ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
Jornal Brasileiro
de Psiquiatria
Brazilian Journal
of Psychiatry
volume 52 • jul/ago
3
jul/ago--200
2003
Publicação bimestral
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB
Alcebíades Gomes
Capela Pequenina, 1965
Óleo sobre tela
4
Jornal Brasileiro
de Psiquiatria
ISSN 0047-2085
CODEN JBPSAX
volume 52 • jul/ago 2003
J.bras.psiquiatr. 52 (4): 245-330, 2003
Publicação bimestral
Órgão Oficial do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro – IPUB
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Irismar Reis de Oliveira
Marcos Palatinik
Antônio Pacheco Palha
Roberto Ayrton Piedade
João Ismael Pinheiro
Ana Maria Fernandes Pitta
José Alberto Del Porto
Branca Telles Ribeiro
Fábio Lopes Rocha
Jane de Araújo Russo
Luiz Salvador de Miranda Sá Jr.
Benedetto Saraceno
Itiro Shirakawa
Jorge Alberto Costa e Silva
João Ferreira da Silva Filho
Fábio Gomes de Matos e Souza
Ricardo de Oliveira Souza
Yves Thoret
Gilberto A. Velho
Walter Zin
Antonio W. Zuardi
071
Jornal brasileiro de psiquiatria / Instituto de
Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. —
V.1, nº 1 ( ). — Rio de Janeiro: ECN-Ed. Científica Nacional, 2000
v.50
®
E D I T O R A
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Editado pela Diagraphic a partir do V.49 (10-12), 2000
Descrição baseada em: V.47, nº12 (1998)
ISSN 0047-2085
98-1981.
1. Psiquiatria - Periódicos brasileiros. I.
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria
CDD 616.89
CDU 616.89
Sumário
251-257
Esdras Cabus Moreira; George Hamilton Gusmão Soares
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia: etiologia e tratamento
Nicotine dependence among patients with schizophrenia: etiology and treatment
259-265
Luis André Castro; Ronaldo Laranjeira
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
The use of the opioid antagonists in the treatment of alcoholism
267-273
Valéria Barreto Novais de Souza; Francisco Pereira da Silva Júnior; Giselle de Barros Silva; Alexandra Frota Campelo; Ana Rosana Alencar
Guedes; Manuela Montenegro Dias de Carvalho; Fábio Gomes de Matos e Souza
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade
e utilizando antipsicóticos típicos e atípicos
Comparison of social behavior of schizophrenic patients living in the community and using typical and
atypical antipsychotics
275-282
Flavio Jozef; Jorge Adelino Rodrigues da Silva
Homicídio: aspectos epidemiológicos, fenomenológicos e vitimológicos
Homicide: epidemilogic, fenomenologic and victimologic aspects
283-289
Liliana Andolpho Magalhães Guimarães; Luciana Negri Teixeira
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro
em Itabira (MG)
Mental disorders and alternated shift work of iron ore mining industry workers in Itabira, MG, Brazil
291-297
Flávia de Lima Osório; Sonia Regina Loureiro
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo
The activity of the psychologist in the Psychiatrist Interconsultation Service of the University Hospital
of the Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo
299-311
Mário Sérgio Ribeiro; Adriana Kelmer Siano; Márcio José Martins Alves; Marisa Sathler Breder; Luiz Cláudio Ribeiro
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos: hospital geral versus hospital
psiquiátrico
Pharmacotherapy of patients with psychiatric disorders: general hospital versus psychiatric hospital
313-322
Izabel C. Friche Passos
Desinstitucionalização em psiquiatria: um estudo de caso
Deinstitutionalization in psychiatry: a case study
323-326
Benedito Paulo Bezerra
Idéias, Debates e Ensaios
Demandas e direitos na pesca artesanal: reflexões e considerações
Errata: No artigo O Uso Ritual de um Alucinógeno no Contexto Urbano: Estados Alterados de Consciência e Efeitos em Curto Prazo Induzidos pela Primeira
Experiência com a Ayahuasca, publicado no JBP 2003; 52(3): 181-90, algumas correções precisam ser feitas: 1) na p. 185, em vez de “... 25% da amostra
11,1% na UDV e 31,6% no Santo Daime)”; 2) na p. 185, em vez de “Paz – Quinze
(33,3% na UDV e 21% no Santo Daime)”, o correto é “... 25% da amostra (11,1%
53,6%
sujeitos (57,1%) relataram...”, o correto é “Paz – Quinze sujeitos (53,6%
53,6%) relataram...”; 3) na p. 185, em vez de “... em relação aos 42,1% (sete sujeitos) do
grupo...”, o correto é “... em relação aos 36,8% (sete sujeitos) do grupo...”; 4) na p. 185, Tabela 3, item Curiosidade, em vez UDV – 3 (33,3%) e Santo Daime
– 4 (21%), o correto é UDV – 1 (11,1%) e Santo Daime – 6 (31,6%)
(31,6%); na p. 187, em vez de “O relato de uma paciente constitui um indicador...”, o correto
dinária impor
tância aos eventos rituais constitui um indicador...”; 5) na p. 188, em vez de “... a freqüência de 57,1%
é “O relato em que se atribui extraor
extraordinária
importância
contrasta com caracterizações majoritárias...”, o correto é “... a freqüência de 53,6% contrasta com caracterizações majoritárias...”.
Fontes de referência e indexação:
Academia de Ciências da Rússia Biological Abstracts
BLDSC – British Library Document Supply Center
CAS – Chemical Abstracts Service of American Chemical
Society
Chemical Abstracts
Embase/Excerpta Medica
EMDOCS – Embase Document Delivery Service
IBICT – Sumários Correntes Brasileiros
INIST – Institute de L’information Scientifique et Technique
KNAW – Library of The Royal Netherlands Academy of Arts
and Sciences
LILACS – Index Medicus Latino-Americano
NISC Pennsylvania, Inc.
Periódica – CICH-UNAM
Psychoinfo – American Psychological Association
Ulrich’s International Periodicals Directory
UMI – University Microfilms International
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
249
Nossa Capa
Alcebíades Gomes
Capela Pequenina, 1965
Óleo sobre tela
De uma forma ou de outra, o quadro era um dos
prediletos do autor, que chegava a guardá-lo em seu
armário, sem mostrar o distanciamento mantido em
relação às outras criações, que só eram lembradas
quando elogiadas.
Por esta época, Alcebíades andava meio arredio e
chegou a ficar alguns dias ausente do hospital, causando preocupação generalizada. Quando voltou, não
ofereceu explicação alguma, exibindo durante algum
tempo um sorriso misterioso.
Trata-se de um dos poucos trabalhos de Alcebíades,
o Bide, que são assinados e contêm título no verso. Foi
pintado durante a execução de um afresco para
ornamentar o antigo pavilhão da Clínica de Orientação
da Infância do Ipub (infelizmente, nada resta do grande
painel: o edifício, tombado pelo patrimônio, ruiu – o
Ipub não podia fazer obras sem permissão do Instituto
do Patrimônio Histórico e Artístico e Nacional, e este
nunca se dignou nos visitar...).
A explicação de Bide para o título variava de acordo
com seu estado psíquico, indo de uma recordação de
infância, “dos tempos em que morava em Campos,
numa usina de açúcar”, até fantasiosas lembranças de
viagem, “uma capela vista de longe, quando o navio
chegava ao porto”.
Existem algumas outras pinturas muito semelhantes,
em aquarela, feitas pelo autor, inclusive uma série de
Casinhas Pequeninas que eram descartadas rapidamente e cuja denominação parecia guardar relação com a
canção homônima – Bide era ta mbém membro muito
ativo do coral e das atividades de música e dança
desenvolvidas pelo serviço de praxiterapia.
O objetivo do JBP, ao reproduzir a criação pictórica
de seus pacientes, reside na fragilidade destas obras e
nas dificuldades de sua manutenção. Some-se a isto o
custo elevado das restaurações, que só podem ser feitas
quando há patrocínio externo.
Com as capas, mantém-se ao menos a reprodução
fotográfica...
Dependência de nicotina
em pacientes com esquizofrenia:
etiologia e tratamento
Nicotine dependence among patients with schizophrenia:
etiology and treatment
Recebido em: 21.11.02
Esdras Cabus Moreira1; George Hamilton Gusmão Soares2
Aprovado em: 25.03.03
Resumo
Neste trabalho são apresentados dados referentes à etiologia e ao tratamento do tabagismo na esquizofrenia, objetivando
uma revisão das evidências científicas que possam ajudar no estabelecimento de um protocolo de atendimento da dependência
de nicotina nessa população. A prevalência do uso de tabaco nos indivíduos com esquizofrenia situa-se entre 50% e 90%. Apesar
de altíssima, essa prevalência não tem estimulado a criação e o estudo de novos programas que visem a sua redução entre nós.
A carência de tais programas pode representar uma concepção desse comportamento na esquizofrenia como causado pela ação
positiva da nicotina na redução dos sintomas psicóticos e efeitos extrapiramidais dos neurolépticos. Contudo a hipótese da
automedicação não explica o início do uso do tabaco, na maioria desses indivíduos, antes do primeiro surto psicótico. Tal fato
favorece a hipótese de um substrato neurobiológico comum às duas condições. Além disso, ensaios clínicos recentes vêm encorajando a utilização de técnicas comportamentais adaptadas ao déficit cognitivo na esquizofrenia e ao baixo funcionamento
social desses pacientes em associação à reposição de nicotina e ao uso do antidepressivo bupropiona, este em doses diárias de
150 a 300mg, semelhantes às utilizadas na população geral de tabagistas.
Unitermos
tabagismo; dependência de nicotina; esquizofrenia; psicose
Summary
This study presents data about the etiology and treatment of tobacco dependence in schizophrenia, with the goal of reviewing the
scientific evidence that can help the establishment of a nicotine dependence treatment protocol in this population. The prevalence of
tobacco use among subjects with schizophrenia is around 50% to 90%. Even though very high, this prevalence does not stimulate the
creation and the study of new programs to its reduction among us. The lack of such programs can represent a conception of this behavior in
the schizophrenia as cause by the positive action of the nicotine in the psychotic symptoms and extrapyramidal effects of neuleptics. However,
the hypothesis of self-medication cannot explain the beginning of tobacco use, in most of these patients, before the first psychotic breakdown.
This reality enhances the hypotheses of a common substrate for both conditions. Furthermore, recent clinical trails have been stimulated the
use of modified behavioral techniques regarding the cognitive deficits and social dysfunction of these patients, associated with nicotine
replacement and the prescription of the antidepressant bupropion, used in doses between 150 and 300mg per day, similar to those used in
tobacco use by general population.
Uniterms
tobacco use; nicotine dependence; schizophrenia; psychoses
1Psiquiatra
do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (Cetad) da Universidade Federal da Bahia (UFBA); mestre em Saúde Pública pela
UFBA; mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Johns Hopkins; Hubert Humphrey Fellow, 2001-2002.
2Psiquiatra do Centro de Estudos e Terapia do Abuso de Drogas (Cetad) da Universidade Federal da Bahia (UFBA); coordenador adjunto do Cetad;
vice-presidente do Conselho Estadual de Entorpecentes (Conen) – Bahia.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 251-257, 2003
251
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
Introdução
A dependência do tabaco entre indivíduos
com esquizofrenia é duas a três vezes maior que
na população em geral. Não obstante, é grande
o pessimismo no tratamento desse problema, na
maioria das vezes justificado pelas dificuldades associadas ao déficit cognitivo, à baixa motivação
para interromper o tabagismo e ao baixo nível de
funcionamento social do paciente psicótico. Existe, ainda, uma valorização do papel da nicotina
como automedicação para os sintomas psicóticos
e para os efeitos colaterais dos neurolépticos, o
que dificultaria a sua abstinência nesses pacientes. Veremos, entretanto, que a associação entre
o uso de tabaco e a esquizofrenia não consegue
ser explicada apenas pelo modelo da
automedicação e que novas intervenções adaptadas a limitações cognitivas e baixo funcionamento social desses pacientes vêm sendo tentadas.
Epidemiologia
A prevalência do uso de tabaco pelo paciente com esquizofrenia encontra-se entre 58% e
90%13, 22 com uma percentagem elevada de fumantes graves (considerados aqueles com uso de
mais de 25 cigarros ao dia). Na população geral
americana essa taxa encontra-se entre 25% e
30%25. Associa-se a isso o fato de que os pacientes esquizofrênicos parecem extrair mais nicotina
por cigarro do que o fumante normal12. É provável que essa alta prevalência de tabagismo repercuta na morbidade e mortalidade desses indivíduos. As taxas de mortalidade para os transtornos
psiquiátricos são maiores do que aquelas para a
população em geral26,30. Em particular, essas taxas para os pacientes esquizofrênicos são duas
vezes mais altas do que para a população geral.
Há, por exemplo, um excesso de mortalidade para
doença circulatória e respiratória nesses pacientes30. Acreditamos que esse número elevado de
morte por doença respiratória e circulatória tenha relação com a alta prevalência de dependência de nicotina nessa população.
Em relação à incidência de câncer nessa população, um estudo multicêntrico da Organização Mundial da Saúde e um estudo holandês19
observaram que os pacientes com esquizofrenia
apresentavam redução nos casos de câncer, quando comparados com a população geral, favorecendo a hipótese de uma possível proteção gené252
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Moreira & Soares
tica conferida pela esquizofrenia. Entretanto, em
um estudo prospectivo com 26.996 pacientes
com esquizofrenia na Finlândia, Lichtermann22 encontrou um aumento geral no risco de câncer
nessa população, sendo maior para câncer de
faringe e de pulmão. Nesse estudo, pela primeira
vez foi estudada a incidência de câncer entre parentes próximos (primeiro grau), encontrando-se
taxas menores do que as da população. A menor
incidência em parentes próximos estaria relacionada a fatores genéticos compartilhados com o
paciente com esquizofrenia, conferindo-lhes proteção contra o câncer. Nesse caso, o autor
conjectura que essa proteção estaria sendo perdida no paciente pelo uso excessivo de tabaco.
Modelos etiológicos
O desenvolvimento de modelos etiológicos
para a alta prevalência do tabagismo na esquizofrenia é essencial para a estruturação de medidas preventivas e para a implementação de regimes terapêuticos direcionados à especificidade
desse fenômeno. Esses modelos também devem
explicar a elevada prevalência na vida do abuso
de outras drogas nessa população 7 (cocaína,
15% a 50%; anfetamina, 2% a 25%; álcool, 20%
a 60%; maconha, 12% a 42%). As hipóteses
etiológicas para o uso de tabaco na esquizofrenia
podem ser agrupadas em três modelos: automedicação, adição primária e personalidade prémórbida. O modelo da automedicação considera que a motivação primária para o uso da
nicotina entre esquizofrênicos encontra-se na
melhora das funções cognitivas e dos sintomas
psicóticos. O segundo modelo descreve essa comorbidade como relacionada a uma disfunção
neurobiológica comum em determinados circuitos subcorticais e corticais, relacionada com os
circuitos cerebrais ligados à recompensa. Finalmente, o achado de altas taxas de fumantes graves entre esquizofrênicos pode estar relacionado a traços de personalidade, presentes antes do
início dos sintomas psicóticos, semelhantes àqueles que predisporiam a população sem doença
mental ao uso inicial do tabaco.
A hipótese da automedicacão encontra suporte neurobiológico pela evidência de modulação
nicotinérgica em neurônios dopaminérgicos
subcorticais e glutaminérgicos corticais10, possivelmente envolvidos na neurobiologia da esquizofrenia. A nicotina agiria aumentando a liberação
Moreira & Soares
de dopamina no estriato e, assim, aliviando os efeitos extrapiramidais de drogas antipsicóticas ou
aumentando a dopamina em neurônios pré-frontais, melhorando os sintomas negativos da
esquizofrenia. Outro achado que reforça a hipótese da automedicação é a associação do uso de
nicotina com a melhora no potencial evocado por
estímulo acústico com latência de 50ms (P50).
Numa pessoa normal, a resposta a um segundo
estímulo auditivo (medida pela onda P50) é inibida. Entretanto isso pode não ocorrer no indivíduo com esquizofrenia pela redução do glutamato
no hipocampo, levando à intensificação do ruído
de fundo que acaba por diminuir a atenção e a
capacidade cognitiva de processar estímulos.
Tem-se observado, entretanto, que a inibição do
segundo estímulo é aumentada após o uso de
cigarro em pacientes com esquizofrenia23, provavelmente pela ação da nicotina no aumento
da atividade glutaminérgica no hipocampo 10.
Apesar desses achados, a hipótese da
automedicação não consegue explicar por que
a maioria desses pacientes começa a fumar antes dos primeiros sintomas psicóticos21. Tal fato,
entretanto, pode ser explicado pela presença de
características anteriores à psicose, defendido
pelo modelo da adição primária.
O modelo da adição primária6 determina que
a esquizofrenia e a dependência de drogas (inclusive nicotina) são manifestações independentes de uma mesma vulnerabilidade neurobiológica. As drogas de adição parecem agir
aumentando o tono dopaminérgico na área
tegmentar ventral, atenuando a ação no núcleo
acumbente de vias glutamatérgicas aferentes da
região pré-frontal e do hipocampo, o que resultaria na diminuição do fluxo de saída gabaérgico
nesse núcleo7. Essa inibição do tono gabaérgico
estaria relacionada à ativação do comportamento de busca de recompensa e à manutenção do
comportamento aditivo. O interessante é que esse
estado de menor influência da área pré-frontal e
do hipocampo na regulação do fluxo gabaérgico
de saída do núcleo acumbente, resultante do uso
de drogas, parece ocorrer naturalmente como
parte das alterações neurobiológicas nos indivíduos com esquizofrenia, o que aumentaria a
vulnerabilidade ao abuso de substâncias
psicoativas nessa população.
A evidência de alterações neuropsicológicas na
atenção e na memória em indivíduos com alto risco
de desenvolver esquizofrenia8, bem como as altera-
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
ções semelhantes em funções cognitivas de execução (atenção e planejamento) nos usuários de drogas, anteriores ao início do uso28, corrobora a hipótese de um substrato neurobiológico único nos
pacientes que desenvolvem esquizofrenia, preditor
de vulnerabilidade à esquizofrenia e ao uso de drogas. Esses déficits cognitivos tornariam esses indivíduos menos aptos, mesmo antes do início dos sintomas psicóticos, a lidarem com situações
estressantes, contatos interpessoais e controle da
agressividade e impulsividade, fatores em geral relacionados a uma maior incidência de uso de drogas na população.
O terceiro modelo etiológico defendido por
Blanchard6, na sua revisão dos estudos existentes
sobre o tema, associa traços de temperamento,
anteriores ao episódio psicótico, com o uso de
drogas na esquizofrenia. Segundo Blanchard, o
indivíduo com esquizofrenia, ou em fases anteriores ao desenvolvimento dos primeiros sintomas
psicóticos, apresentaria dificuldade em lidar com
o estresse, mediada por traços de temperamento
como aumento da afetividade negativa e neuroticismo ou da desinibição e impulsividade. A diferença dessa concepção para o modelo de adição
primária é que ela não associa esses traços de temperamento a alterações pré-mórbidas de indivíduos vulneráveis à psicose, mas a traços de personalidade etiologicamente independentes da
esquizofrenia. Entretanto tais características poderiam representar expressões comportamentais
dos déficits cognitivos descritos acima, sem contrariar o modelo da adição primária.
Tratamento
O tratamento do tabagismo na população
geral com o uso de reposição de nicotina,
bupropiona e técnicas comportamentais mostra um aumento da taxa de abstinência em um
ano de 5% a 10% (sem tratamento) para 22%
a 23% (pacientes que receberam bupropiona
em dose de 300mg ao dia)18, 20. Há, entretanto,
poucos ensaios clínicos sobre a interrupção do
uso de tabaco entre esquizofrênicos. Esses estudos utilizaram técnicas comportamentais
modificadas devido aos déficits cognitivos e no
funcionamento social desses pacientes, associadas ou não à reposição de nicotina e ao uso
do antidepressivo bupropiona. Em um estudo
piloto, Ziedonis 32 obteve 13% de abstinência
em relação à nicotina e nenhuma piora dos sintomas psicóticos em 24 fumantes com
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
253
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
esquizofrenia submetidos à reposição de nicotina, técnicas psicoeducativas e terapia comportamental e motivacional por dez semanas. Taxa
de abstinência semelhante (12%) foi relatada
por Addington1,2 em pacientes expostos a reposição de nicotina e terapia comportamental
modificada, evitando o processamento de informações que excedessem a capacidade do paciente, como também dando maior ênfase a técnicas de aumento da retenção na memória das
informações apresentadas.
George13 comparou as taxas de abstinência
de 45 pacientes tabagistas com esquizofrenia
ou transtorno esquizoafetivo em uso de reposição de nicotina. Um programa especial para
a interrupção do tabagismo em pacientes com
esquizofrenia foi utilizado em parte dos pacientes, incluindo três semanas de terapia motivacional e sete semanas de psicoeducação, treinamento de habilidades sociais e estratégias de
prevenção de recaídas. Nos pacientes em uso
de antipsicóticos atípicos, a taxa de abstinência em seis meses foi de 16,7%, mas apenas de
7,4% para aqueles em uso de neurolépticos típicos. Apesar da maior taxa de abstinência com
a terapia comportamental convencional
(17,65% contra 10,75% no grupo submetido
ao tratamento especial), os autores consideraram importante o achado de uma melhor taxa
de abstinência para o grupo submetido ao tratamento especial nas primeiras quatro semanas,
considerando essa vantagem inicial uma janela
importante para o refinamento das técnicas de
intervenção e melhores resultados finais.
Em relação à piora dos sintomas psicóticos no
curso do tratamento para a dependência de nicotina, os pacientes com esquizofrenia não apresentaram piora dos sintomas da doença tanto no trabalho de George como no de Ziedonis, embora a
piora dos sintomas durante a abstinência seja relatada com freqüência12, 25. Os estudos descritos nos
parágrafos anteriores não utilizaram outro
psicofármaco além da reposição de nicotina. Principalmente, eles não utilizaram o antidepressivo
bupropiona, que em estudos recentes mostrou
aumentar a taxa de abstinência em grupos específicos18, 20. A não-utilização da bupropiona se deve
ao receio de que um agente que provavelmente
interfere em mecanismos dopaminérgicos leve à
piora dos sintomas psicóticos. Entretanto tal fato
não foi observado por Evins12 em pacientes que
utilizaram 150mg ao dia de bupropiona por três
254
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Moreira & Soares
meses, mas sim no grupo que utilizou placebo no
seu estudo. O mesmo ocorreu com os 16 pacientes com esquizofrenia que receberam 300mg de
bupropiona no estudo de George14, com a vantagem adicional de redução dos sintomas negativos.
Esses estudos tentaram combinar o déficit
cognitivo dos pacientes com terapias modificadas em função desses déficits em geral utilizando
terapia cognitivo-comportamental com maior ênfase na repetição da exposição ao mesmo material, no ensaio freqüente e na demonstração do
aprendizado do que foi dito e repetido. Na sua
maioria, são estudos pequenos, com acompanhamento limitado e, com exceção do estudo de
Evins, falham em não associar psicofármacos nos
ensaios terapêuticos. Outra possibilidade não contemplada nesses estudos é a utilização de técnicas de reforço positivo (vale-recompensa ou dinheiro) condicionada ao estado de abstinência ou
à redução do uso de nicotina, como já vem sendo testada, com bons resultados, associada à terapia comportamental modificada para pacientes
esquizofrênicos usuários de drogas5. Por esse
motivo é que não podemos afastar a possibilidade de que terapias mais específicas, baseadas em
concepções teóricas mais abrangentes, possam
trazer melhores resultados em termos de abstinência ou modificação do padrão de consumo
de substâncias psicoativa, por indivíduos com
esquizofrenia.
Discussão e conclusão
A nossa concepção do modelo etiológico para
o uso de tabaco pelos indivíduos esquizofrênicos,
que pode ser estendida para explicar o uso de
outras drogas por essa população, baseia-se numa
concepção das duas condições como relacionadas às mesmas alterações no desenvolvimento
do cérebro, decorrentes da interação de fatores
genéticos com as condições físicas, sociais e psicológicas externas ao indivíduo e próprias ao seu
meio. Tal interação levaria a déficits nas funções
cognitivas, principalmente atenção, memória e
capacidade de planejamento, que, ao longo da
maturação do indivíduo e do seu contato com o
meio, tornariam-no mais vulnerável ao uso de drogas e à dependência de tabaco, mesmo antes do
desenvolvi- mento da esquizofrenia. Tal mecanismo não exclui, necessariamente, elementos relacionados a automedicação em fases posteriores,
uma vez ocorrido o contato com o tabaco ou ouFigura
tra substância (Figura
Figura).
Moreira & Soares
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
Espectro fenotípico
da esquizofrenia
Impulsividade,
agressividade,
isolamento social,
déficit de atenção,
déficit de memória
e de capacidade
de planejamento
Hipótese da
automedicação
➔
Genoma
Esquizofrenia
Hipótese da
adição primária
Complicações do parto e
da gravidez, desnutrição
Uso de drogas
(p
p. ex.: dependência
do tabaco)
Figura – Modelo proposto pelos autores para a etiologia do uso de drogas na esquizofrenia. Observar que
a hipótese da adição primária e a hipótese da automedicação não são entendidas como excludentes. Até a
descrição do espectro fenotípico da esquizofrenia, o modelo descreve a hipótese da esquizofrenia como
transtorno do neurodesenvolvimento, postulada por Weinberger31
Um outro fator determinante da prevalência
maior do uso de drogas, álcool e tabaco na esquizofrenia está provavelmente associado a uma precária estrutura de suporte social, anterior ao desenvolvimento dos primeiros sintomas psicóticos.
É grande a evidência na literatura de uma prevalência maior da esquizofrenia em classes sociais
mais baixas11, possivelmente não-relacionada a
um processo de seleção social, mas sim a uma
maior exposição a complicações na gravidez e no
parto, infecções e desnutrição resultantes de uma
precária assistência materno-infantil9, 15, pobreza
e estresses psicossociais ligados a ambientes urbanos desfavoráveis3, 24. Tais ambientes sociais,
além de interferirem no processo de
neurodesenvolvimento do indivíduo, representariam maior exposição a violência e drogas, bem
como menor suporte social. A ausência de um
suporte social adequado, associado ao déficit
cognitivo, facilitaria o comportamento de consumo de drogas nessa população.
A vulnerabilidade genética para a
esquizofrenia, bem como para a dependência de
nicotina29, não pode ser considerada de forma
determinística. A presença da vulnerabilidade não
é suficiente para o desenvolvimento dessas patologias, que necessitam de interações específicas e
bidirecionais entre ambiente e genoma. Entretanto é provável que tal vulnerabilidade se expresse
na forma de alterações neurofisiológicas e
neuropsicológicas passíveis, no futuro, de
mapeamento e medição, o que possibilitaria a
identificação dos indivíduos em maior risco e o
conseqüente desenvolvimento de estratégias preventivas. O mesmo se pensa em relação ao
mapeamento de fatores sociais que estariam associados a um risco aumentado para essas patologias em indivíduos vulneráveis4.
A abordagem terapêutica da dependência de
nicotina na esquizofrenia encontra-se em estágio
inicial do seu desenvolvimento. Entretanto o seu
aperfeiçoamento é importante, não só para a redução do tabagismo, mas pela sua contribuição
para o tratamento do uso de outras drogas por
esses indivíduos. Como sabemos, a co-morbidade
com o uso de drogas e álcool na esquizofrenia
aumenta a incidência de recaídas e a gravidade
da sintomatologia psicótica, bem como a freqüência de reinternações. Além disso, altera o funcionamento psicossocial e aumenta a taxa de admissão em outras instituições não-psiquiátricas, como
as prisões6, 17. Qualquer avanço no tratamento do
tabagismo nessa população provavelmente repercutirá de forma positiva na utilização de outras
drogas. De fato, ao expormos o paciente a técnicas que visam a compensar seu déficit cognitivo
e a melhorar o seu funcionamento social, estaremos desenvolvendo processos de reabilitação
desse paciente com repercussão em outras áreas
da sua vida. Em especial, nessa população geralmente privada de adequado suporte social e com
limitações psicológicas importantes, as estratégias ligadas à redução de danos devem substituir a
exigência de abstinência. Do contrário, é prováJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
255
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
vel que a retenção do paciente no tratamento diminua em função da sua incapacidade de lidar
com esquemas mais complexos que envolvem a
abstinência.
O tratamento comportamental para a dependência de nicotina deve estreitar seu repertório de
opções comportamentais e intensificar a estruturação
das sessões e a ênfase na repetição. Isso porque as
dificuldades cognitivas na esquizofrenia requerem
uma repetição maior do material apresentado, para
que o paciente possa incorporar o padrão de comportamento de forma adequada. É fundamental que
nesse processo o paciente seja parte ativa, identificando as situações que acarretam um maior risco
de uso de drogas e trabalhando junto ao terapeuta
no aprendizado de comportamentos substitutos que
possam reduzir esse risco. Além de conhecer sua
realidade melhor que qualquer outra pessoa, ao incentivarmos a sua participação na evolução do tratamento, estaremos reforçando elementos positivos
da sua capacidade de interação com o meio e definição das suas prioridades.
Finalmente, em associação às estratégias de reabilitação social e cognitiva e às estratégias de redução de danos, devemos pensar na utilização de técnicas de reforço positivo condicionado à redução
do uso (através de prêmios em vale-recompensa ou
dinheiro) e a terapias de substituição com nicotina.
O uso de antidepressivo, em especial a bupropiona,
como vimos anteriormente, necessita de maiores
Moreira & Soares
estudos para determinar dose e tempo de tratamento
e eficácia nessa população. Não há, entretanto, nenhuma evidência que proíba seu uso em ensaios clínicos experimentais, dentro dos cuidados habituais
com o uso da droga para a população em geral.
Concluindo, baseados nas escassas evidências
atuais, sugerimos que o tratamento da dependência de nicotina na esquizofrenia deva ser avaliado
caso a caso, dando-se ênfase à instituição de terapia comportamental de grupo, com número reduzido de participantes, para permitir maior treinamento do material apresentado e repetição
constante em cada sessão. Essas sessões devem ser
estruturadas de forma a expor o paciente a um
menor número de informação e de forma que permita a avaliação da retenção do aprendizado. O
tratamento pode, também, incluir formas de reforço positivo condicionado às mudanças positivas do paciente. A utilização de reposição de nicotina não parece prejudicial dentro dos esquemas
atualmente utilizados para a população em geral.
Em relação à bupropiona é preciso cuidado e
monitoração adequados, pela escassez dos dados
sobre a sua utilização na dependência de nicotina
na esquizofrenia. Embora alguns estudos tenham
mostrado redução no uso da nicotina com doses
de 150mg a 300mg de bupropiona, sem piora dos
sintomas psicóticos, suas limitações metodológicas
não permitem a generalização destes resultados
para outras populações.
Referências
1. Addington J, El-Guebaly N, Addington D, Campbell W, Hodging,
D. Smoking cessation treatment for patients with
schizophrenia. Am J Psychiatry 1998; 155: 974-6.
2. Addington J, EL-Guebaly N. Group treatment for smoking
cessation among persons with schizophrenia. Psychiatric
Services 1998; 49: 925-8.
3. Allardyce J, Boydell J, Van Os J, Morrison, DJ, Castle RM, Murray
RM, McCreadie RG. Comparison of the incidence of
schizophrenia in rural Dumfries and Galloway and urban
Camberwell. British Journal of Psychiatry 2001; 179: 335-9.
4. Anthony JC. The promise of psychiatric enviromics. Br J Psychiatry,
Suppl Apr 2001; 40: S8-S11.
5. Bellack AS, Bennett ME, Gearon JS. Behavioral Treatment for
substance abuse in schizophrenia: a training manual for
mental health professionals. University of Maryland School
of Medicine, 2001.
6. Blanchard JJ, Brown SA, Horan WP, Sherwood AR. Substance
use disorders in schizophrenia: review, integration, and
256
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
a proposed mode. Clinical Psychology Review 2000;
20: 207-34.
7. Chambers RA, Krystal JH, Self DW. A neurobiological basis for
substance abuse comorbidity in schizophrenia. Society of
Biological Psychiatry 2001; 50: 71-83.
8. Cornblatt B, Obuchowski M, Roberts S, Pollack S, ErlenmeyerKimling L. Cognitive and behavioral precursors of
schizophrenia. Development and Psychopathology
1999;11: 487-508.
9. Croudace TJ, Bloom R, Jones PB, Harrinson, GL. Non-linear
relationship between an index of social deprivation,
psychiatric admission prevalence and the incidence of
psychoses. Psychological Medicine 2000; 30: 177-85.
10. Dalack GW, Healy DJ, Meador-Woodruff, JH. Nicotine
dependence in schizophrenia: clinical phenomena and
laboratory findings. Am J Psychiatry 1998; 155: 1490-501.
11. Eaton WW, Mortensen PB, Frydenberg M, Thomsen PH.
Obstetric complications and risk for severe psychopathology
Moreira & Soares
in childhood. Journal of Autism and Developmental
Disorders 2001; 31(3): 279-85.
12. Evins AE, Mays VK, Rigotti NA, Tisdale T, Cather C, Goff DC.
A pilot trial of bupropion added to cognitive behavioral
therapy for smoking cessation in schizophrenia. Nicotine &
Tobacco Research 2001; 3: 397-403.
13. George TP, Ziedonis DM, Feingold A, Pepper WT, Satterburg
CA, Winkel J, Rounsaville BJ, Kosten TR. Nicotine
transdermal patch and atypical antipsychotic medications
for smoking cessation in schizophrenia. Am J Psychiatry
2000; 157: 1835-42.
14. George TP, Vessicchio JC, Termine A, Bregartner TA, Feingold
A, Rounsaville BJ, Kosten T R. A placebo controlled trial of
bupropion for smoking cessation in schizophrenia. Biological
Psychiatry 2002; 52: 53-61.
15. Harrison G , Gunnell D, Glazebrook C, Page K, Kwiecinski
R. Association between schizophrenia and social inequality
at birth: case-control study. British Journal of Psychiatry
2001; 179: 346-50.
16. Heishman S. Tobacco: the once and future addiction. Addiction
2001; 96: 1389-90.
17. Hellerstein DJ. Integrating services for schizophrenia and
substance abuse. Psychiatric Quarterly 2001; 72: 291-306.
18. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale
LC, Khayrallah MA, Schoroeder DR, Glover PN, Sullivan
CR, Croghan IT, Sullivan PM. A Comparison of sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation. The
New England Journal of Medicine 1997; 337: 1195-202.
19. Jablensky A. Schizophrenia and cancer: is there a need to invoke
a protective gene? Arc Gen Psychiatry 2001; 58: 579-80.
20. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA,
Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan
K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of sustained-release
bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation.
The New England Journal of Medicine 1999; 340:
685-91.
21. De Leon J, Diaz FJ, Rogers T, Browne D, Dinsmore L. Initiation
of daily smoking and nicotine dependence in
schizophrenia and mood disordres. Schizophrenia Research
2002; 56: 47-54.
22. Lichtermann D, Ekelund J, Pukkala E, Tanskanen A, Lonnqvist
J. Incidence of cancer among persons with schizophrenia
and their relatives. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 573-8.
Dependência de nicotina em pacientes com esquizofrenia
23. Lyon ER. A review of the effects of nicotine on schizophrenia
and antipsychotic medications. Psychiatric Services 1999;
50: 1346-50.
24. Perdersen CB, Mortensen PB. Evidence of a dose-response
relationship between urbanicity during upbringing and
schizophrenia risk. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 103946.
