UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME PULMONAR TOTAL E
COMPARTIMENTAL DE CRIANÇAS COM PESO NORMAL E OBESIDADE
EM DIFERENTES POSTURAS
LETÍCIA MARIA MENDONÇA E SILVA
Natal
2012
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME PULMONAR TOTAL E
COMPARTIMENTAL DE CRIANÇAS COM PESO NORMAL E OBESIDADE
EM DIFERENTES POSTURAS
LETÍCIA MARIA MENDONÇA E SILVA
Dissertação apresentada à Universidade Federal
do Rio Grande do Norte – Programa de PósGraduação em Fisioterapia, para obtenção do
título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profª Drª Armèle Dornelas de Andrade
Co-orientação: Profª Drª Daniella Cunha Brandão
Natal
2012
3
Catalogação da Publicação na Fonte. UFRN / Biblioteca Setorial do Centro de Biociências
Silva, Letícia Maria Mendonça e.
Análise da distribuição do volume pulmonar total e compartimental de crianças com peso normal
e obesidade em diferentes posturas / Letícia Maria Mendonça e Silva. – Natal, RN, 2012.
109 f.: il.
Orientadora: Profa. Dra. Armèle Dornelas de Andrade.
Coorientadora: Profa. Dra. Daniella Cunha Brandão.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de Ciências da
Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.
Obesidade. – Dissertação. 2. Criança. – Dissertação. 3. Postura. – Dissertação. I. Andrade, Armèle
Dornelas de. II. Brandão, Daniella Cunha. III. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. IV. Título.
RN/UF/BSE-CB
CDU 616.4-053.2
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:
Profº Drº Jamilson Simões Brasileiro
iii
5
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DO VOLUME PULMONAR TOTAL E
COMPARTIMENTAL DE CRIANÇAS COM PESO NORMAL E OBESIDADE
EM DIFERENTES POSTURAS
BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Armèle Dornelas de Andrade (Presidente – UFRN)
Profª Drº Guilherme Augusto Freitas Fregonezi (Membro interno – UFRN)
Profª Drª Shirley Lima Campos (Membro externo - UFPE)
Iv
6
Dedicatória
A minha mãe Valéria Mendonça,
Minha avó Carmen Lúcia,
Meu esposo Alexandre Ribeiro,
Minhas razões de viver.
v
7
Agradecimentos
A Deus, por me dar forças quando mais precisei e por ter colocado verdadeiros
anjos na minha vida ao longo dessa trajetória.
A professora Drª Armèle Dornelas pelos ensinamentos e orientações que vão
além da vida acadêmica foram contribuições para meu crescimento pessoal.
A professora Drª Daniella Cunha Brandão por me auxiliar com suas inúmeras
contribuições e por ter me recebido tão gentilmente em sua casa.
A minha mãe, Valéria Mendonça, por ser essa eterna incentivadora das minhas
decisões, por tanto amor e afeto.
Ao meu amor, Alexandre Ribeiro, por caminhar comigo em mais essa etapa,
pelo apoio, amor e compreensão nos inúmeros momentos de ausência.
A minha avó, Carmen Lúcia Mendonça, por ter despertado em mim o gosto e
prazer da vida acadêmica.
Aos meus tios Elza Mendonça e Everaldo dos Anjos por me receberem na sua
casa com todo o carinho durante esse tempo que precisei ficar em Recife.
As grandes velhas amigas Gabriela Melo, Noelle Barbosa, Thaciana Queiroga,
Juliana Veras, Roberta Cavalcanti e Renata Farfus por sempre estarem
disponíveis e me ouvirem quando mais precisei.
As grandes novas amigas Catarina Rattes, Cyda Reinaux, Jacqueline Barcelar,
Gabriela Cavalcanti, Larissa Feitosa e Helga Muniz por todos os ensinamentos,
conselhos e conversas que tornaram essa caminhada mais fácil e agradável.
vi
8
As minhas companheiras de viagem para Natal, Roberta Mendonça, Fabienne
Louise, Larissa Coutinho e Larissa Morais que tornaram esses momentos
inesquecíveis.
A todos que participam do Laboratório de Fisioterapia CardioPulmonar – UFPE
que me fizeram sentir em casa, me receberam de braços abertos. Em especial
a Rafael Justino por colaborar nas coletas.
A Drª Bárbara Gomes da Silva pelo encaminhamento dos pacientes do
ambulatório de Endocrinologia Pediátrica e a coordenadora pedagógica
Simonise Silva pela recepção e acolhimento na ONG – Aldeias Infantis.
A todos os pacientes e seus responsáveis que, gentilmente, participaram da
pesquisa e contribuíram com o crescimento da ciência.
vii
9
Sumário
Dedicatória .................................................................................................. v
Agradecimentos ...........................................................................................vi
Lista de Siglas e Abreviaturas ......................................................................x
Lista de Figuras ............................................................................................xii
Resumo ........................................................................................................xiii
Abstract ........................................................................................................xiv
1.INTRODUÇÃO ..........................................................................................1
1.1 Revisão de Literatura .............................................................................2
1.1.1 Avaliação antropométrica na obesidade .............................................2
1.1.2 Fisiologia respiratória na obesidade ...................................................3
1.1.3 Movimento tóracoabdominal ...............................................................5
1.1.4 Comorbidades cardiorrespiratórios da obesidade ..............................7
1.1.5 O posicionamento e a ventilação pulmonar .......................................8
1.1.6 Pletismografia optoeletrônica .............................................................9
1.2 Justificativa.............................................................................................9
1.3 Objetivos .............................................................................................. 10
1.3.1 Geral ..................................................................................................10
1.3.2 Específicos ........................................................................................10
1.4 Hipóteses ..............................................................................................10
2.MATERIAS E MÉTODOS ........................................................................12
2.1 Natureza do estudo ...............................................................................12
2.2 Local da realização ...............................................................................12
2.3 Amostra .................................................................................................12
2.4 Aspectos éticos .....................................................................................13
2.5 Instrumentos de coleta de dados ..........................................................14
2.6 Procedimentos ......................................................................................14
2.6.1 Avaliação sóciodemográfica, antropométrica e dados cardiorrespiratórios ..........................................................................................................14
2.6.2 Avaliação da função pulmonar ..........................................................15
2.6.3 Avaliação das pressões respiratórias máximas ................................16
2.6.4 Pletismografia Optoeletrônica ...........................................................17
2.6.5 Avaliação da assincronia ...................................................................18
10
2.6.6 Análise estatística ..............................................................................19
3 RESULTADOS E DISCUSSÃO ...............................................................20
3.1 Artigo I ..................................................................................................20
3.2 Artigo II .................................................................................................20
4 CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS .......................................55
5 REFERÊNCIAS .......................................................................................56
6 ANEXOS ..................................................................................................68
APÊNDICES
11
Lista de Siglas e Abreviaturas
AB - Abdominal
AOS – Apnéia Obstrutiva do Sono
ATS – American Thoracic Society
CC – Circunferência Cintura
CDC - Center for Disease Control and Prevention
CEP - Comitê de Ética em Pesquisa
Cm – Centímetros
CNS - Conselho Nacional de Saúde
CO2 – Dióxido de Carbono
CP – Circunferência do Pescoço
CQ – Circunferência Quadril
CPT- Capacidade Pulmonar Total
CRF- Capacidade Residual Funcional
CTA – Caixa Torácica Abdominal
CTP – Caixa Torácica Pulmonar
CV- Capacidade Vital
CVF- Capacidade Vital Forçada
CVL – Capacidade Vital Lenta
DEXA – Densitometria Absorção de Raios-X de Dupla Energia
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FC – Frequência cardíaca
FR – Frequência Respiratória
GC – Grupo controle
GO – Grupo obeso
GSP – Grupo sobrepeso
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IMC – Índice de Massa Corpórea
Kg – Kilograma
MTA – Movimento Tóracoabdominal
NHANES - National Health and Nutrition Examination Survey
PImáx – Pressão Inspiratória Máxima
x
12
PEmáx – Pressão Expiratória Máxima
PFE - Pico de Fluxo Expiratório
PhAng – Ângulo de fase
POE - Pletismografia Opticoeletrônica
O2 - Oxigênio
OMS – Organização Mundial de Saúde
ONG – Organização Não-Governamental
RCEst – Relação Cintura Estatura
RCQ – Relação Cintura Quadril
SaO2 – Saturação Periférica de Oxigênio
SDR – Síndrome do Desconforto Respiratório
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
VAS – Vias Aéreas Superiores
VC – Volume Corrente
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VEF1/ CVF - Relação do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo pela
Capacidade Vital Forçada
VR – Volume Residual
VRE - Volume de Reserva Expiratório
ΔVc,AB – Variação do Volume Corrente do Compartimento Abdominal
ΔVc,CTA – Variação do Volume Corrente da Caixa torácica Abdominal
ΔVc,CTP - Variação do Volume Corrente da Caixa torácica Pulmonar
ΔVc, CT – Variação do Volume Corrente na Caixa Torácica
xi
13
Lista de Figuras
Figura 1 – Movimentos da caixa torácica e abdômen em curvas senodais.
Ângulo de fase mostra perfeita sincronia = 0º e perfeita assincronia = 180º.
Figura 2 - Fluxograma do alocamento das crianças e adolescentes.
Figura 3 - Espirômetro Micromedical Microloop MK8
Figura 4 – Manovacuômetro Globalmed MVD 300
Figura 5 - Disposição geral dos 89 marcadores. Visão anterior e posterior.
Figura 6 – Correlação entre a circunferência da cintura e a contribuição do
compartimento AB
Figura 7 – Correlação entre a relação cintura-quadril e a contribuição do
compartimento AB
xii
14
Resumo
Introdução: A obesidade infantil apresenta incidência crescente e as possíveis
comorbidades, como alteração da função respiratória, estão cada vez mais
presentes nessa faixa etária. O tecido adiposo impõe carga ao sistema
respiratório, o que leva a um padrão restritivo. Essa condição sofre alterações
com as mudanças posturais, onde a gravidade influencia o padrão respiratório
de acordo com o posicionamento adotado. Objetivo: Avaliar a distribuição dos
volumes total e regional e o movimento tóracoabdominal de crianças e
adolescentes que estão acima do peso nas posturas supino e sentado.
Métodos: Cinqüenta e duas crianças/adolescentes (8-12 anos) divididas em
três grupos: Grupo Obeso (GO=22); Grupo Sobrepeso (GSP=9); Grupo
Controle (GC=21) foram avaliadas quanto às medidas antropométricas, teste
de função pulmonar, exame das pressões respiratórias máximas e a
pletismografia optoeletrônica em duas posturas, supino e sentado, durante a
respiração tranquila.
Resultados: As crianças obesas apresentaram na
distribuição do volume corrente uma maior contribuição do compartimento
abdominal (AB) na postura supina (p<0.05) em relação ao GC e GSP,
enquanto que na postura sentada os grupos não diferiram em relação à
distribuição dos volumes. O GO apresentou maior assincronia na postura
supina (p<0.05) e maior velocidade de encurtamento (p<0.05) em relação os
outros grupos. O GO obteve maiores valores em relação ao GSP e GC das
seguintes variáveis espirométricas: volume expiratório forçado no primeiro
segundo (VEF1) (p<0.05) e capacidade vital forçada (CVF) (p<0.01). No exame
de manovacuometria o GO apresentou um aumento na pressão inspiratória
máxima (PImáx) (p<0.01) em comparação com os outros grupos. Conclusão:
A obesidade em crianças/adolescentes não provoca prejuízos na função
pulmonar, incrementa a força muscular inspiratória, aumenta a participação do
compartimento AB e a assincronia no movimento tóracoabdominal (MTA) na
postura em supino. Conclui-se que a postura supina associada à obesidade
provoca aumento da sobrecarga dos músculos inspiratórios, desfavorecendo o
desempenho do sistema respiratório.
Palavras-chaves: Criança, Obesidade, Postura, Pletismografia Opto-eletrônica
xiii
15
Abstract
Introduction: Childhood obesity has increased incidence and possible
comorbidities, such as changes in respiratory function, increasingly present in
this age group. Adipose tissue load imposed to the respiratory system leading
to a standard restrictive. This condition with the position changes, which affects
the severity of respiratory patterns in accordance with the position taken.
Objective: To evaluate the distribution of total and regional volumes of children
and adolescents who are overweight in the supine and sitting postures.
Methods: Fifty-two children / adolescents (8-12 years) were divided into three
groups: obese (OG = 22) Group Overweight (OWG = 9), control group (CG =
21) were evaluated for anthropometric measurements, test pulmonary function
test and maximum respiratory pressures, optoelectronic plethysmography in two
positions, supine and sitting, during quiet breathing. Results: Obese children
showed the distribution of tidal volume greater contribution of abdominal
compartment (AB) in the supine position (p <0.05) compared to CG and GSP,
while in the sitting posture groups did not differ with respect to the distribution of
volumes. The GO had higher asynchrony in supine posture (p <0.05) and
higher speed of shortening (p <0.05) than the other groups. The GO had higher
values compared to the GSP and GC of the following spirometric variables:
forced expiratory volume in one second (FEV1) (p <0.05) and forced vital
capacity (FVC) (p <0.01). On examination of the GO manometer showed an
increase in maximal inspiratory pressure (MIP) (p <0.01) compared with the
other groups. Conclusion: Obesity in children / adolescents does not cause
impairment of lung function, increases inspiratory muscle strength, increase the
participation of the AB compartment and the thoracoabdominal motion
asynchrony (MTA) in the supine posture. We conclude that the supine posture
is associated with obesity causes increased inspiratory muscle work,
discouraging the performance of respiratory mechanics.
Key words: Children, Obesity, Posture, Optoeletronic Plethysmography.
xiv
16
1. INTRODUÇÃO
Desde o início do século XXI, a obesidade é vista como a doença metabólica
mais frequente no panorama mundial, sendo definida como um acúmulo de
gordura excessivo e anormal (Formiguera e Canton, 2004). Essa doença pode
ser considerada uma epidemia global, que atinge crianças e adultos, em países
desenvolvidos e em desenvolvimento (OMS, 2011). Na infância a incidência da
obesidade afeta 22 milhões de crianças em todo mundo (Deckelbaum,
Williams, 2001), constituindo um problema de saúde pública o qual exige
mudanças nas estratégias políticas (Wang e Lobstein, 2006; Low, Chew e
Deurenberg-Yap, 2009).
De acordo com National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) de 2003 a 2004, 17.1% das crianças dos Estados Unidos estavam
com sobrepeso (Ogden, 2006). No Brasil, o atual panorama indica que uma em
cada três crianças de 5 a 9 anos encontra-se acima do peso recomendado pela
Organização Mundial de Saúde. Para a faixa entre 10 a 19 anos, observou-se
um aumento no sobrepeso nos últimos 34 anos, segundo os dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística em parceria com o Ministério da Saúde
(IBGE, 2010).
A presença da obesidade em crianças e adolescentes é preocupante, visto
que o aparecimento dos fatores de risco ocorre mais precocemente nessa faixa
etária e o quadro clínico que esses pacientes desenvolvem na idade adulta
tendem a ter um pior prognóstico (Halpern et al, 2010). Essa condição resulta
de
complexas
interações
entre
fatores
genéticos,
psicológicos,
socioeconômicos, culturais e ambientais (Pereira et al., 2003) e está associada
a diversas doenças, tais como diabetes mellitus, dislipidemia, distúrbios
cardiovasculares, doenças degenerativas articulares, algumas formas de
neoplasia e distúrbios pulmonares, como a síndrome da apnéia obstrutiva do
sono e a síndrome da hipoventilação da obesidade (Jubber, 2004; Formiguera
e Canton, 2004).
Em relação às repercurssões respiratórias na criança obesa, observa-se
uma redução da função pulmonar mesmo sem doenças respiratórias prévias,
sendo esta redução um fator de risco para potencializar patologias pré-
17
existentes ou desenvolver outras patologias como a asma e a sensibilização de
alergia (Salome, King e Berend, 2010; Cibella et al, 2011). Estes fatores acima
citados culminam para deteriorização na qualidade de vida com repercussões
nos relacionamentos sociais e profissionais (Wellman e Friedberg, 2002; Kinge
e Morris, 2010).
Devido aos riscos que a obesidade apresenta principalmente nessa faixa
etária, e todas comorbidades associadas a ela, percebe-se a necessidade na
literatura de estudos envolvendo métodos de avaliação que auxiliem na
detecção precoce de distúrbios restritivos da ventilação, alteração da força
muscular respiratória, aprisionamento aéreo, má distribuição da ventilação e
presença
de
assincronia
tóracoabdominal,
proporcionando
assim
a
possibilidade de adotar condutas terapêuticas que possam prevenir essas
possíveis complicações causadas pelo excesso de peso. Portanto, o
desenvolvimento de estudos, que investiguem a presença desses efeitos
negativos da obesidade na função respiratória dos indivíduos acometidos por
essa condição se faz necessário.
1.1 Revisão de literatura
1.1.1 Avaliação antropométrica da obesidade
Os valores preditos para classificar o estado nutricional de crianças e
adolescentes seguem o Índice de Massa Corporal (IMC) para a idade.
Caracteriza como peso adequado quando o percentil se encontra entre o 5º e o
85º percentil e classifica como obesidade quando o percentil for igual ou maior
ao percentil 95º (Center for Disease Control and Prevention, 2010). Um estudo
comparou dois métodos para mensurar a massa adiposa em crianças, o IMC e
Absorção de Raios-X de Dupla Energia (DEXA), no qual foi encontrada alta
correlação entre as técnicas, decidindo apoiar o uso continuado das atuais
definições do IMC como medidas válidas de sobrepeso e obesidade (Freedman
et al, 2005).
As dobras cutâneas também são métodos bastante utilizados para medida
de massa gorda. As dobras tricipital e subescapular são as utilizadas para a
faixa etária infanto-juvenil e apresentam correlação com a quantidade de
18
massa adiposa subcutânea, sendo uma boa ferramenta para esse tipo de
avaliação (Addo e Himes, 2010).
Outras
medidas
também
realizadas
nessa
faixa
etária
são
as
Circunferências da Cintura (CC), do Quadril (CQ) e a Relação entre CinturaQuadril (RCQ), pois possuem alta correlação com o sobrepeso e obesidade
(Taylor et al, 2000 e Soar, Vasconcelos e Assis, 2004).
A CC e Relação
Cintura-Estatura (RCEst) são medidas simples e eficazes para medir a
obesidade abdominal em crianças (Taylor et al, 2000) e podem ser melhores
preditores do risco de doença cardiovascular e comorbidades que o IMC
(McCarthy, M Ashwell, 2006; Savva et al, 2000). Estudos mostram uma
correlação entre a CC e RCEst com a pressão arterial elevada, onde valores
superiores a 0.5, indicam maior risco de desenvolver hipertensão arterial
(Ashwell et al, 1996; Arnaiz et al, 2010; Campagnolo, Hoffman e Vitolo, 2011;
Choy et al, 2011; Motswagole et al, 2011).
A circunferência do pescoço (CP) em crianças tem correlação positiva com
CC, RCQ e IMC, além de ser uma técnica simples e com boa confiabilidade,
assim, vem sendo utilizada como medida adicional para determinar sobrepeso
e obesidade (Hatipoglu et al, 2010; Malviya et al, 2010). Um estudo realizado
em adultos obesos mostrou que o aumento da CP representa um aumento da
força e uma diminuição da resistência muscular respiratória (Gonçalves et al,
2011).
1.1.2 Fisiologia respiratória na obesidade
Os volumes pulmonares estáticos têm correlação negativa com a obesidade
(Li et al, 2003) de crianças obesas com IMC acima de 30kg/m². A Capacidade
Residual Funcional (CRF) e o Volume de Reserva Expiratório (VRE) sofrem
uma diminuição com o aumento do peso, com isso, ocorre uma queda no fluxo
expiratório e fechamento das vias aéreas nas zonas pulmonares dependentes
(Parameswaran, Todd e Soth, 2006; Salome, King e Berend, 2010).
O aumento de carga no tórax e no abdômen devido à gordura depositada
auxilia a instalação do padrão restritivo (Fiorino e Brooks 2009). A localização
do tecido adiposo tem maior influência sob a função respiratória do que a
19
quantidade de tecido gorduroso acumulado em todo o corpo (Casas, Pavía e
Maldonado, 2003).
