Vol. 42, n.º 5
Setembro / Outubro 2011
Editorial
Sociedade Portuguesa de Pediatria, suas Secções e Sociedades. Uma perspectiva
João M. Videira AmaralLXXIX
Artigos Originais
Saúde Infantil e Juvenil em Portugal: indicadores do Plano Nacional de Saúde
Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro195
Infecção congénita pelo Citomegalovirus – avaliação de um novo método de rastreio
Sofia Almeida, Paula Gouveia, Arminda Jorge, António Mendes, Célia Duarte, Nélia Faria, Paulo Paixão205
Experiência do aleitamento materno
Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos209
Casuística
Emergência pediátrica pré-hospitalar: experiência de uma Viatura Médica
de Emergência e Reanimação
Paula Neto, Nuno Pedro, Ângela Cerqueira, Paulo F. Neto, Luís Félix, Anabela Bicho, Joaquim Urbano215
Caracterização clínica e epidemiológica da pneumonia adquirida na comunidade
em crianças hospitalizadas na Ilha da Madeira
Francisco Silva, Cristina Freitas, Paula Fernandes, Rute Gonçalves, Conceição Freitas, Sidónia Nunes, Amélia Cavaco220
Casos Clínicos
Défice cognitivo: até onde investigar?
Andreia Lopes, Conceição Correia, Micaela Guardiano, Sofia Dória, Maria Júlia Guimarães225
Papilomatose respiratória recorrente
Vera Viegas, Rita Calado, António Marques, Inês Cunha e Sá, Deolinda Barata228
Gangrena gasosa como complicação de uma ferida traumática
Ester Pereira, Ester Gama, Rui Gameiro, Teresa Rezende232
Actualização
O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
Helena Sousa, António Vieira, Cláudia Moura235
Imagens em Pediatria
Mais ecografia transfontanelar, menos radiação!
Vera Santos, Cláudia Faria, André Mendes da Graça, Carlos Moniz241
Cartas ao Director
Fórum Neonatal Português
Simão Pedro Frutuoso243
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Jaime Salazar de Sousa244
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
António Gentil Martins245
Notícias
LXXXI
Normas de PublicaçãoLXXXIV
ISSN 0873-9781
Acta Pediátrica Portuguesa
Vol 42 Nº 5 Setembro – Outubro 2011
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
www.spp.pt
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médica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modalidades
de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos, notícias
sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.
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•
Merck Sharp & Dohme
•
Milupa Portuguesa
•
Nestlé Portugal
•
Schering-Plough
LXXV
A Acta Pediátrica Portuguesa está indexada/listada em:
Índice
Acta Pediátrica Portuguesa
Editorial
Sociedade Portuguesa de Pediatria, suas Secções e Sociedades. Uma perspectiva
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX
Artigos Originais
Saúde Infantil e Juvenil em Portugal: indicadores do Plano Nacional de Saúde
Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Infecção congénita pelo Citomegalovirus – avaliação de um novo método de rastreio
Sofia Almeida, Paula Gouveia, Arminda Jorge, António Mendes, Célia Duarte, Nélia Faria, Paulo Paixão. . . . . . . . . . . . . . . Experiência do aleitamento materno
Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Casuística
Emergência pediátrica pré-hospitalar: experiência de uma Viatura Médica de Emergência e Reanimação
Paula Neto, Nuno Pedro, Ângela Cerqueira, Paulo F. Neto, Luís Félix, Anabela Bicho, Joaquim Urbano. . . . . . . . . . . . . . . . Caracterização clínica e epidemiológica da pneumonia adquirida na comunidade
em crianças hospitalizadas na Ilha da Madeira
Francisco Silva, Cristina Freitas, Paula Fernandes, Rute Gonçalves, Conceição Freitas, Sidónia Nunes, Amélia Cavaco . . . Casos Clínicos
Défice cognitivo: até onde investigar?
Andreia Lopes, Conceição Correia, Micaela Guardiano, Sofia Dória, Maria Júlia Guimarães. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Papilomatose respiratória recorrente
Vera Viegas, Rita Calado, António Marques, Inês Cunha e Sá, Deolinda Barata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gangrena gasosa como complicação de uma ferida traumática
Ester Pereira, Ester Gama, Rui Gameiro, Teresa Rezende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
205
209
215
220
225
228
232
Actualização
O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
Helena Sousa, António Vieira, Cláudia Moura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Imagens em Pediatria
Mais ecografia transfontanelar, menos radiação!
Vera Santos, Cláudia Faria, André Mendes da Graça, Carlos Moniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Cartas ao Director
Fórum Neonatal Português
Simão Pedro Frutuoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Jaime Salazar de Sousa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
António Gentil Martins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
244
245
Notícias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI
Normas de Publicação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXIV
LXXVII
Contents
Acta Pediátrica Portuguesa
Editorial
The Portuguese Paediatric Society, it´s Sections and Societies. A perspective
João M. Videira Amaral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXIX
Original Articles
Child and Adolescent Health: Portuguese Health Plan indicators (2000-2010)
Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Human Cytomegalovirus Congenital Infection – evaluation of a new screening method
Sofia Almeida, Paula Gouveia, Arminda Jorge, António Mendes, Célia Duarte, Nélia Faria, Paulo Paixão. . . . . . . . . . . . . . . Breastfeeding Experience
Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cases Review
Pediatric pre-hospital emergency: experience of a Rapid Response Unit
Paula Neto, Nuno Pedro, Ângela Cerqueira, Paulo F. Neto, Luís Félix, Anabela Bicho, Joaquim Urbano. . . . . . . . . . . . . . . . Clinical and epidemiological characterization of community-acquired pneumonia
in Madeira Island hospitalized children
Francisco Silva, Cristina Freitas, Paula Fernandes, Rute Gonçalves, Conceição Freitas, Sidónia Nunes, Amélia Cavaco . . . Cases Reports
Intellectual disability: when to stop investigation?
Andreia Lopes, Conceição Correia, Micaela Guardiano, Sofia Dória, Maria Júlia Guimarães. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Recurrent respiratory papillomatosis
Vera Viegas, Rita Calado, António Marques, Inês Cunha e Sá, Deolinda Barata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gas gangrene as a complication of a traumatic wound
Ester Pereira, Ester Gama, Rui Gameiro, Teresa Rezende. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
205
209
215
220
225
228
232
Review
Pediatric eletrocardiogram, notions for paediatricians
Helena Sousa, António Vieira, Cláudia Moura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Images in Paediatrics
More cranial ultrasonography, less radiation!
Vera Santos, Cláudia Faria, André Mendes da Graça, Carlos Moniz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Letters to the director
Fórum Neonatal Português: a forum on the internet for Portuguese neonatologists
Simão Pedro Frutuoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why?
Jaime Salazar de Sousa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Why?
António Gentil Martins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243
244
245
News. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXI
Guidelines for the AUthors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXIV
LXXVIII
0873-9781/11/42-5/LXXIX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Editorial
Sociedade Portuguesa de Pediatria, suas Secções e Sociedades. Uma perspectiva
João M. Videira Amaral
Com a expansão meteórica do conhecimento biomédico, e o
desenvolvimento de técnicas sofisticadas para o diagnóstico
e a terapêutica, na década de 50 do século passado começaram a surgir nos Estados Unidos da América do Norte
(EUA) as primeiras sub-especialidades pediátricas com o
patrocínio da Academia Americana de Pediatria (AAP). Esta
tendência, passando pouco depois a ser seguida na Europa,
regia-se pelo princípio (ideal) de que o sub-especialista
pediátrico deveria ser pediatra de raiz.1
Em Portugal, a criação de áreas especializadas hospitalares
nos diversos serviços de Pediatria e a progressiva oficialização
de novas sub-especialidades pela Ordem dos Médicos tiveram
impacte na própria Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP).
Com efeito, foram criadas, com o correr dos anos, Secções
especializadas com certa autonomia, estatutos e corpos directivos próprios, devotadas a áreas específicas. Aliás, esta evolução verificou-se noutras sociedades pediátricas estrangeiras.2
Entretanto, por motivos burocrático-administrativos e por
força das relações internacionais que importava iniciar e
desenvolver com organismos congéneres, algumas Secções
passaram a Sociedade. Esta situação está prevista nos estatutos
da SPP, os quais, com o contributo indispensável dos sócios
em assembleias gerais, se têm adaptado ao longo do tempo às
novas circunstâncias, considerando o interesse do intercâmbio
da Pediatria portuguesa com a Pediatria internacional.3
Virá a propósito referir que protagonizei, como secretáriogeral da SPP, todo este processo desde o seu início, nunca
esquecendo os comentários do saudoso Presidente Luiz
Marques Pinto. Tratava-se do alerta que o mesmo lançava,
falando no “risco de esvaziamento da SPP e na condição sine
qua non de os neo-sócios das neo-Secções/Sociedades continuarem a ser sócios da “sociedade-mãe”. Ao cabo de três
décadas, verifica-se que tal condição foi, efectivamente, contemplada nos Estatutos.
Para o observador externo a multiplicidade de Secções/Sociedades que foram oficializadas por desmembramento ou ex
secessione poderá criar, à partida, uma imagem de “retracção”
e de “minoria” da sociedade-mãe face aos dezassete “ramos»
que da mesma derivaram, abrangendo áreas anteriormente
cometidas àquela, e dizendo respeito praticamente a todos os
conteúdos clássicos da medicina pediátrica. E poderão perguntar alguns também: o que cabe, actualmente à sociedade-mãe?
Entendo que o papel da sociedade-mãe é (continua a ser)
crucial neste processo evolutivo, designadamente no que
respeita ao diálogo e ligação permanentes e indispensáveis
com as Secções/Sociedades. Dou alguns exemplos:
– a realização do congresso nacional, que passou a ser anual,
congregando todas as Secções/Sociedades, para além de
figuras de prestígio nacional e internacional; o mesmo corresponde a um trabalho ciclópico prévio de coordenação
durante todo o ano precedente, e apraz-me registar aqui, na
minha perspectiva, que tais eventos anuais (globais) têm
sido inteligentemente organizados pelas sucessivas direcções da SPP com temas muito apelativos e abrangentes, e
grande inovação;
– o papel das comissões (cinco entre 2008 e 2009) para
abordagem de temas diversos, sendo desejável que todos
fossem publicados em papel, tal como aconteceu com o
respeitante a “vacinas”;
– o s incentivos à investigação, traduzidos na criação de bolsas de estudo para estágios de jovens internos no estrangeiro e para trabalhos de investigação;
– o papel da Unidade de Vigilância Pediátrica (UVP/SPP);
– o apoio à Acta Pediátrica Portuguesa;
– o intercâmbio da Pediatria portuguesa junto das sociedades congéneres internacionais e representação em eventos
científicos e grupos de trabalho;
– o papel de Educação para a Saúde no sítio electrónico da
SPP, etc.4
Na minha perspectiva, admito ainda que a SPP, através da
respectiva Direcção, tem toda a legitimidade para incrementar o seu protagonismo como força de pressão junto das autoridades estatais da Saúde.
Enfim, desejo que este escrito, contendo matéria que faz parte
da História da Pediatria Portuguesa, seja de utilidade (in)forCorrespondência:
João M. Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
[email protected]
LXXIX
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXIX-LXXX
mativa para as novíssimas gerações de pediatras e pré-pediatras, em tempos de crises e de mudanças de paradigmas.
Referências
1.Amaral JMV. A Pediatria e as sub-especialidades pediátricas.1ª parte
- o impacte da oficialização das novas especialidades. Acta Pediatr
Port 2003;34:309-13
LXXX
Amaral JMV – SPP, suas Secções e Sociedades. Uma pespectiva
2.Amaral JMV. A Pediatria e as sub-especialidades pediátricas.2ª parte a relação entre a Pediatria geral e as sub-especialidades. Acta Pediatr
Port 2003;34:377-9
3.Sociedade Portuguesa de Pediatria. Estatutos. Lisboa: Edição SPP;
2005
4.Sociedade Portuguesa de Pediatria [página na Internet]. Lisboa: Sociedade Portuguesa de Pediatria [acedido em 15/10/2011]. Disponível
em: http://www.spp.pt.
0873-9781/11/42-5/195
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Artigo Original
Saúde Infantil e Juvenil em Portugal: indicadores do Plano Nacional de Saúde
Maria do Céu Machado, Maria Isabel Alves, Maria Luisa Couceiro
Alto Comissariado da Saúde, Ministério da Saúde
Resumo
Introdução: A evolução da saúde infantil é uma história de
sucesso, resultado da melhoria das condições socio-económicas, das reformas e intervenções específicas na saúde. A sustentabilidade requer monitorização, através dos indicadores
do PNS que define, como prioritárias, as estratégias centradas
na família e no ciclo de vida.
Metodologia: Calcularam-se indicadores demográficos,
sociais, de vacinação, saúde oral, escolar, mortalidades (bases
Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde,
Direcção Geral de Saúde, Administrações Regionais de Saúde)
e comportamentos dos adolescentes (Health Behaviour in
School-aged Children e ECATD Consumo de Álcool, Tabaco
e Droga). Analisou-se a evolução na 1ª década do séc XXI.
Resultados: Encontrou-se evolução positiva nos seguintes
indicadores: gravidez na adolescência (5,9 para 4,2%); aos 6
anos, exame global de saúde (70%), ausência de cáries (33 para
51%); aos 12 anos, dentes tratados (18 para 44%); taxas de mortalidade, infantil (4,8 para 3,6/1000) e <5 anos (6,2 para 4,5). A
evolução foi negativa quanto a: fumadoras dos 15 aos 24 anos
(13,7 para 16,1%); prematuridade (5,7 para 8,8%), baixo-peso
(7,2 para 8,2%); aos 13 anos, exame global de saúde (36%). As
principais causas de mortalidade infantil foram as cardiopatias
e a prematuridade. As causas externas determinaram 28% dos
óbitos até 4 anos e 55% dos 15 a 19 anos. Quanto aos comportamentos aos 11-15 anos: diminuição do consumo diário
de refrigerantes (49,1 para 23,1%) e doces (57,4 para 17,5%);
15,3% dos rapazes não tomam pequeno-almoço (28,3% aos
16 anos); baixa do consumo de tabaco, seja experimentação
(37,1 para 30,0%) ou habitual (8,5 para 4,5%); aumento do
consumo de álcool (cerveja) aos 13-14 anos (+ 5% rapazes e +
10% raparigas); baixa do consumo de cannabis (9,2 para 8,8%)
mas aumento aos 11 anos.
Comentários: Os ganhos em saúde infantil requerem a
continuidade do planeamento estratégico na garantia da
sustentabilidade. A Estratégia Europeia para a Saúde e
Desenvolvimento da Criança e Adolescente propõe a implementação e monitorização de programas na promoção de
hábitos alimentares saudáveis, higiene oral e pessoal, conRecebido: 27.09.2011
Aceite:
06.10.2011
dições ambientais seguras e prevenção de dificuldades auditivas, da visão ou do desenvolvimento, prevenção do abuso.
A saúde da criança e adolescentes é o paradigma da Saúde
em Todas as Politicas. Só a acção concertada, intersectorial, com envolvimento de outras áreas, poderá resultar na
melhoria progressiva.
Palavras-chave: Saúde infantil; adolescentes; Plano Nacional
de Saúde
Acta Pediatr Port 2011;42(5):195-204
Child and Adolescent Health: Portuguese Health
Plan indicators (2000-2010)
Abstract
Introduction: Child health in Portugal is a story of success,
due to improvement of socio-economic status and specific
reforms on healthcare. Sustainability requires monitoring,
through National Health Plan indicators which have lifecycle
and family-centered strategies as priority.
Methods: Demographic and social indicators, vaccination
status, oral health, students’ health, mortality rates and causes
(Instituto Nacional de Estatística, Instituto Nacional de Saúde,
Direcção Geral de Saúde and Administrações Regionais de
Saúde databases) and adolescent behaviors (Health Behaviors
in School-aged Children and ECATD alcohol, tobacco and
drugs consumption) were calculated and analyzed during the
first decade of the 21st century.
