UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO MEDICINA VETERINÁRIA
ANGELA PATRÍCIA TUCHOLSKI
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2009
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2009
ANGELA PATRÍCIA TUCHOLSKI
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Relatório de estágio apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de médico Veterinário.
Orientador Acadêmico: Professora Dmv. Phd. Neide Mariko
Tanaka.
Orientador Profissional: Msc. Fabiano Zanini Salbego.
CURITIBA
2009
Reitor:
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitoria
Profª Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró-Reitoria de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão
Prof. Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Profª Ana Laura Angelli
Metodologia Científica
Prof. Jair Mendes Marques
Coordenação de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Profª Elza Maria Galvão Ciffoni
CAMPUS PROF. SYDNEI LIMA SANTOS
Rua: Sydnei Antonio Rangel dos Santos, 238 ± Santo Inácio
CEP: 82.010-330 ± Curitiba ± PR
Fone: (41) 3331-7700
TERMO DE APROVAÇÃO
Angela Patrícia Tucholski
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção de título de Médica
Veterinária por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, 23 de junho de 2009.
_________________________________
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientadora
_________________________________
Dmv. Phd. Neide Mariko Tanaka
Universidade Tuiuti do Paraná
_________________________________
Beatriz Calderari Vianna
Universidade Tuiuti do Paraná
_________________________________
Maria Fernanda de Lima e Silva
Universidade Tuiuti do Paraná
Ao, Eduardo, meu grande amor, pelo carinho,
companheirismo, paciência e sintonia que nos
acompanha.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus por me possibilitar a alegria da vida e saúde
pra lutar pelos meus objetivos.
Aos meus pais, Irene e Ipólito, e minhas irmãs pelo amor, apoio e carinho que
dedicaram a mim por todos esses anos, decisivo para o meu caminho, sem a família
não somos nada.
Ao Eduardo, pelo amor, carinho, apoio e compreensão incondicional,
principalmente quando estive ausente.
Ao Lino, por ter me proporcionado esses anos de estudo, superando as
dificuldades e privações.
A Michele, Beatriz, Simone e Maria Fernanda, minhas professoras e amigas
que muito me auxiliaram na minha formação profissional, mas a maior contribuição
foi para a vida.
A Neide, minha amada orientadora e amiga, que sempre me apoiou. Não há
palavras pra descrever sua contribuição pra minha formação profissional e pessoal.
Ao meu orientador profissional, Fabiano, pelos ensinamentos e paciência.
Aos professores e funcionários da Universidade Tuiuti do Paraná, pelos anos
de dedicação.
Aos amigos que conquistei em Santa Maria, que tanto me ajudaram a superar
a distância com um imenso carinho e amizade demonstrada.
A Heide e Giselle, pelos momentos especiais divididos.
O começo da sabedoria é encontrado na dúvida;
duvidando começamos a questionar, e procurando
podemos achar a verdade.
Pierre Abelard
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.), apresentado ao curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de
Médico Veterinário, para fins de cumprimento de estágio obrigatório, é composto de
um Relatório de Estágio, onde estão descritas as atividades realizadas pela
acadêmica Angela Patrícia Tucholski, bem como a descrição de três casos clínico
cirúrgicos acompanhados durante o período de 2 de março a 8 de maio de 2009, no
Hospital Veterinário Universitário (HVU-UFSM), da Universidade Federal de Santa
Maria, localizado na cidade de Santa Maria, Rio Grande do Sul.
RESUMO
O estágio obrigatório foi realizado no Hospital Veterinário Universitário (HVUUFSM), da Universidade Federal de Santa Maria, localizado na cidade de Santa
Maria, Rio Grande do Sul, no período de 2 de março a 8 de maio de 2009. Foram
acompanhadas atividades na área de Clínica Cirúrgica, sendo que neste trabalho
está contida a descrição do local do estágio, a casuística do período, bem como três
casos clínico cirúrgicos e suas respectivas revisões bibliográficas. Os temas são
Panartrodese rádio-carpiana com enxerto esponjoso homógeno e tratamento com
ultrassom de baixa intensidade em cão; Esternotomia mediana para lobectomia e
exérese de carcinoma bronquíolo-alveolar e Plicatura esofágica para correção de
megaesôfago.
Palavras-chave: panartrodese, enxerto esponjoso homógeno, ultrassom de baixa
intensidade, esternotomia mediana, lobectomia, carcinoma bronquíolo-alveolar,
plicatura, megaesôfago, cão.
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - HVU-UFSM 2009
.................
FIGURA 2 - SALA CIRÚRGICA DO HUV-UFSM ± 2009
.................
FIGURA 3 - AMBULATÓRIO DO HUV-UFSM ± 2009
.................
FIGURA 4 - FISIOTERAPIA DO HUV-UFSM ± HIDRO-ESTEIRA - 2009
.................
FIGURA 5 - ANATOMIA CARPIANA
.................
FIGURA 6 - INCORPORAÇÃO DO ENXERTO ESPONJOSO
.................
FIGURA 7 - ULTRASSOM TERAPÊUTICO - SONOPULSE®
.................
FIGURA 8 - MTE. (A) DEFORMIDADE. (B) RADIOGRAFIA
.................
FIGURA 9 - CIRURGIA. (A) INCISÃO. (B) CURETAGEM
.................
FIGURA 10 - COLOCAÇÃO DOS PINOS. (A) 1º PINO. (B) 2º PINO
.................
FIGURA 11 - ENXERTO ESPONJOSO HOMÓGENO. (A) EM GLICERINA A 98%.
(B) TRANSPLANTE
.................
FIGURA 12 - FERIDA CIRÚRGICA. (A) 18/03. (B) 25/03
.................
FIGURA 13 - (A) BANDAGEM. (B) FISIOTERAPIA - 8/05
.................
FIGURA 14 - RADIOGRAFIAS DO MTE. (A) 18/03. (B) 8/04. (C) 18/04.
(D) 6/05
.................
FIGURA 15 - ANATOMIA PULMONAR
.................
FIGURA 16 - ANATOMIA ESTERNAL
.................
FIGURA 17 - EXPOSIÇÃO PULMONAR NA ESTERNOTOMIA MEDIANA
..............57
FIGURA 18 - POSICIONAMENTO E INCISÃO PARA ESTERNOTOMIA
MEDIANA
.................
FIGURA 19 - LIGADURA DE VASOS E BRÔNQUIO NA LOBECTOMIA
COMPLETA
.................
FIGURA 20 - RADIOGRAFIA TORÁCICA (VD)
.................
FIGURA 21 - (A) INCISÃO MEDIANA. (B) ACESSO TORÁCICO
.................
FIGURA 22 - (A) LOBO PULMONAR. (B) BRÔNQUIO. (C) LOBO NEOPLÁSICO.
(D) MEDIASTINO
.................
FIGURA 23 - (A) SONDA TORÁCICA COM ORIFÍCIOS ADICIONAIS.
(B) ESTERNORRAFIA
.................
FIGURA 24 ± HISTOPATOLÓGICO, COLORAÇÃO HE. (A) ARRANJO
BRONQUIOLAR E PRESERVAÇÃO DA ARQUITETURA. AUMENTO 20X.
(B) PLEOMORFISMO, PROLIFERAÇÃO CELULAR E NUCLÉOLOS
EVIDENTES,INFLAMAÇÃO LINFO-PLASMOCITÁRIA ADJACENTE.
AUMENTO 40X
.................
FIGURA 25 - RADIOGRAFIA ESÔFAGICA. (A) NORMAL. (B) MEGAESÔFAGO
....82
FIGURA 26 - (A) ALIMENTAÇÃO ELEVADA. (B) BAILEY CHAIR®
.................
FIGURA 27 - PLICATURA, MEYER, 1910
.................
FIGURA 28 - ESOFAGOECTOMIA, REISINGER, 1907
.................
FIGURA 29 - CICLO REPIRATÓRIO PÓS CARDIOPLASTIA ESÔFAGODIAFRAGMÁTICA
.................
FIGURA 30 - (A) PRÉ-OPERATÓRIO. (B) INCISÃO
.................
FIGURA 31 - ESOFAGOGRAMA CONTRASTADO. (A) LL. (B) VD
.................
FIGURA 32 - (A) ESÔFAGO; NERVO VAGO. (B) PONTO DE PLICATURA
...........89
FIGURA 33 - (A) PLICATURA NA PORÇÃO CAUDAL. (B) SEGUNDA INCISÃO.
(C) PLICATURA NA PORÇÃO CRANIAL. (D) TORACORRAFIA
.................
LISTA DE ABREVIATURAS
ACTH: hormônio adrenocorticotrófico
ALT: alanina aminotransferase
BID: duas vezes ao dia
BMP: bone morphogenetic proteins (proteína morfogenética do osso)
bpm: batimentos por minuto
dL: decilitro
EIC: espaço InterCostal
FA: fosfatase alcalina
HE: hematoxilina-eosina (coloração)
Hz: hertz; oscilações por segundo (10)
H2: histamina
IM: intramuscular
IV: intravenosa
kg: quilograma
LL: laterolateral
mg: miligrama
MHz: megahertz (106)
ml: mililitro
mm: milímetro
MTE: membro torácico esquerdo
OSH: ovariosalpingohisterectomia
SC: subcutâneo
SID: uma vez ao dia
SRD: sem raça definida
TPC: tempo de preenchimento capilar
TID: três vezes ao dia
TGI: trato gastrintestinal
VO: via oral
VD: ventrodorsal
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - NÚMERO TOTAL DE INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS EM FELINOS 2/03 a 8/05
.................
GRÁFICO 2 - NÚMERO TOTAL DE INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS EM CANINOS2/03 a 8/05
.................
GRÁFICO 3 - PORCENTAGEM DE CIRURGIAS OFTALMOLÓGICAS EM CANINOS
2/03 a 8/05
.................
GRÁFICO 4 - PORCENTAGEM DE CIRURGIAS ONCOLÓGICAS EM CANINOS 2/03 a 8/05
.................
GRÁFICO 5 - PORCENTAGEM DE CIRURGIAS TERIOGENEALÓGICAS EM
CANINOS - 2/03 a 8/05
.................
GRÁFICO 6 - PORCENTAGEM DE CIRURGIAS ORTOPÉDICAS EM CANINOS 2/03 a 8/05
.................
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................18
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO ................................................................19
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ...........................................................................23
4 CASUÍSTICA ...........................................................................................................24
5 PANARTRODESE RADIO-CARPIANA COM ENXERTO ESPONJOSO
HOMÓGENO E ULTRASSOM DE BAIXA INTENSIDADE ......................................27
5.1 RESUMO ..............................................................................................................27
5.2 ABSTRACT ..........................................................................................................28
6 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ..................................................................................29
6.1 PANARTRODESE RADIO-CARPIANA ...............................................................29
6.2 ENXERTO ÓSSEO ..............................................................................................31
6.3 ULTRASSOM TERAPÊUTICO ............................................................................36
7 RELATO DE CASO ................................................................................................40
8 DISCUSSÃO ...........................................................................................................45
9 CONCLUSÃO .........................................................................................................47
10 REFERÊNCIAS .....................................................................................................48
11 ESTERNOTOMIA MEDIANA PARA LOBECTOMIA E EXÉRESE DE
CARCINOMA BRONQUÍOLO-ALVEOLAR ..............................................................54
11.1 RESUMO ............................................................................................................54
11.2 ABSTRACT ........................................................................................................55
12 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................................56
12.1 ANATOMIA PULMONAR E ESTERNAL ............................................................56
12.2 ESTERNOTOMIA MEDIANA .............................................................................57
12.3 LOBECTOMIA COMPLETA ...............................................................................58
12.4 CARCINOMA BRONQUÍOLO ALVEOLAR ........................................................59
13 RELATO DE CASO ..............................................................................................63
14 DISCUSSÃO .........................................................................................................69
15 CONCLUSÃO .......................................................................................................71
16 REFERÊNCIAS .....................................................................................................72
17 PLICATURA ESOFÁGICA PARA CORREÇÃO DE MEGAESÔFAGO ..............77
17.1 RESUMO ............................................................................................................77
17.2 ABSTRACT ........................................................................................................78
18 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA .................................................................................79
18.1 ESÔFAGO ..........................................................................................................79
18.2 MEGAESÔFAGO ...............................................................................................80
18.3 CIRURGIAS PARA MEGAESÔFAGO ...............................................................84
19 RELATO DE CASO ..............................................................................................87
20 DISCUSSÃO .........................................................................................................92
21 CONCLUSÃO .......................................................................................................94
22 REFERÊNCIAS .....................................................................................................95
23 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................100
27
5
PANARTRODESE
RÁDIO-CARPIANA
COM
ENXERTO
ESPONJOSO
HOMÓGENO E ULTRASSOM DE BAIXA INTENSIDADE
5.1 RESUMO
A panartrodese rádio-carpiana indicada em luxações com lesão do Tipo II,
baseia-se na remoção dos movimentos articulares e formação de unidade óssea
sólida das três articulações do carpo a antebraquiocarpiana, a carpiana média e a
carpometacarpiana. O procedimento cirúrgico com pinos cruzados associado a
enxertos
ósseos
melhoram
a
consolidação
óssea.
Enxertos
esponjosos
homógenos conservados em glicerina a 98% tem demonstrado bons resultados
por seu potencial osteocondutor, osteoindutor e suporte mecânico na indução da
artrodese, além de diminui risco cirúrgico e complicações pós-operatórias. O
tratamento com ultrassom de baixa intensidade é um procedimento não-invasivo,
acelera consolidação óssea, aumenta rigidez e resistência, diminuindo tempo de
tratamento em até 40%, restaurando mais rapidamente a qualidade de vida do
paciente.
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de panartrodese rádio-carpiana
com enxerto esponjoso homógeno e ultrassom de baixa intensidade, em uma
fêmea da raça Dashchund.
Palavras-chave: panartrodese, enxerto esponjoso homógeno, ultrassom de baixa
intensidade, cão.
28
5.2 ABSTRACT
The panarthrodesis radio-carpal indicated with injuries in dislocations of
Type I, based on the removal of motion and formation of solid bone unit of the
three
joints
of
the
carpus
antebrachiocarpiana
the
middle
carpal
and
carpometacarpal. The surgical procedure associated with crossed pins with bone
grafts improve bone healing. Homogeneous spongy grafts preserved in 98%
glycerin has shown good results for their potential osteoconductive, osteoinductive
and mechanical support in the induction of fusion, and reduces surgical risk and
postoperative complications. Treatment with low-intensity ultrasound is a noninvasive, acceleration of bone healing, increases stiffness and strength, reducing
processing time by up to 40%, more quickly restoring the quality of life.
This paper aims to report a case of radio-carpal panarthrodesis sponge graft with
uniform and of low intensity ultrasound in a female of breed Dashchund.
Keywords: panartrodese, spongy graft uniform, ultrasound of low intensity, dog.
29
6 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
6.1 PANARTRODESE RÁDIO-CARPIANA
A luxação cárpica resulta de perda de apoio ligamentar colateral e/ou
palmar das articulações antebraquiocarpiana, cárpica média e/ou metacárpica
(FOSSUM,
2002).
