Efeito do tratamento de portadores de infecção
assintomática por Plasmodium vivax, seguida de
quimioprofilaxia de recaídas, na incidência da malária em
população ribeirinha de Porto Velho – Rondônia.
Tony Hiroshi Katsuragawa
Tese de Doutorado apresentada à Universidade
Federal de Rondônia – UNIR, para obtenção do
Título de Doutore pelo curso de Pós-Graduação em
Biologia Experimental.
Área de concentração: Parasitologia
Porto Velho – RO
2010
Efeito do tratamento de portadores de infecção
assintomática por Plasmodium vivax, seguida de
quimioprofilaxia de recaídas, na incidência da malária em
população ribeirinha de Porto Velho – Rondônia.
Tony Hiroshi Katsuragawa
Tese de Doutorado apresentada à Universidade
Federal de Rondônia – UNIR, para obtenção do
Título de Doutor pelo curso de Pós-Graduação em
Biologia Experimental.
Área de concentração: Parasitologia
Orientador: Prof. Dr. Luiz Hildebrando Pereira da Silva
Co-Orientador: Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes
Porto Velho – RO
2010
Candidato: Tony Hiroshi Katsuragawa
Título da Tese: Efeito do tratamento de portadores de infecção assintomática por
Plasmodium vivax, seguida de quimioprofilaxia de recaídas, na incidência da malária em
população ribeirinha de Porto Velho – Rondônia.
Defesa da Tese do Curso de Pós-Graduação Stricto Sensu em Biologia Experimental
da Universidade Federal de Rondônia, nível Doutorado, em Sessão Pública realizada em
12 de julho de 2010.
Banca Examinadora
1) Prof. Dr. Luiz Hildebrando Pereira da Silva – Orientador
Julgamento: Aprovado
Assinatura:
2) Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes – Co-Orientador
Universidade Federal do Mato Grosso – UFMT, Cuiabá/MT
Julgamento: Aprovado
Assinatura:
3) Prof. Dr. José Rodrigues Coura
Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ, Rio de Janeiro/RJ
Julgamento: Aprovado
Assinatura:
4) Prof. Dr. Pedro Luiz Tauil
Universidade Federal de Brasília – UnB, Brasília/DF
Julgamento: Aprovado
Assinatura:
5) Prof. Dr. Marcelo Urbano Ferreira
Universidade de São Paulo – USP, São Paulo/SP
Julgamento: Aprovado
Assinatura:
O presente trabalho foi realizado integralmente no Laboratório de Epidemiologia do
Centro de Pesquisa em Medicina Tropical de Rondônia – CEPEM, com apoio financeiro
do Instituto de Pesquisa e Patologias Tropicais de Rondônia – IPEPATRO.
Katsuragawa, Tony Hiroshi
K197e
Efeito do tratamento de portadores de infecção assintomática por Plasmodium vivax,
seguida de quimioprofilaxia de recaídas, na incidência da malária em população
ribeirinha de Porto Velho, Rondônia/Tony Hiroshi Katsuragawa. Porto Velho: UNIR,
2010.
141p.
Bibliografia: p.
Orientador: Luiz Hildebrando Pereira da Silva.
Tese (doutorado) - Universidade Federal de Rondônia, Programa de PósGraduação em Biologia Experimental 2010.
1. Assintomático. 2. Malária. 3. Controle. 4. Tratamento. 5. População ribeirinha. I.
Título.
CDD: 616.9362
CDU: 616.936
Ficha catalográfica elaborada por Sandra de Fátima Virginio da Silva CRB-RO/298
I
Dedicatória
Dedico esta tese
aos meus amados pais Hirohiko (in memoriam) e Nobuko (in memoriam), os quais com
amor, simplicidade e exemplos me ensinaram a trilhar o melhor caminho, honrando-os e
respeitando-os, e aos semelhantes.
Ao meu irmão Mickey, pela confiança, incentivo, apoio e amor nunca negado.
À Tatiana, minha amada companheira e cúmplice que me incentivou nos momentos difíceis.
Às minhas filhas Karen, Sarah e Ana Paula, pelo carinho e motivação.
II
Epígrafe
“As grandes coisas são feitas por pessoas que tem grandes idéias e saem pelo
mundo para fazer com que seus sonhos se tornem realidades”
Ernest Holmes
Algumas pessoas vêem as coisas como são e perguntam: “Por quê?”
Sonho com coisas que nunca existiram e pergunto: “Por que não?”
George Bernard Shaw
"Faça todo o bem que puder
Por todos os meios que puder
De todas as maneiras que puder
Em todos os lugares que puder
Todas as horas que puder
Para todas as pessoas que puder
Enquanto você puder.”
John Wesley
"A vida é boa. Está ruim agora, mas vai melhorar. Sempre há esperanças e é essa
esperança que nos dá forças para enfrentar os maus momentos. Afinal, para a
maioria das pessoas a vida é mais uma carga do que uma bênção. A esperança faz
a vida parecer boa, apesar de tudo. A esperança de que amanhã as coisas podem
mudar.”
Alexandre Sellers
III
Agradecimentos
Inicio dirigindo os meus agradecimentos primeiramente ao Prof. Dr. Luiz
Hildebrando Pereira da Silva, pela oportunidade, amizade, confiança e ensinamentos, que
me mostraram as diversas nuances e caminhos do universo científico. Tenha plena convicção
de que a “história do galo” foi completamente compreendida. Ao Dr. Mauro Shugiro Tada
não posso deixar citar que é o co-responsável pelo presente trabalho, e que os seus trabalhos
científicos realizados desde a fundação do CEPEM, em Costa Marques, incentivam os mais
jovens a mirar no seu exemplo. Ao Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes um agradecimento
especial pela sua amizade, humildade, confiança, dedicação e exemplo, e por ser o idealizador
do tema do presente trabalho. Ao Dr. Juan Miguel Villalobos-Salcedo expresso meus
sinceros agradecimentos pela amizade e colaboração incondicionais, e por ser uma pessoa
extremamente querida, e que além de apreciar um bom café, é um são-paulino. Ao Dr.
Rodrigo Guerino Stábeli, jovem que em tão pouco tempo de Rondônia mostrou sua
capacidade científica, registro meus agradecimentos pela amizade, confiança e incentivo. À
Dra. Vera Engrácia Gama Oliveira pela confiança, compreensão e amizade, e a quem
parabenizo pela condução do Programa de Pós-Graduação. Ao Dr. Alexandre de Almeida e
Silva, pela amizade, incentivo e pelas análises do trabalho. A Dra. Ana Lúcia Escobar, pelos
ensinamentos, amizade e incentivo, que refinaram os conhecimentos e a visão da ciência,
levando a tomá-la com exemplo a ser seguido. Ao Msc. Luiz Herman Soares Gil, pela
amizade incondicional criada desde Costa Marques, que nos fez chegar aonde chegamos, e
que nos fará avançar ainda mais. Às pesquisadoras MSc. Joana D’ Arc Neves Costa, MSc.
Kelly Régia Vieira de Oliveira, MSc. Aline de Freitas Rodrigues, pelo companheirismo,
colaboração, incentivo, apoio, e também pelo compartilhar das discussões sobre pontos
relevantes do mundo da ciência, dos aspectos rotineiros que a vida nos impõe, mostrando que
a amizade sincera é a melhor maneira de superar obstáculos e prosseguir no crescimento. À
Bióloga Elci Marlei Freitag e ao Carlos Alberto Costa dos Santos, os quais eu cito como
representantes de todos que contribuíram de forma inestimável com este trabalho sem medir
esforços. Ao fiel escudeiro Alzemar Alves de Lima, pelo compromisso, profissionalismo e
amizade, que tornou possível a condução deste trabalho. Aos fiéis colaboradores Roberto
Nunes Gustavo, Marcos Aurélio Rodrigues de Castro, Francisco das Chagas da Penha e
Araújo e Hérgio Araújo Brasil, pelo incansável trabalho diário em levar um pouco de alento
aos nossos queridos ribeirinhos. Às colaboradoras Rosalina Lima Bezerra, Rosimeiry
IV
Marques da Silva e Lenira Souza. Aos estagiários e estagiárias Flávio Augusto de Souza
Oliveira, Silvânia dos Santos, Jeandersosn Ferreira Tiburcio, Lidiane Fernandes Rocha,
Átila Bezerra Neves, Jarline Iva Alves Serra, Alcides Procópio Justiniano dos Santos
Júnior, Josiane Mendes Pandolfo e Maria Teixeira do Nascimento Filha. Aos
colaboradores e colaboradoras do Laboratório de Microscopia do IPEPATRO/CEPEM.
V
Resumo
Em estudo de coorte aberta, foram monitoradas três localidades rurais no município de
Porto Velho, Rondônia, Amazônia Ocidental. Esse estudo visou avaliar a eficácia do
tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio (PIAP) na transmissão da
malária. No primeiro ano do estudo foram identificados os PIAP nas localidades de São
Sebastião (n = 21, localidade controle), Cachoeira do Teotônio (n = 51) e Vila Amazonas (n =
41). O tratamento dos PIAP com antimaláricos foi realizado no início do segundo ano nas
localidades de Cachoeira do Teotônio e Vila Amazonas. Adicionalmente após esse
tratamento, em Vila Amazonas foi aplicado o esquema de prevenção de recaídas para malária
vivax, para os PIAP (por Plasmodium vivax) e todos os moradores que apresentaram caso
clínico por P. vivax. Os resultados indicam que o tratamento convencional dado aos PIAP não
ocasionou alteração na incidência da malária. A aplicação de esquema de prevenção de
recaídas para malária vivax em Vila Amazonas, após o tratamento dos PIAP, mostra uma
tendência na redução significativa de casos registrados. Com a perspectiva positiva dessa
medida inovadora para o controle da malária, cria-se a expectativa de que para localidades
que apresentem alterações populacionais sob risco de epidemias, esta medida venha a
contribuir para o controle da malária.
Palavra-chave: Malária, portadores assintomáticos, tratamento, quimioprofilaxia, controle.
VI
Abstract
During an open cohort study, three rural localities in Porto Velho city, Rondônia, Western
Amazon were monitored. The present study investigated the effect of the Asymptomatic
Plasmodia Carriers (APC) treatment in malaria transmission. In the first year of the study all
the APC of localities São Sebastião (n = 21, control), Cachoeira do Teotônio (n = 51) and
Vila Amazonas (n = 41) were identified. The APC were treated with antimalaricals by the
beginning of the second year in Cachoeira do Teotônio and Vila Amazonas. In addition, the
treatment of all vivax APC and clinical vivax cases in the Vila Amazonas included a
therapeutic scheme to prevent vivax relapses. Present results indicated that APC treatment did
not affect malaria incidence. Despite of that, the preventive vivax relapse treatment scheme,
after APC treatment, significantly reduced malaria cases. Therefore, the positive impact of
this new measure for malaria control holds a promise in areas under epidemic outbreak risk,
e.g., to massive human immigration.
Key-words: Malaria, asymptomatic carriers, treatment, chemoprophylaxis, control.
VII
Lista de Figuras
Figura Descrição
Página
1 Áreas de risco de transmissão da malária no mundo, no ano de 2008.
4
(Fonte: WHO).
2 Incidência Parasitária Anual de malária no Brasil: A = ano 2003; B = ano
7
2008. Fonte: SIVEP-Malária/Sinan/SVS/MS.
3 Evolução dos casos de malária e na Amazônia Legal, Rondônia e Porto
8
Velho, de 1980 a 2009. Fonte: Gerência Técnica de
Malária/CCDTU/DEOPE/FNS; SIM/CENEPI/FNS; SVS - SIVEP–
Malária; Rey, 2001.
4 Série histórica dos casos clínicos de malária no município de Porto Velho
10
(RO), Amazônia Legal e Rondônia, no período de 2003 a 2009. Fonte:
SIVEP-Malária.
5 Regiões Administrativas da Secretaria Municipal de Porto Velho. Fonte:
11
SEMUSA/PVH.
6 Mapa da área de estudo. Os pontos em vermelho representam as casas; as
18
linhas em laranja representam estradas vicinais de acesso; as linhas em
azul representam as delimitações das áreas de estudo. Parte da área
urbana de Porto Velho pode ser visualizada no canto superior direito.
7 Mapa estilizado da área de estudo, da localidade Vila Amazonas. Fonte:
19
Laboratório de Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os quadrados
negros representam as casas, com seus respectivos números de
registro.
8 Mapa estilizado da área de estudo, da localidade Cachoeira do Teotônio.
20
Fonte: Laboratório de Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os
quadrados negros representam as casas, com seus respectivos números
de registro.
9 Mapa estilizado da área de estudo, da localidade São Sebastião. Fonte:
21
Laboratório de Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os quadrados
negros representam as casas, com seus respectivos números de
registro.
10 Fluxograma de tratamento da malária conduzido em Vila Amazonas, a
27
partir da amostra coleta do participante. A linha tracejada vermelha
representa o momento do tratamento dos portadores de infecção
assintomática por plasmódio (PIAP). NIAP = não portadores de
infecção assintomática por plasmódio.
11 Fluxograma de tratamento da malária conduzido em Cachoeira do
28
Teotônio, a partir da amostra coleta do participante. A linha tracejada
vermelha representa o momento do tratamento dos portadores de
infecção assintomática por plasmódio (PIAP). NIAP = não portadores
de infecção assintomática por plasmódio.
12 Fluxograma de tratamento da malária conduzido em São Sebastião, a
29
partir da amostra coleta do participante. PIAP = portador de infecção
assintomática por plasmódio; NIAP = não portadores de infecção
assintomática por plasmódio.
13 Região de Amplificação do gene ssrRNA plasmodial. Nas barras em azul
32
representação das regiões do gene específicas para cada espécies de
parasita e nas barras em amarelo temos a representação das seqüências
conservadas entre as espécies. Fonte: SNOUNOU 1996.
VIII
14 Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium
falciparum. (Fonte: Ministério da Saúde. Ações de Controle da
Malária. Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed.
Brasília, 2006).
15 Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium
vivax. (Fonte: Ministério da Saúde Ações de Controle da Malária.
Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília,
2006).
16 Esquema recomendado para tratamento das infecções mistas por
Plasmodium vivax + Plasmodium falciparum. (Fonte: Ministério da
Saúde Ações de Controle da Malária. Manual para Profissionais de
Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília, 2006).
17 Equivalência entre grupos etários e peso corporal aproximado. Fonte:
Brasil. Ministério da Saúde. Ações de Controle da Malária. Manual
para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília, 2006.
18 Esquema recomendado para prevenção de recaída da malária por
Plasmodium vivax com cloroquina em dose única semanal por 12
semanas. (Fonte: Ministério da Saúde Ações de Controle da Malária.
Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília,
2006).
19 Mapa do município de Porto Velho com sua hidrografia. A linha em azul
representa o rio Madeira. Figura elaborada com o programa Terra
View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE), e adaptada.
O quadro vermelho destacando a cidade de Porto Velho está ampliado
na figura 16, onde a área de estudo está contida.
20 Fluxograma do estudo. Nos valores analisados não foram excluídos a
perda de seguimento, para análise de sobrevida e freqüência
acumulada.
21 Casas típicas de Vila Amazonas na área ribeirinha, à margem esquerda do
rio Madeira (A), e em área mais interiorizada (B).
22 Casas típicas de Cachoeira do Teotônio na área ribeirinha, à margem
direita do rio Madeira (A), e em área mais interiorizada (B).
23 Casas típicas de Cachoeira do Teotônio na área ribeirinha, à margem
direita do rio Madeira (A), e em área mais interiorizada (B).
24 População das localidades de estudo, no período de 2007 a maio de 2010.
25 Distribuição da idade dos participantes do estudo. Mediana de 28,8 para
Vila Amazonas, 25,0 para Cachoeira do Teotônio e 23,7 para São
Sebastião.
26 Distribuição espacial dos PIAP (2008), e a hidrografia da área de estudo.
Os pontos verdes e vermelhos indicam as residências onde foram
identificados os PIAP, por Plasmodium vivax e Plasmodium
falciparum, respectivamente. Os pontos pretos indicam as demais
residências. Figura elaborada com o programa Terra View® (Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio Madeira recebeu
tratamento gráfico para obter maior destaque na hidrografia na figura.
27 Distribuição espacial dos casos clínicos de malária em 2008 (A) e 2009
(B) entre os moradores da Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, e
a hidrografia da área de estudo. Os pontos verdes e vermelhos indicam
residências com habitantes com infecção clínica por Plasmodium vivax
e Plasmodium falciparum, respectivamente. Os pontos pretos indicam
35
36
36
37
39
43
44
45
46
48
48
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52
53
IX
28
29
30
31
32
33
34
35
36
as demais residências. Figura elaborada com o programa Terra View®
(Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio Madeira
recebeu tratamento gráfico para obter maior destaque na hidrografia da
figura.
Estimativa Kernel de densidade no ano de 2008: (A) da população; (B)
dos casos de malária (de janeiro a maio). Os pontos em vermelho
representam as residências habitadas. Figuras elaboradas com o
programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior
destaque na hidrografia da figura.
Estimativa Kernel de densidade no ano de 2009: (A): da população; (B):
dos casos de malária (de janeiro a maio). Em “A”, os números 1, 2, 3 e
4 representam os locais dos acampamentos do trabalhadores da UHE
de Santo Antônio que entraram na área. Os pontos em vermelho
representam as residências habitadas. Figuras elaboradas com o
programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior
destaque na hidrografia da figura.
Estimativa Kernel de densidade no ano de 2010: (A) da população; (B):
dos casos de malária (de janeiro a maio). Em “A”, os números 1, 2, 3 e
4 representam os locais dos acampamentos do trabalhadores da UHE
de Santo Antônio que entraram na área. Os pontos em vermelho
representam as residências habitadas. Figuras elaboradas com o
programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior
destaque na hidrografia da figura.
A: Acampamento de trabalhadores na Cachoeira do Teotônio; B:
Acampamento de trabalhadores na Vila Amazonas; C: Desmatamento
em torno dos cursos e coleções d’água, formando potenciais
criadouros de vetores. Se pode observa pilhas de madeira que são
retiradas, diminuindo a cobertura vegetal na localidade (seta
vermelha).
Casos de malária registrados entre os moradores durante o presente
estudo nas localidades de Vila Amazonas (A), e Cachoeira do
Teotônio (B) e São Sebastião (C). A seta azul indica o início da
coleta de amostra para exame de malária por PCR; a seta vermelha
indica entrada de trabalhadores na área (não residentes); a seta amarela
indica o tratamento dos PIAP’s; a seta verde indica o início da
aplicação da quimioprofilaxia para malária vivax.
Casos de malária registrados pelo SIVEP-Malária nas localidades de Vila
Amazonas (A), Cachoeira do Teotônio (B) e São Sebastião (C).
Casos de malária vivax (A), casos de falciparum (B), população (C) e
Incidência Parasitária Anual (D), das localidades de estudo, com dados
do SIVEP-Malária e do presente estudo (Coorte), de janeiro de 2007 a
maio de 2010. (*) = dados atualizados até 08/06/2010.
