1. Bloco I. Empreendedores Cívicos
Você optou pelo Projeto Empreendedores Cívicos. Você tem uma sólida ação política já constituída na esfera da
sociedade civil e seu propósito não é se candidatar a cargos eletivos. Independentemente de sua trajetória política já percorrida estar ligada ou não à política institucional, você tem clara intenção de aproximar sua ação
política desta esfera, com objetivo de fortalecê­la e aprimorá­la, por exemplo colaborando em campanhas eleitorais em 2016. 1. Você é filiado a algum partido político?
6 2. Qual?
6 3. Você já ocupou algum desses cargos?
6 2. Bloco II. Dados Pessoais
*4. Dados Pessoais
Nome
País de origem
Naturalidade
Data de nascimento
CEP
Endereço
Estado
Cidade
Sexo
Nome da mãe
Nome do pai
CPF
RG
Título de eleitor
Telefone celular (+DDD)
Telefone fixo (+DDD)
E­mail
5. Você pertence a algum grupo social enquadrado como minoria, ou seja,
subrepresentado politicamente? j Sim
k
l
m
n
j Não
k
l
m
n
6. Se sim, qual?
7. Como conheceu a RAPS?
j Redes Sociais/site da RAPS
k
l
m
n
j Redes Sociais/site de outras instituições
k
l
m
n
j Membros da RAPS
k
l
m
n
j Outros
k
l
m
n
Se marcou "outras instituições" ou "outros", indique a instituição ou especifique qual outro. 3. Bloco III. Escolaridade/Histórico Profissional
8. Nível de escolaridade (marque o mais avançado):
j Fundamental
k
l
m
n
j Ensino Médio
k
l
m
n
j Técnico
k
l
m
n
j Superior Incompleto
k
l
m
n
j Superior
k
l
m
n
j Mestrado
k
l
m
n
j Doutorado
k
l
m
n
j Outra Pós ­ graduação
k
l
m
n
Se marcou "outra pós­graduação", indique qual. 9. Se você tem ou está cursando nível superior, qual o curso da sua graduação?
10. Principal área de atuação profissional
4. Bloco IV. Referências
11. Indique três pessoas que possam dar referências sobre sua atuação social,
profissional e/ou política e com quem possamos entrar em contato
Nome:
E­mail
Telefone:
Instituição onde trabalha
De onde a conhece?
Nome
E­mail
Telefone
Instituição onde trabalha
De onde a conhece?
Nome
E­mail
Telefone
Instituição onde trabalha
De onde a conhece?
5. Bloco V. Questões abertas
12. Como a sua atuação política atual se conecta (ou pode vir a se conectar) ao propósito
do projeto de fortalecer a política institucional? (Máximo de 1000 caracteres)
13. Como a sociedade civil pode atuar para aumentar a aderência das lideranças políticas
aos princípios da sustentabilidade? (Máximo de 1000 caracteres)
14. Como a crise de representatividade da política institucional pode ser superada e como
a sociedade civil pode auxiliar nesta tarefa? (Máximo de 1000 caracteres)
15. Ressalte os pontos mais relevantes de sua atuação política. O que faz de você uma
liderança da sociedade civil? (Máximo de 1000 caracteres)