Pappalardo MCSM et al • Troca de esquema antiretroviral em pacientes com AIDS no CRDST/AIDS Santo Amaro: como é feita?
ARTIGO ORIGINAL / ARTÍCULO ORIGINAL
Troca de esquema antiretroviral em pacientes com AIDS
no CR DST/AIDS Santo Amaro: como é feita?
Exchange of antiretroviral therapy in AIDS patients at the Centro de Referencia(CR) em DST /
AIDS Santo Amaro: how is it done?
Mara Cristina Silva Martins Pappalardo1
Merciana Tereza Carvalho Vandeveld2
Katia Fernanda de Carvalho Guedes
Correa3
Rev Panam Infectol 2014;16(3):148-152
Recebido em 25/09/2013
Aprovado em 28/1/14
Financiamentos: as autoras declaram que não houve
conflito de interesses.
Prof.Dra.em Infectologia em Saúde Pública. Medica
Infectologista do CR DST/AIDS Santo Amaro e do
Instituto de Infectologia Emílio Ribas, SP, Brasil.
2
Farmacêutica do CR DST/AIDS Santo Amaro.
Especialista em Administração Hospitalar pelo
Instituto Brasileiro de Desenvolvimento e de Pesquisas
Hospitalares – IPH (1992), SP, Brasil. Especialista
em Gestão de Assistência Farmacêutica (UNASUS),
2013.
3
Auxiliar de Enfermagem do CR DST/AIDS Santo
Amaro. Fisioterapeuta e Especialista em Reeducação
Funcional da Postura e Movimento pelo HCFMUSP
(2009), SP, Brasil.
1
148
RESUMO
Objetivos: os objetivos deste estudo são descrever o esquema
inicial antirretroviral (TARV) mais usado pelos médicos do Centro
de Referência em DST/AIDS Santo Amaro (CRSA); analisar como
é feita a troca do 1º para os demais esquemas; avaliar as situações
nas quais são feitas as mudanças nos esquemas de TARV, como a
simples troca de uma classe de droga, a troca total do esquema
inicial, com ou sem teste de genotipagem, ou presença de
infecção oportunista. Métodos e materiais: trabalho retrospectivo
e descritivo, realizado por meio da análise de prontuários do
CRSA, Prefeitura Municipal de São Paulo, SP, Brasil, entre 1997
e 2009, de 58 pacientes escolhidos aleatoriamente. Resultados: a
retirada mensal de antirretrovirais na farmácia do CRSA (x) variou
de 5,83% a 93,99% (média de 52%). Os esquemas iniciais
mais usados foram: Zidovudina+Lamivudina+Efavirenz (25,9%) e
Zidovudina+Lamivudina+Lopinavir/ritonavir (12%); 23 pacientes
fizeram uma troca; 34, duas trocas;19, três trocas;10 pacientes,
quatro trocas; 3, cinco trocas e 3 pacientes, seis trocas. Dos 23
pacientes com uma troca de esquema, 21 deles mantiveram carga
viral indetectável e CD4 entre 206 e 1104 células/mm3. Dos 58
pacientes, nove realizaram testes de genotipagem: um para a 1ª
troca, um para a 2ª troca, cinco para a 3ª e dois para a 4ª troca.
Conclusões: poucos testes de genotipagem foram solicitados; não
houve descrição de infecção oportunista como motivo de troca de
TARV.
Palavras-chave: Antirretrovirais; Genes de troca; AIDS
ABSTRACT
Objective: to describe antirretrovirals more prescribed by doctors of
the Centro de Referência em DST/AIDS Santo Amaro (CRSA), of
Rev Panam Infectol 2014;16(3):148-152
Health’secretary of the Municipality of São Paulo, SP,
Brazil; to analyse how the switch was done. Methods:
retrospective study, including 58 patients randomly
selected from the CRSA, of Health’secretary of the
Municipality of São Paulo, SP, Brazil, between 1997
and 2009 . The monthly withdrawal of antiretrovirals
in CRSA’ pharmacy (X) ranged from 5.83 to 93.99%
(average 52%). The most commonly used initial
regimens were Zidovudine+Lamivudine+Efavirenz
(25.9%) and Zidovudine+Lamivudine+Lopinavir/
ritonavir (12%); 23 patients exchanged once; 34, two
exchanges; 19, three exchanges; 10 patients, four
exchanges; 3, five exchanges and 3 another patients
exchanged six times. Results: of the 23 patients with
one exchange scheme 21 kept undetectable viral load
and CD4 count between 206 and 1104 cels/mm3.