Em um estudo coorte realizado por Lazarus et al (1997) a Capacidade Vital
Forçada (CVF) e o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF 1)
diminuíram com o aumento da percentagem de gordura corporal total. A
diferença na CVF entre crianças no terço inferior e superior de gordura corporal
total foi 90 mL, cerca de 4%. No entanto, as crianças com obesidade grave,
com 212% do peso ideal, demonstraram uma diminuição mais significativa da
CVF e VEF1 (para 78% e 73% do predito, respectivamente). Outros estudos
que também analisam o comportamento da função pulmonar de crianças
obesas confirmam a redução desses valores CVF, VEF1, Pico de Fluxo
Expiratório (PFE) (Ülger et al, 2006; Chow et al, 2009), bem como o aumento
do risco de desenvolver atopia e asma nessas crianças (Spathopoulos et al,
2009).
Entretanto, uma pesquisa que revisa três equações de valores de referência
para espirometria de crianças observou diferenças significativas dos valores de
CVF e VEF1, que aumentaram com a elevação do IMC (Drumond et al, 2009).
Todavia, outro estudo sobre a função ventilatória de crianças com obesidade
leve evidenciou que os parâmetros do teste da função pulmonar foram
semelhantes àqueles das crianças com peso normal, ou seja, as medidas
antropométricas não mostraram nenhum efeito significativo nas medições
espirométricas VEF1%, CVF% e VEF1%/CVF% das crianças (Boran et al,
2007).
Outro aspecto importante ocorre na complacência total do sistema
respiratório que se encontra diminuída, tanto à caixa torácica quanto à
pulmonar, devido aos depósitos de gordura que se aderem às vísceras e ao
tecido subcutâneo (Zerah et al, 1993). O acúmulo de tecido adiposo sobre o
tórax e abdômen causa uma diminuição na amplitude de movimento torácico e
diafragmático, reduzindo a complacência pulmonar e elevando o trabalho
respiratório (Deane e Thomson, 2006; Fiorino e Brooks 2009). Essas
alterações além de causar compressão mecânica no tórax podem provocar
mudanças intrínsecas no parênquima pulmonar (Inselma, Milanese e Deurloo,
1993), como aumento do volume sanguíneo pulmonar e fechamento de vias
aéreas dependentes (Koenig, 2001; Salome et al., 2010).
20
A obesidade também tem sido relacionada ao aumento da resistência das
vias aéreas, que pode ser explicado pelo aumento da tensão elástica
associado a um estreitamento das pequenas vias aéreas (Zerah et al, 1993).
Essa situação exige aumento do trabalho respiratório para vencer as forças
elásticas e resistivas, requerendo um maior consumo de O2 dos músculos
respiratórios (Kress et al, 1999) e podendo acarretar, assim, a fadiga dos
músculos inspiratórios nos casos de obesidade mórbida.
Em relação à força muscular respiratória, a obesidade propicia um quadro
de desvantagem mecânica causada pela invasão do tecido adiposo que impõe
um maior trabalho muscular respiratório. O estudo de Santiago e colaboradores
(2008) observou uma redução na pressão expiratória máxima (PEmáx) de
crianças obesas comparadas com eutróficas, sendo essa diferença justificada
por uma redução da amplitude de excursão diafragmática, justificada pelo
aumento da adiposidade, principalmente, nos músculos abdominais que são
responsáveis pela força expiratória. O exame de manovacuometria em crianças
e adolescentes sofre influência do gênero, dos dados antropométricos e do
estágio de maturação hormonal, o que deve ser levado em consideração em
sua interpretação (Smyth et al, 1984; Wagener et al, 1984; Wilson et al, 1984;
Matecki et al, 2003). Além da função respiratória está afetada com o aumento
de peso, a relação ventilação/perfusão nesses pacientes também pode se
encontrar comprometida, levando a uma baixa saturação de oxigênio (O2) e um
aumento na capacidade de difusão de gás carbônico (CO 2) (Goţia e Russu,
2008; Salome, King e Berend, 2010).
1.1.3 Movimento Tóraco Abdominal (MTA)
O movimento toracoabdominal pode ser influenciado pelo sexo, idade e
alteração postural (Verschakelen e Demedts, 1995; Maynard e Bignall, 2000;
Parreira et al, 2010). Os movimentos da caixa torácica e o abdômen ocorrem
simultaneamente como uma unidade, mas cada um dos compartimentos
apresenta independência na sua ação (Konno e Mead, 1967). Quando esses
movimentos se encontram descoordenados ou paradoxais, a respiração tornase assincrônica (Sackner, 1994; Kiciman, 1998). A assincronia acontece em
diversas situações clínicas, onde o sistema respiratório está submetido à
21
sobrecarga, como as doenças pulmonares (Allen, 1990). Entretanto estudos
que abordem assincronia em crianças e adolescentes obesos não são vistos
na literatura atual.
Avaliar a assincronia é uma importante forma de analisar a função
respiratória (Allen, 1990; Mayer et al 2003). A interpretação correta do padrão
respiratório, muitas vezes, permite detectar insuficiência respiratória iminente
ou disfunção pulmonar significativa em crianças sem a necessidade para
exames
mais
qualitativamente
invasivos.
É
simplesmente
possível
por
avaliar
inspeção
o
grau
visual
ou
de
assincronia
palpação
dos
movimentos de caixa torácica e do abdômen. A avaliação mais precisa do
movimento tóracoabdominal (MTA) é possível através da pletismografia
indutância respiratória, pletismografia optoeletrônica e magnetômetros (ATS,
2002; Beydon et al, 2007; Hammer e Newth, 2009).
O índice mais utilizado para caracterizar a assincronia toracobdominal é o
ângulo de fase (PhAng) o qual varia de 0º a 180º. O movimento sincrônico é
evidenciado no 0º e a medida que a assincronia cresce chega aos 180º
(Agostini e Mognoni, 1966; Hammer e Newth, 2009).
O ângulo de fase é calculado através da curva de Konno-Mead, ela deve ter
o formato de uma elipse, ou seja, não pode cruzar. Caso a curva se apresente
com o desenho de “8”, essas análises devem ser descartadas para não ocorrer
interpretações erradas das análises (Prisk , Hammer, Newth, 2002; Beydon et
al, 2007).
22
Figura 1 – Movimentos da caixa torácica e abdômen em curvas senodais. Ângulo de fase
mostra perfeita sincronia = 0º e perfeita assincronia = 180º.
Fonte: Adaptado de Hammer et al, 2009.
1.1.4 Comorbidades cardiorrespiratórias da obesidade
Uma das doenças mais associadas à obesidade nas crianças e
adolescentes é a apnéia obstrutiva do sono (AOS) (Fiorino e Brooks, 2009),
onde a distribuição da gordura visceral é preditor da gravidade da doença
(Canapari et al, 2011). A prevalência da AOS nas crianças com sobrepeso e
obesidade é elevada, atinge de 13 a 59% dos pacientes (Verhulst, 2008).
Os possíveis mecanismos fisiopatológicos da associação entre AOS e
obesidade são hipertrofia adenotonsilar, aumento da pressão de fechamento
das vias aéreas, mecânica torácica alterada e controle ventilatório anormal
(Arens e Muzumdar, 2009). Além disso, as crianças obesas que apresentam
ronco e AOS possuem maior aparecimento de inflamação das vias aéreas,
conforme avaliação da exalação do óxido nítrico (Verhulst, 2008) e outras
comorbidades como resistência à insulina e disfunção autonômica devido aos
episódios de hipóxia intermintente (Oliveira et al, 2010).
23
As crianças obesas apresentam asma com maior freqüência (Gennuso et
al, 1998; Shore 2010; Visness et al, 2010) apesar da causalidade não estar
totalmente esclarecida (Lang, Feng e Lima, 2009). A prevalência de crianças e
adolescentes obesos asmáticos vem crescendo nos últimos anos (Bibi et al,
2004 e Cassol et al, 2006), a incidência independe do gênero (Yao et al, 2011),
mas não há total clareza nessa associação (Noal et al, 2011). Por exemplo, no
estudo de Schachter, Peat e Salome (2003) observaram que o excesso de peso
é fator de risco para atopia, sibilância e tosse para meninas e não é fator de
risco para asma em ambos os sexos. Outros defendem que o excesso de peso
é uma comorbidade que acomete, apenas, determinados tipos de fenótipos
clínicos específicos da asma (Holguin et al, 2011). E em relação à faixa etária,
estudos mostram que a obesidade tem correlação com alterações dos dados
espirométricos, com diminuição da qualidade de vida e maior severidade da
asma, mas esses achados não se confirmam com as crianças (Peters et al,
2011).
Outro sistema acometido é o cardiovascular que sofre com o aumento da
massa cardíaca, da espessura das paredes ventriculares e do volume sistólico,
assim como os adultos. E esses agravos ocorrem independentemente de
doenças associadas como hipertensão arterial sistêmica e doença arterial
coronariana, mas a reserva funcional se apresenta preservada mesmo
naquelas crianças com obesidade mórbida (Rowland, 2007).
1.1.5 O posicionamento e a ventilação pulmonar
Estudos que abordem o comportamento da ventilação com a mudança
do posicionamento de crianças obesas são escassos, porém o conhecimento
que a gravidade, através das diferentes posturas, influencia a função
respiratória, como a capacidade de difusão e capacidade da ventilação e
perfusão já está bem estabelecido (Verbanck et al, 1997; Frerichs et al, 2001;
Prisk et al, 2003).
Alguns estudos abordam crianças com apnéia do sono, evidenciando
que a adoção da postura em supino melhora a função respiratória (Fernandes
do Prado et al, 2002; Zhang et al, 2007). Entretanto, outras crianças que tem
AOS e são obesas, estão mais propensas a dormir em prono, sugerindo que
24
essa posição promova maior patência das VAS e que essa alteração de
postura independe do tamanho da amígdala, sendo a presença de obesidade,
um forte marcador para alteração dessa postura para dormir (Dayyat et al,
2007).
Enquanto Mitki e Pillar (2009) não correlacionaram alteração da
ventilação com a mudança postural, atribuindo que modificações não
ocorreram por causas mecânicas e pela localização da obstrução da VA.
A postura também afeta exames da função pulmonar, como a
espirometria, mas só há achados com adultos obesos. Em supino, os valores
dos volumes pulmonares estão diminuídos, principalmente a CVF e a
Capacidade Vital (CV), que são 7 a 8% quando comparados com a posição
ortostática e 1 a 2% menores na posição sentada, quando comparadas com a
posição ortostática (Hutchison et al., 1981). Outra pesquisa que compara
adultos eutróficos e obesos nas posições ortostática, sentada e deitada, indica
que os valores espirométricos dos obesos estavam dentro da normalidade,
mas estes diminuem quando eles assumem a postura deitada (DomingosBenicio et al, 2004).
1.1.6 Pletismografia optoeletrônica (POE)
A POE permite uma avaliação segura, não invasiva e precisa dos
volumes pulmonares da caixa torácica total e seus compartimentos, sem
qualquer calibração específica para os indivíduos. Este equipamento avalia a
distribuição do volume da caixa torácica regional segmentando o tórax em três
compartimentos: Caixa Torácica Pulmonar - CTP, Caixa Torácica Abdominal CTA e Abdominal – AB e a distribuição total é dada pela Caixa Torácica - CT
que se refere à soma deles (Aliverti, Dellaca e Pedotti, 2001).
A POE fornece uma avaliação da dinâmica da parede torácica em um
número de condições experimentais fisiológicas e clínicas (ROMAGNOLI et al,
2008). Este equipamento permite aplicabilidade para determinar a distribuição
ventilatória em indivíduos saudáveis na prática de exercícios (Vogiatzis et al,
2005), em pacientes portadores da doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) para determinar níveis de hiperinsuflação durante repouso e na
atividade física (Aliverti et al, 2009).
25
Pacientes não colaborativos que necessitam de ventilação mecânica
invasiva (Aliverti et al, 2011), pacientes com síndrome do desconforto
respiratório (SDR)
(Chiumello, 2007) também podem realizar a avaliação.
Outro enfoque é a utilização do pletismografia optoeletrônica em diversas
posturas, como supino e sentado, a fim de comparar as variações dos volumes
pulmonares sob diferentes condições (Romei, 2010).
Até o momento não existem estudos com crianças e adolescentes
obesos que avaliem o comportamento da distribuição ventilatória regional e
total de crianças obesas que utilizem a pletismografia optoeletrônica.
1.2
Justificativa
Considerando o elevado crescimento da obesidade em toda a
população, a faixa etária infanto juvenil tem apresentado os valores mais
alarmantes
e
o
desenvolvimento
da
obesidade
nessa
etapa
do
desenvolvimento acarreta comorbidades na fase adulta. Já está comprovado
que crianças e adolescentes obesos, geralmente, tornam-se adultos obesos, e
quanto mais anos se somam a essa condição, mais alterações fisiológicas
ocorrem nesses indivíduos.
O acúmulo de gordura traz repercussões para o sistema respiratório,
que podem influenciar a função pulmonar com alterações dos volumes e
capacidades pulmonares, da força muscular respiratória e da distribuição dos
volumes da caixa torácica. Os estudos com crianças/adolescentes obesos que
abordam as avaliações da espirometria e manovacuometria possuem
resultados heterogêneos. As variáveis sobre a distribuição do volume da caixa
torácica total e regional e suas modificações em diferentes posturas não foram
encontrados nessa população.
Portanto, a avaliação sobre as variações dos volumes da caixa torácica
em duas posições da nossa prática clínica se faz necessário, com o intuito de
conhecer a posição que mais favorece a função respiratória e auxiliar o
tratamento dessas crianças/adolescentes que, geralmente, tem o diagnóstico
clínico associado à asma e apnéia obstrutiva do sono.
26
1.3
Objetivo
1.3.1 Geral
Avaliar a variação do volume pulmonar em crianças/adolescentes
eutróficas e obesas em diferentes posturas.
1.3.2 Específicos
Comparar a função pulmonar, as pressões respiratórias máximas e a
variação dos volumes, entre os grupos obeso e controle;
Verificar se há associação entre a variação de volume nas posturas
supino e sentado nas diferentes composições corporais;
Analisar o movimento tóracoabdominal, em supino e sentado, durante a
respiração tranqüila das crianças e adolescentes eutróficas e obesas;
Constatar a velocidade de encurtamento dos músculos respiratórios das
crianças eutróficas e obesas em supino e sentado.
1.4 Hipóteses
(H1): O aumento de peso e o posicionamento postural influenciam a
distribuição dos volumes pulmonares total e regional de crianças e
adolescentes.
(H2): O aumento de peso e o posicionamento postural influenciam o
movimento tóraco abdominal de crianças e adolescentes.
27
1. MATERIAS E MÉTODOS
2.1 Natureza do estudo
O desenho do estudo é do tipo transversal analítico.
2.2 Local de realização
A pesquisa foi realizada no período de Fevereiro a Dezembro de 2011
no Laboratório de Fisioterapia CardioPulmonar, do Departamento de
Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE, em Recife.
2.3 Amostra
A amostra foi calculada baseada em um estudo piloto com 20 crianças,
10 em cada grupo, foi utilizado o test t para amostras independentes, para
comparação entre os grupos obeso e controle, um poder de 80% e um α =
0.05. O volume referente ao compartimento torácico pulmonar (CTP) em litros
(L) foi usado para determinação do tamanho amostral por se tratar da variável
que necessitou de maior número de pacientes por grupo. Foi considerada uma
diminuição de 26,12% dos pacientes do GO (Grupo Obeso) em relação ao GC
e uma amostra de 21 pacientes em cada grupo, o software utilizado para o
cálculo foi o G*Power.
As crianças e adolescentes que se encontravam acima do peso eram
pacientes do ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital das Clínicas
da UFPE, enquanto o grupo controle foi proveniente da organização nãogovernamental (ONG) Aldeias Infantis.
Foram selecionadas 52 crianças/adolescentes, onde o GC foi composto
por 21 indivíduos (Meninos = 15; Meninas = 7), o GSP composto por 9
indivíduos (Meninos = 2; Meninas = 7) e o GO composto por 22 indivíduos
(Meninos = 11; Meninas = 9). Os critérios de inclusão foram ter idade entre 8 e
12 anos para todos os grupos, percentil entre 5º e < 85º para o grupo controle e
percentil >95º para o grupo dos obesos. Foram excluídas as crianças e
adolescentes que tinham diagnóstico médico de alguma doença pulmonar,
neuromuscular, que não tinham capacidade em realizar os testes, ausência do
28
contato no prontuário e aquelas que os responsáveis negaram a sua
participação. Abaixo segue um fluxograma do recrutamento da amostra.
.
Indivíduos elegíveis
n=87
Ambulatório HC (n=64)
ONG Aldeias Infantis (n=23)
Idade < 8 ou > 12 anos = 19
Contato inexistente no prontuário = 8
Percentil < 5 = 11
Recusa em participar = 6
TOTAL EXCLUSÃO = 44
Indivíduos recrutados
n= 43
Grupo controle
n = 21
Grupo obeso
n = 22
Figura 2 - Fluxograma do alocamento das crianças e adolescentes.
2.4 Aspectos éticos
O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFPE
e foi aprovado com o número do protocolo 451/10 (Anexo I). Todos os
responsáveis pelos pacientes foram esclarecidos e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) – (Apêndice I), de acordo com a
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS).
2.5 Instrumentos de coleta de dados
29
A ficha de avaliação (Apêndice II) contém dados sócio-demográficos dos
pacientes, dados antropométricos, sinais vitais (pressão arterial sistêmica,
frequência cardíaca e saturação periférica de O2), avaliação da função
pulmonar através da espirometria, avaliação das pressões respiratórias
máximas (PImáx e PEmáx) e dados da variação dos volumes. Todo o processo
de avaliação foi realizado pelo mesmo avaliador.
2.6 Procedimentos
2.6.1
Avaliação
sócio-demográfica,
antropométrica
e
dados
cardiorrespiratórios
Foram colhidos dados referentes ao endereço, nível de escolaridade,
antecedentes pessoais e uso de medicações. Posteriormente, foram avaliadas
na posição ereta, utilizando roupas leves e sem sapatos, na balança Welmy
modelo W300 (Santa Barbara do Oeste, Brasil) que tem capacidade para 300
kilogramas (Kg), com precisão de 50 gramas (g) e no antropômetro com 2
metros (m) de comprimento.
Para verificar o perímetro da cintura e do quadril foi utilizado o
procedimento descrito por Callaway et al. (1988), onde o avaliado fica em pé
com abdômen relaxado, os braços pendentes ao lado do corpo, para mensurar
a cintura a fita é colocada horizontalmente no ponto médio entre a borda
inferior da última costela e a crista ilíaca e para medida da circunferência do
quadril a fita é posicionada no ponto mais protuberante das nádegas. Para
medir a circunferência do pescoço a criança permanece em postura ereta,
ombros relaxados e cabeça erguida, a fita é colocada na altura da cartilagem
tireóide (Nafiu et al, 2010). Foi utilizada fita métrica flexível com 2 m de
comprimento.
Esses
dados
originaram
as
relações
cintura/quadril
e
cintura/estatura.
Para medir as dobras cutâneas subescapular e tricipital foi utilizado o
adipômetro WCS Plus (Curitiba, Brasil) com precisão de 0,5 mm. As duas
dobras cutâneas foram medidas com as crianças em posição ereta e os braços
pendentes naturalmente. As dobras foram medidas no lado direito, em triplicata
e em seguida calculada a média. A dobra tricipital foi medida no ponto médio
30
do braço entre o ponto acromial da escápula e o olécrano da ulna. A dobra
subescapular foi medida num ponto localizado imediatamente abaixo do ângulo
inferior da escápula direita (Lohman et al, 1988).
Para os dados cardiorrespiratórios, as variáveis analisadas foram a
pressão arterial sistêmica (PA) com o estetoscópio Rappaport G-Tech (Brasil) e
o esfingmomanômetro Aneroide Premium Glicomed (Brasil), frequência
cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SaO 2) usando o oxímetro
de pulso portátil Nonin Onyx (USA).
