FEMINA
É comum mulheres
que utilizam COCs
terem sintomas
associados ao intervalo
livre de hormônios1
CO
N
COM
2012
1º
VOL. 41 - JANEIRO/FEVEREIRO DE
ESTRADIOL
Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | nº 1
Qlaira® é uma boa opção para mulheres com
sintomas associados ao intervalo livre de
hormônios no regime 21/72
Escreva uma revisão
sistematizada ou uma
metanálise para a
Femina sobre tema de
seu interesse.
QLAIRA®. DIENOGESTE E VALERATO DE ESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0049. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL. CONTRAINDICAÇÕES: CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ORAIS (CCOS) NÃO DEVEM SER UTILIZADOS NA PRESENÇA DAS CONDIÇÕES LISTADAS (DEVENDO-SE AVALIAR AS PARTICULARIDADES DE CADA SITUAÇÃO): TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MELLITUS, PANCREATITE, HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: NÃO EXISTEM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE OS EFEITOS DE CCOS CONTENDO
ESTRADIOL/VALERATO DE ESTRADIOL. TODAS AS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS A SEGUIR SÃO PROVENIENTES DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS DE CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL. NÃO SE SABE SE ESTAS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS SE APLICAM A QLAIRA®. AVALIAR
OS BENEFÍCIOS E RISCOS. CONSULTAS/EXAMES MÉDICOS REGULARES SÃO RECOMENDADOS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO, COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA
DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA.
QUANDO CCOS SÃO UTILIZADOS CORRETAMENTE O ÍNDICE DE FALHA É DE APROXIMADAMENTE DE 1% AO ANO. A EFICÁCIA DOS CCOS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL QUE EM ALGUMAS PACIENTES NÃO OCORRA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS BRANCOS (INATIVOS). CASO
A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE QLAIRA®, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. ENTRETANTO, ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ABRANGENTES COM CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL NÃO REVELARAM RISCO AUMENTADO DE MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS EM CRIANÇAS
NASCIDAS DE MULHERES QUE TENHAM UTILIZADO CCOS ANTES DA GESTAÇÃO. TAMBÉM NÃO FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE CCOS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A
GRAVIDEZ. OS CCOS PODEM AFETAR A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES ADVERSAS: CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, ACNE, AMENORREIA, DESCONFORTO MAMÁRIO, DISMENORREIA, SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL, SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO
PESO CORPÓREO, INFECÇÃO VAGINAL ESPECIALMENTE POR FUNGO, AUMENTO DO APETITE, DEPRESSÃO, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DA LIBIDO, DISTÚRBIO MENTAL, ALTERAÇÃO DE HUMOR, TONTURA, HIPERTENSÃO, ENXAQUECA, DIARREIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, ALOPECIA, PRURIDO,
ERUPÇÃO CUTÂNEA, AUMENTO DO TAMANHO DAS MAMAS, NÓDULO MAMÁRIO, DISPLASIA CERVICAL, DISPAREUNIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DAS MAMAS, CISTO OVARIANO, DOR PÉLVICA, SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL, MIOMA UTERINO, ALTERAÇÃO DA SECREÇÃO VAGINAL, IRRITABILIDADE, EDEMA, HERPES SIMPLES, SÍNDROME DE HISTOPLASMOSE OCULAR PRESUMIDA, TINEA VERSICOLOR, INFECÇÃO URINÁRIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, ANSIEDADE, DISFORIA, NERVOSISMO, AGITAÇÃO, DISTÚRBIO DO SONO, ESTRESSE, DISTÚRBIOS DA ATENÇÃO, PARESTESIA,
VERTIGEM, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, SANGRAMENTO DE VEIAS VARICOSAS, HIPOTENSÃO, DOR NOS VASOS, OBSTIPAÇÃO, DISPEPSIA, REFLUXO GATROESOFÁGICO, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DO FÍGADO, DERMATITE,
CLOASMA, HIRSUTISMO, HIPERTRICOSE, NEURODERMATITE, SEBORREIA, DOR NAS COSTAS, ESPASMOS MUSCULARES, SINUSORRAGIA, HIPOMENORREIA, ATRASO MENSTRUAL, RUPTURA DE CISTO OVARIANO, LINFADENOPATIA, DOR NO PEITO, FADIGA, MAL-ESTAR. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS,
DILTIAZEM, ANTIDEPRESSIVOS, SUCO DE GRAPEFRUIT, CETOCONAZOL, ERITROMICINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM INDICADA NA CARTELA, TODOS OS DIAS. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS É CONTÍNUA. DEVE-SE INGERIR UM COMPRIMIDO
POR DIA DURANTE 28 DIAS CONSECUTIVOS. CADA CARTELA SUBSEQUENTE É INICIADA NO DIA SEGUINTE À INGESTÃO DO ÚLTIMO COMPRIMIDO DA CARTELA ANTERIOR, SEM PAUSA ENTRE ELAS. EM GERAL, O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO INICIA-SE DURANTE A INGESTÃO DOS
ÚLTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDÁRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
L.BR.WH.2013-02-08.1032
www.bayerpharma.com.br
Consulte as normas editoriais.
Em caso de dúvida, envie e-mail para:
[email protected]
ou [email protected]
FEBRASGO
CONTRAINDICAÇÃO: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTIBIÓTICOS E ANTICONVULSIVANTES.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde.
Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
PAG. 1-54
Reduz a severidade e frequência dos sintomas
relacionados ao intervalo livre de hormônios tais
como: cefaleia, dor pélvica, náusea, mastalgia e inchaço2
28 dias
Maior aderência ao tratamento3
Tomada contínua sem pausa
EPTIV
AC
O
TR
AL
R
O
Qlaira® associa
estradiol e dienogeste
em regime 26/22
ISSN 0100-7254
FEBRASGO - DIRETORIA
Presidente
Etelvino de Souza Trindade (DF)
Diretora Administrativa
Vera Lúcia Mota da Fonseca (RJ)
Revista da Federação
Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia
Diretor Financeiro
Francisco Eduardo Prota (SP)
Diretor Científico
Nilson Roberto de Melo (SP)
Diretor de Defesa Profissional
Hélcio Bertolozzi Soares (PR)
Vice-presidente da região Norte
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Corpo editorial
Editor Científico
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Editores Associados (Ginecologia)
Editores Associados (Obstetrícia)
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Editor Científico de Honra
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Ricardo Mello Marinho
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Aderson Tadeu Berezowski (SP)
Ione Rodrigues Brum (AM)
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Hugo Miyahira (RJ)
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Jorge Abi Saab Neto (SC)
Almir Antonio Urbanetz (PR)
José Mendes Aldrighi (SP)
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Julio Cesar Rosa e Silva (SP)
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Angélica Lemos Debs Diniz (MG)
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Paula Navarro (SP)
Anaglória Pontes (SP)
Laudelino Marques Lopes (RJ)
Paulo Roberto Dutra Leão (MT)
Angela Maggio da Fonseca (SP)
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Luciano de Melo Pompei (SP)
Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES)
Antonio Chambô Filho (ES)
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Ricardo Muniz Ribeiro (SP)
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Luiz Camano (SP)
Ricardo Nascimento (SC)
Aurélio Antônio Ribeiro da Costa (PE)
Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)
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Bruno Ramalho de Carvalho (DF)
Luiz Henrique Gebrim (SP)
Rosa Maria Neme (SP)
Carlos Alberto Petta (SP)
Manoel João Batista Castello Girão (SP)
Rosana Reis (SP)
César Eduardo Fernandes (SP)
Marcelino Espírito Hofmeister Poli (RS)
Roseli Mieko Yamamoto Nomura (SP)
David Barreira Gomes Sobrinho (DF)
Marcelo Zugaib (SP)
Rosiane Mattar (SP)
Dirceu Henrique Mendes Pereira (SP)
Marco Aurélio Albernaz (GO)
Rosires Pereira Andrade (PR)
Eddie Fernando Candido Murta (MG)
Marco AurelIo Pinho de Oliveira (RJ)
Rubens Lene Carvalho Tavares (MG)
Edmund Chada Baracat (SP)
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Rui Gilberto Ferreira (ES)
Eduardo de Souza (SP)
Marcos Desidério Ricci (SP)
Sabas Carlos Vieira (PI)
Eduardo Leme Alves da Motta (SP)
Marcos Dias de Moura (SP)
Sergio Flávio Munhoz de Camargo (RS)
Ernesto Antonio Figueiró Filho (MS)
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Fernanda Polisseni (MG)
Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)
Soubhi Kahhale (SP)
Fernando Marcos dos Reis (MG)
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Suzana Maria Pires do Rio(MG)
Frederico José Silva Corrêa (DF)
Marilza Vieira Cunha Rudge (SP)
Tadeu Coutinho (MG)
Garibalde Mortoza Junior (MG)
Marina de Carvalho Paschoini (MG)
Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)
Geraldo Duarte (SP)
Mário Dias Corrêa (MG)
Vicente Renato Bagnoli (SP)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)
Mario Silva Approbato (ES)
Wellington de Paula Martins (SP)
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Mario Vicente Giordano (RJ)
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Olímpio Barbosa Moraes Filho (PE)
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FEMINA é uma revista mensal com entrega automática
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Remessa com devolução garantida em caso de erro postal.
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apesar de que FEMINA espera que os mesmos estejam de acordo com os padrões médicos e éticos
Aos Autores
Informações gerais
• na página de rosto, seja inserido um título em português e sua versão
Femina é uma publicação mensal da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) que tem como principal
objetivo divulgar artigos de revisão sistemática, além de artigos relacionados
a tópicos específicos de Ginecologia ou Obstetrícia.
Os autores podem colaborar com a Femina com os seguintes tipos de
manuscritos:
• ainda na página de rosto, constem nome completo e titulação do(s)
em inglês;
autor(es), nome da instituição onde os autores atuam, endereço completo,
telefone, fax e e-mail do autor correspondente – com exceção dos Artigos
de Revisão que dispensam este item;
• na segunda página, seja apresentado o resumo do trabalho, com o mí-
dos editoriais das edições de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;
nimo de 100 e máximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem
parágrafo) e sem títulos ou subtítulos das partes. O resumo deve ainda
apresentar de três a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos
que constam no Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), disponíveis
no endereço eletrônico http://decs.bvs.br. Para as seções Carta ao Editor e Normas das Comissões Especializadas, não é necessário resumo e
palavras-chave.
• Recomendações das Comissões Nacionais Especializadas da FEBRASGO;
• na página seguinte, apresentar o Abstract, uma versão fiel do Resumo, e
• Normas das Comissões Nacionais Especializadas, para divulgação de
as keywords, correspondentes aos termos em português encontrados no
DeCS;
• Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de
vista a respeito de artigo publicado na revista – não se deve ter como
propósito primeiro polemizar com o colega;
• Artigos de Revisões Sistemáticas ou Meta-análise; sugere-se a leitura
normas e condutas aprovadas pelas Comissões Nacionais Especializadas
da FEBRASGO.
Submissão do manuscrito
A submissão dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificação de
autores e instituições). O manuscrito é, então, analisado por conselheiros da
revista, que geram pareceres, os quais são examinados, também de maneira
cega, pelo editor científico e pelos editores associados, que decidem sobre a
conveniência da publicação. O Corpo Editorial seleciona, a cada edição, os
artigos que serão publicados imediatamente.
O recebimento do artigo pela editoria da revista Femina não assegura
sua publicação; os autores são devidamente comunicados acerca dos pareceres.
Preparação do original
O número máximo de autores para cada manuscrito é 7 e o número
máximo de referências é 25 – exceto para artigos de revisão, que podem
contar com até 50 referências.
O tamanho dos artigos deverá respeitar os limites da seção a que se destina:
• Artigo de Revisão Sistemática ou Meta-análise: 10 a 20 páginas – por
volta de 10.000 a 35.000 caracteres;
• Cartas ao Editor: até 2 páginas – até 3.500 carcateres;
• na quarta página e subsequentes, deve ter início o corpo do trabalho.
Em geral, trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise devem dispor de:
• introdução, que deve ser breve e comunicar a relevância do tema. Deve
conter ainda o objetivo do trabalho;
• metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas
nos sites de busca; o período em que a busca foi realizada; os sites de
busca utilizados; o número de trabalhos encontrados; os critérios de
seleção para inclusão/exclusão dos trabalhos encontrados;
• discussão ou comentário, que se destine a uma análise crítica dos trabalhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidência científica
(A, B, C e D), seguida da referência. Por exemplo: “Evidências atuais
demonstram que a prescrição profilática de progesterona é uma importante
estratégia na prevenção do nascimento prematuro em grupos específicos
de gestantes- (A). No entanto, alguns estudos não apresentaram resultados
satisfatórios, (A).”;
• conclusão ou recomendações finais, para trazer ao leitor a resposta ao
objetivo do trabalho.
Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidência para
categorização dos trabalhos citados na revisão, utilizando-se a classificação
proposta pela Associação Médica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br):
• Normas das Comissões Nacionais Especializadas: número de páginas/
caracteres a critério da diretoria da FEBRASGO;
• Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou
encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composição
do texto são enviadas para os presidentes das federadas.
O original deve ser digitado em papel A4 e com espaçamento de 2 cm
entre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de
texto aceito é o Word for Windows, de qualquer versão. As afirmações feitas
nos artigos são de responsabilidade integral dos autores. Pede-se atenção à
correção do português e do inglês.
Caixas-altas (letras maiúsculas) e sublinhados devem ser evitados; se
julgar conveniente, expressá-los em itálico. O itálico deve ser reservado
também para termos estrangeiros.
Não usar pontos em sigla (INSS e não I.N.S.S.). Evitar siglas ou abreviaturas que não sejam oficiais ou clássicas e sempre explicá-las ao serem
usadas pela vez primeira.
Para a apresentação do manuscrito, pede-se que:
• notas de rodapé não sejam utilizadas;
Grau de recomendação e força de evidência
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises
ou ensaios clínicos randomizados)
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios
clínicos não-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle)
C: Relatos ou séries de casos (estudos não-controlados)
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos
fisiológicos ou modelos animais
Citações e referências
As citações e as referências deverão ser apresentadas de acordo com
os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals –
consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.
html (em português).
São aceitas até 25 referências – exceto para artigos de revisão, que
podem apresentar até 50 referências, com ênfase para as mais recentes ou
de maior relevância. Em trabalhos de revisão sistemática ou meta-análise, é
indispensável, nas referências, a menção do seu nível de evidência científica.
A Editoria Científica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados,
de permitir a inserção de mais de 25 referências.
Como o tema é de revisão sistemática ou meta-análise, não se justifica –
e não é aceita – a inexistência de referências recentes – publicada nos três
últimos anos.
Exemplos de referências
Artigos de revistas
• Até seis autores:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.
• Mais de 6 autores:
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrations after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
Livros
FEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles
of the immune response. New York: Harper and Row; 1976.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative
obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.
Capítulos de livros
Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Teses e dissertações
Borkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic
Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002.
Trabalhos em eventos
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings
of the 5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;
Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
Artigos de revistas na Internet
Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: <http://www.nursingworld.
org/AJN/2002/june/Wawatch.htm>
Monografias na Internet
Foley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care for
cancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from: <http://www.nap.edu/books/0309074029/html/>
Homepage/Website
Cancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online
Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9].
Available from: <http://www.cancer-pain.org>
American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;
c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of
Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: <http://www.
ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html>
Elementos não-textuais
Gráficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros,
fórmulas etc. constituem os elementos não-textuais. Eles servem à elucidação, explicação e simplificação do entendimento do texto, devendo ser
autoexplicativos.
Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela,
Gráfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arábicos,
devendo possuir, além de identificação e número, título e fonte no rodapé. As
tabelas deverão ser elaboradas em conformidade com a Norma de Apresentação
Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), de 1993.
Desenhos, gráficos, figuras ou outras ilustrações não-originais já publicados por
outros autores devem ser submetidos à autorização para publicação na Femina.
Envio do original
Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrônico,
para o e-mail [email protected] ou pelo endereço http://www.
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1. o manuscrito não foi submetido e/ou publicado por outra revista anteriormente;
2. a versão final foi lida e aprovada por todos os autores;
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Índice
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Editorial
1
A cultura da Carta ao Editor
Melania Maria Ramos de Amorim, Alex Sandro Rolland Souza, Alexandre de Almeida Barra, Annamaria
Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovão Pinheiro de Barros, Daniel Sad Silveira, Débora Balabram,
Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
Revisão
5
Avaliação endometrial em pacientes usuárias de tamoxifeno
9
Eventos tromboembólicos na gestação e puerpério: revisão sistemática e
recomendação atual
Alexandre de Almeida Barra, Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovão Pinheiro de Barros, Daniel
Sad Silveira, Débora Balabram, Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
Denise Medeiros Pontes, Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel, Francisco Herlânio Costa Carvalho
17
Resistência a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: revisão sistemática
23
Uso e dependência de cocaína/crack na gestação, parto e puerpério
33
Pólipos endometriais e seu risco de malignização: aspectos epidemiológicos,
clínicos e imunoistoquímicos
Bruno Vitiritti, Júlio Milanezi Neto, Agueda Isabel Acela Lopez Perez, Daniel Ricardo Monteiro, Ernesto Antonio
Figueiró Filho
Ana Paula Machado Botelho, Regina da Cunha Rocha, Victor Hugo Melo
Daniel Spadoto Dias, Flávia Neves Bueloni-Dias, Rogério Dias, Jorge Nahás-Neto, Eliana Aguiar Petri Nahás,
Tatiana Silva de Assunção, Roberto Eduardo Bittar, Mário Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
39
A ausência do eco glandular endocervical e a presença de sludge no líquido
amniótico podem ser consideradas imagens ultrassonográficas preditivas de parto
prematuro?
Tatiana Silva de Assunção, Roberto Eduardo Bittar, Mário Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
47
I
Métodos de indução do trabalho de parto
Guilherme Negrão de Souza, Márcio Sakita, Viviane Lopes, Denise Queiroz Ferreira, Samirah Hosney Mahmoud
Mohamed, Eduardo de Souza
Agenda
editorial
A cultura da Carta ao Editor
Melania Maria Ramos de Amorim1
Alex Sandro Rolland Souza2
Praticamente todas as grandes revistas científicas têm, na atualidade, uma seção de Cartas
ao Editor, ou um sistema online permitindo que os leitores possam postar resultados preliminares de suas próprias pesquisas ou, mais frequentemente, apresentar suas críticas ou solicitar
esclarecimento de eventuais dúvidas suscitadas por um artigo publicado nos últimos números
da revista1,2. A depender do periódico, há um prazo, que varia entre 15 dias e 3 meses, para
comentar um artigo depois de sua publicação.
Mesmo na era da Medicina Baseada em Evidências, com a nítida melhora da produção científica e do rigor metodológico dos artigos publicados que vêm sendo a tônica nos últimos anos,
não há trabalho científico perfeito, vieses pós-publicação podem ser identificados e motivar até
mesmo a retratação dos autores ou, em caso de se constatar fraude ou manipulação dos resultados,
a retirada do artigo da revista. Em outros casos, erros estatísticos podem ser evidenciados, ou,
ainda, mínimas correções requeridas, não comprometendo as conclusões do artigo.
Mas, a grande maioria das controvérsias reside, certamente, na interpretação dos achados,
porque, com base na mesma evidência, autores e pesquisadores diferentes podem chegar a conclusões diferentes, e há casos em que todos têm sua parcela de razão. Cartas ao Editor representam a correspondência entre diversos autores e os leitores, através dos editores das revistas. Elas
oferecem não apenas a oportunidade de debater em um fórum aberto, mas também contribuem
para a validação da pesquisa3,4. Os autores do artigo original podem responder praticamente
em tempo real, defender os seus achados ou explanar melhor os seus argumentos, contribuindo
assim para a compreensão e divulgação das pesquisas3.
A verdade é que um artigo científico raramente está ‘pronto’ e acabado, apenas se chega a
um ponto em que o autor se dá por vencido e resolve submeter a sua pesquisa ou sua revisão à
comunidade científica, aguardando críticas e sugestões. No sistema de peer review, as grandes
revistas submetem o artigo enviado aos pares, outros autores com expertise na área, que muitas
vezes dão grandes contribuições para a versão final do periódico. Nós, particularmente, temos
aprendido muito com os revisores que comentam os nossos artigos, e isso acontece especialmente
quando uma primeira versão é rejeitada. Como muitas revistas anexam um parecer especializado
do estatístico, temos também a oportunidade de revisar a nossa análise e melhorá-la ou aprender
novas técnicas e testes.
Professora da Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) – Recife (PE), Brasil;
Professora de Ginecologia e Obstetrícia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) – Campina Grande (PB), Brasil; Pesquisadora Associada
da Biblioteca Cochrane.
2
Professor da Pós-graduação em Saúde Materno-Infantil do IMIP; Coordenador do Serviço de Medicina Fetal do IMIP – Recife (PE), Brasil; Professor
de Obstetrícia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) – Recife (PE), Brasil.
Endereço para correspondência: Melania Maria Ramos de Amorim – Rua Neuza Borborema de Souza, 300 – CEP: 58406-120 – Campina
Grande (PB), Brasil – E-mail: [email protected]
1
Esse sistema de peer review, todavia, não se encerra com a publicação e, é aqui, que
entramos no mérito das cartas ao Editor, que permitem uma terceira, quarta, quinta,
infinitas revisões que podem contribuir ainda mais para a melhora do artigo publicado e para a compreensão dos leitores. Nenhum artigo está isento de erros e vieses
e a comunidade científica só tende a ganhar com os comentários publicados, muitas
vezes gerando-se um fluxo dinâmico de respostas trocadas entre autores e leitores.
Isso aconteceu recentemente com a tão citada e controvertida metanálise sobre parto
domiciliar publicada por Wax et al.5, em 2010, no conceituado periódico American
Journal of Obstetrics and Gynecology, que motivou a publicação de numerosas cartas ao
editor e respostas dos autores e dos próprios editores5-7.
Aqui, no Brasil, não temos essa cultura, pelo menos não nas revistas de Ginecologia
e Obstetrícia. A própria Revista Femina tem essa seção, mas dificilmente encontramos publicação de comentários aos artigos aqui publicados, o que é uma pena, em
se tratando da revista mais lida pelos ginecologistas e obstetras do país, sobretudo
agora que o texto completo dos artigos está disponibilizado online, aumentando a
quantidade de acessos.
Essa nossa reflexão foi motivada por uma série de artigos que publicamos em Femina
em 2010, sobre indicações de cesariana baseadas em evidências8-10. Temos, bem claro,
que não somos os donos da verdade, e que nossa interpretação das evidências pode
não coincidir com a de alguns colegas, e gostaríamos muito de ter recebido cartas e
comentários para discutir as nossas conclusões. No entanto, em vez disso, até hoje
recebemos e-mails, alguns desaforados, de leitores discordando dos referidos artigos,
embora também tenhamos recebido muitos elogios pelo esforço de tentar sumariar
as correntes indicações de cesariana respaldadas (ou não) por evidências científicas.
O problema é que alguns desses leitores, colegas obstetras, se enfureceram ao ponto
de apelar para ofensas pessoais e não fizeram o menor esforço de tentar rebater os artigos do ponto de vista metodológico, do processo de revisão, ou da crítica aos estudos
citados para estabelecer níveis de evidências e graus de recomendação. Houve quem
nos agredisse dizendo que estávamos insultando os grandes mestres da Obstetrícia
Nacional, como Bussâmara Neme, Domingos Delascio e Jorge de Rezende, o que
obviamente não é verdade, uma vez que não citamos nem criticamos qualquer desses
tratados de Obstetrícia em nossa revisão. As críticas mais acerbadas e agressivas vieram ao nosso terceiro artigo, “Condições frequentemente associadas à cesariana sem
respaldo científico”10, que ainda nos chegam por e-mail ou em redes sociais, quase
dois anos depois de sua publicação.
Gostaríamos, portanto, de conclamar os leitores de Femina a ler com espírito crítico
os artigos aqui publicados e envidar todos os esforços para, em vez de escrever e-mails
ou cartas com ofensas pessoais para os autores, encontrar problemas metodológicos ou
erros conceituais, ou, ainda, partilhar novos artigos e conclusões oriundas de uma nova
revisão da literatura. É claro que entre o processo de escrever, enviar para a revista,
aguardar a revisão pelos pares, efetuar as correções necessárias e, enfim, ter o artigo
publicado há um certo atraso, o que pode tornar ultrapassado o artigo publicado hoje.
Todas as contribuições são bem-vindas para que possamos transmitir aos leitores o
que há de mais moderno no estado da arte em relação aos diversos aspectos de teoria
e prática da Obstetrícia.
Todavia, não é concebível, no panorama atual, que se venha rebater com argumentos pouco consistentes como “minha experiência pessoal” — se a experiência pessoal
2
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
não foi submetida a tratamento estatístico e publicada — ou a citações a parágrafos
inteiros de antigos tratados em que apenas se expressava a opinião dos antigos Mestres,
desprovidas de senso crítico ou de referências para corroborar conceitos e práticas hoje
ultrapassadas.
Se nós escrevemos, por exemplo, sobre evidências para realização de episiotomia,
apontando para a necessidade de restringir o seu uso11, não há sentido em rebater com
a referência da 11ª edição da Obstetrícia de Rezende, em que se afirma:
É a episiotomia, quase sempre, indispensável nas primiparturientes, e nas
multíparas em as quais tenha sido anteriormente praticada. Feita com tesoura
ou bisturi, poderá ser mediana (perineotomia) e médio-lateral, que tem nossa
preferência; a ferida incisa, de mais fácil e segura recomposição, substitui-se à
lesão contusa da rotura12.
Só para constar, o referido parágrafo não inclui nenhuma referência para corroborar
essa conclusão, e é idêntico ao texto escrito para a 1ª edição, em 1962.
Os nomes tutelares da Obstetrícia Nacional tiveram grande importância no passado
e nos trouxeram ensinamentos valiosos. Os capítulos de História da Obstetrícia do livro
de Jorge de Rezende são preciosos, da mesma forma que os primorosos capítulos sobre
mecanismo e fisiologia do parto12. No entanto, a parte reservada ao estudo clínico do
parto e assistência merece certamente uma revisão cuidadosa12, uma vez que os últimos
20 anos trouxeram modificações importantes da prática obstétrica, respaldadas pelas
evidências científicas disponíveis em revisões sistemáticas da Biblioteca Cochrane,
e que nós pudemos revisar em dois artigos, também publicados em Femina, sobre
assistência ao parto baseada em evidências13,14.
Reconhecendo que críticas epistemológicas válidas podem ser contrapostas à
própria Medicina Baseada em Evidências, esperamos que a publicação deste Editorial
possa gerar muitas cartas com comentários valiosos dos nossos leitores e dos principais
pesquisadores em Obstetrícia do Brasil. É necessário entender que uma Carta irá ser
avaliada pelo Editor, que avaliará a pertinência de sua publicação, e enviada aos autores para respostas. Só não vale apelar para grosserias ou ofensas pessoais, de ambas
as partes. A Carta precisa vir respaldada por referências corroborando os comentários
aos artigos em tela. Ironia e humor podem acompanhar as cartas para o Editor, mas
de forma polida e politicamente correta2,15.
Com tudo isso, estaremos contribuindo para melhorar o nível geral de nossas
publicações, da Revista Femina em particular, não apenas aumentando as citações,
mas facilitando a sua indexação em outros bancos de dados, como Medical Literature
Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE) e Embase, e permitindo que os leitores confrontem os diversos argumentos e cheguem às suas próprias conclusões no
sentido de melhorar a sua prática clínica.
Um abraço para todos e ficamos aguardando os comentários!
Leituras suplementares
1.
2.
3.
Papanas N, Georgiadis GS, Maltezos E, Lazarides MK. Letters to the editor: definitely not children of a lesser
god. Int Angiol. 2009;28(5):418-20.
Peh WC, Ng KH. Writing a letter to the Editor. Singapore Med J. 2010;51(7):532-5.
Magnet A, Carnet D. Letter to the editors: still vigorous after all these years? A presentation of the discursive
and linguistic features of the genre. English for Specific Purposes. 2006;26(2):173-99.
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3
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
4
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Winck JC, Morais A. Cartas ao editor: Like a rolling stone? Rev Port Pneumol. 2012;18(1):1-2.
Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newborn outcomes in planned
home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):243.e1-8.
Sandall J, Bewley S, Newburn M. Home birth triples the neonatal death rate: public communication of bad
science? Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e17-8; author reply e18-20, discussion e20.
Editors’ comment. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e20.
Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicações de cesariana baseadas em evidências - Parte I. Femina.
2010; 38(8): 415-22.
Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Indicações de cesariana baseadas em evidências - Parte II. Femina.
2010;38(9):460-468.
Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condições frequentemente associadas com cesariana, sem respaldo
científico. Femina. 2010;38 (10):506-16.
Amorim MMR, Katz L. Episiotomia na obstetrícia moderna. Femina. 2008;36(1):47-54.
Rezende J. Obstetrícia. 11a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.
Porto AMF, Amorim MMR, Souza ASR. Assistência ao primeiro período do parto baseada em evidências.
Femina. 2010;38(10):527-37.
Amorim MMR, Porto AMF, Souza ASR. Assistência ao segundo e terceiro períodos do parto baseada em
evidências. Femina. 2010;38(11):584-91.
Goodmand NW. How to write a critical letter and respond to one. Hosp Med. 2001;62(7):426-7.
REVISÃO
Avaliação endometrial em pacientes
usuárias de tamoxifeno
Endometrial assessment in patients taking tamoxifen
Alexandre de Almeida Barra1
Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos2
Cristovão Pinheiro de Barros3
Daniel Sad Silveira4
Débora Balabram4
Karina Ferreira Soares4
Silmara Teixeira Alves Trota4
Palavras-chave
Neoplasias da mama
Tamoxifeno
Endométrio
Keywords
Breast neoplasms
Tamoxifen
Endometrium
Resumo
O câncer de mama é a neoplasia maligna mais frequente em mulheres tanto
no Brasil quanto no mundo. A doença é mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com a faixa etária de risco
para o câncer de endométrio. O tamoxifeno é um modulador seletivo de receptor de estrogênio (SERMs), usado
na terapêutica das mulheres portadoras de câncer de mama. Assim como os outros SERMs (raloxifeno,toremifeno,
arzoxifeno e lasoxifeno), o tamoxifeno pode atuar como antagonista ou agonista, dependendo do tecido-alvo.
Nestas pacientes, o uso destes agonistas seletivos embora apresente maior benefício do que risco para o
tratamento do câncer de mama, pode causar efeitos secundários no endométrio, com aumento do risco para
doenças malignas. Consensos atuais, porém, não demonstram benefício de nenhum método de rastreio
para câncer endometrial de rotina. O que se recomenda, nas pacientes na pré e pós-menopausa com câncer de
mama, é o exame ginecológico com intervalo anual e o prosseguimento com propedêutica, através de biópsia
do endométrio nas pacientes pós-menopausa que apresentam sangramento vaginal.
Abstract
Breast cancer is the most common malignancy in women both in Brazil
and in the world. The disease is more common over 50 years, coinciding with the age of risk for endometrial
cancer. Tamoxifen is a selective modulator of estrogen receptor (SERMs) used in the treatment of women with
breast cancer. Like other SERMs (raloxifene, toremifene, arzoxifeno and lasoxifeno), tamoxifen may act as
antagonist or agonist depending on the target tissue. In these patients, although showing greater benefit of
what risk for the treatment of the breast cancer, can cause side effects on the endometrium, with increased risk
for malignant diseases. Current consensus, however, do not demonstrate any benefit from routine screening
method for endometrial cancer. Women with breast cancer should undergo annual gynecologic examinations
for premenopausal and postmenopausal patients and further workup by means of biopsy in patients with
postmenopausal vaginal bleeding.
Mestre e Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil; Professor Adjunto de Ginecologia
e Obstetrícia da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) – Ouro Preto (MG), Brasil; Mastologista do Instituto de Previdência dos Servidores do
Estado de Minas Gerais (IPSEMG) – Juiz de Fora (MG), Brasil.
2
Mestre em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-Graduação do IPSEMG; Mastologista do IPSEMG – Juiz de Fora (MG), Brasil.
3
Mastologista do IPSEMG – Juiz de Fora (MG), Brasil.
4
Residente do Serviço de Mastologia do IPSEMG – Juiz de Fora (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Alexandre de Almeida Barra – Rua Padre Marinho, 49, sala 405 – CEP: 30140-040 – Belo Horizonte (MG),
Brasil – E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: não há.
1
Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
Introdução
Discussão
O câncer da mama é a neoplasia maligna mais frequente em
mulheres não só no Brasil, mas também em todo mundo. Em
2012, esperou-se, para o Brasil, 52.680 casos novos da doença,
com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres
por ano1 (D). A sobrevida média após cinco anos do diagnóstico
na população, em países desenvolvidos, está em torno de 85%.
Apesar de ser de relativamente bom prognóstico se diagnosticado
e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade continuam
elevadas, principalmente nos países subdesenvolvidos, devido
ao diagnóstico tardio.
A idade, história familiar positiva, menarca precoce, menopausa tardia e idade da primeira gravidez após os 30 anos
são considerados fatores de risco estabelecidos para o câncer
de mama. A idade, após o gênero, é o principal fator de risco.
A doença é mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com
a faixa etária de risco para o câncer de endométrio. Nesta faixa
etária, frequentemente, faz parte da terapia sistêmica a hormonioterapia, que inclui drogas que, de modo geral, agem inibindo algum receptor ou enzima responsável pelo metabolismo
hormonal. O tamoxifeno é um hormônio agonista seletivo dos
receptores de estrogênio, usado na terapêutica coadjuvante das
mulheres portadoras de câncer de mama, com ação antagonista
na mama e agonista no endométrio. Nestas pacientes, embora
o seu uso apresente maior benefício do que risco, pode causar
efeitos secundários no endométrio, com aumento da ocorrência
de doenças malignas2 (B). O objetivo deste trabalho de revisão
foi avaliar evidências científicas e protocolos que normatizam
a avaliação endometrial de pacientes usuárias de tamoxifeno.
Atualmente, o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor
de estrogênio (Selective Estrogen Receptor Modulator – SERM), é
liberado pela agência norte americana de controle de drogas e
alimentos (Food and Drug Administration – FDA) para tratamento
hormonal adjuvante de pacientes com carcinoma invasivo ou
“in situ” de mama com receptor de estrógeno (RE) e/ou receptor
de progesterona (RP) positivo, como tratamento paliativo em
carcinomas metastáticos e como quimioprofilaxia em pacientes
de risco elevado3-5 (A). Pode ser utilizado tanto na pré quanto
na pós menopausa, em dose padrão de 20 mg/dia. O seu uso
por cinco anos levou a reduções das taxas de recidiva (41%) e de
morte por câncer de mama (34%), além da redução na incidência
de câncer de mama contralateral (39%)6 (A). Trata-se de uma
pró-droga que necessita ser metabolizada através do citocromo
P450 CYP2D6 à sua forma metabolicamente ativa, o endoxifeno.
Assim como os outros SERMs (raloxifeno, toremifeno, arzoxifeno
e elasoxifeno). (O tamoxifeno pode atuar como antagonista ou
agonista, dependendo do tecido-alvo)6 (A).
Na mama, o endoxifeno atua inibindo a proliferação celular
através dos seguintes mecanismos: inibindo a transformação
do fator de crescimento alfa, reduzindo o fator de crescimento
insulina like, estimulando a transformação do fator de crescimento beta, ligando-se à calmodulina e inibindo a atividade da
proteína quinase. Os mecanismos de resistência à droga ainda
não estão totalmente elucidados7 (A).
Em outros tecidos, como o ósseo e o uterino, o tamoxifeno
atua como agonista estrogênico e pode aumentar a incidência de
lesões endometriais, embora a grande maioria delas não evolua
para câncer8 (B). Outros conhecidos efeitos colaterais dos SERMs
são: eventos tromboembólicos, artralgias, acidentes vasculares
cerebrais isquêmicos, fogachos, cefaléia e aumento do risco de
sarcomas uterinos7 (A).
Metodologia
Trata-se de uma revisão da literatura, na qual foram consultadas as bases de dados do MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO,
o site Up to Date e protocolos do National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), American College of Obstetricians and
Gynecologists (ACOG) e Society of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada (SOGC). Realizou-se a busca por artigos nos idiomas
inglês, português e espanhol, classificados de acordo com seu
nível e grau de recomendação. Utilizando-se as palavras chave
descritas anteriormente, foram encontrados 582 artigos; desses,
490 foram excluídos por não estarem relacionados ao foco de
interesse. Foram lidos 41 artigos. Ao final, 19 foram selecionados
por tratarem de estudos clássicos ou mais recentes, com maior
nível de evidência ou por serem consensos de sociedades médicas
e possuírem valor teórico relevante para a elaboração do texto.
6
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Tamoxifeno no endométrio
No útero, foram observados aumento da incidência de
proliferação endometrial, hiperplasia e pólipo endometrial,
carcinoma de endométrio e sarcoma9 (D). Pacientes usuárias
de tamoxifeno tiveram incidência de carcinoma endometrial
aumentada em três vezes em relação às não usuárias (1,9x0,6
por 1000/ano). No entanto, o risco absoluto da doença é baixo,
mesmo nas usuárias do tamoxifeno10 (A).
No estudo NSABP Prevention Trial p-111 (A), o risco relativo (RR) de desenvolver carcinoma de endométrio foi de 2,53
(IC95% 1,35–4,97) em mulheres usando tamoxifeno em relação
às usuárias de placebo. Quando analisado por subgrupos de idade
Avaliação endometrial em pacientes usuárias de tamoxifeno
(49 anos ou menos versus acima de 50 anos), o RR foi respectivamente de 1,21 (IC95% 0,41–3,60) e de 4,01 (IC95% 1,70–10,90).
Em outro estudo, não foram encontradas diferenças quanto ao
espessamento endometrial e volume uterino nas pacientes em
pré-menopausa usuárias de tamoxifeno ou placebo, mas nas
pacientes em pós-menopausa usando tamoxifeno ocorreu um
aumento significativo de alterações12 (A).