Results: The mortality rate in infants was 3.6 to 4.8/1000
and in children <5YO was 4.5 to 6.2/1000. The major causes
of infant death were cardiopathies and prematurity. External
causes of death occurred in 28% <4YO and in 55% 15-19
YO. Improvement was found in 6YO check up visits (70%),
caries absence (33 to 51%); treated teeth at 12YO (18 to
44%) and teenage pregnancy (5.9 to 4.2%). Conversely, there
was a negative trend in prematurity (8.8%- 54.4% increase),
birth weight <2500g (7.2 to 8.2%); 13 YO check up visits
(36%) and smoking habits 15-24YO (13.7 to 16.1%). RegarCorrespondência:
Maria do Céu Machado
Departamento da Criança
Centro Hospitalar Lisboa Norte
Alameda Egas Moniz
Lisboa
[email protected]
195
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
ding students’ behaviors (11-15 YO) we found: a reduction
in daily high-sugar beverages consumption (49.1 to 23.1%)
and candies (57.4 to 17.5%); 15.3% of boys do not eat breakfast (28.3% at 16YO); a reduction in smoking habits, including experimentation (37 to 30%) and habitual smoking
(8.5 to 4,5%); an increase in alcohol consumption (beer) at
13-14YO (5% increase in boys and 10% increase in girls); a
global decrease in cannabis consumption (9.2 to 8.8%), but
an increase at 11YO (1.4 to 1.6%).
Discussion: The improvements in Child Health that were
established require the continuation of a strategic planning,
ensuring sustainability. The European Strategy for Child and
Adolescent Health and Development suggests the implementation and monitoring of programs for healthy lifestyles promotion, oral hygiene, safe environment, child abuse prevention and early detection of vision, hearing or development
changes. Child and Adolescent health is the Health paradigm
in all policies. Only an intersectorial and coordinated action
may lead to a progressive improvement.
Key words: Child health; adolescent behaviors; National
Health Plan
Acta Pediatr Port 2011;42(5):195-204
Introdução
A Estratégia Europeia para a Saúde e Desenvolvimento da
Criança e do Adolescente1 recomenda a recolha de informação, a análise das tendências temporais e a comparação com
outros países, processos fundamentais na identificação de
intervenções efectivas nestes grupos etários.
A Organizaçãoo Mundial de Saude2 (OMS) e outras instituições3,4 disponibilizam dados estatísticos relativos à saúde da
criança e do adolescente nos países europeus5,6. A comparabilidade dos indicadores é assegurada pelos organismos
oficiais de estatística de cada país, com metodologias harmonizadas ou utilização de instrumentos de recolha comuns
como a rede Health Behaviour in School-aged Children
(HBSC/WHO), em amostras representativas da população
escolar7,8.
Em Portugal, a evolução da saúde materna e infantil é uma
história de sucesso, referida no Relatório Mundial de 20089.
A taxa de mortalidade infantil caiu de forma consistente e
rápida de 77,5 em 1960 para 3,6‰ em 2009, resultado da
melhoria das condições socio-económicas dos portugueses
e das reformas globais na saúde com intervenção específica
naquelas áreas10.
Na década de 1980, verificou-se uma importante evolução
social, generalização do saneamento básico e das comunicações, aumento significativo dos salários e das condições de
nutrição. A criação do Serviço Nacional de Saúde (1979) e da
rede nacional de Centros de Saúde (1983) permitiram o acesso
generalizado aos cuidados. A primeira Comissão Nacional de
Saúde Materna e Infantil (1987) elaborou um programa a 9
anos cuja estratégia incluíu a requalificação das maternidades,
a regionalização com redes de referenciação e a articulação
196
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
com os Cuidados Primários12. Os ganhos obtidos têm merecido uma preocupação de sustentabilidade, tendo sido nomeadas novas Comissões, consultoras do Ministro da Saúde.
Em 2004, é aprovado o Plano Nacional de Saúde (PNS)
2004-2010 para Portugal Continental cuja monitorização é
da responsabilidade do Alto Comissariado da Saúde12. O PNS
define, como prioritárias, as estratégias centradas na família e
no ciclo de vida e tem indicadores relativos à gravidez e parto,
saúde em meio escolar, comportamentos e consumos, mortalidade e esperança de vida.
Neste estudo, pretende caracterizar-se a evolução do estado
de saúde das crianças e adolescentes portugueses, na primeira década do século XXI através dos indicadores do PNS
2004-2010, com especial ênfase para a saúde escolar e hábitos
de vida dos adolescentes.
Material e métodos
Foram analisados os indicadores seguintes, com identificação
das bases de dados e fontes: demográficos e sociais (natalidade, mortalidade geral, condições de vida); mortalidade por
causas, do Instituto Nacional de Estatística - INE (anuais);
Inquéritos Nacionais de Saúde, do INE e Instituto Nacional de
Saúde (INSA ) (1998/1999 e 2005/2006); vacinação e saúde
oral, da Direcção Geral de Saúde (DGS) (anuais e quinquenais, respectivamente); saúde escolar, das Administrações
Regionais de Saúde (ARS) (anuais).
Outros indicadores incluem os comportamentos dos adolescentes em contexto escolar, do estudo Health Behaviour in
School-aged Children (4 em 4 anos); consumo de substâncias
psicoactivas na população escolar, do Instituto da Droga e da
Toxicodependência (IDT), a cada 2 anos.
Globalmente, a população estudada é constituída pelas crianças e adolescentes (idade inferior a 18 anos) residentes em
Portugal Continental. Comparam-se os resultados verificados
nos anos de 2001 e 2009, para observar as tendências evolu­
tivas, desagregados para as cinco Regiões de Saúde.
Os indicadores de saúde materna incluem: índice sintético
de fecundidade definido como o número médio de crianças
vivas nascidas por mulher em idade fértil (15 aos 49 anos);
incidência de nascimentos em idade de risco - mães adolescentes (idade < 20 anos) e com 35 ou mais anos; vigilância na
gravidez, avaliada pelas consultas nos Centros de Saúde, no
1º trimestre (dados das ARS).
Alguns indicadores foram obtidos através de amostras
representativas como o Estudo Nacional de Prevalência
das Doenças Orais (DGS) nomeadamente cárie dentária,
doenças periodontais e fluorose e de determinantes como os
hábitos alimentares e a higiene oral, no ano lectivo 2005/06,
em 2612 crianças, nas escolas públicas do ensino básico
(DGS, 2008).
O Health Behaviour in School-aged Children, coordenado pela OMS, incide sobre comportamentos e estilos
de vida dos adolescentes integrados no sistema educativo,
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
com idade média de onze, treze e 15 anos, em 41 países
da Europa e América do Norte. Portugal participou com
estudos nacionais, cada 4 anos, de 1998 a 2010, coordenados pela equipa Aventura Social e Saúde da Faculdade
de Motricidade Humana de Lisboa7,8. Em 2010, foi utilizada a mesma selecção de 2006: 136 escolas públicas de
ensino regular, seleccionadas aleatoriamente e estratificadas por região, envolvendo 5050 adolescentes (47,7% rapazes e 52,3% raparigas), a frequentar o 6º, 8º e 10º ano de
escolaridade8.
Relativamente ao consumo de álcool, tabaco e drogas, o
Programa de Estudos em Meio Escolar do IDT engloba dois
projectos: o INME – Inquérito Nacional em Meio Escolar16
e o ECATD13 - Estudo sobre o Consumo de Álcool, Tabaco e
Droga, ampliação do projecto ESPAD14 – European School
Survey Project on Alcohol and other Drugs.
O INME tem, como grupo alvo, os alunos do 3º Ciclo do
Ensino Básico (EB) e do Ensino Secundário (ES) público.
Em 2001, a amostra foi de cerca de 40 000 alunos, estratificada por ano de escolaridade e região geográfica, sendo
os resultados representativos ao nível do distrito; em 2006,
50 000 alunos de cada nível de ensino no Continente e
15 000 nas Regiões Autónomas.
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
2009, é acompanhado pelo adiamento da maternidade. A
idade média da mãe ao nascimento do primeiro filho passou
de 24,8 para 28,7 anos, no período 1990-2009. Também a
incidência de nascimentos em idade de risco se alterou, com
decréscimo da percentagem de mães adolescentes de 5,9%
em 2001 para 4,2% em 2009 e o aumento em mulheres com
35 ou mais anos, de 14,0% para 20,6%.
Apesar de ter diminuído a diferença entre as ARSs quanto
a gravidez na adolescência, persiste o padrão de maior prevalência no Sul (em 2009: Algarve: 4,3%; Alentejo: 5,3%)
e menor na Região Centro (em 2009: 3,8%). Pelo contrário, aos 35 e mais anos, as diferenças tem aumentado, sendo
menos frequente no Sul (em 2009: Algarve: 18,6%; Alentejo: 18,3%) e mais em LVT (em 2009: 22,2%).
Verificou-se um aumento de primeiras consultas no primeiro trimestre de gravidez, nos Cuidados Primários em
todas as Regiões, atingindo os 82% (2008). Em 2009,
8,8% dos nados vivos nasceram antes das 37 semanas de
gestação, o que representa um aumento de 54,4% relativamente a 2001. Considerando o país de origem da mãe
(Figura 1), verifica-se que a percentagem de nascimentos
pré-termo nas mães portuguesas e de origem africana se
tem vindo a aproximar.
O ECATD foi realizado em 2003 e em 2007, em 18 000
alunos de cada grupo etário, dos treze aos 18 anos (3º Ciclo
do EB ou ES), por investigadores independentes com o
apoio do European Monitoring Centre for Drugs and Drug
Addiction, em Lisboa, com o objectivo de obter dados
comparáveis em estudantes europeus de 16 anos. As quatro vagas de inquérito permitem monitorizar as tendências
temporais. Em 2007, foram envolvidos 100 000 estudantes
de 35 países.
São ainda referidas as estimativas de consumo de tabaco e
bebidas alcoólicas a partir do 3º (1998/1999) e 4º Inquéritos
Nacionais de Saúde (2005/06) que abrangem também a população não inserida em contexto escolar (INSA e INE 2009). A
informação está disponível para grupos etários quinquenais,
pelo que se utiliza a que incide nos 15-19 anos.
Os indicadores utilizados para a dimensão do consumo são: i)
Prevalência ao Longo da Vida (PLV), indicador da existência
de experiência; ii) Nos últimos 12 Meses (P12M), indicador
do consumo recente; iii) Nos últimos 30 Dias (P30D), indicador do consumo actual.
Os indicadores apresentados referem-se globalmente ao
Conti­nente excepto os relacionados com as condições de
vida, vacinação e saúde oral cujos valores publicados se
referem a Portugal.
Resultados
1. Determinantes da saúde das crianças e adolescentes
1.1 Saúde Materna como determinante
O declínio da fecundidade com descida da média de 3 filhos
por mulher em idade fértil na década de 60, para 1,3 em
Figura 1 – Nascimentos pré-termo, por 100 nados vivos, em Portugal
Continental, segundo o país de origem da mãe (Fonte: Elaborado
por Alto Comissariado da Saúde a partir de informação do Instituto
Nacional de Estatística, 1995-2006)
A percentagem de recém-nascidos com Baixo Peso ao Nascer (inferior a 2500g) tem mostrado tendência crescente, de
7,2% em 2001 para 8,2% em 2009, com valores mais elevados no Alentejo (8,6%) e no Algarve (8,8%). As cesarianas
aumentaram de 29,7 para 36,4%. A Região Norte registou
40,5% em 2009, seguindo-se as Regiões Centro e Lisboa e
Vale do Tejo (LVT).
Não há informação recente quanto ao consumo de tabaco na
gravidez mas os INS mostram um aumento continuado de
mulheres fumadoras: no grupo etário 15-44 anos, aumentaram de 17,8% para 18,4%, entre 1998/99 e 2005/06; para
as mais jovens (15-24 anos), de 13,7% para 16,1%. Ainda
de acordo com os INS, estima-se que a prevalência da obesidade na população feminina dos 18 aos 44 anos tenha
subido de 7,2% para 9,3% (Quadro I).
197
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
Quadro I – Saúde materna como determinante da saúde infantil
2001 2009
Variação
(%)
Fonte
Índice sintético de
fecundidade (Nº)
1,5
1,3
-13,3
INE
Idade média da mãe ao
primeiro filho (anos)
26,8
28,7
7,1
INE
Nascimentos em mães
adolescentes (%)
5,9
4,2
-28,8
INE
Nascimentos em mães
com 35 ou mais anos (%)
14,0
20,6
47,1
INE
Primeiras consultas no 1º
trimestre de gravidez (%)
ND
82,0*
--
ARS
Nascimentos pré-termo
(por 100 nados vivos) (%)
5,7
8,8
54,4
INE
Baixo peso ao nascer (por
100 nados vivos) (%)
7,2
8,2
13,9
INE
Partos por cesariana
(por 100 nados vivos) (%)
29,7
36,4
22,6
INE
Quanto à saúde oral (2005/2006), 51% das crianças aos 6 anos de
idade estavam livres de cárie, o que representa uma melhoria relativamente aos 33% verificados em 2000. No mesmo período, aos
doze anos, o índice de dentes cariados, perdidos e obturados na
dentição permanente desceu de 2,95 para 1,48, enquanto a percentagem de dentes tratados aumentou de 18 para 44% (Quadro II).
Quadro II - Saúde infantil – Vacinação e Saúde Escolar
2002/03 2007/08
Variação
(%)
Fonte
Alunos com PNV actualizado (%)
Pré-escolar
82
81
-1,2
ARS/DGS
Aos 6 anos
90
91
1,1
ARS/DGS
Aos 13 anos
78
85
9,0
ARS/DGS
96
93
-3,1
ARS/DGS
Centros de Saúde
com equipas
de Saúde Escolar (%)
Monitorização do estado de saúde (%)
Perfil das mulheres dos 15 aos 44 anos **
Consumo de tabaco (%)
17,8
18,4
3,4
INE/INSA
Aos 6 anos
71
70
-1,4
ARS/DGS
IMC≥30 (%)
7,2
9,3
29,2
INE/INSA
Aos 13 anos
31
36
16,1
ARS/DGS
Asma auto-declarada (%)
5,2
5,2
0,0
INE/INSA
53
55
3,8
ARS/DGS
Diabetes auto-declarada (%)
2,8
2,8
0,0
INE/INSA
Alunos com NSE
resolvidos (%)
7,2
7,3
1,4
INE/INSA
Crianças com 6 anos,
livres de cáries (%) *
33
51
54,5
DGS
Índice de CPOD
aos 12 anos (Nº) *
2,95
1,48
-49,8
DGS
Crianças com
dentes tratados
aos 12 anos (%) *
18
44
144,4
DGS
HTA autodeclarada (%)
* Valor relativo ao ano 2008.
** Indicadores obtidos com base nos Inquéritos Nacionais de Saúde (1998/99
e 2005/06).
INE – Instituto Nacional de Estatística; ARS – Administrações Regionais de
Saúde; INSA – Instituto Nacional de Saúde; IMC – índice de massa corporal;
HTA – hipertensão arterial.
Quanto ao contexto social, de acordo com o Inquérito às Condições de Vida e Rendimento (INE, 2008), 23% dos menores
de 18 anos viviam em risco de pobreza. A proporção de famílias monoparentais aumentou de 7,4 para 8,5%, entre 1999
e 2009, sendo especialmente de mulheres (86,8% em 2009),
habitualmente as mais atingidas pelo emprego precário, baixa
remuneração e desemprego.
1.2 Saúde infantil e dos adolescentes - idade pré-escolar e
escolar
As taxas de cobertura vacinal (2008) apresentam valores
máximos no segundo ano de vida (DTPa4 -94,0%; VASPR196,5%; VIP3-96,8%) que baixam para 81% das crianças em
idade pré-escolar. Aos 6 anos, 91% tem o Programa Nacional de Vacinação (PNV) actualizado e aos 13 anos, 85%
(2007-2008).
No mesmo ano lectivo, 93% dos Centros de Saúde tinham
equipas de Saúde Escolar. O exame global de saúde foi efectuado em 70% das crianças que iniciaram a escolaridade, mas
apenas em 36% dos alunos de 13 anos. Entre os alunos identificados como tendo necessidades de saúde especiais passíveis
198
de resolução, 55% tinham no fim do ano lectivo, o problema
de saúde resolvido.
