PREFEITURA MUNICIPAL DE PARAISÓPOLIS
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO, CULTURA,
ESPORTE E LAZER
Rua Sete de Setembro, 702 – Centro CEP: 37.660-000 - Paraisópolis - MG
Tel.: (XX35) 3651 – 2428/ e-mail: [email protected]
REQUERIMENTO PARA CONCESSÃO DE SUBSÍDIO PARA O
PROGRAMA DE TRANSPORTE INTERMUNICIPAL/INTERESTADUAL DE ESTUDANTES
O requerente
NOME:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
IDENTIFICADOR
DA CONTA DE LUZ:
DATA NASC.:
RG Nº:
NATURALIDADE:
E-MAIL:
TELEFONE:
CPF:
Requer auxílio transporte, nos termos da Lei nº 2183/10, para frequentar o seguinte
curso:
CURSO:
ANO/SEMESTRE:
PREVISÃO DE TÉRMINO:
Nº DIAS NA SEMANA QUE
UTILIZA O TRANSPORTE
UTILIZA O TRANSPORTE:
NO SÁBADO:
INST. ENSINO:
MUNICÍPIO:
ESTADO:
Assinatura do Estudante Requerente
Pai, Mãe ou Responsável (caso seja menor de idade)
O Secretario Municipal de Educação, Cultura, Esporte e Lazer, analisando o presente
requerimento, resolve:
DEFERIR
INDEFERIR
______________________
Secretário Municipal de Educação, Cultura, Esporte e Lazer
PREFEITURA MUNICIPAL DE PARAISÓPOLIS
SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO, CULTURA,
ESPORTE E LAZER
Rua Sete de Setembro, 702 – Centro CEP: 37.660-000 - Paraisópolis - MG
Tel.: (XX35) 3651 – 2428/ e-mail: [email protected]
QUESTIONÁRIO SÓCIO-ECONÔMICO
POSSUI OUTRO CURSO: ( ) TÉCNICO ( ) SUPERIOR ( ) NÃO
QUAL:_________________________________________________________________
TRABALHA: ( ) SIM
( ) NÃO PROFISSÃO:___________________________________
ESTABELECIMENTO:______________________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________
TELEFONE:_______________________SALÁRIO BRUTO:_________________________
TEM OUTRA FONTE DE RENDA: ( ) SIM ( ) NÃO. SE SIM QUAL:__________________
O ESTUDANTE, PARA PROCEDER A INSCRIÇÃO, VISANDO A OBTENÇÃO DO SUBSÍDIO AO TRANSPORTE ESCOLAR
INTERMUNICIPAL/INTERESTADUAL, DEVERÁ APRESENTAR ESTE REQUERIMENTO, DEVIDAMENTE PREENCHIDO, E CÓPIA DOS
DOCUMENTOS ABAIXO ESPECIFICADOS:
1. DOCUMENTO COMPROVANTE DE MATRÍCULA (DECLARAÇÃO EMITIDA PELA INSTITUIÇÃO DE ENSINO);
2. COMPROVANTE DE RESIDÊNCIA NO MUNICÍPIO DE PARAISÓPOLIS, ATRAVÉS DE CONTAS DE ENERGIA ELÉTRICA OU ÁGUA
(DEVERÁ ESTAR EM NOME DO ESTUDANTE OU DE ALGUM DOS MEMBROS DA FAMÍLIA);
3. CARTEIRA DE IDENTIDADE – RG E CPF;
4. TÍTULO DE ELEITOR (QUE DEVERÁ SER DOMICILIADO EM PARAISÓPOLIS).
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Estou ciente que a omissão da verdade, acerca das informações registradas nos
documentos e declaração apresentados para a Prefeitura Municipal de Paraisópolis
para o recebimento do Auxílio Transporte que recebo, pode resultar no cancelamento
automático do benefício.
Comprometo-me, sob pena de responsabilidade civil e criminal, a comunicar à
Prefeitura Municipal a mudança do calendário escolar (se acontecer) ou venha a residir
em outro município.
Por ser verdade, firmo o presente.
Paraisópolis, _____ de ________________ de ________.
___________________________________________
Assinatura do Aluno