Incidência de malária nas localidades de estudo, no período de 2008 a
2010. “A”, “B” e “C” correspondem à ampliação do período de janeiro
a maio de 2010 em relação aos anos anteriores (2008 e 2009).
Curva da freqüência acumulada de casos de malária entre os moradores
das localidades no período de junho de 2007 a maio de 2008 (linha
54
55
56
57
58
59
61
62
69
X
37
38
39
40
azul), de junho de 2008 a maio de 2009 (linha verde), e de junho de
2009 a maio de 2010 (linha vermelha).
Estimativa de sobrevida (Kaplan-Meier) de risco de adquirir malária, dos
moradores das localidades de Vila Amazonas, Cachoeira do Teotônio e
São Sebastião, no período de abril de 2008 a maio de 2010.
Estimativa de sobrevida (Kaplan-Meier) de risco de adquirir malária, dos
moradores das localidades de Vila Amazonas, Cachoeira do Teotônio e
São Sebastião, no período pós-tratamento dos PIAP (julho a maio), dos
anos de 2007 a 2009.
Mapa da área de estudo mostrando a localização espacial dos pontos de
captura de vetores. Os pontos vermelhos indicam a localização das
casas. Cachoeira do Teotônio: A = casa 622; B = casa 693; C = casa
440; Vila Amazonas: D = casa 487; E = casa 545; F = casa 568.
Distribuição dos casos de malária entre os moradores das localidades de
Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, e a média de
picada/hora/capturador (HBR – hour bite rate), no período de janeiro
de 2007 a maio de 2010. As setas vermelhas indicam entrada de
trabalhadores na área (não residentes).
70
70
72
73
XI
Lista de Tabelas
Tabela Descrição
1 Somatória dos casos de malária registrados nos Estados da
Amazônia Legal, no período de 1980 a 2009.
2 Distribuição da população de Rondônia em urbana e rural, de
1950 a 2000.
3 Tabela de parasitemia de malária utilizada pela FUNASA.
4 Distribuição dos participantes por localidade, sexo e idade.
5 Distribuição de portadores de infecção assintomática por
plasmódio (PIAP), por localidade, sexo e faixa etária.
6 Distribuição de número de episódios clínicos de malária vivax
entre os PIAP e NIAP, por localidade, nos anos de 2008 e
2009.
Página
9
10
30
49
50
64
XII
Lista de Quadros
Quadro Descrição
Página
1 Primer’s utilizados nas reações de PCR.
32
2 Cálculo da freqüência acumulada de casos de malária da Vila
66
Amazonas.
3 Cálculo da freqüência acumulada de casos de malária da
67
Cachoeira do Teotônio.
4 Cálculo da freqüência acumulada de casos de malária de São
68
Sebastião.
XIII
Lista de Siglas e Abreviaturas
ACT
Artemisinin-based Combination Therapy
Terapia baseada na combinação com artemisinina
AS
Agente de Saúde
CEM
Campanha de Erradicação da Malária
CEPEM
Centro de Pesquisa em Medicina Tropical
DATASUS
Departamento de Informática do SUS
DDT
Dicloro-Difenil-Tricloroetano
DNA
Ácido Desoxirribonucléico
EDTA
Etileno Diamino Tetracético
FUNASA
Fundação Nacional de Saúde
G6PD
Deficiência da Glicose-6-Fosfato Desidrogenase
GPS
Global Position System
Sistema de Posicionamento Global
GTEM
Grupo de Trabalho para Erradicação da Malária
HIV
Human immunodeficiency vírus
Vírus da Imunodeficiência Humana
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INPE
Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IPA
Índice Parasitário Anual
IPEPATRO
Instituto de Pesquisa em Patologias Tropicais
MS
Ministério da Saúde
NIAP
Não Portador de Infecção Assintomática por Plasmódio
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PBS
Phosphate Buffered Saline
Tampão salino fosfatado
PIAP
Portador de Infecção Assintomática por Plasmódio
PCR
Polymerase Chain Reaction
PIACM
Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na Amazônia
Legal
QAP
Questionário de Acompanhamento Periódico
QEF
Questionário Epidemiológico Familiar
XIV
QEI
Questionário Epidemiológico Individual
SEMUSA
Secretaria Municipal de Saúde
SINAM
Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SIVEP-Malária
Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica - Malária
SUCAM
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS
Sistema Único de Saúde
TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCU
Tribunal de Contas da União
WHO
World Health Organization
XV
SUMÁRIO
Capítulo
página
Dedicatória ............................................................................................
I
Epígrafe .................................................................................................
II
Agradecimento ......................................................................................
II
Resumo ..................................................................................................
V
Abstract .................................................................................................
VI
Lista de Figuras ....................................................................................
VII
Lista de Tabelas ....................................................................................
XI
Lista de Quadros ..................................................................................
XII
Lista de Siglas e Abreviaturas .............................................................
XIII
Sumário .................................................................................................
XV
1.
Introdução .............................................................................................
1
2.
Objetivos ...............................................................................................
14
2.1.
Objetivo Geral ................................................................................
14
2.2.
Objetivos específicos ......................................................................
14
População, materiais e métodos ..........................................................
16
3.
3.1.
Localização geográfica da área de estudo, levantamento
demográfico e distribuição espacial da população .........................
16
3.2.
Amostragem e planejamento da coleta de material biológico ........
22
3.3.
Coleta de dados demográficos clínicos e epidemiológicos ............
22
3.4.
Cadastramento familiar ..................................................................
23
3.5.
Material biológico e fluxograma ....................................................
24
3.5.1.
Gota Espessa ..........................................................................
29
3.5.2.
Obtenção de DNA genômico de plasmódio ...........................
30
3.5.3.
Reação em cadeia da Polimerase (PCR) para malária ...........
31
3.5.4.
Caracterização de infecção assintomática por plasmódio ......
33
3.6.
Tratamento de portador de infecção assintomática por plasmódio
(PIAP) .............................................................................................
3.6.1.
34
Esquemas de tratamento de primeira escolha e esquemas
alternativos .............................................................................
34
3.7.
Acompanhamento longitudinal ......................................................
37
3.8.
Prevenção de recaídas por P. vivax (quimioprofilaxia) ..................
39
3.9.
Considerações éticas .......................................................................
40
XVI
3.10.
Banco de dados e análises estatísticas .............................................
41
Resultados .............................................................................................
43
4.1.
Vila Amazonas ................................................................................
45
4.2.
Cachoeira do Teotônio ....................................................................
46
4.3.
São Sebastião ..................................................................................
48
4.4.
Reação em Cadeira da Polimerase para malária ...........................
50
4.5.
Distribuição espacial da malária .....................................................
52
4.6.
Análise estatística ............................................................................
61
4.7.
Tratamento de portadores de infecção assintomática ......................
65
4.8.
Quimioprofilaxia e recaídas de episódios de malária vivax ............
66
4.9.
Probabilidade de contrair malária após a aplicação do tratamento
4.
dos portadores de infecção assintomática por plasmódio................
67
Monitoramento de vetores ..............................................................
74
5.
Discussão ...............................................................................................
77
6.
Conclusão ..............................................................................................
86
7.
Referências ............................................................................................
87
8.
Anexos ...................................................................................................
4.10.
____________________________________________________________________Introdução
1.
1
Introdução
Possivelmente, a malária humana tenha surgido no alvorecer da nossa
espécie (TISHKOFF et al., 2001). Menções oriundas desde 2.000 anos A.C., a
respeito de febres intermitentes associadas com esplenomegalia e a miasmas dos
pântanos, estão presentes em conhecidas referências envolvendo o tema “malária”
(PESSÔA & MARTINS, 1982; DEANE, 1992).
No final do século XIX, em 1881, Charles Louis Alphonse Laveran observou
os parasitas da malária em um distendido de sangue sob a visão de um microscópio.
Logo após, outros pesquisadores descreveram mais espécies de plasmódio de
interesse clínico: Plasmodium malariae (Laveran, 1881), Plasmodium vivax (Grassi &
Feletti, 1890), Plasmodium falciparum (Welch, 1897), Plasmodium ovale (Stephens,
1922) (PESSÔA, 1982). Anos depois, em 1898, Ronald Ross descobriu a
transmissão vetorial da malária aviária, o que levou aos cientistas Giovanni Battista
Grassi, Giuseppe Bastianelli, Amico Bignami e Patrick Manson, buscarem os
transmissores da malária humana, obtendo sucesso um ano depois (DEANE, 1992).
A partir de então milhares de novos conhecimentos acerca da malária são
adicionados
na
literatura
científica
de
forma
crescente,
produzidos
por
pesquisadores em todo o mundo, a respeito de novas terapias, controle vetorial,
imunologia, vacinas, epidemiologia, entre outros.
No século XVII, Juan Lopez, um missionário jesuíta, aprendeu com povos da
América do Sul (Peru) a utilizar a casca da árvore quina para tratamento de alguns
tipos de febre e posteriormente a introduziram na Europa. Linêo, em 1742,
descreveu a árvore e nomeou-a sob o gênero Cinchona (KREIER, 1980; DEANE,
1992). Dessa forma deu-se início ao uso do antimalárico quinino.
____________________________________________________________________Introdução
2
Durante a Primeira Guerra Mundial, pesquisadores alemães buscavam a
obtenção de antimaláricos sintéticos. Em 1934 desenvolveram uma droga do grupo
das amino-4-quinoleínas, e deram o nome de Sontochin. Posteriormente, em 1946,
os americanos modificaram ligeiramente a sua composição (metilação) e deram o
nome de Cloroquina (SLATER, 2009).
Ao mesmo tempo, eram desenvolvidos estudos para a síntese de substâncias
com ação inseticida. Em 1874, um estudante de química austríaco, Othmar Zeidler,
sintetizou o composto dicloro-difenil-tricloroetano (DDT), mas somente em 1943 que
foi descoberta a sua propriedade inseticida por Paul Hermann Müller, e que também
apresentava grande poder residual e baixo custo. (DEANE, 1992).
Com base nos conhecimentos sobre o inseto vetor (que apresentava
atividade no interior dos domicílios e que após o repasto sangüíneo repousava por
horas nas paredes internas das casas), nas características do DDT (que poderia ser
aplicado nas paredes dos domicílios e com alto poder residual), e na existência de
drogas efetivas para o tratamento, muitos foram levados a crer na possibilidade de a
doença ser erradicada pela eliminação do parasito, e não necessariamente do inseto
vetor.
Entretanto, devido à redução das atividades de controle, crises econômicas,
aumento dos custos dos inseticidas, surgimento de resistência dos anofelinos aos
inseticidas e dos parasitos aos antimaláricos, a situação se deteriorou na década de
1980 e, exceção feita à Europa e América do Norte, ocorreu o aumento progressivo
no número de casos na maioria dos países atingidos pela doença. Isto levou à
revisão da estratégia global de erradicação e à decisão de adotar atividades de
controle integradas a programas nacionais de longo prazo, visando reduzir os níveis
de transmissão, contando com a participação da comunidade para alcançar êxito
____________________________________________________________________Introdução
3
nas atividades que dela dependessem. Desta forma, aliando-se às medidas de
controle do vetor, o acesso ao diagnóstico laboratorial precoce e tratamento
imediato, entre outros (recomendações emanadas na Conferência Ministerial de
Amsterdã em 1992), tornou-se possível ao menos obter redução significativa da
morbidade e, especialmente, da mortalidade por malária (KREIER, 1980; REY, 2001;
Pedro Luiz Tauil, in: SILVEIRA & REZENDE, 2001).
Apesar da possibilidade prevenção, e de ser curável, no ano de 2006 cerca
de 247 milhões de casos clínicos de malária foram registrados no mundo,
ocasionando cerca de 1 milhão de óbitos, principalmente em crianças menores de 5
anos na África (WHO, 2008). Somando-se a isso, os inúmeros fatores envolvidos na
transmissão da malária ainda impedem um controle efetivo da doença na maioria
dos países acometidos. Em 2008 relata que a doença se faz presente em 109
países, especialmente na região tropical e subtropical da África e sul do Saara, Ásia,
Américas Central e do Sul e Oceania (figura 1). Aproximadamente 3,3 bilhões de
pessoas vivem em área com risco de transmissão.
Em muitos países, em particular os do Terceiro Mundo, a Organização
Mundial de Saúde (OMS) considera a malária como o maior problema de saúde
pública, pois as dificuldades para um efetivo controle da malária e sua profilaxia nas
áreas de alta transmissão esbarram em fatores como: precárias condições de
moradia, higiene e saneamento; insuficiência de recursos econômicos; falta de
conhecimento sobre a bioecologia dos vetores; medidas de controle vetorial
inadequados; expansão de fronteiras de agropecuária; correntes migratórias
decorrentes de abertura de novos pontos de exploração florestal e mineral; infraestrutura sanitária deficiente ou inexistente nos novos projetos de colonização.
____________________________________________________________________Introdução
4
Somando esses fatores, é possível que haja a reintrodução da malária urbana
em algumas cidades, o que já ocorre em algumas capitais da Amazônia Legal (GIL
et al., 2007; TADA et al., 2007), e que também já foram registrados em outros
Estados (SOUZA et al., 1986), associados às migrações e invasões.
Figura 1: Áreas de risco de transmissão da malária no mundo, no ano de 2008. (Fonte: WHO).
No Brasil, até meados da década de 1940, a malária alastrava-se por quase
todo o território. A luta organizada contra a malária teve como forte estímulo o
desenvolvimento e o êxito do programa de erradicação do mosquito Anopheles
gambiae na região Nordeste, que foi introduzido no Brasil em 1930 através dos
navios vindos da África (REY, 2001). O Serviço de Malária do Nordeste, criado em
1939, se expande e ganha dimensões nacionais, transformando-se no Serviço
Nacional de Malária, que foi mantido até 1956. Neste ano foi instituído o
Departamento Nacional de Endemias Rurais, que absorveu também os serviços de
febre amarela e da peste. Em 1959, diante da possibilidade da erradicação da
malária, foi instituído o Grupo de Trabalho para a Erradicação da Malária (GTEM),
____________________________________________________________________Introdução
5
um passo inicial que conduziu à criação, em 1965, da Campanha de Erradicação da
Malária - CEM (FUNASA, 2004).
Em 1970, a conveniência de reunir todos os programas contra doenças
endêmicas em uma única estrutura levou o Ministério da Saúde a criar a
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM), onde passaram a
serem planejados, coordenados e desenvolvidos programas contra a malária e
outras endemias. Nessa época, o governo dava início ao Programa de Integração
Nacional que visava, através de projetos de desenvolvimento, integrar a Amazônia
ao restante do país.
Assim sendo, foi iniciada na região a abertura de grandes rodovias, como a
Transamazônica e a BR 364, a construção de hidrelétricas (Tucuruí, Balbina e
Samuel) e a implantação de projetos de colonização e de projetos agropecuários,
além de ser intensificada a exploração mineral. Isto fez com que ocorresse uma
migração em massa de pessoas vindas de outros estados para a região Amazônica,
o que contribuiu para o aumento de casos de malária. As novas fronteiras criadas
produziram fluxos e refluxos de grandes contingentes de pessoas, com alta
mobilidade criada pela abertura de caminhos e facilidades de transportes que, por
sua vez, geraram sérios desequilíbrios ecológicos.
Ocorreu grande expansão do reservatório parasitário devido ao aumento de
pessoas suscetíveis, bem como ao crescimento da população dos mosquitos
vetores, favorecido pelas mudanças ecológicas. As precárias condições de vida nas
fronteiras, caracterizadas pelas aglomerações e habitações inadequadas, tornaram
inapropriadas as medidas tradicionais de controle, situação esta agravada pela falta
de medidas de proteção individual e coletiva (BARATA, 1995).
____________________________________________________________________Introdução
6
Embora seja verdadeiro atribuir às correntes migratórias responsabilidade
maior no agravamento da malária, deve-se assinalar que o programa de controle da
malária não estava preparado para acompanhar esse aumento populacional
explosivo no interior da floresta amazônica e suas conseqüências. O insucesso de
muitos migrantes, inclusive devido à malária, e a interrupção da atividade nos
garimpos no período das chuvas promoviam o retorno de parte considerável da
população migrante, que passou a semear a doença em regiões até então sem
transmissão. Isto tornou a malária novamente um problema de importância nacional.
Ao final da década de 1970, ao constatar-se que nem todas as áreas
respondiam do mesmo modo às medidas de ataque, fez-se uma revisão na
estratégia da luta antimalárica, dividindo-se a área endêmica em áreas de
erradicação a curto e longo prazo, com base em características geográficas,
epidemiológicas e socioeconômicas. A erradicação a curto prazo passou a englobar
as áreas maláricas que se encontravam fora dos limites da Amazônia Legal e, a
longo prazo, as correspondentes à Amazônia Legal. A partir da segunda metade da
década de 80, vêm se registrando anualmente, mais de 500 mil casos de malária em
todo o Brasil, com grande concentração na Amazônia - cerca de 99% dos casos
registrados (REY, 2008).
Atualmente no Brasil, a área endêmica de malária é conhecida como
Amazônia Legal. Esta área é composta pelos Estados do Acre, Amapá, Amazonas,
Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins, o que representa
59,8% do território nacional (figura 2).
De 1999 a 2002, na Amazônia Legal, houve um declínio no número de casos
de malária, mas em 2003 este número voltou a aumentar até 2005, chegando
próximo aos valores de 1999. Observa-se ainda que a malária não se apresenta
____________________________________________________________________Introdução
7
distribuída uniformemente em toda a sua extensão, existindo áreas de alta e baixa
transmissão. O Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária na
Amazônia Legal (PIACM) buscou conter o avanço da malária nessa região
colocando a malária como prioridade na política de saúde dos municípios. Até o final
do ano de 2001 a meta era reduzir em 50% a incidência da malária (LADISLAU et
al., 2006). Os municípios de médio e pequeno porte obtiveram melhor desempenho
nessas ações.
Em 2003, segundo os registros do Sistema de Informação de Vigilância
Epidemiológica (SIVEP-Malária), foram reportados 408.765 casos de malária na
Amazônia Legal. De 2005 a 2009 o número de casos de malária registrados vem
sofrendo um declínio (figura 3).
A
B
Figura 2: Incidência Parasitária Anual de malária no Brasil: A = ano 2003; B = ano 2008. Fonte:
SIVEP-Malária/Sinan/SVS/MS.
____________________________________________________________________Introdução
8
700.000
Casos de malária
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
-
Anos
Malária Amazônia Legal
Malária RO
Malária Porto Velho
Figura 3: Evolução dos casos de malária e na Amazônia Legal, Rondônia e Porto Velho, de 1980 a
2009. Fonte: Gerência Técnica de Malária/CCDTU/DEOPE/FNS; SIM/CENEPI/FNS; SVS - SIVEP–
Malária; Rey, 2001.
O processo migratório do campo para os grandes centros, somado ao
ingresso de migrantes de outras regiões do Brasil, favoreceu a reintrodução da
malária urbana em algumas capitais da Amazônia Legal, como Manaus, Porto Velho,
Boa Vista, Macapá e Belém (LEÃO, 1997; TADA et al., 2007). A falta de condições
mínimas de saneamento, de higiene, econômicas, desconhecimento da bioecologia
dos vetores por parte dos migrantes, entre outros, incrementou o índice de malária
em muitas regiões do Estado.
