UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro
superior pós Acidente Vascular Encefálico
SÃO PAULO
2014
RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro
superior pós Acidente Vascular Encefálico
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Mestrado em
Fisioterapia
da
Universidade
Cidade de São Paulo, como
requisito para obtenção do título de
mestre, sob orientação da Prof.ª
Drª Sandra Regina Alouche.
SÃO PAULO
2014
ii Ficha Elaborada pela Biblioteca Prof. Lúcio de Souza. UNICID
B217f
Banjai, Renata Morales.
Fatores relacionados à funcionalidade do membro
superior pós Acidente Vascular Encefálico. / Renata
Morales Banjai. - São Paulo, 2014.
67 p.
Bibliografia
Dissertação (Mestrado) – Universidade Cidade de
São Paulo - Orientadora: Profa. Dra. Sandra Regina
Alouche.
1. Acidente vascular cerebral. 2. Traumatismos
encefálicos. 3. Extremidade superior. 4. Classificação
internacional de funcionalidade, incapacidade e saúde.
I. Alouche, Sandra Regina, org. II. Título.
CDD 615.8
iii iv RENATA MORALES BANJAI
Fatores relacionados à funcionalidade do membro superior
pós Acidente Vascular Encefálico
Dissertação
apresentada
ao
Programa de Mestrado em
Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo, como
requisito para obtenção do título
de mestre, sob orientação da Prof.ª
Drª Sandra Regina Alouche.
Área de concentração: Estrutura e função corporal
Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014
Resultado:_____________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof.ª Dr.ª Sandra Regina Alouche
________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dr.ª Mônica Rodrigues Perracini
_______________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Prof.ª Dr.ª Stella Maris Michaelsen
Universidade do Estado de Santa Catarina
_________________________________
v AGRADECIMENTOS
Aos participantes do estudo que tanto colaboraram para o desenvolvimento do mesmo.
Ao diretor, Ivan Barreira Cheida e coordenador, José Luiz Portolez, do curso de
Fisioterapia da Universidade Santa Cecília pelo apoio e incentivo.
Aos professores do programa de mestrado e doutorado em Fisioterapia pelas
contribuições ao longo do processo.
Às amigas Rafaela e Quilza pelo companheirismo e por sempre estarmos juntas
durante esta jornada. Até quando tínhamos muito, mas muito trabalho, nos apoiamos.
Ao nosso grupo de estudo, pelas discussões, envolvimento e conhecimento dividido
durante estes últimos anos. É uma honra fazer parte deste grupo e de fato me sentir parte dele.
Agradeço às professoras do grupo de estudo pela maneira como me receberam. À
professora Sandra Freitas por toda sua genialidade e simplicidade, dividindo conosco todo seu
conhecimento. À professora Raquel Pires, foi um presente assistir suas aulas, aliás um
presente conhecê-la! À professora Mônica Perracini, sempre com suas contribuições
brilhantes, suas sugestões foram determinantes para o desenvolvimento deste estudo.
Agradeço a confiança depositada em mim.
Agradeço especialmente à Flávia Paiva, que esteve ao meu lado durante todo este
tempo. Tenho certeza que sem o seu apoio e sua participação este trabalho não seria viável.
Sua força impressiona e me enche de energia. Você que é uma inspiração!
À minha querida orientadora, professora Sandra Alouche. Em 2004, assisti uma aula
sua e naquele momento surgiu uma grande admiração, que só aumentou durante estes anos.
Agradeço a forma como você me recebeu e acolheu, respeitando meus limites e incentivando
meu crescimento. Sua característica formadora e sua generosidade em dividir conhecimento,
me fez progredir. Não cheguei ao mestrado buscando um título, buscava evoluir na minha
formação, desenvolver outras capacidades...E, ao fim do processo, encontrei o procurava.
E, finalmente agradeço à minha família, Carlos, Matheus e Isabela. Agradeço a
paciência, o apoio incondicional, por estarmos sempre juntos, pela parceria e por todo amor
que sentimos um pelo outro. Vocês sempre serão a razão da minha existência.
vi RESUMO
Introdução: O repertório de movimentos do membro superior bem como a funcionalidade
que proporciona aos indivíduos são prejudicados em decorrência das afecções encefálicas, em
grande frequência de origem vascular. As repercussões sobre a percepção do indivíduo a
respeito de sua restrição na participação, relativa ao membro superior, são influenciados por
diversos fatores, tanto relacionados ao dano neurológico quanto às condições sociais e
ambientais. Objetivo: Analisar a condição da estrutura e função corporal e a atividade em
indivíduos com diferentes níveis de restrição relativa ao membro superior no pós Acidente
Vascular Encefálico (AVE) bem como identificar fatores que explicam a limitação de
atividade em pacientes pós AVE. Método: Com base no modelo da Classificação
Internacional de Funcionalidade (CIF), foram avaliados: força de preensão e pinça, tônus
muscular, escala de Fugl-Meyer, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, análise
do movimento dirigido ao alvo e Escala de Impacto do AVE (SIS). Os 34 participantes foram
divididos em dois grupos (restrição grave e leve), conforme o classificação da SIS para o
domínio de função manual. A análise da diferença entre os grupos para as avaliações foi
realizada, bem como uma análise de cluster que determinou grupos homogêneos em relação
às variáveis do movimento dirigido ao alvo. Possíveis relações entre as variáveis estudadas e
o escore na SIS foram verificadas por meio do teste de Correlação de Pearson. Uma análise
de regressão logística procurou verificar os fatores associados à restrição do desempenho do
membro superior. Resultados: O grupo com restrição grave apresentou maior fraqueza de
preensão e pinça, pior escore da Fugl-Meyer, bem como pior desempenho no movimento
dirigido ao alvo (maior latência e lentidão) e no Purdue Pegboard Test. Houve forte relação
da força de preensão (r=0,56; p<0,0001) e do escore da Fugl-Meyer de membro superior
(r=0,69; p<0,0001) com a SIS; sendo, o escore da escala de Fugl-Meyer função motora de
membro superior, o principal fator que explica a restrição na participação. Conclusão:
Indivíduos com restrição grave do desempenho apresentaram acentuada paresia, pior controle
motor e menor capacidade funcional, quando comparados ao grupo com restrição leve. A
deficiência da estrutura e função corporal decorrentes do AVE, são os principais fatores
restritores da funcionalidade na perspectiva do indivíduo.
Descritores: incapacidade, doença encefalovascular, braço, CIF
vii ABSTRACT
Introduction: The repertory of upper limb movements as well as the functionality they
provide to individuals may be affected as a result of brain damage, mostly of vascular origin.
The impact on the individuals’ perception of their restrictions related to the upper limb may
be influenced by many factors, related to both neurological damage and extrapersonal
conditions. Objective: To analyze the condition of the body function/structure and activity in
individuals with different levels of restriction of the upper limb post-stroke and to identify
factors that explain the activity limitation in individuals after stroke. Method: Based on the
International Classification of Functioning (ICF) dimension grip and pinch strength, muscle
tone, Fugl-Meyer scale, Motor Free Perceptual Test, Purdue Pegboard Test, aiming
movements and Stroke Impact Scale (SIS) were assessed. The 34 participants were classified
into two groups according to the classification of hand function domain of the SIS those with
severe restriction and mild restriction. The severe and mild restrictions were compared by
cluster analysis, which determined homogeneous groups regarding the variables of aiming
directed movements. Possible relationships between variables and SIS scores were assessed
using the Pearson’s correlation coefficient. A logistic regression analysis investigated the
determinant factors in restriction of the upper limb. Results: Members of the group with
severe restriction had weaker grip and pinch, scored worse on the Fugl-Meyer scale and had
poorer performance on aiming movements (higher latency and slower) and on the Purdue
Pegboard Test. There was a strong correlation between grip strength (r = 0.56, p < 0.0001)
and the score of the Fugl-Meyer upper limb (r = 0.69, p < 0.0001) with SIS, and the main
factor that explains the restriction on participation was the score on the Fugl-Meyer upper
limb. Conclusion: Individuals with severe performance restriction showed pronounced
paresis, worse sensorimotor control and lower functional capacity when compared with the
group with mild restriction. The impairment of body function/structure resulting from stroke
was the main restrictive factor affecting functionality from the individual’s perspective.
Descriptors: incapacity, encefalovascular disease, arm, International Classification of
Functioning Disability and Health (ICF)
viii LISTA DE FIGURAS
Figura 1 a: Equipamentos utilizados para a análise do movimento dirigido ao alvo; Figura 1 b:
Mesa digitalizadora, monitor com a apresentação dos alvos.................................................... 30 Figura 2. Representação da apresentação do ponto inicial (inferior) e dos alvos utilizados na
avaliação da atividade do membro superior no movimento dirigido ao alvo........................... 31 Figura 3: Purdue Pegboard Test (placa de teste e pinos) ......................................................... 33 Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes ....................................... 36 ix LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes........................................... 37 Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados ........................... 38 Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com
média (mínimo e máximo) ....................................................................................................... 39 Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 40 Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 40 Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................... 41 Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo,
por grupo, no movimento dirigido ao alvo ............................................................................... 41 Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade
e SIS função de membro superior............................................................................................. 42 Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação) ............... 43 Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)43 Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação) ................ 44 Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)44 x SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 11 1.1 Atividades funcionais e o movimento do membro superior ............................................. 11 1.2 Controle neural do movimento do membro superior.......................................................... 13 1.3 Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior ..................................... 15 1.4 Objetivos ........................................................................................................................... 21 1.4.1 Objetivo Geral ................................................................................................................. 21 1.4.2 Objetivos Específicos ...................................................................................................... 22 2.MÉTODO .............................................................................................................................. 23 2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos .................................................................................. 23 2.2 Participantes ....................................................................................................................... 23 2.2.1. Cálculo amostral ............................................................................................................. 24 2.3. Procedimentos ................................................................................................................... 25 2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos .............................................................................. 25 2.3.2 Estrutura e função corporal.............................................................................................. 25 2.3.2.1 Avaliação de força muscular ........................................................................................ 25 2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular....................................................................................... 26 2.3.2.3 Avaliação da percepção ................................................................................................ 27 2.3.2.4 Mini exame do estado mental ....................................................................................... 27 2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer ................................................................................................... 28 2.3.3 Avaliação da atividade (capacidade funcional) ............................................................... 29 2.3.3.1 Movimento dirigido ao alvo ......................................................................................... 29 2.3.3.2 Purdue Pegboard Test .................................................................................................. 32 2.3.4 Avaliação da participação (desempenho funcional) ........................................................ 33 2.3.4.1 Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale) ....................................................... 33 2.4 Análise dos Dados .............................................................................................................. 34 3. RESULTADOS ................................................................................................................. 36 4. DISCUSSÃO..................................................................................................................... 45 6. REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 54 7. ANEXOS 11 1. INTRODUÇÃO
1.1 Atividades funcionais e o movimento do membro superior
A função do membro superior estabelece a relação do indivíduo com o ambiente.
Atividades simples do cotidiano como vestuário e alimentação até tarefas de maior
complexidade e exigência de controle, como manejo de ferramentas e instrumentos, são
providas por diversos tipos de ações das extremidades superiores, sejam movimentos
discretos e sequenciais, dirigidos ou não a alvos específicos. Os movimentos discretos são
comumente movimentos voluntários balísticos dirigidos a um único alvo, enquanto os
movimentos sequenciais são compostos por vários submovimentos que podem ser
direcionados a diferentes alvos1.
O movimento discreto, quando balístico, possui uma trajetória de movimento retilíneo
que gera uma curva de velocidade com formato de sino. O deslocamento inicial da mão
corresponde à fase de aceleração, seguida da fase de desaceleração que condiz com o período
final do transporte da mão ao alvo. Durante esta ação, o movimento atinge a máxima
velocidade, momento chamado de pico de velocidade, geralmente em 50% da duração total do
movimento2. Quando há exigência de acurácia para a execução da tarefa, a fase de
desaceleração se prolonga para aumentar a precisão do movimento3. Já as caraterísticas do
movimento sequencial são descritas em estudos de apertar de teclas4, enunciar sequências de
números e fonemas e ainda em movimentos dirigidos para diferentes alvos na mesma
direção5, ou em diferentes direções1. Os movimentos realizados em sequência compõem
tarefas cotidianas e são constituídos por submovimentos. Existem vários fatores que
interferem em seu planejamento, como o número de submovimentos da sequência, a direção
dos movimentos1 e o tamanho dos alvos 5.
O movimento dirigido ao alvo ou movimento de alcance é um dos componentes da
função do membro superior, inclui o transporte do membro superior pelo espaço a um
determinado objeto. A partir de referência visual haverá a localização do alvo e o
deslocamento do segmento em sua direção. O alcance depende da estabilização postural, para
que o deslocamento do membro atinja o objetivo funcional da tarefa com precisão6. A
preensão é outro componente que participa da função do membro superior e diferente do
12 alcance, é controlada principalmente a partir de referências das características do objeto
(dimensão e forma). A preensão envolve primeiro, a adequação da forma da mão e dos dedos
com as características estruturais do objeto, para então ocorrer à execução do movimento
apropriado. Esta estruturação ocorre durante o deslocamento da mão em direção ao objeto e
os aspectos que interferem no controle do movimento são organizados a partir das
características do objeto e não de sua localização3. Assim, o estudo da função do membro
superior pode proporcionar o desenvolvimento de recursos apropriados para a avaliação da
deficiência e da funcionalidade, bem como a elaboração de intervenções terapêuticas
apropriadas.