2.6.2 Avaliação da função pulmonar
Os indivíduos realizaram o teste de espirometria utilizando o
Espirômetro Micromedical Microloop MK8 (Kent, Inglaterra) (Figura 3),
seguindo os critérios de aceitabilidade, reprodutibilidade e padronização da
técnica segundo as normas da American Thoracic Society (ATS) (2002).
Resumidamente, o voluntário ficou sentado numa cadeira sem rodas, sem
apoio para os membros superiores, os membros inferiores em contato com o
chão e a coluna ereta. Eles usaram clipe nasal e bucal cilíndrico descartável
preso entre seus dentes e com os lábios firmemente aderidos para não haver
vazamentos durante as manobras. Inicialmente, foram realizadas as manobras
de Capacidade Vital Lenta (CVL) onde o paciente realiza uma inspiração
máxima próxima a capacidade pulmonar total (CPT) seguida de uma expiração
máxima de maneira lenta e suave, e em seguida, as manobras de Capacidade
Vital Forçada (CVF), onde o paciente foi solicitado a realizar uma inspiração
máxima, próxima a CPT seguida de uma expiração máxima e forçada, próxima
ao volume residual (VR) com a finalidade de verificar o Volume Expiratório
Forçado no Primeiro Segundo (VEF1), Capacidade Vital Forçada (CVF) e o
índice de Tiffeneau que é a relação entre eles (VEF1/CVF). Para análise foram
aceitos os valores absolutos e relativos e posteriormente analisados segundo
os valores de normalidade para a população brasileira propostos por Mallozi
(1995). Durante o exame foi realizado no mínimo três e no máximo oito testes
em cada paciente no caso da variabilidade entre eles seja superior a 5% ou
100ml, havendo descanso de 2 minutos entre as manobras.
31
Figura 3 - Espirômetro Micromedical Microloop MK8
2.6.3 Avaliação das pressões respiratórias máximas
A força muscular respiratória foi avaliada através das pressões
respiratórias estáticas máximas (PImáx e PEmáx) com o manovacuômetro
Globalmed MVD 300 (Porto Alegre, Brasil) (Figura 4).
Para realizar o exame o paciente ficou sentado confortavelmente, com
pés apoiados, utilizando clipe nasal e um bucal com orifício de fuga de
aproximadamente 1 mm. Antes das manobras foi realizada uma explicação
detalhada de como fazer as manobras corretamente. A PEmáx foi determinada
a partir de uma inspiração máxima próxima a CPT seguida de uma expiração
máxima próximo ao VR, com o seguinte comando para o paciente: “Puxe o ar
livremente o máximo que você conseguir e depois solte fortemente todo o ar”, a
duração mínima da manobra é de 3 segundos e não pode exceder 5 segundos.
Para obter a PImáx foi solicitada uma expiração forçada (próximo ao Volume
Residual) seguido de uma inspiração máxima (próxima a CPT), com o
comando: “Solte todo o ar possível e depois puxe o ar o mais forte que você
puder”. Como se trata de um teste esforço-dependente durante toda a sua
realização foi dado comandos verbais de encorajamento. Eles realizaram no
mínimo 3 manobras e no máximo 9, quando 3 manobras não excederem uma
32
diferença de 5% entre elas, o teste era finalizado e foi dado um descanso de 1
minuto entre as manobras (Domènech-Clar et al, 2003). Os valores de
referência utilizados para comparação foi retirado do estudo de Neder e
colaboradores (1999).
Figura 4 – Manovacuômetro Globalmed MVD 300
2.6.4 Pletismografia Optoeletrônica (POE)
Para avaliar a distribuição dos volumes pulmonares total e regional foi
utilizado o Pletismógrafo Optoeletrônico BTS Bioengineering (Milão, Itália),
composto por 8 câmeras infra-vermelhas. Esses marcadores auto-reflexivos,
hipoalérgicos, de 5-10 mm de diâmetro são colocados em 89 pontos
anatômicos pré-determinados no tórax e abdômen, divididos em doze linhas
verticais, sendo cinco anteriores, cinco posteriores e duas laterais. Quatorze
linhas horizontais, sendo sete anteriores, sete posteriores e sete marcadores
extras posicionados para um maior detalhamento da região, conforme a figura
5 (Aliverti et al, 2003).
33
Figura 5 - Disposição geral dos 89 marcadores. Visão anterior e
posterior.
Fonte: Dados das coletas
Esses pontos formam vários triângulos, no sistema de coordenadas
tridimensionais (X-Y-Z), que utiliza o Teorema de Gauss para calcular a
variação de volume interno através do deslocamento do tórax. Esses pontos
são reflexivos e as câmeras de radiação infravermelha captam os movimentos
torácicos e abdominais, respiração por respiração (Cala et al, 1996; Aliverti et
al, 2003).
Para a análise na posição supina foram colocados 52 marcadores sendo
42 distribuídos na região anterior do toráx e 10 distribuídos na região lateral do
tórax. Em seguida, na postura sentada foram colocados os 37 restantes na
face posterior, totalizando os 89 marcadores. Durante a coleta em supino, a
criança estava com os membros inferiores estendidos, com a coluna alinhada,
membros superiores levemente fletidos e a cabeça na posição neutra. E na
postura sentada, com a coluna ereta e membros superiores apoiados na coxa.
A coleta era composta por 2 minutos de respiração tranquila em ambas
posturas.
2.6.5 Avaliação da assincronia
A assincronia foi analisada mediante os dados coletados na POE,
utilizando o software MATLAB® 2007 versão 7.5.0 (TheMath Works, USA),
onde as curvas de Konno-Mead, em formato elíptico, demonstram o movimento
34
da caixa torácica e do abdômen a cada ciclo respiratório. Essas curvas
fornecem os dados para calcular os índices de assincronia, como as seguintes
variáveis: Ângulo fase que reflete a sincronia do movimento da caixa torácica
(CT) em relação ao abdome (AB) e varia entre 0º e 180º; Relação de fase
inspiratória evidencia em porcentagem o tempo durante a fase de inspiração no
qual a CT e o AB movem em direções diferentes, varia entre 0%, perfeita
sincronia e 100% quando há movimento paradoxal; Relação de fase expiratória
mostra a porcentagem de tempo durante a fase de expiração na qual a CT e o
AB movem em direções diferentes; Função correlação cruzada determina a
média do defasamento em segundos entre os sinais da CT e do AB, quanto
maior o tempo em segundos, maior assincronia, ou seja, 0 s significa perfeita
sincronia; Amplitude compartimental máxima é o maior deslocamento que é
realizado com a CT e o AB; Índice de trabalho respiratório é a razão entre o
valor absoluto da soma das excursões máximas da CT e AB - amplitude
compartimental máxima - e o volume corrente, onde 1 demonstra sincronia
perfeita (Sackner, 1984).
A análise do MTA desse estudo foi realizada utilizando 30 segundos
centrais da coleta, de 120 segundos, durante a respiração tranquila das
crianças.
2.6.6 Análise estatística
Inicialmente foi realizada uma análise descritiva, apresentada como
média e desvios-padrão das variáveis antropométricas (percentil, cinturas,
dobras cutâneas) e dados cardiorrespiratórios (frequência respiratória,
saturação periférica de oxigênio e PA). Para a análise das variáveis da função
pulmonar, das pressões respiratórias máximas, da variação do volume
pulmonar e da assincronia foi avaliado o tipo de distribuição das variáveis
através do teste de Komolgorov – Smirnov (KS). Em seguida, em caso de
variáveis com distribuição normal, foi usado para a análise intra-grupo, o test t
pareado e para as variáveis não paramétricas foi utilizado o teste Wilcoxon. Na
análise inter-grupos, os dados com distribuição normal, o teste t não pareado e
dados com distribuição não normal foi utilizado o teste Mann Whitney. O
software utilizado GraphPad Prism®, versão 4.0 para análise dos dados e com
35
o nível de confiança adotado de 5%, considerando significativo o valor de p <
0,05.
36
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados e discussão desse estudo serão apresentados no formato
de dois artigos, a seguir:
3.1 – Artigo I
THE INFLUENCE OF SUPINE POSTURE ON CHEST WALL VOLUME
CHANGES IS HIGHER IN OBESE THAN IN NORMAL WEIGHT CHILDREN –
a ser submetido no Applied Physiology, Nutrition, and Metabolism.
3.2 – Artigo II
MOVIMENTO TORACOABDOMINAL E VELOCIDADE DE ENCURTAMENTO
DO DIAFRAGMA DE CRIANÇAS E ADOLESCENTES OBESAS EM
DIFERENTES POSTURAS – a ser submetido no Respiratory Physiology &
Neurobiology.
37
The influence of supine posture on chest wall volume changes is higher in
obese than in normal weight children
Letícia Mendonça e Silva1
Jacqueline de Melo Barcelar2
Catarina Rattes3
Larissa Bouwman Sayão4
Cyda Albuquerque Reinaux5
Shirley Lima Campos6
Daniella Cunha Brandão7
Guilherme Fregonezi8
Andrea Aliverti9
Armèle Dornelas de Andrade*
*Armèle Dornelas de Andrade –
Av. Jornalista Aníbal Fernandes, Cidade Universitária, Recife, PE, Brazil.
Tel.: +55 81 21268496. [email protected] / [email protected]
1
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. [email protected]
2
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
3
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
4
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
5
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
6
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
7
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco,
Recife, Pernambuco, Brasil. [email protected]
8
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. [email protected]
9
Dipartimento di Elettronica, Informazione e Bioingegneria, Politecnico di
Milano, Milano, Italy. [email protected]
38
Abstract
The objective of this study was to analyze the kinematics of the thoracoabdominal compartment in obese children in seated and supine positions during
quiet breathing, using optoelectronic plethysmography (OEP). An observational
study of pulmonary function and chest wall volume was conducted on 35
children aged 8 - 12 years divided into two groups according with weight/height
ratio percentiles: eighteen obese children percentile greater than 95, and
seventeen normal weight children percentile 5 - 85. Pulmonary function (FEV1; FVC; FEV1/FVC), ventilatory pattern, chest wall volume (VCW) and different
thoraco-abdominal compartments (VTRCp, VTRCa and VTAB) were evaluated.
Paired t-tests and unpaired student's t-tests were used for intragroup and
intergroup comparisons, respectively. In the supine position there was an
increased contribution of VTAB (p=0.000) in the obese group, concomitant with a
significant reduction in VTRCp (p=0.000) and VTRCa (p=0.000). In the control
group the same pattern was observed except that VT RCp (p=0.067) that did not
vary with the change of posture. When comparing the percentage of tidal
volume between the groups in a seated (VTRCp%: p =0.607; VTRCa%: p =0.831;
VTAB%: p= 0.742) and supine (VTRCp%: p =0.026; VTRCa%: p =0.000; VTAB%:
p= 0.000) positions, was observed difference in the compartments just in the
supine position. No difference was found in spirometry parameters and the
maximal inspiratory pressure (MIP) was higher in the obese group (p< 0, 01).
Kinematics of the thoraco-abdominal compartments are influenced by obesity in
supine posture with increase of the abdominal contribution and decreased of
chest wall ventilation.
Key words: Child, obesity, posture, pulmonary function, kinematics thoracoabdominal, optoelectronic plethysmography,
39
Introduction
Childhood obesity is a major public health problem. In addition to the
psychological impact on self-esteem and quality of life, there is evidence that
the condition has a significant effect on lung function and can lead to an
increased risk of developing respiratory disease in adulthood (Buttita et al.
2013; Littleton 2012; Dreher and Kabitz 2012; Laguna et al. 2013 ).
The accumulation of adipose tissue in the thorax and abdomen in
children with body mass index (BMI) above 30 kg / m² is negatively correlated
with static lung volume (Li et al. 2003). This decrease in the amplitude of
thoracic and diaphragmatic movement can also reduce lung compliance and
increase the effort involved in breathing (Deane and Thomson 2006; Fiorino
and Brooks 2009).
The transition from standing to supine posture can cause changes in
lung volume and capacity due the changes in the geometry of the respiratory
muscles, especially the diaphragm. In the seated position the compliance of the
abdomen is similar to that of the rib cage, however in the supine position the
weight of the abdominal contents stretches the fibers of the diaphragm and the
compliance continues to increase with the progressive displacement of the
abdominal compartment (Priori et al. 2013; Remiche et al. 2013).
It is well known that posture can influences the thoraco-abdominal
kinematics during spontaneous quiet breathing in health subjects, although the
existing information on the kinematics of the rib cage movement in different
postures was observed in study with adults (Romei et al. 2010). Furthermore, is
unknown if obesity in children can influence the regional chest wall volume in
40
different postures, because changes found on kinematics of the rib cage were
in obese women in a seated posture (Barcelar et al. 2013). Considering that
probably this pattern can occur in obese children and become larger in the
supine position, we hypothesized that the excess of fat may cause a high
influence on regional chest wall volume changes in obese children. The aim of
this, therefore, study was to study the effect of posture on the kinematics of the
thoraco-abdominal compartment in obese children and to compare it with
normal weight children.
Materials and methods
Study population
The sample size was estimated from results of a pilot study with 20
children, 10 in each group. Using a power of 95% and α = 0.05 based on chest
wall Tidal Volume (Vt - ml) parameter in seated and supine posture, the sample
was estimated of 13 and 10, respectively, subjects on each group. According to
this information, thirty five children (17 controls and 18 obese) were recruited by
convenience at the endocrinology clinic run by the hospital of the Federal
University of Pernambuco and the non-governmental organization Children's
Village during the period February to December 2011. These children were of
both gender, aged between 8 and 12 years, within population weight/height
ratio percentiles 5 and 85 for the control group and greater than 95 for the
obese group, the sample was composed of eighteen obese children and
seventeen controls children. Children with pulmonary or neuromuscular
disease, or who were unable to perform the study evaluations were excluded.
41
The study protocol was approved by the local Ethics & Research Committee,
and all the children's guardians signed an informed consent form (ICF).
Anthropometric measurements
Height and weight were measured digitally (Model W300, Welmy, São
Paulo, Brazil). The corresponding weight/height percentile was calculated from
these data (Cole et al. 2007). The waist and hip circumference were measured
using the procedure described by Callaway et al. (1988). The circumference of
the neck was assessed using the protocol of Nafiu et al. (2010). Skinfold
thickness measurements were taken using a WCS Plus caliper (Curitiba, Brazil,
accuracy 0.5 mm), with children upright and arms pendant. Triceps skinfold
thickness was measured at the midpoint of the arm between the acromial point
of the scapula and the olecranon of the ulna. The subscapular skinfold was
measured below the inferior angle of the scapula (Callaway et al. 1988). In
each case three measurements were taken from the right side of the body and
their average used for further analysis.
Spirometry assessment
Measurements were made using a calibrated portable spirometer
(Micromedical Microloop MK8, Kent, England). The children were seated with
the trunk upright, feet in contact with the floor, arms unsupported and using a
nasal clip. The forced expiratory volume in one second (FEV1) and the
FEV1/FVC ratio were compared to the population values predicted for Brazilian
children (Mallozi 1995). In each test we obtained a minimum of three
reproducible measurements with a maximum variation of 10 % between each
maneuver and with 2 minutes rest between them (American Thoracic Society
2002).
42
Maximal respiratory pressures assessment
Maximal Expiratory (MEP) and Inspiratory (MIP) measurements were
performed using a digital manometer (MVD Globalmed 300, São Paulo, Brazil)
with the child seated, feet flat on the floor, using a nose clip and a mouthpiece
with a hole of about 2 mm in diameter. MEP was determined from the total lung
capacity (TLC) to the residual volume (RV) and MIP from RV to TLC. Each child
performed a minimum of three maneuvers with less than 10% difference
between them (Neder et al. 1999).
Optoelectronic Plethysmography assessment
Total volumes and regional distribution of the thoraco-abdominal volumes
were
assessed
using
optoelectronic
plethysmograph
(OEP)
(BTS
Bioengineering, Italy), as previously described by Aliverti et al. (2003). Markers
were placed at anatomical reference points (89 in the seated and 52 in the
supine position, diameter 5 or 10 mm) on the skin by hypoallergenic adhesive
tape (Cala et al. 1996; Aliverti et al. 2003). Seven horizontal lines and five
vertical columns of markers were positioned circumferentially between the
collarbone and anterior-superior iliac spine. In the seated position the children
sat erect on a rigid bed with both feet on the floor, knees and hips at about 90◦,
hands on the hips and in the supine position they were laying with the hips
semiflexioned and the arms along the body.
OEP data were captured by eight cameras, four positioned anteriorly and
four posteriorly with respect to the child’s position. After markers’ positioning
and a period of adaptation to the experimental conditions, OEP data were
recorded during a period of about 3 min of quiet breathing. Children were asked
to breathe spontaneously, and not to speak or move during the recording. The
43
volume of the chest wall was divided into three compartments: pulmonary rib
cage (RCp), abdominal rib cage (RCa) and abdomen (AB).
Statistical analysis
Statistical
analysis
was
performed
using
SPSS
20.0
software.
Kolmogorov- Smirnov and Levene tests were applied to verify the normality of
the sample and the homogeneity between groups. The differences between the
obese and control groups were evaluated using Student's t test for unpaired
parametric measurements, and the Mann-Whitney test for nonparametric
measurements. For intragroup analysis paired t tests was used for parametric
samples and the Wilcoxon test was used for nonparametric measurements.
The results of all tests were assessed at a confidence level of 95 % and a
significance level of p < 0.05 and the data expressed as a mean ± standard
deviation (SD).
Results
The anthropometric characteristics of the two groups are described in
Table
1.
Neck
circumference
(NC),
waist
circumference
(WC),
hip
circumference (HC), waist-hip ratio (WHR), triceps skin fold (TF), subscapular
skinfold (SF) and weight/height percentile were significantly higher in the obese
group compared with the children of normal weight.
The comparison of the spirometric measurements is shown in Table 2.
The maximal inspiratory pressure (MIP) was higher in the obese group. In the
intergroup comparison in both positions the ventilation rates and tidal volumes
during quiet breathing are showed in Table 3.
Tidal volume and minute
ventilation were significantly higher in the obese group. In the seated position
44
all three compartments VTRCp, VTRCa and VTAB showed different contributions
between groups when expressed in absolute values. In relation to supine
position no difference was found in the VTRCp compartment.
Figure 1 shows the intragroup and intergroup comparison in percentage
of tidal volume of the contribution of the three compartments during the seated
and supine positions.
In the supine position there was an increased
contribution of VTAB (p=0.000) in the obese group, concomitant with a
significant reduction in VTRCp (p=0.000) and VTRCa (p=0.000). In the control
group the same pattern was observed except that VT RCp (p=0.067) that did not
vary with the change of posture (VTRCa%: p =0.000 and VTAB%: p= 0.001).
When comparing the percentage of tidal volume between the groups (control x
obese) in the seated (VTRCp%: p =0.607; VTRCa%: p =0.831; VTAB%: p= 0.742)
and supine (VTRCp%: p =0.026; VTRCa%: p =0.000; VTAB%: p= 0.000) positions,
was observed difference in the compartments just in the supine position.
Discussion
The main original finding of this study was that obese children in supine
position show a decrease in VTRCp and VTRCa and an increase in VTAB
compartment. Although it is well documented that supine position alters the
relative contribution of rib cage and abdomen to ventilation, the obesity in this
position had an important influence, suggesting that the fat accumulation on the
rib cage and abdomen increases the diaphragm stretching leading to larger
displacement and decreased lung volume (Butler et al. 2001; Konno and Mead
1967; Barnas et al. 1993). This behavior is probably part of a respiratory
mechanism that elevates abdominal participation to compensate the low
45
compliance of thoracic compartments caused by the deposition of fat (Luce
1980).
Considering that the regional ventilation is greatest in the dependent
lung zones and decreases toward the nondependent lung zones, in supine
position the regional ventilation in the apical parts of the lung is probably lower.
Double mechanism can be responsible for this pattern: an increase in volume of
intrathoracic blood and the under-ventilated dependent lung zone that owing to
airway closure and alveolar collapse. Those mechanisms are more pronounced
in obese subjects (Watson and Pride 2004; Petersson et al. 2007).
This difference in ventilation pattern in the supine position may be
translated into a difficulty in breathing. This has been seen in studies of obese
children with obstructive sleep apnea (OSA) where supine sleep increased both
diaphragmatic work and the apnea and hypopnea index (AHI) (Dayyat et al.