25. Rosen-Chase C, Dyson V. Treatment of nicotine dependence in
the chronic mentally ill. Journal of Substance Abuse
Treatment 1998; 16: 315-20.
26. Saku M, Tokudome S, Ikeda M, Kono S, Makimoto K, Uchimura
H, Mukai A, Yoshimura T. Mortality in psychiatric patients,
with a specific focus on cancer mortality associated with
schizophrenia. International Journal of Epidemiology 2000;
24: 366-72.
27. Stahl SM. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis
and practical applications. 2. ed. Cambridge, Cambridge
University Press, 2000.
28. Tarter R, Vanyukov M, Giancola P, Dawes M, Blackson T, Mezzich
A, Clark DB. Etiology of early age onset substance use
disorder: a maturational perspective. Development and
Psychopathology 1999; 11: 657-83.
29. Tsuang MT, Bar JL, Harley BM, Lyons MJ. The Harvard twin study
of substance abuse: what we have learned. Harvard Rev
Psychiatry 2001; 9: 267-791.
30. Valenti M, Necozione S, Busellu G, Borrelli G, Lepore AR,
Madonna R, Altobelli E, Mattei A, Torchio P, Corrao G, di
Orio F. Mortality in psychiatric hospital patients: a cohort
analysis of prognostic factors. International Journal of
Epidemiology 1997; 26: 1227-35.
31. Weinberger D. Schizophrenia: from neuropathology to
neurodevelopment. Lancet 1995; 346: 552-7.
32. Ziedonis DM, George TP. Schizophrenia and nicotine use: report
of a pilot smoking cessation program and review of
neurobiological and clinical issues. Schizophrenia Bulletin
1997; 23: 247-54.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Esdras Cabus Moreira
Centro de Estudos e Terapia do Abuso de
Drogas (Cetad)
Rua Pedro Lessa 123 – Canela
CEP 40000-000 – Salvador-BA
Tel.: (71) 336-3322
e-mail: [email protected]
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257
Uso de antagonistas opióides
no tratamento do alcoolismo
The use of the opioid antagonists in the treatment of
alcoholism
Recebido em: 22.04.02
Aprovado em: 10.06.03
Luis André Castro1; Ronaldo Laranjeira2
Resumo
Durante a década passada, pesquisas sobre medicações para tratar dependência de álcool floresceram. Os antagonistas
opióides são frutos deste esforço. Estudos controlados duplo-cegos sugerem que a naltrexona é efetiva em diminuir o número
médio de dias de consumo por recaída e reduzir o craving subjetivo pelo álcool. Sujeitos do estudo que recaíam, tendiam a beber
menos álcool e tiveram períodos de recaída menores do que os controles. Pesquisas demonstram que outro antagonista opióide,
o nalmefene, tem sido proposto como agente terapêutico para o tratamento do alcoolismo. A sua capacidade reduzida para
causar toxicidade hepática pode torná-lo um agente apropriado, particularmente nos indivíduos com comprometimento hepático preexistente. Questões clínicas e direções para futuras pesquisas são revisadas neste artigo.
Unitermos
farmacoterapia; naltrexona; nalmefene; alcoolismo; anti-craving
Summary
Over the past decade, research on medications to treat alcohol dependence has flourished. The opioid antagonists are fruits of such
endeavors. Controlled double-blind studies suggest that naltrexone is effective in decreasing the mean number of drinking days per relapse
and in reducing the subjective craving for alcohol. Study subjects who relapsed tended to drink less alcohol and had shorter relapse periods
than control subjects. Research demonstrates that another opioid antagonist, nalmefene, has been proposed as a therapeutic agent for the
treatment of alcoholism. Its reduced ability to produce liver toxicity may make it a more suitable agent, particularly in individuals with preexisting hepatic compromise. Clinical issues and directions for future research are reviewed in this article.
Uniterms
pharmacotherapy; naltrexone; nalmefene; alcoholism; anti-craving
1Pós-graduando do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica, Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas (Uniad), Universidade Federal de
São Paulo, Escola Paulista de Medicina (EPM/USP); bolsista DR-I da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (Fapesp) (processo
nº 00/03690-8).
2Coordenador da Uniad.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 259-265, 2003 259
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
Introdução
As taxas elevadas de recaída (50%) nos três
primeiros meses de tratamento psicossocial tornam esse período crítico para os pacientes dependentes de álcool. Portanto qualquer tipo de intervenção farmacológica que aumente a adesão ao
tratamento nesse ínterim será de grande valia para
esses pacientes21. As evidências pré-clinicas e clínicas apóiam a hipótese de que o sistema opióide
endógeno está envolvido nos efeitos de reforço
positivo do consumo de álcool. Em diferentes
modelos experimentais, a naltrexona diminuiu o
consumo de álcool, levando-se em consideração
a sua propriedade farmacológica de bloquear seletivamente os receptores opióides. Posteriormente, com base nos achados dos estudos pré-clínicos, os ensaios clínicos avaliaram a eficácia clínica
da naltrexona como intervenção farmacológica
adjuvante para a dependência de álcool.
A naltrexona é um antagonista opióide puro,
sintetizado em 1963. É um derivado sintético da
oximorfona estruturalmente similar à naloxona
e à nalorfina, sem nenhum potencial de abuso,
dependência e tolerância. A sua ligação aos receptores opióides µ é mais intensa, em comparação com os outros tipos de receptores7, 8, 17. O
nalmefene também é um antagonista opióide estruturalmente similar à naltrexona, porém com
as seguintes peculiaridades: naltrexona (1) ausência de hepatotoxicidade dose-dependente,
(2) ligação mais efetiva aos receptores opióides
δ e κ, (3) meia-vida longa, (4) ausência de
interação com álcool e, conseqüentemente,
menor flutuação dos níveis séricos da droga. No
sítio de degradação metabólica do nalmefene e
da naltrexona, a substituição de um grupo
hexometileno na posição 6-ceto torna o
nalmefene resistente ao metabolismo, o que implica um aumento da sua meia-vida biológica. É
aprovado pela Food and Drug Administration
(FDA), dos Estados Unidos, para a reversão da
intoxicação e superdosagem por opióides11, 17, 19.
Neste artigo, procuraremos sintetizar os achados clínicos (tais como farmacologia, mecanismo
de ação, indicações, contra-indicações, perfil de
efeitos adversos, preditores de resposta terapêutica e interações medicamentosas) dos vários estudos com os antagonistas opióides, que resultaram na sua aprovação como uma das intervenções
farmacológicas disponíveis para o tratamento do
alcoolismo.
260
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Castro & Laranjeira
Aspectos históricos
Pohl et al. (1915) foram os primeiros investigadores a estudar a farmacologia dos antagonistas opióides ao relatarem o antagonismo aos
efeitos de depressores do SNC promovido pela
codeína. Na década de 1940, o primeiro antagonista opióide a ser sintetizado foi a nalorfina,
um derivado da morfina. No início da década
de 1950, a nalorfina já era utilizada na reversão
da intoxicação pela morfina7. Entretanto os efeitos disfóricos da nalorfina desencorajaram o seu
uso pelos médicos. Em 1960, a naloxona foi sintetizada, sendo caracterizada pela sua maior potência antagonista e menor toxicidade em relação à nalorfina. Além disso, não produzia
sintomas disfóricos em humanos. Apesar da sua
capacidade de reverter a depressão respiratória
causada pela overdose, a naloxona tinha o inconveniente da curta duração de ação após a
administração endovenosa, o que a impedia de
bloquear os efeitos euforizantes dos opióides. Em
1963, a naltrexona foi sintetizada com a finalidade de proporcionar um antagonista opióide
potente através da administração oral. Desde o
início da década de 1970, os trabalhos de Cohen
(1970) e Davis (1970) demonstram que o consumo de álcool altera a atividade dos receptores
opióides. Em 1994, a FDA aprovou a naltrexona
para o tratamento do alcoolismo. Foi a primeira
medicação a ser aprovada desde a introdução
do dissulfiram, em 19523, 17.
Farmacologia
Após administração oral, a naltrexona é absorvida rápida e quase completamente (96%). As
concentrações plasmáticas variam de 9 a 44ng/
ml em uma hora. A biodisponibilidade oral varia
de 5% a 40%. É rapidamente distribuída pelos
tecidos corporais. Dentro das doses terapêuticas,
20% da naltrexona estão ligados às proteínas
plasmáticas. No fígado, as principais reações metabólicas envolvem a redução e a conjugação
glicurônica. O principal metabólito ativo da
naltrexona é o 6-β-naltrexol (ou β-naltrexol).
Como a naltrexona, acredita-se que o 6-βnaltrexol também seja um antagonista opióide
puro, e que possa contribuir com o bloqueio dos
receptores opióides. Após doses orais únicas de
naltrexona, os níveis plasmáticos de 6-β-naltrexol
são 1,5 a dez vezes maiores. Outros metabólitos
Castro & Laranjeira
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
menos importantes são o 2-hidróxi-3-metóxi-6β-naltrexol e o 2-hidróxi-3-O-metil-naltrexona. O
metabolismo de primeira passagem no fígado é
significativo, pois somente 5% da naltrexona atingem a circulação sistêmica na sua forma livre após
administração oral. A naltrexona e os seus
metabólitos são excretados principalmente pelos
rins. Após a administração de uma dose oral, 58%
a 79% da dose foram recuperados pela urina, enquanto a excreção fecal foi responsável por 3% a
14% da dose. A meia-vida de eliminação da
naltrexona varia entre 4 e 14h, a do 6-β-naltrexol,
entre 9 e 13h, e a do nalmefene, é de cerca de
10h. O clearance renal da naltrexona (30 a 127ml/
min) sugere que a excreção renal ocorre principalmente através da filtração glomerular com
reabsorção parcial. Os valores para o 6-β-naltrexol
são maiores (230 a 369ml/min), o que indica a
existência de mecanismo secretor tubular renal7.
Mecanismo de ação
O álcool estimularia indiretamente a atividade opióide endógena ao promover a liberação dos
peptídeos endógenos (encefalinas e β-endorfinas)
na fenda sináptica. Através da atividade excitatória
dos peptídeos endógenos, as sensações prazerosas
do álcool seriam mediadas pela liberação
de dopamina nas fendas sinápticas do nucleus
accumbens2, 17, 21. Outro mecanismo proposto é a
atividade inibitória dos peptídeos endógenos sobre os interneurônios gabaérgicos localizados na
área tegmental ventral, que exercem efeitos inibitórios sobre os neurônios dopaminérgicos da
área A10, levando os pacientes a recaírem2, 17, 18,
21
. A naltrexona atua como antagonista competitivo nos receptores opióides. Dessa forma, a administração de antagonistas opióides promoveria a redução do consumo de álcool através do
bloqueio pós-sináptico dos receptores opióides µ,
δ e κ nas vias mesolímbicas. Além disso, os indivíduos sob risco para desenvolver abuso de álcool
seriam aqueles com história familiar para dependência de álcool, que costumam apresentar níveis elevados de peptídeos endógenos associados
à sua intensa liberação na fenda sináptica2, 11.
Indicações
Os antagonistas opióides são coadjuvantes
das intervenções psicossociais no tratamento do
alcoolismo. Portanto, são pouco eficazes, quando
usados isoladamente. Três ensaios clínicos evidenciaram sua eficácia e efetividade superiores ao
placebo, levando-se em consideração os seguintes
resultados: (1) redução do consumo de álcool, (2)
redução do craving e dos efeitos prazerosos do álcool (high), (3) aumento das taxas de abstinência
e (4) redução das taxas de recaída. A naltrexona
deve ser prescrita depois que a síndrome de abstinência do álcool for controlada e estabilizada16.
Numa revisão sistemática de 52 artigos científicos
que avaliou a eficácia das intervenções farmacológicas no tratamento da dependência de álcool, evi-
Tabela – Propriedades farmacocinéticas do cloridrato de naltrexona e do nalmefene
Propriedade
Absorção
Picos plasmáticos
Concentração plasmática média
Biodisponibilidade
Biotransformação
Ligação plasmática
Excreção
Naltrexona
Nalmefene
Trato gastrintestinal
(96%)
1-2h
(19 a 44mg/l)
Naltrexona
(43,6µg/l)
β-naltrexol
(87,2mg/l)
5%-60%
Redução
Glucuronidação
20%
Renal
(58%-79%)
Fecal
(3%-14%)
Leite materno (?)
–
1-3h
–
40%-50%
Glucuronidação
(65%)
Renal
(5%)
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
261
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
denciou-se que a naltrexona era superior ao placebo ao diminuir o risco de recaídas e a freqüência
do consumo pesado de álcool (cinco ou mais doses por ocasião). Além disso, os estudos foram classificados no grupo A de acordo com o nível de evidência, ou seja, aqueles ensaios clínicos com dados
suficientes para avaliar a eficácia de determinada
medicação, tamanho de amostra adequado e dados fidedignos da superioridade da droga sobre o
placebo. Levando-se em consideração uma escala
para avaliação da qualidade dos artigos científicos
(0 a 100 pontos), os ensaios clínicos de Volpicelli
et al. (1992), O‘Malley et al. (1992) e Volpicelli et
al. (1997) receberam escores elevados (90, 88 e
95, respectivamente)6. Após seis meses da suspensão do tratamento com naltrexona, apenas 10%
dos pacientes preenchiam critérios diagnósticos
para abuso de álcool, e 13%, para dependência de
álcool. A naltrexona pode ser útil na prevenção secundária do alcoolismo ao promover redução do
consumo naqueles indivíduos que fazem uso nocivo de álcool17.
Contra-indicações
As principais contra-indicações compreendem
hepatite aguda, insuficiência e cirrose hepáticas, uso
atual e dependência de opiáceos (por ex., analgésicos opiáceos). Devem-se monitorizar com cuidado
as mulheres em idade fértil através de métodos anticoncepcionais, pois a naltrexona induziu aumento
da secreção do hormônio luteinizante e ovulações
em animais de laboratório. Gravidez e uso de antagonistas opióides em adolescentes são contra-indicações relativas, levando-se em consideração os riscos e benefícios do tratamento16. Nos pacientes com
imunodeficiência ou infecções agudas, deve-se avaliar o risco/benefício de administrar a naltrexona,
em virtude do aumento dos níveis de cortisol associado ao antagonista opióide. Entre os usuários de
múltiplas drogas, é recomendável a realização do
teste com naloxona para descartar uso de opiáceos17.
O uso de antagonistas opióides em pacientes dependentes de heroína e outros opióides pode precipitar sintomas de síndrome de abstinência, que se
instalam cinco minutos após a administração da
medicação, durando aproximadamente 48 horas9.
Nesses pacientes é necessário um período mínimo
de sete dias de abstinência antes de se prescrever a
naltrexona. Entre aqueles tratados com metadona,
recomenda-se um período de abstinência maior (dez
a 14 dias)5, 16.
262
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Castro & Laranjeira
Orientações clínicas
Ao prescrever-se o cloridrato de naltrexona, é
importante que os pacientes usem cartões informativos a respeito do antagonista opióide, explicando a necessidade de doses elevadas de opióides
em situações de emergência17.
Posologia
A posologia recomendada é de 50mg por dia,
podendo variar entre 25 e 150mg por dia. O esquema terapêutico proposto para o cloridrato de
naltrexona consiste na prescrição de 25mg por
dia nos dois primeiros dias, com vista a diminuir
a incidência e a gravidade dos efeitos adversos.
Após este período, pode-se elevar a dose para
50mg por dia. A posologia recomendada para o
nalmefene é de 40mg por dia. Para aumentar a
adesão aos antagonistas opióides, recomenda-se
ingerir a medicação pela manhã (por ex., junto
com o desjejum), principalmente quando o paciente bebe ao anoitecer16, 17.
Duração do tratamento
Os ensaios clínicos com naltrexona postulam
o período de 12 semanas para o tratamento. A
decisão de continuar após este período baseia-se
na avaliação clínica, levando-se em consideração
as alterações que foram realizadas para manter a
abstinência, a história prévia de respostas aos tratamentos e o interesse do paciente em continuar
usando a medicação. Nos pacientes dependentes
de opiáceos, a naltrexona pode ser administrada
por pelo menos seis meses. Entretanto, ao longo
dos meses, os seus efeitos terapêuticos diminuem. Num follow-up de seis meses, após o término de um ensaio clínico com 80 pacientes tratados com naltrexona, evidenciou-se taxa elevada
de abstinência até o primeiro mês (67%). As taxas de recaída permaneceram reduzidas até o
quarto mês (35%). Após o quinto mês, evidenciou-se perda da eficácia clínica da naltrexona14.
Contudo, alguns autores acreditam que a
naltrexona possa ser utilizada periodicamente em
situações de alto risco para recaídas, após o período inicial de tratamento de 12 semanas16, 17.
Efeitos adversos
O principal efeito adverso do cloridrato de
naltrexona é a náusea (10% dos casos), que geral-
Castro & Laranjeira
mente coincide com os níveis plasmáticos atingidos
dentro de 90 minutos depois da ingestão do medicamento. Outros efeitos adversos comuns são vômitos, constipação intestinal, dor abdominal,
cefaléia, ansiedade, irritabilidade, insônia, sonolência, tontura, artralgia e fadiga3, 9, 16. Algumas estratégias podem ser utilizadas para reduzir a gravidade
dos efeitos adversos, tais como: ingestão junto com
alimentos e mudanças nos horários de administração3. Tais efeitos adversos remitem, decorridos alguns dias, sendo considerados por alguns pesquisadores uma síndrome de abstinência leve por
opióides17. Há controvérsias em relação a anorexia,
perda ponderal, disforia e depressão associadas ao
bloqueio crônico dos receptores opióides endógenos proporcionado pelo tratamento em longo prazo com antagonistas opióides11. A interrupção do
tratamento por causa dos efeitos adversos está em
torno de 15%6. A hepatotoxicidade baseada no aumento das transaminases (três a 19 vezes os valores
iniciais) foi observada nos pacientes obesos tratados
com doses elevadas de cloridrato de naltrexona (acima de 300mg por dia). Contudo os pacientes apresentavam-se assintomáticos, com regressão das alterações enzimáticas após a suspensão do
antagonista opióide17. O aumento leve dos níveis
séricos das transaminases não contra-indicam o seu
emprego. Entretanto a monitorização mensal dos
valores da bilirrubina total e frações e das
transaminases séricas nos três primeiros meses, e
depois a cada três meses, é importante.
Monitorizações mais freqüentes devem ser indicadas
quando as transaminases estiverem elevadas. A
naltrexona deve ser suspensa quando as elevações
das transaminases persistirem, salvo se forem brandas e atribuídas ao consumo de álcool16.
Preditores de resposta clínica
As características clínicas dos pacientes que predizem boa resposta terapêutica ao tratamento com
os antagonistas opióides, especificamente o
cloridrato de naltrexona, são: (1) taxas elevadas de
adesão ao longo do tratamento, (2) manutenção
da abstinência durante o tratamento e (3) história
familiar de dependência de álcool entre parentes
de primeiro grau. Nesses pacientes com elevado
risco de alcoolismo, o consumo de álcool está associado a (1) níveis elevados de
β-endorfinas18, (2) níveis elevados de craving no
início do tratamento, (3) baixo nível educacional e
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
(4) presença de problemas físicos, ansiedade
somática e déficits cognitivos associados ao abuso
de álcool10, 16, 17. Outra característica importante é
o tipo de intervenção psicossocial (p. ex.: aconselhamento, treinamento de habilidades sociais, técnicas de prevenção de recaídas e entrevista motivacional) oferecido ao paciente. Segundo O´Malley
et al. (1996)14, os pacientes submetidos a terapia
suportiva e a naltrexona apresentavam taxas elevadas de abstinência ao longo do tratamento2. Já
os pacientes submetidos a Coping Skills Therapy
(CST) e naltrexona apresentavam taxas de lapso
similares às do grupo placebo. Entretanto a porcentagem de pacientes que evoluíram para recaída era baixa em relação ao grupo placebo21. A principal característica clínica dos pacientes com
respostas clínicas desfavoráveis aos antagonistas
opióides é o abuso de múltiplas substâncias (principalmente a cocaína), o que pode limitar a eficácia clínica da naltrexona19.
Interação medicamentosa
O cloridrato de naltrexona é uma medicação
segura, pois o seu principal metabólito não é
metabolizado pelo sistema do citocromo P450.
Entretanto, por tratar-se de droga que sofre oxidação, não se pode descartar o risco de interação com
outros medicamentos5, 17. As principais interações
encontram-se resumidas no Quadro
Quadro. Não há interação relevante com nicotina e cocaína 4, 16. A
naltrexona associada a antidepressivos é empregada no tratamento de pacientes deprimidos. É importante ressaltar que o uso concomitante de
antidepressivos não aumenta a incidência dos efeitos adversos da naltrexona17. Na literatura, há relato de três ensaios clínicos abertos da associação da
naltrexona (50mg/dia) ou nalmefene com
sertralina (50 a 100mg/dia), que evidenciam bons
resultados terapêuticos em pacientes dependentes
de álcool, tais como: aumento do intervalo de tempo para a primeira dose (52 dias versus 30 dias),
redução da freqüência do consumo de álcool, redução do número de doses por ocasião e redução
do número de doses por semana (6 versus 49). Os
autores sugerem que esta associação pode ser
empregada tanto para tratar pacientes dependentes de álcool com transtornos depressivos, quanto
para potencializar os efeitos da naltrexona naqueles não-responsivos. Entretanto há necessidade de
estudos controlados para confirmar esta hipótese11.
Nos pacientes que necessitam de medicamentos
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
263
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
para o controle da dor, devem-se priorizar outros
analgésicos não-opióides (p. ex.: antiinflamatórios
não-esteróides). Contudo, nos casos graves, procura-se utilizar um analgésico opióde de ação rápida com monitorização em ambiente equipado
para ressuscitação cardiopulmonar, já que a depressão respiratória resultante pode ser profunda e grave. A naltrexona altera a meia-vida de absorção, a
concentração máxima e as alterações mínimas na
biodisponibilidade da morfina4. Os pacientes que
serão submetidos à cirurgia eletiva e a analgésicos
opióides no pós-operatório devem ser orientados
a suspender a naltrexona pelo menos 72h antes da
cirurgia. Isto é explicado pelo período de 72h de
insensibilidade aos analgésicos opióides. Numa situação de emergência médica dever-se-á administrar dosagem maior de analgésicos opióides, sendo indispensável monitorização respiratória do
paciente16, 19.
Limitações metodológicas
Nos ensaios clínicos com naltrexona, o tamanho da amostra é considerado modesto6, 19. A maioria dos sujeitos compõe-se de pacientes do sexo
masculino. Os critérios de seleção rígidos de alguns
estudos, tais como dependência leve a moderada
de álcool, estabilidade social, pacientes
altamente motivados, baixo risco para síndrome
de abstinência alcoólica complicada, ausência de
co-morbidade psiquiátrica com outros transtornos
mentais e abuso de drogas ilícitas, restringem a
generalização dos resultados obtidos para a população clínica1. Além disso, os níveis séricos de γ-GT
não confirmaram os dados fornecidos pelos autorelatos dos pacientes. Alguns autores consideram
a γ-GT um marcador bioquímico de baixa sensibilidade para consumo recente de álcool20. No ensaio clínico conduzido por O’ymalle et al. (1992)15
não foram utilizados marcadores bioquímicos para
abuso de álcool. Numa revisão de literatura,
Quadro – Interações medicamentosas
Drogas psicotrópicas
Analgésicos opióides
Antidepressivos
Antipsicóticos
Benzodiazepínicos
Dissulfiram
Metadona
264
Tipo de interação medicamentosa
Síndrome de abstinência
–
Letargia e sonolência
Sedação, ansiedade e fadiga
Hepatotoxicidade
Síndrome de abstinência
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Castro & Laranjeira
Moncrieff et al. (1997)13 criticaram a metodologia
e os resultados de alguns ensaios clínicos com
naltrexona. Por exemplo, ao excluir da análise estatística um número desconhecido de pacientes que
abandonaram precocemente o tratamento após a
randomização, os resultados obtidos por Volpicelli
et al . (1992) 20 são passíveis de críticas
metodológicas. Posteriormente, Volpicelli et al.
(1997)22, ao incluírem todos os pacientes na análise estatística (intention-to-treat analysis), não constataram diferenças estatisticamente significativas
entre a naltrexona e o placebo. Contudo os resultados clinicamente significativos da superioridade
da naltrexona em relação ao placebo foram observados somente naqueles pacientes com elevadas
taxas de adesão à medicação e ao tratamento (acima de 90%). O´Malley et al. (1992) também excluíram sete pacientes da análise estatística, além
de não especificar a priori o principal resultado a
ser investigado, já que foram feitas inúmeras comparações entre os grupos.
Perspectivas
Apesar dos avanços das intervenções farmacológicas no tratamento do alcoolismo, há necessidade de ensaios clínicos com o objetivo de estimar a
duração adequada do tratamento. A eficácia dos antagonistas opióides associados às intervenções psicossociais mínimas, o uso em programas de internação hospitalar e em populações específicas de
pacientes dependentes de álcool (p. ex. idosos, adolescentes e mulheres) são pontos a ser investigados
num futuro próximo. O impacto de doses elevadas
é um tópico a ser abordado, através de ensaios clínicos com avaliação de dose-resposta, utilizando-se
dosagens acima de 50mg por dia. Estudos clínicos
com duração acima de 12 semanas devem ser realizados para determinar a perda da eficácia clínica com
a administração prolongada da naltrexona. Existem
três ensaios clínicos em andamento e promovidos
pela NIAAA que abordam a eficácia e a segurança
da naltrexona por períodos prolongados de tratamento (nove a 12 meses). McCaul et al. (1997)12
observaram taxas elevadas de abstinência e redução do consumo de álcool nos pacientes com níveis
séricos de β-naltrexol acima de 40ng/ml10. O emprego deste metabólito ativo da naltrexona como
marcador de adesão ao tratamento é uma hipótese
a ser investigada. A realização de ensaios clínicos
multicêntricos será importante, visando a proporcionar amostra maior de pacientes. Outro ponto im-
Castro & Laranjeira
portante é o desenvolvimento de preparações depot
para facilitar a adesão dos pacientes à rede primária
de saúde.
Conclusões
Ao revisarmos a literatura sobre os resultados
obtidos com os antagonistas opióides no tratamen-
Uso de antagonistas opióides no tratamento do alcoolismo
to da dependência de álcool, devemos considerar
os seus efeitos anti-craving na prevenção de recaídas dos pacientes em reabilitação. Ao bloquear os
receptores opióides, que modulam os neurônios
dopaminérgicos localizados no sistema de recompensa cerebral, as taxas de recaída serão menores,
interrompendo a evolução para a reinstalação da
síndrome de dependência de álcool.
Referências
1. Anton RF, Moak DH, Waid R, Lathan PK, Malcolm RJ, Dias JK.
Naltrexone and cognitive behavioral therapy for the
treatment of outpatient alcoholics: results of a placebo
controlled trial. Am J Psychiatry 1999; 156: 1758-64.
2. Bankole AJ, Ait-Daoud N. Neuropharmacological treatments for
alcoholism: scientific basis and clinical findings.
Psychopharmacology 2000; 149: 327-4.
3. Ciraulo AM, Alpert AN, Franko KJ. Naltrexone for the treatment
of alcoholism. Am Fam Physician 1997; 56(3): 803-6.
4. Cordioli AC. Psicofármacos: consulta rápida. 2.ed. Porto Alegre
(RS): Editora Artes Médicas Sul Ltda, 2000.
5. Ferraz PG. Receptores e antagonistas opióides: revisão da classificação e propriedades dos receptores e seus dois principais antagonistas (naloxona e naltrexona). Infanto – Rev
Neuropsiq da Inf e Adol 1999; 7(3): 106-11.
6. Garbutt JC, West SL, Carey TS, Lohr KN, Crews FT.
Pharmacological treatment of alcohol dependence: a review
of the evidence 1999; JAMA (14): 1318-25.
7. González JP, Brogden RN. Naltrexone: a review of its
pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and
therapeutic efficacy in the management of opioid
dependence. Drugs 1988; 35: 192-213.
8. Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Gilman AG.
As bases farmacológicas da terapêutica. 9 ed. Rio de Janeiro (RJ): McGraw-Hill Interamericana Editora; 1996.
9. Hartmann PM. Naltrexone in alcohol dependence. Am Fam
Physician 1997; 55(5): 1877-9.
10. Litten RZ, Allen JP. Advances in development of medications for
alcoholism treatment. Psychopharmacology 1998; 139: 20-33.
11. Mason BJ, Ritvo EC, Morgan RO, Salvato FR, Goldberg G, Welch B
et al. A double blind, placebo-controlled pilot study to evaluate
the efficacy and safety of oral nalmefene HCL for alcohol
dependence. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18(5): 1162-7.
12. McCaul ME, Wand GE, Sullivan J, Mumford G, Ouigley J. Betanaltrexol level predicts alcohol relapse. Alcohol Clin Exp Res
1997; 21: 32A.
13. Moncrieff J, Drummond DC. New drug treatments for alcohol
problems: a critical appraisal. Addiction 1997; 92(8): 939-47.
14. O’Malley SS, Jaffe AJ, Chang G et al. Six month follow-up of
naltrexone and psychotherapy for alcohol dependence: A
controlled study. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 217-24.
15. O’Malley SS, Jaffe AJ, Chang GG e col. Naltrexone and coping
skills therapy for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry;
1992 49: 881-87.
16. Samet JH, O’Connor PG, Stein MD. Clínicas médicas da América do Norte: abuso de álcool e de outras drogas. 1.ed. Rio
de Janeiro (RJ): Interlivros, 1997.
17. Schaffer A, Naranjo CA. Recommended drug treatment strategies
for the alcoholic patient. Drugs 1998; 56(4): 571-85.
18. Spanagel R, Zieglansberger W. Anti-craving compounds for
ethanol: new pharmacological tools to study addictive processes. Trends Pharmacol Sci 1997; 18(2): 54-9.
19. Swift RM. Drug therapy for alcohol dependence. N Engl J Med
1999; 340(19): 1482-90.
20. Volpicelli JR, Alterman AJ, Hayashida M, O´Brien CP. Naltrexone
in the treatment of alcohol dependence. Arch. Gen.
Psychiatry 1992; 49: 876-80.
21. Volpicelli JR, Koren LC, Watson NT, Volpicelli LA. Naltrexone
and the treatment of alcohol dependence. Alcohol Health,
Research World 1994; 18(4): 272-8.
22. Volpicelli JR, Rhines KC, Rhines JS, Volpicelli LA, Alterman AI,
O’Brien CP. Naltrexone and alcohol dependence. Role of
subject compliance. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 73742.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Luis André Castro
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J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
265
Comparação do comportamento
social de pacientes esquizofrênicos
vivendo na comunidade e utilizando
antipsicóticos típicos e atípicos
Comparison of social behavior of schizophrenic patients living
in the community and using typical and atypical antipsychotics
Valéria Barreto Novais de Souza1; Francisco Pereira da Silva Júnior2; Giselle de Barros Silva2; Alexandra Frota Campelo2; Recebido em: 03.12.03
Ana Rosana Alencar Guedes2; Manuela Montenegro Dias de Carvalho2; Fábio Gomes de Matos e Souza3
Aprovado em: 10.06.03
Resumo
A desinstitucionalização de pacientes psiquiátricos é observada em muitos países e tem gerado um interesse sem precedentes pela avaliação do comportamento social desses indivíduos na comunidade. Os objetivos deste estudo são identificar os
problemas de comportamento social apresentados por uma amostra de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e
avaliar se o número desses problemas difere entre pacientes utilizando diferentes antipsicóticos. A amostra incluiu cem pacientes
ambulatoriais com diagnóstico de esquizofrenia pelos critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV
(DSM-IV), que estavam utilizando a mesma medicação antipsicótica por pelo menos seis meses. As medicações eram as seguintes: decanoato de haloperidol (n = 23), clozapina (31), risperidona (30) e olanzapina (16). O comportamento social foi avaliado
em entrevistas com informantes-chave através da Social Behaviour Schedule (SBS). Apenas 16 pacientes estavam empregados e
cinco estudavam. Setenta e quatro apresentaram problema em pelo menos uma área comportamental. Os problemas de comportamento mais prevalentes foram: rir ou falar sozinho (31%), hipoatividade (29%), esquisitice e impropriedades na conversação (24%), poucos contatos sociais espontâneos (18%) e incoerência na conversação (14%). Não houve diferença significativa
no número de problemas apresentados por pacientes utilizando diferentes antipsicóticos. Apesar de os pacientes estarem utilizando medicação antipsicótica, foi encontrada uma alta prevalência de problemas de comportamento social, especialmente
naqueles relacionados a distúrbio do pensamento e retraimento social.
Unitermos
esquizofrenia; comunidade; comportamento social
Summary
Deinstitutionalization of psychiatric patients is observed in many countries and produced an unprecedented interest in the assessment of
the social behavior of these individuals in the community. The objectives of this study are to identify the social behavior problems presented
by a sample of schizophrenic patients living in the community and evaluate if the number of these problems differs in patients using different
antipsychotics. The sample included 100 outpatients with diagnosis of schizophrenia by DSM-IV criteria who had been using the same
antipsychotic medication for at least 6 months. Medications were as follows: haloperidol decanoate (n = 23), clozapine (31), risperidone
(30) and olanzapine (16). Social behavior was assessed in interviews with a key-informant by the Social Behaviour Schedule (SBS). Only 16
1Mphil
em Psiquiatria pela Universidade de Edimburgo.
2Estudante da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
3Professor
adjunto de Psiquiatria, Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará; PhD pela Universidade de Edimburgo.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 267-273, 2003 267
Souza et al.
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
patients were employed and 5 were studying. Seventy-four patients presented problem in at least one behavioral area. The most prevalent
behavioral problems were: to laugh and talk to oneself (31%), underactivity (29%), oddity and inappropriateness in conversation (24%),
little spontaneous social contacts (18%), and incoherence in conversation (14%). There was no difference in the number of problems
presented by patients using different antipsychotics. Although the patients were using antipsychotic medication, it was found a high prevalence
of social behavior problems, especially those related to thought disturbance and social withdrawal.
Uniterms
schizophrenia; community; social behavior
○
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Introdução
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importância do comportamento de pacientes psiquiátricos para sua aceitação pela família.
A introdução dos antipsicóticos nos hospitais psiquiátricos, no final dos anos 1950, promoveu uma revolução no tratamento da esquizofrenia e foi responsável por uma redução dramática no número de pacientes
esquizofrênicos internados13. Segundo Holloway et al.10,
o número de leitos em hospitais psiquiátricos na Inglaterra e no País de Gales passou de 150 mil em 1954
para 40 mil em 1996.
Smith et al.20 afirmam que, analisando-se apenas
sintomas, o estudo da esquizofrenia é incompleto.
Estudos têm concluído que a avaliação do comportamento de pacientes esquizofrênicos permite uma
abordagem mais abrangente da esquizofrenia15, contribuindo para o entendimento de sua heterogeneidade4 e orientando uma intervenção psicossocial
auxiliar à medicação antipsicótica23.
Apesar de as mudanças nas atitudes políticas e
profissionais em relação ao doente mental, ocorridas
nas décadas de 1960 e 1970, terem contribuído para
a desospitalização em massa, a eficácia da medicação antipsicótica foi elemento essencial18. Esse processo, conhecido por desinstitucionalização, é observado em muitos países19.
Apesar da reconhecida importância do estudo
do comportamento social de pacientes esquizofrênicos desinstitucionalizados, a literatura pertinente
a esse assunto, em países em desenvolvimento, ainda é escassa. Do nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que relaciona o comportamento social com a medicação antipsicótica utilizada por
pacientes esquizofrênicos.
