Volume
16
REV. MED. RES.
|n°3-4|
Jul - Dez - 2014
ISSN 2237-7131
REVISTA DO MÉDICO
RESIDENTE
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO PARANÁ
(CERMEPAR) 2014 - 2016
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(Hospital Erasto Gaertner - Curitiba)
Vice Presidente
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Tesouraria
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Diretoria cientifica cultural
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Conselho Fiscal
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mostra Apolo à esquerda, o centauro Quíron que foi o
preceptor de Esculápio, à direita, sentado.
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DO PARANÁ (AMEREPAR)
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Revista do Médico Residente [recurso eletrônico] / R454
LICCAN - Liga Acadêmica Curitibana de Cancerologia – v.16, n.3/4 ( jul./dez. 2014). Curitiba: LICCAN, 1999- p.155-218 : il.; 29cm
Trimestral
Acesso: http://www.revistadomedicoresidente.com
ISSN 2237-7131
1.Medicina. 2. Internato e Residência. I.Título.
CDD 610 CDU 61
Sumário
Contents
Editorial - Editorial
159 A Medicina e a compaixão
Medicine and Compassion
João Carlos Simões
160 O futuro da saúde em risco
The future health at risk
Roberto D’Avila, Carlos Vital, Mauro Britto
Artigo Original - Original Article
161 Qualidade de Vida em Oncologia: Análise dos Resultados entre pacientes tratados com quimioterapia em estágio clínico avançado.
Quality of live in Oncology: Analysis of Mean Results among patients treated with chemotherapy in advanced clinic stage
Eurico Cleto Ribeiro de Campos, TCBC-PR1 Suelen Pereira Cordeiro, Jane da Costa Testoni, Paulo Fabrício Nogueira Paim, Fábio Roberto Fin, Christiane Costa Calciolari
168 O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV Atendidas no Hospital Erasto Gaertner
The Profile HLA-C and Reproductive History of Women Infected with HPV attended in Hospital Erastus Gaertner.
Tatiane Élen de Souza, Marina Barbara de Sousa Xavier, Rejane Carolina Franco, Maria da Graça Bicalho
179 Diferença Dosimétrica recebida por órgão de risco na braquiterapia ginecológica: a influência proporcionada pelo tamponamento vaginal na dose sobre o reto
Dosimetric difference received by organ at risk in gynecologic brachytherapy: the influence afforded by vaginal tamponade in dose on the rectum
Rejane Carolina de Oliveira Franco, Patricia Mineiro de Oliveira, Isabelle Peron, Marcio Umeda Takashima, Cintia Maçãs Soares, Melissa Funchal
183 Autoestima, qualidade de vida, religiosidade/espiritualidade e depressão, em pacientes submetidas à mastectomia ou quadrantectomia com linfadenectomia axilar
Self concept, quality of life, religiosity/spirituality and depression, in patients undergone mastectomy or quadrantectomy with axillary lymphadenectomy
Maria Carolina Mendes de Oliveira, Lorraine Lorene Félix Cardoso, Flaviano Andrade e Lopes, Neil Ferreira Novo, Yara Juliano, Taylor Brandão Schnaider
Artigo de Revisão - Review Article
190 A formação humanista na medicina
Humanistic training in medicine
Jaqueline Midori Okada, Jorge Luis Pinho Woll, Júlia Tavares Lopes, João Carlos Simões
193 Solilóquio na informática
Soliloquy in computing
João Carlos Simões, Lucas Abreu
Relato de Caso - Case Report
200 Osteossarcoma primário de mama: relato de caso
Primary breast osteosarcoma: case report
Fabio Roberto Fin, Marciano Anghinoni, Eurico Cleto Ribeiro de Campos, Emannuely Juliani dos Santos Souza
204 Cancer de penis: relato de caso
Penis cancer: case report
Eduardo Chin , Cristiano Machado, Valdir Martins Lampa Jr, Emanuel Grasselli, Marco Aurelio Sebben, Mariana Pirajá Genta
210 Reconstrução mamária em paciente portador da síndrome de Poland
Breast reconstruction in pacient with Poland syndrome
Dayson Luiz Nicolau dos Santos, Alexandre Tieppo Zarpellon, Ivana de Oliveira Gus, Marco Aurélio Sebben, Mariana Pirajá Genta
213 Fasceíte necrotizante em parede torácica após drenagem de cisto sebáceo infectado: relato de caso
Necrotizing fasciitis in the chest wall after drainage of sebaceous cyst infected: case report
Fábio Maurizio Nery, Ana Paula Nudelmann Gubert, Álvaro Fonseca Kaminski, Maurício Ricardo Baggio, Carolina Marquetto, Douglas Ribas Schumann, Geraldo Alberto Sebben
Expressões médicas - Medical expression
217 Expressões médicas: falhas e acertos
Medical expression: failures and hits
Simônides Bacelar
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez| 155
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biomédica e de artigos especiais que contribuam para o ensino
e desenvolvimento da Residência Médica do Brasil. A Revista do
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revisão ou atualização, relatos de casos, ensaios, artigos de opinião,
conferências, artigos de história e cartas ao editor.. A revista passou
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validades dos métodos, dos resultados e procedem a aprovação ou
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anexados com as sugestões dos revisores. Somente serão enviados
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Normas de Publicação. A Revista do Médico Residente analisa para
publicação os seguintes tipos de artigos: editoriais, artigos originais,
artigos de revisão, relatos de casos, artigos de história, ensaios
especiais, notas prévias e cartas ao editor. A Revista do Médico
Residente apoia a posição do International Committe of Medical
Journal Editors (ICMJE) e da Organização Mundial de Saúde (OMS)
para registro de ensaios clínicos. Portanto, a partir de 1.º de Janeiro
de 2010, somente passaram a ser aceitos para publicação os ensaios
controlados aleatoriamente (randomized controlled trials) e ensaios
clínicos (clinical trials), pesquisas que tenham recebido número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços
estão disponíveis no site do ICMJE (www.icjme.org). O número de
identificação deverá constar no final do artigo.
TIPOS DE ARTIGOS
Editorial: é o artigo inicial da revista. Geralmente escrito pelo
editor principal ou solicitado por ele para algum editor ou nome de
relevância na área da saúde.
Artigo original: é o resultado completo de um trabalho clínico
ou experimental, prospectivo ou retrospectivo, randomizado e, às
vezes, duplo cego, constituído de resumo com até 300 palavras,
descritores com no máximo cinco palavras-chave que estejam
contidas nos Descritores de Ciências da Saúde – DeCS (http://decs.
bvs.br) ou no MESH (www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Não devem ser usadas palavras-chave que não constem no DecS/
MESH, pois poderão ser recusadas. Incluem: introdução, métodos,
resultados, discussão, conclusão, abstract, keywords e referências.
As referências devem ser limitadas a cerca de trinta (30), citando
todos os autores até seis. Com mais de seis autores, cita-se depois
dos seis nomes a expressão et al.
Artigos de revisão: o estilo é livre, devendo ser conciso, completo
e atual, acompanhado de uma análise crítica do autor. É necessário
resumo e abstract. As referências são limitadas a cinquenta (50).
Relato de caso: descrição de casos clínicos peculiares, geralmente
raros e de interesse. Necessita resumo e abstract não estruturado.
Número de autores, até seis (6).
Artigos de história: constituem relatos históricos sobre instituições,
pessoas ilustres, técnicas e fatos da Medicina e da área da Saúde.
Necessita resumo e abstract. Só é permitido um autor.
Artigo especial: são ensaios, conferências, análises críticas.
Discursos escritos ou discussão de temas especiais dirigidos
principalmente para a residência médica. Necessita resumo e
abstract.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 157
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apresentada de maneira resumida, não excedendo quinhentas
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Carta ao editor: são comentários sobre temas ou artigos
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ORGANIZAÇÃO DOS ARTIGOS ORIGINAIS
Página de rosto: o título do artigo deve ser conciso e explicativo
representando o conteúdo do artigo e redigido em português e em
inglês. Nome completo do(s) autor(es) e seus títulos profissionais
e nome da instituição onde o trabalho foi realizado,e de cada autor,
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Resumo: deve ser estruturado e não exceder 300 palavras. Deve
conter ainda o objetivo, com justificativa e propósito do trabalho.
Métodos: descrição do material, dos pacientes ou animais,
descrição dos procedimentos.
Resultado: descrição das observações com dados estatísticos e
sua significância.
Conclusão: resposta da pergunta ou objetivo inicial.
Descritores (antes unitermos): utilizar até cinco (5), recomendados
pelos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS): http://decs.bvs.br
PREPARAÇÃO DO TEXTO
Título: deve ser preciso e explicativo representando o conteúdo
do artigo.
Introdução: deve salientar o motivo do trabalho e a hipótese
formulada com citação pertinente. Porém, sem fazer revisão
extensa da literatura. No final da introdução deve ser referido
o(s) objetivo(s) do trabalho. Referir o nome da Instituição onde foi
realizado o trabalho e os títulos acadêmicos de todos os autores
(negrito), por ordem
Ética: toda matéria relacionada à i nvestigação humana e à
pesquisa animal deve ter aprovação prévia da Comissão de Ética
da Instituição onde o trabalho foi realizado, cumprindo resolução
n.º 196/96 do CNS e os preceitos do Colégio Brasileiro de
Experimentação Animal (COBEA).
Métodos: identificar a amostragem, aparelhos, material, as drogas
e substâncias químicas utilizadas, inclusive os nomes genéricos,
dosagens e formas de administração. Não utilizar nomes
comerciais ou de empresas. Não usar nomes dos pacientes,
iniciais ou registros de hospital. Explicar qual método estatístico foi
empregado e o grau de significância.
Resultados: devem ser apresentados em sequência e de maneira
concisa, sem comentários e fazendo quando pertinente referências
às tabelas e ou figuras. Utilizar abreviaturas aprovadas e
padronizadas.
GRÁFICOS, QUADROS, TABELAS E FIGURAS
As figuras devem ser as referidas no texto e devem vir logo após
a referência no texto. As figuras não devem ser inseridas no
documento principal. As legendas devem ser colocadas abaixo das
figuras, descritas em folha separada e colocadas após as referências
e tabelas. Quando se tratar de tabelas e gráficos, as legendas ficarão
acima delas. Deve ser identificada no verso, através de etiqueta,
com o nome do autor, número e orientação espacial com setas. Os
números das fotos para artigos originais devem ser limitados a seis
(6) e para relato de caso a quatro (4). Exceções serão julgadas pelo
Editor Científico. Procurando uniformizar os termos anatômicos, os
autores deverão usar a Terminologia Anatômica, São Paulo, Editora
Manole , 1ª ED, 2001.
Discussão: deve comparar os principais achados e significados
com os anteriormente publicados na literatura. Salientar os novos
e interessantes aspectos do estudo. Não repetir os dados dos
resultados.
Conclusão: deve ser clara e precisa e responder aos objetivos
do estudo. Evitar informações que não sejam baseadas em seus
próprios resultados.
Abstract: deve conter até 300 palavras e ser estruturado como no
resumo: Objective, Methods, Results, Conclusion and Keywords.
Referências: a revista segue, como já referido, as normas de
Vancouver. As referências devem ser restritas aos últimos cinco
anos e numeradas consecutivamente na ordem em que foram
mencionadas pela primeira vez no texto. Até seis autores, todos
devem ser referidos. Acima de seis autores, referem-se os seis
primeiros e a expressão et. al. Abreviaturas dos títulos dos periódicos
devem ser conforme àquelas usadas no Index Medicus.
Endereço para correspondência: informar o endereço completo e
eventual e-mail do autor principal ou chefe do serviço.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS
Citações: As citações bibliográficas no texto devem ser numeradas
em algarismos arábicos sobrepostos e entre parênteses, na ordem
do texto. Exemplo: Em 1956, o endocrinoplogista Seyle(3)...
Revista: Pacheco JF, Dias R, Silva MG, Tristão AR, de Luca LA.
Prevenção de aderências pélvicas: Estudo experimental em ratas com
diferentes modalidades terapêuticas. RBGO.2003 Set; 25(5):359-64.
Livro: Goodwin FK, Jamison KR. Maniac-Depressive Illness. New
York: Oxford University Press; 1990.
Capítulo de Livro: Módena JLP, Pereira LCC. Carcinoma gástrico
precoce: In: SOBED, Endoscopia Digestiva. Ed. Rio de Janeiro:
MEDSI:2000. p. 402-27.
Tese e Monografia: Wu FC. Estudo da ação de aderências sobre
anastomose cólica: trabalho experimental em ratos (Dissertação –
Mestrado) Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP;2000.
Em Material Eletrônico: Dickering K, SCherer R, Lefebvre C.
Systematic Reviews: Identifying relevant studies for systematic
reviews. BMJ [serial online] 1994, 309:1286-91. (cited 2002 Apr20);
Available from: http://bmj.com/cgi/content/full/309/6964/1286.
158 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
Editorial
A MEDICINA E A COMPAIXÃO
RMR
Medicine and Compassion
João Carlos Simões
‘‘À vida do médico não se propõem
recompensas, mas deveres.’’
( Luiz Venere Décourt )
Medicina, derivada do latim ars
medicina, significa a arte da cura.
A Medicina é a grande paixão do dia
a dia e será a eterna companheira do médico
vocacional.
Para se fazer Medicina é preciso ter
curiosidade e compaixão.
A curiosidade é inata no ser humano.
A compaixão precisa ser ensinada ao
estudante de medicina.
Rubem Alves escreveu que “ afinal de
contas, a primeira condição de um médico,
anterior à sua competência técnica, é a sua
compaixão. Compaixão é sentir, de alguma
forma, aquilo que o outro está sentindo.
Retirada a compaixão o médico não passa de
um mecânico que manipula carros sem sentir
nada porque carros nada sentem.
Pergunto agora à vocês, médicos
amigos, professores, modelos a serem imitados,
responsáveis pela formação dos novos médicos:
qual é o lugar, nos currículos de medicina,
onde tanta coisa complicada se ensina, para
uma meditação sobre a compaixão?
É na compaixão que a ética se inicia
e não nos livros de ética médica. Ah! dirão
os responsáveis pelos currículos – compaixão
não é coisa científica. Não entra na descrição
de casos clínicos. Não pode ser comunicada
em congressos. Portanto, não tem dignidade
acadêmica. Certo. Mas acontece que não somos
automóveis a serem consertados por mecânicos
competentes. Somos seres humanos. Amamos
a vida, queremos viver. Sofremos de dores
físicas e de dores de alma: o medo, a solidão, a
impotência, a morte.”
Ter compaixão precisa ser ensinado
nas escolas médicas todos os dias!
Que força estranha é esta que nos faz
pousar as mãos sobre o corpo enfermo e, pelo
menos, amenizar o sofrimento?
Que força tamanha é esta que nos
impregna de cuidar dos doentes mesmo se
esquecendo de nós mesmos e de nossa família?
Onde se encontra esta vontade de
estudar todos os dias?
Cuidar e gostar de gente é a razão de ser
da vida do estudante e do médico vocacional
É a sua grande motivação.Ensinar aos
estudantes de medicina é a outra vocação do
médico professor. Ser professor de medicina é
continuar se transformando e aprendendo com
os seus estudantes.
Ensinar aos estudantes de medicina
e aos residentes como se ensina aos filhos é
hipocrático.
Ensiná-los, como disse o saudoso
professor Adib Jatene, que o médico precisa
ser especialista em gente, compreender como
as pessoas são diferentes e o quanto a sua
atenção e dedicação a elas é fundamental no
tratamento.
João Carlos Simões - Fundador e Editor Científico da Revista do Médico Residente
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 159
Editorial
O futuro da saúde em risco
The future health at risk
Roberto D’Avila 1
Carlos Vital 2
Mauro Britto 3
Ao final de seu primeiro ano, o programa
Mais Médicos deixa no ar uma série de
preocupações sobre o futuro da saúde no Brasil.
Em relação à assistência, de forma urgente,
o país deve estar atento à necessidade de
avaliação da competência dos intercambistas
estrangeiros. Afinal, está em jogo a segurança
de milhões de pacientes.
Ao aprovar a lei nº 12.871/13, o governo
federal tornou possível que portadores de
diplomas obtidos no exterior pudessem atuar
sem antes mostrarem sua capacidade. Contudo,
as denúncias de equívocos que se acumulam
evidenciam que os riscos são muitos e que o
marketing nem sempre resolve tudo.
Buscar a revalidação dos diplomas dos
intercambistas é um caminho para qualificar o
atendimento. O governo não pode esquecer a
temporariedade da iniciativa e precisa definir
já uma fórmula para ampliar a cobertura
assistencial, especialmente no interior distante.
Dirigentes da Organização Mundial da
Saúde alertam: medidas desse tipo não podem
ser definitivas ou de longo prazo. É urgente a
implementação de propostas que efetivamente
atraiam e levem os médicos brasileiros para as
áreas de difícil provimento. Uma delas é a criação
de carreiras de Estado no SUS (Sistema Único
de Saúde) para médicos e outras categorias
(enfermeiros, dentistas e farmacêuticos).
Ao oferecer as condições ideais desse
tipo de contratação, o Estado beneficiará,
sobretudo,
a
população
desfavorecida,
que contará com profissionais estimulados,
infraestrutura adequada e equipes completas.
As preocupações, no entanto, não se limitam ao
campo assistencial.
A qualidade da formação dos futuros
médicos também está sob ameaça. Chama
atenção a quantidade de novos cursos médicos
no Brasil. Em 24 anos, o número passou de 83
para 235 (aumento de 283%).
Desde 2011, passaram a funcionar 58
deles (53% privados).
Esse quadro deixa o país no ranking
mundial atrás apenas da Índia, que tem população
seis vezes maior que a nossa e 381 escolas. Por
ano, os 235 cursos em funcionamento no Brasil
ofertam 20.539 novas vagas.
Nos Estados Unidos, por exemplo, que
têm 50% a mais de habitantes, esse total é de
17.364, distribuídas entre 141 escolas.
No Brasil, apesar de ilhas de excelência,
a falta de critérios tem feito com que escolas
funcionem com estruturas limitadas, sem
laboratórios, sem hospitais de ensino e sem
professores especialistas, mestres ou doutores.
A intenção do governo federal de oferecer
11.447 novas vagas de graduação em medicina
até 2018 amplifica o sinal de alerta.
O governo alega que esse aumento
de vagas fixará médicos em áreas de difícil
provimento. Trata-se de argumento falacioso.
Estudos mostram que só 26% dos médicos fixam
residência nos municípios de sua graduação. A
permanência ocorre de forma significativa nos
locais onde é feita a especialização. Sem atentar
para esses aspectos, a proposta tem tudo para
dar errado.
Além disso, causam inquietude as
mudanças das diretrizes curriculares aprovadas
pelo Conselho Nacional de Educação, que
priorizaram o internato dos alunos na rede
pública. Na prática, estudantes poderão ser
treinados até em postos de saúde. Sem estrutura
nem professores em condições de proporcionar
essa formação, a iniciativa camufla a real
intenção do governo: suprir a carência do SUS
com mão de obra barata.
Esses dilemas afetam os programas de
residência médica. A oferta de uma vaga de
especialização para cada formando, anunciada
pelo Ministério da Educação, é inexequível.
Não há hospitais preparados nem preceptores
suficientes para orientar os futuros especialistas.
As medidas anunciadas para a
assistência e o ensino da medicina nada têm de
estruturantes. São açodadas e pecam por não
enfrentar o debate com segmentos interessados
–profissionais, universidades e a Comissão
Nacional de Residência Médica. Preocupa-nos o
futuro. O Brasil tem urgência em ser bem tratado
e, para tanto, depende de uma ação responsável
do Estado para encontrar, em parceria com
a sociedade, as respostas que resgatarão a
qualidade do ensino médico e da assistência na
rede pública.
1. Presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM)
2. 1º Vice-presidente do Conselho Federal de Medicina
3. Conselheiro federal pelo Mato Grosso do Sul e representante do CFM na Comissão Nacional de
Residência Médica
160 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
Artigo Original
RMR
Qualidade de Vida em Oncologia: Análise dos
Resultados entre pacientes tratados com quimioterapia em estágio clínico avançado.
Quality of live in Oncology: Analysis of Mean Results among patients
treated with chemotherapy in advanced clinic stage
Eurico Cleto Ribeiro de Campos1
TCBC-PR1 Suelen Pereira Cordeiro 2
Jane da Costa Testoni3
Paulo Fabrício Nogueira Paim4
Fábio Roberto Fin5
Christiane Costa Calciolari6
Resumo
Objetivo: Apesar dos benefícios no controle de sintomas e taxas de sobrevida resultantes
dos diferentes tratamentos em oncologia, muitos pacientes irão apresentar prejuízo na
ativiwdade física, social, cognitiva e psicológica em decorrência dos efeitos colaterais dos
medicamentos ou pela progressão clinica da doença, impactando negativamente em sua
qualidade de vida. Objetivo foi avaliar a qualidade de vida entre pacientes portadores de
câncer atendidos no Hospital da Polícia Militar do Paraná (HPMPR).
Métodos: análise descritiva e transversal de 16 pacientes portadores de neoplasia em estágio clínico avançado e em tratamento quimioterápico. Dados epidemiológicos, clínicos e
patológicos foram considerados. O protocolo EORTC 30 foi o instrumento utilizado para a
avaliação da qualidade de vida dos pacientes.
Resultados: Predominaram pacientes do sexo masculino em 62,5 % dos casos. Todos
os pacientes eram sintomáticos ao diagnóstico, sendo a dor o sintoma mais prevalente e
presente em 30% dos pacientes. Neoplasias do trato gastrointestinal foram detectadas em
37,5% dos casos. Em relação à performance status, Ecog 1 e ASA 1 foram detectados com
frequências de 50% e 43,8%, respectivamente. Considerando a escala funcional, os itens
função física, desempenho de papel e função social foram os mais afetados na avaliação
da qualidade de vida. Fadiga e perda do apetite foram o sinal e sintoma mais frequentes. A
medida global de qualidade de vida obteve índices elevados quando de 50% dos pacientes
a classificaram como ótima.
Conclusão: O atendimento oncológico multidisciplinar e contínuo ao paciente permite aprimorar o controle de sintomas, resultando em níveis mais elevados de qualidade de vida,
impactando positivamente na adesão do paciente ao tratamento, na sua evolução e possivelmente na sobrevida.
Descritores: Qualidade de vida; Oncologia; Quimioterapia.
Trabalho realizado no Serviço de Cancerologia Clinica e Cirúrgica do Hospital da Policia Militar do Paraná
– Curitiba - Paraná
1. Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Doutor em onconlogia pela (F.N. USP.)
2. Acadêmica de Bacharel em Enfermagem e estagiária do Centro Cirúrgico do Hospital da
Polícia Militar do Paraná (HPMPR).
3. Enfermeira gestora do Hospital da Polícia Militar do Paraná (HPMPR).
4. Médico Clínico e Paliativista do Hospital São Vicente – Curitiba – Paraná.
5. Médico Cirurgião Oncológico do Hospital São Vicente – Curitiba – Paraná.
6. Fisioterapeuta e Doutora em Patologia pela Universidade de São Paulo.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 161
Qualidade de Vida em Oncologia
Introdução
O câncer corresponde a segunda
principal causa de morte na população Brasileira, sendo superado pelas doenças cardiovasculares. Acredita-se que nos próximos
dez anos, as neoplasias venham a se tornar
a principal causa de morte. Para o ano de
2014 foram estimados 580.000 novos casos
de câncer (1).
A cirurgia, radioterapia e quimioterapia correspondem as principais modalidades
terapêuticas em mais de 90% dos casos (2).
Apesar de todos os avanços tecnológicos e
no melhor conhecimento da biologia molecular das neoplasias com novos tratamentos
baseados nas alterações moleculares presentes e com menores taxas de toxidade,
muitos tratamentos acabam influindo na
qualidade de vida dos pacientes de forma
temporária ou definitiva, impondo limitações
laborais, sociais e familiares (3).
Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS), qualidade de vida pode ser
definida como “ A percepção do indivíduo de
sua posição na vida no contexto da cultura e
sistema de valores nos quais ele vive e em
relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações” (4).
A qualidade de vida foi avaliada pelo
protocolo EORTC 30 traduzido para o português e datado de 2000. Esse questionário
é composto de 30 itens e diferentes escalas, a saber: escala funcional (função física,
cognitiva, emocional, social e desempenho
de papéis), escalas de sintomas (fadiga, dor
e náuseas e vômitos),escala de sintomas
(dispneia, falta de apetite, insônia, constipação e diarréia) além de uma escala de
qualidade de vida e saúde global 4.