A funcionalidade pode ser definida, de acordo com a Classificação Internacional de
Funcionalidade (CIF), como todas as funções corporais, atividades e participação. A CIF7,
desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde em 2001, provê uma linguagem
padronizada e uma ampla perspectiva sobre a funcionalidade do indivíduo. De acordo com
esta classificação, diferentes domínios são determinantes da funcionalidade do indivíduo e
não apenas sua condição de saúde. Estes domínios incluem estrutura e função corporal,
relacionada às condições anatômica e funcional de órgãos e sistemas; e, atividade e
participação. A atividade está relacionada à capacidade funcional do indivíduo em executar
tarefas, enquanto que a participação mostra o desempenho funcional do indivíduo em
condições variáveis do cotidiano, ou seja, seu envolvimento em uma situação real7-10. Além
disso, há fatores pessoais e ambientais que influenciam a maneira como o indivíduo lida com
sua condição de saúde. A CIF foi desenvolvida para a padronização da classificação da
deficiência relacionada à estrutura e função corporal, das limitações da atividade e restrições
na participação dos indivíduos após a doença, determinando um enfoque sobre a
funcionalidade e não sobre a doença11. Outros fatores podem interferir na funcionalidade do
indivíduo, de acordo com outros preceitos da CIF, há ainda fatores pessoais e ambientais que
influenciam a maneira como o indivíduo lidará com suas condições de saúde após a afecção12.
O uso da CIF proporciona uma abordagem abrangente, multidisciplinar centrada no indivíduo,
em suas necessidades e os cuidados de saúde necessários. Sua aplicação é geral, mas tem sido
explorada intensamente na neuroreabilitação, permitindo a estruturação do processo de
reabilitação11.
O controle do movimento funcional do membro superior é distribuído em diversas
áreas neurais, que atuam de forma específica e associada. Estas áreas integram e processam
impulsos neurais para o planejamento e execução do movimento dirigido ao alvo e utilizam
referências internas e parâmetros externos relacionados com o trajeto do movimento da mão
13 ao alvo13 e com as características estruturais do objeto14. Portanto, há mecanismos intrínsecos
envolvidos no controle do movimento bem como influência das características do espaço
externo com foco no objeto2. 1.2 Controle neural do movimento do membro superior
Diversas áreas motoras corticais e subcorticais são encarregadas em planejar e
executar as ações dos membros superiores de maneira organizada e relacionada com o
contexto mutável da tarefa e ambiente. As áreas motoras envolvidas no controle, não exercem
esta função de forma isolada, elas recebem aferências de regiões do córtex sensorial,
informações somatossensoriais e visuais, que formam conexões inter e intra-hemisféricas
contribuindo para a precisão do movimento voluntário15-17.
O movimento voluntário dirigido ao alvo requer a localização do mesmo no espaço,
proporcionando o planejamento adequado para a produção do movimento. Os alvos são
definidos visualmente e a partir desta referência são estabelecidas as coordenadas do
movimento, ou seja, o planejamento é centrado no alvo. O córtex parietal posterior,
relacionado com a integração sensório-motora18 é uma das áreas envolvidas no planejamento
destes movimentos. Esta área possui uma representação sensório-motora específica,
relacionando as pistas visuais do alvo com a execução apropriada de movimento. Estas
características foram confirmadas por exames de neuroimagem que evidenciaram a ativação
neuronal da região dorsomedial do córtex parietal posterior e da junção parieto-occipital, que
se mostra ativa durante a preparação para o movimento 15.
Além das regiões relacionadas com a integração sensório-motora há ainda outras áreas
motoras corticais envolvidas no controle do membro superior, o córtex motor primário e as
áreas pré-motoras. O córtex motor primário é responsável direto pela produção do movimento
voluntário, pois possui projeções diretas (30 a 50% das vias córtico-espinhais) sobre os
neurônios motores medulares, interneurônios e neurônios motores inferiores e, ainda contêm
mapas somatotópicos bem delineados, assumindo assim um controle eficiente sobre as ações
planejadas19, 20. Estas ações, por sua vez, são controladas pelas áreas pré-motoras que são
divididas em regiões ventrolateral e dorsolateral, além da área motora suplementar 17, 21.
As áreas pré-motoras não possuem mapas motores bem definidos e durante sua
ativação, ao contrário do que ocorre com o córtex motor primário, são desencadeados
movimentos mais complexos, como o movimento dirigido ao alvo e a manipulação de
14 objetos14-16. A área pré-motora ventrolateral produz adaptações às referências proprioceptivas
durante a execução dos movimentos adaptando-os às características dos objetos, enquanto a
área pré-motora dorsolateral prepara o sistema motor para a ação, pois está relacionada com o
movimento produzido a partir de aferências visuais durante os movimentos dirigidos ao alvo,
e proprioceptivas preparando a preensão e manipulação de objetos, auxiliando a
transformação sensório-motora. Já a área motora suplementar, quando ativada produz
movimentos bilaterais, como movimentos sequenciais dos dedos e está envolvida no
planejamento mental dos movimentos voluntários. Esta área atua sem a dependência de
referências externas, os movimentos são, portanto, iniciados a partir de representações
internas 17.
Há ainda núcleos subcorticais que participam intensamente de todas as ações
planejadas e executadas pelas áreas motoras corticais. O cerebelo ajusta os movimentos de
acordo com as referências externas fornecendo parametrização do movimento, pois possui
intensas conexões com as áreas pré-motoras, formando a alça pré-motor-cerebelorubrocerebelar que é relacionada ao ensaio mental para realização dos movimentos. Os
núcleos da base, que organizam os programas motores internamente planejados, conectandose com a área motora suplementar, através do tálamo, contribuindo assim para o controle de
movimentos sem depender de referências externas. As conexões tanto dos núcleos cerebelares
quanto dos núcleos da base não se projetam diretamente aos neurônios medulares. Tal
comunicação se faz por meio das vias descendentes do tronco encefálico e reciprocamente
para as áreas motoras corticais14.
Apesar do maior controle hemisférico sobre o membro superior contralateral, há
influências específicas de cada hemisfério sobre o controle do membro superior, tanto
contralateral quanto ipsilateral. Estes aspectos de controle podem ser justificados pelas
conexões inter-hemisféricas, que possuem uma relação somatotópica entre as áreas motoras
do córtex cerebral, facilitando o controle bilateral dos movimentos dos membros15, 17 e pelas
projeções descendentes bilaterais, oriundas das áreas pré-motoras que interferem tanto sobre
as ações dos membros contralaterais quanto ipsilaterais22.
Os hemisférios cerebrais possuem especificidades funcionais distintas. O hemisfério
esquerdo é considerado dominante (em 95% da população), é atribuído a ele o planejamento
cognitivo-motor, envolvendo este hemisfério na organização de movimentos complexos23. Tal
função é evidente em indivíduos que sofreram dano neste hemisfério e apresentam apraxia
ideomotora do membro, que é considerada uma desordem na programação motora para a
execução do gesto mesmo com a força muscular intacta24, 25. Já o hemisfério direito, chamado
15 de não dominante, está relacionado aos aspectos espaciais necessários para o controle motor,
que favorecem a acurácia do movimento23.
Além dos aspectos funcionais relatados há a contribuição relativa de cada hemisfério
cerebral no controle do membro superior. Estudos desenvolvidos em indivíduos sadios e
naqueles que sofreram afecção encefalovascular unilateral, reforçam a especialização dos
hemisférios cerebrais em determinadas funções, pois o comportamento motor pós lesional se
modifica em razão do hemisfério comprometido26.
O hemisfério esquerdo parece especializado no controle multiarticular necessário para
a trajetória do movimento do membro superior durante os movimentos dirigidos ao alvo e
ainda na programação motora bilateral26,
27
. Shabbott e Sainburg (2008)13 atribuem ao
hemisfério esquerdo a correção dos movimentos mediados pela visão, proporcionando ao
membro superior dominante a produção de movimentos mais rápidos em comparação ao
membro não dominante. Já o hemisfério direito participa de aspectos espaciais do movimento,
como a localização do alvo no espaço, controlando com isso a acurácia da posição final
durante o movimento dirigido a um alvo26-29. É importante ressaltar que as funções
especializadas dos hemisférios cerebrais são complementares, pois associadas garantem os
movimentos coordenados em diversas condições, incluindo tarefas bimanuais21. Grande parte
das contribuições do conhecimento a respeito das influências dos hemisférios cerebrais sobre
o controle específico dos movimentos dos membros superiores surgiu de estudos em
indivíduos que sofreram danos encefálicos unilaterais, comumente de origem vascular.
1.3 Lesões hemisféricas encefálicas e a função do membro superior
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma afecção neurológica súbita, com uma
diversidade de manifestações clínicas relacionadas com as áreas encefálicas acometidas. É
considerado a segunda causa de morte e a primeira que leva a incapacidade em todo o
mundo30. Tal afecção de origem vascular inclui: infarto focal de área encefálica (de origem
isquêmica) chamado de infarto cerebral; hemorragia intracerebral (ou de outras regiões do
encéfalo) e hemorragia subaracnóide
28
. O diagnóstico é realizado por meio da combinação
das manifestações clínicas, de início agudo, com a identificação de alterações de sinal em
exames de neuroimagem por tomografia computadorizada e então, há uma correlação entre a
caracterização clínica com a topografia do dano vascular, sendo que os sinais e sintomas
16 neurológicos devem durar acima de 24 horas
31
. No entanto, ainda não há um padrão ouro
para o diagnóstico do infarto cerebral, pois os estudos que analisam a sensibilidade e
especificidade dos exames de neuroimagem usam os dados do diagnóstico clínico como
referência28, dependendo assim de adequada avaliação clínica.
Nos últimos 40 anos a incidência do AVE têm sofrido modificação entre os países de
diferentes classes econômicas. Nos países de alta renda houve uma redução em 42% na
incidência, em contrapartida nos países de baixa e média renda observou-se um aumento
superior a 100%, ultrapassando em 20% a incidência em comparação aos países de maior
renda
30
. A forma clínica de origem isquêmica é a mais comum, seguida da hemorragia
intracerebral que corresponde entre 10 e 20% dos casos32.
Os fatores de risco relacionados com o surgimento do AVE são: hipertensão arterial
sistêmica, Diabetes Mellitus, tabagismo, hipercolesterolemia, arritmias, afecções isquêmicas
cardiovasculares, doença de tecido conectivo e enxaqueca33. Além destes fatores, em recente
levantamento se estabeleceu outros relacionados com as doenças vasculares, tanto cardíacas
quanto encefálicas, como a inatividade física, hábitos nutricionais e obesidade. A prevalência
do AVE em relação à idade também sofreu modificação nos últimos anos, em decorrência dos
hábitos cotidianos, aumentando a frequência de acometimento em adultos jovens, pois 33%
dos adultos acima dos 20 anos de idade possuem hipertensão arterial. Entretanto, ainda é uma
afecção prevalente com o avanço da idade, acometendo diversas funções encefálicas34.
O encéfalo possui uma complexa rede anastomótica extra e intracraniana que tenta
criar vias alternativas para vascularização eficiente, mesmo em condições anormais35. O
território vascular anterior que compreende duas artérias principais, artéria cerebral média e
anterior, é acometido na maioria dos casos das lesões isquêmicas, 51% e 5%,
respectivamente. Enquanto que o território posterior é responsável por 7% em obstruções da
artéria cerebral posterior, 4% correspondem a acometimento cerebelar e 11% em artérias do
tronco encefálico. O restante está relacionado com obstrução de artérias perfurantes,
produzindo os infartos lacunares e em mais de um território vascular (nos casos de
recidivas)31.
As principais áreas envolvidas no controle de movimentos voluntários dos membros
superiores são localizadas na região anterior do cérebro. Estas são vascularizadas pelo sistema
carotídeo, constituindo o território vascular anterior. As regiões posteriores como a maior
parte do tálamo, do lobo temporal, mesencéfalo dorsolateral e grande parte do lobo occipital,
são vascularizadas pelo sistema vértebro-basilar, compondo o território vascular posterior. A
região cerebelar também recebe artérias provenientes do sistema posterior35.
17 O AVE, tanto de origem isquêmica quanto hemorrágica, constitui então a principal
afecção neurológica a produzir limitações de desempenho e incapacidade funcional, além do
alto índice de mortalidade36. Manifestações neurológicas relacionadas com a topografia e
extensão da lesão37 produzem diversas repercussões sobre a capacidade funcional,
especialmente sobre as funções de membro superior que apresenta recuperação inferior a 15%
dos casos de indivíduos com hemiplegia em decorrência de AVE38,
39
, interferindo no
cotidiano desta população29.