A transferência dos cuidados psiquiátricos do
hospital para a comunidade tornou relevante a
avaliação do impacto dessa mudança para o
paciente, inclusive no que diz respeito ao funcionamento social30. De fato, Weissman25 já ressaltava o interesse sem precedente em relação ao ajustamento social de pacientes psiquiátricos gerado
pela desinstitucionalização.
Os distúrbios de comportamento apresentados por pacientes esquizofrênicos são elementos
essenciais para sua aceitação pela comunidade8 e
podem excluir a possibilidade de alta hospitalar
para pacientes que os apresentem8, 16.
19
Salleh avaliou 210 cuidadores primários de
esquizofrênicos transferidos de hospitais psiquiátricos para a família e observou que 23% deles
passaram a apresentar depressão e ansiedade. Além
disso, a intensidade desses sintomas era proporcional ao número de problemas de comportamento
apresentados pelo paciente. Bem antes de esse estudo ser realizado, Wing et al.28 já ressaltavam a
268
○
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Os objetivos deste estudo são: 1) identificar
os principais problemas de comportamento social apresentados por uma amostra de pacientes
esquizofrênicos vivendo na comunidade em um
estado do Nordeste do Brasil e 2) avaliar se o número de problemas de comportamento social difere entre usuários de diferentes antipsicóticos.
Método
Amostra
A amostra constituiu-se de cem pacientes
ambulatoriais consecutivos com diagnóstico de
esquizofrenia pelos critérios do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV)1,
atendidos no Hospital de Saúde Mental de
Messejana (Fortaleza, Ceará), até o momento da
realização deste estudo, o único hospital psiquiátrico no estado a distribuir gratuitamente antipsicóticos atípicos aos pacientes.
Souza et al.
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
Todos os pacientes esquizofrênicos com idade
igual ou superior a 18 anos que aceitaram fazer
parte deste estudo e que estavam estabilizados pelo
uso de um mesmo antipsicótico por pelo menos
seis meses foram incluídos. Vinte e três pacientes
estavam fazendo uso de decanoato de haloperidol;
31, de clozapina; 30, de risperidona; e 16, de
olanzapina. O tempo de uso da medicação variou
de seis meses a nove anos, com média de 28,3
meses (DP = ± 20,3 meses). Foram excluídos os
pacientes com quadro agudo e aqueles com mais
de 65 anos, a fim de evitar uma possível influência
de problemas relacionados à idade (tais como quadros demenciais, dificuldade de locomoção, entre
outros) sobre o comportamento social.
Aspectos éticos
Cada paciente foi previamente informado sobre a natureza do estudo, sendo-lhe assegurado
que a não-participação em nada influenciaria no
curso de seu tratamento. Os participantes tiveram
sua identidade e seus dados preservados em sigilo.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Ceará.
Instrumentos
Foram utilizados os seguintes instrumentos:
1. uma ficha para coleta de dados sociodemográficos (sexo, idade, estado civil, escolaridade,
profissão e atividade de lazer) e clínicos (duração
da doença, número de internações anteriores,
medicação em uso e tempo de uso da mesma);
2. a Social Behaviour Schedule (SBS)30, traduzida
para o português pelos autores e backtranslated para o idioma original, para avaliar
o comportamento social dos pacientes através
de entrevistas com informantes-chave. Um instrumento que avalia o comportamento dos
pacientes através de entrevistas com informantes-chave foi escolhido para evitar influência
dos sintomas dos pacientes sobre a avaliação.
A SBS é uma escala que avalia 20 áreas específicas do comportamento social (tais como comunicação, interação social e higiene) e apresenta um item final, “outros comportamentos”, que
permite ao informante o relato de problemas de
comportamento não-especificados pelo
entrevistador, mas que interferem no progresso
do paciente. A maior parte dos itens é graduada
de zero (ausência de problema) a 4 (problema de
grande intensidade e freqüência) e descreve o
comportamento do paciente durante o mês anterior ao dia da entrevista. Uma avaliação igual
ou maior a 2 para determinado item indica presença de problema de comportamento, ao passo que um escore igual ou maior que 3 indica
problema comportamental grave.
A partir de seus itens, Harvey et al.8 extraíram
quatro síndromes comportamentais, a saber: distúrbio do pensamento (agrupando os itens incoerência na conversação, esquisitice e impropriedades na conversação e dificuldade de
concentração), retraimento social (poucos contatos sociais espontâneos, pobre autocuidado,
lentidão e hipoatividade), comportamento
depressivo (depressão e idéias e comportamentos suicidas) e comportamento associal (hostilidade, hábitos socialmente inaceitáveis e comportamento destrutivo).
Uma replicação desse estudo, feita por Curson
et al.4, chegou a resultados semelhantes, mas três
das quatro síndromes tiveram seu número de itens
componentes ampliado. Hiperatividade e inquietação, rir ou falar sozinho e realização de idéias
bizarras passaram a integrar a síndrome de distúrbio do pensamento. A síndrome depressiva passou a incluir os itens ataques de pânico, fobias e
comportamentos para chamar a atenção, e a de
comportamento associal recebeu um item adicional, pobre autocuidado.
A SBS é baseada nos trabalhos de Wing26 e
Wing e Brown27 com doentes mentais institucionalizados. Desde então vem sendo utilizada também para avaliação de pacientes sob o cuidado
de serviços comunitários29, desabrigados vivendo em albergues7, 12 e pacientes esquizofrênicos
ambulatoriais19, 23.
Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada através do
programa Statistical Package for Social Sciences
(SPSS)14. Correlações foram avaliadas através do
teste Spearman e comparações foram feitas através do teste Kruskal-Wallis. O nível de significância
foi de p < 0,05 (bicaudal).
Resultados
Dados sociodemográficos e clínicos
Dados demográficos e clínicos da amostra são
mostrados na Tabela 11.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
269
Souza et al.
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
Tabela 1 – Dados demográficos e clínicos de uma
amostra de cem pacientes esquizofrênicos atendidos
no Hospital de Saúde Mental de Messejana
(Fortaleza, Ceará)
Variável
Freqüência (%)
Sexo
Masculino
Feminino
Escolaridade
Analfabeto
Ensino fundamental
Ensino médio
Ensino superior
Duração da doença (anos)
Até 10
11 a 20
21 a 30
30 a 41
N o de internações anteriores
Nenhuma
Até quatro
Cinco ou mais
71
29
1
60
37
2
37
40
19
4
29
47
24
A idade variou de 18 a 62 anos, com média
de 34,7 anos (DP = ± 9,2 anos). Oitenta e um
pacientes eram solteiros e 19 casados. Apenas 16
pacientes trabalhavam de forma remunerada, cinco estudavam, quatro executavam trabalhos domésticos regulares e um fazia terapia ocupacional.
A grande maioria, 74 pacientes, não possuía qualquer ocupação diária. Além disso, os informantes
de 58 pacientes relataram que eles não demonstravam interesse por atividades de lazer.
Comportamento social
As Tabelas 2 e 3 mostram, respectivamente,
a freqüência de cada problema de comportamento e a de problema grave para a amostra estudada. Pode-se verificar uma maior freqüência de problemas relacionados às síndromes de distúrbio do
pensamento e de retraimento social, quando em
comparação aos relacionados às síndromes
depressiva e associal. No item outros comportamentos, foram relatados uso de drogas ilícitas (n
= 1), sonolência excessiva1, uso de cigarro em
grandes quantidades1 e alimentação exagerada3.
O número de problemas não diferiu de forma
significante entre usuários de diferentes antipsicóticos (Kruskal-Wallis = 4,8; p = 0,18).
270
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Tabela 2 – Freqüência de problemas de comportamento social
apresentados por uma amostra de cem pacientes esquizofrênicos
atendidos no Hospital de Saúde Mental de Messejana
(Fortaleza, Ceará)
Comportamento
Freqüência (%)
Rir ou falar sozinho
Hipoatividade
Esquisitice e impropriedades na conversação
Hiperatividade e agitação
Posturas e maneirismos
Poucos contatos sociais espontâneos
Dificuldade de concentração
Pobre autocuidado
Incoerência na conversação
Depressão
Comportamentos para chamar a atenção
Hostilidade
Lentidão
Hábitos socialmente inaceitáveis
Realização de idéias bizarras
Outros comportamentos
Idéias e comportamentos suicidas ou de auto-agressão
Ataques de pânico e fobias
Comportamento destrutivo
Contatos sociais impróprios
Comportamento sexual impróprio
31
29
24
23
21
18
16
14
14
12
10
9
9
7
7
6
5
4
4
3
0
Tabela 3 – Freqüência de problemas graves de comportamento
social apresentados por uma amostra de cem pacientes
esquizofrênicos atendidos no Hospital de Saúde Mental de
Messejana (Fortaleza, Ceará)
Comportamento
Freqüência (%)
Rir ou falar sozinho
Posturas e maneirismos
Esquisitice e impropriedades na conversação
Poucos contatos sociais espontâneos
Incoerência na conversação
Hiperatividade e inquietação
Pobre autocuidado
Hostilidade
Hábitos socialmente inaceitáveis
Depressão
Outros comportamentos
Hipoatividade
Ataques de pânico e fobias
Contatos sociais impróprios
Comportamento destrutivo
Comportamentos para chamar a atenção
Lentidão
Idéias e comportamentos suicidas ou de auto-agressão
Comportamento sexual impróprio
31
19
13
12
11
10
10
6
6
5
5
4
3
3
2
2
2
1
0
Os itens dificuldade de concentração e realização de idéias bizarras são avaliados
numa escala de 0 a 2, não se podendo aplicar o ponto de corte para problema grave
de comportamento social (escore igual ou maior que 3).
Souza et al.
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
1234
1234
123
1234Dec. haloperidol (n = 23)
123
Risperidona (n = 30)
7,5
Olanzapina (n = 16)
12345
12345
12345 Clozapina (n = 31)
5
2,5
0
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
123456
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
Figura – Número médio de problemas de comportamento social
apresentados por cem pacientes esquizofrênicos usuários de
diferentes antipsicóticos, atendidos no Hospital de Saúde Mental
de Messejana (Fortaleza, Ceará). Não houve diferença estatisticamente significante no número de problemas de comportamento
social apresentados pelos pacientes que utilizavam diferentes
antipsicóticos (Kruskal-Wallis= 4,8, p = 0,18)
Setenta e quatro pacientes apresentaram problema em pelo menos uma área comportamental
e 57 em duas ou mais áreas. Quando o ponto de
corte para problema grave foi aplicado, 58 pacientes apresentaram pelo menos um problema e 37
apresentaram dois ou mais. O número médio de
problemas de comportamento foi de 2,6 (DP = ±
2,6; mínimo 0, máximo 13) e o de problemas graves foi de 1,4 (DP = ± 1,8; mínimo 0, máximo 7).
Não houve correlação estatisticamente significante entre o número de problemas de comportamento e sexo (Spearman = -0,06; p = 0,5), idade
(Spearman = 0,04; p = 0,67), estado civil (Spearman
= -0,16; p = 0,1), escolaridade (Spearman= 0,06;
p = 0,58), duração da doença (Spearman= 0,02; p
= 0,81) e número de internações anteriores
(Spearman = 0,02; p = 0,83).
Discussão
Os principais achados deste trabalho são:
1) houve uma maior prevalência de problemas
relacionados a distúrbios do pensamento e retraimento social quando em comparação com os relacionados às síndromes depressiva e associal;
2) o número médio de problemas de comportamento social não diferiu significativamente entre
usuários de diferentes antipsicóticos.
A prevalência maior de problemas relacionados a distúrbios do pensamento e retraimento social sugere que sintomas como delírios, alucina-
ções, diminuição da motivação e isolamento social podem causar uma interferência maior sobre
o comportamento social dos pacientes do presente estudo, ou, ainda, sobre sua dinâmica familiar,
sendo mais relatados pelos informantes durante
as entrevistas.
A menor prevalência de problemas relacionados à síndrome depressiva reflete, segundo Harvey
et al.8, a pouca detecção desse tipo de comportamento na prática clínica, já que os pacientes não
o expressam quando questionados e os familiares não tomam conhecimento de sua existência.
No entanto pacientes psiquiátricos vivendo na comunidade estão mais sujeitos a depressão e idéias suicidas21 e, portanto, esses problemas devem
ser procurados de forma mais cautelosa durante
a entrevista clínica.
O fato de poucos pacientes apresentarem problemas de comportamento associal está de acordo com o trabalho de Harvey9, que encontrou
uma prevalência rara de comportamento associal
grave entre 336 pacientes esquizofrênicos. Para
Gattaz5 não existe ligação, ao menos na dimensão em que é divulgada, entre doença mental e
violência, mas esse estereótipo estigmatiza o doente mental e constitui-se em obstáculo à sua reintegração social.
Apesar de alguns estudos terem chegado à
conclusão de que risperidona17, olanzapina22 e
clozapina24, além de produzirem menos efeitos
colaterais extrapiramidais, podem ser mais eficazes sobre os sintomas da esquizofrenia que o
haloperidol, não encontramos diferença significativa no número de problemas de comportamento entre usuários de diferentes antipsicóticos. Uma
explicação que pode ser sugerida para tal resultado é o fato de os sujeitos de nossa amostra já apresentarem prejuízo social importante, dificultando a melhoria na interação social pelo uso de
medicamentos típico e atípicos, o que é reforçado pela freqüência elevada de pacientes apresentando problema de comportamento social (74%).
Além disso, sabe-se que a farmacoterapia, apesar
de melhorar os sintomas da esquizofrenia, apresenta efeitos limitados sobre os prejuízos sociais
que esta acarreta11.
A freqüência de pacientes sem ocupação diária
em nossa amostra (74%) foi maior que a encontrada por Harvey9, que foi de 45% entre pacientes
esquizofrênicos em idade inferior a 65 anos. Isso
pode ter acontecido pelas limitações sociais imposJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
271
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
tas pela própria sintomatologia apresentada pelos
pacientes, já que uma importante associação entre
distúrbios do pensamento e retraimento social, problemas que predominaram em nossa amostra, e
reduzido nível ocupacional e desemprego entre
pacientes esquizofrênicos foi descrita por Curson
et al.4. No entanto o fato de grande percentagem
de pacientes esquizofrênicos em idade economicamente ativa estar desempregada sugere que suas
necessidades sociais e ocupacionais podem estar
sendo negligenciadas e exigem providências que
tornem esses pacientes mais participativos na comunidade9. Isso porque a execução de trabalho remunerado é implicada em melhoria dos sintomas
psicóticos e elevada auto-estima3, e a reabilitação
vocacional é reconhecida como auxiliar à terapia
medicamentosa na esquizofrenia2.
Souza et al.
Limitações de nosso estudo são a ausência de
dados acerca do comportamento social dos
pacientes antes de iniciada a medicação, o que
permitiria uma avaliação mais fidedigna da influência dos antipsicóticos sobre o comportamento
social dos pacientes em nossa amostra, e o fato
de nenhum instrumento que avaliasse o comportamento social através de entrevistas diretas com
os pacientes ter sido empregado.
Em resumo, em nossa amostra, não foi encontrada diferença significativa no número de problemas de comportamento social apresentado por
usuários de diferentes antipsicóticos. A análise do
comportamento social mostra-se um elemento
auxiliar na avaliação de pacientes esquizofrênicos,
permitindo uma intervenção direcionada às suas
limitações.
Referências
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders. 4 ed. Washington D.C.:
American Psychiatric Association; 1994.
2. Bond GR, Meyer PS. The role of medication in the employment
of people with schizophrenia. Journal of Rehabilitation
1999; 65(4): 9-16.
3. Bond GR, Resnick SG, Drake RE, Xie H, McHugo GJ, Bebout RR.
Does competitive employment improve nonvocational
outcomes for people with severe mental illness? J Consult
Clin Psychol 2001; 69(3): 489-501.
4. Curson DA, Duke PJ, Harvey CA, Pantelis C, Barnes TRE. Four
behavioural syndromes of schizophrenia: a replication in a
second inner-London epidemiological sample. Schizophr
Res 1999; 37: 165-76.
5. Gattaz, WF. Violência e doença mental: fato ou ficção? [editorial]. Rev Psiquiatr Clin 1998; 25(4): 145-7.
6. Gudeman J, Shore MF. Beyond deinstitutionalisation: a new class
of facilities for the mentally ill. N Engl J Med 1981; 311:
832-6.
7. Hamid WA, Wykes T, Stansfeld S. The social disablement of men
in hostels for homeless people. I. Reability and prevalence.
Br J Psychiatry 1995; 166(6): 806-8.
8. Harvey CA, Curson DA, Pantelis C, Taylor J, Barnes TRE. Four
behavioural syndromes of schizophrenia. Br J Psychiatry
1996; 168(5): 562-70.
9. Harvey CA. The Camden Schizophrenia surveys. I. The psychiatric,
behavioural and social characteristics of the severely
mentally ill in an inner London health district. Br J Psychiatry
1996; 168(4): 410-7.
10. Holloway F, Wykes T, Petch E, Lewis-Cole K. The new long stay
in an inner city service: a tale of two cohorts. Int J Soc
Psychiatry 1999; 45(2): 93-103.
272
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
11. Huxley NA, Rendall M, Sederer L. Psychosocial treatments in
schizophrenia: a review of the past 20 years. J Nerv Ment
Dis 2000; 188(4): 187-201.
12. Lovisi GM, Coutinho E, Morgado A, Mann AH. Social disablement
among residents of hostels for the homeless in Rio de Janeiro,
Brazil. Int J Soc Psychiatry 2002; 48(4): 279-89.
13. antipsychotic therapy. In: Dunner DC, editor. Current psychiatric
therapy II. Philadelphia: Saunders Company; 1997, p. 211-6.
14.Norusis, MJ. SPSS for Windows: Base System User’s Guide,
release 6.0, 1993.
15. Pantelis C, Brewer W. Neuropsycological and olfactory
dysfunction in schizophrenia: relationship of frontal
syndromes to syndromes of schizophrenia. Schizophr Res
1995; 17: 35-45.
16. Patrick M, Holloway F. A two year follow-up of new long-stay
patients in an inner city District General Hospital. Int J Soc
Psychiatry 1990; 36: 207-15.
17.Rabinowitz J, Davidson M. Risperidone versus haloperidol in
long-term hospitalized chronic patients in a double blind
randomized trial: a post hoc analysis. Schizophr Res 2001;
50(1-2): 89-93.
18.Rang HP, Dale MM, Ritter JM. Fármacos neurolépticos. In: Farmacologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1997.
p. 446-56.
19. Salleh MR. The burden of care of schizophrenia in Malay
families. Acta Psychiatr Scand 1994; 89(3): 180-5.
20. Smith DA, Mar CM, Turoff BK. The structure of schizophrenic
symptoms: a meta-analytic confirmatory factor analysis.
Schizophr Res 1998; 31: 57-70.
21. Soni SD, Mallik A, Reed P et al. Differences between chronic
schizophrenic patients in the hospital and in the community.
Hosp Community Psychiatry 1992; 43: 1233-8.
Souza et al.
Comparação do comportamento social de pacientes esquizofrênicos vivendo na comunidade e utilizando antipsicóticos típico e atípicos
22. Tohen M, Brunner E, Grundy S. Olanzapina: un nuevo
antipsicótico. Acta Psiquiátr Psicol Am Lat 1999; 45(4):
325-37.
23. Vázquez Morejón AJ, Jiménez Garcia RJ. Problemas de conduta y esquizofrenia: estudio mediante el SBS (Social Behaviour
Schedule) en el Distrito de Ecija. Actas Luso-Esp Neurol
Psiquiatr 1989; 17(4): 281-93.
24. Wahlbeck K, Cheine M, Essali MA. Clozapine versus typical
neuroleptic medication for schizophrenia (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update
Software.
25. Weissman, MM. The assessment of social adjustment: a review
of techniques. Arch Gen Psychiatry 1975; 32: 357-65.
26. Wing JK. A simple and reliable subclassification of chronic
schizophrenia. J Ment Sci 1961; 107: 826-75.
27. Wing JK, Brown GB. Institutionalism and schizophrenia. A
comparative study of three mental hospital. Londres:
Cambridge University Press; 1970.
28. Wing JK, Monck E, Brown GW, Cartairs GM. Morbidity in
the community of schizophrenic patients discharged from
London Mental Hospital in 1959. Br J Psychiatry 1964;
110: 10-21.
29. Wykes T, Sturt E, Creer C. Practices of day and residential units
in relation to the social behaviour of attenders. In: Wing
JK, ed. Long term community care: experience in a London
borough. Psychol Med Monogr, suppl. 2; 1982.
30. Wykes T, Sturt E. The measurement of social behaviour in
psychiatric patients: an assessment of the reability and
validity of the SBS Schedule. Br J Psychiatric 1986; 148:
1-11.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Francisco Pereira da Silva Júnior
R. General Mário Hermes, 79 – Álvaro Weyne
CEP 60336-230 – Fortaleza-CE
Tel.: (85) 284-5880
e-mail: [email protected]
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
273
Homicídio: aspectos epidemiológicos,
fenomenológicos e vitimológicos
Homicide: epidemiologic, fenomenologic and victimologic
aspects
Flavio Jozef1, Jorge Adelino Rodrigues da Silva2
Recebido em: 28.05.03
Aprovado em: 10.06.03
Resumo
Violência e crime violento são objeto de preocupação em todo o mundo, em face do impacto e dos prejuízos que tais
fenômenos provocam na sociedade, e mercê do incremento que as estatísticas demonstram. Os estudos sobre homicídio apontam para importantes aspectos vitimológicos, assim entendidos aqueles que dizem respeito ao estudo das vítimas da violência.
Um melhor conhecimento sobre homicídio, especialmente por parte dos profissionais que militam na área forense, mas também
por parte do psiquiatra generalista, certamente permitirá melhor abordagem na questão da violência e do comportamento
violento.
Unitermos
homicídio; comportamento violento; vitimologia; criminologia; psiquiatria forense
Summary
Violence and violent crime are all over the world a concern object, face to the impact and losses, in a broad sense, that such phenomena
provoke in the society, and thanks to the increment that the statistics demonstrate. Studies on homicide point to important victimologic
aspects, there understood those that concern violence victims study. A better knowledge of the phenomenon of homicide, especially by
professionals that work on this area, but also by the generalist psychiatrist certainly will allow a better approach in the subject of the
violence and violent behaviour.
Uniterms
homicide; violent behavior; victimology; criminology; forensic psychiatry
Introdução
Homicídio é um crime que dificilmente passa
desapercebido, e isto facilita uma maior precisão
nas estatísticas a ele referentes. Ademais, estatísticas nacionais de homicídios são feitas na maior
parte dos países, e, em alguns, há mais de um
século, permitindo a comparação, transversalmente, ou a evolução, ao longo do tempo20. Em nosso país, os dados apontam para a existência de
um alto índice de homicídios, o que é considerado um termômetro do grau de violência em uma
dada sociedade.
Em 1990, ocorreram 32 mil homicídios no
Brasil 17, o que corresponde a um índice de
21:100.000, preocupante, especialmente se comparado, por exemplo, aos 10,4:100.000 dos EUA,
0,6:100.000 da Inglaterra, 1,4:100.000 da Grécia,
1,6:100.000 de Portugal ou aos 1,2:100.000 que
se verificam na maior parte dos países europeus,
1Doutor em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Programa de Estudo e Assistência em Psiquiatria Forense, Instituto de
Psiquiatria, IPUB/UFRJ.
2 Professor adjunto de Psiquiatria da UFRJ, Programa de Estudo e Assistência em Psiquiatria Forense, Instituto de Psiquiatria da UFRJ; doutor em Psiquiatria.
Este artigo foi elaborado com apoio da Faperj (processo E-26/ 170.129/2001) e faz parte do Projeto de Estudo da Violência Criminal e Psicopatia na
Cidade do Rio de Janeiro.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 275-282, 2003
275
Homicídio
Josef & Silva
sendo, no entanto, superado pela Colômbia
(89,5:100.000), mas superando o México
(17,5:100.000)20, 45.
O custo da violência no Brasil, segundo recente estudo do Banco Interamericano do Desenvolvimento29, em gastos diretos e indiretos, alcança 85 bilhões de dólares/ano, o que dá uma idéia
do pesado fardo que a violência criminal representa socialmente.
Esta quantia abarca prejuízos representados pela
perda na expectativa de produtividade das vítimas
de violência; gastos com tratamentos, bem como
com o aparato policial/judiciário e de segurança.
Paralelamente, diversos autores têm revalorizado o fator psicopatia no contexto da
criminalidade violenta, com base nas pesquisas
de Robert Hare et al.16, continuadores do trabalho clínico de autores clássicos como Cleckley.
Exemplificando, diversos estudos apontam para
uma assimetria na curva de distribuição de crimes
entre os criminosos, mesmo ao se estudar criminosos detidos, grupo que já se supõe bastante perigoso e contumaz no cometimento de crimes: um reduzido número de criminosos responderia por
quantidade de crimes desproporcional27.
Trata-se de fenômeno já descrito por Marvin
Wolfgang, em seu estudo de 1972, realizado a
pedido do procurador geral dos EUA, Edward Levi,
Delinquency in a Birth Cohort: 7,5% de um grupo de indivíduos, estudados e acompanhados
através do tempo, responderam por 52% dos crimes cometidos por todo o grupo, e destes, um
núcleo caracterizado como recidivante crônico
respondeu por 71% dos homicídios, 73% dos
estupros e 70% das agressões graves43, em padrão que, posteriormente, verificou-se surgir sempre que se estuda a incidência de criminalidade
grave no interior de um dado grupo.
Assim, gradativamente, o Sistema de Justiça Criminal, em diversos estados norte-americanos, passou a levar em conta tal fato, voltando sua preocupação principal para indivíduos violentos com
carreira criminosa e, freqüentemente, com um perfil psicopático de personalidade, já com duas ou três
prisões por crimes violentos graves20, o que provocou importante queda na criminalidade naquele país
em meados da década de 1990.
É de se supor que uma efetiva detecção da
parcela criminal mais ativa e recidivista, bem como
sua desmobilização pela justiça criminal, em nos276
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
so país, teria importantes conseqüências sociais e
econômicas.
Homicídios instrumentais
e reativos
Homicídios geralmente são divididos em instrumentais e reativos. Instrumentais são aqueles
que se dão no âmbito do cometimento de outros
crimes, como, por exemplo, um assalto ou seqüestro, sendo, não raro, meticulosamente planejados. Já os chamados reativos, ou primários, constituem o chamado homicídio nuclear, implicando
forte componente emocional e compartilhando
uma série de características, classicamente estudadas, que iremos expor a seguir.
Intragrupalidade
A primeira e mais importante característica do
chamado homicídio primário ou nuclear é a intragrupalidade, ou seja, o fato de ele se dar em um
contexto social ou mesmo familiar, implicando,
portanto, perfil próximo para perpetrador e vítima, inclusive no que diz respeito às suas características demográficas.
Exemplificando, em 94% dos homicídios, vítima e perpetrador coincidiram em cor. Em 64%,
em sexo e idade (média de 35,1 anos para a vítima e 31,9 para o perpetrador)42. Em 31% dos homicídios, perpetrador e vítima eram membros da
mesma família9. O homicídio doméstico (envolvendo esposo, familiar próximo ou relacionamento íntimo), nos EUA, corresponde a um quarto
do total, sendo metade destes o homicídio de um
dos parceiros pelo outro (homicídio conjugal)41.
Portanto homicídio tende a ser crime intragrupal
(intrafamiliar, entre amigos, conhecidos, vizinhos,
dentro de uma rede social próxima, enfim)26, 42, 43.
Idade
Toda a evidência aponta para o grande peso
que tem o jovem na criminalidade violenta. Para
Separovic35 tal fato é óbvio, citando pesquisa de
Marcovic com homicidas croatas, na década de
1950, e que coloca 40% dos mesmos na faixa de
14 a 24 anos. Para Wolfgang43, a verdadeira extensão da violência cometida por crianças e adolescentes não poderia ser conhecida, mergulhando-se na cifra negra ou delinqüência oculta.
Josef & Silva
Homicídio
Dados do Uniform Crime Report (UCR) e do
FBI norte-americano apontam para o fato de 16%
das prisões por roubo e agressão (os chamados
crimes index) corresponderem a menores de 15
anos26. Já os menores de 18 anos responderiam
por 42% das detenções.
Entre 1960 e 1974 as detenções por crime violento aumentaram 126% nos EUA, tendo o grupo
até 18 anos respondido por um aumento de 254%23.
Porém o grupo etário que mais aumentou a sua participação em crimes violentos foi o de 10 a 14 anos43.
Jovens entre 18 e 21 anos, mesmo constituindo apenas 8% da população, respondem por 23% das prisões por crimes violentos23. Também dados do FBI
mostram que, em 1975, 95,5% dos detidos por
homicídio contavam até 25 anos12.
Este aumento nos índices de violência nos EUA
em meados da década de 1960 pode ser correlacionado ao baby-boom, incremento nas taxas de
natalidade norte-americanas no pós-guerra. Oscilações nos índices de violência nas décadas de
1970 (aumento), 1980 e 1990 (estabilização)
também podem ser correlacionadas a variações
nas populações de crianças e jovens43.
Já o panorama nos países europeus é diverso.
O homicídio juvenil é citado como raro na GrãBretanha, somando cerca de 25 casos por ano32,
situação similar em boa parte dos países industrializados. Tais homicidas seriam oriundos de famílias perturbadas, freqüentemente abusivas, sendo eles mesmos portadores de psicopatologia.
Outros autores28,34 correlacionaram positivamente maior juventude com maior
periculosidade, estudando, respectivamente, populações de criminosos e de pacientes detidos em
manicômio judiciário.
Assim, a evidência é avassaladora: criminalidade violenta, incluindo homicídio, atinge especialmente o jovem.
Há uma série de explicações para estes achados
relacionados à juventude de homicidas. Exemplificando, a redução da força e da agilidade com a
idade, a diminuição do vigor e da impulsividade,
somadas a vivências negativas ligadas a comportamentos agressivos prévios, tudo parece se relacionar ao conhecido fenômeno do burn-out, ou seja, o
decréscimo expressivo na atividade criminosa violenta que se verifica por volta dos 35 ou 40 anos.
Cabe comentar a dicotomia legal juvenil/adulto. Para diversos autores11, 16, 43, não parece haver
uma ruptura no comportamento violento do jovem, que, nos casos mais graves, não sofreria
descontinuidade ao ultrapassar o limiar da idade
adulta. Assim, esta dicotomia teria pequena justificativa. Valeria mais o perfil criminoso, na caracterização do indivíduo, do que a faixa etária. Esta
é uma questão que tem óbvias implicações na esfera penal, pois é uma das bases da concepção
legal de menor.
Para Volavka41, por exemplo, existiria evidência em favor da continuidade entre o comportamento anti-social e o violento desde a infância
até a maturidade. Entre os estudos que cita está o
de Stattin et al.38, pesquisa prospectiva sueca que
acompanhou 517 jovens, correlacionando positivamente o comportamento agressivo de meninos de 10 a 13 anos com ulterior criminalidade
violenta na vida adulta.
Sexo
Segundo dados recentes do FBI26, nos EUA,
86% dos homicídios são cometidos por homens,
64% das vítimas são masculinas e 74% dos homicídios envolvem homens matando homens.
Ainda segundo dados do UCR, no período de
1976 a 1987, 77% dos homicídios tiveram vítimas masculinas e 23%, vítimas femininas. As mulheres tendem a ter participação limitada no homicídio doméstico.
A proporção homem:mulher em homicídios
é, tipicamente, de 9:15, 35.
Wolfgang42 listou uma série de conclusões ligadas ao sexo: quando um homem é morto por
uma mulher, esta provavelmente é a esposa; quando uma mulher comete homicídio, é mais provável que mate o cônjuge do que se um homem o
fizesse; 41% das mulheres mortas o foram por
seus esposos. No contexto do homicídio conjugal, aquele em que a participação feminina mais
se aproxima da masculina, ainda assim a chance
de a mulher ser morta é o dobro da do homem.
Tais diferenças relacionam-se a fatores biológicos: a maior agressividade é manifestada pelos
machos, na maioria das espécies de mamíferos,
inclusive primatas antropóides. O papel da testosterona no comportamento agressivo também
aparece consubstanciado em inúmeros estudos
com humanos e animais33. Exemplificando, índices elevados de testosterona em adolescentes
correlacionaram-se positivamente com baixa toJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
277
Homicídio
Josef & Silva
lerância para frustração, impaciência, comportamento agressivo, criminosos violentos encarcerados e agressividade medida por observadores em
estudos diversos.
Há também, evidentemente, fatores socioculturais em jogo, como a visão machista, que permeia
a cultura e que tende a colocar no homem o fardo
de uma ampla vitimização. O adolescente de classe operária que precisa ser durão, beber bastante e
responder agressiva e prontamente a determinadas situações está correspondendo a um ideal masculino inevitável se ele pretende socializar-se com
sucesso. Já o menino que não pode chorar e tem
de agir como um homem ao magoar-se, está sendo preparado para uma futura insensibilidade, seja
como perpetrador, seja como vítima43.
A estabilidade da correlação homicídios
masculinos/femininos (perpetrados, respectivamente, por homens e mulheres) tem sido descrita de longa data20. Quando a taxa de homicídios em determinado país é baixa, aumenta a
proporção de homicídios femininos
(perpetrados por mulheres), os quais seguiriam
uma constante. Por outro lado, onde ocorrem
altos índices de homicídio haveria uma menor
proporção de homicídios femininos. Na Inglaterra, a proporção gira em torno de 4:1. Nos
EUA, em 1967, foi referida como sendo de 6:1,
subindo para 9:1 na década de 199013, 26.
A importante queda verificada (aproximadamente 25%) nos homicídios femininos, em todos os grupos etários, no início da década de
1980, nos EUA, foi atribuída ao surgimento de
recursos legais e sociais contra o espancamento
de mulheres, que ofereceu alternativas para situações anteriormente vividas como um beco sem
saída6. Ademais, este tipo de homicídio tem sido
claramente caracterizado pela pesquisa como tendo as características de autodefesa: as mulheres
que matam parceiros masculinos freqüentemente
vivenciavam altos graus de violência e ameaças
na época em que o homicídio ocorreu5.
Cor
Todos os estudos apontam para uma maior
incidência de homicídios entre negros, seguidos
por outros grupos de não-brancos (indígenas, latinos) nos EUA26, 41-43. Além disso, deve-se observar a intragrupalidade do homicídio aparecendo
nitidamente nos dados referentes à cor.
278
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Wolfgang43 aponta 73% dos homicidas e 75%
das vítimas como sendo negros. Segundo o FBI,
constituindo apenas 12% da população norteamericana, os negros corresponderam a 50% dos
detidos por homicídio e 35% dos detidos por
agressão. Wolfgang refere que a violência entre
crianças e adolescentes negros excede em 12 vezes a correspondente entre brancos.
São achados importantes, conhecidos há algum tempo e que desafiam os autores. Wolfgang43
articula-os ao que denomina subcultura da violência: bolsões subculturais se oporiam aos valores classe-média geralmente vigentes, valorizando e até premiando a violência expressa
abertamente. É importante assinalar que a presença de um ethos violento como característica
de um grupo que adota uma subcultura da violência nem sempre é de fácil caracterização. Tais
valores vêm dissimulados, sendo apresentados sob
as mais variadas justificativas ou racionalizações
por parte de membros do subgrupo.
O fato é que, antes de virem para a América,
com certeza os negros não eram tão violentos.
Estudos em sociedades tribais da África apontam
para baixas taxas de homicídio3.
As privações da população negra seriam um
fator de exposição, sob múltiplos aspectos (moradia, educação, problemas médicos no parto, piores condições de vida em geral), a uma
vitimização ampla, que iria expressar-se também
através do envolvimento em crimes violentos, tanto como perpetrador quanto como vítima.