Assim, a qualidade de vida do paciente
é capaz de influir diretamente no sucesso do
tratamento, e ser tão importante quanto aos
conhecimentos técnicos e científicos baseados
nos medicamentos e rotineiramente empregados na abordagem das neoplasias em estágio
clinico avançado.
O objetivo deste trabalho foi através do
protocolo EORTC QLQ 30, avaliar a qualidade
de vida de pacientes em Oncologia, assim
como os principais fatores epidemiológicos e
clínicos envolvidos no tratamento e prognósticos dos pacientes.
Métodos
Estudo descritivo e transversal, aplicado no Hospital da Policia Militar do Paraná, no
ano de 2013. Forma selecionados os pacientes
portadores de neoplasias confirmadas histologicamente e submetidos a alguma forma de
tratamento além da quimioterapia: cirurgia e/ou
radioterapia. Todos os pacientes eram portadores de neoplasias em estágios clínicos III ou IV.
Informações epidemiológicas, clínicas
e patológicas dos pacientes, foram coletadas
dos prontuários disponíveis nos arquivos do
Serviço de Oncologia do Hospital da Polícia
Militar do Paraná.
Foram incluídos no estudo os pacientes
portadores de neoplasias confirmadas histologicamente e nos estágios clínicos III e IV e
tratados exclusivamente no HPMPR. Pacientes tratados em algum momento do curso da
doença em outros serviços de oncologia ou
sem confirmação histológica da neoplasia,
como também com informações incompletas
nos prontuários, foram excluídos do estudo. Os
laudos anatomopatológicos foram oriundos de
um único serviço de Anatomia Patológica, assim como as classificações do ECOG e ASA,
foram realizadas por um único medico oncologista.
Análise estatística
O tempo de seguimento foi calculado em meses e correspondeu ao intervalo
de tempo decorrido entre a data da cirurgia e a data do último seguimento clínico do
paciente. Para a análise estatística, foi empregado o SPSS (Statistical Package for Social Science) for Windows na versão 16.0. A
mensuração das variáveis quantitativas foi
expressa pelas médias e respectivos desvios-padrão, e as variáveis qualitativas pelas
respectivas frequências absolutas e relativas.
162 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
Qualidade de Vida em Oncologia
Para a mensuração de cada escala,
foi obtido um escore bruto (EB) e correspondente ao valor da resposta do questionário,
dividido pelo número de itens, conforme
demonstrado por Paiva SM 5. O escore final
da escala foi obtido através da seguinte fórmula:
Escore final= [(EB -1)/variação x 100.
A variação utilizada na fórmula final corresponde à subtração entre o maior e menor
valor em relação ao item avaliado.
RESULTADOS
Em relação ao sexo, 10 pacientes
(62,5%) eram do sexo masculino e seis
(37,5%) sexo feminino. A idade média dos
pacientes foi de 45 anos, com variação de
45 a 84 anos.
Todos os pacientes apresentavam sintomatologia ao diagnóstico. Dor foi o sintoma
isolado mais freqüente e presente em 30 %
dos pacientes. Predominaram neoplasias do
trato gastrointestinal em 37,5% dos casos. O
gráfico 1 demonstra os principais sintomas e
as respectivas porcentagens.
O performance status foi avaliado através do
ECOG (eastern cooperative oncology group).
O gráfico 2 demonstra a distribuição dos 16
pacientes de acordo com o ECOG, identificando-se que 50% dos pacientes foram classificados como ECOG 1. Nenhum paciente
foi classificado como ECOG 4.
A classificação do ASA (American Society of
Anesthesiology) também é determinada rotineiramente, por sua fácil aplicabilidade e valor prognóstico similar ao ECOG. Os seguintes valores foram encontrados para ASA 1, 2
3, respectivamente, 7 pacientes (43,8%), 5
(31,2%) e 4 pacientes (25%).
Todos os pacientes eram portadores
de neoplasias avançadas localmente ou metastáticas ao diagnóstico ou não. Estágio
clínico III foi detectado em seis pacientes
(37,5%) enquanto que 10 pacientes (62,5%)
eram estágio clínico IV.
Ao termino do estudo, três pacientes
(18,8%) estavam vivos e assintomáticos, 11
pacientes (68,8%) vivos e com doença em
atividade e dois óbitos pele doença (12,5%).
O tempo médio de seguimento foi de 15,3
meses.
Gráfico 1. Distribuição dos sintomas de acordo com a sintomatologia.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 163
Qualidade de Vida em Oncologia
Gráfico 3. Distribuição dos pacientes de acordo com a classificação do ECOG.
A tabela 1 demonstra a média e o respectivo desvio-padrão obtidos através da aplicação
do questionário EORTC 30.
Tabela 1. Resultados do instrumento de medida de qualidade de vida EORCT 30.
Itens de escala
Escala Funcional
Função física
Desempenho de papel
Função emocional
Função cognitiva
Função social
Escala de sintomas
Fadiga
Náuseas/vômitos
Dor
Sintomas
Dispnéia
Insônia
Perda do Apetite
Constipação
Diarréia
Dificuldades financeiras
Medida Global de QV
Legenda: QV – qualidade de vida.
Média(%)
Desvio Padrão
39,25
35,27
22,73
26,33
31,87
33,39
36,16
25,07
19,68
28,23
38,13
3,27
25,33
25,92
9,20
33,78
22,13
24,20
37,40
11,0
11,0
37,01
26,36
21,11
20,36
20,36
11,0
20,36
74,12
22,35
164 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
Qualidade de Vida em Oncologia
DISCUSSÃO
O câncer é uma das principais causas
de morte no Brasil, notando-se incidências
cada vez maiores, segundo o Instituto
Nacional do Câncer 1. Muitos pacientes
serão diagnosticados com neoplasias em
estágio avançado, resultando em quadros
clínicos por vezes mais sintomáticos e
debilitados clinicamente e assim impactando
negativamente em sua qualidade de vida.
Apesar dos avanços clínicos e
tecnológicos alcançados ao longo dos anos
no tratamento do câncer, e principalmente na
descoberta de novas drogas quimioterápicas,
a toxidade destes medicamentos pode gerar
efeitos adversos ao paciente, destacandose como os principais: dor, fadiga,
dispnéia,emagrecimento e perda do apetite,
dentre outros que também podem interferir
significativamente na função física, emocional,
social e cognitiva 7,8.
A predominância do sexo feminino
em relação ao masculino foi demonstrada
por Lima et al. 9, devido a maior prevalência
do sexo feminino em todas as faixas etárias.
A maior frequência de sexo masculino no
presente estudo pode ser decorrente do tipo de
estudo adotado, em que foram selecionados
pacientes portadores de neoplasias que são
mais incidentes no sexo masculino, como
câncer esofágico e gástrico, uma vez que
as neoplasias do trato gastrointestinal foram
predominantes.
A dor é descrita como o sintoma mais
freqüente na oncologia com freqüências que
podem atingir até 90% dos casos10. Nesta
série encontramos a dor como o sintomas mais
prevalente e com freqüência inferior a descrita
na literatura. Isto é decorrente dos pacientes
estarem em tratamento quimioterápico e o
atendimento ambulatorial é realizado em todas
as consultas pelas equipes da dor e oncologia
geral, realizando rotineiramente a revisão e
controle de sintomas dos pacientes.
O valor prognóstico e facilidade
de aplicação do ASA em oncologia já foi
demonstrado por Zequi et al 6. Nenhum
paciente do estudo foi classificado como
ECOG 4 ou ASA 4, uma vez que são pacientes
que não atendem os critérios do performance
status para quimioterapia.
O instrumento de avaliação de qualidade
de vida da EORCT 30 é um dos principais
instrumentos utilizado na avaliação da QV
em oncologia. Destaca-se especificamente,
por ser composto unicamente por 30 itens,
fácil aplicabilidade e entendimento, alem de
ser traduzido para o português e validado em
diferentes estudos 5,9,11.
Fadiga é um dos sintomas mais
debilitantes e freqüentes em pacientes
portadores de neoplasia em estágio avançado
12. Entre os sintomas avaliados, fadiga foi
sintoma com a maior média (38,13). Lima et
al.9 também identificaram a fadiga como o
sintoma principal atribuindo os achados as
condições clinicas e psicológicas preexistentes.
Acreditamos que a maior média detectada
para a fadiga seja decorrente do impacto que
a doença e o tratamento causam no paciente
e demonstrado através do performance status.
Quanto aos sintomas predominantes,
as maiores médias foram observadas para
perda do apetite, insônia e dispnéia.
O câncer promove no paciente um
quadro de desnutrição e que resulta em perda
do apetite, por ação de diferentes mediadores
da resposta inflamatória como: fator de
necrose tumoral, interleucinas e citoquinas
pró-inflamatórias 13. A própria quimioterapia
também apresenta efeitos colaterais no trato
gastrointestinal, reduzindo também a ingestão
alimentar do paciente .
Nota-se uma média baixa para o
item dificuldade financeira, uma vez que são
pacientes militares ou dependentes e que
contam como uma renda fixa e um plano de
saúde exclusivo para os militares e por vezes
diferindo dos pacientes dependentes do
sistema único de saúde.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 165
Qualidade de Vida em Oncologia
Assim, o acompanhamento nutricional
é fundamental para o bem estar do paciente
e continuidade do tratamento, devendo
o profissional médico lançar mão de
medicamentos estimuladores do apetite, antieméticos e vias predominantemente enterais
de alimentação para a não interrupção do
tratamento, mas sempre considerando a
multidisciplinaridade na abordagem inicial e
contínua da doença maligna.
A maior média no instrumento EORTC
30 foi observada para a medida global de
qualidade de vida, com valor de 74,12. Lima et
al. 9 encontraram a maior média para o item
medida global de qualidade de vida, com valor
de 79,99. Para Bertoncello et al. 11 há uma
interação linear entre os aspectos da qualidade
de vida, pois ocorrendo freqüências elevadas
de sintomas incapacitantes, a qualidade de
vida dos pacientes sofrerá o impacto negativo.
A elevada média observada no
presente estudo, é decorrente principalmente
da baixa prevalência de sintomas limitantes
das atividades diárias como dor e dispnéia,
assim como a baixa média observada para
o item dificuldade financeira que impactam
negativamente na vida dos pacientes.
Conclusão
Nosso estudo apresenta algumas
limitações como: a casuística reduzida, a
natureza transversal e a inexistência de
análise para um tipo neoplásico exclusivo.
De toda forma, acreditamos que o presente
estudo tenha sido importante, uma vez que
nossos dados são condizentes aqueles
apresentados na literatura e por ter sido o
primeiro a ser realizado em um ambiente
hospitalar militar.
Abstract
Background: Despite the benefits in symptom control and survival rates resulting from the different treatments
in oncology, many patients will experience impairments in physical, social, cognitive and psychological activity
due to the side effects of medications or the clinical progression of the disease, negatively impacting in their
quality of life. The objective was to evaluate the quality of life among patients with cancer treated at the Hospital of the Military Police of Paraná (HPMPR).
Methods: A descriptive cross-sectional analysis of 16 patients with advanced clinical stage malignancy treated with chemotherapy. Epidemiological, clinical and pathological data were considered. The EORTC 30 protocol was the instrument used to assess the quality of life of patients.
Results: Most patients were male in 62.5% of cases. All patients were symptomatic at diagnosis Pain was the
most prevalent symptom in 30% of patients. Neoplasms of the gastrointestinal tract were detected in 37.5%
of cases. In relation to performance status, ECOG 1 and ASA 1 were detected with frequencies of 50% and
43.8%, respectively. Considering the functional scale, the items physical functioning, role performance and
social function were the most affected in the assessment of quality of life. Fatigue and loss of appetite were
the most common sign and symptom, respectively. A global measure of quality of life achieved high rates when
50% of patients rated as excellent.
Conclusion The cancer multidisciplinary care and ongoing patient allows enhance symptom control, resulting
in higher levels of quality of life, impacting positively on patient adherence to treatment, follow-up and possibly
on survival.
Keywords: Quality of live; Oncology; Chemotherapy.
166 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
Qualidade de Vida em Oncologia
Referências
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Recebido em: 11/06/2014
Aprovado em: 11/08/2014
Fonte de Financiamento: Nenhum.
Conflito de Interesse: Nenhum.
Endereço para correspondência:
Eurico Cleto Ribeiro de Campos.
Avenida Pref. Omar Sabbag, 894.
Jardim Botânico - Curitiba – Paraná.
Email: [email protected].
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 167
Artigo original
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de
Mulheres Infectadas com HPV Atendidas no
Hospital Erasto Gaertner
The Profile HLA-C and Reproductive History of Women Infected
with HPV attended in Hospital Erastus Gaertner.
Tatiane Élen de Souza ¹
Marina Barbara de Sousa Xavier²
Rejane Carolina Franco³
Maria da Graça Bicalho4
Objetivo: A infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) é a principal causa para a progressão e
desenvolvimento de câncer do colo de útero (CC), responsável pela morte de mais de 274.000
mulheres ao ano no mundo. A infecção pelo HPV pode promover lesões precursoras do câncer de
baixo e de alto grau (NIC I, NIC II, NIC III) e o carcinoma invasor, sendo que apenas uma pequena
parcela dessas mulheres infectadas pelo vírus evoluem para o CC (1%). A resposta imune contra
antígenos protéicos do HPV é mediada por linfócitos T é e restrita ao HLA (Human Leucocyte
Antigens) o complexo principal de histocompatibilidade humano. Consequentemente, os fenótipos
HLA classe I podem estar associados com uma efetiva resposta imune contra o HPV. O presente
estudo objetiva investigar a possível associação do gene HLA-C com a proteção ou propensão
ao desenvolvimento de CC a partir da infecção pelo HPV, assim como analisar o perfil HLA-C
e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas pelo vírus, analisando paridade e o número de
abortamentos espontâneos por conta do perfil imunogenético dessas mulheres.
Métodos: Para isso, foram realizadas genotipagens desses genes HLA-C em 30 mulheres
diagnosticadas nos estágios NIC II e 30 NIC III atendidas no Hospital Erasto Gaertner e em 60
mulheres controles,sem lesões histopatológicas do útero, faixa etária entre de 15 a 45 anos. Foram
utilizados os métodos salting out para extração do DNA,PCR-SSO (do inglês: Polymerase Chain
Reaction-Sequence Specific Oligonucleotide Probes) para tipificação dos alelos HLA-C.
Resultados: Os grupos alélicos que apresentaram distribuição diferente quando comparadas
pacientes e controles foram HLA-C*05, HLA-C*08 e HLA-C*14 (p<0,001) sendo que o grupo alélico
HLA-C*05 comportou-se como fator de risco para NIC II e NIC III e também associado a maior índice
de abortos espontâneos nestas pacientes. O grupo alélico HLA-C*08 comportou-se como fator de
risco para NIC III e maior predisposição para abortos, enquanto C*14 mostrou-se associado a fator
de risco para NIC II e NIC III, porém não associado a abortos. Assim como os alelos C*03 e C*04
parecem estar associados a fatores de proteção para HPV,mas relacionados a aborto.
Conclusão: Observamos também que as mulheres com maior número de gestações apresentavam
NIC III (média de 2,3 filhos), enquanto que as controles apresentavam menor número de gestações
(1,4 filhos em média), corroborando o fato de a multiparidade ser um fator de risco para CC.
Descritores: Perfil HLA-C; História Reprodutiva; Infecção por HPV
Trabalho realizado no curso de Medicina da Universidade Federal do Paraná e Hospital
Erasto Gaertner . Curitiba-Paraná.
1.
2.
3.
4.
Estudante de Medicina Universidade Federal do Paraná
Mestre em Biologia Universidade Federal do Paraná
Residente em Radioterapia Hospital Erasto Gaertner
Professor Orientador Doutor pela Universidade Federal do Paraná
168 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
INTRODUÇÃO:
A infecção pelo papiloma vírus humano
(HPV) é a principal causa e, provavelmente,
necessário para que haja a progressão para
o desenvolvimento de câncer do colo de útero
(INCA 2010), sendo este um grande problema
de saúde pública visto que é responsável pela
morte de mais de 274.000 mulheres ao ano por
todo o mundo (Parkin et al., 2005).
O que presenciamos é a grande
prevalência deste câncer em mulheres cuja
faixa etária é inferior a 20 anos de idade, além
de, principalmente, acometer as mulheres
de classe socioeconômica relativamente
baixa,nas quais grande parte não têm acesso
aos programas de rastreamento, que é a forma
de prevenção mais importante (WHO, 2006;
Brasil. Ministério da saúde 2010). E,por essa
deficiência na detecção precoce da infecção
pelo HPV,estas mulheres apresentam um
risco para câncer cervical invasivo de 100%
superiores ao das mulheres pertencentes
a classes sociais mais elevadas e que têm
possibilidade de acesso aos meios de detecção
e prevenção da doença (Parikh et al., 2003).
A paridade elevada, uso prolongado
de anticoncepcionais hormonais, infecção
simultânea por HIV e o tabagismo são co-fatores
que aceleram a progressão da infecção para
o carcinoma. Assim, mulheres em condições
sócio-econômicas baixas, com alta paridade
e idade jovem ao primeiro parto apresentam
alta prevalência de infecção por HPV (Kahn
et al., 2007; Kjellberg et al., 2009), sendo
outros possíveis co-fatores a infecção por
Chlamydia trachomatis e por Herpes simples
tipo 2, a imunossupressão e a deficiência de
alguns nutrientes. Porém, fatores genéticos e
imunológicos, relacionados ao hospedeiro, e
variantes de determinado tipos de HPV, carga
viral, integração viral, relacionadas ao vírus
(muito embora não tenham ainda seu papel
devidamente esclarecido) são também de
extrema importância (Moñoz et al., 2006).
RMR
A infecção pelo HPV pode promover o
desenvolvimento de tumores benignos da pele
e das mucosas:lesões características em forma
de verruga na região genital externa - condiloma
acuminado - lesões precursoras do câncer
anogenital de baixo e de alto grau (NIC I, NIC II,
NIC III) e o carcinoma invasor (De Villers et al.,
2004; Prendiville e Davies,2004;Zur Hausen,
2008; Stubenrauch e Iftner, 2009).
No tocante à Reprodução Humana, o
trofoblasto (primeiro dos anexos embrionários)
expressa um antígeno polimórfico do MHC, o
HLA-G e outros antígenos da classe I (o que
não sabemos é se o HLA-C está relacionado
à essa característica), que determinam e
coordenam muitas funções imunológicas
que incluem supressão imune e produção de
citocinas e fatores de crescimento,tornando
a placenta resistente ao ataque linfocitário,
anticorpos citotóxicos e complexos antígenosanticorpos. A partir dos caracteres genéticos,
a placenta produz também hormônios
esteróides, protéicos, e uma variedade
de proteínas com ação apoptótica, antiinflamatória e imunossupressora que regulam
a expressão gênica das células trofoblásticas
e uterinas, além de outros meios de proteção
até mesmo contra aloantígenos paternos, por
exemplo. Assim, o trofoblasto também atua
como um imunoabsorvente, fixando anticorpos
supressores e estabelecendo uma camuflagem
imune bloqueando o eixo eferente do arco
reflexo imunológico.
Nas
mulheres
que
abortam
sucessivamente,
por
exemplo,
as
características críticas para a imunoproteção do
trofoblasto não se estabelecem completamente
e tem início processos imunológicos auto e
aloimunes. Como resultado, não é permitido ao
trofoblasto que se desenvolva e se estabeleça
no ambiente materno pela duração da gravidez.
Isto porque a compatibilidade HLA-DQ A1
entre a mãe e o feto resulta na destruição do
embrião em estágios precoces da gravidez.
Nesta circunstância, a compatibilidade parece
semear resposta auto-imune celular e humoral,
O HPV é transmitido de uma pessoa para que se torna mais agressiva quanto maior o
a outra,a partir do contato sexual com a pele da número de falhas gestacionais que a mulher
região acometida,sem que necessariamente apresenta (Ricardo Barini e cols.).
haja troca de fluidos corporais entre os
parceiros.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 169
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
A incidência do CC acomete a faixa
etária de mulheres entre 20 e 29 anos e o
risco aumenta rapidamente até atingir seu
pico, geralmente na faixa etária de 45 e 49
anos (BRASIL.Ministério da Saúde,2011). É o
segundo câncer mais prevalente nas mulheres,
estando atrás apenas do câncer de mama e
na frente do câncer de cólon, reto, pulmão e
estômago (World Câncer Report 2008). Em
2010, foram esperados 236.240 casos novos
para o sexo masculino e 253.030 para sexo
feminino. Estima-se que o câncer de pele do
tipo não melanoma (114 mil casos novos) é o
mais incidente na população brasileira, seguido
pelos tumores de próstata (52 mil), mama
feminina (49 mil), cólon e reto (28 mil), pulmão
(28 mil), estômago (21 mil) e colo do útero (18
Este estudo visa contribuir com mil) (Figura 1)
os conhecimentos sobre a influência
imunogenética na propensão às lesões de
baixo e alto grau que podem evoluir para
o carcinoma cervical e também a proteção
contra o vírus e sua progressão, assim como
a avaliação da história reprodutiva dessas
mulheres infectadas pelo vírus na premissa de
averiguar se há relação direta do HLA-C nos
abortamentos repetitivos dessas mulheres.
Com isso, procuramos viabilizar, futuramente, o
processo de detecção ou mesmo da prevenção
primária contra o câncer de colo de útero e
contribuir para a tomada de decisões clínicas,
cirúrgicas e epidemiológicas acerca deste tipo
de lesão precursora de câncer que acomete
tantas mulheres em vida reprodutiva.
O presente estudo procura,a partir deste
contexto, investigar a possível associação do
gene HLA-C com a proteção ou propensão ao
desenvolvimento de câncer cervical a partir da
infecção pelo HPV, assim como analisar o perfil
HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres
Infectadas pelo vírus, analisando paridade e
o número de abortamentos expontâneos por
conta do perfil imunogenético dessas mulheres.
Para isso, serão realizadas genotipagens
desses genes HLA-C em mulheres em que
tenham sido diagnosticadas NIC II e NIC III
e em mulheres que nunca tiveram lesões
histopatológicas do útero, sendo a faixa etária
compreendida entre mulheres de 15 a 45
anos,pacientes do Hospital Erasto Gaertner.
REVISÃO BIBLIOGRÁFICA:
O impacto mundial do câncer mais
que dobrou em 30 anos, segundo relatório
da International Agency for Research on
Câncer(IARC)\OMS (World Câncer Report
2008). O contínuo crescimento populacional,
bem como seu envelhecimento, afetará de forma
significativa o impacto do câncer no mundo.
Esse impacto recairá principalmente sobre os
países de médio e baixo desenvolvimento. A
IARC/OMS estimou que, em 2008, metade dos
casos novos e cerca de dois terços dos óbitos
por câncer ocorreriam nessas localidades. De
acordo com os dados mais atuais do INCA, no
Brasil tivemos cerca de 18.430 novos casos em
2010 (INCA 2011) e no ano de 2008 constatouse 4.812 mortes por conta do CC (INCA 2011).
A relação entre as verrugas comuns
de pele e as genitais, sobretudo à etiologia
e transmissão, sempre deixou dúvidas. Os
achados clínicos e experimentais, inicialmente,
é que confirmaram tal relação. O que os
clínicos observavam era a concomitância no
surgimento das verrugas de pele, como também
as verrugas genitais. Experimentalmente, a
inoculação de extratos de verrugas penianas
na pele normal de outras regiões do corpo,
em alguns pacientes induzia ao aparecimento
de verrugas planas ou comuns (ORIEL, J.D. e
ALMEIDA , J.D. 1970).
170 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
Outros locais, além do colo do útero,
como ulva, ânus e pênis podem ter casos
de câncer contendo HPV de alto risco,
porém em menor proporção. Em relação ao
pênis, encontrou-se risco aumentado para o
desenvolvimento de câncer na presença dos
fatores fimose, processo inflamatório crônico
(balanopostite e liquen esclero-atrófico) e
tratamento com corticóide de alta potência e
fotoquimioterapia com ultra-violeta. O hábito de
fumar tem relação com o câncer de pênis e é
dose-dependente(Dillner J. et al, 2000).
