UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador – Ba Leonardo de Souza Barbosa Salvador (Bahia) Agosto, 2013 II Ficha catalográfica (elaborada pela Bibl. SONIA ABREU, da Bibliotheca Gonçalo Moniz : Memória da Saúde Brasileira/SIBI-UFBA/FMB-UFBA) B238// Barbosa, Leonardo de Souza Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador - BA /Leonardo de Souza Barbosa. – Salvador: LSB, Barbosa, 2013. viii, 31p. Monografia de Conclusão de Curso, Universidade Federal da Bahia, Faculdade de Medicina da Bahia, Salvador, 2013. Professor orientador: André Gusmão Cunha Palavras chaves: 1. Mortalidade; 2. Admissão do paciente; 3. Fatores de tempo; 4. Emergência. I. Cunha, André Gusmão. II.Universidade Federal da Bahia.III. Título. CDU: 314.4 III UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA Fundada em 18 de fevereiro de 1808 Monografia Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador - Ba Leonardo de Souza Barbosa Professor orientador: André Gusmão Cunha Monografia de Conclusão do Componente Curricular MED-B60/2013.1, como prérequisito obrigatório e parcial para conclusão do curso médico da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia, apresentada ao Colegiado do Curso de Graduação em Medicina. Salvador (Bahia) Agosto, 2013 IV Monografia: Avaliação de desfechos em pacientes estratificados por turno de atendimento em emergência de hospital público de referência na cidade de Salvador Ba, de Leonardo de Souza Barbosa. Professor orientador: André Gusmão Cunha COMISSÃO REVISORA André Gusmão Cunha (Presidente), Professor orientador. Professor Auxiliar 1 do Departamento de Anestesiologia e Cirurgia da Faculdade de Medicina da Bahia da Universidade Federal da Bahia. Assinatura: Andreia Carvalho dos Santos. Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Patologia Humana e Patologia Experimental da Universidade Federal da Bahia. Assinatura: TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO: Monografia avaliada pela Comissão Revisora, e julgada apta à apresentação pública no V Seminário Estudantil de Pesquisa da Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior homologação do conceito final pela coordenação do Núcleo de Formação Científica e de MED-B60 (Monografia IV). Salvador (Bahia), em ___ de _____________ de 2013. V Não é mérito o fato de não termos caído e, sim, o de termos levantado todas as vezes que caímos.(Provérbio Árabe) VI Aos Meus Pais, Gezilda Borges de Souza e Cleodilzo Barbosa Santos. VII EQUIPE Leonardo de Souza Barbosa, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA. Correio-e: [email protected] . André Gusmão Cunha, Faculdade de Medicina da Bahia/UFBA; INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES HOSPITAL DO SUBÚRBIO FONTES DE FINANCIAMENTO Recursos próprios. VIII AGRADECIMENTOS Ao meu Professor orientador, Doutor André Gusmão Cunha, pela presença constante e substantivas orientações acadêmicas e à minha vida profissional de futuro médico. Exemplo de um verdadeiro mestre da medicina e da vida. Aos meus companheiros de turma, Acadêmicos de Medicina (FMB-UFBA) Henrique dos Santos Figueiredo e Robert de Souza Santos, pela colaboração nos estudos, companherismo e atitudes motivacionais. Aos meus colegas de curso e de liga (LAEME), Acadêmicos de Medicina (FMB-UFBA) Antônio Alberto Albuquerque, Davi Jorge Fontoura Solla e Isadora Lopes Oliveira Ferreira pela colaboração com críticas na elaboração desta monografia. A minha mãe, Srª Gezilda Borges de Souza, que é o pilar da minha vida, e quem me proporciona tempo, incentivo e motivação à minha dedicação acadêmica e a esta monografia. -1- ÍNDICE ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICO 2 I. RESUMO 3 II. OBJETIVO PRINCIPAL E SECUNDÁRIO 5 III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 6 IV. III.1. Características dos serviços de emergência 6 III.2. Ritmo circadiano da emergência 7 III.3. Emergência e mortalidade 7 III.4. Síndrome Coronariana Aguda e mortalidade 8 III.5. Unidade de Terapia Intensiva e mortalidade 11 METODOLOGIA 12 IV.1. Desenho de estudo 12 IV.2. População e local de estudo 12 IV.3. Critérios de inclusão 12 IV.4. Metodologia da análise estatística 13 IV.5. Comitê de Ética em Pesquisa 13 V. RESULTADOS 14 VI. DISCUSSÃO 18 VII. LIMITAÇÕES DO ESTUDO 19 VIII. CONCLUSÃO 21 IX. CONFLITO DE INTERESSE 21 X. SUMMARY 22 XI. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 23 XII. ANEXOS 26 XII.1. Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 26 XII.2. Carta de anuência 30 XII.3. Termo de compromisso de uso de banco de dado 31 -2- ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICO TABELAS TABELA I. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, diurno vs. noturno 23 TABELA II. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, meio vs. final de semana 23 TABELA III. Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, não óbito vs. óbito 24 GRÁFICO GRÁFICO I. Fatores preditores independentes de mortalidade intrahospitalar 25 -3- I. RESUMO Alguns estudos têm analisado a diferença dos desfechos em pacientes atendidos em diferentes turnos e apesar desses estudos mostrarem que os resultados das intervenções são similares, foram constatadas diferenças na evolução dos pacientes, sendo demonstrada uma maior taxa de complicações clínicas, de mortalidade intrahospitalar e tempo de internação naqueles atendidos nos períodos noturnos, em finais de semana ou feriados. Nosso objetivo foi analisar existência de diferença significativa de morbi-mortalidade nos pacientes admitidos em diferentes turnos na emergência de um hospital de referência na cidade de Salvador - Bahia. Foi realizado um estudo de coorte observacional retrospectivo. Foram observados pacientes admitidos em um