Nas lesões hemisféricas unilaterais as principais alterações acometem o hemicorpo
contralesional. Manifestações primárias dos danos encefálicos como paresia ou plegia,
espasticidade e sequência de ativação muscular anormal, que produz movimentos em
sinergias anormais, são condições comuns pós-AVE37. As consequências clínicas e funcionais
pós AVE não são exclusivas nos membros contralesionais, as desordens ipsilesionais
manifestam alterações menos evidentes que podem contribuir para desajustes do controle
motor do membro superior e acarretar prejuízos sutis, mas que interferem na elaboração da
intervenção fisioterapêutica e podem restringir o processo de recuperação26, 40.
Os comprometimentos primários como a hemiplegia e espasticidade decorrentes de
danos neuronais de extensão variada, em topografias específicas podem ser classificados
como desordens na estrutura e função corporal e avaliados por meio de testes clínicos de
força41 e tônus muscular42 e da escala de avaliação sensório-motora de Fugl-Meyer43.
Entretanto, o quanto a severidade destes quadros se relaciona com a limitação da atividade
(por exemplo, a capacidade de realizar o movimento dirigido ao alvo e de associar
movimentos de alcance, pinça e encaixe, como no Purdue Pegboard Test44) e restrição na
participação (que pode ser medido por instrumentos desenvolvidos especificamente para as
particularidades da afecção, como a Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale – SIS), é
um tópico ainda em investigação.
Alguns estudos têm buscado relacionar aspectos de caracterização clínica (deficiência
da estrutura e funções do corpo) com a atividade e participação relativo aos membros
superiores contralesionais e ipsilesionais em indivíduos pós-AVE. Tais estudos, que avaliam
as repercussões de transtornos encefálicos unilaterais, especialmente nas doenças
encefalovasculares, apontam as limitações no controle destes segmentos e, a partir desses
achados procuram contribuir para a elaboração de programas terapêuticos adequados26-29, 40.
Smutok et al. (1989)29, procuraram caracterizar os membros superiores contra e
ipsilesionais em indivíduos destros com hemiplegia, em estudo cujos participantes eram
veteranos de guerra que haviam sofrido lesão hemisférica unilateral, de origem traumática. Os
18 participantes do estudo foram avaliados quanto ao seu desempenho nas atividades de vida
diária (determinado pelo grau de dependência no autocuidado, mobilidade, habilidades nas
tarefas domiciliares e na comunidade), no desempenho motor bilateral, força de pinça e
preensão, na coordenação motora (por meio do teste Purdue Pegboard Test), na execução de
movimentos rápidos (por meio de finger tapping), mediram o tempo de reação em tarefas
motoras finas e ainda a seletividade de movimentos do segmento parético (utilizando o
protocolo de análise de movimento Bobath). Os autores observaram que há relação entre o
desempenho e a capacidade funcional, de acordo com a lateralidade e volume da lesão
encefálica29. Entretanto, o estudo não estabelece relação entre as condições clínicas, o
desempenho no tempo de reação e a funcionalidade dos indivíduos após o dano hemisférico.
Além disso, os autores não relacionam tais características ao desempenho no movimento do
membro superior dirigido ao alvo29.
Schaefer, Haaland e Sainburg (2007)17 avaliaram as repercussões de lesões
hemisféricas unilaterais, pós-AVE, sobre o membro ipsilesional comparado a indivíduos
sadios, com ênfase na análise cinemática dos movimentos do membro superior dirigidos a um
alvo. Em relação ao segmento contralesional, os autores caracterizaram as condições sensóriomotoras por meio da escala de Fugl-Meyer e força muscular de preensão e pinça, com uso de
dinamômetro. Os resultados evidenciaram aumento no tempo de movimento nos indivíduos
com AVE, quando comparado aos controles, déficit na acurácia na posição final nos
indivíduos com dano no hemisfério direito e erros na modulação da amplitude de aceleração
nos indivíduos com danos a esquerda. Neste estudo o enfoque recaiu sobre as características
das alterações ipsilesionais relacionado com o lado do hemisfério acometido e o volume da
lesão. Não houve diferença significante nos resultados na relação ao volume da lesão. No
entanto, os tipos de alterações foram diferentes de acordo com o lado do hemisfério afetado.
Não houve especificação de áreas ou detalhamento da atividade e participação relativa ao
membro superior dos participantes envolvidos.
Em outro estudo semelhante e mais recente (2009)26 dos mesmos autores foram
analisados os efeitos do dano encefálico unilateral sobre os membros superiores. Entretanto,
foi realizada uma avaliação mais abrangente em razão de alguns participantes do estudo
anterior apresentarem apraxia ideomotora, condição que interferiu na execução dos testes. No
segmento contralesional foi feita a caracterização clínica da hemiparesia pela escala de FuglMeyer, além da avaliação da compreensão da linguagem, e identificação de desordens como
apraxia e negligência. Também foram avaliados os aspectos cinemáticos do movimento
dirigido ao alvo, por meio das variáveis: tempo de reação e tempo de movimento, pico de
19 velocidade e erro absoluto, do membro ipsilesional. Os autores confirmaram os achados do
estudo anterior28. Novamente, a relação foi feita com volume da lesão encefálica e
lateralidade, sem envolver a influência destas condições na participação social do indivíduo
com transtorno neurológico.
Haaland et al. (2012)45, buscaram determinar em seu estudo se o padrão de preferência
de uso do membro superior pós AVE estava relacionado com a melhor funcionalidade diária.
Avaliaram 60 participantes, subdivididos em 2 grupos (30 AVE em hemisfério esquerdo e 30
AVE em hemisfério direito) e 52 controles. Foi utilizado para a caracterização da amostra, o
teste visual para identificação de negligência, a força de preensão do membro contralesional
foi mensurada por dinamometria, as condições sensório-motoras foram avaliadas pela escala
Fugl-Meyer, a funcionalidade foi medida pela escala de Avaliação do Impacto Funcional
(FIA). A caracterização da lesão foi efetuada pela análise de imagem de Ressonância
magnética e Tomografia computadorizada, além da mensuração do volume da lesão. Foram
utilizados acelerômetros, posicionados na face dorsal do punho bilateralmente, para medir o
uso dos membros durante a execução da FIA. Os resultados mostram que o aumento do uso
bilateral dos membros foi associado ao melhor desempenho nas atividades de vida diária, para
os dois grupos (AVE à direita e esquerda). Neste estudo não há uma análise do
comportamento motor, apenas uma abordagem sobre a funcionalidade do membro superior
pós AVE.
Mani et al. (2013)46 acreditam que há diferença nas características da deficiência de
membro superior de acordo com o hemisfério acometido, com base na lateralização motora.
Estas diferenças já foram evidenciadas nos membros ipsilesionais. Os autores propõem em
seu estudo, que os déficits contralesionais acompanham a especialização hemisférica. Para
tanto, avaliaram 18 participantes destros, pós AVE tanto de hemisfério direito quanto
esquerdo (9 por grupo), comparando-os com grupo controle composto por indivíduos sadios
(10 em cada grupo). Foram avaliadas as características sensório-motoras do membro
contralesional, por meio da escala de Fugl-Meyer (usada para classificar os grupos por
severidade de comprometimento), força de preensão pela dinamometria, realizaram também
teste de compreensão da linguagem, percepção viso-espacial, identificação de apraxia e por
último, a análise cinemática. A tarefa experimental realizada no estudo envolvia movimentos
dirigidos a três alvos, com disposição lateral, central e medial. Os participantes selecionados
possuíam escore entre 46 e 58 pontos na escala de Fugl-Meyer, o que evidencia um estudo em
indivíduos com comprometimento leve e moderado, em condições de realizar os movimentos
da tarefa experimental com o membro contralesional. Foi avaliada a topografia e o volume da
20 lesão encefálica por meio de imagem de Ressonância magnética e não houve diferença entre
os grupos quanto ao volume da lesão e em todos os participantes houve comprometimento de
uma das áreas sensório-motoras relacionadas com o controle de movimento. Os resultados do
estudo mostram a influência da severidade dos déficits sobre o desempenho no movimento
dirigido ao alvo, na análise de erro. No estudo, no entanto, não é abordada uma relação destes
prejuízos com a funcionalidade do membro superior no cotidiano do indivíduo.
Em estudos com enfoque mais clínico, foram observadas as implicações das
disfunções relativas a estrutura e função corporal decorrentes do AVE sobre a atividade e
participação. Harris e Eng (2007)47 buscaram determinar a relação entre as desordens de
membro superior contralesional com o desempenho de tarefas do cotidiano (atividade e
participação) em 93 indivíduos acometidos por AVE, há pelo menos 1 ano. Os instrumentos
de medida adotados foram: escala modificada de Ashworth; força de preensão, força
isométrica de flexores e extensores de cotovelo e punho, além de flexores e abdutores de
ombro, por meio de dinamometria; avaliação de sensibilidade superficial, com uso de
monofilamentos; Inventário resumido de dor (com enfoque em membro superior, ombro e
mão); Inventário Chedoke de atividade de braço e mão e Motor Activity Log, para avaliar o
desempenho do membro superior em atividades de vida diária (atividade) e seguindo o
modelo da CIF utilizaram o Índice de reintegração a vida normal, para avaliar a participação.
Observaram forte correlação entre força de preensão, intensidade da paresia de membro
superior e tônus muscular com as variáveis de atividade, porém com baixa relação com a
participação. Foi observado ainda que a força de membro superior representa 87% da variação
do Chedoke e 78% da variação da Motor Activity Log. Os autores concluíram que o tônus
muscular aumentado e o desempenho do membro superior nos testes de atividade não
demonstraram relação com o desempenho na participação. Neste estudo, a preocupação dos
autores foi identificar quais desordens clínicas que modificam a estrutura e função corporal
mais influenciam o desempenho nas atividades e participação social dos indivíduos
acometidos por AVE. Não realizaram análise de possíveis desordens do membro superior
ipsilesional, nem análise do comportamento motor e não foi estabelecida relação com regiões
neurais específicas. No entanto, houve uma evidente preocupação com a avaliação da
funcionalidade dos indivíduos acometidos.
Seguindo o modelo da CIF, Faria-Fortini et al. (2011)48 analisaram a contribuição das
diferentes desordens específicas de membro superior decorrentes do AVE, como: paresia, dor
em ombro e déficit sensorial sobre a funcionalidade. O objetivo do estudo foi identificar as
relações entre as variáveis de estrutura e função corporal, atividade e participação e
21 determinar qual destas melhor explica a atividade e participação em 55 indivíduos com AVE
em fase crônica. De acordo com o modelo da CIF, as desordens avaliadas relativas a estrutura
e função corporal foram: força muscular de preensão e pinça lateral, de flexores e extensores
de punho e cotovelo e flexores de ombro (dinamometria), cognição (Mini exame do estado
mental), dor em ombro (questionário Shoulder-Q) e sensibilidade tátil. A atividade foi
avaliada por meio do Inventário Chedoke, Teste de avaliação dos membros superiores em
idosos (TEMPA, versão brasileira), Nine Hole Peg e Box Plot Test e a participação pela
análise de qualidade de vida por meio da versão brasileira do Stroke Specific Quality of Life
Scale (SSQOL)48. O principal achado foi a influência do quadro doloroso em ombro sobre a
restrição na participação. Apesar deste estudo ter demonstrado a relação entre os vários
domínios da CIF e a participação do indivíduo após o AVE, ainda não é claro quais fatores
interferem na restrição do desempenho funcional relacionado ao membro superior pós AVE.
Será que existe uma relação entre a percepção do indivíduo sobre sua restrição no
desempenho relativo ao membro superior?
Portanto, por esta revisão da literatura17, 26, 29, 45, 47-49 não foram encontrados estudos
que fizessem uma caracterização clínica abrangente das limitações da atividade e restrições
de desempenho e o comportamento motor e que estabelecessem ainda, a relação destas
variáveis com a atividade e participação relativa ao membro superior em indivíduos pósAVE, analisando a percepção do próprio indivíduo sobre a restrição da sua funcionalidade.
1.4 Objetivos
1.4.1 Objetivo Geral
O objetivo deste estudo foi analisar a condição da estrutura e função corporal e a
atividade (capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição no
desempenho relativo ao membro superior pós- AVE.
22 1.4.2 Objetivos Específicos

Comparar a condição de estrutura e função corporal relativa ao membro superior em
indivíduos com restrição leve e grave pós-AVE.
Quanto maior for a severidade da paresia e espasticidade, maior será limitação sobre a
capacidade funcional evidenciada nas atividades do cotidiano e restrição na participação.

Comparar a atividade relativa ao membro superior em indivíduos com restrição leve e
grave pós-AVE.
A capacidade funcional medida pelo Purdue Pegboard Test e pelo movimento dirigido
ao alvo será melhor nos indivíduos com restrição leve, o que demonstra as implicações da
atividade sobre o desempenho do indivíduo.

Analisar a relação entre a condição de estrutura e função corporal, a atividade e a
participação relativos ao membro superior em indivíduos pós-AVE.
A deficiência da estrutura e função corporal, como: paresia, espasticidade e o escore
da escala de Fugl-Meyer terão relação direta com as limitações da atividade, contribuindo
negativamente para o desempenho funcional do membro superior (participação). Além disso,
espera-se verificar que a limitação na execução das tarefas funcionais (atividade)
influenciarão negativamente sobre o desempenho funcional do indivíduo.