Papillomaviridae é uma família que
infecta vertebrados, incluindo humanos. Os
papiloma vírus possui um genoma de DNA
circular de fita dupla, que mede de 6,8 a
8,4 Kb e codifica entre 8 e 10 ORFs (OPEN
READING FRAMES). As ORFs E1 e E2
estão relacionadas com a replicação viral, as
E6 e E7 com a oncogenicidade a L1 e L2
com a produção do capsídeo viral.A partícula
viral destes vírus consiste em um capsídeo
icosaédrico (formado por 72 capsômeros), nãoenvelopado, medindo de 52 a 55 nanômetros.
A replicação e a montagem dos virios ocorre
no núcleo celular. Alguns papilomavírus
são oncogênicos, como o vírus do papiloma
vírus humano (HPV). Papillomaviridae integra
o grupo I do sistema de classificação de
Baltimoree(INTERNATIONAL COMMITTEE
ON TAXONOMY OF VIRUSES 2011).
O
papel
carcinogênico
dos
Papilomavírus, foi primeiramente reconhecido
por Rous e Beard, que observaram a
transformação maligna em papilomas de
coelhos. Compararam seus resultados com os
condilomas humanos, sugerindo a possibilidade
destes representarem um precursor do câncer
epidermóide.
O HPV é o grande precursor para que
haja o desenvolvimento e a progressão para
o câncer de colo de útero, porém o que ainda
merece grande atenção é o porquê de apenas
uma pequena parcela dessas
mulheres
infectadas pelo vírus evoluem para um câncer
(aproximadamente 1%) e outras não (Remmink
et al.,1997; Magnusson e Gyllesten,2000).
Certamente, a maioria das lesões NIC não
progridem, ou regridem, a sua citologia
normal, indicando que outros fatores tal qual
o funcionamento inadequado do sistema
imunológico,
RMR
no que se refere à resistência do
organismo a este patógeno invasor, assim
como à predisposição genética que leve à
susceptibilidade ou não na determinação do
câncer cervical (Nimako M et al, 1997).
O HPV possui oncoproteínas virais, E6 e
E7 , que induzem uma proliferação celular mais
acelerada e desordenada,podendo levar às
atipias celulares e ,até mesmo, à malignização
(HPV tipos 16 e 18). Há interferência nas
proteínas do sistema imunológico e do ciclo
celular, induzindo e mantendo a transformação
celular, fazendo com que células infectadas
formem lesões precursoras do câncer, podendo
até mesmo evoluir para o carcinoma cervical.
Com isso, há grande importância em se estudar
os genes que codificam as proteínas celulares
envolvidas com a resposta das células à
infecção pelo HPV, sendo que certos genótipos
podem evidenciar maior propensão ou maior
proteção ao desenvolvimento de lesões précâncer, devido à ação de proteínas virais.
A resposta imune contra o antígeno do
HPV mediada pelos linfócitos T é restrita ao HLA
(complexo principal de histocompatibilidade).
Consequentemente, os fenótipos HLA classe
I e II podem estar correlacionados com uma
efetiva resposta imune contra o HPV associada
a lesões cervicais ( Odunsi KO e Ganesan TS,
1997).
O Complexo de Histocompatibilidade
Principal Humano (HLA) compreende uma
região de genes altamente polimórficos ,cujos
produtos são expressos nas superfícies das
células nucleadas ( Abbas,2005 ). As moléculas
de HLA estão fisicamente agrupadas em três
regiões distintas:região classe I ( porção mais
telomérica, contém genes que codificam as
moléculas clássicas: HLA-A, HLA-B e HLA-C;
genes não clássicos HLA-E,HLA-F e HLA-G,
cujas funções ainda não estão bem definidas,
sendo um grupo de pseudogenes, cujos
produtos não são expressos na membrana)
;região classe II (DP, DN, DO, DQ e DR,
localizados próximos ao centrômero ) e a
região classe III ( contém genes que codificam
as moléculas do sistema complemento: C2,
C4 e fator B; 21-hidroxilase e fator de necrose
tumoral. É telomérica à região classe II.
(Roitt,1999; Phelan, 1999).
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 171
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
A função básica das moléculas de HLA
é promover o reconhecimento de antígenos
pelos linfócitos T, ocorrendo tanto pela via
citosólica ( HLA classe I ) quanto pela via
endolítica ( HLA classe II ) ( Fraga e Neumann,
1998).
Em se tratando da História Reprodutiva
das mulheres portadoras do vírus, observamos
que a infecção genital pelo HPV pode
determinar motivos adicionais de preocupações
por razões distintas que envolvem alterações
na sua história natural de evolução e limitações
importantes de suas opções terapêuticas.
Em primeiro lugar, as infecções clinicamente
aparentes da mucosa genital pelo HPV ocorrem
com maior freqüência na gestação, levando
ao aparecimento de verrugas genitais que
crescem rapidamente e que podem causar a
obstrução mecânica do canal de parto no final
da gestação (Schwartz D. B., Greenberg N.B.,
Daoud Y., Reid R., 1988).
A explicação para tal resultado seria
o fato de que com múltiplas gestações o
epitélio de transição do ectocérvice é mantido
por muitos anos, ficando mais exposto ao
vírus(Castellsagué e Munhoz ,2006).
MÉTODOS:
CARACTERIZAÇÃO DAS AMOSTRAS:
A amostra de pacientes consta de
60 mulheres portadoras do vírus HPV em
tratamento no ambulatório do Hospital Erasto
Gaertener, sendo que dentre estas, 30
pacientes estão no estágio NIC II e as outras
30 estão no estágio NIC III da doença.
Para a amostra controle, analisamos a
genotipagem de 60 mulheres saudáveis, sem
lesões histopatológicas do útero ou histórico de
NIC.
A faixa etária, tanto das pacientes quanto
das controles, está compreendida entre 15 e 45
Adicionalmente, as alterações do sistema anos.
imunológico e do trato genital da gestante podem
contribuir para a rápida progressão da NIC para MÉTODO SALTING OUT:EXTRAÇÃO DE
o carcinoma cervical na gestação. ( Schneider DNA GENÔMICO
A., Hotz M., Gisseman L., 1997 ). A exposição Extração do DNA do sangue
perinatal ao vírus durante o parto pode resultar
no desenvolvimento de papilomatose laríngea
A partir de uma punção venosa
na infância (AM J. Obstet Gynecol 1996).
periférica, serão coletados 10 mililitros (mL)
de sangue de cada indivíduo, e colocados em
Estudos que estratificaram a idade tubos estéreis tipo vacutainer com EDTA para
materna para a detecção de possíveis a coleta sanguínea. Essas amostras serão
diferenças na incidência desta infecção de centrifugadas para obtermos a camada de
acordo com a faixa etária, observaram taxas leucócitos, pois estas células é que possuem
de detecção do vírus variando de 19% a 40% núcleo contendo material genético para a
no grupo de gestantes jovens ( idade inferior a análise, e a extração de DNA ocorrerá por
25 anos) em oposição à taxa de 10% a 20% no método salting-out (JOHN ET AL., 1990,
grupo das gestantes com idade superior a 25 modificado por LAHIRI e NURNBERGER,
anos ( Walboomrs JM, Hopman E, Bleker OP 1991). As cinco etapas que, basicamente,
,et AL 1995; Obstet Ginecol 2000).
explicam este método consistem em:
Vários
trabalhos
relacionam
a
multiparidade e o risco de infecção pelo HPV
e para o câncer invasor do colo uterino Adam
et al. (2000)demonstraram que mulheres com
três ou mais gestações foram consideradas de
risco para a infecção HPV. Quanto ao câncer
cervical, Castellsagué & Muñoz (2003)
observaram um aumento do risco de câncer
cervical em mulheres com maior número
de gestações completas após ajuste para
a idade de início da atividade sexual e o
número de parceiros sexuais.
-Obtenção da camada de leucócitos por
centrifugação do sangue total coletado com
anticoagulante EDTA.
-Lise de eritrócitos através do uso de tampão
de lise de células vermelhas (RCLB 1X) ph 7,6.
-Quebra da membrana nuclear com SDS a
20% e remoção de enzimas como DNases e
RNases por meio de proteinase K e tampão da
proteinase K.
-Precipitação de proteínas com NaCl 6M.
172 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
-Precipitação do DNA com etanol absoluto.
Extração do DNA do sangue
A partir de uma punção venosa
periférica, serão coletados 10 mililitros (mL)
de sangue de cada indivíduo, e colocados em
tubos estéreis tipo vacutainer com EDTA para
a coleta sanguínea. Essas amostras serão
centrifugadas para obtermos a camada de
leucócitos, pois estas células é que possuem
núcleo contendo material genético para a
análise, e a extração de DNA ocorrerá por
método salting-out (JOHN ET AL., 1990,
modificado por LAHIRI e NURNBERGER,
1991). As cinco etapas que, basicamente,
explicam este método consistem em:
RMR
de mesma seqüência, sendo assim, diferentes
microesferas podem ser utilizadas em um único
tubo, substituindo o formato convencional de
multipoços.
Na tecnologia Luminex a região
alvo do DNA é amplificada com o uso de
oligonucleotídeos iniciadores biotinilados,
sendo que, para a PCR, os kits LABType
acompanham um D-mix, contendo as
soluções necessárias para a reação (tampão,
MgCl2 , dNTPs) e uma solução contendo
os oligonucleotídeos iniciadores específicos
para a hibridização com os éxons e íntrons
específicos de cada gene, e a PCR é realizada
no Termociclador Perkin-Elmer 9600.
Cada produto de PCR marcado será
-Obtenção da camada de leucócitos por desnaturado, mantido na forma de fita simples
centrifugação do sangue total coletado com através do uso de tampões. O produto de
anticoagulante EDTA.
PCR em fita simples será rehibridizado às
sondas complementares de DNA (sondas
-Lise de eritrócitos através do uso de tampão de oligonucleotídeos seqüência-específicos)
de lise de células vermelhas (RCLB 1X) ph 7,6. conjugadas com as microesferas , o DNA
-Quebra da membrana nuclear com SDS a biotinilado (da amostra) será marcado com
20% e remoção de enzimas como DNases e conjugado de R-Ficoeritrina\Estreptoavidina
RNases por meio de proteinase K e tampão da (SAPE). A leitura das reações será realizada
utilizando-se um fluorímetro de fluxo (LABScan
proteinase K.
100) , o qual emprega a tecnologia Luminex,
em que um laser de cor vermelha com
-Precipitação de proteínas com NaCl 6M.
comprimento de onda de 633nm reconhece
a cor da microesfera e outro laser, de cor
-Precipitação do DNA com etanol absoluto.
verde com comprimento de 532nm reconhece
MÉTODO
a intensidade da fluorecência emitida pela
Ficoeritrina presente na superfície de cada
Polymerase Chain Reaction-Sequence Specific microesfera, identificando se a mesma estava
Oligonucleotide Probe (PCR-SSOP)
ou não marcada com SAPE, determinando
assim sua positividade.
Este método consiste em realizar a
tipificaçãodosalelosdosgenesHLA-C.Atipagem
As tipagens serão realizadas com auxílio
da reação em cadeia de polimerase utiliza-se do software HLA Visual,versão 2.0, podendo
de sondas de oligonucleotídeos seqüencia- ser utilizada uma versão mais recente,que
específicos,do inglês: Polymerase Chain faz a coleta de dados e a determinação dos
Reaction-Sequence Specific Oligonucleotide alelos. O programa considera a combinação
Probe, através dos Kits LABType específicos de microesferas hibridizadas com o DNA
para cada um desses genes, fabricado por amplificado para determinar cada alelo ou
one Lambda Inc. Este método vale-se da gene, com um padrão da percentagem e de
tecnologia Luminex em seu método de tipagem quais microesferas que hibridizam em cada
reversa por SSO-DNA.A partir de um sistema alelo ou gene.
de multi-análise que consiste em um conjunto
de microesferas codificadas por cores de
Em seguida da PCR, os fragmentos
diferentes comprimentos de onda,as quais de DNA amplificados serão separados por
são analisadas num avançado Fluorímetro eletroforese em gel de agarose e tampão TBE
de Fluxo. Microesferas codificadas por uma e visualizados por coloração com brometo de
determinada cor contêm em sua superfície etídio durante exposição à luz ultravioleta.
apenas sondas de oligonucleotídeos
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 173
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
RESULTADOS
Análise de freqüências simples:
A partir da contagem direta da
freqüência alélica do HLA-C, alelos HLA-C*01
ao HLA-C*18, obtivemos a porcentagem de
aparecimento destes alelos no grupo amostral
de pacientes portadoras de NIC II e NIC III,bem
como no grupo amostral de controles.
Outro grupo alélico que se mostrou
bastante prevalente, segundo a contagem direta
de freqüências alélicas, foi o alelo C*07. Este
grupo alélico predominou nas pacientes NIC III
e controle em detrimento das NIC II. Num total
de 14 alelos em um grupo de 60 analisados,
correspondendo a 23,33% nas pacientes NIC III.
Nos casos NIC II, este alelo foi o segundo mais
prevalente: 9 alelos encontrados em um grupo
de 60 alelos, o que corresponde a 15% do total.
E também no grupo controle, o alelo C*07 teve
a maior prevalência, até mesmo em relação
aos casos NIC III: 34 alelos encontrados num
grupo de 120 alelos, resultando em 28,33% do
total de gene analisados.
Observamos que o alelo C*04 é mais
prevalente nas pacientes NIC II, resultando
em um total de 12 alelos numa amostra de
60 , corresponde a 20% do total de alelos
analisados. Porém, este alelo C*04 é o segundo
alelo de maior prevalência nas pacientes NIC A tabela 1 abaixo analisa a contagem direta e a
III, correspondendo a 11 alelos numa amostra comparação das freqüências alélicas de HLA-C
de 60 alelos analisados, equivalendo a dos alelos HLA-C*01 ao HLA-C*18.
18,33%.Ainda verificando a freqüência do alelo
C*04, observamos também que ele aparece
como segundo de maior prevalência entre
o grupo controle, sendo este representado
por 2n=120, o alelo C*04 representa 19,16%,
correspondendo a 23 alelos dos 120 alelos
analisados.
ALELOS
PACIENTES(2n=120)
NIC II
NIC II(%)
NIC III
NIC III(%)
CONTROLES(2n=120)
n
%
HLA-C*01
2
3,33%
2
3,33%
7
5,83%
HLA-C*02
6
10,00%
2
3,33%
3
2,50%
HLA-C*03
4
7%
6
10%
12
10%
HLA-C*04
12
20%
11
18,33%
23
19,16%
HLA-C*05
4
7%
2
3,33%
6
5%
HLA-C*06
3
5%
8
13,33%
11
9,16%
9
15%
14
23,33%
34
28,33%
2
3,33%
1
1,66%
6
5%
HLA-C*07
HLA-C*08
HLA-C*09
0
0%
0
0%
0
0%
HLA-C*10
0
0%
0
0%
0
0%
HLA-C*11
0
0%
0
0%
0
0%
HLA-C*12
5
8,33%
4
6,66%
7
5,83%
HLA-C*13
0
0%
0
0%
0
0%
HLA-C*14
1
1,66%
0
0%
1
0,83%
HLA-C*15
7
11,66%
3
5%
5
4,16%
HLA-C*16
4
6,66%
4
6,66%
3
2,50%
HLA-C*17
1
1,66%
3
5%
3
2,50%
HLA-C*18
0
0%
0
0%
1
0,08%
174 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
Análise Estatística:
TABELA 2:COMPARAÇÃO ENTRE AMOSTRAS E ESTRATOS (ALELOS HLA-C)
As comparações entre os grupos amostrais
Caso e Controle das freqüências alélicas,
gênicas e de homozigotos foram feitas
utilizando-se as tabelas de contingência L X C,
do programa BioEstat – Aplicações Estatísticas
nas áreas das Ciências Biomédicas.
C*03
CONTROL
-
p
10
110
4
56
10
110
6
54
CONTROL
10
110
NIC II+NIC III
10
110
NIC II
CONTROL
As
diferenças
serão
consideradas
estatisticamente significativas ( indicando
associação ) nos casos em que p< ou igual
0,05.
NIC III
Nos casos em que a diferença entre as
freqüências alélicas ou gênicas de pacientes e
controles apresentarem significância estatística,
será calculado “Odds Ratio” (“ OR” ou razão de
probabilidades), através da fórmula:
OR=(A x D) \ (B x D), Onde A,B,C e D são os
valores correspondentes às letras do quadros
1:
+
+
C*04
0,9216
0,9262
<0,001
-
CONTROL
23
97
NIC II
12
48
CONTROL
23
97
NIC III
11
49
CONTROL
23
97
NIC II+NICIII
23
97
0,9469
0,9466
<0,001
Pacientes Controles
_____________________________________________
Positivo para fator pesquisado
A
B
+
C*05
-
p
CONTROL
6
114
NIC II
4
56
CONTROL
6
114
NIC III
2
58
CONTROL
NIC
II+NIC III
6
114
6
114
0,9084
______________________________________________
Negativo para fator pesquisado
C
D
______________________________________________
Quadro01- VALORES PARA CÁLCULO DE ODDS RATIO,Fonte: WOLF,1995
Quadro 1- VALORES PARA CÁLCULO DE
ODDS RATIO
A partir da análise entre as amostras e
estratificados (alelos HLA-C), foram realizadas
as seguintes comparações: grupo controle
com NIC II, grupo controle com o NIC III e
grupo controle com a soma de NIC II e NIC
III. Ainda seguindo a contagem direta do
número de alelos presentes e ausentes em
cada um destes grupos, utilizamos as tabelas
de contingência L X C, do programa BioEstat,
a fim de encontrarmos os valores de p. Os
grupos alélicos os quais obtivemos valores
significativos,p<0,05,foram os grupos:C*03,
C*04, C*05, C*08 e C*
+
C*08
-
6
114
NIC II
2
58
CONTROL
6
114
NIC III
1
59
CONTROL
NIC
II+NIC III
6
114
3
117
+
C*14
<0,001
p
CONTROL
0,8982
-
0,8982
0,4955
<0,001
p
CONTROL
1
119
NIC II
1
59
CONTROL
1
119
NIC III
0
60
CONTROL
NIC
II+NIC III
1
119
1
119
0,8015
0,7229
<0,001
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 175
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
O estudo que fizemos num terceiro
momento foi a partir da análise da significância
do valor de p nestes grupos alélicos (HLA-C*03,
C*04, C*05, C*08, C*14 ) em cada mulher (30
NIC II, 30 NIC III e 60 controles) , e não mais no
universo de genes ( 120 casos e 120 controles).
A partir da genotipagem destes alelos em
relação ao número de pacientes, foi verificado
o comportamento destes alelos como sendo
fatores de risco ou de proteção ( tabela 03).
O valor de p foi significativo nos alelos
C*04, C*08 e C*14 na genotipagem das
pacientes analisadas,sendo interpretados
como fatores de risco para NIC II (alelos C*05
e C*014) e para NIC III(alelos C*05, C*08 e
C*14). Os alelos C*03 e C*04 parecem se
correlacionar a fator de proteção, pois o valor
de p foi significativo para o grupo controle não
sendo significativo para o grupo de pacientes.
Tabela 3:Genotipagem em relação ao número de pacientes
+
C*05
-
p
CONTROL
4
56
NIC II
3
27
CONTROL
4
56
NIC III
1
29
CONTROL
4
56
NIC II+NICIII
4
56
+
C*08
-
CONTROL
2
58
2
28
CONTROL
2
58
NICIII
1
29
CONTROL
2
58
NICII+NICIII
3
57
C*14
0,8708
<0,001
p
NIC II
+
0,8893
-
0,8565
CONTROL
1
59
1
29
CONTROL
1
59
NIC III
0
30
CONTROL
1
59
NIC II+NICIII
1
59
TABELA 04:PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
NIC II(n=30)
NIC III(n=30)
CONTROLES(n=60)
29,9anos
Médio
Compl(43,33%)
32,57anos
ESCOLARIDADE
Médio Completo(40%)
34,5anos
Médio
Completo(36,66%)
FERTILIDADE
1,4 filhos
2,13 filhos
1,9filhos
SEXUALIDADE
3,83 parceiros
7,53parceiros
2,833parceiros
ETNIA
96,66%brancas
76,66%brancas
65%brancas
ABORTOS
6,66%(2casos)
10%(3casos)
11,66%(7casos)
IDADE 1ºR.S.
15,866 anos
15,53 anos
17,05anos
IDADE 1ºPARTO
16,8 anos
16,53 anos
17,51anos
FAIXA ETÁRIA(média)
(média)
Analisamos a história reprodutiva
destas mulheres enfatizando a análise da
fertilidade (número de gestações) e número
de abortos. Observamos que as mulheres com
maior número de gestações apresentavam
NIC III (média de 2,3 filhos), enquanto que
as controles apresentavam menor número de
gestações (1,4 filhos em média), corroborando
o fato de a multiparidade ser um fator de risco
para CC. O índice de abortos correspondeu
a 7 casos do grupo controle(11,66% das 60
mulheres),ligados aos alelos C*03 e C*04;
2 casos das pacientes NIC II (6,66% das 30)
relacionados aos alelos C*05 e C*14; e 3 casos
das NIC III ( 10% das 30) associados aos alelos
C*05, C*08 e C*14.
DISCUSSÃO
<0,001
1.000
p
NIC II
Traçou-se
também
um
perfil
epidemiológico acerca da faixa etária média,
escolaridade, fertilidade ( número de filhos),
sexualidade ( número de parceiros sexuais ),
etnia, abortos, idade da primeira relação sexual
e idade da primeira gestação, correspondentes
a NIC II, NIC III e controle em percentagem
(Tabela 5).
0,8004
0,7222
<0,001
A infecção por HPV é a principal causa
de progressão e desenvolvimento de CC,tanto
nos estágios NIC II, NIC III ou mesmo carcinoma
invasor. De posse dos dados analisados e todo o
trabalho de pesquisa realizado, concluímos que
o HPV desenvolve-se com maior prevalência
em mulheres com idade entre 15 e 35 anos,
jovens portanto, de classe socioeconômica
relativamente baixa, por não terem acesso aos
meios de prevenção e rastreamento. Além de
carência na orientação a cerca das formas de
contato e fatores de risco associados.
Também verificou-se que quanto mais
baixo o nível de instrução escolar, maiores são
as taxas de CC nos estágios NIC da doença.
176 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
RMR
Corroborando o que foi levantado no
início deste trabalho, observamos em nossos
resultados que a multiparidade está intimamente
relacionada a fator de risco para CC, bem
como início precoce da primeira relação sexual,
número de parceiros sexuais (quanto maior
o número de parceiros sexuais, mais grave
são as formas da doença). Também idade
prematura da primeira gestação (observamos
maior prevalência de CC em mulheres que
tiveram o primeiro filho dos 15 aos 20 anos em
detrimento das que tiveram a primeira gestação
depois dos 25 ou 30 anos).
Foi verificada a associação entre
os alelos C*03, C*04 e C*05 e C*08 com
abortos,sendo que os primeiros alelos (C*03
e C*04) parecem se comportar como fatores
de proteção para o CC. Já o alelo C*05 parece
estar ligado a fator de risco para NIC II e NIC III,
assim como o alelo C*08 mostra-se associado
com fator de risco para NIC III. Por outro lado,
o alelo C*14 que parece não correlacionar-se a
abortos, comporta-se como fator de risco para
NIC II e NIC III.
Não foi conseguido provar a ligação
direta da infecção por HPV e o CC com as
taxas de aborto espontâneo, porém infere-se
a associação do aborto de algumas pacientes
NIC II e NIC III com determinados alelos HLA-C
presentes na maioria delas.
Concluímos que a análise dos dados e
descobertas desta pesquisa podem auxiliar na
prevenção e estudo do CC a partir da análise do
perfil HLA-C e seus principais alelos envolvidos
tanto quanto fatores de risco e\ou proteção
da doença, bem como na presença ou não
de abortos afim de diminuir as taxas deste e
também a morbimortalidade pelo câncer de
colo uterino.
CONCLUSÃO
ABSTRACT
Objective: The Human papillomavirus (HPV) infection is the main cause to the development and progression of the cervical
cancer (CC), responsible for the death of more than 274.000 womens per year in the world. The HPV infection is able to induce
precursors lesions from low to high grade (NIC I, II, III) as far as invasive lesions; wherein only a few portion of women infected will
exhibit an invasive cervical cancer (1%). The immune response against HPV protein antigens is mediated by T lymphocytes and
restricted to HLA (Human Leucocyte Antigens); the main human histocompatibility complex. Consequently, the HLA phenotypes
type I may be associated with a factual immune response against HPV. This study aims to inquire the potencial association among
the HLA-C gene with protection or propensity to develop a cervical cancer from the HPV infection, as well evaluate the HLA-C
profile and the reproductive history of virus-infected women, assessing their parities and the proportions of natural abortions with
respect to immunogenic profile of these women.