hospital público de emergência em Salvador, Bahia, Brasil, referência estadual em trauma, submetidos a procedimentos cirúrgicos, no período de novembro de 2011 a março de 2012, com dados coletados através de prontuário eletrônico. Foram analisadas estatisticamente as variáveis de interesse: idade, gênero, cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão (baseado no Protocolo de Manchester), grau de contaminação, horário/turno de admissão, dia de admissão e desfecho intrahospitalar. Durante o período mencionado, 563 pacientes foram analisados, com média de idade de 35,5 anos (± 20,7), 422 (75%) do sexo masculino, 276 (49,9%) admitidos no turno noturno e 205 (36,4%) aos finais de semana. Ao comparar o turno de admissão e meio vs. final de semana, no turno noturno foi observado pacientes mais jovens, 32,5 anos (± 20,7) vs. 38,1 (± 20,1), p = 0,001; assim como aos finais de semana, 32,79 (± 18,036) vs. 37,13 (± 21,902), p = 0,011. Pacientes de maior risco tiveram maior admissão à noite e aos finais de semana. Sendo que neste turno foi observado uma maior mortalidade, 19 (6,9%) vs. 6 (2,2%), p = 0,014; e também uma maior mortalidade aos finais de semana, 11 (5,4%) vs. 14 (3,9%), p = 0,014. Foram encontrados, na análise multivariada, fatores preditores independentes de mortalidade, sendo estes a admissão noturna, classificação de risco vermelho e cada cinco anos a mais de idade. Neste estudo, podemos concluir que o turno noturno e o final de semana tiveram associação com pacientes de maior gravidade e maior taxa de -4- mortalidade. E que a classificação de risco vermelho, turno noturno e idade foram identificados como fatores preditores independente de mortalidade. Palavras chaves: 1. Mortalidade; 2. Admissão do paciente; 3. Fatores de tempo; 4. Emergência. -5- II. OBJETIVOS PRINCIPAL Analisar se existe diferença significativa de morbi-mortalidade nos pacientes atendidos com admissão no serviço em diferentes turnos na emergência de um hospital público de referência na cidade de Salvador Bahia. SECUNDÁRIOS 1. Analisar perfil demográfico e epidemiológico dos pacientes admitidos no serviço de emergência; 2. Correlacionar estes dados com turno de admissão, meio e final de semana e a mortalidade; 3. Análise de preditores independentes de mortalidade. -6- III. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA III.1. CARACTERÍSTICAS DOS SERVIÇOS DE EMERGÊNCIA: Nas unidades de emergências hospitalares e pronto-atendimentos encontram-se pacientes acometidos por agravos agudos das mais variadas complexidades. Os serviços de acolhimento às emergências apresentam diferentes níveis de complexidade, mas todos os níveis de atenção devem estar preparados para acolher estes pacientes e encaminhar para os demais níveis do sistema quando esgotarem-se as possibilidades de complexidade de cada serviço (1). Um problema que se observa em grandes centros de emergência é a superlotação. Sendo notável e apresentando-se como umas das suas principais características o descompasso estrutural entre oferta de recursos e demanda. Causas apontadas como partes do problema são a baixa resolutividade da atenção básica e a precariedade das redes hospitalares (2). Ao observar a demanda ao nível das emergências hospitalares, particularmente, nota-se que grande parcela dos atendimentos é indevidamente utilizada, tendo que 65% dos pacientes poderiam ser atendidos ambulatorialmente, e destes, 36% não darão prosseguimento em ambulatórios à patologia que motivou a busca ao serviço de emergência (3). Este não é um problema exclusivo dos serviços público, nem somente do Brasil. É observado este acúmulo de pacientes, também, nas emergências privadas e nos países desenvolvidos. Muito comumente estes serviços operam acima da sua capacidade limite, com todos os leitos ocupados, que se aglomeram por corredores; número de profissionais muitas vezes insuficientes e mal capacitados, ou sem reciclagem; com vínculos precários, que dificulta a fixação do profissional, além da busca por outros vínculos, devido à baixa remuneração, comum entre os profissionais das mais diversas áreas da saúde, levando a um acúmulo de plantões e horas consecutivas de trabalho, o que somado ao trabalho noturno pode deflagrar uma maior ocorrência de falhas na execução do serviço; um gerenciamento precário dos recursos, que também são insuficientes e a ausência de um planejamento efetivo. Soma-se a isto, ainda, um déficit de estrutura e organização da rede assistencial (2). -7- III.2. RITMO CIRCADIANO DA EMERGÊNCIA Sabe-se que a logística durante o turno noturno e aos finais de semana é mais complexa, por conta do próprio funcionamento multidisciplinar (equipe médica, de enfermagem, farmácia, laboratório, diagnóstico de imagem, administração etc.)(4), (5). Alguns estudos recentes mostram que a admissão “off-hours” (final de semana, turno noturno e feriados) esta associada a pior desempenho das equipes de atendimento, menor propensão à investigação diagnóstica apropriada e menor prescrição de terapêutica baseada nos guidelines.