Identificar possíveis fatores relacionados com a restrição do desempenho do membro
superior pós-AVE.
A severidade da deficiência na estrutura e função corporal, como: intensidade da
paresia, espasticidade e perda de controle seletivo de movimento (medido pela escala de
Fugl-Meyer) serão fatores que interferem para os diferentes graus de restrição do desempenho
membro superior pós-AVE.
23 2.MÉTODO
2.1 Desenho do estudo e aspectos éticos
Trata-se de um estudo observacional, de delineamento transversal. Os dados foram
coletados nas clínicas de Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo – UNICID e da
Universidade Santa Cecília – UNISANTA, em Santos e Universidade do Vale do Sapucaí
(Pouso Alegre – MG) .
Todos os procedimentos foram desenvolvidos de acordo com os requisitos da
Declaração de Helsinki e foram aprovados pelo Comitê de Ética da Universidade Cidade de
São Paulo com o protocolo nº 13508426B ( anexo 1).
2.2 Participantes
O estudo avaliou indivíduos com diagnóstico de Acidente Vascular Encefálico. Os
critérios de inclusão dos participantes foram:
 Indivíduos com doença encefalovascular de natureza Isquêmica ou
Hemorrágica;
 Ocorrido há mais de 6 meses;
 Adultos acima de 18 anos;
 Único episódio, em regiões vascularizadas pelas artérias cerebral média e
anterior, constituindo o território vascular anterior, tanto direito quanto
esquerdo;
 Destros, estabelecido por meio do Inventário de Edinburgh50, para
homogeneizar a dominância manual (80% de preferência) e permitir uma
análise quanto a influência distinta dos hemisférios cerebrais
Os critérios de exclusão no estudo foram:
 Histórico de outras doenças neurológicas;
 Afecção musculoesquelética de membro superior,
identificada a partir do
relato do participante e avaliação físico-funcional específica;
24  Instabilidade clínica: Hipertensão arterial, Insuficiência cardíaca e respiratória
que limitem a realização de esforço físico;
 Sinais clínicos de comprometimento do sistema nervoso periférico por
Diabetes Melito, como hipoestesia distal;
 Indivíduos com afasia, apraxia e distúrbios de percepção que interferisse na
compreensão e execução dos testes;
 Participantes que não tivessem exames de imagem, nem laudo para determinar
a região comprometida e excluir a existência de outros episódios.
Os participantes foram divididos em 2 grupos de acordo com o escore estabelecido
pelo domínio de função manual da Stroke Impact Scale (SIS)51, em que o escore mínimo de 5
pontos corresponde a maior restrição de desempenho e máximo de 25 pontos, que indica
ausência de restrição. Aqueles participantes com pontuação inferior ou igual a 10 pontos,
foram classificados em grupo com restrição grave e os com escore acima ou igual a 11 pontos,
foram classificados como grupo com restrição leve. Tal classificação foi estabelecida pelas
autoras deste estudo.
O território vascular anterior corresponde às áreas vascularizadas pelas artérias
cerebrais, média e anterior e a artéria coroidéa anterior. As estruturas e regiões vascularizadas
por estas artérias são: nervos ópticos, a retina, a porção anterior do hemisfério cerebral,
composta pelos lobos frontal, parietal e temporal anterior, além de parte dos plexos coróides
dos ventrículos, perna anterior da cápsula interna, hipocampo, parte do globo pálido, parte do
putâmen, corpo geniculado lateral, da amígdala e tálamo ventrolateral35.
2.2.1. Cálculo amostral
O calculo amostral foi feito pela análise da diferença entre duas médias independentes,
com base em estudos anteriores do nosso grupo com a mesma população e em artigos
publicados sobre o tópico29, 52, por meio do programa GPower versão 3.1.3. Para esta análise
foram consideradas as variáveis: Escala Fugl-Meyer (relativa à função sensório-motora pósAVE e tempo de movimento (TM - relativa ao movimento dirigido ao alvo do membro
superior). Para o cálculo foi utilizado um poder de teste de 80% e α=0,05. Em relação ao TM
25 foi encontrado um tamanho de amostra de 11 indivíduos por grupo; para a Escala de FuglMeyer o tamanho da amostra encontrado foi de 22 indivíduos por grupo.
2.3. Procedimentos
Os participantes foram informados dos objetivos da pesquisa e em caso de aceitação
de participação, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Os participantes foram avaliados quanto aos dados sócio-demográficos e clínicos e
aspectos relativos à atividade (capacidade funcional) e participação (desempenho funcional).
Para tanto, os seguintes instrumentos de medida foram utilizados.
2.3.1 Dados sócio-demográficos e clínicos
As características sócio-demográficas pesquisadas foram: idade, gênero, raça,
escolaridade, profissão, tempo de AVE, número de comorbidades, número de medicamentos,
possíveis complicações e tipo de acompanhamento clínico.
A partir de então foram aplicados instrumentos de medida estabelecidos com base na
estrutura da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF).
2.3.2 Estrutura e função corporal
Uma série de testes clínicos foi aplicada para a caracterização da deficiência da
estrutura e função corporal do membro superior contralesional e possíveis comprometimentos
do membro superior ipsilesional. A ordem de aplicação dos testes, seguiu a sequência descrita
abaixo.
2.3.2.1 Avaliação de força muscular
Verificamos tanto a força de preensão palmar quanto a força de pinça nos segmentos
contra e ipsilesional. Foram realizadas 3 repetições consecutivas do teste e considerada a
média dos resultados41.
No teste de força de preensão palmar utilizou-se como instrumento de mensuração um
dinamômetro manual do modelo SH5001 (Saehan®). Os participantes foram adequadamente
26 posicionados sentados com o tronco apoiado e estável, membro superior a ser testado sobre
apoio, ombro em adução e posição neutra para a rotação, cotovelo fletido a 90º, antebraço em
posição neutra e punho com leve extensão, máximo de 30º, de acordo com o sugerido pela
Sociedade Americana de Terapia Ocupacional. A unidade de medida adotada foi kilograma
força (Kgf). O participante foi instruído a pressionar a manopla do equipamento com máxima
força41.
A testagem da força de pinça foi realizada por meio do dinamômetro Pinch Gauge
(Jamar®). Foram seguidos os mesmos princípios de posicionamento do teste anterior e foi
solicitado ao participante realizar a pinça com as polpas dos dedos polegar e indicador,
enquanto as articulações interfalangeanas dos dedos ficaram em discreta flexão. O
participante foi instruído a realizar a força máxima pressionando o equipamento41.
2.3.2.2 Avaliação do tônus muscular
Analisamos o tônus muscular por meio de exame clínico clássico proposto por
Bohannon e Smith (1987)42, a Escala de Ashworth Modificada. O participante foi posicionado
em decúbito dorsal sobre um tablado, adotando assim uma postura confortável. O mesmo foi
orientado a não executar contração muscular voluntária dos músculos do segmento avaliado e
então, o examinador realizou um movimento passivo articular no sentido oposto a ação do
músculo avaliado, ou seja, foi feito o alongamento muscular do grupo a ser examinado.
Realizamos o movimento de forma rápida, em cinco repetições sequenciais para
estabelecermos a média da graduação, de acordo com os preceitos para a mensuração da
alteração tônica, em que zero corresponde a tônus normal e grau 4 o segmento permanece fixo
em flexão ou extensão. A diferença da modificação da graduação em relação à escala original
é a presença do grau 1+, que representa uma ligeira resistência, evidenciada por uma tensão,
seguida de resistência mínima em menos da metade do arco de movimento42.
Os músculos flexores de cotovelo e flexores de punho do membro contralesional,
foram os grupos musculares avaliados em nosso estudo. Os músculos testados foram
posicionados em seu limite de encurtamento para em seguida aplicarmos o alongamento e
alcançarmos a excursão funcional total do grupo avaliado. A opção de manter os participantes
em decúbito dorsal, além de seguir os preceitos dos autores, evita as influências de
instabilidade postural42.
27 Há diversos questionamentos sobre a confiabilidade da escala modificada de
Ashworth. No entanto, estudos indicam que apesar de ser um exame clínico, atinge uma
concordância de 86,7% entre os examinadores42. Em outro estudo que propõe avaliar a
confiabilidade da escala como instrumento de medida da espasticidade pós AVE, os achados
mostram confiabilidade muito boa tanto inter-examinadores (Kw=0,84) quanto intraexaminadores (Kw=0,83)53, relacionado especificamente aos flexores de punho e cotovelo os
resultados são ainda mais expressivos, Kw=0,73-0,96 e Kw=0,77-0,94, para confiabilidade
inter e intra-examinadores, respectivamente54. Este achado é relevante, pois é um meio de
avaliação clínica confiável e sem custos para aplicação.
2.3.2.3 Avaliação da percepção
Utilizamos o Motor-Free Visual Perception Test (MVPT), terceira edição, que avalia a
percepção visual, mais especificamente: discriminação visual, figura a fundo, relações
espaciais e memória visual. Este teste foi originalmente desenvolvido para avaliar crianças,
porém foi expandido para a avaliação de adultos. É constituído por 36 testes de identificação
visual, sem necessidade de atividade motora, de fácil pontuação, que tem como principal
intenção fazer uma triagem das habilidades perceptivas visuais55. É constituído por figuras
tridimensionais apresentadas na mesma folha ou em diferentes folhas. Em cada folha há a
apresentação de uma figura e quatro opções de resposta, dispostas em A, B, C e D,
distribuídas da esquerda para direita nesta ordem. O participantes apontam a opção desejada e
é atribuído um ponto para cada resposta correta, constituindo um escore de 0 a 36 pontos. A
previsão de duração do teste é de 6 a 30 minutos55.
Possui excelente confiabilidade teste reteste (r=0,92) com 34 dias de diferença entre as
avaliações em adultos55. Não foi estabelecida uma nota de corte para classificação de
desempenho no teste, apenas há a indicação de que quanto maior a pontuação melhor é a
percepção visual.
2.3.2.4 Mini exame do estado mental
O mini exame do estado mental (MEEM) foi o instrumento de medida adotado para
identificação de declínio cognitivo dos participantes. Este avalia as capacidades de cálculo,
memória, linguagem, orientação espacial e temporal. É composto por 11 itens e seu escore
28 máximo é de 30 pontos, ou seja, quanto melhor o desempenho mais elevada é a pontuação.
Foi desenvolvido originalmente por Folstein (1975)56 e neste estudo foi considerado o escore
de acordo com o grau de escolaridade do indivíduo, alinhado as sugestões de aplicação do
MEEM no Brasil57. O teste cumpre sua finalidade de rastrear déficits cognitivos e possíveis
modificações da condição cognitiva ao longo do tempo, porém não deve ser um instrumento
utilizado para a realização do diagnóstico de demência 58.
A média de pontuação relacionada à escolaridade é de 13 pontos para não
alfabetizados, 18 pontos para baixa e média escolaridade, 26 pontos para alta escolaridade
(acima de 8 anos)59. Há diversos fatores que podem interferir no resultado do teste, além da
escolaridade, aspectos como idade, cultura e condições sócio-econômicas devem ser levados
em consideração60. Portanto, a escala deve ser analisada de forma criteriosa em um contexto
amplo que envolve a avaliação do indivíduo.
2.3.2.5 Escala de Fugl-Meyer
Trata-se de um instrumento de avaliação da recuperação sensório-motora, de caráter
quantitativo, desenvolvido especificamente para analisar indivíduos hemiplégicos ou
hemiparéticos, que sofreram AVE. É utilizado tanto na prática clínica quanto em pesquisa.
Possui cinco domínios, subdivididos em 226 itens: função motora de membro superior (escore
máximo de 66 pontos) e de membro inferior (escore máximo de 34 pontos), função sensorial
(escore total de 24 pontos), equilíbrio (escore máximo de 14 pontos), amplitude de
movimento articular (escore máximo de 44 pontos) e dor ao movimento articular (escore
máximo de 44 pontos); perfazendo um escore máximo total de 226 pontos. Cada item é
pontuado de 0 a 2, o escore 0 o indivíduo não consegue realizar o teste, 1 realiza parcialmente
e 2 realiza plenamente o teste43.
A escala de Fugl-Meyer é indicada como instrumento de medida para a estrutura e
função corporal, de acordo com o modelo da CIF8, pois avalia a produção de movimentos de
forma seletiva envolvendo aspectos como força muscular capaz de produzir mobilidade
articular ativa e a coordenação de movimentos.
Os princípios da utilização da escala seguem os estágios evolutivos descritos por
Brunnstrom, que estabelece uma sequência para a recuperação motora. A motricidade
voluntária é retomada após a atividade reflexa, posteriormente há a dependência de
29 movimentos sinérgicos, em seguida possivelmente o movimento ativo é restabelecido, ainda
com alguma ação reflexa anormal e por último a função motora é restaurada43.
É um instrumento confiável na detecção de melhora funcional do membro superior
após intervenção fisioterapêutica. Em estudo de intervenção por meio de treinamento
robótico, foi realizada avaliação de responsividade e correlação entre diversos instrumentos
de medida clínica e de desempenho funcional e a Escala Fugl-Meyer. Esta mostrou alta
correlação e boa responsividade em uma análise comparativa com Escala do Estado Motor e
Teste de pesquisa da função do membro superior61.