São
conseqüências
de
saltos,
quedas,
acidentes
automobilísticos ou forças excessivas aplicadas ao membro. O diagnóstico pode
ser rádiográfico e baseado em achados de exame clínico como dor, inflamação,
hiperextensão, não apoio de membro ou ainda posição em estação plantígrada
(LESSER, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999; FERRIGNO et al, 2008; LAMBERTS
et al, 2009).
Anatomicamente, o carpo consiste em sete ossos carpianos, com os ossos
carpianos radial, ulnar e acessório constituindo a fileira proximal e os ossos
carpianos primeiro, segundo, terceiro e quarto constituem a fileira distal (Figura 5).
A articulação antebraquiocarpiana, localiza-se entre o rádio e a ulna distais e a
fileira proximal dos ossos carpianos. A articulação cárpica média, entre as duas
fileiras de ossos carpianos, já a articulação carpometacarpiana, entre a fileira
distal de ossos carpianos e ossos metacarpianos (PROBST & MILLIS, 2007).
FIGURA 5 - ANATOMIA CARPIANA
FONTE: NEWTON. Fracture and dislocation of
the carpus. http://cal.vet.upenn.edu/
projects/saortho/chapter_25/25mast.htm#a
30
Segundo Fossum (2002), as lesões de hiperextensão cárpica dividem-se
em três categorias:
A- Tipo I são luxações ou subluxações da articulação rádiocárpica - o animal
geralmente é incapaz de sustentar seu peso;
B- Tipo II são decorrentes de subluxação das articulações cárpicas média e
carpometacárpica associadas à ruptura dos ligamentos acessório do carpo,
fibrocartilagem
palmar
e
ligamentos
das
articulações
cárpica
média
e
carpometacárpica - o animal pode sustentar pesos mínimos no membro lesionado;
C- Tipo III são rupturas da fibrocartilagem palmar e dos ligamentos acessórios do
carpo
e
carpometacárpicos,
ocorrendo
subluxação
da
articulação
sem
deslocamento dos ossos acessórios do carpo e ulnar cárpico - também sustenta
pesos mínimos e só na medida que o peso aumenta é que se observa a
hiperextensão do carpo.
O tratamento conservador com redução fechada, atadura e confinamento
em gaiola geralmente não é compensador (PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM,
2002).
Artrodese é a remoção do movimento articular mediante procedimento
cirúrgico e conseqüente formação de uma unidade óssea sólida (DOREA NETO et
al., 2004). É um procedimento radical usado principalmente no tratamento de
fraturas e luxações ou subluxações do carpo, com conseqüentes danos tanto à
fibrocartilagem palmar quanto as estruturas ligamentares de sustentação,
decorrentes de hiperextensão (FERRIGNO et al, 2008). O método de artrodese
normalmente é utilizado com o objetivo de aliviar processos dolorosos,
decorrentes de instabilidade ou de afecção inflamatória (DOREA NETO et al.,
2004, LESSER, 1998). Com a técnica da artrodese, esse processo doloroso é
aliviado em função da sustentação rígida da mesma (LESSER, 1998;
PIERMATTEI & FLO, 1999).
Dois tipos de artrodese são recomendados para tratamento de lesões
cárpicas. A panartrodese e a artrodese parcial, sendo que a primeira inclui as três
articulações
do
carpo
a
antebraquiocarpiana,
a
carpiana
média
e
a
carpometacarpiana, no procedimento cirúrgico, enquanto a artrodese parcial só
31
trata de fusão seletiva de uma ou mais articulações cárpicas. As indicações para a
realização da panartrodese são primeiramente as patológicas que acometem a
articulação antebraqueocarpiana como politraumatismo, fraturas ou múltiplas
lesões ligamentares, afecção articular degenerativa, e lesões de hiperextensão no
nível antebraqueocarpiana (LESSER, 1998; PIERMATTEI & FLO, 1999; FOSSUM,
2002; LAMBERTS et al, 2009).
O procedimento cirúrgico deve priorizar a estabilidade, ou seja, a fixação e
imobilidade local, já que as estruturas mecânicas da articulação foram constituídas
para o movimento. A cartilagem articular deve ser removida até que o osso
subcondral sangre, aumentando o contato ósseo e facilitando a união precoce. A
deformidade óssea angular ou rotacional precisa ser corrigida e pode-se fazer uso
de enxertos ósseos para preenchimento e indução da artrodese (LESSER, 1998).
Segundo Lesser (1998), na panartrodese, a fixação pode ser realizada com
colocação de hastes externas com pinos de fixação, pinos cruzados ou placas
ósseas na porção palmar. O uso de enxertos ósseos acelera formação de calo
ósseo.
As complicações do procedimento devem-se a infecções, remoção
incompleta das cartilagens, erro técnico no dimensionamento ou aplicação dos
implantes (LESSER, 1998), ou ainda fratura dos ossos do metacarpo devido
fixação inadequada da placa (FERRIGNO et al., 2008).
Piermattei e Flo (1999) citam que o funcionamento do membro após
artrodese nunca é normal, porém na maioria dos casos, ele é adequado para
permitir vida ativa e razoavelmente boa ao animal, contudo alterações da
artrodese em articulações carpais, praticamente não produzem alterações visíveis
na marcha.
32
6.2 ENXERTOS ÓSSEOS
O enxerto ósseo na ortopedia veterinária é o método de eleição na
reposição de perdas e falhas ósseas em fraturas, ressecções amplas, neoplasias,
indução de artrodeses (WEIGEL, 1996; STEVENSON, 1998) e consolidação em
uniões retardadas e não-uniões (PIEMARTTEI & FLO, 1999)
Na primeira descrição de enxerto ósseo, 1668, o cirurgião holandês, Job
Van Meekeren, descreveu o transplante bem sucedido de fragmentos do crânio de
um cão para o crânio de um homem (WEIGEL, 1996; DUELAND et al., 1989, apud
GIORDANO, 2008). Somente em 1915, foi publicado o primeiro manual cirúrgico
sobre enxerto ósseo (WEIGEL, 1996; STEVENSON, 1998).
Com o uso de implantes metálicos em ortopedia, os enxertos ósseos
passaram a funcionar como meio de sustentação para o crescimento de novo
tecido ósseo do hospedeiro, como fonte de células osteogênicas e fatores
indutivos (GIOSO et al., 2002) além de suporte mecânico (PIEMARTTEI & FLO,
1999).
Os enxertos ósseos se classificam segundo o tipo de osso do qual derivam
e sua composição (PARKER, 1995; WEIGEL, 1996; MARTINEZ & WALKER,1999).
Quanto à origem, eles são denominados: autólogos ou autógenos - transplantados
de um local para outro no mesmo animal; homógenos ou alógenos ±
transplantados de um animal para outro da mesma espécie; heterólogos ou
xenoenxerto ± transplantados entre animais de espécies diferentes (PIEMARTTEI
& FLO, 1997; AMENDOLA, et al, 2003; SANTOS & RAHAL, 2004; FESTUGATTO,
2008). Pela sua composição morfológica, os enxertos podem ser divididos em:
esponjoso ± formado por osso trabecular, poroso e altamente celular; cortical ±
constituído de osso compacto, denso e relativamente acelular; corticoesponjoso ±
composto de ambos os tipos, tais como costela ou asa do ílio (WEIGEL, 1993;
JOHNSON,1995; FESTUGATTO, 2008).
O osso esponjoso é rico em trabéculas e se encontra na região metafisária
dos ossos longos (PARKER, 1995). Fossum (2002), cita diversas áreas de onde o
33
enxerto esponjoso pode ser obtido, como no tubérculo maior do úmero, crista da
tíbia e ilíaca. Uma vez que ele tenha sido vascularizado, osteoblastos revestem as
trabéculas mortas e começam a depositar tecido osteóide. Este osteóide
calcificado inicialmente aumenta a densidade do enxerto e sua resistência, o que
facilita a estabilidade e a consolidação com o osso do hospedeiro (WEIGEL, 1996),
sendo o mais utilizado na prática clínica (FOSSUM, 2002). Entre as funções do
enxerto ósseo esponjoso incluem-se osteogênese, osteoindução e osteocondução
(Figura 6) (ALEXANDER, 1987; JOHNSON, 1991; MARTINEZ & WALKER, 1999;
FITCH et al., 1997 apud SANTOS & RAHAL, 2004).
O enxerto autógeno é o mais comumente utilizado na prática clínica,
obtendo resposta mais rápida, potencial máximo de osteogênese (ALEXANDER,
1987) sem rejeição ao tecido, entretanto sua coleta é realizada no trans-operatório
o que aumenta o tempo e o risco cirúrgico, além da quantidade poder não ser
suficiente em cães de pequeno porte (PIERMATTEI & FLO, 1999). O enxerto
autógeno é rapidamente incorporado pelo receptor do osso, além de não possuir
diferença quanto à histocompatibilidade (MARTINEZ & WALKER, 1999).
O aloenxerto ou enxerto alógeno envolve dois indivíduos da mesma espécie,
porém sem parentesco. Esse enxerto é coletado do animal doador e rapidamente
transplantado a fresco, ou pode ser conservado em um banco de ossos,
permitindo obtenção de maior quantidade de tecido e diminuir o tempo cirúrgico
(PARKER, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999; VASSEUR, 1998; ALIEVE, 2007;
FESTUGATTO,
2008).
Os
aloenxertos
normalmente
são
tratados
por
congelamento, congelamento secagem, autoclave, preservação química ou
irradiação para que fiquem livres da atividade celular (FOSSUM, 2002; ALIEVE ,
2007).
A osteogênese refere-se aos elementos celulares do enxerto que
sobreviveram ao transplante e estão ativamente produzindo osso novo
(ALEXANDER, 1987; GIORDANO & ALMEIDA, 2008). Porém, para Weigel (1996)
as principais fontes de células para esta fase são as células osteogênicas e
osteoprogenitoras do hospedeiro. Essa fase inicia por volta de cinco dias após a
transferência (MARTINEZ & WALKER, 1999).
34
O enxerto esponjoso alógeno tem grande potencial osteogênico por conter
células quiescentes, células mesenquimais indiferenciadas e osteoblastos ativos
(MARTINEZ & WALKER, 1999). Estima-se que apenas 10% das células deste tipo
de enxerto sobrevivam à transferência (PIERMATTEI & FLO, 1999).
A osteoindução é uma das principais propriedades atribuídas aos enxertos
ósseos. O termo refere-se ao processo pelo qual as células-tronco mesenquimais,
presentes no tecido circunjacente ao local do enxerto, são induzidas à
diferenciação em células de linhagem osteogênica (ALEXANDER, 1987; SILVA et
al, 2003). Na osteoindução, as células mesenquimais são estimuladas a se
transformarem em condroblastos e osteoblastos que produzem a matriz óssea
mineralizada, estas modificações são promovidas por vários fatores diferentes,
incluindo as proteínas morfogênicas do osso (BMP). Tanto o enxerto cortical como
o esponjoso contém BMP em sua matriz (STEVENSON, 1998; MARTINEZ &
WALKER, 1999; SILVA et al, 2003).
A osteocondução é o processo tridimensional de intracrescimento de
capilares em processo de brotamento, do tecido perivascular, das células
osteoprogenitoras do leito recipiente em direção a estrutura de um implante ou
enxerto (STEVENSON, 1998). Simplificadamente a osteocondução é o processo
que o enxerto serve passivamente como arcabouço para migração de vasos
sanguíneos e deposição de osso novo (ZILIOTTO, 2003; FESTUGATTO, 2008).
FIGURA 6 - INCORPORAÇÃO DO ENXERTO ESPONJOSO
FONTE: Cirurgia de Pequenos Animais- FOSSUM (2002)
35
Quando são aplicados em grandes defeitos, resultantes de traumatismo ou
da ressecção em blocos de osso neoplásico, e estabilizados por meio de fixação
interna, os enxertos funcionam como estruturas de sustentação de peso e suporte
para intracrescimento de osso novo do hospedeiro (osteocondução) (PIEMARTTEI
& FLO, 1999; STEVENSON, 1998).
O tamanho da partícula óssea tem importância na vascularização e
sobrevivência das células do enxerto (WEIGEL, 1996). Há evidências de que
fragmentos menores que 0,7 mm não estimulam a osteogênese adequadamente e,
se muito reduzidos, além de não formarem osso, induzem à resposta de
granuloma por corpo estranho (FOX, 1984, apud SANTOS & RAHAL, 2004).
Nos enxertos alógenos, os ossos podem ser colhidos de cadáveres
mantidos sob refrigeração por um período de até 12 horas (DEL CARLO et al.;
2003) outros autores porém coletam em até 24 horas após a morte, se o corpo
tiver sido refrigerado (PINTO JR et al, 1995; MELVIN, 2008).
Existem vários métodos de conservação de implantes corticais que visam
preservar a integridade física do implante e da proteína osteoindutora, reduzir sua
imunogenicidade e preservar sua esterilidade (PARKER, 1996). Em um
experimento, Del Carlo et al. (1999), testaram seis diferentes métodos de
preservação, dentre eles glicerina 98% e autoclavagem; glicerina 98%; tiomersal
1:1000; solução de cefalosporina a 0,5% em soro fisiológico e posterior
congelamento a -16°C; autoclavavagem e refrigeração a 4°C. A autoclavagem
desnaturou as proteínas e interferiu na incorporação após implantação. A glicerina
98% não foi efetiva na esterilização do osso e alterou suas propriedades
biomecânicas. A refrigeração e o tiomersal não mantiveram o osso sem
contaminantes e os enxertos falharam. O osso preservado sob congelamento em
solução fisiológica e antibiótico permaneceu estéril, sua integridade física foi
mantida e não falhou na implantação (DEL CARLO et al., 1999 apud
FESTUGATTO, 2008). Amendola (2003), relata a viabilidade da utilização do mel
na preservação de implantes corticais para fins de enxertia.
A glicerina a 98% é uma solução geralmente utilizada para fixação e
conservação de materiais biológicos. Para que ocorra redução do potencial
36
antigênico é indicado no mínimo 30 dias de conservação (DALECK et al., 1992;
CAVASSANI, et al, 2001). Ela atua sobre a antigenicidade do implante biológico, o
que torna o material conservado menos antigênico; preserva a elasticidade do
mesmo e mantém íntegras as características histológicas do tecido. Para
utilização os fragmentos de enxerto devem ser hidratados e lavados com solução
fisiológica de NaCl 0,9% ( CAVASSANI, et al, 2001; GIOSO, 2002; FESTUGATTO,
2008).
Festugatto (2008), em sua tese mestrado, observou que não há diferença
estatística entre enxerto autógeno e heterógeno esponjoso conservado em
glicerina a 98% em cães submetidos a artrodese atlantoaxial.