(6),(7),(8),(9),(8),(10),(11). A admissão noturna também mostrou maior associação com um atendimento mais demorado e maior número de desfechos adversos (9). Explicação para isso pode ser relativo à equipe de atendimento reduzida numericamente e quanto à menor expertise (12),(9),(13), onde muitos hospitais possuem uma rotina de atendimentos integral durante a semana e atendimento somente de emergência aos finais de semana, disponibilidade reduzida de testes e procedimentos durante a noite e finais de semana (12),(9),(13), (4). Somado ao rendimento da equipe que pode estar prejudicado pelas inversões de horário e fadiga causada pelas longas jornadas de trabalho e trabalho durante o pico de vigília (14),(4). III.3. EMERGÊNCIA E MORTALIDADE Dados da literatura ainda são bastante controversos, variando de acordo o centro estudado, a população alvo e patologias envolvidas, entre outro fatores. Aylin P. et al. realizaram um grande estudo multicêntrico na Inglaterra com foco na admissão na emergência e comparou mortalidade por todas as causas no meio vs. final de semana (o maior estudo encontrado na literatura, abordando todas as causas agudas e mortalidade), tendo um n de 4.317.866. Este estudo demonstrou uma maior mortalidade aos finais de semana, 5,2% vs. 4,9%, p < 0,001. Após ajuste para variáveis confundidoras foi demonstrado uma chance 10% maior de mortalidade durante o final de semana (OR= 1.10, IC95% 1,08-1,11). Este foi uma achado similar a outros recentes estudos. Um estudo -8- europeu demonstrou maior mortalidade nas primeiras 48h após admissão, durante os finais de semana, quando comparado ao meio da semana; e um pequeno estudo escocês apresentou achado semelhante.(15). Esta tendência do efeito do final de semana – correlação deste período com maior mortalidade – foi inicialmente verificado em um estudo canadense realizado por Bell e Redelmeier (2010), e a partir deles foram surgindo diversos estudos, focando a mesma análise, demonstrando uma menor eficiência do atendimento aos pacientes em diversas patologias, como o infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, vítimas de causas externas, entre outros. Mesma correlação pode ser feita com pacientes admitidos durante a noite. E esta associação foi observada não somente nos serviços de emergência, mas também em UTIs, hospitais universitários e cirurgias eletivas (16),(17),(15) (18),(12). Já outro estudo realizado em um hospital regional no Canadá, especializado em atendimentos traumáticos, com 4.000 pacientes vítimas de trauma maior não encontrou influência do período “offhours” na mortalidade (19)(14). Este e outros estudos mostram que não há um consenso quando associação dos períodos de admissão e mortalidade. III.4. SÍNDROME CORONARIANA AGUDA E MORTALIDADE A literatura ainda é bastante controversa e os dados são inconsistentes (10) quanto à influência da admissão no turno noturno ou final de semana quanto à demora do atendimento, realização de procedimentos e sua eficácia, desfechos negativos e a mortalidade de pacientes admitidos com síndrome coronariana aguda(7),(20),(6),(21). Na SCA é de extrema relevância um atendimento rápido visando poupar maior quantidade de músculo cardíaco, e algumas vezes o procedimento invasivo é o mais indicado, a exemplo da angioplastia primária nas primeiras 12 horas do sintoma em pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST), sendo necessária uma logística complexa, envolvendo o laboratório de hemodinâmica, visto que depende da disponibilidade do atendimento de toda uma equipe multidisciplinar (pronto- -9- socorro, médico hemodinamicista – este podendo estar em regime de sobreaviso, demandando maior tempo pela necessidade de deslocamento até o local de trabalho – enfermagem, farmácia, internação, etc.)(5),(7); outra opção é a administração de um fármaco trombolítico em pacientes com IAMCSST, que possui uma logística mais simples, sendo realizada pelo próprio médico clínico- emergencista. Algumas evidências sugerem que pacientes vítima de infarto agudo do miocárdio mostraram uma maior mortalidade aos finais de semana e durante o turno noturno(7),(10),(22),(21). Ruchira Glaser et al. (2008) mostraram que alguns fatores podem estar intimamente correlacionado a este fato, como maior tempo para realização da angioplastia primária nestes períodos (tempo portabalão), o que tem influência direta sobre o sucesso do procedimento, diminuindo seu benefício; explicado em parte pela performance prejudicada no turno noturno e pela fadiga do operador; além da não presença 24 horas de um cardiologista intervencionista, que muitas vezes estão em regime de sobreaviso durante estes períodos – não estando presente no hospital (22),(20),(7); mostra associação também a uma maior taxa de complicações, como incidência de acidente vascular cerebral e na trombose do stent, e suas consequências (reinfarto e revascularização de urgência da lesão-alvo) (5) e menor uso de dispositivos adjuvantes no turno noturno (22). Outros estudos corroboram com estes achados(5),(7),(20),(6),(23). Este fato já é bem consolidado e conhecido perante a comunidade de saúde, o que já culminou em um esforço nacional norte-americano (22), e pela American Heart Association (AHA) (6) em busca de uma otimização da realização da angioplastia primária e de toda a terapêutica baseada em evidência (22). A literatura também mostra um menor número de pacientes submetidos à revascularização cirúrgica admitidos aos finais de semana (10). Outros estudos ainda mostram também um maior tempo para a administração de fibrinolíticos em pacientes que chegam nestes períodos (20), além da maior adoção da conduta fibrinolítica em relação à angioplastia primária, revelando maior preferência por uma terapia não invasiva(10),(23). David J. Magid et al. (2005), em um estudo de coorte com 68.439 pacientes com infarto agudo do miocárdio com supra de ST, mostraram uma maior mortalidade dos pacientes admitidos à noite e aos finais de semana, explicado por um atraso na reperfusão primária miocárdica – trombólise ou angioplastia primária – demonstrada após análise com ajuste para tais variáveis(7). Já Maier et al. - 10 - (2010) mostraram que a admissão noturna em paciente com IAM com supra foi um preditor independente de mortalidade intrahospitalar (24),(7). William J. Kostis et al. (2007), em uma recente grande coorte com 231.164 pacientes diagnosticados com infarto agudo do