Methods: For this purpose, the HLA-C genotyping was performed in 30 women diagnosed with cervical intraepithelial neoplasm
grade II and in 30 women with cervical intraepithelial neoplasm grade III, at Erasto Gaertner Hospital, facing them with 60
patients control group without histopathological lesions of the uterus, with the median age between 15 to 45 years old. There
was used for the DNA extraction the salting out process and the Polymerase Chain Reaction-Sequence Specific Oligonucleotide
Probes for the HLA-C alleles classification.
Results: The alleles groups with distinct presentation when compared to the control group were HLA-C*05, HLA-C*08 e HLA-C*14
(p<0,001) wherein the HLA-C*05 allelic group behaved as a risk factor for developing NIC II and NIC III, also associated to a
greater abortion number. The allelic group HLA-C*08 behaved as a risk factor for developing NIC III and a higher propensity for
abortions, while C*14 showed association with NIC II e NIC III, nevertheless without relation to abortions. At the same way, the
alleles C*03 e C*04 appear to be associated with protection factors against HPV, but related to abortions.
Conclusion: It was also observed that the women with a greater pregnancies number were diagnosed with NIC III (median of
2,3), while the control group showed a lower pregnancies proportion(median of 1,4), confirming the relation between multiparity
as a risk factor for cervical cancer.
Keywords: HLA-C profile; Reproductive History;HPV Infection.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 177
O Perfil HLA-C e a História Reprodutiva de Mulheres Infectadas com HPV
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Recebido em: 4/08/2014
Aprovado em 30/9/2014
Fonte de financiamento: nenhum
Conflito de interesse: nenhum
Endereço para correspondência:
Tatiane Élen de Souza
Hospital Erasto Gaertner
Rua Ovande do Amaral, 201 Jardim das Américas,
Curitiba - PR, 81520-060
(41) 3361-5000
E-mail: [email protected]
178 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
Artigo original
RMR
Diferença Dosimétrica recebida por órgão
de risco na braquiterapia ginecológica:
a influência proporcionada pelo
tamponamento vaginal na dose sobre o reto
Dosimetric difference received by organ at risk in gynecologic
brachytherapy: the influence afforded by vaginal tamponade in
dose on the rectum
Rejane Carolina de Oliveira Franco1
Patricia Mineiro de Oliveira2
Isabelle Peron3
Marcio Umeda Takashima4
Cintia Maçãs Soares5
Melissa Funchal6
Objetivo: Este trabalho retrospectivo objetiva avaliar o valor do tamponamento vaginal sobre a
dose do reto no procedimento da braquiterapia ginecológica.
Métodos: Foram avaliados 22 planejamentos técnicos de pacientes submetidas a Braquiterapia
ginecológica no serviço de Radioterapia do Hospital Erasto Gaertner no ano de 2013 com tumores
de colo uterino localmente avançados que durante o procedimento braquiterápico fizeram uso
do afastador retal.
Resultado: Analisou-se as curvas de dose sobre o reto durante o procedimento de Braquiterapia
Ginecológica, comparando as curvas da paciente com gaze sobre o reto e da mesma paciente
sem a gaze. A dose média recebida sobre o ponto de cálculo do reto com a utilização do afastador
foi de 2425,991 cGy e a dose estimada sobre o mesmo ponto na hipótese do afastador retal não
ter sido utilizado foi de 2996,25 cGy. A avaliação estatística com o uso de teste T para dados
pareados mostrou significância estatística em favor do uso do afastador retal, com p significativo
< 0,001.
Conclusão: Sendo assim, sugere-se a utilização de afastador retal nas inserções de braquiterapia
vislumbrando menor dose retal, possibilitando menor incidência de para-efeitos nas pacientes.
Descritores: Braquiterapia; Órgão de risco; Tamponamento vaginal; Complicações retais.
Trabalho realizado no Serviço de Radioterapia do Hospital Erasto Gaertner .
Curitiba, Paraná.
1. Médica Residente em Radioterapia no Hospital Erasto Gaertner
2. Médica Residente em Radioterapia no Hospital Erasto Gaertner
3. Residente em Física Médica no Hospital Erasto Gaertner
4. Médico Residente em Radioterapia no Hospital Erasto Gaertner
5. Médica Residente em Radioterapia no Hospital Erasto Gaertner
6. Física Médica Titular do Serviço de Radioterapia no Hospital Erasto Gaertner
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 179
Diferença Dosimétrica recebida por órgão de risco
INTRODUÇÃO
O câncer do colo uterino é o terceiro
câncer mais frequente do sexo feminino no
mundo e em vários países em desenvolvimento
ele ocupa o primeiro lugar em incidência global1.
No Brasil, ele representa o segundo câncer
mais frequente do sexo feminino2.
O
tratamento
desta
patologia
depende do seu estadiamento. Pacientes
com tumor localmente avançado necessitam
de
Radioterapia
Externa
(Teleterapia)
concomitante a Quimioterapia e Braquiterapia3.
A braquiterapia é componente essencial
para o sucesso do tratamento. Através dela é
possível obter doses elevadas de irradiação
para o volume alvo sem que as estruturas
normais vizinhas recebam dose além dos limites
de tolerância4. Esta técnica pode ser realizada
com baixa taxa de dose(0,4 a 2Gy/h), média
(2 a 12Gy/h) ou alta taxa de dose(>12Gy/h).
Os implantes são temporários e os resultados
são semelhantes entre as três modalidades5. O
número de inserções varia de instituição para
instituição, com alguns centros recomendando
três a quatro aplicações, enquanto outros
recomendam até 12 frações6,7. No Brasil, a
maioria dos centros utiliza 4 frações.
Houve evolução técnica substancial
nessa modalidade terapêutica nos últimos
30 anos. Diferentes aplicadores foram
desenvolvidos para adaptar a anatomia do
colo e do útero. A maioria inclui uma sonda
intrauterina(tandem) e dois colpostatos(ou
ovoides). Os sistemas habitualmente mais
utilizados são o de Manchester, o sistema
de Fletcher(posteriormente Fletcher-Suit)8 e
o de Henschke9. Alguns sistemas como o de
Fletcher têm proteções internas nas superfícies
posterior e anterior dos colpostatos para reduzir
a dose para a bexiga e o reto. O implante ideal
produz uma distribuição de dose em forma de
pera, com dose alta no colo uterino e tecidos
paracervicais e dose mínima no reto e bexiga.
A fim de padronizar a maneira de
relatar a dose e o volume do tratamento,
foi desenvolvido o relatório número 38 da
International Comission on Radiological Units
and Measurements (ICRU)10.
Ele lista um número de itens que devem ser
incluídos no relato da braquiterapia, entre eles o
tipo de sistema intracavitário aplicado, o isótopo
utilizado, a dose recebida em determinados
pontos relevantes ao controle do tumor e a
dose no reto e na bexiga.
Para que haja menor taxa de dose
sobre o ponto de prescrição do reto, o ICRU
38 recomenda o tamponamento vaginal
sobre o reto, geralmente com a utilização de
gazes, para afastamento físico do órgão e
consequentemente menor dose recebida. Por
não se tratar de procedimento compulsório,
em muitas aplicações não são inseridas
gazes para afastamento do reto, estando sua
inserção sujeita a preferência médica na hora
do procedimento.
Objetivamos com este estudo avaliar
a diferença dosimétrica possível sobre o reto
com e sem a utilização de tamponamento
vaginal sobre o órgão durante o procedimento
da braquiterapia. Uma vez que tal manobra
possibilite menores doses absolutas no reto,
possivelmente também seja minimizado o risco
de complicações retais, tanto agudas como
crônicas, trazendo benefício para as pacientes
tratadas com braquiterapia ginecológica.
MÉTODOS
Estudo com delineamento retrospectivo,
transversal e observacional. Foi submetido e
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Hospital Erasto Gaertner e objetivou avaliar
a dose estimada no ponto de cálculo sobre
o reto durante a braquiterapia ginecológica
das pacientes com tumores de colo uterino
localmente avançado. Foram incluídas
pacientes com diagnóstico de câncer de colo de
útero estadio clínico IIB, IIIA ou IIIB submetidas
a braquiterapia ginecológica no serviço de
radioterapia do Hospital Erasto Gaertner, com
término das sessões prescritas entre 01 de
janeiro de 2013 a 31 de dezembro de 2013 e
que durante o procedimento braquiterápico
fizeram uso do afastador retal. Foram excluídas
da análise as pacientes histerectomizadas,
que utilizaram outro sistema de colpostatos
diferente do mini-ovóide ou estiveram sob
anestesia durante o procedimento.
180 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
Diferença Dosimétrica recebida por órgão de risco
O estudo avaliou o planejamento técnico
das pacientes selecionadas, analisando a dose
estimada no ponto de cálculo do reto com
a utilização do afastador retal e no mesmo
planejamento foi avaliada a dose recebida pelo
órgão caso o afastador não estivesse presente.
O afastador retal utilizado era constituído
de duas gazes com contraste para melhor
visualização.
TABELA 02
COMPARATIVO DE DOSE TOTAL MÉDIA COM E SEM GAZE
(p < 0.001)
3000
2500
2425.991
2996.25
2000
1500
COM GAZE
1000
As doses foram calculadas em cada
0
planejamento técnico individual. Cada uma
COM GAZE
das pacientes foi submetida a 4 aplicações de
braquiterapia ginecológica, sendo as doses
sobre o órgão de risco (reto) avaliadas em
cada planejamento e somadas ao final para
comparação.
Discussão
SEM GAZE
500
S1
SEM GAZE
DOSE TOTAL
ABSOLUTA MEDIA
(cGy)
Os
dados
foram
analisados Na aplicação ideal em braquiterapia
estatisticamente utilizando o teste T para dados é possível atingir dose alta no tumor e ao
pareados.
mesmo tempo respeitar a tolerância dos
tecidos normais. O tamponamento vaginal
RESULTADOS
através de gazes aumenta a distância entre
as fontes e os órgãos em risco como reto e
Foram avaliados os planejamentos bexiga, diminuindo, portanto, as doses para
técnicos de 22 pacientes. Foram comparadas essas estruturas. A dose recebida pelo reto é
as doses estimadas com e sem afastador retal um item a ser sempre incorporado no relato do
de forma individual em cada paciente (tabela tratamento intracavitário e deve corresponder a
01) e também globalmente. A dose média 80% ou menos da dose prescrita no ponto A.
recebida sobre o ponto de cálculo do reto com
a utilização do afastador foi de 2425,991 cGy A relação entre a dose dada
e a dose estimada sobre o mesmo ponto na no ponto de cálculo retal somando as doses
hipótese do afastador retal não ter sido utilizado da radioterapia externa e da braquiterapia
foi de 2996,25 cGy (tabela 02).
com o desenvolvimento de complicações
mostram uma forte correlação dose-resposta,
A avaliação estatística com o uso de teste com o limiar para complicações ocorrendo
T para dados pareados mostrou significância aproximadamente em 125Gy. Atualmente
estatística em favor do uso do afastador retal, a sociedade americana e europeia de
com p significativo < 0,001.
braquiterapia recomendam que a dose a ser
entregue no reto seja menor que 75Gy ao
TABELA 01
somar a dose da radioterapia externa com a
braquiterapia e que a Dose Biológica Efetiva
(BED) seja menor que 125Gy11,12.
COMPARATIVO DE DOSE ABSOLUTA TOTAL COM E SEM GAZE
DOSE ABSOLUTA TOTAL EM 4
INSERÇÕES (cGy)
5000
4500
4000
3500
3000
COM GAZE
2500
SEM GAZE
2000
Como mostrado nessa análise de dados,
a colocação de afastador retal diminui
significantemente a dose recebida pelo reto,
o que possivelmente resultará em menores
índices de para-efeitos agudos e crônicos para
as pacientes.
1500
1000
500
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PACIENTES
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 181
Diferença Dosimétrica recebida por órgão de risco
Em nossa análise, não foi avaliada a taxa
de complicações retais agudas ou crônicas,
porém o resultado de menores doses sobre o
reto com a utilização de afastador retal, sugere
menores taxas de complicações como proctite,
fístulas ou estenoses. É importante lembrar do
ponto de vista clínico que comorbidades como
diabetes mellitus, doença inflamatória intestinal
e doença hipertensiva contribuem para a
predisposição aos para-efeitos da radiação,
exaltando a insubstituível importância do
acompanhamento da paciente.
Conclusão
Sendo assim, sugere-se rotineiramente
a utilização de afastador retal nas inserções
de braquiterapia além do frequente
acompanhamento clínico, vislumbrando menor
dose retal para maior benefício clínico para das
pacientes.
ABSTRACT
Objective:This retrospective study aim to asses the value of the vaginal packing in relation to the dose received in the
rectum at the gynecologic brachytherapy.
Methods: It was evaluated 22 technical planning from patients who underwent gynecologic brachytherapy with a vaginal
packing above the rectum during the procedure that was performed at the Erasto Gaertner Hospital, Radiation Oncology
department, during the year 2013 due to a locally advanced cervical cancer. It was essayed the isodose curves above
the rectum during the brachytherapy procedure, comparing these curves with the use of a vaginal packing and after the
curves without the packing at the same patient.
Results: The median dose received by the particular point for the rectum using the packing was 2425,991 cGy and
the estimated dose at the same point if the packing would not be placed was 2996,25 cGy. The statistical analysis was
performed by the T test for paired data and showed statistical significance, favoring the use of the vaginal packing, with p
value< 0,001.
Conclusion: Thus, it’s proponed the vaginal packing regular use to goal lower doses in the rectum, enabling lower
incidence of side effects at these patients.
KEY-WORDS: Brachytherapy; Organs at risk; vaginal packing; rectal side effects.
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2006; 78:67-77
Recebido em: 4/08/2014
Aprovado em: 30/09/2014
Fonte de financiamento: nenhum
Conflito de interesses: Nenhum
Endereço para correspondência:
Rejane Carolina de Oliveira Franco
Hospital Erasto Gaertner
Rua Ovande do Amaral, 201 Jardim das Américas,
Curitiba - PR, 81520-060
(41) 3361-5000
E-mail: [email protected]
182 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
Artigo original
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/
ESPIRITUALIDADE E DEPRESSÃO, EM
PACIENTES SUBMETIDAS À MASTECTOMIA OU
QUADRANTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
AXILAR
SELF CONCEPT, QUALITY OF LIFE, RELIGIOSITY/SPIRITUALITY
AND DEPRESSION, IN PATIENTS UNDERGONE MASTECTOMY OR
QUADRANTECTOMY WITH AXILLARY LYMPHADENECTOMY
Maria Carolina Mendes de Oliveira1
Lorraine Lorene Félix Cardoso1
Flaviano Andrade e Lopes2
Neil Ferreira Novo3
Yara Juliano3
Taylor Brandão Schnaider4
RESUMO
OBJETIVO: O objetivo desta pesquisa foi avaliar autoestima, qualidade de vida, religiosidade/
espiritualidade e depressão, em pacientes submetidas à mastectomia ou quadrantectomia com
linfadenectomia axilar.
MÉTODOS: Estudo clínico, consecutivo, prospectivo, transversal e de centro único. A casuística
foi composta por 25 pacientes, idade entre 23 e 65 anos, usuárias do serviço de Mastologia do
Hospital das Clínicas da Universidade do Vale do Sapucaí. Foram aplicados: instrumento contendo
dados sócio-demográficos, Escala de autoestima Rosenberg (UNIFESP/EPM), Medical Outcomes
Study 36-item Short-form Health Survey (SF-36), WHOQOL-SRPB e Inventário de Depressão de
Beck (IDB). Foi empregado o teste de Mann-Whitney para comparar as dimensões do SF-36 e
as facetas do WHOQOL-SRPB com a idade (≤ 50 anos e > 50 anos) e fixado em 5% o nível de
rejeição da hipótese de nulidade.
RESULTADOS: Com relação à autoestima: 1 paciente apresentou pontuação dentro da normalidade
e 24 apresentaram baixa autoestima. Quanto ao SF-36: os menores escores médios, tanto nas
pacientes com idade até 50 anos como nas acima de 50 anos, foram nas dimensões Aspectos
Físicos, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Limitação por Aspectos Econômicos, Aspectos
Emocionais e Saúde Mental, sendo que no domínio Aspectos Físicos ocorreu diferença estatística
significante entre pacientes até 50 anos e acima de 50 anos. Com relação ao WHOQOL-SRPB: as
facetas apresentaram escores semelhantes e mais próximos do valor máximo. Quanto à depressão:
18 não apresentaram (72%) e 7 apresentaram de forma leve/moderada (28%).
CONCLUSÃO: As pacientes apresentam baixa autoestima e comprometimento da qualidade de
vida, professam religiosidade e espiritualidade e a maioria não apresenta depressão.
DESCRITORES: Autoimagem; Neoplasias da Mama; Qualidade de Vida; Religião;
Espiritualidade; Depressão.
Trabalho realizado no Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do
Hospital das Clínicas da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG, Brasil.
1. Acadêmica do Curso de Medicina da Universidade do Vale do Sapucaí
2. Residente (ME3) do Centro de Ensino e Treinamento do Serviço de Anestesiologia do Hospital das
Clínicas da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG, Brasil.
3. PhD Professor(a) Titular do Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do
Vale do Sapucaí. Pouso Alegre, MG, Brasil.
4. MD, PhD Professor Titular do Departamento de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina e do
Mestrado Profissional em Ciências Aplicadas à Saúde da Universidade do Vale do Sapucaí. Pouso Alegre,
MG, Brasil.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 183
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/IRITUALIDADE E DEPRESSÃO
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia
maligna mais temida pelas mulheres, devido
à sua alta frequência e, sobretudo, pelos
efeitos psicológicos de seu tratamento,
que afetam a percepção de sexualidade e
a própria imagem corporal. São esperados
57120 novos casos de câncer de mama,
com um risco estimado de 56,09 casos a
cada 100 mil mulheres, no Brasil, em 20141.
O diagnóstico precoce do câncer
de mama feminino permite uma indicação
ampliada das cirurgias conservadoras, o que
melhora a sobrevida total e a qualidade de
vida. Entretanto, algumas pacientes preferem
o tratamento radical devido ao medo da
morte ou de recorrência da doença após
uma cirurgia com preservação da mama2,3.
A definição de qualidade de vida dada
pela Organização das Nações Unidas prevê
a percepção individual de um completo bem
estar físico, mental e social. Por conseguinte,
a avaliação da depressão, qualidade de vida
e espiritualidade de mulheres portadoras
de neoplasia mamária é de extrema
importância, uma vez que permite um maior
amparo e entendimento do quadro clínico de
tais pacientes.
O objetivo desta pesquisa foi avaliar
a autoestima, a qualidade de vida, a
religiosidade/espiritualidade e a depressão
de pacientes submetidas à mastectomia ou
quadrantectomia com linfadenectomia axilar.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo clínico,
consecutivo, prospectivo, transversal e de
centro único, aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade do Vale do
Sapucaí (UNIVAS) sob o Número CAAE
03993712.0.0000.5102 (Plataforma Brasil).
A população de estudo foi constituída de
25 pacientes portadoras de neoplasia mamária,
do Serviço de Mastologia do Hospital das
Clínicas da Universidade do Vale do Sapucaí
(Pouso Alegre, MG), usuárias do Sistema
Único de Saúde, abordadas no primeiro dia de
pós-operatório, que concordaram em participar
da pesquisa depois de esclarecimentos sobre a
mesma, assinando o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Os critérios de inclusão foram: pacientes
do gênero feminino, usuárias do Serviço de
Mastologia, submetidas à mastectomia ou
quadrantectomia com linfadenectomia axilar;
idade entre 18 e 65 anos. Os critérios de não
inclusão foram: recusa da paciente em participar
do estudo; incapacidade de comunicação
verbal.
Foram utilizados os instrumentos:
Escala de autoestima Rosenberg (UNIFESP/
EPM)4; Medical Outcomes Study 36-item Shortform Health Survey (SF-36)5, Espiritualidade
(WHOQOL-SRPB)6 e Depressão (Inventário
de Beck)7.
Para avaliar a autoestima, foi utilizada a
Escala de autoestima Rosenberg (UNIFESP/
EPM)4. Trata-se de um instrumento contendo
10 itens, sendo que cinco avaliam sentimentos
positivos do humano sobre si mesmo e cinco
avaliam sentimentos negativos; cada item é
avaliado por uma escala de três pontos, do
tipo Likert (concordo fortemente, concordo,
discordo e discordo fortemente). O intervalo
dessa escala varia de zero a 30; pontuações
entre 15 e 25 estão dentro da normalidade,
abaixo de 15 sugerem baixa autoestima e
acima de 25 demonstram elevada autoestima.
O Medical Outcomes Study 36-item
Short-form Health Survey (SF-36)5 é um
questionário multidimensional formado por 36
itens distribuídos em 11 questões. Foi traduzido
para a língua portuguesa, adaptado para a
cultura brasileira e validado para uso no Brasil
por Ciconelli et al.
Dez questões englobam as oito
dimensões da vida de um indivíduo: capacidade
funcional, aspectos físicos, dor, estado geral da
saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental. Uma questão é
sobre a saúde geral comparada à de um ano
atrás. Apresenta um escore de 0 a 100, em
que zero corresponde ao pior estado geral de
saúde e 100 ao melhor estado de saúde, com
mais uma questão comparativa entre a saúde
atual e a de um ano atrás.
184 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/IRITUALIDADE E DEPRESSÃO
O WHOQOL-SRPB, traduzido para a
língua portuguesa, adaptado para a cultura
brasileira e validado para uso no Brasil
por Panzini6 et al., avalia a espiritualidade,
a religiosidade e as crenças pessoais
relacionadas à Qualidade de Vida usando
oito facetas: conexão com um ser ou força
espiritual, paz interior/serenidade/harmonia,
sentido da vida, admiração, totalidade/
integração, força espiritual, fé e esperança/
otimismo. O WHOQOL-SRPB não é um
instrumento para avaliar a espiritualidade, mas
sim, um instrumento que contempla, de forma
ampliada, os aspectos espirituais, religiosos e
crenças pessoais. O instrumento WHOQOLSRPB conta com 32 itens com respostas
em escala likert de 5-pontos (1 = nada a 5 =
extremamente), oito facetas, um índice geral do
domínio e oito fatoriais pela média dos itens,
resultados de 4 a 20. Os escores elevados
indicam mais espiritualidade, religiosidade e
crenças pessoais.
O Inventário de Depressão de Beck
(IDB)7, traduzido para a língua portuguesa,
adaptado para a cultura brasileira e validado
para uso no Brasil por Gorenstein e Andrade13,
consta de 21 questões, configuradas no tempo
presente e estabelecidas em uma escala de
quatro pontos (zero a três). O propósito do
IDB é a evolução da medida de depressão.
Cada pergunta se relaciona com uma palavra
chave e particular de cada problema. O zero
representa um estado não depressivo. As
pontuações podem flutuar de zero até 63,
indicando as pontuações altas uma maior
severidade na depressão. A guia que serve
para a interpretação do IDB é: zero a nove =
pontuação mínima, não apresenta depressão;
10 a 16 = apresenta depressão leve; 17 a 29
= apresenta depressão moderada; 30 a 63 =
apresenta depressão severa.
Foi empregado o teste de Mann-Whitney
para comparar as dimensões do SF-36 e as
facetas do WHOQOL-SRPB com a idade (≤ 50
anos e > 50 anos), sendo fixado em 5% o nível
de rejeição da hipótese de nulidade.
RMR
RESULTADOS
Os
dados
sócio
demográficos
demonstraram: nível educacional - 1 analfabeta,
11 com ensino fundamental, 9 com ensino médio
e 4 com ensino superior; situação conjugal – 17
com companheiro e 8 sem companheiro; cor
da pele – 24 brancas e 1 negra; psicoterapia
– 1 sim e 24 não; tabagismo – 3 sim e 22 não.