6.3 ULTRASSOM TERAPÊUTICO
O ultrassom é uma onda mecânica longitudinal, ou seja, forma de energia
mecânica que é transmitida ao corpo através de ondas de pressão acústica de alta
freqüência, acima de 20.000 Hz. Para que a propagação da onda ocorra é
necessário um meio sólido, líquido ou gasoso (GAMA, 2002; VINARDI, 2008). A
transformação da energia elétrica em mecânica ocorre devido às propriedades
piezoelétricas de certos materiais, e consiste na geração de um sinal elétrico
quando este sofre deformação mecânica e vice-versa, alguns desses materiais
são naturais, como o quartzo, turmalina e sulfato de lítio, outros são elementos
sintéticos como o titanato de bário ou titanato zirconato de chumbo (SOUSA et al,
2007; WELLS, 1997 apud VINARDI, 2008). O transdutor é constituído por um
material piezoelétrico inserido entre dois eletrodos e, quando se aplica uma
corrente alternada de alta freqüência, esse material torna-se um potente gerador
de ultrassom.
Vem sendo usado há anos, na forma terapêutica, em tecidos e músculos
em intensidade de 0,25 a 1,5 W/cm2, biofisicamente é o mais efetivo agente de
calor profundo (VINARDI, 2008).
37
Duarte (1983) foi o primeiro a demonstrar que a terapia de pulsos por
ultrassom de baixa intensidade, em animais, poderia afetar a consolidação de
fraturas com aumento significativo do calo ósseo. Segundo Gama (2002) após
revisão de vários trabalhos pode-se afirmar que além da influência positiva sobre a
quantidade de calo, aumenta sua rigidez e resistência mecânica também.
Vinardi (2008) em sua dissertação de mestrado, cita as várias aplicações
clínicas atuais em úlceras venosas, úlceras de pressão, síntese de colágeno,
cicatrização tendinosa, consolidação de fraturas, pseudo-artrose, reparação de
tecido ósseo animal, regeneração muscular, angiogênese e na cicatrização
tecidual.
Estudos in vitro demonstraram que o ultrassom de baixa intensidade afetou
a atividade dos mensageiros secundários em culturas de células ósseas,
produzindo um aumento significativo da absorção de cálcio em células
mesenquimatosas isoladas bem como na diferenciação de culturas de células
ósseas e cartilagem (GAMA, 2002; SOUSA et al, 2007)
Seus efeitos podem ser divididos em efeitos térmicos ou diatermia e efeitos
atérmicos ou mecânicos e biológicos, dependentes da intensidade, tempo de
exposição, estrutura temporal e espacial do ultrassom e estado fisiológico do
tecido (VINARDI, 2008 ; BASSOLI, 2001)
O efeito mecânico é devido às vibrações longitudinais, características do
ultrassom formarem um gradiente de pressão nas células obrigando-as a se
moverem, aumentando o metabolismo celular, o fluxo sanguíneo e o suprimento
de oxigênio, ou seja, age como catalisador físico, acelerando as trocas celulares
(BASSOLI, 2001)
O efeito térmico ocorre porque juntamente com o de micro-massagem, pois
há uma elevação da temperatura resultante da conversão de energia cinética em
calor pelos tecidos, aumentando a extensibilidade e diminuição da rigidez dos
tecidos com colágeno, alívio da dor por um aumento no limiar e aumento da
defesa do organismo ocasionado pelo aumento do fluxo sanguíneo e
vascularização. A quantidade de calor depende do tipo de tecido, quanto maior o
teor de proteína do tecido (ossos e tendões), mais energia é absorvida; do fluxo
38
sanguíneo local e da freqüência ultrassônica aplicada (GAMA, 2002; VINARDI,
2008)
Já os efeitos biológicos ocorrem em órgão isolado ou mesmo no organismo
como um todo, cita-se analgesia, sedação, relaxamento muscular, hiperemia,
fibrinólise, secreção de fatores quimiotáticos, aumento da permeabilidade de
membranas, aumento da regeneração tecidual (VINARDI, 2008), além de acelerar
a resposta inflamatória com liberação de histamina, macrófagos e monócitos
(YOUNG, 1998; GAMA, 2002)
O ultrassom terapêutico pode ser aplicado no modo contínuo ou pulsado.
No pulsado, o efeito mecânico é maior que o térmico, devido períodos de repouso
de energia. O contínuo pode gerar queimaduras (BASSOLI, 2001; GAMA, 2002;
VINARDI, 2008).
A freqüência de uma onda sonora é expressa em hertz (Hz) que equivale à
oscilação de que cada molécula realiza em um segundo. Os aparelhos comerciais
são fabricados nas freqüências de 1 a 3 MHz (Figura 7), sendo as ondas de maior
freqüência (3 MHz) são absorvidas mais superficialmente, 1 a 2 cm da superfície,
e as de menor freqüência (1 MHz) atingem os tecidos mais profundos, de 4 a 5 cm
(GAMA, 2002; VINARDI, 2008).
FIGURA 7 - ULTRASSOM TERAPÊUTICO - SONOPULSE®
FONTE: DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA ± HUV-UFSM, 2009
39
No método direto ou deslizamento, o contato do transdutor do ultrassom
com a pele deve ser adequado para que não haja perda de onda, já que o ar é
péssimo condutor normalmente é mediado por vaselina, óleo ou gel a base de
água. O tempo de aplicação varia de 4 a 10 minutos por área, sendo que áreas
grandes devem ser divididas. A aplicação pode ser estacionária ou não. O
aumento da intensidade e a aplicação estacionária podem ocasionar uma
elevação muito rápida da temperatura com queimaduras. O tempo e a intensidade
são variantes diferentes, uma não compensa a outra (GAMA, 2002; VINARDI,
2008).
Segundo Gama (2002) e Souza, et al. (2007), resultados experimentais e
clínicos demonstram que a interação do ultrassom de baixa intensidade com
implantes metálicos não prejudica a integridade dos materiais desses implantes e
que a presença de pinos intramedulares e hastes metálicas no foco de fratura não
interferem na segurança e eficiência do tratamento ultra-sônico no processo de
consolidação óssea.
Souza et al. (2007) citaram as vantagens da estimulação ultrassônica, por
ser um procedimento não-invasivo indicado na presença de qualquer dispositivo
para imobilização da fratura (gesso ou osteossíntese metálica interna /externa) e
na existência ou não de infecção no foco da fratura. Reduz o tempo do tratamento
em até 40%, além de restaurar a qualidade de vida dos pacientes.
40
7 RELATO DE CASO
Foi atendido no HVU-UFSM, dia 4 de março, um canino, fêmea, da raça
Dashchund, 12 anos de idade e pesando 5,7 Kg. Na anamnese o proprietário
relatou que há 2 meses o animal não apoiava o membro torácico esquerdo (MTE).
Em fevereiro foi submetido a um procedimento cirúrgico de redução de luxação
rádio-carpiana em clínica particular, sem melhora.
Ao exame clínico constatou-se: escore corporal bom, mucosas rosadas,
TPC de dois segundos, 116 bpm, 45 movimentos respiratórios por minuto,
auscultação cardíaca e pulmonar normal, pulso forte, catarata em olho direito,
cálculo dentário, hipotricose difusa, temperatura retal de 38,6ºC, problemas de
deambulação, deformidade de angulação (Figura 8A), crepitação e dor a palpação
do membro acometido.
Nos exames hematológico e bioquímico os parâmetros permaneciam
normais. O exame rádiográfico da região revelou dois pinos de Steinmann
cruzados,
estrutura
óssea
com
significativa
deformidade
de
angulação,
instabilidade articular, bem como persistência de luxação rádio-carpiana esquerda
e lesão ligamentar concomitante (Figura 8B).
FIGURA 8 ± MTE. (A) DEFORMIDADE. (B) RADIOGRAFIA
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
B
41
O animal foi encaminhado para tratamento cirúrgico dia 18 de março. Após
aplicação intramuscular de medicação pré-anestésica, nas doses: Cloridrato de
Cetamina 10 mg/kg , Acepromazina 0,05 mg/kg e Sulfato de Morfina 0,5 mg/kg,
realizou-se depilação da região umeral distal até a ponta dos dígitos. Fez-se
canulação de veia cefálica com cateter 22G, fluidoterapia com Ringer lactato,
indução IV com Propofol a 1% dose-efeito, intubação orotraqueal com sonda
número 5.5 e mantido em plano de anestesia cirúrgica pela inalação de
isofluorano vaporizado em oxigênio a 100%. O paciente posicionado em decúbito
dorsal e após antissepsia, na sequência Álcool 70%, PVPI, Álcool 70%, instilados
em gaze estéril e pinça de Duval. Delimitou-se a região umeral com de panos de
campos estéreis e pinças de Backhaus, deixando o membro torácico esquerdo
pendente. Realizou-se incisão de pele e tecido subcutâneo (Figura 9A), iniciando
na face medial do terço final do rádio, seguindo de uma curva para a região
mediolateral do metacarpo distal, com bisturi cabo número 4, lâmina número 24,
seguida por incisão de cápsula articular cranial dos ossos cárpicos, dissecação
regional, retirada dos pinos de Steinmann, curetagem (Figura 9B) e remoção da
cartilagem articular da superfície dos ossos cárpicos com osteótomo até atingir o
osso subcondral, remoção de tecido ósseo para fazer o alinhamento. Aplicação,
com furadeira pneumática, dos implantes de pinos de Steinmann cruzados,
penetrando desde o terço proximal do segundo e quinto osso metacarpiano,
cruzando as três articulações e exteriorizando no rádio (medialmente) e ulna
(lateralmente) respectivamente (Figuras 10A e B), e um terceiro pino do rádio até
o terceiro metacarpiano, perfazendo posição ortostática. Secção dos pinos.
FIGURA 9 - CIRURGIA. (A) INCISÃO. (B) CURETAGEM
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
B
42
FIGURA 10 - COLOCAÇÃO DOS PINOS. (A) 1º PINO. (B) 2 º PINO
A
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Os fragmentos de osso esponjoso alógeno para o enxerto são retirados da
solução de glicerina a 98% (Figura 11A), lavados e hidratados por 10 minutos em
solução fisiológica NaCl 0,9%. Foram colocados de forma a preencher o espaço
entre ossos do rádio e carpo (Figura 11B), após o posicionamento do primeiro pino.
FIGURA 11 - ENXERTO ESPONJOSO HOMÓGENO. (A) EM
GLICERINA A 98%. (B) TRANSPLANTE
A
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Em seguida foi realizada a capsulorrafia articular com padrão de pontos
simples interrompidos e fio de mononáilon número 3-0, a síntese do tecido
subcutâneo seguiu padrão Wolff continua e fio absorvível poliglactina 910 número
3-0, e a aproximação de pele com padrão Wolff interrompida e fio mononáilon
número 4-0 (Figura 12A).
O osso esponjoso do enxerto foi coletado da região do tubérculo maior do
úmero de cadáveres caninos, provenientes da rotina hospitalar e encaminhados
ao setor de Patologia Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria. Os
cães doadores foram a óbito por causas que não interferiam na estrutura óssea do
43
esqueleto apendicular e não eram portadores de doenças neoplásicas e/ou
infectocontagiosas. O implante foi coletado sob método higiênico, mas não
asséptico. Após depilação da região Álcool 70%, PVPI e Álcool 70%, colocados
em gaze estéril e pinça de Duval. A região proximal do úmero foi delimitada com
panos de campo estéreis, seguida de incisões crânio-lateral de pele e tecido
subcutâneo sobre o tubérculo maior do úmero. A porção acromial do músculo
deltóide foi afastada caudalmente expondo a metáfise proximal e o osso cortical
foi removido com osteótomo e martelo ortopédico para a coleta do osso esponjoso
com auxílio de uma cureta. Após a coleta, o osso esponjoso foi colocado em uma
cuba, higienizado com solução salina isotônica estéril e conservado em frascos
estéreis previamente identificados contendo glicerina a 98% em temperatura
ambiente, por um período mínimo de 30 dias.
O pós-operatório foi recomendado repouso, terapia anti-inflamatória com
Meloxican,SID, na dose 0,01 mg/kg/VO durante 3 dias, e antibioticoterapia com
Cefalotina Sódica, BID, na dose 30mg/kg/VO por 5 dias. Os pontos de pele foram
removidos 7 dias após a cirurgia (Figura12B).
As seções de fisioterapia iniciaram logo após ato cirúrgico, com crioterapia
durante 15 minutos nos 3 primeiros dias e ultrassom terapêutico Sonopulse® no
modo 16 1/2 pulsado, utilizando gel hidrossolúvel como meio acoplador do
transdutor, intensidade 0,5 W/cm2, freqüência de 1.0 MHz, ERA de 3,5 cm,
velocidade de 4 cm2/s com movimentos uniformes e circulares, transdutor em
posição não estacionária, durante 9 minutos, por 10 dias consecutivos no sítio de
fusão. Bandagem com algodão ortopédico e atadura número 12 (Figura 13A).
FIGURA 12 - FERIDA CIRÚRGICA. (A) 18/03. (B) 25/03
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
B
44
FIGURA 13 ± (A) BANDAGEM. (B) FISIOTERAPIA - 8/05
B
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Após avaliação e 10 dias de descanso, reiniciaram mais 10 sessões, 3
vezes por semana, com ultrassom de baixa intensidade nas mesmas
especificações
anteriores
(Figura
13B),
juntamente
com
massagem
e
movimentação passiva da região escápulo-umeral. Bandagem com pomada de
nitrofurazona, algodão ortopédico, atadura número 12.
O animal era ativo e o proprietário não conseguia seguir a recomendação
de repouso no animal. Fez-se acompanhamento rádiográfico com incidência
dorsopalmar (Figuras 14A; B; C e D) e mediolateral. Houve afrouxamento dos
implantes e o pino que avançava da ulna ao quinto metacarpiano foi retirado dia 8
de abril, dia 18 de abril o que estendia do rádio ao segundo metacarpiano, e o
último no dia 6 de maio.
O animal recebeu alta no dia 8 de maio apoiando o membro e com
deambulação quase normal.
FIGURA 14 - RADIOGRAFIAS DO MTE. (A) 18/03. (B) 8/04. (C) 18/04. (D) 6/05.
A
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
C
D
45
8 DISCUSSÃO
A panartrodese seguida de bandagem e repouso é o tratamento de eleição
para luxações cárpicas do Tipo II (FOSSUM, 2002). A utilização de pinos de
Steinmann cruzados nas articulações do carpo a antebraquiocarpiana, a carpiana
média e a carpometacarpiana são um método barato e eficiente na fixação e fusão
das superfícies ósseas (LESSER, 1998; FOSSUM, 2002).
As complicações de uma artrodese citadas por Lesser (1998), como
remoção incompleta das cartilagens e erro técnico no dimensionamento ou
aplicação dos implantes, foram as causas da necessidade de um segundo
procedimento cirúrgico.
O uso de furadeira pneumática para colocação dos pinos pode causar
excessiva produção de calor e necrose térmica, causa provável do afrouxamento
dos pinos (LESSER, 1998) juntamente com o não confinamento adequado do
animal (PIEMARTTEI & FLO, 1999).
A deambulação com pouca alteração na marcha era previsível segundo
Piermattei e Flo, 1999.
Seguindo os estudos de Gioso et al (2002) o enxerto ósseo associado a
implantes metálicos foi eficientes na indução de artrodese.
O enxerto esponjoso autógeno aumenta o tempo do trans-operatório e risco
cirúrgico em animais de pequeno porte (PIERMATTEI & FLO, 1999), por isso da
vantagem em utilizar enxerto esponjoso homógeno conservado em banco de
ossos (DEL CARLO et al, 2003; MELVIN, 2008; FESTUGATTO, 2008).