From 58 patients, nine underwent genotyping assays:
one for the 1st exchange, one for 2nd exchange, five
for 3rd and two for the 4th exchange. Conclusions:
few genotyping assays were requested; there was no
description of opportunistic infection as a reason for
exchange of antiretroviral therapy.
Keywords: Anti-Retroviral Agents; Genes, Switch;
AIDS Serodiagnosis
INTRODUÇÃO
O momento ideal para início de Terapêutica
Antirretroviral (TARV), o melhor esquema
inicial e individualizado para cada paciente e
recomendações específicas para troca de drogas
ainda são temas atuais e palpitantes no tratamento
de pacientes com infecção pelo HIV/AIDS(1). Vários
estudos mostram que a probabilidade da doença
avançar para AIDS após quatro a cinco anos de
seguimento foi 10% menor em pacientes com carga
viral (CV) sempre abaixo do limite de 500 cópias/
mL, do que nos pacientes com CV >500 cópias/mL
de forma persistente. Além disso, com a carga viral
indetectável, os riscos de transmissão do HIV entre
pacientes tratados, estariam próximos a zero(2-3).
O paciente aderente à TARV apresenta CV
indetectável e, segundo vários estudos, estima-se
que seja necessária a tomada de 80% ou mais do
total de comprimidos e/ou cápsulas prescritos, para
uma boa resposta; outro estudo mostrou que níveis
de adesão acima de 95% atingiram supressão viral
em mais de 80% dos pacientes em tratamento(4).
Na TARV de alta potência, os inibidores de
proteases (IPs) reforçados com ritonavir (RTN) têm
papel fundamental, tanto nos pacientes virgens de
tratamento, como naqueles com falha antirretroviral,
devido à sua alta barreira genética e comprovada
eficácia a longo prazo. Na terapêutica inicial, apesar
do efeito adverso relacionado à síndrome metabólica,
possibilita tratamento eficaz, com baixo potencial
para a aquisição de resistência viral. Na terapia de
resgate, os IPs devem ser usados (de acordo com os
testes de resistência), pois exercem ação residual,
mesmo na presença de mutações(5).
Com o maior número de drogas disponíveis,
e, portanto, com melhores possibilidades de
associação destas, para obtermos estratégias
terapêuticas mais eficientes, passamos também a
viver o problema das resistências, onde um esquema
otimizado e de fácil aderência é de fundamental
importância para a sua prevenção ou a postergação
do seu aparecimento.
Manter um paciente em falha virológica com o
mesmo esquema antirretroviral (ARV) traz risco,
mesmo para aqueles clinica e/ou imunologicamente
estáveis.
Genotipagem é o estudo da diferença genômica
do HIV do paciente em comparação com uma cepa
padrão (“selvagem”), e a inferência de que cada
mutação (modificação nos nucleotídeos em cada
códon) encontrada traria alguma diferença no
comportamento do vírus. As estruturas estudadas
se referem principalmente ao segmento pol do gen
do vírus, onde se encontram os códons responsáveis
pela produção da transcriptase reversa e protease
viral. Os critérios para a realização de teste de
genotipagem são: falha virológica confirmada;
carga viral >1000 cópias/mL; uso regular de TARV
há pelo menos seis meses(1).
Vários estudos demonstram que o paciente
resgatado com auxílio de testes de resistência
apresenta melhores resultados do que aqueles para
os quais os novos esquemas foram determinados
apenas levando-se em conta as drogas usadas
anteriormente(6-9).
Os objetivos deste estudo são: descrever o
esquema inicial antirretroviral (TARV) mais usado
pelos médicos do Centro de Referência em DST/
AIDS Santo Amaro (CRSA), analisar como é feita
a troca do 1º para os demais esquemas; avaliar as
situações nas quais são feitas as mudanças nos
esquemas de TARV: simples troca de uma classe de
droga, troca total do esquema inicial, com ou sem
teste de genotipagem, ou presença de infecção
oportunista.
MÉTODOS E MATERIAIS
A Farmácia do CRSA contabilizou, em novembro
de 2010, 1772 pacientes atendidos (internos e
externos ao serviço) em uso de ARV. O critério inicial
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Os dados foram tabulados conforme gênero,
idade, raça, categoria de exposição ao HIV, estado
civil, esquemas de ARV usados, presença (ou não) de
infecções oportunistas, valor de células CD4 antes e
após os esquemas de ARV; frequência de consultas
médicas e/ou retirada de medicamentos da Farmácia
do CRSA e número de genotipagens feitas antes das
trocas de esquema de ARV.
