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O ERRO DE MEDICAÇÃO E A SUA ABORDAGEM SISTÊMICA: UMA
REVISÃO DE LITERATURA
SOUSA, Elaine Celina Batista de1
MEDEIROS, Samuel Sóstenes Araújo de2
SILVA, Tatiana Gomes Freire da3
LIMA, Natália Araújo4
TORRES, Gilson de Vasconcelos5
INTRODUÇÃO: Conceitua-se erro de medicação como sendo qualquer efeito
evitável que pode ter sido causado devido ao uso inapropriado de medicamentos,
levando a um dano ao paciente, quando a medicação está sob o controle dos
profissionais de saúde, do usuário e dos familiares. Os medicamentos ocupam um
lugar dominante no sistema de saúde e no tratamento de doenças, e o número de
erros que ocorre é cada vez mais evidente e inaceitável, representando uma triste
realidade no trabalho dos profissionais de saúde, com sérias conseqüências para
pacientes e para a organização hospitalar. A ocorrência de erros relacionados a
medicamentos aumenta em duas vezes o risco de morte em pacientes
hospitalizados e a morbimortalidade relacionada ao uso dos mesmos pode ser
considerada uma das principais doenças em termos de recursos consumidos,
podendo ser minimizada através do correto diagnóstico e prescrição. Dentre um
leque de estudos sobre erros na área de saúde, os erros de medicação chamam
a atenção e são pontos de interesse de muitos pesquisadores, visto serem
considerados freqüentes dentro dos hospitais. Esta revisão apresenta e discute os
fatores predisponentes relacionados aos erros de medicação, e a maior
importância desse estudo é a de repensar a conduta multiprofissional frente a
estes erros, estabelecendo uma alteração no processo de assistência prestada ao
cliente. OBJETIVOS: Identificar e analisar as propostas de abordagem acerca
dos erros de medicação nas diversas publicações, fundamentando novas
pesquisas sobre o tema. METODOLOGIA: Foram analisadas as publicações
Graduanda do 6º período do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Norte. <[email protected]>
2
Graduando do 6º período do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Norte.
3
Graduanda do 6º período do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Norte.
4
Graduanda do 6º período do curso de Enfermagem da Universidade Federal do Rio
Norte.
5
Profº. Dr. do curso de Graduação e Pós-Graduação de Enfermagem da Universidade
Rio Grande do Norte.
1
Grande do
Grande do
Grande do
Grande do
Federal do
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científicas indexadas nos bancos de dados Bdenf, Lilacs e Scielo. A amostra foi
constituída por 15 publicações que foram analisadas quanto aos tipos de
abordagem envolvendo os fatores de risco dos erros de medicação, tendo como
critérios de seleção a relação com erros na terapia medicamentosa no contexto
hospitalar envolvendo a equipe de enfermagem; estudos teóricos e clínicos em
seres humanos adultos; ser gratuito, completo, estar disponível on line e terem
sido publicadas entre os anos de 2004 a 2008. RESULTADOS: Identificaram-se
pontos de fragilidade no que concerne à terapia medicamentosa, envolvendo as
atuais lacunas existentes no sistema de medicação e na sua abordagem dentro
de uma cultura organizacional ainda arcaica, que identifica erros como falhas
ativas (individuais) e esquece que estes também ocorrem devido às falhas do
sistema. Porém, destaca-se que a abordagem sistêmica – a qual leva em
consideração as limitações humanas e os erros latentes de um “sistema doente” –
vem encontrando apoio na literatura recente, inviabilizando a permanência da
visão individualista, que considera os erros como atos inseguros cometidos por
pessoas
desatentas,
desmotivadas
e
com
treinamento
deficiente.
CONCLUSÕES: Considerando-se que o erro na administração ainda é atribuído,
em sua maioria, a fatores relacionados ao profissional – enfoque individual –, a
mudança de paradigmas faz-se iminente, buscando melhorias na qualidade e na
eficiência do sistema de saúde e na segurança do paciente. É preciso que o foco
sistêmico seja adotado pela área de saúde, considerando que medicar pacientes
depende de ações humanas e os erros fazem parte dessa natureza; sendo a
construção de sistemas de medicação mais seguros, bem-estruturados e
planejados capaz de promover condições que minimizem e previnam erros,
implementando normas, regras, ações e processos a fim de auxiliar os
profissionais envolvidos. É imperativa, ainda, a reestruturação do sistema pelos
gestores institucionais, visando à obtenção de melhorias dos recursos humanos e
do ambiente de trabalho com estratégias que coloquem o paciente no centro das
ações de saúde, garantindo a qualidade e a segurança na assistência prestada.
Dessa maneira, um sistema seguro, ecologicamente adaptado e restaurado será
garantido a todos os profissionais e usuários. É fato que a condição humana,
notadamente falível, não pode pretender a perfeição e a anulação de erros;
entretanto, é preciso humildade e sabedoria para aprender com os erros
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cometidos e usar este conhecimento para melhorar a assistência prestada.
Sugere-se, assim, uma reflexão urgente sobre os aspectos abordados para que
medidas proativas sejam implementadas. A melhoria da qualidade é imperativa
nesse sentido, visando à segurança dos pacientes. BIBLIOGRAFIA:
BOHOMOL, E.; RAMOS, L. H. Perceptions about medication errors: analysis of
answers by the nursing team. Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.14, n.6, p.887-92,
nov./dez. 2006.
CASSIANI, S. H. D. B. A segurança do paciente e o paradoxo no uso de
medicamentos. Revista Brasileira de Enfermagem, v.58, n.1, p.95-99, jan./fev.
2005.
MIASSO, A. I. et al. O processo de preparo e administração de medicamentos:
identificação de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicação.
Rev. Latino-Am. Enfermagem, v.14, n.3, p.354-363, maio/jun. 2006.
SILVA, A. E. B. C. et al. Problemas na comunicação: uma possível causa de erros
de medicação. Acta paul. Enfermagem, v. 20, n. 3, p. 272-276, jul./set. 2007.
SILVA, D. O. D. et al. Medication preparation and administration: analysis of
inquiries and information by the nursing team. Rev. Latino-Am. Enfermagem,
v.15, n.5, p.1010-1017, set./out. 2007.
Descritores: Erros de Medicação. Ambiente Hospitalar. Enfermagem.