. Nos casos de tratamento em sessão única, a
obturação radicular definitiva foi realizada após o preparo químico-mecânico, sem
a utilização de medicação intracanal, nos tratamentos realizados em sessão
múltipla, independente da condição pulpar, utilizou-se a pasta de hidróxido de
cálcio como medicação intracanal, onde os dentes foram obturados sete dias após
o preparo químico-mecânico. Nesse experimento dos 40 dentes em sessão única,
sete dentes apresentaram dor pós-operatória, sendo que três dentes dos grupos I
32
e II a dor foi classificada como leve. Nos casos de sessão múltipla cinco dentes
apresentaram dor pós-operatória, sendo que em dois casos como dor leve e
moderada no grupo II. Observou-se neste experimento que independente da
realização do tratamento endodôntico, não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos em relação à sintomatologia pós-operatória. Nos
casos de necrose pulpar com lesão periapical, tanto em sessão única como
múltipla apresentaram maior incidência de dor pós-operatória.
Sathorn et al. (2008) avaliaram por meio de revisão de literatura a
prevalência de dor pós-operatória e flare-up no tratamento endodôntico de única e
múltipla sessão. A base de dados utilizada para o presente estudo compreende
em MEDLINE, CENTRAL e EMBASE. Esta estratégia de busca foi similar à
recomendada pela colaboração de Cochrane. A busca envolveu todos os estudos
clínicos que compararam a freqüência/severidade da taxa de dor e do flare-up. Um
total de 220 estudos foi sujeitado à análise preliminar, e os 20 artigos restantes
foram sujeitos a uns critérios mais estritos da exclusão. Dezesseis estudos foram
inclusos na análise e o tamanho da amostra variou de 60 a 1.012 dentes. A
solução irrigadora foi hipoclorito de sódio de concentração que varia de 0,5% a
5,25%. Entretanto, o efeito de concentrações diferentes não ocasionou dor pósoperatória. Portanto, a dor pós-operatória e o flare-up não indicaram resultados
convincentes no tratamento endodôntico de única e múltipla sessão, pois o nível
de concordância de estudos ainda é precário no que se refere: relato de dor, nos
protocolos terapêuticos empregados a cada paciente, assim como a variabilidade
33
dos efeitos do tratamento.
Tsesis et al. (2008) realizaram um estudo sobre a freqüência de flareups utilizando uma meta-análise dos estudos anteriores. A pesquisa abrangeu
todos os artigos publicados em periódicos odontológicos em inglês, do período de
maio de 1966 a 2007, totalizando em 107 artigos com sete ideologias diferentes. A
seleção dos artigos foi avaliada através de seus títulos e resumos, os quais 54
artigos foram rejeitados e os 53 artigos restantes foram submetidos a um teste
conforme os seguintes critérios: flare-up definido como dor forte com ou sem
edema que ocorre após o início ou a continuação do tratamento do canal radicular;
pacientes que não tinham recebido terapia medicamentosa antes ou após o
tratamento endodôntico; dor e edema durante 24 ou 48 horas após o tratamento
endodôntico. A porcentagem média de incidência de flare-ups de 982 pacientes foi
de 8,4%. Em suma, o flare-up que caracteriza como dor forte com ou sem edema
que ocorreu após o inicio ou a continuação do tratamento do canal radicular e
estimado em 48 horas após o procedimento, acometeu de 984 pacientes, somente
8,4%.
Figini et al. (2008) investigaram a eficácia e a freqüência do tratamento
endodôntico em única e múltiplas sessões e suas possíveis complicações. O
estudo baseou-se nas resenhas disponíveis na biblioteca Cochrane e outras
bases de dados como Medline por Pubmed, Federação Internacional das
Associações de Endodontia, Sociedade Européia de Endodontia, Sociedade
34
Italiana de Endodontia e Sociedade Brasileira de Endodontia. Nesta análise foram
inclusos pacientes acima dos 10 anos e dentes com ápices completamente
formados e sem reabsorção interna. Os relatórios de pesquisa foram avaliados por
dois comentadores para estabelecer se os estudos apresentavam nos critérios de
inclusão. Resultados radiológicos de cinco estudos incluindo 657 pacientes
avaliaram que dentes tratados em uma única sessão foi mais eficaz do que em
dentes tratados em múltiplas sessões. Em relação à dor pós-operatório em um
período de 72h, não houve diferença entre os dois tipos de sessões citados
anteriormente. Já em um período de uma semana o desconforto no pós-operatório
foi menos freqüente após múltiplas sessões. Somente dois estudos relataram o
desconforto de um mês após a obturação do canal. Em ambos os estudos,
nenhum paciente teve dor pós-operatória persistente. A incidência de desconforto
era maior durante as primeiras 48 horas após a obturação e diminuídas então
firmemente durante os sete dias subseqüentes. Quando os dados foram
analisados a presença dos sintomas antes do tratamento de canal, a dor pósoperatória foi encontrada mais freqüente em pacientes com dentes sintomáticos.