* O primeiro e último ano correspondem a 2000 e 2005/2006, respectivamente.
NSE – necessidades de saúde especiais; CPOD - dentes cariados, perdidos e
obturados na dentição permanente); PNV - Programa Nacional de Vacinação.
O Inquérito sobre Comportamentos de Saúde em Idade Escolar
(HBSC/OMS) permite informação variada. Entre 2002 e 2010
registou-se um aumento dos jovens que consideram ter uma saúde
excelente (de 26,1 para 33,9%), mantendo-se a tendência de maior
% de rapazes em qualquer idade e dos dois sexos aos 11 anos.
Em 2010, o consumo diário de fruta e vegetais foi maior nas
raparigas (fruta: 45,0 vs. 38,0%; vegetais: 30,0 vs. 23,3%).
Os rapazes consumiram mais doces (17,8 vs. 17,2%) e mais
refrigerantes (25,6 vs. 20,8%). Comparando os resultados dos
vários estudos, verificou-se diminuição do consumo diário
de fruta (1998: 91,9%; 2010: 41,6%), vegetais (1998: 55,5%;
2010: 26,8%) mas também o de refrigerantes (1998: 49,1%;
2010: 23,1%) e doces (1998: 57,4%; 2010: 17,5%).
Quanto ao hábito de tomar o pequeno-almoço, em 2010 confirma-se o padrão observado em 2002, com uma ligeira redução.
Durante a semana, 15,3% dos rapazes e 23,6% das raparigas não
tomam o pequeno-almoço todos os dias e este comportamento
aumenta com a idade: 10,7% aos 11 anos e 28,3% aos 16 anos.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
Ao fim de semana, há menor diferença entre géneros (rapazes:
18,7%; raparigas: 18,1%) e maior entre grupos etários: aos 11
anos, 9,9 % e aos 16 anos, 28,0%.
Entre 2002 e 2010, aumentou a percentagem dos que praticam
exercício físico todos os dias (12,6 para 13,3%), com ênfase
para os rapazes (19,0 vs. 8,2%) e para os mais jovens (18,8%
aos 11 anos). Quanto a tempos livres, de 2002 para 2010,
aumentou a % dos que ocupam 4 ou mais horas por dia em actividades sedentárias, nomeadamente jogos de computador (8,0
vs 11,8%), com predomínio aos 13 anos.
A prevalência de excesso de peso e de obesidade registou variações pouco expressivas, de 14,8 para 15,2% quanto à primeira,
mas a de jovens obesos diminuiu de 3,1 para 2,8%, sendo mais
frequente em rapazes embora não haja diferenças entre sexos
aos 11 anos (QuadroIII).
Os inquéritos do HBSC/OMS apontam para redução do consumo de tabaco, em rapazes e raparigas, seja experimentação
(2002: 37,1%; 2010: 30,0%) ou consumo habitual (2002:
8,5%; 2010: 4,5%) mas é particularmente relevante nos rapazes que fumam diariamente que diminui para metade.
O estudo ECATD permite comparar 2003 e 2007, para todas
as idades, entre 13 e 18 anos e por género. A prevalência ao
longo da vida (PLV), diminuiu em todas as idades, sendo mais
relevante aos 13 anos: para os rapazes, de 31,0 para 23,9%
(-22,9%) e para as raparigas 28,1 para 15,1% (-46,3%). A
mesma tendência é observada nos últimos 30 dias (P30D),
indicador do consumo actual. Para os rapazes de 13 anos o
decréscimo foi de 6,9 para 4,1% (-40,6%) e para as raparigas,
de 8,0 para 3,3% (-58,8%) (Figura 2).
Quadro III - Saúde dos adolescentes (11 a 15 anos)
Auto-apreciação positiva
do estado de saúde
2002
%
2010
%
Variação
(%)
Fonte
26,1
33,9
29,9
HBSC
Consumos alimentares diários
HBSC
Fruta
49,0
41,6
-15,1
Vegetais
27,0
26,8
-0,7
Doces
23,2
17,5
-24,6
Refrigerantes
34,6
23,1
-33,2
Actividade física
HBSC
1 hora, 3 ou mais
vezes por semana
47,7
48,2
1,0
1 hora, diariamente
12,6
13,3
5,6
Actividades sedentárias
HBSC
TV, 4 ou mais horas
por dia
33,0
25,2
-23,6
Jogos computador,
≥4 horas por dia
8,0
11,8
47,5
Excesso de peso (IMC
entre 27 e 29,9)
14,8
15,2*
2,7
HBSC
Obesidade (IMC ≥30)
3,1
2,8*
-9,7
HBSC
Consumo de tabaco
HBSC
Experimentação
37,1
30,0
-19,1
Habitual
8,5
4,5
-47,1
Consumo excessivo de álcool
HBSC
Ficar embriagado: nunca
75,5
75,1
-0,5
Ficar embriagado:
≥4 vezes
5,3
6,0
13,2
Consumo de substâncias ilícitas
HBSC
Experimentação
de cannabis
9,2
8,8
-4,3
Consumo no último mês
1,5
1,4
-6,7
* Valor relativo ao ano 2006. HBSC - Health Behaviour in School-aged Children;
IMC – índice de massa corporal.
Figura 2 – Experiência e consumo actual de tabaco (Fonte: Elaborado por GIP/ACS a partir de informação do Instituto da Droga e
Toxicodependência (2009).
A nível regional, há grandes assimetrias. Os dados do INME
(2006) indicam que, para alunos do 3º ciclo, a experiência de
consumo é mais frequentemente referida no Alentejo (42,1%)
e Algarve (46,9%). Para alunos do ensino secundário, mais de
metade já experimentaram (54,2% em Portugal Continental),
destacando-se o Alentejo com 64,2%.
Quanto ao consumo de álcool, menos de 1% dos jovens inquiridos em 2002 e 2010 no estudo HBSC/OMS, afirmou consumir diariamente bebidas alcoólicas e mais de 70% refere
199
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
nunca se ter embriagado. No entanto, a percentagem de jovens
que admite ter-se embriagado 4 vezes ou mais tem vindo a
aumentar de 4,2%, em 1998 para 5,3% em 2002 e 6,0% em
2010. Os rapazes em qualquer idade e os mais velhos (rapazes
e raparigas) consomem mais álcool.
A percentagem dos que experimentaram, aumentou de 2003
para 2007 (ECATD), sobretudo aos 13 e 14 anos. Para os rapazes de 13 anos, a PLV aumentou de 52,5 para 55,1% (+5,0%)
e para as raparigas, de 42,4 para 46,7% (+10,1%). Relativamente ao consumo nos 30 dias anteriores à entrevista, verificou-se que, para os rapazes, diminui em todas as idades abaixo
dos 18 anos. Para as raparigas, diminui aos 13 a 15 anos, mas
aumenta nas mais velhas (Figura 3).
Figura 3 – Experiência e consumo actual de álcool, segundo idade
e género (Fonte: Elaborado por GIP/ACS a partir de informação do
Instituto da Droga e Toxicodependência (2009).
O ESPAD, Estudo Europeu aos 16 anos, confirma a tendência de aumento, mais notório a partir de 2003. Relativamente
ao P30D, a percentagem de respostas afirmativas passou de
48% em 2003 para 60% em 2007, sendo a cerveja a bebida
mais consumida. Em 2003, 25% dos jovens afirmaram que
tinham tomado 5 ou mais porções numa única ocasião. Em
2007, esta percentagem subiu para 56% e 12% reportaram que
este facto se repetiu pelo menos 3 vezes nos 30 dias anteriores.
Relativamente ao mesmo período de tempo, 10% dos jovens
afirmaram ter estado embriagados pelo menos uma vez e 25%
nos 12 meses anteriores.
200
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
Os dados do INME 2006 revelam que, para os alunos do 3º ciclo,
a experiência de consumo de álcool é mais elevada no Alentejo
(76,6%) e no Algarve (67,6%). Para os alunos do ensino secundário, a PLV é superior a 84% em todas as Regiões, sendo também
mais elevada nas Regiões do Sul de Portugal: 95,2% no Alentejo
e 93,0% no Algarve.
Quanto ao uso de substâncias ilícitas, vários estudos realizados
entre 1995 e 2003 em populações escolares, mostram prevalência
de consumo de cannabis mais elevada que a das outras drogas
e, de um modo geral, um aumento dos consumos nesse período.
Inquéritos mais recentes (INME, 2006; ESPAD e ECATD, 2007;
HBSC/OMS, 2010) mostram um ligeiro decréscimo, quer ao nível
da experimentação quer do consumo no mês anterior à entrevista,
mantendo-se a cannabis como a mais consumida (Figura 4).
Figura 4 – Experiência e consumo actual de cannabis, segundo idade
e género (Fonte: Elaborado por GIP/ACS a partir de informação do
Instituto da Droga e Toxicodependência (2009).
De acordo com o HBSC/OMS, a percentagem de jovens escolarizados que experimentou cannabis diminuiu de 9,2 em 2002
para 8,8% em 2010. No entanto, aos 11 anos aumentou de
1,4% para 1,6%. O consumo regular de drogas no mês anterior é referido por 1,5% dos jovens em 2002 e 1,4% em 2010,
mantendo-se maior tendência para os rapazes e para a idade
igual ou superior a 16 anos.
Os resultados dos INME 2006 revelam que, entre os alunos
do 3º ciclo, a experimentação de qualquer tipo de droga foi
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
mais referida no Alentejo (8,8%) e em LVT (8,7%). Para os do
secundário, o Algarve (24,8%) e o Alentejo (22,3%).
2. Esperança de vida e mortalidade
As crianças portuguesas nascidas em 2009 podem esperar
viver em média 76,06 anos se forem do sexo masculino e
82,09 anos se do sexo feminino.
A mortalidade de crianças com menos de 28 dias de idade decresceu, entre 2001 e 2009, de 2,8 para 2,4 óbitos neonatais por 1000
nados vivos. O decréscimo relativo da mortalidade infantil, no
mesmo período, foi ainda superior, de 4,8 para 3,6 por 1000
nados vivos. Em 2009, 67,5% dos óbitos infantis ocorreram
antes da criança completar 28 dias de idade. As principais causas
de óbito foram as cardiopatias malformativas e outras anomalias
(9,9% dos óbitos infantis) e a prematuridade (Figura 5).
Figura 6 – Principais causas de morte, segundo o grupo etário, em
Portugal Continental (2004-2008). Fonte: Elaborado por ACS a partir
de informação do Instituto Nacional de Estatística (2009).
Nos últimos anos tem-se verificado descida assinalável da
mortalidade por causas externas nas crianças e adolescentes.
De 1999 para 2008 a taxa de mortalidade decresceu 58,8%,
de 18,1 para 7,5 óbitos por 100 000. A taxa de mortalidade por causas externas é mais baixa nas idades 5-9 anos
(2,9/100 000 em 2008; decréscimo de 71,0% relativamente a
1999) e atinge os valores mais elevados no grupo 15-19 anos
(15,9/100 000 em 2008; decréscimo de 53,3% relativamente
a 1999) (Quadro IV).
Quadro IV – Esperança de vida e mortalidade
2001
Figura 5 – Taxa quinquenal de mortalidade por 1000 nados vivos,
segundo Nomenclatura Comum das Unidades Territoriais Estatísticas
(NUTS) III (2005-2009). Fonte: Elaborado por GIP/ACS a partir de
informação do Instituto Nacional de Estatística (2010)
Ao desagregar espacialmente as taxas quinquenais de mortalidade neonatal e infantil destacam-se valores mais elevados
do interior: Pinhal Interior Sul e Alto Alentejo (Figura 5).
Refira-se ainda que no Baixo Alentejo e no Alentejo Litoral
a mortalidade infantil atinge um valor relativamente elevado,
quando comparada com a mortalidade neonatal, o que indica
que nestas unidades geográficas os óbitos de crianças com 28
ou mais dias tiveram maior peso.
A taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos, fortemente determinada pelos óbitos infantis, apresentou, entre 2001 e 2009,
evolução semelhante à taxa de mortalidade infantil, com um
decréscimo de 6,2 para 4,5 óbitos por 1000 nados-vivos.
O grupo etário dos 5 aos 9 anos apresenta a taxa de mortalidade específica por idade mais baixa. Em 2009 ocorreram 11,2
óbitos por 100 000 crianças nesse grupo etário, o que representa um decréscimo de 45,1% relativamente ao verificado em
2001 (20,4 por 100 000).
Na faixa etária de 1 a 19 anos (Figura 6) a mortalidade por
causas externas apresenta peso relativo crescente, à medida
que aumenta a idade: de 28% dos óbitos entre 1 e 4 anos para
55% dos óbitos entre 15 e 19 anos (Figura 6).
2009
Variação
(%)
Esperança de vida à nascença (anos)
Fonte
INE
Homens
73,25
76,06
3,8
Mulheres
79,84
82,09
2,8
Taxa de mortalidade
neonatal (por 1000 NV)
2,8
2,4
-14,3
INE
Taxa de mortalidade
infantil (por 1000 NV)
4,8
3,6
-25,0
INE
Risco de morrer até aos
5 anos (por 1000 NV)
6,2
4,5
-27,4
INE
Taxa de mortalidade
dos 5 aos 9 anos
(por 100 000 crianças)
20,4
11,2
-45,1
INE
Taxa de mortalidade
por causas externas (por
100 000 crianças e jovens)
18,5
7,5*
-59,5
INE
* Valor relativo ao ano 2008. INE – Instituto Nacional de Estatística; NVnados vivos.
Discussão
Os ganhos em saúde materna, infantil e juvenil nas 3 últimas
décadas em Portugal têm sempre evoluído de forma positiva
mas é importante que o planeamento em saúde garanta a sustentabilidade dos resultados.
201
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 desenvolve-se segundo
o ciclo de vida: Nascer com Saúde, Crescer com Segurança,
Uma Juventude à procura de um futuro saudável. A implementação prevê estratégias específicas e a monitorização
inclui indicadores para a mortalidade, baixo peso e prematuridade, saúde escolar e do adolescente, referidos neste trabalho.
O baixo índice sintético de fecundidade com tendência negativa deve ser encarado como uma necessidade absoluta de
desenvolver políticas de apoio à natalidade. Subsídios financeiros na gravidez, ao segundo e terceiro filho (Espanha, Itália
e Portugal) não parecem suficientes. No entanto, políticas concertadas envolvendo subsídios, licenças parentais alargadas,
estabilidade no emprego, creches e infantários gratuitos ou
subsidiados e com horários alargados têm mostrado resultados
em França, Suécia e Noruega15.
A idade e o estado de saúde da mãe, nomeadamente durante
a gestação, são factores que podem constituir risco para a
criança, ao nascer ou mesmo ao longo da vida16. A gravidez
na adolescência (4,2% em 2009) é ainda alta em comparação
com os valores inferiores a 3% na maior parte dos países da
UE15 e longe dos 1,3% do país com melhor valor6 embora
tenha mostrado uma boa evolução, mantendo-se assimetrias
nas cinco Regiões de Saúde.
Como fenómeno social generalizado, a proporção de nascimentos em mães com 35+ tem aumentado mas a taxa é superior a alguns países da UE15: 20,6% em Portugal, 15% na
Dinamarca e 27% na Irlanda. A idade materna tardia é um dos
factores de baixo peso à nascença e prematuridade.
Apesar da distribuição de nascimentos por idade gestacional não estar disponível nas bases de dados internacionais,
há estudos17,18 que mostram que os nascimentos pré-termo
aumentaram em muitos países na última década. Recomendam que este indicador seja regularmente reportado, incluindo
a desagregação por gestação múltipla que influencia a prematuridade. Em 2004, os valores deste indicador variaram entre
5,5% na Irlanda e 11,4% na Áustria, apresentando Portugal
um valor intermédio (6,7%) que subiu para 8,8%, em 2009.
O baixo peso à nascença pode estar relacionado com prematuridade ou com atraso no crescimento intra-uterino por patologia como hipertensão ou tabagismo ou apenas pela menor
estatura média da população portuguesa. A variabilidade deste
indicador nos países europeus pode também dever-se à diferente estatura média das populações. Os dados disponíveis
parecem apontar para um gradiente Norte/Sul: a percentagem
de nados vivos com menos de 2500g é mais baixa nos países
nórdicos (cerca de 4% na Suécia e na Finlândia) e mais elevada na Grécia, Hungria e Bélgica (8 a 9%), mas também em
Espanha e Portugal (respectivamente, 7,6 e 7,7%).