2007; Kim et al. 2011).
In the present study not any difference in the kinematics of the thoracoabdominal compartment between obese and normal weight children was
observed in the seated position, however, children both obese and normal
weight, showed different patterns of the regional distribution of chest wall
volume compared to adults subjects with normal weight. While in children the
ventilation is splitted approximately into equal parts between rib cage (RCp +
RCa) and abdomen, in healthy adults it is shared for about 70% in the rib cage
and 30% in the abdomen (Barcelar et al. 2013; Da Gama et al. 2013). There
are, however, no systematic studies regarding chest wall kinematics, therefore,
additional studies are needed.
46
Compared to children of normal weight, our obese children had no
impairment of lung function, similarly to what reported in other previous studies
(Ergun et al. 2007; Spathopoulos et al. 2009; Berntsen et al. 2011). In the
literature, however, there are studies with different results. Davidson and
colleagues (2013) showed a positive linear relationship between body mass
index (BMI) and vital capacity in healthy individuals but a negative linear
relationship between BMI and expiratory reserve volume (ERV) in the obese.
On the other hand, Koseki et al. (2011) found only a positive correlation
between BMI and lung function in a study involving 162 children aged 8-11
years.
The increased MIP observed in obese children was possibly due to the
accumulation of adipose tissue in the thoraco-abdominal wall that could act as a
resistive load for breathing representing a sort of permanent inspiratory muscle
training (Santiago et al. 2008). These results are in agreement with the study of
Muller et al. (1979) who showed an increase in tonic muscular activity of the
diaphragm that was proportional to the abdominal mass of the subjects. He et
al. (2009) have also shown that increased BMI promoted increased respiratory
strength.
We believe that our study has clinical implications. In fact, the results
obtained in the supine position in obese children may imply a reduction of
ventilation in both apical and dorsal lung regions with possible areas of
microatelectasis, increasing risk of comorbidities especially in situations such as
anesthesia, immobility in the supine position and lung diseases. Therefore,
interventions to recruit and expand hypoventilated areas and encourage the
47
seated or standing postures should be elected in clinical practice for obese
children.
A limitation of the present study is that maximal respiratory pressures
were not measured in supine position, although this was not the principal aim of
the study and protocols for evaluating the airway pressures in the supine
position are not usually adopted in scientific research. Another limitation of the
study was that the research was conducted only on healthy obese children. We
believe, however, that the knowledge obtained from this study will allow a better
understanding of the thoraco-abdominal kinematic in obese children with
pulmonary impairment.
In conclusion, our results show that in obese children thoraco-abdominal
kinematic is strongly influenced by supine posture with an increase of the
abdominal and a decreased rib cage contribution to ventilation, suggesting that
in this posture, areas of hypoventilation can occur in the lung. On the contrary,
thoraco-abdominal kinematic is not different between obese and normal weight
children in the seated posture. Therefore, this posture should be recommended
during therapeutic procedures to achieve a better distribution of regional chest
wall volumes and presumably regional lung ventilation.
Acknowledgements
The study was supported by grants from CNPq (Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico), FACEPE (Fundacão de Amparo a
Ciência e Tecnologia do estado de Pernambuco) and CAPES/PROCAD-NF
(Grant no. 792/2009) as responsable Prof. Armèle Dornelas de Andrade.
48
References
Aliverti, A. and Pedotti, A. 2003. Opto-electronic plethysmography. Monaldi
Arch. Chest Dis. 59(1): 12-16.
Aliverti, A. Ghidoli, G., Dellacà, R.L., Pedotti, A., Macklem, P.T. 2003. Chest
wall
kinematic
determinants
of
diaphragm
length
by
optoelectronic
plethysmography and ultrasonography. J. Appl. Physiol. 94: 621–630.
ATS/ERS. 2002. Statement on respiratory muscle testing. Am. J. Respir. Crit.
Care Med. 166(1): 518-624.
Barcelar, J.M., Aliverti, A., Melo, T.L.L.B., Dornelas, C.S., Rattes Lima, C.S.F.,
Reinaux, C.M.A., Andrade, A.D. 2013. Chest wall regional volumes in obese
women. Resp. Phys. & Neuro. 189: 167 – 173.
Barnas,
G.M.,
Green,
M.D., Mackenzie,
C.F., Fletcher,
S.J., Campbell,
D.N., Runcie, C., Broderick, G.E. 1993. Effect of posture on lung and regional
chest wall mechanics. Anesthesiology. 78(2): 251-259.
Berntsen, B., Edvardsen, E., Carlsen, K-H., Kolsgaard, M.L.P., Carlsen, K.C.L.
2011. Effects of posture on lung function in obese children. Clin. Respir. J. 5:
252–257.
Butler, J.E., McKenzie, D.K., Gandevia, S.C. 2011. Discharge frequencies of
single motor units in human diaphragm and parasternal muscles in lying and
standing. J. Appl. Physiol. 90: 147 – 154.
Buttitta, M., Iliescu, C., Rousseau, A., Guerrien, A. 2013. Quality of life in
overweight and obese children and adolescents: a literature review. Qual. Life.
Res. 23(4):1117-39.
49
Cala, S.J., Kenyon, C.M., Ferrigno, G., Carnevali, P., Aliverti, A., Pedotti, A.
1996. Chest wall and lung volume estimation by optical reflectance motion
analysis. J. Appl. Physiol. 81: 2680 – 2689.
Callaway, C.W., Chumlea, W.C., Bouchard, C., Himes, J.H., Lohman, T.G.,
Martin, A.D. 1988. Anthropometric standardization reference manual. Human
Kinetics, Champaign, III. 39- 54.
Cole, T.J., Flegal, K.M., Nicholls, D., Jackson, A.A. 2007. Body mass index cut
offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ.
335:194–7.
Da Gama, A.E.F., Carvalho, L.A., Feitosa, L.A., Junior, J.F.N., Da Silva,
M.G.N.M., Amorim, C.F., Aliverti, A., Lambertz, D., Rodrigues, M.A.B., Andrade,
A.D. 2013. Acute effects of incremental inspiratory loads on compartmental
chest wall volume and predominant activity frequency of inspiratory muscle. J.
Electromyogr. Kinesiol. 23(6): 1269 – 77.
Davidson, W.J., Mackenzie-Rife, K.A., Witmans, M.B., Montgomery, M.D., Ball,
G.D., Egbogah, S., Eves, N.D.C. 2013. Obesity negatively impacts lung function
in children and adolescents. Pediatr. Pulmonol.
Dayyat, E., Maarafeya, M.M., Capdevila, O.S., Kheirandish-Gozal, L.,
Montgomery-Downs, H.E., Gozal, D. 2007. Nocturnal body position in sleeping
children with and without obstructive sleep apnea. Pediatr. Pulmonol.
42(4):374–379.
Deane, S. and Thomson, A. 2006. Obesity and the pulmonologist. Arch. Dis.
Child. 91(2):188-91.
Dreher, M. and Kabitz, H.J. 2012. Impact of obesity on exercise performance
and pulmonary rehabilitation. Respirology. 17(6): 899–907.
50
Ergun, C., Cengizlier, R., Aslan, T., Aycan, Z., Yilmaz, H., Agree, C. 2007.
Effect of obesity on pulmonary function in children. New Journal of Medicine.
24(2): 97- 99.
Fiorino, E.K. and Brooks, L.J. 2009. Obesity and respiratory diseases in
childhood. Clin. Chest Med. 30(3): 601-8.
He, Q.Q., Wong, T.W., Du, L., Jiang, Z.Q., Qiu, H., Gao, Y. 2009. Respiratory
health in overweight and obese Chinese children. Pediatr. Pulmonol. 44(10):
997-1002.
Kim, H.Y., Dhong, H.J., Lee, J.K., Chung, S.K., Jung, S.C. 2011. Sleep quality
and effects of position on sleep apnea in East Asian children. Auris. Nasus.
Larynx. 38(2): 228-32.
Konno, K. and Mead, J. 1967. Measurement of the separate volume changes of
rib cage and abdomen during breathing. J. Appl. Physiol. 22(3): 407-22.
Koseki, L.C.C. and Bertolini, S.M.M.G. 2014. Capacidade Pulmonar e Força
Muscular Respiratória em Crianças Obesas. Revista Saúde e Pesquisa. (2): 169176.
Laguna, M., Ruiz, J. R., Gallardo, C., García-Pastor, T., Lara, M. T., Aznar, S.
2013. Obesity and physical activity patterns in children and adolescents. J.
Paediatri. Child Health. 49(11):942–949.
Li, A.M., Chan, D., Wong, E., Yin, J., Nelson, E.A.S., Fok, T.F. 2003. The
effects of obesity on pulmonary function. Arch. Dis. Child. 88(4): 361–363.
Littleton, S.M. 2012. Impact of obesity on respiratory function. Respirology.
17(1): 43–49.
Luce, J.M. 1980. Respiratory complications of obesity. CHEST. 78(4): 626 631.
51
Mallozi, M.C. 1995. Valores de referência para espirometria em crianças e
adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de São Paulo.
Tese, Escola Paulista de Medicina, São Paulo, Brasil.
Muller,
N.,
Volgyesi,
G., Becker,
L., Bryan,
M.H., Bryan,
A.C.
1979.
Diaphragmatic muscle tone. J. Appl. Physiol. Respir. Environ. Exerc. Physiol.
47(2): 279-84.
Nafiu, O.O., Burke, C., Lee, J., Voepel-Lewis, T., Malviya, S., Tremper, K.K.
2010. Neck circumference as a screening measure for identifying children with
high body mass índex. Pediatrics.126(2): 306–310.
Neder, J.A., Andreoni, S., Lerario, M.C., Nery, L.E. 1999. Reference values for
lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation.
Brazilian Journal of Medical and Biological Research. 32: 719–727.
Petersson, J., Rohdin, M., Sánchez-Crespo, A., Nyrén, S., Jacobsson, H.,
Larsson, S. A., Lindahl, S.G.E., Linnarsson, D., Neradilek, B., Polissar, N. L.,
Glenny, R.W., Mure, M. 2007. Posture primarily affects lung tissue distribution
with minor effect on blood flow and ventilation. Respiratory Physiology &
Neurobiology. 156(3): 293 – 303.
Priori, R., Aliverti, A., Albuquerque, A., Quaranta, M., Albert, P., Calverley, P.M.
2013. The effect of posture on asynchronous chest wall movement in COPD. J.
Appl. Physiol. 114(8): 1066–1075.
Remiche, G., Mauro, A. Lo., Tarsia, P., Ronchi, D., Bordoni, A., Magri, F., Comi,
G.P., Aliverti, A., D’Angelo, M.G. 2013. Postural effects on lung and chest wall
volumes in late onset type II glycogenosis patients. Resp. Phys. & Neuro.
186(3): 308– 314.
52
Romei, M., Mauro, A. Lo., D’Angelo, M.G., Turconia, A.C., Bresolina, N.,
Pedotti, A., Aliverti, A. 2010. Effects of gender and posture on thoracoabdominal kinematics during quiet breathing in healthy adults. Resp. Phys. &
Neuro. 172(3): 184–191.
Santiago, S.Q., Silva, M.L.P., Davidson, J., Aristóteles, L.R. 2008. Avaliação da
força muscular respiratória em crianças e adolescentes com sobrepeso/obesos.
Rev. Paul. Pediatr. 26(2): 146-50.
Spathopoulos, D., Paraskakis, E., Trypsianis, G., Tsalkidis, A., Arvanitidou, V.,
Emporiadou, M., Bouros, D., Chatzimichael, A. 2009. The effect of obesity on
pulmonary lung function of school aged children in Greece. Pediatr. Pulmonol.
44(3): 273-80.
Watson, R.A. and Pride, N.B. 2005. Postural changes in lung volumes and
respiratory resistence in subjects with obesity. J. Appl. Physiol. 98(2): 512 –
517.
53
Table 1: Anthropometric characteristics of the control and obese groups
Controls
Obese
(n=17)
(n=18)
p-value
Age (years)
10,24 ± 1,14
9,56 ± 1,61
NS
Percentile
43,88 ± 23,32
97,38 ± 1,53
<0.000*
NC (cm)
28,95 ± 1,67
33,37 ± 2,35
<0.000*
WC (cm)
62,37 ± 4,51
85,98 ± 7,31
<0.000*
HC (cm)
75,05 ± 5,53
93,02 ± 7,20
<0.000*
WHR
0,82 ± 0,04
0,92 ± 0,07
<0.000*
TF (cm)
10,20 ± 3,99
25,02 ± 5,68
<0.000*
SF (cm)
6,25 ± 2,52
20,78 ± 5,36
<0.000 †
Note: n= number of individuals; NC= neck circumference; WC= waist circumference; HC= hip
circumference; WHR= waist-to-hip ratio; TF= Triceps Fold; SF= subscapular fold. Data are
expressed as mean ± standard deviation. NS = not significant. * Independent Samples test.
†Mann-Whitney test.
54
Table 2: Lung and respiratory muscle function data of control and obese group.
Controls (n=17)
Obese (n=18)
p-value
1,40 ± 0,27
1,55 ± 0,44
NS
FEV1 (%pred)
91,17 ± 12,19
96,38 ± 8,34
NS
FVC (%pred)
92,23 ± 12,61
99,50 ± 10,84
NS
FEV1/ FVC (%pred)
98,58 ± 4,86
96,00 ± 6,80
NS
MIP (cmH2O)
72,88 ± 19,18
81,66 ± 19,84
<0,010*
MEP (cmH2O)
79,23 ± 22,03
80,72 ± 20,14
NS
IC
Note: n= number of individuals; IC= inspiratory capacity; FEV1= forced expiratory volume in the
first second; FVC=forced vital capacity; FEV1/FVC= ratio of forced expiratory volume in the first
second and forced vital capacity; % pred= percentage of predicted value; MIP = maximal
inspiratory pressure; MEP =maximal expiratory pressure. Data are expressed as mean ±
standard deviation. NS = not significant.
* Mann-Whitney test
55
Table 3: Ventilation patterns in the control and obese groups in seated and supine
positions
SEATED
Controls(n=17)
Obese(n=18)
SUPINE
p-value
Controls
Obese (n=18)
p-value
(n=17)
5,23 ± 0,82
6,56 ± 1,46
0,005 †
4,63 ± 0,73
6,07 ± 1,39
0,001 †
20,30 ± 2,72
20,19 ± 4,88
NS
20,51 ± 3,24
21,46 ± 4,24
NS
TI (sec)
1,19 ± 0,18
1,29 ± 0,30
NS
1,27 ± 0,27
1,22 ± 0,20
NS
TE (sec)
1,94 ± 0,36
1,91 ± 0,38
NS
1,82 ± 0,32
1,78 ± 0,54
NS
VT (L)
0,26 ± 0,03
0,34 ± 0,09
0,003*
0,23 ± 0,04
0,28 ± 0,03
0,001 †
VTRCp (L)
0,06 ± 0,02
0,08 ± 0,04
0,045*
0,04 ± 0,02
0,03 ± 0,02
NS
VTRCa (L)
0,06 ± 0,00
0,08 ± 0,02
0,020*
0,04 ± 0,01
0,03 ± 0,01
0,000*
VTAB (L)
0,14 ± 0,03
0,17 ± 0,05
0,035*
0,14 ± 0,02
0,21 ± 0,03
0,000*
Min.Vent.(L/min)
Frequency(min
1
-
)
Note: n= number of individuals; Min. Vent. = minute ventilation; T I = inspiratory time; T E=
expiratory time; VT= tidal volume; VT RCp, VTRCa and VTAB= contribution of pulmonary rib cage,
abdominal rib cage and abdomen to tidal volume. Data are expressed as mean ± standard
deviation. NS = not significant.
*Independent Samples test. †Mann-Whitney test.
56
Figure 1: Intragroup and intergroup comparison of tidal volume variation of the three
chest wall compartments in the seated and supine positions.
Note: Rcp: pulmonary rib cage; Rca: abdominal rib cage; Ab: abdomen; White bars: mean ±
standard deviation of seated position; black bars: mean ± standard deviation of supine position.
* p < 0.001 (Paired sample test), ** p< 0.000 (Paired sample test) on comparison intergroup;
●p< 0.05 (Paired sample test); ●● p< 0.000 (Paired sample test) on comparison intragroup.
57
Movimento toracoabdominal e velocidade de encurtamento do diafragma
de crianças obesas em diferentes posturas.
Letícia M M e Silva¹; Cyda Reinaux²; Daniella C Brandão³; Rafael Justino4;
Armèle de F D de Andrade5.
1 – Mestranda em Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio
Grande do Norte. Autora e coleta dos dados. [email protected]
2 – Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente, Instituto Materno Infantil de
Pernambuco. Colaboradora. [email protected]
3 – Doutora em Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
Pernambuco. Co-autora. [email protected]
4 – Fisioterapeuta, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Pernambuco.
Colaborador na coleta de dados. [email protected]
5 – Professora Pós Doutora, Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de
Pernambuco. Co-autora da pesquisa. [email protected]
Laboratório de Fisioterapia CardioPulmonar. Departamento de Fisioterapia. Universidade
Federal de Pernambuco.
Endereço da autora: Rua Luiz Alves Conserva, 173, aptº 202 – Bancários – João Pessoa – PB
CEP: 58051-090. Contato: 83. 9966-7484
58
Resumo
Objetivo:
Avaliar
o
movimento
toracoabdominal
e
a
velocidade
de
encurtamento de crianças e adolescentes eutróficos e acima do peso em
diferentes posturas. Métodos: Estudo transversal na qual quarenta e três
crianças/adolescentes (8-12 anos) sem doença pulmonar associada, divididas
nos grupos: Grupo Obeso (GO=22); Grupo Controle (GC=21) quanto às
medidas antropométricas, teste de função pulmonar, exame das pressões
respiratórias máximas e pletismografia optoeletrônica (POE) em duas posturas,
supino e sentado, durante a respiração tranquila. As variáveis da velocidade de
encurtamento dos músculos respiratórios e assincronia foram originadas das
coletas da pletismografia optoeletrônica, pelo software MATLAB®. Resultados:
GO apresentou na postura supina maior ângulo de fase (p<0.05), PhRIB
(p<0.01) e PhREB (p<0.05) que o grupo controle e uma maior velocidade de
encurtamento dos músculos diafragma (p<0.05) e abdominais (p<0.001) em
ambas as posturas. Conclusões: A obesidade associada à postura supina
acarreta maior assincronia e aumento da velocidade de encurtamento muscular
respiratório dessas crianças e adolescentes em relação às eutróficas.
Palavras
chaves:
Obesidade,
Postura,
Pletismografia
Optoeletrônica,
Movimento toracoabdominal.
Abstract
Aim: To evaluate the thoracoabdominal motion and shortening velocity in
children and adolescents eutrophic and overweight in different postures.
Methods: Cross-sectional study in which forty-three children (8-12 years)
without associated lung disease, divided into groups: Obese Group (OG = 22),
Control Group (CG = 21) to evaluated to anthropometric measures, function test
pulmonary examination of maximal respiratory pressures and optoelectronic
plethysmography (OEP) in two postures, sitting and supine during quiet
breathing. The variable speed of shortening of respiratory muscles and
asynchrony were derived from collections of optoelectronic plethysmography,
software MATLAB ®. Results: OG presented in the supine higher phase angle
(p <0.05), PhRIB (p <0.01) and PhREB (p <0.05) than the control group and a
59
higher rate of diaphragm muscle shortening (p <0.05) and abdominal (p <0.001)
in both positions. Conclusions: Obesity associated with the supine posture
causes greater asynchrony and increased respiratory muscle shortening
velocity of these obese children compared to normal weight.
Keywords:
Obesity,
Porture,
Optoelectronic
Plethysmography,
Thoracoabdominal Motion.
Introdução
Desde o início do século XXI, a obesidade é vista como a doença
metabólica mais frequente no panorama mundial, sendo definida como um
acúmulo de gordura excessivo e anormal (Formiguera e Canton, 2004). O
número crescente de crianças e adolescentes acometidas com o ganho de
peso é preocupante, tornando-se a obesidade um problema de saúde pública
(Lobstein, Baur e Uauy, 2004).