Na somatória do número de casos de malária registrados nos Estados da
Amazônia Legal no período de 1980 a 2009, Rondônia ocupa a 2ª posição, apesar
de ter uma área de apenas 4,7% dessa Região, e 5ª em população (tabela 1).
____________________________________________________________________Introdução
9
Tabela 1: Somatória dos casos de malária registrados nos Estados da Amazônia Legal, no período
de 1980 a 2009.
2
Área (km )*
Casos de
% do
% da
UF
População**
Malária**
Total
território
Amazônia
Federal
Legal
PA
1.247.689,52
14,7
24,5
7.431.041
3.656.542
RO
237.576,20
2,8
4,7
1.503.911
3.304.426
AM
1.570.745,68
18,4
30,9
3.393.357
1.978.403
MT
903.357,91
10,6
17,8
2.992.017
1.123.939
MA
331.983,29
3,9
6,5
6.367.111
796.086
AC
152.581,34
1,8
3,0
691.169
566.470
RR
224.298,98
2,6
4,4
421.497
559.324
AP
142.814,59
1,7
2,8
626.607
415.226
TO
277.620,91
3,3
5,5
1.292.063
102.020
(*) = Fonte: IBGE; (**) = Fonte: SIVEP-Malária e REY, 2001.
Em relação ao total do Estado, para os anos de 2005, 2007 e 2009, Porto
Velho respondeu respectivamente por 39,7%, 43,3% e 51,3% dos casos de malária
registrados no período (SIVEP-Malária). Apesar dos programas de controle da
malária implantados desde a década de 1990, ainda apresenta índices significativos
de malária, respondendo por mais de 50% dos casos de malária notificados no
Estado em 2009, segundo dados do SIVEP-Malária (figura 4).
A área territorial do município é dividida em 9 Regiões Operacionais pela
Secretaria Municipal da Saúde (figura 5). Em média, para os anos de 2005 e 2006, a
Região 1 (que compreende a área urbana da cidade de Porto Velho) respondeu por
cerca de 16% dos casos de malária registrados no município. Para o ano de 2007,
esse valor aumentou para pouco mais de 18%. A grande extensão territorial do
município (semelhante a área de países como a Bélgica), somada a dificuldade de
acesso à muitas localidades rurais, corrobora para que mais de 80% dos casos de
malária sejam oriundas das demais Regiões Operacionais.
Considerando que somente na sede do município de Porto Velho estão
concentrados cerca de 80% de toda a população (aproximadamente 380 mil
____________________________________________________________________Introdução
10
habitantes – DATASUS), significa que em sua sede a Incidência Parasitária Anual
(IPA) gira em torno de 20,0 e em área rural e ribeirinha acima de 350,0.
A gradativa migração da população para os centros urbanos observada
(tabela 2), a ocupação desordenada de áreas de florestas, a falta de conhecimento
pela população do ciclo do parasito, pouco ou nenhum saneamento básico,
principalmente na área rural, são citados em vários estudos realizados na Região
Amazônica (MCGREEVY et al., 1989, VILLALOBOS-SALCEDO et al., 2000a;
CAMARGO et al., 1994, 1998, 1999, 2002; CASTRO & SINGER, 2003, CASTRO et
al., 2006; COURA et al., 2006).
700.000
Casos de malária
Amazônia Legal
600.000
RO
500.000
Porto Velho
400.000
300.000
200.000
100.000
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
-
Ano
Figura 4: Série histórica dos casos clínicos de malária no município de Porto Velho (RO), Amazônia
Legal e Rondônia, no período de 2003 a 2009. Fonte: SIVEP-Malária.
Tabela 2: Distribuição da população de Rondônia em urbana e rural, de 1950 a 2000.
Urbana
Rural
Ano
Total
n
%
n
%
1950
13.816
37,4
23.119
62,6
36.935
1960
30.186
43,2
39.606
56,8
69.792
1970
59.564
53,6
51.500
46,4
111.064
1980
227.856
46,4
263.213
53,6
491.069
1991
658.172
58,2
472.702
41,8
1.130.874
1996
762.755
62,0
466.551
38,0
1.229.306
2000
884.523
64,1
495.264
35,9
1.379.787
2009
1.003.401
67,8
500.510
32,2
1.503.911
Fonte: IBGE – 2000 e estimativa 2009 para o TCU.
____________________________________________________________________Introdução
11
Figura 5: Regiões Administrativas da Secretaria Municipal de Porto Velho. Fonte: SEMUSA/PVH.
Outro fator é a presença de reservatórios humanos do plasmódio. Covell
(1960), numa revisão de literatura dos últimos 60 anos, cita o trabalho de Stephens
& Christophers (1900), onde concluem que a principal fonte de malária entre
imigrantes europeus que viviam em vilarejos na África tropical eram crianças com
aparência saudável, e que viviam nos quartos desses trabalhadores.
Continua a revisão citando trabalhos a respeito de infecções assintomáticas
de malária, datados desde 1899, em que as observações encontravam parasitas em
sangue periférico com maior freqüência em crianças do que em adultos, sugerindo a
imunidade adquirida depois de repetidos episódios durante a infância. O autor cita
ainda que Robert Koch, em 1900, discute que o tratamento deve ser dado não
somente a quem possui sintomas, mas sim a todos que albergam o parasito. Mais
adiante, cita estudos realizados entre trabalhadores durante a construção do Canal
do Panamá em 1910, onde na estação seca encontrava alta proporção de
trabalhadores com parasitemia, mas poucos vetores. Ele conclui que trabalhadores
com baixas parasitemias, e que não foram tratados, contribuíram para a manutenção
____________________________________________________________________Introdução
12
do parasito e infecção dos mosquitos na estação chuvosa quando estes aumentam
consideravelmente.
Assim sendo, o portador de infecção assintomática por plasmódio (PIAP) é de
vital importância para a manutenção do ciclo do parasito, atuando como um
reservatório em baixas parasitemias durante épocas em que o vetor encontra-se em
baixa densidade, mantendo a incidência da malária em níveis residuais. Ainda em
Covell (1960), há relatos que apontam não haver correlação entre o número da
gametócitos e a capacidade de infectar mosquitos, mostrando que pacientes com
poucos gametócitos o conseguiram. Em Porto Velho, a alta densidade de vetores,
com predomínio do Anopheles darlingi
está
presente em muitas
áreas,
principalmente às margens do rio Madeira (GIL et al., 2003, 2007; CRUZ et al.,
2009). Essa espécie representa mais de 98% dos vetores capturados utilizando-se
atração humana.
No início do século XX Robert Koch já relatava observações realizadas em
Java (Indonésia), onde grande número de parasitas era detectável em sangue de
crianças, enquanto poucos em adultos. Argumentou, então, que o tratamento
deveria ser dado não somente aos que possuíam parasitas detectáveis e com
sintomas, mas também a todos que hospedavam formas “latentes” (período prépatente). Em 1910, no Panamá, estimou-se que a infectividade era de 1 gametócito
por 500 leucócitos (cerca de 12 gametócitos/mm3 de sangue), em pacientes
naturalmente infectados por P. falciparum. Também foi estimado que 97% desses
gametócitos falham no seu desenvolvimento após a ingestão pelo vetor, e que
muitos pacientes não conseguiam infectar os vetores, apesar de que in vitro seu
sangue fosse rico em formas exoflageladas e também no estomago do vetor.
Examinaram o sangue de trabalhadores na estação seca, quando havia pouca
____________________________________________________________________Introdução
13
reprodução de vetores, e encontraram grande proporção de parasitas no sangue.
Conclui o autor que a malária “latente” não tratada contribui fortemente na
preservação do parasito da malária e para a infecção do anofelino em comunidades
tropicais, quando após o início da estação das chuvas os vetores proliferam em
grande número (KOCH, 1900 e DARLING, 1910 apud COVELL, 1960).
A ocorrência de episódios de malária sem sintomas foi registrada entre
militares provenientes de áreas malarígenas da Ásia (CHRISTIANSON et al., 1946).
No Brasil há estudos que apontam a presença de PIAP em vários Estados da
Amazônia Legal (ANDRADE et al., 1995; FONTES, 2001; ANDRADE, 2001;
ANDRADE & TANJA, 2001; SUÁREZ-MUTIS et al., 2004; ANDRADE, 2005; COURA
et al., 2006).
Em Porto Velho (RO), tanto em área ribeirinha como em não ribeirinha, há
uma incidência significativa de malária, com a presença de PIAP em elevada
porcentagem na área ribeirinha (CAMARGO et al., 1999; ALVES et al., 2002; TADA
et al., 2007; KATSURAGAWA et al., 2008, 2009), além da capacidade do portador
de infecção assintomática infectar o mosquito vetor (ALVES et al., 2005). O
tratamento medicamentoso de portadores de infecção assintomática por P.
falciparum mostrou um incremento na incidência de malária vivax em uma área de
estudo (TADA, 2008).
A presença de PIAP na região de Porto Velho, a capacidade desses
portadores em infectar o mosquito transmissor e a significativa porcentagem de
episódios denominados recaídas relatados em estudos anteriores, nos encaminhou
a avaliar a eficácia do tratamento do portador de infecção assintomática seguido de
prevenção de recaídas para malária vivax.
____________________________________________________________________Objetivos
2.
14
Objetivos
2.1 Objetivo geral
2.1.1 Avaliar o efeito do tratamento de portadores de infecção assintomática por
plasmódio na incidência de malária em população ribeirinha de Porto Velho,
Rondônia.
2.2 Objetivos específicos
2.2.1 Realizar levantamento demográfico das localidades conhecidas como Vila
Amazonas, Cachoeira do Teotônio e São Sebastião, município de Porto
Velho, Rondônia, com identificação de residências, famílias e indivíduos;
2.2.2 Realizar um estudo da prevalência da malária nessas localidades, e
tratamento dos portadores de malária clínica;
2.2.3 Em abordagem por coorte aberta, monitorar a incidência de sintomas e de
malária clínica na população durante um período de 24 meses;
2.2.4 Descrever a prevalência de portadores de infecção assintomática por
plasmódio em população residente nessas localidades;
2.2.5 Em abordagem por coorte aberta, monitorar a prevalência e espécie
parasitária dos portadores de infecção assintomática por plasmódio durante o
primeiro ano após o início do estudo;
2.2.6 No segundo ano do estudo, realizar novo estudo da prevalência da malária
nessas localidades, e efetuar tratamento de todos os portadores de malária
clínica (Vila Amazonas, Cachoeira do Teotônio e São Sebastião), e de
infecção assintomática (Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio);
____________________________________________________________________Objetivos
15
2.2.7 Aplicar esquema de tratamento para prevenção de recaídas para malária
vivax em todos os moradores da Vila Amazonas, iniciando imediatamente
após o tratamento de portadores de infecção assintomática;
2.2.8 Comparar a incidência de malária clínica na população nos períodos antes e
após o tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
16
3.
População, materiais e métodos
3.1
Localização geográfica da área de estudo, levantamento demográfico e
distribuição espacial da população.
Três localidades foram selecionadas para o presente estudo: Vila Amazonas,
Cachoeira do Teotônio e São Sebastião (figura 6).
A localidade de Vila Amazonas (08º 51’ 10,0’’S, 64º 03’ 51,7’’W) possui
aproximadamente 20 km2, a 44 km de Porto Velho. Essa comunidade apresenta a
característica
de
possuir
maior
dificuldade
de
acesso
por
via
terrestre,
principalmente na época do inverno amazônico, quando as estradas dificultam o
tráfego de veículos de pequeno porte. Essa mesma época coincide com a piracema,
quando a pesca fica proibida por força da lei. A população, então, passa a realizar a
colheita da mandioca que é beneficiada para a produção da farinha, que
posteriormente é comercializada em Porto Velho. Ao final desse período, inicia-se o
plantio para a próxima safra. Durante a época do verão amazônico, a pesca
comercial é a principal atividade da população, que gera a maior parte da renda
familiar. Algumas propriedades existentes nessa localidade são exclusivamente para
a pecuária, mas de médio ou pequeno porte (figura 7).
Cachoeira do Teotônio (08º 51’ 40,3’’S, 64º 03’ 43,2’’W), possui em
aproximadamente 35 km2, a 32 km da cidade de Porto Velho. Nessa localidade, as
propriedades mais próximas do rio consistem quase que exclusivamente de pequeno
porte, onde a cultura da mandioca e a pesca são as principais fontes de renda.
Poucas são as propriedades de médio e grande porte, e que são utilizadas para a
pecuária, porém abrangem a maior área dessa localidade. Nessas propriedades,
_________________________________________________População, materiais e métodos.
17
quase que em sua totalidade, os moradores são caseiros ou empregados. Os
proprietários residem na sede do município. Há uma pequena unidade básica de
saúde (UBS), que atende a população local e das comunidades circunvizinhas.
Através de levantamento preliminar realizado em 2007, foi confeccionado um mapa
estilizado onde foram inseridos os domicílios dentro da área de estudo, para um
melhor monitoramento da população (figura 8).
A localidade de São Sebastião (08º 45’ 28,5’’S, 64º 55’ 23,7’’W), é uma
pequena vila ribeirinha com aproximadamente 0,4 km2, imediatamente na margem
oposta do rio Madeira, defronte a cidade de Porto Velho. Com características rurais,
predominam pequenas culturas de hortaliças e frutas, tendo a pesca como fonte
alternativa de renda familiar. Muitos moradores possuem emprego fixo em Porto
Velho, deslocando-se diariamente através de pequenas embarcações para fazer a
travessia do rio (figura 9).
De janeiro a março de 2007 todas as residências, das três localidades, foram
georreferenciadas pelo Sistema de Posicionamento Global (GPS), e caracterizadas
em ficha própria (Anexo 2). Na seqüência, o levantamento demográfico foi efetuado,
para que fosse possível realizar o monitoramento dos casos de malária entre os
habitantes.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
18
Figura 6: Mapa da área de estudo. Os pontos em vermelho representam as casas; as linhas em
laranja representam estradas vicinais de acesso; as linhas em azul representam as delimitações das
áreas de estudo. Parte da área urbana de Porto Velho pode ser visualizada no canto superior direito.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
19
Figura 7: Mapa estilizado da área de estudo, da localidade Vila Amazonas. Fonte: Laboratório de
Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os quadrados negros representam as casas, com seus
respectivos números de registro.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
20
Figura 8: Mapa estilizado da área de estudo, da localidade Cachoeira do Teotônio. Fonte: Laboratório
de Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os quadrados negros representam as casas, com seus
respectivos números de registro.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
21
Figura 9: Mapa estilizado da área de estudo, da localidade São Sebastião. Fonte: Laboratório de
Epidemiologia IPEPATRO/CEPEM. Os quadrados negros representam as casas, com seus
respectivos números de registro.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
3.2
22
Amostragem e planejamento da coleta de material biológico
O estudo foi conduzido no desenho de coorte aberta. Inicialmente foi
realizado censo demográfico de toda a população, com a as respectivas moradias
existentes nas áreas de estudo. O objetivo foi realizar exames em toda a população
residente na área de estudo, buscando identificar os indivíduos com infecção
assintomática por plasmódio. Para alcançar esse objetivo, todos os moradores da
área de estudo foram convidados a participar voluntariamente, procurando atingir
100% da população.
Em abril de 2008 foi iniciada a coleta de amostra sangüínea dos habitantes de
Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, para análise microscópica e molecular para
malária. Posteriormente foram coletadas amostras periódicas, quando necessárias,
para o monitoramento dessa população em relação a novos episódios clínicos de
malária. O detalhamento dessas coletas encontra-se no item 3.5. Para crianças
menores de 5 anos, com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
assinado pelos responsáveis, e quando não foi possível ter acesso venoso, foi
coletada amostra sangüínea em papel de filtro através de punção digital. De todo
novo morador nas localidades de estudo, foi realizada visita para inclusão no estudo.
Aos moradores, classificados como portadores de infecção assintomática por
plasmódio após exame inicial, e que deixaram a localidade (mudança de endereço),
foi oferecido tratamento específico para malária. Para São Sebastião, a coleta de
material biológico ocorreu em novembro de 2008, seguindo os mesmos
procedimentos aplicados nas outras duas localidades.
3.3
Coleta de dados demográficos clínicos e epidemiológicos
Foram aplicados 4 questionários específicos:
_________________________________________________População, materiais e métodos.
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Anexo 1)
Questionário Epidemiológico Familiar – QEF (Anexo 2)
Questionário Epidemiológico Individual – QEI (Anexo 3)
Questionário de Acompanhamento Periódico – QAP (Anexo 4)
23
Esses questionários (Anexos 2, 3 e 4) buscaram obter informações como
episódios anteriores e atuais de malária, sintomatologia, exame clínico, tempo de
residência na área de estudo, tipo de moradia, e outros dados epidemiológicos.
As informações contidas nessas fichas foram arquivadas e digitalizadas no
Laboratório de Epidemiologia do Instituto de Pesquisa em Patologias Tropicais
(IPEPATRO) e Centro de Pesquisas em Medicina Tropical (CEPEM), sendo o
CEPEM um órgão da Secretaria Estadual de Saúde de Rondônia.
3.4
Cadastramento familiar
Após a leitura do termo de consentimento ao chefe da família, e subseqüente
aceitação em participação do estudo, famílias e indivíduos foram cadastradas da
maneira descrita a seguir.
As comunidades foram identificadas pelos números: “01” - Vila Amazonas,
“02” - Cachoeira do Teotônio, e “03” - São Sebastião. As famílias selecionadas foram
identificadas por três dígitos, a iniciar pelo número “001”, que corresponde ao
número do domicílio, que foi previamente cadastrado e referenciado pelo GPS.
Todos os habitantes do domicílio foram listados em ordem decrescente de
idade e cada pessoa recebeu um número de registro, que designou a sua posição
na família de acordo com a idade, de maneira crescente começando em “01”.
Assim temos, como exemplo, que na comunidade de número “01”, na
residência 001, o pai da família será identificado como o indivíduo 01. Logo, o pai da
_________________________________________________População, materiais e métodos.
24
família foi registrado como “01.001.01”, a mãe “01.001.02”, o 1º filho como
“01.001.03”, e assim sucessivamente. Para parentes próximos (até 2º grau), utilizouse a numeração dos dois últimos dígitos a partir do número 20, e do número 50 para
agregados (“01.001.20” e “01.001.50”, respectivamente). O mesmo critério foi
aplicado para a localidade “02”.
Estes registros constam do QEF, QEI e QAP, onde também estão inscritos o
nome da localidade, da pessoa, sexo e data de nascimento. Dados referentes a
condições de moradia, como materiais de construção, número de cômodos, origem e
tratamento da água usada para consumo, disponibilidade de energia além de posse
de eletrodomésticos e outros bens e animais, também foram registrados. Estas
fichas estão arquivadas no Laboratório de Epidemiologia do CEPEM/IPEPATRO,
juntamente com o TCLE.