Sendo o tabagismo uma causa evitável e sensível à promoção
da saúde, e mostrando os indicadores do PNS uma subida de
40% das mulheres dos 15 aos 24 anos (3º e 4ºINS) que fumam,
é urgente desenvolver campanhas para inverter esta tendência. Este é um problema de saúde pública pois sabe-se que o
tabagismo é um factor de atraso de crescimento intra-uterino19
e que o baixo peso ao nascer em gestação de termo é factor
202
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
de doença no adulto como obesidade, hipertensão arterial e
doenças cardiovasculares20.
A taxa de cesarianas continua a aumentar em muitos países europeus. Em Portugal Continental, em 2008, realizaram-se 35 537
partos por cesariana, o que corresponde a 35,9/100 nados vivos.
Esta proporção só é ultrapassada em Itália, onde a percentagem era já próxima de 40%, em 2006. Apenas a Holanda e a
Finlândia têm conseguido manter valores baixos e estáveis nos
últimos anos, rondando 14% e 16%, respectivamente. O programa de controlo das cesarianas desenvolvido em 2010 pela
ARS Norte mostrou que é possível baixar estes valores.
Sabe-se que os primeiros anos de vida são determinantes no
estabelecimento de atitudes e comportamentos que perduram ao
longo da vida. Não obstante, praticamente não existe informação
de âmbito nacional quanto a resultados de programas e intervenções dirigidas a esta faixa etária. A Estratégia Europeia para a
Saúde e Desenvolvimento da Criança e do Adolescente chama
a atenção para a necessidade de implementar e monitorizar programas para a primeira infância em áreas como a promoção de
hábitos alimentares saudáveis e de higiene oral e pessoal, prevenção, detecção precoce e tratamento de doenças infecciosas,
assim como de dificuldades auditivas, de visão ou do desenvolvimento, prevenção do abuso e negligência ou, ainda, promoção
de condições ambientais seguras, em casa e nos espaços frequentados pelas crianças. Harrington e outros, em estudo retrospectivo a 184 crianças e jovens americanos que aos 10 anos
apresentavam já excesso de peso ou obesidade, concluíram que,
em crianças com estas características, os dois primeiros anos de
vida são críticos para prevenir a obesidade infantil21.
No editorial recente da Lancet recomenda-se que o aconse­
lhamento nutricional até aos dois anos de vida da criança
e maior atenção aos padrões alimentares em creches e
jardins-de-infância22.
A dieta adequada deve estar associada ao exercício físico, em
todas as idades, de que é exemplo a campanha recente nos EUA
‘Let’s move’, com o objectivo de eliminar a obesidade infantil numa geração. Identificaram-se quatro áreas de intervenção: melhorar o conhecimento dos pais sobre dietas saudáveis,
combater a pouca qualidade nutricional nas escolas e os baixos
níveis de actividade física das crianças e tornar os alimentos
saudáveis acessíveis às populações com baixos rendimentos.
Acções mais restritivas, como proibição de publicidade a alimentos não saudáveis em programas televisivos infantis ou de
máquinas de venda automática, têm também sido advogadas
e implementadas em diversos países. Em Portugal, no contexto da Plataforma de Luta contra a Obesidade (DGS 2007),
26 empresas do sector alimentar assinaram um compromisso
de auto-regulação para restringir, em determinados horários, a
publicidade dos produtos que não se enquadram nos critérios
nutricionais, definidos pela Organização Mundial de Saúde.
O PNS inclui vários indicadores de Saúde Escolar que incluem
Exame Global de Saúde, taxa de vacinação e estado das escolas.
No ano lectivo 2006/2007, o Exame Global de Saúde foi realizado a 74% das crianças de 6 anos, valor abaixo da meta do PNS
para 2010 (90%) e 91% das crianças têm o Plano Nacional de
Vacinação cumprido. Aos 13 anos, no entanto, apenas 37% têm
Acta Pediatr Port 2011:42(5):195-204
EGS e 83%, o PNV completo. A ausência de intervenções de
saúde nas escolas é apontada no relatório do projecto EUGLOREH 2007 como podendo agravar a desvantagem de crianças já
vulneráveis, tornando mais difícil a detecção precoce e resposta
a necessidades de saúde ou problemas de negligência ou abuso
detectados. Esta consulta aos 13 anos é especialmente importante como educação e ensino relativo ao consumo de álcool,
tabaco e outras substâncias e a prevenção de doenças do comportamento alimentar.
O índice de CPOD em adolescentes portugueses de 12 anos
foi estimado em 1,48. Entre os poucos países que reportam com regularidade este indicador estão a Dinamarca e o
Luxemburgo, com 0,8 e a Eslováquia onde o índice atingiu 2,4
(valores para 2006).
Os resultados do inquérito HBSC/OMS 2005/2006 permitem
comparar alguns indicadores de saúde da população escolar
portuguesa (11 a 15 anos) com a de diversos países europeus10.
Um dos indicadores de resultados de saúde é a auto-apreciação numa fase caracterizada por morbilidade e mortalidade
baixas, tendo sido encontrada, associações com ansiedade e
depressão. Dos 11 aos 13 anos, 10 a 13% dos rapazes e raparigas avaliaram o estado de saúde como razoável ou mau mas
aos 15 anos verifica-se diferença significativa entre raparigas
(24%) e rapazes (9%), tendência observada em quase todos os
países da Europa Ocidental e do Sul.
Relativamente ao excesso de peso e obesidade, aos 11 anos, as
prevalências de 22% para meninas e 25% para rapazes colocam Portugal entre os países com piores resultados, apenas
precedido por EUA e Malta. Aos 13 e 15 anos é mais baixa
(13%), mas continua elevada entre os rapazes (18% e 22%).
Portugal destaca-se como o país em que o hábito de tomar
pequeno almoço é mais frequente aos 13 e aos 15 anos, apenas
superado pela Holanda no grupo etário dos 11 anos. Nesta idade a
percentagem é semelhante (cerca de 90%) em ambos os géneros,
mas aos 13 e 15 anos existem diferenças significativas (raparigas
69% e rapazes 79%, aos 15 anos). Comparativamente com os
outros países o consumo diário de fruta é elevado entre os adolescentes portugueses, sobretudo aos 11 anos. Os jovens mais velhos
consomem menos fruta e as diferenças deixam de ser significativas. Quanto ao consumo diário de refrigerantes, as percentagens
encontradas colocam Portugal numa posição intermédia.
Machado MC et al. – Saúde Infantil e Juvenil em Portugal
variabilidade entre os diversos países: desde 7 e 12% em Israel
a 43 e 65% na Estónia (raparigas e rapazes). A percentagem
de adolescentes que fumam pelo menos uma vez por semana
aumenta com a idade. Aos 11 anos é inferior a 5% em todos
os países. O maior incremento verifica-se dos 13 para os 15
anos. Em Portugal, 12% das raparigas e 9% dos rapazes de
15 anos afirmaram fumar semanalmente. Estas percentagens
estão entre as mais baixas observadas nos 41 países.
Quanto ao consumo de álcool, a situação em Portugal é das mais
baixas nos 41 países. No entanto, 10% dos rapazes portugueses
de 15 anos ficaram embriagados pela primeira vez com 13 anos
ou antes, 19% afirmaram consumir alguma bebida alcoólica pelo
menos uma vez por semana e 25% já estiveram embriagados pelo
menos duas vezes. Estes valores são muito superiores aos encontrados para os 13 anos, sendo o consumo por vezes justificado
pelos adolescentes por reduzir a inibição social e promover maior
integração no grupo. A adopção destes comportamentos desde
idades precoces pode agravar os riscos associados, tais como a
lesões acidentais, diminuição do rendimento escolar, actividade
sexual não planeada e sem protecção.
Uma análise mais geral dos resultados do inquérito HBSC/OMS
permite identificar uma tendência para resultados mais favoráveis nos adolescentes mais novos. Esta constatação revela a
necessidade de investir mais na Educação para a Saúde, envolvendo as escolas e as famílias mas também o sector social.
Também se demonstraram grandes assimetrias regionais pelo
que as estratégias têm de ser planeadas para a realidade local.
A saúde infantil teve ganhos inequívocos nas últimas décadas
e em 2008, a taxa de mortalidade neonatal de 2,1‰ e a infantil
de 3,3‰ colocam Portugal entre os cinco países com melhores resultados na UE. Para a OMS, é o 6º melhor país para
crianças nascerem entre 80 países com mais de 10 milhões de
habitantes (2002).
No entanto, para a sustentabilidade deste êxito de natureza
social, técnica e política é necessária uma estratégia focada
nos principais problemas.
A saúde da criança e adolescentes é o paradigma da Saúde em
Todas as Politicas. Só a acção concertada intersectorial, com
envolvimento de outros Ministérios, poderá resultar na melhoria progressiva dos ganhos conseguidos.
Quanto à prática de actividade física e a práticas sedentárias, a
percentagem de adolescentes portugueses que praticam diariamente pelo menos 1 hora de actividade física moderada a vigorosa é das mais baixas encontradas nos 41 países, particularmente
para as raparigas (12% aos 11 anos e apenas 5% aos 15 anos). A
maioria dos adolescentes vê 2 ou mais horas de televisão aos dias
de semana: cerca de 70% aos 11 anos e quase 80% aos 15 anos.
No Luxemburgo e na Suíça a percentagem é inferior a 45% aos
11 anos e entre 50 e 60% aos 15 anos. Acrescente-se que 50 a
55% dos rapazes portugueses utilizam o computador ou consolas
para jogos durante pelo menos 2 horas, em dias de semana.
Apesar destas acções, no relatório do projecto EUGLOREH
20073, que reúne informação sobre o estado de saúde na UE,
afirma-se que pouco se sabe sobre a saúde das crianças após a
primeira infância e que, embora crianças e adolescentes sejam
mais saudáveis do que no passado, ainda se confrontam com
problemas de saúde causados por acidentes, doenças crónicas,
abuso de tabaco e de outras substâncias, excesso de peso e
obesidade, bem como doenças e perturbações mentais.
Quanto a comportamentos de risco e à idade em que fumaram
o 1º cigarro, 23% das raparigas e 26% dos rapazes afirmaram
que o tinham feito aos 13 anos ou antes. Verificou-se grande
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0873-9781/11/42-5/205
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Artigo Original
Infecção congénita pelo Citomegalovirus – avaliação de um novo método
de rastreio
Sofia Almeida1, Paula Gouveia1, Arminda Jorge2, António Mendes3, Célia Duarte4, Nélia Faria5, Paulo Paixão6
1. Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã
2. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã
3. Serviço de Pediatria, Hospital Sousa Martins, Guarda
4. Serviço de Obstetrícia, Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã
5. Serviço de Obstetrícia, Hospital Sousa Martins, Guarda
6. Departamento de Microbiologia, CEDOC, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa
Resumo
Introdução: O vírus citomegálico humano é considerado o primeiro agente de infecção congénita nos países desenvolvidos,
afectando cerca de 0,2 a 2% de todos os recém-nascidos. Das
crianças infectadas, 12,7% são sintomáticas ao nascimento e
13,5% das assintomáticas irão desenvolver sequelas durante os
primeiros anos de vida, de acordo com uma meta-análise recente.
Objectivo: estudo da aplicação de um método que recorre à
utilização de pools de amostras de urina para o rastreio desta
infecção congénita.
Material e Métodos: Foram estudadas 800 urinas de recém-nascidos. As urinas foram testadas pelo método de referência
e foram posteriormente divididas em pools de 20 urinas e testadas por uma técnica de nested-PCR, segundo um algoritmo
estabelecido.
Resultados: Das 800 urinas testadas, três foram positivas
pelo método de referência. Quando testadas usando o método
proposto, três das 40 pools testadas apresentaram um resultado positivo, correspondendo às três amostras positivas pelo
método de referência
Discussão: verificou-se uma concordância total entre o
método de referência e o método das pools aqui descrito.
Esta metodologia das pools, ao permitir uma redução bastante
significativa, quer nos tempos de execução quer nos custos
em reagentes, abre a possibilidade efectiva de utilizar esta
técnica para o rastreio da infecção congénita por CMV nos
recém-nascidos.
Palavras chave: Vírus citomegálico humano, infecção congénita, rastreio, urina, pools
Acta Pediatr Port 2011;42(5):205-8
Recebido: 18.02.2010
Aceite:
11.10.2011
Human Cytomegalovirus Congenital Infection –
evaluation of a new screening method
Abstract
Background: Human cytomegalovirus (CMV) is the most frequent cause of congenital infection, occurring in 0.2 to 2% of
all live births in developed countries. From all infected babies,
12,7% are symptomatic at birth, and 13,5% will suffer late sequelae in the first years of life, according with a recent meta-analysis.
Aim: evaluation of a urine pool method for the screening of
this infection.
Material and Methods: Urine samples from 800 newborns
were tested individually by the reference method, and after that
divided in 20 urine pools that were tested by nested PCR, according to a pre-defined algorithm.
Results: Three urine samples tested positive by the reference
method. When tested by the pool method, three out of the 40 pools
the tested positive, corresponding to the three positive samples.
Discussion: The results of the pool method achieved a complete
agreement with the reference method, but with substantial cost
and labour reduction. This opens the possibility of using this procedure as a real screening method for CMV congenital infection.
Key words: Human cytomegalovirus, Congenital infection,
prevalence, screening, urine, pools
Acta Pediatr Port 2011;42(5):205-8
Introdução
Da história da saúde pública do século XX fazem parte várias
histórias de sucesso no campo da prevenção de malformações
Correspondência:
Sofia Isabel Aguiar Almeida
Serviço de Patologia Clínica - Laboratório de Virologia
Centro Hospitalar Cova da Beira
Quinta do Alvito
6200 – Covilhã
[email protected]
205
Acta Pediatr Port 2011:42(5):205-8
Almeida S et al. – Infecção congénita pelo citomegalovirus
congénitas e da mortalidade infantil. De facto, a vacinação
contra o vírus da rubéola praticamente eliminou o sindroma da
rubéola congénita, a educação das mães no que diz respeito ao
consumo de álcool durante a gravidez permitiu reduzir o sindroma fetal alcoólico e o consumo de suplementos vitamínicos,
nomeadamente de ácido fólico, permitiu diminuir a incidência
de casos de defeitos do tubo neural. No entanto, notavelmente
ausente desta lista de sucessos, está a prevenção da infecção
congénita pelo vírus citomegálico humano (CMV)1.
infecção congénita por CMV. Os resultados preliminares deste
trabalho foram já anteriormente publicados14, mas este método
ainda não foi, até agora, aplicado a uma situação real de rastreio.
Actualmente o CMV é considerado o primeiro agente de infecção congénita nos países desenvolvidos, afectando cerca de
0,2 a 2% de todos os recém-nascidos2. Das crianças infectadas
durante a gestação por este vírus, de acordo com uma meta análise recente, cerca de 12,7%3 serão sintomáticas ao nascimento,
com sinais e sintomas que podem incluir o baixo peso para a
idade gestacional, microcefalia, calcificações intracranianas,
esplenomegalia e/ou hepatomegalia, icterícia, petéquias, anemia hemolítica, pneumonia, coriorretinite diminuição da acuidade auditiva, entre outras4,5. Das restantes, assintomáticas ao
nascimento, 13,7% poderão desenvolver sequelas importantes
durante os primeiros anos de vida, como alterações no desenvolvimento psico-motor e surdez3.
Material e Métodos
De todos os meios para tentar minorar a situação actual, o desenvolvimento de uma vacina eficaz é considerado por alguns como
o mais promissor. No entanto, apesar dos esforços e progressos
feitos nos últimos 30 anos, a falta de interesse manifestada pela
indústria farmacêutica e vários desafios ao nível técnico, fazem
com que a data do seu aparecimento seja por enquanto incerta6.