Com relação à autoestima: 1
paciente submetida à quadrantectomia
com linfadedenectomia axilar apresentou
pontuação dentro da normalidade (pontuação
= 15) e 24 apresentaram baixa autoestima,
sendo 8 submetidas à mastectomia com
linfadedenectomia axilar (pontuação média =
6,37) e 16 submetidas à quadrantectomia com
linfadedenectomia axilar (pontuação média =
8,25).
Média dos valores atribuídos às
dimensões do SF-36: capacidade funcional –≤
50 anos 93,12 e > 50 anos 86,11; limitação por
aspectos físicos –≤ 50 anos 54,69 e > 50 anos
19,44 * (diferença estatística significante, teste
de Mann-Whitney); dor – ≤ 50 anos 74,75 e >
50 anos 72,44; estado geral de saúde –≤ 50
anos 59,94 e > 50 anos 68,22; vitalidade – ≤ 50
67,81 anos e > 50 anos 70,00; aspectos sociais
– ≤ 50 anos 71,87 e > 50 anos 81,94; limitação
por aspectos econômicos –≤ 50 anos 58,33 e
> 50 anos 59,26; aspectos emocionais e saúde
mental -≤ 50 anos 66,75 e > 50 anos 71,11.
Média dos valores atribuídos às facetas
do WHOQOL-SRPB: conexão com um ser ou
força espiritual -≤ 50 anos 19,06 e > 50 anos
19,11; paz interior/serenidade/harmonia –≤ 50
anos 17,56 e > 50 anos 17,44; sentido da vida
–≤ 50 anos 18,50 e > 50 anos 18,33; admiração
–≤ 50 anos 18,19 e > 50 anos 19,11; totalidade/
integração –≤ 50 anos 17,50 e > 50 anos 18,44;
força espiritual –≤ 50 anos 18,00 e > 50 anos
19,33; fé –≤ 50 anos 18,56 e > 50 anos 19,33;
esperança/otimismo –≤ 50 anos 17,75 e > 50
anos 17,56.
Quanto à depressão: 18 não
apresentaram (72%) e 7 apresentaram de
forma leve/moderada (28%).
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 185
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/IRITUALIDADE E DEPRESSÃO
DISCUSSÃO
Revisão
sistemática
de
artigos
publicados entre 2000 e 2010 em revistas
científicas indexadas, por meio de busca
nas bases de dados bibliográficos SciELO,
PubMed, PePSIC e PsycINFO, constatou
que o adoecimento por neoplasia da mama
acaba por adoecer também a imagem corporal
da mulher assistida e que seu impacto varia
conforme o tipo de procedimento cirúrgico
realizado, os tratamentos complementares
adotados, a rede de apoio que cerca a paciente
e suas características individuais8.
Estudo clínico e transversal, utilizando
a escala de autoestima de Rosemberg, em 54
pacientes portadoras de neoplasia mamária,
com idade variando entre 28-68 anos, verificou
que as mulheres de faixa etária entre 43-55
anos apresentaram maior autoestima em
relação às mais jovens entre 28-42 anos,
contudo sem diferença estatística significante
em relação às mais idosas entre 56-68 anos.
Verificaram também que aquelas que haviam
recebido um tratamento conservador, em
ralação às mastectomizadas, tinham uma
imagem corporal mais positiva, assim como
uma correlação negativa entre deterioração
da qualidade de vida depois da cirurgia e a
imagem corporal9.
Estudo clínico em pacientes submetidas
à tratamento cirúrgico por câncer de mama,
utilizando o instrumento de autoestima
Rosenberg (UNIFESP/EPM) encontrou uma
média de 7,9 no grupo mastectomizado e 9,8
no grupo de cirurgia conservadora, concluindo
que a perda da mama promove um impacto
negativo na autoestima das pacientes10.
Nesta pesquisa verificou-se que as
pacientes relataram baixa autoestima, contudo
as que haviam recebido um tratamento
conservador apresentaram uma pontuação
mais elevada em relação às mastectomizadas.
Estudo transversal e quantitativo,
aplicando os instrumentos de caracterização
dos entrevistados e o Medical Outcomes Study
36-item Short-form Health Survey (SF-36), em
50 mulheres com diagnóstico de câncer de
mama e que foram submetidas à mastectomia
com (G1)ou sem reconstrução mamária
(G2) e à quadrantectomia que não necessita
reconstrução (G3) ou que necessitava
reconstrução e não foi realizada (G4), constatou
que: os menores escores médios para todos
os oito domínios foram verificados no G1; os
Grupos G1 e G3 tiveram melhores escores
em todos os domínios, na comparação com
os grupos G2 e G4; comparando os grupos
de mulheres mastectomizadas, o grupo G1
teve todos os escores superiores ao grupo G2,
demonstrando melhor qualidade de vida das
mulheres que se submeteram à reconstrução
da mama; comparando os grupos de mulheres
submetidas à quadrantectomia, o G3 teve
todos os escores superiores ao G4, à exceção
dos Aspectos Emocionais, onde o G4 teve
uma leve elevação. Os autores concluíram
que o grupo das mastectomizadas que não
realizaram a reconstrução tem um nível muito
baixo de qualidade de vida, seguido pelo grupo
das que realizaram a quadrantectomia e não
fizeram reconstrução11.
Pesquisa
descritiva,
exploratória,
transversal e quantitativa, aplicando os
instrumentos formulário com dados pessoais,
Índice de Katz e Índice de Lawton para
Capacidade Funcional, European Organisation
for Research and treatment of Cancer Quality
of Life questionnarie (EORTC-QLQ-30) e
European Organization for Research and
Treatment of Cancer Breast Cancer-Specific
Quality of Life Questionnaire (EORTC-QLQBR23) para qualidade de vida, em 42 mulheres
após tratamento de neoplasias mamárias,
evidenciou que as pacientes vivenciam
alteração na capacidade funcional, o que
prejudica a realização de suas atividades
cotidianas e sua participação social, levando a
um comprometimento na qualidade de vida12.
186 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/IRITUALIDADE E DEPRESSÃO
Estudo descritivo, com abordagem
quantitativa, aplicando o instrumento European
Organization for Research and Treatment of
Cancer Breast Cancer-Specific Quality of Life
Questionnaire (EORTC-QLQ-BR23), em 20
mulheres portadoras de câncer de mama,
observou comprometimento na qualidade de
vida das pacientes, sendo que os escores mais
baixos estiveram relacionados ao desempenho
e satisfação sexual e às perspectivas futuras,
e melhores escores relacionados à Escala de
Sintomas13.
RMR
Pesquisa clínica não probabilística, por
meio de uma entrevista semi-estruturada, em
pacientes oncológicos, constatou que ocorre
uma significativa influência da religiosidade/
espiritualidade na qualidade de vida destes
humanos, assim como uma intensificação da
fé após o diagnóstico da doença16.
Neste estudo observou-se que todas
as facetas do WHOQOL-SRPB apresentaram
escores semelhantes e mais próximos do valor
máximo, demonstrando serem os aspectos
religiosos e espirituais, valiosas ferramentas
Nesta pesquisa constatou-se que os que auxiliam o humano a enfrentar uma doença
menores escores médios, tanto nas pacientes que o expõe ao risco de morte, influenciando
com idade até 50 anos como nas acima de 50 positivamente em sua saúde.
anos, foram nos domínios Aspectos Físicos,
Estudo observacional de corte transversal,
Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Limitação
descritivo,
analíticoeprospectivoem25mulheres
por Aspectos Econômicos e Aspectos
em
tratamento
de neoplasia mamária, aplicou a
Emocionais e Saúde Mental, sendo que no
Escala
Hospitalar
de Ansiedade e Depressão
domínio Aspectos Físicos ocorreu diferença
(HADS),
o
instrumento
de Qualidade de Vida
estatística significante entre pacientes até 50
(WHOQOL-bref)
e
um
formulário
com perguntas
anos e acima de 50 anos.
preenchidas pelo examinador, relativas às
Revisão não sistemática relacionada à condições socioculturais, dando ênfase a
espiritualidade constatou que pacientes com antecedentes de eventos estressantes, como
câncer relataram que a religião auxiliou-os a lidar perda de parentes próximos, separação ou
com a doença, que a fé foi um fator importante divórcio que pudessem influenciar no aspecto
na busca por significado e na capacidade de emocional das pacientes antes do diagnóstico.
lidar com o diagnóstico, que o alto nível de Os resultados constataram que 52% das
espiritualidade diminuiu a ansiedade diante da pacientes reconheceram que houve eventos
doença e que suas vivências religiosas ajudou- estressantes antes do câncer de mama, 28%
(sete) apresentaram ansiedade e 16% (quatro)
os a sustentar suas esperanças14.
apresentaram depressão17.
Revisão sistemática nas bases de
Estudo clínico em 472 mulheres, maiores
dados LILACS, MEDLINE, PsycINFO e Web
de
18
anos, em tratamento de câncer mamário
of Science referente ao coping religioso/
ou
ginecológico,
utilizando o Patient Health
espiritual (CRE) em mulheres com câncer de
Questionaire
(PHQ-9),
constatou que 24%
mama e dos efeitos na adaptação à doença,
apresentam
critérios
de
transtorno depressivo
verificou a primazia do padrão positivo do CRE
importante,
existindo
correlação
da depressão
quando comparado ao negativo, sendo que
com
dor,
ansiedade
e
qualidade
de vida
três estudos não demonstraram relação entre o
relacionada
à
saúde18.
CRE positivo e o bem-estar físico e psicológico,
ao passo que cinco estudos relataram que
Estudo clínico, transversal, realizado em
o CRE negativo estava associado a um pior 71 mulheres com câncer de mama, utilizando o
ajustamento psicológico15.
instrumento Inventário de Depressão de Beck
– Short Form, observou que a prevalência de
sintomas depressivos foi de 29,6% (21 casos)
19.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 187
AUTOESTIMA, QUALIDADE DE VIDA, RELIGIOSIDADE/IRITUALIDADE E DEPRESSÃO
Nesta pesquisa, verificou-se que 18
pacientes portadoras de neoplasia mamária
não apresentaram depressão (72%) e 7
apresentaram
depressão
leve/moderada
(28%), dados que corroboram os encontrados
na literatura científica.
CONCLUSÃO
As pacientes apresentam baixa
autoestima e comprometimento da qualidade de
vida, professam religiosidade e espiritualidade
e a maioria não apresenta depressão.
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to evaluate the self-esteem, quality of life, religiosity/spirituality and depression
in patients undergone mastectomy or quadrantectomy with axillary lymphadenectomy.
METHODS: It is a clinical, consecutive, prospective, transversal and single center trial. The series consisted of 25 patients,
aged between 23 and 65 years, users of the Mastology Service at Hospital das Clínicas da Universidade do Vale do
Sapucaí. Instruments were applied: questionnaire containing socio-demographic data, self-esteem Rosenberg (UNIFESP/
EPM) Scale, Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey (SF-36), WHOQOL-SRPB and Beck’s Depression
Inventory (BDI). The Mann-Whitney’s test was employed to compare the SF-36’s dimensions and the WHOQOL-SRPB’s
facets in relation to age (≤ 50 years and > 50 years) and fixed at 5% the level of rejection of the null hypothesis.
RESULTS: About the self-esteem: one patient showed a punctuation within normality and 24 showed low self-esteem.
Regarding SF-36: the lowest mean scores in the patients, aged up to 50 years and over 50 years, were in the dimensions:
physical aspects, general health, vitality, economic aspects limitation, emotional aspects and mental health, however, in
the dimension physical aspects occurred a significant statistical difference between patients aged up to 50 years and older
than 50 years. About the WHOQOL-SRPB: the facets had similar scores and closer to the maximum value. Regarding
depression: 18 didn’t show (72%) and 7 had low/moderate (28%).
CONCLUSION: The patients showed low self-esteem and quality of life impairment, profess religiosity and spirituality and
the majority do not exhibit depression.
KEYWORDS: Self Concept; Breast Neoplasms; Quality of Life; Religion; Spirituality; Depression
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RMR
Agradecemos ao Programa de Iniciação Científica
PROBIC-FAPEMIG da Universidade do Vale do Sapucaí.
Conflitos de interesse: nenhum.
Fonte de financamento: nenhum.
Recebido em : 13/8/2014
Aprovado em : 16/9/2014
Endereço para correspondência:
Dr. Taylor Brandão Schnaider
Av. Francisca Ricardina de Paula, 289
37550-000 Pouso Alegre, MG.
[email protected]
A revista do Médico Residente está indexada na base de dados do LILACS.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 189
ARTIGO DE REVISÃO
A FORMAÇÃO HUMANISTA NA MEDICINA
Humanistic training in medicine
Jaqueline Midori Okada (1)
Jorge Luis Pinho Woll (1)
Júlia Tavares Lopes (1)
João Carlos Simões (2)
RESUMO
Na formação acadêmica dos médicos, vê-se uma abordagem significativa de matérias
teóricas e científicas para entender o funcionamento do organismo humano e para identificar
patologias e erros nele. Entretanto, o foco positivista de especialização e de segmentação do
conhecimento resulta numa visão específica do ser humano. Essa visão impede que médicos
sejam mais generalistas e percebam o organismo como um todo e não como sistemas, órgãos
ou patologias. Dessa forma, a presença de uma formação acadêmica médica humanista é
essencial para combater esse posicionamento distante, o qual não possui vínculos emocionais
com paciente. Mas, como pesquisado, poucas faculdades de medicina do país possuem uma
matéria que aborda a humanização médica, que deve ser majoritariamente prática, para que os
estudantes de medicina possam vivenciar experiências que só conseguiriam vivenciar ao final
do curso ou após dele.
Descritores: Humanidades; Medicina; Educação Medica
INTRODUÇÃO
Desde o início da medicina o seu foco
tem sido o ser humano, em suas mais diferentes
situações. No entanto com o seu avanço
passou a ter mais importância a doença ou
problema que afeta o homem do que ele como
um todo e todos os outros fatores que o afetam
além de uma bactéria, parasita ou disfunção
fisiológica.Isso afeta a qualidade da medicina
praticada em todos os locais.
Para que essa tendência seja alterada,
é necessária uma alteração no currículo de
várias Faculdades de Medicina do Brasil
por exemplo. E é preciso que seja abordado
e exemplificado aos futuros médicos a
importância da sua humanização e o impacto
disso nos pacientes.
A importância da formação humanista
A medicina, mais do que tratar de
alterações fisiológicas ou anatômicas das
pessoas é acima de tudo uma ciência humana.
O homem é o centro de seu estudo, não a
doença que o afeta.
Trabalho realizado na disciplina de História e Humanização da Medicina da Faculdade Evangélica do
Paraná (FEPAR) Curitiba-Paraná
1. Estudantes do primeiro período do curso de Medicina da FEPAR.
2. Professor Titular do curso de Medicina da FEPAR.
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A FORMAÇÃO HUMANISTA NA MEDICINA
Para que um médico tenha uma
formação completa, portanto, em algum
momento deve ser ressaltada a ele, a
importância da humanização em sua profissão.
A realidade dos cursos de medicina no
entanto é a de que de 7 currículos de faculdades
do Brasil pesquisados, apenas 3 abordam o
tema em alguma disciplina ou módulo.
Esse tipo de ensino reflete na qualidade
do médico formado, pois aspectos emocionais,
que serão levados em consideração por
médicos humanizados, afetam, geralmente,
positivamente tanto no diagnóstico correto para
uma doença, como na forma que um paciente
responde a um tratamento.
Como pode ser abordada a humanização no curso
O que distingue radicalmente o homem
é a sua capacidade de atribuir significados lógicos e emocionais aos objetos e às ações: é a
sua capacidade de instituir valores. (4)
O
humanismo, apesar de possuir
uma definição (doutrina centrada no homem ou na humanidade”), não possui uma
técnica. Ele é um valor que homem pode ou
não adotar e possuir, portanto não pode ser
abordado como uma matéria estritamente teórica, mas como algo prático. (2)
Para que se forme um médico que realmente se importe com o paciente, deve-se
em aula ressaltar-se a importância disso no
seu trabalho, e nos resultados obtidos. Assim,
mesmo o acadêmico mais cético poderá ver o
sentido dessa questão. (3)
Mas o humanismo não é, como se disse
anteriormente, uma teoria, e o que mais contribui na formação de um médico humano é a
experiência prática. É nela que não somente
se ouve sobre o sofrimento dos pacientes, mas
também se vê, e ainda, mais crucial, sente-o.
Para que se veja na prática a importância do humanismo, é necessário também um
exemplo. E esse é visto nos médicos e enfermeiros que trabalham em hospitais, clínicas,
centros de reabilitação e outros estabelecimentos envolvidos com a saúde.
CONCLUSÃO
Nota-se que ainda que existam provas
que um médico considere outros fatores além
da doença do paciente em si, a maioria dos
médicos formados hoje não tem isso abordado
durante o curso.
Devido a isso, é necessária uma alteração nas estruturas curriculares de faculdades
de medicina do país para que a qualidade de
cuidado da população melhore. (4,5,6,7,8)
ABSTRACT
There is a meaningful approach of theoretical and scientific subjects to understand the operating human organism in
the physician’s academic degree. However, the positivist focus of specialization and branching of knowledge results in a specific
view of the human being. This view averts physicians to be more generalists and to realize the organism as a whole and not
as systems, organs or pathologies. Thus, the presence of a physician’s humanist academic degree is essential to oppose this
distant positioning, which has no emotional bond with the patient. But as researched, few medical colleges have a subject that
approaches the humanization of medicine, which must be mostly practical so that the medical students can go through life
experiences that they could only go through in the end of the degree or after it.
Keywords: Humanities; Medicine; Medical Education.
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A FORMAÇÃO HUMANISTA NA MEDICINA
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Recebido em :
Aprovado em
Fonte de financiamento: nenhum
Conflito de interesse: nenhum
Endereço para correspondência:
João Carlos Simões
Rua Nicolau J. Gravina, 65
CEP 82010-020 Cascatinha
E-mail: [email protected]
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ARTIGO DE REVISÃO
SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
SOLILOQUY IN COMPUTING
João Carlos Simões (1)
Lucas Abreu (2)
“ Disse-me, então, a Razão: supõe que tenhas chegado a alguma conclusão; onde guardarás isto para continuar
a tratar de outros assuntos?
Agostinho: certamente na memória.
Razão: mas ela é assim tão poderosa que possas guardar tudo o que pensas?
Agostinho: É difícil. Mais ainda: não pode.
Razão: Então, deves escrever.”
( Santo Agostinho, Livro I, capítulo I – Solilóquios )
RESUMO
Os autores procuram soliloquiar sobre a informática e a Internet no contexto da sua
história e da dimensão que esta ferramenta traz para o progresso da informação para
todas as pessoas e, principalmente, para o estudante de Medicina, para o Médico e para
a população em geral.
Descritores: Informática; Internet.
INTRODUÇÃO
Soliloquiar é falar só; é dialogar
Como a nossa memória é limitada,
com a própria alma.
precisamos registrá-la graficamente. Assim
os primeiros registros da memória foram feitos
É uma insofismável afirmação sobre em pedra, depois em couro, papiro e papel.
o óbvio que a Informática e a Internet foram Atualmente, com o auxílio da Informática e
as grandes invenções que revolucionaram o Internet, este processo melhorou a qualidade
século XX.
da informação e a facilidade de acesso.
Indubitavelmente, teve o mesmo Pessoalmente, escrever no teclado do
impacto na socialização e democratização computador, ficou muito mais fácil e mais
do conhecimento e da informação que rápido do que no teclado da máquina de
a descoberta da imprensa por Johann escrever mas também continuo escrevendo
Gutemberg, por volta de 1450, e que com caneta ou esferográfica.
mereceu do escritor Victor Hugo, a seguinte
citação, em 1831:” A invenção da imprensa
Outra propriedade fantástica e imbatível
é o maior acontecimento da história. É a dos computadores foi a de armazenar o que se
revolução mãe...é o pensamento humano escreve, as mensagens, os dados, as fotos, os
que larga uma forma e veste outra...é a artigos de revistas médicas, livros, ou qualquer
completa e definitiva mudança de pele outra informação.
dessa serpente diabólica, que, desde Adão,
representa a inteligência.”
1. Professor Titular da disciplina de Oncologia do curso de Medicina da FEPAR
2. Especialista em Tecnologia da Informação - SIG Combibloc do Brasil
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SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
As qualidades que o advento da
tecnologia nos proporciona são inúmeras:
espaço não é mais problema, a depender da
capacidade do seu disco rígido, além disso, é
o fim das traças ou do pó, tendo-se o cuidado
de fazer uma cópia de segurança, ou seja,
uma cópia de dados de um dispositivo de
armazenamento a outro, para que possam ser
restaurados em caso da perda dos dados (na
informática isto se chama back-up).
A internet também possibilitou a
democratização da informação no campo da
saúde. Tanto médicos como pacientes podem
utilizar-se da rede para trocar informações de
qualquer ordem, comumente, no campo da
saúde, a informação reveste-se de cuidados
maiores, já que nem tudo o que está na Internet
pode ser considerada informação precisa e
cientificamente comprovada.
Para contrapor a esta nova relação
Mister se faz necessário, também, deletar entre o paciente e as informações nem sempre
sempre alguma coisa para que se possa atualizadas e precisas que eles buscam na
Internet, é preciso que o médico saiba se
abstrair, viver melhor e renascer.
atualizar neste mesmo meio de comunicação,
Victor Mayer-Schöenberger disse que saiba escutar atentamente o paciente e sua
“pelo esquecimento, a nossa mente se alinha família, e faça uma reflexão crítica destas
com o nosso passado, com nossas preferências informações para o apoio do paciente e seus
do presente, tornando mais fácil a sobrevivência familiares, sem desprezá-la completamente.
e a vida mais suportável. Esquecer nos ajuda
a evoluir, a crescer, a seguir em frente – para BREVE HISTÓRIA DA INFORMÁTICA
aprender novas coisas.”
O primeiro uso da palavra computador
foi gravado em 1613, referindo-se a uma
INFORMÁTICA MÉDICA
pessoa que realizou cálculos.
Shortliffe e Perrault descrevem a
informática médica da seguinte maneira: “ é o • 1944 – Mark I – Os primeiros computadores
campo científico que trata do armazenamento,
eletrônicos surgiram na mesma época
recuperação, e uso otimizado da informação
na Alemanha, Inglaterra e nos Estados
biomédica, dados, e conhecimento para a
Unidos, lar do Mark I. Com 4,5 toneladas,
resolução rápida de problemas e tomada de
ele demorava seis segundos numa
decisões”
multiplicação!
Com o advento da Internet a Medicina já
não é mais a mesma. O relacionamento médico- • 1946 – ENIAC – Foi o primeiro computador
paciente tem passado por profundas alterações
“multiuso”,
os
anteriores
apenas
nos últimos anos. Acredito, que o principal fato
desempenhavam tarefas específicas, como
é que as pessoas já não confiam cegamente
cálculos de bombardeios em guerra.
nos médicos, como antes. As notícias que
aparecem nos meios de comunicação sobre • 1948 – O transistor é criado pela firma
profissionais que se graduam com graves
Bell Labs (graças aos engenheiros
problemas na sua formação, os erros médicos,
John Bardeen, Walter Brattain e William
a deficiência na atenção médica pública, os
Shockley). Este permite, nos anos 50,
abusos dos planos de saúde, etc., abalaram
tornar os computadores menos incómodos,
o papel meio divino e infalível que o médico
menos ávidos em energia eléctrica e por
assumia em relação aos seus pacientes.
conseguinte menos dispendiosos: é a
revolução na história do computador!
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SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
•
•
•
•
1954 - A grande reviravolta veio em, quando •
Gordon Teal aperfeiçoou um transistor de junção
feito de silício. O silício, ao contrário do germânio,
é um mineral abundante, só ultrapassado em
disponibilidade para o oxigénio. Isto, somado
ao aperfeiçoamento das técnicas de produção,
•
baixou consideravelmente o preço do transistor
e abriu as portas à “Revolução Eletrônica”.
1958 – Circuito integrado – O aumento de
velocidade das máquinas se deve a invenção
do CI (vários transistores integrados em uma
•
única peça de silício).
1960 – PDP-1 – Conforme o computador ficava
mais versátil, começavam a pipocar novas
aplicações para a invenção. E não demorou
muito a surgir o primeiro videogame: em 1960,
•
já dava para jogar SpaceWar no PDP-1.
1968 – Mouse – O americano Douglas
Engelbart lançou um aparelhinho chamado •
“bug” (inseto). Ele não fez muito sucesso até os
anos 80, quando ganhou o apelido de “mouse”
(camundongo).