miocárdio, corroboraram com este dado, tendo mostrado menor taxa de procedimentos invasivo, estando associado a maior mortalidade intrahospitalar e em 1 ano em pacientes admitidos durante os finais de semana, permanecendo este período com um preditor independente de mortalidade, por análise posterior com ajuste para potenciais fatores confundidores (10). Deve-se ressaltar que esta associação a um pior desfecho pode sofrer influência do ciclo circadiano, a demora na chegada a unidade de emergência pelo mais difícil acesso noturno, levando a maior tempo de isquemia total miocárdica e de outras variáveis não avaliadas ou não identificadas (21),(5). Porem a literatura trás inúmeros trabalhos com dados que contradizem tais achados. Estudos em centros especializados em reperfusão cardíaca mostram sucesso clínico e angiográfico, não havendo influência do turno noturno ou final de semana (21),(5),(23), demonstrando exequibilidade e segurança deste procedimento. Zbigniew Siudak et al. (2011) mostraram também, baseado no registro EUROTRANSFER, taxas de complicação semelhantes entre os diversos horários e dia da semana (23). Quanto ao tempo de administração de trombolíticos (porta-agulha) David J. Magid et al. (2005) mostraram não haver diferenças associada ao horário e dia da admissão (7). Bem como são vários os estudos mostrando taxa de mortalidade intrahospitalar, em 30 dias e em um ano similares entre os diversos períodos de admissão (21),(25),(9),(20),(6). Alguns destes estudos ressaltam o fato de serem centros de referencia em infarto, ou em reperfusão e angioplastia, assim como a infraestrutura adequada e equipe preparada para tais intervenções (21),(5),(23). Este ponto limita a extrapolação destes dados para o nosso meio onde poucos são os centros que possuem características similares. - 11 - III.5. UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA E MORTALIDADE Rodrigo Cavallazzi et al. (2010) em uma revisão sistemática analisaram o período “offhours”, sendo incluídos dez estudos, sendo comparando turno diurno vs. noturno, com um n de 135.220 pacientes, não sendo encontrado influência destes turnos com mortalidade (26). Mas quando observado os dias da semana, foram analisados 180.600 pacientes, e verificou uma maior mortalidade durante os finais de semana. Fatores sugeridos pelos autores como possíveis influenciadores desta diferença nos desfechos são o número reduzido da equipe, fadiga, dificuldade para realizar testes diagnóstico ou terapias mais complexas. O atendimento rápido é uma variável de extrema importância, tornando-se mais evidente quando o foco é a emergência e UTI, onde o atendimento nas primeiras horas tem forte correlação com os desfechos dos pacientes. Apesar de ter sido um grande estudo, os autores frisam que a revisão envolveu estudos bastante heterogêneos (26). Já um outro grande estudo holandês, avaliou 149.894 pacientes, durante um período de sete anos e verificou, também, influência da admissão noturna na mortalidade (27). E outros ainda demonstram haver influência tanto do turno, quanto do dia da admissão (28). Para continuar com os diversos e controversos dados, alguns estudos mostram não haver, em suas UTIs, uma influência dos turnos ou dias da semana na mortalidade (28). A literatura não conseguiu trazer dados que sejam definitivos em relação à mortalidade e os diversos períodos da admissão. São ainda muito controversos em vários campos, e patologias estudados, trazendo informações conflitantes, que requerem uma análise rigorosa da validade externa do específico estudo avaliado. - 12 - IV. METODOLOGIA IV.1. DESENHO DO ESTUDO Trata-se de um estudo de coorte observacional, retrospectivo e descritivo para avaliar associação de diferentes desfechos e o turno da admissão ou à admissão no meio ou no final de semana. IV.2. POPULAÇÃO E LOCAL DO ESTUDO Foram selecionados, através de prontuário eletrônico, pacientes admitidos no período de novembro de 2011 a março de 2012, na emergência do Hospital do Subúrbio (HS) – hospital este com perfil de urgência e emergência, da esfera pública e natureza administrativa público-privada, localizado no Subúrbio Ferroviário da cidade de Salvador-Bahia. Atualmente o HS apresenta uma capacidade total de 268 leitos, sendo 208 leitos de enfermarias distribuídas em 64 de internação pediátrica e 144 de internação para adultos. Na terapia intensiva são disponibilizados 10 leitos de UTI pediátrica e 50 leitos de UTI para adultos. Realiza em média 523 cirurgias por mês. Os pacientes chegaram através do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU192) ou por civis/ meios própios, não havendo admissão por transferência; submetidos à intervenção cirúrgica, e que foram classificados (CID-10) no pós-operatório como Causas Externas. IV.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes admitidos na emergência do Hospital do Subúrbio, submetidos à intervenção cirúrgica, e que foram classificados de acordo à Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição (CID-10) no pós-operatório como Causas Externas. - 13 - O turno diurno foi definido como 08:00 as 17:59 e o noturno das 18:00 as 07:59. O final de semana foi definido como qualquer horário a partir das 18:00 de sexta-feira até 07:59 de segundafeira, pela maior semelhança entre estes horários. IV.4. METODOLOGIA DA ANÁLISE ESTATÍSITCA A análise univariada foi realizada com base nas variáveis de interesse: idade, gênero, cidade de origem, estado civil, classificação de risco à admissão, grau de contaminação, horário/ turno de admissão, dia de admissão e desfecho intrahospitalar/ mortalidade. A análise multivariada para identificação de fatores preditores de mortalidade intrahospitalar será realizada através de regressão logística