O acúmulo de gordura altera o movimento tóracoabdominal (MTA) visto
que o depósito do tecido adiposo sob tórax e o abdômen provoca um padrão
restritivo nesses pacientes (Fiorino e Brooks, 2009). Podem ocorrer alterações
na função pulmonar com diminuição dos volumes e capacidades (Ülger et al,
2006; Chow et al, 2009; Spathopoulos et al, 2009). Em doenças como a
síndrome da apnéia obstrutiva do sono (AOS) e a síndrome da hipoventilação
da obesidade são mais incidentes nesses pacientes (Jubber, 2004; Formiguera
e Canton, 2004; Arens e Muzumdar, 2010). Alguns estudos entretanto mostram
que crianças com AOS quando posicionadas em supino ocorre melhoras na
função respiratória (Fernandes do Prado et al, 2002; Zhang et al, 2007), mas
outra pesquisa que avalia a postura de crianças com AOS e obesas afirma que
há uma preferência por dormir em prono, indicando que essa postura permite
uma melhor ventilação devido ao aumento do calibre das VAS e que a
presença da obesidade foi determinante para adoção dessa postura (Dayyat et
al, 2007).
As posturas influenciam o movimento toraco-abdominal (MTA) durante a
respiração tranquila, pois alteram a geometria diafragmática e a mecânica da
respiração (Aliverti et al, 2001; Quaranta et al, 2008). Além da postura, o sexo e
60
a idade também influenciam o MTA (Maynard e Bignall, 2000; Parreira et al,
2010). Os movimentos da respiração ocorrem por alterações de volume da
caixa torácica e do abdômen, essa movimentação é coordenada, sincrônica e
ocorre de forma simultânea (Konno e Mead, 1967). Quando esses movimentos
ficam descoordenados, a respiração é classificada como assincrônica ou
paradoxal e isso pode acontecer na imposição de cargas ao sistema
respiratório (Sackner, 1994; Kiciman, 1998) como, por
exemplo, na
prematuridade (Warren, Horan e Robertson, 1997), nas doenças pulmonares
como displasia broncopulmonar (Allen et al, 1990), no aumento da obstrução
das vias aéreas (Sivan et al, 1991), durante o exercício aeróbico, assim como
no uso da espirometria de incentivo e na respiração diafragmática (Tomich et
al, 2010).
Existem dois tipos de assincronia que se diferenciam clinicamente e
possuem diferentes causas. O primeiro tipo é a assincronia do compartimento
da caixa torácica (CT) que ocorre quando a excursão abdominal precede o
movimento da CT, esse tipo é comumente visto em crianças com obstrução
das VA e diminuição da complacência pulmonar devido ao aumento da
negativação da pressão intrapleural que altera a contração diafragmática
durante a obstrução inspiratória. Esse índice pode ser correlacionado com
alteração da resistência e das propriedades elásticas dos pulmões (Allen et al,
1991). O outro tipo de assincronia acontece na presença de doenças
neuromusculares onde existe a fraqueza ou paralisia dos músculos intercostais
e/ou do diafragma, onde o movimento do abdômen (AB) se inverte
completamente com a caixa torácica (CT), exigindo um gasto energético muito
maior do paciente (Diaz, Deoras e Allen, 1993; De Troyer e Heilporn, 1980).
Esse sinal também é característico nos pacientes portadores de doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (Cohn et al, 1982).
O estudo do movimento tóracoabdominal (MTA) é uma importante
ferramenta para analisar a eficiência do sistema respiratório (Allen, 1990;
Mayer et al 2003). O presente estudo visa avaliar o MTA de crianças e
adolescentes obesos e eutróficos com o objetivo de observar se existe
sobrecarga da função respiratória e se a alteração postural influencia o MTA
nessas condições.
61
Métodos
O
estudo
foi
transversal
analítico,
onde
foram
avaliadas
39
crianças/adolescentes, divididas em Grupo Controle (GC) foi composto por 20
indivíduos (Meninos = 11; Meninas = 9) e o Grupo Obeso (GO) composto por
19 indivíduos (Meninos = 14; Meninas = 5). Foram incluídas as crianças e
adolescentes com idade entre 8 e 12 anos, com o índice de massa corporal
(IMC) segundo os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC,
2000), onde crianças e adolescentes com percentil entre 5º e < 85º pertenciam
ao GC e GO quando o percentil >95º. Os critérios de exclusão eram doença
pulmonar prévia, doença neuromuscular, incapacidade de executar os exames
e recusa de participar da pesquisa. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife,
Brasil, com o número de 451/10, de acordo a resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde (CNS) e todos os responsáveis pelos pacientes assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Os indivíduos iniciaram a avaliação pela anamnese, dados sóciodemográficos
e
antropométricos
–
cálculo
do
percentil,
medida
da
Circunferência do Pescoço (CP) segundo Nafiu et al (2010), da Cintura (CC),
do Quadril (CQ), relação da cintura e quadril (RCQ) e medidas das Dobras
cutâneas Tricipital (DT) e Subescapular (DS) com o adipômetro (WCS Plus,
Curitiba, Brasil) seguindo as recomendações de Callaway et al (1988).
Em seguida eles realizaram o teste de função pulmonar (Espirômetro
Micromedical, Microloop, MK8, Kent, Inglaterra), conforme as recomendações
da American Thoracic Society (ATS) (2002). Posteriormente, fizeram o teste
de força muscular respiratória (Manovacuômetro Globalmed MVD 300, Porto
Alegre, Brasil), onde as pressões respiratórias máximas inspiratória (PImax) e
expiratória (PEmax) foram determinadas segundo as recomendações do
estudo de Domènech-Clar et al (2003).
As variáveis da assincronia foram avaliadas através da Pletismografia
Optoeletrônica (POE) (BTS Bioengineering, Milão, Itália) com oito câmeras
infra-vermelhas localizadas ao redor do pacientes. Elas captam as imagens dos
marcadores reflexivos fixados na pele do paciente. A fixação dos marcadores
seguiu as referências anatômicas do modelo proposto por Aliverti et al (2003),
62
onde na postura em supino foram colocados 52 marcadores na face anterior e
lateral do tronco e o paciente permaneceu com os braços relaxados ao longo
do corpo e os membros inferiores estendidos e na postura sentada foram
utilizados 89 marcadores nas faces anterior, lateral e posterior do tórax e
abdômen e os membros superiores ao lado do corpo com os membros
inferiores fletidos com apoio nos pés. Todas as coletas tiveram duração de dois
minutos de respiração tranquila, em cada postura, sempre iniciando na postura
supina e em seguida a postura sentada. As variáveis extraídas da coleta com a
POE foram: Volume corrente (VC), Tempo inspiratório (TI), Tempo expiratório
(TE), Tempo total (Ttotal), Frequência respiratória (FR), Duty cycle (Ti/Ttotal) e
Ventilação Minuto (VM).
As variáveis analisadas pelo software MATLAB® 2007 versão 7.5.0
(TheMath Works, USA) que gera as curvas de Konno-Mead para análise foram:
Ângulo fase, Relação de fase inspiratória (PhRIB), Relação de fase expiratória
(PhREB). Para caracterizar a presença da assincronia toracoabdominal o
índice mais utilizado é o ângulo de fase (PhAng) o qual varia de 0º a 180º, onde
o movimento sincrônico é evidenciado no 0º e a medida que a assincronia
cresce chega aos 180º (Agostini e Mognoni, 1966; Hammer et al, 2009).
Após as análises das curvas, foi criado um banco de dados no software
GraphPad Prism®, versão 4.0 para análise estatística com o nível de confiança
adotado de 5%, considerando significativo o valor de p < 0,05. Inicialmente foi
realizada uma análise descritiva, apresentada como média e desvios-padrão
das variáveis antropométricas e dados cardiorrespiratórios (idade, percentil,
cinturas, dobras cutâneas e PA).
A amostra foi calculada baseada em um estudo piloto com 10 crianças, 5
em cada grupo, foi realizado o test t para amostras independentes,
considerando a comparação entre os grupos Obeso e Controle, foi utilizado um
poder de 80% e um α = 0.05. A variável, ângulo de fase, foi usada para
determinação do tamanho amostral, onde houve uma diminuição de 50.2% do
GC em relação do GO e o software utilizado para o cálculo foi o G*Power.
Para a análise das variáveis da função pulmonar, das pressões
respiratórias máximas, da distribuição do volume pulmonar e da assincronia foi
avaliado o tipo de distribuição das variáveis através do teste de Komolgorov –
Smirnov (KS).
63
Em seguida para a análise intragrupo, em caso de variáveis com
distribuição normal, foi usado o test t pareado e o teste Wilcoxon para as
variáveis não paramétricas. Na análise intergrupos os dados com distribuição
normal, foi realizado test t não paread para comparar as médias dos grupos e
no caso das variáveis não paramétricas foi empregado o teste de MannWhitney. Em todas as situações os resultados foram expressos com médias e
desvios-padrão.
Resultados
Dados antropométricos, função pulmonar e pressões respiratórias
máximas estão descritos na Tabela 1. Na análise antropométrica, as variáveis
Circunferência do Pescoço (CP), da Cintura (CC), relação cintura-quadril
(RCQ), Dobra Cutânea Tricipital (DT) e Subescapular (DS) do GO foram
superiores em relação aos outros grupos. Na avaliação da função pulmonar os
valores da Capacidade Pulmonar Lenta (CVE) (p<0.01), Volume Expiratório
Forçado no Primeiro segundo (VEF1) (p<0.05), Capacidade Vital Forçada
(CVF) (p<0,01) em valores absolutos foram maiores no GO em relação ao GC.
64
Tabela 1 – Dados antropométricos, cardiorrespiratórios, função pulmonar e pressões
respiratórias.
Variáveis
Grupo Obeso
Grupo Controle
(n=20)
(n=19)
p-valor
(14-meninos;
(11-meninos;
5-meninas)
9-meninas)
Idade (anos)
9.9±1.7
10.2±1.2
NS
Percentil
97.2±1.4
30±24
<0.001 *
CP (cm)
33.8±2.6
28.7±1.6
<0.05 *
CC (cm)
86.3±8.6
61.5±4.9
<0.01 *
CQ (cm)
93.8±7.3
74.4±5.9
<0.001 *
RCQ
0.9±0.1
0.8±0.1
<0.001 *
DT (mm)
24.8±5.7
9.9±3.8
<0.001 *
DS (mm)
20.8±5.1
6.1±2.4
<0.05 *
FR (ipm)
19.1±5.9
20.3±7.4
NS
PAS (mmHg)
112.1±11.3
99±9.1
<0.01 *
PAD (mmHg)
71.5±10.1
68.5±8.1
NS
VEF1 (%)
94.8±8.6
91.1±11
NS
CVF (%)
98.7±10.9
92.2±11.5
NS
VEF1/CVF (%)
95±6.8
98.6±4.7
NS
PImáx (cmH2O)
86.2±20.2
73.3±18.8
NS
PEmáx (cmH2O)
84.5±21.3
77.3±20.8
NS
n = número de indivíduos; CP = circunferência do pescoço; CC = circunferência da cintura;
RCQ = relação cintura/quadril; DT = dobra tricipital; DS = dobra subescapular; FR = frequência
respiratória; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; VC = volume
corrente; VEF1 = volume expiratório no primeiro segundo; PImax = pressão inspiratória máxima;
PEmax = pressão expiratória máxima; *<0.05. Teste t não pareado (dados paramétricos) e
Mann Whitney (dados não paramétricos).
65
A Tabela 2 demonstra os dados do padrão ventilatório dos pacientes na postura
supina, onde o Volume Corrente (VC) e o Volume Minuto (VM) do GO apresentaram
valores superiores em relação ao GC (<0.01).
Tabela 2 – Dados do padrão ventilatório dos grupos na postura supina.
Supino
Grupo Obeso
Grupo Controle
(n=20)
(n=19)
Média±DP
Média±DP
VC (L)
0.3±0.1
0.2±0.1
<0.01*
TI(s)
1.2±0.2
1.2±0.2
NS
TE (s)
1.8±0.5
1.7±0.3
NS
T Total (s)
3±0.6
3±0.5
NS
FR (ipm)
20.9±4.3
20.9±3.3
NS
Duty cycle (%)
40.7±4.8
42±3.3
NS
Vent Minuto
5.9±1.3
4.7±0.9
<0.01*
Variáveis
p-valor
(L/min)
n = número de indivíduos; VC= Volume corrente; TI= Tempo inspiratório; TE = Tempo
expiratório; TTotal = Tempo total; FR = Frequência Respiratória; Duty cycle = TI/TTotal; Vent
Minuto = Ventilação Minuto;
* p<0.05. Teste t não pareado (dados paramétricos) e Mann
Whitney (dados não paramétricos).
A Tabela 3 demonstra que o GO possui um maior Ângulo de Fase,
Relação de Fase Inspiratória (PhRIB) e Relação da Fase Expiratória (PhREB)
na postura supina em relação ao outro grupo. Enquanto que na postura
sentada, a composição corporal não diferenciou as variáveis do MTA.
66
Tabela 3 – Dados do movimento toracoabdominal durante a respiração tranquila entre os
grupos obeso e controle.
Supino
Sentado
Grupo
Grupo
Grupo
Grupo
Obeso
Controle
Obeso
Controle
(n=20)
(n=19)
(n=20)
(n=19)
fase (º)
19.93±7.27
13.12±7.88*
16.77±7.82
15.50±9.37
PhRIB (%)
22.28±8.11
11.51±5.66*
21.95±7.68
17.80±7.65
PhREB (%)
21.19±8.80
8.80±5.60*
21.46±11.05
16.76±8.74
Variáveis
Ângulo de
n = número de indivíduos; PhRIB = Relação de Fase Inpiratória; PhREB = Relação de Fase
Expiratória; *p<0.05. Teste t não pareado (dados paramétricos) e Mann Whitney (dados não
paramétricos).
Na Figura 1 mostra a velocidade de encurtamento dos músculos
diafragma e abdominais, o GO apresentou uma maior velocidade em relação
ao GC em ambas posturas.
Figura 1 – Velocidade de encurtamento do diafragma e dos músculos abdominais em
diferentes posturas.
* p<0.05. Teste t não pareado (dados paramétricos) e Mann Whitney (dados não paramétricos).
67
Discussão
A posição supina provocou uma maior assincronia no GO em relação à
postura sentada. Em relação à velocidade de encurtamento o GO teve maior
velocidade dos músculos diafragma e abdominais em relação ao GC em
ambas as posturas.
Dentro nosso conhecimento dos pesquisadores, o presente estudo é o
primeiro que avalia o movimento toracoabdominal de crianças eutróficas e
acima do peso com pletismografia optoeletrônica, realizado com variação de
posturas. Nossos achados corroboram o estudo de Verschakelen e Demedts
(1995) que analisaram os efeitos da idade, sexo e postura sob a função
respiração e a posição supina foi o único fator o qual influenciou o MTA,
provocando aumento da participação do compartimento abdominal (AB) em
relação à caixa torácica (CT).
O MTA é influenciado pela postura adquirida pelo indivíduo. Na postura
sentada observa-se uma menor complacência abdominal quando comparada à
postura supina, podendo ser justificada pelo tipo de atividade que os músculos
abdominais exercem na manutenção da postura (Vellody et al, 1978). Essas
alterações no MTA foram comprovadas pela atividade mioelétrica que
evidencia um aumento da contração dos músculos inspiratórios, inclusive do
diafragma, e nos abdominais na postura sentada e em pé. Entretanto, outro
estudo que utiliza magnetômetro integrado ao eletromiógrafo demonstra que a
mudança de postura para supino provoca a inversão do comportamento da
complacência abdominal, ou seja, o compartimento AB se move mais que a CT
(Druz e Sharp, 1981). Esses achados foram demonstrados por Estenne et al
(1985) onde a mudança de postura sentada para supina proporcionou um
aumento na complacência AB e uma diminuição na complacência da CT.
Além das alterações que a mudança de postura impõe ao sistema
respiratório, o excesso de peso também influencia no MTA. Nossos resultados
mostram que o GO apresentou uma maior assincronia em relação aos outros
grupos, representada por maiores valores de PhRIB, PhREB e ângulo de fase.
O aumento das variáveis PhRIB e PhREB no GO em relação aos GSP e GC,
demonstram a porcentagem de tempo durante as fases do ciclo, inspiração e
expiração, respectivamente, que os compartimentos caixa torácica e abdominal
68
se movem em direções opostas, caracterizando mais uma vez a presença de
assincronia nesses pacientes.
Esses resultados estão em previamente em concordância com o estudo
de Matos (2007) o qual avaliou adultos com obesidade graus II e III que foram
submetidos à gastroplastia. O ângulo de fase do grupo obeso no período préoperatório foi 251% maior que o encontrado em adultos eutróficos. Porém,
após seis meses da cirurgia não houve diferença do ângulo de fase entre os
grupos GO e GC, demonstrando que a perda de peso melhora o MTA. O
presente estudo demonstra que o GO obteve um aumento de 152% dessa
mesma medida em relação ao GC, entretanto esta comparação é limitada pela
diferença de faixa etária entre os estudos.
Outra medida alterada no GO foi o aumento da velocidade de
encurtamento dos músculos respiratórios em relação ao outro grupo em ambas
as posturas. Alguns estudos mostram a associação entre a velocidade de
encurtamento dos músculos diafragma e abdominais e o esforço solicitado pelo
paciente para determinada atividade. Duranti et at (2004) demonstrou que a
velocidade de encurtamento muscular aumentou com a elevação da
sobrecarga de dois tipos de exercícios realizados em esteira. Com o aumento
da velocidade da esteira, a velocidade de encurtamento dos músculos da caixa
torácica aumentou 1.66 vezes e com o aumento da inclinação da esteira essa
velocidade dobrou (2.01), o qual evidencia que ambos os incrementos da
caminhada levam às mesmas alterações dos centros respiratórios e o estudo
de Aliverti et al (2002) também demonstra o aumento da velocidade de
encurtamento dos músculos abdominais se eleva de acordo com o incremento
da carga de trabalho. Assim como nos pacientes do GO que demonstram ter
uma sobrecarga para deslocar a cada ciclo respiratório, devido ao excesso de
tecido adiposo, provocando um aumento do esforço muscular nessas crianças
e adolescentes independente da postura adotada. A sobrecarga no sistema
respiratório está relacionada à assincronia, onde o recolhimento elástico dos
pulmões e da caixa torácica está alterado influenciando nos movimentos de
incursão e excursão do diafragma (Tobin et al, 1983).
Limitações do estudo
69
Esse estudo sugere que nas próximas pesquisas a associação entre
pletismografia optoeletrônica com o pneumotacógrafo a fim de avaliar o fluxo
respiratório desses pacientes.
Conclusão
Portanto, os resultados demonstram que a postura supina aumenta a
assincronia do MTA e a velocidade de encurtamento dos músculos diafragma e
abdominais em crianças e adolescentes obesos. Esse quadro pode ser
agravado quando essa população tiver associação com doenças pulmonares,
como a apnéia obstrutiva do sono, acometimento bastante frequente em
crianças e adolescentes que estão acima do peso uma vez que o aumento do
trabalho respiratório pode levar ao agravamento da sintomatologia. De acordo
com os resultados, é sugerido o uso da postura sentada nos atendimentos da
Fisioterapia Respiratória, como também, outros estudos com doenças
pulmonares associadas à obesidade a fim de avaliar o efeito delas no MTA e
na velocidade de encurtamento dos músculos respiratórios.
Referências
Formiguera X, Cantón A. Obesity: epidemiology and clinical aspects. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2004; 6:1125-46.
Lobstein T, Baur L, Uauy R. Obesity in children and young people: a crisis in
public health. Obes Rev 2004; (5) 1:4-104.
Fiorino EK, Brooks LJ. Obesity and respiratory diseases in childhood. Clin
Chest Med 2009:30(3):601-8.
Ülger Z, et al. The effect of childhood obesity on respiratory function tests and
airway hyperresponsiveness. The Turkish Journal of Pediatrics 2006; 48: 43-50.
Chow JSW et al. Airway inflammatory and spirometric measurements in obese
children Hong Kong Med J 2009;15:346-52.
70
Spathopoulos D et al. The effect of obesity on pulmonary lung function of school
aged children in Greece. Pediatr Pulmonol. 2009;44(3):273-80.
Jubber AS. Respiratory complications of obesity. Int J Clin Pract 2004;(58):57380.