Resta lamentar a ausência do dado cor em estudos e mesmo em estatísticas oficiais brasileiras,
o que, possivelmente por uma visão equivocada
do que seja preconceito, vem apenas colocar obstáculos para o conhecimento da realidade.
Classe socioeconômica
Toda uma tradição de estudos correlaciona
homicídio à classe social menos favorecida e suicídio à classe mais favorecida. De forma similar
ao homicídio feminino, o homicídio nas classes
altas parece obedecer a uma constante43. Assim,
havendo um excesso no número de homicídios,
este irá alocar-se entre as classes menos
favorecidas, no que já foi denominado uma distribuição desigual da violência11.
Josef & Silva
Homicídio
Background familiar
Tem sido enfatizada a influência de fatores relativos ao meio familiar na gênese de comportamentos violentos em geral, e homicidas, especificamente.
A família é o primeiro agente de controle social da conduta, bem como fonte de laços afetivos
e identificações que estruturam a personalidade.
Bourget et al.4 referem que os estudos sobre
homicidas infantis, adolescentes e adultos, quase
unanimemente, referem um meio familiar de grave desorganização ou desajuste, onde o denominador comum é a persistente brutalidade física
sofrida ou presenciada.
Ao contrário do que inicialmente se imaginava,
tendo em vista a constância de lares rompidos na
infância de delinqüentes juvenis, diversos estudos
com homicidas apontam para a presença paterna
no lar, bem como para uma aparente coesão familiar na infância precoce destes indivíduos7, 22, 46.
Ocorre que a interação entre os pais, neste
contexto, se dava pela violência. A literatura faz
referência ao ambiente de violência na infância de
homicidas freqüentemente dirigida contra ele2, 24, 34.
Lewis et al.24 referem que 62% dos pais de jovens
homicidas tinham sido violentos fisicamente contra as mães, contrastando com 13% dos pais de
jovens não-homicidas.
Blake et al.2 encontraram a presença de abuso sexual na infância de 33% dos indivíduos.
Quanto à violência física sofrida, consideraram
mais adequado falar em tortura , tal a intensidade e a cronicidade dos maus-tratos, confirmados pela presença de cicatrizes, fraturas consolidadas, marcas de queimaduras de cigarros
e outros estigmas.
Fator álcool/drogas
É um fato bem estabelecido a presença importante do álcool em situações homicidas. Sua
presença incontestável na cena homicida se dá
em 50% a 64 % dos casos, seja na vítima, no
agressor ou em ambos43.
É importante assinalar que a presença do
álcool se dá tipicamente como um desinibidor, talvez exacerbando uma predisposição irritável, porém
não chegando a embriagar o homicida. Tipicamente, o homicida e a futura vítima bebem juntos.
No tocante à vitimização, o álcool pode agir
como um desinibidor, levando a comportamentos
agressivos que podem funcionar como provocação para uma agressão ulterior. Estudos recentes
indicam que o consumo de álcool parece estar especialmente relacionado ao homicídio doméstico
ou conjugal, reforçando o conceito de uma
desinibição seletiva, influenciada por normas sociais, que frearia a violência em outros contextos,
como, por exemplo, na interação com estranhos30.
Não podemos esquecer que a intoxicação alcoólica pode somar-se a fatores preexistentes, tais
como distúrbios de personalidade ou, ainda, comprometimentos neuropsiquiátricos (seqüelas
de traumatismos, epilepsias), situações que tornam o indivíduo especialmente vulnerável a conduta violenta41.
Drogas também têm sido detectadas em grupos de criminosos violentos, abrindo o leque das
preocupações para drogas ilícitas como maconha
e cocaína. Em estudo com detidos de 199325, realizado em 24 cidades norte-americanas, entre
37% e 59% apresentavam drogas ilícitas presentes em amostras de urina.
Estudos com drogaditos apontam para uma
relação positiva entre uso de drogas e maior criminalidade: é provável que o uso de drogas como a
cocaína e o PCP facilitem o cometimento de crimes violentos, na chamada violência psicofarmacológica. Quanto à chamada violência compulsiva econômica, seria associada aos altos custos do
uso de drogas ilícitas, não se originando mais diretamente do efeito fisiológico das mesmas. Já a
violência sistêmica derivaria do esquema de tráfico e distribuição de drogas.
Interação homicida/vítima
O relacionamento homicida/vítima é, freqüentemente, casamento ou outro relacionamento
próximo30, 42, 43.
Em 40% dos incidentes, perpetrador e vítima
são vizinhos, amigos ou conhecidos26. Wolfgang43
cita mais de 50% dos homicídios masculinos como
envolvendo parentes próximos ou amigos. Incluindo-se aí os homicídios envolvendo o chamado grupo primário (círculo social mais íntimo), este percentual subia para 59%. Em 94% de todos os
homicídios estudados, o homicida e a vítima eram
da mesma cor, em 64% eram do mesmo sexo. Em
estudo realizado na Escócia, 30% das vítimas (79%
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
279
Homicídio
Josef & Silva
no caso de homicídios femininos) tinham algum
parentesco com o acusado15.
Lauder23 cita os 5.200 homicídios domésticos
que ocorrem por ano nos EUA, sendo que, em 50%,
um cônjuge mata o outro (homicídio conjugal). Em
1985 ocorreram 2 mil homicídios conjugais (entre
parceiros ou ex-parceiros) nos EUA6.
Estudo sobre a violência conjugal10 aponta para
uma rigidez nos papéis sexuais, com aderência a
estereótipos masculinos e femininos, por parte de
casais, facilitando a ocorrência de violência conjugal, pela irrealidade de expectativas geradas: o homem, necessariamente forte, dominante, superior e
bem-sucedido, provedor e último juiz, mas sem responsabilidade pelo clima emocional da casa; as
mulheres tendo de arcar com expectativas e demandas, freqüentemente exageradas. Em situações típicas de conflito, seriam colocados em jogo tais papéis estereotipados, com frases-estopim do tipo: Que
tipo de mãe é você? Ou ainda: E você ainda se considera um homem?
Especialmente a situação de separação parece facilitar o surgimento de violência. Em estudo
envolvendo homicídios de mulheres, 52% destas
foram mortas por parceiros, metade dos quais estava afastada das mesmas8. Em outro estudo similar, 52% das vítimas encontravam-se separadas dos parceiros na ocasião do crime39.
Homicídios tendem, tipicamente, a ocorrer em
períodos de lazer e associados a atividades recreativas. Tanay40 assinala a casa como local do homicídio em 58% dos casos que estudou. Para este
autor, o ato homicida freqüentemente representaria a resolução de eventos que se encadeiam
em poucos dias, em média três, com uma crescente escalada na tensão.
Segundo estatísticas policiais norte-americanas, em 85% dos casos de homicídio doméstico
a polícia havia comparecido ao local do crime pelo
menos uma vez nos dois anos que o precederam;
em 50% dos casos já o fizera cinco vezes ou mais23.
Wolfgang42 relata que, contrariamente a impressões corriqueiras, a análise dos homicídios revela
uma proporção relativamente elevada de detenções ou ocorrências policiais prévias: do total de
homicidas, dois terços tinham registro de prisão
prévia, assim como 50% das vítimas.
Como vemos, a popular visão do homicida
como um homem que, ao se barbear pela manhã, não tinha a menor idéia de que naquele dia
280
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
cometeria um assassinato, tem muito de
fantasiosa. Por outro lado, quando incorporamos
a compreensão de homicídio como resultado de
uma interação, a visão tradicional da vítima, como
inocente, apenas um alvo de violência alheia, também fica comprometida.
A partir destes conhecimentos, ganha importância a proposta de condutas preventivas mais
efetivas e atuantes, aliás adotadas por polícias de
diversos países, tendo em vista propostas de
criminólogos como Wolfgang43 e Rapapport31.
Equipes compostas de assistentes sociais, psicólogos e policiais atuam em focos conhecidos de
violência doméstica, contrariando o velho
aforismo que afirma que em briga de marido e
mulher ninguém mete a colher.
Homicídio precipitado pela vítima
O chamado senso comum tende a ver a vítima de homicídio de uma forma asséptica ,
como inocente e não-agressiva. Como lembra
Silva36, o criminoso está básica e irremediavelmente em oposição aos interesses da sociedade, que, comprovada sua ação intencional, irá
puni-lo de forma retributiva. Juridicamente,
também, há apenas uma vítima, a ser resgatada e reparada.
Ocorre que na dinâmica das intencionalidades
e impulsividades há, não raro, envolvidos dois indivíduos com potencial agressivo similar, sendo extremamente relevante a conduta da vítima no contexto da cena do crime. Freqüentemente, seria
determinado pelo acaso a quem caberia o papel de
vítima ou o de perpetrador. Semelhanças nos perfis
psicológico e demográfico, dentro do contexto de
intragrupalidade do homicídio, reforçam esta visão.
O fenômeno do homicídio precipitado pela vítima
chamou a atenção de Wolfgang, que o descreveu
em trabalho com o mesmo nome44. Dos 588 casos
de homicídio que estudou na Filadélfia, em 26% das
situações homicidas a vítima fora a primeira a empregar força física ou a exibir ou empregar uma arma,
indo além da mera discussão ou troca de palavras
ásperas. Separovic35 cita Marcovic, que fala em
62,1% dos homicídios que estudou na Croácia envolvendo provocação por parte da vítima, consistindo a mesma em ação ilegal ou imoral, resultando
em perigo ou dano para o perpetrador ou pessoa
próxima a ele.
Josef & Silva
Homicídio
A percepção de ser ameaçada por seu parceiro parece desempenhar importante papel no homicídio feminino, no contexto conjugal.
Wolfgang43 observou a freqüência desta situação
entre os homicídios conjugais, bem como a grande presença relativa de mulheres entre os
perpetradores e de homens entre as vítimas dos
homicídios – precipitados pela vítima.
Assim, mulheres que matam parceiros masculinos freqüentemente experimentaram graves
níveis de violência no momento do homicídio30,
44
. Também tendem a fazê-lo no curso de incidente no qual acreditam que elas próprias ou um
filho poderá ser gravemente ferido ou morto14.
Conclusão
Violência e crime violento são fenômenos graves, de grande impacto objetivo e subjetivo. As
estatísticas relativas a homicídio são consideradas
bastante precisas e tomadas como um termômetro do grau de violência em uma dada sociedade.
Em diversas partes do mundo e em nosso país
em especial, as estatísticas indicam um incremento
na taxa de homicídio.
De forma crescente, os psiquiatras tendem
a ser convocados a se pronunciar sobre questões relativas à violência criminal, envolvendo
doentes mentais ou não, e isto começa a se refletir na literatura especializada. Um melhor conhecimento sobre homicídio envolvendo a literatura, não só psiquiátrica, mas também
sociológica e criminológica, e abarcando seus
aspectos epidemiológicos, fenomenológicos e
vitimológicos é recomendável, não só para o
psiquiatra que milite na área forense, mas também para o psiquiatra generalista.
Referências
1. Auerhahn K, Parker RN. Drugs, alcohol and homicide. In: Smith
MD, Zahn MA (eds). Studying and preventing homicide: Issues
and challenges. Londres: Sage Publ., 1999. p. 97-114.
2. Blake PY, Pincus JH, Buckner C. Neurologic abnormalities in
murderers. Neurology 1995; 45: 1641-7.
3. Bohannan, P. Patterns of homicide among tribal societies in
Africa. In: Wolfgang ME (eds). Studies on homicide. Nova
York: Harper and Row, 1967. p. 211-37.
4. Bourget D, Labelle A. Homicide, infanticide and filicide. Psych
Clin North Am 1992; 15(3): 661-73.
5. Browne A, Williams K, Dutton DG. Homicide between intimate
partners. In: Smith MD, Zahn MA (eds). Studying and
preventing homicide. Londres: Sage Publ., 1999.
6. Browne A. When battered women kill. Nova York: Macmillan/
Free Press, 1987.
7. Bush KG, Zagar R, Hughes JR, Arbit J, Bussel RE. Adolescents
who kill. J Clin Psychol 1990; 46(4): 472-85.
8. Campbell J. If I can’t have you, no one can: Power and control in
homicide of female partners. In: Radford J, Russell DEH (eds).
Femicide: the politics of woman killing. Nova York: Twayne.
p. 99-113.
9. Chesnais JS. Histoire de la Violence. Laffont: Paris, 1981.
10. Coleman KH. Conjugal violence: a comparative study in a
psychiatric setting. In: Hays JR, Roberts TK, Solway KS (eds).
Violence and the violent individual. Lancaster: MTP Press
Limited, 1981. p. 231-42.
11. Da Matta R. A violência brasileira. São Paulo: Brasiliense, 1982.
12. De Lesseps S. Crime reduction: reality or illusion. In: Gimlin
H. (ed). Crime and Justice. Washington: Ed. Res. Report.
1978.
13. Gibson E. Homicide in Scotland and Wales, 1967-1971. Londres: Home Office Res. Studies, 1971.
14. Gillespie CK. Justifiable homicide. Columbus: Ohio State Univ.
Press, 1988.
15. Gillies H. Homicide in the west of Scotland. Br J Psych 1976;
128: 105-27.
16. Hare RD. Male psychopaths and their criminal careers. J Cons
Clin Psychol 1988; 56(5): 710-4.
17. Hare RD. Psychopathy: a clinical construct whose time has come.
Crim Justice and Behaviour 1996; 23: 25-54.
18. IBGE. Anuário Estatístico do Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Rio de Janeiro, 1995.
19. Jozef F, Silva JAR. Homicídio y psicopatía en Brasil: estudio clínico y neuropsicológico de un grupo de homicidas en Rio
de Janeiro. Rev. Española de Psiq For Psicol For Criminol
1999; 9:19-42.
20. Jozef F. Homicídio e doença mental. Rio de Janeiro: Forense,
2001.
21. Jurik N, Winn R. Gender and homicide: a comparison of men and
women who kill. Violence and Victims 1990; 5: 227-42.
22. Lamberti JW. The sudden murderer. In: Studies in homicide.
Nova York: Harper and Row, 1967. p. 179-92.
23. Lauder RS. Fighting violent crime in America. Nova York: Dodd
Mead and Co., 1985.
24. Lewis DO, Shanok SS, Grant M, Ritvo E. Homicidally aggressive
young children: neuropsychiatric and experimental
correlates. Am J Psychiatry 1983; 140(2): 148-53.
25. Maguire K, Pastore AL, Flanagan TJ (eds). Sourcebook of Criminal Justice Statistics 1992. Washington, DC: US
Department of Justice, Bureau of Justice Statistics, 1993.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
281
Homicídio
26. Malmquist CP. Homicide, a psychiatric perspective.
Washington: Am. Psychiatric Press, 1996.
27. Moore MM, Estrich JR, Mc Gillis J. Dangerous offenders: the
elusive target of justice. Cambridge: Harvard Univ. Press,
1984.
28. Mullen JM, Dudley HK. Development of an actuarial model for
predicting dangeroussness of patients in maximum-security
mental hospitals. In: Hays JR, Roberts TK, Solway KS (eds).
Violence and the Violent Individual. Lancaster: MTP Press
Limited, 1981, p. 257-272.
29. Noronha S. Violência, o antinegócio. Rumos 1998; 150: 2431.
30. Parker RN. Bringing “booze” back In: The relationship between
alcohol and homicide. J Res Crime Delinquency 1995;
32: 3-8.
31. Rapapport J. Prevention of violence: the case of a non-specific
social policy. In: Hays JR, Roberts TK, Solway KS (eds).
Violence and the violent individual. Lancaster, MTP Press
Limited, 1981. p. 409-40.
32. Rutter M, Giller H, Hagell A. Antisocial behaviour by young
people. Cambridge: Cambridge Univ. Press, 1998.
33. Saver JL, Salloway SP, Devinsky O, Bear DM. Neuropsychiatry
of aggression. In: Fogel BS, Schiffer RB (eds).
Neuropsychiatry, Williams and Wilkins, 1996. p. 523-48.
34. Scott PD. Assessing dangerousness in criminals. Br J Psych 1977;
131: 127-42.
35. Separovic ZP. Victimology: studies of victims. Zagreb: Zamobor
Novaki, 1985.
36. Silva JAR. Criminalidade e distúrbio mental. Tese de Doutora-
Josef & Silva
do, UFRJ, Rio de Janeiro, 1981.
37. Solway KS et al. Adolescent murderers: literature review and
preliminary research findings. In: Hays JR, Roberts TK, Solway
KS (eds). Violence and the violent individual. Lancaster: MTP
Press Limited, 1981, p. 193-209.
38. Stattin H, Magnusson D. The role of early aggressive behaviour
in the frequency, seriousness and types of later crime. J Cons
Clin Psychol 1989; 57(6): 710-18.
39. Stout KD. Intimate femicide: a study of men who have killed
their mates. J Off Rehabilitation 1993; 19: 81-94.
40. Tanay E. Psychiatric study of homicide. Am J Psychiatry 1969,
125(9).
41. Volavka J. Neurobiology of Violence. Am Psychiatric Press,
Washington, 1995.
42. Wolfgang ME. A sociological analysis of criminal homicide.
In: Wolfgang ME (ed). Studies on Homicide. Nova York:
Harper and Row, 1967. p. 15-28.
43. Wolfgang ME. Sociocultural overview of criminal violence. In: Hays
JR, Roberts TK, Solway KS (eds). Violence and the violent
individual. Lancaster: MTP Press Limited, 1981, p. 97-115.
44. Wolfgang ME. Victim-precipitated criminal homicide. In:
Wolfgang ME (ed). Studies on Homicide. Nova York: Harper
and Row,1967. p. 72-87.
45. World Health Organization. World health statistics annual,
1993. Geneva, 1994.
46. Zagar R, Arbit J, Sylvies R, Bush KG, Hughes JR. Homicidal
adolescents: a replication. Psychol Rep 1990; 67: 1235-42.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Flavio Josef
R. Gago Coutinho 28/802 – Laranjeiras
CEP 22221-070 – Rio de Janeiro-RJ
e-mail: [email protected]
282
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Transtornos mentais e trabalho
em turnos alternados em
operários de mineração de
ferro em Itabira (MG)
Mental disorders and alternated shift work of iron ore mining
industry workers in Itabira, MG, Brazil
Recebido em: 22.08.02
Liliana Andolpho Magalhães Guimarães1; Luciana Negri Teixeira2
Aprovado em: 28.02.03
Resumo
Objetivou-se verificar a associação entre doença mental e trabalho em turnos alternados em mineradores de ferro. Em estudo
anterior, utilizando-se o Questionário de Morbidade Psiquiátrica do Adulto (QMPA) e a Entrevista Psiquiátrica (CID-10) numa
amostra de n = 80, obteve-se uma prevalência de doenças mentais de 16,6%. Nesse estudo, a amostra foi distribuída segundo:
a) estar trabalhando ou não em regime de turnos alternados; b) estar atualmente ou anteriormente exposto a turnos e nunca ter
sido exposto a turnos, correlacionando-se cada condição à presença de doenças mentais. No momento, trabalhavam em turnos
alternados 54,3% da amostra. Encontrou-se uma forte associação entre doença mental e trabalho atual ou anterior em turnos
alternados. O risco para adoecimento mental foi duas vezes maior (RR = 1,86) para os expostos a turnos. A doença mental
associada à exposição a turnos alternados parece não desaparecer com a alteração do sistema de trabalho, destacando-se a
importância da questão preventiva.
Unitermos
saúde mental; trabalho; trabalho em turnos
Summary
This study aimed to verify the interrelationship between mental illness and alternated shift work in iron-ore mining workers. In a past
study, using the Questionnaire of Psychiatric Morbidity for Adults (QMPA) and Psychiatric Interview (CID-10) in a sample of n = 580, it was
obtained the prevalence of mental illness of 16.6%. In this study, the sample was distributed according: a) to be working or not in alternated
shift; b) to be working at the present or past in shift and never to be working in shift, correlating each condition to presence of mental illness.
At the moment, in alternated shift, 54.3% are engaged .It was found a strong association between mental disease and to have been or be
exposed to alternated shift. The risk to become mentally ill was two times greater (RR = 1.86) to workers exposed to shifts. The mental
disorder associated to exposure to alternated shifts seems not disappear with the change of work schedule, emphasizing the importance of
preventive question.
Uniterms
mental health; job; shift work
1Professora-doutora.
2Psicóloga; membro do Laboratório de Saúde Mental e Trabalho.
Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),
Campinas (SP).
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 283-289, 2003 283
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
Introdução
O trabalho em turnos existe desde o início da
vida social humana e é mantido até hoje devido a
razões econômico-tecnológicas. Em países industrializados, há uma tendência ao aumento da mãode-obra envolvida com trabalho em turnos22.
A interrupção de determinadas operações é
inadmissível para grande parte das empresas, pois
pode significar enormes prejuízos para todos os
processos produtivos que envolvem máquinas,
cuja obsolescência técnica ocorre bem antes de
seu desgaste propriamente dito16.
O sistema de turnos fixos ou alternados tem
sido objeto de pesquisas em inúmeros estudos realizados no Brasil e em outros países9.
A manutenção de atividades durante 24 horas, levando-se em consideração apenas razões
técnico-econômicas, gera conflitos com o ritmo
da vida em família19 e na comunidade3, constituindo-se em fator de risco à saúde e à vida social dos
trabalhadores6-8.
Uma porcentagem significativa de trabalhadores em turnos relata desconforto ou problemas
de saúde, e freqüentemente (15% a 20% dos casos) acabam por desempenhar outras ocupações11, diferentes daquela desempenhada quando em regime de turnos.
Durante o trabalho em turnos, várias alterações podem ocorrer na saúde física e mental
do trabalhador: distúrbios do sono 14-10 ,
gastrointestinais, cardiovasculares e psíquicos6.
Trabalhadores em turnos têm um risco maior
para disfunções reprodutivas, e indivíduos vulneráveis podem desenvolver depressão clínica24.
Além disso, o trabalho em turnos aumenta o
risco de acidentes11.
Em estudo realizado sobre os efeitos do trabalho em turnos5, no qual o turno alternado era
cumprido pela maior parte da amostra, verificouse que a esfera da saúde estava extremamente
afetada principalmente pela presença de distúrbios neuropsíquicos, cardiovasculares e
gastrintestinais, corroborando dados já referidos
na literatura.
Em relação ao sono, as alterações são atribuídas à dessincronização dos ritmos circadianos
provocada pelas mudanças no ciclo atividade/repouso, em face do sistema de turnos utilizado8.
Em nenhuma outra condição ligada à organiza284
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Guimarães & Teixeira
ção do trabalho os efeitos do estilo de vida sobre
o sono são mais evidentes do que na mudança
para o sistema de turnos26.
Com as exigências do mercado global, um
grande contingente de empregados tem trabalhado em horários não-convencionais. Aproximadamente 20% dos empregados dos países industrializados trabalham em sistema de turnos, o que
requer uma mudança drástica nos seus hábitos
de sono nos finais de semana ou mesmo diariamente. Ainda não se dispõe de estatísticas precisas para a prevalência dos efeitos das mudanças
provocadas pelo trabalho em turnos. Estima-se
que aproximadamente 20% dos trabalhadores
de turnos relatam cochilar durante o trabalho,
o que aumenta o risco de acidentes de trabalho
e diminui a produtividade, ou seja, ironicamente, o trabalho em turnos pode diminuir o ganho
econômico, justificativa pela qual o mesmo é empreendido e mantido26.
É importante referir também os prejuízos à vida
social e familiar, nos quais se inclui a não-participação do trabalhador em atividades culturais, educacionais e esportivas 1. Os relacionamentos
interpessoais ficam empobrecidos, tornando a integração social problemática devido à estruturação das
atividades familiares, sociais e culturais centradas em
torno dos fins de semana7. Além desses aspectos, a
vida social também é prejudicada pela dificuldade
de planejamento da vida 5. As atividades
extratrabalho (ex.: faculdade, cursos de línguas,
informática, música e outros) requerem uma organização rígida do tempo, o que não é possível para
quem não possui um horário fixo de trabalho.
O relacionamento familiar é um dos aspectos
mais afetados pelo sistema de turnos25. Os trabalhadores evitam contatar com seu cônjuge e
filhos, pois ficam facilmente irritados devido à
diferença de ritmo sono/vigília da família, apresentando explosões de raiva, especialmente quando voltam cansados do trabalho12.
Além dos fatores relacionados à saúde, não é
raro encontrar trabalhadores de turnos alternados com duplo emprego. Em geral o segundo trabalho é autônomo, podendo ser exercido a partir
da irregularidade dos horários proporcionados
pelo exercício da função em turnos alternados,
em detrimento da reposição do sono, do descanso efetivo e do lazer13.
O sistema de trabalho em turnos alternados é
considerado um risco relativo à organização do
Guimarães & Teixeira
trabalho, sendo apontado como fonte de cansaço e nervosismo em inúmeros estudos sobre o
assunto18. O trabalho em turnos é um aspecto
laboral que pode assumir uma grande extensão
na gênese da fadiga e dos problemas mentais,
assim como os distúrbios psicossomáticos, tornando-se a razão para o isolamento social do trabalhador submetido a este sistema25.
O fato de o trabalhador executar seu trabalho
em sistema de turnos alternados sem que esta condição seja escolha sua acaba conduzindo-o a um
esforço complementar e a uma disposição a consumir mais drogas, tais como álcool, tabaco, entre outras4. O alcoolismo vem sendo apontado
como a doença mais prevalente relacionada ao
trabalho em turnos2-21. Em um estudo com trabalhadores de turnos fixos de 12 horas17, este
sistema foi apontado como fator de redução de
fadiga. Estes achados devem-se, provavelmente, ao efeito da presença do trabalhador sadio,
ou seja, os trabalhadores que não se adaptaram
ou não suportaram o trabalho noturno em jornadas de 12 horas não faziam parte do grupo
no momento do estudo, enquanto que os trabalhadores noturnos desenvolveram estratégias
de enfrentamento (coping) eficazes, apresentando aparentemente melhores resultados que os dos
trabalha-dores diurnos.
Cabe lembrar que muitos dos trabalhadores,
embora não se adaptem ao sistema, continuam
vinculados ao mesmo, visto que existe uma complementação salarial importante para o trabalho
em turnos, sobretudo no período noturno. Encontram-se também trabalhadores que estão satisfatoriamente adaptados ao sistema de turnos
alternados, não evidenciando maiores problemas
de saúde.
As alterações na saúde do trabalhador de turnos alternados podem ocorrer em pouco tempo
e ser observadas durante as horas de trabalho,
quando estes estão desempenhando suas atividades12. Os efeitos do trabalho em turnos na saúde
do trabalhador são bem conhecidos e podem
deixar profundas raízes com o passar dos anos.
A adaptação ao trabalho em turnos depende
de muitos fatores: padrão de comportamento dos
ritmos biológicos de cada pessoa, idade, quantidade de tempo de exposição ao fator, tipo de trabalho desempenhado, características da organização do trabalho em turnos (grupos, extensão
da jornada), conciliação do trabalho com a vida
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
extra laboral, expectativas individuais, entre outros20. O sistema de turnos alternados em interação com múltiplas e complexas variáveis expõe
inevitavelmente o trabalhador a riscos relacionados à saúde global e à qualidade de vida.
Mesmo não existindo um sistema ideal de trabalho em turnos15, é possível mudar as escalas de
trabalho, levando-se em consideração tanto os princípios circadianos quanto a opinião dos trabalhadores, a fim de proporcionar menos repercussões
sobre a saúde e a vida social destes indivíduos28.
Para a não-instalação da doença mental propriamente dita é necessário que os profissionais da saúde estejam atentos e intervenham precocemente
em suas manifestações prévias.
Estudos relacionando os efeitos da exposição
do sistema de turnos alternados à saúde mental
do trabalhador da indústria extrativa de mineração de ferro, com as características desta área e
coletivo de trabalho, inexistem nas literaturas nacional e internacional.
Objetivos
1. Identificar os indivíduos que trabalham em turnos alternados;
2. verificar a associação entre doença mental e
exposição atual a turnos alternados;
3. estabelecer possíveis correlações entre doença
mental e exposição atual ou anterior a turnos
alternados e/ou doença mental e nenhuma exposição.
Método
Descrição da área
Esse estudo foi realizado num segmento do
operariado de uma indústria extrativa de mineração de ferro em Itabira, Minas Gerais. A unidade
de produção instalada no local compreende cinco minas: quatro em Itabira e uma próxima à cidade (5km). Foi estudada uma amostra de trabalhadores que desempenha seu trabalho dentro de
um local denominado Usina de Concentração de
Finos, cuja instalação apresenta-se na forma de
um prédio de seis andares. Esta usina situa-se dentro da mina do Cauê, onde se concentram cerca
de 70% da capacidade total de produção da companhia e na qual existem todas as fases de produção, o que não ocorre nas outras minas.
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285
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
Descrição da população
Na Usina de Concentração de Finos há duas
grandes classificações de trabalhadores: aqueles
que se ocupam do processo de tratamento do minério especificamente e os que trabalham no departamento de manutenção.
O primeiro pode ser subdividido em: a) trabalhadores e ajudantes de instalações mecanizadas; b) instrumentistas e trabalhadores especializados.
A categoria que reúne a maioria dos trabalhadores do local é a de ajudantes de instalação mecanizada, 53% dos trabalhadores da divisão. Esta
função compreende a atividade de vigilância das
engrenagens e do maquinário.
Há um grande e diversificado número de
supervisores formado por geólogos, engenheiros
elétricos, eletricistas, técnicos de transportes, de
minas e de segurança.
A justificativa dos diferentes escalões que compõem a amostra para a existência do processo de
produção contínua em sistema de turnos alternados (da 0h às 6h, das 6h às 15h e das 15h às 24h)
refere-se ao alto custo do equipamento e do tratamento de extração de minério e do equipamento
para a própria manutenção do maquinário. Os trabalhadores deste conglomerado exercem sua atividade sob o lema psicológico a mina não pode
parar. Compatível com esta proposição, a necessidade do processo contínuo de produção passa a
justificar a existência do sistema de turnos alternados. A vigilância do maquinário, trabalho considerado monótono e exercido por 53% destes funcionários, está também sob inúmeras outras
contingências de risco: trabalho com pouca iluminação, umidade, poeira em suspensão, ruídos excessivos, vibração, entre outros. Do ponto de vista
metodológico, no entanto, é possível extrair uma
variável (turno) e relacioná-la à presença de doença mental, objetivando-se conhecer de forma particularizada esta inter-relação. Desta forma, não se
desconsidera, neste estudo, a influência das outras
variáveis de risco acima elencadas no processo de
adoecimento mental do trabalhador.
Amostra
O número total de trabalhadores da Usina de
Concentração é de n = 907. A amostra estabelecida foi de n = 579 (62,9% da população para
um erro padrão de 0,002%). Para facilidade de
286
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Guimarães & Teixeira
cálculos, o número amostral foi corrigido para n
= 580. Não houve recusa ou perda de casos durante todo o estudo. Quando os trabalhadores
entrevistados estavam em férias, eram localizados
e chamados à empresa. Esta conduta foi
viabilizada graças à proximidade da moradia da
maioria dos funcionários. As casas onde moram
são de propriedade da empresa e se situam em
vilas próximas às unidades de trabalho.
A amostra foi constituída de forma aleatória.
Quando os trabalhadores compareciam para fazer exames médicos de rotina no serviço de medicina ocupacional da empresa, eram convidados a participar da pesquisa, sendo entrevistados
pela pesquisadora principal. A amostra foi composta de trabalhadores do sexo masculino (uma
vez que não existiam mulheres trabalhando no
setor), na faixa etária entre 18 e 60 anos, com
todas as categorias ocupacionais representadas
proporcionalmente. Como pré-requisito os trabalhadores deveriam estar trabalhando na companhia pelo menos um ano antes da aplicação
dos instrumentos de pesquisa.
Procedimento
A prevalência de doença mental obtida em
uma investigação anterior13 realizada com a mesma amostra (n = 580) foi de 16,6%. Para tanto
utilizaram-se o Questionário de Morbidade Psiquiátrica do Adulto (QMPA), desenvolvido por
Santana23, e a entrevista psiquiátrica para confirmação de casos, segundo a CID-10. No presente
estudo, inicialmente os trabalhadores foram divididos, segundo a condição psiquiátrica (doente x
não-doente) em dois grupos: atualmente expostos a turnos e atualmente não-expostos a turnos.
Em seguida, uma nova classificação, segundo a
condição psiquiátrica, foi feita para três grupos:
atualmente expostos a turnos, anteriormente expostos a turnos e nunca expostos a turnos. Numa
terceira etapa, os trabalhadores foram agrupados
em dois grupos, segundo a condição psiquiátrica, sendo: atualmente ou anteriormente expostos a turnos e nunca expostos a turnos. Esta etapa tinha como finalidade estabelecer-se uma
possível correlação entre exposição a turnos alternados e doença mental.
Métodos estatísticos
Utilizou-se o Statistical Package for Social
Sciences (SPSS), versão 7.0, para processamento
Guimarães & Teixeira
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
e análise de dados. O método do qui-quadrado e
o teste exato de Fischer foram usados para verificação de associação de variáveis (p < 0,05).
Resultados
Trezentos e quinze trabalhadores da amostra
(54,3%) trabalhavam em sistema de turnos alternados.
Na Tabela 1 observam-se p = 0,328 e OR
(0,8< ou <2,06), indicando não existir associação entre o fato de o trabalhador estar trabalhando em turnos alternados no momento e a presença de doença mental.
A Tabela 2 mostra a distribuição das seguintes variáveis: estar trabalhando em turnos, já ter
trabalhado em turnos e nunca ter sido exposto a
turnos, bem como a condição psiquiátrica. Segundo os dados desta tabela, há associação entre as variáveis exposição a turnos e doença mental, onde p = 0,02.
A Tabela 3 apresenta a variável exposição a
turnos classificada como: atual ou anteriormente exposto e nunca exposto, além da variável
condição psiquiátrica. Encontraram-se p = 0,013
e odds ratio (0,16 < ou < 3,85), o que significa
que há uma forte associação entre as variáveis
atualmente ou anteriormente exposto a turnos
e doença mental. O risco relativo (RR = 1,86)
indica que indivíduos que estão ou estavam trabalhando em turnos alternados seriam duas vezes mais propensos ao risco de adoecimento
mental do que aqueles nunca expostos.
Tabela 1 – Distribuição por turno ou não-turno e condição psiquiátrica
Condição psiquiátrica
Sistema de trabalho Doente
Turno
Não-turno
Total
57
39
96
%
Não-doente
%
Total
%
9,83
6,77
16,6
258
226
484
44,47
38,93
83,4
315
265
580
54,3
45,7
100
Odds ratio (0,8 < ou < 2,06); p = 0,328.
Tabela 2 – Distribuição por exposição a turnos e condição psiquiátrica
Condição psiquiátrica
Exposição a turnos
Turno atual
Turno anterior
Nunca exposto
Total
Doente
%
Não-doente
%
Total
%
57
22
17
96
9,83
3,84
2,93
16,6
258
77
149
484
44,47
13,24
25,69
83,4
315
99
166
580
54,3
17,08
28,62
100
p = 0,02.
Tabela 3 – Distribuição por exposição ou não a turnos segundo a condição psiquiátrica
Condição psiquiátrica
Exposição a turnos
Doente
%
Não-doente
%
Total
%
Turno atual ou anterior
Nunca exposto
Total
79
17
96
13,67
2,93
16,6
335
149
484
57,75
25,65
83,4
414
166
580
71,42
28,58
100
Odds ratio (0,16 < ou < 3,85); p = 0,013; RR = 1,86.