Em um estudo caso controle, Swerdlon e Jones encontraram
aumento de risco de carcinoma de endométrio em mulheres em
pré-menopausa e pós-menopausa (OR=2,4; IC95% 1,8–3,0;
p<0,001). O risco ocorreu durante o tratamento e permaneceu
até cinco anos após o término do mesmo13 (B).
Estudos têm demonstrado que a maioria dos casos de câncer
de endométrio ocorridos em mulheres que usaram tamoxifeno foi
diagnosticada nos estádios iniciais e o tratamento foi instituído
com sucesso11,14 (A). Entretanto, nas pacientes que desenvolveram
câncer de endométrio e cujo diagnóstico foi feito em estágios
mais avançados, o prognóstico foi pior. Tendo em vista esses
achados, foi recomendada a monitoração do endométrio de pacientes tratadas com tamoxifeno, com intuito de diagnosticar
precocemente essas lesões14 (A).
Utilizando a ultrassonografia transvaginal (USTV) em
pacientes usuárias de tamoxifeno, não existe na literatura
um ponto de corte padronizado da espessura endometrial
para indicação de procedimentos invasivos. No rastreamento
de pacientes não usuárias de tamoxifeno, podemos verificar,
conforme verificado na Tabela 1, que quanto maior o valor
de corte da espessura endometrial, menor será sua sensibilidade (maior número de falso-negativos) e maior a sua
especificidade (menor número de casos falso-positivos) 15 (B).
O achado ultrassonográfico mais comum em usuárias de tamoxifeno é um espessamento endometrial com espaços císticos.
Este espessamento tem baixa especificidade e valor preditivo
positivo para anormalidades histológicas. O tamoxifeno induz a
proliferação estromal subepitelial, obstruindo o lume glandular e
levando a alterações císticas. Esta condição anatômica mimetiza
a hiperplasia endometrial ao USTV, enquanto o epitélio está
normal ou atrófico na maioria dos casos. O resultado falso positivo é identificado como um fator de risco para o carcinoma de
endométrio, causando ansiedade e medo entre pacientes e médicos, levando a procedimentos invasivos desnecessários10,16 (A,B).
Embora a recomendação atual seja pelo controle ginecológico de rotina para mulheres usuárias de tamoxifeno, Polin e
Ascher comentam que metade destas mulheres fazem ultrassom
transvaginal periodicamente17 (B).
O Guideline do NCCN recomenda que mulheres com útero
que estiverem usando tamoxifeno, se tiverem sangramento va-
ginal, devem ter uma rápida avaliação ginecológica, pois a vasta
maioria das mulheres com carcinoma endometrial associado ao
uso de tamoxifeno, apresentam sangramento. A avaliação com
USTV ou biópsia endometrial em mulheres assintomáticas não
é recomendada, pois nenhum dos dois testes tem demonstrado
utilidade como rastreamento18 (D).
O ACOG recomenda que nas mulheres em pré-menopausa,
em uso de tamoxifeno, apenas os cuidados ginecológicos de rotina
devem ser tomados, pois este grupo não apresenta risco aumentado para câncer uterino. Já as mulheres na pós-menopausa, em
uso de tamoxifeno, devem ser monitorizadas rigorosamente para
sintomas ou sinais de hiperplasia ou câncer endometrial9 (D).
Sugere-se uma avaliação endometrial ao USTV, anterior ao início
do tratamento para afastar anormalidades prévias.
Em uma mais recente reunião de consenso da SOGC não se
recomenda em mulheres assintomáticas, usando tamoxifeno,
USTV de rotina para avaliação endometrial19 (D). Até a data
desta publicação, não se encontrava na literatura médica estudos avaliando o efeito das várias modalidades de rastreamento
de câncer endometrial na mortalidade das mulheres usando
tamoxifeno para tratamento ou prevenção do câncer de mama.
Conclusões
O tamoxifeno é uma droga usada há muito tempo no tratamento de câncer de mama e mais recentemente, também na
quimioprevenção. Apresenta um perfil de tolerabilidade aceitável. Na abordagem terapêutica, é relevante a identificação do
perfil das pacientes em uso da hormonioterapia, favorecendo a
elaboração de estratégias de intervenção próprias e adequadas
a cada mulher, a fim de minimizar os possíveis efeitos colaterais do seu uso. Quanto ao risco de carcinoma endometrial,
este mostra-se aumentado nas pacientes pós-menopausadas,
mas mesmo neste subgrupo não existe consenso na literatura
a respeito do benefício de rastreamento, por qualquer método,
Tabela 1 - Sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de
câncer endometrial usando diferentes medidas da espessura do
endométrio
Endométrio(mm)
3
4
5
6
7
8
10
Nº de
Mulheres
31
284
457
454
131
151
51
Sensibilidade
% (IC95%)
100 (89–100)
96 (93–98)
96 (94–98)
95 (92–97)
95 (89–98)
97 (92–99)
90 (79–97)
Nº de
Mulheres
204
2422
2986
2661
442
530
532
Especificidade
% (IC95%)
38 (32–45)
53 (51–55)
61 (59–63)
55 (53–57)
64 (59–69)
60 (56–64)
79 (75–82)
IC: Intervalo de confiança
Fonte: Bindman et al.15
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
7
Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
nas pacientes assintomáticas. Os guidelines do NCCN, AGOG
e SOBC recomendam investigação apenas nas mulheres que
apresentam sangramento vaginal. Entretanto, cabe ressaltar que
um grande número de mulheres apresentam receio em relação
ao câncer de endométrio durante o uso do tamoxifeno, o que
poderia suscitá-las o desejo de abandonar o tratamento. Dessa
forma, conhecer esse dado reforça a importância de inseri-las
em um programa que viabilize orientações e esclarecimentos
quanto aos benefícios, riscos e efeitos colaterais da medicação
da qual farão uso, podendo favorecer a adesão ao tratamento.
Leituras suplementares
1.
Instituto Nacional do Câncer. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Incidência
de câncer no Brasil. Available from: www.inca.gov.br/estimativa/2012
2. Machado F, Rodrígues JR, León JP, Parrilla JJ, Abad L. Tamoxifen and endometrial
cancer. Is screening necessary? A review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol.
2005;26:257-65.
3. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, CronimWm, Cechini RS, Atkins JN,
et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast
cancer and other disease outcomes. JAMA. 2006;295(23):2727-42.
4. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronim WM,
et al. Endometrial cancer in tamoxifen treated breast cancer patients: findings
from NSABP B-14. J Natl Cancer Inst. 1994;86:527-37.
5. Allred DC, Anderson SJ, Paik S, Wickerham DL, Nagtegaal ID, Swain SM, et al.
Adjuvant tamoxifen reduces subsequent breast cancer in women with estrogen
receptor-positive ductal carcinoma in situ: a study based on NSABP protocol
B-24. J Clin Oncol. 2012;30(12):1268-73.
6. EBCTCG. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials.
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet.1998;351:1451-67.
7. Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, Col NF, Ropka M, Collyar D, et al. American
Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use of
Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifene, and Aromatase
Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction. J Clin Oncol. 2009;27(19):3235-58.
8. Deligdisch L, Kalir T, Cohen CJ, Latour M, Le Bouedec G, Penault-Llorca F.
Endometrial histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breast
cancer. Gynecol Oncol. 2000;78(2):181-6.
9. ACOG Committee Opinion No 336. Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol.
2006;107(6):1475-8.
10. Bertelli G, Hall E, Ireland CF, Snowdon CF, Jassen J, Drosik K, et al. Long-term
endometrial effects in postmenopausal women with early breast cancer
8
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
participating in the Intergroup Exemestane Study (IES) – a randomized controlled
trial of exemestane versus continued tamoxifen after 2-3 years tamoxifen. Ann
Oncol. 2010;21(3):498-505.
Fisher B, Costantino JP, Wickerhan DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin Wm,
et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998;90:
1371-88.
Cheng WF, Lin HH, Torng PL, Huang SC. Comparison of endometrial changes
among symptomatic tamoxifen-treated and nontreated premenopausal and
postmenopausal breast cancer patients. Gynecol Oncol. 1997;66:233-7.
Swerdlow AS, Jones ME. Tamoxifen treatment for breast cancer and risk of
endometrial cancer: a case-control study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(5):375-84.
Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, Van Leeuwen FE.
Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer.
Comprehensive Cancer Centres ALERT Group. Assessment of liver and endometrial
cancer risk following tamoxifen. Lancet. 2000;356:881-7.
Bindman RS, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al.
Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial
abnormalities. JAMA. 1998;280:1510-7.
Karen FKF. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for endometrial
abnormalities in women with breast cancer receiving tamoxifen. Gynaecology
Oncol. 2003;91(1):154-9.
Polin SA, Ascher SM. The effect of tamoxifen on the genital tract. Cancer
Imaging. 2008;8:135-45.
NCCN. Treatment guidelines for breast cancer. [cited 2013 Feb. 23]. Available from:
www.nccn.org
SOC. Clinical Practice Guideline No 249. Asymptomatic endometrial thickening.
JOGC. 2010;249:990-9.
REVISão
Eventos tromboembólicos na gestação e puerpério:
revisão sistemática e recomendação atual
Thromboembolic events in pregnancy and puerperium: systematic review and current recommendation
Denise Medeiros Pontes1
Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel2
Francisco Herlânio Costa Carvalho3
Palavras-chave
Tromboembolia venosa
Prevenção de doenças
Gravidez
Período pós-parto
Keywords
Venous thromboembolism
Disease prevention
Pregnancy
Postpartum period
Resumo
Os eventos tromboembólicos são a principal causa de morte materna em
países desenvolvidos. A incidência desses eventos varia entre 0,76 a 1,72 a cada 1.000 gestações, sendo quatro
a cinco vezes mais frequente que em mulheres não grávidas. Dois terços dos casos de trombose venosa profunda
ocorrem durante a gestação e são igualmente distribuídos nos três trimestres, enquanto 43 a 60% dos episódios
de embolia pulmonar ocorrem no período puerperal. Os principais fatores de risco são: história familiar ou pessoal,
trombofilia, idade maior que 35 anos, obesidade, multiparidade e cesariana. Este artigo propôs-se a revisar o
mecanismo fisiopatológico dos eventos tromboembólicos na gestação, sua terapia e profilaxia; comparando as
diversas opções terapêuticas quanto aos benefícios e aos riscos maternos e fetais. Sempre que disponíveis são
oferecidos os graus de recomendação de cada conduta adotada.
Abstract
Thromboembolic events are the leading cause of maternal death in developed
countries, with an incidence that varies from 0.76 to 1.72 per 1,000 pregnancies, four to five times more frequent
than in non-pregnant women. Two-thirds of deep venous thrombosis cases occur during pregnancy, equally
distributed within the three trimesters, while 43–60% of pulmonary embolism events occur during postpartum.
Important risk factors include: personal or family history, thrombophilia, age over 35, obesity, multi-parity and
prior cesarean. This article aimed to review the pathophysiological mechanism of thromboembolic events during
pregnancy, its treatment and prophylaxis; analyzing various treatment options, their benefits and comparing
their maternal and fetal risks. Each degree of recommendation is shown when available.
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Ceará (UFC) – Fortaleza (CE), Brasil.
Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) – Fortaleza (CE), Brasil.
Mestrado e Doutorado em Obstetrícia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) – São Paulo (SP); Professor Adjunto do Departamento de Saúde
Materno Infantil da UFC – Fortaleza (CE); Professor do Mestrado em Saúde Pública da UFC – Fortaleza (CE), Brasil.
Endereço para correspondência: Denise Medeiros Pontes – Avenida Washington Soares, 5353, bloco 4, apto. 402 – CEP: 60830-005 – Fortaleza (CE),
Brasil – E-mail: [email protected]
1
2
3
Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
Introdução
Embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda
(TVP) constituem dois componentes de um só processo
fisiopatológico chamado tromboembolismo venoso (TEV)1
(D). A EP ocorre, geralmente, em consequência de uma TVP,
mas muitas vezes a trombose não é diagnosticada antes da
ocorrência da embolia2 (D).
Os eventos tromboembólicos estão entre as principais
causas de morbidade materna e mortalidade no período
gestacional e puerperal2,3 (D). Enquanto a principal causa de
morte materna em países em desenvolvimento é a hemorragia,
os eventos tromboembólicos são a principal causa de morte
materna em países desenvolvidos, onde o óbito por hemorragia
é prevenido4 (B). A incidência desses eventos varia entre 0,76
a 1,72 a cada 1.000 gestações, sendo quatro a cinco vezes
mais frequente que em mulheres não grávidas5 (B). Uma metanálise mostrou que dois terços dos casos de TVP ocorriam
durante a gestação e eram igualmente distribuídos nos três
trimestres, enquanto 43 a 60% dos episódios de EP ocorriam
no período puerperal4,6,7 (B). A TVP em membro inferior é
o tipo mais comum de tromboembolismo venoso durante a
gravidez8 (B). Aproximadamente 30% de episódios isolados
de embolia pulmonar estão associados com TVP silenciosa, e
em pacientes que apresentam sintomas de TVP a frequência
de embolia pulmonar é em torno de 40–50%1 (D).
O risco de tromboembolismo venoso, somado ao estado
gravídico, é ainda maior se estiver associado a outros fatores, como história familiar ou pessoal de TEV, trombofilia,
idade maior que 35 anos, obesidade e grande paridade9,10
(D). O parto cesáreo também aumenta significativamente
o risco de fenômenos tromboembólicos se comparado ao
parto vaginal11 (B).
Em adição à morbidade imediata, o TEV também está
associado à morbidade em longo prazo. A EP traz um risco
de subsequente desenvolvimento de hipertensão pulmonar,
enquanto a TVP está associada a um significante risco de
tromboses recorrentes e de insuficiência venosa, provocando sequelas que vão desde edema e alterações na pele até
ulcerações e necrose tissular, caracterizando a síndrome pós-trombótica. Além das consequências para sua própria saúde,
as mulheres que sofrem de TEV estão mais sujeitas a ter um
desfecho gestacional desfavorável, incluindo descolamento
prematuro de placenta, pré-eclampsia, restrição do crescimento intrauterino, óbito fetal e abortos recorrentes6,12 (B).
Este artigo teve como objetivo revisar os principais tópicos
sobre tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério e
10
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
as recomendações atuais para sua prevenção e tratamento,
uma vez que a identificação precoce dos fatores de risco e
instituição de uma profilaxia adequada podem diminuir a
incidência de TEV durante o período gestacional e puerperal e se tornam de fundamental importância na prática
obstétrica contemporânea13 (D).
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed
e SciELO, com os seguintes descritores (em português e
inglês) para a revisão bibliográfica: tromboembolismo venoso/venous thromboembolism; gravidez/pregnancy; puerpério/
puerperium; tromboprofilaxia/thromboprophylaxis; tratamento/
treatment; trombofilia/thrombophilia; heparina não fracionada/
unfractionated heparin; heparina de baixo peso molecular/
low molecular weight heparin. A pesquisa foi realizada para
o período de 2000 a 2012. Também foram buscadas referências clássicas citadas pelos trabalhos das bases de dados.
Foram selecionados 63 artigos; porém, após trabalhos em
outros idiomas que não o inglês e o português, e trabalhos
publicados em revistas com fator de impacto menor que 1,0
serem excluídos, permaneceram 35 artigos. Os critérios de
inclusão foram trabalhos que avaliassem os fatores de risco
de desenvolvimento de tromboembolismo na gravidez e
no puerpério, métodos profiláticos e terapêuticos, assim
como suas indicações, eficácia, potenciais complicações e
contraindicações.
Fatores de risco
A instituição de tromboprofilaxia específica depende
da identificação do nível de risco em que uma grávida se
encontra. Idealmente, tais avaliações de risco devem ser
feitas antes ou no começo do período gestacional14 (D). A
gravidez em si gera um estado de hipercoagulabilidade que,
somado à estase sanguínea e a fatores endoteliais, predispõe
a gestante ao TEV9,13 (D).
A trombofilia, uma entidade que inclui desordens hereditárias e adquiridas associadas a um aumento na tendência
ao desenvolvimento de TEV, é um dos principais determinantes dessa complicação durante a gestação. As principais
condições hereditárias de trombofilia incluem deficiência de
antitrombina, proteína C e proteína S, mutações do gene da
protrombina e fator V de Leiden, homozigose para metilenotetrahidrofolato redutase e hiperhomocisteinemia15 (D). Como
estados trombofílicos adquiridos, podemos citar a síndrome
Eventos tromboembólicos na gestação e puerpério – revisão sistemática e recomendação atual
do anticorpo antifosfolipídio (SAF) e a síndrome nefrótica
com consequente diminuição dos níveis de antitrombina.
É interessante notar que mulheres com SAF e hiperhomocisteinemia têm um risco elevado tanto para trombose
venosa quanto para arterial. A abordagem terapêutica para
essas gestantes deve incluir, portanto, doses baixas diárias
de aspirina 13 (D). Estudos sugerem que pelo menos 50%
dos casos de TEV durante a gravidez estão associados com
alguma trombofilia hereditária ou adquirida; no entanto,
eventos tromboembólicos acontecem em apenas 0,1% das
gestantes com trombofilia1 (D). Portanto, o rastreamento
de trombofilia não se faz necessário a todas as gestantes.
Fatores obstétricos, tais como parto cesáreo — especialmente se feito de emergência —, parto vaginal operatório,
hemorragias obstétricas, hiperêmese gravídica e pré-eclâmpsia
e fatores relacionados à paciente, como história pessoal
ou familiar de TEV, idade maior que 35 anos, obesidade,
presença de varizes, problemas clínicos significativos (síndrome nefrótica, cardiopatias), infecções ativas, paraplegia,
desidratação, imobilidade, viagem longa recente, abuso de
drogas intravenosas e hiperestimulação ovariana já estão bem
estabelecidos como fatores que aumentam o risco de TEV
na gravidez. É curioso observar que TEV em decorrência de
hiperestimulação ovariana acontece usualmente na veia jugular
interna, apresentando-se com dor no pescoço e edema14 (D).
Fisiopatologia do tromboembolismo venoso na gravidez
Hipercoagulabilidade, estase sanguínea e lesão endotelial caracterizam a tríade clássica de Virchow de fatores
subjacentes ao TEV e ocorre fisiologicamente no curso da
gravidez e pós-parto, mesmo não complicado2,12 (D). Mudanças associadas à gestação resultam em aumento fisiológico
da capacidade e distensibilidade do sistema venoso3 (D).
Níveis plasmáticos de fatores da coagulação como os II,
VII, VIII, X e de von Willebrand estão elevados durante a
gravidez e contribuem para o estado pró-trombótico, assim
como a produção elevada de fibrinogênio. Há também uma
resistência adquirida ao anticoagulante endógeno, a proteína
C ativada, e uma redução dos níveis de proteína S, um cofator
da proteína C 16 (D). Embora haja resistência à proteína C,
seus níveis plasmáticos permanecem normais3 (D). Além
disso, a fibrinólise é inibida pelo aumento dos níveis de
inibidores 1 e 2 do fator ativador de plasminogênio, sendo
este último derivado da placenta, principalmente durante
o terceiro trimestre de gestação2,12 (D).
Relativa estase venosa em membros inferiores, medida
por ultrassom, é observada durante a gravidez com uma
redução de até 50% no fluxo sanguíneo venoso por volta de
25–29 semanas de gestação, atingindo um pico em torno
da 36ª semana e voltando ao fluxo não gravídico cerca de 6
semanas pós-parto 12 (D). Curiosamente, cerca de 70 a 90%
das TVP ocorrem nas veias do membro inferior esquerdo,
possivelmente em decorrência do efeito compressivo da
artéria ilíaca sobre elas8 (B). Mais de 70% das TVP na gravidez são iliofemorais, enquanto em mulheres não grávidas
esse território é acometido em aproximadamente 9% dos
casos, a maioria comprometendo veias da panturrilha 1,2 (D).
Finalmente, algum grau de lesão endotelial nos vasos
pélvicos ocorre durante o parto vaginal ou a cesariana e
pode contribuir na fisiopatogenia do tromboembolismo
puerperal2,12 (D).
Terapia anticoagulante
Heparínicos X Cumarínicos
Extensa experiência clínica e estudos retrospectivos têm estabelecido a heparina como sendo o anticoagulante mais seguro
para ser usado durante a gravidez, por não cruzar a placenta e,
consequentemente, não causar efeito teratogênico ou hemorragia
no feto1,3,12,17,18 (D). Agentes cumarínicos, como a warfarina,
cruzam a barreira placentária e podem causar embriopatia (hipoplasia nasal, epífises com calcificação em pontilhado, membros e falanges encurtados), anormalidades no Sistema Nervoso
Central, hemorragia fetal e aumento no risco de aborto e por
isso seu uso não é indicado ou deve ser limitado a período de
menor risco1,9,19,20 (D). O risco de desenvolver embriopatia por
warfarina é maior entre a 6ª e 12ª semanas de gestação, enquanto
as anormalidades do Sistema Nervoso Central podem ocorrer
com exposição em qualquer trimestre. O uso de warfarina no
segundo e começo do terceiro trimestre está associado com
hemorragia intracraniana fetal e esquizocefalia18 (D).
Alguns autores recomendam o uso de warfarina durante a
gravidez em algumas circunstâncias especiais, como em mulheres
portadoras de válvulas cardíacas mecânicas21 (D), aquelas que
tiveram recorrência enquanto recebiam heparina e aquelas com
contraindicações ao uso de heparina3 (D).
A warfarina não induz efeitos anticoagulantes em crianças
que se alimentam de leite materno e, portanto, pode ser usada
com segurança no período de pós-parto17,21,22 (D).
Heparina não fracionada X Heparina de Baixo Peso Molecular
Heparina não fracionada (HNF) é uma mistura heterogênea de cadeias com pesos moleculares entre 3.000 e
30.000 daltons, com apenas um terço dessas moléculas
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
11
Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
exibindo atividade anticoagulante. Possui uma meia-vida
curta; portanto, deve ser administrada por via endovenosa
para o tratamento de tromboembolismo venoso. A heparina
de baixo peso molecular (HBPM) é derivada de uma despolimerização da heparina não fracionada, resultando em
cadeias menores de 3.800 a 5.000 daltons e possui melhores propriedades farmacodinâmica e farmacocinética que a
HNF e, portanto, resposta anticoagulante mais previsível.
Além disso, a HBPM possui uma meia-vida plasmática
mais longa, permitindo ser administrada uma ou duas vezes
por dia23,24 (D).
As vantagens da HBPM sobre a HNF incluem menor
risco de reações alérgicas 9 (D), de sangramento 25 (D), de
trombocitopenia induzida por heparina e de fraturas osteoporóticas24,26,27 (A).
A literatura atual recomenda o uso da HBPM devido a
menores efeitos colaterais e boa eficácia e segurança 1,28,29,30
(A). Uma metanálise mostrou que a HBPM é pelo menos
tão efetiva quanto a HNF em prevenir a recorrência de
eventos tromboembólicos31 (A). A HNF pode ser usada no
lugar da HBPM para o tratamento ou profilaxia de eventos
tromboembólicos durante a gravidez em consequência do
seu menor custo ou maior disponibilidade. Recomenda-se o
monitoramento do tempo de tromboplastia parcial ativada
(TTPA) durante seu uso32 (A).
Complicações maternas e efeitos colaterais da terapia anticoagulante
Complicações maternas da terapia anticoagulante são
similares àquelas vistas em mulheres não grávidas e incluem
dor no local da injeção, sangramento, trombocitopenia e
osteoporose induzidas por heparina 28 (A). Em um estudo
de coorte, o índice de sangramento em pacientes gestantes
tratadas com HNF foi de 2%, compatível com os índices
para sangramento associado com a terapia com heparina
em mulheres não grávidas. Doses ajustadas de heparina
subcutânea podem causar um estado anticoagulante persistente, o que pode complicar seu uso próximo ao parto.
O mecanismo desse efeito prolongado é incerto; no entanto,
uma maneira de evitar um efeito anticoagulante indesejado
durante o parto em mulheres recebendo doses ajustadas de
HNF subcutânea é interromper o uso da heparina 24 horas
antes de uma indução eletiva de trabalho de parto. Complicações hemorrágicas parecem ser bastante incomuns com
a heparina de baixo peso molecular 29,30 (B). No, entanto, é
sugerida a mesma abordagem antes do parto para pacientes
que estiverem recebendo doses terapêuticas de HBPM17 (D).
12
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Aproximadamente 3% de pacientes não grávidas recebendo
HNF apresentam trombocitopenia imune mediada por IgG.
Este evento deve ser diferenciado de uma trombocitopenia
inicial, benigna e transitória que pode ocorrer no início do
uso da HNF e de desordens específicas da gravidez, como
trombocitopenia incidental da gravidez e síndrome HELLP
(hemólise, elevação das enzimas hepáticas e diminuição de
plaquetas). A trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
deve ser suspeitada quando a contagem de plaquetas cair
para menos de 100.000/mm 3 ou 50% dos valores de base
5 a15 dias depois de iniciada a heparina. Para gestantes
que desenvolvem trombocitopenia, o uso de heparinoides,
como o danaparoide sódico, é recomentado pois é um agente
antitrombótico efetivo, não cruza a placenta e tem pouca
reação cruzada com a HNF e, portanto, raramente produz
trombocitopenia. Embora a TIH possa acontecer também
com a HBPM, o risco parece ser bem menor do que com o
uso de HNF28 (A).
Osteopenia induzida por heparina é relatada na gravidez,
no entanto está normalmente associada com a administração
de pelo menos 20.000 UI por dia por pelo menos seis meses.
A osteopenia parece ser reversível na maioria dos casos 3 (D).
Osteoporose associada a tratamento em longo prazo com
HNF é bem descrita tanto em animais quanto em humanos 33
(A). Foi relatado que fraturas vertebrais sintomáticas ocorrem em aproximadamente 2 a 3% dos pacientes e redução
significante da densidade mineral óssea parece ocorrer em
mais de 30%. Diversas linhas de evidências sugerem que a
HBPM tem menor risco de osteoporose que a HNF28 (A).
Existe, ainda, risco de reações alérgicas ao uso da heparina,
que se manifesta como lesões pruriginosas, eritematosas,
no local da injeção. Mudar a preparação da heparina pode
ajudar, mas é possível que ocorra reação cruzada. Esse tipo
de reação deve ser distinguido de acidentes durante a injeção, que também pode manifestar-se com eritema12 (D).
Riscos fetais com terapia anticoagulante
Alguns estudos retrospectivos sugeriam que a heparina
estava associada com um aumento na incidência de aborto e
prematuridade. No entanto, análises mais recentes apoiam
a segurança e eficácia dessa droga3 (D).
Há duas complicações temidas com o uso materno de
terapia anticoagulante: teratogênese e hemorragia. Nem
a HNF nem a de HBPM cruzam a barreira placentária e,
portanto, não têm potencial para causar hemorragia fetal
ou teratogênese, embora sangramento na junção uteroplacentária seja possível17,22 (D).
Eventos tromboembólicos na gestação e puerpério – revisão sistemática e recomendação atual
Em contraste, antagonistas da vitamina K (AVK) cruzam
a barreira placentária. A anormalidade fetal mais comum é
a embriopatia por cumarínicos, que consiste em hipoplasia
nasal e/ou epífises em pontilhado. Hipoplasia de membros
também tem sido relatada em mais de um terço dos casos
de embriopatia durante o primeiro trimestre de gravidez.
O uso de cumarínicos até a 6ª semana de gestação parece
ser seguro; no entanto, existe um risco definitivo de embriopatia se derivados cumarínicos forem usados entre a
6ª e a 12ª semanas de gestação. AVKs também têm sido
associados com anormalidades do SNC depois de exposição
durante qualquer trimestre. Dois padrões de lesão do SNC
foram descritos: displasia da linha média dorsal (agenesia
do corpo caloso, malformação de Dandy-Walker e atrofia da
linha média cerebelar) e displasia ventro-mediana levando
a atrofia óptica. Essas complicações são raras. Além disso,
AVKs estão associados com perda fetal e podem causar
complicações hemorrágicas, provavelmente porque o fígado
do feto é imaturo e os níveis de fatores de coagulação fetais
dependentes de vitamina K são normalmente baixos. Coagulopatia fetal é uma preocupação adicional no momento
do parto28 (A).
Embora estudos com animais tenham mostrado que aspirina
pode aumentar o risco de anormalidades congênitas, dados
de estudos com humanos são conflitantes. Novas evidências
agora sugerem que baixa dose de aspirina durante o segundo
e terceiro trimestres é segura para o feto e deve ser usada
conforme indicações maternas. Embora a segurança do uso
de aspirina durante o primeiro semestre permaneça incerta;
não há evidências claras de danos ao feto28 (A).
Profilaxia
A profilaxia para mulheres com evento prévio único de
TVP tem sido bastante controversa até recentemente devido à grande variação de risco (1–13%) e às complicações
da profilaxia12 (D). O uso de HBPM em mulheres em alto
risco de desenvolverem TEV na gravidez, embora alguns
estudos mostrem considerável falha terapêutica em baixas
doses, continua sendo o recurso farmacológico recomendado
pelos guidelines atuais para a tromboprofilaxia na gravidez
e puerpério28,34,35 (A).
Mulheres com TEV prévio sem trombofilia
Em mulheres com TEV único associada a fator de risco
passado, sem fatores de risco atuais, e sem trombofilia,
HBPM não deve ser prescrita rotineiramente no pré-natal 1
(D). Meias elásticas compressivas podem ser empregadas
durante a gestação. No pós-parto, essas pacientes devem
receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(por exemplo: Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI/
dia; ou cumarínico associado a HBPM até que o INR seja
≥2.0) associada ou não a meias elásticas compressivas12,28 (B).
Para mulheres com múltiplos episódios de TEV que não
estejam em terapia anticoagulante de longa duração, existe
um consenso de que estas deveriam receber profilaxia com
HBPM ou HNF no pré-natal associada ao uso de meias
elásticas compressivas. No puerpério, a paciente deve receber, no mínimo, seis semanas de profilaxia farmacológica
com HBPM associada a Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina
5000 UI/dia ou Warfarina ou anticoagulantes orais12,28 (B).
Mulheres com TEV prévio e trombofilia
Em mulheres com algum fator de risco (como obesidade)
e/ou trombofilia ou TEV idiopática, há fortes argumentos
que indicam profilaxia farmacológica no pré-natal. No pré-natal, deve-se considerar o uso profilático de HBPM 28 (A)
em baixas doses (Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000
UI/dia) associado ou não ao uso de meias elásticas compressivas. Uma profilaxia mais intensa com HBPM é usualmente
prescrita quando há deficiência de antitrombina (Enoxaparina
0,5–1 mg/kg a cada 12 horas ou Dalteparina 50–100 UI/kg
a cada 12 horas); entretanto, muitas mulheres são mantidas
em terapia anticoagulante de longa duração. No pós-parto,
recomenda-se profilaxia anticoagulante (Enoxaparina 40
mg ou Dalteparina 5000 UI/dia; ou cumarínico associado
a HBPM até que o INR seja ≥2.0) por seis semanas com ou
sem uso de meias elásticas compressivas12,28 (A).
Às mulheres com episódio prévio único de TEV associado
a algum fator de risco ou trombofilia que não estejam sob
tratamento anticoagulante de longa duração, recomenda-se
doses profiláticas ou intermediárias de HNF/HBPM no pré-parto ou acompanhamento clínico durante toda a gestação
sucedido de anticoagulantes no pós-parto28 (A).
Quando em uso de profilaxia de longa duração deve-se substituir o anticoagulante oral por HBPM 28 (A) até
seis semanas gestacionais e iniciar o uso de meias elásticas
compressivas12 (D). Essas mulheres devem ser conduzidas
como pacientes de risco muito alto para TEV durante o
pré-natal e devem receber profilaxia anticoagulante durante
toda a gestação. A dose de HBPM deve ser a mais próxima
da dose usada no tratamento de TEV do que da dose usada
na profilaxia de TEV (Enoxaparina 0,5–1 mg/kg a cada 12
horas ou Dalteparina 50–100 UI/kg a cada 12 horas. É im-
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
13
Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
portante salientar que é mais vantajoso fazer injeções a cada
12 horas do que apenas uma vez ao dia devido ao aumento do
clearance de heparínicos durante a gestação, baseando-se no
peso durante o início da gestação. No puerpério, a paciente
deve voltar a usar profilaxia anticoagulante oral de longa
duração, além de usar meias elásticas compressivas 12,28 (A).
Mulheres com trombofilia sem passado de TEV
A conduta para essas pacientes é bastante controversa (D). Segundo American College of Chest Physicians (ACCP)
em Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy (8ª
e 9ª edições) 27,28,34 para trombofilia diagnosticada laboratorialmente, assim como mulheres com histórico familiar
positivo para TEV, mas que nunca sofreram TEV, vigilância
ou profilaxia com HBPM ou HNF15 (D), associada ou não ao
uso de meias elásticas compressivas, pode ser feita durante
o pré-natal12 (D), assim como o uso de anticoagulantes orais
no puerpério 15 (B). Deve-se realizar uma avaliação de risco
individualizada para cada paciente15 (A).
Para mulheres com deficiência de antitrombina, o guideline
atual da ACCP recomenda que seja feita profilaxia tanto no
pré-natal quanto no puerpério15 (B). Existe um forte argumento
defendendo o uso de HBPM (Enoxaparina 0,5–1 mg/kg a cada
12 horas ou Dalteparina 50–100 UI/kg a cada 12 horas) durante
o acompanhamento pré-natal. No pós-parto, essas mulheres devem receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI, ou cumarínico
associado a HBPM até que o INR seja ≥2) associada ou não ao
uso de meias compressivas12 (D).
15 Após cesárea ou parto vaginal
Mulheres submetidas a parto vaginal ou cesariano devem
ser avaliadas quanto ao risco para TEV28 (B). Na paciente submetida a parto abdominal, tromboprofilaxia (Enoxaparina 40
mg ou Dalteparina 5000 UI) deve ser prescrita se houver um
ou mais fatores de risco como: indicação de cesariana de emer-
gência durante o trabalho de parto, idade maior que 35 anos
ou IMC elevado12 (D). Alguns autores recomendam a suspensão
da terapia anticoagulante 24 horas antes de parto cesariano
eletivo ou de indução de parto normal, ou imediatamente caso
a paciente inicie trabalho de parto espontaneamente para diminuir o risco de complicações hemorrágicas. A meia-vida mais
curta da HNF permite que as drogas dessa classe possam ser
descontinuadas entre 4 a 6 horas antes do início da indução do
trabalho de parto. Para diminuir o risco de hematoma espinal e
peridural, os guidelines do Congresso Americano de Ginecologia
e Obstetrícia e da Sociedade Americana de Anestesia Regional
orientam para que se evite a realização de anestesia regional
por, pelo menos, 24 horas após a última dose de HBPM em
mulheres sob terapia anticoagulante e um intervalo de 12 horas
quando a dose for profilática9 (D). Em parto vaginal, deve-se
usar estratégia similar, com HBPM prescrita se houver dois
ou mais fatores de risco ou um fator de risco maior, como
obesidade mórbida12 (D) (Quadro 1).
Outros métodos profiláticos
Hirudina
É um inibidor direto da trombina usado em pacientes não
grávidas para o tratamento de trombocitopenia induzida pelo
uso de heparina e em pacientes que necessitem de tromboprofilaxia como uma alternativa à heparina. Devido ao fato de ser
permeável à barreira placentária, este agente não deve ser usado
em mulheres grávidas. A hirudina tem sido usada em mulheres no período puerperal que apresentaram TIH, e esta não é
detectável no leite materno. Em um relato de caso, a hirudina
foi usada com sucesso em uma paciente grávida, portadora de
lúpus eritematoso sistêmico e história de TVP recorrente com
quadro de trombocitopenia induzida por heparina que era
tratada com Dalteparina e também apresentava reação cruzada
com danaparoide. Foi realizada anticoagulação com 15 mg de
r-hirudina subcutânea duas vezes por dia a partir da 25ª semana
Quadro 1 - Profilaxia para TEV em gestantes
Pacientes
Pré-parto
Pós-parto
Sem trombofilia com TEV prévio
Meias elásticas compressivas associadas ou não a HBPM em
baixas doses
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarínico + HPBM
Até INR ≥ ou =2 associadas ou não a meias elásticas
compressivas
Com trombofilia e e com TEV
prévio
HBPM em baixas doses* associada ou não a meias elásticas
compressivas
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarínico + HPBM
Até INR ≥ ou = 2 associadas ou não a meias elásticas
compressivas
Com trombofilia sem TEV prévio
Vigilância ou profilaxia com HBPM ou HNF associada ou não a
meias elásticas compressivas
Terapia anticoagulante oral por 6 semanas associada ou não a
meias elásticas compressivas
*Deve-se avaliar se há deficiência de antitrombina. Caso haja, deve ser prescrita HPBM em altas doses ou terapia anticoagulante de longa duração.
14
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Eventos tromboembólicos na gestação e puerpério – revisão sistemática e recomendação atual
de gestação até o parto. Não houve tromboembolismo, hemorragia ou toxicidade fetal12 (D).
A hirudina é uma proteína de origem exógena. Anticorpos
anti-hirudina foram reportados em mais de 40% das pacientes.
O desenvolvimento desses anticorpos relaciona-se com a duração
do tratamento. Além disso, esses anticorpos vão potencializar
o efeito da r-hirudina e, portanto, a atividade anticoagulante
deve ser monitorada12 (D).
Dextrana
A dextrana tem sido usada para realização de tromboprofilaxia
periparto, particularmente em partos cesarianos. Esta droga deve
ser evitada durante a gestação devido ao risco de ocorrência de
reações anafiláticas maternas, hipertonicidade uterina, sofrimento
e óbito fetais e sequelas neurológicas2,12 (D).
Aspirina
Em estudo de metanálise, concluiu-se que a aspirina tem
efeitos benéficos na prevenção de TVP. No entanto, a efetividade desta em mulheres grávidas ainda não foi comparada à
da heparina. No caso de contraindicação ao uso da heparina ou
caso os riscos superem os benefícios de seu uso, a aspirina em
baixas doses (60–75 mg por dia) pode ser útil em combinação
com meias elásticas compressivas2,12 (D).