O trabalho é retrospectivo e descritivo. O critério
de adesão ao tratamento foi considerado como 100%
(12 retiradas de TARV na Farmácia do CRSA em 12
meses).
ASPECTOS ÉTICOS
Após aprovação da pesquisa pela Plataforma
Brasil, houve a liberação do não preenchimento do
termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE),
pelo Desenvolvimento Científico do Programa
Municipal de DST/AIDS de São Paulo.
RESULTADOS
Foram selecionados 58 pacientes, sendo:
•29 homens e 29 mulheres, com idade mínima
de 30 anos e máxima de 73 anos; 20(34,5%)
entre 30-40 anos; 32(55%) entre 40-60 anos e
6 (10,5%) com mais de 60 anos;
•19 pacientes eram da raça branca, 18 da parda,
9 da negra, 1 da amarela e não havia essa
informação em 11 prontuários;
•Quanto à categoria de exposição ao HIV, 35 eram
heterossexuais, 5 eram homossexuais, 5 eram
bissexuais, 1 era usuário de droga ilícita e em
12 prontuários não havia essa informação;
•Em relação ao estado civil, 28 eram solteiros,
12 casados, 5 viúvos, 2 divorciados e em 11
prontuários, não havia informação.
Verificou-se que os anos de 2003 e 2004 tiveram
mais registros de cadastros na Farmácia do CRSA,
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Gráfico 1. Distribuição dos pacientes em ano de
cadastro na farmácia
Nº dos pacientes
de seleção dos prontuários médicos foi selecionar,
aleatoriamente, prontuários com final 5 dos anos de
1997 a 2009. Foram excluídos pacientes com:
•Idade<18anos;
•Pacientes externos, que não fazem acompa­
nhamento médico no serviço;
•Pacientes com sorologia negativa para HIV;
•Pacientes que evoluíram para óbito;
•Abandono de seguimento (mais de seis meses
sem vir ao serviço);
•Pacientes em uso de TARV em período <6 meses;
•Pacientes sem troca de esquema antirretroviral
inicial.
como mostra o Gráfico 1.
A retirada mensal de TARV na Farmácia do CRSA
(X) variou de 5,83 a 93,99% (média de 52%), sendo
que 9 pacientes tiveram X<25%, 19 tiveram X entre
25-50%, 20 entre 50 e 75% e 10 tiveram X >75%
(dados levantados a última vez em 26/08/2011).
O menor valor de CD4 para início de TARV foi 3
células/mm3, e o maior, de 340 células/mm3
Os esquemas antirretrovirais mais usados no CRSA
estão no Quadro 1.
Quanto à quantidade de trocas de esquemas de
antirretrovirais, 23 pacientes (39,6%) fizeram uma
troca; 34 (58,6%) fizeram 2 trocas; 19 (32,7%)
fizeram 3 trocas; 10 (17,2%) fizeram 4 trocas; 3
(5,17%)fizeram 5 trocas e 3 fizeram6 trocas.
Dos 23 pacientes com uma troca de esquema
antirretroviral, 21 mantém carga viral indetectável e
CD4 variando entre 206 células/mm3 e 1104 células/
mm3 (dados de 26/08/2011).
Os principais motivos de troca da TARV
inicialmente proposta estão no Quadro 2.
Num total de 58 pacientes, apenas nove realizaram
testes de genotipagem: um para a 1ª troca, um para a
2ª troca, cinco para a 3ª e dois para a 4ª troca.
Quanto ao sexo, o estudo confirma que a relação
entre sexo masculino/feminino tem sido menor que
2H/1M desde 1998. Em relação à idade, 55%tinham
entre 40-60 anos,e a 2ª posição(34,5%) entre 3040 anos. Pelo Boletim Epidemiológico AIDS (2010),
a faixa etária entre 30 a 39 anos permaneceu
predominante até 2008, quando houve um discreto
aumento no grupo etário mais idoso.
Em relação ao critério raça/cor, entre 2004 a
2010, a cor de pele branca correspondeu a 59% dos
casos; a 2ª foi parda e a 3ª,negra; essa tendência
também foi relatada no CRSA.
