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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
RODRIGO LIKES LOCKS
SARAH BERNHARDT OZELAME
ANÁLISE DA MORFOLOGIA DE ESMALTE DENTAL HUMANO
SUBMETIDO A CLAREAMENTO COM PERÓXIDO DE
HIDROGÊNIO A 7,5% ATRAVÉS DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA
DE VARREDURA (MEV).
Itajaí (SC) 2011
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RODRIGO LIKES LOCKS
SARAH BERNHARDT OZELAME
ANÁLISE DA MORFOLOGIA DE ESMALTE DENTAL HUMANO
SUBMETIDO A CLAREAMENTO COM PERÓXIDO DE
HIDROGÊNIO A 7,5% ATRAVÉS DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA
DE VARREDURA (MEV).
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado como requisito parcial para
obtenção do título de cirurgião-dentista do
Curso de Odontologia da Universidade do
Vale do Itajaí.
Orientadora: Profª Lídia Morales Justino
Itajaí (SC) 2011
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RODRIGO LIKES LOCKS
SARAH BERNHARDT OZELAME
ANÁLISE DA MORFOLOGIA DE ESMALTE DENTAL HUMANO
SUBMETIDO A CLAREAMENTO COM PERÓXIDO DE
HIDROGÊNIO A 7,5% ATRAVÉS DE MICROSCOPIA ELETRÔNICA
DE VARREDURA (MEV)
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para
obtenção do título de cirurgião-dentista, Curso de Odontologia da Universidade do
Vale do Itajaí, ao terceiro dia do mês de maio do ano de dois mil e onze, é
considerado aprovado.
Profª MSc. Lídia Conceição Morales Justino (Presidente)__________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
Prof. David Rivero Tames __________________________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
Prof. Dr. Fábio Garcia Lima _________________________________________________
Faculdade de odontologia da Universidade Federal de Pelotas - UFPel
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Dedico este trabalho aos meus avós que hoje não estão
presentes junto a nós, mas sei que estão me
vendo lá de cima, e aos meus pais que me
proporcionaram essa grande vitória.
Rodrigo Likes Locks
Dedico este trabalho ao meu avô Wilmar Bernhardt e
minha mãe Joscilene Bernhardt, que desde cedo
despertaram meu amor pela Odontologia.
Sarah Bernhardt Ozelame
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, meus pais, Arno e Lorete, por sempre
terem sido estas pessoas espetaculares, por terem me educado, por acreditarem
em mim e fazerem de tudo para que os meus desejos se realizassem.
Agradeço também ao meu irmão, Leonardo, que passou grande parte
dessa trajetória ao meu lado.
A todos os meus amigos, os amigos de tempos e também aos que eu criei
aqui dentro, obrigado por tudo.
Ao Sérginho e ao Josué pela força durante a confecção do trabalho, ao
Pacheco por ajudar com a coleta dos dentes para o estudo, a todos os
funcionários, a Profa Bete por toda a ajuda que nos deu na parte da metodologia,
ao Profo David por ter nos disponibilizado seu tempo para ajudar-nos com a leitura
da microscopia, ao Fábio, da Universidade de Pelotas que realizou a leitura da
microscopia, e não menos importante a nossa Prof a, orientadora, amiga e parceira
de todas as horas, Profa Lídia, uma mulher que não tem explicação, uma pessoa
adorável, muito amiga, que nos orientou de maneira esplendorosa e nos ajudou
durante a confecção desse nosso trabalho.
Rodrigo Likes Locks
Obrigado a todos que de alguma forma contribuíram para a conclusão
deste trabalho: família, amigos, funcionários e professores da UNIVALI. Ao
professor David e Fábio pela ajuda e conhecimentos divididos conosco. Em
especial a professora Bete e a Lídia, que com carinho e paciência me ajudaram a
crescer e vencer.
Agradeço aos meus pais, José e Joscilene, por terem me passado valores
necessários para driblar todas as adversidades e por acreditarem SEMPRE em
mim e no meu potencial. Obrigada pelas palavras sábias e abraços, pelos puxões
de orelha e conversas, necessárias e nas horas certas. Espelho-me no sucesso
de vocês!
Matheus, muito obrigada pelo companheirismo, cumplicidade e
principalmente por me mostrar o real significado da palavra "irmão".
Obrigada Luan, por ter tornado esta jornada mais simples, leve e divertida.
Obrigada pela paciência, confiança, compreensão, amor e carinho.
Muito obrigada, amo vocês!
Sarah Bernhardt Ozelame
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ANÁLISE DA MORFOLOGIA DE ESMALTE DENTAL HUMANO SUBMETIDO A
CLAREAMENTO COM PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO A 7,5% ATRAVÉS DE
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV).
Rodrigo Likes LOCKS; Sarah Bernhardt OZELAME
Orientadora: Profa. Lídia Conceição Morales JUSTINO
Defesa: maio 2011
Resumo
O objetivo deste trabalho foi avaliar a morfologia do esmalte dental humano
clareado com peróxido de hidrogênio a 7,5 % através de microscopia eletrônica
de varredura (MEV). Foram utilizados noventa fragmentos removidos de quarenta
e cinco molares humanos, que foram divididos em três grupos (A, B e C). Os
dentes foram obtidos junto ao banco de dentes da UNIVALI. O grupo A foi o grupo
controle e contou com trinta fragmentos que ficaram estocados em água destilada
e deionizada, desde o preparo até a análise; no grupo B, in situ, foram
confeccionados cinco aparelhos intraorais, cada um com seis fragmentos, que
foram clareados com peróxido de hidrogênio a 7,5% e logo após, eram
submetidos à ação do meio bucal de cinco voluntários; o grupo C foi submetido a
clareamento in vitro. Os fragmentos foram analisados através da microscopia
eletrônica de varredura para se comparar a morfologia entre os grupos. O grupo
in vitro revelou uma superfície irregular, com áreas erosionadas e padrão de
remoção mineral, em que sítios apresentaram superfície relativamente lisa e
outros mostraram irregularidades em profundidades diferentes. No grupo in situ
observou-se características de desmineralização compatíveis também com
remoção de minerais da estrutura de esmalte sendo que poucas áreas
apresentaram relativa lisura superficial, sendo visualizado os corpos dos prismas
de esmalte. Concluímos que em ambos grupos houve desmineralização e
alterações morfológicas no esmalte.
Palavra chave: Clareamento de Dente, Peróxido de Hidrogênio, Microscopia
Eletrônica de Varredura.
6
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ......................................................................................
07
2
REVISÃO DE BIBLIOGRAFIA ..............................................................
09
3
MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................
26
4
4.1
4.2
4.3
APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS .....................
GRUPO CONTROLE ............................................................................
GRUPO CICLADO IN VITRO ...............................................................
GRUPO CICLADO IN SITU ..................................................................
36
37
40
44
5
CONCLUSÃO .......................................................................................
49
6
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................
50
7
ANEXOS .....................................................................................
55
7
1 INTRODUÇÃO
Com a crescente valorização da estética atualmente, um sorriso branco,
dentes alinhados e sem manchas são os principais focos de quem busca o
tratamento odontológico. (ARAÚJO et al., 2007)
Diversos produtos estão disponíveis em mercados e farmácias, como
enxaguatórios e cremes dentais, que prometem resultados rápidos e seguros para
o clareamento caseiro, utilizados sem o acompanhamento ou supervisão,
baseados somente em informações, pouco esclarecedoras, contidas nas
embalagens.
O avanço tecnológico coloca no mercado diferentes produtos, com
diferentes concentrações e formulações buscando atingir esta parcela de
consumidores. O cirurgião-dentista tem à sua disposição duas técnicas de
clareamento: em consultório e caseiro. O primeiro é realizada pelo profissional no
consultório, com peróxidos de concentrações elevadas (30 a 50%). O tratamento
clareador caseiro é realizado com peróxidos de concentrações menores, e por
isso pode ser realizado pelo próprio paciente. (ESPINA et al., 2008)
Como agentes clareadores, podemos citar o peróxido de hidrogênio e
peróxido de carbamida, este uma composição de peróxido de hidrogênio com
uréia, comprovadamente eficazes e amplamente utilizados na odontologia.
Muitos trabalhos de pesquisa são realizados e, apesar disso, os resultados
ainda são contraditórios, dada a diversidade de produtos e metodologias
utilizados. (AGOSTINHO; GUIMARÃES; SILVA, 2003)
Estudos em microscopia eletrônica de varredura relatam aumento de
irregularidades que se traduzem em rugosidade superficial (ESBERARD, et al.,
2004; PINTO et al., 2004; MIRANDA et al., 2005). Uma tendência de maior
alteração da superfície de esmalte foi constatada por Yamashita et al. (2005),
quando se utiliza um agente clareador com maior concentração de oxigênio, se
comparado aos de menores concentrações
Considerando-se a importância da temática, realizou-se este trabalho de
investigação científica com o objetivo de avaliar a morfologia do esmalte dental
8
humano clareado com peróxido de hidrogênio a 7,5% mediante análise
microscopia eletrônica de varredura.
9
2 REVISÃO DE LITERATURA
O esmalte é, essencialmente, uma massa de cristais de hidroxiapatita
estreitamente reunidos. Realmente, a unidade estrutural básica do esmalte – o
bastão – deve sua existência ao padrão altamente organizado da orientação dos
cristais. O formato do bastão é algo semelhante a um cilindro composto de cristais
com longos eixos dispostos, em sua maioria, paralelos ao eixo longitudinal do
bastão, particularmente os cristais ao longo do eixo central do bastão. Entretanto,
os cristais mais distantes do eixo central dispõem-se em um grau cada vez mais
inclinado, conforme se aproximam da periferia do bastão. A região interbastões é
uma área que circunda cada bastão, na qual os cristais são orientados em uma
direção diferente daquela do bastão. Tal grau de diferença é acentuado em torno,
aproximadamente, de três quartos da circunferência do bastão. (TEN CATE,
1998).