Em relação ao flare-up, três estudos comprovaram que não há diferença
significativa entre sessão única e múltipla. Em estudos incluindo 559 pacientes,
depois do tratamento do canal, a freqüência para o uso de analgésicos foi mais
comum nos pacientes que se submeteram ao tratamento de única sessão. No
referido estudo, não houve diferença estatisticamente ao tratamento de única
sessão e múltipla sessão.
35
Lqbal et al. (2009) realizaram um estudo experimental sobre a
incidência e fatores relacionados ao flare-up no tratamento de canal radicular não
cirúrgico da graduação de endodontia da Universidade da Pensilvânia, EUA. Os
residentes da Universidade da Pensilvânia buscaram prontuários presente no
banco de dados da Universidade, PennEndo. Os dados coletados apresentaram
6.580 pacientes endodonticamente tratados de setembro de 2000 a julho de 2005.
Os prontuários selecionados para o experimento foram de acordo com: a história
da dor, sinais clínicos e sintomas, procedimentos não cirúrgico e que
desenvolveram flare-up. Independente das variáveis inclusas nesta análise, os
fatores de risco dos pacientes extraídos do banco de dados classificaram-se em
três categorias: 1) Diagnóstico de sinais e sintomas – presença ou ausência de
lesão periapical 2) Número de visitas, instrumentação manual VERSUS rotatório,
condensação vertical versus condensação lateral com guta-percha e 3) Tipo de
dente. O experimento resultou que dos 6.580 pacientes analisados, 26 pacientes
(0,39 %) apresentaram flare-up. A probabilidade de desenvolver flare-up em
dentes com lesão periapical era de 9.64 vezes maior que dentes sem lesão
periapical. Não há diferença estatisticamente significativa entre o número de
sessões para o desenvolvimento de flare-ups. Portanto, demonstrou que há maior
risco de desenvolver flare-up em dentes com lesão periapical do que em dentes
sem lesão periapical.
36
4. DISCUSSÃO
Vários são os fatores que podem contribuir para a ocorrência de dor
pós-operatória e o flare-up. Dentre estes estão: fatores microbianos, status pulpar
e periapical; dor prévia ao tratamento; reintervenções endodônticas; iatrogênicas;
fatores demográficos (idade, gênero, arcada e tipo de dente); fatores sistêmicos e
associações de fatores (MATSOW, 1988; TORABINEJAD, et al., 1988; IMURA &
ZUOLO, 1995; MATSOW, 1995; VILANUEVA, 2002; BARROS et al., 2003;
SIQUEIRA & BARNETT, 2004; SOARES et al,. 2001; SELTZER & NAIDORF,
2004; FIGINI et al., 2008; LQBAL et al., 2009).
Embora
existam
diversos
fatores
que
podem
influenciar
no
aparecimento de dor pós-operatória, é aceito que uma intervenção mal realizada
durante o tratamento endodôntico tem um significado potencial no aparecimento
de dor pós-operatória. (MATSOW, 1988). Porém, Walton & Fouad (1992) citam
que um tratamento mal dirigido não influencia a resposta de dor pós-operatória.
Siqueira & Barnett (2004) e Seltzer & Naidorf (2004) consideram as intervenções
endodônticas, quer sejam de causa física ou química e dentre estas a sobre
instrumentação, o extravasamento de substâncias irrigadoras, de medicação intracanal e de material obturador, influenciam diretamente na agudização de um
processo inflamatório (OLIET, 1983; MOTA et al., 1986;
REZENDE et al., 2000; CASTALDONI et al., 2004).