Métodos compressivos
Tendo em vista as alterações no sistema venoso na gravidez, meias
elásticas compressivas podem ser de valor considerável durante a
gestação e puerpério, podendo agir prevenindo a distensão venosa
excessiva dos membros inferiores, evitando a lesão endotelial e a
exposição do colágeno subendotelial com consequente ativação
do sistema de coagulação. O método também pode ser utilizado
na abordagem de TVP aguda. Outros métodos mecânicos, como
compressão pneumática intermitente, são válidos para profilaxia
durante o parto cesariano e no pós-parto imediato2,12 (D).
Considerações finais
A embolia pulmonar é uma das principais causas de morte
materna e a TVP traz morbidade significativa na gravidez e
posterior a ela devido à síndrome pós-trombótica. Por se tratar
de uma entidade de considerável relevância na prática clínica,
deve-se sempre estar atento a identificar gestantes com fatores de
risco de desenvolver eventos tromboembólicos, a fim de adotar
medidas profiláticas precocemente. A heparina de baixo peso
molecular parece ser uma opção promissora na gestação para
aquelas mulheres com necessidade de terapia farmacológica pois,
comparada à heparina não fracionada, têm uma meia-vida
maior e potencialmente menos efeitos colaterais.
Leituras suplementares
1.
Paul E, Marik, Lauren A. Plante. Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy.
N Engl J Med. 2008;359(19):2025-33.
2.
Greer IA. Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy.
Clin Chest Med. 2003;24:123-37.
3.
Toglia ML, Weg JG. Venous Thromboembolism During Pregnancy. N Engl J Med.
2006;335(2);108-14.
4.
James AH, Tapson VF, Goldhaber SZ. Thrombosis during pregnancy and the
postpartum period. Am J Obstet Gynecol 2005;193:216-9.
5.
John A. Heit, Catie E. Kobbervig, Andra H. James, Tanya M. Petterson, Kent R.
Bailey, L. Joseph Melton III. Trends in the Incidence of Venous Thromboembolism
during Pregnancy or Postpartum: A 30-Year Population-Based Study. Ann Intern
Med. 2005;143:697-706.
6.
James AH, Jamison MG, Brancazio LR, Myers MR. Venous thromboembolismduring
pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors, and mortality.
Am J ObstetGynecol. 2006;194:1311-5.
7.
Simpson EL, Lawrenson RA, Nightingale AL, Farmer RD. Venous thromboembolism
in pregnancy and the puerperium: incidence and additional risk factors from a
London perinatal database. Brit J Obstet Gynaec. 2001;108:56-60.
8.
9.
Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Incidence and risk patterns of venous
thromboembolism in pregnancy and puerperium – a register-based case-control
study. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:233.e1-233.e7.
Lee t. Dresang, Pat Fontaine, Larry Leeman, Valerie J. King. Venous Thromboembolism
During Pregnancy. Am Fam Physician. 2008;77(12):1709-16.
10. Zotz RB, Gerhardt A, Scharf RE. Prediction, prevention and treatment of venous
thromboembolic disease in pregnancy. Semin Thromb Hemost. 2003;29(2):143-54.
11. Deneux-Tharaux C, Carmona E, Bouvier-Colle MH, Breart G. Postpartum maternal
mortality and cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2006;108(3 pt 1):541-48.
12. Greer IA. Prevention of Venous Thromboembolism In Pregnancy. Eur J Med Res.
2004;9:135-45.
13. Kent NJ, Leduc L, Crane J, Farine D, Hodges S, Reid G, et al. Prevention And
Treatment Of Venous Thromboembolism (Vte) In Obstetrics. J Obstet Gynaecol
Can. 2000;22(9):736-49. 14. Greer IA. The challenge of thrombophilia in maternal-fetal medicine. N Engl J
Med. 2000;342(6):424-5.
15. Simioni P. Thrombophilia and gestational VTE. Thromb Res. 2009;123 Suppl
2:S41-4.
16. Brenner B. Haemostatic changes in pregnancy. Thromb Res. 2004;114(5-6):409-14.
17. Ginsberg JS, Greer I, Hirsh J.Use of antithrombotic agents during pregnancy.
Chest. 2001;119(1 Suppl):122S-31S.
18. Bates SM. Management of pregnant women with thrombophilia or a history
of venous thromboembolism. Hematology Am Soc Hematol Educ Program.
2007:143-50.
19. Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J, et al. Antithrombotic
therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention
and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes.
Am J Obstet Gynecol. 2007;197(5):457.e1-.e21.
20. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during
pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):627S-44S.
21. Jilma B, Kamath S, Lip GY. Antithrombotic therapy in special circumstances.
I — pregnancy and cancer. BMJ. 2003;326(7379):37-40.
22. Bates SM, Ginsberg JS. How we manage venous thromboembolism during
pregnancy. Blood. 2002;100(10):3470-8.
23. Nutescu EA, Helgason CM. Evolving concepts in the treatment of venous
thromboembolism: the role of factor Xa inhibitors. Pharmacotherapy. 2004;24(7
Pt 2):82S-7S.
24. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS, Halperin JL, Raschke R, et al.
Heparin and low-molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics,
dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001;119(1 Suppl):S64-94.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
15
Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
25. Greer IA, Nelson-Piercy C. Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis
and treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a systematic review
of safety and efficacy. Blood. 2005;106(2):401-7.
26. Pettila V, Leinonen P, Markkola A, Hiilesmaa V, Kaaja R. Postpartum bone mineral
density in women treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin
or LMW heparin. Thromb Haemost. 2002;87(2):182-6.
27. Warkentin TE, Greinacher A, Koster A, Lincoff AM. Treatment and prevention
ofheparin-induced thrombocytopenia: AmericanCollege of Chest Physicians
evidence based clinical practice guidelines (8th edition). Chest. 2008;133
(Suppl):340S-380S.
28. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous thromboembolism,
thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest.
2008;133 (Suppl):844S-886S.
29. Ellison J, Walker ID, Greer IA. Antenatal use of enoxaparin for prevention and
treatment of thromboembolism in pregnancy. BJOG. 2000;107(9):1116-21.
30. Lepercq J, Conardb J, Borel-Derlon A, Darmond JY, Boudignate O, Francouala,
et al. Venous thromboembolism during pregnancy: a retrospective study of
enoxaparin safety in 624 pregnancies. BJOG. 2001;108(11):1134-40.
16
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
31. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis
comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the
treatment of venous thromboembolism: examining some unanswered questions
regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Arch Intern
Med. 2000;160(2):181-8.
32. Bates SM, Greer IA, Hirsh J, Ginsberg JS. Use of antithrombotic agents during
pregnancy: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest. 2004;126(3 Suppl):627S-44S.
33. Pettilä V, Leinonen P, Markkola A, Hiilesmaa V, Kaaja R. Postpartum bone mineral
density in women treated for thromboprophylaxis with unfractionated heparin
or LMW heparin. Thromb Haemost. 2002;87(2):182-6.
34. Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, Veenstra DL, Prabulos AM, Vandvik PO, et al.
VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic
Therapy And Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2
Suppl):e691S-e736s.
35. Roeters Van Lennep JE, Meijer E, Klumper FJ, Middeldorp JM, Bloemenkamp KW,
Middeldorp S. Prophylaxis with low-dose low-molecular-weight heparina during
pregnancy and postpartum: is it effective? J Thromb Haemost. 2011;9(3):473-80.
REVISÃO
Resistência a antirretrovirais nas gestantes
infectadas pelo HIV: revisão sistemática
Antiretroviral resistance in HIV-infected pregnant women: systematic review
Bruno Vitiritti1
Júlio Milanezi Neto1
Agueda Isabel Acela Lopez Perez1
Daniel Ricardo Monteiro1
Ernesto Antonio Figueiró Filho2
Palavras-chave
HIV
Fármacos anti-HIV
Resistência a medicamentos
Gestantes
Keywords
HIV
Anti-HIV agents
Drug resistance
Pregnant women
Resumo
A Aids é uma das doenças mais importantes do mundo, sendo a transmissão
vertical um dos problemas mais temidos e combatidos. Com a introdução da terapia antirretroviral, a taxa de
transmissão é reduzida para menos de 1%. Alguns estudos dizem que a resistência materna é algo grave, pois o
feto nasceria com uma cepa resistente, mas evidências científicas não comprovam isso. Observa-se que cada país
tem uma forma padrão utilizada no manejo das gestantes infectadas pelo HIV, levando-se em consideração, por
exemplo, a carga viral, período gestacional, ou uso prévio de terapia medicamentosa. Mesmo com recomendações
padronizadas a resistência pode aparecer, sendo a resistência à nevirapina a mais comum, por esse motivo inúmeros
estudos vêm mostrando medidas alternativas para evitar esse evento que tanto amedronta os clínicos.
Abstract
AIDS is one of the most important diseases in the world, and the vertical
transmission is the problem more feared and fought. By the introduction of antiretroviral therapy, the vertical transmission
rate is reduced to less than 1%. Some studies say the maternal resistance is something serious, because the fetus
would be born with a resistant strain, but scientific evidence does not prove it. It is observed that each country has a
standard form used in the management of HIV infected pregnant women, taking into consideration, for example, the
viral load, pregnancy period or previous use of drug therapy. Even with standardized recommendations, the resistance
may appear, and resistance to nevirapine the most common, for this reason many studies have shown alternative
measures to prevent this event that both frightens the clinicians.
Acadêmicos de medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (UFMS) – Campo Grande (MS), Brasil.
Professor Doutor da UFMS – Campo Grande (MS), Brasil.
Endereço para correspondência: Bruno Vitiritti – Rua Plutônio, 56 – CEP: 79021-140 – Campo Grande (MS), Brasil – E-mail: [email protected]
1
2
Vitiritti B, Milanezi Neto J, Perez AIAL, Monteiro DR, Figueiró Filho EA
Introdução
A Aids é uma das mais importantes epidemias de toda a
história. De 1980 a 2011, o Brasil notificou cerca de 608.230
casos da doença, sendo considerado o único país de Terceiro
Mundo a ter um sólido programa de políticas públicas voltado para o controle e tratamento da epidemia1 (A). A região
Centro-Oeste é a quarta região em número total de notificações de casos, porém nos últimos cinco anos houve uma
estabilização na taxa de incidência da doença na região1 (A).
As taxas de transmissão vertical do HIV, sem qualquer
intervenção, situam-se entre 25% e 30%. Quando analisamos
a transmissão vertical, 25% ocorrem intraútero e 75% intraparto2 (B). A taxa média de transmissão vertical do HIV que era de
16% no Brasil em 1997, diminuiu gradativamente para 8,6%
em 2000 e para 6,8% em 20043 (A). É importante destacar que
o Ministério da Saúde brasileiro utiliza como identificador da
transmissão vertical, o indicador de taxa de incidência de Aids
em menores de cinco anos de idade.
No Brasil, a terapia antirretroviral está indicada para qualquer
gestante infectada pelo HIV, seja apenas portadora do vírus ou já
diagnosticada com a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida.
O critério para a manutenção do esquema terapêutico após o
parto deve ser avaliado por especialistas4 (A).
Tendo em vista a importância do tema para a saúde pública,
este trabalho de revisão tem por objetivo discorrer sobre o manejo
da terapia antirretroviral nas gestantes portadoras do HIV e
destacar as alternativas em caso de resistência aos antirretrovirais.
Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão sistemática no qual se realizou busca nos sites da Cochrane, Bireme, PubMed, utilizando
as palavras-chave: “HIV”, “Fármacos Anti-HIV”, “Resistência
a Medicamentos” e “Gestantes”. Durante o período de busca,
mês de maio de 2012, foram encontrados 76 artigos. O critério
de inclusão para a revisão foi o artigo ter um grau de evidência
A ou B. Esta classificação foi baseada na classificação proposta
pela Associação Médica Brasileira como citado a seguir:
A Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência (meta-análises ou ensaios clínicos randomizados).
B Estudos experimentais ou observacionais de menos consistência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos
observacionais ou estudos caso-controle).
C Relatos ou séries de casos (estudos não controlados).
D Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
18
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Os critérios de exclusão foram os artigos não estarem nos
idiomas inglês, espanhol ou português. Sendo assim, foram
separados para leitura 23 artigos, sendo 3 revisões de literatura,
5 consensos, 15 ensaios-clínicos.
Discussão
A visão geral da resistência aos antirretrovirais
O primeiro caso notificado de Aids em mulheres ocorreu
em 1982. Cerca de 30 anos depois, observa-se a chamada feminilização da Aids, sendo que a faixa etária mais comprometida
é dos 20 aos 39 anos, compatível com idade fértil da mulher.
Em 1985, reportou-se o primeiro caso de transmissão vertical
do vírus no Brasil5 (B); a partir daí, a saúde materno-fetal em
mulheres portadoras do HIV vem sendo um desafio para a área
médica. Dentre as intervenções para a preservação da saúde materna e fetal em relação à Aids tem-se a terapia antirretroviral, a
qual reduziu significativamente a transmissão vertical do vírus,
sendo que a lógica do ataque baseia-se no controle da carga viral
plasmática materna6 (B).
A introdução da terapia antirretroviral no Brasil, em 1994,
com o intuito de prevenir a transmissão materno-fetal do
HIV, preconizava o uso da zidovudina (AZT). Porém, estudos
demonstraram que a monoterapia com AZT tem pouco efeito
sobre a carga viral materna e pode acarretar cepas resistentes ao
medicamento7 (B), interferindo negativamente na eficácia clínica
da profilaxia antirretroviral durante as gestações futuras, bem
como na terapia convencional da paciente8 (A). Desde 2006, as
recomendações brasileiras estabelecem a prescrição em gestantes
portadoras do HIV o uso de AZT isolado no pré-natal, ou o
esquema tríplice, incluindo nevirapina (NVP) ou nelfinavir
(NFV), dependendo da carga viral e da contagem de CD4+. Em
junho de 2007, a associação lopinavir/ritonavir (KALETRA®)
passou a substituir o NFV durante a gestação. Já a NVP tem
sido amplamente utilizada e difundida no país, devido ao seu
baixo custo econômico e vantagens como boa absorção oral,
além de possuir boa distribuição transplacentária7 (B). No
entanto, estudos vêm demonstrando o aparecimento de formas
mutantes do HIV, acredita-se que isso esteja relacionado com
a concentração viral plasmática9 (B).
Alguns estudos3,4,8 (A) levantam a questão de que a resistência é mais frequente no curto período de tratamento durante a
gravidez. Talvez havendo relação com a imunologia da gestante
ou com a seleção de cepas virais resistentes aos próprios medicamentos utilizados10 (A). Um grave problema que se observa
em gestantes que apresentam resistência a terapia antirretroviral
Resistência a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: revisão sistemática
é a transmissão da cepa resistente para o feto, isso diminui as
possibilidades de tratamento futuro tanto em mãe como em filho.
Deve-se ter em conta que vários fatores influenciam no surgimento de resistência, além da fisiopatologia da doença. Por
exemplo, a baixa adesão à terapia antirretroviral em adolescentes
e grupos minoritários ou então pacientes que descobrem a infecção durante a gestação. Tudo isso influencia no aparecimento
de resistência viral8,11 (A).
Distintas alternativas medicamentosas têm sido analisadas e comparadas de tal forma que possam beneficiar tanto ao recém-nascido
como a gestante, durante a gravidez e após ela. Dessa maneira, prevê-se
a supressão da carga viral materna, redução da transmissão vertical e
diminuição da mortalidade infantil.
O preconizado nos serviços de saúde do mundo
Neste tópico, optou-se por apresentar as medidas adotadas
por três países distintos (Alemanha, Estados Unidos e Espanha),
cujos idiomas dos consensos estavam em inglês e espanhol,
quanto ao manejo das gestantes portadoras do HIV.
Segundo a recomendação alemã12 (A), o regime terapêutico
padrão é geralmente uma tripla combinação incluindo dois
análogos de nucleosídeos inibidores da transcriptase reversa
(ITRN) mais inibidor de protease (IP) ou NVP. O efavirenz
(EFV) foi excluído, devido aos relatos de malformações cerebrais em recém-nascidos de macacas grávidas previamente
tratadas com a medicação. Os ITRN mais difundidos são o
AZT+lamivudina (3TC). Porém existem alternativas, como
a associação de estavudina (d4T)+3TC ou AZT+didanosina
(ddI). Os IP mais sugeridos são o KALETRA® ou saquinavir/
ritonavir (SQV/r). Segundo o consenso alemão, a profilaxia da
transmissão vertical, bem como a profilaxia da transmissão no
pós-parto, pode ser feita conforme o Quadro 1.
A recomendação espanhola13 (A) encontra-se resumida no
Quadro 2.
Já a recomendação norte-americana14 (A) prevê que os regimes antirretrovirais utilizados durante a gestação, tanto para
tratamento quanto para profilaxia, devem ser escolhidos com
base em testes de resistência.
Mesmo nas mulheres que apresentam resistência ao AZT,
sua administração é preconizada via intravenosa durante o
parto, pois a transmissão vertical do vírus realmente é evitada
com seu uso. É importante ressaltar que a d4T pode ter ação
antagônica ao AZT, sendo assim, deve ser suspensa durante o
período intraparto e reiniciada após o evento.
Quadro 1 - Recomendações alemãs para profilaxia da transmissão vertical do HIV
Profilaxia da transmissão vertical anteparto
Gestante com carga viral abaixo de 10.000 cópias/mL
• Uso de AZT 2x250mg/dia via oral a partir da 30º semana de gestação;
• Terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), se possível sem EFV, a partir da 30º semana até o nascimento.
Gestante com carga viral acima de 10.000 cópias/mL
• HAART, se possível sem EFV, a partir da 30º semana até o nascimento.
• No pré-operatório/intraoperatório, deve-se iniciar AZT intravenoso na mãe na dose de ataque de 1 mg/kg/h e depois manter na dose de 2 mg/kg/h por uma hora até o
nascimento.
Profilaxia da transmissão vertical no pós-parto
• Uso de AZT durante duas a quatro semanas para a criança com dose de 2 mg/kg de seis em seis horas, quando a gestação e o nascimento foram sem complicações.
Quadro 2 - Recomendações espanholas para profilaxia da transmissão vertical do HIV
Profilaxia da transmissão vertical em gestantes com infecção por HIV conhecida e sem tratamento prévio
Durante a Gestação, de acordo com a carga viral:
• Indetectável: utilizar AZT profilático desde a 14º semana de gestação
• Detectável: Utilizar AZT+3TC ou tripla terapia (AZT+ITRN+NVP ou AZT+ITRN+IP), tendo início a partir do segundo trimestre de gestação.
Durante o Parto:
• Utilizar AZT 2 mg/kg em bolus, via intravenosa, no início do parto e, em seguida, 1 mg/kg/h até pinçar o cordão umbilical.
Profilaxia da transmissão vertical em gestantes com tratamento prévio
Durante a Gestação, de acordo com a carga viral:
• Indetectável: Depende do esquema prévio
• Esquema que já inclui AZT: Manter.
• Esquema que não inclui AZT (nunca usado): incluí-la no novo esquema, suspendendo d4T, ou manter o esquema inicial.
• Esquema que não inclui AZT (usado previamente): Não suspender a d4T e incluir um quarto fármaco.
• Detectável:
• Com ou sem AZT, deve-se utilizar um novo regime com três ou quatro fármacos, ao menos no último trimestre.
Profilaxia da transmissão vertical no pós-parto
Uso de AZT durante duas a quatro semanas para a criança com dose de 2 mg/kg de seis em seis horas, quando a gestação e o nascimento foram sem complicações.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
19
Vitiritti B, Milanezi Neto J, Perez AIAL, Monteiro DR, Figueiró Filho EA
A profilaxia antirretroviral em crianças nascidas de mães com
resistência a antirretrovirais deve ser determinada em consulta
com um especialista em HIV na área de pediatria. Porém, a
profilaxia durante seis semanas com AZT (juntamente com
administração de AZT intravenoso intraparto na mãe) continua
sendo recomendada.
A administração de AZT intravenoso, segundo o consenso
norte-americano, depende de quantas semanas de gestação a
mãe estava no momento do parto (Quadro 3).
No Brasil, toda gestante deve receber a terapia antirretroviral com três antirretrovirais, independente da situação
sorológica, clínica ou imunológica. Esta deve ser iniciada a
partir da 14ª semana de gestação e mantida até o clampeamento do cordão umbilical. É preconizado que a zidovudina
esteja presente nos esquemas administrados. Além disso, para
se evitar a resistência viral, a carga viral da gestante deve ser
levada em consideração, ou seja, em gestantes com carga viral
alta (>10.000 cópias/mL) deve ser usado o esquema tríplice
(AZT+3TC/nelfinavir ou nevirapina). A quimioprofilaxia no
momento do parto é feita com zidovudina injetável e segue
o esquema abaixo:
• Infusão em acesso venoso de 2 mg/kg na primeira hora, seguida
de infusão contínua com 1 mg/kg/h até o clampeamento do
cordão umbilical.
Na falta de zidovudina injetável, usa-se zidovudina oral,
sendo 300 mg dados no início do trabalho de parto e depois
a cada 3 horas dar novamente a dose até o clampeamento
do cordão umbilical. A profilaxia da transmissão vertical no
pós-parto é realizada dando-se ao recém-nascido a zidovudina em solução oral, 10 mg/mL, até 24 horas após o parto
(preferencialmente até a 8ª hora), na dose de 2 mg/kg de 6
em 6 horas durante 6 semanas.
Como pôde se perceber cada esquema adaptou-se a sua realidade de saúde. O Brasil adaptou o modelo americano, ficando
muito parecido com o modelo espanhol.
As possíveis alternativas para evitar a resistência
Em estudo realizado em Malawi15 (B), avaliou-se o impacto que um curso de sete dias pós-parto de AZT+3TC,
associado à dose única de NVP durante o trabalho de parto,
teria sobre taxas de resistência a NVP em mulheres infectadas
pelo HIV. Como resultado, verificou-se que a resistência a
NVP foi significativamente menos comum nos pacientes que
receberam a dose única de NVP/AZT+3TC em comparação
com a dose única de NVP, respectivamente, às 2 semanas
(10 versus 74%) e 6 semanas após o parto (10 versus 64%).
Portanto, a adição pós-parto de 7 dias de AZT+3TC à dose
única de NVP reduz em 80% o risco de aparecimento de
mutações que geram resistência a NVP em mulheres, 2 e 6
semanas após o parto.
Já em outro estudo realizado na Tailândia16 (B), buscou-se
avaliar a eficácia que um curso de um mês de AZT+ddI iniciado
ao mesmo tempo que a dose única de NVP tem na prevenção da
seleção de mutações que geram resistência a NVP. Verificou-se
no resultado final, uma redução de 91% na seleção de mutações
que geram resistência aos ITRNN (inibidores da transcriptase
reversa não-nucleosídeos). Ou seja, o regime de um mês de
AZT+ddI pós-parto pareceu seguro, bem tolerado e fácil de
aderir, e impediu a seleção da vasta maioria das mutações que
geram resistência aos ITRNN.
Na África do Sul17 (A), um estudo buscou avaliar a eficácia
de um curto período de tratamento com AZT+3TC associado
à dose única de NVP intraparto em reduzir a resistência aos
ITRNN nas mães. Constatou-se que a eficácia estimada, comparando as terapêuticas combinadas (NVP/CBV4 e NVP/CBV7)
com a dose única isolada de NVP, foi de 85,6%.
Realizou-se um estudo na Zâmbia18 (A), avaliando a eficácia
do uso de uma dose única de tenofovir/emtricitabina (TDF/FTC)
intraparto na redução da resistência viral associada ao uso de
NVP periparto. Demonstrou-se que a intervenção com TDF/FTC
reduziu a frequência de mutações em 60% em 2 semanas e em
55% em 6 semanas pós-parto.
Quadro 3 - Recomendações americanas para profilaxia da transmissão vertical do HIV
Na profilaxia leva-se em conta a idade gestacional
Acima de 35 semanas de gestação:
• 4 mg/kg, via oral, duas vezes por dia, iniciando logo após o nascimento, se possível, dentro de 6 a 12 horas.
Entre 30 e 35 semanas:
• 2 mg/kg, via oral, (1,5 mg/kg via intravenosa) iniciando logo após o nascimento, se possível, dentro de 6 a 12 horas, em seguida a cada 12 horas e, depois de 2 semanas
de idade, a cada 8 horas.
Abaixo de 30 semanas:
• 2 mg/kg, via oral, (ou 1,5 mg/kg, via intravenosa) começando de preferência dentro de 6 a 12 horas após o nascimento, em seguida a cada 12 horas. Depois de 4 semanas
de idade a administração deve ser a cada 8 horas.
20
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Resistência a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: revisão sistemática
Também na Zâmbia, outro estudo19 (A) objetivou determinar a associação entre a contagem pré-natal de células
CD4+ e o desenvolvimento de resistência viral a drogas após a
utilização periparto de NVP para prevenção perinatal do HIV.
O estudo concluiu que as mulheres com contagens de CD4+
de 200–350 células/µL podem estar em risco aumentado de
resistência viral aos ITRNN após o uso periparto de NVP.
Dada a alta prevalência de resistência a NVP, a terapia antirretroviral deve ser iniciada entre todas as mulheres grávidas
com contagens de células CD4+≤350células/µL
No Quênia20 (A), buscou-se fazer uma comparação entre a
prevalência de resistência depois do uso de regimes curtos de
HAART e depois do uso de AZT mais dose única de NVP usada
para prevenção da transmissão vertical do HIV-1. Este trabalho
fornece evidências de que, em comparação com NVP, a HAART
reduz, mas não elimina a resistência.
Por fim, um estudo da Irlanda21 (B) buscou avaliar o impacto da terapia antirretroviral tripla temporária na gravidez
no aparecimento de resistência a antirretrovirais. Viu-se o
aparecimento de resistência genotípica importante na coorte
de gestantes. Todas as mutações detectadas foram em mulheres
que tomaram regimes contendo NVP. Este estudo sugere que
a estratégia de usar a terapia antirretroviral tripla na gravidez
pode não proteger as gestantes da resistência, pois há baixas
barreiras genéticas. O resumo dos estudos e suas conclusões
encontram-se no Quadro 4.
Conclusão
Por se tratar de condição clínica de extrema relevância e
importância, o aparecimento da resistência aos antirretrovirais
deve ser pesquisado e evitado, para que assim, as taxas de transmissão vertical do HIV mantenham-se baixas.
É importante ter em mente que vários fatores influenciam no surgimento de resistência além da fisiopatologia
da doença, como a má adesão ao esquema medicamentoso.
Porém, esse trabalho se fixou somente nos fatores medicamentosos.
Percebe-se que dependendo do país, há um esquema diferente para minimizar o aparecimento da resistência, bem como
a taxa de transmissão vertical. Além disso, os ensaios clínicos
importantes são realizados principalmente na África, devido
esta preconizar principalmente o esquema monoterapêutico
com a nevirapina. Dessa maneira, os trabalhos apresentados
tiveram o intuito de aprimorar e dar maiores opções de
manejo para evitar a resistência na gestante, conforme foi
demonstrado no artigo.
Dessa maneira, a gestante portadora do HIV que apresenta
resistência aos antirretrovirais deve ser olhada de modo especial,
levando-se sempre em consideração o uso de tratamento prévio
e possíveis falhas terapêuticas comprovadas. Assim, um bom
andamento da gestação é garantido, evitando-se que o feto seja
contaminado pelo HIV.
Quadro 4 - Análise dos artigos quanto ao esquema antirretroviral proposto e sua conclusão
Autores
Ano
Evidência
Esquema proposto
Conclusão
Farr et al.15
2010
B
Curso pós-parto de sete dias de AZT+3TC associado à dose
única de NVP intraparto.
Redução de mais de 80% no risco de aparecimento de
mutações que geram resistência a NVP em mulheres 2 e 6
semanas após o parto.
Lallemant et al.16
2010
B
Curso pós-parto de um mês de AZT+ddI associado a dose
única de NVP intraparto.
Redução de 91% na seleção de mutações que geram
resistência aos ITRNN.
McIntyre et al.17
2009
A
Dose única de NVP associada ao AZT+3TC, dados como
combivir (CBV) por quatro (NVP/CBV4) ou sete (NVP/CBV7)
dias, iniciados simultaneamente com a dose única de NVP
intraparto.
A eficácia estimada comparando as terapêuticas combinadas
(NVP/CBV4 e NVP/CBV7) com a dose única isolada de NVP
foi de 85,6%.
Chi et al.18
2009
A
Dose única de TDF/FTC intraparto associada ao uso de dose
única de NVP periparto.
Redução da frequência de mutações que geram resistência a
NVP em 60% em 2 semanas e em 55% em 6 semanas pósparto.
Dorton et al.19
2010
A
Dose única de TDF/FTC deve ser iniciada entre todas as
mulheres grávidas com contagens de células CD4+ ≤350
células/µL.
Os participantes com contagens de células CD4+ de 200-350
células/µl que receberam a dose única de TDF/FTC tinham o
menor risco de resistência, sugerindo uma maior eficácia da
intervenção dentro deste estrato.
Lehman et al.20
2009
A
Regime curto de HAART ao longo de seis meses de
amamentação.
75% das mulheres no grupo ZDV/NVP tinham variantes virais
com mutações enquanto que apenas 18% das mulheres no
grupo HAART tinham níveis detectáveis de
​​ vírus resistentes.
Lyons et al.21
2005
B
Terapia antirretroviral tripla no terceiro trimestre de gestação,
sendo descontinuada no pós-parto.
Este estudo sugere que a estratégia de usar a terapia
antirretroviral tripla na gravidez não pode proteger fármacos
conhecidos por terem baixas barreiras genéticas como a NVP.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
21
Vitiritti B, Milanezi Neto J, Perez AIAL, Monteiro DR, Figueiró Filho EA
Leituras suplementares
1.
Brasil. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico – Aids e DST 2011. Brasília:
Ministério da Saúde; 2012.
2. Matida LH (Coord.). Relatório do projeto de pesquisa: avaliação da transmissão
vertical do HIV no estado de São Paulo. Brasil; 2010.
3. Pereira GFM, Cunha ARC, Moreira MBR, Oliveira SB, Freitas MA, Greco DB.
Perspectivas para o controle da transmissão vertical do HIV no Brasil. In: Brasil.
Ministério da Saúde. Saúde Brasil 2010: Uma análise da situação de saúde e de
evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Recomendações para Profilaxia da Transmissão
Vertical do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes: manual de bolso. Brasília:
Ministério da Saúde; 2010.
5. Parker R, Galvão J. Quebrando o silêncio: mulheres e Aids no Brasil. Rio de
Janeiro: Relume-Dumará; 1996.
6. Péret FJA, Melo VH, Paula LB, Andrade BAM, Pinto JA. Morbidade puerperal em
portadoras e não portadoras do vírus da imunodeficiência humana. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2007;29(5):260-6.
7. Kondo W, Astori AAF, Gomes SK, Fernandes RB, Sasaki MG, Sbalqueiro RL.
Avaliação dos efeitos colaterais da nevirapina em gestantes HIV positivo em
Hospital Universitário do sul do Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2008;30(1):19-24.
8. Duran AS, Losso MH, Salomón H, Harris DR, Pampuro S, Soto-Ramirez LE, et al.
Drug resistance among HIV-infected pregnant women receiving antiretrovirals
for prophylaxis. AIDS. 2007;21(2):199-205.
9. Chaix ML, Ekouevi DK, Peytavin G, Rouet F, Tonwe-Gold B, Viho I, et al. Impact of
nevirapine (NVP) plasma concentration on selection of resistant virus in mothers
who received single-dose NVP to prevent perinatal human immunodeficiency
virus type 1 transmission and persistence of resistant virus in their infected
children. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(3):896-901.
10. Clarke JR, Braganza R, Mirza A, Stainsby C, Ait-Khaled M, Wright A, et al.
Rapid development of genotypic resistance to lamivudine when combined with
zidovudine in pregnancy. J Med Virol. 1999;59(3):364-8.
11. Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, Hopkins SM, Hall WW, Mulcahy FM. Emergence
of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination
antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS. 2005;19(1):63-7.
12. Buchholz B, Beichert M, Marcus U, Grubert T, Gingelmaier A, Haberl A, et al.
German-Austrian recommendations for HIV1-therapy in pregnancy and in HIV1exposed newborn, update 2008. Eur J Med Res. 2009;14(11):461-79.
22
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
13. Iribarren JÁ, Ramos JT, Guerra L, Coll O, De José MI, Domingo P, et al. Prevención
de la transmisión vertical y tratamiento de la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana en la mujer embarazada. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2001;19(7):314-35.
14. AIDS-Info. Recommendations for Use of Antiretroviral drugs in Pregnant HIV1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal
HIV Transmission in the United States. [update 2012 May 29; 2011 September
14]. Available from: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
15. Farr SL, Nelson JA, Ng’ombe TJ, Kourtis AP, Chasela C, Johnson JA, et al.
Addition of 7 days of zidovudine plus lamivudine to peripartum singledose nevirapine effectively reduces nevirapine resistance postpartum in
HIV-infected mothers in Malawi. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(5):
515-23.
16. Lallemant M, Ngo-Giang-Huong N, Jourdain G, Traisaithit P, Cressey TR, Collins
IJ, et al. Efficacy and safety of 1-month postpartum zidovudine-didanosine to
prevent HIV-resistance mutations after intrapartum single-dose nevirapine. Clin
Infect Dis. 2010;50(6):898-908.
17. McIntyre JA, Hopley M, Moodley D, Eklund M, Gray GE, Hall DB, et al. Efficacy
of Short-Course AZT Plus 3TC to Reduce Nevirapine Resistance in the Prevention
of Mother-to-Child HIV Transmission: A Randomized Clinical Trial. PLoS Med.
2009;6(10):e1000172.
18. Chi BH, Ellis GM, Chintu N, Cantrell RA, Sinkala M, Aldrovandi GM, et al.
Intrapartum tenofovir and emtricitabine reduces low-concentration drug resistance
selected by single-dose nevirapine for perinatal HIV prevention. AIDS Res Hum
Retroviruses. 2009;25(11):1099-106.
19. Dorton BJ, Mulindwa J, Li MS, Chintu NT, Chibwesha CJ, Mbewe F, et al. CD4+
cell count and risk for antiretroviral drug resistance among women using
peripartum nevirapine for perinatal HIV prevention. BJOG: An Intern Journ of
Obstet & Gynaecology. 2011;118(4):495-9.
20. Lehman DA, Chung MH, Mabuka JM, John-Stewart GC, Kiarie J, Kinuthia
J, et al. Lower Risk of Resistance After Short-Course HAART Compared
With Zidovudine/Single-Dose Nevirapine Used for Prevention of HIV-1
Mother-to-Child Transmission. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51(5):
522-9.
21. Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, Hopkins SM, Hall WW, Mulcahy FM. Emergence
of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination
antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS. 2005;19(1):63-7.
revisão
Uso e dependência de cocaína/crack
na gestação, parto e puerpério
Cocaine/crack use and dependence in pregnancy, delivery and puerperium
Ana Paula Machado Botelho1
Regina da Cunha Rocha2
Victor Hugo Melo3
Palavras-chave
Drogas Ilícitas
Cocaína
Cocaína crack
Gravidez
Parto
Período pós-parto
Keywords
Street drugs
Cocaine
Crack cocaine
Pregnancy
Parturition
Postpartum period
Resumo
O uso de cocaína/crack entre gestantes está aumentando, o que traz
riscos para a saúde da mulher e do recém-nascido. Uma estimativa exata da prevalência do uso destas drogas
na gestação é difícil, dado o policonsumo e a superposição de fatores sociais. O crack é a forma de base livre da
cocaína utilizado por via inalatória. Os principais efeitos da droga observados no corpo humano são: taquicardia,
hipertensão, taquipneia, hipertermia, midríase, tensão muscular, contrações musculares, sudorese intensa,
convulsões e até coma. Hemorragia intracraniana, acidentes vasculares encefálicos, isquemia mesentérica,
insuficiência renal aguda e infartos renais são frequentes após uso abusivo da droga. A identificação do abuso
de cocaína/crack por gestantes é um desafio, pois, além da negação, os sintomas podem ser confundidos com
efeitos originados do abuso de outras substâncias ou a pré-eclâmpsia. As complicações maternas mais graves
são descolamento prematuro da placenta, ruptura uterina, ruptura hepática, isquemia cerebral, infarto e morte.
Em recém-nascidos expostos intraútero é observado baixo peso ao nascer, restrição no crescimento e risco de
morte súbita. No atendimento ambulatorial às gestantes usuárias de drogas, o acompanhamento dos casos deve
ser sistemático, periódico e multiprofissional, o que evidencia a necessidade de estruturação e fortalecimento
da rede de atenção.
Abstract
The use of cocaine/crack between pregnant women is rising and
increases risks for mother and newborn child’s health. An exact number of these drugs users during pregnancy
is hard to establish, because of many drugs used at the same time and the influence of social effects related.
Crack represents the cocaine free base used by inhalation. The most common drug effects observed in the human
body are: tachycardia, hypertension, tachypnea, hyperthermia, mydriasis, muscle tension, muscle contractions,
intense sweating, seizures and even coma. Intracranial hemorrhage, stroke, mesenteric ischemia, acute renal
failure and renal infarctions are common after drug abusing. Identifying the abuse of cocaine/crack during
pregnancy is a challenge, because, beyond the denial, the symptoms can be confused with effects generated
by the use of other drugs at the same time or preeclampsia. The most serious maternal complications are
placenta previa, uterine rupture, ruptured liver, brain ischemia, infarction and death. Newborns exposed in
utero present low birth weight, growth restriction and risk of sudden death. In women drug users attendance,
case monitoring should be systematic, regular and multiprofessional, which highlights the need for structuring
and strengthening health network.
Acadêmica de Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Mestranda do Mestrado Profissional de Promoção de Saúde e Prevenção da Violência da Faculdade de Medicina da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Professor Associado da Faculdade de Medicina da UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Victor Hugo Melo – Rua Joanésia, 125, apto. 301 – CEP: 30240-030 – Belo Horizonte (MG), Brasil –
E-mail: [email protected]
1
2
3
Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
Introdução
O uso de drogas lícitas e ilícitas é um fenômeno prevalente
em todo o mundo e está entre os 20 maiores fatores de risco para
problemas de saúde identificados pela Organização Mundial de
Saúde (OMS)1 (D). Segundo o Relatório Mundial sobre Drogas e
Crimes de 2012, produzido pelas Nações Unidas (United Nations
Office on Drugs and Crime – UNODC), cerca de 230 milhões de
pessoas, ou 5% da população adulta, fez uso de drogas ilícitas
pelo menos uma vez em 2010. Em todo o mundo, isso parece
se manter estável, apesar de estar aumentando em vários países
em desenvolvimento2 (D).