Para avaliar o efeito de agentes clareadores na superfície de esmalte com
microscopia de força atômica, Hegedüs et al. (1999) utilizaram três agentes;
Opalescence, Nite White e solução de peróxido de hidrogênio 30%. A superfície
vestibular foi avaliada microscopicamente, antes e após o clareamento. Cada
grupo foi clareado por 28 horas. Os resultados evidenciaram alterações
superficiais nos três grupos. Muitos sulcos presentes inicialmente tornaram-se
mais profundos após o procedimento. Sua profundidade foi variável, sendo mais
pronunciada nos espécimes submetidos à solução de peróxido de hidrogênio
30%. Hipotéticamente, os agentes que contém peróxidos afetam a fase orgânica
do esmalte, não somente na superfície, mas também sub-superficialmente, pelo
seu baixo peso molecular e capacidade de penetração e deslocamento. Logo, o
efeito oxidativo interno pode até ser mais pronunciado do que na superfície, pois
mais material orgânico está presente.
Um estudo realizado por Akal et al. (2001) teve como objetivo avaliar os
efeitos do tratamento clareador realizado pela técnica caseira na superfície de
esmalte. Foram utilizados dois agentes clareadores Karisma (Confi-Dental-USA) e
Yotuel (Bioscometicis-Spain) os quais contém diferentes concentrações e
composições. Foram utilizados 40 dentes previamente examinados por um
10
microscópio para eliminação daqueles que apresentavam maiores alterações na
superfície dentária. A amostra foi dividida em 2 grupos. No grupo 1 o produto
clareador foi o Karisma (peróxido de carbamida a 10%), já no grupo 2 o gel
clareador escolhido foi Youtel (peróxido de carbamida a 12% com xilitol e fluoreto
de potássio em sua composição). O tratamento clareador do grupo 1 foi realizado
com exposição ao produto por 6 horas diárias, enquanto o grupo 2 exposto por 3
horas. O procedimento foi repetido diariamente durante 4 semanas em ambos os
grupos. Cada fragmento era clareado com a espessura de 2mm de agente
clareador e, após o tratamento os mesmos eram lavados com água de torneira e
depois imersos em saliva artificial. Para a avaliação da morfologia do esmalte,
foram separados 10 fragmentos de cada grupo para exame ao microscópico
eletrônico. Os outros fragmentos foram submetidos ao teste de microdureza. Os
resultados mostraram que a morfologia da superficial do esmalte submetido ao
tratamento clareador de ambos os grupos, foi consideravelmente alterada quando
comparada a uma amostra que não foi submetida ao tratamento. Algumas
amostras tratadas com Karisma demonstraram uma dissolução de superfície do
esmalte. Já o produto Yotuel causou uma ligeira alteração na morfologia. A
deposição de cálcio no esmalte foi observado através das amostras do Grupo 2.
O objetivo de John e Rosa (2001) foi avaliar o efeito do peróxido de
carbamida a 16% sobre o esmalte dental através da microscopia eletrônica de
varredura (MEV). Foram utilizados 22 fragmentos (face vestibular de incisivos
humanos), divididos em dois grupos experimentais (10 fragmentos para ciclagem
in vitro e 10 fragmentos para ciclagem in situ) e um grupo controle (2 fragmentos
para verificação da morfologia inicial através de MEV). Durante o experimento, o
grupo experimental para ciclagem in vitro e o grupo controle ficaram armazenados
em água deionizada e o grupo experimental in situ ficou em contato com a saliva
na cavidade oral, através da utilização de aparelhos intra-orais usados por 2
voluntários, com padrões semelhantes de higienização e alimentação. Após o
experimento, 2 fragmentos de cada ciclagem foram sorteados e avaliados ao
MEV. As condições cicladas in vitro e in situ, apresentaram remoção mineral,
porém in vitro o aspecto reticulado é claramente visualizado e in situ, as
estruturas reticulares foram cobertas (o que pode ser decorrência da deposição
de material amorfo). Concluíram que a morfologia do esmalte dental clareado com
11
peróxido de carbamida a 16% sofreu alteração, com aspecto indicativo de
remoção mineral, sendo que a na condição in situ, todos os aspectos de remoção
são mais suavizados quando comparado ao grupo in vitro.
Haeser e Corrêa (2002) avaliaram a morfologia do esmalte dental clareado
com peróxido de carbamida 16% e submetido à aplicação de fluoreto de sódio
0,2%, em microscopia eletrônica de varredura (MEV). Foram utilizados 16
fragmentos de esmalte dental, provindos de incisivos humanos, remanescentes
de outro trabalho de pesquisa, onde foram submetidos ao clareamento com
peróxido de carbamida 16%. Dos 16 fragmentos, 7 foram ciclados in vitro, 7 in situ
e 2 serviram de controle. As amostras cicladas in situ e in vitro foram submetidas
a aplicações de fluoreto de sódio 0,2% duas vezes ao dia, durante um minuto, por
catorze dias, com trocas periódicas da água deionizada. O grupo controle, sem
sofrer clareamento nem fluoretação, ficou armazenado em água deionizada. Após
o término do experimento, foram sorteados dois fragmentos de cada ciclagem,
para verificação da morfologia em MEV. Tanto as amostras in situ quanto in vitro
apresentaram remoção mineral, sendo que na condição in vitro esta situação se
mostrava em maiores proporções e mais evidentes. Foram observados depósitos
de fosfato de cálcio, os quais se mostraram mais acentuados na condição in situ e
não tão evidentes na condição in vitro.
Agostinho, Guimarães e Silva (2003) referiram que os agentes clareadores
são veículos instáveis de radicais de oxigênio que quando em contato com os
tecidos, promovem ora oxidação, ora redução dos pigmentos que vão sendo
“fracionadas” em cadeias cada vez menores, sendo total ou parcialmente
eliminadas da estrutura dental por difusão. Os autores realizaram um estudo
revisando 40 trabalhos experimentais publicados com o objetivo de analisar os
achados sobre as alterações na estrutura do esmalte após o clareamento dental.
Concluíram que na maioria dos trabalhos (59%) o clareamento dental promoveu
alterações significativas na morfologia de superfície do esmalte. Dos trabalhos
científicos experimentais analisados neste estudo, 22 realizaram pesquisas
específicas sobre a morfologia da estrutura superficial do esmalte pós-clareado.
Destes, 13 encontraram alterações significativas na morfologia superficial do
esmalte, enquanto 9 afirmam que estatisticamente o esmalte pós-clareado não
apresenta alterações significativas na sua morfologia de superfície.
12
Ribeiro e Langer Filho (2003) avaliaram a microdureza do esmalte dental
bovino, submetido a clareamento dental com peróxido de carbamida a 16% com e
sem aplicação de fluoreto de sódio a 0,05%. Foram confeccionados trinta
fragmentos de dentes bovinos, inseridos em resina ortoftálica, e depois feito o
aplainamento e polimento superficial da estrutura do esmalte dental. Os
fragmentos foram divididos aleatoriamente em dois grupos: grupo A composto
pelos fragmentos que foram somente clareados e grupo B composto pelos
fragmentos clareados e submetidos à aplicação de flúor. Após a divisão e
confecção dos corpos-de-prova para ambos os grupos, foi realizado o teste inicial
de microdureza do esmalte dental. Obtidos os resultados, os corpos de prova do
grupo B foram submetidos 14 vezes ao processo de clareamento dental com
peróxido de carbamida a 16% com posterior aplicação de fluoreto de sódio a
0,05%, sendo que no grupo A foi somente aplicado o gel de peróxido de
carbamida. O gel clareador que foi aplicado em todos os corpos-de-prova, ficou
em contato com a superfície de esmalte dental durante 2 horas, sendo removido
com água deionizada. Para o grupo B foi realizado todo o procedimento de
clareamento e remoção do gel, mais imersão dos corpos-de-prova em solução de
fluoreto de sódio a 0,05% durante um período de 30 minutos. Após realização do
procedimento, foram feitas as medidas finais de microdureza do esmalte dental
bovino. Os resultados obtidos foram analisados segundo a escala de dureza de
Vickers. A partir dos dados verificou-se que o procedimento clareador promoveu
uma redução da microdureza de 9,71 (3,211%) para o grupo B e 19,03 (5,94%)
para o grupo A. Pode-se concluir que o clareamento dental promove redução de
microdureza do esmalte dental, que a solução de fluoreto de sódio na
concentração e tempo utilizados, estatisticamente não teve influência sobre os
resultados obtidos.
O objetivo de Silveira e Tagliari (2003) foi avaliar através de microscopia
eletrônica de varredura (MEV) a morfologia do esmalte dental humano clareado
com peróxido de carbamida a 16% e submetido à aplicação de fluoreto de sódio a
0,05% e do flúor gel neutro 2%. Foram utilizados 27 fragmentos de esmalte
dental, provindos de 12 terceiros molares humanos, erupcionados, indicados para
a exodontia, de pacientes entre 18 e 25 anos de idade, onde foram submetidos ao
clareamento com peróxido de carbamida a 16%. Dos 27 fragmentos, foram
13
selecionados 11 para submersão em solução de fluoreto de sódio (NaF) a 0,05%
por 1 minuto uma vez ao dia, 11 para a cobertura com flúor gel neutro 2% por um
minuto uma vez ao dia, e cinco para controle, os quais foram só clareados. A
remoção dos fluoretos foi feita com água deionizada contida em seringa
descartável, em seguida, os fragmentos foram mergulhados novamente em água
deionizada, em recipientes separados, até a aplicação seguinte. Esses
procedimentos foram repetidos durante quatorze dias e os fragmentos clareados
durante 8 horas por dia. Após o término do experimento foram sorteados quatro
fragmentos para análise da ação do fluoreto de sódio a 0,05%, quatro para
análise do flúor gel neutro e dois para o grupo controle, verificados através de
MEV. A superfície do esmalte dental apresentou perda mineral, sendo que foi
menor do que a registrada em outros trabalhos com metodologia semelhante.
Foram observadas estruturas compatíveis com depósito de fluoretos de cálcio nas
amostras submetidas à ação do flúor, e estes depósitos foram maiores nas
amostras submetidas ao flúor gel neutro 2% comparado à solução de NaF a
0,05%. Concluiu-se então que a aplicação de flúor após a remoção do gel
clareador poderá reforçar o esmalte dental, diminuindo a perda de mineral nas
aplicações subsequentes do clareador.
