FICHA DE INSCRIÇÃO
(Serviços Administrativos)
E.R.P.I.
S.A.D.
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Data de Inscrição: ____/____/____
Data de Admissão: ____/____/____
N.º Processo:
_____________________
_______________
1. Identificação do Candidato
Nome: _______________________________________________________________________
Nome pelo qual é tratado: ________________________________________________________
Morada: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ Estado Civil: _________ Naturalidade: _________________
Contacto: _______________________________ Profissão: ____________________________
Habilitações Literárias: _________________ N. º B.I.: ________________________________
N.º Contribuinte: ________________ N.º Identificação da Segurança Social: _______________
2. Identificação do Responsável pelo Candidato
Nome: _______________________________________________________________________
Nome pelo qual é tratado: ________________________________________________________
Morada: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Data de nascimento: ___/___/____ Estado Civil: _________ Naturalidade: _________________
Contacto: _______________________________ Profissão: ____________________________
Habilitações Literárias: _________________ N. º B.I.: ________________________________
N.º Contribuinte: ________________ N.º Identificação da Segurança Social: _______________
Parentesco com o candidato ______________________________________________________
3. Identificação do técnico/familiar que procedeu à inscrição
Técnico
Familiar
Nome:___________________________
Nome:____________________________
Função: __________________________
Grau de Parentesco:_______________
Entidade: _________________________
Morada: __________________________
PG002.003/vs_0
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(Serviços Administrativos)
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4. Situação Económica [a preencher pelos Serviços Administrativos]
Estrutura Residencial para Pessoas Idosas
Rendimento do Candidato (anual):
_______________________
Rendimento do Candidato (mensal): _______________________
Despesas Fixas (mensais):
_______________________ (renda, transportes, saúde)
Coeficiente Aplicado
_______________________
Mensalidade (utente):
_______________________
Comparticipação Familiar:
_______________________
Serviço de Apoio Domiciliário
Rendimento do Agregador Familiar (anual):
_______________________
Número de Elementos do Agregado Familiar:
_______________________
Rendimento do Agregado Familiar “Per Capita” (mensal): _______________________
Despesas Fixas (mensais) (renda, transportes, saúde)
_____________________________
Coeficiente Aplicado
_______________________
Mensalidade (utente):
_______________________
5. Observações [a preencher pelos Serviços Administrativos]
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Assinatura do Candidato/Responsável
7. Assinatura do Técnico Responsável
___________________________________
_________________________________
(
)
_____________________________________________________
Declara-se que o processo do candidato _______________________________________________ deu entrada nos
Serviços Administrativos da Santa Casa da Misericórdia de Viana do Castelo no dia _____/_____/________, tendo sido
recebido pelo técnico ___________________________________.
PG002.003/vs_0
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Rubrica:
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