As drogas ilícitas mais utilizadas globalmente são a maconha
(Cannabis sativa), com prevalência anual de uso entre 2,6 e 5,0%
e os estimulantes de tipo anfetamínico (ETS), excluindo o ecstasy,
que responde por 0,3 a 1,2% do uso. A prevalência de consumo
de cocaína e opiáceos (ópio e heroína) permanece estável, entre
0,3 a 0,4% e 0,3 a 0,5%, respectivamente. O abuso/dependência
de estimulantes de tipo ETS é mais comum na Ásia, enquanto
os opiáceos são prevalentes na Ásia, Europa e também na África, América do Norte e Oceania. Já o uso de cocaína é relatado
principalmente nas Américas, enquanto a Cannabis é a principal
droga de demanda por tratamento na África2 (D).
No Brasil, com exceção de álcool e tabaco, as drogas mais
consumidas em 2005 foram: maconha (8,8%), solventes (6,1%),
benzodiazepínicos (5,6%), orexígenos (4,1%) e estimulantes
(3,2%)3 (D). Segundo o II Levantamento Domiciliar sobre o
Uso de Drogas, cerca de 23% da população entrevistada já fez
uso de droga ilícita na vida4 (C).
A diversidade dos dados sobre uso e dependência de drogas
aponta para a necessidade de reconhecimento dos diferentes tipos
de usuários, os quais, por apresentarem características diversas,
requerem múltiplos equipamentos de saúde que devem se complementar na busca da atenção integral5 (D). A identificação dos
aspectos culturais, econômicos e sociais relacionados aos diversos
usuários revela a magnitude da questão e evidencia o desafio de
encontrar maneiras adequadas para se intervir nesta realidade,
principalmente na formulação de políticas públicas orientadas
para a promoção da saúde, prevenção e tratamento.
Apesar de diversos estudos epidemiológicos mostrarem maior
prevalência de uso e abuso de drogas entre homens — exceto adolescentes, entre os quais é similar considerando ambos os sexos —,
o consumo de drogas entre mulheres tem aumentado6 (D). Entre
as consumidoras de drogas, 90% estão em idade fértil, entre 15 e
40 anos, e 30% o fazem desde antes de 20 anos7,8 (D).
A exata prevalência de uso de cocaína/crack na gestação é
difícil de ser estimada, dado que as gestantes geralmente omitem
24
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
essa informação. O consumo concomitante de várias drogas e a
superposição de diversos fatores socioeconômicos são variáveis
importantes. A ausência de estudos epidemiológicos nacionais
e internacionais abordando o uso e dependência na gestação
limita a análise de seus efeitos sobre a mãe e o recém-nascido.
O objetivo deste estudo é apresentar e discutir o uso e/ou
dependência de cocaína/crack durante a gestação, parto e puerpério imediato e suas consequências para a saúde da mulher e
da criança.
Métodos
Este é um artigo de revisão sobre o uso de cocaína/crack no
ciclo gravídico puerperal. Foi realizada busca nas bases de dados
Bireme, PubMed, Scielo, UpToDate e Science Direct, com acesso
por meio de mídia eletrônica. Para a busca dos artigos, guidelines
ou outras publicações foram usados os seguintes descritores em
português: drogas, cocaína, crack, gestação, parto, puerpério.
Os descritores em inglês foram: drugs, cocaine, crack, pregnancy,
delivery, puerperium. A pesquisa permitiu a análise dos efeitos e
consequências do uso do crack; de seus efeitos e consequências
durante a gestação, parto e puerpério imediato; dos métodos de
identificação do uso do crack; e do cuidado na atenção primária
às usuárias de crack no período da gestação, parto e puerpério.
Buscou-se, em literatura atualizada, a definição da droga, seus
mecanismos de ação, aspectos sociodemográficos das usuárias
e efeitos nos diferentes sistemas orgânicos durante a gestação,
parto e puerpério.
A busca das melhores evidências científicas disponíveis foi
realizada entre as publicações ocorridas no período entre 2005
e 2012, as quais foram classificadas de acordo com o seu nível e
grau de recomendação. A seleção inicial das publicações levou
em conta seus títulos e resumos; quando relacionados ao assunto,
buscou-se o texto completo. Foi dada prioridade aos artigos mais
recentes, aos com maior nível de evidência, às revisões narrativas
e aos consensos de sociedades médicas baseados em evidências.
Foram encontradas 63 publicações referentes ao tema e, entre
elas, selecionaram-se 33 para a presente revisão.
Cocaína/crack
A cocaína é uma substância natural, extraída das folhas de
uma planta encontrada exclusivamente na América do Sul, a
Erythroxylon coca, conhecida como coca ou “epadu” — nome
indígena9 (D). O crack, também conhecido como “pedra”, é a
forma de base livre da cocaína, obtido do cloridrato de cocaína
ou da pasta de cocaína, produtos de extração da coca.
Uso e dependência de cocaína/crack na gestação, parto e puerpério
A cocaína tem sido usada há anos pelos andinos, que mascam
folhas da coca para liberar o princípio ativo ­(benzoilmetilecgonino),
com propriedades estimulantes do sistema nervoso central (SNC).
Nas folhas da coca boliviana, o conteúdo de cocaína é de 0,5%
e cai rapidamente após serem mastigadas. Por isto, a toxicidade
entre os andinos é rara10 (D).
A cocaína foi o primeiro anestésico local utilizado, com
potente ação vasoconstritora, e gera anestesia temporária e
reversível. Porém, devido aos efeitos adversos sistêmicos e à
descoberta de outros agentes anestésicos locais, como a lidocaína,
seu uso foi abandonado.
Pode ser comercializada sob a forma de sal, também denominado cloridrato de cocaína, conhecido como “pó”, “farinha”,
ou “neve”, solúvel em água e podendo ser aspirado ou dissolvido
em água para uso intravenoso, ou sob a de base, o crack, pouco
solúvel, mas que se volatiliza quando aquecido (ou fumado).
Sob esta forma, a merla (mela, mel ou melado), é um produto
sem refino e muito contaminado com as substâncias utilizadas
na extração, que também é fumada9 (D).
Na produção de crack não há processo de purificação final.
Ele é facilmente elaborado a partir do cloridrato de cocaína, sendo
necessário dissolver o pó em água, adicionar um agente alcalino
(hidróxido de sódio ou bicarbonato de sódio) e aquecê-lo, formando
a “pedra”, colocada em cachimbos caseiros para ser fumada11 (D).
Sua composição é bastante variada, com uma quantidade imprecisa de cocaína, suficiente para produzir efeitos fortes e intensos.
Além disso, para obter a produção final do crack podem ser
misturadas à cocaína diversas substâncias tóxicas, como gasolina,
querosene e até água de bateria9 (D).
O nome crack deriva do som produzido ao ser queimado
o material no cachimbo, à temperatura aproximada de 95°C,
quando sofre sublimação e os vapores produzidos são absorvidos
pelos pulmões, alcançando rapidamente o cérebro. Em cerca de
10 a 15 segundos, ele alcança o SNC, produzindo seus efeitos
mais rapidamente que pelas outras vias de utilização da cocaína
(intravenosa e nasal). Esse tempo de início dos efeitos contrasta com outras vias, que, em média, levam 3 a 5 minutos (via
endovenosa) ou de 10 a 15 minutos (via nasal)9 (D). O tempo
curto entre a administração e o aparecimento dos efeitos faz do
crack uma droga muito “atraente” para o usuário.
O usuário passa por diversas fases durante o consumo.
A primeira é a da euforia cocaínica, caracterizada por sensações
de prazer, como excitação, hipersexualidade, hipervigilância
e instabilidade emocional. A segunda é a disforia, quando as
sensações são de angústia, inapetência, insônia, indiferença sexual, apatia, tristeza, melancolia e agressividade. Já a terceira,
a alucinógena, caracteriza-se por alucinações visuais, auditivas,
táteis, olfativas, agitação psicomotora e indiferença sexual. E a
quarta e última fase é a psicose, na qual o usuário tem ilusões
paranóides, mania de perseguição, insônia, depressão, tentativas
de autoextermínio, alucinações e hipervigilância. A overdose é
mais comum na fase inicial ou na fase posterior de depressão9 (D).
Doses tóxicas mínimas e doses letais ainda não foram determinadas e são bastante incertas. A grande maioria das mortes
relacionadas à cocaína ocorre com o uso prolongado de altas doses,
e suicídio é a causa de morte de cerca de 10% dos usuários10 (D).
Epidemiologia
A difusão mundial do crack está associada, desde a década de
1960, a vários fatores: aumento da produção e suprimento
de cocaína, em decorrência de melhores técnicas de refinamento
que culminaram com o declínio dos custos de produção; falta
de algumas drogas no mercado por conta de ações repressivas;
aumento no consumo global; e expansão de mercados associado
à crença de que a cocaína é uma droga benigna e que não gera
dependência. Contudo, o alto preço inicial da cocaína levou os
usuários de drogas à descoberta de outras formas de uso com
efeitos mais intensos, apesar da menor duração12 (D). Desse cenário, no início de 1980, apareceram novas opções obtidas a partir
da mistura de cloridrato de cocaína com ingredientes incertos
e tóxicos. No Brasil, os dados indicam que o crack começou a
se disseminar a partir de 1989, alastrando-se em duas décadas
em diversos segmentos sociais12 (D).
Estatísticas de 2010 demonstraram maior prevalência do
uso de cocaína na América do Norte (1,6%), no Centro e Oeste
da Europa (1,3%) e na Oceania (1,5 a 1,9%)2 (D).
Pesquisas apontam para expansão do mercado de cocaína,
especialmente do crack, em alguns países da América do Sul.
A prevalência do consumo na América do Sul, América Central
e Caribe permanece elevada (entre 0,5 e 0,7%). No Brasil, as
apreensões federais da droga triplicaram desde 2004, chegando a
27 toneladas em 2010, o que pode refletir o papel do País como de
passagem da cocaína contrabandeada via Oceano Atlântico2 (D).
Segundo o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas (CEBRID), 22,8% da população pesquisada já
fez uso de drogas ilícitas durante toda a sua vida. Em pesquisa
semelhante, realizada em 2004 nos Estados Unidos da América,
a porcentagem atingiu 45,4% e, no Chile, 17,1%. A prevalência
de uso de cocaína, crack e merla no Brasil foi, respectivamente,
2,9, 0,7 e 0,2%12 (D).
O relatório global da OMS de 2011 mostra que o abuso
e/ou dependência de drogas lícitas e tabaco são os fatores associados à maior incidência de mortes no mundo. ­Observa-se
relação direta do abuso da substância com diversos problemas
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
25
Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
físicos, sociais e psicológicos, com efeitos diretos em grupos
sociais, tais como absenteísmos, desemprego, violência familiar,
negligência infantil e abuso, problemas com justiça criminal e
danos causados por crimes e acidentes automobilísticos. Aproximadamente 1 em cada 100 mortes entre adultos é atribuída
ao uso de drogas ilícitas2 (D).
No Brasil, há predomínio de uso de crack entre jovens do
sexo masculino, de baixa renda, e entre usuários de múltiplas
drogas ou substâncias psicoativas12 (D). Estudos demonstraram
que a diferença entre os gêneros apresenta tendência de declínio. Apesar da escassez de informações, observa-se aumento do
consumo entre mulheres. A verdadeira prevalência de drogas
ilícitas na gestação é difícil de determinar, pois as gestantes
geralmente omitem essa informação e outros fatores de risco
se sobrepõem, tais como: uso concomitante de várias drogas,
baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso aos serviços
de saúde, atendimento pré-natal precário, baixa escolaridade
materna e famílias grandes13 (D).
Mecanismos de ação, metabolização e excreção
A cocaína atua inibindo a recaptação pré-sináptica dos neurotransmissores excitatórios dopamina e norepinefrina, além de
inibindo a ação da enzima monoamino-oxidase, que degrada
tais substâncias na sinapse. Dessa forma, a concentração dos
neurotransmissores na fenda sináptica permanece elevada, o
que prolonga a ativação do sistema nervoso simpático, causando
euforia, vasoconstricção, hipertensão, arritmias, hipertermia e
midríase, entre outras manifestações orgânicas10 (D).
O abuso de cocaína promove níveis elevados e contínuos dos
neurotransmissores no cérebro do usuário, provocando euforia
em curto prazo e dependência em longo termo. Na overdose, esta
droga atua como antimuscarínica, inibindo a motilidade gástrica
e aumentando o risco de úlceras e perfuração do estômago10 (D).
Após administração, a cocaína rapidamente atinge altas
concentrações na corrente sanguínea e em órgãos altamente vascularizados, como o cérebro. Cerca de 5% da droga é excretada
inalterada na urina (detectável entre 3 e 6 horas após o uso),
enquanto 85% é metabolizada por colinesterases plasmáticas e
hepáticas. A atividade destas enzimas se encontra reduzida em
crianças, idosos e gestantes10 (D).
Efeitos do crack
Uma vez fumado, o crack rapidamente atinge o cérebro. O resultado é a estimulação do SNC. Os efeitos iniciais compreendem
intensa euforia (êxtase), ilusão de onipotência, ansiedade, estado
de alerta e grande autoconfiança. Estas sensações de extremo
prazer duram muito pouco, cerca de cinco minutos após o uso
26
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
da “pedra” do crack10 (D). O término dos efeitos é tipicamente
acompanhado de disforia, compulsão, delírio, alucinações e
“fissura” (craving) pela readministração da droga.
A “fissura” é definida como vontade irresistível do uso repetidamente. No caso do crack, em função do seu rápido efeito, é
muito intensa. Nessa fase, o usuário pode se tornar agressivo
e utilizar qualquer estratégia para comprar a droga: roubar,
vender ou fazer favores sexuais a fim de obter dinheiro9 (D).
É um período em que o usuário não se alimenta, não dorme e
não tem cuidados básicos de higiene, perdendo o interesse por
sua aparência física4 (C). O ciclo só é interrompido quando o
suprimento de droga termina ou quando o usuário está completamente exaurido.
Com o passar do tempo, o uso constante determina o efeito
de tolerância, sendo necessária maior dose para atingir o prazer
desejado. Por outro lado, ansiedade, paranoia e depressão, além
de disfunções sexuais, aumentam de intensidade e frequência com
o uso crônico14 (D). A intensidade e o rápido início da euforia
combinados com a forte compulsão de uso que se desenvolve
fazem do crack uma droga com alto potencial de dependência.
Efeitos da via de uso
A aspiração nasal da cocaína, por meio da sua ação vasoconstritora, pode levar à necrose isquêmica das cartilagens nasais,
perfuração do septo nasal e úlceras orofaríngeas. Os efeitos podem estar associados ao uso prolongado da droga. Já o consumo
esporádico se associa à irritação química da mucosa, com rinite
e rinorreia15 (D).
Com os efeitos anestésicos da cocaína sobre a mucosa orofaríngea, a inalação do crack permite exposição prolongada, causando
inflamação aguda, necrose, epiglotite, laringotraqueobronquite
e espasmo laríngeo. Os produtos voláteis usados na extração do
crack podem acarretar queimadura das vias aéreas superiores, e
as impurezas presentes podem levar a reações pulmonares como
granulomatose e pneumoconiose, além de ruptura alveolar,
pneumotórax e pneumomediastino10 (D).
A cocaína usada de forma endovenosa é menos comum e
apresenta alta morbidade e mortalidade. Convulsões, infarto
agudo do miocárdio, crise hipertensivas e hipertermia já foram
descritos. Assim como outras drogas injetáveis, o consumo se
associa a vasculites, endocardites, hepatite B e C, citomegalovirose, sífilis e infecção pelo HIV10 (D).
Efeitos do uso do crack e cocaína nos diferentes sistemas orgânicos
Os efeitos da cocaína no organismo humano podem ser
divididos em: esperados, que são dose dependentes; e idiossincráticos10 (D). os principais observados no corpo humano são:
Uso e dependência de cocaína/crack na gestação, parto e puerpério
taquicardia, hipertensão, taquipneia, hipertermia, midríase,
tensão muscular, contrações musculares, sudorese intensa, convulsões e até coma. Além disso, também pode ocorrer parada
cardiorrespiratória por fibrilação ventricular.
As complicações do ACV não parecem ser doses dependentes, pois até pequenas quantias podem aumentar a morbidade
e mortalidade entre os usuários.
Aparelho respiratório
Sistema nervoso central
A ação da cocaína/crack no SNC pode ser dividida em efeitos
vasculares, neurológicos e psicológicos. A superestimulação produz
rápido incremento da pressão arterial e da frequência cardíaca,
aumentando o risco de convulsão, acidente vascular encefálico
(AVE) e infarto cerebral. Hemorragia intracraniana e AVE são
frequentes após uso abusivo da droga10 (D).
A cocaína tem sido associada à hipertermia e agitação, e a
temperatura corporal pode subir até 1°C após o uso. Temperaturas superiores a 40°C indicam pior prognóstico e podem
sinalizar a ocorrência de delírio animado10 (D). Trata-se de
uma síndrome incomum, caracterizada por progressão rápida,
em duas a quatro horas, dos sintomas de hipertermia, delírio,
parada cardiorrespiratória e morte.
A estimulação central produz sensações de euforia, ansiedade,
estado de alerta, agitação, psicose, inapetência, instabilidade
emocional, dificuldade para dormir, insônia e fadiga diurna9 (D).
A cocaína suprime os sentimentos de medo e pânico, o que
acarreta maior autoconfiança. Já a sua abstinência se associa a
comportamentos compulsivos, ansiedade, depressão, exaustão e
sonolência. Violência e comportamentos de risco, furto, roubo,
homicídio e prostituição também são descritos. Doenças ou sinais
e sintomas psiquiátricos podem ser manifestações do abuso de
cocaína como efeito colateral. São evidenciados: psicose aguda
ou crônica, esquizofrenia, ideação suicida, desordens obsessivo
compulsivas e distúrbios do sono10 (D).
A disfunção sexual é comum entre os usuários da droga.
Baixas doses retardam a ejaculação e o orgasmo e aumentam a
excitação sexual, mas altas doses podem causar perda do interesse sexual, impotência, anorgasmia e ejaculação precoce10 (D).
Aparelho cardiovascular
As complicações cardiovasculares da cocaína são as mais
frequentes e podem ocorrer após uso agudo ou crônico.
Incluem dor torácica, arritmias, isquemia e/ou infarto do
miocárdio e morte súbita e são a principal causa de morte
relacionada ao uso da droga. A cocaína induz à vasoconstrição
(aumento do tônus vascular), hipertensão arterial, taquicardia e vasoespasmo, com aumento da demanda periférica de
oxigênio. O infarto é decorrente do efeito protrombótico da
droga, com agregação e ativação plaquetária, e da fibrinólise
diminuída10 (D).
Após a inalação da droga, lesões térmicas das vias aéreas podem
acontecer, ocasionando tosse persistente, expectoração carbonácea,
dispneia, sibilos, rouquidão e estridor10 (D). O crack induz ao
aumento da reatividade brônquica e hipersecreção, promovendo
broncoconstrição, o que exacerba o quadro de asma em usuários
crônicos. Outras complicações pulmonares incluem pneumonia,
hemorragia, lesões vasculares e edema pulmonar. A exposição
repetida pode ocasionar febre, broncoespasmo, dispneia e tosse,
e é possível que haja hemoptise devido à vasculite, hemorragia
alveolar, lesões térmicas e de brônquios. Episódios recorrentes de
dano pulmonar levam à hipertensão pulmonar e podem resultar
em insuficiência cardíaca direita10.
Aparelho digestivo
O crack produz efeitos anestésicos sobre a mucosa da orofaringe, o que permite exposição prolongada e pode acarretar
inflamação aguda, necrose, epiglotite, laringotraqueobronquite
e laringoespasmo10 (D). Disfagia, sialorreia e rouquidão também
são comuns.
Com o uso da droga se observa redução do fluxo sanguíneo
mesentérico e hipomotilidade gástrica, o que atrasa o esvaziamento estomacal e prolonga a exposição da mucosa ao ácido
gástrico, aumentando o risco de ocorrência de gastrite e úlceras.
A vasocontrição provocada pela cocaína pode levar à isquemia
mesentérica, isquemia tecidual focal e ao infarto mesentérico10 (D).
Sistema renal
É possível que a vasoconstrição provocada pela cocaína
resulte em insuficiência renal aguda e infartos renais, que podem ocorrer também em consequência de espasmos da artéria
renal, aterosclerose e trombose10 (D). A cocaína apresenta ainda
efeito nefrotóxico, causando rabdomiólise, e ocorrem também
hipercalemia e precipitação de mioglobina nos túbulos renais,
com obstrução e inflamação, agravando a isquemia renal tubular10 (D).
Pele e fâneros
O uso da cocaína/crack induz a manifestações cutâneas
como vasculites, púrpura, urticária, delírios de parasitose
(formigamento e ilusão de que insetos estão rastejando na pele)
e erupções na pele. Além disso, sobrancelhas e cílios podem
ser queimados10 (D).
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
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Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
O Quadro 1 resume os efeitos do uso da cocaína/crack nos
diferentes sistemas do nosso organismo.
Efeitos e consequências do crack na gestação, parto e puerpério
O consumo de cocaína entre mulheres tem crescido em todo
o mundo. Estima-se que cerca de 90% das usuárias de droga
está em idade fértil8 (D), e nota-se que a prevalência do uso de
drogas lícitas ou ilícitas em gestantes também aumentou, o
que traz grandes riscos para a saúde da mulher e do neonato,
uma vez que as alterações fisiológicas induzidas pela gravidez
potencializam os efeitos do crack, principalmente a toxicidade
cardiovascular16 (D).
O seu uso tem sido associado ao aumento da prevalência
de gravidez não planejada, doenças sexualmente transmissíveis
(DSTs), incluindo a infecção pelo HIV17 (C). A interação entre
os padrões de uso de crack e o comportamento sexual de risco
(sexo desprotegido, múltiplos parceiros e envolvimento em sexo
comercial, entre outros) não só é responsável pelo risco acrescido
ao HIV/AIDS nessa população como também ao maior risco de
complicações ao longo do tratamento. Essas pacientes, por exemplo, geralmente precisam ter acesso a exames laboratoriais mais
sofisticados (como genotipagem do HIV) e regimes terapêuticos
mais complexos (como as “terapias de resgate”, adequadas para
pacientes com cepas virais multirresistentes ou falha terapêutica) em função da falência de alternativas de tratamentos mais
simples e baratos. Com frequência, também precisam de serviços
de apoio social (alojamentos e encaminhamentos para auxílios
governamentais, por exemplo), além de suporte psicológico e
tratamentos para diferentes comorbidades psiquiátricas18 (D).
Os usuários de cocaína/crack têm altas taxas de desnutrição,
habitação instável, desemprego, pobreza e envolvimento criminal,
além de alta incidência de problemas de saúde mental, como baixa
autoestima, automutilação e/ou tentativas de autoextermínio,
transtornos alimentares, transtorno do estresse pós-traumático
e violência doméstica e sexual.
O uso crônico da cocaína/crack pode afetar os ciclos menstruais
da mulher, efeito que pode ser revertido com a descontinuidade
do uso ou após desenvolvimento de tolerância à droga19 (D).
A identificação do abuso de cocaína/crack em parturientes é
um desafio. Geralmente as mulheres negam o uso e os sintomas
indicativos podem ser confundidos com os efeitos originados pelo
abuso de outras substâncias, tais como álcool, tabaco e maconha
ou com doenças associadas à gestação, como a pré-eclâmpsia19 (D).
São sinais indicativos de intoxicação, overdose ou abstinência:
alterações comportamentais evidentes, agitação, pupilas dilatadas
ou constritas, pressão arterial aumentada ou reduzida, frequência
cardíaca aumentada ou reduzida, frequência respiratória aumentada ou reduzida e diminuição de reflexos20 (D). A abordagem
sobre o uso de drogas, lícitas ou não, deve fazer parte da rotina
de pré-natal, com a obtenção da história pregressa e atual do
consumo, incluindo quantidade e frequência. A partir do relato
pessoal do uso podem ser realizados testes toxicológicos de urina
e cabelo para avaliar o consumo, devendo se obter previamente
o consentimento informado da paciente20 (D).
As gestantes e puérperas usuárias de drogas são muito mais
discriminadas, o que predispõe à negação do vício e não procura pela assistência pré-natal ou ao acesso tardio à assistência
médica. Usuárias de crack têm déficit de cuidados pré-natais e
essa falta ou número escasso de consultas se relaciona também ao
isolamento social, imposto a essas mulheres com discriminação
e preconceito.
O uso de cocaína/crack durante a gestação está associado ao
aumento de alterações do sistema cardiovascular21 (D). Com as
mudanças fisiológicas, a gravidez se torna um estado hiperdinâmico e hipervolêmico. Dado o efeito vasoconstrictor da cocaína, o
consumo da droga pode provocar hipertensão arterial, taquicardia
e arritmias, precipitando crises. Outros sintomas incluem: convulsões, hiper-reflexia, febre, midríase, instabilidade emocional,
proteinúria e edema. A combinação de hipertensão, proteinúria e
convulsões, resultantes do abuso de cocaína, pode ser confundida
Quadro 1 – Efeitos do uso de cocaína/crack nos diferentes sistemas orgânicos
Cardiovasculares
Aumento da pressão arterial e frequência cardíaca
Dor torácica
Isquemia/infarto do miocárdio
Arritmias
Trombose
Psicológicos
Euforia
Psicose
Depressão
Fadiga
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Respiratórios
Pneumotórax
Pneumomediastino
Infiltrado alveolar e intersticial
Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Renais
Rabdomiólise/Mioglobinúria
Infarto renal
Falência renal aguda
Gastrointestinais
Gastrite/colite
Ulceração
Isquemia/infarto mesentérico
Hepatoxicidade
Cerebrovasculares
Hemorragia intracraniana
Vasculite
Acidente vascular encefálico
Neurológicos
Hipertermia
Convulsões
Uso e dependência de cocaína/crack na gestação, parto e puerpério
com eclâmpsia: o diagnóstico diferencial é essencial nesses casos
para estabelecer a conduta correta22 (D).
As complicações maternas decorrentes do uso desta droga
na gestação são evidenciadas pela alta incidência de aborto,
descolamento prematuro de placenta (DPP), trabalho de parto
prematuro, ruptura uterina, disritmias cardíacas, ruptura hepática, isquemia cerebral, infarto e morte22 (D). A cocaína aumenta
a concentração de ocitocina, induzindo à atividade uterina, o
que explica as altas taxas de parto pré-termo. Os efeitos hipertensivos da cocaína e o reforço da contratilidade uterina, por
aumento dos níveis de norepinefrina, predispõem a mulher ao
DPP. O uso crônico está associado a altas taxas de DPP grave,
podendo acarretar mortes maternas e/ou perinatais19 (D).
Os eventos adversos dependem da dose, do tempo de consumo
e da idade gestacional. O consumo de outras substâncias, como
álcool, heroína, cigarro e maconha, pode agir sinergicamente.
O uso de cocaína/crack no primeiro trimestre de gestação
está associado a maiores taxas de aborto espontâneo19 (D), e os
efeitos negativos independem da dose, o que sugere que qualquer nível de exposição aumenta o risco de abortamento10 (D).
O efeito vasoconstritor da droga, por meio do aumento do
tônus vascular, reduz o fluxo sanguíneo uteroplacentário, aumentando as chances de ocorrência de hipóxia fetal, sofrimento
e restrição de crescimento fetal intrauterino (CIUR), acidose e
isquemia, além de infartos e hemorragias placentárias em qualquer momento da gestação16,23 (D, C).
O Quadro 2 apresenta os principais efeitos gestacionais do
uso de cocaína/crack.
A droga possui propriedades lipofílicas, pouco conteúdo
hídrico, baixo peso molecular e pouca ionização, o que permite
que seus metabólitos atravessem a placenta por difusão simples
e atinjam o feto. As suas concentrações no feto se comparam
com as maternas13 (D).
Estudos sugerem riscos de teratogenicidade com o uso de
cocaína. No entanto, há controvérsia e grande dificuldade na
Quadro 2 – Principais efeitos gestacionais do uso de cocaína/crack
Principais alterações gestacionais
Abortamento
Descolamento prematuro de placenta
Ruptura prematura de membranas
Contrações uterinas precoces
Parto pré-termo
Crises hipertensivas
Movimentos fetais excessivos
Ruptura uterina
definição da associação da exposição intraútero a ela com os
efeitos fetais. Isso decorre da sobreposição de fatores maternos,
entre eles o uso de outras drogas lícitas ou ilícitas concomitantemente, como tabaco, álcool, maconha e heroína; baixo nível
socioeconômico; baixo nível educacional; dificuldade de acesso
ao sistema de saúde; e precariedade da assistência pré-natal.
A ação direta da cocaína sobre o feto raramente provoca
anomalias. Estas geralmente são decorrentes de outros fatores
de risco. As malformações mais frequentemente encontradas são
anomalias do trato genitourinário, deformidades distais, gastrosquise, defeitos cardiovasculares, microcefalia e defeitos do tubo
neural. Não existe, no entanto, uma síndrome característica, como
ocorre entre os neonatos expostos ao álcool (síndrome alcoólica
fetal). A exposição fetal à cocaína está associada a deficiências
auditivas, assimetrias sensoriais, tremores e reação exagerada a
estímulos ambientais, hiperatividade, inquietação10 (D).
Em recém-nascidos expostos à cocaína/crack intraútero,
observa-se baixo peso ao nascer, diminuição do perímetro cefálico, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor e risco de
morte súbita20 (D). Após o nascimento pode haver dificuldade
para o ganho de peso, aumento da incidência de apneia do sono
e síndrome da morte súbita infantil. A droga suprime o apetite
materno, o que contribui para a deficiente nutrição e deprime
os depósitos de gordura fetais, diminuindo a massa corporal.
Os prejuízos ocorrem com maior frequência nas funções cognitivas.
Estudos com crianças na faixa etária de dois a sete anos demonstram problemas para a manutenção da atenção. Há relatos de
deficiência mental leve e prejuízos da memória e do aprendizado,
com maior deficiência ou retardo do desenvolvimento cognitivo
em crianças de até dois anos. As alterações cognitivas foram
mais evidentes entre as gestantes que fizeram uso combinado
de álcool associado a outras drogas24 (D).
A extensão da exposição pré-natal à cocaína pode determinar
a ocorrência de síndrome da abstinência neonatal. Os sintomas
aparecem dois a três dias após o nascimento e tendem a desaparecer nos primeiros meses de vida. Entre eles se encontram
problemas de alimentação, como dificuldade de sucção; irritabilidade; hipertonia; bocejos e espirros, que se devem a maior
estimulação do SNC10 (D).
O Quadro 3 resume os principais efeitos do uso da cocaína/
crack no embrião, no feto e no recém-nascido.
O abuso da cocaína/crack geralmente está associado ao
consumo de outras drogas, como álcool, tabaco e maconha.
O álcool possui efeitos teratogênicos, e seu consumo deixa
sequelas fetais em qualquer fase do desenvolvimento fetal e em
qualquer idade gestacional. Está associado à maior taxa de prematuridade e síndrome alcoólica fetal, que inclui CIUR, fácies
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Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
atípica, deficiência mental e anormalidades osteomusculares,
geniturinárias e cardiovasculares. Nenhum nível de álcool é
seguro na gestação22 (D).
A nicotina pode diminuir o fluxo sanguíneo placentário,
devido à vasoconstrição, e contribuir para a hipóxia fetal. O uso
de tabaco na gestação está associado ao aumento do número de
recém-nascidos com baixo peso ao nascer22 (D). O efeito negativo
é proporcional ao número de cigarros fumados e ocorre mesmo
com a exposição passiva.
O uso periparto de grandes quantidades de cocaína podem
provocar taquicardia fetal, desaceleração e hipertensão arterial,
que possivelmente resultam em infarto vascular cerebral intrauterino22 (D). As anestesias geral e local, juntamente com o
uso da droga, estão associadas a complicações graves maternas,
incluindo hipertensão, hipotensão, arritmias cardíacas, isquemia
ou disfunção do miocárdio, hemorragia periparto e percepção
alterada da dor25 (C), podendo ser necessário o aumento da
dose de analgésicos. O parto vaginal e a anestesia local são as
melhores opções para parturientes usuárias de crack. Além de
algumas DSTs (infecção pelo HIV, dependendo da carga viral,
por exemplo), urgências obstétricas são indicadoras de parto
cesáreo21 (D).
As mães usuárias da droga geralmente apresentam alto
risco de competência parental. Nestes casos, observa-se pouca
interação entre a mãe e a criança, suporte social inadequado,
baixa autoestima da mãe, hostilidade à criança, agressividade,
ansiedade e depressão. Os filhos de dependentes químicos têm
risco aumentado de problemas comportamentais, psicológicos e
acadêmicos, inclusive de se tornarem tóxico dependentes20 (D).
O cuidado na Atenção Primária à Saúde das gestantes usuárias de crack
A Atenção Primária à Saúde (APS) é a porta de entrada
preferencial para o Sistema Único de Saúde (SUS), local em
que se estabelece o primeiro contato com a rede de atendimento, a qual precisa estar preparada para receber a usuária
com uma postura humanizada. Para alcançar a integralidade
do cuidado das gestantes usuárias da droga, a APS deve se
articular com os Centros de Atendimentos Psicossociais de
Álcool e Drogas (CAPS ad) para o desenvolvimento de um
Projeto Terapêutico Singular (PTS), bem como realizar encaminhamentos para maternidades de referência e internação
dos casos mais graves — em Serviços Hospitalares de Referência para Álcool e Drogas (SRRad), também denominados
Unidades de Desintoxicação (UD)26 (D).
O PTS se configura em um dispositivo importante na
integralidade do cuidado, como um conjunto de propostas de
condutas articuladas, que surge da escuta e consideração aos
valores, desejos, ideias e vínculos das usuárias. Sua construção
envolve discussões em equipe, nas quais são valorizados aspectos
importantes do acompanhamento de cada caso, o que vai além da
definição do diagnóstico e prescrição de medicamentos. É onde
a gestante participa da construção do cuidado e assume tarefas
dentro das metas e propostas definidas27 (D).
Ao se deparar com uma gestante usuária de drogas, a primeira
questão a ser ponderada pelo profissional de saúde é verificar se a
situação pode ser tratada ambulatorialmente ou se já é indicada
a hospitalização da paciente. A decisão deve se nortear pelos
seguintes critérios28 (D):
a) Intensidade dos sintomas de abstinência;
b) Nível de complicações orgânicas e psíquicas;
c) Nível de aceitação da paciente à sua própria realidade;
d) Nível da retaguarda familiar e assistência disponível.
Nos casos de gestantes que fazem uso de crack, devem ser
encaminhadas para uma UD, ficando a APS com a responsabilidade pelo acompanhamento do pré-natal, parto e puerpério,
mas com a corresponsabilização do cuidado da mãe e do seu
recém-nascido26 (D).
No processo de atendimento ambulatorial às gestantes
usuárias de drogas, o acompanhamento dos casos deve ser sistemático e periódico, levando em consideração principalmente
os seguintes aspectos: cumprimento do calendário de consultas
Quadro 3 – Efeitos da cocaína/crack no embrião, no feto e no recém-nascido
Principais efeitos no embrião, feto e recém nascidos
Embrião
Feto
Anomalias do trato genitourinário
Sofrimento fetal
Deformidades distais
Restrição de crescimento uterino
Gastrosquise
30
Diminuição do perímetro cefálico
Recém-nascidos
Deficiências auditivas
Assimetrias sensoriais
Reação exagerada
a estímulos ambientais
Hiperatividade
Inquietação
Ganho de peso adiado
Defeitos cardiovasculares
Microcefalia
Tremores
Aumento da incidência
de apneia do sono
Defeitos do tubo neural
-
Baixo peso ao nascer
Retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor
Síndrome da morte súbita infantil
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Uso e dependência de cocaína/crack na gestação, parto e puerpério
e recomendações feitas durante o pré-natal; observação do
ganho de peso e curva da altura uterina; adesão ao tratamento
especializado; redução (ou suspensão) do uso de crack e de
danos; condições do nascimento; responsabilização materna
frente aos cuidados com o bebê e puerpério. Na rotina de
atendimento e nas visitas domiciliares às grávidas precisam
ser realizadas abordagens diretas às gestantes e suas famílias
para a análise dos riscos e vulnerabilidades sociais, de forma
a alertá-las quanto aos efeitos maléficos que o crack causa ao
feto e ao recém-nascido, buscando promover a sensibilização
à maternidade29 (D).
No manejo destas usuárias é fundamental que a equipe de
saúde seja flexível e esteja aberta a debater questões relacionadas
às faltas nas consultas previamente agendadas, assim como a
falta de aderência ao tratamento. Para minimizar a primeira
questão há estratégias como: one-stop shopping (agendamento
integrado), em que diversos profissionais são envolvidos no
mesmo atendimento. Uma única ida ao serviço reduz o tempo
de espera da paciente, facilita os agendamentos, evita que
ela falte vários dias ao trabalho e faz com que gaste menos.
A flexibilidade nos horários, disponibilização de consultas
não agendadas previamente e lembrança ao paciente sobre sua
consulta (por meio de telefonemas e telegramas, entre outros)
também se constituem em estratégias importantes quando
se trata de pacientes com histórico de baixa frequência nos
agendamentos. Outros aspectos importantes para aumentar
a aderência ao tratamento são privacidade, localização do
serviço, utilização do tempo livre (transformando a sala de
espera em momento criativo e informativo), a informalidade
(atmosfera receptiva e amigável no serviço) e a avaliação (se
o serviço está de acordo com a clientela)18 (D).