Esberard et al. (2004) estudaram os efeitos dos agentes clareadores na
superfície do esmalte através da análise da junção amelocementária após a
clareação dentaria externa. Os dentes foram divididos em três grupos: grupo I,
clareado com peróxido de carbamida 10%, grupo II foi clareado com peróxido de
hidrogênio 35% e o grupo III foi o grupo controle. Após o término de todos os
tratamentos os dentes foram imersos em hipoclorito de sódio a 2,5% por 30
minutos, para eliminação de eventuais resíduos adquiridos após o experimento e
posteriormente foram examinados em microscópio eletrônico de varredura. No
grupo controle, o esmalte dos dentes, normalmente, apresenta-se com os poros
de desenvolvimento (marcas dos processos de Tomes) e com suas periquimácias
mostrando seus términos suaves, denominados “estrias de Retzius”. Observa-se
ainda que, nessas condições de normalidade, o esmalte termina de forma
irregular junto à junção amelocementária, como consequência do achatamento
das periquimácias, formando a alça cervical. O grupo I o esmalte sofreu erosão,
aumentando os seus poros de desenvolvimento e realçando as periquimácias,
14
assim como provocando uma dissolução das partes terminais do esmalte da
junção amelocementária. No grupo II o esmalte apresentou-se mais irregular,
quando comparado com o grupo controle, indicando uma acentuação das
periquimácias. Além disso, houve uma grande erosão sobre o esmalte. Pode-se
concluir que, independente do agente clareador e técnica utilizada, as alterações
morfológicas na estrutura do esmalte foram evidentes, ocorrendo erosão do
esmalte, com o aumento dos seus poros de desenvolvimento e realce das
periquimácias.
O potencial dos efeitos adversos causados pelo uso de peróxido de
carbamida a 10% em tratamentos clareadores foi avaliado por Justino, Tames e
Demarco (2004) em uma pesquisa in vitro e in situ. Testes de microdureza, perda
de cálcio e a análise morfológica foram estudadas em 24 unidades amostrais de
esmalte obtido em pré-molares recém extraídos. O tratamento ocorreu durante 14
dias, com a utilização do agente clareador durante 8 horas por dia. Metade das
unidades amostrais após o tratamento foi colocada em água deionizada (in vitro)
e a outra metade foi incluída em aparelhos intraorais para uso por quatro
voluntários (in situ). A dosagem de cálcio através da coleta do gel foi realizada no
primeiro dia de tratamento; do segundo e sétimo dia e do oitavo ao 14º dia usando
um espectrofotômetro de absorção atômica nas duas diferentes situações (in vitro
e in situ). A análise do gel demonstrou que a maior remoção de cálcio ocorreu no
primeiro dia de tratamento em ambas as situações, e que esse valor diminuía com
o tempo, sugerindo que o agente clareador atacou primeiro a camada superficial
do dente. Os resultados mostraram que a perda de cálcio foi 2,5 vezes maior in
vitro do que in situ. O teste de microdureza revelou diferenças entre as condições
in vitro e in situ e, entre o pré e pós-tratamento (p<0,01). Os espécimes em
condições in vitro tiveram valores menores de microdureza. As amostras in situ
tiveram valores similares ao grupo que não teve a ação clareadora. Através da
MEV, observou-se que a superfície de esmalte nos espécimes in situ apresentava
aspecto similar à superfície não clareada (em condições normais). Maiores
evidências de depressões foram vistas nas condições in vitro, o que indica maior
perda mineral devido à dissolução do esmalte. Os autores concluíram que os
efeitos remineralizantes da saliva podem recuperar os efeitos desmineralizantes
causados pelo tratamento clareador em dentes humanos in situ.
15
Pinto et al. (2004) conduziram um trabalho de pesquisa com o objetivo de
avaliar a rugosidade, microdureza e morfologia superficial do esmalte dental
humano tratado com seis agentes clareadores. Amostras de esmalte dental
humano foram obtidas de terceiros molares e aleatoriamente distribuídas em sete
grupos (n = 11): controle, Whiteness Perfect - peróxido de carbamida a 10% (PC
10%), Colgate Platinum - PC 10%, Day White 2Z - peróxido de hidrogênio a 7,5%
(PH 7,5%), Whiteness Super - PC 37%, Opalescence Quick - PC 35% e
Whiteness HP - PH 35%. Os agentes clareadores foram aplicados de acordo com
as instruções dos fabricantes. O grupo controle permaneceu sem tratamento e
armazenado em saliva artificial. Os resultados revelaram uma redução significante
nos valores de microdureza e um aumento significante da rugosidade de
superfície após o clareamento. Observações morfológicas realizadas através de
microscopia eletrônica de varredura (MEV), mostraram alterações na morfologia
do esmalte após o clareamento. Concluiu-se que os agentes clareadores podem
alterar a microdureza, rugosidade e morfologia superficial do esmalte dental.
Azevedo (2005) avaliou o desgaste e a alteração de rugosidade superficial
do esmalte bovino submetido a três diferentes técnicas clareadoras e escovação
simulada. Foram obtidos fragmentos de esmalte em que metade da porção de
esmalte recebeu tratamento clareador e escovação simulada, ficando a outra
metade como controle. A rugosidade aritmética (Ra) inicial foi determinada por
rugosímetro. Os espécimes foram divididos em quatro grupos, de acordo com o
tratamento empregado. Grupo 1: saliva artificial (controle); Grupo 2: peróxido de
hidrogênio (PH) 35% ativado com luz híbrida (LED e laser de diodo); Grupo 3: PH
35% ativado com luz halógena; Grupo 4: clareamento com peróxido de carbamida
(PC) 16% por 2h diárias durante 14 dias. Os espécimes foram imersos em saliva
artificial pelo restante do tempo. Após o clareamento, a rugosidade foi
determinada e os corpos-de-prova armazenados em saliva artificial por sete dias,
com troca diária para remineralização, e submetidos a 100.000 ciclos de
escovação simulada. Posteriormente, foram determinados a rugosidade final e o
desgaste superficial, o qual foi verificado utilizando a perfilometria através do
rugosímetro. As médias de rugosidade superficial foram submetidas à análise de
variância a dois critérios e teste de Tuckey. Como resultado, os autores
encontraram que não houve diferença significante entre a rugosidade inicial e
16
após o clareamento. Verificou-se diferença significante após escovação simulada
para os grupos avaliados, em que o G4 apresentou aumento significante da
rugosidade em relação ao G2. O G1 apresentou menor desgaste que os demais
grupos. Concluiu-se que o clareamento leva a superfície do esmalte a uma maior
susceptibilidade, ao aumento de rugosidade e desgaste superficial, quando
submetido à escovação simulada.
De
acordo
com
Basting
(2005),
as
alterações
subclínicas
da
micromorfologia superficial e rugosidade do esmalte, dentina e cemento podem
levar a um aumento da porosidade dental e consequentemente, maior
sensibilidade e retenção de placa bacteriana durante o tratamento. Este trabalho
discutiu, através de um levantamento bibliográfico, o emprego do peróxido de
carbamida nas técnicas de clareamento dental e seus efeitos na micromorfologia
e rugosidade superficial das estruturas dentais. Apesar da possibilidade de
alterações subclínicas das estruturas dentais, ainda não se determinou se elas
são reversíveis microscopicamente, apesar de serem perceptíveis clinicamente.
Além disso, a supervisão do profissional pode assegurar a correta indicação da
técnica e do material para a obtenção de resultados satisfatórios.
Foi conduzida por Miranda et al. (2005) uma análise qualitativa in vitro do
esmalte dental humano após clareamento com agentes para consultório, por meio
de Microscopia Eletrônica de Varredura (MEV). Para isso, 20 terceiros molares
humanos hígidos foram utilizados. Os dentes foram divididos em quatro grupos:
as unidades amostrais do grupo 1 foram armazenadas em saliva artificial; as
amostras do grupo 2 foram clareados com peróxido de carbamida a 35% por 30
minutos; no grupo 3, foram clareados com peróxido de carbamida a 35% por 2
horas; já no grupo 4 foi aplicado peróxido de hidrogênio a 35% fotoativado com
lâmpada halógena de 700mW/cm2. A pesquisa resultou na constatação de
alterações morfológicas devido ao processo erosivo, o aparecimento de
porosidades, irregularidades no esmalte, formação de crateras e exposição dos
prismas de esmalte.
Oliveira, Leme e Giannini (2005) avaliaram a microdureza superficial do
esmalte após o clareamento com peróxido de carbamida a 10% contendo cálcio
ou flúor. Foram selecionadas 98 amostras de terceiros molares que receberam
diferentes concentrações de agentes clareadores aplicados por seis horas
17
durante 14 dias. Os blocos dentais foram divididos em sete grupos. O primeiro
grupo foi imerso em saliva artificial e não sofreu clareamento; o segundo grupo foi
clareado com peróxido de carbamida 10%; o grupo três foi submetido a
clareamento com PC + 0,05% de cálcio; o quarto grupo foi clareado com PC +
0,1% de cálcio; o grupo cinco: PC + 0,2% de cálcio; o grupo seis foi submetido a
clareamento com PC + 0,2% de flúor; e o sétimo e último grupo com PC + 0,5%
de flúor. A obtenção de dados foi feita durante o sétimo, décimo quarto dia e uma
semana após o fim do tratamento. Foi comprovada a redução significativa de
microdureza em todas as leituras de dados e em todos os grupos, mesmo
aqueles com adição de cálcio e flúor.
Portoloni Júnior e Cândido (2005) fizeram uma revisão de literatura para
relatar possíveis efeitos causados pelos agentes clareadores nas estruturas
dentais (esmalte, dentina, cemento e polpa). Concluíram que se pode esperar
alguma alteração dental por tratamento clareador. O efeito cumulativo de
tratamentos clareadores repetitivos, ao longo dos anos, quando executados de
forma irracional, descontrolados, com indicação incorreta, pode levar a alterações
irreversíveis na estrutura dental, e qualquer técnica de clareamento deve ser
supervisionada pelo cirurgião-dentista.