1983 – Word – A Microsoft de Bill Gates
lançou o Word Microsoft Office, primeiro
programa do pacote que, em poucos anos,
monopolizaria o mercado de programas para
escritório.
1984 – Impressora a laser – Primeira
impressora a laser compatível com os
PCs, a Laserjet começou a desbancar as
impressoras matriciais dos anos 70 e as de
jato de tinta, também de 1984.
1985 – CD-ROM – Surgiram os primeiros
CD-ROMs, nova mídia com capacidade para
550MB, um salto: 387 vezes a capacidade de
um disquete de 3 ½”, mas 12% da dos DVDs,
que seriam lançados em 1996.
1987
-George E. Gerpheide projetou um
dispositivo apontador em que se podia apontar
usando os próprios dedos: o “touchpadpenas
1989 - O número de computadores em uso no
planeta ultrapassou 100 milhões de unidades,
havendo 500.000 só nos E.U.A. Já havia 105
redes espalhadas pelo mundo todo, várias delas
com uma forma particular de endereçamento de
e-mail’’
•
1971 – Microprocessador – Com a diminuição
dos circuitos integrados, a indústria consegue
condensar milhares deles numa única peça, O iPhone é uma linha de smartphones concebidos
lançando o primeiro microprocessador, o Intel e comercializados pela Apple Inc. Ele roda o sistema
operacional móvel iOS da Apple. A primeira geração
4004.
•
1975 – Microsoft – Dois estudantes americanos,
Bill Gates, aos 19 anos, e Paul Allen,aos 22
anos, adaptam a linguagem Basic para o Altair.
Esse foi o primeiro programa (e o primeiro
nome) da Microsoft.
•
•
do iPhone foi lançado em 29 de junho de 2007”
iPad é um dispositivo em formato tablete (tablet)
produzido pela Apple Inc. O aparelho foi anunciado
em 27 de janeiro de 2010, em uma conferência para
imprensa no Yerba Buena Center for the Arts em
São Francisco.2O iPad foi apresentado como um
dispositivo situado a meio caminho entre um MacBook
1977 – Apple II – Foi o primeiro microcomputador e um iPhone.
tal como o conhecemos hoje. Pela primeira vez,
a máquina tinha um teclado e podia ser ligada DESENVOLVIMENTO DA INTERNET em um monitor, no caso, uma TV.
Foi somente no ano de 1990 que a
1981 – Disquete de 3 ½” – Em 1976, sugiu Internet começou a alcançar a população
o disquete de 5 ¼” (13cm de diâmetro). Em em geral. Neste ano, o engenheiro inglês
1981, a Sony lançou o modelo de 3 ½” (9cm de Tim Bernes-Lee desenvolveu a World
diâmetro).
Wide Web, possibilitando a utilização
de uma interface gráfica e a criação de
sites mais dinâmicos e visualmente mais
interessantes. Foi, absolutamente, a maior
criação tecnológica, depois da televisão na
década de 1950.
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SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
Para facilitar a navegação pela Internet,
surgiram vários navegadores (browsers) como,
por exemplo, o Internet Explorer da Microsoft e
o Netscape Navigator. O surgimento acelerado
de provedores de acesso e portais de serviços
on line contribuíram para este crescimento.
Na Internet, os estudantes passaram a
buscar informações para pesquisas escolares,
enquanto jovens utilizavam, como diversão, os
sites de games. As salas de chat tornaram-se
pontos de encontro para bate-papo virtual a
qualquer momento. Desempregados iniciaram
a busca de empregos através de sites de
agências de empregos ou enviando currículos
por e-mail. As empresas descobriram na
Internet um excelente caminho para melhorar
seus lucros e as vendas on line dispararam,
transformando a Internet em verdadeiros
shopping virtuais.
A partir de 2006, começou uma nova era
na Internet com o avanço das redes sociais.
Pioneiro, o Orkut ganhou a preferência dos
brasileiros e foi extinta em 2014. Nos anos
seguintes surgiram outras redes sociais como,
por exemplo, o Facebook e o Twitter.
NÚMEROS DA INTERNET
Um ranking elaborado pela organização
mostra que os Estados Unidos lideram a
quantidade de assinantes do serviço: são 46,9
milhões de pessoas ou 21,6% da população
total. Em seguida estão a China (35,9 milhões),
Japão (26,4 milhões), Coréia do Sul (13,1
milhões) e França (9,6 milhões).
O Brasil aparece em 13º lugar no
ranking, com 3 milhões de assinantes. Segundo
números do Ibope//NetRatings, que utiliza
metodologia diferente em seus estudos, já que
cerca de 55% dos 11,7 milhões de internautas
residenciais usam a banda larga.
No país, o acesso à internet em
qualquer ambiente (residências, trabalho,
escolas, lan-houses, bibliotecas e telecentros),
considerando os brasileiros de 16 anos ou mais
de idade, chegou a 67,5 milhões de pessoas
no quarto trimestre de 2009.
Com o Kindle e o IPAD, especialistas
preveem fim do jornal e do livro impresso até
2018 – é óbvio que isto é só marketing – da
mesma maneira que a televisão não acabou
com o rádio.
Esclarecendo que o Kindle é um
pequeno aparelho criado pela empresa
americana Amazon, que tem como função
principal ler e-books (livros digitais) e outros
tipos de mídia digital. O primeiro modelo da
plataforma foi lançado nos Estados Unidos em
Mais de 1 bilhão de pessoas em todo 19 de Novembro de 2007.
o mundo tinham acesso à internet até o final
O seu concorrente é o iPad que é um
de 2009, segundo um estudo divulgado pelo
aparelho,
de 9,7 polegadas, une computador,
Computer Industry Almanac. Em final de 2010,
videogame,
tocador de música e vídeo e
o valor deve chegar a 1,8 bilhão.
leitor de livro digital, estando situado entre um
Já o número de assinantes de banda smartphone e um netbook.
O iPhone é um smartphone
larga em todo o mundo deve ultrapassar os
215 milhões até o final deste ano. Em 1999 desenvolvido pela Apple Inc. com funções de
eram 5 milhões, enquanto 67 milhões de iPod, câmera digital, internet, mensagens de
pessoas contrataram o serviço até 2002. No texto (SMS), visual voicemail, conexão wi-fi
final de 2010, o valor deve ficar por volta dos local e, atualmente, suporte a videochamadas
(FaceTime). A interação com o usuário é
500 milhões.
feita através de uma tela sensível ao toque.
Anunciado em 9 de janeiro de 2007, o iPhone
foi lançado no dia 29 de junho de 2007 nos
EUA, pela empresa Aple. Primeiro como 2G. A
última atualização foi lançado em 2012 foi o 5G
e não terminará por aí
Segundo o PNAD existiam 83 milhões
de usuários de Internet no Brasil em 2012, o
que correspondia a 46,5% da população com
10 anos ou mais de idade.
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SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
INFORMÁTICA NA SAÚDE
Concordo com Marvin Misky (um dos
pais da Inteligência Artificial), que afirmou
que a Internet fará a maior revolução na
educação de todos os tempos. O potencial
educacional da Internet se manifesta em
múltiplas áreas e processos. O primeiro
impacto ocorrerá na disponibilização
de informação para o aprendiz, através
das publicações eletrônicas e dos “sites”
especializados.
Na Medicina a experiência clínica e da
prática, no contato presencial com o paciente,
será sempre insubstituível, mas sobram
milhares de possibilidades para elevar o
nível de conhecimento e atualização dos
médicos brasileiros, usando-se plenamente
o potencial da Internet.
Outra
conseqüência
muito
interessante é que se dissolve a distinção
entre educação formal e informal, uma vez
que é tão fácil colocar cursos na Internet, a
democratização da informação, que poderá
abalar a função da universidade tradicional,
abrindo a Internet novas oportunidades para
todos que querem e podem ensinar.
A Informática em Saúde representa
uma área de caráter multidisciplinar que
compreende as seguintes atividades: websites
gerais de informação médica e saúde, o
desenvolvimento de sistemas de informação
hospitalar, as rede de comunicação digital
para a saúde, as aplicações voltadas par
a saúde comunitária, os sistemas de apoio
à decisão, o processamento de imagens
e sinais biológicos, a avaliação e controle
de qualidade dos serviços de saúde, a
Telemedicina, as aplicações voltadas a área
educacional e o prontuário eletrônico (ou
melhor, o prontuário do paciente) e a área de
padrões para representação da informação
em saúde1. (Leão, 1999).
Entretanto, nas aplicações médicas
na Internet, deve-se assegurar a consciência
de que a informação ou opinião prestada
não é um substituto para a consulta com o
médico assistente e que é essencial contatar
pessoalmente um médico caso haja piora
da condição clínica. O fundamento da
ética médica é o relacionamento médicopaciente2( Smith, 1999).
A TELEMEDICINA
Defini-se a Telemedicina como a
utilização de recursos de telecomunicação e
de informática quando aplicados na realização
de procedimentos, diagnósticos e terapêuticos
à distância, consultas e orientações, além de
educação médica continuada á distância.
Também é possível discutir resultados de
exames bioquímicos e histopatológicos e de
imagens.
Isto possibilita que médicos brasileiros
nivelam seus conhecimentos com colegas
europeus e americanos ao acessarem, ao
mesmo tempo, as últimas informações do
website de qualquer Universidade nos Estados
Unidos ou na Europa.
Pacientes
acessam
novidades
terapêuticas. O conhecimento tem vida mais
curta, exigindo do médico contemporâneo uma
constante atenção e vigilância do que acontece
em sua volta.
Mas se a informação está mais
democratizada, não significa que está ao
alcance de todos. As barreiras vão desde
limitações econômicas até a falta de políticas
públicas, passando pela resistência individual
com o que é novo até a dificuldade de dominar
uma nova forma de comunicação (Sigulem ET.
AL, 1999).
Um dos cursinhos (uma excrescência
dos dias atuais) para preparação do concurso
para a prova teórica de residência médica
são realizados por teleconferência, mas não
permitem a interação e resolução de dúvidas
dos estudantes de medicina on-line.
No programa de residência médica do
diversos Hospitais Universitários, é possível o
acesso a programas de atualização e educação
continuada de diversas especialidades. Porém
é necessário que este programa esteja inserido
no programa de residência médica, com
horário e dia de presença obrigatória, sob pena
de não ser utilizado como uma boa ferramenta
de atualização.
1 - Smith,T.Ethics in Medical Research, pg 176,
Cambridge Press, 1999
2 - Leão BF – A saúde na era digital. Em: Ser Médico
– Publicação do CREMERSP – Jan/Mar/99, ano II,
no.6, pg 27-30.
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SOLILÓQUIO NA INFORMÁTICA
SIGILO MÉDICO
CONCLUSÃO
Dentre os óbices geralmente apontados
pela transmissão de informações médicas na
Internet, deve ser ressaltada a questão do
sigilo eletrônico. Com base nos conhecimentos
atualmente disponíveis não é possível
assegurar proteção total às informações,
impedindo seu acesso por outras pessoas.
A preocupação do Conselho Federal
de Medicina e Conselhos Regionais tem
sido encarada por alguns especialistas em
informática médica de forma muito positiva.
Alguns chegam a admitir que a informação
eletrônica está mais bem protegida que o
papel, já que com relativa facilidade o fichário
ou prontuário de um consultório ou SAME pode
ser furtado ou inspecionado por pessoas não
autorizadas. Já que não existe total proteção
para as informações eletrônicas, nem para
bancos fortemente protegidos, não é razoável
esperar uma proteção absoluta na área médica.
Numa rede de computadores, a maioria das
falhas de segurança e violações de sistemas
decorre do mau uso pessoal, porque a senha é
compartilhada com o colega, ou outras pessoas
(Sigulem et. al., 1999).
Reconheço em mim a inópia do
conhecimento da Informática e Internet. Nunca
fiz curso e não tenho tempo, nem paciência
para me aperfeiçoar nas suas infindáveis
novidades. Uso o computador para escrever.
Uso diariamente o computador para enviar
e responder mensagens. Uso a Internet para
acesso a artigos de revistas médicas gratuitas –
Uso o PowerPoint do computador para preparar
aulas para as disciplinas da qual sou professor
e para conferências em Congressos quando
sou convidado. Coloco as fotos (autorizadas)
das cirurgias e de pacientes que faço com
meu i-phone e as armazeno nas pastas do
computador. Acredito que você, jovem médico,
fará muito mais e melhor.
Abstract
The authors seek to soliloquize, about computers and the Internet in the context of its history, and
the dimension that this tool brings to the progress of information for all people, and especially for the medical
student and to the doctors as well as the general population.
Keywords: Computers; Internet.
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Recebido em : 20/7/2014
Aprovado em 15/9/2014
Fonte de financiamento: nenhum
Conflito de interesse: nenhum
Endereço para correspondência:
João Carlos Simões
Rua Nicolau J. Gravina, 65
CEP 82010-020 Cascatinha
E-mail: [email protected]
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 199
Relato de caso
OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO DE MAMA: RELATO DE
CASO
PRIMARY BREAST OSTEOSARCOMA: CASE REPORT
Fabio Roberto Fin 1
Marciano Anghinoni 2
Eurico Cleto Ribeiro de Campos 3
Emannuely Juliani dos Santos Souza 4
RESUMO
Osteossarcomas são tumores malignos primários do tecido ósseo, caracterizados pela
produção de osteoide pelas células neoplásicas. Relata-se o caso de paciente do sexo
feminino, 76 anos, que apresentava massa móvel e endurecida em quadrante superomedial
da mama direita. A paciente foi submetida à segmentectomia mamária direita com
linfadenectomia axilar nível I à direita em monobloco, dois meses após o início da investigação
radiológica e anatomopatológica, que aventava o diagnóstico de osteossarcoma de mama.
A hipótese foi confirmada pelo exame imunohistoquímico. A excisão cirúrgica com margens
adequadas é o mais notável indicador para a sobrevida dos portadores de osteossarcoma.
A resposta à radiação ou ao tratamento quimioterápico adjuvante não foi associada a menor
incidência de morte por doença ou maior sobrevida livre de eventos.
Descritores: Neoplasias da mama; Osteossarcoma; Mamografia.
INTRODUÇÃO
Osteossarcomas são tumores malignos
primários do tecido ósseo, caracterizados pela
produção de osteoide pelas células neoplásicas.
A incidência da doença é desconhecida no
Brasil, mas estima-se cerca de trezentos novos
casos por ano (1). Osteossarcomas primários de
mama são raros, usualmente suplementares a
outras entidades. Tanto os aspectos clínicos,
quanto o manejo ideal, permanecem indefinidos
(2)
.
O escasso número de casos relatados,
a peculiaridade do quadro histológico e a
ausência de diretrizes definidas para a gestão
terapêutica justificam a descrição deste caso
de osteossarcoma primário de mama.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, branca,
com 76 anos, procurou atendimento médico
para avaliação de nódulo palpado durante o
autoexame em mama direita, com dor local e
aumento de volume há três meses. Nunca havia
realizado exames de rotina para screening de
lesões malignas de mama.
Trabalho realizado no serviço de oncologia do hospital São Vicente - Curitiba, Paraná
Cirurgião Oncológico pelo Conselho Federal de Medicina, Cirurgião Geral pelo Conselho Federal de
Medicina, Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Cirurgião Oncológico do UNACON – Hospital
São Vicente, Curitiba, Paraná, Brasil.
2.
Especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia, Especialista em
Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia
Oncológica, Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Cirurgião Oncológico e Chefe do
Serviço de Cirurgia Oncológica do UNACON – Hospital São Vicente, Curitiba, Paraná, Brasil.
3.
Professor Adjunto de Cirurgia Geral da Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG). Cirurgião
Oncológico do UNACON – Hospital São Vicente, Curitiba, Paraná, Brasil.
4.
Acadêmica de Medicina da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, Paraná, Brasil.
1.
200 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO DE MAMA: RELATO DE CASO
Em menopausa desde os 50 anos,
sem terapia de reposição hormonal. História
pregressa de hipertensão arterial sistêmica,
com controle medicamentoso, dislipidemia e
uso de prótese em joelho esquerdo. História
familiar em primeiro grau de câncer de mama.
Ao exame físico apresentou massa
móvel e endurecida em quadrante superomedial
da mama direita, medindo cerca de 5 x 5
centímetros. Não foram detectadas alterações
ao exame de axilas e fossa supraclavicular
direita.
À ultrassonografia constatou-se lesão
nodular ovalada em mama direita, medindo
52 x 59 x 40 milímetros, circunscrita, lobulada,
de textura heterogênea, com áreas de
degeneração cística e calcificações em seu
interior. Exame mamográfico demonstrou
calcificações benignas e grande nódulo de cerca
de 7 centímetros em mama direita, suspeito,
classificado como grau 4 pelo sistema BIRADS
(Figura 1). Exames laboratoriais apresentaramse normais, assim como o marcado tumoral CA
15.3, com valor de 10,7. A cintilografia óssea
não demonstrou alterações.
RMR
O exame anatomopatológico por corebiopsy do nódulo em mama direita revelou
área de proliferação celular fusiforme atípica. A
imunohistoquímica sugeriu osteossarcoma de
mama, diagnóstico não confirmado devido à
escassez do material.
Apacientefoientãosubmetidaàsegmentectomia
mamária direita com linfadenectomia axilar
nível I à direita em monobloco, dois meses
após o início da investigação. O exame
anatomopatológico
da
peça
cirúrgica
diagnosticou sarcoma osteogênico de mama
direita, com margens livres e linfonodos
negativos para disseminação da doença.
O exame imunohistoquímico, confirmou o
laudo anatomopatológico, apresentando o
diagnóstico de sarcoma produtor de matriz
óssea, positivo para proteína S-100, vimentina,
CD68 e Ki67 (MIB-1).
O diagnóstico de osteossarcoma
osteoblástico primitivo da mama foi formulado.
A paciente, atualmente, está em seguimento
e realizando controle bimestral, a cintilografia
óssea permanece normal. Não há evidência
de doença após seis meses da ressecção
cirúrgica da lesão. A paciente optou por não
realizar tratamento adjuvante.
DISCUSSÃO
Figura 1. Mamografia demonstrando
calcificações benignas e grande nódulo
(aproximadamente 7 cm) em mama direita.
Osteossarcomas são tumores malignos
primários do tecido ósseo, extremamente raros
(1,2)
. Há distribuição bimodal quanto à idade de
incidência, com picos no início da adolescência
e nos adultos com mais de 65 anos. Nesta
faixa etária, são geralmente outorgados à
transformação sarcomatosa da Doença de
Paget óssea ou de outras afecções benignas
deste tecido (3).
Habitualmente, apresentam-se em
distribuição axial e em áreas submetidas
à irradiação ou com anomalias ósseas
subjacentes. Homens são afetados com maior
frequência do que as mulheres e é mais comum
em brancos do que em indivíduos de outras
raças.
Identificar as características moleculares
centrais da patogênese de osteossarcoma tem
instigado a comunidade científica, devido à
incompreensão acerca das células de origem,
a ausência de lesões precursoras identificáveis
e sua complexidade genética no momento da
apresentação.
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 201
OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO DE MAMA: RELATO DE CASO
Singularmente, diversas doenças genéticas
humanas e neoplasias hereditárias, como a
Síndrome de Li-Fraumeni (condição hereditária
em que o p53 é inativado), estão ligadas a
um risco superior de desenvolvimento de
osteossarcoma. A neoplasia está associada
a múltiplas anormalidades genéticas, que se
encontram entre as mais observadas no câncer
humano. Entretanto, os eventos que a originam
são desconhecidos e a maioria se caracteriza
pelo cariótipo complexo (4).
A inativação combinada de vias
supressoras de tumor é comum em
osteossarcomas. A potencial contribuição das
anormalidades da via p53 para a gênese do
tumor é importante e outras vias moleculares
de sinalização, como a Wnt, Notch, IGF e
Mtor estão em estudo (4). Estudos recentes
demostraram que a ligação miR-17/PTEN
fornece um mecanismo para a desregulação
do PTEN e contribui para o crescimento celular,
migração e invasão pelo osteossarcoma (5).
Ao diagnóstico, um quinto dos pacientes
tem doença macrometastática evidente.
Presume-se que micrometástases estejam
presentes na maioria dos pacientes com
doença clinicamente localizada. O prognóstico
é pior em adultos maiores de 65 anos (6).
Clinicamente, a maioria dos pacientes
apresenta massa em tecidos moles, móvel,
fixa e irregular, associada a dor localizada,
normalmente de longa data. Geralmente não
há envolvimento de pele e linfonodos, bem
como ocorrência de sintomas sistêmicos
(7)
. Anormalidades laboratoriais não se
correlacionam com a extensão da doença e a
avaliação laboratorial é geralmente normal.
Osteossarcoma extraósseo é a forma
de apresentação que não envolve osso
ou periósteo, mas apresenta capacidade
de
produzir
material
osteocondroide.
Osteossarcomas
primários
de
mama
representam apenas 12,5% das neoplasias
sarcomatosas mamárias (8). É difícil determinar
a incidência real, uma vez que alguns dos
casos já relatados, pouco mais de 100,
incluem variantes metaplásicas e sarcomas
osteogênicos que surgem em associação com
tumor filoide e carcinossarcoma (9).
Apatogênese do osteossarcoma primário
da mama não é clara, embora a origem de
células mesenquimais totipotentes do estroma
mamário ou a transformação de fibroadenoma
ou tumor filoide preexistente sejam cogitadas.
É altamente agressivo, associado a elevadas
taxas de recidiva e disseminação hematogênica
precoce, principalmente para pulmões, ossos e
fígado. Há relato de sobrevida global de 38%
em cinco anos e recorrência de 43% em um
ano (10).
Apresentam-se
frequentemente
como lesões densas bem circunscritas, com
calcificações grosseiras focais ou extensas
à mamografia (7). À histologia, variantes
fibroblásticas, osteoblásticas e osteoclásticas
podem ser observadas e células fusiformes,
indicadoras da produção de osteoide, também
podem ser encontradas. As células tumorais
são, geralmente, positivas para actina do
músculo liso, vimentina e S-100 (7,10).
O osteossarcoma primário de mama é
diagnóstico de exclusão, é extremamente raro
e precisa ser distinguido de uma variedade
de lesões mamárias benignas e malignas
que produzem tecido ósseo metaplásico (11).
A hipótese de outros carcinomas mamários
deve sempre ser levantada e o diagnóstico de
lesão secundária a osteossarcoma primário do
osso também pode ser considerado. Por fim,
o diagnóstico de certeza requer a ausência de
uma ligação direta entre o tumor e o esqueleto
subjacente (10).
A excisão cirúrgica com margens
adequadas é o indicador mais importante
para a sobrevida. A irradiação da mama é
controversa, uma vez que estes pacientes têm
um risco aumentado de complicações precoces
da radiação. Esvaziamento axilar geralmente
não está indicado (5).
Apesar da combinação de quimioterapia
adjuvante aumentar a taxa de sobrevida
global dos pacientes com osteossarcoma
primário do osso, a resposta do tratamento
radio e quimioterápico no osteossarcoma
extra-esquelético não foi associada a menor
incidência de morte por doença ou maior
sobrevida livre de eventos, com resultados
exíguos pela escassez dos dados referentes à
doença (12).
202 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO DE MAMA: RELATO DE CASO
ABSTRACT
RMR
Osteosarcomas are primary malignant tumors of bone, characterized by the production of osteoid by the
neoplastic cells. We report an unusual case of primary osteosarcoma of the breast in a 76-year-old female patient,
who presented with a mobile and hard mass in the superomedial quadrant of the right breast. The patient underwent
right breast segmentectomy with right axillary lymphadenectomy in monoblock, two months after the onset of
pathological and radiological investigation, which suggested diagnosis of breast osteosarcoma, further corroborated
by immunohistochemical analysis. Surgical excision, associated with negative surgical margins, is the most important
survival indicator for these patients. Radiation and chemotherapeutic treatment were not associated with a lower
incidence of death due to disease or a longer event-free survival.
Key-words: Breast Neoplasms; Osteosarcoma; Mammography.
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Conflitos de interesse: nenhum.
Fonte de financamento: nenhum.
Recebido em 31/7/2014
Aprovado em 20/9/2014
Endereço para correspondência
Rua Saldanha Marinho, 2167.
CEP: 80730-180. Curitiba, Paraná, Brasil.