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Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
Discussão
O sistema de turnos alternados é uma condição ligada à organização do trabalho que acarreta conseqüências deletérias à saúde do trabalhador. Na empresa estudada, este sistema foi
introduzido simultaneamente ao processo de trabalho contínuo, na década de 1970, coincidindo
com a fase expansionista da exportação brasileira
de minério de ferro.
O sistema de trabalho em turnos alternados é um aspecto de grande importância na
gênese do estresse ocupacional, da fadiga crônica, de problemas mentais e psicossomáticos,
além de contribuir para uma maior exclusão
social do trabalhador.
Comparando-se os trabalhadores em turnos
com os que não estavam trabalhando neste sistema (no momento do estudo), segundo a presença de doença mental, não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos.
Entretanto, quando foram unidos num só
grupo, trabalhadores atualmente e anteriormente
expostos a turnos, e comparados com os nunca
expostos a turnos, segundo a presença de doença
mental, o resultado encontrado foi uma forte associação entre exposição a turnos e doença mental.
Aproximadamente 99 trabalhadores (17,08%)
da amostra já tinham trabalhado em turnos alternados, mas no momento do estudo não estavam
trabalhando mais.
Por sugestão do departamento de medicina
ocupacional da companhia, alguns foram transferidos para horários fixos devido a várias razões,
incluindo o adoecimento mental. Alguns trabalhadores solicitaram esta mudança espontaneamente, mas muitos levaram bastante tempo para
ser convencidos a aceitar a sugestão da medicina
do trabalho, inclusive escondendo agravos e não
manifestando queixas de saúde. Em geral, os
supervisores imediatos, ao detectarem tais situações, reportavam-se à chefia do departamento,
que encaminhava o caso à medicina do trabalho.
É preciso levar em consideração o bônus salarial
recebido pelo trabalhador em turnos alternados,
principalmente no trabalho desenvolvido no horário noturno, além da resistência pessoal em não
demonstrar fraqueza a partir da manifestação de
algum tipo de doença.
288
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Guimarães & Teixeira
Em concordância com os achados relatados
em literatura17, no presente estudo parece ter
ocorrido a presença do efeito do trabalhador sadio, ou seja, a maior parte do grupo atualmente
exposto a turnos alternados adaptou-se a este sistema de trabalho, não sendo encontrada nenhuma correlação significativa com doença mental.
Entretanto, extrapolando os achados dos autores
acima citados, foram agrupados para análise os
trabalha- dores atualmente ou anteriormente expostos a turnos que, quando comparados com
os nunca expostos, apresentaram diferenças de
resultados, apontando para uma correlação altamente significativa entre doença mental e trabalho em turnos alternados.
Conclusão
Encontrou-se uma forte associação entre a presença de doença mental e o fato de o trabalhador
estar trabalhando ou já ter trabalhado em sistema de turnos. Ter sido ou estar exposto a turnos
alternados predispõe o trabalhador duas vezes
mais (RR = 1,86) ao desenvolvimeto de algum tipo
de patologia psiquiátrica maior.
Esse resultado permite afirmar que pesquisas
posteriores devem estar atentas para a história
ocupacional do trabalhador em turnos, já que parece ser insuficiente aferir essa condição quando
a mesma é desempenhada apenas no momento
da coleta de dados.
Uma vez que o trabalhador tenha adoecido
mentalmente quando exposto a turnos alternados, mesmo retirando-o da exposição e remanejando-o para horários fixos, possivelmente a
patologia continuará presente. Ou seja, uma vez
instalada a doença, somente a mudança do sistema de horários parece não resolver o problema. Neste caso a questão da prevenção é de fundamental importância.
É necessário que os profissionais da saúde fiquem atentos e intervenham precocemente nas
manifestações prévias da doença mental do trabalhador em sistema de turnos alternados. Melhor ainda seria encontrar soluções viáveis, que
extinguissem o trabalho em sistema de turnos alternados, já que é comprovadamente incompatível com os ritmos humanos de funcionamento,
ocasionando graves transtornos do ponto de vista biopsicossocial.
Guimarães & Teixeira
Transtornos mentais e trabalho em turnos alternados em operários de mineração de ferro em Itabira
Referências
1. Akerstedt T. Sleepiness as a consequence of shift work. Sleep.
1988; 11:17-34.
2. Bittencourt Lak, Ritz MRC. Conseqüências do trabalho em turnos para a saúde dos trabalhadores de uma empresa do
setor de energia elétrica. In: 5º Congresso da Associação
Nacional de Medicina do Trabalho. Florianópolis: Anais;
1987, p. 717-38.
3. Bunnage, D. The consequences of shift work on social and family
life. In: Wedderburn A, Smith P. Psychological approaches
to night and shift work. Edinburg: Harriot-Watt University,
1984, p.1-25.
4. Carpentier MJ, Cazanian P. El trabajo nocturno: sus efectos sobre la salud y el bienestar del trabajador. Ginebra: Oficina
Internacional del Trabajo; 1977.
5. Costa ES, Morita I, Martinez MAR. Percepção dos efeitos do
trabalho em turnos sobre a saúde e a vida social em funcionários da enfermagem em um hospital universitário do
estado de São Paulo. Cad. Saúde Pública 2000; 16(2).
6. Costa G. The problem: shiftwork. Chronobiol Int. 1997; 14(2):
89-98.
7. Couto HA, Fischer FM. Ritmos biológicos e sua importância no
trabalho em turnos. In: Couto HA. Temas de saúde ocupacional. Coletânea dos Cadernos Ergo. Belo Horizonte: Ergo
Ltda.; 1987, p. 119-46.
8. Ferreira LL. Aplicações da cronobiologia na organização do trabalho humano. In: Cipolla Neto J, Mena-Barreto LS. Icone/
Edusp, 1988.
9. Fischer FM. Investigación en las condiciones de trabajo y de la
vida de trabajadores en turnos. São Paulo: Universidade de
São Paulo – Organização Internacional do Trabalho, 1981.
10. Fischer FM. Retrospective studies regarding absenteeism among
shift workers. Int Arch Environ Health 1986; 58: 301-20.
11.Garbarino S, Beelke M, Costa G et al. Brain function and effects
of shift work: implications for clinical neuropharmacology.
Neuropsychobiology 2002; 45(1): 50-6.
12.Guerin J. Charge du travail sisteme de rotation-deux enquetes
sur la fatigue mentale. In: Andlauer D, Carpentier J,
Cazanian P. Ergonomie du travail de nuit et des horaries
alternantes. Paris: Ed. Cujas, 1977.
13. Guimarães LAM. Saúde mental e trabalho em um segmento
do operariado da indústria extrativa de mineração de ferro. Tese de doutorado, Universidade Estadual de Campinas, São Paulo, 1992.
14. Knauth P, Rutenfranz J. Duration of sleep related to type of
shift work. In: Reinberg A, Vieux N, Andlauer P. Night and
shift work biological and social aspects. Londres: Oxford
Pergamon Press. 1981. p. 161-8.
15. Knauth P. The design of shift systems. Ergonomics 1993;
36:15-28.
16. Martinez MAR, Oliveira LR. Trabalho em turnos nas empresas
de Botucatu, São Paulo: estudo descritivo. Cad. Saúde Pública 1997; 13(2).
17. Metzner RJ, Fischer FM. Fadiga e capacidade para o trabalho
em turnos fixos de doze horas. Rev. Saúde Pública 2001;
35(6).
18. Minayo MCS. Os homens de ferro. Dissertação de mestrado,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro,
1985.
19. Minor DS, Waterhouse JM. Introduction to circadian rhythms. In:
Folkard S, Monk TH. Hours of work: Temporal factors in work
scheduling. Nova York: John Willey & Sons Ltd. 1985. p. 1-13.
20. Monk Th, Folkard S. Shift work and performance. In: Folkard S,
Monk TH. Hours of work: temporal factors in work. Scheduling
Chichestes. Nova York: John Willy & Sons; 1985a. p. 239-52.
21. Poole CJ, Evans GR, Spurgeon A, Bridges KW. Effects of a
change in shift work on health. Occup Med 1992; 42(4):
193-9.
22. Rutensfranz J, Knauth P, Fischer FM. Trabalho em turnos e noturno. São Paulo: Hucitec; 1989.
23. Santana VS. Estudo epidemiológico das doenças mentais em
um bairro de Salvador. Série de Estudos em Saúde, n. 3.
Salvador: ISEB/ENDRHU, 1982.
24. Scott AJ. Shift work and health. Prim. Care 2000; 27(4):
1057-79.
25. Seligmann-Silva E. Crise econômica, trabalho e saúde mental.
In: Angerami VA. Crise, trabalho e saúde mental no Brasil.
São Paulo: Traço, 1986.
26. Sleepchannel. (2002, January 18). Shift work. Retrieved January
18, 2002 from the World Wide Web: http://
www.sleepdisorderchannel.net/shiftwork.
27. Verhaegen P, Dirx P, Maasen A, Meers A. Subjective health after
twelve years of shift work. In: Haider M, Köller M, Cervinka
R. The night and shift work: long-term effects and their
prevention. Frankfurt and Main e Peter Lang, 1985. (Studies
in Industrial and organizational Psychology, 3).
28. Vollmer ME. Health and safety: consequences of shift work.
Indiana Medicine 1987; 80: 554-6.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Liliana Andolpho Magalhães Guimarães
Rua Benedito Sampaio 75 – Parque São Quirino
CEP 13088-220 – Campinas-SP
Tel.: (19) 3256-3707
e-mail: [email protected]
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289
A atuação do psicólogo no Serviço de
Interconsulta Psiquiátrica do
Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo
The activity of the psychologist in the Psychiatrist
Interconsultation Service of the University Hospital of the
Faculty of Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo
Recebido em: 04.11.02
Flávia de Lima Osório1; Sonia Regina Loureiro2
Aprovado em: 30.04.03
Resumo
Com base nas questões teóricas que tangem o tema interconsulta psiquiátrica, pretende-se descrever a atuação do profissional psicólogo num serviço de interconsulta psiquiátrica de um hospital geral universitário, o Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo (HC/FMRP/USP), detalhando os objetivos da interconsulta, no âmbito
das rotinas de assistência hospitalar, do ensino e da pesquisa, contribuindo para o desenvolvimento e a divulgação desta prática.
Unitermos
interconsulta psiquiátrica; consultoria; psicologia hospitalar
Summary
On the basis of theoretical questions regarding the topic of psychiatric interconsultation, we intended to describe the activity of the
psychologist in a psychiatric interconsultation service of a general university hospital (HC/FMRP/USP), with details on the objectives of
interconsultation within the routine of hospital assistance, teaching and research, in order to contribute to the development and the
dissemination of this practice.
Uniterms
psychiatric interconsultation, consultantship, hospital psychology
1Psicóloga contratada do Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/Universidade de
São Paulo (HC/FMRP/USP).
2Docente do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da FMRP/USP.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 291-297, 2003
291
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
Objetivando contextualizar o tema abordado,
iniciar-se-á com uma breve descrição teórica, procurando delinear este campo de ação, passando
então a caracterizar o Serviço de Interconsulta do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
de Ribeirão Preto/Universidade de São Paulo (HC/
FMRP/USP) em sua constituição e funcionamento, apresentando reflexões acerca da atuação do
profissional psicólogo neste serviço.
Contexto teórico de inserção
da interconsulta psiquiátrica
O movimento psicossomático que se iniciou na
Alemanha e na Áustria favoreceu, segundo
Lipowski12, o desenvolvimento de conhecimentos
acerca das relações entre o psíquico, o social e o
biológico na determinação da saúde e da doença,
tendo um grande impacto na prática médica e possibilitando a entrada da psiquiatria no hospital geral. Assim, segundo Martins apud Andreoli1, à medida que a concepção psicossomática foi sendo
institucionalizada, os serviços de interconsulta psiquiátrica foram se desenvolvendo, tendo como base
teórica “a modificação da estrutura assistencial
centrada na doença para uma forma de trabalho
centrada no paciente, valorizando o papel da relação médico/paciente e aprofundando a compreensão sobre a situação do doente e dos profissionais
nas instituições médicas” (p. 23).
Em nosso meio, o termo interconsulta psiquiátrica tem sido usado para indicar o conjunto de
atividades clínicas, de ensino e de pesquisa desempenhadas por profissionais de saúde mental
junto a diversos serviços do hospital geral3, 22. Ante
as várias possibilidades de concepção de atuação
em interconsulta psiquiátrica, alguns autores se
propuseram a conceituar e distinguir tais atuações, embora na prática o limite entre elas não
seja claro14, 22. Neste contexto, segundo Shavitt
et al.22, distinguem-se duas modalidades básicas
em interconsulta psiquiátrica: a consultoria e a psiquiatria de ligação. Define-se consultoria psiquiátrica como “uma atividade na qual a presença
do profissional de saúde mental é episódica (...),
sendo chamada para identificar e tratar desordens
psiquiátricas, bem como esclarecer se os sintomas físicos se relacionam com uma alteração desta
natureza. Limita-se a esclarecer e aconselhar o médico consultante sobre o problema formulado”.
Por outro lado a psiquiatria de ligação “caracteri292
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Osório & Loureiro
za-se pela presença constante do profissional de
saúde mental como parte da equipe médica, com
livre acesso a todos os pacientes, buscando a participação de fatores psicológicos e sociais em toda
e qualquer doença, lidando também com aspectos da relação médico/paciente e equipe/paciente” (p. 109).
Botega e Dalgalarrondo4 apontam para o caráter prático do campo da interconsulta psiquiátrica:
“embora subsidiada pelo referencial teórico da medicina psicossomática, não busca através da pesquisa estabelecer uma relação etiológica entre fatores psicossociais e determinadas doenças, mas
sim manejá-los dentro de cada situação” (p. 56).
Seu objetivo último pode ser definido como melhorar a qualidade da atenção ao paciente, auxiliando na provisão de cuidados a todos os aspectos
envolvidos na situação de estar doente e hospitalizado5. Para Contel10, o interconsultor funciona
como mediador entre o paciente, a família e a equipe prestadora de serviço, procurando estimular o
diálogo, desfazer os nós da comunicação e ajudar
nos constantes conflitos entre os profissionais em
ação no hospital geral.
Desta forma, percebe-se que a atuação dos
membros de uma equipe de interconsulta psiquiátrica no hospital geral não se limita à atenção direta ao paciente; estende-se também para o trabalho com equipes multidisciplinares,
coordenando grupos operativos de funcionários
e membros da equipe assistencial, podendo também estar ligados a funções de ensino, pesquisa e
programas preventivos em saúde mental7, 23.
O profissional psicólogo, enquanto membro
de uma equipe de interconsulta, assume um papel de importância. Suas funções em alguns serviços15, 19, 24 englobam basicamente a aplicação e
a interpretação de testes psicológicos e as intervenções psicoterápicas, embora cada vez mais estejam sendo valorizadas a necessidade e a importância do trabalho em equipe multiprofissional.
Esse contato junto a pacientes e profissionais de
outra especialidade vai, segundo Botega e
Dalgalarrondo4, delineando um novo perfil para o
profissional de saúde mental, especialmente para o
psicólogo, que nem sempre possui formação teórica e prática que o capacite para esta função 15, 20, 21. O psicólogo interconsultor, para
Andreoli1, necessita reconhecer o setting hospitalar
e ter uma postura flexível e criativa, procurando aceitar o enquadre institucional e adequar o seu domí-
Osório & Loureiro
nio técnico ao serviço e à demanda; “é desejável
também que este profissional possua uma versatilidade interpretativa que possa admitir os diversos significados para as relações mente/corpo, médico/
paciente, instituição/família (...) conferindo-lhe uma
inserção no campo hospitalar que não aquela baseada no atendimento ao paciente como um prontosocorro psicológico” (p. 27).
Neste contexto, o presente artigo pretende
caracterizar o papel e a atuação do psicólogo no
Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, visando a contribuir para o desenvolvimento e a divulgação desta prática.
O Serviço de Interconsulta
Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
O Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/USP iniciou suas atividades em março de 1978,
conjuntamente com a inauguração das instalações
do hospital no campus da universidade, sob a coordenação do prof. dr. José Onildo Betiolli Contel13.
Inicialmente o serviço contava apenas com
profissionais médicos (psiquiatras), porém uma
de suas principais características sempre foi a busca de integração com outros profissionais de saúde mental para a assistência em equipe
multiprofissional. A entrada do psicólogo como
membro fixo da equipe se deu em 1998, com a
contratação de um profissional por 20 horas semanais, divididas entre o atendimento às enfermarias do hospital no campus e à unidade de
emergência. Atualmente, o serviço dispõe de dois
profissionais psicólogos, com carga horária semanal de 20 horas cada, destinadas exclusivamente
para atuação no hospital do campus. Além destes
profissionais, compõem a equipe: um docente
responsável, dois médicos assistentes (um
supervisor de interconsulta psiquiátrica ambulatorial e outro de interconsulta psiquiátrica hospitalar), um terapeuta ocupacional assistente, um
residente do segundo ano de psiquia- tria (em
rodízio de cinco semanas) atuando no setor de
interconsulta psiquiátrica hospitalar, dois ou três
residentes de segundo ano em estágio no ambulatório de psiquiatria atuando no setor de
interconsulta psiquiátrica ambulatorial (estágio de
12 semanas consecutivas), um aprimorando de
terapia ocupacional (em rodízio de seis meses),
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
dois estagiários do quarto ano do curso de psicologia (estágio semestral) e dois ou três internos
do sexto ano médico (em rodízio de uma semana) no período de janeiro a outubro.
A solicitação de qualquer espécie de atendimento a
este serviço é feita através de um formulário próprio, o
pedido de interconsulta (PI), onde constam dados relativos à caracterização do paciente (nome, idade, sexo,
cor, leito), de sua enfermidade enquanto manifestação
e diagnóstico e o objetivo da solicitação de interconsulta.
Tal pedido deve ser respondido num prazo máximo de
48 horas.
O psicólogo no Serviço de
Interconsulta do HC/FMRP/USP
As funções desempenhadas pelos psicólogos
contratados do serviço abrangem o campo da assistência, do ensino e da pesquisa. Assim, passase a detalhar as atividades desenvolvidas, bem
como os seus objetivos.
Quanto à assistência
As atividades de assistência realizadas são destacadas no Quadro
Quadro.
Após a visão global das atividades realizadas,
da população-alvo e das estratégias utilizadas para
a execução do trabalho apresentadas no Quadro,
caracterizar-se-ão tais atividades em seus objetivos e peculiaridades.
a) Atendimento em consultoria às clínicas de
neurologia, oftalmologia, otorrino, cirurgia
vascular: com base em avaliação médica de
casos específicos, o psicólogo é solicitado,
através do PI, a avaliar o paciente internado,
podendo o mesmo, como conduta,
acompanhar psicoterapicamente o paciente ou
orientar a equipe sobre o manejo do caso;
b) atendimento em interconsulta psicológica de
ligação às clínicas de gastroenterologia, pneumologia e proctologia: nestas clínicas o psicólogo tem funções rotineiras que independem
de solicitação específica. Assim, todos os
pacientes internados são acompanhados em
apoio psicológico individual e/ou grupal, conforme a necessidade dos casos.
Com freqüência de duas vezes por semana e
duração de uma hora, são realizados os grupos de apoio ao paciente internado, onde toJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
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A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
Osório & Loureiro
Quadro – Caracterização das atividades de assistência realizadas pelo psicólogo interconsultor em relação à natureza das atividades,
à população-alvo e às estratégias
Natureza da atividade realizada
População-alvo
Estratégias utilizadas
Atendimento em consultoria
Pacientes internados nas enfermarias
de neurologia, oftalmologia, cirurgia vascular,
e otorrinolaringologia
• Avaliação psicológica
• Psicoterapia de apoio individual
• Orientação à equipe
Atendimento em interconsulta
de ligação
Pacientes internados nas enfermarias de
gastroenterologia, pneumologia e proctologia
• Avaliação psicológica
• Psicoterapia de apoio individual focal
• Psicoterapia de apoio grupal
• Orientação familiar
• Orientação à equipe
• Participação em reuniões clínicas
Ambulatório pós-alta
Pacientes egressos das enfermarias de
gastroenterologia e proctologia
• Psicoterapia de apoio individual focal
• Contato e encaminhamento para outros
serviços ambulatoriais da rede de saúde
Avaliação psicodiagnóstica
Enfermarias clínicas e cirúrgicas do hospital
desde que o paciente esteja em acompanhamento
pelo serviço de interconsulta
• Entrevista individual e/ou familiar
• Aplicação de testes de personalidade
• Discussão com equipe médica
• Devolutiva e encaminhamento do caso
Assessoria às equipes de enfermagem
Equipes de enfermagem do hospital
• Grupos de apoio
• Grupos de psicoeducação
Grupo de sensibilização para tratamento
de alcoolistas
Pacientes das enfermarias clínicas e
cirúrgicas e do ambulatório de gastroenterologia
• Grupos de psicoeducação
dos os pacientes são convidados a participar,
sendo a adesão espontânea. Objetiva-se com
isso oferecer espaço terapêutico ao paciente,
com ênfase na ventilação e apoio psicológico
e no contato e troca de experiência com os
demais pacientes, visando a minimizar o sofrimento próprio da situação aguda de doença e
do período de internação.
Os atendimentos individuais são solicitados via
PI pelos médicos das equipes (em reunião clínica) ou propostos pelo próprio psicólogo, quando de uma avaliação prévia com o paciente. Esses atendimentos são realizados com freqüência
variável, estendendo-se até a alta do paciente.
Normalmente, os atendimentos ocorrem no leito ou em espaços hospitalares específicos.
Após a alta, se necessária a continuidade do atendimento, o paciente é encaminhado para o serviço de psicologia ambulatorial da rede de saúde.
Nas clínicas de gastroenterologia e proctologia
organizou-se o Ambulatório de Pós-Alta, onde o
paciente, após a internação, continua sendo
acompanhado pela psicologia até, no máximo,
quatro encontros, com o objetivo de monitorizar
o processo de reinserção do paciente em seu grupo familiar, social e de trabalho, bem como, em
alguns casos, o processo de transição para outro
serviço de psicologia da rede de saúde.
294
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
O psicólogo também participa das visitas às
enfermarias das referidas áreas, que são seguidas de reuniões clínicas, espaço onde todos os
casos são discutidos em seus aspectos clínicos,
psíquicos e sociais e também aspectos da relação médico/paciente;
c) avaliações psicodiagnósticas: as avaliações são solicitadas via PI para os pacientes originários de
qualquer clínica, desde que estejam sendo acompanhados por um médico psiquiatra do Serviço
de Interconsulta Psiquiátrica. As avaliações têm
como objetivo contribuir com o conhecimento dos
aspectos psicodinâmicos envolvidos no processo
do adoecer, favorecendo sua compreensão, bem
como o direcionamento da intervenção;
d) assessoria às equipes de enfermagem: realização
de grupos de psicoeducação e/ou grupos de
apoio com profissionais de enfermagem, visando a contribuir para a compreensão e a resolução das dificuldades enfrentadas no cotidiano de
trabalho. Objetiva-se oferecer espaço para reflexão e crítica acerca do relacionamento e das rotinas no ambiente de trabalho, bem como oferecer informações sobre aspectos da dinâmica
emocional do doente em suas peculiaridades (paciente com doença crônica, paciente deprimido,
poliqueixoso, ansioso, terminal...) e seus familiares, potencializando a capacidade da equipe em
Osório & Loureiro
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
reconhecer e manejar problemas de natureza
emocional e subjetiva;
e) grupo de sensibilização para tratamento de
alcoolistas: grupo aberto realizado semanalmente sob a coordenação das psicólogas
contratadas, com a participação de um membro dos Alcoólicos Anônimos (AA), destinado aos pacientes ambulatoriais procedentes
da clínica de gastroenterologia e aos pacientes internados nas diversas enfermarias do
HC/FMRP/USP com história prévia ou atual
de alcoolismo. Os objetivos destes grupos
são fornecer aos pacientes informações sobre o alcoolismo e suas conseqüências nos
níveis clínico, psíquico e social, e apresentar
modalidades de tratamento e apoio disponíveis, facilitando o encaminhamento e a
adesão aos tratamentos que visem a diminuir a ingesta de álcool.
Aprimoramento em Saúde Mental do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, realizado com bolsas da Fundação do Desenvolvimento Administrativo
(Fundap), que realizam avaliações psicodiagnósticas de pacientes atendidos no Serviço de
Interconsulta Psiquiátrica.
Quanto à pesquisa
Os temas de interesse para estudo têm emergido da prática e da reflexão clínica2, 8, 17, 18. Com
tal sistematização tem-se buscado delimitar e avaliar o modelo assistencial psicológico em um hospital geral. Pretende-se que a experiência acumulada nos permita sistematizar modalidades de
atenção direta e indireta ao paciente hospitalizado por meio de ações profiláticas, psicoeducativas
e/ou psicoterapêuticas que tenham impacto sobre a saúde mental dos mesmos.
Quanto ao ensino
a) Supervisão junto ao estágio profissionalizante
Ações de atenção psicológica em saúde em
contexto hospitalar: destinado a graduandos
do quarto ano do curso de psicologia da Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras de Ribeirão Preto/USP, que desenvolvem atividades
sob supervisão nas clínicas de gastro, procto
ou pneumologia, com uma carga horária de
oito horas semanais assim distribuídas: atendimento psicoterápico de apoio de pacientes
internados, com freqüência de duas sessões
semanais; atendimento grupal em co-terapia
no Grupo de Apoio Psicológico ao Paciente
Internado, uma vez na semana; participação
em seminários teóricos semanais, onde são
abordados temas relacionados à atuação do
psicólogo no campo da saúde.
Aos psicólogos contratados cabem a realização de supervisões aos atendimentos individuais e grupais realizados e a coordenação dos
seminários teóricos;
b) supervisão junto a alunos do sexto ano médico da FMRP/USP: estágio curricular no Serviço
de Interconsulta Psiquiátrica, desenvolvendo
atividades junto ao Programa de Apoio Psicológico ao Paciente Internado, visando a ampliar a compreensão psicodinâmica da
sintomatologia e dos processos do adoecer;
c) supervisão de psicodiagnóstico: destinada aos
aprimorandos de psicologia do Programa de
Considerações sobre a
prática profissional do
psicólogo no hospital geral
A atividade do profissional psicólogo no hospital geral objetiva não só melhorar a assistência
e acomodação do doente à situação de
hospitalização, mas também favorecer e
potencializar recursos, visando a melhores condições de vida e sobrevivência, uma vez que, conforme apontado por Romano20, “pelo menos uma
quinta parte de todos os pacientes que acorrem
aos serviços gerais de saúde padece de problemas fundamentalmente psicossociais” (p. 17).
A inserção do psicólogo em equipes multiprofissionais, pelas peculiaridades de sua formação,
favorece o resgate da visão global do doente, integrando práticas e cuidados que não se centralizam apenas na figura do paciente, mas também
na família e na rede de saúde/social de referência, com abordagens que visam também à redução e à prevenção de danos, cujos resultados têm
sido largamente apontados como positivos na literatura5, 16, 22. Incluem-se aqui a redução no tempo de hospitalização e a diminuição das
reinternações. Nas palavras de Botega5, “o trabalho em consultoria psiquiátrica e psicológica no
hospital geral reverte em benefícios para o paciJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
295
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
ente, para o hospital e para a comunidade”
(p. 23).
O contato direto do profissional psicólogo com
as equipes de trabalho favorece, além de tal compreensão, um canal direto de contato entre paciente e equipe, intermediando esta relação e minimizando as falhas de comunicação. Por outro lado,
estar próximo à equipe por meio de atividades de
atenção e cuidados psicológicos torna-se o grande
diferencial entre psicólogos alocados em serviços de
interconsulta em relação aos vinculados aos serviços de psicologia médica. Essa modalidade de atendimento favorece a percepção de fatores iatrogênicos
ao funcionamento hospitalar que, se manejados,
melhoram o atendimento ao paciente e contribuem para a humanização do ambiente e das condições de atendimento clínico e de trabalho dos diversos profissionais de saúde9, 11.
A possibilidade de atuação junto a graduandos
do curso médico permite abrir um maior espaço
parapsíquico, evidenciando a importância dos fatores psicossociais relacionados ao adoecimento,
contribuindo para uma formação mais global e
humanitária em saúde. Segundo Botega e Nogueira-Martins6, “a interconsulta tem um importante
papel no processo de educação ao participar de
situações concretas do exercício profissional, propondo uma atitude reflexiva sobre a prática médica (...) propicia ao estudante um espaço para
entrar em contato com seus sentimentos e reações diante dos seres humanos que está começando a atender” (p. 125).
A inserção de estagiários de psicologia em serviços desta natureza objetiva oferecer acesso direto à
prática e à dinâmica hospitalar, ampliando o campo
de formação e atuação profissional do psicólogo, já
que, segundo Mercadante15, “o ensino de graduação voltado a formas psicológicas habituais de aten-
Osório & Loureiro
dimento não é compatível com a necessidade de
um grande número de pacientes” (p. 20). Considera-se contudo que a contribuição primordial advém
do contato em supervisão com profissionais diretamente relacionados a este fazer psicológico, o que
pode minimizar os hiatos entre a formação teórica e
a prática oferecida pela universidade20.
De forma geral, observa-se que o espaço e a
importância para as práticas psicológicas em hospital geral existem e são irreversíveis, e neste contexto o psicólogo vem procurando cada vez mais
sistematizar novas modalidades de atendimento.
Porém, segundo Romano20, apesar de a instituição hospitalar ter interesse na inserção do psicólogo e perceber a sua importância, ainda não é
claro o que este profissional pode oferecer e aquilo
que a instituição deseja e espera dele. Neste
contexto, segundo Mercadante15, fazem-se necessárias a divulgação de serviços, a produção científica baseada na prática clínica, a atuação multidisciplinar e a participação no ensino de
graduação, apontando para novas possibilidades
de atuação favorecendo a constituição da identidade do psicólogo hospitalar de modo a evitar a
transposição para o contexto hospitalar de práticas institucionalizadas no âmbito clínico.
Ao se apresentar as funções do psicólogo no
Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/
USP pretendeu-se contribuir para a divulgação de
tal prática como uma modalidade profissional em
desenvolvimento que tem como ponto central o
papel do psicólogo como um agente de transformação que, pela sua inserção em equipes multiprofissionais de saúde, favorece o entendimento
da complexa situação de estar doente e hospitalizado, o que tem reflexo direto na humanização
das modalidades de atendimento e na valorização dos fazeres integradores em saúde.
Referências
1. Andreoli PBA. Interconsultor: um papel possível para o psicólogo no hospital geral? Temas 1996; 51: 22-30
2. Aquino F, Osório FL, Loureiro SR. O psicodiagnóstico clínico e a
destituição do pátrio poder: estudo de caso. Anais do IV
Encontro da Sociedade Brasileira de Rorschach e outros Métodos Projetivos 2001, p. 182
3. Borba LEG, Scopel MJ, Albuquerque IC. Consultoria psiquiátrica
no hospital geral universitário. Acta Médica 1997; 207-15
4. Botega NJ, Dalgalarrondo P. Saúde mental no hospital geral:
espaço para o psíquico. São Paulo: Hucitec; 1997.
296
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
5. Botega NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e
emergência. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002.
6. Botega NJ, Nogueira-Martins LA. Interconsulta psiquiátrica: formação profissional e organização de serviços. In: Botega
NJ. Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta
e emergência. Porto Alegre: Artes Médicas; 2002,
p. 121-129
7. Cassorla RMS. Algumas experiências sobre morte e suicídio desenvolvidas na Unicamp. In: Torre WC et al. A Psicologia e
a Morte. Rio de Janeiro: Getúlio Vargas; 1983.
Osório & Loureiro
8. Castro FM, Osório FL, Loureiro SR. Retocolite ulcerativa: estudo
de caso através do método de Rorschach. Trabalho apresentado no I Congresso Brasileiro de Psicologia: Ciência e
Profissão, São Paulo, Brasil, 2002.
9. Collins AH, Goodman B. Métodos inovadores de grupo no setting
do hospital geral: grupos de consultoria psiquiátrica e grupos para pacientes fisicamente enfermos. In: Kaplan HI,
Sadock BJ. Compêndio de psicoterapia de grupo. Porto Alegre: Artes Médicas; 1996, p. 528-36.
10. Contel JOB. (org.) A Consultoria Psiquiátrica no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto: A
Unidade de Transplante de Medula Óssea (UTMO). Anais
do VII Ciclo em Saúde Mental. Ribeirão Preto, 1999.
11. Conte JOB, Franklin Júnior J. Grupos de apoio de curta e longa
duração em hospital geral com destaque para a UTMO. In:
Anais do VIII Ciclo em Saúde Mental, 2000, p. 47-52.
12. Lipowski ZJ, Lippsitt DR, Whybrow PC. Psychosomatic medicine:
current trends and clinical applications. New York: Oxford
University; 1977.
13. Lopes MS, Brajal RS, Cabrera CC, Jimenez MDPL, Contel JOB.
A consultoria psiquiátrica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. In: Miguel Filho EC,
Ramadam ZBA, Malbergier A, Souza DG. Interconsulta Psiquiátrica no Brasil. São Paulo: Astúrias; 1990, p 149-55.
14. Martins LAN, Frenk B. A atuação do profissional de saúde mental
no hospital de ensino: a interconsulta médico-psicológica.
Bol de Psiq SP 1980, 13: 30-7.
15. Mercadante MCP. A identidade do psicólogo hospitalar. In:
Fráguas Júnior R, Meleiro AMAS, Marchetti RL, Henriques
Júnior SG. Psiquiatria e psicologia no hospital geral: integrando especialidades. São Paulo: Lemos; 1997, p. 13-21.
A atuação do psicólogo no Serviço de Interconsulta Psiquiátrica do HC/FMRP/USP
16. Nogueira-Martins LA. Os beneficiários da interconsulta psiquiátrica. Boletim de Psiquiatria 1995; 28(1): 22-3.
17. Osório FL. O psicólogo interconsultor na enfermaria de
pneumologia de um hospital-escola. Trabalho apresentado
no I Congresso Brasileiro de Psicologia: Ciência e Profissão,
São Paulo, Brasil, 2002.
18. Osório FL, Bertuso EC, Loureiro SR. Serviço de interconsulta em
hospital geral: o papel profissional do psicólogo. Trabalho
apresentado no I Congresso Brasileiro Psicologia: Ciência e
Profissão, São Paulo, Brasil, 2002.
19. Porter JA. Psychiatric consultation: Liaison service in a
community hospital. Can J Psychiatry 1988; 33: 271-4.
20. Romano BW. Princípios para a prática da psicologia clínica em
hospitais. São Paulo: Casa do Psicólogo; 1999.
21. Semer NL, Fernandes MH. O psicólogo no hospital geral: ensino e atuação. In: Miguel Filho EC, Ramadam ZBA,
Malbergier A, Souza DG. Interconsulta psiquiátrica no Brasil. São Paulo: Astúrias; 1990, p. 31-7.
22. Shavitt RG, Busatto Filho G, Miguel Filho EC. Interconsulta psiquiátrica: conceito e evolução. Rev Paul Med 1989; 107(2):
108-12.
23. Shavitt RG, Miguel Filho EC. Interconsulta psiquiátrica: o modelo americano. In: Miguel Filho EC, Ramadam ZBA,
Malbergier A, Souza DG. Interconsulta psiquiátrica no Brasil. São Paulo: Astúrias; 1990, p. 2-6.