De acordo com Yamashita et al. (2006), os tratamentos clareadores com
peróxido de hidrogênio a 35% levam o esmalte a alterações morfológicas,
tornando-o mais rugoso e irregular. O objetivo deste trabalho foi avaliar a
eficiência de dois tipos de polimento coronário. Foram utilizados 12 dentes
incisivos de bovinos. Os dentes apresentavam coroas hígida e ficaram
armazenados em solução de formol a 10% até o momento de sua utilização. A
partir desses dentes, seccionando-se suas faces vestibulares e utilizando-se
áreas entre o terço cervical e médio, foram confeccionados corpos de prova
retangulares. O polimento coronário melhora o aspecto morfológico de lisura
superficial do esmalte submetido ao tratamento clareador com peróxido de
hidrogênio a 35% (p<0,01). O polimento com disco abrasivo ou disco de feltro,
junto à pasta diamantada, mostrou resultados semelhantes entre si (p>0,05).
Clinicamente, é recomendado um polimento coronário após o tratamento
clareador.
18
Araújo, Lima e Araújo (2007) fizeram uma revisão de literatura para relatar
a ação dos agentes clareadores contendo peróxido de hidrogênio e peróxido de
carbamida sobre o esmalte dental humano. Face aos relatos destacados,
concluíram que a literatura científica que aborda o surgimento de lesões que
atingem a morfologia do esmalte dental em conseqüência da ação dos agentes
clareadores tem se limitado a descrevê-las de forma significativamente
heterogênea, sendo que diversos autores consideram que estas sequelas não
têm ressonância clínica. Por não ser consensual, este pressuposto é
questionável, daí a importância em se investigar a superfície do esmalte
comprovadamente lesado pelo peróxido de carbamida e pelo peróxido de
hidrogênio, fotoativado ou não, com base em procedimentos de micro-análise de
alta precisão tecnológica dentre os quais a espectrometria de energia dispersiva
de raios X com vistas ao estudo da profundidade das lesões e sua constituição, o
que poderá contribuir para elucidar mais claramente o grau de severidade das
sequelas produzidas.
Berger (2007) avaliou os efeitos de agentes clareadores de alta
concentração (peróxido de hidrogênio a 35%) utilizados em consultório na dureza,
composição química e estrutural do esmalte humano. Foram utilizados para o
estudo sessenta e cinco terceiros molares humanos hígidos, que tiveram
removidos das faces vestibular e lingual, dois fragmentos de esmalte, totalizando
cento e trinta fragmentos. Todos os fragmentos foram avaliados quanto a valores
de microdureza superficial e trinta fragmentos foram excluídos, obtendo-se assim,
cem fragmentos com valores semelhantes, divididos em dez grupos (n=10). As
amostras foram polidas e submetidas ao teste de microdureza Knoop (KHN) e
análise em Espectroscopia Raman Transformada de Fourier (ERTF) para
determinação da relação de fosfato (PO4) e carbonato (CO3) presente no esmalte
não tratado. Para o clareamento foram utilizados três diferentes agentes
clareadores: Whiteness HP Maxx (W), Pola Office (P) e Opalescence Xtra (O); e
três diferentes formas de irradiação: sem irradiação (SI), irradiação com lâmpada
halógena (LH), irradiação com LED + Laser Diodo (L). O grupo controle não foi
submetido ao tratamento clareador. Após a aplicação, os géis de clareamento
eram coletados com a solução de enxágue para avaliar a concentração de cálcio
através de espectrofometria de absorção atômica. As amostras em seguida,
19
foram submetidas novamente a espectroscopia, ao teste de microdureza
superficial, e logo após, observadas em microscopia eletrônica de varredura e
microscopia em luz polarizada. Na microscopia eletrônica de varredura, com
exceção
do
grupo
controle,
todos
os
grupos
apresentaram
alterações
morfológicas na superfície. Em microscopia de luz polarizada, os grupos
Whiteness sem irradiação, com luz halógena e LED/laser, Pola Office com
LED/laser e Opalescence com luz halógena e LED/laser apresentaram
desmineralização em profundidade. Foi concluído com este trabalho que houve
alterações no conteúdo mineral pela diminuição significativa dos valores de
microdureza, perda de cálcio e desmineralização visualizada em microscopia de
luz polarizada, além de alterações morfológicas na superfície do esmalte
visualizadas em microscopia eletrônica de varredura.
Caballero, Navarro e Lorenzo (2007) referiram que o peróxido de
carbamida 10% utilizado inicialmente como agente de branqueamento, tem
disponível considerável variedade de produtos com concentrações altas (entre
15% e 30%) e com baixas concentrações de peróxido de hidrogênio (entre 3,5% e
10%). A utilização generalizada deste tipo de tratamento de clareamento dental é
principalmente devido à sua simplicidade, facilidade, segurança e eficácia
terapêutica. O objetivo deste trabalho foi determinar os efeitos sobre a superfície
do esmalte in vivo de dois clareadores de baixa concentração. Foram utilizados
para clareamento caseiro em pacientes atendidos na Clínica Odontológica da
Universidade de Valência. Um dos produtos continha peróxido de hidrogênio a
3,5% (FKD ® Kin, Barcelona, Espanha) e o outro peróxido de carbamida a 10%
(Vivastyle ® Vivadent, Schaan, Liechtenstein). Os 20 pacientes selecionados para
este estudo foram atribuídos aleatóriamente para cada um dos dois grupos de
tratamento. Na análise das superfícies dentárias clareadas in vivo com produtos
de baixa concentração, a microscopia eletrônica de varredura, mostrou que não
ocorreram alterações morfológicas no esmalte dos dentes.
Murakami (2007) avaliou em humanos, a efetividade clínica e a
sensibilidade pós-clareamento dentário, e in vitro, as alterações morfológicas e na
composição química do esmalte após clareamento. Estas avaliações foram
realizadas após clareamento com peróxidos de hidrogênio ou carbamida 35%,
com ou sem fotoativação com LED e aplicação tópica de flúor. Concluiram que: a)
20
O clareamento com peróxido de hidrogênio foi significativamente mais efetivo e
provocou maior sensibilidade pós-operatória do que o peróxido de carbamida; b)
O clareamento com peróxido de hidrogênio provocou maiores alterações
morfológicas no esmalte e níveis de cálcio significantemente menores do que os
grupos clareados com peróxido de carbamida; c) A fotoativação com LED não
melhorou o efeito clareador e, embora sem diferenças estatisticamente
significantes, aumentou a sensibilidade pós-operatória; d) Embora sem diferenças
estatisticamente significantes, o uso do flúor diminuiu a sensibilidade pósoperatória.
Espina et al. (2008) compararam a superfície do esmalte antes e após
clareamento com dois diferentes agentes em um estudo clínico. Foram
examinados pacientes do setor de atendimento odontológico do Serviço Social da
Indústria (SESI – Porto Alegre) que possuíam indicação e estavam interessados
em clarear seus dentes. Os pacientes que atendiam todos os critérios de inclusão
foram informados previamente sobre os procedimentos que seriam realizados e
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. No total, 20 pacientes, 8
homens e 12 mulheres totalizaram a amostra e foram divididos em dois grupos de
forma randomizada. Grupo 1: 10 pacientes tratados através da técnica de
clareamento caseiro e Grupo 2: 10 pacientes tratados através da técnica de
consultório. Os 10 pacientes do Grupo 1 foram tratados com peróxido de
carbamida a 10 % Whiteness Perfect (FGM Produtos Odontológicos) em
moldeiras individuais 4 a 6 horas diárias consecutivas de segundo pré-molar a
segundo pré-molar do lado oposto. Todos os pacientes realizaram o tratamento
durante 14 dias consecutivos. Os 10 pacientes do Grupo 2 foram tratados com
Peróxido de Hidrogênio a 35 % Whiteness HP (FGM Produtos Odontológicos) em
uma única sessão, com a realização de três aplicações, conforme instrução do
fabricante. Imediatamente após serem submetidos ao clareamento caseiro 9 dos
10 dentes apresentaram alterações na superfície do esmalte dos incisivos
superiores. Esse número diminui para 6 quando analisaram os dentes submetidos
ao tratamento de consultório. Após trinta dias do tratamento, o grupo do
clareamento caseiro apresentou 3 dentes com alteração, enquanto o grupo do
clareamento de consultório apresentou 2. Conclui-se que o clareamento de
dentes vitais, realizado com as técnicas e os produtos utilizados, produz
21
alterações na superfície do esmalte. Trinta dias após o tratamento, em ambas as
técnicas, caseira e de consultório, na maior parte dos casos, a superfície do
esmalte apresentou aspecto visual semelhante ao do período pré-tratamento.
Simões (2008) pesquisou a efetividade do clareamento caseiro com
peróxido de hidrogênio de 6 a 7,5% e seu efeito sobre a rugosidade e a
microdureza do esmalte dental humano em função do tempo. Foram selecionados
80 fragmentos de esmalte dental humano em tamanhos de 4x4mm, que foram
manchadas com sangue equino, polidos e determinadas a cor segundo a escala
Vita. Os corpos-de-prova foram aleatoriamente distribuídos em cinco grupos,
sendo o Grupo 1 clareado com peróxido de carbamida a 10% Whiteness Perfect;
Grupo 2 clareado com peróxido de hidrogênio a 6% White Class; Grupo 3
clareado com peróxido de hidrogênio a 7,5% White Class; Grupo 4 clareado com
peróxido de hidrogênio a 6% Mix Day e o Grupo 5 clareado com peróxido de
hidrogênio a 6,5% em tiras Whitestrips. O gel clareador de peróxido de carbamida
a 10% foi aplicado diariamente durante seis horas. Os demais foram aplicados
durante trinta minutos, duas vezes ao dia, conforme recomendação dos
fabricantes. Todos os produtos foram aplicados durante três semanas e em
seguida, foram estocados em saliva artificial. A rugosidade inicial foi avaliada
utilizando perfilômetro e a microdureza utilizou o microdurômetro do tipo Knoop.
Os resultados mostraram que após sete dias de clareamento, apenas os agentes
clareadores à base de peróxido de carbamida a 10 % e peróxido de hidrogênio a
6% promoveram clareamento significativo. Aos vinte e um dias de tratamento,
todos os grupos apresentaram clareamento significativo comparando com a cor
inicial, exceto o grupo do produto de tiras de peróxido de hidrogênio a 6,5%, que
não promoveu clareamento significativo. Ao final do experimento, a maior
efetividade de clareamento foi observada nos grupos tratados com peróxido de
carbamida a 10% (Whiteness Perfect) e peróxido de hidrogênio a 6% (White
Class e Mix Day). O agente clareador menos efetivo foi o Whitestrips. Na
avaliação da estrutura superficial, os agentes clareadores de peróxido de
hidrogênio a 7,5% e a 6% causaram aumento significativo na rugosidade do
esmalte, porém, após 14 dias do término do tratamento, o produto a 6%
permaneceu com a rugosidade aumentada, enquanto o peróxido de hidrogênio a
7,5% teve sua rugosidade diminuída e não diferiu da rugosidade inicial. Aos 21
22
dias
após
o
clareamento
todos
os
produtos
apresentaram
um
valor
significativamente menor do que no início do tratamento.