Para gestantes usuárias de drogas em situação de rua, a
redução de danos (RD) surge como importante estratégia de
intervenção, não apenas na prevenção, com distribuição de
seringas para usuários de drogas injetáveis ou de camisinhas
para a prevenção do HIV/AIDS26 (D). As equipes multiprofissionais dos consultórios de rua, trabalhando na perspectiva
da RD, vêm oferecendo cuidados no próprio espaço da rua
(cenas de uso), buscando o fortalecimento de vínculo social
e o estabelecimento de uma ponte de informações e acesso a
serviços de saúde, realizando ações que possibilitam a oferta
de alternativas ao uso abusivo de drogas, respeitando a singularidade do sujeito30 (D).
Tratar a drogadição em sua dimensão singular convoca o
Estado e a sociedade a adotarem estratégias e recursos que
reduzam os danos à vida, criando dispositivos de suporte
necessário a cada situação e oferecendo respostas possíveis
para o tratamento dos usuários e dependentes. Nesse sentido,
é importante que seja considerada a necessidade de mudança
mais profunda no SUS — que supere o modelo de incrementalismo lento de ações que se sobrepõem e que se realizam
com base em uma visão fragmentada do paciente —, com a
abordagem em caráter multidisciplinar do drogadicto31,32 (D).
Sugere-se a constituição de uma Rede de Atenção Psicossocial
para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, e com
necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras
drogas, com seus diversos componentes — atenção básica em
saúde, atenção psicossocial especializada, atenção de urgência e
emergência, atenção residencial de caráter transitório, atenção
hospitalar, estratégias de desinstitucionalização e reabilitação
psicossocial —, mas com a proposta de se trabalhar na linha
da complementaridade das ações, buscando a integralidade
do cuidado28 (D).
Considerações finais
A alta prevalência e os diversos problemas associados ao
abuso de crack e outras drogas inserem este tema como uma
relevante questão de saúde pública e chama a atenção para
a necessidade de intervenções diante desta realidade. A real
extensão dos danos que o uso da cocaína/crack provoca na
gestação ainda é desconhecida.
A subnotificação do uso de drogas por gestantes é um
problema grave e prejudica análises mais aprofundadas.
A maioria dos estudos sobre o tema foi publicada há mais
tempo, com pequeno número de pacientes e sem controlar
adequadamente os fatores de risco concomitantes, o que
impede conclusões mais objetivas.
A gravidez estimula a mulher a buscar auxílio no sistema de saúde, e os profissionais da área devem utilizar esta
demanda como uma “janela de oportunidade” na abordagem
das gestantes usuárias de drogas. O não julgamento da paciente é essencial para o atendimento adequado e a realização
de um diagnóstico diferencial do tipo de drogas em uso.
A investigação deve ter início durante o pré-natal, com a
obtenção da história pregressa e atual do consumo, incluindo
quantidade e frequência.
O tratamento destas gestantes não deve recair apenas
sobre o tipo de droga utilizada e suas consequências para a
gestante e feto, mas buscar as causas complexas que motivam o seu uso e sua eventual dependência. A reabilitação e
reinserção das usuárias é uma necessidade imperativa para a
estruturação e o fortalecimento da rede de atenção e cuidado
dessas gestantes.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
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Botelho APM, Rocha RC, Melo VH
Leituras suplementares
1.
Humeniuk R, Poznyak V. Intervenção Breve para o abuso de substâncias: guia
para uso na atenção primária à saúde. São Paulo: OMS; 2004.
2.
United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). World Drug Report 2012.
New York: United Nations; 2012.
3.
Duarte P, Stempliuk V, Barroso L. Relatório brasileiro sobre drogas. Brasília:
Secretaria Nacional Sobre Drogas; 2009.
4.
Galduróz JCF, Carlini EA (org.). II Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas
psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 maiores cidades do País. São
Paulo: CEBRID; 2006.
5.
Alves DS, Guljor AP. O cuidado em saúde mental. In: Pinheiro R, Mattos RA
(org.). Cuidado: as fronteiras da integralidade. 3ª ed. Rio de Janeiro: ABRASCO;
2006. p. 221-40.
6.
Wiechelt SA. Introduction to the special issue: international perspectives on
women’s substance use. Subst Use Misuse. 2008;43(8-9);973-7.
7.
Kuczkowski KM. Anesthetic mplications of drug abuse in pregnancy. J Clin
Anesth. 2003;15(5):382-94.
8.
The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC). Clinical
practice guideline. Substance use in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can.
2011;33(4):367-84.
9.
Carlini EA, Nappo SA, Galduróz JCF, Noto AR. Drogas psicotrópicas – o que são
e como agem. Revista IMESC. 2001;3:9-35.
10. White SM, Lambe CJ. The pathophysiology of cocaine abuse. J Clin Forensic
Med. 2003;10(1):27-39.
11. Kessler F, Pechansky F. Uma visão psiquiátrica sobre o fenômeno do crack na
atualidade. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul. 2008;30(2):96-8.
12. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e
outras Drogas [Internet]. O crack: como lidar com este grave problema. Brasília:
MS; 2009 [cited 2013 Jan 24]. Available from: http://portal.saude.gov.br/portal/
saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=33717&janela=
13. Gouin K, Murphy K, Shah PS. Effects of cocaine use during pregnancy on low
birthweight and preterm birth: systematic review and metaanalyses. Am J Obstet
Gynecol. 2011;204(4):340.e1-12.
14. Duailibi LB, Ribeiro M, Laranjeira R. Profile of cocaine and crack users in Brazil.
Cad Saúde Pública. 2008;24(Suppl 4):S545-57.
15. Smith JC, Kacker A, Anand VK. Midline nasal and hard palate destruction in
cocaine abusers and cocaine’s role in rhinologic practice. Ear NoseThroat J.
2002;81(3):172-7.
16. Yamaguchi ET, Cardoso MMSC, Torres MLA, Andrade AG. Drogas de abuso e
gravidez. Rev Psiquiatr Clín. 2008;35(1):44-7.
17. Heil SH, Jones HE, Arria A, Kaltenbach K, Coyle M, Fischer G, et al.
Unintended pregnancy in opioid-abusing women. J Subst Abuse Treat.
2011;40(2):199-202.
32
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
18. Malta M, Bastos FI, Monteiro M. Manejo do paciente usuário de drogas vivendo
com HIV/AIDS. In: Alarcon S, Jorge MAS (org.). Álcool e outras drogas: diálogos
sobre um mal-estar contemporâneo. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2012.
19. Rayburn WF. Maternal and fetal effects from substance use. Clin Perinatol.
2007;34(4):559-71.
20. Albright BB, Rayburn WF. Substance use among reproductive age women. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2009;36(4):891-906.
21. Wright A, Walker J. Management of women who use drugs during pregnancy.
Semin Fetal Neonatal Med. 2007;12(2):114-8.
22. Prentice S. Substance misuse in pregnancy. Obstet Gynaecol Reprod Med.
2010;20(9):278-83.
23. Baurer CR, Shankaran S, Bada HS, Lester B, Wright LL, Krause-Steinrauf H, et al.
The Maternal Lifestyle Study: drug exposure during pregnancy and short-term
maternal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(3):487-95.
24. Coles CD, Black MM. Introduction to the special issue: impact of prenatal
substance exposure on children’s health, development, school performance,
and risk behavior. J Pediatr Psychol. 2006;31(1):1-4.
25. Livingston JC, Mabie BC, Ramanathan J. Crack cocaine, myocardial infarction, and
troponin I levels at the time of cesarean delivery. Anesth Analg. 2000;91(4):913-5.
26. Brasil. Ministério da Saúde. A política do Ministério da Saúde para atenção
integral a usuários de álcool e outras drogas. Brasília: MS; 2003.
27. Oliveira GN. O projeto terapêutico como contribuição para a mudança das práticas
de saúde [dissertação]. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2007.
28. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui
a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno
mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas,
no âmbito do Sistema Único de Saúde. Brasília; 2011.
29. Sobral. Secretaria Municipal da Saúde e Ação Social [Internet]. Estratégia trevo
de quatro folhas. Estratégia de redução da morbimortalidade materna e infantil
com ênfase na mortalidade perinatal. Garantia do direito à maternidade, garantia
do direito à vida.. Sobral: Prefeitura Municipal de Sobral; 2011 [cited 2013 Jan
24]. Available from: http://www.medicalservices.com.br/premiomedicalservices/
arquivos/projeto_na_integra_1281154f8b6286285c6.pdf
30. Brasil. Ministério da Saúde. Coordenação Nacional de Saúde Mental. Consultórios
de Rua do SUS. Material de trabalho para a II Oficina Nacional de Consultórios
de Rua do SUS. Brasília: MS/EPJN-FIOCRUZ; 2010.
31. Rameh-de-Albuquerque RC. Casas do meio do caminho: um relato da experiência
de Recife na busca da atenção integral à saúde dos usuários de álcool, fumo e
drogas [dissertação]. Recife: Fundação Oswaldo Cruz; 2008.
32. Silva, R. No meio de todo caminho, sempre haverá uma pedra. Almanaque
On-line – Revista eletrônica do IPSM/MG [serial on the Internet]. 2009 Jul [cited
2013 Jan 24];9:1-11. Available from: http://www.institutopsicanalise-mg.com.
br/psicanalise/almanaque/09/textos/No%20meio%20de%20todo%20caminhoRose-final.pdf
revisão
Pólipos endometriais e seu risco de
malignização: aspectos epidemiológicos,
clínicos e imunoistoquímicos
Endometrial polyps and the risk of malignancy:
epidemiological, clinical and immunohistochemical aspects
Daniel Spadoto Dias1
Flávia Neves Bueloni-Dias1
Rogério Dias2
Jorge Nahás-Neto3
Eliana Aguiar Petri Nahás4
Palavras-chave
Endométrio/patologia
Histeroscopia
Imunoistoquímica
Neoplasias do endométrio
Pólipos/epidemiologia/cirurgia
Keywords
Endometrium/pathology
Hysteroscopy
Immunohistochemistry
Endometrial neoplasms
Polyps/epidemiology/surgery
Resumo
Pólipos endometriais são neoformações resultantes de uma hiperplasia
focal da camada basal do endométrio associada a um hiperestímulo hormonal. Sua etiologia ainda não está bem
estabelecida, não havendo consenso sobre sua história natural, seu real significado como entidade patológica
e sua relação com a neoplasia endometrial. Os pólipos endometriais são a principal indicação de histeroscopia
cirúrgica, sem que haja, no entanto, um protocolo definido para seu melhor manejo. Uma visão abrangente
sobre essa condição pode auxiliar na escolha da conduta mais adequada.
Abstract
Endometrial polyps are neoformations that result from focal hyperplasia
of the endometrial basal layer associated with hormonal hyperstimulation. Their pathogenesis is still unclear,
and there is no consensus on their natural history, actual relevance as pathologic entities, and relationship with
endometrial neoplasia. Endometrial polyps are the most frequent indication of surgical hysteroscopy, but their
optimal management remains controversial. Therefore, an overview of this condition may help choosing the
most adequate treatment strategies.
Trabalho realizado no programa de Pós-Graduação em Ginecologia, Obstetrícia e Mastologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade
Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP) – Botucatu (SP), Brasil.
1
Médicos Assistentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
2
Professor Adjunto, Chefe do Setor de Endoscopia Ginecológica e Planejamento Familiar do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade
de Medicina de Botucatu da UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
3
Professor Assistente Clínico do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e Vice-Diretor Clínico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu da UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
4
Professora Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP – Botucatu (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Daniel Spadoto Dias – Distrito de Rubião Júnior, s/n – CEP: 18.618-970 – Botucatu (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
Dias DS, Dias FNB, Dias R, Nahás-Neto J, Nahás EAP
Introdução
Pólipos endometriais são definidos como neoformações resultantes de uma hiperplasia focal da camada basal do endométrio,
constituída por células estromais, glandulares e vasos sanguíneos em proporções variadas. Tais projeções podem ser sésseis
ou pediculadas, múltiplas ou solitárias1,2 (C, B). Sua etiologia
ainda não está bem estabelecida, não havendo consenso sobre sua
história natural e seu real significado como entidade patológica.
Estima-se que sua prevalência seja bastante elevada, em torno
de 25 a 30% da população2 (B). A manifestação clínica mais
comum dos pólipos endometriais é o sangramento uterino, com
especial atenção àqueles que ocorrem após a menopausa, mas
podem também ser um achado incidental durante exames de
rotina3 (B). Uma associação com o câncer de endométrio também
já foi descrita na literatura, sem uma completa definição sobre
seus mecanismos e seus fatores de risco4,5 (B).
Devido ao seu diagnóstico frequente, associado muitas vezes à ausência de sintomas, o tratamento dos pólipos é muito
discutível, variando desde conduta expectante e tratamento
clínico até sua remoção cirúrgica, conservadora ou radical6-9
(B) 10-12 (A, B, C). Os pólipos endometriais são hoje a principal
indicação de histeroscopia cirúrgica, sem que haja, no entanto,
um protocolo estabelecido para seu melhor manejo. Uma visão
abrangente sobre essa condição pode auxiliar na escolha da
conduta mais adequada.
Objetivo
O objetivo desta revisão foi realizar um levantamento da
literatura médica, com ênfase na última década, sobre os pólipos
endometriais e seu risco de malignização, procurando informar
sobre dados epidemiológicos, clínicos, do diagnóstico e do tratamento, assim como apresentar novas tendências de estudos
imunoistoquímicos.
Aspectos epidemiológicos e clínicos
Devido ao seu caráter aparentemente benigno, associado à
frequente ausência de sintomas, muitas lesões são sub-reportadas,
trazendo dificuldades em determinar a real incidência dos pólipos endometriais. Estima-se que sua prevalência seja bastante
elevada, em torno de 25 a 30% da população, sendo maior entre
mulheres na faixa etária dos 40 aos 60 anos, e duas vezes maior
na pós-menopausa (11,8%), comparativamente ao período de
menacme (5,8%)3,13 (B).
Acredita-se que um ambiente hiperestrogênico, levando
a uma proliferação tanto focal quanto difusa do endométrio,
34
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
seja responsável pela formação dos pólipos, podendo ainda, a
depender da suscetibilidade da mulher e do tempo de exposição,
determinar até mesmo alterações atípicas e neoplásicas2 (B). No
endométrio normal, os processos de proliferação e apoptose celular
são influenciados pela concentração dos esteroides sexuais. Sendo
assim, tanto o estrogênio quanto a progesterona atuariam no
crescimento das glândulas endometriais, do tecido estromal e das
artérias espiraladas, determinando condições próprias ao desenvolvimento dos pólipos14 (B). Contraditoriamente, a incidência
dos pólipos endometriais tende a aumentar durante o climatério,
época em que a mulher apresenta diminuição na produção dos
esteroides sexuais, em decorrência da falência ovariana própria da
idade. Uma das possíveis etiologias atualmente consideradas é a
influência de fatores genéticos, particularmente relacionados aos
cromossomos 6 e 12, que alterariam o ciclo celular, resultando
na formação dos pólipos endometriais15-18 (C, B, C, C).
Clinicamente podem ser assintomáticos em até 80% dos casos,
sendo comum seu diagnóstico incidental em exames rotineiros
de ultrassonografia pélvica-transvaginal, observados como espessamentos difusos ou focais da camada endometrial3 (B). Quando
apresentam sintomatologia, mais comumente se manifestam como
sangramento uterino anormal, em suas diferentes apresentações
(menorragia, metrorragia, hipermenorragia, sangramento após a
menopausa), associado ou não à dismenorreia. Segundo a maioria dos estudos, estima-se que 39% dos sangramentos uterinos
anormais, que ocorram durante o menacme, estejam associados
aos pólipos endometriais, enquanto 21 a 28% dos sangramentos
após a menopausa são relacionados a eles5 (B).
A depender de sua localização, tamanho e quantidade, as
lesões polipoides podem frequentemente causar infertilidade.
De fato, elas são diagnosticadas em aproximadamente 16,5 a
26,5% das mulheres com infertilidade sem causa aparente e
menos significativamente, em torno de 0,6 a 5%, nas mulheres
que apresentam abortamentos de repetição19 (B). A hipótese de
uma obstrução mecânica, particularmente quando os pólipos
encontram-se localizados próximo aos óstios tubários, seria o
mecanismo principal, por impossibilitar a ascensão dos espermatozoides. Contudo, alguns estudos têm demonstrado que
concentrações maiores de metaloproteínas e citocinas na matriz
dos pólipos endometriais teriam um impacto na receptividade
endometrial, gerando um ambiente desfavorável à implantação
e ao desenvolvimento embrionário20,21 (B).
Diagnóstico
Os pólipos endometriais podem ser diagnosticados durante
a realização de exame ginecológico de rotina, quando da visi-
Pólipos endometriais e seu risco de malignização: aspectos epidemiológicos, clínicos e imunoistoquímicos
bilização de lesões exteriorizando-se através do canal cervical.
Estima-se que de 24 a 27% dos pólipos endocervicais estejam
associados aos pólipos endometriais, reforçando a importância
da avaliação da cavidade uterina quando da identificação de
lesões cervicais22 (B).
À ultrassonografia transvaginal, os pólipos podem ser identificados como espessamentos difusos ou focais da camada endometrial ou ainda estar associados a áreas císticas de permeio, que
corresponderiam à dilatação glandular com acúmulo de líquido
proteináceo, própria do pólipo5 (B). O auxílio do estudo Doppler
tem sido bastante empregado na caracterização de pedículos
vasculares, em alguns casos podendo indicar possíveis processos
de neovascularização23 (B). A identificação de pedículo único no
eixo vascular da lesão confere ao estudo Doppler especificidade
de 95% na identificação dos pólipos endometriais24 (B).
Além da ultrassonografia, o diagnóstico pode ser realizado
através da histerossonografia, que traz subsídios importantes
por permitir a individualização e melhor caracterização de
espessamentos focais em contraste ao meio líquido, apresentando sensibilidade e especificidade superior à ultrassonografia
convencional25 (B). Recentemente, exames ecográficos em três
dimensões (3D) têm-se mostrado mais precisos na diferenciação
entre o endométrio e o miométrio, principalmente na região
uterina fúndica e nos ângulos cornuais, propiciando acurácia
diagnóstica superior na detecção de pólipos endometriais, comparativamente à ecografia em duas dimensões (2D)26 (B). Porém,
os custos do equipamento e a falta de uniformidade na técnica do
exame ainda não permitem sua utilização em larga escala27 (B).
A histerossalpingografia pode também ser útil como método
diagnóstico, quando realizada durante a investigação dos casos
de infertilidade. Apresenta, contudo, baixa especificidade, em
torno de 34,9%, com taxa de acurácia de 73,2%, revelando-se
com falhas de enchimento intracavitário, sugerindo a presença
de lesões polipoides28 (B).
Com o advento da histeroscopia, iniciada por Pantaleoni
em 1869 na Inglaterra, criou-se a possibilidade de visibilização
direta da cavidade uterina, tendo se firmado essa modalidade de
exame como padrão ouro para o diagnóstico de lesões intrauterinas, por propiciar a identificação e caracterização mais precisa
de afecções29 (D). Combinada à biópsia de endométrio, o exame
histeroscópico pôde substituir métodos mais invasivos e menos
eficazes para o diagnóstico, tal como a curetagem uterina.
Diz-se de biópsia orientada quando após a visibilização de
lesões intrauterinas retira-se o histeroscópio e posiciona-se a
pinça de biópsia, normalmente a cureta de Novak ou Pipelle de
Cornier®, em direção à parede uterina identificada como alterada.
(1)
Uma vez que o procedimento não é realizado sob visibilização
direta, essa modalidade também é denominada de biópsia às
cegas. Por sua vez, a biópsia dirigida, isto é, sob visibilização
histeroscópica direta, só é possível graças ao sistema desenvolvido por Bettocchi(1), o qual permite o acoplamento de pequenas
pinças e tesouras de 5 ou 7 French de diâmetro, propiciando a
coleta do material durante o exame de histeroscopia.
Dados da literatura mostram que a biópsia realizada às cegas
nem sempre confirma o achado histeroscópico, devido às altas
taxas de material insuficiente ou inadequado30 (B). Levantamento
realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Botucatu (FMB/UNESP) mostrou que a biópsia orientada
foi capaz de diagnosticar com sucesso apenas 15% das lesões
benignas e 20% das lesões atípicas, e foi incapaz de diagnosticar
lesões malignas, quando estiveram restritas aos pólipos31 (D).
Contudo, a biópsia orientada é um método altamente eficaz no
diagnóstico de lesões difusas do endométrio, com sensibilidade
de quase 100% nos casos de adenocarcinoma32,33 (B). A literatura mostra que a biópsia orientada tem uma baixa capacidade
diagnóstica para os pólipos endometriais e que, nesses casos,
essa modalidade de procedimento deveria ser abandonada5,33 (B).
Risco de malignização
Desde os primeiros estudos, como de Armênia em 1967,
os pólipos endometriais são relacionados com o risco para o
desenvolvimento de câncer endometrial34 (C). Na literatura, a
incidência de câncer de endométrio associado aos pólipos está em
torno de 3,5%, variando segundo a maioria dos estudos entre 0
e 4,8%5,13 (B). Como fatores de risco para o desenvolvimento dos
pólipos endometriais, bem como para sua degeneração maligna, são considerados os mesmos fatores associados ao câncer de
endométrio, tais como idade avançada, nuliparidade, menarca
precoce, menopausa tardia, obesidade, hipertensão, diabetes e
uso de tamoxifeno4,35 (B).
Segundo a literatura, mulheres hipertensas apresentam 2,2
vezes maior risco para o desenvolvimento de pólipos endometriais
(p<0,001; IC95% 1,3–3,7) e mulheres com antecedente de
neoplasia mamária apresentam risco 14,4 vezes maior (p=0,01;
IC95% 1,9–111,9) pelo uso do tamoxifeno2 (B). Contudo, tem-se
demonstrado que, embora a hipertensão, diabetes e obesidade
sejam variáveis associadas aos pólipos endometriais, sua influência
perde significância quando são realizados estudos de regressão
logística multivariada para ajuste da idade4,35 (B).
Outro fator possivelmente associado ao risco de atipias nos
pólipos endometriais está relacionado ao seu tamanho. Pólipos
grandes, isto é, que ocupam mais que 1/3 da cavidade endometrial,
Stefano Bettocchi – Professor da Clínica Obstétrica e Ginecológica da Universidade de Bari. Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Hospital Santa Maria, Bari, Itália.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
35
Dias DS, Dias FNB, Dias R, Nahás-Neto J, Nahás EAP
parecem ser mais suscetíveis a sangramentos e à degeneração
maligna36,37 (B). Dados da literatura ainda demonstram que a
taxa de hiperplasia e malignização dos pólipos pode ser similar
em mulheres com sangramento (3,2%) e sem sangramento
(3,9%), a depender da população analisada38 (B).
Aspectos imunoistoquímicos
Recentemente, estudos histoquímicos têm sido propostos
para determinar a presença de proteínas relacionadas à proliferação (Ki–67, CD105) e à apoptose (Bcl-2, p53)39,40 (C, B). Um
desequilíbrio entre elas poderia influenciar no desenvolvimento
de diferentes afecções endometriais, tanto benignas quanto malignas41 (B). A proteína Ki-67 se manifesta nas fases ativas do
ciclo celular (G1, S, G2 e mitose), mas não está expressa na fase
de repouso celular (G0), sendo excelente marcador para quantificar o crescimento de determinada população de células42 (B).
Marcadores endoteliais também têm sido propostos na
caracterização de pólipos endometriais devido ao risco de malignização associado à neovascularização. O CD31 e o CD34 são
glicoproteínas transmembrânicas encontradas, geralmente, na
superfície de células endoteliais de grandes vasos sanguíneos nos
tecidos normais, por isso mesmo são definidas como marcadores
pan-endoteliais43 (B). Sua expressão, contudo, parece estar diminuída, não sendo seletiva na identificação de microvasos nos
tecidos que estão sofrendo processo de neoangiogênese. Sendo
assim, o uso de marcadores específicos para células endoteliais
neoformadas, tal como o CD105, parece ser uma alternativa
promissora na identificação do potencial de malignidade dos
pólipos endometriais44 (B). A endoglina (CD105) se expressa em
baixos níveis no tecido celular endotelial em repouso, mas a sua
expressão está aumentada no tecido endotelial vascular ativo e
na angiogênese tumoral. Nos vasos sanguíneos está envolvida
no controle da formação de tubos capilares, apresentando um
papel pró-angiogênico. O uso de anticorpos contra a endoglina
tem se mostrado mais eficiente na mensuração da densidade
microvascular quando comparado a outras proteínas marcadoras
de endotélio, tal como o CD31 e CD3445 (B).
O Bcl-2 é um proto-oncogene associado à inibição da apoptose, prolongando o tempo de vida celular. Sua expressão foi
caracterizada no tecido endometrial normal, estando aumentada
nos casos de hiperplasias endometriais simples e complexas46 (B).
O p53, por sua vez, é um fator de transcrição relacionado a
diversos processos celulares, incluindo a regulação do ciclo
celular, apoptose, angiogênese e reparação de danos no DNA.
Aproximadamente 50% dos cânceres humanos apresentam inativações mutantes do p53, sendo que na maioria das neoplasias
recidivantes o p53 também se encontra desativado. Inibições do
36
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
p53 têm sido associadas a maior agressividade do tumor, com
prognóstico mais reservado47 (B).
Análise imunoistoquímica para receptores estrogênicos e
progestagênicos já foi também realizada na tentativa de elucidar
a natureza hormonal dos pólipos endometriais. Demonstrou-se
uma concentração maior de receptores estrogênicos e de progesterona no epitélio glandular de pólipos endometriais quando
comparados ao tecido endometrial normal, corroborando com
a hipótese de um hiperestímulo hormonal no desenvolvimento
dessas afecções48,49 (B).
Tratamento
Estudos têm demonstrado que pólipos menores que 10 mm
podem sofrer regressão espontânea em até 27% dos casos,
indicando que em mulheres assintomáticas a mera conduta
expectante, por período de até 12 meses, pode ser alternativa
razoável8,11,12 (B, C).
O uso de contraceptivos hormonais orais parece diminuir
o risco de desenvolvimento dos pólipos endometriais. A prevalência de pólipos durante o menacme na população geral foi
estimada em 5,8%, enquanto em mulheres usuárias de pílulas
contraceptivas foi de 2,1%3 (B). Ao contrário do que se pensava, a terapia substitutiva hormonal parece também reduzir
o desenvolvimento dos pólipos. Em um estudo com mulheres
na pós-menopausa o uso de estrogênios conjugados 0,625 mg
associado a medroxiprogesterona 2,5 mg, estradiol 2 mg associado a noretisterona 1 mg e tibolona 2,5 mg demonstrou
uma redução no aparecimento de lesões polipoides, através da
realização de exames de histeroscopia 36 meses após a instituição
do tratamento5 (B). A terapia hormonal causaria uma involução
dos pólipos ao diminuir a atividade proliferativa e estimular a
apoptose no interior da lesão50 (B).
O dispositivo intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG),
apesar de suas propriedades antiproliferativas no endométrio, ainda
está limitado a protocolos de pesquisa, sem recomendações formais
para seu uso nos casos diagnosticados de pólipos endometriais10 (A).
Tratamento medicamentoso baseado no uso de agonistas do
hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) demonstrou
efeito apenas temporário na sintomatologia e insatisfatório na
regressão e eliminação da lesão6 (B). Devido ao seu alto custo e
significativos efeitos colaterais, não há recomendações para o uso
desse tipo de medicação no tratamento dos pólipos.
A ressecção histeroscópica dos pólipos é um método seguro,
eficiente, que permite rápida recuperação, amostragem do material para estudo histopatológico, além da possibilidade de ser
realizada em ambiente ambulatorial, sendo assim considerada
tratamento de eleição9 (B). A execução de polipectomia ambula-
Pólipos endometriais e seu risco de malignização: aspectos epidemiológicos, clínicos e imunoistoquímicos
torial, sem anestesia, quando o diâmetro do pólipo é menor que
o diâmetro do canal cervical, já foi demonstrada ser exequível,
com taxa de recorrência da lesão em torno de 15%51 (B). A polipectomia cirúrgica, pela necessidade de dilatação cervical e pelo
maior risco de complicação do procedimento, estaria reservada
aos casos de lesões grandes e na polipose difusa, apresentando
taxa de recorrência da lesão de até 4,5%9,52 (B). A histerectomia seria o tratamento definitivo dos pólipos endometriais,
evitando recorrências e o risco de malignização. Contudo,
a morbidade associada a esse tipo de procedimento e seus
custos não justificam sua indicação como tratamento dos
pólipos endometriais53 (C).
Não há, até o presente momento, nenhum consenso estabelecido para determinar a conduta perante o diagnóstico de
pólipo endometrial, particularmente em mulheres assintomáticas
após a menopausa. Preconiza-se o tratamento individualizado,
levando-se em consideração a sintomatologia, a idade da paciente,
o tempo de menopausa, antecedentes pessoais e de neoplasia
ginecológica, uso de terapia hormonal e o desejo da própria
paciente. Em virtude do diagnóstico frequente e da baixa taxa
de malignização, muitos autores sugerem que os pólipos devam
ser retirados somente nos casos sintomáticos, isto é, aqueles que
causam sangramento vaginal ou infertilidade, enquanto outra
parcela de pesquisadores sugere a remoção sistemática de todos
os pólipos endometriais5,38 (B). Uma vez que os pólipos têm se
tornado a principal indicação de histeroscopia cirúrgica, inexistem
informações suficientes para estabelecer o melhor manejo dessa
condição, assim como marcadores de malignidade e indicadores
para sua remoção.
Considerações finais
Pólipos endometriais são estruturas que continuam a suscitar
dúvidas sobre sua patogênese, ocasionando recorrentes discussões
sobre a conduta a ser tomada quando diagnosticados. Associados
ao hiperestrogenismo local, podem se manifestar no endométrio
atrófico e inativo, e nesse ambiente desenvolver um carcinoma.
Normalmente esses casos ocorrem em mulheres mais velhas e
apresentam um comportamento biológico mais agressivo50 (B).
Considerando os fatos apresentados, é preciso ter em mente
que a correlação entre os resultados histopatológicos de biópsias
orientadas e dirigidas, apesar de nem sempre fornecer informações significativas sobre a lesão, pode auxiliar na indicação do
tratamento, sendo mandatória a coleta de amostra endometrial
quando da presença de lesões intrauterinas, principalmente em
mulheres sintomáticas ou após a menopausa. Análise conjunta
de parâmetros clínicos, ultrassonográficos e histeroscópicos pode
ser determinante na diferenciação dos pólipos endometriais e do
câncer de endométrio. Estudo imunoistoquímico do material
obtido de biópsias endometriais, ou de fragmentos do pólipo,
pode vir a ser um instrumento em potencial para predizer a
probabilidade de degeneração maligna e auxiliar o tratamento,
principalmente nas mulheres portadoras de múltiplos fatores de
risco ou com contraindicação ao procedimento cirúrgico definitivo.
Apesar da ausência de um consenso no tratamento dos pólipos endometriais deve-se sempre ponderar pelo bom senso,
evitando riscos, custos e procedimentos desnecessários. O uso
da histeroscopia ambulatorial é um instrumento precioso não
apenas de diagnóstico como também de tratamento em muitos
casos. É de obrigação do profissional da área médica fornecer
a suas pacientes todas as informações necessárias, esclarecendo
sobre a existência ou ausência de sinais e sintomas, bem como
o risco particular de malignização em cada caso específico, para
que ela possa decidir de maneira consciente e em conjunto a
melhor forma de abordagem terapêutica.
Agradecimentos
Este estudo contou com o suporte da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).
Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.
5.
Dias R, Pacheco JF, Pontes AG, Leite NJ, Fontana AL. Pólipos endometriais: uma
revisão. Femina. 1998;26(7):579-81.
Miranda SM, Gomes MT, Silva ID, Girao MJ. [Endometrial polyps: clinical and
epidemiological aspects and analysis of polymorphisms]. Rev Bras Ginecol Obstet.
2010;32(7):327-33.
Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, Lose G. Prevalence of endometrial
polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2009;33(1):102-8.
Nappi L, Indraccolo U, Di Spiezio Sardo A, Gentile G, Palombino K, Castaldi
MA, et al. Are diabetes, hypertension, and obesity independent risk factors for
endometrial polyps? J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(2):157-62.
Salim S, Won H, Nesbitt-Hawes E, Campbell N, Abbott J. Diagnosis and
management of endometrial polyps: a critical review of the literature. J Minim
Invasive Gynecol. 2011;18(5):569-81.
6.
Vercellini P, Trespidi L, Bramante T, Panazza S, Mauro F, Crosignani PG. Gonadotropin
releasing hormone agonist treatment before hysteroscopic endometrial resection.
Int J Gynaecol Obstet. 1994;45(3):235-9.
7. Bettocchi S, Ceci O, Nappi L, Di Venere R, Masciopinto V, Pansini V, et al. Operative
office hysteroscopy without anesthesia: analysis of 4863 cases performed with
mechanical instruments. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004;11(1):59-61.
8. DeWaay DJ, Syrup CH, Nygaard IE, Davis WA, Van Voorhis BJ. Natural history
of uterine polyps and leiomyomata. Obstet Gynecol. 2002;100(1):3-7.
9. Preutthipan S, Herabutya Y. Hysteroscopic polypectomy in 240 premenopausal
and postmenopausal women. Fertil Steril. 2005;83(3):705-9.
10. Gardner FJ, Konje JC, Bell SC, Abrams KR, Brown LJ, Taylor DJ, et al. Prevention
of tamoxifen induced endometrial polyps using a levonorgestrel releasing
intrauterine system long-term follow-up of a randomised control trial. Gynecol
Oncol. 2009;114(3):452-6.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
37
Dias DS, Dias FNB, Dias R, Nahás-Neto J, Nahás EAP
11. Lieng M, Istre O, Sandvik L, Qvigstad E. Prevalence, 1-year regression rate, and
clinical significance of asymptomatic endometrial polyps: cross-sectional study.
J Minim Invasive Gynecol. 2009;16(4):465-71.
12. Haimov-Kochman R, Deri-Hasid R, Hamani Y, Voss E. The natural course
of endometrial polyps: could they vanish when left untreated? Fertil Steril.
2009;92(2):828 e11-2.
13. Wethington SL, Herzog TJ, Burke WM, Sun X, Lerner JP, Lewin SN, et al. Risk and
predictors of malignancy in women with endometrial polyps. Ann Surg Oncol.
2011;18(13):3819-23.
14. Jakab A, Ovary L, Juhasz B, Birinyi L, Bacsko G, Toth Z. Detection of feeding
artery improves the ultrasound diagnosis of endometrial polyps in asymptomatic
patients. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005;119(1):103-7.
15. Vanni R, Dal Cin P, Marras S, Moerman P, Andria M, Valdes E, et al. Endometrial
polyp: another benign tumor characterized by 12q13-q15 changes. Cancer
Genet Cytogenet. 1993;68(1):32-3.
16. Vanni R, Marras S, Andria M, Faa G. Endometrial polyps with predominant stromal
component are characterized by a t(6;14)(p21;q24) translocation. Cancer Res.
1995;55(1):31-3.
17. Guida M, Sanguedolce F, Bufo P, Di Spiezio Sardo A, Bifulco G, Nappi C, et
al. Aberrant DNA hypermethylation of hMLH-1 and CDKN2A/p16 genes in
benign, premalignant and malignant endometrial lesions. Eur J Gynaecol Oncol.
2009;30(3):267-70.
18. Di Domenico M, Santoro A, Ricciardi C, Iaccarino M, Iaccarino S, Freda M, et al.
Epigenetic fingerprint in endometrial carcinogenesis: the hypothesis of a uterine
field cancerization. Cancer Biol Ther. 2011;12(5):447-57.
19. Taylor E, Gomel V. The uterus and fertility. Fertil Steril. 2008;89(1):1-16.
20. Inagaki N, Ung L, Otani T, Wilkinson D, Lopata A. Uterine cavity matrix
metalloproteinases and cytokines in patients with leiomyoma, adenomyosis or
endometrial polyp. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;111(2):197-203.
21. Elbehery MM, Nouh AA, Mohamed ML, Alanwar AA, Abd-Allah SH, Shalaby
SM. Insulin-like growth factor binding protein-1 and glycodelin levels in uterine
flushing before and after hysteroscopic polypectomy. Clin Lab. 2011;57
(11-12):953-7.
22. Spiewankiewicz B, Stelmachow J, Sawicki W, Cendrowski K, Kuzlik R. Hysteroscopy
in cases of cervical polyps. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(1):67-9.
23. Lieng M, Qvigstad E, Dahl GF, Istre O. Flow differences between endometrial
polyps and cancer: a prospective study using intravenous contrast-enhanced
transvaginal color flow Doppler and three-dimensional power Doppler ultrasound.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;32(7):935-40.
24. Timmerman D, Verguts J, Konstantinovic ML, Moerman P, Van Schoubroeck D,
Deprest J, et al. The pedicle artery sign based on sonography with color Doppler
imaging can replace second-stage tests in women with abnormal vaginal bleeding.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;22(2):166-71.
25. La Sala GB, Blasi I, Gallinelli A, Debbi C, Lopopolo G, Vinci V, et al. Diagnostic
accuracy of sonohysterography and transvaginal sonography as compared with
hysteroscopy and endometrial biopsy: a prospective study. Minerva Ginecol.
2011;63(5):421-7.
26. Makris N, Skartados N, Kalmantis K, Mantzaris G, Papadimitriou A, Antsaklis A.
Evaluation of abnormal uterine bleeding by transvaginal 3-D hysterosonography
and diagnostic hysteroscopy. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(1):39-42.
27. Van den Bosch T, Valentin L, Van Schoubroeck D, Luts J, Bignardi T, Condous
G, et al. Detection of intracavitary uterine pathology using offline analysis of
three-dimensional ultrasound volumes: interobserver agreement and diagnostic
accuracy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012;40(4):459-63.
28. Preutthipan S, Linasmita V. A prospective comparative study between
hysterosalpingography and hysteroscopy in the detection of intrauterine pathology
in patients with infertility. J Obstet Gynaecol Res. 2003;29(1):33-7.
29. Lasmar R, Barrozo P. Histeroscopia: uma abordagem prática. Rio de Janeiro:
MEDSI; 2002.