Enquanto essa data não surge e tendo em consideração que a
principal via de transmissão deste vírus às grávidas é o contacto
directo com crianças, especialmente os seus próprios filhos7,
tem sido proposto que o aconselhamento de medidas de higiene
simples, como lavar as mãos após contacto com urina ou saliva
de crianças ou evitar dar beijos na região da boca das crianças,
pode diminuir a transmissão do vírus às mães e consequentemente baixar a prevalência desta infecção congénita8.
Têm sido efectuados alguns esforços nos últimos anos, na tentativa de diminuir a percentagem de crianças com sequelas
devidas à infecção pelo CMV, melhorando assim a qualidade
de vida destas crianças. Dentro das várias propostas, contam-se
as terapêuticas com compostos antivíricos, nomeadamente com
o ganciclovir ou o seu derivado, o valganciclovir, em crianças
seriamente afectadas9,10, e medidas de suporte não farmacológico, como a intervenção precoce com estimulação neuro-sensorial, a terapia da fala e a educação especial para as crianças
com sequelas, dado que existem evidências de que o diagnóstico
precoce e o estabelecimento destas medidas poderão melhorar
a sua qualidade de vida11,12. Dado que, como referido anteriormente, a maioria irá nascer sem sintomas, só um programa de
rastreio virológico à nascença poderá detectar estas crianças.
Em 2005 foi proposto um novo método de rastreio, que se baseia
na adaptação de um princípio utilizado em alguns bancos de sangue13, e que consiste na detecção do ácido desoxirribonucleico
(ADN) do CMV por uma técnica da reacção em cadeia da polimerase (PCR) em pools de amostras de urina de recém nascidos.
Este princípio das pools permite reduzir significativamente custos e tempos de execução e pode ser aplicado ao diagnóstico da
206
Assim, o objectivo do presente estudo visa a comparação do
método das pools de urina com o método de referência, numa
população de recém-nascidos aos quais se efectuou o rastreio
da infecção congénita citomegálica.
População
A participação no presente estudo foi proposta a todas as puérperas de dois Hospitais da Beira Interior (Hospital Pêro da Covilhã e Hospital Sousa Martins), entre Janeiro de 2007 e Dezembro de 2008. Estes dois Hospitais registam anualmente cerca de
1600 partos. Foram incluídos no estudo os 800 recém-nascidos
cujas mães aceitaram participar no estudo e a quem foi possível
efectuar a colheita durante o período de internamento.
Amostras
A cada recém-nascido foi colhida, na primeira semana de
vida, uma amostra de urina, com recurso a um saco colector
pediátrico. As amostras de urina foram enviadas refrigeradas
para o laboratório de virologia do Serviço de Patologia Clínica
do Hospital Pêro da Covilhã (Directora do Serviço: Dra. Conceição Faria), onde foram processadas.
Pesquisa da virúria por cultura celular
As urinas foram testadas por cultura celular (método de referência), pelo método de shell-vial, com o recurso a células
MRC-5, de acordo com o descrito por Gleaves e colaboradores15. Resumidamente, cada amostra de urina foi semeada num
tudo para cultura shell vial, com células MRC-5 confluentes,
que após centrifugação a 700g durante uma hora foi incubado
a 37ºC durante 48 horas. Seguidamente, as células foram coradas por imunofluorescência indirecta, usando uma mistura de
anticorpos anti CMV I.E.A. + E.A. e, na segunda incubação,
um anticorpo secundário conjugado com fluresceína (Argene
14-004) e observadas no microscópio de epifluorescência para
pesquisa da fluorescência nuclear característica.
Pools de amostras de urina
As amostras de urina recebidas foram divididas em pools
(mistura de amostras) de 20 urinas cada e testadas de acordo
com o previamente descrito14. Resumidamente, as urinas
foram divididas em grupos de 20 e cada grupo (pool) testado
por uma técnica de nested-PCR (PCR de amplificação dupla).
Se uma pool apresentou o resultado da nested-PCR negativo,
as 20 amostras de urina usadas nessa pool foram consideradas
como negativas. Uma pool com resultado positivo foi divida
em pools de cinco amostras cada, que foram novamente testadas pela mesma técnica; nas pools com resultados positivos as
amostras foram testadas individualmente para determinação
de qual ou quais as amostras positiva.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):205-8
Almeida S et al. – Infecção congénita pelo citomegalovirus
Discussão
Considerações éticas
O estudo foi aprovado pelas comissões de ética dos referidos
hospitais e apresentado às puérperas, que livremente decidiram
a participação dos seus filhos neste estudo. As mães que concordaram assinaram um protocolo de consentimento informado.
Resultados
Pesquisa da virúria por cultura celular
Das 800 urinas testadas, três apresentaram um resultado positivo
quando testadas individualmente pelo método de referência.
Pools de amostras de urina:
Das 40 pools testadas, apenas três apresentaram um resultado
positivo, o que permitiu concluir que todas as urinas usadas
para preparar as restantes 37 pools eram negativas.
As três pools positivas foram divididas em pools de cinco urinas
cada, estando os resultados obtidos representados no Quadro. Esta
metodologia das pools permitiu identificar correctamente as três
amostras que tinham sido positivas pelo método de referência, sem
qualquer resultado falsamente positivo nas restantes 797 amostras.
Quadro - Resultados da PCR (reacção em cadeia da polimerase) das
três pools Positivas
Pools 20
Pool nº 12
Pool nº20
Pools 5
Positivo
12.1
Negativo
12.2
Negativo
12.3
Positivo
12.4
Negativo
20.1
Negativo
20.2
Negativo
20.3
Negativo
Positivo
20.4
27.1
Pool nº27
Urinas individuais
Positivo
Pools – mistura de amostras
27.2
Positivo
12.3.1
Negativo
12.3.2
Positivo
12.3.3
Negativo
12.3.4
Negativo
12.3.5
Negativo
27.3
Negativo
27.4
Negativo
No presente estudo, o primeiro realizado numa situação real
de rastreio, foi possível detectar por este método as três urinas
que tinham sido positivas pelo método de referência, sendo
todas as outras, 797 no total, consideradas como negativas.
Assim, verificou-se uma concordância total, nas 800 amostras
testadas, entre o método das pools e o método de referência,
apresentando o primeiro uma sensibilidade e uma especificidade de 100% em comparação com o método de referência.
Quando analisado o preço por teste, este método permite
reduzir o preço em cerca de 90% (dependendo da prevalência)
quando comparado com um teste individual, sendo assim possível fazer o diagnóstico da infecção congénita pelo CMV por
um valor aproximado ao de um teste serológico.
Em suma, o método das pools revelou neste estudo sensibilidade
e especificidade similares ao método de referência, mas tem a
possibilidade de reduzir substancialmente o trabalho laboratorial
e o preço por teste, abrindo assim a possibilidade da sua utilização no rastreio neo-natal da infecção congénita pelo CMV.
Agradecimentos
À Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de
Saúde pelo financiamento do estudo – Trabalho premiado
pela Comissão de Fomento da Investigação em Cuidados de
Saúde, Ministério da Saúde, PI nº2/2007.
20.4.1
Negativo
20.4.2
Negativo
20.4.3
Negativo
20.4.4
Negativo
20.4.5
Positivo
Aos Enfermeiros dos Serviços de Obstetrícia dos dois Hospitais envolvidos, pela colaboração na recolha das amostras.
27.2.1
Negativo
27.2.2
Negativo
Ao Serviço de Patologia Clínica do Hospital Sousa Martins,
pela colaboração no armazenamento das amostras.
27.2.3
Negativo
27.2.4
Positivo
27.2.5
Negativo
Negativo
Positivo
A possibilidade de implementação de programas de rastreio
neonatal para o CMV tem vindo a adquirir peso na comunidade científica internacional16, pois só dessa forma será
possível detectar todas as crianças que nascem infectadas por
este vírus, nomeadamente as cerca de 13,5% que, nascendo
assintomáticas, irão desenvolver posteriormente sequelas
importantes. O método das pools aqui testado já tinha sido
anteriormente testado por nós em pools simuladas (19 amostras de urina negativas mais uma positiva), tendo correctamente detectado as 17 amostras positivas obtidas de crianças
com infecção congénita sintomática e assintomática14. Tinha
igualmente sido anteriormente testado com pools de urinas
de crianças com suspeita de infecção congénita (sintomáticas
ou assintomáticas, estas últimas referenciadas por suspeita de
infecção materna durante a gravidez), tendo também neste
caso a correspondência com o método de referência sido total,
detectando quinze amostras positivas em 180 testadas14.
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0873-9781/11/42-5/209
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Experiência do aleitamento materno
Hernâni Brito, Ana Margarida Alexandrino, Cristina Godinho, Gilberta Santos
Centro Hospitalar do Porto, Unidade Maternidade Júlio Dinis
Resumo
Introdução: A promoção e suporte ao aleitamento materno
constituem uma prioridade de Saúde Pública. O conhecimento
da sua prevalência e dos factores envolvidos com a adesão e
abandono permitem elaborar estratégias de intervenção.
Objectivo: Conhecimento da epidemiologia do aleitamento
materno na nossa população, factores de adesão e de abandono.
Material e Métodos: Estudo prospectivo envolvendo
350 recém-nascidos através de inquéritos realizados às mães
no puerpério entre Abril e Julho de 2008 e contacto telefó­nico/consulta ao mês de vida. Foram avaliados dados demográficos, experiência de aleitamento, vigilância da gravidez,
informação pré-natal, conhecimento efectivo, parto, dificul­
dades e tipo de aleitamento à alta e ao mês.
Resultados: A prevalência do aleitamento materno exclusivo foi
de 94,3% à data de alta e 74% ao mês de idade. Constituíram
factores de adesão ao aleitamento materno exclusivo a escolaridade superior ao nono ano, a informação global, conhecimento
efectivo e experiência de aleitamento prévia superior a um mês.
O aleitamento artificial ao mês foi mais frequente nas mães adolescentes, solteiras e com escolaridade inferior ao nono ano. Não
se verificou associação entre aleitamento e tipo de parto, paridade
e experiência familiar de amamentação. Apesar da vigilância
adequada da gravidez (100%), um terço das mães não receberam
informação sobre aleitamento materno na consulta pré-natal. As
principais vantagens referidas pelas mães foram as nutricionais
(34,4%) e imunológicas (31,8%). As dificuldades na amamentação foram mencionadas por 56% das mães, sendo técnicas (37%)
e relativas à quantidade e qualidade do leite (25,3%).
Conclusões: A adesão ao aleitamento materno ao mês de
idade é elevada. O acompanhamento específico a grupos de
risco para o abandono precoce do aleitamento (mãe adolescente, solteira e baixa escolaridade) e o esclarecimento das
principais dificuldades é essencial. Os profissionais de saúde
devem abordar o tema universalmente na consulta pré-natal.
Palavras-chave: Aleitamento materno, adesão, abandono
Breastfeeding Experience
Abstract
Background: Promotion and support of breastfeeding is a
public health priority. Knowledge of its prevalence and factors
involved in adherence and dropout allows developing intervention strategies.
Aim: To know the epidemiology of breastfeeding in our population, adherence and dropout factors.
Material and Methods: Prospective study involving 350 newborns through surveys to mothers in the postpartum period
between April and July 2008 and phone/medical consultation at
first month. The evaluated parameters were demographic data,
experience of breastfeeding, surveillance of pregnancy, prenatal
information, effective knowledge, delivery, difficulties and type
of feeding at discharge from hospital and at first month.
Results: The prevalence of exclusive breastfeeding was 94,3%
at discharge from hospital and 74% at first month. Factors of
adherence to exclusive breastfeeding were education higher
than the ninth grade, global information, effective knowledge
and prior experience of breastfeeding more than one month.
Artificial feeding at first month was more common in teenage
mothers, single mothers and with less than ninth grade education.
No relationship between breastfeeding and type of delivery, parity,
and family experience of breastfeeding. Despite proper surveillance
of pregnancy (100%), one third of mothers did not receive information about breastfeeding on prenatal visits. The main advantages
mentioned by mothers were nutritional (34,4%) and immunological
(31,8%).The difficulties were mentioned by 56% of mothers, namely
techniques (37%) and about quantity and quality of milk (25,3%).
Conclusions: Adherence to breastfeeding at first month is
high. Monitoring specific risk groups for early dropout of breastfeeding (teenage mother, single and low education) and clarification of main difficulties is essential. Health professionals
should address the issue universally in prenatal care.
Keywords: Breastfeeding, adherence, dropout
Acta Pediatr Port 2011;42(5):209-14
Acta Pediatr Port 2011;42(5):209-14
Recebido: 30.04.2011
Aceite:
17.11.2011
Correspondência:
Hernâni Brito
Rua 73, nº 44, 2º esquerdo, Árvore
4480-144, Vila do Conde
[email protected]
209
Acta Pediatr Port 2011:42(5):209-14
Introdução
A protecção, promoção e suporte ao aleitamento materno
constituem uma prioridade de saúde pública traduzindo-se em
benefícios a curto, médio e longo prazo para o recém-nascido
e para a mãe com repercussões sociais e económicas1-9.
A sua prevalência é influenciada por factores sociais e culturais10-12, e tem variado ao longo dos anos atingindo valores mais baixos nas décadas que se seguiram à segunda
guerra mundial fruto da industrialização, da emancipação da
mulher, da reestruturação do agregado familiar com perda
da família alargada e da publicidade agressiva das indústrias
produtoras de leite adaptado. Após a década de 70, verificou-se um retorno gradual à prática do aleitamento materno,
sobretudo nas mulheres com nível sócio-económico e escolaridade superiores7.
Em Portugal não existem estatísticas acerca da real incidência e
prevalência do aleitamento materno7. Os estudos locais, embora
com metodologia diferente e por vezes de difícil comparação,
apontam para uma alta incidência do aleitamento materno à
data de alta da maternidade (67- 100%) com um rápido declínio durante o primeiro mês de vida (35-83%), com aleitamento
materno exclusivo aos seis meses em 17 a 35% dos lactentes13-21.
Embora estes valores sejam superiores aos registados em
outros países23,29-31, encontram-se distantes dos 50% estabelecidos pela Organização Mundial de Saúde como objectivo
para 20108 .
Sabendo-se da importância dos primeiros dias de vida no estabelecimento do aleitamento materno foram criados os Hospitais Amigos dos bebés pela OMS/Unicef os quais têm como
objectivo o cumprimento dos dez passos para o sucesso do
aleitamento materno.
Estas medidas devem ser complementadas pela informação
universal da grávida na consulta pré-natal e criação de políticas e estruturas de apoio na comunidade que permitam a
manutenção do aleitamento materno.
Objectivos
Conhecer a epidemiologia do aleitamento materno na população de um hospital com cuidados perinatais diferenciados,
os factores de adesão e de abandono envolvidos e elaborar
estratégias de intervenção que poderão melhorar a adesão e
manutenção do aleitamento materno.
Métodos
Realizou-se um estudo prospectivo que envolveu uma
amostra aleatória simples de 370 recém-nascidos (RN) de
um hospital com cuidados perinatais diferenciados, durante
o período compreendido entre um de Abril a 31 de Julho
de 2008. Constituíram critérios de inclusão terem permanecido no puerpério junto da mãe, ausência de patologia que
motivasse internamento em cuidados intensivos, ausência
de contra-indicação ou impossibilidade para amamentação
210
Brito H et al. – Aleitamento materno
e aceitação da mãe em participar no estudo. Foram efectuados inquéritos às mães durante a permanência no puerpério,
seguidos da entrega de um panfleto informativo e prestação de esclarecimentos; posteriormente foi registado pelo
médico o tipo de aleitamento praticado à data de alta e ao
mês por consulta médica ou contacto telefónico.
O inquérito incluía questões objectivas e algumas questões abertas, nomeadamente, qual a informação fornecida
durante as consultas pré-natais, qual a informação fora
das consultas e fonte, quais as vantagens do aleitamento
materno, “como amamentar?” e quais as dificuldades relativamente ao aleitamento. Estas respostas abertas foram
classificadas em diferentes categorias para apresentação
dos resultados.