Antón, Lima e Araújo (2009) avaliaram in vitro o grau de clareamento e de
desmineralização do esmalte humano submetido à ação de dentifrício clareador.
Foram utilizados 72 pré-molares de humanos divididos em 6 grupos. Os dentes
foram imersos em soluções concentradas de café, vinho tinto, chá preto, e outras
substâncias para escurecê-los. Para avaliar a eficiência dos diferentes agentes
clareadores, uma parte das amostras foi escovada com dentifrícios contendo
H2O2 ou bicarbonato de sódio por 28 dias, a outra parte foi clareada com gel de
peróxido de carbamida. A determinação do clareamento foi obtida por
espectrofotometria, já a desmineralização por laser de diodo. Foi constatado que,
14 dias após a realização do tratamento clareador com gel de peróxido de
carbamida, o grupo atingiu sua máxima eficácia clareadora; com 28 dias de
escovação foi comprovada a redução da desmineralização e aumento de
luminosidade. O dentifrício com NaHCO3 sódio não tem eficácia clareadora e
resulta em desmineralização, já o dentifrício com peróxido de hidrogênio tem
efeito clareador a partir do 14º dia, porém não consegue reduzir a cor amarela.
Araújo et al. (2009) afirmam que diversas alterações observadas na
morfologia do esmalte estão associadas aos procedimentos clareadores, tais
como: áreas de depressão, formação de crateras, decapeamentos da estrutura
clareada, porosidades superficiais, expansão das estrias incrementais de Retzius,
redução dos valores de microdureza e exposição de prismas. O estudo teve por
finalidade a melhor compreensão da natureza e da de possíveis sequelas que
podem atingir a morfologia da superfície do esmalte dental humano advindas de
aplicações de agentes clareadores presentes na formulação de dois cremes
dentais. Foram utilizados vinte e cinco faces vestibulares de pré-molares
superiores e inferiores, sendo divididos em 5 grupos, sendo 3 grupos-teste: GT1,
sendo utilizado Mentadent – peróxido de hidrogênio, GT2, utilizando Rembrandt –
peróxido de carbamida e GT3 usando colgate com bicarbonato de sódio. Foi feito
um grupo controle negativo (GC1), cujo esmalte foi submetido apenas à
escovação com dentifrício sem agente clareador (Colgate total 12) e um grupo
controle repetitividade (GDC2), escovado com dentifrício sem agente clareador.
Os corpos de prova dos 3 grupos teste e do grupo controle repetitividade foram
23
submetidos a escurecimento, mediante imersão numa mistura constituída de
partes iguais de café, chá preto, bebida à base de cola, vinho tinto e tabaco.
Durante 21 dias, procedeu-se a aplicação dos dentifrícios mediante três
escovações técnicas diárias adaptadas às condições experimentais deste
trabalho. Após o tratamento, foram lavados com água destilada e deionizada,
secos em estufa a 37oC durante 24h. e analisados através do MEV. Os
espécimes do grupo GC1 revelam a presença marcante de camada aprismática,
algumas irregularidades na superfície do esmalte, com eventuais porosidades e
ranhuras. O grupo GC2 apresentou mais regularidades, sendo possível visualizar
que os prismas permaneceram intactos, não havendo significativa perda de
componentes minerais. Já os corpos de prova do grupo GT 1, mostraram severas
alterações na superfície do esmalte dental caracterizando expressiva agressão à
integridade dos prismas, e ainda, foi possível visualizar uma rigorosa corrosão
das áreas alcançadas pelo produto clareador. No grupo GT2 foram constatadas
alterações de menor severidade. Já no grupo GT3 houve um maior número de
áreas afetadas. Constata-se uma remoção quase completa da camada
aprismática com perda de identidade das regiões prismáticas. Pode-se concluir
que as ações químicas das substâncias presentes nos dentifrícios D 1 e D2,
embora tenham eficácia clareadora, produzem lesões com intensidades distintas.
O creme dental contendo o abrasivo bicarbonato de sódio produziu lesões
consideradas de maior gravidade.
O objetivo de Oliveira (2009) foi avaliar os efeitos dos agentes clareadores
externos utilizados na técnica de consultório e caseira nos tecidos dentários e na
junção amelocementária, através de análise por microscópio eletrônico de
varredura (MEV). Constituíram da amostra, quinze pré molares humanos hígidos,
que foram seccionados em dois fragmentos em sua face vestibular: mesial e
distal, totalizando trinta fragmentos. Estes espécimes foram separados em dois
grupos: grupo A (parte mesial) sofreu ação dos agentes clareadores; e grupo B
(parte distal) como grupo controle, onde os espécimes foram mantidos em saliva
artificial, em estufa bacteriológica a 37ºC. O grupo A foi subdivido em outros três
grupos (n=5): grupo A-I, recebeu clareamento com o produto Whiteness Standart
10® (FGM®), a base de peróxido de carbamida; no grupo A-II foi aplicado o gel
Whiteness Standart 16® (FGM®), a base de peróxido de carbamida a 16%. Todos
24
os espécimes destes dois grupos receberam aplicação de gel clareador, na região
de esmalte, junção amelocementária e cemento, por quatro horas diárias durante
14 dias consecutivos. Já no grupo A-III, os fragmentos foram clareados gel
Whiteness HP Maxx® (FGM®), a base de peróxido de hidrogênio 35%, indicado
para o clareamento dental em consultório. O gel permaneceu na estrutura por 15
minutos, e então era aplicada luz de fotopolimerizador por 20 segundos duas
vezes a cada aplicação de gel. Os resultados foram submetidos a avaliação
estatística pelos testes não paramétricos de KrusKal-Wallis e Mann-Whitney, com
índice de significância de 5% (p<0,05). Verificou-se que em esmalte, não houve
alterações significantes. Foram observadas perda de estrutura, com formação de
gaps e exposição dentinária na junção amelocementárias dos espécimes do
grupo A, sendo mais acentuada no grupo A-III. Concluiu-se que na técnica
realizada em consultório ocorreu uma maior perda de estrutura após o processo
de clareamento, quando comparada a técnica caseira (peróxido de carbamida a
10%). Por isso são necessários critérios e cautela do cirurgião-dentista,
principalmente em pacientes que possuem recessão gengival.
Sasaki et al. (2009) referiram que o efeito do peróxido de carbamida
utilizado na técnica de clareamento com moldeiras sobre a superficial da estrutura
dentária em esquemas de duração superior a um 1 h, analisados através de MEV
podem mostrar alterações na micromorfologia da superfície do esmalte, como a
presença de erosões e porosidade. O objetivo deste estudo foi avaliar a
microdureza e micromorfologia superficial do esmalte submetido a um tratamento
de clareamento com marcas comerciais de agentes contendo peróxido de
carbamida a 10% (Colgate Platinum) e peróxido de hidrogênio 7,5% (Day White
2Z). Foram utilizados 30 fragmentos de esmalte (3 mm x 3 mm), sendo fixados
em resina e lixados com discos de óxido de alumínio e pastas de diamante e
discos de feltro sob refrigeração de óleo mineral, a fim de obter superfícies planas
e lisas. Os fragmentos foram divididos em 3 grupos, grupo 1 controle, grupo 2
clareado com peróxido de carbamida a 10% e grupo 3 com peróxido de
hidrogênio 7,5% e foram analisados por MEV. O grupo 1 (controle) apresentou a
menor proporção de alterações na micromorfologia superficial (20%), seguido
pelo grupos 3 (peróxido de hidrogênio) com 50% e grupo 2 (peróxido de
carbamida) com 80%. Concluiu-se que agentes clareadores contendo peróxido de
25
carbamida 10% e 7,5% de peróxido de hidrogênio podem levar a micro-alterações
na micromorfologia superficial do esmalte.
D’Almeida (2010) mediu cálcio no gel de peróxido de hidrogênio a 7,5 %,
removido durante o processo de clareamento. Foram utilizados 60 fragmentos de
dentes humanos, divididos em dois grupos de 30 fragmentos cada, sendo um
grupo submetido a ciclagem in situ e outro grupo à ciclagem in vitro. Para a
ciclagem in vitro os fragmentos foram incluídos em resina ortoftálica, resultando
nos corpos de prova. O gel foi aplicado por 1 hora durante 14 dias. A leitura do
cálcio removido dos fragmentos foi feita do primeiro ao sétimo dia (primeira
leitura) e do oitavo ao décimo quarto dia (segunda leitura) através da
espectofotometria de absorção atômica. Os resultados mostraram que a remoção
de cálcio não seguiu um padrão. Na condição in vitro, a primeira leitura
apresentou maior remoção de cálcio do que a segunda. Na ciclagem in situ, a
maior remoção de cálcio foi verificada na segunda leitura.
26
3 MATERIAIS E MÉTODOS
O projeto desta pesquisa foi previamente submetido à Comissão de Ética
em pesquisa da UNIVALI, tendo recebido parecer de aprovação n o 551/09a.
Através de uma lupa foram selecionados quarenta e cinco molares
humanos com tempo de extração variável, que não apresentavam trincas ou
desmineralização, provenientes do Banco de Dentes do Curso de Odontologia da
UNIVALI.
Destes elementos dentais, foram obtidos noventa fragmentos de esmalte,
dois de cada dente, com área de 9mm², (3mm x 3mm) e 3mm de espessura
confeccionados com o auxílio de um disco diamantado dupla face (Figura 1),
montado em ponta reta, sob refrigeração e em baixa velocidade (Figura 2).
Figura 1 – Disco diamantado dupla face para recorte dos fragmentos.
27
Figura 2 – Recorte dos fragmentos dentários.
Usou-se um especímetro para medir os fragmentos. A face superficial de
esmalte foi planificada com sistema de lixas de granulação 600, 1.000 e 1.200
com água, sendo feito movimentos leves sempre na mesma direção (Figura 3).
