Oftalmologia - Vol. 35: pp.83-86
Artigo Original
Toxina Botulínica Tipo A na Endotropia Residual
Rui Fialho1, Ana Silva1, Filipe Braz1, Sara Silva1, Gabriela Varandas2, Maria Lourdes Vieira3
1
Interno do Internato Médico de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
2
Assistente Hospitalar de Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
3
Chefe de Serviço em Oftalmologia do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto
[email protected]
Apresentado sob a forma de Comunicação Oral no 52º Congresso Português de Oftalmologia – Vilamoura, Dezembro de 2009
RESUMO
Introdução: A correcção do estrabismo convergente, por vezes, necessita de mais do que uma
intervenção. Nesses casos pode programar-se uma segunda cirurgia ou utilizar-se a Toxina Botulínica tipo A. Pretende-se analisar os resultados motores obtidos através da injecção de toxina
em casos de endotropia residual >10 dioptrias prismáticas, 6 meses ou mais após cirurgia.
Material/Métodos: Analisaram-se, retrospectivamente, 27 casos de endotropia residual submetidos a toxina. Quantificou-se o desvio horizontal antes e 6 meses depois da toxina, com correcção óptica, para longe e para perto.
Resultados: Obteve-se um desvio para longe <10 dioptrias prismáticas em 63% dos casos. A
média de diferenças antes e depois da toxina, para longe, é de 9,48±1,75º, e de 10,67±1,51º para
perto (p <0,05). Correlacionou-se a diferença antes e depois da toxina, para longe, com a idade,
obtendo-se um coeficiente de Spearman de -0,008 (p = 0,967). Para perto obteve-se 0,134 (p
= 0,504). Em ambos a idade não influenciou significativamente os resultados. Posteriormente
correlacionou-se a diferença de valores antes e depois da toxina, para longe, com o tempo entre a cirurgia e toxina, obtendo-se um coeficiente de Pearson de -0,217 (p = 0,278). Para perto
obteve-se -0,239 (p = 0,229). Em ambos o tempo decorrido não influenciou significativamente
os resultados.
Conclusões: A toxina diminui de forma significativa o ângulo de desvio horizontal para longe e
para perto, tornando-se um procedimento útil nestes casos. A idade e o tempo entre a cirurgia e
a toxina, não influenciam significativamente o resultado final.
Palavras-Chave
Toxina botulínica; estrabismo; endotropia residual; re-intervenção cirúrgica.
Botulinum Toxin Type A in residual esotropia
ABSTRACT
Introduction: The correction of convergent strabismus sometimes needs more than one intervention. In such cases a second surgery or Botulinum Toxin Type A cam be scheduled. Our
purpose is to analyze the motor results obtained through the injection of toxin in cases of residual
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esotropia >10 prism diopters, 6 or more months after surgery.
Material/Methods: We analyzed retrospectively 27 patients with residual esotropia submitted
to toxin. The horizontal deviation was quantified before and 6 months after the toxin, with corrective lenses at distance and near.
Results: We obtained a distance deviation <10 prism diopters in 63% of cases. The mean differences before and after the toxin, at distance, is 9.48 ± 1.75 prism diopters, and 10.67 ± 1.51 prism
diopters for near (p <0.05). The difference before and after the toxin, at distance, with age, was
correlated resulting in a Spearman coefficient of -0.008 (p = 0.967). For near 0.134 (p = 0.504).
In both, age did not significantly influence the results. We subsequently correlated the difference
in values before and after the toxin, at distance, with the time between surgery and toxin, resulting in a Pearson correlation coefficient of -0.217 (p = 0.278). At near we obtained -0.239 (p =
0.229). In both, the elapsed time did not significantly influence the results.
Conclusions: The toxin reduces significantly the horizontal angle deviation at distance and near,
making it a useful procedure in these cases. The age and time between surgery and the toxin, did
not significantly influence the final result.
Key Words
Botulinum Toxin; strabismus; residual esotropia; surgery re-intervention.