Contradizendo vários autores, conforme as referências citadas neste
trabalho, Festugatto, 2008 afirma que não há diferenças estatísticas no uso de
enxerto esponjoso autógeno e homógeno conservado em glicerina a 98%, o que
foi observado neste relato de caso.
Exames rádiográficos sequenciais evidenciaram que a terapia empregando
ultrassom de baixa intensidade estimulou a formação do calo ósseo (DUARTE,
46
1983), também a rigidez e resistência se mantiveram (GAMA, 2002) mesmo com o
afrouxamento dos pinos de Steinmann.
A estimulação ultrassônica é um procedimento não-invasivo indicado na
presença de implantes metálicos, reduziu significativamente o tempo de
tratamento, além de restaurar a qualidade de vida do paciente (SOUZA et al.,
2007).
47
9 CONCLUSÃO
Através de exames radiográficos e clínicos do paciente, concluiu-se que o
ultrassom de baixa intensidade teve efeito estimulatório na formação óssea e
incorporação do enxerto esponjoso homógeno, resultando em uma fusão óssea
mais avançada na panartrodese rádio-carpiana, devolvendo a qualidade de vida
ao paciente.
48
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54
11 ESTERNOTOMIA MEDIANA PARA LOBECTOMIA E EXÉRESE DE CARCINOMA
BRONQUÍOLO-ALVEOLAR
11.1 RESUMO
Neoplasias pulmonares primárias são incomuns, normalmente são malignas e de
origem epitelial. Em cães, 77% dos carcinomas são bronquíolo-alveolares e atingem
animais com 10.8 anos em média. Alguns autores defendem a predisposição da raça
Boxer. Fatores de risco exógeno ligado a ambientes urbanos são sua provável etiologia.
Clinicamente podem ser assintomáticos (25%) ou apresentar tosse improdutiva,
dispnéia, caquexia, insuficiência cardíaca, emese e osteoartropatia hipertrófica. Os
nódulos podem ser unicêntricos ou multicêntricos, localizados na periferia pulmonar ou
mesmo em lobos inteiros, ambos os lobos ou região hilar. Tem prognóstico de
reservado a ruim pelo alto poder metastático. Exames radiográficos identificam a massa
tumoral, mas são inconclusivos para diagnosticar extensão e origem neoplásica,
necessitando de biópsia excisional. A esternotomia mediana é indicada para exposição
pulmonar, cardíaca ou mediastínica. A lobectomia é o tratamento de eleição, mas não
garante aumento de sobrevida.
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de esternotomia mediana para
lobectomia de lobo cranial esquerdo, e exérese linfonodal, de um carcinoma bronquíoloalveolar, primário, em uma fêmea da raça Boxer.
Palavras-chave: estenotomia mediana, lobectomia, carcinoma bronquíolo-alveolar, cão.
55
11.2 ABSTRACT
Primary pulmonary neoplasms are uncommon, are usually malignant and of epithelial
origin. In dogs, 77% of carcinomas are bronchioloalveolar, animals with 10.8 years on
average. Some authors advocate the predisposition of the breed Boxer. Exogenous risk
factors linked to their urban environments are likely etiology. May be clinically
asymptomatic (25%) or present unproductive cough, dyspnea, cachexia, heart failure,
emesis and hypertrophic osteoarthropathy. The nodules may be multicentric or
unicentric, located in the periphery or even lung lobes intact, both lobes or hilar region.
Has reserved the poor prognosis of the high metastatic power. Radiography
examination identify the tumor mass, but are inconclusive for diagnosing neoplastic
origin and scope, requiring excisional biopsy. The median sternotomy is indicated
exposure to lung, heart or mediastinum. A lobectomy is the treatment of choice, but
does not guarantee increased survival. This paper aims to report a case of median
sternotomy for lobectomy of left cranial lobe, and lymph node exeresis of a bronchiolealveolar carcinoma, primary in a female of Boxer.
Key words: median sternotomy, lobectomy, bronchioloalveolar carcinoma, dog.
56
12 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
12.1 ANATOMIA PULMONAR E ESTERNAL
Os pulmões de cães e gatos possuem fissuras que criam lobos distintos,
individuais e passíveis de serem isolados e removidos sem comprometer a integridade
dos lobos circundantes. O lobo esquerdo é dividido em lobo cranial, com partes cranial e
caudal, e um lobo caudal. O pulmão direito é maior e está dividido em lobos cranial,
médio, caudal e acessório (Figura 15). A artéria pulmonar esquerda se situa cranial ao
brônquio principal esquerdo e as veias pulmonares são ventrais a ele. Já a artéria
pulmonar situa-se dorsal e ligeiramente caudal e as veias pulmonares são craniais e
ventrais ao brônquio direito (GRANDAGE & RICHARDSON, 1998; FOSSUM, 2002;).
O esterno é composto de oito ossos não pareados e forma o piso do tórax. A
primeira e a última esternébras são conhecidas como manúbrio e cartilagem xifóide
respectivamente. Existem treze pares de costelas, porém somente os nove primeiros
pares se articulam com o esterno (Figura 16) (GRANDAGE & RICHARDSON, 1998;
FOSSUM, 2002;).
FIGURA 15 - ANATOMIA
PULMONAR
FONTE:Cirurgia de Pequenos
Animais- FOSSUM (2002)
FIGURA 16 - ANATOMIA
ESTERNAL
FONTE:Cirurgia de Pequenos
Animais- FOSSUM (2002)
57
12.2 ESTERNOTOMIA MEDIANA
Segundo Fossum, (2002) a esternotomia mediana é indicada para exposição
pulmonar, cardíaca ou mediastínica (Figura 17). No procedimento duas a três
esternébras craniais ou caudais devem ficar intactas, dependendo da localização da
lesão, para diminuir dor pós-operatória e evitar cicatrização retardada causada por
desvio de esternébras. Para acesso ao mediastino cranial e pulmões, a esternotomia
deve estender do manúbrio até a sexta ou sétima esternébra (Figura 18), já para
visualização pulmonar e cardíaca, a incisão abrange da cartilagem xifóide, cranialmente,
até a segunda ou terceira esternébras.
Neoplasias podem limitar a expansão pulmonar normal e produzir hiporexia,
aumentando os cuidados com anestésicos, como pré-oxigenação do paciente com
máscara ou insulflação nasal antes da indução; evitar sedação com acepromazina pela
hipotensão, bem como óxido nitroso e opiáceos devido depressão respiratória. A
cavidade torácica aberta exige ventilação com pressão positiva intermitente (FOSSUM,
2002).
FIGURA 17 - EXPOSIÇÃO
PULMONAR NA ESTERNOTOMIA
FONTE: Manual de Cirurgia de
Pequenos Animais- SLATTER (2007)
FIGURA 18 - POSICIONAMENTO E
INCISÃO PARA ESTERNOTOMIA
FONTE: Manual de Cirurgia de
Pequenos Animais- SLATTER (2007)
58
12.3 LOBECTOMIA COMPLETA
A lobectomia pulmonar no cão tem suas indicações no tratamento de abcessos,
bronquiectasias, neoplasias pulmonares, lesões traumáticas com pneumotórax,
osteopatia hipertrófica e torção pulmonar (RODASKY et al., 1984; MONNET, 2005). Em
se tratando de neoplasia, a irrigação arterial é abordada em primeiro lugar, para controle
do fluxo sanguíneo ao lobo, impedindo congestão, hemorragia arterial grave e impedem
semeadura do sistema vascular por diminuir significantemente o retorno venoso
(NELSON, 1998; FOSSUM, 2002). A técnica envolve inicialmente três ligaduras na
artéria pulmonar e transecciona entre as ligaduras distais, o mesmo faz-se com a veia
pulmonar, o brônquio principal que supre o lobo é pinçado, rompido ou transeccionado e
suturado com padrão de sutura de colchoeiro horizontal contínua, sobressuturada com
um padrão de sutura contínua simples (Figura 19) (FOSSUM, 2002).
FIGURA 19 - LIGADURA DE VASOS E
BRÔNQUIO NA LOBECTOMIA
FONTE:Cirurgia de Pequenos
Animais- FOSSUM (2002)
Para a lobectomia completa e biópsia de linfonodos, segundo Withrow (2001) e
Fossum (2002), a toracotomia lateral, no 4º, 5º ou 6º EIC é a melhor abordagem, pois
proporciona a exposição adequada das estruturas. Os cães conseguem sobreviver a
59
uma perda aguda de até 50% do seu volume pulmonar, contudo acidose respiratória
transitória e intolerância a exercícios podem ocorrer, bem como expansão do pulmão
remanescente na tentativa de restaurar o volume pulmonar normal (FOSSUM, 2002;
MONNET, 2005).
12.4 CARCINOMA BRONQUÍOLO ALVEOLAR
Neoplasias pulmonares primárias são incomuns, normalmente são malignas e de
origem epitelial (KESSLER, 2006; MAKINO et al, 2008), acometem cerca de 0,9% dos
cães e 0,38% dos gatos (WILSON & DUNGWORTH, 2002). Os carcinomas são
classificados em adenocarcinoma, carcinoma epidermóide, tumor carcinóide, tumor da
glândula bronquial, carcinoma bronquíolo-alveolar e carcinoma anaplásico de células
pequenas, fusiformes, pleomórficas ou grandes (MOULTON, 1990; BURKHARD et al.,
2001; WILSON & DUNGWORTH, 2002).
O bronquíolo-alveolar é o mais comum dos carcinomas pulmonares, com
freqüência de 77% em cães e 72% em gatos (MOULTON, 1990; WILSON &
DUNGWORTH, 2002; LANGLAIS et al, 2006). Atinge normalmente cães idosos, em
média 10.8 anos (WILSON & DUNGWORTH, 2002) com variação entre 5 e 12 anos
(FOX & KING, 1998; BAEZ & SORENMO, 2004). Segundo Moulton, (1990), Fox e King
(1998), não há predisposição sexual, contudo a prevalência racial é contraditória
enquanto muitos pesquisadores afirmam não haver predileção, outros reportam alta
incidência em cães da raça Boxer. Para Kessler (2006), as raças braquiocefálicas são
mais susceptíveis que as dolicocefálicas, devido à ineficiência de filtração de ar. Fatores
de risco exógenos como ambientes urbanos, radiação ionizante, carbonila de níquel,
amianto, benzopireno e aminas aromáticas foram associados às neoplasias pulmonares
em animais de experimentação (FOSSUM & ROGERS, 1998; WITHROW, 2001;
STRAW, 2005)
Clinicamente podem ser assintomáticos (25%) (FOSSUM & ROGERS, 1998;
WILSON & DUNGWORTH, 2002) (25 a 56%) (FOX & KING, 1998) ou apresentar tosse
60
improdutiva (68%), dispnéia (6%), hemoptise (9%) (FARROW, 2003), caquexia,
insuficiência cardíaca, emese, osteoartropatia hipertrófica (FOX & KING, 1998; OWENS
& BIERY, 1999; WITHROW, 2001; FARROW, 2003), taquipnéia, cianose, disfagia,
anorexia (FOX & KING, 1998). Claudicação ou membros locomotores tumefeitos podem
estar associados à osteoartropatia hipertrófica ou metástase em ossos e músculos
esqueléticos (FOX & KING, 1998; FOSSUM & ROGERS, 1998).
O carcinoma bronquíolo-alveolar usualmente localiza-se na periferia pulmonar
(compromete espaços aéreos distais), no espaço subpleural, ou mesmo em lobos
inteiros, ambos os lobos ou região hilar. Origina-se dos brônquios terminais,
bronquíolos ou alvéolos pulmonares. Cresce ao longo das paredes bronquiolares e
alveolares, com tendência a se disseminar nos espaços aéreos distais usando o septo
alveolar como estroma. Caracteriza-se pela preservação da arquitetura pulmonar, sem
causar obstrução de brônquios de grosso calibre. (MOULTON, 1990; BURKHARD et al.,
2001; WILSON & DUNGWORTH, 2002; KLAUS et al., 2002; MAKINO et al, 2008).
Podendo ser unicêntrico, nódulo único, ou multicêntrico, com envolvimento difuso e
múltiplas áreas de crescimento; diferenciado ou indiferenciado (MOULTON, 1990;
WITHROW, 2001; WILSON & DUNGWORTH, 2002; KESSLER, 2006).
Os principais exames complementares utilizados em seu diagnóstico incluem:
radiografia torácica, tomografia computadorizada, lavados traqueal ou broncoalveolar,
broncoscopia, punção aspirativa transtorácica por agulha fina, imprint, biópsia
transtorácica, ou através de toracotomia exploratória (HAWKINS et al., 1990;
BURKHARD et al., 2001; WILSON & DUNGWORTH, 2002). Dernell (2005) e Cohn
(2009) citam em seus trabalhos, as vantagens da biópsia por toracoscopia como
método diagnóstico e para ressecção endocirúrgica, por grampeamento, de massas
intratorácicas, objetivando estimativa do prognóstico de uma forma menos invasiva que
a toracotomia.
A radiografia torácica é método indispensável para o diagnóstico das neoplasias
primárias. O padrão radiográfico pode ser classificado como nodular solitário, nodular
múltiplo, ou infiltrativo disseminado. Linfadenopatia hilar ou mediastínica, e efusão
pleural também podem ser identificadas. Lesões discretas num único lobo ou em vários
lobos podem representar metástases ou neoplasia primária multicêntrica. Em cães, o
61
pulmão direito e os lobos caudais normalmente são os mais acometidos (MOULTON,
1990; FOX & KING, 1998; OWENS & BIERY, 1999; WITHROW, 2001; WILSON &
DUNGWORTH, 2002; FARROW, 2003; STRAW, 2005; KESSLER, 2006). Segundo
Farrow (2003), a radiografia ventrodorsal identifica melhor a localização tumoral que a
incidência laterolateral, devido menor sobreposição de imagem, contradizendo Kessler
(2006), que recomenda além da ventrodorsal, as exposições laterais, esquerda e direita,
para um diagnóstico mais fidedigno.
Para Burkhard et al. (2001), Danielski et al. (2007) e Cohn (2009), o exame
citopatológico de efusão pleural, lavados traqueal ou broncoalveolar são inconclusivos,
servem para diagnóstico diferencial de algumas doenças. Todavia a punção aspirativa
por agulha fina ou imprint, não diferencia os tipos de carcinoma, mas a presença de
infiltrados eosinofílicos, sugere carcinoma bronquíolo-alveolar, em cães. A broncoscopia
permite observação direta das vias aéreas e lavados em locais específicos do pulmão,
porém requer equipamento e perícia para acurácia de diagnóstico (RHA & MAHONY,
1999; COHN, 2009).
A tomografia computadorizada é citada por Moreira et al. (2002), Klaus et al.
(2002) e Straw (2005) para um estudo detalhado do parênquima pulmonar, delimitação
de massas tumorais, linfadenopatias e micrometástase.