Figura 3 – Uso do sistema de lixas d’água.
28
O acabamento das faces laterais dos fragmentos foi feito também com
disco diamantado (Figura 4).
Figura 4 – Acabamento com disco diamantado dupla face.
Os noventa fragmentos foram assim distribuídos: trinta para ciclagem in
situ (grupo A); trinta fragmentos para ciclagem in vitro (grupo B) e trinta formaram
o grupo controle (grupo C).
A ciclagem in situ foi realizada através de aparelhos intraorais,
confeccionados com resina acrílica e fios ortodônticos, utilizados por cinco
voluntários, acadêmicos de Odontologia, com padrão semelhante de higiene oral
e alimentação e que não faziam uso de flúor adicional.
Para confeccionar os aparelhos intraorais, foram realizadas moldagens com
alginato das arcadas dentárias superiores dos voluntários e realizado o
vazamento em gesso pedra. Obtidos os modelos, foram confeccionados grampos
retentivos e acrilizados os aparelhos. (Figura 5). O acabamento foi efetivado com
lixas de diferentes granulações e o polimento com pedra-pomes e branco de
Espanha, em torno de polimento, nesta sequência.
29
Figura 5 – Modelo com aparelho intraoral.
Foram confeccionadas seis “lojas” no acrílico de cada um dos aparelhos,
na região palatal, com brocas Maxicutt montadas em ponta reta, em baixa
rotação(Figura 6). Os fragmentos de esmalte foram colados em cada uma das
lojas com uso do adesivo cianoacrilato.
Figura 6 – Confecção das lojas para fixação dos fragmentos.
Os voluntários foram devidamente informados quanto aos objetivos e
procedimentos da pesquisa e, posteriormente, assinaram um Termo de
30
Consentimento Livre e Esclarecido. Também foram orientados quanto ao uso dos
aparelhos (remoção só para as refeições, limpeza com água corrente sob pressão
digital na face que continha os fragmentos e escovação na face que ficava em
contato com a mucosa palatal).
Para a ciclagem in vitro, os corpos-de-prova foram fixados por sua face de
esmalte em cera utilidade e cobertos com resina ortoftálica contidas por moldes
de PVC com 13mm de diâmetro e 12mm de altura (Figuras 7 e 8).
Figura 7 – Fragmentos afixados na placa de cera utilidade.
31
Figura 8 – Colocação da resina ortoftálica sobre os fragmentos.
Após a remoção dos moldes de PVC, os corpos de prova foram aplainados
com lixas d’água 3M de granulação 600, 1000 e 1200, molhadas com água e o
polimento com pedra-pomes e branco de Espanha, em torno de polimento, nesta
sequência. O grupo controle ficou armazenado em recipientes com água
deionizada, trocada de 3 em 3 dias.
Para o tratamento clareador, utilizou-se aproximadamente 0,01ml do gel
clareador Whiteness calcium 7,5% em cada fragmento pelo período de uma hora
(recomendação do fabricante) (Figura 9 e 10). Após este tempo o gel foi removido
com 1ml de água deionizada aplicada sob pressão, com seringa descartável
montada com agulha (Figura 11).
32
Figura 9 – Aplicação do gel clareador sobre os fragmentos do grupo in vitro.
Figura 10 – Aplicação do gel clareador sobre os fragmentos do grupo in situ.
33
Figura 11 – gel clareador sendo removido com água deionizada.
Nos intervalos entre a aplicação do agente clareador, os espécimes da
ciclagem in vitro ficaram armazenados em recipientes com água deionizada e os
da ciclagem in situ voltaram ao meio bucal, através dos aparelhos intraorais. O
procedimento clareador foi repetido 14 vezes por 7 dias, em um intervalo de 12
horas, simulando o tempo de tratamento de 14 dias.
A leitura em Microscópio Eletrônico de Varredura (Figura 12) foi realizada
na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas, serviço
contratado pelos acadêmicos. Foram utilizados aumentos de 600, 3000 e 5000
vezes para cada fragmento.
34
Figura 12 – Microscópio Eletrônico de Varredura (MEV).
Foram selecionados aleatoriamente seis fragmentos para a microscopia;
dois do grupo A, dois do grupo B e dois do grupo C. Todos ficaram estocados em
água destilada e deionizada, separadamente, até a análise.
Os fragmentos não utilizados por esta pesquisa foram mantidos em água
deionizada, sendo posteriormente utilizados em outros trabalhos, sob supervisão
da mesma orientadora deste trabalho.
No preparo para a leitura, os espécimes foram desidratados em banhos de
álcool absoluto (3x12 minutos) e acetona (3x12 minutos), metalizados com uma
camada de ouro e mantidos em dessecador a vácuo até sua observação em
MEV. Os fragmentos foram fixados em dispositivo próprio para a leitura (Figura
13).
35
Figura 13 – Dispositivo de fixação do fragmento para MEV.
Os resultados da leitura foram comparados qualitativamente entre si
analisando-se morfologia do esmalte clareado com peróxido de hidrogênio a 7,5%
in situ, in vitro e grupo controle.
Por se tratar de uma pesquisa que envolve descrição morfológica,
qualitativa, não foi realizada análise estatística. Foram feitas descrições sobre a
morfologia do esmalte dental nos grupos controle, com clareamento in situ e com
clareamento in vitro.
36
4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Atualmente são ofertadas inúmeras possibilidades de recuperação estética
do sorriso, entre as quais o clareamento dos dentes, vitais ou desvitalizados, que
se situa como um procedimento cada vez mais utilizado nos consultórios
dentários. Na última década, o clareamento dental tem se tornado um
procedimento procurado não apenas para devolver padrões estéticos, mas,
sobretudo, por pessoas muito jovens que buscam clarear seus dentes apenas por
modismo ou por simples vaidade.
Esta técnica deve ser utilizada com cautela uma vez que a literatura aponta
a ocorrência de prejuízos na estrutura dental. (Esberard et al., 2004; Pinto et al.,
2004; Miranda et al., 2005; Yamashita et al., 2006). Portanto, o profissional deve
manter-se atualizado quanto aos avanços das pesquisas, para esclarecer aos
pacientes, com fundamentos científicos, clareza e postura ética, quanto aos
aspectos positivos e negativos do clareamento dental.
A literatura não é consensual quanto aos resultados das pesquisas em
decorrência dos diferentes procedimentos metodológicos. Araújo, Lima e Araújo
(2007), com base em uma revisão de literatura, explicaram que o surgimento de
lesões que atingem a morfologia do esmalte dental se apresentam de forma
heterogênea, em conseqüência da ação dos agentes clareadores e que estas
sequelas não têm ressonância clínica. Por não ser consensual, este pressuposto
é questionável, daí a importância em se investigar a superfície do esmalte
comprovadamente lesado pelo peróxido de carbamida e pelo peróxido de
hidrogênio.
Os resultados do presente trabalho mostraram diferenças na morfologia
entre os grupos pesquisados.
Abaixo, fotomicrografias do esmalte não clareado, clareado e ciclado in
vitro e clareado e ciclado in situ e as respectivas análises.
37
4.1 Grupo controle
Figura 14 – Fragmento do grupo controle, com aumento de 600x.
A figura 14, grupo controle em aumento de 600 vezes, mostra uma
superfície irregular, onde se observa com nitidez as ranhuras produzidas no
procedimento de acabamento e polimento, as quais diferem em largura e em
profundidade. Durante o procedimento, teve-se o cuidado de utilizar as lixas
sempre na mesma direção, para reduzir as possibilidades de interpretação das
imagens, o que pode ocorrer quando as ranhuras ficam em diferentes
orientações. Observa-se ainda a presença de alguns grânulos, possíveis
depósitos/resíduos do procedimento de polimento.
38
Figura 15 – Fragmento do grupo controle, com aumento de 3000x.
Figura 16 – Fragmento do grupo controle, com aumento de 5000x.
39
Nos aumentos de 3000 e 5000 vezes (Figuras 15 e 16) os aspectos citados
estão evidenciados, podendo-se identificar diferenças na profundidade e largura
das ranhuras, como também algumas áreas que sugerem descamações
superficiais do esmalte. Esses achados estão condizentes com as descrições
histológicas do esmalte dental, constituído basicamente por minerais, que tem sua
superfície histológicamente irregular, seja pelo próprio processo da amelogênese,
seja em função dos desgastes e demandas funcionais, que resultam em buracos
focais, casquetes, periquimáceas, terminações de prismas e diversos tipos de
falhas que determinam essa irregularidade e a diferença no grau de resistência
aos desafios do meio bucal.
Ten Cate (1998) refere que a morfologia superficial do esmalte, visualizada
por microscopia eletrônica, varia com a idade, ocorrendo uma diminuição dos
poros, à medida que os cristais incorporam mais íons e aumentam de tamanho.
As trocas iônicas ocorridas no meio bucal alteram a composição da camada
superficial. Ocorre um progressivo aumento do conteúdo de fluoreto na camada
superficial do esmalte, o que intensifica as reações químicas que levam à
precipitação do fosfato de cálcio.
Katchburian e Arana (1999) afirmam que embora clinicamente a superfície
do
esmalte
de
um
dente
recém-erupcionado
pareça
lisa
e
brilhante,
microscopicamente essa superfície apresenta-se irregular. Regiões mais ou
menos lisas de esmalte aprismático alternam-se com outras em que se pode
perceber diversos graus de irregularidades.
40
4.2 Grupo ciclado in vitro
Figura 17 – Fragmento do grupo in vitro, com aumento de 600x.
Na condição in vitro em aumento de 600 vezes (Figura 17), o padrão
verificado se assemelha ao grupo controle, com as estriações resultantes do
acabamento e polimento. Observa-se uma “rachadura” cruzando a extensão do
fragmento no sentido vertical da fotomicrografia, que já poderia estar presente
antes do procedimento e não ter sido identificada quando da seleção com uso da
lupa, ou ser resultante da dessecação à vácuo, passo do preparo para a
microscopia. As ranhuras superficiais parecem menos definidas se comparadas
ao grupo controle, na mesma amplificação das imagens, o que pode resultar da
ação do peróxido em remover minerais da superfície.
41
Figura 18 – Fragmento do grupo in vitro, com aumento de 3000x.