O teste da função motora do membro superior é a seção deste domínio mais
frequentemente relatada na literatura e possui alta confiabilidade para o escore máximo.
Quando a versão brasileira do manual de aplicação foi utilizada como referência por dois
examinadores apresentou coeficiente de correlação intraclasse (CCI) de 0,98, considerado
excelente62.
A versão brasileira bem como o estudo de confiabilidade intra e inter-examinadores
foi desenvolvido por Maki et al.63, que avaliaram 50 indivíduos acometidos por AVE, em fase
crônica e identificaram forte correlação entre os avaliadores para o escore total da escala. Foi
observado ainda, alta concordância para todos os itens das subescalas e o maior índice de
correlação teste-reteste (0,98) foi para a avaliação do função motora do membro superior63.
Foi adotada neste estudo o escore relativo a todos os aspectos avaliados de membro
superior. Função motora do membro superior totalizando 66 pontos no escore máximo,
composto por avaliação da motricidade reflexa, sinergia flexora e extensora, movimentos com
e sem sinergia, atividade reflexa normal, controle de punho e mão e coordenação motora.
Esta pontuação é acrescida das avaliações da mobilidade passiva e dor ao movimento, 24
cada, sensibilidade 12 (4 para a exterocepção e 8 propriocepção) que completam a medida de
recuperação para o membro superior acometido, totalizando 126 pontos43.
2.3.3 Avaliação da atividade (capacidade funcional)
2.3.3.1 Movimento dirigido ao alvo
Foi desenvolvido por nosso grupo, em estudo anterior64, um aparato experimental que
analisa o comportamento motor de movimentos dirigidos ao alvo. Consideraremos este teste
como uma avaliação de atividade, pois a tarefa envolvida requer associação de aspectos
30 sensoriais, motores e de coordenação em um contexto controlado, em que são avaliadas
variáveis de planejamento e execução do movimento voluntário
Os participantes foram posicionados sentados à mesa, em uma cadeira regulável na
altura, que propiciasse apoio total ao tronco, conforme a figura 1a. Os mesmos foram
estabilizados à cadeira, por meio de um colete ajustado anteriormente ao tronco, limitando
com isso movimentos do tronco durante a realização do teste.
A mesa posicionada a frente do participante, estava na altura adequada para apoio dos
antebraços. Os ombros foram mantidos em posição neutra para a rotação, próximos ao tronco
e cotovelos fletidos a 90°. O posicionamento descrito teve a finalidade de proporcionar
estabilidade ao participante e que este pudesse realizar apenas movimentos com o membro
superior analisado.
À mesa havia uma mesa digitalizadora, conforme figura 1b, de 12X12 polegadas
(WACOM Intuos 2®) e um monitor de 15 polegadas marca Samsung®, posicionado na altura
dos olhos. Estes equipamentos estavam conectados a um laptop (HP AMD Turion® 64), pelo
qual foi controlada a tarefa do teste, os dados obtidos foram analisados por meio do Software
LabView® 9.0. O pesquisador permaneceu atrás do participante para não interferir no teste e
a sala de aplicação possuía isolamento acústico parcial, evitando estímulos distratores.
Figura 1 a: Equipamentos utilizados para a análise do movimento dirigido ao alvo; Figura 1 b: Mesa
digitalizadora, monitor com a apresentação dos alvos
31 Após o posicionamento adequado do participante, o teste era iniciado. O teste
consistiu na execução de movimento dirigido ao alvo a partir de um ponto inicial préestabelecido. O participante realizou a preensão de uma ponteira e através do contato desta na
superfície sensível da mesa digitalizadora realizou os movimentos, tanto para alvos
ipsilaterais quanto contralaterais. Na tela do monitor estavam representados os alvos, em um
total de três. O mais inferior foi considerado o ponto inicial e dois alvos foram posicionados
acima a 45° à esquerda e à direita do ponto inicial. A distância dos alvos era de 12 cm e o
tamanho de 1 cm de diâmetro (figura 2).
Figura 2. Representação da apresentação do ponto inicial (inferior) e dos alvos utilizados na avaliação da
atividade do membro superior no movimento dirigido ao alvo
A instrução dada ao participante foi para executar o movimento o mais rápido
possível, a partir do estímulo imperativo. Este estímulo foi determinado pela mudança da cor
branca para a cor verde (durante 300 ms) do alvo a ser atingido, a partir do qual o indivíduo
iniciou o movimento. Foram executadas 20 tentativas válidas para os alvos, de forma
randomizada. Em caso de erros por antecipação (tempo de reação menor do que 100 ms),
omissão ou direção, a tentativa foi repetida ao final do bloco. O participante realizou o teste
com o membro superior direito e esquerdo, em ordem randomizada.
A trajetória do ponto de contato (ponteira) sobre a mesa foi gravada com uma
frequência de 300 Hz. O armazenamento dos dados e análise foi realizado por programação
desenvolvida em ambiente LabView 2010 (National Instruments). Inicialmente, as séries de
tempo em x e y foram filtradas a 10 Hz com filtro passa-baixa de segunda ordem. O início e o
término de cada teste foi definido usando 5% do pico de velocidade da trajetória. Foram
analisados o tempo de reação, tempo de movimento, erro variável resultante e suavidade do
movimento, nos movimentos dirigidos a alvos ipsilaterais e contralaterais. O tempo de reação
32 (em milissegundos) foi definido como o tempo entre o início do estímulo imperativo até o
início do movimento da ponteira sobre a superfície e o tempo de movimento (em
milissegundos), como o intervalo de tempo entre o início e o final do movimento. O erro
variável resultante (em centímetros) é uma medida de variabilidade tanto para as direções
médio-lateral quanto ântero-posterior, calculado como Evr = raiz (do erro variável na direção
médio-lateral ao quadrado, somado ao erro variável na direção ântero-posterior ao quadrado)
para avaliar o quanto os participantes atingiram acuradamente os alvos e a suavidade (em
unidades de movimento) foi avaliada computando o número de vezes que a aceleração cruzou
o zero (positivo para o negativo e vice-versa). A média entre as tentativas foi computada para
cada variável dependente e usada para análise estatística.
2.3.3.2 Purdue Pegboard Test
Purdue Pegboard Test 32020 foi produzido pela Companhia Lafayette de
Instrumentos (Lafayette, USA) desenvolvido inicialmente para a seleção de trabalhadores na
indústria, pois é um teste específico para a análise de movimentos gerais de membro superior
e para movimentos de coordenação dos dedos em tarefas de montagem44. O teste permite
verificar a capacidade de execução de alcance, preensão e manipulação dos objetos. Desta
forma, foi utilizado como uma medida de atividade.
Passou a ser utilizado por fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais durante o processo
de avaliação e na pesquisa das seguintes alterações: déficits de aprendizado, dislexia e
incapacidade funcional decorrente de dano neurológico44. O teste é aplicado com diferentes
enfoques de avaliação de indivíduos com diversas afecções neurológicas e em diferentes
populações, como indivíduos com Síndrome do túnel do carpo65.
O Purdue Pegboard Test foi um instrumento utilizado para a análise de desordens
táteis, de percepção e das habilidades motoras dos membros superiores ipsilesionais e
contralesionais em indivíduos após lesões hemisféricas unilaterais, por AVE e encefalopatia
não-progressiva (PC)66. Os resultados de medida estabelecidos por meio do Purdue Pegboard
Test, indicam que o membro superior contralesional apresenta déficits sensoriais e de
resolução espacial e que as habilidades motoras foram preservadas no MSI. No entanto, não
foi observada relação entre os déficits sensoriais e a habilidade no MSC (r = 0.126; p =
0.572)66.
33 A aplicação seguiu o padrão proposto pelas recomendações do manual. Primeiro o
participante recebeu as instruções e fez um primeiro teste para familiarização. O participante
realizou com os dois membros superiores, iniciando pela mão direita, depois esquerda e em
seguida com as duas44. O participante foi posicionado da mesma forma que no teste anterior.
O material do Purdue Pegboard Test, a placa de teste com os locais de encaixe e os pinos
(figura 3) foram dispostos sobre a mesa. Foi solicitado que o participante encaixasse os pinos
o mais rápido possível nos locais indicados, durante um período de 30 segundos. Foi contado
1 ponto para cada acerto. A pontuação mínima de encaixe, em média para indivíduos sadios é
de 13 pinos e máxima de 22 pinos com a mão direita e com a esquerda é de 11 a 20 pinos.
Quando realizado bilateralmente estes valores são reduzidos em 2 encaixes (10 a 18)44.
Figura 3: Purdue Pegboard Test (placa de teste e pinos)
2.3.4 Avaliação da participação (desempenho funcional)
2.3.4.1 Escala de Impacto do AVE (Stroke Impact Scale)
A Escala de Impacto do AVE (SIS), anexo 2, foi desenvolvida por Pamela Duncan et
al. (1999)51 na University Kansas Medical Center (Duncan PW, Wallace D, Lai SM et
al.,1999) com a finalidade de avaliar a funcionalidade de forma ampla, tanto na prática clínica
quanto para a pesquisa. É um instrumento de medida de desempenho funcional (participação)
34 do indivíduo sob sua percepção frente às condições decorrentes do AVE, como as
modificações ao longo do processo de evolução e quanto ao grau de recuperação51.
A SIS é uma medida de auto relato, composta por oito domínios subdivididos em 64
itens (força, função manual, atividade de vida diária, mobilidade, comunicação, memória,
emoção e pensamento, e participação). Cada item recebe uma pontuação de 1 a 5, sendo a
pontuação mais alta considerada de melhor resultado. Nosso enfoque sobre a participação foi
estabelecido em razão das implicações das afecções neurológicas sobre a funcionalidade. Para
tanto, avaliamos 5 domínios dos 8 contidos na escala, relativo a força muscular mensuramos
apenas membro superior e os restantes foram avaliados de forma completa. A pontuação de
acordo com os domínios é distribuída da seguinte forma: força muscular específica para
membro superior (5 a 10 pontos); função manual (5 a 25 pontos); mobilidade (9 a 45 pontos) ;
atividades de visa diária (10 a 50 pontos); participação social (8 a 40 pontos), perfazendo um
escore máximo para estes 5 domínios de 170, com escore mínimo de 37 pontos. Além dos
domínios citados, há ainda a mensuração da recuperação. O indivíduo classifica, relativo a sua
percepção, a recuperação do quadro em porcentagem. A pontuação estabelecida é de zero,
para ausência de recuperação e 100 para recuperação total51.
No Brasil foram avaliadas suas propriedades psicométricas em estudo desenvolvido no
Centro de Reabilitação do Hospital Sarah de Brasília, com 174 participantes pós AVE. O
efeito máximo da SIS foi observado no domínio comunicação, a consistência interna do SIS
foi satisfatória (Cronbach 0,94) e o domínio de menor consistência interna foi emoção. Os
coeficientes de correlação variaram entre 0,48 (emoção) a 0,94 (função manual). Houve
relação significante entre os domínios físicos da SIS e outras escalas, como a escala de Rankin
modificada e Índice de Barthel. A versão utilizada neste estudo brasileiro foi a 3.0 e se
mostrou adequada na avaliação das consequências do AVE na sua diversidade, por apresentar
satisfatória consistência interna, confiabilidade teste-reteste e validade de constructo67.
No presente estudo utilizamos o domínio função manual para a classificação dos
participantes em relação à restrição leve (5 a 10 pontos) e grave (11 a 25 pontos) da
funcionalidade relativa ao membro superior.
2.4 Análise dos Dados
Os dados demográficos, clínicos e funcionais dos grupos estudados foram analisados
por meio de estatísticas descritivas para as variáveis quantitativas e por meio de análise de
35 frequência para as variáveis qualitativas. A normalidade e homogeneidade da variância dos
dados foi testada pelos testes de Shapiro-Wilk e Levene, respectivamente. A comparação de
possíveis diferenças entre grupos para as variáveis numéricas, foi realizada por meio do teste
T de Student (distribuição normal) e de Mann-Whitney (distribuição não-normal) e para a
comparação entre grupos das variáveis categóricas, foi utilizado o teste qui-quadrado
A fim de estabelecer uma categorização do desempenho do movimento dirigido ao
alvo para cada participante para as quatro variáveis cinemáticas analisadas, foi realizada
análise de cluster. A análise de cluster pretende organizar grupos homogêneos de desempenho
em uma determinada variável entre os participantes, diferenciando-os do restante68. Nesta
análise, para os participantes que não foram capazes de realizar o movimento dirigido ao alvo
com o membro superior contralesional (devido à hemiparesia), os valores médios dos
participantes com este membro superior, considerados como “missing”, foram substituídos
pela média mais ou menos dois desvios-padrão (dependendo da variável) do grupo para
aquela condição, estabelecendo-se, desta forma, o pior desempenho possível para aquela
condição. A média para cada sujeito em todas as condições testadas foi calculada e o cluster
encontrado a partir das médias dos participantes de todos os grupos. Para cada variável, duas
categorias de desempenho foram encontradas: bom e ruim, e os participantes categorizados
em relação a este desempenho.