Histopatologicamente pode-se observar alterações e proliferação nas células de
Clara (bronquíolos) e pneumócitos tipo II (alvéolos), principalmente (WILSON &
DUNGWORTH, 2002; MAKINO et al, 2008). No tumor diferenciado, observa-se
estrutura acinar bem formada, sem estratificação epitelial, células colunares uniformes,
poucas figuras mitóticas, mínima fibrose estromal e projeções papilares. Quando
indiferenciado, caracteriza-se pelo pleomorfismo, mitose abundante, células colunares,
cuboidais e caliciformes (mucinoso), assim como invasão do estroma fibroso, linfático e/
ou vasos sanguíneos (MOULTON, 1990; JONES et al, 2000; WILSON & DUNGWORTH,
2002).
O diagnóstico diferencial da afecção nodular solitária ou múltipla deve incluir:
granuloma fúngico, granulomatose pulmonar eosinofílica, hematoma, cistos, neoplasia
metastática, pneumonia, timoma, abscessos e infartos (MOULTON, 1990; FOX & KING,
1998).
62
Ressecção cirúrgica ampla é o tratamento de escolha para pacientes portadores
de massas solitárias ou várias massas envolvendo um único lobo ou um pulmão, sem
evidência de metástase à distância ou envolvimento extrapleural (FOSSUM & ROGERS,
1998; WITHROW, 2001; STRAW, 2005; LUIS et al, 2005).
A quimioterapia é utilizada em casos de lesões inoperáveis ou recidivas após
ressecção cirúrgica (WITHROW, 2001) com cisplatina e vindesine, ou doxorrubicina ou
mitoxantrone (WILSON & DUNGWORTH, 2002) A efusão pleural maligna pode ser
tratada com cisplatina intrapleural ou sistêmica (WITHROW, 2001).
Os tumores pulmonares primários produzem metástase precocemente e de
modo agressivo. Atingindo o próprio pulmão via hematógena, linfática ou transmigração
nas vias respiratórias, ou ainda invasão direta de mediastino, região hilar, pleura,
pericárdio e diafragma. Os locais extratorácicos incluem: ossos, rins, fígado, baço,
músculo esquelético e cérebro (FOSSUM & ROGERS, 1998; FOX & KING, 1998
WILSON & DUNGWORTH, 2002; LANGLAIS et al, 2006).
As síndromes paraneoplásicas além da osteoartropatia hipertrófica (3 a 15%)
(FOX & KING, 1998) (30%) (WILSON & DUNGWORTH, 2002), incluem hipercalemia,
hiperadrenocorticismo, paraplegia e neuromiopatia (FOSSUM & ROGERS, 1998; FOX
& KING, 1998; LUIS et al, 2005), atingindo 50% dos pacientes (WITHROW, 2001). A
osteoartropatia hipertrófica tende a regredir, de 2 semanas a 7 meses, após ressecção
cirúrgica completa da massa tumoral (LENEHAN & FETTER, 1985; MOULTON, 1990;
WITHROW, 2001)
O prognóstico para neoplasias pulmonar primária é de reservado a ruim,
dependendo da classificação histológica tumoral (STRAW, 2005). Fox e King (1998)
citam que em tumores periféricos a média de sobrevida é de 16 meses enquanto os
que envolvem lobos inteiros é de 8 meses. Pacientes com carcinoma diferenciado,
nódulos solitários de menores de 5 cm, localizados na
periferia ou base proximal
pulmonar, linfonodos não reativos, sem efusão pleural maligna ou sintomas
respiratórios, possuem tempo de sobrevida maior, cerca de 12 a 20 meses póslobectomia (FOSSUM & ROGERS, 1998; FOX & KING, 1998; WITHROW, 2001; LUIS
et al, 2005).
63
13 RELATO DE CASO
Foi atendido no HVU-UFSM, dia 13 de abril, um canino, fêmea, raça Boxer, com
11 anos de idade e 25 kg de massa corporal. Na anamnese o proprietário relatou que o
animal manifestava dificuldade respiratória há dois dias, tosse e que anteriormente
vinha sendo tratada em clínica particular devido hipotireoidismo, com Levotiroxina
Sódica, BID, na dose 0,01 mg/kg/VO, e havia suspeita de cardiopatia.
Ao exame clínico observou-se letargia, estado corporal obeso, dispnéia, tosse
improdutiva e paroxística, mucosas de coloração rosada, TPC de dois segundos,
freqüência cardíaca de 100 bpm, freqüência respiratória de 62 movimentos respiratórios
por minuto, auscultação cardíaca e pulmonar normal, pulso forte, temperatura retal
36,8ºC, catarata em olho esquerdo, dificuldade de deambulação sugestivo de displasia
coxo-femoral. Foram solicitados exames complementares como: hematológico,
bioquímico (uréia, creatinina, ALT, FA e colesterol), radiográfico do tórax com
incidências laterolateral esquerda e ventrodorsal, e um eletrocardiograma.
O hemograma revelou padrões normais, assim como o bioquímico, com exceção
do colesterol com 541 mg/dL justificando hipotireoidismo. Radiograficamente a silhueta
cardíaca não apresentava imagem indicativa de cardiopatia importante, porém uma
área de radiopacidade em região de mediastino e lobos pulmonares craniais era
sugestiva de neoplasia (Figura 20).
FIGURA 20 - RADIOGRAFIA TORÁCICA (VD)
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
64
No eletrocardiograma a atividade elétrica do coração manteve parâmetros dentro
da normalidade, com ritmo sinusal. Foi indicada toracotomia exploratória.
Dia 15 de abril foi submetida a uma esternotomia mediana. Após aplicação
intramuscular de medicação pré-anestésica, nas doses: Cloridrato de Cetamina 10
mg/kg , Acepromazina 0,05 mg/kg e Sulfato de Morfina 0,5 mg/kg, realizou-se depilação
ampla da região torácica. Fez-se canulação de veia cefálica com cateter 18G,
fluidoterapia de Ringer lactato, indução IV com Propofol a 1% dose-efeito, intubação
endotraqueal com sonda de nº 8.5 e mantido em plano de anestesia cirúrgica pela
inalação de isofluorano vaporizado em oxigênio a 100%. Em decúbito dorsal e após
antissepsia, na seqüência Álcool 70%, PVPI, Álcool 70%, instilados em gaze estéril e
pinça de Duval, delimitou-se a região esternal com panos de campo estéreis e pinças
de Backhaus. Realizou-se incisão de pele na linha média (Figura 21A), sobre o esterno
estendendo-se da região do manúbrio a quarta esternébra, com bisturi cabo número 4 e
lâmina número 24, seguida de dissecção da musculatura sobrejacente com bisturi até
exposição do esterno. Transsecção longitudinal, com serra, do manúbrio até a quarta
esternébra.
FIGURA 21 - (A) INCISÃO MEDIANA. (B) ACESSO TORÁCICO
A
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Após a abertura torácica, com auxílio de pinça Kelly (Figura 21B), o paciente
seguiu o trans-operatório com ventilação controlada e pressão positiva intermitente. A
freqüência ventilatória situou-se entre 8-10 respirações por minuto. Gaze umedecida
com solução fisiológica NaCl 0,9%, foram colocadas nas bordas incisadas e o afastador
de Finochietto foi posicionado para abrir as costelas e facilitar a visualização torácica.
Identificado o tecido pulmonar a ser removido (Figura 22A), o lobo cranial esquerdo foi
65
isolado, dissecado com tesoura de Metzenbaum, seguida de ligadura simples da artéria
pulmonar com fio não absorvível mononáilon número 3-0 ao redor da extremidade
proximal do vaso. Uma segunda ligadura simples na porção distal e uma terceira de
transfixação entre elas. A transecção foi entre as ligaduras distais. O mesmo foi
realizado com a veia pulmonar. O brônquio cranial esquerdo foi pinçado,
transeccionado (Figura 22B), o lobo foi retirado (Figura 22C), a bronquiorrafia seguiu
com um padrão de sutura simples contínua com fio não absorvível mononáilon número
3-0.
FIGURA 22 - (A) LOBO PULMONAR. (B) BRÔNQUIO (
NEOPLÁSICO. (D) MEDIASTINO ( )
). (C) LOBO
A
B
C
D
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Uma porção do mediastino, incluindo linfonodos, foi extirpada pela presença de
nodulações e alterações teciduais visíveis (Figura 22D). Hemostasia por angiotripsia
com pinças hemostáticas mosquito ou por ligadura com fio absorvível poliglactina 910
número 2-0. Verificada a aerostasia com solução fisiológica de NaCl 0,9% aquecida,
removeu-se o fluido com aspirador. Uma sonda torácica com orifícios adicionais (Figura
23A) foi posicionada entre as costelas no 5º Espaço InterCostal (EIC) saindo no 7º EIC
66
e fixada com sutura em sapatilha romana, finalizando com uma sutura de Muller (pele e
costela) utilizando fio não absorvível mononáilon número 3-0. Após inspeção dos
pulmões iniciou-se a esternorrafia com fio de aço, padrão Sultan, pré-colocados (Figura
23B). A síntese do tecido subcutâneo seguiu padrão Wolff contínua e fio absorvível
poliglactina 910 número 3-0, a aproximação de pele com padrão Wolff interrompida e fio
não absorvível mononáilon número 4-0. A pressão negativa foi restabelecida com
torneira de três vias e seringa de 20 ml. No pós-operatório imediato a ferida cirúrgica foi
limpa e uma bandagem envolveu o tórax e a sonda.
FIGURA 23 ± (A) SONDA TORÁCICA COM ORIFÍCIOS ADICIONAIS
(
). (B) ESTERNORRAFIA (
)
A
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
O lobo pulmonar e tecido mediastínico foram encaminhados para o setor de
Patologia Veterinária da Universidade Federal de Santa Maria para diagnóstico e
classificação tumoral através de exame histopatológico.
O animal ficou internado, recebendo analgesia com Sulfato de Morfina 0,5
mg/Kg/IM a cada quatro horas, Dipirona, BID, 20 mg/kg/SC, anti-inflamatório Meloxican,
SID, 0,02 mg/kg/SC durante 7 dias, antibioticoterapia com Cefalotina Sódica, TID, 30
mg/Kg/IM por 10 dias, alimentação pastosa e água ad libitum. A Levotiroxina Sódica,
BID, 0,01 mg/Kg/VO foi mantida.
A drenagem da sonda torácica, três vezes ao dia revelou no primeiro dia 118 ml
de exsudato sero-sanguinolento e 270 ml ar. Foi mantida, por 4 dias, devido drenagem
significativa de exsudato e ar. As imagens do exame radiográfico no segundo dia pós
lobectomia, não condizia com pneumotórax ou efusão pleural. Depois de retirar a sonda
instalou-se um enfisema subcutâneo generalizado, chegando a ser drenado um litro de
67
ar, via sistema com frasco coletor sanfonado. Todo o corpo do animal foi envolvido em
uma bandagem compressiva com ataduras e compressas. O anti-inflamatório foi
retirado devido hematêmese, foi acrescentado como terapia medicamentosa Ranitidina,
TID, 2 mg/Kg/IM por 7 dias. A temperatura retal se mantinha entre 35 e 37ºC, com
colchão térmico. Exame radiográfico pós-operatório não revelou imagem compatível
com pneumotórax.
A paciente foi novamente encaminhada para ato cirúrgico, dia 22 de abril, para
recolocação de sonda torácica e síntese de pele por deiscência de pontos. O
procedimento anestésico e antissepsia seguiram os mesmos padrões da cirurgia
anterior. A sonda torácica siliconada número 20, com orifícios adicionais, foi alocada
com incisão de pele, bisturi cabo número 04 e lâmina número 24, na altura do 8º EIC
adentrando ao tórax, guiada por um pinça curva de Kelly no 6º EIC, em seguida fixada
com sutura em sapatilha romana, finalizando com uma sutura de Muller (pele e costela),
utilizando fio mononáilon número 3-0, a pressão negativa foi recomposta. A sonda foi
conectada em um sistema com frasco coletor sanfonado estéril. Os pontos foram
retirados da ferida cirúrgica, um flap de pele foi retirado com tesoura cirúrgica ponta
romba para reavivamento dos bordos, a aproximação de pele seguiu padrão Wolff
interrompida e fio mononáilon número 4-0.
O enfisema subcutâneo foi controlado. A sonda foi retirada após 2 dias, uma vez
que a drenagem não apresentava conteúdo significante.
O laudo histopatológico identificou macroscopicamente pulmão acentuadamente
consolidado, com pleura brilhante e úmida e numerosos pontos branco-amarelados na
superfície de corte. Já microscopicamente o pulmão apresentou acentuada proliferação
de células neoplásicas formando ninhos ou estruturas que lembram alvéolos, algumas
vezes com projeções papilares. As estruturas epiteliais neoplásicas são constituídas por
uma camada de células cuboidais e nas estruturas papilares, por duas a três camadas
de células colunares altas. Em algumas estruturas epiteliais neoplásicas, não é possível
visualizar a luz que está preenchida por células neoplásicas redondas e pouco
diferenciadas. Há também grandes áreas de necrose alveolar com células descamadas,
detritos celulares e fibrina no seu interior. As células neoplásicas são pleomórficas, com
citoplasma eosinofílico, bordas pouco distintas, muitos núcleos atípicos, grandes ou
68
bizarros, com cromatina periférica e nucléolos pequenos e conspícuos (Figura 24B). Na
luz de alguns bronquíolos e alvéolos que circundam as áreas de proliferação neoplásica,
há múltiplos aglomerados de neutrófilos e macrófagos alveolares (Figuras 24A e B). Na
porção mediastínica há escassos agregados de células neoplásicas no interior de seios
capsulares do linfonodo mediastínico. O diagnóstico foi de carcinoma bronquíoloalveolar com micrometástase em linfonodo mediastínico.
FIGURA 24 - HISTOPATOLÓGICO, COLORAÇÃO HE.
(A) ARRANJO BRONQUIOLAR E PRESERVAÇÃO DA ARQUITETURA.
( )AUMENTO 20X (B) PLEOMORFISMO, PROLIFERAÇÃO CELULAR E
NUCLÉOLOS EVIDENTES ( ),INFLAMAÇÃO LINFO-PLASMOCITÁRIA
ADJACENTE ( ). AUMENTO 40X
A
B
FONTE: UFSM e MATSUDA, 2009
A paciente ficou internada em observação por mais 12 dias. Foi liberada com
estado clínico bom, sem sinais de tosse, dispnéia ou intolerância ao exercício.
O proprietário optou por não submeter o animal a um tratamento quimioterápico,
por se tratar de um tumor pulmonar maligno, de diagnóstico reservado com alto poder
metastático. A monitoração será feita através de exames radiográficos quinzenais e
sinais clínicos.
69
14 DISCUSSÃO
Segundo as referências utilizadas, em sua totalidade, lobectomia e biópsia
linfonodal têm melhor acesso pela toracotomia lateral entre a 4º, 5º ou 6º EIC, porém, a
escolha pela esternotomia mediana proporcionou visualização pulmonar, mediastínica e
hilar ampla, com avaliação estrutural adequada.
A letargia, obesidade, hipotermia fisiológica leve e a hipercolesterolemia
observada no exame clínico é compatível com o hipotireoidismo do paciente. Porém,
um ajuste da dose da levotiroxina é necessário, pela variação individual na absorção
gastrointestinal e no metabolismo hormonal, visando diminuir sinais da doença. (TILLEY
& SMITH JR, 2008).