INTRODUçãO
MATERIAL E MéTODOS
A cirurgia do estrabismo convergente apresenta uma
elevada incidência de bons resultados, sendo as complicações mais frequentes a hipo, principalmente, e a hipercorrecção. Desta forma, por vezes são necessárias uma
ou várias cirurgias para atingir o alinhamento. Não há
consenso sobre a percentagem de casos submetidos a reintervenção, mas segundo um estudo esse valor varia entre
5 e 47%.2
Nesses casos de estrabismo residual pode planear-se
uma nova cirurgia ou, mais recentemente, fazer-se uso da
aplicação de toxina botulínica tipo A (TBA).
As vantagens e desvantagens da re-intervenção cirúrgica já foram amplamente estudadas, pelo que o objectivo
principal deste trabalho é analisar os resultados motores
obtidos através da injecção de TBA a doentes previamente
operados a estrabismo horizontal e que apresentam endotropia residual, superior a 10 dioptrias prismáticas, 6 meses ou
mais após a cirurgia.
Os objectivos secundários são: relacionar os resultados
obtidos com o desvio inicial e com a idade de tratamento
com TBA e relacionar os resultados obtidos com o desvio
inicial e com o tempo decorrido entre a cirurgia e a TBA.
Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo,
com consulta aos processos clínicos da Consulta de Estrabismo do Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto (IOGP),
respeitantes ao período entre Janeiro de 1992 e Janeiro de
2000. O estudo obteve consentimento da Comissão de Ética
da instituição e decorreu ente Julho e Setembro de 2009.
Os processos clínicos incluídos no estudo respeitavam
os seguintes critérios: casos de endotropia submetidos a cirurgia de estrabismo horizontal no IOGP; desvio horizontal
residual superior a 10 dioptrias prismáticas (DP), 6 meses
ou mais após a data da cirurgia; aplicação de TBA no(s)
músculo(s) recto(s) interno(s) (RI) realizada no IOGP.
Excluíram-se os casos sem reavaliação 6 meses após
TBA, estrabismos verticais (≥4DP), síndromes alfabéticos,
nistagmo e ambliopia profunda.
A aplicação da TBA no músculo RI decorreu sob anestesia tópica ou geral (inalatória com óxido nítrico), sem
controlo electrosonomiográfico. A dose de fármaco utilizada variou entre 2,5 e 7,5UI (Botox®, Allergan).
Da consulta aos processos clínicos registaram-se os
seguintes dados: idade na cirurgia (anos); idade na TBA
(anos); ângulo de desvio antes da TBA, com correcção óp-
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Toxina Botulínica Tipo A na Endotropia Residual
tica (cc), para longe (pl) (L_antes) e para perto (pp) (P_
antes); ângulo de desvio, 6 meses depois da TBA, cc, pl
(L_depois) e pp (P_depois).
As medições dos desvios foram executadas com a correcção óptica actualizada, usando o método de cover alternado com prismas a 0,33 metros e 6 metros e, em doentes
pouco colaborantes, o método de Krimsky.
Dos dados colhidos calcularam-se as seguintes variáveis: tempo entre cirurgia e TBA, em meses (Tempo_CT);
diferença dos desvios pl, antes e 6 meses depois TBA
(Dif_L); diferença dos desvios pp, antes e 6 meses depois
TBA (Dif_P).
Definiu-se sucesso terapêutico a obtenção de um ângulo
de desvio inferior a 10 DP, cc, pl.
A avaliação estatística fez uso do teste T-student para
amostras emparelhadas, dos coeficientes de correlação de
Spearman e Pearson. O limiar de significância foi estabelecido para p=0.05.
RESULTADOS
Obtiveram-se 27 casos, com idades compreendidas entre os 4 e os 20 anos no momento TBA. A média de idades
na cirurgia é 6,11 (anos) e na TBA é 10,56 (anos), sendo
que a média do tempo decorrido entre as duas técnicas é
52 (meses).
Obteve-se sucesso terapêutico em 17 casos (63%).