Email: [email protected]
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 203
Relato de caso
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
PENIS CANCER: CASE REPORT
Eduardo Chin 1
Cristiano Machado 2
Valdir Martins Lampa Jr 3
Emanuel Grasselli 4
Marco Aurelio Sebben 4
Mariana Pirajá Genta 5
RESUMO - O câncer de pênis é uma lesão rara e a incidência mundial é bastante variável,
de acordo com os níveis socioeconômicos e culturais, como a pratica da circuncisão. Acomete
indivíduos em todas as faixas etárias, predominando na terceira idade. Dos subtipos histológicos,
o carcinoma epidermóide é o principal. Ha fortes evidencias que apontam para o HPV e líquen
escleroso como principais fatores de risco. O aparecimento de uma lesão vegetante ou ulcera
é o que costuma levar o paciente a buscar tratamento, normalmente já em estádios avançados,
quando o procedimento cirúrgico já é mutilante. O diagnóstico precoce possibilita tratamentos
menos agressivos, contribuindo para uma melhor qualidade de vida destes homens. Sendo
assim, o objetivo deste relato é ressaltar a importância de medidas preventivas e a identificação
dos fatores de risco e atualizar sobre novos métodos diagnósticos e tratamentos.
DESCRITORES – Neoplasia; Pênis; Carcinoma de Células Escamosas; Prevenção
Primária.
INTRODUÇÃO
O câncer de pênis eì uma doença
maligna rara, de alta morbimortalidade, que
acomete principalmente homens em idade
avançada. Doença rara em indivíduos jovens,
a qual tem seu pico de incidência na sétima
década de vida. [01] No Brasil, representa 2%
de todos os tipos de câncer no sexo masculino,
sendo expressivamente mais frequente nas
regiões Norte e Nordeste, onde a taxa de
incidência varia entre 1,3 a 2,7 por 100.000 e
ultrapassa até mesmo os casos de câncer da
próstata e bexiga. [01, 03]
A doença acomete indivíduos de baixo
nível socioeconômico, com maus hábitos de
higiene e não circuncisados. Os principais
fatores de risco são: historia de fimose, presente
em aproximadamente 85% dos pacientes;
infecção pelo papilomaviìrus humano (HPV),
sendo os principais subtipos em nosso meio o
16 e 18; e o líquen escleroso. [02, 03]
As principais medidas de prevenção
são a higiene local adequada e a circuncisão
precoce, pois a fimose predispõe aÌ retenção
de células descamativas e resíduos da urina
(esmegma), que podem causar irritação crônica
com ou sem infecção bacteriana da glande ou
do prepúcio. [01, 02]
Trabalho realizado em conjunto com Departamento de Cirurgia Geral e Urologia do Hospital
Santa Casa de Curitiba, Paraná.
1. Preceptor da Residência em Urologia do Hospital Santa Casa de Curitiba.
2. Chefe do Serviço de Urologia do Hospital Santa Casa de Curitiba.
3. Médico Residente em Urologia do Hospital Santa Casa de Curitiba.
4. Médico Residente em Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Curitiba.
5. Acadêmica do Curso de Medicina da PUC-PR e Estagiária do Hospital Santa Casa de Curitiba.
204 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
Outros fatores de risco incluem nuìmero
de parceiros sexuais e preexistência de
doenças sexualmente transmissíveis. Embora
parte destes estejam associada aÌ infecção por
HPV. Estudos recentes indicam cerca de 40%
de prevalência do HPV em lesões neoplásicas
penianas. [01] Rash peniano, lacerações,
estenose uretral e inflamações são igualmente
descritas em associação com câncer de pênis.
[01]
Dos subtipos histológicos, 95%
dos casos correspondem ao carcinoma
epidermoide (CE) e seu prognostico relacionase com o estadiamento do tumor. [02, 03]
A queixa do paciente com câncer de
pênis eì comumente relacionada à̀ presença
de lesão vegetante ou ulcera peniana. Os
sintomas incluem o sangramento e mau
cheiro da genitália. Todas as lesões penianas,
particularmente aquelas em que o paciente
apresenta o prepúcio não retrátil, requerem uma
atenção especial e devem ser investigadas com
suspeita de neoplasia. Ademais, a presença
de fimose pode mascarar o diagnoìstico por
ocultar o tumor.
A inexperiência dos médicos em
identificar clinicamente lesões precursoras ou
lesões precoces do CE do pênis e a demora
dos pacientes em procurar atendimento
médico, seja por medo, vergonha ou mesmo
desconhecimento, além da dificuldade de
acesso aos serviços de saúde em nosso país,
fazem com que o diagnóstico se dê tardiamente
na maioria dos casos. [03]
O câncer do pênis pode acarretar
grande morbidade, tanto pela doença em si
quanto pelo tratamento, que inclui a amputação
parcial ou total do órgão. A taxa de mortalidade
relacionada a esta neoplasia varia de 26,7 a
41%. [03]
O diagnóstico precoce reduz estas taxas
e possibilita tratamentos menos agressivos,
contribuindo para uma melhor qualidade de
vida destes homens. Capacitar os médicos para
o reconhecimento precoce deste tipo de câncer
e, por outro lado, alertar a população leiga,
certamente poderá melhorar este cenário. Foi
este o principal fator motivador na realização
deste relato de caso.
RELATO DO CASO
RMR
MCJ, 61 anos, masculino. Motorista de
caminhão por 25 anos e policial há 20 anos.
Diabético insulino dependente há 13 anos.
Nega outras comorbidades. Nega cirurgias
prévias. Nega alergias. Nega tabagismo. Nega
etilismo. Refere que iniciou atividades sexuais
com aproximadamente 30 anos de idade
e apresentou várias parceiras sem uso de
preservativo. Apresenta pai falecido por câncer,
porém não soube especificar. Apresenta treze
irmãos, sendo dois vivos, um com câncer de
próstata e outro com câncer colônico.
Paciente refere que notou duas lesões
avermelhadas em glande peniana em junho
de 2013 (8 meses antes da primeira consulta –
25/02/13). Neste período a lesão aumentou de
tamanho significativamente, levando a disúriador intensa, sangramento pós-miccional,
odor fétido e corrimento. Refere ainda que
apresentou perda de 12kg neste período e
adinamia intensa. Paciente nega notar qualquer
outro tipo de lesão em pênis antes do quadro
atual.
Ao exame, apresentava inúmeras
pústulas em região inguinal esquerda. Lesão
peniana extensa comprometendo glande
com linfonodos inguinais bilaterais palpaveis.
Sinais infecciosos e hiperemia importante com
secreção purulenta. Exame de ressonância
nuclear magnética evidenciou presença de
linfonodo obturatório à esquerda e massa
linfonodal inguinal bilateral. Raios-X de tórax
sem alterações. Anatomopatológico de biópsia
da lesão evidenciou carcinoma espinocelular
moderadamente diferenciado.
Figura 1 Lesão Peniana
extensa-pré operatório
Figura 2 Aspecto no pós
operatório imediato
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 205
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
Realizada penectomia parcial associada
Evidências sugerem que pacientes
a esvaziamento inguinal higiênico bilateral, infectados com os tipos virais oncogênicos 16,
sendo deixado dreno suctor à direita, tendo boa 18, 31 e 33 apresentam uma predisposição
para o desenvolvimento do CCE. A
evolução no pós operatório.
apresentação clinica dos pacientes portadores
DISCUSSÃO
de HPV varia desde totalmente assintomáticos,
lesões intrauretrais desconhecidas, ate
Alguns fatores de risco tem sido grandes condilomas acuminados facilmente
relacionados ao carcinoma epidermoide do identificados. (2)
pênis desde as primeiras publicações sobre
o assunto, no entanto, é provável que eles
A interação entre HPV de alto risco com
apenas coexistam com os verdadeiros fatores o genoma hospedeiro é suspeito de ser um
de risco, que atualmente parecem ser a infecção importante evento para transformação maligna
persistente por tipos oncogênicos dos HPV e e progressão do câncer. Essa interação rompe
o líquen escleroso. Assim, a falta de higiene, o o gene E2, que é supressor do promotor de
acúmulo de esmegma e a presença de fimose E6/E7, levando a expressão aumentada dos
poderiam ser apenas fatores adjacentes aos oncogenes virais E6 e E7. A expressão de suas
reais agentes causais. (03) Estudos recentes proteínas alteram o ciclo celular pela inativação e
indicam cerca de 40% de prevalência do HPV eliminação dos produtos de genes supressores
em lesões neoplaìsicas penianas. (1)
de tumor (p53 e Rb). A perda das funções
Em 2011, Miralles-Guri et al. relataram, de ambas as proteínas responsáveis pela
de um total de 1.466 casos de carcinomas supressão tumoral contribui para a progressão
de pênis descritos na literatura, 671 (45,7%) do processo neoplásico. Em geral, a atividade
casos de carcinoma de células escamosas de Rb é inibida pela proteína viral E7, enquanto
(SCC) inespecífico, 448 (30,5%) casos de a p53 é degradada subsequentemente à ligação
SCC queratinizado, 117 (7,9%) casos de SCC com a proteína viral E6. As interações entre as
típico, 57 (3,8%) casos de SCC verrucoso, proteínas virais e as proteínas celulares alteram
56 (3,8%) casos de SCC condilomatoso o controle do ciclo celular, fazendo da infecção
(3,8%), 46 (3,1%) casos de SCC basaloide, 19 viral um potente fator de iniciação e promoção
(1,3%) casos de tumor misto condilomatoso- de tumores. (1, 3)
basaloide, 10 (0,6%) casos de SCC papiliìfero
Segundo Koriyama et al., dos 120 casos
e 42 (2,9%) casos de outras formas mistas de
de câncer de pênis de células escamosas, 27
SCC. Segundo os autores,
o HPV teve contribuição de forma geral na eram HPV positivos, representando 23% dos
carcinogênese do câncer de pênis, em 38,92% casos. o HPV 16 foi encontrado em 24 dos 27
dos casos. No caso de tumores SCC basaloides, casos observados. No estudo sugeriu-se que a
o HPV teve contribuição em 76% dos casos, integração do DNA do HPV de alto risco com o
58,9% nos casos de condiloma acuminado, genoma da célula hospedeira está associada
47,8% nos casos de não queratinizado, 43,5% a uma expressão aumentada de p16, que
nos casos de queratinizado e 24,5% nos casos poderia ser um biomarcador para os casos
de carcinoma de células escamosas peniano
de verrucoso. (1)
No Brasil, em estudo conduzido no relacionados ao HPV, achados semelhantes
Rio de Janeiro, detectou-se DNA de HPV aos casos de câncer cervical. (7)
em 72,5% dos 80 casos de câncer de pênis
Dada a alta prevalência do HPV em
estudados. HPV de alto risco foi detectado em
nosso
meio
e uma baixa prevalência de Ca de
69% dos casos, enquanto HPV de baixo risco
pênis,
fatores
genéticos e ambientais parecem
foi detectado em 12% dos casos. Dos tipos de
estar
envolvidos
em sua patogênese. Além
HPV o mais frequente foi o tipo 16, presente em
disso,
intervalo
de
tempo entre a infecção pelo
52% dos casos. O SCC representou 90% dos
HPV
e
o
surgimento
do CE do pênis pode ser
casos, sendo moderadamente diferenciado em
(1)
de
décadas,
o
que
reforça
a hipótese da ação
70,3% dos casos.
sinérgica de outros agentes, como o tabagismo,
por exemplo. (3)
206 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
O pênis e formado por tecidos que
incluem pele, nervos, musculatura e vasos
sanguíneos. Sendo assim, a apresentação
clinica do tumor, depende de diferenças
histológicas presentes no órgão. Diferentes
tipos de neoplasias podem ser detectadas de
acordo com a célula afetada. É a diferença
celular em nível histológico que determina o
tipo de câncer e também o tratamento. (2)
As lesões geralmente vegetantes ou
ulceradas variam quanto as dimensões e, com
frequência, o paciente procura o atendimento
medico tardiamente por falta de recursos locais
ou por temer o tratamento cirúrgico. (2)
Em um estudo recente observou-se
que o local mais acometidos dos CE, in situ ou
invasivos, era a glande, associada ou não com
feridas em outros locais, seguido do prepúcio.
O mesmo estudo também relatou presença
de verrugas genitais em 14,2% dos pacientes
com CE invasivo e em 60% dos pacientes
com CE in situ, estes últimos coinfectados pelo
HIV, ilustrando o papel da imunodeficiência na
carcinogênese. (3)
Correta descrição clínica e a classificação
histopatológica das neoplasias malignas
auxiliam os profissionais no planejamento do
tratamento, oferecem indicação do prognóstico,
auxiliam na avaliação dos resultados do
tratamento e, ainda, contribuem para a pesquisa
contínua acerca da doença. (2) Dois sistemas
são usados em câncer de pênis, incluindo a
classificação de Jackson e o sistema TNM. (2)
A European Association of Urology
elaborou,em2009,asseguintesrecomendações
para o diagnóstico e estadiamento do câncer
do pênis: exame físico e exame citológico e/ ou
histopatológico do tumor primário; exame físico
das regiões inguinais: no caso de linfonodos
impalpáveis, biópsia do linfonodo-sentinela;
quando esta última não estiver disponível,
citologia de material aspirado com agulha
fina guiada por ultrassonografia; no caso de
linfonodos palpáveis, citologia de material
aspirado com agulha fina; nos pacientes com
metástase para linfonodos inguinais, tomografia
pélvica e PET- CT scan;
RMR
para investigar metástases à distância,
na impossibilidade de realizar PET-CT scan,
tomografia abdominal e radiografia do tórax;
em pacientes com metástase à distância,
sintomáticos, scan ósseo. É importante
ressaltar que, nos casos em que a lesão é mal
delimitada ou quando coexistem morfologias
variadas, é recomendável realizar mais de uma
biópsia. Nas úlceras, é importante incluir a borda
da lesão. Na suspeita de carcinoma verrucoso,
a biópsia deve ser profunda o suficiente para
ultrapassar a exuberante camada córnea e
incluir toda a espessura da epiderme e da
derme. (3)
A raridade do CE do pênis e a falta de
protocolos implantados no período abrangido
pelo estudo explicam a heterogeneidade dos
esquemas adjuvantes adotados. Ainda hoje,
a raridade da doença limita a realização de
estudos randomizados comparando diferentes
abordagens terapêuticas. O tratamento do
CE in situ do pênis pode ser medicamentoso
ou cirúrgico, dependendo da extensão, da
localização no órgão genital e da conveniência
do paciente e do médico. No CE invasivo,
entretanto, é sempre cirúrgico (postectomia,
amputação parcial ou total do órgão) e, na
dependência do estadiamento, pode ser
associada linfadenectomia, radioterapia e/ou
quimioterapia. De todo modo, o tratamento
dos CE invasivos é agressivo e pode deixar
sequelas físicas e psicológicas. (3)
O tratamento cirúrgico convencional
para carcinoma peniano envolve penectomia
parcial ou radical com margem de segurança
de 2 cm. Ambas conseguem controle local
adequado. Essa abordagem é realizada no
Brasil em 60% dos casos, representando a alta
morbidade acompanhada pelo diagnóstico de
câncer de pênis em nosso meio. (1)
As lesões metastáticas que envolvem
o corpo cavernoso são ocasionadas
frequentemente por nódulos múltiplos e
palpáveis. O tratamento de tumores com
extensão maior e invasão dos nódulos
regionais é controlado com cirurgia ou
radioterapia. Porém, tumores profundamente
invasivos, particularmente aqueles com lesões
que envolvem o eixo distal ou que deformam a
glande,
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 207
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
são controlados geralmente por penectomia
parcial. Lesões mais extensivas ou tumores
que envolvam a base e a parte uretral bulbar
do pênis são controlados por penectomia
total ou requerem cistoprostatectomia, ou,
ocasionalmente, esvaziamento pélvico anterior
ou total, com diversificação urinária. Os
pacientes que apresentam metástase inguinal
devem ser submetidos à linfadenectomia
pélvica na região afetada. É fato conhecido
que aproximadamente 20% dos tumores de
pênis apresentam metástases linfonodais. Em
contrapartida, 50% dos linfonodos clinicamente
comprometidos não têm tumor e sim reação
inflamatória. (2)
Para doenças localmente avançadas
ou doença irressecável, existe a indicação de
quimioterapia porém ainda não é consenso
de qual esquema é o ideal. Estudo recente
publicado no British Journal of Cancer estudou
a associação de Docetaxel, Cisplatina e
5-Fluoracil no tratamento do câncer peniano
localmenteavançado e/ou metastático. Porém
o estudo não evidenciou benefício significativo,
sendo que apenas 10 dos 26pacientes
apresentaram resposta positiva. Além disso,
a associação causou intensa toxicidade nos
pacientes. (6)
Os tumores penianos tendem a evoluir
de maneira lenta, inicialmente superficial,
invadindo a seguir o córion, o tecido esponjoso
da glande e os corpos cavernosos. A infiltração
da uretra é rara e, em geral, ocorre apenas
nas fases avançadas da evolução dos tumores
dos corpos cavernosos. O comportamento
biológico desses tumores tende a ser uniforme,
com disseminação para linfonodos inguinais,
linfonodos pélvicos e periaórticos, e raramente
apresentam comprometimento visceral. Os
pacientes não tratados ou cujo tratamento foi
ineficaz, em geral, morrem por complicações
secundárias às metástases inguinais, ou seja,
hemorragias por lesões tumorais de grandes
vasos ou processos sépticos. (2)
Estudo, realizado por Steffens et al,
avaliou a associação entre elevação da proteína
C-reativa (PCR) e o prognótico do carcinoma
de células escamosas peniano. Foi realizado
estudo retrospectivo, avaliando-se dados de
79 pacientes. Os resultados mostraram que,
realmente, valores elevados de PCR estão
associados com pior prognóstico e sugerem
o valor de 15mg/l como ponto de corte. A taxa
de sobrevida em 5 anos para pacientes com
PCR<15mg/l foi de 84,3% e para pacientes
com PCR>15mg/l a sobrevida foi de 38,9%.
Dentre os fatores de risco isolados,
após análise com regressão multivariada,
encontraram significância estatística isolada,
apenas para presença de metástases
linfonodais ao diagnóstico. Acreditam que isto
tenha ocorrido devido a pequena amostra
avaliada, porém existe a possibilidade da
elevação inicial da PCR estar associada com
fatores ocultos que causem o pior desfecho
clínico nestes pacientes. Comparativamente,
Johnson et al realizou estudo comparando
a associação entre mortalidade e PCR intra
tumoral, avaliada com imuno-histoquímica.
Neste estudo evidenciou-se taxa de mortalidade
12 vezes maior nos pacientes com maior
concentração de PCR intra tumoral. (5)
Desde 2007, a Sociedade Brasileira de
Urologia desenvolve uma campanha educativa
nacional e de caráter permanente com a
finalidade de erradicar o câncer do pênis, por
meio da divulgação dos sinais e sintomas
mais comumente encontrados e do exame da
população em diferentes cidades do interior do
país. (3)
Atualmente no Brasil, o ministério da
saúde disponibiliza a vacina quadrivalente,
para meninas de 11 a 13 anos, a qual previne
contra quatro tipos de HPV (6, 11, 16 e 18). Em
estudo realizado por Marty et al, a vacinação de
meninos e meninas contra o HPV 6,11,16 e 18
mostrou notável benefício clínico em relação
a vacinação isolada de meninas. Observouse uma redução de carcinomas relacionados
ao HPV (31% para 77%) e verrugas genitais
em homens (30% para 90%) bem como
carcinomas relacionados ao HPV (14% para
68%) e verrugas genitais em mulheres (21%
para 98%). (4)
Este trabalho ressalta a importância
do exame dermatológico minucioso da
região genital como um passo na detecção
precoce do câncer do pênis e de suas lesões
precursoras. A implementação de programas
multiprofissionais, envolvendo dermatologistas,
urologistas, médicos do programa de
saúde da família, patologistas, psicólogos e
assistentes sociais, entre outros, certamente
contribuiria para esta meta, proporcionando um
atendimento integral, de melhor qualidade a
estes homens. (3)
208 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
CANCER DE PENIS: RELATO DE CASO
CONCLUSÃO
O câncer de pênis é uma doença
rara que acomete indivíduos de baixo nível
socioeconômico, com maus hábitos de higiene
e não circuncisados. O atraso no diagnostico,
comumente presente, acarreta em elevada
morbimortalidade.
Diante disso campanhas de prevenção
são necessárias para que se repasse aÌ
população em geral o conhecimento sobre
a associação dos maus hábitos de higiene
e o efeito carcinogênico da fimose e da
infecçaÞo pelo HPV no câncer de pênis. Essas
informações permitiriam diagnosticar o câncer
de pênis precocemente, o que reduziria a
incidência e a severidade da doença, como
também proporcionaria maiores chances de
cura e aumento da sobrevida.
ABSTRACT
Pênis câncer is a rare lesion and the global incidence is quite variable, according to the socioeconomic and
cultural levels, as the practice of circumcision. It affects individuals in all age groups, predominantly in the elderly.
Of histological subtypes, squamous carcinoma is the principal. There are strong evidences that link HPV and lichen
sclerosus as major risk factors. The appearance of a vegetating lesion or ulcer is what often leads patients to seek
treatment, usually in advanced stages, when the surgical procedure is already mutilant. Early diagnosis allows
less aggressive treatments, contributing to a better quality of life for these men. Thus, the objective of this report
is to emphasize the importance of preventive measures and the identification of risk factors and update on new
diagnostics and treatment methods.
KEY WORDS – Neoplasm; Penis; Squamous Cell Carcinoma; Primary Prevention.
REFERÊNCIAS
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Enviado em : 10/9/2014
Aprovado em 1/10/2014
Endereço para correspondência:
Marco Aurélio Sebben
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Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 209
Relato de caso
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM PACIENTE PORTADOR
DA SÍNDROME DE POLAND
BREAST RECONSTRUCTION IN PACIENT WITH POLAND SYNDROME
Dayson Luiz Nicolau dos Santos1
Alexandre Tieppo Zarpellon2
Ivana de Oliveira Gus2
Marco Aurélio Sebben3
Mariana Pirajá Genta4
RESUMO – A Síndrome de Poland é uma anomalia congênita rara. Sua manifestação clínica é
extremamente variável, podendo ser caracterizada por ausência parcial ou total dos músculos peitoral
maior, peitoral menor, serrátil e da mama, e do complexo areolopapilar. Menos comumente, pode-se
encontrar defeitos em cartilagens e costelas, hipoplasia de tecidos subcutâneos da parede torácica,
braquissindactilia ipsilateral e alopécia da região axilar e mamária. Os achados podem ser bilaterais, mas
são mais frequentes do lado direito. A incidência no Brasil é 1: 30.000.
DESCRITORES – Síndrome de Poland; Dispositivos para expansão de tecidos; Sindactilia;
Reconstrução.
INTRODUÇÃO
É mais comum em homens e raramente
é bilateral. A ausência da porção esternal do
músculo peitoral maior é considerada a expresA Síndrome de Poland é uma doença
são mínima dessa síndrome. O comprometicongênita, descrita em 1842, pelo Dr. Alfred
Poland, no Guy Hospital, em Londres. No Brasil, mento de outros músculos adjacentes (peitoral
estudos demonstram baixa incidência da síndro- menor, serrátil anterior, latíssimo do dorso e
me (1:30.000); segundo a literatura, acredita-se oblíquo externo) já foi referido na literatura.(2)
em influência genética e anomalias cromossôO presente trabalho relata o caso de
micas.(2) As manifestações clínicas desta afecção são extremamente variáveis e raramente
uma paciente portadora da síndrome e submetodas as características podem ser encontradas tida à cirurgia reconstrutora, conforme descrito
em um único indivíduo.(1,5)
a seguir.
Trabalho realizado em conjunto entre Departamento de Cirurgia Geral e Cirurgia Plástica do
Hospital Santa Casa de Curitiba, Paraná.
1. Preceptor da Residência em Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.
2. Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Santa Casa – Curitiba/PR.
3. Médico Residente em Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Curitiba.
4. Acadêmica do Curso de Medicina da PUC-PR e Estagiária do Hospital Santa Casa de Curitiba.
210 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE POLAND
RELATO DO CASO
N.M.S., 28 anos, sexo feminino, natural do
Rio de Janeiro – RJ. A paciente foi encaminhada ao
ambulatório do Hospital Santa Casa de Misericórdia
para avaliação de possível plástica mamária. Na
consulta constatou-se que se tratava de Síndrome
de Polland, com agenesia completa de mama
esquerda e peitoral maior ipsilateral, sem demais
alterações (Figuras 1A, 2A e 3A). Após estudo e
discussão do caso, decidiu-se que a melhor forma
de plástica mamária seria através da colocação de
expansor de pele e posterior prótese definitiva.