3.5
Material biológico e fluxograma
No inquérito inicial, além de dados epidemiológicos de cada indivíduo (anexos
2, 3 e 4), foram coletados 10ml de sangue periférico através de venóclise utilizandose seringa e agulha descartáveis, e em seguida distribuídas em 2 tubos a vácuo
(cerca de 5ml cada), um deles contendo o anticoagulante etilenodiaminotetracético
(EDTA),
para
pesquisa
de
plasmódio
e
deficiência
da
glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD) (tubo 1), e outro sem anticoagulante (tubo 2), para exames
sorológicos de hepatite B, hepatite C e HIV, que foram realizados aos participantes
que declararam interesse em fazê-los. Com exceção dos exames específicos para
diagnóstico da malária, os demais exames foram realizados adicionalmente como
cortesia ao participante, e não são avaliados no presente estudo. Os resultados
_________________________________________________População, materiais e métodos.
25
desses exames poderão compor trabalhos de conclusão de curso, autorizado pelo
participante no TCLE.
Logo após a coleta do sangue, algumas gotas de sangue foram adicionadas
em papel de filtro, devidamente identificados, para arquivamento e futura
genotipagem de plasmódios. Com mais duas gotas de sangue foi confeccionada
uma lâmina de gota espessa para exame de malária pelo método de microscopia
corada pelo corante de Giemsa.
Os tubos foram conservados em caixas térmicas contendo gelo reciclável, a
cerca de 4oC, até o momento da aférese dos elementos sangüíneos e/ou
processamento do exame, e posterior estocagem a 20oC negativos (OPAS, 1975).
Os componentes do sangue (fase líquida e elementos figurados) foram
armazenados
no
Laboratório
de
Epidemiologia
do
CEPEM/IPEPATRO,
e
encaminhados aos Laboratórios de Epidemiologia Molecular e Hepatites.
Do tubo sem anticoagulante, o soro obtido após a coagulação e
centrifugação, foi congelado a 20ºC negativos, para futuras análises sorológicas de
outras doenças prevalentes na região em questão, como hepatites e doenças
sexualmente transmissíveis. Os leucócitos congelados, e parte do sangue total
poderão ser utilizados pelo Laboratório de Genética do CEPEM/IPEPATRO, para
análise genética da deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase.
A extração de DNA genômico de plamódio do papel de filtro ocorreu através
de técnica do fenol-clorofórmio. Os exames de microscopia para malária foram
executados pelos microscopistas do CEPEM/IPEPATRO.
Após a primeira coleta de sangue e dos exames para malária (gota espessa e
Reação em Cadeia da Polimerase - PCR), em todo momento em que o indivíduo
participante do estudo apresentou sinais e sintomas de malária constatada pelos
_________________________________________________População, materiais e métodos.
26
Agentes de Saúde (AS) participantes do presente estudo, foi confeccionada uma
nova lâmina de gota espessa por punção digital para análise microscópica, corada
pelo método de Giemsa.
As amostras coletadas foram submetidas a exames iniciais para detecção de
infecção por plasmódio por gota espessa e reação em cadeia da polimerase (PCR),
que seguiram fluxogramas distintos para Vila Amazonas (figura 10), Cachoeira do
Teotônio (figura 11) e São Sebastião (figura 12).
Os fluxogramas apresentam diferenças quanto a terapia que foi aplicada após
o tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio (PIAP), que são
detalhados nos itens 3.5.2 a 3.7. Esta diferença se justifica para avaliação da
eficácia do tratamento de PIAP e esquema de prevenção de recaídas por P. vivax
(item 3.8):
•
Vila Amazonas:
o Tratamento de casos clínicos;
o Tratamento de PIAP;
o Esquema para prevenção de recaídas por P. vivax;
•
Cachoeira do Teotônio:
o Tratamento de casos clínicos;
o Tratamento dos PIAP;
•
São Sebastião:
o Tratamento de casos clínicos.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
27
Figura 10: Fluxograma de tratamento da malária conduzido em Vila Amazonas, a partir da amostra
coleta do participante. A linha tracejada vermelha representa o momento do tratamento dos
portadores de infecção assintomática por plasmódio (PIAP). NIAP = não portadores de infecção
assintomática por plasmódio.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
28
Figura 11: Fluxograma de tratamento da malária conduzido em Cachoeira do Teotônio, a partir da
amostra coleta do participante. A linha tracejada vermelha representa o momento do tratamento dos
portadores de infecção assintomática por plasmódio (PIAP). NIAP = não portadores de infecção
assintomática por plasmódio.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
29
Figura 12: Fluxograma de tratamento da malária conduzido em São Sebastião, a partir da amostra
coleta do participante. PIAP = portador de infecção assintomática por plasmódio; NIAP = não
portadores de infecção assintomática por plasmódio.
3.5.1 Gota Espessa
Neste exame utilizou-se a coloração de Giemsa (LUZ & FERNADEZRAMIREZ 1990, LIMA et al. 2001), pelo método de Walker (OPAS, 1975).
A observação se deu em microscópio com objetiva de imersão (1000x), com a
observação mínima de 200 campos microscópicos.
Em caso positivo, a parasitemia foi expressa em cruzes, conforme padrão
FUNASA (LUZ & FERNADEZ-RAMIREZ 1990), e em milímetros cúbicos (tabela 3).
_________________________________________________População, materiais e métodos.
Tabela 3: Tabela de parasitemia de malária utilizada pela FUNASA.
Parasitemia qualitativa
Parasitas por campo
(cruzes)
40 a 60 / 100 campos
+/2
1 / campo
+
2 – 20 / campo
++
21 a 200 / campo
+++
> 200 / campo
++++
Fonte: Luz & Fernandez-Ramirez (1990).
3.5.2
30
Parasitemia quantitativa
3
(mm
)
200
– 300
301 – 500
501 – 10.000
10.001 – 100.00
> 100.000
Obtenção de DNA genômico de plasmódio
A técnica utilizada foi através de extração de DNA de plasmódio utilizando o
kit comercial GFX Genomic Blood DNA Purification Kit® (GE Healthcare), que
permite a extração de DNA de sangue total, fresco ou congelado, seguindo-se as
instruções do fabricante.
Para a extração de DNA genômico de plasmódio de papel de filtro, foi
utilizando a técnica do Fenol-Clorofórmio, como descrito a seguir:
1. Recortar um pedaço do papel contendo a amostra de sangue com lâmina de
bisturi estéril ou tesoura e colocar em epp de 1,5 ml.
2. Adicionar 1 ml de PBS 1X com Saponina 0,05% (50 µl de saponina a 1% para
cada ml de PBS 1X). Deixar a 37oC ou TA 4h ou overnigth.
3. Homegeinizar e centrifugar a 12000 rpm por 10 minutos e desprezar
sobrenadante.
4. Adicionar a cada epp 1 ml de PBS 1X e homogeinizar.
5. Centrifugar a 12000 rpm por 10 minutos e desprezar sobrenadante.
6. Centrifugar rapidamente (spin). NÃO RETIRAR TODO LÍQUIDO, para
remover o excesso de líquido (pode-se substituir esta etapa por outra
lavagem).
7. Adicionar 60 µl de Tampão de Lise (40 mM Tris HCL pH 8,0; 80 mM EDTA pH
8,0 e SDS 0,2%) e adicionar 150 µl de Proteinase K (2mg/ml).
_________________________________________________População, materiais e métodos.
31
8. Deixar de 4h a overnight.
9. Adicionar 300 µl de água MilliQ autoclavada.
10. Adicionar 500 µl de Fenol Equilibrado (Invitrogen), homogeinizar por inversão
várias vezes.
11. Centrifugar a 12000 rpm por 10 min e remover a fase aquosa para outro epp,
deixando o papel de filtro.
12. Adicionar 250 µl de Fenol Equilibrado e o mesmo volume de Clorofórmio
(1:1).
13. Centrifugar a 12000 rpm por 10 minutos, remover a fase aquosa para novo
epp.
14. Adicionar 45 µl de Acetato de Na 3M pH 7,0 e 1 ml de Etanol PA gelado.
15. Misturar gentilmente por inversão e reservar a -20oC por no mínimo de 4
horas e 30 minutos.
16. Centrifugar a 14000 rpm por 15 minutos a 4oC, descartar o etanol.
17. Adicionar 800 µl de Etanol 80% gelado.
18. Centrifugar a 14000 rpm por 15 min a 4oC; descartar o etanol.
19. Deixar secar o etanol por aproximadamente 2h ou a vácuo.
20. Ressuspender o DNA em 100 µl de água MilliQ autoclavada, deixar por 1 h a
TA.
21. Armazenar a -20oC.
3.5.3
Reação em cadeia da Polimerase (PCR) para malária
A PCR foi realizada utilizando primer’s já descritos e validados, pela técnica
qualitativa, segundo Snounou, 1996 (quadro 1 e figura 13). As análises foram
_________________________________________________População, materiais e métodos.
32
realizadas no Laboratório de Epidemiologia Molecular do IPEPATRO/CEPEM, sob
supervisão da MSc. Joana D’Arc Neves Costa.
Quadro 1: Primer’s utilizados nas reações de PCR.
Especificidade
Gênero
Plasmodium
Nest 1
Espécie
P. falciparum
Nest 2
Espécie
P. vivax
Nest 2
Nome
rPLUS5
rPLUS6
Primer de Oligonucleotídeos
Seqüência
5’-CTT GTT GTT GCC TTA AAC TTC-3’
5’-TTA AAA TTG TTG CAG TTA AAA CG-3'
rFAL1
rFAL2
5’-TTA AAC TGG TTT GGG AAA ACC AAA TAT ATT-3’
5’-ACA CAA TGA ACT CAA TCA TGA CTA CCC GTC-3’
205 pb
rVIV1
rVIV2
5’-CGC TTC TAG CTT AAT CCA CAT AAC TGA TAC-3’
5’-ACT TCC AAG CCG AAG CAA AGA AAG TCC TTA-3’
120 pb
Tamanho
~1.2 kb
Fonte: SNOUNOU, 1996.
Figura 13: Região de Amplificação do gene ssrRNA plasmodial. Nas barras em azul representação
das regiões do gene específicas para cada espécies de parasita e nas barras em amarelo temos a
representação das seqüências conservadas entre as espécies. Fonte: SNOUNOU, 1996.
As reações de NEST 1 (gênero) e NEST 2 (espécie) para amplificação foi de
32 ciclos, com temperaturas de 95ºC por 1 minutos para desnaturação, 58ºC por 2
minutos para anelamento, e 72ºC por 2 minutos para extensão. Extensão final a
72ºC por 5 minutos, tanto para Plasmodium vivax, quanto para P. falciparum.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
33
Para eletroforese, foram utilizados géis de agarose a 2,0%, com diluição em
tampão TAE 1X. As corridas eletroforéticas foram realizadas a 65 a 90V, por 30 a 45
minutos, em tampão TAE 1X. A coloração foi realizada com brometo de etídio e
visualizada em luz UV.
3.5.4 Caracterização de infecção assintomática por plasmódio
Para o presente estudo, todo participante que apresentou lâmina de gota
espessa negativa ou positiva sem relatar sintomas, com exame de PCR positivo
confirmado, para uma ou mais espécies, foi acompanhado por 14 dias um Agente de
Saúde
(AS)
para
verificação
do
aparecimento
de
sintomas
da
malária.
Permanecendo sem sintomas, o participante foi considerado portador de infecção
assintomática por plasmódio (PIAP). Após esse período, sempre que possível, foi
coletado sangue por punção digital desse participante para confecção de uma
lâmina de gota espessa para verificação de positividade e surgimento de sintomas, e
que foram anotados em ficha individual para acompanhamento (anexo 4), incluindo
informações sobre medicações tomadas e não previstas, ou exames realizados em
outros locais.
Também foi coletado sangue em papel de filtro Watmann 3, para exame de
PCR
e
futura
genotipagem
de
plasmódio.
No
surgimento
de
sintomas,
concomitantemente com gota espessa positiva para qualquer espécie de plasmódio,
o participante recebeu tratamento específico, conforme descrito no item 4.6.1.
A partir desse momento, o participante passou a ser considerado não
portador de infecção assintomática por plasmódio (NIAP).
_________________________________________________População, materiais e métodos.
3.6
34
Tratamento de portador de infecção assintomática por plasmódio (PIAP)
Transcorridos 12 meses da caracterização de PIAP de Vila Amazonas e
Cachoeira do Teotônio, o tratamento dos mesmos deveria ser iniciado. Razões
operacionais retardaram esse prazo. Dessa forma, os PIAP de Vila Amazonas
receberam o tratamento em junho de 2009, e da Cachoeira do Teotônio em julho do
mesmo ano. Aos PIAP de São Sebastião não foi realizado o tratamento por ser a
localidade-controle.
Nas localidades do estudo, todo PIAP que apresentou sinais e sintomas da
malária antes do tratamento correspondente, recebeu medicação. Para análise dos
sinais clínicos, médicos do IPEPATRO/CEPEM procederam a avaliação do
participante.
3.6.1 Esquemas de tratamento de primeira escolha e esquemas alternativos
Foi utilizado para a malária falciparum, como tratamento de primeira
escolha, artemeter + lumefantrina (Coartem®), esquema preconizado pelo Ministério
da Saúde (figura 14). Para malária vivax o esquema foi de Cloroquina e Primaquina
(figura 15). Para malária mista (P. vivax + P. falciparum), foi utilizado o esquema de
artemeter + lumefantrina (Coartem®), mais Primaquina (figura 16).
Todos os casos de malária em gestantes foram conduzidos para avaliação
médica no IPEPATRO/CEPEM, antes de iniciar a medicação.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
35
Figura 14: Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium falciparum. (Fonte:
Ministério da Saúde. Ações de Controle da Malária. Manual para Profissionais de Saúde na Atenção
Básica. 2ª ed. Brasília, 2006).
_________________________________________________População, materiais e métodos.
36
Figura 15: Esquema recomendado para tratamento das infecções por Plasmodium vivax. (Fonte:
Ministério da Saúde Ações de Controle da Malária. Manual para Profissionais de Saúde na Atenção
Básica. 2ª ed. Brasília, 2006).
Figura 16: Esquema recomendado para tratamento das infecções mistas por Plasmodium vivax +
Plasmodium falciparum. (Fonte: Ministério da Saúde Ações de Controle da Malária. Manual para
Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília, 2006).
_________________________________________________População, materiais e métodos.
Para
o
tratamento
correto
da
malária,
levou-se
em
37
consideração,
prioritariamente, o peso corporal do indivíduo, pela tabela do Ministério da Saúde
que relaciona grupo etário e peso corporal (figura 17).
Para os casos em que o paciente apresentou peso acima do especificado
(mais de 75 kg), as dosagens foram corrigidas para a dose máxima de Cloroquina =
1,5 g. A dose máxima de Primaquina foi de 1 dia a mais para indivíduos de 70 a 80
kg, 2 dias a mais para indivíduos de 81 a 90 kg, e 3 dias a mais para indivíduos com
peso superior a 90 kg.
Figura 17: Equivalência entre grupos etários e peso corporal aproximado. Fonte: Brasil. Ministério da
Saúde. Ações de Controle da Malária. Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed.
Brasília, 2006.
3.7
Acompanhamento longitudinal
O
acompanhamento
longitudinal
dos
participantes
foi
realizado
ininterruptamente por Agentes de Saúde (AS) contratados especificamente para
essa função, através de visitas domiciliares semanais, com cobertura de todos os
domicílios da área de estudo. Os AS realizaram visitas domiciliares, com o objetivo
de identificar moradores que apresentem sinais e sintomas de malária, registrando
cada visita em ficha individual específica (Anexo 4). Nas visitas semanais a cada
domicílio, os participantes foram entrevistados na busca informações sobre sinais e
_________________________________________________População, materiais e métodos.
38
sintomas de malária como cefaléia, mialgias, febre, náusea, vômitos e dores
articulares. Buscou-se, também, informações sobre eventuais medicamentos
ingeridos e realização de exame para malária em outras localidades fora da área de
estudo. O objetivo foi o registro de todos os casos de malária entre os residentes da
área de estudo. Todas as informações foram anotadas em fichas individuais (Anexos
3, 4 e 5).
Os exames clínicos, quando necessários, foram conduzidos por médicos do
IPEPATRO/CEPEM. A terapia medicamentosa que foi administrada para cada
indivíduo, quando se fez necessário, foi autorizada pelo médico integrante da equipe
deste estudo. Para os casos de indivíduos que apresentem sintomas de malária, foi
confeccionada uma lâmina de gota espessa, por punção digital, para análise. Em
caso de resultado negativo e persistência dos sintomas, o médico da equipe foi
comunicado para definir a conduta a ser adotada, que em alguns casos culminou na
condução do participante para uma consulta médica no ambulatório do
IPEPATRO/CEPEM.
Para todo novo indivíduo que deu entrada na área de estudo para fixar
residência, foram adotados os mesmos procedimentos realizados desde o início do
primeiro ano que forem aplicados aos demais participantes. Na eventualidade desse
novo indivíduo ter dado entrada após o tratamento dos PIAP, e ter resultado de
pesquisa de plasmódio (por gota espessa ou PCR) positivo, recebeu tratamento
imediato.
Para todo indivíduo que permanecer temporariamente na área (visitante), foi
realizado um cadastramento, e incluído na residência que esteve visitando, e
também confeccionada uma lâmina de gota espessa e coleta de sangue em papel
_________________________________________________População, materiais e métodos.
39
de filtro, para análise de malária por PCR. Para os casos positivos receberam o
tratamento de malária, como descrito no item 4.6 ou 4.6.1.
Através desse acompanhamento, as informações e registros
obtidos
permitiram determinar a incidência de malária nos dois anos. Como a população foi
permanentemente monitorada, permitindo ter conhecimento exato do número de
habitantes, foi possível calcular a Incidência Parasitária Anual (IPA) do primeiro e
segundo ano (antes e depois do tratamento dos indivíduos assintomáticos para
infecção por plasmódio).
O acompanhamento da população, para verificação da eficácia do tratamento
dado para prevenção de recaídas ainda se encontra ativo, e deverá persistir até
agosto de 2010.
3.8
Prevenção de recaídas por P. vivax (quimioprofilaxia)
Quatorze meses após a identificação dos PIAP de Vila Amazonas (junho de
2009), os mesmos receberam medicação específica e completa para e espécie que
albergavam, e em seguida aplicado o esquema de prevenção de recaídas por P.
vivax (figura 18), por 12 semanas, conforme esquema recomendado pelo Ministério
da Saúde.
Este esquema não foi aplicado aos participantes de Cachoeira do Teotônio e
São Sebastião, como descrito anteriormente.
_________________________________________________População, materiais e métodos.
40
Figura 18: Esquema recomendado para prevenção de recaída da malária por Plasmodium vivax com
cloroquina em dose única semanal por 12 semanas. (Fonte: Ministério da Saúde Ações de Controle
da Malária. Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. 2ª ed. Brasília, 2006).
Para prevenção de recaídas por P. vivax após o término do tratamento
correto, o Ministério da Saúde sugere o esquema de com doses semanais de
cloroquina por 3 meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
3.9
Considerações éticas
Todos os participantes do estudo tiveram direito a assistência médica quando
se fez necessária durante a vigência do estudo, através de consultas médicas e
exames laboratoriais gratuitos na rede pública de saúde, ou encaminhamentos para
os casos indicados pelos médicos participantes, mesmo que declinem de sua
participação no presente estudo.