Os parâmetros analisados foram: idade (mãe adolescente se
idade inferior a 18 anos), estado civil, escolaridade, paridade, experiência pessoal e familiar de aleitamento, vigilância da gravidez e local (gravidez vigiada se frequência
a pelo menos três consultas), informação na consulta pré-natal, informação fora da consulta e fonte, informação
global (obtida em consulta ou por iniciativa pessoal), vantagens conhecidas, “como amamentar?”, conhecimento
efectivo (definido como pelo menos duas respostas correctas em relação às vantagens e/ou “como amamentar?”), dificuldades com o aleitamento e o tipo de aleitamento praticado à alta e ao mês (aleitamento materno exclusivo - LME,
aleitamento misto - Amisto, ou aleitamento artificial - LA).
Os dados obtidos forma analisados através do programa de
análise estatística Sigmastat 3.5 (Systat Software, San José,
California) utilizando análise descritiva, teste Chi2 para as
variáveis nominais, e Anova para a análise de variância de
vários grupos relativamente a uma característica (resultado
estatisticamente significativo se p<0,05).
Resultados
Caracterização da amostra
Realizaram-se 370 inquéritos, tendo sido excluídos 20 RN por
impossibilidade de contacto ao mês. Os resultados apresentados relativos a 350 RN correspondiam a 37,4% dos nados
vivos ocorridos no hospital no período analisado e 12,1% do
total do ano de 2008.
A idade materna variou entre quinze e quarenta e cinco anos
(mediana 30 anos), com 74,3% compreendida entre 21 e 34
anos e oito (2,3%) correspondiam a mães adolescentes. A
escolaridade variou entre analfabetismo e formação superior
(mediana 10º ano), com 24,3% das mães com escolaridade
inferior ao nono ano.
Relativamente ao estado civil, 63,7% eram casadas e 27,7%
solteiras. Quarenta e nove por cento das mães eram primíparas; entre as multíparas, o número de filhos variou entre zero e
seis, sendo a média 1,6.
Todas as gravidezes foram vigiadas, das quais 72,8% tiveram
pelo menos uma consulta no nosso hospital, 41% de forma
exclusiva; o parto foi vaginal em 58,6 % dos casos (Quadro I).
Acta Pediatr Port 2011:42(5):209-14
Brito H et al. – Aleitamento materno
Quadro I - Caracterização da amostra (n=350)
Quadro II - Relação entre diferentes parâmetros com o aleitamento
materno exclusivo ao mês
n
%
Idade materna
≤ 20 anos
21 a 34 anos
≥ 35 anos
Mãe adolescente
32
260
58
8
9,1
74,3
16,6
2,3
Mín 15
Máx 45
Md 30
Escolaridade
<9º ano
≥9º ano
Desconhecida
85
261
2
24,3
74,5
0,2
Mín 0
Máx Ens. superior
Md 10º ano
Estado Civil
Casada
União de facto
Solteira
Divorciada
223
15
97
15
Paridade
Primípara
Multípara
173
177
Teste
p
utilizado
Mediana
Idade materna
Anova
0,061
LME: 30 anos
Amisto: 30 anos
LA: 28 anos
Escolaridade
Anova
0,003
LME: 12º ano
Amisto: 9,5º ano
LA: 9º ano
Paridade
Chi2
0,946 (Ns)
63,7
4,3
27,7
4,3
Experiência de
amamentação
Mãe amamentada
Mãe amamentou ≥1m
Chi2
Anova
49,4
51,6
0,116 (Ns)
P<0,001
LME: 6 m
Amisto: 1,5 m
LA: 1 m
Tipo de parto
Chi2
0,555 (Ns)
Informação global
Chi2
0,038
Nº vantagens
Anova
0,006
Conhecimento efectivo
Chi2
0,003
Experiência prévia
Mãe amamentada
Mãe amamentou
Mãe amamentou ≥1m
266
141
119
76,0
40,3
34,0
Gravidez vigiada
≥ 1 consulta hospital
350
255
100
72,8
Tipo de parto
Eutócico
Ventosa
Fórceps
Cesariana
168
29
8
145
48,0
8,3
2,3
41,4
LME – aleitamento materno exclusivo, Amisto – aleitamento misto, LA – aleitamento artificial, Md – mediana, Min – mínimo, Max – máximo, Ns – sem significado estatístico.
Quadro III - Tipo de aleitamento ao mês consoante a idade materna
e estado civil
Md – mediana, Min – mínimo, Max – máximo
Tipo de Aleitamento
À data de alta 99,7% dos recém-nascidos efectuavam aleitamento materno, 94,3% de forma exclusiva. Pelo mês de
vida 74% dos RN mantinham LME, 16,9% praticavam aleitamento misto e 9,1% aleitamento artificial (Figura 1). Nos
Quadros II e III apresentam-se a relação entre diferentes factores e o tipo de aleitamento ao mês.
LME: 2
Amisto e LA:1
LME
(%)
Amisto
(%)
LA
(%)
Idade materna
≤ 20 anos
21 a 34 anos
≥ 35 anos
Mãe adolescente
62,5
75,8
72,4
37,5
9,4
16,9
20,7
25
28,1
7,3
6,9
37,5
Estado civil
Casada (Md 30 anos)
União de facto (Md 30 anos)
Solteira (Md 25 anos)
Divorciada (Md 35 anos)
74,9
73,3
72,2
73,3
18,8
20,0
10,3
26,7
6,3
6,7
17,5
0,0
O aleitamento artificial foi mais frequente no grupo mãe adolescente e mãe solteira com diferença estatisticamente significativa (Chi2, p=0,003 e 0,021 respectivamente); A diferença etária entre os diferentes estados civis foi significativa
(Anova p<0,001). LME – aleitamento materno exclusivo, Amisto – aleitamento
misto, LA – aleitamento artificial.
Factores pessoais e socioculturais
Figura 1 – Evolução do tipo de aleitamento à data de alta e ao mês
(LM exclusivo – aleitamento materno exclusivo, Amisto – aleitamento
misto, Artificial – aleitamento artificial)
Globalmente a idade materna não se relacionou com o tipo
de aleitamento ao mês (Anova p=0,061), embora a mediana
de idade das mães que praticavam aleitamento artificial fosse
menor (28 vs 30 anos); analisando o tipo de aleitamento ao mês
com os diferentes grupos etários, verificamos que o LME foi
mais frequente no grupo 21-34 anos (75,8%) e o aleitamento
artificial foi mais elevado no grupo < 20 anos (28,1%), e mais
acentuado mas mães adolescentes (37,5%) Chi2 p=0,003.
211
Acta Pediatr Port 2011:42(5):209-14
A escolaridade relacionou-se com o tipo de aleitamento praticado, com uma maior escolaridade associada à adesão ao
aleitamento materno exclusivo (Anova p=0,003, escolaridade
mediana LME=12º ano, escolaridade mediana LA= nono ano).
Relacionando o tipo de aleitamento praticado ao mês com o
estado civil verificou-se que o aleitamento artificial foi mais
frequente no grupo mãe solteira (Chi2 p=0,021). A mediana de
idade deste grupo foi inferior aos restantes (Anova p<0,001).
Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas
com o tipo de aleitamento praticado e a paridade (Chi2 p=0,946).
Embora 76% das mães referisse ter sido amamentada, a
herança familiar não se reflectiu no tipo de aleitamento praticado (Chi2 p=0,116).
A experiência prévia de amamentação foi referida por 40%
das mães; no grupo destas com experiência prévia superior a
um mês foi encontrada maior adesão ao aleitamento materno
(Anova p<0,001, mediana experiência prévia LME= seis
meses, mediana experiência prévia LA= um mês).
Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre o tipo de parto e o tipo de aleitamento praticado
(Chi2 p=0,555).
Fontes de informação
Na amostra 67,4% das mães (69% das seguidas no hospital) referiram ter recebido informação sobre o aleitamento
materno na consulta pré-natal, sobretudo acerca das vantagens
do mesmo para o RN e para a mãe (67%), seguida da técnica
e posicionamento (16%), a periodicidade e duração (6%), cuidados de higiene e fisiologia da lactação (6%), entre outras
(5%) (conservação, extracção).
Cinquenta e três por cento das mães procuraram informação
fora das consultas recorrendo a livros e internet seguido de
família e amigas; correspondiam a mães com maior escolaridade (Anova p<0,001) (Figura 2).
Figura 2 – Fontes de informação fora das consultas
O grupo de mães que obteve informação acerca do aleitamento
durante as consultas ou por meios próprios (84%) apresentou
maior adesão ao LME ao mês (Chi2 p=0,038).
212
Brito H et al. – Aleitamento materno
Grau de conhecimento das mães
As vantagens mencionadas pelas mães foram as nutricionais
(34,4% - mais saudável, “alimenta melhor”), imunológicas
(31,8%), maternas (10,1% - recuperação pós-parto, prevenção de
doenças), favorecimento da vinculação (9%), prático e económico
(9%), melhor desenvolvimento do bebé (4,3%), e outras (1,5%).
As mães que enumeravam mais vantagens tinham maior escolaridade (Anova p≤0,001) e maior adesão ao LME ao mês
(Anova p=0,006).
Em relação à questão “ Como amamentar?”, a maioria das
mães respondeu a periodicidade (48%), seguida da técnica e
posicionamento (19%), duração (18,4%), higiene (2,1%), conservação (1,8%), e outras (10,7% - espaço tranquilo, evitar a
chupeta), como factores relevantes no conhecimento da “arte
de amamentar”. Embora cerca de metade das mães tenha referido a periodicidade, 36% apresentavam um conceito errado,
defendendo os horários rígidos, ao invés da livre demanda. Ao
analisar a livre demanda vs horários rígidos não foram encontradas diferenças no tipo de aleitamento praticado ao mês
(Chi2 p=0,141); este resultado poderá ser explicado pelo facto
deste conceito errado ter sido corrigido pela equipe de saúde
envolvida durante o internamento no puerpério.
O conhecimento efectivo associou-se à adesão ao aleitamento
materno exclusivo ao mês (Chi2 p=0,03); tratavam-se de mães
com maior escolaridade (Anova p≤0,001, escolaridade mediana
conhecimento efectivo = décimo segundo ano vs nono ano).
Dificuldades
As dificuldades foram mencionadas por 196 (56%) das mães,
nomeadamente técnicas, 37% (“o bebé não pegava”, posicionamento, extracção com bomba, “como pôr a eructar”), acerca da
quantidade e qualidade do leite (25,3% - “saber quando satisfeito”, “se o alimentava”, “é muito fino”), mas também as complicações da amamentação (15,5% - fissuras, mastites, dor), anatómicas (13,8% - forma do mamilo) e outras (8%) (Figura 3).
Figura 3 – Dificuldades mencionadas pelas mães com a amamentação (%)
Discussão
A elaboração deste estudo pretendeu conhecer a epidemiologia do aleitamento materno na nossa população e quais os
Acta Pediatr Port 2011:42(5):209-14
factores envolvidos; embora corresponda a uma amostra de
dimensão significativa, apresenta como limitações o tempo
de seguimento da amostra e a ausência de avaliação de alguns
factores mencionados na literatura como ter efectuado LA
no hospital13-4,17, o motivo da sua introdução em ambulatório (dados objectivos ou subjectivos), quem indicou, uso de
chupeta, tabagismo materno20 ou prática de exercício físico20.
Relativamente à prevalência do aleitamento materno, verificamos uma boa adesão (91% ao mês, 74% exclusivo). Estes
resultados são ligeiramente superiores aos descritos noutras
séries nacionais e internacionais13-5,18-9,22-4 e poderão resultar
do esforço do hospital na promoção do aleitamento materno
bem como reflectir o grau de informação e motivação por
parte de muitas mães que se encontram sensibilizadas para
o tema. De facto, os principais factores de adesão encontrados: escolaridade superior ao nono ano, informação global e
conhecimento efectivo reflectem isso mesmo, maior informação materna e aquisição da mesma não só de forma passiva
durante a vigilância pré-natal, mas também por iniciativa própria, pesquisando em livros, internet e participando em aulas
de preparação para o parto. Caberá à equipe de saúde aproveitar essa motivação e naturalmente prestar os esclarecimento
necessários ajudando nas principais dificuldades, nomeadamente nas questões relacionadas com a técnica e o posicionamento que são adquiridas com a experiência25-6. Esse factor
foi importante e reflectiu-se nos resultados de manutenção
do aleitamento materno exclusivo ao mês nas mães que amamentaram previamente com sucesso.
Quando comparados os factores de adesão e abandono com
os de outras séries, constatou-se que existe uma certa concordância em relação a alguns factores positivos (maior escolaridade13-4,16,20, experiência pessoal de amamentação13,17) e negativos (mães jovens ou adolescentes13-14, baixa escolaridade13-14).
No entanto, Oliveira et al27 descreveram uma adesão razoável
ao aleitamento materno em mães adolescentes (85%), com
uma mediana de 2 meses. Bastos et al28 avaliaram as atitudes e
conhecimentos dos adolescentes sobre o aleitamento materno
e encontraram uma elevada percentagem de atitudes positivas,
embora com alguns conceitos errados. Baseado nos nossos
resultados, pensámos que a abordagem do tema na escolaridade obrigatória poderá desempenhar um papel importante.
A interpretação da maior prevalência do aleitamento artificial no grupo mãe solteira é condicionada pelo viés da idade
embora possa ser questionada a importância do apoio conjugal. Em relação à paridade, os resultados divergem: alguns
estudos referem que a multiparidade13,15,21 constitui factor de
adesão, um outro16 a primiparidade; no presente estudo a paridade não foi influente, provavelmente relacionado com o facto
de mães com escolaridade superior terem filhos cada vez mais
tarde sendo o factor conhecimento talvez o mais importante.
Salienta-se a importância do conhecimento efectivo, que
podia consistir em algo tão simples como saber que o leite
materno é mais nutritivo e que deve ser dado ao bebé por livre
demanda, ser suficiente para uma maior adesão.
Vale então a pena abordar o tema, unir esforços na formação
universal pré-natal sobre o aleitamento materno e criar as
condições para acompanhamento à puérpera após a alta nas
Brito H et al. – Aleitamento materno
consultas e no domicílio. A manutenção das políticas pro-aleitamento materno poderão assim ter efeitos benéficos quer nas
gerações actuais quer nas gerações subsequentes.
Conclusões
Os resultados da adesão ao aleitamento nesta população são
encorajadores, particularmente nas mães com maior escolaridade, maior informação e conhecimento acerca do tema e com
experiência de amamentação prévia bem sucedida. Existem
aspectos que devem ser melhorados, nomeadamente a abordagem do tema na consulta pré-natal, com particular atenção
aos grupos de risco para abandono do aleitamento (mãe adolescente, mãe solteira e baixa escolaridade). O esclarecimento
das principais dificuldades é essencial.
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0873-9781/11/42-5/215
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Casuística
Emergência pediátrica pré-hospitalar: experiência de uma Viatura Médica
de Emergência e Reanimação
Paula Neto1,2, Nuno Pedro1,2, Ângela Cerqueira2, Paulo F. Neto1,2, Luís Félix2, Anabela Bicho1, Joaquim Urbano2
1. Serviço Pediatria, Centro Hospitalar Oeste Norte, Caldas da Rainha
2. VMER, Centro Hospitalar Oeste Norte, Caldas da Rainha
Resumo
Introdução: As emergências pediátricas representam 5-10% das
activações dos serviços de emergência. A VMER (Viatura Médica
de Emergência e Reanimação) ao trabalhar no âmbito do pré-hospitalar desempenha um papel crucial na assistência às crianças
gravemente doentes e no transporte primário diferenciado.
Objectivos: Análise e caracterização da assistência da VMER
do Centro Hospitalar Oeste Norte (VMER-CHON) à população pediátrica.
Material e métodos: Estudo retrospectivo, consultando as fichas
de observação médica da VMER-CHON referentes à população
com idade inferior a 16 anos, assistida entre Maio de 2002 e Maio
de 2010 (oito anos). Analisaram-se variáveis epidemiológicas,
motivo de activação, intervenção no local (monitorização e terapêutica), transporte (meio e destino do transporte) e evolução.
Resultados: No período analisado a VMER-CHON recebeu
9626 activações, das quais 493 (5,1%) para população com
idade inferior aos 16 anos, sendo 56% do sexo masculino. A
média de idades foi de sete anos (recém-nascidos-15 anos).