30. Svirsky R, Smorgick N, Rozowski U, Sagiv R, Feingold M, Halperin R, et al. Can we
rely on blind endometrial biopsy for detection of focal intrauterine pathology?
Am J Obstet Gynecol. 2008;199(2):115 e1-3.
31. Dias R, Abrão F, Dias DS, Leite NJ, Modotte WP, Lasmar RB. Analytical study of
endometrial polyps: the importance of polypectomy. In: 38th Global Congress
of Minimally Invasive Gynecology – Annual Meeting of the AAGL Advancing
38
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
Minimally Invasive Gynecology Worldwide; 2009 nov; Orlando, Florida. J Minim
Invasive Gynecol 2009;16(Suppl):S61. [Congress Oral Presentation].
Machado F, Moreno J, Carazo M, Leon J, Fiol G, Serna R. Accuracy of endometrial
biopsy with the Cornier pipelle for diagnosis of endometrial cancer and atypical
hyperplasia. Eur J Gynaecol Oncol. 2003;24(3-4):279-81.
Epstein E. Management of postmenopausal bleeding in Sweden: a need for
increased use of hydrosonography and hysteroscopy. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2004;83(1):89-95.
Armenia CS. Sequential relationship between endometrial polyps and carcinoma
of the endometrium. Obstet Gynecol. 1967;30(4):524-9.
Costa-Paiva L, Godoy CE, Jr., Antunes A, Jr., Caseiro JD, Arthuso M, PintoNeto AM. Risk of malignancy in endometrial polyps in premenopausal and
postmenopausal women according to clinicopathologic characteristics. Menopause.
2011;18(12):1278-82.
Ben-Arie A, Goldchmit C, Lavid Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, et al. The
malignant potential of endometrial polyps. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2004;115(2):206-10.
Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M, et al. How often
are endometrial polyps malignant in asymptomatic postmenopausal women?
A multicenter study. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(3):235 e1-6.
Lieng M, Qvigstad E, Sandvik L, Jorgensen H, Langebrekke A, Istre O. Hysteroscopic
resection of symptomatic and asymptomatic endometrial polyps. J Minim Invasive
Gynecol. 2007;14(2):189-94.
Sington JD, Manek S. Cytological atypia in endometrial polyps and immunostaining
for p16, p53 and Ki67. Histopathology. 2002;41(1):86-8.
Maia H, Jr., Maltez A, Studart E, Athayde C, Coutinho EM. Ki-67, Bcl-2 and p53
expression in endometrial polyps and in the normal endometrium during the
menstrual cycle. BJOG. 2004;111(11):1242-7.
Risberg B, Karlsson K, Abeler V, Lagrelius A, Davidson B, Karlsson MG. Dissociated
expression of Bcl-2 and Ki-67 in endometrial lesions: diagnostic and histogenetic
implications. Int J Gynecol Pathol. 2002;21(2):155-60.
Cimpean AM, Saptefrati L, Ceausu R, Raica M. Characterization of endoglin
and Ki-67 expression in endothelial cells from benign and malignant lesions of
the uterine cervix. Pathol Int. 2009;59(10):695-700.
Miranda SP, Traiman P, Candido EB, Lages EL, Freitas GF, Lamaita RM, et al. Expression
of p53, Ki-67, and CD31 proteins in endometrial polyps of postmenopausal
women treated with tamoxifen. Int J Gynecol Cancer. 2010;20(9):1525-30.
Saad RS, Jasnosz KM, Tung MY, Silverman JF. Endoglin (CD105) expression in
endometrial carcinoma. Int J Gynecol Pathol. 2003;22(3):248-53.
Perez-Gomez E, Del Castillo G, Juan Francisco S, Lopez-Novoa JM, Bernabeu
C, Quintanilla M. The role of the TGF-beta coreceptor endoglin in cancer.
ScientificWorldJournal. 2010;10:2367-84.
Taylor LJ, Jackson TL, Reid JG, Duffy SR. The differential expression of oestrogen
receptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps. BJOG.
2003;110(9):794-8.
Chen G, Ghosh P, O’Farrell T, Munk R, Rezanka LJ, Sasaki CY, et al. Transforming
growth factor beta1 (TGF-beta1) suppresses growth of B-cell lymphoma cells
by p14(ARF)-dependent regulation of mutant p53. J Biol Chem. 2012;287(27):
23184-95.
Lopes RG, Baracat EC, de Albuquerque Neto LC, Ramos JF, Yatabe S, Depesr DB,
et al. Analysis of estrogen- and progesterone-receptor expression in endometrial
polyps. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(3):300-3.
Zitao L, Kuokkanen S, Pal L. Steroid hormone receptor profile of premenopausal
endometrial polyps. Reprod Sci. 2010;17(4):377-83.
Maia H, Jr., Maltez A, Studard E, Athayde C, Coutinho EM. Effect of previous
hormone replacement therapy on endometrial polyps during menopause. Gynecol
Endocrinol. 2004;18(6):299-304.
Di Spiezio Sardo A, Bettocchi S, Spinelli M, Guida M, Nappi L, Angioni S, et
al. Review of new office-based hysteroscopic procedures 2003-2009. J Minim
Invasive Gynecol. 2010;17(4):436-48.
Henriquez DD, van Dongen H, Wolterbeek R, Jansen FW. Polypectomy in
premenopausal women with abnormal uterine bleeding: effectiveness of
hysteroscopic removal. J Minim Invasive Gynecol. 2007;14(1):59-63.
Apgar BS, Kaufman AH, George-Nwogu U, Kittendorf A. Treatment of menorrhagia.
Am Fam Physician. 2007;75(12):1813-9.
revisão
A ausência do eco glandular endocervical e a
presença de sludge no líquido amniótico podem
ser consideradas imagens ultrassonográficas
preditivas de parto prematuro?
Absent cervical gland area and amniotic fluid sludge may be considered
predictive ultrasound images of preterm birth?
Tatiana Silva de Assunção1
Roberto Eduardo Bittar2
Mário Henrique Burlacchini de Carvalho2
Rossana Pulcineli Vieira Francisco2
Marcelo Zugaib3
Palavras-chave
Trabalho de parto prematuro
Ultrassonografia pré-natal
Colo do útero
Keywords
Obstetric labor, premature
Ultrasonography, prenatal
Cervix uteri
Resumo
A prematuridade ainda é um grande desafio para a Obstetrícia, sendo
considerada a principal causa de morbidade e mortalidade neonatal, com repercussões importantes na infância.
Apesar dos avanços da medicina, ainda falhamos muitas vezes em predizer e prevenir o parto prematuro. Novos
marcadores surgem a cada dia na tentativa de melhorar o arsenal médico para a predição da prematuridade,
entre eles a ausência do eco glandular endocervical e o sludge no líquido amniótico, vistos em avaliações
ultrassonográficas transvaginais. Para avaliar os estudos disponíveis sobre esses novos métodos, este estudo de
revisão da literatura pesquisou nas bases de dados MEDLINE, PubMed, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane os
descritores “cervical gland area”, “amniotic fluid sludge”, “sludge”, “preterm”, “preterm labor” e “preterm
birth” e selecionou 12 artigos com base em sua relevância e metodologia. Apesar de vários estudos publicados
sugerirem a aplicação desses marcadores, é difícil comparar os resultados apresentados, pois as populações
avaliadas são muito diferentes, a casuística ainda é pequena e faltam avaliações com melhor nível de evidência.
Até que se consiga realmente comprovar o benefício do uso isolado desses marcadores, podemos associar os
métodos propostos com os já utilizados, como fibronectina fetal e comprimento cervical, para tentar diminuir
o número de partos prematuros em nossa prática médica.
Abstract
Prematurity is still a challenge for Obstetrics, considered the leading
cause of neonatal and childhood deaths worldwide, with serious repercussions in childhood. Despite advances
in medicine, yet we often fail to predict and prevent preterm birth. New markers appear every day in an attempt
to improve the medical arsenal for predicting prematurity, including two sonographic markers: the absence of
cervical gland area and amniotic fluid sludge, seen in transvaginal sonographic evaluations. To evaluate the
available studies on these new methods, this literature review study searched the databases MEDLINE, PubMed,
SciELO, LILACS and the Cochrane Library the following descriptors: “cervical gland area”, “amniotic fluid sludge”,
“sludge”, “preterm”, “preterm labor” e “preterm birth” and selected 12 articles based on their relevance and
methodology. Despite all the published studies suggest the application of these markers, it is difficult to compare
the results because the populations evaluated are very different, the sample is still small and we still lack reviews
with best level of evidence. Until we can actually prove the benefit of using these markers separately, we can
associate the proposed methods with the ones already used, such as fetal fibronectin and cervical length, in an
attempt to reduce the number of premature births in our practice.
Médica Assistente da Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(USP) – São Paulo (SP), Brasil.
Professores Associados da Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo (SP), Brasil
3
Professor Titular da Clínica Obstétrica do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Tatiana Silva de Assunção – Rua Caraíbas, 571, apto. 124 – CEP: 05020-000 – São Paulo (SP), Brasil –
E-mail: [email protected]
1
2
Assunção TS, Bittar RE, Carvalho MHB, Francisco RPV, Zugaib M
Introdução
A. estudos observacionais ou experimentais de melhor consis-
A prematuridade, definida como o nascimento com menos
de 37 semanas gestacionais completas, permanece como um dos
grandes problemas de saúde pública no mundo. Segundo relatório
publicado pela Organização Mundial da Saúde em maio de 2012,
o Brasil foi o décimo país com maior número de prematuros em
2010 entre 185 países listados: foram 279,3 mil nascimentos.
A primeira colocada foi a Índia, com 3,519 milhões, e a China, a
segunda, com cerca de 1,2 milhão1 (A). A prevalência da prematuridade estimada nesse período foi de 9,2% no Brasil, enquanto
na China foi de 7,1% e na Índia, 13%2 (A).
Apesar de ter prevalência variável de 5 a 18% no mundo3 (A),
a prematuridade é responsável por alta taxa de morbimortalidade,
sendo a principal causa de óbitos neonatais e a segunda maior
causa de óbitos em crianças abaixo dos cinco anos4 (A). A cada
ano, ocorrem cerca de 15 milhões de nascimentos prematuros e
aproximadamente 1 milhão de crianças morrem em decorrência
de complicações da prematuridade2 (A).
A prevenção e predição da prematuridade têm sido alvo
de pesquisas e vários métodos clínicos, bioquímicos e ultrassonográficos têm sido sugeridos para essas finalidades5-9 (B).
Dentre os novos métodos propostos, alguns estudos sugerem
que a ausência de um sinal ultrassonográfico — o eco glandular
endocervical (EGE) — poderia predizer o parto prematuro.
Outro sinal ultrassonográfico que pode estar associado à prematuridade espontânea é o sludge — um agregado denso de
partículas no líquido amniótico próximo ao orifício interno
do colo uterino.
O objetivo deste estudo foi avaliar a literatura médica disponível e responder aos questionamentos sobre a aplicabilidade
desses marcadores da prática médica.
B. estudos observacionais ou experimentais de menor consis-
tência (metanálises ou ensaios clínicos randomizados);
tência (outros ensaios clínicos não randomizados ou estudos
observacionais ou estudos caso-controle);
C. relatos ou série de casos (estudos não controlados);
D. opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos,
estudos fisiológicos ou modelos animais.
Resultados
Eco glandular endocervical
O eco glandular endocervical (Figura 1) é definido como
uma área hiper ou hipoecogênica ao redor do canal cervical10 (B)
e pode ser visibilizado pela ultrassonografia transvaginal, principalmente no primeiro trimestre. Aparentemente, essa área
está ausente nas idades gestacionais avançadas e no trabalho
de parto prematuro, o que poderia significar que sua ausência
estaria relacionada ao processo de maturação do colo uterino.
Essa alteração parece ser decorrente do aumento da proporção
de água e mudanças bioquímicas do tecido conjuntivo do colo
maduro, o que interferiria nos limites entre a área glandular e
o tecido circundante, tornando os limites da imagem ultrassonográfica indistintos10 (B).
O primeiro estudo publicado sobre o assunto visava à avaliação
da área cervical glandular em gestações normais e tentava elucidar a relação entre as mudanças dessa área e o amadurecimento
do colo uterino10 (B). Sekiya et al., em 1998, analisaram 260
gestantes com gravidez única, sem comorbidades ou complicações obstétricas, realizando ultrassonografia transvaginal e
toque vaginal a cada quatro semanas entre 16 e 27 semanas,
Metodologia
Com o objetivo de avaliar os artigos científicos disponíveis
sobre esses marcadores e responder às dúvidas sobre a aplicação
desses métodos na clínica, realizamos uma revisão da literatura que abrangeu os últimos quinze anos nas bases de dados
MEDLINE, PubMed, SciELO, LILACS e Biblioteca Cochrane.
Os descritores foram “cervical gland area”, “amniotic fluid sludge”,
“sludge”, “preterm”, “preterm labor” e “preterm birth”.
Dos artigos que apresentavam um desses descritores em seu
título ou resumo, foram selecionados 12 com base na relevância
e metodologia para esta revisão. Os trabalhos foram classificados conforme os graus de recomendação e níveis de evidência
propostos pela Associação Médica Brasileira:
40
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Figura 1 - Eco glandular endocervical (seta) e medida do colo
uterino.
A ausência do eco glandular endocervical (EGE) e a presença de sludge no líquido amniótico podem ser
consideradas imagens ultrassonográficas preditivas de parto prematuro?
a cada duas semanas entre 28 e 35 semanas e semanalmente a
partir de 36 semanas. O toque era realizado para avaliação de
dilatação, comprimento e consistência cervical. A ultrassonografia
transvaginal era utilizada para medida do comprimento cervical
e para verificação quanto à presença ou não do eco glandular.
Todas as gestantes avaliadas chegaram ao termo; a taxa média
de detecção do EGE foi de 83,1%, sendo praticamente 100%
até 27 semanas e 93% de 28 a 31 semanas. A partir de então
há queda estatisticamente significante, com 70,2% de detecção
de EGE entre 32 e 35 semanas, 56,7% de 36 a 39 semanas e
16,7% com idade gestacional igual ou superior a 40 semanas.
Não houve diferença entre nulíparas e multíparas na maioria
das avaliações, exceto entre 32 e 35 semanas. O índice de maturação cervical apresentou aumento significativo a partir de 36
semanas de gestação e também mostrou aumento quando o EGE
estava ausente. O comprimento cervical foi significativamente
menor entre os casos com eco glandular ausente (p<0,0001).
Com esses resultados, os autores concluíram que o EGE pode ser
detectado facilmente em quase todas as gestantes até o segundo
trimestre e que a partir de 32 semanas a taxa de detecção sofria
decréscimo significativo. Acompanhando essa alteração, havia
ainda diminuição na medida do colo e aumento no índice de
maturidade, o que pode induzir à ideia de que a sua ausência
está relacionada a risco de trabalho de parto pretermo10 (B).
O mesmo grupo, em 2002, avaliou o colo uterino de pacientes com ameaça de trabalho de parto prematuro (TPP)
e comparou os parâmetros (comprimento cervical, índice de
maturação cervical pelo toque vaginal e presença ou não do
eco glandular) entre essas gestantes e as gestantes do estudo
de 199811 (B). No grupo controle (gestantes fora do TPP) as
avaliações foram feitas conforme descrito anteriormente. No
grupo de mulheres com ameaça de TPP entre 16 e 35 semanas,
foram realizadas avaliações ultrassonográficas transvaginais e
toques vaginais na admissão hospitalar, antes do início do tratamento. Nesse grupo, as pacientes eram tratadas antes mesmo do
diagnóstico de TPP, em um quadro que os autores chamaram de
“ameaça de parto prematuro”, quando a gestante apresentava
duas contrações regulares em 30 minutos, e o tratamento foi
feito com cloridrato de ritodrina intravenoso, o que difere dos
critérios diagnósticos e dos tratamentos mais comumente usados
em nosso meio. Gestantes com rotura das membranas ovulares,
dilatação maior que 4 cm e circlagem foram excluídas. Nesse
grupo, a taxa média de detecção do EGE foi de 44,5%, estatisticamente menor do que no grupo controle (que foi de 83,1%). O
comprimento cervical médio foi menor (22,5 mm, intervalo de
confiança [IC] 95% 20,3–24,6) e o índice de maturação cervical
foi maior (4,65, IC95% 4,36–4,94) no grupo com ameaça de
TPP, com diferença estatística nos dois parâmetros (p<0,01). Os
resultados perinatais apresentaram diferença entre as mulheres
com ameaça de TPP e EGE identificado e aquelas com ameaça
de TPP mas sem EGE, sendo que essas últimas apresentaram
menor duração da gestação (257 contra 271 dias, p<0,01 ),
recém-nascidos de menor peso (2.597,2 contra 2.990,0 g, p<0,01)
e menor intervalo entre a admissão hospitalar e o parto (38,8
contra 60,8 dias, p<0,01). Nas gestantes com EGE presente,
o índice de maturação cervical foi estatisticamente menor e o
comprimento cervical foi significativamente maior do que nas
gestantes com EGE ausente, tanto no grupo controle quanto
no grupo com TPP. Tais resultados demostraram a relação entre
o EGE e a maturação cervical e que o desaparecimento precoce
desse marcador pode predizer o trabalho de parto prematuro11 (B).
Os autores ainda sugerem que a utilização combinada da ultrassonografia transvaginal e dos marcadores biológicos pode ser um
método com maior acurácia na predição do TPP.
Em 2005, Pires et al.12 (B) avaliaram gestantes de baixo risco
que foram atendidas na rede pública da cidade de São Paulo e
selecionaram 338 pacientes sem história prévia de prematuridade, malformações mullerianas, malformações fetais ou cirurgias
cervicais prévias. Todas foram submetidas à ultrassonografia
transvaginal entre 21 e 24 semanas; os parâmetros analisados
foram: comprimento cervical, presença ou não de afunilamento
e presença ou não de EGE. Dessas gestantes, 21 apresentaram
TPP, o que corresponde a 6,2%. O comprimento cervical foi
menor que 20 mm em 10 gestantes, sendo que 7 delas entre as
21 que evoluíram para o TPP. A presença de afunilamento no
colo uterino foi observada em 14 gestantes, sendo que três delas
evoluíram para o TPP. O EGE foi detectado em 329 gestantes e
a sua ausência foi observada em nove gestantes, sendo que oito
delas estavam entre aquelas que evoluíram para o TPP. Esse parâmetro se mostrou fortemente associado com risco de parto
prematuro e, segundo os autores, o estudo mostra a tendência
crescente da importância desse marcador12 (B).
Enquanto esses estudos citados tratavam esse evento como “tudo
ou nada”, Grgic, Matijevic e Vasilj propuseram em 2005 uma escala
qualitativa na avaliação do eco glandular cervical13 (B): nesse estudo,
327 primigestas com gestações de baixo risco realizaram uma
única ultrassonografia transvaginal entre 16 e 23 semanas, com
avaliação do comprimento cervical e do score glandular cervical
qualitativo (QGCS, em inglês); esse score foi calculado de acordo
com os parâmetros “área de muco cervical” e “invasão glandular”. Para o primeiro parâmetro, a pontuação adotada foi: 0 para
ausente, 1 para área até 20 mm2 e 2 para valores maiores. Para
o segundo parâmetro, a pontuação adotada foi: 0 para ausente,
1 para invasão até 5 mm e 2 para valores maiores. Esses pontos
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
41
Assunção TS, Bittar RE, Carvalho MHB, Francisco RPV, Zugaib M
de corte definidos pelos autores correspondem ao percentil 50
da população estudada. Os valores abaixo do percentil 5 para a
população estudada foram considerados baixos (limite de 1 para
o QGCS e de 24 mm para comprimento cervical).
A taxa de detecção de EGE foi próxima de 100% (325
de 327 pacientes); sete gestantes tiveram parto com idade
gestacional menor que 34 semanas completas e 10 pacientes
tiveram parto com idade gestacional entre 34 e 37 semanas.
Dessas gestantes, 11 apresentaram QGCS baixo (menor ou
igual a 1). As gestantes que possuíam baixo QGCS e comprimento cervical menor que 24 mm tiveram a maior razão de
verossimilhança (RV) positiva para parto prematuro abaixo
de 34 semanas, ou seja, duas vezes maior que o QGCS e quatro
vezes maior que o comprimento cervical quando avaliados
separadamente. Entretanto, para a predição do parto entre
34 e 37 semanas, a razão de verossimilhança (RV) dos dois
métodos combinados foi pior do que a RV do QGCS isolado.
Esses dados sugerem que a avaliação qualitativa do EGE poderia melhorar a predição da prematuridade na população de
baixo risco, já que para essas mulheres os testes atualmente
disponíveis apresentam baixa sensibilidade e baixo valor
preditivo positivo13 (B).
Com o objetivo de avaliar a eficácia do EGE na predição
da prematuridade, Asakura et al., em 2009, compararam esse
método com o comprimento cervical e com a fibronectina
fetal em estudo retrospectivo14 (B). Os dados de prontuários
de 108 pacientes com idade gestacional entre 22 e 33 semanas internadas devido a trabalho de parto prematuro ou colo
curto (menor que 20 mm) foram coletados e analisados. Essas
gestantes foram submetidas, na admissão hospitalar, a coleta
de fibronectina fetal (fFN) e a realização de ultrassonografia
transvaginal para avaliação de colo (comprimento e presença de EGE). A análise de dados foi feita comparando 3 grupos
de pacientes, de acordo com a idade gestacional (IG) no parto:
abaixo de 34 semanas, entre 34 e 37 semanas e termo (37
semanas ou mais). De todas as mulheres incluídas no estudo,
16 nascimentos ocorreram abaixo de 34 semanas e 24 entre
34 e 37 semanas (37% de prematuridade somando esses dois
grupos, caracterizando uma população de alto risco para parto
prematuro); 68 gestantes chegaram a termo. A identificação
de colo curto na admissão foi feita em 46 gestantes (42,6%), a
fFN foi positiva em 21 gestantes (19,4%) e a ausência de EGE
foi detectada em 48 gestantes (45%). A maioria das gestantes
em que o parto ocorreu com menos de 34 semanas tinha um
ou mais de um marcador presente, com diferença significativa
entre elas e aquelas que tiveram parto com 34 semanas ou mais.
42
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Ao fazer a análise estatística desses resultados, os autores
perceberam que a ausência de EGE isoladamente não tem significância na predição do parto abaixo de 34 semanas, mas que,
associada ao colo curto, melhorava a predição: o odds ratio (OR)
passava de 5,2 quando se avaliava unicamente o comprimento
cervical para 7,4 quando a paciente apresentava colo curto e
EGE ausente. De maneira semelhante, o OR da fFN positiva
passava de 12,3 quando isolada para 17,1 quando as três variáveis
estavam presentes (colo curto, EGE ausente e fFN positiva).
Sugerem, então, que a avaliação combinada do colo uterino antes
de possíveis sintomas, associada a fFN caso ocorram sintomas,
poderia oferecer a melhor taxa de predição de parto prematuro
em comparação com os métodos isoladamente14 (B).
Mais recentemente, Afzali et al.15 (B), em 2012, também
pesquisaram o EGE como marcador preditor de prematuridade. Prospectivamente avaliaram 615 mulheres entre 16 e 19
semanas de idade gestacional; dez foram excluídas por perda de
seguimento e cinco, por prematuridade eletiva ou iatrogênica.
Nenhuma paciente com colo curto (abaixo de 25 mm) foi incluída
na amostra. Foram observados 40 casos de TPP (prevalência de
6,7%) e essas pacientes foram comparadas com o chamado “grupo
controle”, formado pelas 560 mulheres que chegaram ao termo.
De 146 pacientes com EGE ausente, 18 pertenciam ao grupo
TPP e 128 ao grupo termo, com diferença estatística entre a taxa
de detecção (45% contra 22,9%, respectivamente). A regressão
logística avaliou idade materna, número de gestações, história
de parto prematuro anterior, comprimento cervical e EGE e
demonstrou que a ausência do eco glandular foi a única variável
associada ao parto abaixo de 37 semanas15 (B).
Os estudos citados sugerem a aplicabilidade da avaliação do
EGE na prática obstétrica, mas ainda não há dados suficientes
para se afirmar que pode ser utilizado isoladamente ou se deve
estar associado à medida do comprimento do colo uterino
(Tabela 1). Deve-se salientar que tal consenso é impraticável
em função da heterogeneidade da literatura em relação aos
critérios adotados para definir o colo curto, o diagnóstico de
TPP, além das diferenças de fatores de riscos envolvidos nas
populações avaliadas.
Sludge do líquido amniótico
O amniotic fluid sludge, ou “barro amniótico” (Figura 2),
definido como um aglomerado de partículas hiperecogênicas
que se localizam entre o orifício interno do colo e a apresentação fetal, pode ser visto em algumas pacientes em trabalho de
parto prematuro e sem rotura de membranas ovulares, mas seu
significado ainda é muito controverso16 (B). Estudos recentes
A ausência do eco glandular endocervical (EGE) e a presença de sludge no líquido amniótico podem ser
consideradas imagens ultrassonográficas preditivas de parto prematuro?
sugerem que esse pode ser mais um marcador ultrassonográfico
de risco para trabalho de parto prematuro (Tabela 2).
Em estudo retrospectivo conduzido por Espinoza et al.,
em 2005, foram avaliados os dados de prontuário e imagens
ultrassonográficas de gestantes avaliadas em um centro específico
entre agosto de 1999 e dezembro de 200216 (B); os critérios de
inclusão foram gestação única e idade gestacional entre 20 e 35
semanas. Das gestantes incluídas, 84 pacientes evoluíram para
trabalho de parto prematuro e outras 298 pacientes tiveram
recém-nascidos de termo e com peso adequado para idade gestacional. As variáveis analisadas nesse estudo incluíam invasão
microbiana da cavidade amniótica (definida por cultura positiva
de líquido amniótico obtido por amniocentese), morbidade
neonatal, corioamnionite e intervalo entre o exame e o parto.
Entre aquelas com diagnóstico de TPP, a prevalência de sludge
foi de 22,6% (19 de 84 pacientes), enquanto entre as que evoluíram para gestações a termo a prevalência foi de 1% (3 de 298
pacientes). As pacientes com sludge tinham idade gestacional
menor na data do exame ultrassonográfico e no momento do
parto. Igualmente, a média de peso ao nascer também foi menor
quando comparada ao grupo sem sludge. Aquelas com sludge
apresentaram maior frequência de cultura de líquido amniótico (LA) positiva do que as pacientes sem sludge (33,3% contra
2,5%) e também maior frequência de corioamnionite histológica
(77,8% contra 19%). A regressão logística indicou a presença de
Figura 2 - Sludge (seta).
Tabela 1 - Resultados de alguns estudos sobre as evidências das medidas da eco glandular endocervical (EGE) pela ultrassonografia
transvaginal e a predição do parto prematuro espontâneo
Autores (ano)
Sekiya et al. (1998)
10
Yoshimatsu et al.11 (2002)
Pires et al.12 (2005)
População estudada
260 mulheres com gestações não complicadas
com idade gestacional acima de 16 semanas
101 mulheres com ameaça de TPP entre 16 e 35
semanas
338 mulheres com gestações não complicadas
entre 21 e 24 semanas
327 mulheres nulíparas com gestações não
complicadas entre 16 e 23 semanas
Grgic, Matijevic e Vasilj13 (2005)
Asakura et al.14 (2009)
108 mulheres que foram internadas por ameaça
de parto prematuro entre 22 e 33 semanas
Afzali et al.15 (2011)
600 mulheres com gestações únicas entre 16 e
19 semanas
Marcador
Ausência de EGE está associada a maior
maturação cervical
Ausência de EGE está associada a maior
maturação cervical. A prevalência de EGE nessa
população é menor que na população em geral
Ausência de EGE está associada a parto
prematuro, mesmo quando avaliada
isoladamente
Avaliação qualitativa do EGE: QGCS menor ou
igual a 1 está associado a parto prematuro,
mesmo quando avaliado isoladamente
Ausência de EGE está associada a parto
prematuro, mesmo quando avaliada
isoladamente
Ausência de EGE está associada a parto
prematuro
Valor p
Grau de evidência
<0,0001
B
<0,01
B
<0,001
B
–
B
0,04
B
0
B
QGCS: score glandular cervical qualitativo.
Tabela 2 - Resultados de alguns estudos sobre as evidências da detecção de sludge e a predição do parto prematuro espontâneo
Autores (ano)
Espinoza et al.16 (2005)
Bujold et al.17 (2006)
Kusanovic et al.18 (2007)
Himaya et al.19 (2011)
Romero et al. (2007)
Romero et al.21 (2008)
20
População estudada
Comparação entre 84 gestantes com TPP e bolsa
íntegra e 298 gestantes sem complicações (idade
gestacional entre 20 e 35 semanas)
89 mulheres com gestações únicas e IG entre 18
e 32 semanas
Comparação entre 66 gestantes com sludge e
215 gestantes sem sludge com IG entre 13 e 29
semanas
310 gestantes que fizeram amniocentese para
cariotipagem entre 14 e 24 semanas
Relato de caso
Relato de caso - investigação complementar
Marcador
A presença de sludge está associada a
corioamnionite histológica, culturas positivas de
líquido amniótico e parto prematuro
A presença de sludge está associada a parto
prematuro e corioamnionite histológica
Valor p
Grau de evidência
<0,05
B
<0,01
B
A presença de sludge está associada a parto
prematuro
<0,01
B
A presença de sludge está associada a parto
prematuro abaixo de 32 semanas
<0,01
B
C
C
IG: idade gestacional; TPP: trabalho de parto prematuro
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
43
Assunção TS, Bittar RE, Carvalho MHB, Francisco RPV, Zugaib M
sludge como fator de risco independente para esses dois desfechos.
Em sete gestantes submetidas a amniocentese e com cultura
positiva, uma não apresentava sludge à ultrassonografia e seis o
demonstraram. Os microrganismos identificados pela cultura
no grupo do sludge foram Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium
nucleatum, Candida albicans, Peptostreptococcus spp, estreptococos do
grupo B e Gardnerella vaginalis (cada paciente apresentava um tipo
de microrganismo). Na única paciente sem sludge com cultura
positiva foram identificados Acinetobacter spp e Ureaplasma urealyticum. Uma porcentagem maior de gestantes com sludge, em
comparação àquelas sem sludge, evoluiu para parto prematuro
espontâneo dentro de 48 horas e dentro de sete dias depois do
exame. A proporção também foi maior comparando partos abaixo
de 32 e de 35 semanas entre os grupos (todos com diferença
estatística), mas a regressão logística mostrou o sludge como fator
de risco independente apenas para parto em 48 horas e sete dias
após o exame16 (B). É importante salientar que, das 19 gestantes
do grupo com sludge, 18 apresentavam colo menor que 15 mm
e uma apresentava colo com medida entre 15 e 25 mm, o que
pode ser considerado um fator de confusão na análise.
Os autores sugerem que a presença de sludge pode corresponder a agregados de filmes bacterianos e células inflamatórias
e, portanto, as pacientes com esse marcador teriam maior risco
de infecção intra-amniótica e consequentemente de trabalho de
parto prematuro16 (B).
Deve-se levar em consideração que o estudo foi retrospectivo
e não permitiu que os avaliadores acompanhassem o exame em
tempo real de todas as pacientes, podendo significar viéses na
análise das imagens e confusão nos resultados apresentados.
Em 2006, Bujold et al.17 (B) selecionaram retrospectivamente
um grupo de gestantes entre 18 e 32 semanas com risco para
parto prematuro, mas sem diagnóstico de trabalho de parto.
Elas foram divididas em três grupos: sem sludge, com sludge
discreto e com sludge denso, de acordo com a classificação de dois
ultrassonografistas independentes (ou três, caso não houvesse
concordância entre os dois primeiros). Os desfechos analisados
foram: parto em até duas semanas após o exame, parto antes
de 34 semanas, intervalo entre exame e parto, parto antes de
37 semanas e corioamnionite histológica. Das 89 pacientes
selecionadas, 10,1% apresentavam sludge discreto e 5,6% apresentavam sludge denso. Houve diferença significante entre os
grupos nos desfechos parto abaixo de 34 semanas, parto abaixo
de 37 semanas, intervalo de até 14 dias até o parto e diagnóstico
de corioamnionite histológica (p<0,01). A regressão logística
demonstrou presença de sludge e comprimento cervical menor
que 25 mm como preditores independentes para parto em até
14 dias e parto antes de 34 semanas. Outra regressão logística
44
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
considerando comprimento cervical menor que 15 mm como
fator de confusão também mostrou a presença de sludge denso
como preditor para parto antes de 34 semanas. A combinação
dos dois fatores (sludge e colo curto) esteve associada a altas taxas
de parto antes de 34 semanas (75%) e parto dentro de 14 dias
após o exame (50%) (B). Como críticas a esse estudo pode-se
citar a análise retrospectiva dos dados e o pequeno número de
casos avaliados.
Kusanovic et al.18 (B), em estudo caso-controle retrospectivo,
publicado em 2007, avaliaram 281 mulheres assintomáticas com
alto risco para parto prematuro. Os critérios de inclusão foram:
gestação única, exame ultrassonográfico transvaginal entre 13 e
29 semanas, história de parto prematuro espontâneo, história de
perda gestacional no segundo trimestre, comprimento cervical
menor que 25 mm. Foram excluídas as paciente com malformações
mullerianas e/ou história de conização. Os desfechos avaliados
incluíam parto prematuro abaixo de 28, 32 e 35 semanas, rotura
prematura de membranas ovulares, invasão microbiana da cavidade
amniótica, inflamação intra-amniótica, corioamnionite clínica
e histológica, admissão do RN em unidade de terapia neonatal
intensiva, morbidade neonatal grave, óbito neonatal e intervalos, em dias, entre a data do exame e a do parto e entre a data
do exame e a da rotura das membranas. A prevalência de sludge
nessa população foi de 23,5% (66 entre 281) e a presença de colo
curto (abaixo de 25 mm) foi detectada em 50,5% das pacientes
(142 entre 281). A rotura prematura de membranas ovulares
ocorreu em 55 casos (19,6%) e o parto prematuro espontâneo em
91 casos (42,1%) divididos da seguinte maneira: 29 gestações
abaixo de 28 semanas, 17 gestações entre 28 e 32 semanas, 16
gestações entre 32 e 35 semanas, e 29 gestações entre 35 e 37
semanas. A corioamnionite clínica e histológica foi diagnosticada em 21 (7,5%) e 94 (36,4%) pacientes, respectivamente.
Aquelas que apresentavam sludge ao exame ultrassonográfico
manifestaram maior proporção de parto prematuro do que as
outras sem sludge, com diferença estatisticamente significante.
A frequência de partos abaixo de 32 semanas foi maior naquelas
com sludge independentemente do comprimento cervical. Essas
pacientes com sludge também tiveram menor intervalo entre o
exame ultrassonográfico e o parto (127 contra 161 dias) e maior
prevalência de corioamnionite clínica e histológica (15,2 contra
5,1% e 61,5 contra 28% respectivamente), maior prevalência
de rotura prematura de membranas e idade gestacional menor
quando presente. Todos os resultados neonatais avaliados foram
piores quando a gestante apresentava sludge; este se mostrou, na
regressão logística, um fator de risco independente para parto
prematuro, rotura prematura de membranas ovulares, invasão
microbiana da cavidade amniótica e corioamnionite histológi-
A ausência do eco glandular endocervical (EGE) e a presença de sludge no líquido amniótico podem ser
consideradas imagens ultrassonográficas preditivas de parto prematuro?
ca, mas não para resultados neonatais adversos. Os autores
sugerem que a presença de sludge indica maior risco de
prematuridade e outras complicações, esteja ele associado
à medida do comprimento cervical ou não, mas o estudo
foi retrospectivo e a população estudada de alto risco para
prematuridade18 (B).
O único estudo prospectivo dessa série é o apresentado por
Himaya et al.19 (B), do Canadá, em que as gestantes foram encaminhadas para cariotipagem entre 14 e 24 semanas. Os critérios
de exclusão foram: gestação múltipla, anomalias fetais letais,
contrações uterinas regulares, circlagem cervical e rotura de
membranas ovulares. As gestantes que optaram por interrupção
da gestação após resultado do cariótipo foram excluídas da casuística. A avaliação ultrassonográfica transvaginal ocorria em até
sete dias após a amniocentese e foram analisados o comprimento
cervical, a presença de partículas não agregadas (free-floating) e a
presença de partículas densas e o sludge. Os desfechos primários
foram rotura prematura de membranas ovulares e parto prematuro espontâneo precoce (até 32 semanas) e tardio (entre 32 e
37 semanas). As concentrações de três marcadores amnióticos
também foram determinadas (lactato, glicose e metaloproteinase
de matriz-8); a escolha desses marcadores foi explicada por sua
associação prévia com invasão microbiana da cavidade amniótica.
De 317 pacientes inicialmente selecionadas, cinco foram excluídas por anomalias cromossômicas e/ou anomalias fetais letais
e duas foram excluídas por perda de seguimento. Das 310 que
compuseram a casuística, 200 (65%) não apresentavam sludge,
94 (30%) tinham partículas não agregadas e 16 (5%) apresentavam sludge. Duas pacientes apresentaram colo curto e sludge
e evoluíram para rotura prematura de membranas ovulares ou
parto com 20 e 25 semanas, respectivamente, após quatro e dez
semanas do achado de sludge. Outras cinco mulheres tinham colo
curto, mas não apresentavam sludge e evoluíram com gestações a
termo. Mesmo após ajuste para história prévia de prematuridade
e colo curto, a presença de sludge teve importância para a rotura
prematura de membranas ovulares ou parto prematuro antes de
32 semanas (odds ratio de 6,9, com IC95% 1,4–35,3) e antes
de 37 semanas (odds ratio de 8,0, IC95% 1,6–40,6). Não houve
associação entre sludge e os marcadores amnióticos avaliados19 (B).
Apesar de ser prospectivo, este estudo perde força por apresentar
alguns viéses como a população avaliada, que era de pacientes com
indicação de amniocentese genética, o que não reflete a população
geral; a idade gestacional média do exame foi de 17 semanas,
portanto precoce, e a concordância entre os observadores do exame
não foi avaliada. Ainda assim, não se pode negar que os resultados
também sugerem a ligação entre a presença de sludge com a rotura
prematura de membranas ovulares e parto prematuro.