MASSONE, 1989;
37
Soares et al. (2001) mostrou a importância dos procedimentos iniciais
intracanal, citando que, nos casos de necrose do tecido pulpar com conseqüente
infecção, a etapa do saneamento do canal radicular é “um convite a uma
instrumentação segura”. Isto faz com que, uma vez o canal radicular tendo o seu
conteúdo neutralizado por substâncias químicas antimicrobianas como o
hipoclorito de sódio, reduzir-se-á significativamente o potencial de se levar
microorganismos para a região periapical durante o preparo do canal radicular
com conseqüente influência no pós-operatório. Assim observou-se que os
microorganismos representam os maiores responsáveis pelo aparecimento dos
problemas pós-operatórios, quebrando um equilíbrio existente entre estes e as
defesas orgânicas. A finalidade de neutralização previamente a instrumentação é
eminentemente de controlar o número de microorganismos que podem influenciar
este desequilíbrio, e serem forçados para a região periapical. Siqueira & Barnett
(2004) citam que as causas de dor intersessões serão mais frequentes devido a
um resultado do desequilíbrio na relação bactéria/hospedeiro induzido por
procedimentos intracanais. Os procedimentos durante o tratamento endodôntico
que podem facilitar com que os microorganismos causem dor intersessões
incluem: extrusão apical de debris contaminados, instrumentação incompleta e
infecções intra-radiculares secundárias (SOUZA, 2000; SELTZER & NAIDORF
2004; CASTALDONI et al., 2004).
Segundo
Matsow
(1988,
1995)
os
microorganismos
aeróbios,
particularmente os Streptococcus, têm um papel importante no desenvolvimento
38
de flare-up, e de acordo com Villanueva (2002), o Fusobacterium nucleatum
(anaeróbico gram-negativo) está intimamente relacionado com o desenvolvimento
das formas mais severas de agudizações endodônticas intersessões. Roane et al.
(1983) submeteram 359 dentes ao tratamento endodôntico em sessão única e
múltiplas sessões e verificaram a incidência de dor pós-operatória. Constataram
que o índice de dor pós-operatório em sessão única foi à metade de quando
comparado aos tratados em múltiplas sessões.
Matusow (1995) cita a alteração do potencial de óxido-redução (Eh)
como um fator principal para agudização celulítica endodôntica que ocorre
seguinte ao tratamento inicial de dentes assintomáticos com lesões periapicais.
Siqueira & Barnett (2004) sugerem que a entrada de oxigênio no canal radicular
durante o preparo pode alterar o potencial de oxi-redução (Eh) no canal e, como
conseqüência, induzir uma mudança no padrão de crescimento microbiano de
anaeróbico para aeróbico, com super desenvolvimento das bactérias facultativas.
Como a formação das lesões periapicais é de caráter eminentemente
microbiano, é esperado que dentes sem alteração apical ainda não apresentem
microorganismos, a qual poderá influenciar no aparecimento de flare-up após
intervenção endodôntica (TROPE, 1991; WALTON & FOUAD 1992; IMURA &
ZUOLO 1995; FURTADO et al., 2005).
Fox et al. (1970) avaliaram a sensibilidade pós-operatória de dentes
39
tratados em sessão única. O estudo da dor foi realizado um dia, dois dias e uma
semana após o tratamento endodôntico. Os resultados foram: 90% apresentaram
pouca ou nenhuma dor espontânea, 82% pouca ou nenhuma pericementite; 2%
dor severa e 5% pericementite severa. Soltanoff (1978) salienta que tratamento
endodôntico em sessão única há economia de tempo. Ashkenaz (1979)
acompanhou clínica e radiologicamente durante um e dois anos a sensibilidade
dolorosa em dentes vitais tratados em sessão única e constatou a presença de dor
somente em 4% dos dentes. Ether (1978) em dentes com vitalidade pulpar
tratados em sessão única e em múltiplas sessões não encontrou diferença, quanto
à sensibilidade dolorosa.