Segundo Fossum (2002), a deiscência de pontos, é uma complicação esperada
em esternotomia mediana quando houver desvio das esternébras, porém foi atribuído a
permanência do animal em posição ventrodorsal, o atraso na cicatrização.
O protocolo anestésico poderia incluir Bupivacaína na dose 2 mg/kg, em
aplicação interpleural ou bloqueio nervoso intercostal, segundo Fossum (2002)
toracotomias produzem dor substancial. O sulfato de morfina no pós-operatório
promoveu analgesia desejada.
Tumor pulmonar primário é raro, mas firmou-se a predisposição etária de 5-12
anos (FOX & KING, 1998; BAEZ & SORENMO, 2005) e racial (MOULTON,1990; FOX &
KING, 1998).
A paciente não apresentou qualquer sinal de deficiência respiratória ou
intolerância a exercícios no pós-lobectomia, firmando Fossum (2002) e Monnet (2005)
que atestam que o cão pode perder 50% do seu volume pulmonar.
A compressão bronquial e pulmonar causada por massa tumoral é uma das
causas de tosse improdutiva e paroxística em animais, no pós-cirúrgico imediato
observou-se ausência de tal sinal (TILLEY & SMITH JR, 2008).
A radiografia torácica foi de grande importância no diagnóstico da neoplasia
pulmonar (MOULTON, 1990; FOX & KING, 1998; OWENS & BIERY, 1999; WITHROW,
2001; FARROW, 2003; STRAW, 2005; KESSLER, 2006; WILSON & DUNGWORTH,
70
2002). A incidência ventrodorsal indicou melhor a localização da lesão, firmando Farrow
(2003) que considera esta à melhor exposição para visualização da neoplasia pulmonar.
O exame histopatológico através de biopsia excisional foi decisivo na avaliação
do prognóstico do paciente oncológico, pela classificação acurada da neoplasia
(MOULTON, 1990; WILSON & DUNGWORTH, 2002;).
Os efeitos gastrintestinais, hematêmese, do anti-inflamatório inibidor de COX-2,
Meloxicam na dose 0,02 mg/Kg/dia, observados no paciente após 5 dias de tratamento,
confirmam os estudos de Alencar et al. (2003) das conseqüências deletérias, dosedependentes, do Meloxicam em cães.
Nas cirurgias torácicas, segundo Fossum (2002), os patógenos prováveis são
Staphylococcus spp. e bacilos gram-negativos, justificando o uso de antibioticoterapia
com Cefalotina Sódica.
A presença de enfisema subcutâneo pode ocorrer no momento da retirada do
dreno torácico por má técnica de fechamento e por movimentação excessiva (JACOBS,
1995). Ishizaki (2005) em seu estudo atribuiu o enfisema subcutâneo após lobectomia
parcial em gatos, a uma migração do ar referente ao pneumotórax residual para o
espaço subcutâneo. A recolocação de dreno torácico e bandagem torácica compressiva
foram eficientes no tratamento.
A lobectomia como tratamento foi paliativo, não curativo (FOSSUM & ROGERS,
1998; WITHROW, 2001; STRAW, 2005). O prognóstico do carcinoma bronquíoloalveolar com micrometástase é ruim. A expectativa de sobrevida é de 8 meses em
média, segundo Fossum e Rogers (1998), Fox e King (1998), Withrow (2001), Wilson e
Dungworth (2002).
Wilson e Dungworth (2002), citam o uso de quimioterápicos como cisplatina e
vindesine, ou doxorrubicina ou ainda mitoxantrone, como alternativa de tratamento,
protelando recidiva tumoral e aumentando a sobrevida.
Seguindo as recomendações de Farrow (2003) e Kessler (2006), a monitoração
será feita através de exames radiográficos quinzenais.
71
15 CONCLUSÃO
A esternotomia mediana para exérese de lobo cranial esquerdo e linfonodos
mediastínicos seguida de biópsia, foi uma boa escolha no tratamento do carcinoma
bronquíolo-alveolar, propiciando acurácia de diagnóstico, diminuindo sinais respiratórios
e aumentando sobrevida do paciente, mesmo se tratando de uma neoplasia de
prognóstico ruim.
72
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77
17 PLICATURA ESOFÁGICA PARA CORREÇÃO DE MEGAESÔFAGO
17.1 RESUMO
Megaesôfago é termo que se refere à dilatação e hipomotilidade esofágica,
resultante de distúrbio primário ou secundário. É classificado em: congênito, adquirido
idiopático e adquirido secundário. Constitui a principal causa de regurgitação através da
boca ou narinas, pois a hipomotilidade resulta em acúmulo e retenção de alimento e
líquido no esôfago. Outras complicações associadas são tosse, corrimento nasal
mucopurulento, dispnéia, pneumonia por aspiração e emagrecimento progressivo. O
diagnóstico
baseia-se
complementares
como
na
análise
radiografias,
dos sinais clínicos,
esofagograma
anamnese
contrastado,
e
exames
endoscopia
e
cintilografia. O tratamento depende da etiologia, porém baseia-se em cuidados no
fornecimento do alimento. A terapia medicamentosa esta associada com as
complicações. O prognóstico é ruim. A mortalidade está relacionada à pneumonia por
aspiração, falta de concordância com o proprietário e desnutrição. Procedimentos
cirúrgicos não fazem parte da prática clinica. A plicatura na parede esofágica foi criada
por Meyer (1910), para redução do diâmetro luminal, através do pregueamento do
tecido dilatado.
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso de plicatura esofágica para correção
de megaesôfago, em uma fêmea, canina, SRD.
Palavras chave: megaesôfago, plicatura, regurgitação, correção cirúrgica, cão.
78
17.2 ABSTRACT
Megaesophagus is a term that refers to esophageal dilation and hypomotility,
resulting from primary or secondary disorder. It is classified as: congenital, acquired
idiopathic and secondary acquired. Is the main cause of regurgitation through the mouth
or nostrils, as hypomotility leads to accumulation and retention of food and fluid in the
esophagus. Other complications are associated with cough, nasal fluid mucus-purulent,
dyspnea, pneumonia due to aspiration and progressive weight loss. The diagnosis is
based on analysis of clinical signs, history and additional examinations such as
radiographs, contrast esophagogram, endoscopy and scintigraphy. Treatment depends
on etiology, but based on the care of the food supply. The drug therapy is associated
with complications. The prognosis is poor. Mortality is caused by to aspiration
pneumonia, a lack of agreement with the owner and cachexia. Surgical procedures are
not part of clinical practice. Plication in the esophageal wall was created by Meyer
(1910), to reduce the luminal diameter, by the wrinkling of dilated tissue.
This paper aims to report a case of esophageal plication to correct megaesophagus in a
female, canine, SRD.
Keywords: megaesophagus, plication, regurgitation, surgical repair, dog.
79
18 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
18.1 ESÔFAGO
O esôfago tem como função o transporte de alimentos até o estômago. Sua ação
é controlada por mecanismos reflexos principalmente pelo nervo vago. Conforme o
alimento passa pela faringe estimula os mecanismos de peristaltismo no esôfago,
contraindo as porções superiores e relaxando as porções inferiores, fazendo com que o
fluxo seja unidirecional em direção ao estômago (SHAFIK, 1999 apud BONFADA, 2005).
As porções cervical e torácica proximal do esôfago situam-se a esquerda da
linha média, porém desde a bifurcação traqueal até o estômago localiza-se ligeiramente
à direita (HEDLUND, 2002).
A parede do esôfago é composta por quatro camadas: adventícia, muscular (com
dois níveis oblíquos), submucosa e mucosa. Não há camada serosa como em outras
partes do trato gastrintestinal, fazendo com que se torne o local mais propício para
deiscência de sutura, pois a selagem com fibrina é mais lenta após uma lesão
(HEDLUND, 2002; SHELTON, 1998, 2003; OLSEN, 2002; BONFADA, 2005). Mas
segundo ressaltou Shelton (1998, 2003), a porção torácica esofágica é revestida em
ambos os lados pela pleura mediastinal e que esta pode funcionar como fonte de
células mesoteliais e fibrina na vedação das feridas esofágicas.
A vascularização da porção cervical do esôfago é derivada da artéria tireóidea
cranial e caudal, aproximadamente dois terços proximais do esôfago torácico é suprido
pelos ramos broncoesofágicos da aorta, já o terço final é suprido pelos ramos aórtico e
intercostais e pelos ramos esofágicos distais da artéria gástrica esofágica esquerda
(TWED et al, 1997; HEDLUND, 2002). Além de uma rede vascular intramural na
camada submucosa, que segundo Shelton (1998, 2003) e Hedlund (2002) vão garantir
a vascularização adequada para cicatrização cirúrgica.
O reflexo de motilidade esofágica começa quando o alimento estimula neurônios
sensoriais aferentes na mucosa esofágica, a qual manda mensagens para o centro da
80
deglutição no tronco cerebral, via nervo vago. Mensagens eferentes dos motoneurônios
inferiores no núcleo ambíguo viajam pelo nervo vago e estimulam a contração dos
músculos liso e estriado do esôfago. Lesões em qualquer parte deste caminho incluindo
a junção mioneural, podem resultar em hipomotilidade e distensão esofágica (TWED et
al, 1997; SPILLMANN, 2007; TILLEY & SMITH, 2008).
18.2 MEGAESÔFAGO
Megaesôfago é termo que se refere à dilatação e hipomotilidade esofágica,
resultante de distúrbio primário, ou secundário à obstrução esofágica ou disfunção
neuromuscular (TILLEY & SMITH, 2008). A dilatação generalizada ou segmentar
decorre de distúrbios neuromusculares que prejudicam a motilidade esofágica,
manifestando desde disperistaltismo até aperistaltismo (JONES, 2000; MCKERRELL,
2001; SPILLMANN, 2007). É classificado em: congênito, adquirido idiopático e
adquirido secundário (TORRES, 1997; WASHABAU, 2001; MCKERRELL, 2001).
A etiologia do megaesôfago congênito ainda é desconhecida, mas alguns
autores sugerem que possa ser devido a uma falha sensorial ou uma lesão no centro
de deglutição, mais especificamente na região medial da formação reticular lateral do
tronco cerebral, ocorrendo, desta forma, problemas no peristaltismo esofágico em
animais jovens, iniciando no desmame (TORRES, 1997; WASHABAU, 2001;
ANDRADE et al., 2007; TILLEY & SMITH, 2008). Tem como predileção racial, o Fox
Terriers Pêlo de Arame e Schnauzers Miniaturas, Pastor Alemão, Newfoundland
Dinamarquês, Great Dane, Setter Irlandês, Shar Pei, Pug, Greyhound (SPILLMANN,
2007; TILLEY & SMITH, 2008) e Labrador (BROOKS, 2008).
O megaesôfago adquirido idiopático ocorre na idade adulta, sem antecedentes
de problemas esofágicos, porém acomete principalmente animais entre 7 a 15 anos de
idade (WASHABU, 2001; BROOKS, 2008), que sofreram algum estresse importante,
como fraturas, traumatismos (TORRES, 1997; ANDRADE et al., 2007). Após estudos
81
etiológicos, Washabau, (2001) atribuiu a um defeito na resposta neuronal aferente para
dilatação esofágica.
Megaesôfago adquirido secundário é conseqüente de qualquer condição que
provoque o rompimento do reflexo nervoso, controlador da deglutição, ou que afete o
funcionamento do músculo esofágico (ETTINGER, 1997; BROOKS, 2008), ou ainda,
reflexo de alterações motoras no esôfago ou no esfíncter gastro-esofágico,
determinando uma dilatação passiva do mesmo (WASHABU, 2001; ANDRADE et al.,
2007). As principais causas de megaesôfago secundário são miastenia grave (25%)
(WASHABAU,
degenerativas,
2001),
lúpus
eritematoso,
hipoadrenocorticismo,
polimiosite,
hipotireoidismo,
polineurite,
deficiência
neuropatias
de
tiamina,
intoxicações por metais pesados (chumbo etálio), neoplasias (principalmente timoma),
granuloma, anomalia do anel vascular, compressão periesofágica, obstrução esofágica,
problemas cervicais (TORRES, 1997; ANDRADE et al., 2007; SPILLMANN, 2007;
BROOKS, 2008), tétano (GAIGA et al, 2006). Na disautonomia, segundo Brooks (2008),
60% dos pacientes têm megaesôfago. A síndrome envolve uma ruptura total do
conjunto do sistema nervoso autônomo, levando à disúria, midríase, megacólon,
flácidez anal, ceratoconjuntivite seca e, naturalmente, megaesôfago.
A miastenia grave é a causa mais comum de megaesôfago adquirido
(MCKERRELL, 2001; WASHABAU, 2001; JOHANN et al, 2006; ANDRADE et al., 2007),
sendo dividida em: congênita ou adquirida. A adquirida é um distúrbio imunomediado
em que são direcionados autoanticorpos contra os receptores de acetilcolina na junção
neuromuscular, e classifica-se em generalizada ou localizada. A primeira caracteriza-se
por uma fraqueza exacerbada e afeta toda a musculatura, enquanto que a localizada
apresenta sinais clínicos atribuíveis a megaesôfago, mas não apresenta fraqueza
apendicular em cães. Na congênita os animais têm uma deficiência de receptores de
acetilcolina (SHELTON, 1998; 2003; NELSON, 2001; JOHANN et al, 2006).
O megaesôfago constitui a principal causa de regurgitação através da boca ou
narinas, pois a motilidade esofágica encontra-se diminuída ou ausente, resultando no
acúmulo e na retenção de alimento e líquido no esôfago (SHELTON, 1998; 2003;
JONES, 2000; MCKERRELL, 2001; SPILLMANN, 2007). Clinicamente, no início
observa-se um quadro agudo de regurgitação, ao fornecer alimento sólido ou semi-
82
sólido ao animal, podendo ocorrer após minutos ou horas (HEDLUND, 2002;
SPILLMANN, 2007). Além de regurgitação via nasal, sialorréia, halitose, tentativas
repetidas de deglutição com extensão ou torção da cabeça e pescoço (SHELTON, 1998;
2003), tosse, corrimento nasal mucopurulento, dispnéia, pneumonia por aspiração e
emagrecimento progressivo (WASHABAU, 2001; 2004; SPILLMANN, 2007; TILLEY &
SMITH, 2008).
O diagnóstico baseia-se na análise dos sinais clínicos, anamnese e exames
complementares. Na radiografia simples, visualiza-se o esôfago com gás, fluido ou
ingesta e deslocamento da traquéia e coração (Figuras 25A e B). Já na esofagografia
contrastada, com bário, delimita a dilatação esofágica bem como o acúmulo de
contraste,
motilidade
esofágica
anormal
e
constrição.
(MCKERRELL,
2001;
SPILLMANN, 2007; BROOKS, 2008). A endoscopia pode ser usada para fazer
diagnóstico diferencial com corpos estranhos e neoplasias além de verificar ulcerações
luminais. A cintilografia nuclear mensura a taxa de transporte de alimentos marcado
radioativamente através do esôfago (TILLEY & SMITH, 2008; BROOKS, 2008).