Cerca de metade das ocorrências registaram-se no período da
manhã, 40% na via pública e 31% no domicílio. Os principais
motivos de activação foram os traumatismos em 226 situações
(46%), dos quais 36% resultantes de acidentes de viação, 22%
de atropelamentos e 18% de quedas. As situações de doença
aguda corresponderam a 37% (183) das ocorrências, particularmente as convulsões (41%), a patologia respiratória (34%)
e as alterações do estado geral (25%). Os afogamentos e as
intoxicações corresponderam a 6% das ocorrências. Abaixo dos
dois anos predominou a doença aguda e nos adolescentes os
traumatismos. Efectuou-se monitorização em 85% e tratamento
em 68% das situações. Em 91% dos casos as crianças foram
transportadas para unidades hospitalares, 1,2% (6 crianças)
directamente para um Hospital Nível 3 (2 helitransportadas).
Ocorreram 22 óbitos (4,5%), todos em paragem cardiorrespiratória (PCR) à chegada da VMER-CHON, resultantes de traumatismos (46%), afogamentos (23%) e intoxicações (9%).
Recebido: 18.04.2011
Aceite:
27.09.2011
Comentários: As emergências pediátricas representam 5%
das activações da VMER-CHON. A principal causa de activação foi o traumatismo, seguido das convulsões e doenças respiratórias. A evolução foi desfavorável nas situações de PCR
à chegada da VMER.
Palavras-chave: emergência pré-hospitalar, pediatria, VMER,
INEM, trauma.
Acta Pediatr Port 2011;42(5):215-9
Pediatric pre-hospital emergency: experience of
a Rapid Response Unit
Abstract
Introduction: Pediatric emergencies are responsible for
5-10% of all medical emergency services calls. Rapid Response Vehicles (VMER), involved in pre-hospital set-up play
an important role in the management of seriously ill children
and in primary specialized transport.
Objective: To analyze and characterize the assistance of the
pediatric VMER services of the Centro Hospitalar Oeste Norte
(VMER-CHON).
Methods and materials: Retrospective review of the medical records of children under the age of 16 years assisted
by VMER-CHON between May 2002 and May 2010 (eight
years). Epidemiological variables, reason for VMER activation, on-site intervention (monitoring and treatment), transportation (means of transportation and destination) and outcome were analyzed.
Results: During the study period, VMER-CHON received
9626 calls, of which 493 (5.1%) related to children less
than 16 years; 56% were males. The mean age was seven
years (newborn to 15 years). Approximately half of the episodes occurred during the morning period; 40% outdoors
and 31% at home. Trauma accounted for the majority of
Correspondência:
Paula Neto
Centro Hospitalar Oeste Norte
Rua Diário de Noticias
2500-176 Caldas da Rainha
[email protected]
215
Acta Pediatr Port 2011:42(5):215-9
the emergency calls totaling 226 cases (46%), 36% resulting from road accidents, 22% involving pedestrians and
18% falls; acute illnesses were responsible for 183 cases
(37%), particularly seizures (41%) and respiratory distress
(34%). Drowning and accidental poisoning accounted for
6% of the cases. Acute disease was more prevalent in children under the age of two years and trauma in adolescents.
Monitoring was carried out in 85% of cases and in-situ treatment was required in 68%. In 91% of cases, children were
transported to local hospitals - 1.2% (6) directly to a level 3
hospital (two by helicopter). There were 22 deaths (4.5%),
all resulting from cardiac arrest previous to VMER arrival
following trauma (46%), drowning (23%) and accidental
poisoning (9%).
Conclusions: Pediatric emergencies represent 5% of all
VMER-CHON calls. The main cause was trauma, followed
by seizures and respiratory distress. Outcome was unfavorable when patients were in cardiac arrest at the time of
VMER arrival.
Key words: Pre-hospital emergency, pediatric, VMER, INEM,
trauma.
Acta Pediatr Port 2011;42(5):215-9
abreviaturas
APSI -Associação para a Promoção da Segurança Infantil
DRA -Doença respiratória aguda
INEM -Instituto Nacional de Emergência Médica
OVA -Obstrução via aérea
PCR - Paragem cardiorrespiratória
RN -Recém-nascido
SAV - Suporte Avançado de Vida
SBV - Suporte Básico de Vida
SIEM - Sistema Integrado de Emergência Médica
SIV -
Suporte Imediato de Vida
SU -
Serviço de Urgência
VMER -Viatura Médica de Emergência e Reanimação
Introdução
A VMER (Viatura Médica de Emergência e Reanimação)
é um veículo de intervenção pré-hospitalar, concebido
para o transporte de uma equipa médica ao local onde se
encontra o doente. Tem uma equipa constituída por um
médico e um enfermeiro e dispõe de equipamento para
Suporte Avançado de Vida (SAV) em situações do foro
médico ou traumatológico. Faz parte do Sistema Integrado
de Emergência Médica (SIEM) existente em Portugal, que
compreende toda a actividade de urgência/emergência,
nomeadamente o sistema de socorro pré-hospitalar, o transporte, a recepção hospitalar e a adequada referenciação do
doente urgente/emergente1.
216
Neto P et al. – Emergência pediátrica pré-hospitalar
O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) é o
organismo do Ministério da Saúde que coordena o funcionamento do SIEM, no território de Portugal Continental,
de forma a garantir às vítimas em situação de emergência a pronta e correcta prestação de cuidados de saúde.
As suas principais funções são: prestação de socorro no
local da ocorrência, transporte assistido das vítimas para
o hospital adequado e articulação entre os vários intervenientes do SIEM (hospitais, bombeiros, polícia, etc)1. A
organi­z ação da resposta à emergência é fundamental para
a cadeia de sobrevivência.
Na área pediátrica, o INEM coordena ainda um subsistema
de transporte de Recém-Nascidos de Alto Risco (INEM-RN) e um sistema de transporte especializado pediátrico
que permite o transporte inter-hospitalar de recém-nascidos
e crianças em situações de risco de vida para Unidades de
Neonatologia, Cuidados Intensivos Pediátricos e/ou com
determinadas especialidades pediátricas.
As emergências pediátricas pré-hospitalares representam
uma pequena parte das activações dos Serviços de Emergência, estimando-se que representem 5-10% de todas as
activações2.
A VMER, ao actuar no âmbito pré-hospitalar, desempenha
um papel crucial na assistência às crianças gravemente
doentes, tendo a oportunidade única de melhorar o seu
prognóstico. A sua intervenção na “hora de ouro” da reanimação, permite uma abordagem inicial e um transporte
diferenciado que pode condicionar toda a evolução. Além
disso, ao deslocar-se ao local da ocorrência pode avaliar
as circunstâncias do acidente (ou da situação), particularmente útil em contexto de traumatismo.
O objectivo do estudo foi analisar e caracterizar a assis­
tência da VMER do Centro Hospitalar Oeste Norte
(VMER-CHON) à população pediátrica ao longo dos últimos oito anos.
Material e métodos
Efectuámos um estudo descritivo com vertente exploratória. Os dados foram colhidos retrospectivamente através
da consulta das fichas de observação médica da VMER-CHON. Foram consideradas todas as vítimas assistidas
com idade inferior a 16 anos, durante o período de Maio de
2002 e Maio de 2010 (oito anos).
Analisaram-se variáveis epidemiológicas (idade, sexo,
distribuição anual, hora e local da ocorrência), motivo
de activação, intervenção no local (monitorização e
abordagem terapêutica), transporte (meio e destino do
transporte) e evolução. Considerou-se idade pediátrica
quando inferior a 16 anos, uma vez que corresponde
à idade limite de atendimento no Serviço de Urgência
Pediátrica do CHON. A comparação entre grupos foi
efectuada com o programa SPSS 17.0 (SPSS Inc., Chicago, Il. EUA). Considerou-se como significativo o
valor de p<0,05.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):215-9
Resultados
De um total de 9626 activações recebidas pela VMER-CHON
nos oito anos do período considerado, 493 (5,1%) foram para
vítimas pediátricas. A média de idades foi de 7 anos (mínimo
RN; máximo 15 anos), sendo que 44% apresentavam idade
inferior a cinco anos (Figura 1). Houve um ligeiro predomínio
do sexo masculino (274 crianças – 56%).
Neto P et al. – Emergência pediátrica pré-hospitalar
Quadro - Motivos de activação da Viatura Médica de Emergência e
Reanimação-Centro Hospitalar Oeste Norte entre Maio 2002 e Maio
2010 (n=493).
Motivo de activação
Trauma
Doença Aguda
PCR
Figura 1 – Idade das vítimas assistidas pela Viatura Médica de
Emergência e Reanimação-Centro Hospitalar Oeste Norte (Maio
2002 – Maio 2010)
O número de activações anuais tem sido variável, com mínimos nos anos de 2005 e 2009 (o ano de 2002 é contabilizado
a partir de Maio enquanto o de 2010 até Maio). (Figura 2).
n
226
183
15
Afogamentos
16
Intoxicação
13
Reacções alérgicas
21
Partos
9
Queimadura
9
Desconhecido
1
Acidente viação
82
Atropelamento
50
Queda
41
Outra
53
Convulsões
75
Patologia respiratória:
• DRA (n=35)
• OVA (n=28)
63
Alteração do estado geral
45
Trauma
5
Afogamento
4
Intoxicação CO
2
Desconhecida
4
Medicamentos
6
Gás / CO
4
Outra
3
DRA: doença respiratória aguda; OVA: obstrução da via aérea; PCR: paragem
cardio respiratória; CO: monóxido carbono.
Figura 2 – Número de activações por ano (Maio 2002 – Maio 2010)
Cerca de metade (48%) das ocorrências registaram-se no perío­do
da manhã e 42% no período da tarde. O principal local de assistência foi a via pública (40%), seguido do domicílio (31%) e
escolas (13%). Em 15% das situações a VMER deslocou-se a
estabelecimentos de saúde (Centros de Saúde, Clínicas, Hospitais nível 1) ou efectuou “rendez-vous” com outros serviços de
transporte (ambulâncias dos bombeiros, de Suporte Básico de
Vida - SBV ou de Suporte Imediato de Vida - SIV). O tempo
médio de chegada ao local da ocorrência foi de nove minutos.
Os principais motivos de activação foram situações traumáticas (226/493 - 46%), 36% (82/226) resultantes de acidentes
de viação, 22% (50/226) de atropelamentos e 18% de quedas
(41/226). A doença aguda representou 37% (183/493) das
ocorrências, particularmente as convulsões (75/183 – 41%),
a patologia respiratória aguda (63/183 – 34%) (doença respiratória aguda: crises de asma, bronquiolites, pneumonias; obstrução da via aérea) e as alterações do estado geral
(45/183 – 25%) (lipotimias, hipoglicemias/hiperglicemias,
vómitos, prostração, crises de ansiedade). Os afogamentos
e as intoxicações (por monóxido de carbono ou medicamentos) corresponderam a 6% dos casos (Quadro).
Analisando por idades, abaixo dos dois anos predominou
a doença aguda em relação ao traumatismo (54% vs 26%),
enquanto nos adolescentes (idade superior a dez anos) predominou o traumatismo (55% vs 30%) (p<0,001).
Efectuou-se monitorização em 85% das situações. Os principais parâmetros monitorizados foram a escala de Coma de
Glasgow, frequência cardíaca e respiratória, tensão arterial,
saturação transcutânea de oxigénio, glicemia capilar e temperatura axilar. Em 335 crianças (68%) houve necessidade de
tratamento, nomeadamente fármacos (orais, rectais ou endovenosos) (83%), incluindo antipiréticos, analgésicos, broncodilatadores, corticóides e anticonvulsivantes; fluidoterapia ev
(61%) e oxigenioterapia (60%). Realizou-se entubação oro-traqueal em 10% destas crianças e imobilização em 54%.
Em 91% dos casos, as crianças foram transportadas para
unidades hospitalares, todas com acompanhamento médico,
sendo que seis (1,2%) foram directamente para um Hospital
nível 3 (duas helitransportadas) dada a gravidade da situação.
A maioria (93%) das crianças foram transportadas para o Serviço de Urgência Pediátrica do CHON.
Ocorreram 22 óbitos (4,5%), todos em PCR à chegada da
VMER, resultantes de situações traumáticas (46%), afogamentos (23%) e intoxicação por monóxido de carbono (9%).
Os óbitos ocorreram predominantemente em crianças do sexo
masculino (17 vs 5) (p=0,036).
217
Acta Pediatr Port 2011:42(5):215-9
Discussão
As emergências pediátricas representam uma parcela relativamente pequena da assistência pré-hospitalar. Segundo
alguns estudos2, correspondem a cerca de 5-10% do total de
ocorrências, embora o número de situações de emergência nos
serviços de urgência pediátricos seja substancialmente maior
(25-30%)2,5. A nossa experiência mostra que as ocorrências
para idades pediátricas correspondem a 5% do total das activações, não se verificando aumento do número de ocorrências
ao longo dos anos.
A idade das crianças assistidas tende a apresentar uma distribuição bimodal2,3,5 (idade inferior aos 2 anos e superior a 10).
Na nossa série houve um predomínio das crianças com menos
de 5 anos de idade (43%).
A maioria dos estudos2,3,4 mostra que cerca de 50% das intervenções pré-hospitalares em idade pediátrica são para episódios traumáticos, em particular acidentes de viação, atropelamentos e acidentes com bicicletas ou quedas. Outras situações
frequentes são os afogamentos e as intoxicações. As principais
ocorrências não traumáticas são situações de doença aguda,
particularmente do foro respiratório, crises convulsivas, alterações do estado geral e partos extra-hospitalares. Os nossos
resultados foram concordantes com estas séries, com 46% das
activações para situações traumáticas, 37% para doença aguda
e 6% para afogamentos e intoxicações.
Tal como observado no nosso estudo, as crianças mais pequenas
padecem de problemas não traumáticos, situações de doença
aguda, enquanto nos adolescentes predomina o trauma2,3.
A intervenção da VMER nas situações traumáticas é essencial,
uma vez que o atendimento inicial da criança politraumatizada
exige imediato tratamento da falência respiratória ou circulatória e eventualmente das lesões torácicas com risco de vida,
assegurando a ventilação, oxigenação e perfusão tecidular até
ao tratamento definitivo. Simultaneamente, a protecção da
coluna cervical é crucial para minimizar uma lesão já existente e/ou evitar o aparecimento da mesma. Estima-se que um
terço das lesões resultantes de traumatismos é prevenível com
uma adequada intervenção pré-hospitalar7.
A escolha do meio e destino do transporte da vítima é também
uma função importante da equipa VMER. No nosso estudo,
seis crianças foram transportadas directamente para Hospitais
nível 3, duas helitransportadas. A escolha do meio de transporte é determinada pela gravidade e natureza da situação
clínica, que condiciona o tempo ideal a ser gasto na transferência e a necessidade de subespecialidades médicas (ex.
Neurocirurgia, Cuidados Intensivos, etc.). Outras variáveis a
ter em conta são as condições climáticas, a distância e a disponibilidade de meios (ex. helicóptero). Idealmente deve-se
escolher o meio de transporte disponível mais rápido e seguro,
tendo em conta que em situações críticas, mesmo pequenos
ganhos de tempo podem ser decisivos para a sobrevida. Com
o aumento do número de helicópteros de emergência médica
disponíveis actualmente (5 aeronaves 24h/dia, cobrindo todo
o território do continente), é previsível que o número de transportes primários para Hospitais Nível 3 aumente.
218
Neto P et al. – Emergência pediátrica pré-hospitalar
A sobrevida das crianças em PCR em ambiente pré-hospitalar varia entre 3-10%2 e a maior parte dos sobreviventes
apresenta dano neurológico irreversível. No nosso estudo
todos os doentes em PCR á chegada da VMER faleceram
(n=22), confirmando o mau prognóstico destas situações em
pediatria. A pouca formação em SBV da população portuguesa contribui para que a PCR em meio pré-hospitalar seja
dificilmente revertível.
O trauma continua a ser um problema de saúde pública em
Portugal, sendo a principal causa de morte nas crianças e
adolescentes6, seguido dos afogamentos. De acordo com o
“Relatório de Avaliação Sobre Segurança Infantil em Portugal 2009”6, em 2005 morreram 276 crianças e adolescentes por trauma e segundo a Associação para a Promoção da
Segurança Infantil (APSI) estima-se que ocorram, em Portugal, em média cerca de 30 mortes por ano por afogamento8.