Massone (1989) publicou os resultados em um estudo clínico de
dentes tratados em sessão única, e concluiu que não houve diferença da
sensibilidade dolorosa pós-endodontia em dentes com polpas vitais, inflamadas ou
necróticas. Afirma que uma técnica endodôntica cuidadosa e uma obturação
correta são garantia de resultados favoráveis. Conclui também que não existe
material obturador provisório que mantenha uma barreira efetiva contra os
microrganismos, impedindo uma infiltração marginal. Fava (1995) avaliou a
incidência de dor pós-endodontia em sessão única utilizando três diferentes
técnicas de instrumentação em polpa não vitais. Usou a técnica de alargamento
duplo-modificada, técnica Crow-down sem pressão e a técnica de força
balanceada original (Roane), não havendo diferenças na incidência de dor pósoperatória entre os grupos.
40
Trope (1991) realizou um estudo para verificar os flare-up, em dentes
tratados endodonticamente em sessão única, que se apresentavam, sem
alteração clínica ou radiográfica de periodontite apical, com alteração clínica e
radiográfica de periodontite apical sem tratamento anterior e com alteração clínica
e radiográfica de periodontite apical com tratamento anterior. Constatou l.8% de
flare-up no total dos dentes em estudo. Não encontrou nenhum flare-up no
primeiro grupo, apenas 1.4% naqueles dentes com periodontite apical sem
tratamento anterior e 13.6% nos casos de periodontite apical com tratamento
anterior, porém questiona os resultados, devido à dificuldade de retratamento,
eliminando muitos casos de amostragem e, recomenda novos estudos. Walton &
Fouad (1992) acompanharam a incidência de flare-up, em dentes tratados
endodonticamente na clínica de Endodontia da Universidade de Iowa, EUA. Os
resultados mostraram uma incidência de 3,17%. Vários fatores foram avaliados
com o fim de relacioná-los com as possíveis causas do insucesso. Não houve
diferenças quanto ao gênero, idade dos pacientes ou grupo de dentes. O número
de visitas (única ou múltipla), não apresentou diferenças estatisticamente
significantes. Os dentes com polpa vital tiveram um índice de flare-up bem menor
do que os dentes com polpa necrótica. Tsesis et al., (2008), em pesquisas
bibliográficas constatou que a incidências de flare-up foi em torno de 8.4%.
O tratamento endodôntico com polpas necrosadas não mostraram
diferenças estatisticamente diferentes quando tratados em sessão única ou em
múltiplas sessões (TANCREDO, 1979; PEKRUHN, 1981; MULLERN et al., 1982;
41
OLIET, 1983; MOTTA et al., 1986; MASSONE, 1989; IMURA & ZUOLO 1995;
REZENDE et al., 2000; SATHORN et al., 2008; FIGINI et al., 2008; LQBAL et al.,
2009).
Relativamente ao status pulpar, Walton & Fouad (1992) verificaram que
o índice de dor pós-operatória foi significativamente mais alto nos casos de polpas
necróticas em relação ás polpas vitais. Já para Motta et al. (1986) e Massone
(1989), não houve diferenças estatísticas entre casos de polpa viva ou necrótica.
Motta et al. (1986) e Soltanoff (1978) avaliaram dentes vitais e não
vitais que foram tratados endodonticamente em sessão única ou múltiplas.
Concluíram que, houve uma vantagem para os dentes tratados em sessão única,
pois há uma economia de tempo e pode ser feita a obturação imediata dos dentes
tratados. Para Ozini & Udoye (2004) os dentes tratados em múltiplas sessões o
índice de flare-ups é menor, mas recomenda o tratamento em sessão única devido
aos pacientes faltarem às consulta subsequentes após a dor ser eliminada.
Também os casos de reintervenções enquadram-se nos suscetíveis ao
aparecimento de flare-up. Como a manobra de desobturação necessita do auxílio
de um solvente, isto poderá fazer com que o uso de substâncias químicas
auxiliares seja utilizado de maneira deficiente, fazendo com que a ação dos
instrumentos endodônticos necessária para remover o material obturador antigo
levem microorganismos e restos teciduais para a região periapical. Fava (1995),
42
não encontrou diferença estatística a respeito da dor pós-operatória em casos de
primeira intervenção comparados aos de reintervenções. Observou que somente
nos casos que necessitam de retratamento é que houve algum tipo de dor, e esta
foi devido, com mais freqüência, ao fato da obturação estar no limite radiográfico
do que dependente de outros fatores. Yoldas et al. (2004) determinaram o efeito
de uma ou duas consultas para o retratamento endodôntico na dor pós-operatória.