múltipla pelo método backward stepwise, com resultados expressos através de Odds Ratios e respectivos Intervalos de Confiança (IC) de 95%. As potenciais variáveis confundidoras identificadas pela análise univariada com p até 0,10 serão incluídas nos modelos multivariados, além da variável gênero. Os dados serão analisados através do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) for Windows V. 18.0. IV.5. COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Este estudo foi submetido ao CEP da Faculdade de Medicina da Bahia, tendo sido aceito (Anexo I). Teve consentimento da instituição (Hospital do Subúrbio), através da carta de anuência da mesma (Anexo II). Assim como a equipe pesquisadora se comprometeu a utilizar os dados coletados eletronicamente, preservando o sigilo médico, para fins exclusivamente científico (Anexo III). - 14 - V. RESULTADOS Foram analisados 563 pacientes, no período de novembro de 2011 a março de 2012, sendo estes estratificados quanto ao turno de admissão (diurno vs. noturno), e meio de semana vs. final de semana; e também foram comparados os pacientes que tiveram óbito intrahospitalar vs. não óbito; sendo comparados entre si e com as características clínico-demográfica de cada grupo. Os pacientes admitidos possuiam idade média de 35,5 anos (± 20,7), onde 422 (75%) eram do sexo masculino. Houveram 276 (49,9%) admissões noturna e 205 (36,4%) aos finais de semana. Quando observado a proveniência destes pacientes, 433 (76,9%) eram da capital do estado da Bahia (Salvador), e 474 (84%) solteiros. Na classificação de risco no momento da admissão (baseado no Protocolo de Manchester) 25 (5,2%) foram classificados como azul, 226 (47,5%) verde, 118 (24,8%) amarelo e 107 (22,5%) vermelho; e 123 (21,8%) tendo cirugia classificada como contaminada. Foi observada uma mortalidade intrahospitalar de 25 (4,4%) pacientes. Temos o perfil dos pacientes estratificados quanto ao turno de admissão (diurno vs. noturno) (TABELA I). Foi observado que a noite os pacientes são mais jovens comparados ao diurno, com uma média de idade de 32,5 (± 20,7) vs. 38,1 (± 20,1), p = 0,001, existe uma tendência a ter mais homens durante a noite, sendo 217 (78,6%) vs. 197 (71,1%), p = 0,053. Uma maior parte das admissões noturnas são aos finais de semana , 144 (52,2%) vs. 59 (21,3%), p < 0,001, enquanto no turno diurno são mais no meio de semana. Durante a noite foi observado maior número de admissões de pacientes com estado civil solteiro, 250 (94,7%) vs. 217 (83,8%), p < 0,001. A noite foi observado diferença estatisticamente significante também quando observado a classificação de risco, apresentando pacientes de maior risco durante a noite, e também maior número de cirurgias contaminadas neste período, 82 (29,7%) vs. 36 (13,0%), p < 0,001. A mortalidade foi maior nos pacientes admitidos à noite, 19 (6,9%) vs. 6 (2,2%), p = 0,014. Foi observado que aos finais de semana os pacientes são mais jovens comparados ao meio da semana, com uma média de idade de 32,8 (± 18,0) vs. 37,1 (± 21,9), p = 0,011. Não exite diferença - 15 - quanto ao gênero. Aos finais de semana tem-se maior número de admissões noturnas, 144 (70,9%) vs. 132(37,7%) , p < 0,001. Houve uma tendência a ter mais pacientes com estado civil solteiro durante os finais de semana. Os pacientes mais graves, de acordo à classificação de risco, tiveram maior admissão aos finais de semana, assim como maior número de cirurigias contaminadas, 55 (26,8%) vs. 68 (19,0%), p = 0,040. A mortalidade foi maior nos pacientes admitidos aos finais de semana, 11 (5,4%) vs. 14 (3,9%), p = 0,014 (TABELA II). TABELA I Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, diurno vs. noturno (n = 563) Diurno (n = 277) Noturno (n = 276) p Idade (média ± dp) 38,1 (± 20,1) 32,5 (± 20,7) 0,001 Masculino 197 (71,1%) 217 (78,6%) 0,053 Admissão no final de semana 59 (21,3%) 144 (52,2%) < 0,001 Proveniente de Salvador 219 (79,1%) 205 (74,3%) 0,219 Estado civil Solteiro 217 (83,8%) 250 (94,7%) < 0,001 Classificação de risco < 0,001 Azul 10 (4,6%) 15 (6,0%) Verde 128 (58,7%) 94 (37,8%) Amarelo 42 (19,3%) 73 (29,3%) Vermelho 38 (17,4%) 67 (26,9%) 36 (13,0%) 82 (29,7%) < 0,001 6 (2,2%) 19 (6,9%) 0,014 Cirurgia contaminada Mortalidade TABELA II Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, meio vs. final de semana (n = 563) Meio de semana (n = 358) Idade (média ± dp) Final de semana (n = 205) p 37,13 (± 21,9) 32,79 (± 18,0) 0,011 Masculino 261(72,9%) 161(78,5%) 0,167 Admissão noturna 132(37,7%) 144 (70,9%) < 0,001 Proveniente de Salvador 279(77,9%) 155(75,6%) 0,598 Estado civil Solteiro 295 (87,0%) 179(92,7%) 0,058 Classificação de risco 0,041 Azul 13(4,4%) 13(7,2%) Verde 155(52,4%) 71(39,2%) Amarelo 67 (22,6%) 51 (28,2%) Vermelho 61(20,6%) 46(25,4%) Cirurgia contaminada 68 (19,0%) 55 (26,8%) 0,040 Mortalidade 14 (3,9%) 11 (5,4%) 0,014 - 16 - Foram comparados os pacientes que tiveram óbito intrahospitalar e os que não foram a óbito. (TABELA III) Foi observado que os pacientes que foram à óbito possuiam maior idade, 47,2 (± 24,2) vs. 35,0 (± 20,4), p = 0,004. Não foi observado diferença quanto ao gênero, nem em relação à admissão durante finais de semana. Mas foi observado que os paciente que foram à óbito tiveram maior taxa de admissão noturna, 19 (76,0%) vs. 257 (48,7%), p = 0,014; e que estes eram de mais alto risco. TABELA III Características clínica e demográfica dos pacientes admitidos na emergência, não óbito vs. óbito (n = 563) Não óbito (n = 538) Óbito (n = 25) p Idade (média ± dp) 35,0 (± 20,4) 47,2 (± 24,2) 0,004 Masculino 404 (75,1%) 18 (72,0%) 0,910 Admissão noturna 257 (48,7%) 19 (76,0%) 0,014 Admissão no final de semana 194 (36,1%) 11 (44,0%) 0,553 Proveniente de Salvador 412 (76,6%) 22 (88,0%) 