Fernandes do Prado LB, Li X, Thompson R, Marcus CL. Body position and
obstructive sleep apnea in children. Sleep 2002; 1:25(1):66-71.
Zhang X, Yin K, Li C, Jia E, Li Y and Gao Z. Effect of continuous positive airway
pressure treatment on serum adiponectin level and mean arterial pressure in
male patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chinese Medical Journal
2007; 120(17):1477-1481
Dayyat E, Maarafeya MMA, Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, MontgomeryDowns HE, Gozal D. Nocturnal Body Position in Sleeping Children With and
Without Obstructive Sleep Apnea Ped Pulm 2007; 42:374–379.
Aliverti A., Dellacà R., Pelosi P., et al. Compartmental analysis of breathing in
the supine and prone positions by optoelectronic plethysmography. Ann Biomed
Enginee, 2001; 29:60-70.
Quaranta M, Salito C, Magalotti E, Monaco P, Forlani C, Pedotti A, Aliverti A.
Non-invasive three-dimensional imaging of human diaphragm in-vivo. Conf Proc
IEEE Eng Med Biol Soc 2008:5278-81.
Maynard V, Bignall S, Kitchen S. Effect of positioning on respiratory synchrony
in non-ventilated pre-term infants. Physiother Res Int 2000;5(2):96-110.
Parreira VF, Bueno CJ, França DC, Vieira DSR, Pereira DR, Britto RR. Padrão
respiratório e movimento toracoabdominal em indivíduos saudáveis: influência
da idade e do sexo. Rev Bras Fisioter 2010; 14 (5): 411-6.
Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage
and abdomen during breathing. J Appl Physiol 1967;22(3):407-22.
71
Sackner M. A. et al. Assessment of asynchronous and paradoxic motion
between rib cage and abdomen in normal subjects and in patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Am Rev Respir Dis 1984; 130(4):588-593.
Kiciman NM, Andréasson B, Berntein G, Mannino FL, Rich W, Henderson C,
Heldt GP. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by
endotracheal tube or nasal prongs. Pediatr Pulmonol 1998;25(3):175-81.
Warren RH, Horan SM, Robertson PK. Chest wall motion in preterm infants
using respiratory inductive plethysmography. Eur Respir J 1997; 10: 2295–
2300.
Allen JL, Wolfson MR, McDowell K, Shaffer TH. Thoracoabdominal asynchrony
in infants with airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1990 Feb;141(2):337-42.
Sivan Y, Ward SD, Deakers T, Keens TG, Newth CJ. Rib cage to abdominal
asynchrony in children undergoing polygraphic sleep studies. Pediatric
Pulmonol. 1991;11(2):141-6.
Tomich GM, França DC, Diniz MTC, Britto RR, Sampaio RF, Parreira VF.
Efeitos de exercícios respiratórios sobre o padrão respiratório e movimento
toracoabdominal após gastroplastia. J Bras Pneumol. 2010;36(2):197-204
Allen JL, Greenspan JS, Deoras KS, Keklikian E, Wolfson MR, Shaffer Th.
Interaction between chest wall motion and lung mechanics in normal infants and
infants with bronchopulmonary dysplasia. Pediatric Pulmonol 1991;11(1):37-43.
De Troyer A, Heilporn A. Respiratory mechanics in quadriplegia. The respiratory
function of the intercostal muscles. Am Rev Respir Dis 1980;122(4):591-600.
Diaz, CE, Deoras, KS, Allen, JL Chest wall motion before and during
mechanical ventilation in children with neuromuscular disease. Pediatr
Pulmonol 1993;16,89-95
72
Cohn MA, Rao AS, Broudy M et al. The respiratory inductive plethysmograph: a
new non-invasive monitor of respiration. Bull Eur Physiopathol Respir 1982; 18:
643– 658.
Mayer OH, Clayton RG Sr, Jawad AF, McDonough JM, Allen JL. Respiratory
inductance plethysmography in healthy 3- to 5-year-old children. Chest
2003;124(5):1812-9.
Agostoni E, Mognoni P. Deformation of the chest wall during breathing efforts. J
Appl Physiol 1966; 21: 1827–32.
Hammer J, Newth C.J.L. Assessment of thoraco-abdominal asynchrony Paediat
Resp Rev 2009; (10): 75–80.
Center for Disease Control and Prevention. Use and interpretation of the CDC
growth charts. http://www.cdc.gov/obesity/childhood/basics.html. Acessado em
30 Outubro 2010.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G. & Buchner, A. G*Power 3: A flexible
statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical
sciences. Behavior Research Methods 2007; 39:175-191.
Nafiu OO, Burke C, Lee J, Voepel-Lewis T, Malviya S, Tremper KK. Neck
Circumference as a Screening Measure for Identifying Children With High Body
Mass Índex. Ped 2010;126:306–310.
Callaway, C. W., Chumlea, W. C., Bouchard, C., Himes, J. H., Lohman, T. G.,
Martin, A. D., Mitchell, C. D., Mueller, W. H., Roche, A. F. & Seefeldt, V. D.
(1988).Circumferences. In Anthropometric Standardization Reference Manual,
pp. 39-54. [T. G. Lohman, A. F. Roche and R. Martorel, editors]. Champaign,
Illinois: Human Kinetics
ATS/ERS. Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med
2002;166(1):518-624.
73
Domènech-Clar R, López-Andreu JA, Compte-Torrero L et al. Maximal static
respiratory pressures in children and adolescents. Ped Pulm 2003;35(2):12632.
Aliverti A., Pedotti A. Opto-electronic plethysmography. Monaldi Arch Chest Dis
2003;59(1):12-16.
Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdominal motions. Influence
of sex, age, posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med
1995;151(2):399-05.
Druz WS, Sharp JT. Activity of respiratory muscles in upright and recumbent
humans. J Appl Physiol 1981;51(6):1552-61.
Estenne M, Yernault JC, De Troyer A,. Rib cage and diaphragm-abdomen
compliance in humans: effects of age and posture. J Appl Physiol
1985;59(6):1842-8.
Matos C M de P. Parâmetros respiratórios e qualidade de vida de indivíduos
obesos, antes e após gastroplastia redutora: um estudo longitudinal. 2007.
Dissertação (Mestrado em Ciências da Reabilitação). Universidade Federal de
Minas Gerais. Belo Horizonte.
Duranti R, Sanna A, Romagnoli I et al. Walking modality affects respiratory
muscle action and contribution to respiratory effort. Eur J Physiol 2004;448:
222–230.
Aliverti A, Iacopo I, Duranti R et al Respiratory muscle dynamics and control
during exercise with externally imposed expiratory flow limitation. J Appl Physiol
2002; 92: 1953–1963.
Tobin MJ, Chadha TS, Jenouri G, Birch SJ, Gazeroglu HB e Sackner MA.
Breathing patterns. 1. Normal subjects Chest 1983;84;202-205.
74
Kantarci F, Mihmanli I, Demirel MK. Normal Diaphragmatic motion and the
effects of body composition. J Ultrasound Med 2004; 23:255–260.
Lin CK, Lin CC. Work of breathing and respiratory drive in obesity. Respirology
2011; Dec 28.
Fiorino EK, Brooks LJ. Obesity and respiratory diseases in childhodd. Clin
Chest Med 2009; 30(3):601-8.
75
4. CONCLUSÕES E CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo propôs uma avaliação da distribuição dos volumes
pulmonares da caixa torácica total e compartimental de crianças e
adolescentes obesos em duas posturas da nossa prática clínica com o intuito
de perceber qual o melhor posicionamento para o atendimento dessa
população. Os resultados evidenciam que a postura supina traz desvantagens
em relação à distribuição dos volumes pulmonares, como também aumento da
assincronia do movimento tóracoabdominal e elevação da velocidade de
encurtamento dos músculos respiratórios para pacientes obesos.
Essa pesquisa foi a primeira que abordou a pletismografia optoeletrônica
com crianças e adolescentes obesos sem doença pulmonar associada, é
esperado que nossos resultados colaborem para referenciar os próximos
estudos que correlacionem a obesidade com outras doenças.
76
5. REFERÊNCIAS
Addo OY, Himes JH. Reference curves for triceps and subscapular skinfold
thicknesses in US children and adolescents. Am J Clin Nutr 2010; 91(3):63542.
Agostoni E, Mognoni P. Deformation of the chest wall during breathing efforts. J
Appl Physiol 1966; 21: 1827–32.
Aliverti A, Quaranta M, Chakrabarti B, Albuquerque ALP, Calverley PM.
Paradoxical movement of the lower ribcage at rest and during exercise in
COPD patients. Eur Respir J 2009; 33: 49–60
Aliverti A., Dellacà R., Pelosi P., et al. Compartmental analysis of breathing in
the supine and prone positions by optoelectronic plethysmography. Ann Biomed
Enginee, 2001; 29:60-70.
Aliverti A., Pedotti A. Opto-electronic plethysmography. Monaldi Arch Chest Dis
2003;59(1):12-16.
Arens R, Muzumdar H. Childhood obesity and obstructive sleep apnea
syndrome J Appl Physiol 2010;(108): 436–444.
Arnaiz P, Marin A, Pino F. et al. Índice cintura estatura y agragación de
componentes cardiometabólicos em niños y adolescentes de Santiago. Rev
Med Chile 2010; 138: 1378-1385.
Ashwell MA, LeJeune SRE & McPherson B. Ratio of waist circumference to
height may be better indicator of need for weight management. British Med J
(1996) 312, 377.
ATS/ERS. Statement on respiratory muscle testing. Am J Respir Crit Care Med
2002;166(1):518-624.
77
Beydon, N. et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory
Society statement: pulmonary function testing in preschool children. Am J
Respir Crit Care Med 2007; 175 (12):1304-1345.
Bibi H, Shoseyov D, Feigenbaum D, Genis M, Friger M, Peled R, et al. The
relationship between asthma and obesity in children: Is it real or a case of over
diagnosis? J Asthma 2004;41(4):403– 410.
Boran P, Tokuc G, Pisgin B, Oktem S,Yegin Z, Bostan O. Impact of obesity on
ventilatory function. J Pediatr. 2007;83(2):171-176.
Cala S.J., Kenyon C.M., Ferrigno G., et al. Chest wall and lung volume
estimation by optical reflectance motion analysis. J Appl Physiol 1996;81:268089.
Callaway, C. W., Chumlea, W. C., Bouchard, C., Himes, J. H., Lohman, T. G.,
Martin, A. D., Mitchell, C. D., Mueller, W. H., Roche, A. F. & Seefeldt, V. D.
(1988).Circumferences. In Anthropometric Standardization Reference Manual,
pp. 39-54. [T. G. Lohman, A. F. Roche and R. Martorel, editors]. Champaign,
Illinois: Human Kinetics
Campagnolo PD, Hoffman DJ, Vitolo MR. Waist-to-height ratio as a screening
tool for children with risk factors for cardiovascular disease. Ann Hum Biol.
2011; 38(3):265-70.
Canapari CA, Hoppin AG, Kinane TB, Thomas BJ, Torriani M, Katz ES.
Relationship between sleep apnea, fat distribution, and insulin resistance in
obese children. J Clin Sleep Med 2011;7(3):268-273.
Casas A, Pavía J and Maldonado D. Respiratory muscle disorders in chest wall
diseases. Arch Bronconeumol 2003;39(8):361-6.
78
Cassol VE, Rizzato TM, Teche SP, Basso DF, Centenaro DF, Maldonado M,
Moraes EZ, Hirakata VN, Solé D, Menna-Barreto SS. Obesity and its
relationship with asthma prevalence and severity in adolescents from southern
Brazil. J Asthma. 2006;43(1):57-60.
Center for Disease Control and Prevention. Use and interpretation of the CDC
growth charts. http://www.cdc.gov/obesity/childhood/basics.html. Acessado em
30 Outubro 2010.
Chiumello D., Carlesso E., Aliverti A., et al., Effects of volume shift on the
pressure-volume curve of respiratory system in ALI/ARDS patients. Miner
Anest, 73:109-18, 2007.
Chow JSW et al. Airway inflammatory and spirometric measurements in obese
children Hong Kong Med J 2009;15:346-52.
Choy et al. Waist circumference and risk of elevated blood pressure in children:
a cross-sectional study. BMC Public Health 2011; 11:613.
Cibella F, Cuttitta G, Grutta S et al. A cross-sectional study assessing the
relationship between BMI, asthma, atopy, and eNo among schoolchildren. Ann
Allergy Asthma Immunol 2011; 107 (4): 330-6.
Dayyat E, Maarafeya MMA, Capdevila OS, Kheirandish-Gozal L, MontgomeryDowns HE, Gozal D. Nocturnal Body Position in Sleeping Children With and
Without Obstructive Sleep Apnea Ped Pulm 2007; 42:374–379.
Deane S, Thomson A. Obesity and the pulmonologist. Arch Dis Child. 2006;
91:188-91.
Deckelbaum RJ, Williams CL. Childhood obesity: the health issue. Obes Res
2001; 9: Suppl. 4: 239–243.
79
Domènech-Clar R, López-Andreu JA, Compte-Torrero L, De Diego-Damiá A,
Macián-Gisbert V, Perpiñá-Tordera M, Roqués-Serradilla JM. Maximal static
respiratory pressures in children and adolescents. Ped Pulm 2003;35(2):12632.
Domingos-Benicio NC et al. Medidas espirométricas em pessoas eutróficas e
obesas nas posições ortostática, sentada e deitada. Rev. Assoc. Med. Bras.
2004: 50(2): 142-147.
Drumond SC et al. Comparação entre três equações de referência para a
espirometria em crianças e adolescentes com diferentes índices de massa
corpórea. J Bras Pneumol. 2009;35(5):415-422.
Faul, F., Erdfelder, E., Lang, A.-G. & Buchner, A. G*Power 3: A flexible
statistical power analysis program for the social, behavioral, and biomedical
sciences. Behavior Research Methods 2007; 39:175-191.
Fernandes do Prado LB, Li X, Thompson R, Marcus CL Body position and
obstructive sleep apnea in children. Sleep. 2002 Feb 1;25(1):66-71.
Fiorino EK, Brooks LJ. Obesity and respiratory diseases in childhood. Clin
Chest Med. 2009;30(3):601-8.
Formiguera X, Cantón A. Obesity: epidemiology and clinical aspects. Best Pract
Res Clin Gastroenterol 2004; 6:1125-46.
Freedman DS, Wang J, Maynard LM, et al. Relation of BMI to fat and fat-free
mass among children and adolescents. Int J Obes Relat Metab Disord 2005;
29: 1–8.
Frerichs I, Dudykevych T, Hinz J, Bodenstein M, Hahn G, Hellige G. Gravity
effects on regional lung ventilation determined by functional EIT during
parabolic flights J Appl Physiol 2001 91: 39–50.
80
Gennuso J, Epstein LH, Paluch RA, et al. The relationship between asthma and
obesity in urban minority children and adolescents. Arch Pediatr Adolesc Med
1998;(152):1197–200.
Gonçalves MJ, do Lago ST, Godoy EdeP, Fregonezi GA, Bruno SS. Influence
of Neck Circumference on Respiratory Endurance and Muscle Strength in the
Morbidly Obese. Obes Surg 2011; 21:1250–1256.
Goţia S, Russu G. Pulmonary manifestations in childhood obesity. Rev Med
Chir Soc Med Nat Iasi 2008;112(3):590-7.
Halpern A, Mancini MC, Magalhães ME, et al. Metabolic syndrome,
dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to
treatment. Diabetol Metab Syndr 2010; 18 (2):55.
Hammer J, Newth C.J.L. Assessment of thoraco-abdominal asynchrony Paediat
Resp Rev 2009; (10): 75–80.
Hatipoglu N, et al. Neck circumference: an additional tool of screening
overweight and obesity in. Eur J Pediatr 2010; 169:733–739.
Holguin F, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, Erzurum SC,
Fitzpatrick AM, Gaston B, Israel E, Jarjour NN, Moore WC, Peters SP, Yonas
M, Teague WG, Wenzel SE. Obesity and asthma: an association modified by
age of asthma onset. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(6):1486-93.
Hostettler A, Sabine K, Mohlera E, Aliverti A, Cristina MS. Chest wall volume
changes during inspiratory loaded breathing.Resp Phys & Neurob 2011;
175:130–139.
Hutchison AA, Erben A, McLennan LA, Landau LI, Phelan PD Intrasubject
variability of pulmonary function testing in healthy children. Thorax 1981, 36,
370-377.
81
Inselma LS, Milanese A, Deurloo A. Effect of obesity on pulmonary function in
children. Pediatr Pulmonol 1993;16(2):130-7.
Instituto Brasileiro de Geografia e Esttística - IBGE. POF 2008-2009:
desnutrição cai e peso das crianças brasileiras ultrapassa padrão internacional.
http://www.ibge.gov.br. Acesso em: 27 de Agosto de 2010.
Jubber AS. Respiratory complications of obesity. Int J Clin Pract 2004;(58):57380.
Parameswaran K, Todd DC, Soth M. Altered respiratory physiology in obesity.
Can Respir J 2006;13(4):203-210.
Kiciman NM, Andréasson B, Bernstein G, Mannino FL, Rich W, Henderson C,
Heldt GP. Thoracoabdominal motion in newborns during ventilation delivered by
endotracheal tube or nasal prongs. Pediatr Pulmonol. 1998;25(3):175-81.
Kinge M, Morris S, Socioeconomic variation in the impact of obesity on healthrelated quality of life. Soc Sci Med 2010; 71(10):1864-71.
Koenig S.M. Pulmonary complications of obesity. Am J Med Sci
2001;
321(4):249-79.
Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage
and abdomen during breathing. J Appl Physiol 1967;22(3):407-22.
Kress JP, Pohlman AS, Alverdy J, Hall JB. The impact of morbid obesity on
oxygen cost of breathing ( VO2RESP) at rest. Am J Respir Crit Care Med
1999;160:883–886.
Lang JE, Feng H, Lima JJ. Body mass index-percentile and diagnostic accuracy
of childhood asthma. J Asthma. 2009; 46(3):291-9.
82
Lazarus R, et al. Effects of body fat on ventilatory function in children and
adolescents: cross-sectional findings from a random population sample of
school children. Pediatr Pulmonol. 1997;24(3):187-94.
Li AM et al. The effects of obesity on pulmonary function. Arch Dis Child
2003;88:361–363.
Low S, ChinMC, Deurenberg-Yap M Review on Epidemic of Obesity. Ann Acad
Med Singapore. 2009;38:57-65.
Mallozi MC. Valores de referência para espirometria em crianças e
adolescentes, calculados a partir de uma amostra da cidade de São Paulo
[Tese]. São Paulo: Escola Paulista de Medicina, 1995;116p.
Malviya K et al. Neck Circumference as a Screening Measure for Identifying
Children With High Body Mass Índex. Pediatrics 2010;126:306–310.
Matecki S, Prioux J, Jaber S, Hayot M, Prefaut C, Ramonatxo M. Respiratory
pressures in boys from 11-17 years old: a semilongitudinal study. Pediatr
Pulmonol 2003;35:368-74.
Mayer OH, Clayton RG Sr, Jawad AF, McDonough JM, Allen JL. Respiratory
inductance plethysmography in healthy 3- to 5-year-old children. Chest
2003;124(5):1812-9.
Maynard V, Bignall S, Kitchen S. Effect of positioning on respiratory synchrony
in non-ventilated pre-term infants. Physiother Res Int 2000;5(2):96-110.
McCarthy HD, Ashwell M. A study of central fatness using waist-to-height ratios
in UK children and adolescents over two decades supports the simple message
– 'keep your waist circumference to less than half your height'. Int J of Obes
2006; (30): 988–992.
Mitki T, Pillar G. Absence of positional effect in children with moderate-severe
obstructive sleep apnea syndrome. Harefuah. 2009;148(5):300-3, 351.
83
Motswagole BS. The sensitivity of waist-to-height ratio in identifying children
with high blood pressure. Cardiovasc J Afr 2011; 22: 208–211.
Nafiu OO, Burke C, Lee J, Voepel-Lewis T, Malviya S, Tremper KK. Neck
Circumference as a Screening Measure for Identifying Children With High Body
Mass Índex. Ped 2010;126:306–310.