24. Watson LJ. Psychiatric consultation: Liaison in the acute physical
disabilities setting. Am J Occ Therapy 1986; 40(5): 338-42.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Flávia de Lima Osório
Rua João Penteado 900
CEP 14010-220 – Ribeirão Preto-SP
Tel.: (16) 3931-4868
e-mail: [email protected]
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297
Farmacoterapia de pacientes com
transtornos psiquiátricos: hospital geral
versus hospital psiquiátrico
Pharmacotherapy of patients with psychiatric disorders: general
hospital versus psychiatric hospital
Mário Sérgio Ribeiro1; Adriana Kelmer Siano2; Márcio José Martins Alves3; Marisa Sathler Breder4; Luiz Cláudio Ribeiro5 Recebido em: 30.10.01
Aprovado em: 30.04.03
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar o perfil de tratamento farmacológico, por categorias diagnósticas dos pacientes, oferecido pela equipe da Residência Médica em Psiquiatria (RMP) do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora
(HU/UFJF), em um hospital geral (HG) da rede hospitalar de Minas Gerais – o Hospital Regional Doutor João Penido (HRJP) –,
comparando-o com o tratamento oferecido em dois hospitais psiquiátricos (HPs) conveniados ao SUS de Juiz de Fora. Foram
realizados a análise do perfil farmacológico e o diagnóstico dos 190 prontuários de pacientes psiquiátricos atendidos pela equipe
de RMP do HU/UFJF no HRJP nos anos de 1992, 1993 e 1996, e de 190 prontuários dos HPs, pareados por ano e sexo, mas
aleatoriamente sorteados. Em meio às diferenças entre o perfil farmacológico de pacientes atendidos no HG e nos HPs destacamos: 1) maior utilização dos benzodiazepínicos e anticolinérgicos (de forma estatisticamente significativa para algumas categorias diagnósticas) e mais elevadas doses médias/dia (DM) desses fármacos em todas as categorias diagnósticas nos HPs; 2)
utilização significativamente maior de estabilizadores de humor entre pacientes com diagnósticos de psicoses maníaco-depressivas
(p < 0,001) e DM mais elevada de carbonato de lítio para esses mesmos pacientes no HRJP; 3) prescrição significativamente mais
freqüente (p < 0,001) de neurolépticos nos HPs para pacientes com transtornos por uso de substâncias psicoativas (fundamentalmente alcoolistas) e emprego significativamente maior de tiamina e reidratantes no HRJP (p < 0,001). Nossos resultados
permitem afirmar a existência de diferença entre o padrão de prescrição farmacológica da equipe da RMP do HU/UFJF no HRJP
e aquele praticado nos HPs no período estudado.
Unitermos
psiquiatria em hospital geral; residência psiquiátrica; perfil farmacológico; uso de psicofármacos; avaliação de tratamento
Summary
The objective of this paper was to evaluate the pharmacological treatment profile, taken in relation to diagnostic categories, as practiced
by the members of a psychiatric residence training team in a state general hospital (HRJP), comparing it to the treatments offered in two
public psychiatric hospitals (PH) of the same city (Juiz de Fora-MG). We studied pharmacological and diagnostic profiles taken from 190
prontuaries of psychiatric in-patients assisted by the psychiatric residence team in the years of 1992, 1993 e 1996 and 190 prontuaries of
the two PH’s, randomly determined in the same number per year and gender. Among differences found in pharmacological profiles we point
1Professor
adjunto de Psiquiatria da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF); coordenador do Grupo de Pesquisa em Psiquiatria e Psicologia
Médica da UFJF; doutor em Filosofia.
2Médica, ex-bolsista de iniciação científica da UFJF.
3Professor assistente de Medicina Preventiva da UFJF; mestre em Engenharia Biomédica.
4Médica pela UFJF.
5Professor assistente de Estatística da UFJF; mestre em Ciências em Engenharia.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 299-311, 2003 299
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
out: 1) greater use of benzodiazepines and anticholinergics (in a statistically significant manner for some diagnostic categories) and larger
daily average doses (AD) of these drugs in all diagnostic categories in the two HP’s; 2) significantly greater use of mood stabilizers among
patients with a maniac depressive disorder diagnose (p < 0.001) and larger AD of lithium carbonate, for these same patients, in HRJP; 3)
significantly more frequent prescription (p < 0.001) of neuroleptics in the HP’s for patients with disorders associated with the use of psychoactive
substances (mainly alcoholism) and significantly more frequent prescription of thiamine and hydro-electrolytic agents in HRJP (p < 0.001).
Our findings allow us to state the existence of a different pattern of pharmacological prescription between the psychiatric residence training
team of HRJP and the staff of the HP’s for the period of time studied.
Uniterms
general hospital psychiatry; psyquiatric residence; pharmacological profile; use of psychiatric drugs; treatment evaluation
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Introdução
As diferentes práticas assistenciais alternativas
ao modelo asilar, ainda hoje predominante no Brasil, podem ser caracterizadas a partir de diversos
parâmetros que as compõem19, tais como: 1) o
tipo de espaço assistencial: fechado ou semifechado, aberto ou semi-aberto; 2) a técnica de tratamento; 3) os profissionais envolvidos; 4) a dinâmica assistencial; 5) a perspectiva terapêutica.
Entre os vários modelos assistenciais propostos a
partir da combinação destes parâmetros, um deles refere-se ao modelo de assistência psiquiátrica
no hospital geral, que, apesar de sua longa história como alternativa assistencial no campo da saúde mental, necessita ainda ser submetido a estudos de avaliação metodologicamente mais bem
fundamentados, de modo a fornecer subsídios
para uma discussão que ultrapasse a mera retórica político-ideológica.
Conforme já assinalamos em outro momento , no começo do século XX o hospital geral
tornou-se a instituição central para o cuidado e a
educação médica; todavia esta forma de atenção
psiquiátrica intramuros, freqüentemente associada a modismos, tendências e controvérsias, por
longos anos não foi colocada como objeto de
atenção e avaliação crítica 21, 22 . Enquanto
Summergard e Hackett22 enfatizam os fatores sociais, administrativos e organizacionais que resultaram no amplo desenvolvimento do hospital geral no início do século, levando os psiquiatras a
nele vislumbrarem uma possibilidade de expansão financeira, poder institucional e realização de
procedimentos científicos seguros, Almeida1 pre18
300
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
fere referir que os primeiros serviços americanos
de psiquiatria em hospital geral teriam surgido
no início do século XX, dando origem ao movimento da medicina psicossomática, oposta ao
reducionismo biológico da medicina da época.
Desde o final do século XX a assistência psiquiátrica em hospitais gerais em diferentes países tende a se organizar, conforme também já referimos 18 , em: 1) serviços de interconsulta,
consultoria e psiquiatria de ligação; 2) enfermarias ou unidades psiquiátricas (UPHG); 3) leitos psiquiátricos em enfermarias de clínica geral; 4) serviços de urgência e emergência psiquiátricas; 5)
ambulatórios de psiquiatria.
Segundo Botega5, o crescimento da atenção
psiquiátrica em hospital geral parece realizar-se
de forma desigual em diferentes países, fato este
que, no Brasil, por exemplo, faz com que o hospital psiquiátrico tradicional detenha ainda papel
hegemônico, com os hospitais gerais brasileiros
responsabilizando-se apenas por cerca de 2,5%
dos leitos disponíveis para internações psiquiátricas, enquanto que nos Estados Unidos os hospitais gerais recebem 60% das destas internações4,
8
. No Brasil, ainda que as primeiras UPHGs tenham
surgido ao longo da década de 1950, nas duas
décadas seguintes ainda prevalecia aqui a assistência psiquiátrica centrada no hospital psiquiátrico tradicional; todavia, desde o final dos anos
1980 – e ao lado dos esforços para o estabelecimento de uma efetiva rede assistencial extramuros
–, o hospital geral vem sendo cada vez mais utilizado como um espaço assistencial alternativo ao
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
manicômio6. Dos 1.765 leitos disponíveis no Brasil para internação psiquiátrica em hospitais gerais, a grande maioria localiza-se em UPHGs, com
apenas 9,5% do total de internações psiquiátricas em hospitais gerais realizando-se em enfermarias de clínica médica4, 6.
Em Juiz de Fora (MG), após um período de
debates e reformulações na assistência em saúde
mental, o início do atendimento psiquiátrico em
hospital geral se deu ao final da década de 1980,
logo se associando ao trabalho pedagógico-assistencial prestado pela residência em psiquiatria
da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF),
que em 1992 iniciou suas atividades no Hospital
Regional Doutor João Penido (HRJP), com a
disponibilização de leitos para a internação de pacientes psiquiátricos em enfermarias de clínica
médica. Através de convênio com a UFJF, o HRJP
está até hoje incluído como campo de estágio do
Programa de Residência Médica em Psiquiatria da
UFJF, que ali realiza um atendimento diferenciado daquele prestado pela equipe psiquiátrica do
próprio hospital18.
O objetivo do presente trabalho – parte de
um projeto mais amplo que tem avaliado a assistência psiquiátrica prestada em hospitais de
Juiz de Fora ao longo da década de 1990 – é
discutir o perfil do tratamento farmacológico,
por diagnóstico psiquiátrico, oferecido pela equipe da residência médica em psiquiatria do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz
de Fora (HU/UFJF) no HRJP, comparando-o àquele prestado em dois hospitais psiquiátricos (HPs)
conveniados ao SUS de Juiz de Fora nos anos de
1992, 1993 e 1996.
As referências bibliográficas por nós utilizadas
para essa discussão limitam-se, a rigor, a uma literatura fundamental amplamente disponível aos
profissionais da área psiquiátrica eventualmente
incluídos nos dados aqui apresentados e que poderia, assim, servir de base para as condutas terapêuticas por eles adotadas. Desta forma, buscamos caracterizar o tratamento mais indicado, no
período estudado, para os principais grupos diagnósticos por nós identificados, não nos preo-
cupando em discutir as mais recentes – e eventualmente não-disseminadas – proposições terapêuticas no campo farmacológico, o que fugiria aos
limites desse projeto.
Materiais e métodos
Amostra
De acordo com o desenho original da pesquisa, cujos critérios de inclusão e exclusão foram
apresentados em outro artigo18, foram analisados
os prontuários de pacientes internados para atendimento psiquiátrico em um hospital geral (HG)
o HRJP, e aos cuidados da equipe da residência
médica em psiquiatria do HU/UFJF, nos anos de
1992, 1993 e 1996: um total de 190 pacientes,
dos quais 146 do sexo masculino e 44 do sexo
feminino. Para efeito comparativo da assistência
psiquiátrica prestada no hospital geral estudado,
analisamos também os prontuários do mesmo
número de pacientes (190) de cada um dos HPs
incluídos na pesquisa, em sua primeira internação no hospital considerado, em cada ano estudado, mantendo o mesmo número de prontuários por ano e a proporcionalidade por sexo
registrados no HRJP; estes 380 pacientes foram
escolhidos de forma aleatória, a partir do livro de
registro de internações do Same de cada hospital*, objetivando, com esse procedimento, a obtenção de uma amostra representativa dos pacientes habitualmente internados nesses HPs.
Descrição dos hospitais
O HRJP é um antigo hospital público de referência para o atendimento a portadores de tuberculose que, desde a década de 1990, responsabiliza-se também pelo atendimento a pacientes
clínicos e psiquiátricos de Juiz de Fora e região
circunvizinha. O atendimento psiquiátrico é prestado pelo corpo clínico do hospital e por residentes de psiquiatria da UFJF, tanto em nível de
interconsultas quanto de internação de pacientes psiquiátricos nas enfermarias gerais, nas
quais, no período abrangido por este estudo,
havia 12 leitos reservados à psiquiatria – oito
*Em virtude de dificuldades para a localização de prontuários no Same da Casa de Saúde Esperança, para o ano de 1996 tivemos que
sortear os prontuários a partir daqueles efetivamente encontrados, e não da numeração dos livros de registros de internação; tal
mudança implicou que, em alguns casos, tivéssemos que incluir em nossa amostra pacientes que não estavam em sua primeira
internação no referido ano.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
301
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
leitos para pacientes do sexo masculino e quatro para o sexo feminino –, representando cerca
de 10% do total de leitos do referido hospital.
Foram escolhidos, para efeito de comparação do
atendimento, dois HPs conveniados ao SUS de
Juiz de Fora, hospitais de porte médio e de regime misto, capazes de representar tipicamente o
atendimento hospitalar psiquiátrico de nossa
região – a saber, a Clínica São Domingos (CSD),
com 44 leitos femininos e 144 masculinos, e a
Casa de Saúde Esperança (CSE), com 80 leitos
femininos e 160 masculinos –, e cujos diretores
clínicos concordaram em franquear à equipe da
pesquisa o acesso a seus registros.
Delineamento geral da pesquisa
A metodologia previamente definida foi a da
análise retrospectiva de prontuários, comparando-se o atendimento oferecido no HRJP pela equipe da residência médica em psiquiatria do HU/
UFJF com aquele prestado nos dois HPs da cidade
de Juiz de Fora. Para tanto utilizamos uma ficha
de pesquisa contendo variáveis demográficas, administrativas e assistenciais, desenvolvida após entrevistas com diretores clínicos e administrativos
dos três hospitais estudados, com a finalidade de
melhor identificarmos a realidade assistencial de
cada um e definirmos parâmetros comuns a serem avaliados. Duas estudantes de medicina, sem
qualquer vinculação com as instituições pesquisadas, receberam o treinamento adequado e
responsabilizaram-se pelo preenchimento e informatização das fichas de pesquisa, através do pacote estatístico Epi-Info, versão 6.04a. Para o
preenchimento das fichas e a análise realizada, estipulamos um período máximo de sete semanas
(49 dias), uma vez que o tempo máximo de permanência por autorização de internação hospitalar (AIH) para pacientes psiquiátricos agudos era
de 45 dias durante o período por nós avaliado –
por mudanças determinadas por acordo entre os
gestores do SUS/JF e as direções dos hospitais psiquiátricos conveniados, a partir do mês de maio
de 2000 a permanência máxima por AIH psiquiátrica passou a ser de 30 dias.
302
res, que residem nos hospitais e têm suas AIHs
automaticamente renovadas, a cada período vencido, por um novo prazo de 107 dias18. Por não
serem estes os sujeitos adequados à constituição
da amostra aqui analisada – uma vez que os
pacientes do HRJP são caracteristicamente agudos, a possibilidade da comparação que aqui desenvolvemos estaria prejudicada se, para tanto,
utilizássemos os pacientes asilares, os quais, em
virtude de sua cronicidade, certamente devem
receber um perfil assistencial relativamente diferenciado –, foram retirados das análises a que nos
propusemos para esse estudo.
Para efeito da análise dos dados, as drogas utilizadas na assistência psiquiátrica, tanto por via
oral quanto parenteral, foram agrupadas em nove
categorias farmacológicas, assim definidas:
• anticolinérgicos: biperideno e prometazina;
• anticonvulsivantes: carbamazepina, clonazepam, fenitoína e fenobarbital;
• antidepressivos: amitriptilina, clomipramina,
fluoxetina e imipramina;
• benzodiazepínicos: bromazepam, clordiazepóxido, diazepam e nitrazepam;
• complexo B;
• estabilizadores do humor: carbamazepina,
carbonato de lítio e clonazepam;
• neurolépticos: clorpromazina, flufenazina,
haloperidol,
levomepromazina
e
propericiazina;
• reidratantes;
• tiamina (vitamina B1).
Essas categorias farmacológicas foram então
correlacionadas aos diagnósticos de alta, agrupados em oito categorias:
• transtornos por uso de substâncias psicoativas
(Tuspa): 291, 292 e 303-305 (fundamentalmente alcoolistas);
• psicoses orgânicas: 290, 293 e 294;
• esquizofrenias: 295;
• psicoses maníaco-depressivas (PMD): 296;
• outras psicoses funcionais: 297 e 298;
• neuroses/transtornos de personalidade/transtornos sexuais: 300-302;
Desenho do trabalho atual
• oligofrenias: 317-319;
Nos dois HPs foi registrado um certo número
de pacientes crônicos (24, ou 6,3% dos 380 estudados), institucionalmente considerados asila-
• outros transtornos psiquiátricos: 306-316.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Vale ressaltar que no preenchimento das fichas de pesquisa consideramos as doses adminis-
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
tradas segundo o registro da enfermagem, isto é,
não as dosagens porventura simplesmente
registradas nas prescrições médicas diárias, mas
aquelas efetivamente administradas aos pacientes. A medicação prescrita como forma de sedação
aos pacientes também foi incluída no perfil
farmacológico. Nos casos em que os pacientes
receberam permissão para sair da instituição, a
dose prescrita foi considerada como tendo sido
utilizada, uma vez que o paciente deveria ter mantido o uso da medicação em seu domicílio.
uso de substâncias (CID 9: 291, 292, 303
a 305) apresentou percentual de concordância
diagnóstica maior no HRJP do que nos HPs e representou um dos grupos com maior concordância
nas duas subamostras. O segundo grupo com
maior índice de concordância no HRJP é o de psicoses maníaco-depressivas (CID9: 296), e nos HPs
todos os grupos apresentaram concordância
superior a 50%, exceto o grupo de diagnósticos
relacionados a outros transtornos psiquiátricos
(CID9: 306 a 316). Esse grupo também se apresentou com um dos menores percentuais de concordância no HRJP, juntamente com os grupos das
neuroses, dos transtornos de personalidade e dos
transtornos sexuais (CID9: 300 a 302) e das psicoses orgânicas (CID9: 290, 293 e 294). Apesar de,
conforme já mencionamos em trabalho publicado
na Revista de Medicina do Hospital Universitário
de Juiz de Fora (Psiquiatria em Hospital Geral versus
em Hospital Psiquiátrico: avaliação da assistência
prestada pela Residência em Psiquiatria do HUUFJF), a metodologia por nós utilizada não nos
permite quaisquer inferências quanto à confiabilidade dos diagnósticos aqui apresentados18. Tais
resultados são sugestivos de diferentes formas de
abordagem diagnóstica pelas equipes do HRJP e
dos HPs, e indicam uma maior interferência dos
responsáveis pelo atendimento hospitalar no HRJP
no estabelecimento do diagnóstico definitivo.
Resultados e discussão
Apresentaremos, em seguida, os resultados
das análises efetuadas para as cinco primeiras
categorias diagnósticas descritas acima. As diferenças estatisticamente significativas, pelo
teste do qui-quadrado, não-corrigido, serão devidamente apontadas em cada uma das tabelas. Não nos ocuparemos em discutir as três
últimas categorias ali referidas, uma vez que são
categorias menos homogêneas e que o número de sujeitos incluídos em cada uma delas é
relativamente pequeno para permitir qualquer
tipo de inferência mais objetiva.
Todavia antecederemos estas análises por uma
breve consideração sobre o grau de concordância
diagnóstica entre internação (AIH) e alta. A Tabela
1 nos permite avaliar o percentual de concordância entre o diagnóstico indicado à internação do
paciente (isto é, o diagnóstico registrado em sua
AIH) e aquele referido no momento da alta hospitalar. Observamos que os maiores percentuais de
concordância entre o diagnóstico da AIH e o de
alta se deram nos HPs, com destaque para a CSE,
que apresentou percentuais mais altos que a CSD.
Apenas o grupo de diagnósticos relacionados ao
Num primeiro momento discutiremos o uso
de cada categoria farmacológica pelos pacientes
de cada uma das categorias diagnósticas já referidas (TTabelas 2 a 66); numa segunda etapa (TTabelas 7 a 1 11), discutiremos as doses médias efetivamente utilizadas de alguns dos principais
fármacos prescritos aos pacientes estudados,
comparando-as às dosagens sugeridas pela bibli-
Tabela 1 – Concordância diagnóstica (CID 9) entre internação (AIH) e alta (At)
HRJP (n* = 169)
Grupo
HPS (n = 321)
CSD (n = 137)
CSE (n = 184)
diagnóstico
AIH
At
%
AIH
At
%
AIH
At
%
AIH
At
%
291-2; 303-5
290; 293-4
295
296
297-8
300-2
317-9
306-16
95
11
19
8
9
3
1
23
91
4
9
5
4
1
0
6
95,8
36,4
47,4
62,5
44,4
33,3
0
26,1
96
58
89
12
54
9
3
1
93
50
77
10
32
7
3
0
96,9
86,2
86,5
83,3
59,3
77,8
100
0
42
23
41
3
21
6
1
1
40
16
32
2
6
4
1
0
95,2
69,6
78
66,7
28,6
66,7
100
0
54
35
48
9
33
3
2
0
53
34
45
8
26
3
2
0
98,1
97,1
93,8
88,9
78,8
100
100
0
*
Refere-se ao número de pacientes estudados menos aqueles para os quais não foi encontrada a AIH.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
303
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
ografia pertinente e disponível em nosso meio.
No momento da discussão de cada uma das cinco categorias analisadas, realizaremos também
uma breve descrição das propostas terapêuticas
para elas sugeridas nessa bibliografia, conforme
referido na introdução desse trabalho. Uma análise mais global quanto a variáveis demográficas
e assistenciais da amostra aqui analisada em detalhes pode ser encontrada em outra publicação
já referida18.
Na Tabela 2 correlacionamos o uso das nove
categorias farmacológicas administradas aos
pacientes com diagnósticos relacionados ao uso
de substâncias psicoativas. Observa-se um percentual de administração significativamente mais elevado de tiamina (vitamina B1) e reidratantes para
os pacientes atendidos no HRJP, e de anticolinérgicos, anticonvulsivantes, complexo B e neurolépticos no caso de pacientes internados nos HPs.
O percentual de prescrição de anticolinérgicos e
neurolépticos foi significativamente mais elevado na CSE em relação ao outro hospital psiquiátrico estudado, a CSD.
O tratamento do paciente com síndrome de
abstinência alcoólica (SAA) – a rigor, os principais
motivos de internação de alcoolistas – baseia-se em
medidas gerais de suporte, o que se faz através de
hidratação e suplementação vitamínica e, no
manejo dos sintomas específicos, através do
controle da ansiedade, alterações sensoriais e
convulsões, para o que os benzodiazepínicos são
considerados medicamentos de primeira linha. Na
prática hospitalar esses fármacos devem ser usados
em quantidade suficiente para manter os pacientes
livres dos sintomas ansiosos da abstinência, porém
não sedados a ponto de não poderem ser
despertados, caso necessário. Em alguns casos, os
neurolépticos podem ser usados, mas, como a
atividade dopamínica pode estar diminuída nesses
pacientes, é preciso cuidado na administração
dessas drogas (antidopaminérgicas), que podem
tanto agravar os sintomas visados quanto diminuir
o limiar convulsígeno dos pacientes. Atualmente
acredita-se que a medicação anticonvulsivante não
possua utilidade na prevenção ou no tratamento
das convulsões por abstinência alcoólica; entretanto
pacientes com uma história de convulsões por
abstinência ou outros distúrbios convulsivos
apresentam maior risco para desenvolver tais
complicações e podem ser medicados com
fenitoína. A prescrição de benzodiazepínicos para
a redução da ansiedade de alcoolistas durante a
fase de manutenção da abstinência é algo
controverso; quando considerado necessário
utilizar uma dessas drogas nesses pacientes, um
bom método prático é estipular a duração do
tratamento por um período não superior a quatro
a seis semanas. Com relação à suplementação
vitamínica, pacientes que se encontram nos
estágios iniciais – mas não após o estabelecimento
do quadro amnéstico – da síndrome de Wernicke
respondem rapidamente a altas doses de tiamina
(vitamina B1) parenteral; a ambliopia alcoólica
também pode se beneficiar da terapêutica com
tiamina e as vitaminas do complexo B aliviam os
sintomas neuropáticos2, 9, 10, 14, 15, 20, 23.
Na Tabela 33, relativa aos pacientes com diagnóstico de psicose orgânica, registramos
Tabela 2 – Grupos farmacológicos* administrados a pacientes com diagnósticos à alta relacionados ao uso de
substâncias (291; 292; 303-305)
Grupos
HRJP (n = 103)
HPS (n = 118)
CSD (n = 61)
CSE (n = 57)
farmacológicos
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Benzodiazepínicos†
Complexo B
Estab. humor•
Neurolépticos
Reidratantes
Vitamina B1
8
10
5
92
36
2
19
79
93
7,8
9,7
4,9
89,3
35
1,9
18,4
76,7§
90,3§
53
31
7
116
82
11
64
5
2
44,9§
26,3¶
5,9
98,3
69,5§
9,3
54,2§
4,2
1,7
18
13
4
59
47
9
24
4
1
29,5
21,3
6,6
96,7
77
14,8
39,3
6,6
1,6
35
18
3
57
35
2
40
1
1
61,4§
31,6
5,3
100
61,4
3,5
70,2§
1,8
1,8
*Refere-se a todas as substâncias utilizadas, seja por via oral, seja parenteral; †utilizados como ansiolíticos e hipnóticos; •estabilizadores do humor; §p < 0,001; ¶p = 0,002.
304
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
Tabela 3 – Grupos farmacológicos administrados a pacientes com diagnóstico à alta de psicoses orgânicas (290; 293; 294)
HRJP (n = 8)
Grupos
HPS (n = 62)
CSD (n = 26)
CSE (n = 36)
farmacológicos
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Benzodiazepínicos
Complexo B
Estab. humor
Neurolépticos
Reidratantes
Vitamina B1
2
3
2
2
0
1
6
4
0
25
37,5
25*
25
0
12,5
75
50¶
0
32
40
2
53
20
11
50
2
0
51,6
64,5
3,2
85,5¶
32,3
17,7
80,6
3,2
0
10
18
1
23
6
7
18
2
0
38,5
69,2
3,8
88,5
23,1
26,9
69,2
7,7
0
22
22
1
30
14
4
32
0
0
61,1§
61,1
2,8
83,3
38,9
11,1
88,9§
0
0
*p = 0,01; ¶p < 0,001; §0,1 > p < 0,05 (marginalmente significativo).
percentuais significativamente maiores de uso de
antidepressivos e reidratantes no HRJP e mais elevados percentuais de administração de anticolinérgicos, anticonvulsivantes, complexo B e benzodiazepínicos nos HPs (apenas a freqüência de
prescrição de benzodiazepínicos foi significativamente maior nesses últimos). Não observamos
diferença significativa quanto ao uso de neurolépticos entre HRJP e HPs. A CSE permaneceu com
percentuais mais elevados de uso de anticolinérgicos e neurolépticos que a CSD (em ambos
os casos de forma marginalmente significativa).
O tratamento das psicoses orgânicas envolve a
identificação da condição médica geral envolvida
– nesse sentido, deve ser dirigido à condição básica – e o controle comportamental imediato do
paciente. Os neurolépticos podem ser necessários
para esse controle imediato e também a curto prazo do comportamento psicótico e agressivo, em-
bora os benzodiazepínicos também possam ser
úteis no controle da agitação e ansiedade15, 17.
Na Tabela 4 descrevemos a prescrição de fármacos aos pacientes com diagnóstico no grupo
das esquizofrenias. Observa-se um percentual
mais elevado de estabilizadores do humor administrados aos pacientes do HRJP e de anticolinérgicos, benzodiazepínicos e anticonvulsivantes
aos pacientes dos HPs – com freqüência significativamente maior apenas para anticolinérgicos e
benzodiazepínicos; não houve diferença quanto
à administração de neurolépticos, o grupamento
farmacológico mais efetivo para os transtornos em
questão. Nesse grupamento diagnóstico, o percentual de uso de anticolinérgicos foi maior na
CSD do que na CSE.
Mesmo considerando que o tratamento dos
transtornos esquizofrênicos é empírico, uma vez
que a etiologia e o mecanismo de ação dos tra-
Tabela 4 – Grupos farmacológicos administrados a pacientes com diagnóstico à alta de esquizofrenia (295)
Grupos
HRJP (n = 12)
HPS (n = 99)
CSD (n = 50)
CSE (n = 49)
farmacológicos
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Benzodiazepínicos
Complexo B
Estab. Humor
Neurolépticos
Reidratantes
Vitamina B1
6
0
1
3
0
2
12
1
1
50
0
8,3
25
0
16,7
100
8,3
8,3
91
12
4
76
16
7
98
1
1
91,9*
12,1
4
76,8*
16,2
7,1
99
1
1
48
6
0
38
7
6
50
1
0
96
12
0
76
14
12
100
2
0
43
6
4
38
9
1
48
0
1
87,8
12,2
8,2
77,6
18,4
2
98
0
2
*p < 0,001.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
305
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
tamentos efetivos deste distúrbio não são claramente compreendidos, um grande número de
estudos bem planejados tem demonstrado que
o uso de neurolépticos é aqui bastante efetivo,
sendo considerado a base do tratamento desses
transtornos. Estudos sobre a curva dose/resposta dos neurolépticos indicam que o equivalente
a 10 a 20mg de haloperidol ou a 300 a 400mg/
dia de clorpromazina geralmente é eficaz para o
tratamento de curto ou longo prazo da
esquizofrenia. A dose necessária para aliviaremse os sintomas agudos pode ser consideravelmente superior à dose mínima efetiva. A segurança terapêutica dos neurolépticos é bastante
alta, o que, todavia, tem contribuído para um
uso abusivamente rotineiro de dosagens desnecessariamente elevadas. Medicamentos coadjuvantes podem ser necessários: os mais
freqüentemente sugeridos são o lítio,
a carbamazepina e os benzodiazepínicos. Um
benzodiazepínico algumas vezes é necessário
para melhor sedar o paciente, e parece haver um
pequeno subgrupo de pacientes esquizofrênicos
que respondem, às vezes dramaticamente, ao tratamento com benzodiazepínicos, não apenas tornando-se menos ansiosos, mas também podendo apresentar melhora dos sintomas de distúrbio
do pensamento. Entre os efeitos colaterais dos
neurolépticos, os mais comuns são sinais neurológicos extrapiramidais, ganho de peso e impotência, que podem desenvolver tolerância ou ser
minimizados pela administração de drogas anticolinérgicas2, 3, 7, 15, 16.
Avaliando pacientes com diagnóstico de psicose maníaco-depressiva, verificamos que no HRJP
foi maior o percentual de uso de anticonvulsivantes
(que inclui, vale lembrar, a carbamazepina),
neurolépticos e dos estabilizadores de humor (nesse
caso de forma significativa), sugerindo um melhor
manejo das medicações mais indicadas para o grupo diagnóstico em questão. Já nos HPs, notamos
percentuais mais elevados nos grupos de
antidepressivos, anticolinérgicos e benzodiazepínicos. A mais freqüente prescrição de antidepressivos
nos HPs e de neurolépticos no HRJP pode dever-se
a uma diversidade de fases (maníaca ou depressiva)
das duas amostras, o que não nos foi possível avaliar nesse momento. A CSD apresentou percentuais
mais elevados dos grupos de antidepressivos,
benzodiazepínicos, estabilizadores do humor e
neurolépticos que a CSE, onde foi maior o percentual de anticonvulsivantes (TTabela 55).
O carbonato de lítio é utilizado no tratamento
de pacientes em crise maníaca ou hipomaníaca e na
prevenção tanto de fases maníacas como depressivas
em pacientes com transtorno bipolar: é essa a principal indicação deste fármaco, o que lhe valeu a denominação de estabilizador do humor. Para a maioria dos pacientes adultos, deve-se iniciar o lítio com
300mg, três vezes ao dia, estando a dosagem habitual situada entre 900 e 1.800mg/dia. Os estágios
iniciais dos episódios maníacos freqüentemente exigem o acréscimo de drogas com potentes efeitos
sedativos. As drogas geralmente usadas nesse estágio incluem o clonazepam, o lorazepam e o
haloperidol. Quando o manejo agudo da mania inclui a utilização de um neuroléptico, cujas dosagens
iniciais objetivam o controle do comportamento e a
redução da agitação e da hiperatividade, utiliza-se
habitualmente a clorpromazina ou o haloperidol (5
Tabela 5 – Grupos farmacológicos administrados a pacientes com diagnóstico à alta de psicoses maníaco-depressivas (296)
Grupos
HRJP (n = 17)
HPS (n = 17)
CSE (n = 9)
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Benzodiazepínicos
Complexo B
Estab. humor
Neurolépticos
Reidratantes
Vitamina B1
8
6
1
8
0
16
16
0
0
47,1
35,3
5,9
47,1
0
94,1*
94,1
0
0
13
3
5
13
4
4
14
1
0
76,5
17,6
29,4
76,5
23,5
23,5
82,4
5,9
0
6
1
5
7
3
3
7
1
0
75
12,5
62,5
87,5
37,5
37,5
87,5
12,5
0
7
2
0
6
1
1
7
0
0
77,8
22,2
0
66,7
11,1
11,1
77,8
0
0
*p < 0,001.
306
CSD (n = 8)
farmacológicos
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
a 10mg a cada duas horas podem ser necessários
durante o primeiro dia). No tratamento de episódios depressivos maiores com aspectos psicóticos, a
prática usual consiste em utilizar uma associação de
um antidepressivo e um neuroléptico. Como alternativa ao tratamento com lítio, no caso de bipolares,
o uso de anticonvulsivantes como a carbamazepina
e o clonazepam já era regularmente indicado durante os anos envolvidos por esse estudo; aqui as
doses terapêuticas da carbamazepina geralmente
situam-se entre 1.200 e 1.600mg/dia11-13, 15.
Na categoria de diagnósticos relacionados a
outras psicoses funcionais, observa-se que o HRJP
apresenta percentuais mais elevados de uso de
antidepressivos e estabilizadores de humor
(de forma significativa para os segundos). Nos
HPs foram mais elevados – todavia sem
significância estatística – os percentuais de uso
de anticolinérgicos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, complexo B e neurolépticos. Entre
os HPs, também nessa categoria diagnóstica, o
percentual de prescrição de anticolinérgicos foi
maior, de forma marginalmente significativa, na
CSE (TTabela 66).
Na Tabela 7 apresentamos a freqüência de uso
e a dose média por dia (DM) dos principais representantes dos grupos farmacológicos administrados aos pacientes de nossa amostra com diagnósticos relacionados ao uso de substâncias. Notamos
que apenas o antidepressivo amitriptilina e a vitamina B1 (tiamina) foram administrados com maior freqüência e com DM mais elevada no HRJP que
nos HPs, nos quais ressaltamos as maiores freqüências de administração e DMs de clorpromazina,
haloperidol, fenobarbital e prometazina, drogas
sem indicação específica para esse grupo diagnós-
Tabela 6 – Grupos farmacológicos administrados a pacientes com diagnósticos à alta relacionados a outras psicoses funcionais (297; 298)
HRJP (n = 8)
Grupos
HPS (n = 37)
CSD (n = 10)
CSE (n = 27)
farmacológicos
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Freq.
%
Anticolinérgicos
Anticonvulsivantes
Antidepressivos
Benzodiazepínicos
Complexo B
Estab. humor
Neurolépticos
Reidratantes
Vitamina B1
5
1
3
6
1
3
7
2
1
62,5
12,5
37,5
75
12,5
37,5*
87,5
25
12,5
27
8
4
34
9
3
34
0
0
73
21,6
10,8
91,9
24,3
8,1
91,9
0
0
5
2
1
9
0
1
9
0
0
50
20
10
90
0
10
90
0
0
22
6
3
25
9
2
25
0
0
81,5**
22,2
11,1
92,6
33,3
7,4
92,6
0
0
*p = 0,03; **0,1 > p < 0,05 (marginalmente significativo).