Figura 19 – Fragmento do grupo in vitro, com aumento de 5000x.
42
Nos aumentos de 3000 e 5000 vezes (Figuras 18 e 19), observa-se uma
superfície irregular, com áreas erosionadas e padrão de remoção mineral, em que
sítios apresentam superfície relativamente lisa e outros mostram irregularidades
em profundidades diferentes. Esta superfície mais “lisa” é característica da
remineralização, onde é possível visualizar estruturas globulares pequenas,
agrupadas ou não, próprias do fosfato de cálcio amorfo (não cristalino).
Existe um equilíbrio na cavidade bucal entre os íons cálcio e fosfato na fase
de solução (saliva) e na fase sólida (esmalte), alterando esse equilíbrio em favor
da fase sólida. Clinicamente, quando uma região localizada de esmalte perde
mineral,
ela
poderá
ser
remineralizada,
sendo
este
o
princípio
de
desmineralização e remineralização.
A fração mineral de cristalitos de hidroxiapatita é fixa, ao passo que a
fração amorfa é lábil, renovando-se continuamente. (ARANHA, 1996)
A remineralização pode ser explicada a partir do coeficiente de solubilidade.
O produto de solubilidade é a constante do equilíbrio entre um sal não dissolvido
e seus íons em uma solução, formando as áreas de precipitação. Ao
adicionarmos um segundo sal que fornece os mesmos íons, a uma solução
saturada de um sal, então o equilíbrio tende a se ajustar, diminuindo a
concentração dos íons adicionados, fazendo com que a solubilidade do sal
original descresça e ele precipite. A constante do equilíbrio entre um sólido e seus
íons dissolvidos é chamada de produto de solubilidade. (ATKINS e JONES, 2007)
Nos corpos de prova clareados, in vitro e in situ, pode ser observado um
grau de desmineralização, onde houve a liberação de cálcio, fosfato e hidroxila.
Alguns desses íons se uniram novamente, formando novos cristais, denominados
fosfato de cálcio amorfo (não cristalino) que se depositaram novamente,
proporcionando assim, esse fenômeno de reprecipitação.
Visualiza-se ainda múltiplas rachaduras, em todas as direções e em toda a
extensão da imagem, podendo estar presentes antes da análise e não ter sido
identificados durante a escolha dos fragmentos ou também pode ser devido a
dissecação à vácuo antes da análise em MEV. Algumas bordas das áreas de
maior lisura contém rachaduras, aparentando desníveis entre as superfícies mais
lisas e as mais afetadas. Em toda a extensão da imagem pode-se verificar as
irregularidades, o que se traduz em rugosidade superficial, conforme constatado
43
por outros estudos (Agostinho, Guimarães E Silva, 2003; Esberard et al., 2004;
Pinto et al., 2004; Miranda et al., 2005; Yamashita et al., 2006).
Ten Cate (1998) afirma que na teoria do gradiente de solubilidade, a
camada superficial tem uma composição diferente, com as maiores trocas ali
ocorrendo, como modificação química (transformação) dos cristais mais
acessíveis. Em situações de abrasão ou de baixo conteúdo de flúor, o esmalte
está sujeito ao desafio ácido. A formação de uma camada superficial depende do
conteúdo de flúor da solução e da severidade do desafio desmineralizador.
Havendo fluxos opostos de cálcio, fosfato, flúor e pH na camada superficial,
resulta uma supersaturação da fluorapatita (ou, em geral, um mineral menos
solúvel do que a substância dental original).
Como os dentes usados no trabalho eram provenientes do banco de
dentes, não se sabendo nada sobre sua origem, idade, se teve acesso ao flúor,
grau de mineralização, se tinha presença de fluorapatita, informações que
poderiam ajudar a compreender melhor as diferentes profundidades observadas
nas fotografias pois, conforme afirmam Lee et al. (1995) o peróxido de hidrogênio
pode remover precipitados orgânicos, matriz orgânica do esmalte e minerais
superficiais de áreas hipomineralizadas do esmalte superficial. Após o
clareamento, a topografia resultante na superfície do esmalte pode estar
relacionada a alguns fatores como maturidade do esmalte, extensão da
mineralização ou conteúdo de flúor.
Os resultados encontrados para o grupo clareado e ciclado in vitro reiteram
outros resultados de trabalhos realizados por diferentes autores como Pinto et al.
(2004), Miranda et al. (2005), Simões (2008) que encontraram aumento significante da rugosidade de superfície após o clareamento, aparecimento de
porosidades, irregularidades no esmalte, formação de crateras e exposição dos
prismas de esmalte.
44
4.3 Grupo ciclado in situ
Figura 20 – Fragmento do grupo in situ, com aumento de 600x.
A Figura 20, correspondente ao aumento de 600 vezes, é de um fragmento
do grupo in situ, em que o padrão verificado difere dos anteriores (controle e in
vitro). Nessa amplificação, a superfície assemelha-se ao Padrão tipo I do
condicionamento ácido para o uso de sistemas adesivos, demonstrado por Ten
Cate (1998). A imagem mostra com clareza o padrão de dissolução dos cristais
de hidroxiapatita. A orientação dos cristais determina o resultado visual obtido
que, no Tipo I, tem a corrosão preferencial na região central dos prismas.
45
Figura 21 – Fragmento do grupo in situ, com aumento de 3000x.
Figura 22 – Fragmento do grupo in situ, com aumento de 5000x.
46
Nos aumentos de 3000 e 5000 vezes (Figuras 21 e 22), pode-se observar
características de desmineralização compatíveis com remoção de minerais da
estrutura. Poucas áreas apresentam relativa lisura superficial. Visualizam-se os
corpos dos prismas, sua periferia e espaços interprismáticos (ou região central
dos prismas).
Os prismas são barras ou colunas mais ou menos cilíndricas que se
estendem desde a estreita camada de esmalte aprismático até a superfície
externa do esmalte. Os cristais de hidroxiapatita densamente empacotados
dispõem-se seguindo mais ou menos o longo eixo do prisma. Entretanto, a exata
orientação no sentido longitudinal apenas se mantém na região central do eixo.
Daí para a periferia do prisma, a orientação dos cristais muda, mostrando uma
inclinação progressiva quanto mais próximo do limite do prisma. O encontro de
cristais da periferia de um prisma com grupos de cristais dos outros prismas
adjacentes ou da região interprismática, os quais tem orientação diferente, leva a
identificação da denominada bainha. As outras zonas de esmalte são, então, as
regiões interprismáticas nas quais cristais de hidroxiapatita apresentam-se
também densamente empacotados, preenchendo as zonas entre regiões centrais
dos primas. (KATCHBURIAN E ARANA, 1999)
A diversidade de orientação dos cristais é visualizada como se a camada
mais superficial tivesse sido desestruturada e mesmo removida e ocorresse um
desabamento dos cristais. A superfície se apresenta porosa.
Segundo Thylstrup (1998) a deposição metódica dos cristais no esmalte
forma os prismas e o esmalte interprismático. Cada cristal é separado do outro
por pequeníssimos espaços intercristalinos, preenchidos com água e material
orgânico, os quais formam uma fina rede de vias potenciais de difusão, referida
como microporos ou, simplesmente, poros. Se o mineral é removido através de
dissolução, os cristais individuais diminuem, resultando em alargamento dos
espaços intercristalinos, observado por maior porosidade do tecido.
É possível observar na imagem grânulos distribuídos isoladamente ou em
agrupamentos de diversos tamanhos, possíveis deposições de fosfato de cálcio
amorfo (não cristalino), que se apresenta de forma esférica, fruto da
reprecipitação iônica, achado semelhante ao encontrado também por Tames,
Grando e Tames (1998).
47
O coeficiente de solubilidade refere-se à remoção de íons da estrutura que,
ao serem liberados pela repetida ação do agente erosivo, leva à saturação do
meio. O cálcio é um elemento que se reagrupa facilmente, ao que se chama
reprecipitação ou, ainda, fenômeno conhecido como remineralização.
Os resultados encontrados no grupo in situ são mais evidentes do que no
grupo somente clareado, o que discorda de outros resultados em diferentes
pesquisas. (Haeser e Corrêa, 2002; Justino, Tames e Demarco, 2004; Simões,
2008; Sasaki et al., 2009).
As diferenças encontradas podem ser explicadas nas diversificadas
metodologias, nos diferentes tipos de produtos, associações com outros
componentes, condições in vitro, in situ ou in vivo e nas concentrações de
peróxido de hidrogênio utilizadas para a consecução dos trabalhos.
Alguns trabalhos indicam que quanto maior a concentração do peróxido de
hidrogênio, maior a remoção mineral. (Murakami, 2007; Oliveira, 2009). Porém,
pesquisas utilizando concentrações mais baixas do peróxido de hidrogênio, 6% e
7,5%, também apresentaram resultados controversos (Simões, 2008; Sasaki,
2009).
Justino, Tames e Demarco (2004) verificaram que a remoção de cálcio
ocasionada pelo peróxido de carbamida 10% ocorre de forma diferente de acordo
com o tempo. No primeiro dia, o gel clareador removeu uma quantidade
significativa de cálcio do fragmento dental em relação ao gel acumulado do
segundo ao sétimo dia e do oitavo ao décimo quarto dia. Os autores afirmam
ainda que a movimentação iônica em si não seria suficiente para explicar os
efeitos na microdureza do esmalte, pois esse processo sempre está ocorrendo no
meio bucal. Para que estes valores sejam alterados, é necessária uma remoção
de elementos químicos que imprimem as características de mineralização da
estrutura dental. Havendo uma remoção, por exemplo, de cálcio, a modificação
nos valores de dureza e a desestruturação da superfície podem ser entendidas.
Hegedüs (1999) refere que hipoteticamente, os agentes que contém
peróxidos afetam a fase orgânica do esmalte, não somente na superfície, mas
também sub-superficialmente, pelo seu baixo peso molecular e capacidade de
penetração e deslocamento. Essa afirmação auxilia a compreender também os
achados deste trabalho.
48
Lee et al. (1995) avaliaram os efeitos do clareamento na microdureza,
morfologia e cor do esmalte, testando diferentes concentrações de peróxido de
hidrogênio, durante 1 e 2 horas.