Para verificar uma possível relação entre as variáveis estudadas (nos diversos
domínios) foi realizado o Teste de Correlação de Pearson. O tamanho do efeito foi
determinado pelo valor de r, no qual um coeficiente de correlação 0 significa que não existe
efeito e um valor 1 significa que o efeito é perfeito. Foi estipulado, de acordo com Field
(2009)68, que até r= 0,10, o efeito é pequeno, até r= 0,30 é médio e acima de r= 0,50, o efeito
é grande.
Depois das análises univariadas, foi realizada uma análise de regressão logística a fim
de se compreender se a percepção do indivíduo em relação à sua restrição está relacionada à
características específicas da estrutura e função corporal e à sua atividade. Variáveis com
possível associação (p<0,01) foram incluídas no modelo de regressão logística multivariada.
Como não existem estudos prévios que apontem previsores confiáveis para a restrição de
membro superior, o método Forward foi o escolhido para a análise.
Valores de probabilidade menores do que 0,05 foram considerados estatisticamente
significantes. As análises foram realizadas por meio do programa estatístico SPSS 19.0.
36 3. RESULTADOS
A partir da seleção inicial obedecendo aos critérios de inclusão e exclusão adotados,
foram analisados um total de 224 participantes e incluídos 36 para a aplicação dos
procedimentos de avaliação. Destes casos 2 foram excluídos por não conseguirem realizar a
avaliação do movimento dirigido ao alvo em virtude de déficit perceptual. Os 34 participantes
selecionados foram divididos em dois grupos, de acordo com o escore da função manual da
SIS: 19 participantes foram incluídos no grupo com restrição grave (destes 11 com AVEE e 8
com AVED) e 15 no grupo com restrição leve (6 com AVEE e 9 AVED). Os participantes
avaliados e incluídos no estudo estão detalhados na figura 4.
Figura 4. Fluxograma com a descrição da seleção dos participantes
Os dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes estão representados na tabela
1. A média de idade dos participantes foi 58,5±9,6 anos, mínimo de 27 anos e máximo de 73
37 anos. Na análise não foi observada diferença entre os grupos, quanto ao sexo [x2(1)= 0,27; p=
0,6], tipo de AVE [x2(1)= 2,52; p= 0,1] e tempo de AVE [t(32)= 0,03; p= 0,9].
Tabela 1. Dados sócio-demográficos e clínicos dos participantes
Os 34 participantes conseguiram realizar todos os testes propostos. Relacionado a
força muscular de membro superior, observou-se a média de 5,7±2,6 pontos (mínimo de 2 e
máximo de 10 pontos); relativo a função manual, com média de 10,8±6,5 pontos (mínimo de
5 e máximo de 25 pontos); relacionado ao escore total da SIS observou-se média de 110,3±29
pontos (mínimo de 53 e máximo de 155 pontos) e por último foi avaliada a percepção de
recuperação pela SIS, com uma média de recuperação de 62,6% (±22,1) com o mínimo de
10% e máximo de 100%.
Os resultados da SIS por grupo estão expressos na tabela 2. Na análise foi observada
diferença entre os grupos para as variáveis da SIS. O grupo com restrição leve obteve melhor
desempenho para todas as variáveis, força muscular de membro superior [U=81,5; p= 0,003],
função manual [U= 0,00; p< 0,001], escore total [U=71,5; p= 0,01] e percepção de
recuperação [U=78; p= 0,02]. 38 Tabela 2. Dados relativos a participação social (SIS) dos grupos estudados
Na tabela 3 estão representados os resultados relacionados a estrutura e função
corporal, bem como a atividade. Foi observada diferença entre os grupos, para a força de
preensão do membro contralesional [U=49; p= 0,01] e para a força de pinça relacionada
também ao membro contralesional [U=75,5; p= 0,001], com melhores escores para o grupo
com restrição leve em relação ao grupo com restrição grave. Não foi observada diferença
entre as medidas de força tanto de preensão quanto de pinça do membro superior ipsilesional
nos diferentes grupos.
Quanto a escala de Fugl-Meyer relativo ao escore de membro superior, houve
diferença entre os grupos [U=28,5; p< 0,001] e no escore total [U=17,5; p< 0,001]. O grupo
com restrição grave apresentou pior desempenho nas duas medidas. As medidas de tônus não
foram diferentes entre os grupos, tanto para flexores de cotovelo com [x2(3)= 4,3; p= 0,22],
como para flexores de punho com [x2(3)= 7,1; p= 0,06]. Uma característica predominante foi
a prevalência da severidade tônica nos flexores de punho, 7 participantes com grau 3 (maior
graduação entre os participantes dos dois grupos) em relação aos flexores de cotovelo, com 3
participantes, não havendo diferença quando comparado nos dois grupos. Em contrapartida, 9
participantes não possuíam espasticidade nos flexores de cotovelo.
Na análise dos dados relacionados a atividade observou-se diferença entre os grupos
[U=103; p= 0,002] para Purdue Pegboard Test realizado pelo membro contralesional e para o
mesmo teste executado bilateralmente [U=69,5; p= 0,002], o desempenho nos dois testes foi
melhor no grupo com restrição leve. Não foi observada diferença entre os grupos para Purdue
Pegboard Test realizado pelo membro ipsilesional.
A avaliação da percepção, por meio do MVPT, não mostrou diferença entre grupos. O
mesmo foi observado no exame cognitivo com o MEEM.
39 Tabela 3. Dados clínicos relativos a estrutura e função corporal e atividade por grupo com
média (mínimo e máximo)
3.1 Classificação do movimento dirigido ao alvo por nível de desempenho (análise de
Cluster)
Para cada variável de desempenho analisada do movimento dirigido ao alvo, foram
estabelecidos 2 clusters ao redor dos valores, classificando-os em níveis de desempenho,
rápido (296 ms) e lento (460 ms), expresso na tabela 4. A partir dos níveis estabelecidos por
clusters, a frequência de participantes foi de 21 participantes para o cluster lento (15 para o
grupo com restrição grave e 6 participantes para o grupo com restrição leve) e 13 participantes
para o cluster rápido (4 para o grupo com restrição grave e 9 participantes para o grupo com
restrição leve). A comparação mostrou haver diferença na distribuição de participantes por
40 clusters entre os grupos, com um número maior de participantes com restrição grave para o
cluster lento [x2(1)=5,38; p= 0,02].
Tabela 4. Classificação por clusters do TR apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo
A análise por cluster para o TM determinou dois níveis de desempenho ao redor dos
valores em rápido (214 ms) e lento (1011 ms), para execução do movimento, conforme a
tabela 5. A partir destes níveis a distribuição da frequência de participantes de cada grupo foi
de 23 participantes para o cluster lento (16 para o grupo com restrição grave e 7 participantes
para o grupo com restrição leve) e 11 participantes para o cluster rápido ( 3 participantes para
o grupo com restrição grave e 11 participantes para o grupo com restrição leve). A
comparação demonstrou haver diferença na distribuição de participantes por cluster entre os
dois grupos, com um número maior de participantes com restrição grave no cluster lento
[x2(1)= 5,39; p= 0,02].
Tabela 5. Classificação por clusters do TM apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo
Para a análise da acurácia, avaliada por meio do Evr, foram estabelecidos dois clusters
ao redor dos valores, classificando-os em acurado (0,13 cm) e inacurado (0,71 cm), expressos
na tabela 6. A partir destes níveis a distribuição de participantes foi de 30 para o cluster
41 inacurado (15 participantes tanto para o grupo com restrição grave quanto para o grupo com
restrição leve) e 4 participantes para o cluster acurado (4 participantes do grupo com restrição
grave e nenhum componente do outro grupo). A comparação demonstrou não haver diferença
na distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 3,57, p= 0,05].
Tabela 6. Classificação por clusters do Evr apresentado pelos participantes do estudo, por
grupo, no movimento dirigido ao alvo
A análise da suavidade do movimento, expresso em unidades de movimento (u.m.),
determinou dois clusters ao redor dos valores, classificando-os em movimento com maior
suavidade (1,5 u.m.) e com menor suavidade (11,5 u.m.), expressos na tabela 7. A partir dos
níveis estabelecidos a distribuição de participantes foi composta por 32 participantes no
cluster com maior suavidade (18 participantes para o cluster com restrição grave e 14
participantes para o grupo com restrição leve) dois participantes com menor suavidade,
distribuídos um em cada grupo. A comparação demonstrou não haver diferença na
distribuição de participantes por cluster entre os grupos [x2(1)= 0,30; p= 0,86].
Tabela 7. Classificação por clusters da suavidade apresentado pelos participantes do estudo,
por grupo, no movimento dirigido ao alvo
42 3.2 Análise de correlação entre os domínios de estrutura e função corporal com
atividade e participação
Na análise de correlação entre as diferentes variáveis e a variável dependente (SIS
função de membro superior) que representa a medida de participação, foi identificada
correlação de grande efeito, entre diversas variáveis clínicas e funcionais. Houve correlação
entre as variáveis de estrutura e função corporal, como observado entre a força de preensão
contralesional (r=0,56; p<0,01), o escore da escala de Fugl-Meyer de membro superior (r=
0,69; p= 0,000), escore total da Fugl-Meyer (r= 0,75; p<0,01), Purdue Pegboard Test
contralesional (r=0,55; p= 0,001) e realizado bilateralmente (r= 0,53; p=0,001) com SIS
função de membro superior, conforme expresso na tabela 8.
Tabela 8. Coeficiente de correlação de Pearson entre as variáveis estrutura e função/atividade
e SIS função de membro superior
43 3.3. Análise de Regressão Logística
A partir das análises univariadas, as variáveis a seguir entraram no modelo de regressão
logística:

Variável dependente: Restrição grave (SIS ≤ 10 pontos): Sim/Não

Variáveis independentes: Força de preensão contralateral, Escore na escala de Fugl-Meyer
(membro superior), Purdue Pegboard Test contralesional e a Classificação por cluster do
TR e TM. Além disso, foi incluído no modelo o hemisfério cerebral acometido.
No modelo inicial obtido, todas as variáveis não incluídas afetariam significativamente o
modelo (p < 0,05) exceto o hemisfério cerebral acometido (p= 0,30), como mostra a tabela 9.
Por este modelo inicial, a previsão correta em relação aos casos terem restrição leve ou grave
ocorre em 56% dos casos.
Tabela 9. Modelo inicial da análise de regressão logística (tabela de classificação)
Predito
Observado
Passo 0 VAR0001 SIS_REST_GRAVE≤ 10
SIS_REST_LEVE ≥ 11
VAR0001
SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11
Porcent. correta
19
0
100
15
0
0
Porcentagem global
55,9
a. Constante incluída no modelo
b. O valor de corte é 0,500
Tabela 10. Modelo inicial da análise de regressão logística (variáveis não incluídas no estudo)
Passo 0 variáveis
Estatística global
Escore
Df
Sig.
1,074
1
0,3
FP_CT
12,063
1
0,001
FMEYER_MS
16,316
1
<0,001
PP_CT
8,866
1
0,003
QCL_TR
5,384
1
0,02
QCL_TM
5,399
1
0,02
19,509
6
0,003 AVE_Hem
Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional;
FMEYER_MS= escore da função motora de membro superior da escala de Fugl-Meyer; PP_CT=
escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o tempo de
reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento 44 A partir desse modelo inicial a variável escolhida para inclusão no modelo foi aquela
que poderia contribuir significativamente para uma mudança no modelo (p<0,05) e de maior
escore. Neste caso, o previsor adicionado ao modelo foi a escala de Fugl-Meyer de membro
superior. A tabela 11 mostra as estatísticas para o novo modelo, que passou a classificar
corretamente 77% dos casos.
Tabela 11. Modelo final da análise de regressão logística (tabela de classificação)
Predito
VAR0001
SIS_REST_GRAVE ≤ 10 SIS_REST_LEVE ≥ 11
Observado
Passo 1 VAR0001 SIS_REST_GRAVE ≤ 10
SIS_REST_LEVE ≥ 11
14
5
3
12
Porcent. correta
73,7
80
Porcentagem global
76,5
a. O valor de corte é 0,500
Tabela 12. Modelo final da análise de regressão logística (variáveis não incluídas na equação)
Passo 1 variáveis
Estatística global
Escore
Df
Sig.
AVE_Hem
1,223
1
0,269
FP_CT
PP_CT
0,847
0,859
1
1
0,357
0,354
QCL_TR
0,035
1
0,851
QCL_TM
0,755
1
0,385
6,333
5
0,275
Legenda: AVE_Hem= hemisfério acometido pelo AVE; FP_CT= força de preensão contralesional;
PP_CT= escore Purdue Pegboard Test do membro superior contralesional; QCL_TR= cluster para o
tempo de reação; QCL_TM= cluster para o tempo de movimento 45 4. DISCUSSÃO
Este estudo procurou caracterizar a condição da estrutura e função corporal e a atividade
(capacidade funcional) em indivíduos com diferentes níveis de restrição na participação
relativa ao membro superior pós- AVE. Os resultados, demonstram que os indivíduos com
maior restrição no desempenho pós-AVE, em relação a funcionalidade de membro superior,
foram aqueles que apresentaram maior severidade da deficiência da estrutura e função
corporal. A intensidade da paresia e a perda na movimentação seletiva de membro superior
(medida pela escala de Fugl-Meyer), principalmente da extremidade, foram os principais
fatores restritores do desempenho na percepção dos indivíduos avaliados.