0,278 Solteiro 453 (88,8%) 21 (95,5%) 0,058 Classificação de risco 0,001 Azul 25 (5,5%) 1 (4,0%) Verde 222 (49,1%) 4 (16,0%) Amarelo 112 (24,8%) 6 (24,0%) Vermelho 93 (20,6%) 14 (56,0%) 116 (21,6%) 7 (28,0%) Cirurgia contaminada 0,607 Para identificação de fatores preditores independentes de mortalidade, foi realizada análise multivariada (Gráfico 1) e foi observado uma maior mortalidade a cada cinco anos a mais de idade (odds ratio 1,17, intervalo de confiança 95% 1,12 a 1,23); quando comparados os pacientes com classificação de risco vermelho vs. não vermelho, aquele de maior risco apresentaram uma maior chance de mortalidade (OR = 4,87, IC95% = 2,07 a 11,46); e outro preditor independente de mortalidade foi a admissão noturna (OR = 3,15, IC95% = 1,19 a 8,35). - 17 - - 18 - VI. DISCUSSÃO Este estudo, realizado em um hospital de referência em emergência, corrobora com dados existente na literatura em relação à morbi-mortalidade dos pacientes que são admitidos em diferentes turnos e no meio ou final de semana, mostrando uma maior mortalidade em pacientes admitidos no período "off-hours" (10),(7),(29),(22),(21). Apesar de existirem também dados demonstrando que não existem diferenças nos desfechos avaliados, quando comparados estes diferentes períodos (10). São inúmeras as variáveis que podem ter influência na mortalidade durante o período "off-hours". Este período possui, naturalmente, um funcionamento mais complexo, por não operar integralmente, onde alguns serviços não estão prontamente disponíveis, ou até mesmo não disponível, levando a uma demora na execução, o que dificulta a logística de atendimento; levando ainda em conta que é imprescindível uma integração na relação multidisciplinar (equipe médica, de enfermagem, farmácia, laboratório, diagnóstico de imagem, administração etc.), que, usualmente, encontra-se diminuída em números(4),(5). A soma destes fatores dificultadores propicia uma menor investigação diagnóstica apropriada, assim como também menor número de condutas baseada em evidência, seguindo os protocolos e/ou guidelines estabelecidos.(6),(7),(8),(9),(8),(10),(11). Outro fator que pode ter associação importante é relacionado à fadiga dos profissionais durante a noite, sendo que estes profissionais são, muitas vezes, os mesmo que estavam durante o dia, e continuam no período noturno, e que podem já ter vindo de outra(s) jornada(s) de trabalho; além da inversão do sonovigília que pode alterar a atenção e influenciar nas condutas adotadas. (12),(9),(13),(4), (14). Todos estes pontos podem ter influência no desfecho mortalidade; não sendo estas variáveis foco do presente estudo, sendo necessário estudos que avaliem estes pontos específicos. Estes achados de maior mortalidade em períodos “off-hours”, com atenção para possíveis fatores confundidores (idade, mecanismo do trauma, gravidade do paciente, entre outros), podem representar um indicador de qualidade importante para os centros estudados (4). - 19 - Como já demosntrado na literatura, os pacientes evoluem de forma diferente, de acordo à gravidade, e sua classificação de risco à admissão. Pacientes mais graves tendem a apresentar desfechos piores (30), (31). E assim foi o encontrado neste estudo. Os pacientes classificados como vermelho tiveram uma taxa de mortalidade mais elevada quando comparada aos outros grupos da classificação, independente do turno ou dia de admissão, sendo esta, a variável de maior influência no desfecho mortalidade intrahospitalar. Um achado esperado e compatível com a literatura. Outros fatores podem enviesar a análise dos desfechos deste estudo, mas não foram identificados pelos autores. Os estudos que demonstraram não haver diferenças nos diferentes períodos costumam evidenciar que se tratava de centros de referência, de grande porte, que possuiam alto grau de organização de todos os setores envolvidos diretamente ou não no atendimento aos pacientes (21),(5),(23). Ainda assim são bastante heterogêneos os achados avaliando estes desfechos comparado aos diferentes turnos e dias da semana, não havendo um consenso ou resposta homogênea para esta questão. VII. LIMITAÇÕES DO ESTUDO Por se tratar de um estudo de coorte observacional, retrospectivo, que mesmo após análise com ajuste para possíveis fatores confundidores podem ter restado variáveis não analisadas neste estudo que podem ter contribuído para a diferença, ou não, dos resultados. Devemos lembrar que a avaliação desta associação esconde diversos fatores confundidores a exemplo da definição dos períodos diurno e noturno ou meio e final de semana, a população estudada, a gravidade da patologia, tamanho da amostra, organização do serviço de saúde estudado, além de outras inúmeras possíveis variáveis. Os dados foram coletados em curto período de tempo e por ser um estudo unicêntrico requer uma maior população para que os resultados apresentem validade externa de maior confiabilidade. - 20 - Os dados coletados não permitiram estratificação da causa da morte dos pacientes, limitando análise. - 21 - VIII. CONCLUSÃO Nós demonstramos neste estudo que os pacientes admitidos no turno noturno tiveram uma maior gravidade, segundo à classificação de risco, e também tiveram uma maior mortalidade, quando comparado ao pacientes admitidos durante o turno diurno. Foi observado, semelhantemente, que os pacientes admitidos aos finais de semana foram mais graves, e também tiveram maior taxa de mortalidade. As variáveis classificação de risco vermelho, admissão no turno noturno e cada cinco anos a mais de idade foram identificadas como preditores independentes de mortalidade, após ajuste para possíveis fatores confundidores, tendo estas variáveis maior influência na mortalidade de acordo esta respectiva