Neder JA, Andreoni S, Lerarioet MC, Nery LE. Reference values for lung
function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J
Med Biol Res 32(6):719-727; 1999.
Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC. Childhood body mass index
and risk of asthma in adolescence: a systematic review. Obes Rev.
2011;12(2):93-104.
Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, et al. Prevalence of overweight and obesity in
the United States, 1999–2004. JAMA 2006; 295(13):1549–55.
Oliveira FM, Tran WH, Lesser D, Bhatia R, Ortega R, Mittelman SD, Keens TG,
Davidson Ward SL, Khoo MC. Autonomic and metabolic effects of OSA in
childhood obesity. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc. 2010; 2010, 6134-7.
Parreira VF, Bueno CJ, França DC, Vieira DSR, Pereira DR, Britto RR. Padrão
respiratório e movimento toracoabdominal em indivíduos saudáveis: influência
da idade e do sexo. Rev Bras Fisioter 2010; 14 (5): 411-6.
Pereira LO, Francischi RP, Lancha JR. Obesidade: hábitos nutricionais,
sedentarismo e resistência à insulina. Arq Bras Endocrinol Metab 2003; 47, (2)
111-127.
Peters JI, McKinney JM, Smith B, Wood P, Forkner E, Galbreath AD.Impact of
obesity in asthma: evidence from a large prospective disease management
study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106(1):30-5.
84
Prisk
GK,
Hammer
J,
Newth
CJ
Techniques
for
measurement
of
thoracoabdominal asynchrony. Pediatr Pulmonol. 2002;34(6):462-72.
Prisk, GK, Harold J B G, West J B, Reed J W. Validation of measurements of
ventilation- to-perfusion ratio inequality in the lung from expired gas. J Appl
PhysiolI 2003: 94: 1186–1192.
Romagnoli I, Gigliotti F, Galarducci A, et al. Chest wall kinematics and
respiratory muscle action ankylosing spondylitis patients. Eur Respir J.
2004;24:453-460.
Romeia M, Lo Mauro A, D’Angeloa MG, Turconia AC, Bresolina N, Pedotti A,
Aliverti A. Effects of gender and posture on thoraco-abdominal kinematics
during quiet breathing in healthy adults. Resp Phys & Neuro 2010;172:184–191.
Rowland TW. Effect of obesity on cardiac function in children and adolescents:
A review. J of Sports Sc and Medic; 2007: ( 6), 319-326
Sackner M. A. et al. Assessment of asynchronous and paradoxic motion
between rib cage and abdomen in normal subjects and in patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease. Am Rev Respir Dis 1984; 130(4):588-593.
Salome CM, King GG, Berend N. Physiology of obesity and effects on lung
function. J Appl Physiol 2010; 108:206-211.
Santiago SQ, Silva MLP, Davidson J, Aristóteles LR. Avaliação da força
muscular respiratória em crianças e adolescentes com sobrepeso/obesos. Rev
Paul Pediatr 2008;26(2):146-50.
Savva SC, Tornaritis M, Savva ME, et al. Waist circumference and waist-toheight ratio are better predictors of cardiovascular disease risk factors in
children than body mass index. Int J Obes Relat Metab Disord. 2000;
(24):1453–1458.
85
Schachter LM, Peat JK, Salome CM. Asthma and atopy in overweight children.
Thorax 2003;58:1031–1035.
Shore AS. Obesity, airway hyperresponsiveness, and inflammation. J Appl
Physiol 2010; (108): 735–743.
Smyth RJ, Chapmann KR, Rebuck AS. Maximal inspiratory and expiratory
pressures in adolescents. Normal values. Chest 1984;86:568-72.
Soar C, Vasconcelos FAG, Assis MAA. A relação cintura quadril e o perímetro
da cintura associados ao índice de massa corporal em estudo com escolares.
Cad. Saúde Pública 2004; 20 (6) 1609-1616.
Spathopoulos D et al. The effect of obesity on pulmonary lung function of school
aged children in Greece. Pediatr Pulmonol. 2009;44(3):273-80.
Taylor WR, Jones IA, Williams SM, Goulding A. Evaluation of waist
circumference, waist-to-hip ratio, and the conicity index as screening tools for
high trunk fat mass, as measured by dual-energy X-ray absorptiometry, in
children aged 3–19 years. Am J Clin Nutr 2000;72:490–5.
Ülger Z, et al. The effect of childhood obesity on respiratory function tests and
airway hyperresponsiveness. The Turkish Journal of Pediatrics 2006; 48: 43-50.
Verbanck S, Larsson H, Linnarsson D, Prisck KG, West B, Paiva M. Pulmonary
tissue volume, cardiac output and diffusing capacity in sustained microgravity.
J. Appl. Physiol 1997: 83(3): 810–816.
Verhulst SL, Van Gaal L, De Backer W, et al. The prevalence, anatomical
correlates and treatment of sleep-disordered breathing in obese children and
adolescents. Sleep Med Ver 2008; 12:339–346.
86
Verschakelen JA, Demedts MG. Normal thoracoabdominal motions. Influence
of sex, age, posture, and breath size. Am J Respir Crit Care Med
1995;151(2):399-05.
Visness CM, London PHSJ, Daniels JL, Kaufman JS, Yeatts KB, Siega-Riz
AM, Calatroni A, Zeldin DC. Association of Childhood Obesity with Atopic and
Non-Atopic Asthma: Results from the National Health and Nutrition Examination
Survey 1999-2006. J Asthma. 2010 ; 47(7): 822–829.
Vogiatzis I.,Aliverti A., Golemati S., et al. Respiratory kinematics by
optoelectronic plethysmography during exercise in men and women. Eur J Appl
Physiol, 93:581-7, 2005.
Wagener JS, Hibbert ME, Landau LI. Maximal respiratory pressures in children.
Am Rev Respir Dis 1984;129:873-5.
Wang Y, Lobstein T. Worldwide trends in childhood overweight and obesity. Int
J Pediatr Obes. 2006;1:11-25.
Wellman NS, Friedber B. Causes and consequences of adult obesity: health,
social and economic impacts in the United States. Asia Pacific J Clin Nutr 2002;
(11): 705–709.
Wilson SH, Cooke NT, Edwards RH, Spiro SG. Predicted normal values for
maximal respiratory pressures in caucasians adults and children. Thorax
1984;39:535-8.
World Health Organization - WHO. Fact sheet: obesity and overweight.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en. Acessado em 23 Agosto
2011.
Yao TC, Ou LS, Yeh KW, Lee WI, Chen LC, Huang JL Associations of age,
gender, and BMI with prevalence of allergic diseases in children: PATCH study.
J Asthma 2011;48(5):503-10.
87
Zerah F, Harf A, Perlemuter L, Lorino H, Lorino AM, Atlan G. Effects of obesity
on respiratory resistance. Chest 1993;103:1470-6.
Zhang X, Yin K, Li C, Jia E, Li Y and Gao Z. Effect of continuous positive airway
pressure treatment on serum adiponectin level and mean arterial pressure in
male patients with obstructive sleep apnea syndrome. Chinese Medical Journal
2007; 120(17):1477-1481
88
6.ANEXOS
Anexo I
89
Anexo II
Regras para submissão do artigo no Journal of Obesity
The manuscript
Format and organization
The manuscript should be typewritten, double-spaced, on paper 8.5 × 11 in. (or
ISO A4). Page and line numbers should be used, beginning with the title page.
For material that is to be set in italics, use an italic font; do not underline. Use
capital letters only when the letters or words should appear in capitals.
All manuscripts (other than book reviews and abstracts) should contain a title
page (p. 1), an abstract (p. 2), followed by Introduction (p. 3), Materials and
methods, Results, Discussion, and Acknowledgements sections, plus
references, tables, figure captions, and appendices, in that order. (See
descriptions of each part of the manuscript, below.) Tables and captions for
illustrations
should
be
on
separate
pages.
Organize tables and figures to facilitate comparisons, grouping related data in
as few tables and figures as feasible. As far as possible, make the tables and
figures clear without reference to the text.
All tables and equations are required to be in a workable format that can be
physically manipulated.Equations should be represented in true editable
format, preferably using a math editor (MathType); however, authors
should insert simple inline equations in text without using MathType.
When inserting symbols from Word's "Symbol" palette, authors should
use the “normal text” or "symbol" fonts. Symbols should be inserted
using MathType ONLY if they cannot be found in the "Symbol" palette
under one of those two fonts. Tables and equations must not be submitted
in .gif, .jpg, or other picture formats(neither within the manuscript nor as
separate files). Tables must be in a workable table format (preferred), an Excel
spreadsheet
format,
or
typed
into
the
text.
Begin sections and paragraphs with topic sentences containing generalizations
that lead readily to the particulars. Giving a conclusion first and then supporting
it not only improves readability but also facilitates assessment by other
scientists. Failure to give the most newsworthy generalizations first is one of the
most prominent shortcomings in presentation of manuscripts. Assure that
everything in each section is relevant to the heading and that everything in each
paragraph is relevant to the topic (opening) sentence.
Presenting a manuscript to maximize its online discoverability
Both titles and abstracts provide information for contemporary alerting and
information retrieval services, and should therefore be informative but brief.
In compliance with a request from the Chemical Abstracts Service, the Editors
urge all authors to use full forenames rather than initials and (or) one forename.
Authors are encouraged to include uniform resource locators (URLs) and digital
object identifiers (DOIs) to enable readers to find material on the Web. URLs
90
and DOIs for references cited should be placed after the reference in the
reference list; other URLs and DOIs should be placed in context in the text.
Authors can set up their manuscript to maximize its online discoverability by
following a few simple guidelines. Because the Title and Abstract are free to all
readers and because most search engines give extra weight to keyword
phrases inheadings and to repeated phrases, wording of the Title and Abstract
isespecially important to increase the chance your paper will be found. Follow
the instructions below when writing your Title and Abstract; include keyphrases
you feel a reader would use when conducting a literature search in the area
of your paper.
Title
Titles not only provide information for alertingand information retrieval services,
they are also the most heavily weighted element of a paper for online search
engines. Therefore, titles should contain important descriptive phrases that
relate to the topic and key result. Titles should be brief and clear.
Title page
The title page should contain the following: (i ) the full title of the paper; (ii ) all
authors listed in the order in which they are to appear on the printed article; (iii )
the name, address, telephone number, fax number, and e-mail address of the
author responsible for correspondence; and (iv ) the affiliation and address
(including e-mail address) for each author. This should reflect the affiliation and
address at the time of the study. Indicate current affiliations and addresses
(including e-mail addresses) that differ from those in the by-line in a footnote.
Author names
The Editors urge all authors to use full forenames rather than initials and (or)
one forename.
Abstract
An abstract is required for every contribution and should contain accurate
descriptive words that will draw the reader to the content. This is particularly
important because contemporary alerting services and search engines will
search this text. The abstract should present the paper content concisely and
accurately and should supplement, not duplicate, the title in this respect.
Authors able to submit abstracts in both fluent English and French are
encouraged to do so. Abstracts submitted in one language will be translated
into the other official language by the journal translator. References should not
be cited in the abstract unless they are absolutely essential, in which case full
bibliographic information must be provided. Abstracts for original research and
invited reviews should be less than 250 words, whereas abstracts for rapid
communications, brief communications, current opinions, and technical notes
should be less than 75 words. Invited editorials and letters to the editor do not
have abstracts.
Key words
Six to 10 key words should be placed directly below the abstract.
91
Text
The text should be written and arranged to ensure that the observations
reported may be reproduced and (or) evaluated by readers. Sources of
biological materials, experimental methods, geographical locations, and
statistical methods should be described. Sources of commercially available
laboratory or field equipment and fine chemicals should be indicated in
parentheses; list the company name, city, and country. Material taken from
research theses must be thoroughly edited for brevity and must conform to
these Instructions to Authors. Authors are encouraged to include uniform
resource locators (URLs) and digital object identifiers (DOIs) to enable readers
to find material on the Web.
Introduction
Limit the introduction largely to the scope, purpose, and rationale of the study.
Restrict the literature review and other background information to that needed to
define the problem or set the work in perspective. An introduction generally
need not exceed 375–500 words.
Materials and methods
The degree of reproducibility of experiments should be indicated either in
general statements in Materials and methods and Results or, preferably, as
statistical treatments of numerical data cited in tabular or graphic form. The
experimental, or computational, material must be sufficiently detailed to permit
reproduction of the work, but must be concise and avoid lengthy descriptions of
known procedures; the latter should be specified by appropriate references. The
reader’s attention should be drawn to any new or unusual hazards encountered
in the experimental work. Limit the information on materials and methods to
what is needed to judge whether the findings are valid. To facilitate assessment,
give all the information in one section when possible. Refer to the literature
concerning descriptions of equipment or techniques already published, detailing
only adaptations. If the section is long, consider using subheadings
corresponding to headings for the findings. Identify figures that have been
digitally enhanced or modified, and provide the software and technique used.
Results
Limit the results to answers to the questions posed in the purpose of the work
and condense them as comprehensively as possible. Give the findings as much
as possible in the terms in which the observations or measurements were made
so as to avoid confusion between facts and inferences. Material supplementary
to the text may be submitted and referenced in the text (see Supplementary
material section).
Discussion or conclusion
Limit the Discussion to giving the main contributions of the study and
interpreting particular findings, comparing them with those of other workers.
Emphasis should be on synthesis and interpretation and exposition of broadly
applicable generalizations and principles. If there are exceptions or unsettled
points, note them and show how the findings agree or contrast with previously
published work. Limit speculation to what can be supported with reasonable
92
evidence. End the Discussion with a short summary of the significance of the
work and conclusions drawn.
Acknowledgements
Acknowledgements should be written in the third person and kept to a concise
recognition of relevant contributions. We strongly urge authors to limit
acknowledgments to those who contributed substantially to scientific and
technical aspects of the paper, gave financial support, or improved the quality of
the presentation. Avoid acknowledging those whose contribution was clerical
only.
Footnotes
Footnotes to material in the text should not be used unless they are
unavoidable, but their use is encouraged in tables. When used in the text,
footnotes should be cited using superscript Arabic numbers (except in the
tables, see below) and should be numbered serially beginning with any that
appear on the title page. Each footnote should be typed on the manuscript page
upon which the reference is made; footnotes should not be included in the list of
references.
Equations
Equations should be clearly typed; triple-spacing should be used if superscripts
and (or) subscripts are involved. Superscripts and subscripts should be legible
and carefully placed. Distinguish between lowercase l and the numeral one, and
between capital O and the numeral zero. A letter or symbol should represent
only one entity and be used consistently throughout the paper. Each variable
must be defined in the text. Numbers identifying equations must be in
parentheses and placed flush with the left margin.
References
General form
The author is responsible for verifying each reference against the original
article. Each reference must be cited in the text using the surnames of the
authors and the year, for example, (Walpole 1985) or (Green and Brown 1990)
or Green and Brown (1990). Depending on the sentence construction, the
names may or may not be in parentheses, but the year always is. If there are
three or more authors, the citation should give the name of the first author
followed by et al. (e.g., Green et al. 1991). If references occur that are not
uniquely identified by the authors’ names and year, use a, b, c, etc., after the
year, for example, Green 1983a, 1983b; Green and Brown 1988a, 1988b, for
the
text
citation
and
in
the
reference
list.
Uniform resource locators (URLs) or digital object identifiers (DOIs) are useful in
locating references on the Web, and authors are encouraged to include these;
they should be placed after the reference in the reference list (see example
below).
Unpublished reports, private communications, and In press references
References to unpublished reports, private communications, and papers
submitted but not yet accepted are not included in the reference list but instead
93
must be included as footnotes or in parentheses in the text, giving all authors’
names with initials; for a private communication, the year of communication
should also be given (e.g., J.S. Jones (personal communication, 1999)). If an
unpublished book or article has beenaccepted for publication, include it in the
reference list followed by the notation “In press”.
Presentation of the list
The reference list must be double-spaced and placed at the end of the text.
References must be listed in alphabetical order according to the name of the
first author and not numbered. References with the same first author are listed
in the following order. (i) Papers with one author only are listed first in
chronological order, beginning with the earliest paper. (ii) Papers with dual
authorship follow and are listed in alphabetical order by the last name of the
second author. (iii) Papers with three or more authors appear after the dualauthored papers and are arranged chronologically.
General guidelines on references
References should follow the form used in current issues of the Journal. The
names of serials are abbreviated in the form given in the List of Journals
Indexed for MEDLINE (National Library of Medicine, National Institutes of
Health,
8600
Rockville
Pike,
Bethesda,
MD
20894,
USA;www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lji.html). In doubtful cases, authors should
write the name of the serial in full. The Journal encourages the inclusion of
issue numbers, which should be placed in parentheses after the volume
number. References to nonrefereed documents (e.g., environmental impact
statements, contract reports) must include the address where they can be
obtained. The following bibliographic citations illustrate the punctuation, style,
and abbreviations for references.
Journal article
Raman, M., and Allard, J.P. 2007. Parenteral nutrition related hepato-biliary
disease in adults. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 32(4): 646–654.
Journal article with URL
Raman, M., and Allard, J.P. 2007. Parenteral nutrition related hepato-biliary
disease in adults. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 32(4): 646–654. Available from
rparticle.web-p.cisti.nrc.ca/rparticle / Abstract Template Servlet ? calyLang=eng&journal=
apnm & volume = 32 & year =0&issue=4&msno=h07056 [accessed 9 September 2007].
Journal article with DOI
Raman, M., and Allard, J.P. 2007. Parenteral nutrition related hepato-biliary
disease in adults. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 32(4): 646–654. doi:10.1139/H07056.
Report
Chief Medical Office. 2004. At least five a week: evidence of the impact of
physical activity and its relationship to health. Department of Health, Waterloo,
UK.
Book
Dishman, R.K., and Dunn, A.L. 1988. Exercise adherence: its impact on public
health. Human Kinetics, Champaign, Ill.
Part of book
Healey, M.C. 1980. The ecology of juvenile salmon in Georgia Strait, Britsh
Columbia. In Salmonid ecosystems of the North Pacific. Edited by W.J. McNeil
94
and D.C. Himsworth. Oregon State University Press, Corvallis, Oreg. pp. 203–
229.
Paper in conference proceedings
Kline, V.M., and McClintock, T. 1994. Effect of burning on a dry oak forest
infested with woody exotics. InProceedings of the 13th North American Prairie
Conference: Spirit of the Land, Our Prairie Legacy, Windsor, Ont., 6–9 August
1992. Edited by R.G. Wickett, P.D. Lewis, A. Woodcliffe, and P. Pratt.
Department of Parks and Recreation, Windsor, Ont. pp. 207–213.
Institutional publications and pamphlets
Dzikowski, P.A., Kirby, G., Read, G., and Richards, W.G. 1984. The climate for
agriculture in Atlantic Canada. Available from the Atlantic Advisory Committee
on Agrometeorology, Halifax, N.S. Publ. ACA 84-2-500. Agdex No. 070.
Thesis
Keller, C.P. 1987. The role of polysaccharidases in acid wall loosening of
epidermal tissue from youngPhaseolus vulgaris L. hypocotyls. M.Sc. thesis,
Department of Botany, The University of British Columbia, Vancouver, B.C.
Electronic citation
Quinion, M.B. 1998. Citing online sources: advice on online citation formats
[online]. Available fromwww.worldwidewords.org/articles/citation.htm [accessed
20 October 2005].
Tables
Tables must be typed on separate pages, placed after the list of references, and
numbered with Arabic numerals in the order cited in the text. The title of the
table should be a concise description of the content, no longer than one
sentence, that allows the table to be understood without detailed reference to
the text. Column headings should be brief, but may be amplified by footnotes.
Vertical rules should not be used. A copy of the Journal should be consulted to
see how tables are set up and where the lines in them are placed. Footnotes in
tables should be designated by symbols (in the order *, †, ‡, §, ||, ¶ , #) or
superscript lowercase italic letters. Descriptive material not designated by a
footnote may be placed under a table as a Note. Numerous small tables should
be avoided, and the number of tables should be kept to a minimum.
Figure captions
Figure captions should be listed on a separate page and be placed after the
tables. The caption should informatively describe the content of the figure,
without need for detailed reference to the text. Experimental conditions should
not be included, but should be adequately covered in the Methods. For graphs,
captions should not repeat axis labels, but should describe what the data show.