Quanto à categoria de exposição, até 1988
prevaleceu HSH (homens que fazem sexo com
homens); em 1989 tinha mais UDI (usuários de
Rev Panam Infectol 2014;16(3):148-152
Quadro 1. Esquemas Antirretrrovirais
ESQUEMA INICIAL
Nº
%
ESQUEMA INICIAL
Nº
%
AZT+ 3TC+EFZ
15
25,9
ATZ+ DDI+D4T+RTN
1
1,7
AZT + 3TC+LPN/r
7
12,1
DST+3TC+ATZ
1
1,7
AZT+DDI
6
10,3
TDF+3TC+ATZ/r
1
1,7
AZT+3TC+NFV
5
8,6
AZT
1
1,7
D4T+3TC+EFZ
3
5,2
AZT+3TC
1
1,7
AZT+3TC+ATZ/r
3
5,2
AZT+3TC+NVP+NFV
1
1,7
AZT+3TC+ATZ
2
3,4
AZT+3TX+NVP
1
1,7
AZT+DDI+EFZ
2
3,4
AZT+3TC+RTN
1
1,7
D4T+IDN+3TC
2
3,4
D4T+3TC+IND/r
1
1,7
AZT+DDI+NVP
1
1,7
D4T+3TC+NVP
1
1,7
AZT= zidovudina; 3TC=lamivudina; EFV=efavirenz; LPN/r=lopinavir/ritonavir;
DDI=didanosina;FV=nelfinavir; D4T= estavudina; ATZ/r= atazanavir/ritonavir; IDN=indinavir;
NVP=nevirapina; RTN=ritonavir; TDF=tenofovir
Quadro 2. Motivo de troca
MOTIVO DE TROCA
Nº
Anemia (AZT)
4
Cálculo renal
1
Diarréia (LPN/r)
5
Falência terapêutica
4
Gestação, desejo de engravidar ou intolerância
(EFZ)
Intolerância
9
Intolerância (AZT)
1
Intolerância (DDI)
2
Intolerância (IDN)
1
Lipodistrofia e/ou hipertrigliceridemia e/ ou
resistência à insulina e/ hipercolesteroliemia
Não adesão
6
Plaquetopenia
2
Queda de CD4
2
Retirada da droga do mercado (NFV)
5
1
8
drogas ilícitas),e a partir de 1990 os heterossexuais
(32%) suplantaram UDI (30%) até os dias atuais
(cerca de 56% em 2009); o mesmo foi visto no CRSA.
DISCUSSÃO
Segundo a orientação do Consenso Brasileiro
de terapia antirretroviral, contida no manual
“Recomendações para terapia antirretroviral em
adultos” de 2008 (e mantida no suplemento de
2012), o 1º esquema antirretroviral deve incluir três
drogas ativas: 2 ITRN (inibidores da transcriptase
reversa análogos de nucleosídeos) + 1 ITRNN
(inibidor de transcriptase reversa não-análogo
de nucleosídeo) e o 2º esquema, 2 ITRN +1 IP
(inibidor de protease) reforçado com ritonavir).
Os resultados do estudo mostram que, no CRSA,
os médicos prescritores seguem a orientação
do Ministério da Saúde: 15 pacientes (25,9%)
iniciaram o tratamento com zidovudina+lamivudina
+efavirenz, enquanto sete (12,1%) iniciaram com
zidovudina+lamivudina+lopinavir/ritonavir.
A retirada mensal na farmácia do CRSA foi baixa:
só 10 pacientes (17,2%) retiraram >75%; a média
de retirada mensal foi de 52%.
A troca de esquema antirretroviral nos casos
de falha deve ser baseada, sempre que possível,
no teste de genotipagem, que reduz a chance de
acúmulo progressivo de mutações, e é a melhor
estratégia para minimizar a ocorrência de resistência
cruzada e otimizar a terapia de resgate(1). Vários
estudos prospectivos (americano e de alguns países
da Europa) demonstraram que o resgate feito pelo
teste de genotipagem foi significativamente melhor,
pois, além da queda da carga viral ter sido mais
significativa, maior número de pacientes obteve carga
viral indetectável, que é o efeito desejado da TARV.
Das solicitações de exames de genotipagem feitas
à Rede Nacional de Genotipagem (RENAGENO) do
Programa Nacional de DST/AIDS, de 2474 pacientes,
entre 2002 e 2006, em 17% das solicitações, os
pacientes estavam em sua 1ª falha; 33% na 2ª, e
50% na 3ª falha ou mais. Esse dado é preocupante.
Outro estudo mostrou que de 101 pacientes
avaliados entre 2003 e 2004, através da RENAGENO,
10% deles apresentavam mutações somente a uma
classe de ARV; 73% a duas classes e 9%, mutações
às três classes(10). Outro dado alarmante mostrou que,
em 1997, a resistência primária ao HIV no Brasil
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Pappalardo MCSM et al • Troca de esquema antiretroviral em pacientes com AIDS no CRDST/AIDS Santo Amaro: como é feita?
era 3,5%; em 2000, de 7%, ou seja, a chance de
alguém se contaminar com vírus já resistente dobrou
em apenas três anos(11).