A microscopia mostrou alterações nos
espécimes, sendo os tratados com peróxido de hidrogênio 50% os que mais
apresentaram densidade de sulcos e menor definição das periquimácias.
Considerando o método de estudo, eles afirmam que o peróxido de hidrogênio
pode remover a película adquirida, a matriz orgânica do esmalte e a superfície
mineral em áreas de hipomineralização. Estas alterações podem ser influenciadas
pelo grau de maturação do esmalte e pelo seu conteúdo de flúor.
Frente aos resultados encontrados, podemos afirmar que o peróxido de
hidrogênio atua sobre a superfície do esmalte dental como um elemento erosivo,
removendo minerais superficiais, provocando crateras, desmineralizando a subsuperfície, expondo os cristais de hidroxiapatita e levando ao seu desabamento.
Tais constatações foram feitas tanto na condição in vitro quanto na condição in
situ, sendo mais evidentes nessa última.
49
5 CONCLUSÃO
Com base no estudo realizado, concluímos que em ambos grupos testados
houve desmineralização e alterações morfológicas no esmalte. A deposição de
fosfato de cálcio amorfo (não cristalino) foi observado nos grupos in vitro e in situ,
sendo que esta deposição foi maior no grupo in vitro. O protocolo de clareamento
utilizado neste estudo mostrou-se um procedimento erosivo.
50
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AKAL, N.; OVER, H.; OLMEZ, A., BODUR, H. Effects of carbamide peroxide containing
bleaching agents on the morphology and subsurface hardness of enamel. J. clin. Pediat.
Dent. Bermingham, v. 25, n. 4, p. 293-296, 2001.
AGOSTINHO,F.L.F.; GUIMARÃES, R. P.; SILVA, C.H.V. Alterações da microestrutura do
esmalte pós-clareamento. Int. j. dent. Recife, v.2, n.2, p. 273-278, dez. 2003.
ANTÓN, A.R.S.; LIMA, M.J.; ARAÚJO, R.P.C. Dentifrício peróxido de hidrogênio: ação
clareadora? Rev. odonto ciênc., Poro Alegre, v.24, n.2, p. 161-167, 2009.
ARANHA, F. L. Bioquímica Odontológica. São Paulo: Sarvier, 1996. 102p.
ARAÚJO, D.B.; LIMA M.J.P.; ARAÚJO, R.P.C. Ação dos agentes clareadores contendo
peróxido de hidrogênio e peróxido de carbamida sobre o esmalte dental humano. Rev.
Ci. méd. biol., Salvador, v.6, n.1, p. 100-121, jan./abr. 2007.
ARAÚJO, D.B.; CAMPOS, E.J.; SILVA, L.R.; ARAÚJO, R.P.C. Lesões do esmalte dental
relacionadas aos dentifrícios clareadores. Rev. Ci. Méd. Biol. Salvador, v.8, n.2, p. 171181, mai/ago. 2009.
ATKINS, P.; JONES, L. Príncipios de química: Questionando a Vida Moderna e o
Meio Ambiente. Porto Alegre: Artmed, 2007. 965p.
AZEVEDO, J. F. D.; AZEVEDO, G. Avaliação do desgaste e da rugosidade
supeerficial do esmalte bovino submetido ao clareamento e escovação simulada.
110f. Dissertação. (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de
São Paulo, Bauru, 2005.
BASTING, R.T. Peróxido de carbamida: efeitos na micromorfologia e rugosidade das
estruturas dentais. Arq. odontol, Belo Horizonte, v.41, n.1, p. 21-27, 2005.
BERGER, S. B. Efeitos de agentes clareadores de alta concentração para
tratamento em consultório na microdureza, morfologia e composição química do
esmalte humano. 122f. Dissertação. (Mestrado) - Faculdade de Odontologia de
Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas, Piracicaba, 2007.
CABALERO, A.B.; NAVARRO, L.F.; LORENZO, J.A. In vivo evaluation of the effects of
10% carbamide peroxide and 3.5% hydrogen peroxide on the enamel surface. Med Oral
Patol Oral Cir Bucal, Valência,v.12, n.1 ,p. 404-407, 2007.
51
D’ALMEIDA, L. C. Quantificação do cálcio removido do esmalte dental humano após
clareamento com peróxido de hidrogênio a 7 1/2 % com cálcio. 50f. Trabalho de
Conclusão de Curso. (Graduação) - Curso de Odontologia, Universidade do Vale do
Itajaí, Itajaí, 2010.
ESBERARD, R.R.; CONSOLARO, A; ESBERARD, R.M.; BONETTI FILHO, I.;
ESBERARD, R.R. Efeitos das técnicas e dos agentes clareadores externos na
morgologia da junção amelocementária e nos tecidos dentários que a compõem. Dental
Press Estética, Maringá, v.1, n.1, p. 58-72, out/nov/dez. 2004.
ESPINA, V. V.; LARENTIS, N. L.; SOUZA, M. A. L.; BARBOSA, A.N. Comparação da
superfície do esmalte antes e após clareamento com dois diferentes agentes: estudo
clínico. Stomatos, Canoas, v.14, n.27, p. 44-52, jul./dez. 2008.
HAESER, A. A.; CORRÊA, P. R. Aplicação de fluoreto de sódio a 0,2% sobre o
esmalte dental clareado com peróxido de carbamida 16% - avaliação em
microscopia eletrônica de varredura. 33f. Trabalho de Conclusão de Curso.
(Graduação) - Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2002.
HEGEDÜS, C. et al. An atomic force microscopy study on the effect of bleaching agents
on enamel surface. Journal of Dentistry, Weston, n.27, v.7 p. 509-515, 1999.
JOHN, D. E.; ROSA R. R. Avaliação da morfologia do esmalte dental humano,
submetido ao peróxido de carbamida a 16%. 34f. Trabalho de Conclusão de Curso.
(Graduação) - Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2001.
JUSTINO, L.M.; TAMES.D.R.; DEMARCO.F.Fl. In situ and in vitro effects of bleaching
with carbamide peroxide on human enamel. Oper. dent. Seattle, v.2, p. 219-225, Feb.
2004.
KATCHBURIAN E; ARANA V. Histologia e embriologia oral. 2. ed., Editorial Médica
Panamericana, Buenos Aires, Co-edição com Guanabara Koogan, Rio de Janeiro. 2004
LEE, C.Q.; COBB, C.M.; ZARGARTALEBI, F.; HU, N. Effect of bleaching on
microhardness, morphology and coloro f enamel, General Dentistry, Chicago, v.43, n.2,
p.158-162, 1995.
MIRANDA, C.B.; PAGANI, C.; BENETTI, A.R.; MATUDA, F.S. Avaliação do esmalte
dental humano submetido ao tratamento clareador por meio de Microscopia Eletrônica de
Varredura. J. Appl. Oral Sci., Bauru, v.13, n.2, p. 204-11, abr./jun. 2005.
MURAKAMI, J. T. Avaliação in vitro das alterações do esmalte humano, efetividade
clínica e sensibilidade pós-clareamento dentário. 125f. Tese. (Doutorado) –
52
Faculdade de Odontologia de São José dos Campos, Universidade Estadual Paulista,
São José dos Campos, 2007.
OLIVEIRA, R.; LEME, A.F.P; GIANNINI, M. Effect of a carbamide peroxide bleaching gel
containing calcium or fluoride on human enamel surface microhardness. Braz. Dent. J.,
Ribeirão Preto, v.16, n.2, p.103-106, maio/ago. 2005.
OLIVEIRA, M. Efeitos de agentes clareadores externos nos tecidos dentários e na
junção amelocementária. 109f. Dissertação. (Mestrado) - Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2009.
PINTO,C.R.; OLIVEIRA, R.; CAVALLI, V.; GIANNINI, M. Efeitos de agentes clareadores a
base de peróxidos na microdureza, rugosidade e morfologia superficial do esmalte. Braz
Oral Res. São Paulo, v.2, n.2, p. 306-327, abr. 2004.
PORTOLANI JÚNIOR, M. V.; CÂNDIDO, M. S. M. Efeito dos agentes clareadores sobre
as estruturas dentais. Rev. odontol. UNESP, Marília, v.34, n.2, p. 91-94, abr./jun. 2005.
RIBEIRO, M. A.; LANGER FILHO, S. T. Avaliação da microdureza do esmalte dental
bovino, submetido ao peróxido de carbamida a 16% com e sem aplicação de
fluoreto de sódio a 0,05%. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) - Curso de
Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2003.
SASAKI,R.B.; ARCANJO, A.J.; FLÓRIO, F.M.; BASTING, R.T. Micromorphology and
microhardness of enamel after treatment with home-use bleaching agents containing 10%
carbamide peroxide and 7,5% hydrogen peroxide. J. appl. oral sci. Bauru, v.17, n.6, p.
126-129, abri. 2009.
SILVEIRA, L. M.; TAGLIARI, R. B. Avaliação morfológica da ação do fluoreto de
sódio a 0,05% e do flúor gel neutro sobre o esmalte dental humano, submetido ao
peróxido de carbamida a 16%. 36f. Trabalho de Conclusão de Curso. (Graduação) Curso de Odontologia, Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, 2003.
SIMÕES, M.N. Efetividade do clareamento caseiro com peróxido de hidrogênio e
sua influência na dureza e rugosidade do esmalte. Dissertação. (Mestrado) - Curso de
Odontologia, Universidade de Guarulhos, Guarulhos, 2008.
TAMES, D.; GRANDO, L. J.; TAMES, D. R. Alterações do esmalte dental submetido ao
tratamento com peróxido de carbamida 10 por cento. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., São
Paulo, v.52, n.2, p.145-149, mar./abr. 1998.
TEN CATE, A.R. Histologia Bucal: Desenvolvimento, Estrutura e Funções. Rio de
Janeiro, Guanabara Koogan, 1998. 439p.
53
THYLSTRUP, A.; FEJERSKOV, O. Tratado de cariologia, Rio de Janeiro, Cultura
Médica, 1998. 388p.
YAMASHITA, J.C.; DUARTE, M.A.H.; BRASIL, J.Q.; GODOY, L.F.; VERONEZI, M.C.
Avaliação da superfície de esmalte bovino após tratamento clareador e diferentes formas
de polimento: estudo em MEV. Salusvita, Bauru, v.25, n.1, p. 43-56, 2006.
54
7 ANEXOS