ordem. Considerando estes dados, tem-se uma importante ferramenta para gestão e possível indicador de qualidade, podendo ser utilizado na melhoria dos serviços de emergência, visando tornar o serviço homogêneo independente do turno ou dia da admissão, otimizando assim o atendimento e os desfechos das vítimas de causas externas submetidos à intervenção cirúrgica. IX. CONFLITO DE INTERESSE Os autores declararam inexistência de conflito de interesses. - 22 - X. SUMMARY Some studies have analyzed the differences in outcomes in patients from different shifts and although these studies show that the results of the interventions are similar, differences were observed in the evolution of the patients demonstrated a higher rate of clinical complications of hospital mortality and length of those treated in hospital night shifts, on weekends or holidays. Our objective was to analyze the existence of a significant difference in morbidity and mortality in patients admitted to different shifts in the emergence of a reference hospital in the city of Salvador Bahia. It was performed a retrospective observational cohort study. We observed patients admitted to a public hospital emergency in Salvador, Bahia, Brazil, State reference trauma, undergoing surgical procedures, from November 2011 to March 2012, with data collected through electronic medical records. Were analyzed statistically relevant variables: age, gender, hometown, marital status, risk classification at admission (based in Manchester Protocol), degree of contamination, time of admission, day of admission and intrahospital outcome. During that period, 563 patients were analyzed, with a mean age of 35.5 years (± 20.7), 422 (75%) were male, 276 (49.9%) admitted to the night shift and 205 (36.4%) on the weekend. Comparing the shift of admission and weekday vs. weekend, the night shift was observed younger patients, 32.5 years (± 20.7) vs. 38.1 (± 20.1), p = 0.001, as well as on weekends, 32.79 (± 18.036) vs. 37.13 (± 21.902), p = 0.011. High-risk patients had higher admission evenings and weekends. In this shift was observed higher mortality, 19 (6.9%) vs. 6 (2.2%), p = 0.014, and also a higher mortality on weekends, 11 (5.4%) vs. 14 (3.9%), p = 0.014. Were found in the multivariate analysis independent predictors of mortality. It was admission night, red risk rating and age. In this study, we conclude that the night shift and weekend patients were associated with greater severity and higher mortality rate. And the risk rating red, night shift and age were identified as independent predictors of mortality. Key words: 1. Mortality; 2. Admission of the patient; 3. Time factors; 4. Emergency. - 23 - IX. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Garlet ER, Marques GQ. Organização do trabalho de uma equipe de saúde no work organization of a health team in attending the user in urgency and emergency situations. 2009;18(2):266–72. 2. Dwyer GOO. Avaliação dos serviços hospitalares de emergência do programa QualiSUS Evaluation of emergency services of the hospitals from the QualiSUS program. 1881;1881– 90. 3. Escórcio I, Lucia V, Pepe E. Avaliação dos serviços hospitalares de emergência do estado do Rio de Janeiro Evaluation of emergency hospital services in the state of Rio de Janeiro. :1637– 48. 4. Di Bartolomeo S. The “off-hour” effect in trauma care: a possible quality indicator with appealing characteristics. Scandinavian journal of trauma resuscitation and emergency medicine [Internet]. BioMed Central; 2011 Jan [cited 2013 Mar 13];19(1):33. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3125354&tool=pmcentrez&render type=abstract 5. Albuquerque GO De, Szuster E, Carlos L, Corrêa T, Goulart E, Souza AC, et al. Análise dos Resultados do Atendimento ao Paciente com Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnivelamento do Segmento ST nos Períodos Diurno e Noturno. 2009;17(1). 6. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Palacios IF, Kilic T, Moukarbel G V, et al. Impact of time of presentation on the care and outcomes of acute myocardial infarction. Circulation [Internet]. 2008 May 13 [cited 2013 Mar 13];117(19):2502–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427127 7. Magid DJ, Wang Y, Herrin J, McNamara RL, Bradley EH, Curtis JP, et al. Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion, and in-hospital mortality for patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction. Jama The Journal Of The American Medical Association [Internet]. 2005;294(7):3116–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16106005 8. Myers RP, Kaplan GG, Shaheen AAM. The effect of weekend versus weekday admission on outcomes of esophageal variceal hemorrhage. Canadian journal of gastroenterology Journal canadien de gastroenterologie [Internet]. Pulsus Group Inc; 2009;23(7):495–501. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&l ist_uids=19623333 9. Al-lawati JA, Al-zakwani I, Sulaiman K, Al-habib K, Al J, Panduranga P, et al. Weekend Versus Weekday , Morning Versus Evening Admission in Rela- tionship to Mortality in Acute Coronary Syndrome Patients in 6 Middle Eastern Countries : Results from Gulf Race 2 Registry. 2012;106–12. 10. Shao Y, Wilson AC, Ph D, Moreyra AE. new england journal. 2007;1099–109. 11. Ryan JW, Peterson ED, Chen AY, Roe MT, Ohman EM, Cannon CP, et al. Optimal timing of intervention in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: insights from the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse - 24 - outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines) Regist. Circulation [Internet]. 