O perfil dos participantes deste estudo mostram características epidemiológicas comuns a
literatura, como a prevalência de doença encefalovascular em homens, sendo esta de natureza
isquêmica28. Este aspecto é justificável em função dos principais fatores de risco serem mais
comuns em homens entre as idades de 45 e 84 anos69 e estes fatores são os principais
desencadeadores da forma isquêmica do AVE. Entretanto, em levantamento feito desde 2010
as mulheres desenvolveram 55000 casos novos a mais que os homens, a cada ano nos Estados
Unidos. Em idades avançadas (acima de 85 anos) a incidência é maior nas mulheres
69
. No
presente estudo a idade máxima dos participantes foi de 73 anos, provavelmente por isso
houve uma maior prevalência de AVE em homens na nossa amostra. Evitamos incluir
participantes mais idosos para evitar influência de outras comorbidades que afetassem o
desempenho nos testes.
Não foi encontrada diferença na prevalência do tipo de AVE entre os grupos com restrição
grave e leve, sugerindo que o tipo de AVE não é uma influência importante sobre a
funcionalidade relativa ao membro superior. Na identificação de fatores preditivos de
recuperação da função de membro superior pós-AVE, Coupar et al. (2011)70 não
evidenciaram a contribuição do tipo de AVE sobre a recuperação. Quanto a extensão da lesão
(volume da lesão) resultante do AVE, apesar de não ter sido controlada neste estudo, Page et
al. (2013) mostram não haver interferência nos comprometimentos do membro superior,
medido por meio da escala de Fugl-Meyer20, bem como na predição de recuperação funcional
de membro superior70. Em contrapartida, os indivíduos acometidos pela forma hemorrágica da
doença possuem sobrevida reduzida. Aproximadamente 40% morrem no primeiro mês e
aqueles que sobrevivem, uma taxa reduzida de indivíduos (12% e 39%) desenvolvem uma
vida independente30. Em outro estudo que avaliou a distribuição da paresia em indivíduos
46 pós-AVE, não foi observada diferença na intensidade do quadro em relação aos tipos de
AVE70, nem em relação ao hemisfério cerebral acometido70, 71.
Os resultados obtidos na avaliação da participação, por meio da SIS, mostraram diferença
entre os grupos com restrição grave e leve, em todos os domínios avaliados. O domínio
função manual que avalia funções cotidianas que envolvem o desempenho de movimentos
manuais, como abrir uma porta e pegar uma moeda sobre uma mesa. O grupo com restrição
grave apresentou escore muito inferior ao outro grupo, demonstrando a grande interferência
de regiões sensório-motoras corticais no controle da extremidade superior, com ênfase na
região distal72. As artérias cerebrais média e anterior compõem o território vascular anterior e
são responsáveis pela vascularização das regiões sensório-motoras corticais. Indivíduos com
danos vasculares nestas artérias possuem então, um impacto negativo sobre a funcionalidade
relativa ao membro superior. Rosso et al. (2013)72, realizaram estudo em indivíduos com
lesão vascular da artéria carótida e com uso de imagem de ressonância magnética funcional
identificaram as conexões entre regiões corticais motoras e córtico-cerebelares, durante
tarefas motoras manuais. Foi observado que nos participantes com maior severidade do
quadro, a conectividade córtico-cortical retornou gradualmente ao padrão normal, mas as
conexões córtico-cerebelares permaneceram abolidas, condição que não ocorreu nos quadros
leves. Portanto, a função manual depende de conexões neurais complexas e tende a ser
intensamente comprometida no AVE.
O escore total da SIS para os 5 domínios avaliados, também foi pior no grupo com
restrição grave, bem como a percepção de recuperação dos indivíduos deste grupo. Estes
achados revelam que a função manual interfere na funcionalidade e na percepção de
recuperação, porém não deve ser considerado um fator único. Foram analisados outros
domínios como mobilidade, AVD’s e participação social dos indivíduos e estes aspectos não
sofrem influência apenas da função manual. Há fatores ambientais, sociais, comportamentais
e emocionais que devem ser levados em conta, pois o AVE produz um impacto em várias
dimensões das condições de saúde e na vida do indivíduo e de sua família. É fundamental
uma análise abrangente tanto do indivíduo quanto do ambiente em que está inserido, que é um
dos preceitos da CIF. No achados de Moriello et al. (2008)
73
a CIF pode capturar a maior
parte dos itens que compõem as medidas de funcionalidade assim como a SIS. Portanto, a SIS
é um instrumento adequado para avaliar as repercussões do AVE em todo contexto de vida do
indivíduo acometido.
No presente estudo, o resultado relativo à força de preensão e pinça contralesionais
(medidos por dinamometria) mostrou maior comprometimento nos grupos com restrição
47 grave. Este achado corresponde ao encontrado no domínio força da SIS, demonstrando que a
percepção do indivíduo e a quantificação da força tiveram concordância em seus resultados.
Não foi observada diferença na análise comparativa entre os grupos para força no membro
ipsilesional. Os estudos que analisam o impacto dos danos hemisféricos unilaterais no
membro superior ipsilesional13,
17, 26, 29
não avaliam as possíveis repercussões sobre a
funcionalidade relativa ao membro superior, a ênfase recai sobre os estudo do comportamento
e as diferenças hemisféricas sobre o controle motor. Diversos estudos47, 48, 70, 74, 75 , abordam a
relação entre a força e desempenho nas atividades e no processo de recuperação do membro
superior pós-AVE. Poucos estabelecem a relação de variáveis clínicas com a participação.
Identificamos diversas relações entre a deficiência, as limitações de atividade e a restrição
no desempenho. Foi observada forte relação entre força de preensão e pinça do membro
superior contralesional com as medidas de participação. A força muscular é um fator que
contribui para a execução de diversas tarefas cotidianas, mostrando influência sobre a
atividade e a participação. Determinar a relação dos diversos comprometimentos decorrentes
do AVE com a participação pode favorecer a elaboração de programas de intervenção
direcionados aos aspectos diretamente relacionados a reorganização funcional após o
desenvolvimento da afecção.
Relativo ao tônus muscular, não foi observada diferença entre os grupos com restrição
leve e grave. A maioria dos participantes avaliados eram espásticos e este achado parece
indicar que a acentuação tônica não interfere nas condições funcionais, pois os indivíduos
acometidos podem desenvolver estratégias compensatórias para a execução das diversas
tarefas funcionais com os membros superiores. A espasticidade é o principal
comprometimento a determinar adaptações músculo-esqueléticas após danos em áreas e
projeções neurais do neurônio motor superior74, comuns no AVE. No presente estudo, os
participantes selecionados possuíam acometimento de áreas do córtex motor, áreas
vascularizadas pelo sistema vascular anterior, justificando a prevalência da espasticidade em
nossa amostra. O fato de não haver diferença na severidade da anormalidade tônica entre os
dois grupos sugere que indivíduos com percepção de maior restrição na funcionalidade de
membro superior, não necessariamente interpretam a espasticidade como um obstáculo para a
execução de tarefas cotidianas. Nota-se na prática clínica, evidenciada também em pesquisa,
que ao longo do tempo de evolução do pós-AVE a espasticidade é o comprometimento que
leva a contraturas e rigidez articular, mas mesmo com estas complicações não há intensa
interferência na funcionalidade74, 75.
48 No presente estudo as fortes relações entre os sinais clínicos deficitários decorrentes de
danos em áreas do córtex pré-motor e a participação, comuns no AVE, não foram observadas
quando analisados os sinais positivos, especificamente a espasticidade. Este achado corrobora
os resultados de Harris e Eng (2007)47, que evidenciaram que a intensidade da paresia do
membro superior acometido se relaciona fortemente com o desempenho nas AVD’s e que
justifica o pior desempenho nas mesmas. Faria- Fortini et al. (2011)48 relacionaram dor no
ombro, força de pinça lateral e de preensão e por último a sensibilidade tátil dos dedos como
fatores relacionados com as limitações na atividade de membro superior e que a dor no ombro
foi o fator principal na restrição da participação. Um dos critérios de exclusão do presente
estudo, foram os comprometimentos músculo-esqueléticos, pois poderiam limitar a realização
dos testes cinemáticos, justificando ausência de indivíduos com quadro doloroso em nossa
análise.
Outra variável de estrutura e função corporal avaliada foi a escala de Fugl-Meyer, um dos
instrumentos de medida mais utilizados na análise do comprometimento sensório-motor pósAVE76-81. Os indivíduos que compuseram o grupo com restrição leve apresentaram escores
melhores da escala. Este achado indica que aqueles que possuem melhor desempenho
funcional (mensurado pelo domínio da SIS de função de membro superior), possuem um
melhor controle voluntário dos movimentos do membro superior. A escala de Fugl-Meyer
possui confiabilidade elevada na análise do comprometimento motor do membro superior e
validade como indicador da severidade do quadro, além de contribuir para o acompanhamento
da recuperação76,
79
. Recentemente, por meio de estudo neurofisiológico com potencial
evocado e avaliação de neuroimagem, a escala de Fugl-Meyer foi considerada uma medida
clínica confiável na associação com a integridade das projeções descendentes córtico-espinais,
indicando ainda o prognóstico de recuperação motora do membro superior80. De fato a escala
aborda detalhes importantes na produção de movimentos do membro superior, como a
movimentação seletiva e o controle específico da extremidade distal do membro, o que indica
que os aspectos avaliados pela escala de Fugl-Meyer representam, na perspectiva do
indivíduo, condições que refletem a intensidade de sua deficiência.
Na análise de regressão logística, a escala de Fugl-Meyer de membro superior foi a
variável que melhor explicou a classificação dos grupos em níveis de restrição. Este achado
indica que na percepção do indivíduo acometido pelo AVE, as condições sensório-motoras
após a afecção é que restringem sua funcionalidade e não suas condições de desempenhar as
atividades. Foi observada diferença no desempenho nos testes de capacidade funcional
(atividade), mas na percepção do indivíduo o que determina a restrição na participação é a
49 deficiência. Cabe ressaltar que, considerando-se para um modelo de regressão confiável, ao
menos 10 casos para cada previsor no modelo são necessários para uma amostra adequada82,
seriam necessários ao menos 60 casos para garantir o modelo de regressão descrito. Assim, o
número da amostra é uma limitação deste estudo e esses resultados devem ser vistos com
cautela, já que com amostras aleatórias de número equivalente ao utilizado neste estudo,
pode-se obter um tamanho de efeito médio (R=0,18), quando esperava-se encontrar nenhum
efeito (R=0).
As variáveis de atividade estabelecidas no presente estudo foram: Purdue Pegboard Test e
a avaliação do comportamento motor realizada por meio de análise do movimento dirigido ao
alvo. Foram observadas diferenças entre os grupos quando o Purdue Pegboard Test foi
realizado pelo membro superior contralesional ou de forma bilateral, mas não ocorreu o
mesmo na análise do movimento executado pelo membro ipsilesional. Estes resultados
evidenciam a influência da severidade da deficiência sobre a atividade, inclusive em tarefas
bilaterais. Os estudos que utilizam o Purdue Pegboard Test em indivíduos acometidos por
AVE possuem o objetivo de verificar mudanças de desempenho após intervenção específica8386
.
Em relação ao movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional,
determinamos categorias homogêneas de desempenho para as variáveis avaliadas. Relativo à
latência para o início do movimento, determinado pelo tempo de reação, a divisão foi
estabelecida em categorias: lento, maior latência (460 ms); e rápido, menor latência (297 ms).
Foi observada diferença na distribuição de participantes por categoria, sendo que o grupo com
restrição grave contribuiu com 15 participantes dos 21 da categoria lento. De acordo com este
achado, nota-se uma latência aumentada para o início do movimento nos indivíduos com
restrição grave, o que reflete dificuldade em planejar o movimento voluntário. A latência é
influenciada pela complexidade da tarefa, que pode variar em decorrência do tamanho dos
alvos, distância, direção e número de alvos5, 87 (manuscrito submetido). O TR é considerado
uma indicação do quanto de processamento neural é necessário entre o estímulo e a resposta.
As respostas podem ser de origem reflexa ou voluntária, como no presente estudo. Quando
voluntário, os tempos são maiores e os estímulos deflagradores podem ser proprioceptivos
(mínimo de 80 a 120 ms de latência) ou visuais (mínimo de 150 a 180 ms no TR). Os
movimentos dirigidos ao alvo requerem estímulos visuais e portanto, há sinapses adicionais
entre o estímulo e a resposta88.
Diversos estudos de neuroimagem tentam identificar os danos pós-AVE e as possíveis
mudanças nas conexões entre circuitos neurais72, 80. Na avaliação de indivíduos com AVE em
50 condições severas que não possuíam respostas motoras, identificado por potencial evocado,
observou-se ausência de sinais neurais do tracto córtico-espinhal80, via de projeção
descendente responsável pelo controle da extremidade89. Os AVE’s que acometem artérias do
território vascular anterior atingem a origem do tracto córtico-espinhal e o trajeto do mesmo,
condição que pode ter influenciado a resposta motora dos participantes com restrição grave,
bem como outras possíveis falhas na comunicação entre as vias visuais, áreas de associação e
áreas motoras, dificultando inclusive o planejamento do movimento.