A single caption can be provided for multipart (composite) figures, with
necessary details on the separate parts identified by their individual labels. If the
separate parts require enough information to warrant separate captions, then
the composite should be separated into individual figures.
Appendices
An appendix should be able to stand alone, as a separate, self-contained
document. Figures and tables used in an appendix should be numbered
sequentially but separately from those used in the main body of the paper, for
example, Fig. A1, Table A1, etc. If references are cited in an appendix, they
95
must be listed in an appendix reference list, separate from the reference list for
the article.
Supplementary material
Supplementary material (or data) consists of extra tables, figures (maps),
detailed calculations, and data sets produced by the authors as part of their
research, but not essential for understanding or evaluating the paper, and is not
published with the article in the print edition of the journal. Such material may or
may not be peer reviewed with the article. Supplementary material should be
submitted with the article. During Web submission (ScholarOne), relevant files
should be attached under “Supplementary data”. Supplementary material is
made available in its native file format on the journal Web site. Tables and
figures should be numbered in sequence separate from those published with
the paper (e.g., Fig. S1, Table S1). The supplementary material should be
referred to in the printed article by footnotes.
Illustrations
General
Each figure or group of figures should be planned to fit, after appropriate
reduction, into the area of either one or two columns of text. The maximum
finished size of a one-column illustration is 8.6 × 23.7 cm (3.4 × 9.3 in.) and that
of a two-column illustration is 18.2 × 23.7 cm (7.2 × 9.3 in.). The figures
(including halftones) must be numbered consecutively in Arabic numerals, and
each one must be referred to in the text and must be self-explanatory. All terms,
abbreviations, and symbols must correspond with those in the text. Only
essential labelling should be used, with detailed information given in the
caption.
Line drawings
All lines must be sufficiently thick (0.5 points minimum) to reproduce well, and
all symbols, superscripts, subscripts, and decimal points must be in good
proportion to the rest of the drawing and large enough to allow for any
necessary reduction without loss of detail. Avoid small open symbols; these
tend to fill in upon reproduction. The same font style and lettering sizes should
be used for all figures of similar size in any one paper.
Photographs
Photographs should be continuous tone, of high quality, and with strong
contrast. Only essential features should be shown. A photograph, or group of
them, should be planned to fit into the area of either one or two columns of text
with no further reduction. Electron micrographs or photomicrographs should
include a scale bar directly on the print. The best results will be obtained if the
authors match the contrast and density of all figures arranged as a single
plate.
Colour illustrations
Colour illustrations will be at the author’s expense. Further details on prices are
available from the Editorial Office (e-mail: [email protected]).
96
Anexo III
Regras para submissão do artigo no Jornal de Pediatria
Orientações Gerais
O original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas – deve
estar em conformidade com os "Requisitos Uniformes para Originais
Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de
Editores
de
Revistas
Médicas
(http://www.icmje.org).
Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de
rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos,
referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de
rodapé, em página separada), figuras (cada figura completa, com título e notas
de
rodapé,
em
página
separada)
e
legendas
das
figuras.
A seguir, as principais orientações sobre cada seção:
Página de Rosto
A página de rosto
deve
conter
todas
as
seguintes
informações:
a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluos e
abreviaturas; evitar também a indicação do local e da cidade onde o estudo foi
realizado;
b) título abreviado (para constar na capa e topo das páginas), com máximo de
50 caracteres, contando os espaços;
c) nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome
devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes
aparecem como iniciais);
d) titulação mais importante de cada autor;
e) endereço eletrônico de cada autor;
f) informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma
Lattes do CNPq;
g) a contribuição específica de cada autor para o estudo;
h) declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou a
revelação clara de quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que
poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da publicação do
artigo);
i) definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado
para fins de registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE;
97
j) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável
pela correspondência;
k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável
pelos contatos pré-publicação;
l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o
caso;
m) contagem total das palavras do texto, excluindo o resumo, agradecimentos,
referências bibliográficas, tabelas e legendas das figuras;
n) contagem total das palavras do resumo;
o) número de tabelas e figuras.
Resumo
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o
uso de abreviaturas. O resumo das comunicações breves deve ter no máximo
150 palavras. Não colocar no resumo palavras que identifiquem a instituição ou
cidade onde foi feito o artigo, para facilitar a revisão cega. Todas as
informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O
resumo deve ser estruturado, conforme descrito a seguir:
Resumo de Artigo Original
Objetivo: informar por que o estudo foi iniciado e quais foram as hipóteses
iniciais, se houve alguma. Definir precisamente qual foi o objetivo principal e
informar
somente
os
objetivos
secundários
mais
relevantes.
Métodos: informar sobre o delineamento do estudo (definir, se pertinente, se o
estudo é randomizado, cego, prospectivo, etc.), o contexto ou local (definir, se
pertinente, o nível de atendimento, se primário, secundário ou terciário, clínica
privada, institucional, etc.), os pacientes ou participantes (definir critérios de
seleção, número de casos no início e fim do estudo, etc.), as intervenções
(descrever as características essenciais, incluindo métodos e duração) e os
critérios de mensuração do desfecho.
Resultados: informar os principais dados, intervalos de confiança e
significância estatística.
Conclusões: apresentar apenas aquelas apoiadas pelos dados do estudo e
que contemplem os objetivos, bem como sua aplicação prática, dando ênfase
igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares.
Resumo de Artigo de Revisão
Objetivo: informar por que a revisão da literatura foi feita, indicando se ela
enfatiza algum fator em especial, como causa, prevenção, diagnóstico,
tratamento ou prognóstico.
98
Fontes dos dados: descrever as fontes da pesquisa, definindo as bases de
dados e os anos pesquisados. Informar sucintamente os critérios de seleção de
artigos e os métodos de extração e avaliação da qualidade das informações.
Síntese dos dados: informar os principais resultados da pesquisa, sejam
quantitativos ou qualitativos.
Conclusões: apresentar as conclusões e suas aplicações clínicas, limitando
generalizações aos
Resumo de Comunicação Breve
Para observações experimentais, utilizar o modelo descrito para resumo de
artigo original.
Para relatos de caso, utilizar o seguinte formato:
Objetivo: informar por que o caso merece ser publicado, com ênfase nas
questões de raridade, ineditismo ou novas formas de diagnóstico e tratamento.
Descrição: apresentar sinteticamente as informações básicas do caso, com
ênfase
nas
mesmas
questões
de
ineditismo
e
inovação.
Comentários: conclusões sobre a importância do relato para a comunidade
pediátrica e as perspectivas de aplicação prática das abordagens inovadoras.
Abaixo do resumo, fornecer de três a seis palavras-chave ou expressões-chave
que auxiliarão a inclusão adequada do resumo nos bancos de dados
bibliográficos. Empregar palavras ou expressões integrantes da lista de
"Descritores em Ciências da Saúde", elaborada pela BIREME e disponível nas
bibliotecas médicas ou na internet (http://decs.bvs.br). Se não houver
descritores adequados na referida lista, usar termos novos.
Abreviaturas
Devem ser evitadas, pois prejudicam a leitura confortável do texto. Quando
usadas, devem ser definidas ao serem mencionadas pela primeira vez. Jamais
devem aparecer no título e nos resumos.
Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com
seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes
para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da
introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos.
99
b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de
seleção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir
referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de
eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e
equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para
permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de que
todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em
pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um
outro comitê de ética em pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética
em Pesquisa do Ministério da Saúde .
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em
sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem
ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas com um número muito
grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já
descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo.
Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a
necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas
no final da discussão, levando em consideração os objetivos do trabalho.
Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas
não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e
negativos que tenham méritos científicos similares. Incluir recomendações,
quando pertinentes.
O texto de artigos de revisão não obedece a um esquema rígido de seções.
Sugere-se uma introdução breve, em que os autores explicam qual a
importância da revisão para a prática pediátrica, à luz da literatura médica. Não
é necessário descrever os métodos de seleção e extração dos dados,
passando logo para a sua síntese, que, entretanto, deve apresentar todas as
informações pertinentes em detalhe. A seção de conclusões deve correlacionar
as ideias principais da revisão com as possíveis aplicações clínicas, limitando
generalizações aos domínios da revisão.
O texto de relatos de caso deve conter as seguintes seções, cada uma com
seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: apresenta de modo sucinto o que se sabe a respeito da doença
em questão e quais são as práticas de abordagem diagnóstica e terapêutica,
por meio de uma breve, porém atual, revisão da literatura.
b) Descrição do(s) caso(s): o caso é apresentado com detalhes suficientes
para o leitor compreender toda a evolução e seus fatores condicionantes.
Quando o artigo tratar do relato de mais de um caso, sugere-se agrupar as
informações em uma tabela, por uma questão de clareza e aproveitamento do
espaço. Evitar incluir mais de duas figuras.
c) Discussão: apresenta correlações do(s) caso(s) com outros descritos e a
100
importância do relato para a comunidade pediátrica, bem como as perspectivas
de aplicação prática das abordagens inovadoras.
Agradecimentos
Devem ser breves e objetivos, somente a pessoas ou instituições que
contribuíram significativamente para o estudo, mas que não tenham preenchido
os critérios de autoria. Integrantes da lista de agradecimento devem dar sua
autorização por escrito para a divulgação de seus nomes, uma vez que os
leitores podem supor seu endosso às conclusões do estudo.
Referencias Bibliográficas
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a
ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos
algarismos arábicos respectivos sobrescritos. Para listar as referências, não
utilize o recurso de notas de fim ou notas de rodapé do Word.
As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido
como o estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do
American National Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of
Medicine (NLM) para suas bases de dados. Os autores devem consultar Citing
Medicine, The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=citmed) para informações
sobre os formatos recomendados para uma variedade de tipos de referências.
Podem
também
consultar
o
site
"sample
references"
(http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html), que contém uma lista
de exemplos extraídos ou baseados em Citing Medicine, para uso geral
facilitado; essas amostras de referências são mantidas pela NLM.
Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publicados, podem ser citados
desde
que
indicando
a
revista
e
que
estão
"no
prelo".
Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas
como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa
natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não
publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados conforme recomenda o Index
Medicus; uma lista com suas respectivas abreviaturas pode ser obtida através
da publicação da NLM "List of Serials Indexed for Online Users", disponível no
endereço http://www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html. Para informações mais
detalhadas, consulte os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a
Revistas
Biomédicas".
Este
documento
está
disponível
em
http://www.icmje.org/.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de
aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo. Todas as
explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título,
identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†, ‡, §, ||,¶,**,††,‡‡.
101
Não sublinhar ou desenhar linhas dentro das tabelas, não usar espaços para
separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos)
Todas as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no texto.
Todas as explicações devem ser apresentadas nas legendas, inclusive acerca
das abreviaturas utilizadas na tabela. Figuras reproduzidas de outras fontes já
publicadas devem indicar esta condição na legenda, assim como devem ser
acompanhadas por uma carta de permissão do detentor dos direitos. Fotos não
devem permitir a identificação do paciente; tarjas cobrindo os olhos podem não
constituir proteção adequada. Caso exista a possibilidade de identificação, é
obrigatória a inclusão de documento escrito fornecendo consentimento livre e
esclarecido para a publicação. Microfotografias devem apresentar escalas
internas e setas que contrastem com o fundo.
As ilustrações são aceitas em cores para publicação no site. Contudo, todas as
figuras serão vertidas para o preto-e-branco na versão impressa. Caso os
autores julguem essencial que uma determinada imagem seja colorida mesmo
na versão impressa, solicita-se um contato especial com os editores. Imagens
geradas em computador, como gráficos, devem ser anexadas sob a forma de
arquivos nos formatos .jpg, .gif ou .tif, com resolução mínima de 300 dpi, para
possibilitar uma impressão nítida; na versão eletrônica, a resolução será
ajustada para 72 dpi. Gráficos devem ser apresentados somente em duas
dimensões, em qualquer circunstância. Desenhos, fotografias ou quaisquer
ilustrações que tenham sido digitalizadas por escaneamento podem não
apresentar grau de resolução adequado para a versão impressa da revista;
assim, é preferível que sejam enviadas em versão impressa original (qualidade
profissional, a nanquim ou impressora com resolução gráfica superior a 300
dpi). Nesses casos, no verso de cada figura dev e ser colada uma etiqueta com
o seu número, o nome do primeiro autor e uma seta indicando o lado para
cima.
Legendas das Figuras
Devem ser apresentadas em página própria, devidamente identificadas com os
respectivos números.
Lista de Verificação
Como parte do processo de submissão, os autores são solicitados a indicar sua
concordância com todos os itens abaixo; a submissão pode ser devolvida aos
autores que não aderirem a estas diretrizes.
1. Todos os autores concordam plenamente com a Nota de Copyright.
2. O arquivo de submissão foi salvo como um documento do Microsoft Word.
3. A página de rosto contém todas as informações requeridas, conforme
especificado nas diretrizes aos autores.
4. O resumo e as palavras-chave estão na língua de submissão (inglês ou
português), seguindo a página de rosto.
102
5. O texto é todo apresentado em espaço duplo, utiliza fonte tamanho 12 e
itálico em vez de sublinhado para indicar ênfase (exceto em endereços da
internet). Todas as tabelas, figuras e legendas estão numeradas na ordem em
que aparecem no texto e foram colocadas cada uma em página separada,
seguindo as referências, no fim do arquivo.
6. O texto segue as exigências de estilo e bibliografia descritas nas normas de
publicação.
7. As referências estão apresentadas no chamado estilo de Vancouver e
numeradas consecutivamente na ordem em que aparecem no texto.
8. Informações acerca da aprovação do estudo por um conselho de ética em
pesquisa são claramente apresentadas no texto, na seção de métodos.
9. Todos os endereços da internet
http://www.sbp.com.br) estão ativos e
apresentados no texto (p.ex.,
prontos para serem clicados.
10. Na submissão de um original que vá ser submetido a revisão por pares, os
nomes e afiliações dos autores devem ser removidos do arquivo principal. Nas
referências, os nomes dos autores, títulos de artigos e outras informações
devem ser substituídos simplesmente por "Autor," de modo a assegurar um
processo de revisão cega.
103
APÊNDICES
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Prezado (a) Senhor (a) ___________________________________________,
Este é um convite para seu dependente participar de uma pesquisa intitulada de
Análise comparativa da variação de volume da caixa torácica total e
compartimental de crianças e adolescentes com peso normal e obesidade em
diferentes posturas que é coordenada pela profª Drª Armèle de Fátima Dornelas de
Andrade e sua orientanda Letícia Maria Mendonça e Silva.
O objetivo do estudo é avaliar a distribuição dos volumes pulmonares de
crianças/adolescentes em supino e sentado para conhecer melhor a fisiologia
respiratória nesses casos. Porque o aumento de peso traz um prejuízo à saúde da
criança/adolescente podendo causar pressão arterial alta e diabetes, como também pode
dificultar sua respiração.
Serão analisados os volumes pulmonares em duas posições (deitada e sentada), a
função pulmonar e a força dos músculos respiratórios. Os equipamentos não trazem
riscos à sua saúde, não causam dor e todos os procedimentos são não invasivos. Um dos
equipamentos utilizados necessita colocar 89 marcadores na pele, em torno do tronco,
onde o adesivo é hipoalérgico não trazendo nenhum dano.
Solicitamos a sua colaboração para autorizar a participação de seu dependente
nessa pesquisa, como também sua licença para apresentar os resultados deste estudo em
eventos da área de saúde e publicar em revista científica. Por ocasião da publicação dos
104
resultados, seu nome e de seu dependente serão mantidos em sigilo. Informamos que
essa pesquisa não oferece riscos, previsíveis, para a saúde dele.
A participação no estudo é voluntária e, portanto, o(a) senhor(a) não é
obrigado(a) a fornecer as informações e/ou colaborar com as atividades solicitadas
pela pesquisadora. Caso decida não permitir a participação do seu dependente no
estudo, ou resolver a qualquer momento desistir do mesmo, não sofrerá nenhum
dano.
Possíveis Desconfortos e Riscos
Em qualquer momento que seu dependente sentir desconforto ou cansaço a ponto
de não conseguir respirar durante os testes, os mesmos serão interrompidos respeitando
os limites deles e serão monitorados os sinais vitais, como pressão arterial e ritmos
respiratórios, para a maior segurança dele.
Possíveis Benefícios
O (a) senhor (a) receberá um relatório com os resultados dos exames da
avaliação. E esses resultados poderão ser utilizados como referência para o
desenvolvimento de uma melhor conduta fisioterapêutica para esses indivíduos dessa
faixa etária.
Para quaisquer esclarecimentos o endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é
Av. Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife - PE, CEP: 50670-901 e o
telefone: 81. 2126 8588. E as pesquisadoras Profª Drª Armèle Dornelas e Letícia
Mendonça também estarão a sua disposição para qualquer explicação que considere
necessário em qualquer etapa da pesquisa. O nosso endereço é: Av. Prof. Moraes Rego,
s/n - Cidade Universitária, Recife – PE, no Departamento de Fisioterapia e o telefone:
81. 2126.8496.
Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ______________________________________________________, declaro
estar ciente e informado(a) sobre os procedimentos de realização da pesquisa, conforme
explicitados acima, e aceito liberar a participação do meu dependente voluntariamente
da mesma.
105
_______________________________________________
Assinatura do Responsável Legal
Polegar direito
_________________________________________________
Assinatura da Testemunha
_________________________________________________
Assinatura da Testemunha
_________________________________________________
Assinatura do Pesquisador responsável
Recife, ______ de __________________ de _____.
Obrigada pela participação do seu dependente como voluntário(a) em nossa pesquisa.
106
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM
Eu,___________________________________________________________________,
depois de conhecer e entender os objetivos, procedimentos metodológicos, riscos e
benefícios da pesquisa intitulada “Análise da função respiratória de crianças e
adolescentes eutróficas e obesas” bem como de estar ciente da necessidade do uso de
imagem do seu responsável, especificado no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), AUTORIZO, através do presente termo, as pesquisadoras Profª
Drª Armèle Dornelas e Letícia Mendonça a realizarem as filmagens que se façam
necessárias para a realização do estudo. Libero a utilização destas imagens para fins
científicos, em publicações ou na participação de eventos, em favor das pesquisadoras
acima especificados.
Recife, ______ de __________________ de _____.
________________________________________________
Assinatura do responsável
_________________________________________________
Assinatura do Pesquisador responsável
Polegar direito
107
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
MESTRADO EM FISIOTERAPIA
FICHA DE AVALIAÇÃO
1 – IDENTIFICAÇÃO
DATA: ______________
Nome:_________________________________________________________________
Nome do responsável: ____________________________________________________
D.N. ___/___/___
Idade (anos): ____
Gênero:  M  F
Endereço:______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Telefones: Resid._____________________________Cel________________________
Etnia: Branca Parda Negra Amarela Naturalidade: ________________________
Paciente de ambulatório:  HC
Escolaridade: ______________
 IMIP
Antecedentes Pessoais Patológicos:__________________________________________
______________________________________________________________________
Pratica alguma atividade física  N S Qual? ________________________________
Quantas vezes por semana? __________________
Medicações: N  S Quais?________________________________________________
Sinais Vitais: PA_______X_______
FR ____________
FC_______________
2 - AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
Peso (Kg): __________
Tipo de Obesidade:  Central
Altura (cm): __________
IMC (Kg/m2): _________
 Periférica
Dobra subescapular: _______________
Dobra tricipital: ______________________
Circunferências - Pescoço:__________ Cintura:___________ Quadril:_____________
108
3 - AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO PULMONAR
A – ESPIROMETRIA RELAXADA
MEDIDA
1ª
2º
3º
CVE
CI
VT
VRE
VRI
FR
Ti
Te
Ti/Ttot
TV/Ti
B – ESPIROMETRIA FORÇADA
MEDIDA
VEF1
CVF
PFE
VEF1/CVF
FEF 75
FEF 25-75
FEF 25-75/CVF
MVV
TEF
% previsto
109
C - MANOVACUOMETRIA
MEDIDA
PEMáx
PIMáx
1ª
2ª
3ª
4ª
5ª
D – PLETISMOGRAFIA OPTOELETRÔNICA
SUPINO – QUIET BREATH (2 Minutos)
SENTADO – QUIET BREATH (2 Minutos)
Alguma intercorrência durante a coleta:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________