2005 Nov 15 [cited 2013 Mar 7];112(20):3049–57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16275863 12. Mohammed M a, Sidhu KS, Rudge G, Stevens AJ. Weekend admission to hospital has a higher risk of death in the elective setting than in the emergency setting: a retrospective database study of national health service hospitals in England. BMC health services research [Internet]. BioMed Central Ltd; 2012 Jan [cited 2013 Mar 13];12(1):87. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3341193&tool=pmcentrez&render type=abstract 13. Poll MA, Lunardi VL, Lunardi Filho WD. Atendimento em unidade de emergência: organização e implicações éticas. Acta Paulista de Enfermagem [Internet]. 2008;21(3):509– 14. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010321002008000300021&lng=en&nrm=iso&tlng=en 14. Laupland KB, Ball CG, Kirkpatrick AW. Hospital mortality among major trauma victims admitted on weekends and evenings: a cohort study. Journal of trauma management outcomes [Internet]. BioMed Central; 2009 Jan [cited 2013 Mar 8];3:8. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2731032&tool=pmcentrez&render type=abstract 15. Aylin P, Yunus a, Bottle a, Majeed a, Bell D. Weekend mortality for emergency admissions. A large, multicentre study. Quality & safety in health care [Internet]. 2010 Jul [cited 2013 May 31];19(3):213–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20110288 16. Increased mortality weekends - global trend.pdf. 17. Sachdev M, Sun JL, Tsiatis A a, Nelson CL, Mark DB, Jollis JG. The prognostic importance of comorbidity for mortality in patients with stable coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology [Internet]. 2004 Feb 18 [cited 2013 Apr 25];43(4):576–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14975466 18. Handel AE, Patel S V, Skingsley A, Bramley K, Sobieski R, Ramagopalan S V. Weekend admissions as an independent predictor of mortality: an analysis of Scottish hospital admissions. BMJ open [Internet]. 2012 Jan [cited 2013 Jun 3];2(6). Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3533021&tool=pmcentrez&render type=abstract 19. Laupland KB, Shahpori R, Kirkpatrick AW, Stelfox HT. Hospital mortality among adults admitted to and discharged from intensive care on weekends and evenings. Journal of critical care [Internet]. 2008 Sep [cited 2013 May 30];23(3):317–24. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18725035 20. Takada JY, Roza LC, Ramos RB, Avakian SD, Antonio J, Ramires F, et al. Artigo Original Hora da Admissão na Unidade de Emergência e Mortalidade Hospitalar na Síndrome Coronária Aguda. :104–10. 21. Casella G, Ottani F, Ortolani P, Guastaroba P, Santarelli A, Balducelli M, et al. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with STSegment elevation acute myocardial infarction treated within a regional network for reperfusion: The REAL (Registro Regionale Angioplastiche dell’Emilia-Romagna. JACC. - 25 - Cardiovascular interventions [Internet]. Elsevier Inc.; 2011 Mar [cited 2013 Mar 13];4(3):270–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21435603 22. Maunsell J. The NIH Public Access Policy. Brain behavior and immunity [Internet]. NIH Public Access; 2008;22(5):4109. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18554561 23. Siudak Z, Rakowski T, Dziewierz A, Skowronek J, Rutka J, Bagieński M, et al. Primary percutaneous coronary intervention during on − vs off − hours in patients with ST − elevation myocardial infarction . Results from EUROTRANSFER Registry. 2011;1017–22. 24. Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C, Kuckuck H, Roehnisch J-U, Schoeller RG, et al. Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society [Internet]. 2010 Sep [cited 2013 Mar 26];99(9):565–72. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20414663 25. Becker D, Soos P, Berta B, Nagy A, Fulop G, Szabo G, et al. Significance of off-hours in centralized primary percutaneous coronary intervention network. Croatian Medical Journal [Internet]. Croatian Medical Schools; 2009 Oct [cited 2013 Mar 13];50(5):476–82. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2765738/ 26. Cavallazzi R, Marik PE, Hirani A, Pachinburavan M, Vasu TS, Leiby BE. Association between time of admission to the ICU and mortality: a systematic review and metaanalysis. Chest [Internet]. 2010 Jul [cited 2013 Mar 3];138(1):68–75. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20418364 27. Kuijsten H a JM, Brinkman S, Meynaar I a, Spronk PE, Van der Spoel JI, Bosman RJ, et al. Hospital mortality is associated with ICU admission time. Intensive care medicine [Internet]. 2010 Oct [cited 2013 Jun 3];36(10):1765–71. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2940016&tool=pmcentrez&render type=abstract 28. Laupland KB, Misset B, Souweine B, Tabah A, Azoulay E, Goldgran-Toledano D, et al. Mortality associated with timing of admission to and discharge from ICU: a retrospective cohort study. BMC health services research [Internet]. BioMed Central Ltd; 2011 Jan [cited 2013 Mar 13];11(1):321. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3269385&tool=pmcentrez&render type=abstract 29. Monteiro B, Regina F, Lima F, Sônia F, Braga DA. Jornada de trabalho : fator que interfere na qualidade da working time : factor that interfere in the quality of nursing assistance. 2006;15(3):442–8. 30. Souza CC De, Toledo AD. Classificação de risco em pronto-socorro : concordância entre um. 2011;19(1):1–8. 31. Original A. Artigo Original Validade preditiva do Protocolo de Classificação de Risco de Manchester : avaliação da evolução dos pacientes admitidos em um pronto atendimento 1 Introdução. 2012;20(6). - 26 - XII. ANEXOS XII.1. PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA - 27 - - 28 - - 29 - - 30 - XII.2. CARTA DE ANUÊNCIA - 31 - XII.3. TERMO DE COMPROMISSO DE USO DE BANCO DE DADO