Toda
assistência
médico/laboratorial
relacionada
com
a
malária
aos
participantes deste estudo foi garantida, inclusive internações no hospital de
referência do Estado em medicina tropical CEMETRON, através do Sistema Único
de Saúde (SUS). Os exames laboratoriais, como hemograma, sorologia para
hepatites B e C, exames bioquímicos de função hepática e renal, quando
necessários e solicitados pelos médicos e/ou participantes, foram realizados sem
_________________________________________________População, materiais e métodos.
41
ônus financeiro ao participante, e foram realizados no Laboratório de Hepatites do
CEPEM/IPEPATRO, sob supervisão da MSc. Kelly Régia Vieira Oliveira, e no
laboratório do CEMETRON, através de solicitação escrita por um dos médicos
integrantes da equipe deste projeto. Outros exames laboratoriais, que estavam
contemplados pelo SUS foram realizados para o participante do estudo quando
necessário, através de coleta e encaminhamento da amostra ao laboratório do
CEMETRON, e posterior entrega do laudo, sem a necessidade de deslocamento do
participante. Aos participantes que tiveram sua sorologia para hepatite B ou C
indicando possível condição de portador do vírus, foram encaminhados ao
Ambulatório de Hepatites do CEPEM.
A metodologia, análises dos resultados dos exames (sorológicos, bioquímicos
ou hematológicos), de hepatite B, hepatite C, HIV, G6PD e outros não específicos
para malária, não serão abordados e/ou comentados por não serem parte dos
objetivos do presente trabalho.
Nos eventos de aparecimento de quaisquer outros sinais e sintomas não
relacionados com a malária, foram garantidas as assistências médico/laboratorial
gratuita no CEPEM/IPEPATRO, e eventuais encaminhamentos quando necessários
e a critério médico, para unidades de saúde da rede pública do município de Porto
Velho (SUS), dentro da especialidade determinada pelos médicos participantes
deste estudo. Quando se fez necessário, o transporte ida/volta também foi garantido.
Aos integrantes das equipes deste estudo foi garantida a assistência médica
e/ou laboratorial, através dos médicos e profissionais do CEPEM/IPEPATRO. Nesse
estudo
nenhum
médico/laboratorial.
integrante
das
equipes
necessitou
utilizar
a
assistência
_________________________________________________População, materiais e métodos.
42
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Pesquisa em Medicina Tropical (CEP-CEPEM), sob registro 070/2008.
3.10
Banco de dados e análises estatísticas
O banco de dados para armazenamento dos resultados foram os softwares
EpiData®, versão 3.1 (270108), MS Excel® 2003, e analisados pelos programas
EpiData Analysis® (V.2.2.1.170), SigmaStata® (v.2.03 SPSS Inc.), IBM SPSS
Statistics 16.0, com nível de significância α = 5% (0,05).
___________________________________________________________________Resultados
4.
43
Resultados
As três localidades do presente estudo estão situadas no município de Porto
Velho (figura 19), em áreas rurais às margens do rio Madeira, a sudoeste da cidade
de Porto Velho. A delimitação da área de estudo, mapeamento e censo inicial deram
início em janeiro de 2007. A inclusão de participantes no estudo para identificação
de portadores de infecção assintomática por plasmódio, teve início em dois
momentos: em abril de 2008 para Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, e
novembro de 2008 para São Sebastião. Esta última foi avaliada apenas como
“localidade-controle”.
Sabendo
da
dinâmica
dessas
populações,
censos
populacionais foram realizados para melhor acompanhamento e análise final,
seguindo o modelo de coorte aberta (figura 20).
A inclusão de novos participantes foi finalizada em dezembro de 2009, e
dessa forma Vila Amazonas concluiu com 253 participantes, Cachoeira do Teotônio
com 522 e São Sebastião com 279.
O seguimento do estudo continuou até 31 de maio de 2010 para melhor
observação do resultado das intervenções aplicadas em Vila Amazonas, como
descrito adiante.
___________________________________________________________________Resultados
44
Figura 19: Mapa do município de Porto Velho com sua hidrografia. A linha em azul representa o rio
Madeira. Figura elaborada com o programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais INPE), e adaptada. O quadro vermelho destacando a cidade de Porto Velho está ampliado na figura
16, onde a área de estudo está contida.
___________________________________________________________________Resultados
45
Figura 20: Fluxograma do estudo. Nos valores analisados não foram excluídos a perda de
seguimento, para análise de sobrevida e freqüência acumulada.
4.1
Vila Amazonas
Vila Amazonas localiza-se à margem esquerda do rio Madeira, sendo
composta basicamente por pequenas propriedades de famílias de pescadores, que
em época da piracema quando a pesca está proibida, atuam também no cultivo da
mandioca para produção de farinha e seus derivados. Estes produtos são
comercializados na cidade de Porto Velho, e complementam a renda familiar. As
residências são de madeira (100%), sem forro e proteção de telas nas portas e
janelas (figura 21). A água para consumo é obtida através de poço (65%) ou de
pequenos cursos d’água (35%). O tratamento dado à água é a adição de hipoclorito
___________________________________________________________________Resultados
46
de sódio, que os moradores recebem gratuitamente nos postos de saúde do
município. Na distribuição por sexo, 58,9% dos participantes são do sexo masculino.
Em 2007 o censo realizado contabilizou 172 habitantes.
Figura 21: Casas típicas de Vila Amazonas na área ribeirinha, à margem esquerda do rio Madeira (A),
e em área mais interiorizada (B).
4.2
Cachoeira do Teotônio
Cachoeira do Teotônio é uma localidade que se caracteriza por possuir
propriedades de médio e grande porte, utilizadas principalmente para a pecuária. As
residências são, em sua maioria (99%) de madeira, sem forro e proteção de telas
nas portas e janelas. A água para consumo é obtida através de fonte natural sem
tratamento (35%), poço (55%) ou de pequenos cursos d’água (10%). Do mesmo
modo que em Vila Amazonas, o único tratamento dado à água é a adição de
hipoclorito de sódio.
O grande fluxo de visitantes e turistas ocorre por uma estrada não
pavimentada que apresenta boas condições de tráfego, e pela proximidade com o
centro urbano de Porto Velho. Esses fatores associados à presença de muitas
famílias de pescadores que concentram residência na área ribeirinha tornam a
pesca profissional uma das principais fontes de renda familiar da localidade. O
___________________________________________________________________Resultados
47
plantio de mandioca para a produção de farinha é realizado principalmente pelas
famílias que não residem na área ribeirinha. A maioria das casas é de madeira e
sem proteção de telas ou forros (figura 22).
Nessa localidade há uma corredeira formada por muitas pedras que propicia o
turismo e a prática da pesca esportiva e profissional. Porém essa corredeira é
denominada popularmente de ”cachoeira”. Esse obstáculo natural obriga aos
cardumes de peixe a se aglomerar na parte baixa da corredeira, antes de
continuarem sua jornada migratória de reprodução. Nessa época (dezembro a
março), muitos visitantes se dirigem a localidade para a prática da pesca esportiva e
comercial, apesar da proibição imposta para a proteção das espécies durante a
época de reprodução (piracema). Após esse período, o ciclo de pesca continua, seja
na cachoeira, ou nos pequenos afluentes próximos (igarapés). A falta de estrutura
hoteleira na localidade leva aos visitantes a se abrigarem em barracas, ou pequenos
barracos feitos de folha de palmeira, sem a devida proteção contra vetores
transmissores de doenças endêmicas locais (principalmente a malária). Em 2007 a
população contabilizada somava habitantes 379 habitantes (KATSURAGAWA et al.,
2010).
Figura 22: Casas típicas de Cachoeira do Teotônio na área ribeirinha, à margem direita do rio
Madeira (A), e em área mais interiorizada (B).
___________________________________________________________________Resultados
4.3
48
São Sebastião
A localidade de São Sebastião foi acompanhada para ser a localidade-
controle do presente estudo. Localiza-se na margem esquerda de Porto Velho,
sendo considerada área rural, e foi somente monitorada para a incidência da
malária. As casas são em sua maioria de madeira sem proteção de telas ou forro
(98%), localizadas num raio de até 50m da margem do rio Madeira (figura 23).
O censo realizado em 2008 contabilizou 279 habitantes, sendo 149 do sexo
masculino e 130 do sexo feminino, e foram realizados exames para malária para
saber a prevalência de portadores de infecção assintomática.
O perfil dessa população é composto na sua maioria por adultos acima de 15
anos (65,2%), e 53,4% são do sexo masculino (tabela 4). A pesca é a atividade
econômica predominante, mas pequenas culturas de frutas e hortaliças também
estão presentes para serem comercializadas em Porto Velho. Pela proximidade com
a área urbana, muitos moradores deslocam-se diariamente à área urbana da cidade
onde trabalham.
No total foram realizados quatro censos populacionais nas localidades, e a
Cachoeira do Teotônio foi a única localidade a apresentar crescimento contínuo
(figura 24).
A faixa de idade dos participantes variou de 0,2 a 88,7 anos em Vila
Amazonas, de 0,3 a 82,5 anos em Cachoeira do Teotônio e de 0,2 a 90,2 em São
Sebastião (figura 20). A mediana da idade foi maior em Vila Amazonas (figura 25).
Na distribuição por sexo 55,7% dos participantes são do sexo masculino (tabela 4).
___________________________________________________________________Resultados
49
Figura 23: Casas típicas de Cachoeira do Teotônio na área ribeirinha, à margem direita do rio
Madeira (A), e em área mais interiorizada (B).
Figura 24: População das localidades de estudo, no período de 2007 a maio de 2010.
___________________________________________________________________Resultados
50
Figura 25: Distribuição da idade dos participantes do estudo. Mediana de 28,8 para Vila Amazonas,
25,0 para Cachoeira do Teotônio e 23,7 para São Sebastião.
Tabela 4: Distribuição dos participantes por localidade, sexo e idade.
Faixa etária em anos
Localidade
Sexo
0a5
6 a 15
> 15
Total
Masculino
16
20
113
149
Vila Amazonas
Feminino
14
27
63
104
Total
30
47
176
253
Cachoeira do Teotônio
Masculino
Feminino
Total
20
36
56
65
52
117
213
152
365
298
240
538
%
58,9
41,1
100,0
55,4
44,6
100,0
Masculino
17
32
100
149
53,4
Feminino
15
33
82
130
46,6
Total
32
65
182
279
100,0
Nota: % = porcentagem em relação ao total global de participantes na localidade. Não houve
diferença na proporção de sexos entre as localidades: X2=1,695; p=0,429.
São Sebastião
4.4
Reação em Cadeia da Polimerase para malária
De abril de 2008 a maio de 2009, foram realizados exames de reação em
cadeia da polimerase (PCR) para malária de 253 participantes da Vila Amazonas,
522 da Cachoeira do Teotônio e 279 de São Sebastião, que resultaram em 21,3%,
10,5% e 9,7% de resultados positivos, respectivamente.
Os participantes com PCR positivo foram acompanhados diariamente por 14
dias para verificar o relato de sintomas da malária, concomitantemente com coletas
de lâmina de gota espessa, e sangue em papel de filtro quando possível. Passados
___________________________________________________________________Resultados
51
os 14 dias, e na ausência de sintomas, o indivíduo passou a ser denominado como
“portador de infecção assintomática por plasmódio” (PIAP). Para aqueles que não se
enquadram como PIAP, foram denominados como “não portadores de infecção
assintomática por plasmódio” (NIAP).
A porcentagem de PIAP’s foi maior na Vila Amazonas (16,2%), seguido pela
Cachoeira do Teotônio (9,4%), e São Sebastião (7,5%). Houve diferença na
proporção de PIAP entre a Vila Amazonas com a Cachoeira do Teotônio (X2=6,934 e
p=0,008), e a Vila Amazonas com São Sebastião (X2=8,882 e p=0,003). Entre a
Cachoeira do Teotônio e São Sebastião não houve diferença (X2=0,646 e p=0,422).
Na faixa etária menor ou igual a 15 anos não houve nenhum caso PIAP por P.
falciparum ou P. falciparum + P. vivax. A maioria dos PIAP’s apresentou idade
superior a 15 anos, com uma proporção maior no sexo masculino (tabela 5). Não
houve casos de PIAP’s entre os participantes menores de 6 anos em todas as
localidades.
Tabela 5: Distribuição de portadores de infecção assintomática por plasmódio (PIAP), por localidade,
sexo e faixa etária.
PIAP
Faixa etária (anos)
Localidade
Sexo
N
Total
%
(código)
6 a 15
>15
Vila Amazonas
Masculino
Feminino
Subtotal
149
104
253
PV
-
PF
-
PFV
-
PV
22
7
29
PF
7
3
10
PFV
1
1
2
30
11
41
11,9
4,3
16,2
Cachoeira do Teotônio
Masculino
Feminino
Subtotal
298
240
538
4
4
8
-
-
24
14
38
3
2
5
-
31
20
51
5,7
3,7
9,4
Masculino
149
2
9
3
14
5,0
Feminino
130
3
4
7
2,5
Subtotal
279
5
13
3
21
7,5
Nota: n = número de indivíduos no parâmetro analisado; % = porcentagem na linha, em relação ao “n”.
(-)=zero. Dado convencional utilizado: dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
PV=Plasmodium vivax; PF=Plasmodium falciparum; PFV= Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum.
São Sebastião
___________________________________________________________________Resultados
4.5
52
Distribuição espacial da malária
Com a identificação das residências através do Sistema de Posicionamento
Global (GPS) e cadastro dos participantes relacionado à sua residência, foi possível
proceder a distribuição espacial dos PIAP e incidência da malária na Vila Amazonas
e Cachoeira do Teotônio. Utilizando o software Terra View®, do Instituto Nacional de
Pesquisas Espaciais (INPE), construiu-se o mapa da distribuição espacial dos
indivíduos PIAP (figura 26).
Durante o estudo foi realizado o monitoramento da incidência de casos de
malária nas localidades. Em Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, esses casos
estão demonstrados na figura 27, para os anos de 2008, 2009 e 2010. Em São
Sebastião, o acompanhamento também foi realizado, mas o mapa de distribuição
espacial não foi confeccionado, uma vez que as residências apresentam uma
distribuição relativamente uniforme, e possuem a mesma característica de
localização em relação ao rio Madeira (figura 15).
A distribuição espacial dos moradores também foi inserida, para uma
visualização (de forma comparativa), da concentração da população e da incidência
da malária nessas localidades no período de janeiro a maio, para os anos de 2008
(figura 28), 2009 (figura 29) e 2010 (figura 30). Essa visualização foi elaborada
seguindo a estimativa de densidade de Kernel.
Em 2008 foram registrados 93 casos de malária em Vila Amazonas (vivax =
88, falciparum = 5), 122 casos em Cachoeira do Teotônio (vivax = 113, falciparum =
9), e 82 em São Sebastião (vivax = 72, falciparum = 10).
Em 2009 foram registrados 81 casos de malária em Vila Amazonas (vivax =
80, falciparum = 1), 124 casos em Cachoeira do Teotônio (vivax = 124), e 60 em São
Sebastião (vivax = 57, falciparum = 3).
___________________________________________________________________Resultados
53
Figura 26: Distribuição espacial dos PIAP (2008), e a hidrografia da área de estudo. Os pontos verdes
e vermelhos indicam as residências onde foram identificados os PIAP, por Plasmodium vivax e
Plasmodium falciparum, respectivamente. Os pontos pretos indicam as demais residências. Figura
elaborada com o programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio
Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior destaque na hidrografia na figura.
Figura 27: Distribuição espacial dos casos clínicos de malária em 2008, 2009 e 2010 entre os moradores da Vila Amazonas e Cachoeira do
Teotônio, e a hidrografia da área de estudo. Os pontos verdes e vermelhos indicam residências com habitantes com infecção clínica por
Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum, respectivamente. Os pontos pretos indicam as demais residências. Figura elaborada com o
programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior destaque
na hidrografia da figura. Para o ano de 2010, os dados são de janeiro a maio.
___________________________________________________________________Resultados
54
___________________________________________________________________Resultados
55
Figura 28: Estimativa Kernel de densidade no ano de 2008: (A) da população; (B) dos casos de
malária (de janeiro a maio). Os pontos em vermelho representam as residências habitadas. Figuras
elaboradas com o programa Terra View® (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio
Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior destaque na hidrografia da figura.
Em função da construção da Usina Hidrelétrica de Santo Antônio, houve a
entrada de trabalhadores em todas as localidades, que se aglomeraram em
acampamentos provisórios, e às vezes improvisados (figura 31). No total, 200
trabalhadores se ingressaram na Cachoeira do Teotônio e 218 em Vila Amazonas.
Esses acampamentos estavam distribuídos em diferentes pontos na Vila Amazonas
e Cachoeira do Teotônio.
___________________________________________________________________Resultados
56
Figura 29: Estimativa Kernel de densidade no ano de 2009: (A): da população; (B): dos casos de
malária (de janeiro a maio). Em “A”, os números 1, 2, 3 e 4 representam os locais dos acampamentos
do trabalhadores da UHE de Santo Antônio que entraram na área. Os pontos em vermelho
representam as residências habitadas. Figuras elaboradas com o programa Terra View® (Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior
destaque na hidrografia da figura.
___________________________________________________________________Resultados
57
Figura 30: Estimativa Kernel de densidade no ano de 2010: (A) da população; (B): dos casos de
malária (de janeiro a maio). Em “A”, os números 1, 2, 3 e 4 representam os locais dos acampamentos
do trabalhadores da UHE de Santo Antônio que entraram na área. Os pontos em vermelho
representam as residências habitadas. Figuras elaboradas com o programa Terra View® (Instituto
Nacional de Pesquisas Espaciais - INPE). O rio Madeira recebeu tratamento gráfico para obter maior
destaque na hidrografia da figura.
Em São Sebastião não foi instalado acampamento para os trabalhadores
(n=150), que devido a proximidade com a área urbana de Porto Velho, se
deslocavam diariamente entre a cidade e o canteiro de obras. Porém, isso não
impediu que muitos trabalhadores fossem acometidos pela malária durante o
período que permaneceram na área. Podemos observar o aumento de casos de
malária registrados entre os moradores de abril a dezembro de 2008 (figura 32), e os
casos de malária registrados no Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica
da Malária - SIVEP-Malária (figura 33).
___________________________________________________________________Resultados
58
Figura 31: A: Acampamento de trabalhadores na Cachoeira do Teotônio; B: Acampamento de
trabalhadores na Vila Amazonas; C: Desmatamento em torno dos cursos e coleções d’água,
formando potenciais criadouros de vetores. Se pode observa pilhas de madeira que são retiradas,
diminuindo a cobertura vegetal na localidade (seta vermelha).
___________________________________________________________________Resultados
59
Figura 32: Casos de malária registrados entre os moradores durante o presente estudo nas
localidades de Vila Amazonas (A), e Cachoeira do Teotônio (B) e São Sebastião (C). A seta azul
indica o início da coleta de amostra para exame de malária por PCR; a seta vermelha indica entrada
de trabalhadores na área (não residentes); a seta amarela indica o tratamento dos PIAP; a seta verde
indica o início da aplicação do esquema de prevenção de recaídas para malária vivax.