RMR
(Figura 1B - Apos reconstrução )
(Figura 2b - Apos reconstrução - de lado)
(Figura 3B - Apos reconstrução - perfil)
DISCUSSÃO
Figura 1A (Aspecto de frente da paciente )
Figura 2a (Aspecto de lado)
Figura 3A (Aspecto de Perfil)
Diante disso, foi realizada cirurgia para
colocação do expansor de pele na região da
mama esquerda. Expansor permaneceu por 2
meses, sem intercorrências. Novo procedimento
cirúrgico foi realizado para troca do expansor de
pele por prótese de poliuretano com volume de
400cc no local da mama esquerda. Neste mesmo
procedimento, realizou-se a simetrização da mama
direita pela técnica de Pitanguy - redução mamária
com pedículo superior.
Nas consultas ambulatoriais subsequentes
a paciente revelou ótima evolução e satisfação
com os resultados operatórios (Figuras 1B, 2B
e 3B). Observou-se cicatrização satisfatória e
simetrização adequada. Aproximadamente 6
meses após o procedimento, referiu depressão em
região axilar esquerda. Como conduta futura foi
decidido por realização de enxertia de gordura no
local em questão.
A síndrome de Poland, rara anormalidade congênita, com inúmeras manifestações, afeta
principalmente a região torácica e é caracterizada
pelo subdesenvolvimento ou ausência do músculo
peitoral maior unilateral, e eventualmente sindactilia
em mãos. (3) É detectada principalmente no lado direito do corpo e tem maior incidência em pacientes
do sexo masculino.
As deformidades congênitas ou do desenvolvimento do tórax raramente causam problemas
funcionais graves, como nas anomalias maiores de
membros. Também é esteticamente mais tolerada
e camuflada quando comparada às fissuras faciais
maiores.(2) As deformidades esqueléticas podem incluir desde o sunken chest, termo utilizado para as
depressões torácicas associadas a displasia esquelética em geral, até a ausência das porções anteriores das costelas ou cartilagens costais. Em casos
graves, pode haver movimentos paradoxais significativos do tórax e herniação anterior do pulmão.
A escápula pode ser menor e alada (deformidade
de Sprengel). A pele dessa região é hipoplásica e a
tela subcutânea, mais delgada. Em geral, o complexo areolopapilar é posicionado mais superiormente
nos homens e nas mulheres a mama é hipoplásica. As deformidades da mão podem apresentar-se
como sindactilias variáveis, ausência de falanges
médias, fusão dos ossos do carpo ou encurtamento
do antebraço.(2)
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 211
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA EM PACIENTE PORTADOR DA SÍNDROME DE POLAND
O avanço tecnológico, por meio da tomografia computadorizada, permitiu fazer um
diagnóstico preciso das alterações ósteomusculares, aprimorando o tratamento cirúrgico.(1)
Quando a correção de deformidades torácicas
são necessárias, a tomografia computadorizada com reconstrução em 3D da parede torácica é a modalidade de escolha, especialmente
em pacientes com ausência de algumas costelas ou anormalidades rotacionais do esterno. (4,5)
As correções cirúrgicas das deformidades congênitas ou do desenvolvimento torácico podem ser importantes na prevenção de
escoliose progressiva, restrição cardiopulmonar ao esforço e desenvolvimento psicológico
adverso. (2)
A literatura não refere casos de reabsorção óssea total e regional secundária à
presença de prótese mamária. No entanto,
sabe-se que a compressão resulta em absorção óssea e, subsequentemente, em remodelamento ósseo.(2)
Com o advento dos expansores, podemos corrigir as mais variadas deformidades
sem o uso de retalhos musculares. Amplamente difundidos, os expansores, são utilizados
para reconstrução mamária, correção de alopecias e cicatrizes. Constituem solução eficaz
e satisfatória para os pacientes portadores da
síndrome relatada. (1)
ABSTRACT – Poland’s syndrome is a rare congenital anomaly. Their clinical presentation is highly variable
and can be characterized by partial or total absence of the pectoralis major, pectoralis minor, serratus and
breast, and areolopapilar complex. Less commonly, you can find defects in cartilage and ribs, hypoplasia of
the subcutaneous tissues of the chest wall, ipsilateral brachisyndactyly and alopecia of the axillary and mammary region. The findings may be bilateral, but are more frequent on the right side. The incidence in Brazil is
1: 30,000.
KEY WORDS – Poland’s syndrome; tissue expansion devices; reconstruction, syndactyly
REFERÊNCIAS
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mamária em paciente com síndrome de Poland e situs
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<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_a
rttext&pid=S1807-59322011000500037&lng=en&nrm=i
so>. Enviado em : 19/09/2014
Aprovado em 20/10/2014
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Dayson Luiz Nicolau dos Santos1
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212 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
RMR
Relato de caso
FASCEÍTE NECROTIZANTE EM PAREDE TORÁCICA
APÓS DRENAGEM DE CISTO SEBÁCEO INFECTADO:
RELATO DE CASO
Necrotizing Fasciitis in the chest wall after drainage of Sebaceous
Cyst infected: Case report
Fábio Maurizio Nery(1)
Ana Paula Nudelmann Gubert(1)
Álvaro Fonseca Kaminski(2)
Maurício Ricardo Baggio2)
Carolina Marquetto(3)
Douglas Ribas Schumann(3)
Geraldo Alberto Sebben(4)
RESUMO
A fasceíte necrotizante é uma patologia incomum que acomete partes moles, de progressão
rápida, etiologia polimicrobiana, com elevada morbi-mortalidade. Os locais mais atingidos são:
períneo, abdome e extremidades. O trabalho relata um caso de fasceíte necrotizante em parede torácica, complicação após drenagem de cisto sebáceo infectado, em um paciente do sexo
masculino, 46 anos, que descobriu ser portador de diabete melito durante o tratamento.
Descritores: Fasceíte; Fasceíte Necrotizante; Parede Torácica.
INTRODUÇÃO
Caracteriza-se pela necrose extensa da
fáscia superficial e profunda, com comprometiA fasceíte necrotizante foi descrita pela mento do tecido subcutâneo e pele. Pode evoprimeira vez por Hipócrates, no século 4 a.C., luir com toxicidade sistêmica, choque séptico,
como sendo uma complicação da erisipela¹. Di- falência de múltiplos órgãos e sistemas e óbito.
ferentemente desta, que não se prolonga além (¹, ²)
da derme e epiderme, a fasciite necrosante é
O objetivo do presente trabalho é relatar
uma infecção não frequente dos tecidos moles, o caso de um paciente com fasceíte necrotizangeralmente causada por agentes não Clostrí- te de parede torácica, em função da escassa
dios, produtores de necrotoxinas como o Es- quantidade de artigos encontrados na literatutreptococo beta-hemolítico do grupo A, Estafi- ra, e ressaltar a importância dos aspectos relococo, Gram negativos aeróbios e anaeróbios. lacionados ao diagnóstico precoce, tratamento
A fasceíte necrotizante em parede torácica é agressivo e reconstrução com o menor dano
relatada mais comumente no pós-operatório de funcional possível.
cirurgias torácicas.
Trabalho Realizado no Departamento de Cirurgia Geral e Residência Médica do Hospital São
Vicente de Curitiba
1. Médicos Residentes de Cirurgia Geral
2. Médicos Cirurgiões e Preceptores da Residência Médica
3. Acadêmicos de Medicina e Membros da Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica do Hospital
4. Preceptor da Residência Médica, Chefe do Departamento de Cirurgia Geral e Diretor de Ensino e
Pesquisa
Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014| 213
fasceíte NECROTIZANTE EM PAREDE TORÁCICA
RELATO DO CASO
AOF, 42 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Curitiba-PR, procurou um Centro Municipal de Urgências Médicas (CMUM)
de Curitiba devido à presença de um cisto sebáceo inflamado em região anterior de tórax,
com cerca de ½ cm de diâmetro e 10 dias de
evolução. Foi medicado com anti-inflamatório
e liberado. Quatro dias após, o paciente retornou apresentando abscesso de 2 cm no local.
Relatou que foi puncionado pelo médico assistente e prescrito cefalexina para uso domiciliar.
No dia seguinte, o paciente novamente retornou apresentando piora do quadro, aumento
da hiperemia, edema, dor intensa em região
torácica anterior e febre. Foi transferido para
um hospital de pequeno porte onde foi iniciado
ceftriaxona e onde permaneceu internado por
dois dias. Apresentou na evolução sinais de
toxemia evoluindo com choque séptico sendo
então transferido para a UTI de nosso hospital.
Ao exame físico apresentava sinais flogísticos e crepitação na parede do tórax. Iniciouse meropenem e vancomicina, posteriormente
substituída por linezolida. Exames complementares: leucocitose (40.800/mm3), 25% de bastões, níveis glicêmicos elevados. A tomografia
de tórax demonstrou densificação difusa de
planos adiposos, associada à extensa quantidade de gás na parede torácica, predominando
nas regiões anterior e lateral direita e esquerda,
compatíveis com processo inflamatório e infeccioso (1), sendo diagnosticado como fasceíte
necrotizante.
Após estabilização hemodinâmica o paciente foi levado ao centro cirúrgico para debridamento agressivo, sendo identificados grande
quantidade de secreção purulenta e tecido necrótico na fáscia torácica, desde a região clavicular até o processo xifóide. Realizaram-se no
total cinco debridamentos (2) até resolução do
processo infeccioso e necrótico.
A primeira cirurgia reconstrutora foi uma
rotação de retalho randômico dermo-gorduroso do abdome considerando-se os vasos epigástricos superiores. A rotação foi em direção
esternal com cobertura de aproximadamente
2/3 da ferida (3). A área exposta restante foi
recoberta por enxerto de pele total, retirado da
região infraumbilical e realização de curativo
de Brown (4). Devido à ocorrência de necrose
parcial do enxerto foi necessária a realização
de nova rotação do retalho para o fechamento
completo (4).
Figura 3 Desbridamento
Figura 4 Rotação e enxertia de retalho abdominal
Figura 1 Tomografia computadorizada do tórax mostrando presença de gás no tecido celular subcutâneo
Figura 2 Aspecto apos desbridamento cirúrgico
Figura 5 Aspecto final da cicatrização
214 | Rev. Med. Res. | Curitiba | N. 3/4 |Jul - Dez - 2014
fasceíte NECROTIZANTE EM PAREDE TORÁCICA
RMR
Não houve o desenvolvimento de microorga- Ocorre mais comumente nos extremos de idanismos nas culturas realizadas possivelmente de e no sexo masculino 5. De acordo com a
devido a antibioticoterapia.
literatura, pudemos observar três fatores de
risco no paciente do nosso relato. Sexo masDISCUSSÃO
culino, obesidade e diabete melito que foi diagUma entidade especial de fasceíte ne- nosticado durante o internamento.(3,5)
crotizante é bem conhecida, a Síndrome de
Na fisiopatologia das fasciites ocorre
Fournier. Jean Alfred Fournier foi o primeiro uma invasão pela infecção dos planos fasciais
a descrever esta infecção, caracterizando-a e trombose dos vasos perfurantes. Externacomo de etiologia idiopática e que afetava ho- mente bolhas hemorrágicas podem se formar.
mens jovens. (4) Esta condição se caracteriza A pele pode apresentar diminuição de sensibipela necrose do fáscia das regiões genitais, lidade, hiperemia, edema e crepitação devido
perineais, perianais e, ao contrário de sua descrição inicial, a doença está longe de ser consi- à formação de gás pelas bactérias causadores
derada idiopática, acometendo homens e mu- da infecção. A saída de secreção escura e félheres de todas as faixas etárias. (5) Dentre as tida e bastante dor associada à ferida também
principais causas estão as infecções urogeni- são observados.
Nos exames de imagens, nota-se a pretais (epididimites, orquites, infecções das glânsença
de ar nos tecidos afetados, conforme
dulas bulbouretrais), anorretais (abscessos isse
observa
muito bem na tomografia de nosso
quiorretais, complicações do câncer colorretal,
diverticulites, perfurações colônicas), trauma e caso. No hemograma pode surgir leucocitose.
causas dermatológicas, como a hidroadenite A leucocitose exacerbada é um importante fator preditivo da gravidade da doença.(1, 2)
supurativa, por exemplo. (5,6)
Como diagnóstico diferencial deve-se leReferências sobre a infecção ocorrendo
primariamente na parede torácica descrevem var em conta o Pyoderma gangrenosum, uma
como fatores causais situações como cirurgias doença cutânea rara que ocorre em indivíduos
cardíacas, cirurgias gastroesofágicas, drena- predisponentes e cujo tratamento é baseado
gem de empiema, pneumectomias, trauma to- em corticoterapia.(1)
rácico, abscesso peritonsilar e até mesmo exeNeste relato o paciente apresentou quarese de lipoma. (7,8)
dro típico com sinais flogísticos na pele e tecido
Em trabalho publicado na Revista Brasi- celular subcutâneo além de crepitação, alteraleira de Ginecologia e Obstetrícia, Costa Silva ção importante no leucograma e a presença de
e colaboradores relatam o caso de uma mulher ar anterior a fáscia muscular do músculo peitoidosa e obesa que após cirurgia para ressec- ral maior. Talvez o diagnóstico pudesse ter sido
cão de nódulo benigno (lipoma) mamário evo- mais precoce, contudo a localização incomum
luiu com grave infecção mamária e fasciite em e a pequena manifestação na pele foi como a
parede do tórax. (8)
Frota Filho e colaboradores relataram ponta de um iceberg, externamente a manifesum caso de fasciite necrosante no tórax após tação discreta e em níveis mais profundos um
cirurgia cardíaca em paciente com Síndrome grande comprometimento.
O desbridamento cirúrgico agressivo
de Marfan. O paciente apresentou quadro ar(1)
dos
tecidos
necróticos é a medida mais eficaz
rastado, mas com boa evolução.
no
tratamento
da fasciite necrosante de tórax,
Júlio Coelho e colaboradores publicasendo
a
principal
medida responsável pelas
ram em 1998, na Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões, um caso de fasciite em uma quedas nos índices de morbi-mortalidade. A
mulher de 34 anos, sem fatores de risco e que meta inicial da antibioticoterapia deve levar em
apresentou uma infecção iniciada em região de conta a ampla cobertura de aeróbios gram-pofossa ilíaca esquerda, limitada a região pré-pe- sitivos, gram-negativos e anaeróbios. O trataritoneal, estendendo-se até o tórax. (10)
mento definitivo não pode ser realizado sem
De maneira geral, tanto a Síndrome de uma completa reconstrução, que inclui uma
Fournier quanto as demais fasciites necrosan- cobertura estável e confiável da parede torácites são favorecidas por condições que depri- ca, visando a melhor preservação funcional e
mem a imunidade celular como o diabetes, estética, como foi a que ocorreu em nosso caso
presente em até 60% dos casos, obesidade relatado.
mórbida, alcoolismo, cirrose, doenças malignas (leucemias, câncer do cólon), desnutrição,
lúpus eritematoso sistêmico, doença de Crohn
e infecção pelo vírus HIV.
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fasceíte NECROTIZANTE EM PAREDE TORÁCICA
CONCLUSÃO
A fasceíte necrotizante é uma infecção
bacteriana que pode ser bastante destrutiva e
rapidamente progressiva envolvendo o tecido
subcutâneo e fáscias musculares. Associa-se
a altas taxas de morbidade e mortalidade se
não diagnosticada e tratada de forma adequada e precoce.
Abstract
A Necrotizing fasciitis is an uncommon condition that affects soft tissue, with rapid progression, polymicrobial aetiology, with high
morbidity and mortality. The most affected sites are: perineum, abdomen and extremities. The paper reports a case of necrotizing
fasciitis in the thoracic wall with complications after drainage of infected sebaceous cyst on a male patient,46 years old, has found
to be the bearer of diabetes mellitus during treatment.
Keywords: Fasciitis; Fasciitis necrotizing;Thoracic Wall
REFERÊNCIAS
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F, Delatorre N et al. Fasceíte necrotizante do tórax em
pós-operatório de cirurgia cardíaca. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 2001; 76: 245-9.
2. Coelho JCU, Gonçalves CG, Baretta GAP. Infecção
em cirurgia. In: Coelho J. Manual de Clínica Cirúrgica
– Cirurgia Geral e Especialidades. São Paulo: Atheneu;
2009.
3. American Diabetes Association. ADA Clinical practice
recommendations. 2012; 35: 564-51.
4. Mehl AA, Nogueira DCN, Mantovani LM, Grippa
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5. Vernon MPJ, Santora T, Rukstalis DB. Founier Gangrene. (cited 2013Mar.); Available from: http://emedicine.medscape.com/article/2028899-overview#showall.
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abcess resulting in necrotizing soft tissue infection of
the neck and chest wall. Int J Clin Pract. 2005Dec.;
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RA, Ribeiro LFJ. Fasceíte necrotizante de mama: Relato de caso. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia.1998; 20(4): 221-4.
9. Barbosa RF, Pinho CJ, Costa-Ferreira A, Cardoso A,
Reis JC, Amarante JM. Microsurgical reconstruction of
chest wall defect after necrotizing fasciitis. Microsurgery. 2006; 26: 519-23.
10. Coelho JCU, Vianna RMM, Cunha CA, Duarte C,
Milcheski D. Fasciíte necrotizante limitada à região
pré-peritoneal. Rev. Col. Bras. Cir.1998;25(5):359-61.
Conflito de interesse: nenhum
Fonte de financiamento: nenhum
Recebido em: 13/05/2014
Aprovado em 23/7/2014
Endereço para correspondência:
Fabio Maurizio Nery Avenida Silva Jardim, n2833 apto:1701
CEP: 80240-020
Curitiba Paraná
E-mail: [email protected]
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RMR
EXPRESSÕES MÉDICAS
EXPRESSÕES MÉDICAS: falhas e acertos
Medical expression: failures and hits
Simônides Bacelar 1
Pressão arterial – nível pressórico – níveis pressóricos.
O
“aparelho
de
pressão”
ou
esfigmomanômetro indica a pressão do fluxo
sanguíneo arterial, não exatamente a tensão ou
a pressão arterial. Pressão arterial, por pressão
sanguínea arterial, é designação imprópria nesse
particular. A musculatura arterial e a cardíaca
comprimem uma coluna sanguínea contra o
aparelho medidor; entre a tensão desses órgãos
e o esfigmomanômetro existe a resistência
(peso da coluna sanguínea a considerar e que
influi na avaliação do nível exato da tensão
arterial.Compreende-se que a expressão
“pressão arterial” significa pressão sanguínea
arterial, o que configura ambigüidade, situação
questionável em um termo técnico científico
São também impróprias frases como
“tomar (ou tirar) a pressão arterial”, “pressão
arterial alta” ou “pressão arterial baixa”.
As siglas PA (pressão arterial) e TA
(tensão arterial) são também questionáveis.
Há dois níveis de pressão sanguínea que são
observados: a pressão feita pela contração
cardíaca e a produzida pela pressão arterial.
O termo mais adequado seria medir (tomar ou
aferir) os valores de pressão sanguínea arterial
sistólica e diastólica. Não existe uma sigla
conhecida para ele.
O termo nível pressórico, ou melhor: níveis
pressóricos, tem sido adotado em referência à
pressão sanguínea arterial. Pressórico é nome
bem formado, consta na ortografia autorizada
(VOLP, 2009), mas ainda não foi assentado em
outros dicionários.
Pelo exposto, as medidas tomadas
pelos aparelhos são da pressão sanguínea,
não da tensão arterial. Desse modo, dizer
hipertensão arterial de 10 por 8 mmHg, por
exemplo, é referência imprecisa. É discutível
usar x em comunicados formais (PA=120x80)
por configurar fórmula matemática ou recurso
usado em rascunhos de apontamentos. Pode-se
escrever “valores de pressão sanguínea de 120
por 80 mmHg” ou assinalar 120/80 mmHg.
É bem conhecido que a influência do
uso popular é considerável, e esse uso é
compreensível na vida prática. Mas é oportuno
acrescentar que praticamente todos os livros de
metodologia e de redação científica de notórios
autores recomendam enfaticamente o uso
de linguagem precisa, dos termos técnicos e
acadêmicos, essencialmente em situações de
formalidade.
Estádio – estágio
Parônimos de significados diferentes. São
objetáveis expressões como:
“tratamento cirúrgico em vários estágios”,
“estágio evolutivo de uma doença”,
“tratamento estagiado”,
“estágio larvar de desenvolvimento do parasito”,
“doença renal crônica estagiada”,
“estágio puberal”.
1.Cirurgião Pediátrico. Professor voluntário. Centro de Pediatria Cirúrgica do Hospital
Universitário da Universidade de Brasília. Email: [email protected]
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EXPRESSÕES MÉDICAS
Nesses casos, estádio ou estadiado(a)
são os termos mais adequados. Significa
fase, estado, período, época, etapa:
estádio de penúria, de progresso, sentidos
concordantes com o étimo latino, stadium, que
tem o mesmo significado. Frequentemente,
estádio pode ser substituído por estado.
Estágio é período de preparo e
aprendizado profissional, situação transitória
de preparação para um cargo ou carreira (A.
G. Kuri, 1000 perguntas de português, 1983,
p. 25). Do latim stagium, estada, demora junto
de alguém (F. S. Bueno, Grande dic etim e
pros da língua port, 1965). Indicava período
em que o vassalo (cônego, advogado) era
obrigado a passar no castelo do senhor,
especialmente em ocasião de guerra, para
prestar-lhe assistência (id., ibid.).
Atualmente há vocabularistas que
registram esses vocábulos como sinônimos
(Aurélio, 1999; Michaelis, 1998; Fortes &
Pacheco, Dic méd, 1968), mas há gramáticos
que discordam (L. Sacconi, Não confunda,
1990; Nicola & Terra, 1001 dúvidas de port.,
1997) e há dicionaristas que averbam a
diferença (R. Paciornik, Dic méd, 1975; A.
Cunha, Dic etim., 1982).
Segundo S. Bath (Alguns registros
de convergência e divergências léxicas,
2000), estádio tem dois sentidos campo
desportivo e fase, período; estágio só tem
essa segunda acepção, e pode significar,
por
extensão,
aprendizado,
trabalho
provisório, de adaptação, aperfeiçoamento
ou especialização. Em francês, stade; em
espanhol, estadio. Na literatura médica
em língua inglesa, é habitual stage que
influencia o uso de estágio como tradução
em português.
estádios cirúrgicos,
estádios hierárquicos,
estádios ninfais.
Dizemos, comumente, estadiamento
de
câncer,
estadiamento
cirúrgico,
embora
“estagiamento”
apareça
na
linguagem médica, nome ainda ausente
dos dicionários. Significa ato ou efeito de
estadiar, ordinariamente usado para se
referir ao processo de estabelecer o estádio
de neoplasias malignas.
Embora inexista nos dicionários,
estadiamento é nome útil, bem formado e
muito utilizado em medicina, o que o torna
fato da língua e, assim, seu uso é legítimo.
Assim, pode ser sinônimo de estádio.
Estádio como palavra paroxítona
não está nos dicionários de português, mas
está presente na literatura médica. Estádio
deve ser proparoxitonamente acentuado
(N. Almeida, Dic de questões vernáculas,
1996). Estadiar consta no VOLP (Voc. Ort da
Língua Port., 2009), o que justica a formação
de termos como subestadiar, subestadiado.
Estágio em lugar de estágio é muito
comum na linguagem médica, o que legitima
esse uso e, assim, não é errado usá-lo.
Contudo, é de boa norma usar estádio como
nome preferencial, mas não exclusivo, em
situações de formalidade da linguagem
científica. É de lamentar preferência do
termo questionável e a rejeição do termo
lídimo com base no uso geral. Recomendável dizer:
estádios de uma doença,
estádio de maturação,
estádio de ciclo vital,
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ISSN 2237-7131
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Aula Falando Câncer do Colo

(Atualizado em dezembro de 2015 – V7 )

Certificamos que Fábio Duarte de Araújo Silva

Certificamos que Bruno da Silva Assis participou do Encontro Latino

Certificamos que Réris Aparecida Pereira de Lima colaborou

Certificamos que Rosa Maria Locatelli Kvalil participou do comitê