Tabela 7 – Dose média por dia dos principais medicamentos administrados aos pacientes com diagnósticos relacionados ao uso de
substâncias (291; 292; 303-305)
Droga
Amitriptilina
Biperideno
Carbonato de lítio
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
Haloperidol
Imipramina
Prometazina
Vitamina B1
HRJP (n = 103)
HPS (n = 118)
CSD (n = 61)
CSE (n = 57)
%
Dose*
%
Dose
%
Dose
%
Dose
3,9
1
0
5,2
85,4
6,8
15,5
1
6,8
90,3
69,64
0,14
0
41,77
11,46
52,14
2,47
7,85
4,04
451,39
0,8
2,5
0
12,7
94,1
16,9
35,6
5,1
43,2
1,7
4,08
0,98
0
86,48
20,97
83,23
2,64
27,48
27,41
168,68
1,6
1,6
0
14,8
91,8
6,6
23
4,9
27,9
1,6
4,08
0,74
0
97,63
25,23
76,78
2,59
33,1
23,68
300
0
3,5
0
10,5
96,5
28,1
49,1
5,3
59,6
1,8
0
1,1
0
69,75
16,64
84,85
2,67
21,85
29,27
37,36
*Dose média/dia em mg, por via oral e/ou parenteral.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
307
Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
tico. O uso de diazepam foi elevado nas duas
subamostras, porém maior nos HPs, onde a DM se
mostrou mais elevada. Avaliando cada um dos HPs
separadamente, podemos notar que a CSE apresenta as maiores freqüências de administração com
maiores DMs de biperideno, fenobarbital,
haloperidol e prometazina.
Com relação aos pacientes que receberam,
à alta, diagnósticos de psicoses orgânicas, observamos que as drogas biperideno, haloperidol
e imipramina foram mais freqüentemente utilizadas no HRJP do que nos HPs, onde foram elevadas as freqüências de uso de clorpromazina,
diazepam, fenobarbital e prometazina, as três
últimas com doses bem mais elevadas do que
no HRJP (TTabela 88). Observe-se ainda que as
drogas mais indicadas para o tratamento desses pacientes, ou seja, os neurolépticos, aqui
representados pelo haloperidol e pela
clorpromazina, foram administradas diferentemente em cada subamostra: no HRJP utilizouse apenas o haloperidol, que, apesar da maior
freqüência, teve DM menor que nos HPs, onde
também foi utilizada a clorpromazina. Chamounos a atenção a maior freqüência de administração de haloperidol e prometazina na CSE,
com DMs superiores àquelas encontradas na
CSD, assim como foram as DMs de biperideno,
clorpromazina, diazepam e imipramina.
Avaliando a Tabela 99, onde são apresentados aqueles pacientes que receberam diagnós-
Tabela 8 – Dose média por dia dos principais medicamentos administrados aos pacientes com diagnóstico de psicoses orgânicas
(290; 293; 294)
HRJP (n = 8)
Droga
Amitriptilina
Biperideno
Carbonato de lítio
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
Haloperidol
Imipramina
Prometazina
Vitamina B1
HPS (n = 62)
CSD (n = 26)
CSE (n = 36)
%
Dose
%
Dose
%
Dose
%
Dose
0
12,5
0
0
25
25
75
12,5
12,5
0
0
1
0
0
3,79
52,08
2,12
6,25
1,78
0
0
6,5
0
21
69,4
61,3
62,9
3,2
50
0
0
0,96
0
86,52
13,51
145,85
3,71
8,81
28,49
0
0
11,5
0
19,2
76,9
65,4
50
3,8
34,6
0
0
0,87
0
53,06
10,18
170,25
3,64
5,65
14,77
0
0
2,8
0
22,2
63,9
58,3
72,2
2,8
61,1
0
0
1,24
0
107,43
16,4
126,11
3,75
11,97
34,09
0
Tabela 9 – Dose média por dia dos principais medicamentos administrados aos pacientes com diagnóstico de esquizofrenia (295)
HRJP (n = 12)
Droga
Amitriptilina
Biperideno
Carbonato de lítio
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
Haloperidol
Imipramina
Prometazina
Vitamina B1
308
HPS (n = 99)
CSD (n = 50)
CSE (n = 49)
%
Dose
%
Dose
%
Dose
%
Dose
8,3
33,3
16,7
66,7
25
0
100
0
25
8,3
5,35
1,09
285,71
93,74
5,63
0
13,72
0
7,86
150
0
27,3
1
28,3
52,5
6,1
93,9
4
82,8
1
0
2,71
81,42
147,48
11,41
86,2
7,42
39,06
38,95
44,89
0
42
2
26
50
2
96
0
82
0
0
2,43
81,42
173,82
12,49
61,63
7,74
0
30,6
0
0
12,2
0
30,6
55,1
10,2
91,8
8,2
83,7
2
0
3,71
0
124,65
10,41
91,12
7,08
39,06
47,31
44,89
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Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
ticos de esquizofrenia à alta hospitalar, podemos notar que o HRJP apresentou maior freqüência de administração de vitamina B1,
biperideno, carbonato de lítio e, principalmente, neurolépticos, sendo que, para o
haloperidol, a DM foi superior à praticada nos
HPs. Nestes, foi mais freqüente o uso de
diazepam e prometazina, com DMs mais elevadas que aquelas encontradas no HRJP, assim
como o foram as DMs de biperideno e
clorpromazina; nota-se ainda, nestes hospitais,
a administração de fenobarbital, principalmente
na CSE, onde a DM e a freqüência foram maiores que na CSD.
cias de uso de biperideno e clorpromazina no HRJP
e de prometazina nos HPs, onde encontramos
DMs de clorpromazina, diazepam e prometazina
superiores às encontradas no HRJP.
Com relação aos pacientes com diagnóstico
de psicose maníaco-depressiva, observamos que,
no HRJP, o carbonato de lítio, a clorpromazina e o
haloperidol foram administrados com maior freqüência; aqui, carbonato de lítio e haloperidol foram administrados com DMs mais próximas das
doses terapêuticas sugeridas que o realizado nos
HPs. Nesses, foi elevada a freqüência de uso de
diazepam, prometazina e imipramina, estando
esta última com DM inferior à encontrada no HRJP.
Podemos ainda notar que na CSD as freqüências
de administração de carbonato de lítio, diazepam
e imipramina foram maiores que na CSE, na qual
foi mais freqüente o uso de clorpromazina, com
DM superior à encontrada na CSD, da mesma forma que as DMs de carbonato de lítio, haloperidol
e prometazina (TTabela 10
10).
Dignas de nota são as mais altas freqüências
de administração de anticolinérgicos, anticonvulsivantes, benzodiazepínicos e neurolépticos nos
HPs em relação ao HRJP; note-se ainda que as
DMs de prometazina, fenobarbital, diazepam e
haloperidol, respectivamente os principais representantes de tais grupos farmacológicos, foram
mais elevadas nos HPs que no HRJP, para a grande maioria dos grupos diagnósticos aqui apresentados. Tal perfil sugere a utilização de um
padrão de prescrição farmacológica mais rígido
por parte das equipes assistenciais dos HPs, independentemente do transtorno psiquiátrico
apresentado pelo paciente. No HRJP, por outro
lado, registramos uma freqüência mais elevada
daqueles fármacos que seriam considerados os
mais indicados a cada grupo diagnóstico em que
foram utilizados, com uma maior flexibilidade
do padrão de prescrição.
Na Tabela 11
11, que se refere a outras psicoses
funcionais, podemos destacar as maiores freqüên-
Conclusão
Nossos resultados permitem afirmar a existência de diferença entre o padrão de prescrição
farmacológica para pacientes atendidos pela
equipe da residência médica em psiquiatria do
HU/UFJF no HRJP e aquele encontrado nos HPs
estudados, ao menos nos anos aqui considerados como típicos.
Tabela 10 – Dose média por dia dos principais medicamentos administrados aos pacientes com diagnóstico de psicose
maníaco-depressiva (296)
HRJP (n = 17)
Droga
Amitriptilina
Biperideno
Carbonato de lítio
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
Haloperidol
Imipramina
Prometazina
Vitamina B1
HPS (n = 17)
CSD (n = 8)
CSE (n = 9)
%
Dose
%
Dose
%
Dose
%
Dose
5,9
35,3
94,1
58,8
41,2
5,9
88,2
5,9
23,5
0
1,78
0,78
842,44
139,54
2,54
16,66
10,27
64,28
7,08
0
0
0
23,5
47,1
70,6
5,9
76,5
29,4
76,5
0
0
0
484,61
137,3
12,18
195,91
5,46
31,42
35,44
0
0
0
37,5
37,5
87,5
0
75
62,5
75
0
0
0
459,86
94,1
14,29
0
2,13
31,42
28,8
0
0
0
11,1
55,6
55,6
11,1
77,8
0
77,8
0
0
0
558,85
163,21
9,22
195,91
8,32
0
41,14
0
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
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Ribeiro et al.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
Tabela 11 – Dose média por dia dos principais medicamentos administrados aos pacientes com diagnósticos relacionados a
outras psicoses funcionais (297; 298)
HRJP (n = 8)
Droga
Amitriptilina
Biperideno
Carbonato de lítio
Clorpromazina
Diazepam
Fenobarbital
Haloperidol
Imipramina
Prometazina
Vitamina B1
HPS (n = 37)
CSD (n = 10)
CSE (n = 27)
%
Dose
%
Dose
%
Dose
%
Dose
0
37,5
37,5
62,5
75
0
75
12,5
45
12,5
0
1,22
328,91
39,38
5,08
0
5,89
63,26
11,18
385,71
0
2,7
0
40,5
78,4
13,5
75,7
10,8
73
0
0
0,66
0
91,48
16,01
84,28
4,32
51,06
38,94
0
0
10
0
50
90
10
70
10
50
0
0
0,66
0
87,75
15,92
100
3,81
92,85
39,01
0
0
0
0
37
74,1
14,8
77,8
11,1
81,5
0
0
0
0
93,35
16,05
80,35
4,49
37,13
38,92
0
No que se refere à concordância diagnóstica
entre a internação e a alta do paciente, verificamos, nos HPs, percentuais superiores àqueles encontrados no HRJP, o que sugere que neste hospital geral houve uma maior interferência dos
responsáveis pelo atendimento hospitalar no estabelecimento de um diagnóstico final.
Os resultados aqui discutidos sugerem a necessidade de uma abordagem mais detalhada, de tipo
qualitativo, capaz de elaborar em maior profundidade os dados quantitativos por nós apresentados,
ou mesmo a extensão desse estudo a um período
de tempo mais prolongado, a fim de alcançarmos
resultados mais claramente conclusivos.
Referências
1. Almeida OP. O papel do psiquiatra no hospital geral. J Bras Psiq
1990; 39(4): 183-9.
2. Bazire S. The professionals’ pocket handbook & aide memoire.
Wilts: Quay Books; 1997.
3. Black DW, Yates WR, Andreassen NC. Esquizofrenia, transtorno
esquizofreniforme e transtornos delirantes (paranóides). In:
Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992, p. 267-99.
4. Botega NJ. Censo nacional de unidades de psiquiatria em hospitais gerais: II. Internações psiquiátricas em enfermarias
de clínica médica. Revista ABP-Apal 1997; 19(3): 87-90.
5. Botega NJ. Residência de psiquiatria no hospital geral: uma
enquete nacional. J Bras Psiq 1991; 40(8): 419-22.
6. Botega NJ, Schechtman A. Censo nacional de unidade de psiquiatria em hospitais gerais: I. Situação atual e tendências.
Revista ABP-Apal 1997; 19(3): 79-86.
7. Brandão ML, Graeff FG. Esquizofrenia. In: Graeff FG, Brandão
ML, editores. Neurobiologia das doenças mentais. São Paulo: Lemos; 1993, p. 51-78.
8. De Marco MA. Serviços de saúde mental no hospital geral.
Revista ABP-Apal 1996; 18(2): 20-2.
9. Frances RJ, Franklin Jr JE. Transtornos por uso de álcool e outras
substâncias psicoativas. In: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky
SC, editores. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992, p. 235-66.
310
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
10. Galant D. Tratamiento de pacientes com abuso de sustancias específicas: Alcohol. In: Galanter M, Kleber HD, editores. Tratamiento
de los trastornos por abuso de sustancias de la American
Psychiatric Press. Barcelona: Masson; 1997, p.67-90.
11. Gaviria FM, Flaherty JA. Distúrbio bipolar (doença maníacodepressiva). In: Flaherty JA, Channon RA, Davis JM, editores. Psiquiatria: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1990, p. 58-65.
12. Guimarães FS. Distúrbios afetivos. In: Graeff FG, Brandão ML,
editores. Neurobiologia das doenças mentais. São Paulo:
Lemos; 1993, p. 79-108.
13. Hirschfeld RMA, Goodwin FK. Transtornos do humor. In: Talbott
JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. Tratado de Psiquiatria.
Porto Alegre: Artes Médicas; 1992, p. 301-328.
14. Janicak PG, Piszczor J. Distúrbios relacionados ao álcool. In:
Flaherty JA, Channon RA, Davis JM, editores. Psiquiatria:
diagnóstico e tratamento. Porto Alegre: Artes Médicas;
1990, p. 198-215.
15. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Compêndio de Psiquiatria:
ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
16. Mostert M, Boshes RA. Tratamento farmacológico da
esquizofrenia. In: Flaherty JA, Channon RA, Davis JM, editores. Psiquiatria: diagnóstico e tratamento. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1990, p. 87-97.
Ribeiro et al.
17. Perry SW, Markowitz J. Transtornos mentais orgânicos. In:
Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. Tratado de Psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992, p. 209-33.
18. Ribeiro MS, Siano AK, Procópio NA, Santos KHO, Alves MJM.
Psiquiatria em Hospital Geral versus em Hospital Psiquiátrico: avaliação da assistência prestada pela residência em
psiquiatria do HU-UFJF. HU-Rev 1999/2000; 25/26(3/1):
167-80.
19. Ribeiro MS, Teixeira LS. Por uma ética das práticas em saúde
mental. J Bras Psiq 1997; 46(6): 331-7.
20. Ribeiro MS, Teixeira YB. O tratamento farmacológico do alcoolismo. J Bras Psiq 1999; 48(8): 345-53.
Farmacoterapia de pacientes com transtornos psiquiátricos
21. Summergrad P. General hospital inpatient psychiatry in the
1990s: problems and possibilities. General Hospital
Psychiatry 1991; 13: 79-82.
22. Summergrad P, Hackett TP. Alan Gregg and the rise of
general hospital psychiatry. General Hospital Psychiatry
1987; 9: 434-45.
23. Tomaz C. Amnésia. In: Graeff FG, Brandão ML, editores.
Neurobiologia das doenças mentais. São Paulo: Lemos;
1993, p. 175-84.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Mário Sérgio Ribeiro
Rua Severino Meireles 325/902
CEP 36025-040 – Juiz de Fora-MG
Telefax: (32) 3211-3833
e-mail: [email protected]
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
311
Desinstitucionalização em
psiquiatria: um estudo de caso
Deinstitutionalization in psychiatry: a case study
Recebido em: 21.05.02
Izabel C. Friche Passos
Aprovado em: 08.05.03
Resumo
Este artigo discute aspectos do processo atual de desinstitucionalização em psiquiatria a partir do estudo de uma experiência
francesa de setor psiquiátrico para adultos, muito representativa de um esforço para desconstrução da instituição asilar tradicional. Trata-se do setor 59G21 da periferia da cidade de Lille, no norte do país. A experiência desse setor foi tomada, pela autora,
como contra-exemplo da situação mais geral da psiquiatria pública francesa, longamente estudada em sua tese de doutorado7,
a qual traz um estudo comparativo dos modelos francês e italiano de reestruturação da assistência psiquiátrica. Neste texto,
discutem-se dimensões problemáticas presentes mesmo em processos avançados de desinstitucionalização e sugerem-se questões igualmente pertinentes para nosso campo brasileiro de reforma psiquiátrica.
Unitermos
desinstitucionalização; relações comunidade/instituição; serviços de saúde mental
Summary
This article discusses some aspects pertaining to the actual process of deinstitutionalization in psychiatry based on the study of a French
experience in an adult psychiatric sector, which is highly representative of an effort towards deconstructing the traditional asylum institution.
It is the 59G21 sector, located in the outskirts of Lille, a town in northern France. The experience in this sector was taken as a counterexample of a more general situation in the French public psychiatry, comprehensively studied by the author in her PhD thesis7, in which a
comparative study of the French and the Italian models of restructuring psychiatric assistance was carried out. In the present study, some
problematic dimensions which occur even in advanced processes of deinstitutionalization are discussed, and suggestions pertinent to the
Brazilian context of psychiatric reform are made.
Uniterms
deinstitutionalization; community/institutional relations; mental health services
Professora de Psicologia Social do Laboratório de Pesquisa e Intervenção Psicossocial (Lapip) do Departamento de Psicologia da Universidade
Federal de São João del-Rei/MG.
Este artigo é uma versão modificada e ampliada de Passos8; nele são introduzidos aspectos gerais da psiquiatria francesa, visando a uma melhor
contextualização do caso estudado para o leitor brasileiro.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 313-322, 2003
313
Desinstitucionalização em psiquiatria
A idéia de desinstitucionalização na psiquiatria
é muito difícil de se precisar, pois comporta diferentes sentidos. O termo foi introduzido pelos
americanos para designar a política de saúde mental do governo Kennedy em meados dos anos 70
do século passado. Tal política, no entanto, do
ponto de vista de seus críticos, não produziu mais
que uma saída em massa dos pacientes dos hospitais psiquiátricos sem que tal desospitalização fosse, de fato, acompanhada por uma ação assistencial comunitária conseqüente (como afirmavam
pretender os reformadores da política de saúde
mental norte-americana). A psiquiatria democrática italiana – nome adotado pelo movimento que,
sob a liderança de Franco Basaglia, revolucionou a
psiquiatria na Itália nos anos 70 e 80 do século
passado – por sua vez deu um novo sentido à idéia
de desinstitucionalização. Pretendendo, como costumam dizer, ressignificar o termo americano, os
italianos propõem para seu conteúdo a sua própria maneira de revolucionar a psiquiatria, isto é,
através da destruição progressiva, porém total, do
hospital psiquiátrico. Sob a perspectiva italiana,
cujos principais exemplos de concretização prática são as reestruturações da saúde mental promovidas nas cidades de Trieste e Ímola, o hospital psiquiátrico permanecerá sempre um problema
residual e dificultador de uma verdadeira
desinstitucionalização das práticas de segregação
e isolamento dos considerados doentes mentais,
caso persista a estratégia de internação. Esta será
sempre uma estratégia recorrente nos momentos
mais difíceis. Nesse raciocínio, não há outra alternativa que o questionamento sem concessões da
instituição hospitalar. Daí a convicção de que é preciso atacar diretamente a existência desse tipo de
estrutura institucional, para que não só novas formas de assistência e tratamento sociocomunitários
possam ser consolidados, mas, sobretudo, para que
novas formas de relação, representação e práticas
sociais em torno da loucura e/ou do sofrimento
mental sejam possíveis.
A bibliografia sobre tal discussão é extensa.
Indicaria, como fontes para uma consulta mais
ampla, o texto de Vasconcelos11, que traz uma relação da literatura internacional, principalmente
em língua inglesa; entre os italianos, destacaria o
texto indispensável de Rotelli et al.9 e um mais
recente de Saraceno10; também, numa perspectiva de análise mais pragmática, voltada para a eficácia das novas estratégias e estruturas de tratamento, os artigos de Bandeira1, 2.
314
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Passos
Numa aproximação com o segundo sentido do
termo, sem, contudo, adotar como referencial exclusivo as experiências italianas, já que a desinstitucionalização, como ruptura de modelos tradicionais, é algo em experimentação em inúmeras partes
do mundo ocidental e deve, necessariamente, levar
em conta particularidades locais, importa-me aqui
refletir sobre os desafios e os paradoxos persistentes
em tentativas de desinstitucionalização que se querem as mais profundas ou radicais. Por isso irei trazer como exemplo não uma experiência italiana, mas
uma experiência francesa de setor, que é parte integrante de um tipo de política nacional de saúde mental ainda pouco conhecido e estudado por nós brasileiros: a psiquiatria de setor.
Uma das poucas experiências francesas que
avançam na direção de uma verdadeira desconstrução da instituição psiquiátrica tradicional tem
acontecido no setor psiquiátrico geral 59G21 da
periferia da cidade de Lille, no norte do país, quase fronteira com a Bélgica.
Lendo sobre as mais novas estruturas francesas de acolhimento os Centre d’Accueil
Thérapeutique en Temps Parciel (CATTP), na revista L’Information Psychiatrique6, um artigo me
chamou particularmente a atenção. Havia nele
desde as palavras escolhidas até o modo como
os autores problematizavam a questão da loucura e da ressocialização do doente mental, algo
que o distinguia dos demais textos. Era certamente a forma como orientavam sua perspectiva de trabalho, mais que o tipo de estruturas que
estavam criando no espaço extra-hospitalar, o
que me deixava curiosa por conhecer essa experiência. As estruturas em si eram parecidas com
as de tantos outros setores franceses ricos em
equipamentos, como é o caso de um setor do
centro de Lyon, mais antigo que este.
Escrevi para os autores do referido artigo solicitando uma visita. Para minha surpresa, recebi resposta imediata. Foi a própria psiquiatra, dra. Murielle
Sentchev-Gomes, uma das autoras do artigo e coordenadora de uma das unidades, quem me telefonou,
no dia seguinte ao recebimento de minha carta, para
marcarmos a visita. Já ao telefone, durante uma amigável conversa, pude saber que eles mantinham uma
cooperação com o psiquiatra Franco Rotelli, de Trieste,
Itália. Começava a fazer sentido minha intuição sobre a originalidade daquela experiência em relação
ao perfil mais geral da psiquiatria no país. Passei dois
dias inteiros conhecendo o serviço e conversando com
profissionais e usuários. Eles me receberam com enor-
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Desinstitucionalização em psiquiatria
me gentileza, programando previamente as atividades de minha visita, pois o tempo de que dispunha
parecia-lhes pouco para o conhecimento de uma rede
tão complexa e múltipla. Previram o acompanhamento das atividades da rotina normal, encaixando-me
nos deslocamentos do carro do serviço, durante os
quais o motorista, sempre um profissional de cuidados, ia me explicando sua função e as das estruturas
que íamos visitar.
Este setor está situado na região mais urbanizada do país (Nord-Pas-de-Calais), onde 86%
da população moram em cidades, estando apenas 14% no meio rural (contra uma média nacional de 26%). É também a região da França com
maior concentração de população jovem: 30%
da população têm idade abaixo de 20 anos, para
uma média nacional de 26,5%. Por outro lado,
apresenta a mais alta taxa de mortalidade por
câncer das vias respiratórias superiores e digestivas, suicídio e alcoolismo – todas patologias relacionadas a hábitos de vida ou transtornos
afetivo-emocionais.
A psiquiatria hospitalar desse setor é, em termos estatísticos, bastante avançada, tanto em relação às médias regionais quanto às nacionais. A
duração de internações é de 14 dias, contra 70
dias da média da região e 55 dias da média nacional. Dispõem de 0,39 leito por mil habitantes,
contra 1,16 leitos na região e 1,37 no país. É bom
lembrar que só uma rede substitutiva seria capaz
de responder por uma tal diminuição no número
de leitos.
A França possuía, na época desse estudo, isto
é, em 1998, uma quantidade ainda muito grande
de leitos psiquiátricos hospitalares: em torno de 80
mil para uma população de, aproximadamente, 60
milhões de habitantes. Nenhum hospital psiquiátrico havia sido fechado no país, pois o fechamento de hospitais nunca fez parte das diretrizes políticas reformistas do modelo de setor. Os hospitais
psiquiátricos, bem como as repartições psiquiátricas de hospitais gerais, permanecem sendo o centro de irradiação e de controle da política pública
de setor, oficialmente implantada em todo o país a
partir de 1960. Assim, apesar de o setor tender a se
expandir para fora do hospital (para
o extra-hospitalar, como eles dizem), através da criação de uma multiplicidade de estruturas diferenciadas de tratamento e acolhimento na comunidade local, é no hospital, junto aos leitos de
internação, que se concentra o maior número de
profissionais, bem como a direção de cada equipe
de setor. Essa política produziu uma espécie de
retalhação das enormes estruturas hospitalares
(como Ville-Evrard e Maison Blanche, da cidade de
Paris, e muitas outras), cujos pavilhões passaram a
pertencer a equipes de setor diferentes, que pouco
interagem umas com as outras. Cada equipe é responsável por uma região geográfica e populacional própria, de aproximadamente 70 mil habitantes, sendo este o desenho da territorialização.
Decorre dessa divisão uma grande discrepância de
recursos e concepções políticas entre os setores
franceses: uns muito avançados na desinstitucionalização e ricos em equipamentos e recursos humanos, outros muito hospitalocêntricos e
pobres em estruturas extra-hospitalares.
Veremos, neste estudo, como o setor 59G21
conseguiu criar, efetivamente, uma rede substitutiva à estrutura hospitalar ainda dominante
no país.
O setor é coordenado a partir do Hospital Psiquiátrico de Armentières, uma cidadezinha da zona
rural, eqüidistante aproximadamente, vinte quilômetros das seis cidades servidas pelo setor 56G21,
o qual abrange uma população de 84 mil habitantes. As transformações nesse setor começaram por
volta de 1977, quando da criação de uma associação, sob a Lei 1901 – a Associação MédicoPsicossocial (AMP) –, que reúne como membros:
profissionais da psiquiatria local, o próprio hospital, eleitos municipais (equivalentes a nossos vereadores) das seis comunas e cidades de abrangência
do setor, a equipe do setor 56G21 e representantes de associações de famílias e usuários. Esta associação tem como objetivos a criação de novas formas e estruturas de cuidados, a pesquisa, e a
sensibilização da população, com o intuito de
modificar representações sociais sobre a loucura.
No início do processo, o hospital de referência era, e continua sendo em grande parte até
hoje, uma típica instituição asilar. Contava, em
1978, com 2.500 internados, dos quais o referido setor abrigava 300. Hoje, o hospital possui um
contingente de 700 pacientes (o que é um número ainda elevado, considerando-se que o mesmo está dividido em sete setores), e o 56G21 conta com apenas 25 leitos, utilizados para a
internação de casos agudos e urgências, não restando mais que uma só pessoa dos antigos casos
crônicos ou difíceis . Todos os cronificados do
hospital, pertencentes ao referido setor, enconJ . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
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Desinstitucionalização em psiquiatria
traram novos lugares de vida, como, por exemplo, os apartamentos associativos. Também não
existe mais nesse setor alcoólicos cronificados
como antes. Tal como ocorre no restante do país,
no mesmo hospital convivem realidades muito
diversas de psiquiatria, sendo a situação do setor
ímpar em relação à de outros do mesmo hospital
de Armentière.
Para uma visualização mais completa, apresento, ao final deste artigo, Quadro contendo um
resumo da composição das estruturas em funcionamento no setor: suas atividades, capacidades
de atendimento e custos anuais. Todas as informações foram retiradas de documento interno,
fornecido pelo setor. Em suma, para atender a uma
população de cerca de 80 mil pessoas, a equipe
conta com: uma clínica com 25 leitos para internação integral no hospital psiquiátrico; dois CATTP
(parecidos com nossos centros de convivência);
dois centros médico-psicológicos (CMP) (tipo ambulatório para consultas psicológicas e psiquiátricas); um hospital-dia em prédio novo, especialmente construído para tal finalidade com várias
dependências para atividades diversas; dois ateliês terapêuticos com 22 lugares, onde os pacientes realizam pequenos trabalhos manuais; um ateliê profissionalizante com 25 postos para
deficientes em geral e não só para a psiquiatria;
12 moradias protegidas (sendo sete apartamentos individuais, no piso superior do imóvel, e cinco quartos individuais com espaço social compartilhado, no piso inferior); 125 apartamentos
associativos (isto é, moradias a aluguel de baixo
custo) espalhados pelas cidades, cujos moradores são acompanhados pela equipe psiquiátrica
em seus domicílios. Tudo isto além das muitas parcerias com equipamentos culturais e de lazer dos
municípios. As estruturas do setor se espalham
por pontos diferentes das cidades atendidas, e os
pacientes recebem ajuda para transporte no deslocamento entre elas e delas a seus domicílios.
Os grandes consumidores de cuidados do serviço são pessoas diagnosticadas como esquizofrênicas. Constituindo 10% da população atendida, eles consomem 60% dos serviços disponíveis
no setor. Trezentas pessoas são acompanhadas regularmente por ano e 1.300 beneficiam-se, de alguma maneira, do serviço, seja em consultas, seja
em atividades.
Há vinte anos sob a direção e a liderança política ativa do psiquiatra Jean-Luc Roelandt, este ser316
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viço define o que faz como uma psiquiatria cultural comunitária, cujo objetivo é trabalhar para
se sair da psiquiatria, abrindo espaço para outras
formas de contato e relação com a loucura. Acham
que é preciso oferecer à população um atendimento profissional cada vez de melhor qualidade, individualizando e diversificando, o máximo
possível, as possibilidades de atenção especializada. Mas pensam também que este aspecto
profissionalista do trabalho não pode esgotar a
função de um serviço que tem o papel muito mais
delicado de abrir o debate social para a relação
de todos nós com a loucura. Esta, de forma alguma, deve estar confinada num saber especializado, que, “ao fim e ao cabo, sabe muito pouco
dela”, afirma o dr. Roelandt.
Este é um setor considerado rico. Mas seu psiquiatra-chefe faz questão de frisar que tudo o que
conseguiram foi fruto de um esforço árduo e constante para envolver a prefeitura municipal de Lille,
os vereadores e outras instituições de prestação
de serviço social em ações de parceria, sem o que
não teriam conseguido quase nada. Se observarmos a coluna Custo Anual, no Quadro, notaremos que a estrutura hospitalar gasta sozinha quase
o dobro de todas as demais estruturas extra-hospitalares somadas; tal comprovação de gastos ajuda a convencer os políticos sobre a importância
da desinstitucionalização.
Praticamente todas as unidades externas foram viabilizadas pela Associação MédicoPsicossocial, que tem sede na Maison Antonin
Artaud. A maison é um estabelecimento espaçoso e bem decorado, situado na cidade de
Hellemmes, uma das seis que compõem a área
de abrangência do serviço. Abrigou o primeiro
hospital-dia do setor e em 1990 transformou-se
em centro de reabilitação, com um CATTP, onde
são desenvolvidas atividades de ressocialização, e
um CMP, onde são feitos os atendimentos médicos e psicológicos, individuais ou grupais.
Desde sua criação, a associação mantenedora
desenvolve, com a participação de numerosos artistas da região e do país, uma série de eventos culturais e de mobilização social. Já foram feitas várias
exposições de obras desses artista e de usuários.
Houve o fechamento do pavilhão de isolamento do
hospital, com seminários e semanas de debates abertos à comunidade. Realizou-se uma campanha publicitária original, através de cartazes artísticos e intrigantes, com temáticas em torno da loucura,
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Desinstitucionalização em psiquiatria
expostos nas fachadas de estabelecimentos públicos em vários pontos das comunas, com a única
finalidade de sensibilização das pessoas. Produziramse alguns filmes* e peças teatrais. Foi criado um acervo artístico itinerante.
As atividades culturais previstas pelo serviço
totalizam uma carga horária de 39 horas semanais, e são realizadas dentro e fora do setor, com
o envolvimento de equipamentos culturais e esportivos, dos municípios e do departamento (bibliotecas, teatro, ginásios, escolas, piscinas públicas, etc.). Ou seja, há uma programação extensa
e acessível a pessoas que normalmente não teriam como usufruir delas, seja pelo custo desse tipo
de atividade, seja pela falta de motivação ou de
conhecimento, decorrentes de desigualdades sociais de acesso à informação.
A proposta de introduzir a arte no serviço vai
menos no sentido de se fazer arteterapia ou coisa
do gênero, e mais no de buscar uma forte aliada
para sensibilização, politização e publicização do
debate sobre a loucura e seu estigma. “A arte é
um lugar estratégico de encontro e de articulação da loucura com a cidade... como o cavalo
azul de Franco Basaglia**, a arte entrou no asilo e
tudo mudou em nossas cabeças”, diz Roelandt8.
O objetivo é levar a ação artística para os lugares
do mito – o asilo –, mas também para a cidade.
Numa referência implícita a Deleuze e Guattari,
dirá ainda que “são as linhas de fuga engendradas por este Mito que precisam ser interrogadas,
do contrário, cai-se novamente num tratamento
social e moral da loucura”. O que está em jogo é
a reconstrução de uma nova cidadania, não só
para os loucos, mas, igualmente, para todos.
Os ateliês e as atividades livres são conduzidos
por profissionais da área em questão. Nada de
amadorismo ou voluntarismo. Nesses grupos,
pode-se falar de tudo, menos de psiquiatria e de
doença – temas proibidos. Trata-se de uma fórmula paradoxal com a qual acreditam estar eliminando o estigma da doença. A presença de um enfermeiro nesses grupos “é apenas para ajudar a
enquadrar o grupo quando necessário”, dizem, pois
estão convencidos de que “o enfermeiro participa
das atividades como um membro qualquer”. Essas
e outras contradições perpassam o tempo todo o
trabalho da equipe, sem contudo anular a intenção verdadeira de superação de um estigma social
extremamente arraigado para quem se submete
ou se submeteu a algum tipo de tratamento psiquiátrico, como nos mostrou Goffman4, 5. As atividades livres não têm caráter formador nem ocupacional, e sim de integração, convivência, troca de
informações. Quanto aos profissionais que animam
as atividades, estes não recebem qualquer informação sobre os pacientes, não lêem dossiês, nem
participam da vida institucional do serviço; são artistas ou profissionais liberais contratados apenas
para as atividades.
A associação mantenedora desenvolve também
várias pesquisas conduzidas por membros da equipe, a maioria em parceria com órgãos oficiais de
pesquisa. São exemplos: uma pesquisa européia
sobre pacientes esquizofrênicos submetidos a avaliações através de escalas estandardizadas da OMS;
estudos sobre custos do setor francês, em cooperação com vários institutos nacionais de pesquisa
em saúde; estudos sobre os sem domicílio fixo
(SDF), através de participação num projeto de pesquisa, prevenção e ajuda desenvolvido pelo município de Lille e pelo estado; pesquisa epidemiológica multicêntrica e sobre representações da
loucura e da doença mental, na França e em países
do Oceano Índico, em cooperação com várias
agências nacionais e internacionais.
As técnicas de cuidado variam numa gama que
vai do tratamento biológico ao psicoterapêutico,
envolvendo vários tipos de abordagem. Assim, fazem psicoterapia psicobiológica, psicoterapia individual, psicanálise, grupo cognitivo, terapia familiar, terapia corporal, hidroterapia, terapia
Gestalt, consulta em etnopsiquiatria. O programa é individualizado para cada paciente de acordo com suas necessidades e interesses e é revisto
periodicamente. Uma reunião institucional ampla ocorre semanalmente envolvendo o médicochefe, todo o pessoal de cuidados, pacientes e
familiares. A palavra é livre, fala-se de tudo, de
dificuldades com a doença a críticas à instituição.
O que distingue este setor da política mais
geral do país é, principalmente, sua clara postura
*Tenho disponível um videodocumentário sobre este setor intitulado Pas si fou que ça, produzido em 1998. Recebeu o primeiro
prêmio no 22º Festival Internacional de Filmes de Psiquiatria de Lorquin (está em francês, sem legendas). Para os interessados,
contato pelo endereço eletrônico: [email protected].
**Marco Cavalo é o nome do cavalo azul de papel machê construído como símbolo da revolução psiquiátrica triestina.
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pelo fechamento de hospitais psiquiátricos e uma
busca da despsiquiatrização, via formas de cooperação interinstitucionais e inserção na vida comunitária da cidade.
A coordenadora do CATTP da Maison Artaud
acredita que mesmo diante do risco de uma plataforma de luta pelo fechamento dos hospitais ser
apropriada por interesses econômicos perversos
de desresponsabilização do estado, o hospital,
enquanto existir, terá sempre um caráter asilar,
tutelar, cronificante.