Concluíram que em dentes assintomáticos a incidência de dor no grupo de uma
visita foi significante maior que no grupo de duas visitas. Os retratamentos que
usaram o hidróxido de cálcio como curativo de demora a dor pós-operatória em
dentes sintomáticos retratados foi menor e o índice de flare-up foi menor que os
realizados em uma sessão.
Waltom & Fouad (1992) e Imura & Zuolo (1995) relataram que o uso de
analgésico e/ou antiinflamatório previamente ao tratamento endodôntico teve
efeito significativo aumentando o índice de agudizações endodônticas.
Para a prevenção de dor pós-operatória tem sido sugerida por alguns
autores a administração de antibióticos. Para Matusow (1988) o uso profilático de
antibiótico é uma medida válida para diminuir a incidência de flare-ups. Porém,
Walton & Fouad (1992) discorda deste efeito profilático do antibiótico, pois os
resultados de seus trabalhos mostraram que o uso de antibiótico não teve efeito
sobre as agudizações endodônticas.
43
Fatores demográficos, como, idade, gênero, tipo de dente e arcada, não
são consenso entre os autores que venham a apresentar influencia no índice de
flare-up. Torabinejad et al. (1988) observaram que estes fatores tiveram efeitos
significativos sobre a incidência de emergências endodônticas interconsultas,
porém, Mulhern et al. (1982), Walton & Fouad (1992) e Imura & Zuolo (1995)
consideram que estes fatores não influenciam a ocorrência de flare-ups.
Em relação aos problemas sistêmicos do paciente, Walton & Fouad
(1992) e Torabinejad et al. (1998), verificaram que estes fatores de ordem geral
não estão relacionados ao surgimento de dor após um procedimento endodôntico.
Mas, Matusow (1998) acredita haver maior agudização em pacientes acometidos
por problemas sistêmicos. Isto se deve ao fato de que os problemas sistêmicos
podem acarretar uma debilidade que, associadas às manobras intracanais
intempestivas, podem influenciar no pós-operatório e no aparecimento de flare-up.
Associados a todos estes fatores citados têm-se, ainda, a questão
emocional do paciente. Segundo Siqueira & Barnett (2004) e Seltzer & Naidorf
(2004), o medo do tratamento odontológico, a ansiedade e a apreensão são
fatores conhecidos por influenciar a percepção dolorosa do paciente e o limiar da
dor e reação. Experiências dentárias anteriores traumáticas parecem ser fator
significativo na produção de ansiedade e apreensão nos pacientes dentários. O
tratamento de canal, especialmente, parece ser doloroso a muitos pacientes ou
por causa de experiências anteriores ou pelas conversas com outras pessoas. A
44
ansiedade é um fator psicológico do estresse e, como tal, aumenta a quantidade
de corticosteróides na circulação. Estes, por sua vez, inibem a resposta imune e
permite a multiplicação e disseminação das bactérias, fato que pode contribuir
para o aparecimento de flare-ups.
45
5. CONCLUSÃO
Mediante os resultados obtidos nestes estudos podemos concluir que:
1 A dor pós-endodontia em sessão única em dentes com polpas vitais
é quase assintomática.
2 Em dentes com polpas necróticas em sessão única a incidência de
dor pós-operatória possui um índice bastante baixo, devendo ser cessada em
horas ou dias.
3 O flare-up, que é uma dor mais acentuada, ocasionando edema e
necessitando de uma consulta de emergência, possui um índice de dor pósoperatório bem baixo.
4 O flare-up tem uma etiologia multifatorial, mas a principal causa são
os microorganismos que quebram o equilíbrio existente entre estes e as defesas
orgânicas, exacerbando o processo inflamatório nos tecidos periapicais.
5 Dentes com lesão periapical sofrem um maior índice de flare-ups,
pois estão associados aos microorganismos.
6 Os retratamentos endodônticos tendem a ter uma porcentagem mais
46
alta de agudizações que os dentes que estão sendo tratados pela primeira vez.
7 Pacientes acometidos de dor prévia ao tratamento endodôntico
possuem um índice maior de dor pós-operatória.
8 Os pacientes do gênero feminino possuem uma maior porcentagem
de dor pós-operatória em relação aos pacientes do gênero masculino.
9 Os dentes da arcada inferior, principalmente os molares, possuem
uma maior porcentagem de dor em comparação aos dentes superiores.
47
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