Sludge e corioamnionite
O grupo de Romero et al. publicou, em 2007 e 2008, um
relato de caso e sua posterior investigação complementar20,21 (C),
sugerindo a hipótese de que o sludge seja um indicador de invasão
bacteriana da cavidade amniótica. No relato de 2007, uma gestante
de 31 anos, em sua quinta gestação e com dois partos anteriores
(não há informação no artigo sobre a idade gestacional destes
partos), com antecedente de colo curto (8 mm) em ultrassonografia transvaginal realizada com 25 semanas, foi internada com
27 semanas e dois dias devido a dilatação cervical e protrusão de
membranas. A ultrassonografia mostrava comprimento cervical
igual a zero e presença de sludge na porção protruída da bolsa
amniótica. Foi realizada amniocentese transabdominal para se
afastar infecção intra-amniótica: a concentração de glicose do
líquido foi de 25 mg/dL, a contagem de leucócitos foi de 1/mm3
e a bacterioscopia e a cultura foram negativas.
Após dez dias, a paciente queixou-se de cólicas e ao exame
físico apresentava dilatação de 8 cm; foi feito ainda diagnóstico de corioamnionite clínica devido a febre e leucocitose
maternas (contagem de leucócitos: 15.600/mm3) e taquicardia
fetal. Optou-se por amniotomia e administração de ocitocina
intravenosa. A amniotomia foi realizada após antissepsia local
com uma agulha de 18G e guiada pela ultrassonografia. O líquido amniótico tinha aparência de pus e a análise bioquímica
indicou concentração de glicose abaixo de 10 mg/dL, contagem
leucocitária de 19.650/mm3; a bacteriocopia foi positiva para
cocos Gram-positivos. A paciente foi tratada com ampicilina e
gentamicina e evoluiu para parto vaginal com recém-nascido do
sexo feminino pesando 1.135 g e com Apgar 8 e 8 no primeiro
e quinto minutos, respectivamente. A cultura do líquido amniótico indicou crescimento de Mycoplasma hominis, Streptococcus
mutans e Aspergillus flavus.
Os autores sugerem que, como uma alternativa à hipótese de que
a paciente tenha desenvolvido uma nova infecção intra-amniótica
nesse intervalo de dez dias, a cavidade amniótica seja “compartimentalizada” e a amostra obtida próximo ao fundo uterino
não seja representativa do líquido próximo ao orifício interno,
onde se encontra o sludge. Eles propõem que a detecção de sludge
represente invasão microbiana e processo inflamatório em curso
dentro da cavidade amniótica e que a infecção intra-amniótica
seja crônica e subclínica, sendo possível detectá-la antes que a
paciente desenvolva os sintomas de corioamnionite. Esse processo
infeccioso pode passar despercebido se não houver atenção na
avaliação do líquido amniótico20 (C).
O líquido amniótico dessa paciente foi processado e avaliado sob
microscopia eletrônica, com resultado publicado em 2008 pelo grupo
já citado21 (C). Nesse relato de caso, foram obtidas imagens de cocos
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
45
Assunção TS, Bittar RE, Carvalho MHB, Francisco RPV, Zugaib M
agregados a matriz extracelular, o que é compatível com bactérias
na forma de biofilmes ou agregados bacterianos: isso significa que
as bactérias presentes na cavidade amniótica não estão necessariamente em sua forma isolada, mas podem se apresentar nessa forma
particular, mais resistente ao tratamento com antibióticos. Segundo
os autores, a implicação dessa descoberta impactará no tratamento
e também no diagnóstico, já que a detecção de invasão bacteriana
na forma de biofilmes é mais difícil, as técnicas atuais de cultura
são inadequadas para esse fim e, portanto, a frequência de infecção
intra-amniótica atualmente pode estar subestimada.
Essa é a primeira evidência de que bactérias podem formar
biofilmes dentro da cavidade amniótica e não permanecem apenas
na forma isolada, e de que tal biofilme foi achado em paciente
com sludge ao exame ultrassonográfico. Os biofilmes bacterianos
estão fortemente associados a outros tipos de infecções crônicas
como conjuntivite, otite, gengivite e colecistite.
Nenhum dos artigos citados avaliou o uso de antibióticos de
rotina para as pacientes com sludge ao exame ultrassonográfico e,
portanto, não existem evidências que justifiquem sua prescrição,
a menos que ocorram outros sinais de infecção.
Conclusão
Os métodos atualmente disponíveis ainda não são totalmente
eficientes em predizer o parto prematuro espontâneo. Por enquanto, a associação da medida do comprimento do colo uterino
pela ultrassonografia transvaginal e a pesquisa de fibronectina
fetal constitui a melhor estratégia de predição.
Até o momento, faltam evidências científicas mais consistentes que suportem a utilização de rotina da pesquisa do eco
glandular endocervical e do sludge. Os estudos apresentados até
o momento são de graus de evidência B ou C e, portanto, sem
evidência consistente de que possam ser utilizados isoladamente.
A associação de ambos também deixa dúvidas, já que as populações estudadas diferem muito entre os estudos, dificultando
a comparação dos resultados.
Leituras suplementares
1.
Howson CP, Kinney MV, Lawn JE. March of Dimes, PMNCH, Save the Children,
WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva:
World Health Organization; 2012.
2. Blencowe H, Cousens S, Oestergaard M, Chou D, Moller AB, Narwhal R, et al.
National, regional and worldwide estimates of preterm birth. The Lancet.
2012;379(9832):2162-72.
3. World Health Organization [Internet]. Preterm birth [cited 2013 May 17]. Available
from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/
4. Liu L, Johnson H, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn JE, et al. Global, regional,
and national causes of child mortality: an updated systematic analysis for 2010
with time trends since 2000. The Lancet. 2012;379(9832):2151-61.
5. Bittar RE, Fonseca EB, Carvalho MHB, Martinelli S, Zugaib M. Predicting preterm
delivery in asymptomatic patients with prior preterm delivery by measurement of
cervical length and phosphorylated insulin-like growth factor-binding protein-I.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:562-67.
6. Bittar RE, Yamasaki AA, Sasaki S, Zugaib M. Cervical fetal fibronectin in patients
at increased risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):178-81.
7. Bittar RE, Zugaib M. Indicadores de risco para o parto prematuro. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2009;31(4):203-9.
8. Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Bicudo C, Zugaib M. Prediction of preterm
delivery in the second trimester. Obstet Gynecol. 2005;105(3):532-6.
9. Carvalho MHB, Bittar RE, Brizot ML, Maganha PPS, Fonseca ESVB, Zugaib M.
Cervical length at 11-14 weeks’ gestation evaluated by transvaginal sonography,
and gestational age at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003;21:135.
10. Sekiya T, Ishihara K, Yoshimatsu K, Fukami T, Kikuchi S, Araki T. Detection rate
of the cervical gland area during pregnancy by transvaginal sonography in the
assessment of cervical maturation. Ultrasound Obstet Gynecol. 1998;12:328-333.
11. Yoshimatsu K, Sekiya T, Ishihara K, Fukami T, Otabe T, Araki T. Detection of the
cervical gland area in threatened preterm labor using transvaginal sonography in
the assessment of cervical maturation and the outcome of pregnancy. Gynecol
Obstet Invest. 2002;53:149-156.
46
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
12. Pires CR, Moron AF, Mattar R, Diniz ALD, Andrade SGA, Bussamra LCS. Cervical
gland area as an ultrasonographic marker for preterm delivery. Int J Gynecol
Obstet. 2006;93 (3):214-219.
13. Grgic O, Matijevic R, Vasilj O. Qualitative glandular score as a potential new
sonomorphological parameter in screening for preterm delivery. Ultrasound in
Med Biol. 2006;32(3):333-338.
14. Asakura H, Fukami T, Kurashina R, Tateyama N, Doi D, Takeshita T. Significance
of cervical gland area in predicting preterm birth for patients with cervical length
and fetal fibronectin. Gynecol Obstet Invest. 2009;68:1-8.
15. Afzali N, Mohajeri M, Malek A, Alamatian A. Cervical gland area: a new
sonographic marker in predicting preterm delivery. Arch Gynecol Obstet. 2012;285:
255-258.
16. Espinoza J, Gonçalves LF, Romero R, Nien JK, Stites S, Kim YM, et al. The
prevalence and clinical significance of amniotic fluid sludge in patients with
preterm labor and intact membranes. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:
346-352.
17. Bujold E, Pasquier JC, Simoneau J, Arpin MH, Duperron L, Morency AM, et
al. Intra-amniotic sludge, Short Cervix, and Risk of Preterm Delivery. J Obstet
Gynaecol Can. 2006;28(3):198-202.
18. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, Gonçalves LF, Nien JK, Soto E, et al. Clinical
significance of the presence of amniotic fluid sludge in asymptomatic highrisk patients for spontaneous preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol.
2007;30(5):706-714.
19. Himaya E, Rhalmi N, Girard M, Tétu A, Desgagné J, Abdous B, et al. Midtrimester
Intra-Amniotic Sludge and the Risk of Spontaneous Preterm Birth. Am J Perinatol.
2011;28:815-820.
20. Romero R, Kusanovic JP, Espinoza J, Gotsch F, Nhan-Chang CL, Erez O, et al.
What is amniotic fluid ‘sludge’? Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30:793-798.
21. Romero R, Schaudinn C, Kusanovic JP, Gorur A, Gotsch F, Webster P, et al.
Detection of a microbial film in intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol.
2008;198:135.e1-135.e5.
revisão
Métodos de indução do trabalho de parto
Methods of induction of labour
Guilherme Negrão de Souza1,2
Márcio Sakita2
Viviane Lopes3
Denise Queiroz Ferreira3
Samirah Hosney Mahmoud Mohamed 4
Eduardo de Souza5
Palavras-chave
Trabalho de parto
Trabalho de parto induzido
Contração uterina
Ocitocina
Keywords
Labor, Obstetric
Labor, Induced
Uterine Contraction
Oxytocin
Resumo
Os métodos de indução do parto podem ser divididos em estímulos
naturais, estímulos exógenos diretos ou mecânicos e estímulos exógenos indiretos ou farmacológicos, cada
qual apresenta suas particularidades nas indicações e contraindicações. O objetivo deste artigo foi realizar uma
revisão da literatura consultando Medline/Pubmed e a Biblioteca Cochrane para avaliar a eficácia e segurança
na utilização dos principais métodos de indução do trabalho de parto. Apurou-se não haver método ideal de
indução do trabalho de parto. Os estímulos naturais e os métodos alternativos carecem de maiores estudos para
incentivo de seu uso rotineiro. As prostaglandinas, em destaque o misoprostol, está indicada no Índice de Bishop
desfavorável e a ocitocina em condições cervicais favoráveis. Os avanços no campo da biologia molecular tem
corroborado que o método ideal deve atuar em sincronismo com a contratilidade uterina e a maturação cervical.
Abstract
Methods of labor induction can be classified as natural stimuli, direct
exogenous stimuli or mechanical and indirect exogenous stimuli or pharmacological. Which one has its peculiarities
in relation to indications and contraindications. The objective of this article was to assess the efficacy and safety
of the main methods of induction of labor trough the analysis of the medical literature in Medline/Pubmed and
the Cochrane Library to. No ideal method of inducing labor was found. Further studies are required to encourage
natural stimuli and alternative methods more often. According to Bishop scores, prostaglandins, (especially
misoprostol) are unfavorable and oxytocin in case of favorable cervical environment. Advances in the field of
molecular biology have confirmed that the ideal method should work simultaneously with uterine contraction
and cervical ripening.
Trabalho realizado na Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM) e Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros –
São Paulo (SP), Brasil
1
Doutor em Ciências pela Unifesp/EPM – São Paulo (SP), Brasil.
2
Coordenador da Residência Médica do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros; Coordenador da Obstetrícia do Hospital da Luz e do Hospital
Vitória – São Paulo (SP), Brasil.
3
Mestre em Ciências da Unifesp/EPM – São Paulo (SP), Brasil.
4
Residente em Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros – São Paulo (SP), Brasil.
5
Professor Associado da Unifesp/EPM – São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Guilherme Negrão de Souza – Avenida Álvaro Ramos, 235, sala 14 – CEP: 03058-060 – São Paulo (SP), Brasil –
E-mail: [email protected]
Conflito de interesse: não há
Souza GN, Sakita M, Lopes V, Ferreira DQ, Mohamed SHM, Souza E
Introdução
O trabalho de parto induzido consiste em desencadear
contrações uterinas efetivas antes do deflagrar espontâneo,
com o objetivo de promover a dilatação cervical e a descida
da apresentação fetal em mulheres com mais de 22 semanas
de idade gestacional. Ela deve ser diferenciada da chamada
condução do parto, praticada durante o trabalho de parto,
com o propósito de acelerá-lo, em que vários métodos podem
ser usados simultaneamente. O método ideal depende das
condições do processo de maturação cervical, para evitarmos
procedimentos prolongados, exaustivos e com riscos de falha
na indução e alterações na contratilidade uterina, elevando-se
a incidência de cesárea e aumento na morbidade e mortalidade
materna associada a fenômenos hemorrágicos, infecciosos e
tromboembólicos1 (C).
O desencadeamento do mecanismo de parto depende de
processos independentes, porém é fundamental que estes sejam
sincrônicos e coordenados, caracterizados por contratilidade
uterina persistente, amadurecimento cervical e ativação da
membrana-decidual gerada por processos inflamatórios, infecciosos, imunológicos ou vasculares2 (C).
A biologia da cérvice uterina passa por grandes transformações moleculares, enzimáticas e biomecânicas que a diferem
do miométrio. O esvaecimento e a dilatação cervical, no final
da gestação, não é resultado exclusivo de contrações uterinas,
mas também da dissociação, sem dissolução de fibras colágenas
da matriz extracelular, para permitir a passagem do concepto
e para que a cérvice uterina retorne ao estado pré-gravídico.
Isso ocorre, provavelmente, por alterações do tecido conjuntivo, com decréscimo da coesão entre os colágenos I e III, nas
modificações quantitativas da concentração de glicosaminoglicanos (condroitim sulfato e ácido hialurônico), que mantém
a estabilidade da progesterona no decorrer da gestação para
quiescência uterina3 (C).
Quanto à atividade metabólica, a cérvice uterina é ativa,
durante o preparo cervical, e passiva, durante o trabalho de parto,
mediada pelo aumento dos níveis séricos de ácido hialurônico
e na transformação do ácido hialurônico cervical em baixo peso
molecular, que regulam a produção de i­nterleucina-1-beta,
fator de necrose tumoral-alfa e interleucina-8 pelos fibroblastos uterinos, responsáveis diretos no caráter hidrofílico
e distensibilidade das fibras colágenas por liberação local de
hialuronidase4 (C).
Com isso, um método de indução do parto apresentará maior
eficácia atuando previamente no estado de maturidade cervical
antes do desencadeamento das contrações uterinas efetivas.
48
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
Na prática, temos privilegiado fatores preditivos ao sucesso da
indução, como o Índice de Bishop (Tabela 1), que estabelece
critérios clínicos cervicais e apura a altura da apresentação fetal
em relação à bacia materna, para a prévia de que contrações
uterinas efetivas possam desencadear o deflagrar espontâneo.
Na presença de Índice de Bishop≤6, a escolha do método de
indução é fundamental ao sucesso da parturição por via vaginal,
devendo-se atingir o amadurecimento cervical e, posteriormente,
contrações uterinas efetivas. A crítica deste índice clássico ocorre
pela elevada variabilidade inter e intraobservadores, além do baixo
valor preditivo ao resultado final do processo5 (C). Desde então,
tentativas na modificação deste índice para benefícios objetivos
na escolha do melhor método de indução do parto, acrescentando
a paridade e a medida ecográfica da cérvice uterina, vêm sendo
estimuladas na prática diária (Tabela 2). Com isso, os resultados
favoráveis para parto vaginal, acrescentando-se novos scores (estudo prospectivo com 311 pacientes), apresentou sensibilidade
e especificidade de 95,5%/84,6% contra 65,3%/80,8% do
Índice de Bishop isolado, respectivamente6 (B). No entanto, o
uso combinado de scores diferentes não tem evidência científica
suficiente por discrepância nos resultados7 (B).
Na atualidade, existem diversas alternativas de métodos
e medicamentos para o preparo cervical e indução do parto,
além de conhecimentos baseados em evidências científicas.
Entretanto, não existe método ou dose de medicamentos ideal,
via e intervalo de administração, assim como o máximo da dose
preconizada, devendo ser indicados em situações clínicas e/ou
obstétricas apropriadas, para evitar iatrogenias no binômio
materno-fetal, destacando-se prematuridade, baixo peso ao
nascer e aumento na incidência de cesárea. Além disso, para
Tabela 1 - Índice de Bishop (1964) modificado (Cunningham
et al.5)
Pontuação
0
1
2
3
Altura da apresentação
-3
-2
-1/0
+1/+2
0
1–2
3–4
>4
>2
2
1
<1
Firme
Intermediária
Amolecida
–
Posterior
Intermediária
Central
–
Dilatação do colo (cm)
Comprimento do colo (cm)
Consistência do colo
Posição do colo
Tabela 2 - Novo sistema de score
Parâmetros
0
1
2
4
Paridade
Nulípara Multípara
–
–
Comprimento cervical
>3,2 cm
–
–
2,1–3,2 cm
90–110º
>110º
Ângulo cervical posterior <90º
–
Total score = 13 (Keepanasseril et al.5)
8
–
<2,1 cm
–
Métodos de indução do trabalho de parto
que o método seja considerado ideal, é necessário que o mesmo
seja de controle simples, ter boa aceitabilidade pela paciente
e de profissionais da saúde e fácil aplicação, evidente em 49
artigos pesquisados8 (B).
Este artigo de revisão teve como objetivo avaliar a eficácia e
segurança na utilização dos principais métodos de indução do
trabalho de parto.
Metodologia
Realizou-se ampla pesquisa nos bancos de dados do Medline/
Pubmed e da Biblioteca Cochrane durante a primeira quinzena
do mês de outubro de 2012, empregando-se as seguintes expressões nas buscas: “labor” e “induction”. Na primeira fonte
apurou-se 116 artigos sobre o tema, tendo a segunda fonte
um total de 54 revisões publicadas em 2012. A seleção inicial
dos artigos foi realizada com base em seus títulos e resumos e,
quando efetivamente relacionados ao tema, buscou-se o texto
completo. Para escrever a presente revisão, foram selecionados
27 artigos efetivamente relacionados ao nosso objetivo e 19
revisões sistemáticas pela maior relevância para confecção dos
nossos resultados; o grau de recomendação e o nível de evidência
foram expressos conforme as regras editoriais.
Resultados
Os métodos utilizados na indução do parto podem ser
divididos em estímulos naturais (acupuntura, estímulo
manual ou oral do mamilo, relação sexual por ação direta
das prostaglandinas do sêmen e/ou liberação endógena de
ocitocina pelo orgasmo e estimulação dos mamilos, enemas
e soluções homeopáticas – ­Caulophyllum thalictroides), estímulos exógenos diretos ou mecânicos (descolamento digital
das membranas ovulares, amniotomia, introdução de cateter
extra-amniótico e laminária), estímulos exógenos indiretos ou
farmacológicos (ocitocina, prostaglandinas, dinoprostona e
hialuronidase), além de outros métodos de menor relevância,
descritos nesta revisão.
Estímulos naturais
Não há relatos de efeitos teratogênicos conhecidos, apesar
da efetividade destas técnicas serem limitadas e não apresentarem estudos randomizados que corroborem estes métodos
de indução9-11 (A). No entanto, 6 trials (719 mulheres), o
estímulo manual ou oral do mamilo, pode reduzir a incidência
de hemorragias pós-parto e deve ser evitado em gestantes de
alto risco12 (A).
Estímulos exógenos diretos
Descolamento digital das membranas ovulares (Método de
Hamilton ou Cooperman) Também denominado descolamento
do polo inferior do ovo, visa separar as membranas ovulares da
decídua parietal no segmento inferior do útero para estimular
a produção de prostaglandina endógena. Não existem revisões
sistemáticas sobre este método de indução do parto no período
avaliado, porém há relatos na literatura que demonstram como
realização deste método de indução diminui o tempo do trabalho
de parto sem elevar os riscos do binômio materno-fetal13 (A).
Ruptura das membranas ovulares (amniotomia)
As evidências científicas demonstram que o período de latência
com este método é variável, elevando-se o risco de corioamnionite e prolapso ou compressão funicular; está contraindicado
na cabeça alta e móvel, como também em cervicovaginites
evidentes e na presença de doenças sexualmente transmissíveis
que possam favorecer contaminações m
­ aterno-fetais (como
HIV e HPV). Este método auxilia na condução do trabalho de
parto, concomitante ou não com a ocitocina intravenosa, na
vigência de distocias funcionais, mas deve ser desencorajado
como método isolado para indução do parto por resultados
imprevisíveis e a disponibilidade de agentes farmacológicos
com eficácia comprovada, comprovados em 17 trials com 2.566
mulheres14,15 (A).
Introdução de cateter extra-amniótico
O uso de métodos menos rígidos como sonda de Foley e
de Atad (duplo balão), por via endocervical, associado ou não
à infusão salina, utilizado por 12-24 horas, é uma alternativa
para estimular o processo de maturação cervical, correlacionados
aos riscos de qualquer método invasivo intracervical como deslocamento do balão, rotura acidental das membranas ovulares,
desconforto materno com sinais de sangramento e infecção genital.
Estudos randomizados (116 pacientes) demonstram não haver
diferenças no processo de maturação cervical comparando-se o
uso isolado da sonda de Foley e sua associação com ocitocina
em baixa dose16 (A). No entanto, estudos randomizados (210
pacientes) concluem que o cateter extra-amniótico, em associação
com o uso de ocitocina e analagesia de parto, são mais eficazes
para o desfecho do parto nas 24 horas em comparação com o
misoprostol por via vaginal, além de menor risco de alteração
na contratilidade uterina na condução do parto17 (A).
Laminária
A alga arboriforme e porosa com características higroscópicas utilizado entre 8 e 12 horas acarreta expansão radial
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
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Souza GN, Sakita M, Lopes V, Ferreira DQ, Mohamed SHM, Souza E
suave com retenção hídrica e liberação de prostaglandina endógena. Não existem revisões sistemáticas sobre este método
de indução do parto.
Indiretos (farmacológicos)
Ocitocina
O uso da ocitocina é o método mais utilizado em todo o
mundo para indução do parto por sua ação rápida, a menor freqüência de hiperestimulação uterina e a rápida eliminação após
a sua suspensão, porém está indicado no Índice de Bishop >7.
Seu uso abusivo deve ser desencorajado, pois contém estrutura
similar à vasopressina, elevando-se o risco de hiponatremia,
hipervolemia, edema agudo de pulmão, convulsão, coma e até
óbito. Em 61 trials (12.819 gestantes), a indução do parto com
ocitocina isolada, em combinação com amniotomia, comparado
com o uso intravaginal ou intracervical de PGE2, demonstrou
que as prostaglandinas aumentam a incidência de parto vaginal
em 24 horas; o uso exclusivo de ocitocina pode aumentar a taxa
de intervenções durante o parto18 (A).
Estudos randomizados (144 pacientes) comparando-se
ocitocina em baixa dose versus Dinoprostona sugerem eficácia semelhante no desfecho obstétrico em colo desfavorável,
porém com menor tempo de trabalho de parto para o grupo
com ocitocina19 (A).
Prostaglandinas
Misoprostol
A dose de 25 mcg via vaginal ou intracervical, com
intervalos de 6/6 horas, reduz a incidência de trabalho de
parto prolongado e, consequentemente, a dose de ocitocina
na condução do parto em gestações a termo com feto vivo.
Esta posologia não aumenta a incidência de taquissistolia,
mecônio e cesárea por síndrome de hiperestimulação uterina,
como também alteração de vitalidade fetal e hipoxia neonatal. No entanto, o misoprostol na dose de 25 mcg a cada 4
horas (121 trials) é o mais efetivo dos métodos de indução
do parto, mas com maior risco de hiperestimulação uterina;
diante de hiperestimulação, o comprimido vaginal deve ser
removido com soro fisiológico 0,9%20 (A).
O misoprostol tanto por via oral quanto sublingual necessita
de doses três a quatro vezes maiores do que a via vaginal e
apresenta maior frequência de feitos gastrointestinais (principalmente vômitos), comparado ao uso endovenoso de ocitocina
com ou sem amniotomia, apesar da qualidade das revisões
50
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
não ser alta (19 estudos), não existem vantagens de seu uso
como primeira escolha, devido a sua farmacocinética21 (A).
Baseado em três estudos (502 participantes) comparando
diversas doses de misoprostol sublingual com o vaginal (200
versus 50 mcg) e com a administração oral (50 versus 50 mcg
e 50 versus 100 mcg), demonstram que o uso sublingual é
menos efetivo que a mesma dose por via oral, porém sem
condições de analisar efeitos adversos e a melhor dosagem
para a eficácia esperada por via sublingual22 (A). Entretanto,
um ensaio clínico aberto com 30 gestantes com indicação de
indução do parto, utilizando misoprostol 12,5 mcg sublingual
a cada 6 horas, parece elevar o período de latência, porém
com menor incidência de alterações na contratilidade uterina,
efeitos colaterais gástricos, com taxa global de partos vaginais
semelhante à encontrada na literatura23 (B).
A biodisponibilidade do misoprostol por via retal e vaginal são maiores que por via oral, por evitarem a primeira
passagem hepática24 (A). Há estudos deste método por via
intravenosa (13 trials com 1165 pacientes), não sendo mais
eficiente que a ocitocina para a indução do parto, porém
apresenta efeitos colaterais maternos (náuseas e vômitos)
e fetais (hiperestimulação uterina); o elevado custo é fator
limitante ao uso desta via na prática diária25 (A).
Dinoprostona
A PGE2 aumenta o sucesso de parto vaginal em 24 horas
e melhora as condições cervicais sem elevar a incidência de
partos operatórios. Conforme os 63 trials analisados (10.441
gestantes selecionadas no terceiro trimestre), o pessário por via
vaginal apresenta maior eficácia do que a forma de gel26 (A).
Hialuronidase
Em contraste à conclusão de revisões sistemáticas, estudos
clínicos comprovam a eficácia da administração intracervical
de hialuronidase, com boa aceitabilidade pela parturiente e
pelos profissionais de saúde, permitindo sua utilização em
pacientes com cesárea prévia e podendo ser repetido com
intervalo de tempo prolongado (48 horas), como também em
associação com as drogas indutoras do parto27 (A).
Outros métodos
Com relação aos métodos alternativos (estrogênios, corticosteroides, relaxina recombinante humana), não existem
informações suficientes para incluí-los na rotina obstétrica
para indução do parto. Porém, estes métodos parecem ser
mais efetivos comparados ao grupo placebo na incidência
de parto operatório por falha de indução28-31 (A). Apesar de
Métodos de indução do trabalho de parto
estudo randomizado com resultados estatisticamente significantes do uso de isosorbida vaginal no pós-datismo com 200
pacientes, tal método deve ser desencorajado (outro estudo
interrompido após análise de 11 pacientes) pela frequência
e intensidade de efeitos adversos severos32,33 (A, B).
O uso de mifepristone – RU486 (10 trials com 1.108
gestantes) sugere que pode ser mais efetivo que o placebo
na incidência de cesárea e falha de indução, porém faltam
estudos que o comparem com métodos rotineiros de indução
do parto34 (A).
Discussão
O American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2009)35 (B), revisou as indicações do uso
de métodos indutores do parto, onde guidelines incluem a
indução eletiva (acordo mútuo na relação médico-paciente)
e terapêutica de causas maternas (como insuficiência renal,
doença pulmonar obstrutiva crônica, doença hipertensiva
específica de gravidez e diabetes mellitus mal controlado entre
outras), fetais (restrição de crescimento fetal sem alteração
aguda da vitalidade fetal, ­pós-datismo, doença hemolítica
perinatal, feto grande para a idade gestacional) e anexiais
(como na rotura prematura de membranas, inserção baixa de
placenta, alterações do líquido amniótico e corioamnionite).
A indução terapêutica tem alta qualidade de evidência e forte
grau de recomendação no p­ ós-datismo e ruptura prematura
das membranas ovulares36 (A).
No entanto, a seletividade dos casos sempre deve
­fundamentar-se em indicação precisa, visto não se tratar
de ato isento de riscos, principalmente para os resultados
perinatais. A prática eletiva da indução do parto deve ser
desencorajada com idade gestacional menor de 39 semanas,
pois contribui com a prematuridade iatrogênica e suas consequências diretas, como imaturidade pulmonar não diagnosticada e sepse secundária à infecção materna, além da elevação
do risco de hipoglicemia e icterícia neonatal. As exceções são
restritas a algumas patologias clínico-obstétricas, como na
pré-eclâmpsia grave, desde que não haja comprometimento
agudo da vitalidade fetal. A revisão de 11.492 pacientes
com gestação de baixo risco acima de 41 semanas, revela
que a conduta expectante eleva os índices de macrossomia
fetal, distocia funcional com indicação de cesárea, distocia
de bisacromial, síndrome de desconforto respiratório do
recém-nascido, síndrome de aspiração meconial, baixo pH
de artéria umbilical e do índice de Apgar, além de corioamnionite e endometrite puerperal37 (B).
Existem contraindicações absolutas e relativas à realização
da indução do parto. Entre as primeiras, destacamos a presença de evidente macrossomia fetal, vício pélvico, tumores
prévios (como leiomioma uterino no segmento inferior,
tumor de colo ou vagina e grande cisto ovariano), anomalias
fetais (hidrocefalia em feto viável, gemelidade imperfeita),
apresentações anômalas (compostas, córmicas, defletidas de
2°grau), inserção baixa de placenta do tipo central, vasa prévia e alterações acentuadas de vitalidade fetal, entre outras.
Como contraindicações relativas, destacam-se a existência de
cicatriz uterina prévia, grande multiparidade, apresentação
pélvica e defletida de 1° e 3° graus, estado materno precário
e sobredistensão uterina (polidrâmnio e gemelidade)5 (C).
As principais complicações maternas da indução do parto
compreendem ansiedade materna, efeitos colaterais (como
náuseas, vômitos e diarreia), intoxicação hídrica (uso prolongado de ocitocina), trabalho de parto prolongado, síndrome
de hiperestimulação uterina, ruptura uterina, hemorragias
pós-parto (decorrentes de atonia uterina e lacerações do canal
de parto), processos infecciosos, embolia por líquido amniótico e óbito. Entre as complicações feto-anexiais ressaltamos
sofrimento fetal, tocotraumatismos, prematuridade, infecção
neonatal, óbito, descolamento prematuro de placenta, ruptura
de vasa prévia, prolapso funicular e retenção placentária38 (C).
Dentre os métodos de indução e condução do parto, tanto
os estímulos naturais e os exógenos diretos, quanto os métodos alternativos necessitam de mais estudos para inclusão
na rotina obstétrica.
O uso rotineiro do descolamento digital das membranas
ovulares, a partir de 38 semanas, não tem evidência de produzir benefícios clinicamente significativos e pode determinar
desconforto doloroso durante sua execução, além de sangramento e/ou infecção genital, facilitando o aparecimento de
corioamnionite pela manipulação exagerada ou ruptura das
membranas ovulares39 (A).
A laminária auxilia no processo de maturação cervical
em diminuir o tempo de trabalho de parto, com resultados
satisfatórios com misoprostol e mifepristone (RU-486), conforme estudo retrospectivo em 174 pacientes no segundo e
terceiro trimestres de gestação40 (B).
A ocitocina tem maior eficácia como método de indução
do parto no Índice de Bishop >6, podendo ser utilizado como
alternativa na condução do parto para correção de distocia
funcional relacionada à alteração na contratilidade uterina.
A vigilância materna e fetal tem de ser primorosa, pois as
complicações são dose-dependentes, ou seja, em casos de
infusão excessiva de volume podemos ter um efeito anti-
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
51
Souza GN, Sakita M, Lopes V, Ferreira DQ, Mohamed SHM, Souza E
diurético (na dose de 20 mU/min) e até intoxicação hídrica
(40 mU/min)38 (C).
Porém, o misoprostol, um análogo sintético da prostaglandina E1, é amplamente utilizado na prática clínica quando o
Índice de Bishop for ≤6, atuando tanto na maturação cervical
quanto para o início do trabalho de parto40 (C). Seu uso está
contraindicado em gestantes com cicatriz uterina prévia,
por aumento da incidência de descolamento prematuro de
placenta e ruptura uterina, apesar de não haver modificações
nos resultados perinatais. Além disso, deve-se evitar o uso
em casos de alergia ao medicamento, assim como de asma
brônquica, colite ulcerosa, epilepsia, glaucoma, infecções
locais (cervicite, colpite e corioamnionite), doenças hepáticas, cardíacas e renais graves, bem como na presença de
tireotoxicose. Os efeitos colaterais e as complicações do uso
incluem náuseas, vômitos, diarreia, elevação térmica, aumento da frequência cardíaca, cefaleia, hipotensão arterial,
broncoespasmo, tremores, crises convulsivas, leucocitose e
infarto agudo do miocárdio38 (C).
Já a prostaglandina E2 (PGE2), na dose de 10 mg, promove a dissolução de fibras colágenas e aumento do edema
submucoso, similares àquelas observadas no início do trabalho
de parto; utilizada na forma de pessário vaginal lacrado em
sachê aluminizado removível que libera aproximadamente
0,3 mg de dinoprostona por hora, de dose única, com liberação controlada por 24 horas, armazenado em freezer à -10 e
-20 ºC. Posiciona-se transversalmente na porção alta do fórnice
vaginal posterior; a fita deverá se estender 2–3 cm para fora
da vagina para facilitar a remoção na presença de contrações
uterinas efetivas, em caso de administração sequencial de
ocitocina. No momento da remoção, observamos o dobro do
seu tamanho original e estará flexível. A eficácia do produto
é semelhante ao misoprostol com ou sem a associação com
ocitocina, devendo-se esperar pelo menos 30 minutos após
a remoção do produto42 (A).
A hialuronidase não é um real indutor do trabalho de parto,
atuando na maturação cervical (consistência e esvaecimento),
sem ação no corpo uterino e segmento inferior, levando à
dissolução do tecido conjuntivo em excesso. É um método
simples, efetivo, sem riscos, barato e de uso ambulatorial. Está
indicado em idade gestacional entre 38 e 42 semanas, com
Índice de Bishop desfavorável37 (C). Estudos randomizados
demonstram a eficácia deste método na maturação cervical
e no menor tempo de trabalho de parto e dose ocitócica, na
incidência de cesarianas por distocia funcional e na falha de
indução, como também menor tempo de uso de ocitocina e
melhora das condições cervicais para o parto vaginal, mesmo
52
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
na cesariana prévia. Além disso, não determina mudanças
significativas nos resultados perinatais, efeitos indesejáveis
e complicações43,44 (A).
A necessidade de restringir para centros de referência o
uso de métodos de indução do parto é baseada na necessidade
de pessoal habilitado, instalações hospitalares adequadas,
mãe preparada emocional e fisicamente, leitura e assinatura do termo de consentimento pós-informado, presença
constante do médico, vitalidade fetal preservada, vigilância
materno-fetal cuidadosa e preenchimento detalhado da ficha
de indução do parto e do partograma, como demonstrado em
análise retrospectiva de 208.695 pacientes em 19 hospitais
dos Estados Unidos45 (B).
Apesar de todo o conhecimento atual sobre a maturação
cervical, os sinais responsáveis para dar início a estas mudanças
ainda precisam ser elucidados. A biologia molecular representa uma linha de pesquisa que pode auxiliar na elucidação
do mecanismo fisiológico do processo de parturição. Vale
lembrar que a importância dos animais de experimentação,
tanto no campo científico como acadêmico, trouxe avanços na
área médica, através de investigação animal, com benefícios
inegáveis por suas características bioquímicas, biomecânicas
e na avaliação das alterações histológicas na cérvice uterina
ao longo da gestação, fator limitante na espécie humana por
questões éticas e legais46 (C).
Conclusão
Não se recomenda o uso de estímulos naturais e métodos
alternativos como método de indução do parto na prática
diária, limitando-os a estudos clínicos em centros de referência; não há evidência suficiente para avaliar a efetividade
dos métodos mecânicos para indução do parto com resultados favoráveis em 24 horas, porém deve ser considerado
como alternativa ao uso de ocitocina no colo desfavorável.
Não existem diferenças nos resultados maternos e neonatais, comparando-se o uso intravaginal de dinoprostona,
misoprostol e o uso intracervical do balão (sonda de Foley
ou sonda de Atad)47 (A).
Estudos de relevância estatística apontam diversos agentes para amadurecimento cervical e indução do parto, com
destaque à ocitocina e às prostaglandinas. Como técnica,
preconiza-se o uso da ocitocina em doses baixas, por via endovenosa contínua; as doses terapêuticas iniciais são de 0,5
a 5,0 mU/min. Na prática, adicionamos uma ampola (5U)
em 500 mL de soro glicosado a 5%, iniciando com 8 gotas
por minuto. Após cerca de 20 a 30 minutos, na ausência de
Métodos de indução do trabalho de parto
padrão de contratilidade uterina eficiente, dobramos o número de gotas, progressivamente. Não devemos ultrapassar
40 gotas por minuto, pois se o efeito desejado não foi obtido
com essa dosagem é improvável que doses maiores tenham
êxito. A nossa preferência é pelo uso de bomba de infusão,
não ultrapassando 120 mL/hora e períodos maiores que 8 a
16 horas de indução. Com relação ao misoprostol, as doses
recomendadas variam com a via de administração, onde
advoga-se, no uso vaginal ou intracervical, a dose de 25 mcg
6/6 horas por 24 horas, sendo nas vias retal de 25 mcg 6/6
horas, oral de 50 mcg 4/4 horas e sublingual de 12,5 mcg
6/6 horas até 48 horas (8 doses)18,20,22-24 (A,).