FIGURA 25 ± RADIOGRAFIA ESOFÁGICA (A) NORMAL. (B) MEGAESÔFAGO
( )
A
B
FONTE: www.marvistavet.com/html/body_megaesophagus.html
O tratamento do megaesôfago direciona, primeiramente, para qualquer etiologia
subjacente identificada (MCKERRELL, 2001; GERMAN & ZENTEC, 2008). A
alimentação do animal para produzir bons resultados, deve ser em posição elevada
num ângulo de 45 a 90º ao solo (Figuras 26A e B), mantê-lo por 10 a 15 minutos em
posição bipedal
depois da alimentação.
Alimentação pastosa
produz pouca
regurgitação, no entanto a consistência da dieta deve ser individualizada para cada
83
paciente. Pacientes com regurgitação grave podem precisar de alimentação parenteral
por meio de sonda gástrica (JONES, 2000; WASHABAU, 2001; MCKERRELL, 2001;
GERMAN, 2005; SPILLMANN, 2007; BROOKS, 2008; TILLEY & SMITH, 2008).
Para o megaesôfago adquirido secundário, outros testes diagnósticos devem ser
considerados, por exemplo: sorologia para anticorpos receptores nicotínicos de
acetilcolina (miastenia grave) (JOHANN et al, 2006), função tireoidiana de ensaio
(hipotireoidismo); ACTH estimulação (hipoadrenocorticismo); sorologia para anticorpos
antinucleares (lúpus eritematoso); atividade do soro creatinafosfoquinase (neoplasias);
eletromiografia (doenças neuromusculares e/ou miopatias) e biópsia (WASHABAU,
2001).
O tratamento medicamentoso dirige-se para a causa subjacente ou condições
associadas. Antibioticoterapia de amplo espectro é necessário sistemicamente para
pacientes com pneumonia por aspiração, ou parenteral via sonda gástrica.
Predinizolona e Inibidores de Acetilcolinesterase são utilizados em miastenia grave.
Sulcralfato, Bloqueadores de H2 ou Omeprazol quando houver esofagite de refluxo.
Metoclopramida e Cisaprida aceleram o esvaziamento gástrico, aumentam o tônus do
esfíncter gastroesofágico (WASHABAU, 2001; GERMAN, 2005; TILLEY & SMITH,
2008).
FIGURA 26 ± (A) ALIMENTAÇÃO ELEVADA. (B) BAILEY CHAIR®
A
FONTE: A flickr.com/photos/trendypet/439227473
B . www.geocities.com/bailey_chair/Page2
B
84
Segundo Washabau (2001; 2004), animais com megaesôfago congênito
idiopático têm um prognóstico equitativo. Dependente da atenção adequada às
necessidades calóricas e da prevenção da pneumonia aspirativa, muitos animais
desenvolverão
motilidade
esofágica
melhorando
ao
longo de
vários meses,
contradizendo Torres (2000), que considera um prognóstico ruim, com mortalidade de
74% no primeiro ano de vida. Para o megaesôfago adquirido idiopático, a morbidade e
mortalidade continuam altos, devido desnutrição crônica e episódios repetidos de
pneumonia aspirativa. Animais com megaesôfago adquirido secundário têm um
prognóstico mais favorável se a doença de base for diagnosticada. Casos refratários
resultam da distensão esofagiana crônica, degeneração nervosa mientérica e atrofia
muscular (WASHABAU 2001; 2004).
18.3 CIRURGIAS PARA MEGAESÔFAGO
Cirurgicamente
nenhum
método
melhora
a
motilidade
esofágica.
No
megaesôfago adquirido secundário faz-se a cirurgia de correção das anomalias de anel
vascular, já a esofagotomia e a esofagoectomia são utilizadas para remover corpos
estranhos ou neoplasia esofágica. A cardiomiotomia de Heller reduz o tônus esofágico
inferior e pode melhorar o movimento facilitado pela gravidade da ingesta para dentro
do estômago (FINGEROTH, 1998; TORRES, 2000; HEDLUND, 2002; TILLEY & SMITH,
2008).
A plicatura na parede esofágica foi criada por Meyer (1910) (Figura 27), para
redução do diâmetro luminal, através do pregueamento do tecido dilatado, com suturas
franzidas do tipo de Lembert, sem invadir o lúmen. Recentemente o procedimento
voltou a ser utilizado nos casos de megaesôfago avançado como complemento da
cardiomiotomia. Fingeroth (1998) e Kyles (2007), porém ressaltam que embora o
pregueamento possa fazer com que o esôfago pareça melhor, não altera a capacidade
de fazer a propulsão aboral do material ingerido, aumenta risco de complicações, ou
seja, é improvável que gere qualquer benefício clínico para o paciente. Fingeroth (1998),
85
também contesta a técnica em animais, pois segundo estudos gera uma regurgitação
intratável, além do risco de contaminação.
Reisinger (1907) criou uma técnica para reduzir o diâmetro do esôfago na
acalásia, retirando uma faixa da parede do esôfago, esofagoectomia (Figura 28).
FIGURA 27 ± PLICATURA, MEYER,
1910
FIGURA 28 - ESOFAGOECTOMIA,
REISINGER, 1907
FONTE : Rezende (2007) http://www.misodor.com/CIRURGIAESOFAGO.html
Em seu trabalho, Torres (2000) descreve a cardioplastia esôfago-diafragmática,
em 10 cães portadores de megaesôfago congênito, para corrigir artificialmente a
paralisia da porção final do esôfago torácico, através da atividade contrátil do diafrágma
durante a respiração (Figura 29), obtendo resultados positivos em 9 deles, com a
recuperação do estado nutricional e melhora no transporte esofagiano.
FIGURA 29 ± CICLO REPIRATÓRIO PÓS-CARDIOPLASTIA
ESÔFAGO-DIAFRAGMÁTICA
FONTE : Torres (2000). Cardioplastia Esófago Diafragmática como tratamiento
del megaesôfago total congênito idiopático em el perro.
86
Em experimentos com suínos, Azevedo, et al (2004), testou o uso da plicatura
gástrica na miototomia esofágica por laparoscopia, visando tratamento de megaesôfago
refratário.
Observando
atraso
na
cicatrização,
intervenção
mais
demorada,
descontinuidade na musculatura esofagiana incisada, bem como aumento luminal. Não
obtendo resultados satisfatórios
Em humanos, Valezi, et al. (2004) relataram a eficácia da cardiomiotomia com
fundoplicatura parcial por vídeo-laparoscopia (Heller-Dor) no tratamento de 12
pacientes portadores de megaesôfago grau II. Herbella et al. (1999) em estudo
retrospectivo de 83 casos, 1977 a 1995, também atesta que cardiomiotomia associada
a fundoplicatura é a cirurgia de escolha dos cirurgiões para o tratamento do
megaesôfago, mostrando ser uma operação segura e com bons resultados.
Medeiros (2007), em sua monografia para conclusão de residência médica em
clínica cirúrgica, relatou os vários métodos de tratamento cirúrgico para megaesôfago
em humanos, desde a simples supressão da dificuldade do esvaziamento esofágico até
a criação de um mecanismo valvular que impeça o refluxo gastroesofágico, fornecendo
opções de tratamento adequado ao seu grau de evolução.
87
19 RELATO DE CASO
Foi atendido no HVU-UFSM, dia 31 de março, um canino, fêmea, sem raça
definida, com 3 anos de idade e 13 kg de massa corporal. Na anamnese o proprietário
relatou que há 1 mês havia substituído a ração do animal e à partir deste dia, o animal
apresentava regurgitação ao ingerir alimento ou água, emagrecimento, urina com odor
forte. Anteriormente havia levado o animal a uma clínica veterinária particular que o
aconselhou voltar à ração inicial. Não apresentando sinais de melhora, foi encaminhado
ao HVU-UFSM.
Ao exame clínico constatou-se: estado nutricional regular, desidratação > 5%,
mucosas hiperêmicas, sem vacinações regulares, sem alterações na ausculta cardíaca,
120 bpm, reflexo de tosse, estertor pulmonar, 32 movimentos respiratórios por minuto,
temperatura retal de 39ºC, aparentemente sem linfonodos reativos. O exame
hematológLFRUHYHORXOHXFRFLWRVHȝ/OHXFyFLWRV WRWDLVHȝ/VHJPHQWDGRV
No perfil bioquímico (ALT, FA, uréia, creatinina), somente a uréia (12 mg/dL) estava
abaixo dos padrões normais. Foram realizados exames radiográficos, ventrodorsal e
laterolateral, de tórax e esofagograma contrastado, com sulfato de bário, do aparelho
digestório.
Radiograficamente as imagens torácicas eram sugestivas de pneumonia por
aspiração, com padrão pulmonar bronquioalveolar e deslocamento ventral da traquéia.
FIGURA 30 ± ESOFAGOGRAMA CONTRASTADO. (A) LL. (B) VD
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
B
88
Já o esofagograma contrastado, ressaltou esôfago estruturalmente bem
aumentado, dilatado na porção torácica, sugestiva de megaesôfago (Figuras 30A e B),
bem como hipomotilidade pelo acúmulo de contraste. O esôfago cervical não foi
avaliado radiograficamente.
Inicialmente foi restabelecida a hidratação, com Ringer lactato. Seguido de
tratamento para pneumonia com Amoxicilina e Ácido Clavulônico, BID, na dose de 15
mg/kg/VO durante 30 dias. Recomendou-se também, fornecer alimento pastoso e água
em posição elevada num ângulo de 45 a 90º ao solo e sustentação por 10 a 15 minutos
em posição bipedal.
Foi encaminhado para cirurgia de plicatura em megaesôfago no dia 22 de abril.
Após aplicação intramuscular da medicação pré-anestésica com Sulfato de Morfina 0,5
mg/kg e Maleato de Midazolan 0,4 mg/kg, foi realizado ampla depilação da região
torácica esquerda. Fez-se canulação de veia cefálica com cateter 20G, fluidoterapia de
Ringer lactato, indução IV com Propofol a 1% dose-efeito, intubação endotraqueal com
sonda de nº 7 e mantido em plano de anestesia cirúrgica pela inalação de isofluorano
vaporizado em oxigênio a 100%. Em decúbito lateral direito (Figura 31A) e após
antissepsia, na seqüência Álcool 70%, PVPI, Álcool 70%, instilados em gaze estéril e
pinça de Duval, delimitou-se a região torácica esquerda, com panos de campo estéreis
e pinças de Backhaus. Realizou-se incisão no 5º EIC esquerdo (Figura 31B), de pele,
tecido subcutâneo e músculo do tronco cutâneo, com bisturi cabo número 4 e lâmina
número 24. A incisão estendeu-se desde próximo aos corpos vertebrais, 12 cm
aproximadamente em direção ao esterno.
FIGURA 31 ± (A) PRÉ-OPERATÓRIO. (B) INCISÃO
A
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
B
89
Seguiu-se as incisões dos músculos: grande dorsal, escaleno, peitoral, serrátil
ventral, intercostal externo, intercostal interno, e na pleura com tesoura de Mayo. Após
a abertura torácica o paciente seguiu o trans-operatório com ventilação controlada e
pressão positiva intermitente. Gaze umedecida com solução fisiológica NaCl 0,9%,
foram colocadas nas bordas incisadas e o afastador de Finochietto foi posicionado para
abrir as costelas e facilitar a visualização esofágica. Uma sonda nasogástrica, foi
introduzida para determinar o diâmetro da luz esofágica e impedir o total colabamento
da estrutura. Após identificação das saculações esofágicas (Figura 32A) e dissecação
mediastínica, iniciou-se a técnica de plicatura esofágica, na porção torácica caudal, em
direção ao esôfago torácico cranial. Pontos padrão Walking Suture interrompidos, com
fio não absorvível mononáilon número 3-0, passando pelas camadas adventícia e
muscular ventral do esôfago, depois abaixo do nervo vago(Figura 32B), seguindo com
pontos intermediários até porção dorsal esquerda (Figura 33A).
FIGURA 32 ± (A) ESÔFAGO ( ); NERVO VAGO (
PLICATURA ( )
A
). (B) PONTO DE
B
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
As suturas são aplicadas com distanciamento de 0,5 a 1 cm aproximadamente,
fazendo um pregueamento do tecido redundante, sem invadir o lúmen. Para melhor
visualização da porção esofágica cranial, foi realizada outra incisão no 3º EIC,
rebatendo a pele e subcutâneo da primeira ferida cirúrgica (Figura 33B). A plicatura
seguiu até que o esôfago voltasse a sua forma tubular (Figura 33C), guiado pela sonda
esofágica. Uma sonda torácica com orifícios adicionais foi posicionada entre as costelas
no 7º EIC saindo no 9º EIC e fixada com sutura em sapatilha romana, finalizando com
90
uma sutura de Muller (pele e costela) utilizando fio não absorvível mononáilon número
3-0.
FIGURA 33 - (A) PLICATURA NA PORÇÃO CAUDAL (
).
(B) SEGUNDA INCISÃO. (C) PLICATURA NA PORÇÃO
CRANIAL (
). (D) TORACORRAFIA
A
B
C
D
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
Após inspeção dos pulmões iniciou-se a toracorrafia (Figura 33D), com précolocação de quatro suturas, padrão simples interrompido, em cada incisão, com fio
não absorvível, de seda número 0. Seguiu-se a sutura dos músculos: serrátil ventral,
escaleno, peitoral e grande dorsal com padrão Walking Suture interrompida. A síntese
do tecido subcutâneo seguiu padrão Wolff contínua e fio absorvível poliglactina 910
número 3-0, a aproximação de pele com padrão Wolff interrompida e fio não absorvível
mononáilon número 4-0. A pressão negativa foi restabelecida com torneira de três vias
e seringa de 20 ml. No pós-operatório imediato a ferida cirúrgica foi limpa com solução
fisiológica NaCl 0,9% e água oxigenada. O tórax e a sonda foram envolvidos por uma
bandagem.
91
No pós-operatório, para analgesia foi aplicado, Cloridrato de Tramadol, BID,
2mg/kg/IM associado à dipirona, BID, 20 mg/Kg/SC durante 5 dias; antibioticoterapia
com Cefalotina Sódica, TID, 30 mg/Kg/IM por 5 dias; Metoclopramida, TID,
0,2mg/Kg/VO, para ajudar no esvaziamento gástrico; alimentação líquida por 4 dias e
posteriormente alimentação pastosa e água em posição elevada. A sonda foi retirada
após 24 horas. O animal ficou internado por 4 dias, sem sinais de regurgitação,
recebendo fluidoterapia com solução fisiológica NaCl 0,9% (500 ml) na velocidade de
10 ml/Kg/h, acrescida de 2 ampolas de frutose. Segue o tratamento do animal, com
acompanhamento alimentar, clínico e radiográfico.
O paciente foi internado novamente no dia 08/05, pois o proprietário não
conseguia seguir as recomendações alimentares e ele voltou a regurgitar. Mantêm-se
estável. Após radiografia cervical, com imagens sugestivas de dilatação, foi
encaminhado para plicatura esofágica na porção cervical no dia 16/05.