Outras características, no entanto, tornam inequívoco o pertencimento deste setor ao modelo
francês de psiquiatria. Por exemplo, o poder no
interior da equipe é extremamente centralizado
no médico. Uma psicóloga dá um exemplo concreto. Conta que havia encaminhado uma jovem
para psicoterapia antes que se tivesse estabelecido o seu planning terapêutico e definido seu psiquiatra de referência. Isto lhe valeu uma boa bronca do psiquiatra-chefe, pois como psicóloga ela
não poderia decidir sobre o risco de suicídio,
como temia, e antecipar um encaminhamento.
Alguns falam de uma centralização na figura do
chefe de setor, na forma de um poder mistificado.
Neste caso, particularmente favorecido pelo carisma
pessoal e pela arguta inteligência do médico-chefe,
que o colocam quase como um guru para a equipe.
Apontam também outra dificuldade do serviço,
talvez relacionada à questão anterior, a saber, a pouca
reflexão e autocrítica da equipe sobre si mesma,
sobre o trabalho que faz, sobre as relações que os
profissionais estabelecem entre si. Nas reuniões de
síntese (como são chamadas as reuniões clínicas), o
foco é sempre o paciente, quase nunca a própria
equipe. Alguns com quem conversei acham que
poderiam ser ajudados, nesta tarefa de auto-análise
grupal, pelos psicoterapeutas, mas estes não querem
se envolver institucionalmente. Como nos outros
setores psiquiátricos franceses, os psicoterapeutas
(principalmente psicanalistas e psicólogos) são como
Passos
um apêndice do serviço, só fazem psicoterapia
individual dos pacientes que lhes cabem. Em nome
de uma suposta preservação da neutralidade técnica,
praticamente não participam da equipe, nem tomam
parte no funcionamento das demais estruturas. Os
consultórios dos centros médico-psicológicos, onde
os psi se localizam institucionalmente, são muito
semelhantes a clínicas de consultórios privados,
inclusive no modo padrão de funcionamento, com
atendimento por consultas em hora marcada
previamente. Apesar de públicos, os consultórios são
muito bem decorados, em alguns casos, com
recursos dos próprios profissionais, que os querem
personalizados tal como seus consultórios
particulares.
Segundo a dra. Sentchev-Gomes, muito franca nas críticas que faz ao serviço, há ainda muito
o que mudar, mesmo num setor progressista
como o deles. Por exemplo, avalia que eles, os
franceses, são muito hierarquizados no modo de
trabalhar. Cada um faz o seu trabalho segundo
sua especialidade, discute-se e reflete-se pouco em
termos interdisciplinares. Atribui isto ao modo
como estão organizados na psiquiatria de setor*,
mas também à mentalidade dominante no país.
Quando pergunto se há voluntários no serviço,
ela completa a reposta negativa dizendo: “somos
muito individualistas na França, há pouca solidariedade”. Talvez não se trate tanto, ou apenas, de
falta de solidariedade, mas de serem muito formais e profissionalizados**. De fato, as funções
de cada unidade do serviço são bem delimitadas
e específicas. Nesse aspecto, diferem muito da
psiquiatria democrática italiana, que é pouco dada
ao profissionalismo e a especificações de funções,
sendo seus centros de saúde mental um lugar
onde realizam de tudo um pouco (de internações
curtas a atividades de ressocialização). O
voluntariado é muito presente na Itália e tem um
papel importante em todas as atividades, mesmo
nos processos de cuidado terapêutico propriamente dito, através da figura do acompanhante
*Há uma tendência recente, considerada modernizante, de que os setores se especializem por tipo de problemática. Assim, além da
divisão existente desde a origem da política de setor entre setores de psiquiatria infantil e setores para adultos, seriam construídos
setores específicos para autismo, para toxicomania, para transtornos psicóticos, etc. É uma visão totalmente oposta, por exemplo,
daquela adotada por Mário Tommasini em Parma, Itália, nos anos 1980, quando, de modo absolutamente inovador, experimentou,
com sucesso, reunir pessoas as mais diversas em atividades de reinserção social (drogaditos, idosos, prisioneiros comuns, portadores
de transtornos mentais, crianças de rua). Ver, a propósito, Franca Basaglia3.
**Talvez também não seja sem importância o fato de a psiquiatra que faz a crítica estar há poucos anos no norte do país. É originária
de Marseille, capital de uma região onde todos são unânimes em reconhecer um jeito mais latino de ser da população, mais expansivo e comunitário. Sendo mediterrâneos, fazem muito intercâmbio comercial e cultural com a Itália, a Espanha e os países árabes
vizinhos.
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Desinstitucionalização em psiquiatria
terapêutico. É uma função que não demanda qualquer especialização profissional para ser exercida,
dependendo simplesmente de uma disponibilidade interna, pessoal, por parte de quem a deseja
realizar e da aceitação do agente pelo usuário.
Este, digamos experimentalismo de princípio praticado nos cuidados aos usuários em Trieste só
encontra restrições diante da responsabilidade
médica maior que compete à equipe médica (psiquiatras e enfermeiros), principalmente no que
respeita à medicação. Os casos onde prevalece
certo profissionalismo têm lugar apenas nos ateliês de formação profissional ou educacional em
sentido estrito (nos centros politécnicos), ou
quando da aprendizagem de um ofício ou profissão (nas cooperativas sociais), duas únicas situações em que as atividades são dirigidas por professores ou profissionais habilitados.
De todo modo, a equipe do setor estudado
passou a impressão de grande espontaneidade
nas avaliações que fazem do serviço, sendo pouco rígidos e menos formais no modo como atuam, que em outros serviços conhecidos durante a pesquisa. Mesmo ao falar com uma
visitante, as pessoas, em geral, não escondiam
suas insatisfações, nem douravam a pílula para
mostrar um setor ideal. Essa franqueza pareceume também muito peculiar ao serviço e provavelmente é decorrência da proposta de maior
abertura e despsiquiatrização no modo de trabalhar. Algumas conversas comigo aconteciam
sem muita formalidade, às vezes na cozinha,
tomando um cafezinho, durante o almoço, andando pela cidade.
Uma outra dificuldade apontada é a de se libertar do estigma de lugar de maluco que o serviço ainda carrega. Pude observar que os próprios usuários não discriminam muito bem as
estruturas, chamam o CATTP de hospital, de clínica, e são corrigidos pelo educador. Aliás, os educadores que pude acompanhar fazem muito esse
papel corretor da fala e da conduta dos usuários,
sem serem agressivos, é verdade. Curiosamente,
não se consideram paternalistas, pois, ao contrário, pregam um discurso antiprotecionista, contra a dependência do usuário. Todos os usuários
com quem conversei são unânimes em condenar
o hospital, dizendo preferir mil vezes os apartamentos na cidade. Os usuários saem, fazem compras, preparam a própria comida, às vezes com
ajuda das equipes. O desafio maior da
ressocialização é fazer as pessoas comuns se inte-
ressarem pela questão da loucura, aproximaremse de fato, e não apenas tolerarem a presença de
vizinhos pouco convencionais.
Um dado mostra o quanto a questão da loucura, considerada assim em geral, continua sendo
atravessada por determinantes sociais, mesmo em
países ricos. Os casos que chegam ao serviço público francês têm um perfil psicossocial, de pobreza e/ou abandono, muito semelhante aos nossos,
senão vejamos: 60% da população atendida no
CATTP da Maison Antonin Artaud eram constituídos por pessoas desempregadas, inválidas, alcoólatras ou recebendo o RMI (renda mínima – ajuda
do estado aos pobres). A maioria, homens entre
30 e 50 anos, celibatária ou vivendo só. Por outro
lado, o setor não seleciona clientes: 44% dos freqüentadores deste CATTP são psicóticos (20% do
total do setor), 39% sofrem de transtornos de personalidade, neuroses e transtornos ciclotímicos,
17% sofrem de toxicomania e deficiência mental.
Segundo a coordenadora, o CATTP acaba desempenhando muito mais um papel de assistência social do que psiquiátrico. “Pelo menos essas pessoas não ficam desamparadas”, reflete.
Estava em processo de negociação, à época,
um projeto mais ousado, com previsão do início
de implantação para o ano 2000. Trata-se do projeto Frontières, que prevê a construção de um centro de saúde mental acoplado a um centro de arte
contemporânea, num espaço total de construção
de 3.000m2. O objetivo era retirar todos os leitos
deste setor, remanescentes no hospital, com a
transferência de dez deles para o referido centro
de saúde mental e outros sete para famílias terapêuticas, reduzindo-se, assim, o total dos 25 leitos existentes para 17. (O Ministério da Saúde determinava que cada nova reestruturação de
serviços fosse acompanhada de uma redução no
número de leitos – condição para recebimento
de mais verbas.) Para o novo centro de saúde
mental estava previsto um CATTP com 25 lugares para atividades e um centro de hidroterapia.
Para o centro de arte contemporânea estavam
previstos ateliês de criação plástica e uma residência para artistas. Além desta residência, previa-se
a construção de estúdios aos moldes das habitações a aluguel moderado (HLM) para estudantes
com transtornos psíquicos (e público em geral)
que pudessem se beneficiar dos cuidados da clínica e das atividades culturais do centro de arte
pelo tempo de duração dos estudos – a cidade de
Lille tem uma importante universidade.
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Desinstitucionalização em psiquiatria
Passos
Pode-se concluir, dessa descrição sumária, que
o setor estudado exemplifica bem não apenas os
avanços, mas, igualmente, os desafios persistentes na desinstitucionalização em psiquiatria.
Por um lado, é flagrante o distanciamento da
prática desse serviço da tradicional prática de
internamento em grandes hospitais psiquiátricos
que fizeram a fortuna da psiquiatria por mais de
dois séculos, não só na França como em todo o
mundo ocidental moderno. Este aspecto, por si
só, é de grande importância quando se considera
a presença ainda maciça no país dessas estruturas
gigantescas. Essa é uma entre muitas outras dimensões do quadro atual da psiquiatria francesa
que comprometem a desinstitucionalização. Podese citar ainda, nesse sentido, a expansão, sem pre-
cedentes, de uma lógica econômico-tecnicista, de
custos/benefícios, hoje pregnante na definição das
políticas; tal lógica vem deixando pouco espaço
para preocupações essencialmente humanitárias
nas propostas reformistas.
Por outro lado, o setor estudado é, sem dúvida, atravessado por novos paradoxos e desafios
quando a questão é vencer o estigma social da
loucura (e isto apesar dos esforços consideráveis
da equipe para superá-lo).
Experiências como esta nos ajudam a avaliar de
maneira realista os limites das transformações em
curso. Também nos permitem refletir sobre a amplitude dos problemas a enfrentar quando o objetivo é
o redimensionamento da instituição psiquiátrica para
uma maior e efetiva interação com a comunidade.
Quadro – Estruturas do setor 56G21 de Lille
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Estrutura
Equipe*
Atividades
Capacidade
Custo anual em
francos (1996)**
Clínica Jerome Bosch
(hospitalização em tempo integral)
Localização: Hospital Psiquiátrico
de Armentières
Médicos psiquiatras,
generalista, residente,
psicólogo, psicometrista,
fisioterapeuta, educador,
enfermeiros de
quadro, enfermeiros,
auxiliares de enfermagem,
agentes administrativos,
agentes de serviço,
artistas (19h/sem.)
Psicoterapias individuais,
psicomotricidade, ergoterapia,
hidroterapia, reuniões do pessoal
de cuidados com pacientes,
artes plásticas, música, estética,
dietética, fisioterapia, esportes
25 leitos
15.114.926,00
Centro Samuel Beckett
Hospital-dia
(2ª a 6ª, 8h30 às 17h30)
Médico psiquiatra,
enfermeiros, enfermeiros
de quadro, enfermeira-chefe,
agente administrativo
15 lugares
CATTP (2ª a 6ª, 8h30
às 17h30)
Acolhimento no domingo:
14h30 às 16h30
(Parcerias com várias
instituições e associações
locais)
Artísticas e culturais,
esportivas, grupo de palavra,
acompanhamento individual,
consultas médico-psicológicas,
apartamentos associativos,
visitas em domicílio,
acolhimento, fisioterapia
Maison Antonin Artaud
Médico psiquiatra, psicólogo,
Consultas médico-psicológicas,
297 pacientes
Reabilitação
CATTP (2ª a 6ª,
8h30 às 17h30)
Acolhimento aos
sábados: 14h às 16h
psicometrista, educador,
enfermeiros, educador
especializado,
quadro socioeducativo,
agente administrativo,
monitor-educador,
artistas (36h/sem.)
psicomotricidade,
terapias familiares
em 1997
(meias jornadas:
5.953)
CMP
Médico psiquiatra, enfermeiro
de quadro, enfermeiro-chefe,
psicometrista, psicólogos,
massagista-fisioterapeuta,
quadro socioeducativo,
enfermeiros,
agentes administrativos,
educador especializado
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600 admissões/ano
(40% readmissões)
3 semanas de
permanência em
média (50% ficam
apenas uma semana)
960.728,00
193 pacientes/mês
(meias jornadas
atendidas em 1997:
3.225)
1.834.792,00
Atividades artísticas e culturais,
principalmente na comunidade:
bibliotecas, videodebate, esporte,
piscina, informação-atualidade,
teatro (na Escola Pública
de Teatro), concertos, dança
Consultas médicas, visitas em
domicílio, acompanhamento
de apartamentos, acolhimento
todos os dias da semana
Número de consultas
em 1997: 8.235
2.126.326,00
cont.
Passos
Desinstitucionalização em psiquiatria
Quadro – Estruturas do setor 56G21 de Lille (cont.)
cont.
Centro Fernand Leger
Filière-travail
1 ateliê terapêutico
1 centro de adaptação à
vida ativa (Cava) –
equivalente ao CAT
Estabelecimento
da municipalidade
Parceria com: Agência
Nacional para o Emprego
e com a Permanência de
Acolhimento, Informação e
Orientação para Inserção
Profissional de Deficientes
Equipe do setor:
médico psiquiatra,
enfermeiro de quadro,
enfermeiro-chefe,
monitores de ateliês,
ergoterapeuta
1 ateliê protegido
45.476,00
(no que respeita
ao orçamento
da psiquiatria)
Pequenos trabalhos artesanais
que ficam para os próprios
pacientes
10 postos
Pequenos trabalhos
para empresas
12 postos para
pacientes
psiquiátricos dos 24
também destinados
a desempregados de
longa data ou pessoas
que recebem o RMI
Oficinas
profissionalizantes
25 postos para
deficientes em geral
No total, 42 pacientes
psiquiátricos beneficiaram-se
dessas estruturas em 1997
Residência Andre Breton
(habitações a aluguel
moderado da Sociedade
Anônima dos HLM de Lille
e região)
7 apartamentos associativos
(andar térreo)
Médico psiquiatra,
massagista-fisioterapeuta,
auxiliares de enfermagem,
agentes de serviço,
quadro socioeducativo,
enfermeira-chefe,
monitor-educador,
monitor de ateliê,
enfermeiros,
agente administrativo,
ergoterapeuta,
artistas (19h/sem.)
Lugar de moradia
para crônicos e deficientes
2.128.112,00
7 deficientes profundos
ou indivíduos
com transtornos
neurológicos
5 apartamentos sociais
individuais, na parte
superior do imóvel
(geridos pela municipalidade)
5 moradores com
história psiquiátrica,
vivendo com autonomia
1 grande apartamento
terapêutico (espaço social comum
no andar térreo)
Nº total de jornadas
em 1997: 2.111
Apartamentos associativos
(moradias) e apartamentos
protegidos (pós-cura)
Moradores recebem
visitas em seus domicílios
e participam das
estruturas do setor
125 apartamentos
espalhados pelas
cidades de Lille
e circunvizinhas
Todos são geridos
por uma comissão
municipal com
representantes
dos setores
psiquiátricos,
do HLM, de
outras instituições
afins, famílias
e usuários
CMP – Faches Thumesnil
Médico psiquiatra,
Idem ao outro CMP
quadro de enfermagem,
enfermeira-chefe, psicomotricista,
psicólogo, massagista-fisioterapeuta,
quadro socioeducativo,
enfermeiros, agente administrativo
Nº de consultas
e visitas domiciliares
em 1997: 3.610
1.000.002,00
Sala Concorde
(funciona numa
escola primária)
Educador e
enfermeiro
15 lugares
Sem informação
Almoço associativo,
encontros e jogos
*
Não está discriminado o número de funcionários por estrutura; a maioria desloca-se por mais de uma delas. Há boa cobertura da equipe, a maior deficiência sendo em número de
psiquiatras, segundo avaliação interna.
À época, o franco estava desvalorizado quase sete vezes em relação ao dólar.
**
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
321
Desinstitucionalização em psiquiatria
Passos
Referências
1. Bandeira M. Desinstitucionalização ou transinstitucionalização:
lições de alguns países. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1991;
40(7): 255-360.
2. Bandeira M, Lesage A, Morissette R. Desinstitucionalização:
importância da infra-estrutura comunitária de saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria 1994; 43(12): 659-66.
3. Basaglia FO. Mario Tommasini: vida e feitos de um democrata
radical. São Paulo: Hucitec; 1993.
4. Goffman E. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo: Perspectiva, 1987.
5. Goffman E. Estigma: notas sobre a manipulação da identidade
deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar; 1975.
6. L’information Psychiatrique 1996; n. 7.
7. Passos ICF. Políticas e práticas de cuidado em saúde mental:
experiências e ‘modelos’ em discussão. Tese de doutorado.
São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo;
2000.
8. Passos ICF. Les défis de la désinstitutionalisation en psychiatrie:
l’exemple d’un secteur très avancé. In: Revue Internationale
de Psychosociologie. Paris: Ed. Eska (no prelo, aceito para
publicação em março de 2001).
9. Roelandt J-L. Un conte de faits: à la folie. Lille: Secteur
psychiatrique 56G2, 1990. p. 48.
10. Rotelli F. et al. Desinstitucionalização, uma outra via. In: Nicácio
F. (org.) Desinstitucionalização. São Paulo: Hucitec; 1990.
11. Saraceno B. Libertando identidades: da reabilitação psicossocial
à cidadania possível. Rio de Janeiro: Instituto Franco
Basaglia/TeCorá,1999.
12. Vasconcelos EM. Do hospício à comunidade. Belo Horizonte:
Segrac, 1992. p. 41-80.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
Endereço para correspondência
Izabel C. Friche Passos
Depto. de Psicologia Social da Fafich/UFMG
R. José Cleto 291/103 – Palmares
CEP 31155-290 – Belo Horizonte-MG
Tel.: (31) 3499-6281
e-mail: [email protected]
322
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Idéias, Debates e Ensaios
Demandas e direitos na pesca
artesanal: reflexões e considerações
Benedito Paulo Bezerra
Recebido em: 24.01.03
Aprovado em: 21.01.03
Resumo
Este ensaio inclui reflexões e considerações sobre demandas e direitos na pesca artesanal. O sonho de independência dos
pescadores artesanais e a experiência de viver uma realidade oposta, constituída pela dificuldade de ser dono da própria embarcação, de comercializar o produto do trabalho, de ter atendimento médico e de encaminhar pedido de aposentadoria e segurodesemprego, podem levá-los a adoecer. O conhecimento dos direitos garantidos na Constituição Federal e a luta para garantilos, com o apoio das organizações sociais e dos centros de pesquisas comprometidos com a melhoria das condições de vida dos
pescadores amazônidas, podem promover transformações positivas na vida deste grupo social.
Unitermos
pesca artesanal; demandas; direitos; organizações sociais; centros de pesquisa
Summary
This essay includes reflections and considerations about the demandings and rights in the fishing artisanship. The fishermen’s dream of
independence and the fact that they experience a reality quite different from it, which includes the difficulty of being the owner of the boat
used for fishing, the difficulty of selling the product of their work, of having medical assistance, unemployment insurance and retiring can
make them fall ill. Knowing the rights expressed in the Federal Constitution and struggling in order to guarantee them, with the support of
the social movements and the research centers committed with the improvement in the conditions of life of the fishermen in Amazonia can
further positive changes for that social group.
Uniterms
fishing artisanship; demandings; rights; social movement; research centers
Introdução
A literatura sobre os pescadores artesanais, em
particular os estudos produzidos na Universidade
Federal do Pará (UFPA), no Núcleo de Altos Estudos Amazônicos (NAEA) e no Museu Paraense
Emilio Goeldi (MPGE)8 descreve-os como parceiros do mar e povos das águas7, caracterizando-os
como homens que detêm um profundo conhecimento da natureza e autênticos mestres na arte de
navegar, tanto nas águas interiores como no oceano. Trata-se de indivíduos que dominam diversas
técnicas de captura do pescado e trabalham em
barcos cujos únicos sinais de modernização residem, em geral, na presença do motor a diesel como
forma de propulsão e na inovação no armazenamento do pescado, garantindo, assim, uma permanência mais longa na pescaria em alto-mar.
Professor do Curso de Medicina da Universidade Federal do Pará; diretor de ensino e pesquisa da Fundação Pública Estadual Hospital de Clínicas
Gaspar Vianna, Belém-PA.
Este artigo está fundamentado na tese de doutorado apresentada pelo autor à Escola Paulista de Medicina/Universidade Federal de São Paulo, sob
o título A Saúde Mental no Nordeste da Amazônia: Estudo de Pescadores Artesanais.
J . b r a s . p s i q u i a t r.
vol. 52 (4): 323-326, 2003
323
Demandas e direitos na pesca artesanal
A denominação parceiros deve-se às relações de
trabalho predominantes quando os pescadores
artesanais não são proprietários dos equipamentos
de pesca. Neste caso, dividem com os outros membros da tripulação o produto do trabalho. Tal divisão destina 50% da produção para o dono do barco
ou o seu representante na embarcação. Ressalta-se
que a comercialização inclui, geralmente, a presença do atravessador, ao invés de ser efetivada numa
relação direta com o consumidor.
Desenvolvendo um trabalho no qual o risco é
constante, pela imprevisibilidade do tempo e pela
precariedade do equipamento utilizado, constatamos que esses homens vivem um processo de
trabalho que pode levá-los a adoecer. Penner11
aponta a gripe e o reumatismo como males freqüentes entre os pescadores.
Este ensaio, com base no estudo1 realizado em
Vigia, o maior centro pesqueiro do estado do Pará,
inclui reflexões e considerações sobre anseios e
demandas dos pescadores artesanais no nordeste
da região amazônica e a luta pela garantia dos
direitos constitucionais.
Considerações iniciais
A jornada de trabalho a que são submetidos
os pescadores artesanais, descrita e discutida em
estudos sociológicos e antropológicos, apresenta indicadores de perda da qualidade de vida8-9,
indicando a necessidade do desenvolvimento de
pesquisa científica visando à mensuração destas
perdas.
A carência de trabalhos científicos sobre a saúde mental desse grupo social foi a principal justificativa para a realização de nosso estudo em Vigia.
Partindo, inicialmente, de um desenho metodológico quantitativo, cujo único instrumento de
coleta de dados era o Composite International
Diagnostic Interview (Cidi), incorporamos durante o trabalho de campo a observação etnográfica
para melhor compreensão do contexto e da cultura predominante no município.
O trabalho de campo foi desenvolvido de
março a agosto de 1999, período no qual uma
amostra de pescadores artesanais (221) e moradores não-pescadores (230) foi entrevistada.
Identificamos transtornos mentais no grupo de
pescadores e comparamos a prevalência encontrada com o quadro epidemiológico delineado
para a população de moradores não-pescado324
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
Bezerra
res. Apresentamos também a correlação com as
variáveis demográficas.
A realidade epidemiológica revelada para os
pescadores artesanais apresentou-se mais grave
do que os resultados encontrados entre os moradores não-pescadores. Constatamos que o fator
mais importante entre o conjunto de variáveis
consideradas no estudo (origem, idade, estado
civil, número de filhos, meses trabalhando, se
empregado atualmente, escolaridade e renda) foi
ser pescador, ou seja, as condições de trabalho
enfrentadas por estes indivíduos poderiam ser
apontadas como causas prováveis das diferenças
encontradas nos resultados das duas amostras.
Entre as diferenças mais relevantes podemos
apontar a alta prevalência de esquizofrenia, transtorno identificado apenas entre os pescadores
(3,2%) e que constitui uma preocupação, uma
vez que a prevalência deste diagnóstico para a
população geral é de 1%4.
Com base nos resultados obtidos, recomendamos, então, uma discussão sobre o atendimento à saúde mental no município de Vigia com a
implementação de um programa voltado para os
pescadores.
O ponto de partida deste artigo é a constatação
da experiência vivida pelos pescadores no contexto
socioeconômico em que realizam a atividade pesqueira: o permanente sonho de independência. Independência de patrão, de horário, de local onde
capturar o pescado. Sonho de liberdade que se opõe
à realidade de viver cada vez mais dependente e explorado9. Tal experiência pode favorecer o comprometimento da saúde mental.
E a reflexão continua:
demandas, direitos, luta...
Nossas reflexões foram aprofundadas nos momentos de socialização dos resultados do estudo, sendo um dos mais importantes a sessão solene realizada na Câmara de Vereadores de Vigia. As intervenções
dos parlamentares, entre eles oito pescadores, contribuíram para enriquecer a discussão sobre ações a serem desenvolvidas em favor deste grupo social.
Vale ressaltar que os pescadores artesanais entrevistados no estudo apresentaram mais transtornos mentais do que a população de moradores não-pescadores, demandando a
implementação de um programa de atendimento à saúde mental destes indivíduos.
Bezerra
Demandas e direitos na pesca artesanal
Revisitando a bibliografia sobre os pescadores
artesanais na Amazônia, identificamos as principais
reivindicações da categoria, as formas de encaminhamento, os tipos de organização, o desempenho
das colônias, a principal representação da categoria
e as mais recentes organizações: associações, caixas
pesqueiras e cooperativas. Consideramos também
os direitos garantidos nas Constituições Federal e
Estadual no que concerne ao setor pesqueiro.
Segundo Campos7, os pescadores estão organizados, obedecendo ao modelo confederativo de
organização sindical: Confederação Nacional de
Pescadores (CNP), com sede em Brasília, Federação Estadual de Pescadores (FEP) e, na base da
pirâmide, as colônias. Os presidentes destas entidades, porém, são, na maioria das vezes, pessoas
estranhas à categoria.
Em 1985 realizou-se o movimento denominado
pelos pescadores Constituinte da Pesca, reunindo representantes de pescadores da maioria dos estados
do Brasil. Foram então incluídos na Constituição
direitos como: liberdade organizativa, autonomia e
não-interferência do poder público na organização
sindical, assim como a equiparação das colônias dos
pescadores aos sindicatos. Estas garantias estão expressas no art. 5º da Constituição Federal, que trata
dos direitos e deveres individuais e coletivos.
Para lutar, no entanto, de forma organizada pelos direitos adquiridos foi criado o Movimento Nacional de Pescadores (Monape), que continua demandando a definição de uma política pesqueira que
leve em consideração os pescadores artesanais, a
defesa do meio ambiente e a previdência social.
O Movimento de Pescadores do Estado do Pará
(Mopepa), criado em 1989, ligado ao Monape, trabalha com o objetivo de conquistar a direção das colônias, tendo participado com os demais trabalhadores
rurais dos Gritos do Campo. Atualmente, o MOPEPA
congrega 30 colônias e 48 associações e busca a melhoria das condições de vida e trabalho dos pescadores, lutando pelos benefícios da categoria.
No tocante à ZC 03 Vigia, colônia de pescadores
fundada em 1922, seu trabalho visa a atender as demandas econômicas, políticas e sociais da categoria
encaminhadas pelos associados, objetivo difícil de ser
alcançado não só devido à inadimplência dos sócios,
que representa um entrave para a formulação de um
plano anual, como também pelas precárias assistência jurídica e assessoria administrativa.
Uma das maiores reivindicações dos pescadores
artesanais de Vigia, que geralmente resulta em dispu-
tas judiciais, refere-se ao espaço destinado à pesca
artesanal com freqüência desrespeitado pelas embarcações de pesca industrial, uma vez que a fiscalização
exercida pelos órgãos oficiais é insuficiente.
Por outro lado, o acesso ao financiamento para
a aquisição de embarcações e equipamentos de
pesca representa a maior demanda econômica da
categoria, uma vez que o barco é o instrumento
mais importante na organização do trabalho produtivo dos pescadores, que também lutam pela
comercialização direta ao consumidor. Há ainda
um grande contingente de pescadores vivendo
num sistema de parceria, nas relações de trabalho, que se agrava no momento da comercialização do produto.
Benefícios sociais como atendimento médico,
emissão de documentos, seguro-desemprego e
aposentadoria devem ser viabilizados pelas colônias. A existência de convênio com o INSS, porém, só garante o acesso ao benefício àqueles associados que estejam em dia com a contribuição
mensal. E a efetivação de seguro-desemprego e
aposentadoria requer uma longa espera, nem
sempre compreendida pelos pescadores que tendem a classificar a colônia como inoperante.
As dificuldades enfrentadas na pesca artesanal
levaram os pescadores a buscar outras formas
de organização que pudessem agilizar o atendimento principalmente das demandas econômicas. Surgiram, assim, a partir da década de 1990,
as associações, caixas pesqueiras e cooperativas.
As novas organizações de pescadores
artesanais têm como objetivo a melhoria da qualidade de vida da categoria e a defesa dos direitos
dos seus associados. No caso da Associação Livre
dos Pescadores Artesanais do Cajueiro (Alpac), Ilha
do Mosqueiro, distrito de Belém, registra-se a assessoria do Curso de Serviço Social da UFPA e do
Conselho Pastoral de Pescadores (CPP). O grande benefício apontado por 20% dos associados
diz respeito à comercialização do pescado sem a
presença dos atravessadores12.
Vigia dispõe, além da colônia, de outras duas
organizações: a Caixa Pesqueira Artesanal de Vigia (Capav) e a Cooperativa Vigiense de Pesca
(Covip). A primeira, criada em 1990, conta, entre seus associados, com alguns profissionais liberais habilitados a negociar financiamentos. A
Covip, fundada em 1992, visa também a responder às demandas econômicas e a garantir a
comercialização direta ao consumidor.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
325
Demandas e direitos na pesca artesanal
A criação de novas organizações, porém, nem
sempre favorece a rapidez no atendimento às reivindicações, levando os pescadores, de um modo
geral, a fazer uma avaliação negativa do desempenho das diretorias, colocando em dúvida o correto encaminhamento das demandas.
Uma das questões a ser discutida e, se necessário, repensada, é a atuação das organizações de
apoio às demandas na pesca artesanal: FEP (ligada diretamente às colônias), CPP e o Mopepa.
Acrescentaríamos também o papel dos pesquisadores e técnicos dos centros de pesquisa (UFPA/
NAEA/ MPEG) comprometidos com estudos sobre a atividade pesqueira na região.
Considerações conclusivas
Há ainda muito a ser feito pelos pescadores
artesanais, e os estudos sobre a atividade pesqueira
na Amazônia e os sujeitos que a ela se dedicam
podem subsidiar a formulação de políticas públicas e ações governamentais que levem em consideração dados produzidos por centros de pesqui-
Bezerra
sa, por serem evidências apresentadas a partir de
metodologia científica.
A concretização dos sonhos e anseios dos pequenos pescadores e a resposta às reivindicações
poderão, desta forma, ter uma aproximação mais
real, e a grande queixa da categoria contra a inoperância e a ineficiência das colônias e das organizações mais recentes poderá ser minimizada.
O empenho dos centros de pesquisa no Pará
tem refletido o compromisso com a ampliação
do conhecimento sobre o homem amazônida e a
preocupação com a melhoria da qualidade de vida
da população pesqueira. Tal preocupação pode
ser expressa e ter sua concretude através do acompanhamento, ainda que necessitando de mais adesões e fortalecimento, do trabalho desenvolvido
pelas organizações sociais que lutam pela garantia dos direitos da pesca artesanal, assim expressos no art. 244 da Constituição estadual:
”§ 5º – A pesca artesanal, dado o seu caráter social,
é considerada atividade prioritária, devendo o Estado proporcionar condições de desenvolvimento
desse setor através de regulamentação própria”.
Referências
1. Bezerra BP. A saúde mental no nordeste da Amazônia: estudo
de pescadores artesanais. São Paulo, 2002. Tese de Doutorado. Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista
de Medicina.
2. Brasil. Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988. 27 ed. São Paulo: Saraiva;
2001, p. 4-13
3. Campos AJT. Movimentos sociais de pescadores amazônicos. In:
Furtado LG, Leitão W, Mello AF. Povos das águas: realidade
e perspectivas na Amazônia. Belém: Museu Paraense Emilio
Goeldi; 1993.
4. Conley RR, Kelly Al. Tratamento farmacológico da esquizofrenia.
Rio de Janeiro: Editora de Publicações Científicas Ltda.; 2001.
5. Furtado LG. Curralistas e redeiros de Marudá: pescadores do
litoral do Pará. Belém: Museu Paraense Emilio Goeldi; 1987.
6. Furtado LG. Pescadores do rio Amazonas: um estudo antropológico da pesca ribeirinha numa área amazônica. Belém: Museu Paraense Emílio Goeldi; 1993
7. Furtado LG, Leitão W, Mello AF. (orgs.) Povos das águas: realidades e perspectivas na Amazônia. Belém: Museu Paraense
Emílio Goeldi; 1993.
8. Loureiro VF. Os Parceiros do mar, natureza e conflito social na pesca
na Amazônia. Belém: Museu Paraense Emílio Goeldi; 1985
9. Mello AF. Capitalismo, pesca e empobrecimento na Amazônia:
a contraface da modernização. In: D’Incao MA, Silveira IM.
(orgs.) Amazônia e a crise da modernização. Belém: Museu
Paraense Emílio Goeldi; 1994.
326
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
10. Pará. Constituição Estadual de 05 de outubro de 1989, atualizada
até 15 de dezembro de 2001. Belém: Editora CEJUP; 1989.
11. Penner MES. A dialética da atividade pesqueira no nordeste
amazônico. Belém: Universidade Federal do Pará; 1984.
12. Rocha RM, Saraiva ZR, Moraes SC, Guimarães SCS. Delineamento das organizações sociais de pescadores amazônicos:
o caso do nordeste paraense. In: Políticas pesqueiras nos
países amazônicos. Belém: Associação de Universidades
Amazônicas, Universidade Federal do Pará, Núcleo de Altos Estudos Amazônicos; 1996.
13. Ximenes T. (org.) Políticas pesqueiras nos países amazônicos.
Belém: Associação de Universidades Amazônicas, Universidade Federal do Pará, Núcleo de Altos Estudos Amazônicos; 1996.
Jornal Brasileiro de Psiquiatria
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Benedito Paulo Bezerra
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Demandas e direitos na pesca artesanal
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Referências
Devem ser numeradas e apresentadas em ordem alfabética. Deve ser usado o estilo dos exemplos que se seguem:
Artigos
• Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller
M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from
‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of
clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52:114-23.
Livro
• Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Capítulo de livro
• Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope
DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
assessment and treatment. New York: The Guilford Press;
1995, p. 261-309.
J . b r a s . p s i q u i a t r . • Vol. 52 • Nº 4 • 2003
327
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Articles
Akiskal HS, Maser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Keller
M, Warshaw M, Clayton P, Goodwin F. Switching from
‘unipolar’ to bipolar II. An 11-year prospective study of
clinical and temperamental predictors in 559 patients. Arch
Gen Psychiatry 1995; 52:114-23.
Book
Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Book chapter
Heimberg RG, Juster HR. Cognitive-behavioral treatments:
literature review. In: Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope
DA, Schneier FR, editors. Social phobia – Diagnosis
assessment and treatment. New York: The Guilford Press;
1995, p. 261-309.