___________________________________________________________________Resultados
60
Figura 33: Casos de malária registrados pelo SIVEP-Malária nas localidades de Vila Amazonas (A),
Cachoeira do Teotônio (B) e São Sebastião (C). Dados de 2010 atualizados em 10/06/2010.
___________________________________________________________________Resultados
4.6
61
Análise estatística
Durante o presente estudo foi realizado monitoramento dos casos clínicos de
malária ocorridos entre os moradores das localidades. O SIVEP-Malária registra, na
média, número de casos pouco superior nessas localidades. Essa diferença
corresponde aos casos de malária registrados em não moradores dessas
localidades, representados por pescadores amadores, turistas ou visitantes. Mesmo
com essa diferença citada, nota-se que o os dados do presente estudo (dados
primários) acompanham os dados do SIVEP-Malária (dados secundários).
Na análise do número de casos de malária registrados entre os moradores
das localidades, no período de janeiro a maio de 2010, quando comparado com o
mesmo período do ano anterior, observamos que há uma diferença entre Vila
Amazonas com Cachoeira do Teotônio (p<0,001), e Vila Amazonas com São
Sebastião (p=0,002). Entre Cachoeira do Teotônio e São Sebastião não houve
diferença (p=0,320).
A população contabilizada pelo Sistema de Informação de Vigilância
Epidemiológica - Malária (SIVEP-Malária), não é atualizada frequentemente, o que
pode gerar um valor da incidência parasitária anual (IPA) falsamente elevado. Para
uma real avaliação da IPA, foi contabilizado o número de casos de malária por
espécie, registrados no SIVEP-Malária e os observados entre os moradores nas
localidades de estudo. Além de visitantes, um grande contingente de trabalhadores
diretos das obras civis da Usina Hidrelétrica de Santo Antônio ingressou nas
localidades do estudo. Corrigindo-se então a população de cada localidade com o
número de casos de malária registrados entre os moradores (população corrigida),
calculou-se incidência no período. Com isso, verificamos que a incidência no período
é significativamente menor e apresentou declínio em ambas as localidades em 2009,
___________________________________________________________________Resultados
62
diferentemente do que aponta os dados disponíveis no SIVEP-Malária, como mostra
a figura 34. Nota-se nessa figura que para o SIVEP-Malária, a população não vem
sofrendo atualizações, o que gera uma incidência no período falsamente elevada
nas localidades. Em relação ao número de casos de malária,
Figura 34: Casos de malária vivax (A), casos de falciparum (B), população (C) e Incidência Parasitária
Anual (D), das localidades de estudo, com dados do SIVEP-Malária e do presente estudo (Coorte), de
janeiro de 2007 a maio de 2010. (*) = incidência do período de janeiro a maio.
Analisando graficamente a incidência de malária (casos de malária /
população) no período de janeiro a maio, dos anos de 2008 a 2010, observamos que
as localidades de Cachoeira do Teotônio e São Sebastião apresentaram tendências
anuais semelhantes. Vila Amazonas, no ano de 2010 (período pós-tratamento de
PIAP e quimioprofilaxia), apresentou uma tendência de redução (figura 35).
___________________________________________________________________Resultados
63
Aplicando-se a análise de Cox nesse mesmo período, não houve diferença
estatisticamente significativa (p>0,05). O acompanhamento observacional (das três
localidades) e quimioprofilático para recaídas (Vila Amazonas) terão continuidade
até dezembro de 2010.
Figura 35: Incidência de malária nas localidades de estudo, no período de 2008 a 2010. “A”, “B” e “C”
correspondem à ampliação do período de janeiro a maio de 2010 em relação aos anos anteriores
(2008 e 2009).
O Risco Relativo (RR) pode ser definido como a probabilidade de desenvolver
a doença, em relação àqueles não expostos, através da razão entre a incidência da
doença no grupo de expostos (Ie) e a incidência da doença no grupo dos não
expostos (Io). Para o presente estudo, considerou-se a população de São Sebastião
como o grupo de não expostos. Justifica-se essa escolha por ser a localidadecontrole, onde não foi aplicada nenhuma intervenção.
___________________________________________________________________Resultados
64
Para cálculos de medidas de associação, os dados epidemiológicos foram
colocados numa tabela de contingência 2 por 2:
Expostos
Não expostos
Doentes
a
c
Não doentes
b
d
A unidade do RR pode ser expressa em porcentagem (%), e a equação
utilizada para o cálculo foi:
a
Ie a + b
RR =
=
c
Io
c+d
Adotando-se então esses conceitos, foram obtidos os seguintes resultados:
Vila Amazonas versus São Sebastião
Vila Amazonas (janeiro a maio de 2009)
São Sebastião (janeiro a maio de 2009)
Doentes
(a) 28
(c) 25
(a+c) 53
Não doentes
(b) 225
(d) 231
(b+d) 456
(a+b) 253
(c+d) 256
Doentes
(a) 3
(c) 21
(a+c) 24
Não doentes
(b) 195
(d) 224
(b+d) 419
(a+b) 198
(c+d) 245
Ie = 11,07
Io = 9,77
RR = 1,13 = 13,33%
Odds ratio = 1,15; IC95% = 0,6505 a 2,0327
Doentes = com malária.
Não doentes = sem malária.
Vila Amazonas (janeiro a maio de 2010)
São Sebastião (janeiro a maio de 2010)
Ie = 1,52
Io = 8,57
RR = 0,18 = -82,32%
Odds ratio = 0,16; IC95% = 0,0482 a 0,5586
Doentes = com malária.
Não doentes = sem malária.
___________________________________________________________________Resultados
65
Cachoeira do Teotônio versus São Sebastião
Cachoeira do Teotônio (janeiro a maio de 2009)
São Sebastião (janeiro a maio de 2009)
Doentes
(a) 43
(c) 25
(a+c) 68
Não doentes
(b) 479
(d) 231
(b+d) 710
(a+b) 522
(c+d) 256
Ie = 8,24
Io = 9,77
RR = 0,84 = -15,65%
Odds ratio = 0,83; IC95% = 0,4945 a 1,3916
Doentes = com malária.
Não doentes = sem malária.
Cachoeira do Teotônio (janeiro a maio de 2010)
São Sebastião (janeiro a maio de 2010)
Doentes
(a) 55
(c) 21
(a+c) 76
Não doentes
(b) 483
(d) 224
(b+d) 707
(a+b) 538
(c+d) 245
Ie = 10,22
Io = 8,57
RR = 1,19 = 19,27%
Odds ratio = 1,21; IC95% = 0,717 a 2,0576
Doentes = com malária.
Não doentes = sem malária.
4.7
Tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio
Os portadores de infecção assintomática receberam tratamento específico,
conforme a espécie parasitária, em junho (Vila Amazonas) e julho (Cachoeira do
Teotônio) de 2009, 15 e 16 meses respectivamente, após o início da coorte e
primeiro PCR (abril de 2008), que os classificaram como prováveis PIAP. Esse
tratamento obedeceu ao esquema recomendado pelo Ministério da Saúde para
malária não complicada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006, 2009).
Os indivíduos NIAP, quando diagnosticados por gota espessa na rotina das
visitas semanais, receberam tratamento específico imediato. Entre esses, somente
uma paciente adulta da Cachoeira do Teotônio apresentou episódio de malária vivax
e intolerância à cloroquina no início do tratamento, representado por intensa reação
alérgica por toda superfície corporal. A medicação foi suspensa e substituída por
terapia recomendada para malária mista (Coartem® + 14 comprimidos de
primaquina 15mg em 7 dias). Essa substituição foi bem aceita e não apresentou
___________________________________________________________________Resultados
66
reações adversas. A paciente voltou a apresentar outro episódio de malária (vivax)
após 24 meses (abril de 2010). Esse novo episódio não foi considerado recaída.
4.8
Quimioprofilaxia e recaídas de malária vivax
Para o presente estudo, define-se recaída de infecção por Plasmodium vivax,
o(s) episódio(s) que se segue(m) a partir da primeira infecção por P. vivax no
período de 12 meses. Para análise das recaídas, foram analisados os anos de 2008
e 2009.
Após o tratamento dos PIAP por P. vivax da Vila Amazonas, foi iniciado o
tratamento quimioprofilático para prevenção de recaídas através da doses semanais
de cloroquina durante 12 semanas (descrito em “População, materiais e métodos”, e
figura 14), tanto para o grupo dos PIAP como para os NIAP que apresentassem
episódios clínicos de malária vivax. Esta intervenção foi aprovada pelo Comitê de
Ética do CEPEM, e pelos médicos da equipe do presente estudo. A escolha da Vila
Amazonas para a aplicação desse tratamento se deu por ser a localidade de menor
circulação de visitantes e turistas, além de possuir uma freqüência acumulada de
casos de malária mais elevada que as outras localidades. Esta intervenção não foi
aplicada em Cachoeira do Teotônio e São Sebastião.
Na Vila Amazonas os PIAP para malária vivax não apresentaram recaídas
nos anos de 2008 e 2009, mesmo após o tratamento (junho de 2009). Entretanto, os
NIAP apresentaram até 4 episódios de malária vivax em 2008, e até 3 em 2009
(tabela 6). Na Cachoeira do Teotônio, nenhum indivíduo PIAP apresentou recaída
em 2008, mas 3 apresentaram em 2009. Entre os NIAP, 23 apresentaram recaídas
em 2008, e 24 em 2009. Em termos percentuais, Vila Amazonas possui valores
superiores a Cachoeira do Teotônio para os NIAP que apresentaram recaídas,
___________________________________________________________________Resultados
67
sendo a principal razão da escolha para aplicação da quimioprofilaxia para
prevenção de recaídas nessa localidade.
Tabela 6: Distribuição de número de episódios clínicos de malária vivax entre Portadores de
Infecção Assintomática por Plasmódio (PIAP) e Não portador de Infecção Assintomática por
Plasmódio (NIAP), por localidade, nos anos de 2008 e 2009.
Localidade
n
1 (%)
Vila Amazonas
PIAP
NIAP
Total
Número de episódios clínicos de malária vivax
2008
2009
2 (%)
3 (%)
4 (/%)
1 (%)
2 (%)
3 (%)
4 (/%)
41
212
253
2 (4,9)
29 (13,7)
31 (12,3)
13 (6,1)
13 (5,1)
7 (3,3)
7 (2,8)
2 (0,9)
2 (0,8)
3 (7,3)
36 (17,0)
39 (15,4)
11 (5,2)
11 (4,3)
6 (2,8)
6 (2,4)
-
Cachoeira do Teotônio
PIAP
51
NIAP
471
Total
522
4 (7,8)
55 (11,7)
59 (11,3)
17 (3,6)
17 (3,3)
4 (0,8)
4 (0,8)
2 (0,4)
2 (0,4)
4 (7,8)
56 (11,9)
60 (11,5)
2 (3,9)
14 (3,0)
16 (3,1)
1 (2,0)
9 (1,9)
10 (1,9)
1 (0,2)
1 (0,2)
Nota: A porcentagem expressa refere-se aos dados contidos na linha correspondente em relação ao
“n”.
4.9
Probabilidade de contrair malária após a aplicação do tratamento dos
portadores de infecção assintomática por plasmódio
Com o acompanhamento dos participantes, e sabendo-se do número de
casos de malária distribuídos mensalmente em Vila Amazonas, Cachoeira do
Teotônio e São Sebastião, foi possível obter a freqüência acumulada de casos de
malária, para o período de junho de 2007 a maio de 2010. Esse período foi utilizado
baseado no mês de início de tratamento dos PIAP’s (junho de 2009 em Vila
Amazonas). Os cálculos foram baseados na estimativa de sobrevivência de KaplanMeier.
Para os cálculos, as variáveis e fórmulas utilizadas foram:
___________________________________________________________________Resultados
N = número de participantes;
F = número de falhas (casos de malária registrados entre os participantes);
R = número de participantes com perda de seguimento;
E = número de participantes que ingressaram na área após início do estudo.
NR = participantes sob risco (adquirir malária);
Cálculo: N − F
PRS = probabilidade de sucesso (não adquirir malária);
Cálculo:
( N − F − R)
× 100
( NR + F + E )
PRF = probabilidade de falha (adquirir malária);
Cálculo: 100 − PRS
FS = freqüência acumulada de sucesso;
Cálculo:
PRS × FS (anterior )
100
FF = freqüência acumulada de falha (casos de malária).
Cálculo: 100 − FS
Com os cálculos realizados, construiu-se os quadros 2, 3 e 4.
68
___________________________________________________________________Resultados
69
Quadro 2: Cálculo da freqüência acumulada da casos de malária da Vila Amazonas.
Ano
2007
2008
2009
2010
Mês
N
F
R
E
NR
PRS
PRF
FS
FF
J
160
10
0
3
153
90,4
9,6
100,0
0,0
J
153
1
0
3
155
95,6
4,4
86,4
13,6
A
155
8
0
2
149
92,5
7,5
79,9
20,1
S
149
2
0
2
149
96,1
3,9
76,7
23,3
O
149
1
0
2
150
96,7
3,3
74,2
25,8
N
150
3
0
2
149
95,5
4,5
70,9
29,1
D
149
2
0
2
149
96,1
3,9
68,1
31,9
J
198
2
0
3
199
96,1
3,9
65,4
34,6
F
199
3
0
5
201
93,8
6,2
61,3
38,7
M
201
7
0
4
198
92,8
7,2
56,9
43,1
A
198
18
0
6
186
85,7
14,3
48,8
51,2
M
186
15
0
3
174
89,1
10,9
43,5
56,5
J
174
11
0
8
171
85,8
14,2
100,0
0,0
J
171
15
0
6
162
85,2
14,8
73,1
26,9
A
162
4
0
4
162
92,9
7,1
68,0
32,0
S
162
6
0
3
159
92,9
7,1
63,1
36,9
O
159
8
0
5
156
89,3
10,7
56,4
43,6
N
156
3
0
5
158
92,2
7,8
52,0
48,0
D
158
1
0
3
160
95,7
4,3
49,8
50,2
J
253
5
3
0
245
98,0
2,00
48,8
51,2
F
245
2
5
0
238
99,2
0,8
48,4
51,6
M
238
3
4
0
231
98,7
1,3
47,7
52,3
A
231
7
6
0
218
96,9
3,1
46,3
53,7
M
218
11
3
0
204
94,9
5,1
43,9
56,1
J
204
23
8
0
173
88,3
11,7
100,0
0,0
J
173
13
3
0
157
92,4
7,6
81,5
18,5
A
157
7
7
0
143
95,3
4,7
77,7
22,3
S
143
6
3
0
134
95,7
4,3
74,4
25,6
O
134
4
5
0
125
96,9
3,1
72,1
27,9
N
125
0
5
0
120
100,0
0,00
72,1
27,9
D
120
0
3
0
117
100,0
0,00
72,1
27,9
J
198
1
0
0
197
99,5
0,5
71,7
28,3
F
197
0
0
0
197
100,0
0,00
71,7
28,3
M
197
0
0
0
197
100,0
0,00
71,7
28,3
A
197
1
0
0
196
99,5
0,5
71,3
28,7
M
196
1
0
0
195
99,5
0,5
71,0
29,0
Nota: para a freqüência acumulada de falha (FF) do primeiro mês de cada período (junho), inferiuse o valor igual a zero.
___________________________________________________________________Resultados
70
Quadro 3: Cálculo da freqüência acumulada da casos de malária da Cachoeira do Teotônio.
Ano
2007
2008
2009
2010
Mês
N
F
R
E
NR
PRS
PRF
FS
FF
J
345
10
0
3
335
96,3
3,7
100,0
0,0
J
335
3
0
0
332
99,1
0,9
95,4
4,6
A
332
20
0
4
312
92,9
7,1
88,6
11,4
S
312
10
0
0
302
96,8
3,2
85,7
14,3
O
302
7
0
0
295
97,7
2,3
83,8
16,2
N
295
9
0
2
286
96,3
3,7
80,7
19,3
D
286
8
0
0
278
97,2
2,8
78,4
21,6
J
391
5
0
10
386
96,3
3,7
75,5
24,5
F
386
6
0
8
380
96,4
3,6
72,8
27,2
M
380
5
0
21
375
93,5
6,5
68,1
31,9
A
375
7
0
5
368
96,8
3,2
65,9
34,1
M
368
9
0
10
359
95,0
5,03
62,6
37,4
J
359
24
0
20
335
88,4
11,6
100,0
0,0
J
335
14
0
6
321
94,1
5,9
83,2
16,8
A
321
15
0
10
306
92,4
7,6
76,9
23,1
S
306
9
0
8
297
94,6
5,4
72,8
27,2
O
297
6
0
10
291
94,8
5,2
69,0
31,0
N
291
9
0
13
282
92,8
7,2
64,0
36,0
D
282
13
0
10
269
92,1
7,9
58,9
41,1
J
522
8
0
0
514
98,5
1,5
58,0
42,0
F
514
4
0
0
510
99,2
0,8
57,6
42,4
M
510
8
3
4
502
97,1
2,9
55,9
44,1
A
502
10
0
4
492
97,2
2,8
54,4
45,6
M
492
13
0
3
479
96,8
3,2
52,6
47,4
J
479
5
4
8
474
96,5
3,5
100,0
0,0
J
474
20
0
0
454
95,8
4,2
92,4
7,6
A
454
9
2
4
445
96,7
3,3
89,4
10,6
S
445
7
2
0
438
98,0
2,0
87,6
12,4
O
438
20
0
0
418
95,4
4,6
83,6
16,4
N
418
15
0
2
403
96,0
4,0
80,2
19,8
D
403
5
0
2
398
98,3
1,7
78,8
21,2
J
538
7
0
0
531
98,7
1,3
77,8
22,2
F
531
3
0
0
528
99,4
0,6
77,4
22,6
M
528
13
0
0
515
97,5
2,5
75,5
24,5
A
515
18
0
0
497
96,5
3,5
72,8
27,2
M
497
14
0
0
483
97,2
2,8
70,8
29,2
Nota: para a freqüência acumulada de falha (FF) do primeiro mês de cada período (junho), inferiuse o valor igual a zero.
___________________________________________________________________Resultados
71
Quadro 4: Cálculo da freqüência acumulada da casos de malária de São Sebastião.