92
20 DISCUSSÃO
Segundo Washabau (2001; 2004), no megaesôfago congênito os sinais de
regurgitação aparecem inicialmente ao desmame e as formas adquiridas são relatadas
mais frequentemente em adultos jovens a animais de meia idade. Como se trata de um
animal de 3 anos, adotado há 2 anos e sem histórico de regurgitação anterior,
diagnosticou-se como megaesôfago adquirido. Avaliações e testes subseqüentes visam
determinar se é secundário ou idiopático, porém a realização destes depende da
autorização do proprietário devido custo elevado.
Durante o ato cirúrgico descartou-se algumas etiologias do megaesôfago
adquirido secundário como anomalias de anel vascular, estenoses cicatriciais, corpos
estranhos e neoplasias intraluminais (ANDRADE, 2007 apud TORRES, 1997;
SPILLMANN, 2007; BROOKS, 2008).
Os sinais clínicos de regurgitação, de alimentos sólidos e líquidos, após
alimentação (HEDLUND, 2002; SPILLMANN, 2007), tosse, pneumonia por aspiração e
emagrecimento progressivo,
observados na anamnese e exame clínico são
característicos de megaesôfago (WASHABAU, 2001; 2004; SPILLMANN, 2007; TILLEY
& SMITH, 2008).
A
radiografia
simples
torácica
sugerindo
pneumonia
por
aspiração
e
deslocamento da traquéia, juntamente com o esofagograma contrastado com evidente
dilatação esofágica e hipomotildade, confirmam Brooks (2008), Mckerrell (2001) e
Spillmann (2007) da necessidade de realização desses exames para diagnóstico e
prognóstico. O esôfago cervical deveria ter sido avaliado radiograficamente na mesma
ocasião, para o paciente não ter de ser submetido a outro procedimento cirúrgico e
anestésico.
Antibioticoterapia com Amoxicilina e Ácido Clavulônico, BID, na dose de 15 mg/
kg/VO para tratamento da pneumonia por aspiração é citada por Tilley e Smith (2008),
em adição, inalações com corticosteróide ou broncodilatadores, poderiam ter sido
utilizados. Porém, Brooks (2008) ressalta que a terapia imunossupressora pode
exacerbar as infecções secundárias e retardar cicatrização.
93
Nas cirurgias torácicas, segundo Fossum (2002), os patógenos prováveis são
Staphylococcus spp. e bacilos gram-negativos, justificando o uso de antibioticoterapia
com Cefalotima Sódica.
Cirurgias torácicas exigem analgesia (FOSSUM, 2002). O Cloridrato de Tramadol,
BID, 2mg/kg/IM associado à Dipirona, BID, 20 mg/Kg/SC foram eficientes no controle da
dor.
O uso de Metoclopramida, TID, 0,2mg/Kg/VO, seguiu recomendações de
Washabau (2001), German (2005) e Tilley e Smith, (2008), para acelerar o
esvaziamento gástrico e aumentar o tônus do esfíncter gastroesofágico.
Tratamento cirúrgico em megaesôfago é controverso. A maioria dos autores não
recomenda. Em humanos, uma revisão do histórico cirúrgico para a doença descreveu
dez tipos de abordagem diferentes, não obtendo sucesso absoluto em nenhuma delas
(REZENDE, 2007).
A plicatura realizada, segundo Fingeroth (1998) e Kyles (2007), não altera a
capacidade de fazer a propulsão aboral do material ingerido, e provavelmente não gere
qualquer benefício clínico para o paciente. Entretanto, foi observado já no pósoperatório ausência de regurgitação.
O animal foi internado novamente, devido regurgitação, no pós-operatório porque
não houve empenho do proprietário em manter alimentação de qualidade e em posição
elevada, num ângulo mínimo de 45º ao solo, e sustentação por 10 a 15 minutos em
posição bipedal (JONES, 2000; WASHABAU, 2001; MCKERRELL,2001; GERMAN,
2005; SPILLMANN, 2007; BROOKS, 2008; TILLEY & SMITH, 2008). No internamento
não apresentou mais sinais de regurgitação.
Outra alternativa cirúrgica, descrita por Torres (2000), seria associar a plicatura
esofágica e a cardioplastia esôfago-diafragmática no intuito de melhorar o transporte
esofagiano e qualidade de vida do animal.
O prognóstico é ruim para essa paciente devido à desnutrição, pneumonia
aspirativa e não comprometimento por parte do proprietário (WASHABAU, 2001; 2004).
94
21 CONCLUSÃO
A plicatura esofágica pode ser uma alternativa cirúrgica para a correção de
megaesôfago, mesmo não sendo curativa ou melhorando o movimento peristáltico, mas
por propiciar diminuição ou ausência de regurgitação e suas complicações associadas.
95
22 REFERÊNCIAS
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96
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100
23 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estágio obrigatório realizado no HVU-UFSM, no período de 2 de março a 8 de
maio de 2009, foi parte importante da formação acadêmica, uma vez que
acompanhando os procedimentos da rotina hospitalar e dos profissionais, o discente
teve oportunidade de aplicar os conhecimentos obtidos no período de sua graduação e
adquirir novos. Além da convivência com os docentes, doutorandos, mestrandos,
residentes e estudantes de Medicina Veterinária, construindo laços de amizade e
contato profissional. Resultando em um grande incentivo na busca de especialização na
área escolhida, além da realização pessoal nas oportunidades em que o trabalho
desenvolvido durante o período foi reconhecido, trazendo gratificação, contudo em
ocasiões opostas, proporcionou crescimento, experiência e preparo para a caminhada
que está por vir.
18
1 INTRODUÇÃO
O presente Trabalho de Conclusão de Curso refere-se ao estágio realizado
no Hospital Veterinário Universitário (HVU-UFSM), no período de 2 de março de
2009 a 8 de maio de 2009 e tem como finalidade descrever os casos clínico
cirúrgicos que foram observados no período, assim como as revisões bibliográficas
de cada caso em questão.
O estágio obrigatório foi realizado no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais de 3 de março de 2009 à 4 de abril de 2009 e no Laboratório de Cirurgia
Experimental (LACE) de 6 de abril de 2009 à 8 de maio de 2009, acompanhando os
procedimentos de rotina do HVU-UFSM, onde o discente teve oportunidade de
aplicar os conhecimentos obtidos no período de sua graduação e adquirir novos,
acompanhar as cirurgias e trabalhos experimentais, assistir aulas da graduação e
pós-graduação, além da convivência com os profissionais da instituição, como
docentes, doutorandos, mestrandos e residentes.
O HVU-UFSM está localizado no setor 72, dentro do complexo da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), no bairro Camobi, na cidade de Santa
Maria, RS.
Durante o período de estágio foram cumpridas 392 horas de atividades na
Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a orientação profissional do Médico
Veterinário Msc. Fabiano Zanini Salbego e com supervisão acadêmica da Médica
Veterinária Dmv. Phd. Neide Mariko Tanaka.
Neste trabalho estão descritos o local do estágio, a casuística do período e o
relato de três casos clínico cirúrgicos, com suas respectivas revisões bibliográficas.
Os casos são: Panartrodese rádio-carpiana com enxerto esponjoso homógeno e
tratamento com ultrassom de baixa intensidade; Esternotomia mediana para
lobectomia e exérese de carcinoma bronquíolo-alveolar e Plicatura esofágica para
correção de megaesôfago.
19
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O Hospital Veterinário Universitário (HVU- UFSM) foi inaugurado no dia 6 de
outubro de 1973, sendo uma subunidade do Centro de Ciências Rurais da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), dotado de instalações específicas
para o atendimento tanto de pequenos como grandes animais. Possui, atualmente,
área construída de aproximadamente 3.600 m2, além de uma área para internação
de animais a campo de 25 hectares, localiza-se na cidade de Santa Maria, Rio
Grande do Sul.
O atendimento do hospital é de segunda à sexta, das 7:30 horas às 18
horas, com plantões nos finais de semana para atendimento dos animais internados.
O corpo clínico do HVU-UFSM (Figura 1) é composto no Bloco 2 de dois
residentes, quatro professores que faziam plantões na área da Clínica Médica;
quatro mestrandos, cinco doutorandos e três professores na área de Clínica
Cirúrgica; um mestrando, dois doutorandos e um professor na Neurologia; um
professor na área de oftalmologia; três mestrandos, um doutorando e um professor e
na área de Anestesiologia; dois funcionários no bloco cirúrgico; dois técnicos e dois
professores na área de Diagnóstico por Imagem; duas enfermeiras responsáveis
pela Internação.
Já o Laboratório de Cirurgia Experimental (LACE) ou Bloco 5 é composto de
cinco mestrandos, sete doutorandos e cinco professores na Cirurgia Experimental;
três mestrandos, um doutorando e um professor na área de Anestesiologia
Experimental; dois funcionários no bloco cirúrgico.
A estrutura física do hospital, Bloco 2, é composta de recepção, sala de
espera, três ambulatórios para atendimento clínico, sendo um deles para ministrar
aula prática concomitante, um ambulatório destinado a atendimento de neurologia e
oftalmologia e um para animais silvestres. A internação possui vinte e quatro gaiolas
de alumínio de tamanhos variados e uma sala conjugada para curativo e medicação
dos animais internados. O centro cirúrgico de pequenos animais é composto de
quatro salas para cirurgia de rotina, dois vestiários (masculino e feminino), uma sala
de recuperação, uma sala de materiais e ainda acesso à sala de esterilização.
Possui aparelhos de anestesia inalatória disponíveis em cada sala, monitor cardíaco,
oxímetro, aspirador e eletrocautério. A estrutura comporta também farmácia,
20
laboratório de análises clínicas, salas de professores, salas de aula, sala de
radiologia e ultrassonografia, sala de fisioterapia, lavanderia, almoxarifado, sala de
esterilização. O Bloco 4 é para atendimento de grandes animais com clínica de
grandes animais, centro cirúrgico e área de internamento. O Bloco 5 ou LACE,
possui sala dos professores, sala dos pós-graduandos, centro cirúrgico com três
salas (Figura 2) para as cirurgias experimentais igualmente equipadas, laboratório
das células tronco. O Bloco 6 é composto do canil dos animais do LACE com
cinqüenta gaiolas, gatil com 18 gaiolas, biotério, laboratório de patologia e canil de
isolamento para doenças infecto contagiosas.
O HVU-UFSM conta com os seguintes atendimentos especializados:
Dermatologia,
Neurologia,
Ortopedia,
Oftalmologia,
Fisioterapia
(Figura
4),
Patologia, Análises clínicas, Diagnóstico por imagem, Endocrinologia, Animais
Sillvestres, Odontologia e Experimentos com células tronco.
FIGURA 1 ± HVU-UFSM - 2009
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
21
FIGURA 2 ± SALA CIRÚRGICA DO HVU-UFSM - 2009
FONTE: UFSM e TUCHOLSKI, 2009
FIGURA 3 ± AMBULATÓRIO DO HVU-UFSM ± 2009
FONTE: UFSM e SANTOS JR, 2009
22
FIGURA 4 ± FISIOTERAPIA DO HVU-UFSM ± HIDRO-ESTEIRA
- 2009
FONTE: UFSM E TUCHOLSKI,
2009
23
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
As principais atividades desenvolvidas durante o período de 2 de Março à 4
de abril, no Bloco 2 do HVU-UFSM, foram o cumprimento da rotina hospitalar,
atendimento nos ambulatórios da clínica cirúrgica, recepção e preparo dos pacientes
encaminhados para os procedimentos cirúrgicos, assim como auxiliar ou
instrumentadora nas cirurgias de mestrandos, doutorandos ou professores, além de
apoio no pós-operatório. As atividades iniciavam as 7:45 horas até as 18 horas.
No Laboratório de Cirurgia Experimental (LACE), Bloco 5, de 6 de Abril a 8
de Maio, a rotina baseou-se no acompanhamento das aulas teóricas e práticas das
disciplinas: cirurgias torácicas, cabeça e pescoço, oftalmológicas, ortopédicas e de
emergência ministradas aos mestrandos e doutorandos, bem como, assistindo,
auxiliando ou instrumentando nas cirurgias dos trabalhos experimentais em
andamento, com ou sem a aplicação de células tronco.
24
4. CASUÍSTICA
Durante o período de estágio, 2 de março a 8 de maio de 2009, foram
acompanhadas 13 intervenções cirúrgicas em felinos (GRÁFICO 1) e 159 em
caninos (GRÁFICO 2), realizadas no Hospital Veterinário Universitário (HVU-UFSM),
sendo que três das quais serão descritas neste trabalho.
As cirurgias dos Sistemas Ótico, Tegumentar, Urinário e Neurológico não
tiveram ocorrência significativa para constar graficamente.
GRÁFICO 1 ± Número total de intervenções cirúrgicas em felinos de 2/03 a 8/05
Intervenções Cirúrgicas em felinos -13 casos
OSH 6/13
15,38%
Orquiectomia 5/13
46,15%
Enterotomia 2/13
38,46%
GRÁFICO 2 ± Número total de intervenções cirúrgicas em caninos de 2/03 a 8/05
Intervenções Cirúrgicas em caninos - 159 casos
0,63%
4,40%
3,77%
Sistema Tegumentar
4/159
Odontologia 10/159
3,77%
2,52%
6,29%
Oncologia 12/159
7,55%
Ortopedia 65/159
Teriogenealogia 48/159
Cavidade abdominal
6/159
Oftalmologia 7/159
30,19%
40,88%
Neurologia 1/159
Trato Gastrointestinal
6/159
25
GRÁFICO 3 ± Porcentagem de cirurgias oftalmológicas em caninos de 2/03 a 8/05
Oftalmologia - 7 casos
14,29%
Correção de entrópio 1/7
14,29%
Sepultamento de glândula
da 3ª pálpebra 2/7
Flap da 3ª pálpebra 3/7
28,57%
42,86%
Exenteração ocular 1/7
GRÁFICO 4 ± Porcentagem de cirurgias de Oncologia em caninos de 2/03 a 8/05
Oncologia - 26 casos
Mastocitoma 3/26
7,69%
3,85%
11,54%
7,69%
3,85%
3,85%
61,54%
Carcinoma de células
escamosa 2/26
Carcinoma
bronquioloalveolar 1/26
Carcinoma de células
de transição 1/26
Neoplasia mamária
16/26
Fibrossarcoma vesical
2/26
Tumor perianal 1/26
GRÁFICO 5 ± Porcentagem de cirurgias Teriogenealógicas em caninos de 2/03 a 8/05
Teriogenealogia - 48 casos
29,17%
16,67%
OSH 8/48
Mastectomia 16/48
Orquiectomia 5/48
Cesariana 5/48
10,42%
10,42%
33,33%
Piometra 14/48
26
GRÁFICO 6 ± Porcentagem de cirurgias ortopédicas em caninos de 2/03 a 8/05
Ortopedia - 65 casos
Amputação 6/65
Colocef alectomia 3/65
4,62%
9,23%
12,31%
9,23%
4,62%
15,38%
Osteossíntese com pino
10/65
Osteossíntese com f ixador
externo 22/65
Artrodese 2/65
Retirada de pino 4/65
1,54%
Hemimandibulectomia 1/65
6,15%
3,08%
33,85%
Reconstrução de ligamento
cruzado cranial 6/65
Redução de luxação
coxof emural 3/65
Trocreoplastia 8/65