Da mesma forma, a composição da categoria de desempenho para o TM foi constituída
por uma categoria lento (1011 ms), com 23 participantes (16 do grupo com restrição grave e 7
do grupo com restrição leve) e por uma categoria rápido (214 ms), com 11 participantes (3 do
grupo com restrição grave e 8 do grupo com restrição leve). A prevalência de participantes
compondo a categoria lento de desempenho para a execução do movimento evidencia a
interferência da deficiência motora pós-AVE na execução do movimento voluntário. Vale
ressaltar que os testes foram realizados pelo membro superior contralesional, caracterizado
clinicamente por graus variados de paresia e espasticidade e em razão destas condições
clínicas o movimento torna-se mais lento. Estes dados são justificáveis pela mudança na
frequência de disparo das projeções descentes, tornando o padrão de recrutamento muscular
mais lento e levando um período de tempo maior para atingir o pico de força durante o
movimento80 (nem sempre alcançado). Estudos levantam ainda que lesões de áreas específicas
do córtex motor desencadeiam déficits na ativação dos músculos agonistas e antagonistas,
reflexos hiperativos, sinergias anormais e mudanças teciduais dos segmentos envolvidos90. A
combinação destes fatores pode contribuir para o prejuízo na execução do movimento.
Avaliamos também o Evr e a suavidade do movimento dirigido ao alvo e não foi
observada diferença na distribuição de participantes entre os grupos. Entretanto, no estudo de
Mani et al. (2013)46 o desempenho foi influenciado pela severidade do quadro em relação a
direção de maneira diferente, de acordo com o hemisfério acometido. O estudo propôs
movimentos dirigidos ao alvo sobre uma superfície de apoio, utilizando um jato de ar para
diminuir o atrito do membro com a mesa. Os participantes tinham visão indireta (por espelho)
de seu membro superior e tinham três alvos dispostos à esquerda, direita e no centro. A
distância dos alvos em relação a posição do ponto inicial era de 16 cm e a partir da mudança
de cor dos alvos junto a um sinal sonoro o participante realizava o movimento. O participante
recebia a imagem do movimento ao final de cada tentativa, bem como uma pontuação, para
fim motivacional. O estudo comparou indivíduos pós-AVE e controles e observou
movimentos imprecisos e mais variáveis naqueles afetados pelo AVE. O erro de distância,
51 para atingir os alvos, foi observado nos participantes com lesão do hemisfério direito e não no
hemisfério esquerdo, independente da gravidade do comprometimento (medido pela FuglMeyer). Entretanto, o erro de direção no início do movimento foi mais intenso nos casos de
maior severidade e em indivíduos com dano no hemisfério esquerdo. Vale ressaltar que os
testes foram realizadas com membro superior contralesional e que os participantes do estudo
de Mani et al.46 possuíam grau de comprometimento leve e moderado. No presente estudo,
não foi realizada uma avaliação específica por hemisférios e a inclusão de indivíduos com
lesões no hemisfério direito e esquerdo no mesmo grupo pode ter aumentado a variabilidade
dos dados, não permitindo esta constatação, o que torna-se uma limitação deste estudo.
Os achados de Kamper et al. (2002)91 também corroboram em parte os resultados
encontrados no estudo de Mani et al.46, com forte correlação entre as medidas de desempenho
do movimento dirigido ao alvo, realizado pelo membro contralesional, com o grau de
comprometimento motor (classificado pelo Inventário Chedoke de atividade de braço e mão).
Os resultados evidenciaram erros de direção, movimentos mais lentos e menor suavidade.
Porém, o aparato experimental era distinto, os participantes realizavam o movimento de forma
livre e não no plano horizontal, com suporte de uma mesa como no estudo de Mani et al.46 e
do presente estudo. Esta condição do experimento pode ser considerada mais complexa, pois
os participantes necessitavam de um controle intersegmentar adequado para realizar o alcance
de alvos distintos.
Foi observada uma forte relação entre o Purdue Pegboard Test realizado com o membro
contralesional e a restrição. O teste requer uma série de condições, como sensibilidade, força
muscular, coordenação motora e adequada capacidade de planejamento e portanto, indivíduos
que tenham estes atributos podem transferir esta capacidade para as atividades cotidianas. Os
resultados da escala de Fugl-Meyer também constituíram forte correlação com a SIS função
de membro superior. A comparação entre os escores da SIS, da Medida de independência
funcional (MIF) e Short Form- 36 (SF-36) revelaram que a SIS identifica uma ampla gama da
função física e parece ser mais sensível às mudanças funcionais ao longo do tempo92.
O reduzido conhecimento a respeito dos aspectos que interferem na restrição da
participação no pós-AVE é notável. Há estudos que avaliam o impacto sobre a qualidade de
vida48 ou sobre aspectos das tarefas cotidianas, envolvendo o retorno as atividades sociais de
acordo com percepção do indivíduo47. Este último aborda a condição percebida pelo
indivíduo. Nele, o instrumento Reintegration to Normal Living Life Index (RNLI) foi utilizado
como medida da participação. Este instrumento leva em consideração a percepção do
indivíduo sobre sete domínios: atividades em casa, mobilidade na comunidade, auto-cuidado,
52 atividades diárias (trabalho e escola), atividades recreativas e sociais, papel na família, as
relações pessoais e habilidades gerais de enfrentamento. Porém, diferente da SIS, voltada para
a avaliação da participação de indivíduos com AVE que inclui a interferência da função
manual na funcionalidade cotidiana, a medida pelo RNLI é indicada para análise de
populações com diferentes afecções como traumas, lesão medular, câncer além do AVE.
Portanto, um instrumento que aborde diversas condições do pós-AVE na perspectiva do
indivíduo, incluindo a influência da função do membro superior, parece favorecer as
especificidades desta população e facilitar a compreensão de suas restrições e o
desenvolvimento de estratégias apropriadas de intervenção.
A avaliação de comprometimentos específicos pós-AVE evoluiu nas últimas pesquisas.
Medidas padronizadas têm sido adotadas por parte de profissionais na prática clínica93.
Impressões baseadas apenas na experiência profissional têm dado lugar a evidências
consistentes que indicam que o quadro inicial pós-AVE é determinante na evolução e possível
recuperação funcional70. Entretanto, a avaliação do impacto do AVE sobre a funcionalidade é
recente. A proposta de avaliação em um contexto mais amplo a partir do modelo da CIF,
assegura uma visão abrangente da condição de saúde do indivíduo e a percepção do indivíduo
em relação à suas restrições. Nesta abordagem é primordial a avaliação dos fatores que
proporcionam restrição na participação, há fatores não físicos que podem contribuir para a
restrição na participação, como sintomas depressivos e aspectos emocionais94 que não foram
abordados neste estudo e que precisam ser melhor estudados. A SIS possibilita uma
abordagem abrangente e voltada ao indivíduo analisando inúmeras consequências do AVE em
seu cotidiano.
Observamos diversas deficiências da estrutura e função corporal, de graus variados
afetando a funcionalidade do membro superior e que impuseram limitações na atividade nas
condições de acentuada severidade. A força de preensão e de pinça, assim como o escore da
Fugl-Meyer apresentaram intensa relação com a participação e a escala de Fugl-Meyer foi a
variável que melhor justificou a classificação correta entre os grupos, evidenciando que a
perda da seletividade de movimento, os déficits de força muscular, sensibilidade e
coordenação motora expressam, sob o ponto de vista do indivíduo que sofreu o AVE, a
deficiência de execução do movimento voluntário de forma controlada e estes fatores são os
principais restritores da funcionalidade.
53 5. CONCLUSÃO
Os resultados do presente estudo demonstraram que o grupo com restrição grave
apresentou acentuada paresia e pior escore da escala de Fugl-Meyer, evidenciando pior
controle sensório-motor quando comparados ao grupo com restrição leve. Os escores do
Purdue Pegboard Test, quando realizados pelo membro superior contralesional, foram piores
no grupo com restrição grave. Este grupo apresentou, déficit no planejamento do movimento
(latência aumentada para o início do movimento dirigido ao alvo) e foram mais lentos para
atingir o alvo.
Os fatores que apresentaram intensa relação com a restrição da participação foram: a
severidade da paresia de preensão e pinça e o controle motor do membro superior (avaliado
pela Fugl-Meyer). Finalmente, o escore da escala de Fugl-Meyer de membro superior (que
representa a condição motora) foi o fator determinante, na percepção do indivíduo, para a
restrição na participação.
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7. ANEXOS
7.1 Anexo 1
7.2 Anexo 2
Escala de impacto do AVC, 3.0
O propósito desse questionário é avaliar qual foi o impacto do AVC na sua saúde e na
sua vida. Nós queremos saber, DO SEU PONTO DE VISTA, como o AVC o(a) afetou.
Faremos perguntas a você sobre danos e incapacidades causados pelo AVC, e também como o
AVC afetou a sua qualidade de vida. Finalmente, nós pediremos a você que quantifique o
quanto você acha que se recuperou do AVC.
Essas questões são sobre problemas físicos que podem ter ocorrido como resultado do
AVC.
1.Força muscular de membro superior
1. Na última semana como
Força
você quantificaria a força...
normal
a. Do seu braço que foi mais
afetado pelo AVC ?
Força
moderad
a
Alguma
Pouca
Nenhuma
força
força
força
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
b. Do seu aperto de mão no
lado que foi mais afetado
pelo AVC?
5. As questões a seguir são sobre atividades que você habitualmente realizaria durante
um dia comum.
5. Nas últimas duas
semanas, quanta
dificuldade você teve
para...
a. Cortar a comida com
garfo e faca ?
b. Vestir uma blusa?
Nenhuma
Pouca
dificulda
dificulda
de
de
Moderad
a
dificulda
de
Não
Muita
conseg
dificulda
ui
de
realiza
r
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
c. Tomar banho sozinho?
d. Cortar as unhas dos
pés?
e. Chegar ao banheiro a
tempo?
f. Controlar sua bexiga
(não perder urina)?
g. Controlar seu intestino
(não perder fezes)?
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
h. Realizar serviços
domésticos leves (limpar
poeira, arrumar a cama,
tirar o lixo, lavar louça)?
i. Fazer compras?
j. Realizar serviços
domésticos pesados
(passar aspirador, lavar
roupa, jardinagem)?
6. As questões seguintes são sobre sua capacidade de se deslocar em casa e na
comunidade
6. Nas últimas duas semanas,
Nenhum
Leve
Modera
Muita
Não
quanta dificuldade você teve
a
dificulda
da
dificulda
consegui
dificulda
de
dificulda
de
realizar
para...
de
a. Ficar sentado sem perder o
de
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
equilíbrio?
b. Ficar em pé sem perder o
equilíbrio?
c. Caminhar sem perder o
equilíbrio ?
d. Se deslocar da cama para a
5
4
3
2
1
e. Andar um quarteirão?
5
4
3
2
1
f. Andar rápido?
5
4
3
2
1
g. Subir um lance de escadas ?
5
4
3
2
1
h. Subir vários lances de escada ?
5
4
3
2
1
i. Entrar e sair do carro ?
5
4
3
2
1
cadeira?
7.As questões a seguir são sobre a sua capacidade de usar a mão mais afetada pelo AVC.
7. Nas últimas duas
semanas, quanta
dificuldade você teve
em usar a mão que foi
mais afetada pelo
Nenhuma
Leve
dificulda
dificulda
de
de
5
4
5
Moderad
Muita
Não
dificulda
consegui
de
realizar
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
a
dificulda
de
AVC para...
a. Carregar objetos
pesados (sacola de
compras)?
b. Girar a maçaneta da
porta?
c. Abrir uma lata ou
jarra ?
d. Amarrar o cadarço
do sapato?
e. Pegar uma moeda?
8. As questões a seguir são como o AVC tem afetado a sua capacidade em participar de
atividades anteriormente habituais, coisas significativas para você, e que o ajudam a encontrar
sentido para a vida.
8. Nas últimas quatro semanas,
quanto tempo você esteve limitado
Nunca
em...
a. Seu trabalho (assalariado,
voluntário, outros) ?
b. Suas atividades sociais?
c. Atividades recreativas tranquilas
(artes, leitura)?
d. Atividades recreativas ativas
(esporte, passeios, viagens)?
e. Seu papel como membro da família
e/ou amigo?
f. Sua participação em atividades
espirituais, religiosas ?
g. Sua capacidade de controlar a vida
como você deseja?
h. Sua capacidade de ajudar os
outros?
Pouco
tempo
Grande
A maior
parte do
parte do
tempo
tempo
O tempo
todo0
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
9.
Recuperação do AVC
Em uma escala de 0 a 100, com 100 representando recuperação completa e 0
representando nenhuma recuperação, quanto você acha que se recuperou do AVC?
_______100 Recuperação completa
_______90
_______80
_______70
_______60
_______50
_______40
_______30
_______20
_______10
_______0
Nenhuma recuperação