Ano
2007
2008
2009
2010
Mês
N
F
R
E
NR
PRS
PRF
FS
FF
J
214
3
0
3
211
97,2
2,8
100,0
0,0
J
211
2
0
3
209
97,7
2,3
95,0
5,0
A
209
9
0
4
200
93,9
6,1
89,2
10,8
S
200
7
0
5
193
94,1
5,9
83,9
16,1
O
193
4
0
2
189
96,9
3,1
81,4
18,6
N
189
4
0
2
185
96,9
3,1
78,8
21,2
D
185
5
0
1
180
96,8
3,2
76,3
23,7
J
279
3
3
0
276
97,8
2,2
74,6
25,4
F
276
3
1
0
273
98,6
1,4
73,5
26,5
M
273
5
3
0
268
97,1
2,9
71,4
28,6
A
268
6
2
0
262
97,0
3,00
69,3
30,7
M
262
4
3
0
258
97,3
2,7
67,4
32,6
J
258
6
0
0
252
97,7
2,3
100,0
0,0
J
252
11
4
0
241
94,0
6,0
91,9
8,1
A
241
9
0
0
232
96,3
3,7
88,4
11,6
S
232
3
5
0
229
96,6
3,4
85,4
14,6
O
229
10
0
0
219
95,6
4,4
81,7
18,3
N
219
11
0
0
208
95,0
5,0
77,6
22,4
D
208
12
2
0
196
93,3
6,7
72,3
27,7
J
256
3
0
0
253
98,8
1,2
71,5
28,5
F
253
7
0
0
246
97,2
2,8
69,5
30,5
M
246
2
1
0
244
98,8
1,2
68,7
31,3
A
244
8
0
2
236
95,9
4,1
65,9
34,1
M
236
5
1
0
231
97,5
2,5
64,2
35,8
J
231
10
0
0
221
95,7
4,3
100,0
0,0
J
221
5
3
0
216
96,4
3,6
92,2
7,8
A
216
2
4
0
214
97,2
2,8
89,6
10,4
S
214
5
2
0
209
96,7
3,3
86,7
13,3
O
209
6
0
0
203
97,1
2,9
84,2
15,8
N
203
4
2
0
199
97,0
3,0
81,7
18,3
D
199
3
0
0
196
98,5
1,5
80,5
19,5
J
245
4
0
0
241
98,4
1,6
79,2
20,8
F
241
1
0
0
240
99,6
0,4
78,9
21,1
M
240
5
0
0
235
97,9
2,1
77,2
22,8
A
235
3
0
0
232
98,7
1,3
76,2
23,8
M
232
8
0
0
224
96,6
3,4
73,6
26,4
Nota: para a freqüência acumulada de falha (FF) do primeiro mês de cada período (junho), inferiuse o valor igual a zero.
Com os dados dos quadros 3, 4 e 5, foi possível traçar a curva da freqüência
acumulada de casos de malária FF (figura 36), que indica a probabilidade dos
moradores da localidade adquirirem malária. Para melhor avaliação do efeito dos
tratamentos aplicados (tratamento de PIAP’s e quimioprofilaxia), adotou-se o período
___________________________________________________________________Resultados
72
de 12 meses (junho a maio do ano subseqüente), iniciando em junho de 2007 até
maio de 2010.
Figura 36: Curva da freqüência acumulada de casos de malária (probabilidade de adquirir malária),
entre os moradores das localidades no período de junho de 2007 a maio de 2008 (linha azul), de
junho de 2008 a maio de 2009 (linha verde), e de junho de 2009 a maio de 2010 (linha vermelha).
A curva de Sobrevida avalia a ocorrência de um evento. Baseado nos
cálculos dos quadros 3, 4 e 5, e considerando que no momento da identificação dos
PIAP’s (abril de 2008), 100% dos participantes não apresentavam malária clínica
elaborou-se a curva de Sobrevida dos diferentes grupos (localidades) em
representação gráfica descritiva de Kaplan-Meier (figura 37).
Para avaliação da eficácia do esquema de prevenção de recaídas para
malária vivax, elaborou-se outra curva de Sobrevida dos participantes apenas do
período pós-tratamento de PIAP’s, de cada localidade e dos anos de 2007 a 2009
(figura 38).
___________________________________________________________________Resultados
73
Figura 37: Estimativa de sobrevida (Kaplan-Meier) de risco de adquirir malária, dos moradores das
localidades de Vila Amazonas, Cachoeira do Teotônio e São Sebastião, no período de abril de 2008 a
maio de 2010.
Figura 38: Estimativa de sobrevida (Kaplan-Meier) de risco de adquirir malária, dos moradores das
localidades de Vila Amazonas, Cachoeira do Teotônio e São Sebastião, no período pós-tratamento
dos PIAP’s (julho a maio), dos anos de 2007 a 2009.
___________________________________________________________________Resultados
74
O modelo de Cox permite a análise de dados provenientes de estudos de
tempo de vida em que a resposta é o tempo até ocorrência de um evento de
interesse (neste caso, adquirir malária).
Na análise de Cox, para igual período pré e pós-tratamento de PIAP’s (11
meses) em Vila Amazonas, não houve diferença estatisticamente significante
(p>0,05).
4.10
Monitoramento de vetores
Juntamente com o levantamento preliminar em 2007, foi iniciado o
monitoramento vetorial nas localidades de Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio,
com capturas intra e peri-domiciliares. Por questões logísticas, as capturas em São
Sebastião não foram realizadas.
A escolha dos pontos de captura se deu em função da residência estar
localizada em área próxima, intermediária e distante em relação ao rio Madeira.
Foram considerados também os episódios de malária relatados pelos moradores em
ano anterior e a aglomeração de pessoas para a escolha da residência onde foram
realizadas as capturas (figura 39). Um termo de consentimento livre e esclarecido foi
assinado pelo chefe da família, para permitir a entrada de técnicos em período
noturno para captura intra-domiciliar. Os pontos que apresentaram maiores taxas de
picada/hora/homem (hour bite rate – HBR) foram os pontos B (38,5 em março/2010)
e E (79,6 em março/2010), que são os pontos intermediários dessas localidades.
No período de junho de 2008 a abril de 2009, esse monitoramento foi
suspenso obedecendo às recomendações do Conselho Nacional de Ética em
Pesquisa para não utilização de atração humana para captura de vetores da malária.
Em abril de 2009, nos foi fornecido o Parecer Técnico do Grupo de Trabalho Sobre
___________________________________________________________________Resultados
75
Captura de Mosquitos Utilizando Atração Humana do II Seminário Internacional de
Ferramentas e Instrumentos Utilizados no Controle de Vetores, que contém normas
e orientações a respeito da captura de vetores utilizando atração humana (Brasília,
03 de junho de 2008).
Com a retomada das capturas até maio de 2010, elaborou-se uma figura da
média do HBR das localidades de Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio,
confrontando com os casos de malária registrados (figura 40).
Figura 39: Mapa da área de estudo mostrando a localização espacial dos pontos de captura de
vetores. Os pontos vermelhos indicam a localização das casas. Cachoeira do Teotônio: A = casa 622;
B = casa 693; C = casa 440; Vila Amazonas: D = casa 487; E = casa 545; F = casa 568.
___________________________________________________________________Resultados
76
Figura 40: Distribuição dos casos de malária entre os moradores das localidades de Vila Amazonas e
Cachoeira do Teotônio, e a média de picada/hora/capturador (HBR – hour bite rate), no período de
janeiro de 2007 a maio de 2010. As setas vermelhas indicam entrada de trabalhadores na área (não
residentes).
___________________________________________________________________Discussão
5.
77
Discussão
Na primeira metade do século XX, cientistas variavam em suas opiniões
quanto ao tempo da infecção malárica, que diziam poder se prolongar por anos.
Alguns estudos apontaram um período aproximado de 7 anos depois da infecção
inicial por P. vivax (KOCK, 1900 apud COVELL, 1960; BRUCE-CHWATT, 1959). No
Brasil, há relatos de casos de malária vivax com período de incubação superior a 6
meses, de pessoas provenientes da Região Amazônica (TAUIL et al., 2010). Para P.
falciparum alguns estudos relatam um período de até cerca de 810 dias de
persistência de infecção (CIUCA et al., 1955). Estudos conduzidos na Colômbia e
Vietnã consideraram infecção assintomática por Plasmodium spp., indivíduos que
não apresentaram sintomas por 14 dias (CUCUNUBÁ et al., 2008), ou por período
superior a 240 dias (CIUCA et al., 1964), respectivamente. No presente estudo o
tempo de infecção malárica assintomática teve sua duração máxima determinada
pelo tratamento administrado, mas foi superior a 360 dias.
O tratamento de PIAP foi sugerido por Robert Kock no início do século XX
para o controle da malária (KOCH, 1900 apud COVELL, 1960). Apesar dos
benefícios sócio-econômicos que o tratamento de PIAP pode ocasionar na redução
da incidência da malária numa determinada área, a perda da imunidade após o
tratamento do PIAP é um fato que ainda permanece em discussão entre os
especialistas, seja pela dificuldade e o alto custo na identificação dos mesmos, pela
perda da imunidade por parte do portador, ou pela sua eficácia na redução da
incidência da malária.
A imunidade para malária pode ser definida como um estado de resistência à
infecção através de processos que estão envolvidos na destruição do plasmódio ou
___________________________________________________________________Discussão
78
limitando a sua multiplicação, que posteriormente foi denominado premunição
(SERGENT & PARROT, 1935; CHRISTOPHERS, 1924; BRUCE-CHWATT, 1980
apud DOOLAN et al., 2009). Isso deu origem a inúmeros estudos importantes
posteriormente (GREENWOOD et al., 1987; TRAPE et al., 1994; ROGIER et al.,
1999).
Das observações e conclusões dos estudos anteriores realizados na
Amazônia, fica clara a importância do monitoramento de assentamentos, áreas
ribeirinhas e peri-urbanas para o controle da malária. (ANDRADE et al., 1995;
FONTES, 2001; ANDRADE, 2001; ANDRADE & TANJA, 2001; SUÁREZ-MUTIS et
al., 2004; ANDRADE, 2005; COURA et al., 2006; TADA et al., 2007 ;
KATSURAGAWA et al., 2010 ; SILVA et al., 2010).
A dinâmica do fluxo de pessoas não-imunes para áreas de assentamentos
rurais na Amazônia favorece a transmissão da malária (NUNES et al., 2008). Em
outros Estados da Federação pesquisadores também relatam a presença de PIAP e
que em muitos casos apresentam características epidemiológicas diferentes (JONES
& NETO, 1971; MARCANO, 1991; ANDRADE et al., 1995; ROPER et al., 2000;
ANDRADE, 2001; FONTES, 2001; ANDRADE & TANJA, 2001; ROSHANRAVAN et
al., 2003; MARCANO et al., 2004; BRANCH et al., 2005; COURA et al., 2006;
CERUTTI et al., 2007; FUGIKAHA et al., 2007).
A malária em centros urbanos em Porto Velho se restringe, na realidade, em
sua área periférica onde as condições sanitárias e ambientais são semelhantes às
áreas ribeirinhas. A ocorrência de malária assintomática, revelada neste e em
estudos anteriores, associada as constantes recaídas favorecem a manutenção de
elevados níveis de incidência da malária em muitos casos. O tratamento da malária
assintomática por P. vivax também não demonstrou efeito na redução da incidência,
___________________________________________________________________Discussão
79
que foi representada pelas recaídas ocorridas após o tratamento em estudos
anteriores (TADA, Mauro Shugiro, artigo em processo de redação).
Microepidemias em locais pouco prováveis, como aeroportos e estâncias
turísticas, também são citadas em estudo recente (KATSURAGAWA et al., 2008), e
não se pode desconsiderar o papel do PIAP também nesses casos. O ingresso de
novos habitantes em área com presença de PIAP sem o entendimento da sua
epidemiologia, e ineficiência na aplicação de medidas de controle pode acarretar
surtos epidêmicos locais e regionais.
Apesar do PIAP ter importância epidemiológica na malária humana, e já ter
sido enfatizado há mais de um século, ainda não há um consenso para o tempo
mínimo a ser considerado para classificar o indivíduo como tal. Sabe-se que nessa
condição, o PIAP é capaz de infectar o mosquito transmissor (COVELL, 1960;
ALVES et al., 2002).
Klein et al., (1991a) demonstrou que 97% dos pacientes que apresentaram
gametócitos em gota espessa foram capazes de infectar o Anopheles darlingi, que é
o vetor que apresenta maior densidade na região de Porto Velho (GIL et al., 2003;
GIL et al., 2007; CRUZ et al., 2009). Mosquitos alimentados com sangue de
pacientes com malária vivax e que haviam iniciado tratamento com cloroquina +
primaquina há mais de 24h, apresentaram oocistos (KLEIN et al., 1991b). O tempo
de clearence de gametócitos em indivíduos com malária vivax quando tratados com
cloroquina + primaquina, pode chegar a cerca de 50 horas (PUKRITTAYAKAMEE et
al., 2008). Sendo assim quanto maior o tempo para identificação do PIAP ou atraso
no início do tratamento dos casos clínicos, maior a probabilidade destes na
transmissão da malária. O precoce e preciso diagnóstico, com tratamento imediato
___________________________________________________________________Discussão
80
são fundamentais para a redução da malária em áreas monitoradas (VILLALOBOSSALCEDO et al., 2000c).
Estudos passados deram a compreensão de que as pessoas podem ter
imunidade inata, ou desenvolver variados graus de resistência à malária através de
episódios repetidos (CLYDE, 1989), que podem ser as recaídas. Seriam estas
pessoas, então, levadas à condição de PIAP. É fato que o tratamento dos PIAP
ocasionará a perda dessa imunidade, mas não se pode deixar de considerar os
benefícios ocasionados por esse tratamento (eliminação do parasito do reservatório
humano). A redução de episódios de malária em crianças conduz a melhores
desempenhos na escola e na qualidade de vida (FERNANDO et al., 2006; CLARKE
et al., 2008).
Desde 2006 o Ministério da Saúde (MS) vem utilizando a combinação de
artemeter + lumefantrina para o tratamento da malária falciparum, que também é
recomendada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) desde 2001 (BOSMAN &
MENDIS, 2007). Essa nova terapia tem mostrado um resultado extremamente
positivo, com a diminuição da incidência na grande maioria dos municípios da
Amazônia Legal (SIVEP-Malária). Considerando da possibilidade do PIAP
apresentar cura sem a intervenção medicamentosa, somada à terapia utilizada pelo
Ministério da Saúde, a perspectiva para o controle efetivo da malária falciparum no
Brasil é muito promissora. Ogutu et al., (2010), comentam que o tratamento dos
PIAP (P. falciparum) com terapia baseada na combinação com artemisinina (ACT –
artemisinin-based combination therapy), associados ao diagnóstico rápido e
tratamento imediato pode acarretar impacto benéfico na redução da incidência da
malária.
___________________________________________________________________Discussão
81
Analisando os resultados do presente trabalho, e considerando ainda que no
período anterior ao tratamento dos PIAP, os casos de malária por P. falciparum
registrados já apresentavam um forte declínio, podemos afirmar que o tratamento
dos PIAP não ocasionou impacto sobre essa espécie.
Do mesmo modo, o tratamento completo (cloroquina + primaquina) dado aos
PIAP por P. vivax não mostrou redução na incidência nos casos registrados em
Cachoeira do Teotônio. Apesar da grande alteração populacional ocasionada pela
entrada de trabalhadores, que ainda permanecem acampados nas localidades de
Vila Amazonas e Cachoeira do Teotônio, não é possível afirmar que esse fato
interferiu nos resultados. A realização de estudos em localidades sem esse fator de
interferência deve ser considerada para melhor avaliação.
As recaídas por P. vivax são citadas em várias partes do mundo, e podem
apresentar períodos de ocorrência que variam de semanas a anos após o ataque
primário, com porcentagens que variam de 7,5% a 63% dos casos (SHORTT, 1950;
WISEMAN, 1970; BOULOS et al., 1991; NICHOLLS & GUERRA, 1994; MANGONI et
al., 2003; HANF et al., 2009).
Na região de Porto Velho, casos de recaídas por P. vivax tem sido reportados
(TADA, 2008), inclusive na Cachoeira do Teotônio, sendo responsáveis por cerca de
30% dos episódios clínicos registrados na localidade (KATSURAGAWA et al., 2010).
Outro estudo mostrou que o tratamento clássico para malária vivax, com cloroquina
e primaquina foi mais efetivo para prevenção de recaídas até 28 dias (VILLALOBOSSALCEDO et al., 2000b). Além disso, episódios com tempo de incubação (prépatente) prolongado foram relatados recentemente no Brasil (TAUIL et al., 2010).
Em localidade peri-urbana de Porto Velho, Tada (2008) aplicou tratamento
apenas para PIAP por P. falciparum. Nos meses que se seguiram, foi observado um
___________________________________________________________________Discussão
82
aumento superior a 100% nos episódios clínicos de malária vivax, sendo a maioria
classificadas como recaídas. Segundo o autor, observações semelhantes foram
registradas em Papua Nova Guiné (BRUCE & DAY, 2003).
Indivíduos que apresentaram recaídas (34,0%) já foram descritos em estudo
anterior realizado em 2007 na Cachoeira do Teotônio (KATSURAGAWA et al.,
2010). No presente estudo essa porcentagem apresentou uma tendência à
diminuição nos anos de 2008 (20,4%) e 2009 (19,4%).
Para Vila Amazonas as recaídas representaram 27,5% em 2008, e 21,3% em
2009, e de janeiro a maio de 2010 foram registrados apenas 3 casos de malária
vivax. Com a continuidade da aplicação do esquema de prevenção de recaídas para
malária vivax, espera-se que tanto o número de casos quanto o de recaídas sejam
estatisticamente significantes (o acompanhamento da incidência da malária nas
localidades de estudo será mantido até dezembro de 2010).
Apesar da grande elevação da densidade vetorial no primeiro trimestre de
2010, Vila Amazonas apresentou uma queda significativa de casos clínicos
registrados entre os moradores após o tratamento dos PIAP e aplicação do
esquema de prevenção de recaídas para malária vivax, o que aponta
favoravelmente no sentido da eficácia dessa intervenção.
Analisando o número de casos clínicos registrados dos cinco primeiros meses
de 2010, com o mesmo período de 2009, houve uma diferença estatisticamente
significativa entre Vila Amazonas e as outras localidades. Na análise da incidência
de malária do período pré e pós-tratamento de PIAP, estatisticamente não há
diferença, apesar da visível observação gráfica. Não se descarta a possibilidade do
curto período de tempo pós-intervenção analisado ser o responsável pela ausência
de diferença estatística significante. Sendo assim, o acompanhamento em Vila
___________________________________________________________________Discussão
83
Amazonas terá continuidade para que se possa eliminar, ou não, essa hipótese.
Porém, na análise do Risco Relativo, os resultados mostram que houve uma
diminuição significativa em Vila Amazonas.
Para o tratamento da malária vivax, há relatos de resistência à cloroquina na
Nova Guiné (SCHUURKAMP et al., 1989), Indonésia (BAIRD et al., 1996), Colômbia
(SOTO et al., 2001), Índia (NANDY et al., 2003), Miamar (GUTHMANN et al., 2008),
Etiópia (TEKA et al., 2008), entre outros, mas deve-se considerar que nesses
estudos, a resistência foi detectada para tratamento inicial sem a complementação
da primaquina, que tem ação sobre as formas esquizontes teciduais, sexuadas e
hipnozoítas.
No Brasil, Garavelli & Corti (1992) relataram o que seria o primeiro caso de
resistência à cloroquina, mas que análise posterior mostrou ser uma recaída
(LOYOLA & RODRIGUEZ, 1992). Em 1997 foi relatado um caso de resistência do P.
vivax à cloroquina no Amazonas (ALECRIM et al., 1999), e desde então, nenhum
outro caso foi relatado.