A conclusão da biblioteca Cochrane sobre o uso clínico de
hialuronidase na maturação cervical é divergente dos estudos
experimentais, demonstrando mudanças nas propriedades biomecânicas da cérvice uterina, caracterizadas por colagenólise
difusa, diminuição na concentração de colágeno, aumento de
eosinófilos, diminuição na expressão de glicosaminoglicanos
e proteoglicanos na matriz extracelular, independente de
contratilidade miometrial48,49 (B).
Leituras suplementares
1.
ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists. Response to
Searle,s drug worning on misoprostol. ACOG committee opinion n° 248.
Washington, D: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000.
2.
Schlembach D, Mackay L, Shi L, Maner WL, Garfield RE, Maul H. Cervical
ripening and insufficiency: from biochemical and molecular studies to in vivo
clinical examination. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;144(1):S70-6.
3.
Straach KJ, Shelton JM, Richardson JA, Hascall VC, Mahendroo MS.
Regulation of hyaluronan expression during cervical ripening. Glycobiology.
2005;15(1):55-65.
4.
Kobayashi H, Terao T. Hyaluronic acid-specific regulation of cytokines by human
uterine fibroblasts. Am J Physiol. 1997;273(4 Pt 1):C1151-9.
5.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gistrstrap III LC, Wenstrom
KD. Williams Obstetrics. Induction of Labor. Chapter 22, p: 500-510. In: Williams
Obstetrics. 23rd edition. McGraw-Hill. New York; 2010.
6.
Keepanasseril A, Suri V, Bagga, Aggarwal N. A new objective scoring system
for the prediction of successful induction of labour. J Obstet Gynaecol.
2012;32(2):145-7.
7.
Gómez-Laencina AM, García CP, Asensio LV, Ponce JA, Martínez MS; MartínezVizcaíno V. Sonographic cervical length as a predictor of type of delivery after
induced labor. Arch Gynecol Obstet. Arch Gynecol Obstet. 2012;285(6):1523-8.
8.
Moore J, Low LK. Factors that influence the practice of elective induction of labor:
what does the evidence tell us? J Perinat Neonatal Nurs. 2012;26(3):242-50.
9.
Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Castor oil, bath and/or enema for cervical
priming and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2012;(2):CD003099.
10. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2012;(1):CD002962.
11. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Sexual intercourse for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library. 2012;(2):CD003093.
12. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane
Library. 2012;(4):CD003392.
13. Day L, Fleener D, Andrews J. Membrane sweeping with labor induction - a
randomized control trial. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(6):S47.
14. Howarth G, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library.
2012;(3):CD003250.
15. Bricker L, Luckas M. Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database
of Systematic Reviews. 2012;(4):CD002862.
16. Fitzpatrick CB, Grotegut CA, Bishop TS, Canzoneri BJ, Heine RP, Swamy GK. Cervical
ripening with foley balloon plus fixed versus incremental low-dose oxytocin: a
randomized controlled trial. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012;25(7):1006-10.
17. Cromi A, Ghezzi F, Uccella S, Agosti M, Serati M, Marchitelli G, Bolis P. A
randomized trial of preinduction cervical ripening: dinoprostone vaginal insert
versus double-balloon catheter. Am J Obstet Gynecol. 2012;207(2):125.e1-7.
18. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical ripening
and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library.2012;(3):CD003246.
19. Akay NÖ, Hizli D, Yilmaz SS, Yalvaç S, Kandemir O. Comparison of low-dose
oxytocin and dinoprostone for labor induction in postterm pregnancies:
a randomized controlled prospective study. Gynecol Obstet Invest.
2012;73(3):242-7.
20. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening
and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library. 2012; (1):CD000941.
21. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews. In: The Cochrane Library. 2012;(2):CD003098.
22. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical ripening
and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The
Cochrane Library. 2012;(4):CD004221.
23. Gattás DS; Souza AS; Souza CG; Florentino AV; Nóbrega BV; Fook VP; Amorim
MM. Low dose of sublingual misoprostol (12.5 µg) for labor induction. Rev Bras
Ginecol Obstet. 2012;34(4):164-9.
24. Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for cervical
ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.
2012;(4):CD004221.
25. Luckas M, Bricker L. Intravenous prostaglandin for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library. 2012;(4):CD002864.
26. Kelly AJ, Malik S, Smith L, Kavanagh J, Thomas J. Vaginal prostaglandin (PGE2
and PGF2a) for induction of labour at term. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2012;(2):CD003101.
27. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Hyaluronidase for cervical ripening and induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library.
2012;(2):CD003097.
28. Kelly AJ, Kavanagh J, Thomas J. Relaxin for cervical ripening and induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library.
2012;(2):CD003103.
29. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library. 2012;(4):CD002865.
30. Thomas J, Kelly AJ, Kavanagh J. Oestrogens alone or with amniotomy for cervical
ripening or induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews.
In: The Cochrane Library. 2012;(4):CD003393.
31. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Corticosteroids for cervical ripening and induction
of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library.
2012;(2):CD003100.
32. Agarwal K, Batra A, Batra A, Dabral A, Aggarwal A. Evaluation of isosorbide
mononitrate for cervical ripening prior to induction of labor for postdated
pregnancy in an outpatient setting. Int J Gynaecol Obstet. 2012;118(3):205-9.
33. Hatanaka AR, Moron AF, Auxiliadora de Aquino MM, de Souza E; de Silva
Bussamra LC, Araujo E, Mattar R. Interruption of a study of cervical ripening
with isosorbide mononitrate due to adverse effects. Clin Exp Obstet Gynecol.
2012;39(2):175-80.
34. Hapangama D, Neilson JP. Mifepristone for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library. 2012;(4):CD002865.
35. ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Obstet Gynecol. 2009;
114(2):386-97.
36. Mozurkewich E, Chilimigras J, Koepke E, Keeton K, King VJ. Indications for
induction of labour: a best-evidence review. BJOG. 2009;116(5):626-36.
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
53
Souza GN, Sakita M, Lopes V, Ferreira DQ, Mohamed SHM, Souza E
37. Oros D; Bejarano MP; Cardiel MR; Oros-Espinosa D; Gonzalez de Agüero R; Fabre
E. Low-risk pregnancy at 41 weeks: when should we induce labor? J Matern
Fetal Neonatal Med. 2012;25(6):728-31.
38. Souza E, Souza GN, Garcia MT, Camano L. Indução do parto. Guias de Medicina
Ambulatorial e Hospitalar. UNIFESP/EPM. 2003;235-40.
39. Bricker L, Peden H, Tomlinson AJ, Al-Hussaini TK, Idama T, Candelier C, Luckas
M, Furniss H, Davies A, Kumar B, Roberts J, Alfirevic Z. Titrated low-dose vaginal
and/or oral misoprostol to induce labour for prelabour membrane rupture: a
randomised trial. BJOG. 2008;115(12):1503-11.
40. Mazouni C, Vejux N, Menard JP, Bruno A, Boubli L, d’Ercole C, Bretelle F. Cervical
preparation with laminaria tents improves induction-to-delivery interval in
second- and third- trimester medical termination of pregnancy. Contraception.
2009;80(1):101-4.
41. Weeks AD, Fiala C, Safar P. Misoprostol and the debate over off-label drug use.
BJOG. 2005;112:269.
42. Tanir HM, Sener T, Yildiz C, Kaya M, Kurt I. A prospective randomized trial
of labor induction with vaginal controlled-release dinoprostone inserts with
or without oxytocin and misoprostol+oxytocin. Clin Exp Obstet Gynecol.
2008;35(1):65-8.
54
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | nº 1
43. Surita FG, Cecatti JG, Parpinelli MA, Krupa JL, Pinto e Silva JL. Hyaluronidase versus
Foley catheter for cervical ripening in high-risk term and post term pregnancies.
Int J Gynaecol Obstet. 2005;88(3):258-64.
44. Spallicci MDB, Chiea MA, Singer JM, Albuquerque PB, Bittar RE, Zugaib M. Use
of hyaluronidase for cervical ripening: A randomized trial. Eur J Obst Gynecol.
2007;130:46-50.
45. Laughon SK, Zhang J, Grewal J, Sundaram R, Beaver J, Reddy UM. Induction of labor
in a contemporary obstetric cohort. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(6):486.e1-9.
46. Ludmir J, Sehdev HM. Anatomy and physiology of the uterine cerviz. Clin Obstet
Gynecol. 2000;43:433-9.
47. Prager M, Eneroth-Grimfors E, Edlund M, Marions L. A randomised controlled
trial of intravaginal dinoprostone, intravaginal misoprostol and transcervical
balloon catheter for labour induction. BJOG. 2008;115(11):1443-50.
48. Byers BD, Bytautiene E, Costantine MM, Buhimschi CS, Buhimschi I, Saade GR,
Goharkhay N. Hyaluronidase modifies the biomechanical properties of the rat
cervix and shortens the duration of labor independent of myometrial contractility.
Am J Obstet Gynecol. 2010;203:596.e1-5.
49. Souza, GN. Expressão dos glicosaminoglicanos e proteoglicanos na matriz
extracelular da cérvice uterina da rata albina prenhe após injeção local de
hialuronidase {Tese}. Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina; 2012.
O contraceptivo oral
com benefícios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
1-6
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Contracepção oral com
benefícios adicionais
1-6
DRSP
Baixa
dose
Regime
24/4
Rigoroso controle de fabricação* e liderança
absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
Contraindicação: Diabetes mellitus com alterações vasculares.
YAZ® - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0069. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGÊNICO QUE BENEFICIAM TAMBÉM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENÇÃO DE LÍQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAÇÕES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, INSUFICIÊNCIA RENAL, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TEÓRICO PARA AUMENTO NO POTÁSSIO
SÉRICO EM USUÁRIAS DE YAZ® QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NÍVEIS SÉRICOS DE POTÁSSIO. A EFICÁCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL
QUE EM ALGUMAS USUÁRIAS NÃO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ®, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NÃO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE COCS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES
ADVERSAS: NÁUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO PESO CORPÓREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAÇÕES DE HUMOR, VÔMITO, DIARREIA, RETENÇÃO DE LÍQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIÇÃO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA É INICIADA APÓS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO HORMONAL. INÍCIO
DO USO DE YAZ®: NO CASO DA PACIENTE NÃO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MÊS ANTERIOR, A INGESTÃO DEVE SER INICIADA NO 1º DIA DO CICLO (1º DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
REFERÊNCIAS: 1. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, et al. Effi cacy and safety of a low dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone.
Contraception 2004;70:191-8. 2. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Effi cacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3):492
-501. 3. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72:414 -21. 4.
Lucky A.W, Koltun W, Thiboutot D, et al. Combined Oral Contraceptive Containing 3 mg Drospirenone/20 mcg EE in the Treatment of Acne Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Evaluating Lesion Counts and Participant Self-assessment. Cutis 2008;82:143-50. 5. Cianci A, De Leo V. Individualization of low-dose oral contraceptives. Pharmacological principles and practical indications
for oral contraceptives. Minerva Ginecol 2007;59(4):415-25. 6. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, et al. Prospective study on sexual behavior of women using 30 mcg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral
contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de saúde.
L.BR.WH.2012-09-25.0927
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
1. bulA diAne®35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne®35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use – 4th ed. disponível eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
19.jun.2013. 4. dinger jc. the sAfety of A drospirenone contAining orAl contrAceptive: finAl results froM the europeAn Active surveillAnce study on orAl contrAceptives bAsed on 142,475 woMen-yeArs of observAtion. contrAception. 2007;75(5):344–54. 5. europeAn Medicines Agency. coMbined orAl
contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponível eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
L.BR.06.2013.0797
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MATERIAL DESTINADO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.
0800 7021241
FEMINA
É comum mulheres
que utilizam COCs
terem sintomas
associados ao intervalo
livre de hormônios1
CO
N
COM
2012
1º
VOL. 41 - JANEIRO/FEVEREIRO DE
ESTRADIOL
Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | nº 1
Qlaira® é uma boa opção para mulheres com
sintomas associados ao intervalo livre de
hormônios no regime 21/72
Escreva uma revisão
sistematizada ou uma
metanálise para a
Femina sobre tema de
seu interesse.
QLAIRA®. DIENOGESTE E VALERATO DE ESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0049. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL. CONTRAINDICAÇÕES: CONTRACEPTIVOS COMBINADOS ORAIS (CCOS) NÃO DEVEM SER UTILIZADOS NA PRESENÇA DAS CONDIÇÕES LISTADAS (DEVENDO-SE AVALIAR AS PARTICULARIDADES DE CADA SITUAÇÃO): TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MELLITUS, PANCREATITE, HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES: NÃO EXISTEM ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS SOBRE OS EFEITOS DE CCOS CONTENDO
ESTRADIOL/VALERATO DE ESTRADIOL. TODAS AS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS A SEGUIR SÃO PROVENIENTES DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS E CLÍNICOS DE CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL. NÃO SE SABE SE ESTAS PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS SE APLICAM A QLAIRA®. AVALIAR
OS BENEFÍCIOS E RISCOS. CONSULTAS/EXAMES MÉDICOS REGULARES SÃO RECOMENDADOS. DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO, COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA
DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA.
QUANDO CCOS SÃO UTILIZADOS CORRETAMENTE O ÍNDICE DE FALHA É DE APROXIMADAMENTE DE 1% AO ANO. A EFICÁCIA DOS CCOS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL QUE EM ALGUMAS PACIENTES NÃO OCORRA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS BRANCOS (INATIVOS). CASO
A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE QLAIRA®, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. ENTRETANTO, ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS ABRANGENTES COM CCOS CONTENDO ETINILESTRADIOL NÃO REVELARAM RISCO AUMENTADO DE MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS EM CRIANÇAS
NASCIDAS DE MULHERES QUE TENHAM UTILIZADO CCOS ANTES DA GESTAÇÃO. TAMBÉM NÃO FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE CCOS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A
GRAVIDEZ. OS CCOS PODEM AFETAR A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES ADVERSAS: CEFALEIA, DOR ABDOMINAL, ACNE, AMENORREIA, DESCONFORTO MAMÁRIO, DISMENORREIA, SANGRAMENTO INTERMENSTRUAL, SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO
PESO CORPÓREO, INFECÇÃO VAGINAL ESPECIALMENTE POR FUNGO, AUMENTO DO APETITE, DEPRESSÃO, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DA LIBIDO, DISTÚRBIO MENTAL, ALTERAÇÃO DE HUMOR, TONTURA, HIPERTENSÃO, ENXAQUECA, DIARREIA, NÁUSEAS, VÔMITOS, ALOPECIA, PRURIDO,
ERUPÇÃO CUTÂNEA, AUMENTO DO TAMANHO DAS MAMAS, NÓDULO MAMÁRIO, DISPLASIA CERVICAL, DISPAREUNIA, DOENÇA FIBROCÍSTICA DAS MAMAS, CISTO OVARIANO, DOR PÉLVICA, SÍNDROME PRÉ-MENSTRUAL, MIOMA UTERINO, ALTERAÇÃO DA SECREÇÃO VAGINAL, IRRITABILIDADE, EDEMA, HERPES SIMPLES, SÍNDROME DE HISTOPLASMOSE OCULAR PRESUMIDA, TINEA VERSICOLOR, INFECÇÃO URINÁRIA, HIPERTRIGLICERIDEMIA, ANSIEDADE, DISFORIA, NERVOSISMO, AGITAÇÃO, DISTÚRBIO DO SONO, ESTRESSE, DISTÚRBIOS DA ATENÇÃO, PARESTESIA,
VERTIGEM, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, SANGRAMENTO DE VEIAS VARICOSAS, HIPOTENSÃO, DOR NOS VASOS, OBSTIPAÇÃO, DISPEPSIA, REFLUXO GATROESOFÁGICO, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, HIPERPLASIA NODULAR FOCAL DO FÍGADO, DERMATITE,
CLOASMA, HIRSUTISMO, HIPERTRICOSE, NEURODERMATITE, SEBORREIA, DOR NAS COSTAS, ESPASMOS MUSCULARES, SINUSORRAGIA, HIPOMENORREIA, ATRASO MENSTRUAL, RUPTURA DE CISTO OVARIANO, LINFADENOPATIA, DOR NO PEITO, FADIGA, MAL-ESTAR. INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA, TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS, CIMETIDINA, VERAPAMIL, MACROLÍDEOS,
DILTIAZEM, ANTIDEPRESSIVOS, SUCO DE GRAPEFRUIT, CETOCONAZOL, ERITROMICINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM INDICADA NA CARTELA, TODOS OS DIAS. A INGESTÃO DOS COMPRIMIDOS É CONTÍNUA. DEVE-SE INGERIR UM COMPRIMIDO
POR DIA DURANTE 28 DIAS CONSECUTIVOS. CADA CARTELA SUBSEQUENTE É INICIADA NO DIA SEGUINTE À INGESTÃO DO ÚLTIMO COMPRIMIDO DA CARTELA ANTERIOR, SEM PAUSA ENTRE ELAS. EM GERAL, O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO INICIA-SE DURANTE A INGESTÃO DOS
ÚLTIMOS COMPRIMIDOS DA CARTELA-CALENDÁRIO. PARA PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
L.BR.WH.2013-02-08.1032
www.bayerpharma.com.br
Consulte as normas editoriais.
Em caso de dúvida, envie e-mail para:
[email protected]
ou [email protected]
FEBRASGO
CONTRAINDICAÇÃO: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: ANTIBIÓTICOS E ANTICONVULSIVANTES.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. SULAK ET AL. HORMONE WITHDRAWAL SYMPTONS IN ORAL CONTRACEPTIVES USERS. OBSTET GYNECOL. 2000;95(2):261-6. 2. MABEY RG, PARKE S, MELLINGER U, SERRANI M, JENSEN J. HORMONE WITHDRAWAL-ASSOCIATED SYMPTOMS:
COMPARISON OF E2V/DNG VERSUS EE/NGM. (POSTER PRESENTED AT THE ACOG 60TH ANNUAL CLINICAL MEETING 2012, SAN DIEGO). BOOK OF ABSTRACTS; MONDAY POSTERS SESSION, CONTRACEPTION/FAMILY PLANNING; P. 13. 3. PALACIOS S, ET AL. EFFICACY AND SAFETY OF
A NOVEL ORAL CONTRACEPTIVE BASED ON OESTRADIOL (OESTRADIOL VALERATE/DIENOGEST): A PHASE III TRIAL. EUROPEAN JOURNAL OF OBSTETRICS & GYNECOLOGY AND REPRODUCTIVE BIOLOGY 2010; 149: 57-62.
Material destinado exclusivamente a profissionais de saúde.
Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
PAG. 1-54
Reduz a severidade e frequência dos sintomas
relacionados ao intervalo livre de hormônios tais
como: cefaleia, dor pélvica, náusea, mastalgia e inchaço2
28 dias
Maior aderência ao tratamento3
Tomada contínua sem pausa
EPTIV
AC
O
TR
AL
R
O
Qlaira® associa
estradiol e dienogeste
em regime 26/22
O contraceptivo oral
com benefícios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
1-6
noTa de esclarecImenTo Para ProfIssIonaIs
da saÚde sobre dIane®35
(acetato de ciproterona e etinilestradiol, Bayer)
A combinação de acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 mcg é comercializada no Brasil sob diversas marcas. Diane®35, é a marca mais conhecida e está no
mercado mundial em mais de 116 países há 35 anos e, no Brasil, há 23 anos. Diane®35 por ser marca de referência tem sua eficácia e segurança comprovadas através de
estudos clínicos e incluindo milhões de usuárias em todo o mundo.
Esta categoria de medicamentos é indicada para o tratamento de Síndrome do Ovário Policístico, acne de graus moderado à grave, hirsutismo e alopécia androgênica. Por
também possuir ação contraceptiva comprovada somente deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva e deverá ser utilizada por mulheres em idade reprodutiva
que não tenham o desejo de engravidar no decorrer do tratamento.1
Recentemente, tem-se observado uma preocupação com relação à ocorrência de eventos tromboembólicos com o uso destes medicamentos contendo ciproterona e
etinilestradiol. Essa preocupação levou a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) no início de 2013 a reavaliar o perfil de segurança desta medicação, e a conclusão foi
de que os benefícios de Diane®35 superam seus eventuais riscos2, uma vez que o risco de tromboembolismo venoso em usuárias de medicamentos hormonais orais
é muito baixo.
Informações geraIs sobre TromboembolIsmo Venoso e medIcamenTos hormonaIs
Contracepção oral com
benefícios adicionais
1-6
DRSP
Baixa
dose
Regime
24/4
Rigoroso controle de fabricação* e liderança
absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
Destaca-se ainda que, por reduzir o índice de gestações não planejadas,
os contraceptivos hormonais acabam por diminuir o risco global de
tromboembolismo venoso na população, em comparação com populações
que não têm acesso à contracepção efetiva7,8.
• Esta ocorrência é mais frequente em mulheres durante a gravidez do que
nas usuárias de contraceptivos.4,5
É importante mencionar que os eventos tromboembólicos são raros, porém, jamais
devem ser menosprezados. Por isso a importância de uma avaliação médica
criteriosa, antes da utilização destes medicamentos por pacientes.
• Segundo estudos publicados na literatura médica4,6, temos os seguintes
índices, calculados por 10.000 mulheres-ano:
- 30 casos durante a gravidez
- 9 casos em usuárias de pílulas
- 5 casos em não usuárias de pílulas
24 + 4
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
Contraindicação: Diabetes mellitus com alterações vasculares.
YAZ® - DROSPIRENONA E ETINILESTRADIOL. REG. MS – 1.7056.0069. INDICAÇÕES: CONTRACEPTIVO ORAL, COM EFEITOS ANTIMINERALOCORTICOIDE E ANTIANDROGÊNICO QUE BENEFICIAM TAMBÉM AS MULHERES
QUE APRESENTAM RETENÇÃO DE LÍQUIDO DE ORIGEM HORMONAL E SEUS SINTOMAS. CONTRAINDICAÇÕES: TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL OU VENOSO, ENXAQUECA, DIABETES MEELLITUS, PANCREATITE,
HIPERTRIGLICERIDEMIA, DOENÇA HEPÁTICA GRAVE, INSUFICIÊNCIA RENAL, TUMORES HEPÁTICOS, NEOPLASIAS DEPENDENTES DE ESTEROIDES SEXUAIS, SANGRAMENTO VAGINAL NÃO DIAGNOSTICADO, SUSPEITA OU
DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ, HIPERSENSIBILIDADE A QUALQUER UM DOS COMPONENTES DO PRODUTO. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS, TUMORES, HIPERTRIGLICERIDEMIA, HIPERTENSÃO,
COLECISTOPATIA, PORFIRIA, LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA, COREIA DE SYDENHAM, HERPES GESTACIONAL, PERDA DA AUDIÇÃO RELACIONADA COM OTOSCLEROSE, PATOLOGIA
INTESTINAL INFLAMATÓRIA CRÔNICA, ANEMIA FALCIFORME, ENXAQUECAS, ANGIOEDEMA HEREDITÁRIO, DISTÚRBIOS DA FUNÇÃO HEPÁTICA, PODE OCORRER CLOASMA. POTENCIAL TEÓRICO PARA AUMENTO NO POTÁSSIO
SÉRICO EM USUÁRIAS DE YAZ® QUE ESTEJAM TOMANDO OUTROS MEDICAMENTOS QUE PODEM AUMENTAR OS NÍVEIS SÉRICOS DE POTÁSSIO. A EFICÁCIA DOS COCS PODE SER REDUZIDA NOS CASOS DE ESQUECIMENTO
DE TOMADA DOS COMPRIMIDOS, DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS OU INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA. PODEM SURGIR SANGRAMENTOS IRREGULARES, ESPECIALMENTE DURANTE OS PRIMEIROS MESES DE USO. É POSSÍVEL
QUE EM ALGUMAS USUÁRIAS NÃO SE PRODUZA O SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO DURANTE O INTERVALO DE PAUSA. CASO A PACIENTE ENGRAVIDE DURANTE O USO DE YAZ®, DEVE-SE DESCONTINUAR O SEU USO. NÃO
FORAM VERIFICADOS EFEITOS TERATOGÊNICOS DECORRENTES DA INGESTÃO ACIDENTAL DE COCS NO INÍCIO DA GESTAÇÃO. O MEDICAMENTO NÃO DEVE SER UTILIZADO DURANTE A GRAVIDEZ E A AMAMENTAÇÃO. REAÇÕES
ADVERSAS: NÁUSEAS, DOR ABDOMINAL, AUMENTO OU DIMINUIÇÃO DO PESO CORPÓREO, CEFALEIA, ESTADOS DEPRESSIVOS, ALTERAÇÕES DE HUMOR, VÔMITO, DIARREIA, RETENÇÃO DE LÍQUIDO, ENXAQUECA, DIMINUIÇÃO
OU AUMENTO DA LIBIDO, INTOLERÂNCIA A LENTES DE CONTATO, HIPERSENSIBILIDADE. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: FENITOÍNAS, BARBITÚRICOS, PRIMIDONA, CARBAMAZEPINA, RIFAMPICINA, OXCARBAZEPINA,
TOPIRAMATO, FELBAMATO, GRISEOFULVINA, ERVA-DE-SÃO-JOÃO, RITONAVIR, NEVIRAPINA, PENICILINAS, TETRACICLINAS. CICLOSPORINA, LAMOTRIGINA. POSOLOGIA: OS COMPRIMIDOS DEVEM SER INGERIDOS NA ORDEM
INDICADA NA CARTELA, POR 24 DIAS CONSECUTIVOS. CADA NOVA CARTELA É INICIADA APÓS UM INTERVALO DE PAUSA DE 4 DIAS, DURANTE O QUAL DEVE OCORRER SANGRAMENTO POR PRIVAÇÃO HORMONAL. INÍCIO
DO USO DE YAZ®: NO CASO DA PACIENTE NÃO TER UTILIZADO CONTRACEPTIVO HORMONAL NO MÊS ANTERIOR, A INGESTÃO DEVE SER INICIADA NO 1º DIA DO CICLO (1º DIA DE SANGRAMENTO MENSTRUAL). PARA
PROCEDIMENTOS SOBRE MUDANÇA DE CONTRACEPTIVO, CASO DE ESQUECIMENTO DE COMPRIMIDOS OU OCORRÊNCIA DE VÔMITOS E/OU DIARREIA, CONSULTAR A BULA DO PRODUTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
REFERÊNCIAS: 1. Bachmann G, Sulak PJ, Sampson-Landers C, et al. Effi cacy and safety of a low dose 24-day combined oral contraceptive containing 20 micrograms ethinylestradiol and 3 mg drospirenone.
Contraception 2004;70:191-8. 2. Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Effi cacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder. Obstet Gynecol 2005; 106(3):492
-501. 3. Pearlstein TB, Bachmann GA, Zacur HA, et al. Treatment of premenstrual dysphoric disorder with a new drospirenone containing oral contraceptive formulation. Contraception 2005;72:414 -21. 4.
Lucky A.W, Koltun W, Thiboutot D, et al. Combined Oral Contraceptive Containing 3 mg Drospirenone/20 mcg EE in the Treatment of Acne Vulgaris: A Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Study
Evaluating Lesion Counts and Participant Self-assessment. Cutis 2008;82:143-50. 5. Cianci A, De Leo V. Individualization of low-dose oral contraceptives. Pharmacological principles and practical indications
for oral contraceptives. Minerva Ginecol 2007;59(4):415-25. 6. Caruso S, Agnello C, Intelisano G, et al. Prospective study on sexual behavior of women using 30 mcg ethinylestradiol and 3 mg drospirenone oral
contraceptive. Contraception 2005;72:19-23.
Material destinado a profissionais de saúde.
L.BR.WH.2012-09-25.0927
Todos os medicamentos, em especial os compostos de hormônios, requerem
prescrição criteriosa, seguindo os Critérios de Elegibilidade da Organização Mundial
da Saúde (OMS)3. Para colocar em perspectiva os números sobre a incidência
de tromboembolismo venoso temos:
A trombose venosa profunda resulta de múltiplas causas, e frequentemente
requer a combinação de diversos fatores de risco para se manifestar. Exemplos
de tais fatores são: idade avançada, história familiar de eventos tromboembólicos,
imobilizações prolongadas, tabagismo, obesidade, entre outros.9
a comercIalIzação de dIane®35 manTém-se normalmenTe no brasIl.
A Bayer, como empresa de pesquisa e inovação, reafirma seu compromisso com a qualidade e a segurança de Diane®35,
reavaliando continuamente o perfil de segurança deste medicamento. Reiteramos assim nosso compromisso quanto à
transparência na investigação minuciosa de relatos de efeitos colaterais possivelmente relacionados a este medicamento.
Colocamo-nos à disposição para quaisquer informações relacionadas a nossos produtos via telefone gratuito do
Serviço de Atendimento ao Consumidor Bayer 0800 7021241 ou pelo e-mail [email protected].
Atenciosamente,
Bayer Healthcare
DIANE® 35. AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol. reg. Ms – 1.0020.0111. INDIcAçõEs: pArA o trAtAMento de distúrbios Andrógeno-dependentes nA Mulher: Acne (pApulopustulosA, nodulocísticA) e seborreiA, AlopeciA AndrogênicA, cAsos leves de hirsutisMo, síndroMe de
ovários policísticos (sop). coNtrAINDIcAçõEs: presençA ou históriA de processos troMboeMbólicos ArteriAis ou venosos; históriA de enxAquecA coM sintoMAs neurológicos focAis; diAbetes Mellitus coM AlterAções vAsculAres; A presençA de fAtor de risco grAve pArA A
troMbose ArteriAl ou venosA; presençA ou históriA de pAncreAtite AssociAdA à hipertriglicerideMiA grAve; presençA ou históriA de doençA hepáticA grAve, enquAnto os vAlores dA função hepáticA não retornAreM Ao norMAl; presençA ou históriA de tuMores hepáticos
(benignos ou MAlignos); diAgnóstico ou suspeitA de neoplAsiAs dependentes de esteroides sexuAis; sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo; suspeitA ou diAgnóstico de grAvidez; lActAção; hipersensibilidAde às substânciAs AtivAs ou A quAlquer uM dos coMponentes do produto.
PrEcAuçõEs E ADvErtêNcIAs: os benefícios dA utilizAção de diAne® 35 deveM ser AvAliAdos pArA cAdA pAciente individuAlMente e discutidos coM A MesMA Antes de optAr pelo início ou continuAção de suA utilizAção, nos cAsos de: dor e/ou inchAço unilAterAl eM MeMbro inferior;
dor torácicA AgudA e intensA, coM ou seM irrAdiAção pArA o brAço esquerdo; dispneiA AgudA; tosse de início Abrupto; cefAleiA não hAbituAl, intensA e prolongAdA; perdA repentinA dA visão, pArciAl ou totAl; diplopiA; distorções nA fAlA ou AfAsiA; vertigeM; colApso, coM ou
seM convulsão focAl; frAquezA; distúrbios Motores; AbdoMe Agudo; dislipoproteineMiA; hipertensão; enxAquecA; vAlvopAtiA; fibrilAção AtriAl; iMobilizAção prolongAdA, cirurgiA de grAnde porte, quAlquer intervenção cirúrgicA eM MeMbros inferiores ou trAuMA extenso;
hipertriglicerideMiA; icteríciA e/ou prurido; forMAção de cálculos biliAres; porfiriA; lúpus eriteMAtoso sistêMico; síndroMe heMolítico-urêMicA; coreiA de sydenhAM; herpes gestAcionAl; perdA dA Audição por otosclerose; AngioedeMA hereditário; doençA de crohn e colite
ulcerAtivA. podeM surgir sAngrAMentos irregulAres (gotejAMento ou sAngrAMento de escApe), especiAlMente durAnte os priMeiros Meses de uso. forAM observAdos, eM cAsos rAros, tuMores hepáticos benignos e, MAis rArAMente, MAlignos eM usuáriAs de cocs. diAne® 35
não protege contrA doençAs sexuAlMente trAnsMissíveis. rEAçõEs ADvErsAs: náuseAs, dor AbdoMinAl, AuMento de peso corporAl, cefAleiA, estAdos depressivos, AlterAções de huMor, dor e hipersensibilidAde dolorosA nAs MAMAs, vôMitos, diArreiA, retenção de líquido,
enxAquecA, diMinuição dA libido, hipertrofiA MAMáriA, erupção cutâneA, urticáriA, intolerânciA A lentes de contAto, hipersensibilidAde, diMinuição de peso corporAl, AuMento dA libido, secreção vAginAl, secreção dAs MAMAs, eriteMA nodoso, eriteMA MultiforMe. INtErAçõEs
mEDIcAmENtosAs: podeM ocorrer interAções coM fárMAcos: que induzeM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs (fenitoínA, bArbitúricos, priMidonA, cArbAMAzepinA, rifAMpicinA e tAMbéM possivelMente coM oxcArbAzepinA, topirAMAto, felbAMAto, griseofulvinA e produtos
contendo ervA-de-são-joão); ritonAvir; nevirApinA; trAtAMento de infecção por hiv; certos Antibióticos (penicilinAs e tetrAciclinAs). diAne® 35 pode AfetAr o MetAbolisMo de Alguns outros fárMAcos coMo ciclosporinA e iAMotriginA. PosologIA: o regiMe posológico de diAne® 35
é siMilAr Ao dA MAioriA dos contrAceptivos orAis coMbinAdos. As drágeAs deveM ser ingeridAs nA ordeM indicAdA nA cArtelA, por 21 diAs consecutivos. cAdA novA cArtelA é iniciAdA Após uM intervAlo de pAusA de 7 diAs seM A ingestão de drágeAs, durAnte o quAl deve ocorrer
sAngrAMento por privAção horMonAl. este sAngrAMento pode não hAver cessAdo Antes do início de uMA novA cArtelA. são necessários 7 diAs de ingestão contínuA dAs drágeAs pArA conseguir supressão AdequAdA do eixo hipotálAMo-hipófise-ovário. A durAção do trAtAMento
depende dA grAvidAde dos sintoMAs de AndrogenizAção e dA respostA Ao trAtAMento. frequenteMente, o trAtAMento deve ser reAlizAdo por vários Meses. vENDA soB PrEscrIçÃo mÉDIcA.
coNtrAINDIcAçÃo: sAngrAMento vAginAl não diAgnosticAdo.
INtErAçõEs mEDIcAmENtosAs: fárMAcos que induzAM As enziMAs MicrossoMAis hepáticAs.
rEfErêNcIAs BIBlIográfIcAs:
1. bulA diAne®35 (AcetAto de ciproteronA e etinilestrAdiol, bAyer). 2. europeAn Medicines Agency. press releAse: benefits of diAne®35 And its generics outweigh risks in certAin pAtient groups - prAc recoMMendAtion endorsed by cMdh. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/eMA/index.jsp?curl=pAges/
news_And_events/news/2013/05/news_detAil_001801.jsp&Mid=wc0b01Ac058004d5c1. AcessAdo eM 10.jun.2013. 3. world heAlth orgAnizAtion. MedicAl eligibility criteriA for contrAceptive use – 4th ed. disponível eM: http://whqlibdoc.who.int/publicAtions/2010/9789241563888_eng.pdf. AcessAdo eM
19.jun.2013. 4. dinger jc. the sAfety of A drospirenone contAining orAl contrAceptive: finAl results froM the europeAn Active surveillAnce study on orAl contrAceptives bAsed on 142,475 woMen-yeArs of observAtion. contrAception. 2007;75(5):344–54. 5. europeAn Medicines Agency. coMbined orAl
contrAceptives And venous throMboeMbolisM. the europeAn Agency for the evAluAtion of MedicinAl products coMMittee for proprietAry MedicinAl products (cpMp); public AssessMent report. london, 28 septeMber 2001 [online]. disponível eM: http://www.eMA.europA.eu/docs/en_gb/docuMent_
librAry/report/2009/12/wc500017870.pdf. AcessAdo eM 19.jun.2013.6. heineMAnn lA, dinger jc. rAnge of published estiMAtes of venous throMboeMbolisM incidence in young woMen. contrAception. 2007 MAy;75(5):328-36. epub 2007 feb 20. 7. the society of obstetriciAns And gynAecologists of cAnAdA.
position stAteMent: horMonAl contrAception And risk of venous throMboeMbolisM (vte). disponível eM: http://sogc.org/MediA_updAtes/position-stAteMent-horMonAl-contrAception-And-risk-of-venous-throMboeMbolisM-vte/. AcessAdo eM 20.06.2013. 8. ory hw. MortAlity AssociAted with fertility
And fertility control: 1983. fAMily plAnning perspectives 1983; 15:57-63. 9. cAnnegieter sc et Al. pregnAncy And trAvel relAted throMboeMbolisM. throMbosis reseArch. 2013;1(131):s55-s58.
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Agenda
2013
AGOSTO
de 1º a 3 de agosto de 2013
VI Congresso Catarinense de Ginecologia
Local: Centro de Eventos da Associação
Catarinense de Medicina – Florianópolis
(SC)
Realização: SOGISC
Informações: (48) 3322-1021 – Oceano
Eventos
www.catarinensegineco2013.com.br
www.sogisc.org.br
de 8 a 10 de agosto de 2013
XXVIII Congresso de Ginecologia e
Obstetrícia de Mato Grosso do Sul
Local: Centro de Convenções e Exposições
Albano Franco
Av. Mato Grosso, 5017 - Carandá Bosque
Campo Grande (MS)
Realização: SOGOMAT-SUL
Informações: (67) 3321-8209/ 3042-2131
de 29 a 30 de agosto de 2013
26ª Jornada de Ginecologia e Obstetrícia
do RN e 23ª Jornada da Maternidade
Escola Januário Cicco
Local: Hotel Pestana – Natal (RN)
Realização: SOGORN
Informações: (84) 3222-7415
[email protected]
SETEMBRO
de 5 a 7 de setembro de 2013
XVIII Congresso de Obstetrícia e
Ginecologia de São Paulo
Local: Transamérica Expo Center – São
Paulo (SP)
Realização: SOGESP
[email protected]
www.sogesp.org.br
OUTUBRO
de 3 a 5 de outubro de 2013
XXXII Congresso Paraibano de Ginecologia
e Obstetrícia
I Simpósio da Federação Brasileira das
Ligas de Ginecologia e Obstetrícia
Local: Centro de Convenções de João
Pessoa (PB)
Informações: [email protected]