No CRSA, muitos pacientes são aderentes ao
serviço (não faltam às consultas médicas e nem
com outros profissionais, como fisioterapeutas,
psicólogos, dentistas, assistentes sociais, etc.),
mas não usam TARV adequadamente, o que foi
demonstrado pela baixa retirada de antirretrovirais
da farmácia. Preocupadas em diminuir a falta de
adesão, uma psicóloga, uma assistente social e uma
médica infectologista montaram, desde janeiro de
2010, o “Grupo de Adesão”, voltado ao atendimento
de pacientes com HIV/AIDS, que usam (ou não)
antirretrovirais, com vários objetivos. Um deles é
fortalecer a amizade entre os pacientes que se tratam
no CRSA, e o outro é tentar fazer com que todos
entendam a importância de um tratamento correto,
para melhoria da qualidade de vida e maior sobrevida.
CONCLUSÕES
•Poucos testes de genotipagem solicitados;
•Sem descrição de infecção oportunista como
motivo de troca de TARV;
•Baixa retirada mensal de antirretrovirais na
Farmácia do CRSA.
5. Diaz RS. Guia para o manuseio de resistência
antirretroviral.Editora Permanyer Brasil, 2012.
6. Cohen CJ, Hunt S, Sension M, Farthing C, Conant
M, Jacobson S et al. A randomized trial assessing
the impact of phenotypic resistance testing on
antiretroviral therapy. AIDS 2002;16(4):579-88.
7. Tural C, Ruiz L, Holtzer C, Schapiro J, Viciana P,
González J et al. Clinical utility of HIV-1 genotyping
and expert advice: the Havana trial. AIDS 2002;16(2):
209-18.
8. Cingolani A, Antinori A, Rizzo MG, Murri R, Ammassari
A, Baldini F et al. Usefulness of monitoring HIV drug
resistance and adherence in individuals failing highly
active antiretroviral therapy: a randomized study
(ARGENTA). AIDS 2002;16(3):369-79.
9. Yazdanpanah Y, Vray M, Meynard J, Losina E,
Weinstein MC, Morand-Joubert L et al. The long-term
benefits of genotypic resistence testing in patients
with extensive prior antiretroviral therapy: a modelbased approach. HIV MED 2007; 8(7):439-50.
10.Sucupira NCA, Caseiro MM, AlvesK,Tescarollo
G,Janini LM et al. High levels of primary antiretroviral
resistance genotypic mutations and B/F recombinants
in Santos, Brazil. AIDS Patient Care and STDs
2007;21(2):42-54.
11.Boletim Terapêutico de HIV/AIDS,DST e hepatites
virais. Ano1 no 3, setembro de 2003.
Agradecimentos
À dra. Eugênia M.P.B Palhares (coordenadora de
Saúde do CR DST/AIDS Santo Amaro); a Cláudia
Renata dos Santos Barros e a Flávio Andrade Santos,
do Desenvolvimento Científico do Programa Municipal
de DST/AIDS de São Paulo SMS-PMSP.
REFERÊNCIAS
1. Ministério da Saúde. Brasil. Secretaria de Vigilância
em Saúde. Programa Nacional de DST e AIDS.
Recomendações para terapia anti-retroviral em adultos
infectados pelo HIV; 2008
2. Reynolds SJ, Makumbi F, Nakigozi G, Kagaayi J, Gray
RH, Wawer M, Quinn TC et al. HIV-1 transmission
among HIV-1 discordant couples before and after
the introduction of antiretroviral therapy. AIDS
2011;25(4):473-7.
3. Sullivan P; Kayitenkore K; Chomba E; Karita E;
Mwananyanda L et al. Reduction of HIV transmission
risk and high risk sex while prescribed ART: results
from discordant couples in Rwanda and Zambia. CROI
2009. Abstract 52bLB.
4. de Mello e SilvaACC. Adesão à terapia anti-retroviral.
Em:Infectologia Ambulatorial:diagnóstico e tratamento.
Ed Sarvier 1ª Ed.,2008; p 251-257.
152
Correspondência:
Mara Cristina Silva Martins Pappalardo
Rua Tomás Carvalhal 865-apto 32-B Paraíso-São
Paulo (SP)
E-mail:[email protected]