O tratamento inicial com a combinação de cloroquina e primaquina tem
mostrado efeito aditivo e sinérgico contra parasitas da malária resistentes à
cloroquina (PETERS et al., 1993, BAIRD et al., 1995). Partindo-se então desse
pressuposto, e em seguida proceder à aplicação do esquema preventivo para
recaídas, espera-se a eliminação de todas as formas remanescentes do parasito
após o tratamento inicial.
No passado já se adotou o uso de sal cloroquinado para o controle da malária
na Região Amazônica (TAUIL et al., 1985; DEANE, 1992), mas que gerou muitas
controvérsias no seu uso por tempo indeterminado, e possibilidade de induzir o
aparecimento de cepas de plasmódio resistentes ao medicamento. Nesse caso, o
___________________________________________________________________Discussão
84
sal cloroquinado era ingerido por todas as pessoas indistintamente, com ou sem
malária. Esquema preventivo já foi proposto na década de 1990 para população
permanente em situação de epidemias (PRATA, 1992). No presente estudo o
esquema de prevenção de recaídas por P. vivax foi aplicado somente aos PIAP e
casos clínicos de malária vivax, o que diminui a probabilidade de induzir a
resistência pela cloroquina, e também por determinado de 12 semanas após o
tratamento correto.
A aplicação do esquema de prevenção de recaída para malária vivax não
contém a pretensão de generalizar o procedimento para toda a população por tempo
indeterminado, e também difere dos tratamentos preventivos recomendados aos
viajantes que se deslocam para áreas endêmicas. A quantidade de esquemas de
prevenção de recaídas aplicada em Vila Amazonas (55; 21,7%) é numericamente
semelhante com a porcentagem de recaídas citadas em parágrafo anterior no ano
de 2009, e está diretamente relacionada ao número de casos clínicos de malária
vivax registrados, e estes vem apresentando uma diminuição significativa.
Estudos para a prevenção e controle da malária são discutidos e analisados a
nível nacional e internacional, sendo exaustivamente testadas e debatidas por
cientistas e pesquisadores antes de se tornarem “propostas”. Mesmo depois dessas
propostas se tornarem medidas adotadas por instituições competentes após
criteriosa análise (Ministérios da Saúde, Organização Mundial da Saúde), algumas
medidas não podem ser generalizadas devido às diferentes características regionais
que cada localidade apresenta (DEANE, 1992; TAUIL, 1992).
A análise sistemática dos dados produzidos pelos sistemas de informação
dos serviços de saúde depende de informações fidedignas originadas na esfera
___________________________________________________________________Discussão
85
municipal, para que possíveis alterações na dinâmica da transmissão da malária
possam promover mudanças nas estratégias de controle da malária em tempo hábil.
Os resultados aqui apresentados podem servir de subsídio para conduzir
outros estudos, discussões e/ou debates entre os especialistas, e que somando às
medidas já existentes, analisando a sua aplicabilidade no combate e controle da
malária em localidades específicas sob risco de surtos epidêmicos. Muitas dessas
inovações e estratégias aplicadas no controle da malária podem conduzir a
resultados extremamente positivos (TAUIL, 2003).
____________________________________________________________________Conclusão
6.
86
Conclusão
O tratamento isolado dos portadores de infecção assintomática por P. vivax
não mostrou resultado favorável na diminuição da incidência de malária.
A aplicação da quimioprofilaxia para prevenção de recaídas após o
tratamento dos portadores de infecção assintomática por P. vivax, e para os casos
clínicos de malária vivax, apresentou um resultado favorável para a diminuição da
incidência da malária até o presente momento.
A continuidade dessa intervenção na localidade de Vila Amazonas até
dezembro de 2010 poderá fornecer resultados estatísticos mais significativos que os
dados obtidos até o momento.
Para o controle mais efetivo da malária em localidades onde é possível o
monitoramento e acompanhamento da população, é fundamental observar a:
(i)
identificação de portadores de infecção assintomática por plasmódio;
(ii)
identificação da população não-residente que ingressa na localidade;
(iii)
busca ativa para o diagnóstico precoce de tratamento imediato dos casos
clínicos de malária;
(iv)
aplicação da quimioprofilaxia para prevenção de recaídas para infecções por
P. vivax após o tratamento completo;
(v)
viabilidade e aplicabilidade do tratamento dos portadores de infecção
assintomática por P. vivax com subseqüente aplicação da quimioprofilaxia
para prevenção de recaídas.
______________________________________________________________Referências
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______________________________________________________________________Anexos
Anexo 1
Local
Casa
Número
paciente
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Estudo:
E f eit o do t rat a me nt o de p o rt ad o r es d e in f ec ção a ssin t o mát i ca p o r p l as mó d io
n a in ci d ên ci a d e mal ár i a em po p ul ação ri bei r inh a de Po rt o V el h o – Ro nd ô ni a .
Eu,............................................................................................................................................................,
nascido em _____/_____/_____, em ......................................................., estado de ............................,
concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) do estudo “E f eit o do
t r ata me nt o d e po rt ado r es d e in f ec ção assi n to mát i ca po r p las mó dio n a
i nc id ên ci a d e ma lá ri a e m p op ul a ç ão ri b ei ri n h a d e Po rt o V el h o – Ron d ôn ia ”.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais esclarecimentos
quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Estou ciente de que:
1. O estudo se faz necessário para que se possa conhecer a influência de portadores
assintomáticos de plasmódio na incidência (quantidade de casos) de malária em populações
ribeirinhas;
2. Será realizada uma coleta de 10 (dez) ml de sangue da minha veia do braço. Essa coleta será
realizada por técnicos capacitados e utilizando material estéril e descartável;
3. Essa coleta será repetida depois de 1 (um) ano, ou quando eu apresentar sintomas de malária;
4. Nessas coletas poderei sentir um pequeno desconforto de dor devido a “agulhada”;
5. Com essa amostra de sangue será realizado exame para determinar a presença do parasito que
causa a malária, e poderão ainda ser realizados exames para genotipagem desse parasito para
saber se são da mesma cepa, hepatites B e C, e outros exames de laboratório necessários para
este estudo, e que visem um melhor tratamento para a malária;
6. A participação neste projeto não me acarretará qualquer gasto financeiro com relação aos
procedimentos médicos-clínicos-terapêuticos-laboratoriais, relacionados com o estudo;
7. Pela participação deste estudo, não receberei nenhum tipo de compensação financeira;
8. Tenho a liberdade de desistir ou interromper a colaboração neste estudo a qualquer momento,
sem prejuízo a minha saúde ou bem-estar, e não virá a interferir no atendimento e/ou tratamento
médico que eu necessite durante este estudo;
9. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em total sigilo, mas concordo que
serão divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam
mencionados. Entendo que terei acesso aos resultados referentes aos exames que forem
realizados com a amostra de sangue coletada de minha pessoa.
10. O benefício esperado desse estudo é a diminuição dos casos de malária nesta localidade.
Entendi o que me foi explicado sobre o estudo e concordo em participar do mesmo, assinando
abaixo.
______________________________________________________________________
(Assinatura do participante, ou responsável, se menor)
_____________________________________________________________________
(Tony Hiroshi Katsuragawa – responsável pelo estudo)
_____________________________________________________________________
(Nome da testemunha, quando o paciente ou responsável for analfabeto)
(impressão digital se analfabeto)
____________________________________________________________________
(Assinatura da testemunha, quando o paciente ou responsável for analfabeto)
Para qualquer esclarecimento adicional, entre em contato com Tony Hiroshi Katsuragawa, através do telefone (69) 32196012, ou celular (69) 9282-6144. Endereço eletrônico: [email protected], ou Dr. Mauro Shugiro Tada, através
do telefone (69) 3219-6014, ou celular (69) 9982-4722, email: [email protected].
Instituto de Pesquisas em Patologias Tropicais – IPEPATRO
Centro de Pesquisas em Medicina Tropical – CEPEM
Porto Velho, _____ de _____________________ de _________.
______________________________________________________________________Anexos
Família número:
Anexo 2
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO FAMILIAR
Senhor(a) Colaborador(a), favor realizar o preenchimento desta ficha com letras e números legíveis.
Localidade: ___________________________________________ Data: _____/_____/_____
Endereço: _______________________________________________________ no.: ______
Registro
Nome
Posição na
família
Data de
nascimento
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
____/____/____
Casa: Paredes: material __________________________________ Tela: ( ) SIM ( ) NÃO
Teto: material _____________________________ no. de cômodos: _______________
Chão:
( ) madeira ( ) batido
( ) cimento ( ) ___________
Banheiro:
( ) fora
( ) dentro
( ) fossa séptica
( ) fossa negra
( ) mato
( ) ____________
Água p/ beber:
( ) sem tratamento
( ) filtrada
( ) fervida
( ) clorada
( ) poço
( ) ____________
Água p/ banho:
( ) igarapé ( ) lagoa
( ) rio
( ) poço
Energia:
( ) não
( ) sim
Eletrodomésticos: ( ) televisão
( ) freezer/geladeira ( ) _________________
Animais:
( ) cão
( ) gato
( ) galinha
( ) porco
( ) gado
( ) pato
( ) ___________________
______________________________________________________________________Anexos
Anexo 3
Local
Casa
Número
paciente
DATA do preenchimento
deste questionário:
_____/_____/_____
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO INDIVIDUAL
Senhor(a) Colaborador(a), favor realizar o preenchimento desta ficha com letras e números legíveis.
Fazer um círculo no número correspondente.
Nome do Projeto
Efeito do tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio na incidência de malária em população ribeirinha
de Porto Velho – Rondônia.
Nome do participante:
Sexo: 1 - masculino
Naturalidade (cidade e UF):
Endereço:
2 - feminino
Data de nascimento (dd/mm/aaaa):
Há quanto tempo mora no endereço atual (em anos)?
Há quanto tempo mora em área endêmica de malária (em anos)?
Quantas malárias você já teve?
Há quanto tempo foi que pegou a última malária?
0 = não sabe
Qual o local provável onde pegou a última malária?
0 = não sabe
1=V
Qual foi a espécie da última malária?
1 = sim
2 = não
Está com sintomas da malária agora?
1 = sim
2 = não
Febre?
1 = sim
2 = não
Calafrios?
1 = sim
2 = não
Náuseas?
1 = sim
2 = não
Vômitos?
1 = sim
2 = não
Diarréia?
1 = sim
2 = não
Dores no corpo (mialgias)?
1 = sim
2 = não
Dores nas juntas (artralgia)?
1 = sim
2 = não
Dor de cabeça (cefaléia)?
1 = sim
2 = não
Icterícia?
1 = coradas
2 = pálidas
Coloração das mucosas
1 = palpável (cm)
Fígado
1 = palpável (cm)
Baço
Peso (kg) =
Altura (cm) =
Gota espessa
Optimal®
PCR
Imunofluorescência
0 = negativo
0 = negativo
0 = negativo
1=V
1=V
1=V
Anti-HBC Total
HBsAg
Anti-HBs
Anti-HCV
Anti-HIV I e II
0 = indeterminado
0 = indeterminado
0 = indeterminado
0 = indeterminado
0 = indeterminado
Zona: 1 – urbana 2 - rural
2=F
3 = F+V
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
Se SIM, há quanto tempo?
4=M
2 = impalpável
2 = impalpável
IMC =
2=F
2=F
2=F
1 = reagente
1 = reagente
1 = reagente
1 = reagente
1 = reagente
3 = F+V
3 = F+V
3 = F+V
4=M
4=M
4=M
2 = não reagente
2 = não reagente
2 = não reagente
2 = não reagente
2 = não reagente
Outros exames complementares:
Ficha EPI-001-06
Anexo 4
QUESTIONÁRIO DE ACOMPANHAMENTO PERIÓDICO
Visita semanal
Senhor(a) Colaborador(a), favor realizar o preenchimento desta ficha com letras e números legíveis.
Local
Casa
Número
paciente
Projeto: Efeito do tratamento de portadores de infecção assintomática por plasmódio na incidência de malária em população ribeirinha de Porto Velho – Rondônia.
Nome do participante:
Sexo:
1 = masculino
2 = feminino
Local de nascimento:
Data de nascimento (dd/mm/aa):
Data da coleta de informações (dd/mm/aa)
Está com febre?
(1 = sim; 2 = não)
Está com calafrios?
(1 = sim; 2 = não)
Está com enjôo?
(1 = sim; 2 = não)
Está com vômitos?
(1 = sim; 2 = não)
Está com diarréia?
(1 = sim; 2 = não)
Está com diarréia?
(1 = sim; 2 = não)
Está com dores no corpo?
(1 = sim; 2 = não)
Está com dores nas juntas?
(1 = sim; 2 = não)
Está com dor de cabeça?
(1 = sim; 2 = não)
Desde a última visita, teve sintomas de malária?
(1 = sim; 2 = não)
Fez exame de malária em outro local?
(1 = sim; 2 = não)
Resultado:
(0 = negativo; 1 = V; 2 = F; 3 = F+V; 4 = Fg; 5 = malariae)
Tomou alguma medicação para malária?
(1 = sim; 2 = não)
Qual?
Tomou outro medicamento?
Qual?
(1 = sim; 2 = não)
Esteve em outros locais desde a última visita?
(1 = sim; 2 = não)
Data da coleta de informações (dd/mm/aa)
Lâmina coletada pelo Agente de Saúde
Resultado:
(0 = negativo; 1 = V; 2 = F; 3 = F+V; 4 = Fg; 5 = malariae)
Medicação administrada:
Observações e/ou anotações (utilize o verso, se necessário):
As lâminas deverão ser entregues para o Chefe da Equipe de Campo, ou diretamente para o Chefe do Laboratório de Malária do CEPEM.
Ficha EPI-003-06
Fundação Universidade
Federal de Rondônia
1/2
DOUTORADO EM BIOLOGIA EXPERIMENTAL
A sessão pública de apresentação oral do aluno Tony Hiroshi Katsuragawa para a
Defesa da Tese do Trabalho de Pesquisa intitulado: “Efeito do tratamento de portadores de
infecção assintomática por Plasmodium vivax, seguida quimioprofilaxia para prevenção
de recaídas, na incidência de malária em população ribeirinha de Porto Velho –
Rondônia”, como conclusão do Curso Doutorado em Biologia Experimental, realizou-se
no dia 12 de julho de 2010, às 14h00min, no Auditório da UNIR Centro, sendo nomeada
para avaliação, a banca examinadora assim constituída:
Presidente e orientador: Prof. Dr. Luiz Hildebrando Pereira da Silva
Membro Titular 2: Prof. Dr. Cor Jesus Fernandes Fontes – UFMT/Cuiabá
Membro Titular 3: Prof. Dr. José Rodrigues Coura – Fiocruz/Rio de Janeiro
Membro Titular 4: Prof. Dr. Pedro Luiz Tauil – UnB/Brasília
Membro Titular 5: Prof. Dr. Marcelo Urbano Ferreira – USP/São Paulo
Suplente: Prof. Dr. Juan Miguel Villalobos Salcedo – UNIR/Porto Velho
RESULTADO DA AVALIAÇÃO
A exposição oral do candidato Tony Hiroshi Katsuragawa foi considerada de boa qualidade pelo
conjunto dos membros da banca examinadora. No processo de argüição do candidato que se seguiu,
a palavra coube em primeiro lugar ao Professor José Rodrigues Coura que cumprimentou o
candidato pela qualidade do trabalho, mas assinalou algumas impropriedades de termos e
expressões adotadas no texto, criticando em particular o período adotado para o seguimento de
pacientes com infecções assintomáticas. Suas observações foram entregues ao candidato para que
ele pudesse tomá-las em consideração na redação to texto definitivo da tese a ser registrada. O
professor Pedro Tauil foi o segundo membro da banca a fazer uso da palavra argüição, felicitou de
inicio o candidato pela escolha da temática que ele considera importante e prioritária. Analisando
em seguida o conteúdo da tese o professor Tauil se pronunciou por uma melhor caracterização da
infecção assintomática e de sua evolução. Criticou igualmente a referência feita pelo candidato a
Ross como sendo o autor da descoberta de anofelinos na transmissão da malária humana,
lembrando que realmente foram Grassi, Bastianelli, Bignani e Mason os autores da descoberta,
cabendo a Ross apenas a descoberta da transmissão de malária aviária. Criticou ainda a falta de
referência a Conferência Interministerial da OMS de Amsterdã em 1992 em que foram tomadas as
decisões sobre a transformação da campanha da OMS contra a malaria em Campanha de controle e
não mais de erradicação. Assinalou igualmente problemas com a tabela 1 que apresenta dados
contraditórios com os apresentados ao longo do texto do manuscrito, sendo necessário refazer os
cálculos e a correção dos dados. Assinalou igualmente a impropriedade da utilização do termo
prevalência para a análise pelo fato de terem sido incluídos na amostra casos novos durante o
seguimento. Em relação ao capítulo de métodos, o Professor Tauil assinalou a necessidade de
esclarecer a razão da escolha das localidades desde que elas apresentam níveis diferentes de
vulnerabilidade. Criticou igualmente o uso de teste de qui quadrado na analise de variáveis
continuas e igualmente a tabela e figura devendo-se substituir como elementos de comparação por
período de janeiro a maio e não ano. Finalmente assinalou a necessidade de melhor justificativa
para centralizar o trabalho sobre prevenção da recaída. O Professor Marcelo Urbano Ferreira tomou
a palavra começando por elogiar o trabalho por se tratar de um estudo de avaliação de intervenção,
Fundação Universidade
Federal de Rondônia
2/2
o que raramente se faz no país segundo ele. Considera, entretanto em seguida que há no trabalho,
em realidade, duas avaliações: resultado de tratamento de assintomáticos de um lado e avaliação da
freqüência de recaídas de outro, que efetivamente inclui também o de reinfecções. Se para comparar
efeito de tratamento pode-se utilizar comparações entre comunidades considera que para analisar
freqüência de recaídas seria mais adequado utilizar comunidade fechada onde seriam variadas as
condições a que seriam submetidas os pacientes nas mesmas condições ambientais. Por outro lado,
o professor Marcelo Urbano coloca questão de utilizar o termo recaída, não bem justificado, e que
poderiam mesmo ser recrudescências, para as infecções observadas nos pacientes em seguimento.
Coloca igualmente a necessidade da caracterização genética dos isolados de parasitos nas diferentes
infecções observadas o que permitiria definir a natureza da infecção.
O Professor Luiz Hildebrando, encerrando a argüição agradeceu a participação dos membros da
banca e lamentou apenas que a não publicação de resultados anteriores dos próprios autores
incluindo o doutorando tivesse comprometido a compreensão de certos aspectos do trabalho.
Encerrando a sessão de argüição a banca reuniu-se para fazer a síntese do resultado concluindo pela
aprovação do candidato cujo trabalho foi considerado de excelente qualidade, o que permitia a
banca recomendá-lo para que lhe seja concedido o titulo de Doutor em Biologia Experimental, com
menção em Epidemiologia pela Universidade Federal de Rondônia; Porto velho 12 de julho de
2010.
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Luiz HP Silva
José R Coura
Pedro L Tauil
Marcelo U Ferreira
Cor JF Fontes