A média da diferença entre L_antes e L_depois é 9,48
DP, com desvio padrão de 1,75. A média da diferença entre P_antes e P_depois é 10,67 DP, com desvio padrão de
1,51 (Gráfico 1). Aplicando o teste T-student para amostras
emparelhadas, constatou-se que essas diferenças são estatisticamente significativas (p = 0,000 < 0,005).
Gráf. 1 | Médias dos desvios pL e pP, antes e depois da TBA
Correlacionando a diferença de valores antes e depois
da TBA, pL, com a idade, usando os coeficientes de Correlação de Spearman, obtem-se um valor de -0,008 (p =
0,967). Sendo que não existe evidência estatística para afirmar que a idade está associada ou influencia o ângulo de
desvio pL.
Correlacionando a diferença de valores antes e depois da
TBA, pP, com a idade, usando os coeficientes de Correlação de Spearman, obtem-se um valor de 0,134 (p = 0,504).
Novamente sem evidência estatística para afirmar que a idade está associada ou influencia o ângulo de desvio pP.
Correlacionando a diferença de valores antes e depois
da TBA, pL, com o tempo decorrido entre a cirurgia e a
TBA, usando os coeficientes de Correlação de Pearson,
obtem-se um valor de -0,217 (p = 0,278). Sendo que não
existe evidência estatística para afirmar que o tempo decorrido entre a cirurgia e a TBA está associado ou influencia o
ângulo de desvio pL.
Correlacionando a diferença de valores antes e depois
da TBA, pP, com o tempo decorrido entre a cirurgia e a
TBA, usando os coeficientes de Correlação de Pearson,
obtem-se um valor de -0,239 (p = 0,229). Mais uma vez
sem evidência estatística para afirmar que o tempo decorrido entre a cirurgia e a TBA está associado ou influencia o
ângulo de desvio pL.
DISCUSSãO
Para além de poder corrigir o defeito residual, a TBA
evita a formação de mais tecido cicatricial em olhos já
operados, pode ser repetida várias vezes, permite estudar
o componente vertical anulando ou minimizando o desvio
horizontal, pode ser efectuada em ambulatório a partir de
determinada idade e em caso de insucesso a opção cirúrgica
continua a ser válida. Por isso é uma técnica que tem vindo
a ser cada vez mais utilizada na endotropia residual, embora
existam ainda poucos trabalhos sobre o tema.
Os resultados obtidos evidenciam a eficácia da técnica
na diminuição do ângulo de desvio, resultados esses semelhantes a outros estudos3,4 com igual definição de sucesso
terapêutico e mesmo tempo de follow-up.
Apurámos que a idade não influenciou significativamente a redução do ângulo de desvio, o que não acontece
em outros estudos realizados com amostras de maior dimensão, que demonstram que quanto menor a idade melhor
o resultado.2
Os nossos resultados não obtêm significância estatística
para afirmarmos que a TBA é mais eficaz se aplicada precocemente após a cirurgia, provavelmente devido ao tamanho
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reduzido da amostra, o mesmo acontece com um dos trabalhos analisados.5 Porém, noutros a eficácia é maior para a
aplicação dentro de 6 meses após a cirurgia e maior ainda
se realizada dentro de 3 meses.2,6
O estudo apresentado revela algumas limitações, como
sejam o facto de se tratar de uma análise retrospectiva, o
tamanho reduzido da amostra e de apresentar um followup limitado. Não figurava nos objectivos deste estudo, mas
seria interessante analisar, se a TBA é mais eficaz nos pequenos desvios do que nos grandes desvios, se a eficácia se
relaciona com o número de cirurgias prévias, qual a relação
com a dose de fármaco utilizada e em que medida a eficácia
do tratamento se relaciona com a sensorialidade.
CONCLUSãO
Na endotropia residual o uso da TBA é eficaz porque
diminui significativamente o ângulo de desvio e evita uma
segunda cirurgia quando há eficácia terapêutica (63% dos
casos).
Conclui-se também que não há relação significativa entre a eficácia da sua acção e a idade e, do mesmo modo,
não há relação significativa entre a eficácia da sua acção e o
tempo decorrido entre a cirurgia e a TBA.
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