Os nossos resultados vão de encontro a esta realidade, com
46% das mortes resultantes de situações traumáticas e 23%
por afogamentos. Os óbitos foram significativamente mais
frequentes em crianças de sexo masculino, o que pode estar
relacionado com a maior tendência dos rapazes em se exporem ao perigo9,10.
Não obstante esta realidade dramática, houve uma redução significativa (entre 2001 e 2005) no número de mortes por trauma
em Portugal6, que estará relacionada com as medidas de prevenção rodoviária introduzidas em Portugal mas também com
a melhoria dos cuidados prestados à criança vítima de trauma
pelos serviços pré-hospitalares e pelos hospitais nível 211.
Conclusão
O nosso estudo foi concordante com os dados internacionais
existentes. O facto das emergências pediátricas representarem
apenas 5% das activações da VMER, deve ser um motivo
de constante treino e revisão dos protocolos pediátricos das
equipas de VMER. O trauma e as patologias agudas (nomea­
damente as convulsões e as doenças respiratórias) são os
principais motivos de activação nesta população. A evolução
é habitualmente desfavorável nas situações de PCR à chegada
da VMER. Pensamos que este aspecto pode ser melhorado
com uma consistente formação da população em SBV.
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219
0873-9781/11/42-5/220
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Casuística
Caracterização clínica e epidemiológica da pneumonia adquirida na
comunidade em crianças hospitalizadas na Ilha da Madeira
Francisco Silva1, Cristina Freitas1, Paula Fernandes2, Rute Gonçalves1, Conceição Freitas1, Sidónia Nunes1, Amélia Cavaco1
1. Serviço de Pediatria, Hospital Central do Funchal.
2. Serviço de Patologia Clínica, Hospital Central do Funchal
Resumo
Introdução: A Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) é
uma importante causa de mortalidade pediátrica mundial, motivando um grande número de internamentos. Embora o tratamento
empírico origine uma resposta favorável na maioria dos doentes, a
identificação dum agente etiológico representa sempre um desafio.
Objectivos: Caracterizar a população pediátrica hospitalizada por
PAC e avaliar o contributo dos exames de investigação etiológica
(hemocultura e detecção de antigénios capsulares do Streptococcus pneumoniae no soro [sAgPnc]) no tratamento dos doentes.
Métodos: Estudo prospectivo, através de preenchimento de formulário, dos doentes admitidos no Serviço de Pediatria em 2008,
por PAC.
Resultados: Obtivemos um total de 101 internamentos verificando-se a maior incidência antes dos 5 anos (53,5%). A cobertura
vacinal para doença pneumocócica foi de 43,6%. Os primeiros
sintomas ocorreram em média nos 2,3 dias prévios à admissão,
com febre em 91,1% e tosse em 81,1%. A dificuldade respiratória/
necessidade de oxigénio suplementar foi o critério de internamento
mais utilizado (35,6%). A radiografia torácica mostrou em 82,2%
um infiltrado lobar ou segmentar unilateral. Foi identificado um
agente etiológico em 21,8% dos casos, 6,9% correspondendo ao
S. Pneumoniae (serótipos 1, 7F). A sensibilidade da detecção de
sAgPnc foi de 6,6%. A mortalidade por PAC foi de 2%, ocorrendo
em crianças com comorbilidades. A duração média do internamento foi de 6,6 dias, com resposta favorável em 91,1%.
Conclusão: A vigilância clínica e epidemiológica é fundamental
na adequação da profilaxia e tratamento da PAC. Infelizmente,
os métodos de investigação etiológica mais comuns apresentam
uma baixa sensibilidade, tendo-se mostrado que a detecção de
sAgPnc tem pouca utilidade na PAC.
Palavras-Chave: pneumonia, antígenos, hemocultura, Streptococcus pneumoniae.
Acta Pediatr Port 2011;42(5):220-4
Recebido: 09.09.2010
Aceite:
11.11.2010
220
Clinical and epidemiological characterization
of community-acquired pneumonia in Madeira
Island hospitalized children
Abstract
Background: Community Acquired Pneumonia (CAP) is a
substantial cause of pediatric mortality worldwide, prompting
a large number of hospitalizations. Although the empirical treatment leads to a favorable response in most patients, identifying a causative agent is always a challenge.
Objectives: To characterize the pediatric population hospita­
lized with CAP and acess the contribution of the etiologic
investigation methods (blood culture and detection of pneumococcal capsular antigen in serum [sAgPnc]) for the treatment.
Methods: Prospective study of the patients hospitalized with
CAP in the pediatric department during the year 2008.
Results: There were a total of 101 admissions, noting the higher
incidence before age 5 (53.5%). Vaccination coverage for pneumococcal disease was 43.6%. The first symptoms occurred on
average 2.3 days before admission with fever in 91.1% and cough
in 81.1%. Breathing difficulty/need for supplemental oxygen was
the commonest criterion for admission (35.6%). Chest radiography
showed a unilateral lobar or segmental infiltrate in 82.2%. It was
possible to identify an etiologic agent in 21.8%, with S Pneumoniae being responsible for 6.9% (serotypes 1, 7F). The detection of
sAgPnc sensibility was 6,6%. The CAP mortality was 2%, occurring in children with previous comorbidities. The average length
of stay was 6.6 days, as 91.1% patients had a favorable response.
Conclusion: The clinical and epidemiological surveillance is essential in the adequacy of prophylaxis and treatment of CAP. Unfortunately, usual etiologic research methods present low sensitivities. It
was shown that the detection sAgPnc is of little use in CAP.
Key words: pneumonia, antigens, blood culture, Streptococcus pneumoniae.
Acta Pediatr Port 2011;42(5):220-4
Correspondência:
Francisco Silva
Serviço de Pediatria do Hospital Central do Funchal
Av. Luís de Camões nº57
9040-514 Funchal
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(5):220-4
Introdução
A pneumonia é a principal causa de mortalidade em crianças
menores de cinco anos de idade, cerca de 19% em todo o
mundo e 2% em Portugal1,2. Na Europa, a incidência anual de
pneumonia em crianças menores de cinco anos é estimada em
34-40/1000, diminuindo para 7/1000 em adolescentes entre
os doze a quinze anos de idade3. A incidência anual de internamentos por pneumonia adquirida na comunidade (PAC) em
Portugal é estimada em 30/10004. A PAC, apesar de ocorrer
durante todo o ano, tem uma incidência maior nos meses mais
frios. Esta particularidade é atribuída à maior aglomeração
de indivíduos em espaços mais fechados, permitindo a maior
transmissão de gotículas infectadas3.
Os factores de risco associados a maior gravidade são vários
e incluem comorbilidades como a cardiopatia congénita,
a fibrose quística, a asma, as doenças neuromusculares, o
refluxo gastroesofágico e as imunodeficiências primárias3.
O diagnóstico de PAC implica a presença de febre e/ou semiologia aguda do tracto respiratório inferior associada a um infiltrado parenquimatoso na radiografia torácica. Implica ainda
que o doente não tenha estado internado na semana anterior
ao diagnóstico ou, quando surge em contexto de internamento,
ocorra nas primeiras 48 horas4.
Os lactentes e crianças com sintomas respiratórios ligeiros a
moderados podem ser tratados com segurança em ambulatório, reservando-se o internamento para os casos mais graves:
idade inferior a quatro meses; dificuldade respiratória significativa e/ou necessidade de oxigénio suplementar; aspecto
tóxico; pneumonia multifocal; complicações radiológicas;
doença subjacente; má resposta à terapêutica iniciada em
ambulatório; impossibilidade de fazer terapêutica oral; e,
motivos sociais4,5. A transferência para a unidade de cuidados
intensivos deve ocorrer em situações de dificuldade em manter uma SaO2> 92% com FiO2 > 60%; choque; agravamento
da taquipneia e taquicardia com evidência de dificuldade respiratória acentuada e exaustão, independentemente do valor
de PaCO2; apneia recorrente ou bradipneia irregular5.
A realização de exames complementares de diagnóstico é indicada nos doentes com necessidade de internamento. Assim,
enquanto a radiografia torácica define a extensão e presença
de complicações (derrame pleural, abcesso, pneumatocelo), o
estudo laboratorial procura discriminar entre etiologia bacteriana e viral3,4.
A identificação de um agente etiológico na PAC é particularmente difícil em idade pediátrica, não sendo possível em
cerca de 20 a 60% dos casos5,6. Sabemos que os vírus (vírus
sincicial respiratório, vírus parainfluenza, adenovírus) são os
principais responsáveis pela PAC em crianças até aos cinco
anos, enquanto nas crianças maiores a causa bacteriana é a
mais frequente (Mycoplasma pneumoniae, S. pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae)3-5. A coinfecção por vários agentes é frequente em cerca de 8-40% dos pacientes hospitalizados 4. Segundo um estudo, a coinfecção vírus-bactéria pode
ser encontrado em 30% dos doentes, por vários vírus em 13%
e por duas estirpes bacterianas em 7%7.
Silva F et al. – Pneumonia adquirida na comunidade
O Streptococcus pneumoniae é o agente bacteriano mais frequente em todas as idades, porém em apenas 5-10% dos casos
é isolado em hemocultura5. A detecção de antigénios capsulares do pneumococo pode ser aplicado em diferentes líquidos
biológicos permitindo o diagnóstico rápido, embora a sua utilização não seja consensual. Alguns estudos referem sensibilidades entre 36-50%, quando aplicada no líquido pleural ou
no soro, mencionando a sua utilidade mesmo após o início da
antibioterapia8,9.
O tratamento da PAC em pediatria é baseado na idade do
doente, na clínica, nos dados epidemiológicos, sendo a orientação pelos exames auxiliares ao diagnóstico dependente da
gravidade da doença e necessidade de hospitalização10.
Objectivos
Os objectivos deste estudo foram caracterizar clínica e epidemiologicamente a população pediátrica hospitalizada por
PAC, calcular a sensibilidade da hemocultura e da detecção
de antigénios capsulares do pneumococo no soro (sAgPnc) e
avaliar o contributo destes exames de investigação etiológica
no tratamento.
Material e métodos
Estudo prospectivo dos doentes internados por PAC no Serviço de Pediatria em 2008, com idade inferior a catorze anos,
excluindo os doentes com Fibrose Quística. A investigação
etiológica incluiu uma colheita para hemocultura em todos os
doentes. As serologias para os vírus respiratórios, para Mycoplasma pneumoniae e a Chlamydophila spp. foram determinadas atendendo à idade e padrão radiológico. A detecção de
sAgPnc (Pastorex® Meningitis) decorreu atendendo à clínica
de infecção bacteriana e presença de infiltrado alveolar/
segmentar na radiografia torácica. No primeiro dia de internamento foi preenchido um formulário, com dados clínicos
e laboratoriais, e consentimento informado. Todos os dados
colhidos foram processados pela aplicação SPSS versão 17.0
(SPSS Inc., Chicago, Il. EUA).
Resultados
No ano de 2008 foram admitidas 101 crianças por PAC. A
distribuição foi igual entre os sexos (51 masculino), com
idade média de 5,0 (±3,3) anos. O número de hospitali­
zações em crianças menores de cinco anos de idade foi
de 54 (53,5%), correspondendo a uma incidência anual de
37,9/10.000 crianças nesta faixa etária (Figura 1 e Quadro I).
O maior número de hospitalizações ocorreu nos meses de
Inverno e Outono, 36 (35,6%) e 34 (33,7%) doentes respectivamente. As comorbilidades mais frequentemente encontradas foram a asma em 22 (21,8%) casos, a doença neurometabólica em seis (5,9%) e a imunodeficiência primária em
um (1,0%) doente. Na admissão, 44 (43,6%) doentes (53,7%
até aos oito anos) tinham entre uma dose e o esquema completo da vacina anti pneumocócica conjugada heptavalente,
PCV7 (Figura 1). O início dos sintomas ocorreu em média
221
Acta Pediatr Port 2011:42(5):220-4
Silva F et al. – Pneumonia adquirida na comunidade
nos 2,3 (±1,7) dias prévios ao internamento. As queixas mais
frequentes foram a febre em 91,1% (39,0±0,8°C), a tosse
em 81,1%, o vómito em 38,6% e a toracalgia em 31,7% dos
casos. Os critérios de internamento mais utilizados foram a
dificuldade respiratória e/ou necessidade de oxigénio suplementar em 35,6%, o ar tóxico em 30,7% e a intolerância da
via oral em 11,9%. As complicações radiológicas (4,0%) e a
idade inferior a quatro meses (4,0%) foram critérios menos
utilizados (Quadro II).
Figura 1 – Incidência de internamentos por faixas etárias e cobertura
vacinal para a doença pneumocócica - PVC7 (4, 6B, 9V, 14, 18C,
19F, 23F).
Quadro I – Incidência dos internamentos e mortalidade por pneumonia adquirida na comunidade, em 2008.
Idade
(anos)
População
pediátrica
Internamentos
por PAC
Interna­mentos
/10.000
Óbitos
por PAC
%
Óbitos
por PAC
0-4
14.249
54
37,9
2
3,7
5-14
29,446
47
16,0
0
0
0-14
43.695
101
23,5
2
2
A radiografia torácica inicial revelou uma imagem de condensação segmentar ou lobar unilateral em 82,2%, bilateral em
1,0%, com derrame pleural em 4,0% e um padrão intersticial
bilateral em 12,9%.
A identificação de um agente etiológico foi possível em 22
(21,8%) doentes. Em todos os doentes foi realizada uma
hemocultura, positiva em quatro casos onde foi isolado o
S. pneumoniae. Adicionalmente, a detecção de sAgPnc foi
positiva em quatro doentes. Apenas um caso foi positivo em
ambos, tendo-se identificado um total de sete (6,9%) doentes
com S. pneumoniae. Atendendo ao tipo de infiltrado segmentar/lobar (n=88) e ao total de exames efectuados, estimamos
a sensibilidade destes dois métodos, a hemocultura com 4,6%
(4/88) e a detecção de sAgPnc em 6,6% (4/61). Foram caracterizados os serótipos do pneumococo, no contexto do estudo
da Doença Invasiva Pneumocócica, identificando nos casos
cuja hemocultura foi positiva, os serótipos 1 e 7F (3:1 casos,
respectivamente). Nos restantes doentes foram identificados
ainda: a Chlamydophila spp. em sete (6,9%) doentes; o Mycoplasma pneumoniae em cinco doentes (5%) – 1% com coinfecção por Adenovírus; e a etiologia viral em 3% – coinfecção
vírus-vírus em 1% (Quadro II).
Relacionamos a etiologia com a idade, o início dos sintomas,
a temperatura e a proteína C-reactiva (pCr) (Figura 2). Nos
doentes com PAC por S. pneumoniae a idade variou entre
os 2,4-8,2 anos (5,3 ±2,2 anos) e em média, os sintomas
iniciaram-se nas 53 (±52) horas prévias ao internamento,
a temperatura foi de 38,9 (±0,2) °C e a pCr de 237 (±107)
mg/L. Na PAC por Chlamydophila spp. em lactentes entre
os 18 dias e os 3,6 meses de vida (1,9 ±1,2 meses), os primeiros sintomas surgiram em média às 99 horas (±66) antes
da admissão, a temperatura média foi de 37,5 (±0,6) °C e a
pCr média foi de 20 (±11) mg/L. Os casos de infecção pelo
Mycoplasma pneumoniae, ocorreram entre os 5,1-8,9 anos
de idade (7,4 ±1,5 anos) e em média, o início dos sintomas
ocorreram nas 42 (±50) horas anteriores, com febre de 39,2
(±0,9) °C e pCr de 146 (±101) mg/L. Nas PAC de etiologia
viral a idade rondou entre os 2,4-7,1 anos (5,2 ±2,5 anos)
e em média, os sintomas surgiram 72 horas (±72; p=1,0)
antes, a temperatura foi de 39,5°C (±0,5; p=1,0) e a pCr
igual a 313 (±65) mg/L.
Quadro II. Caracterização da pneumonia adquirida na comunidade em crianças hospitalizadas.
Sintomas iniciais
%
Critérios de internamento
%
Etiologia
Nº
%
22
21,8
Febre
91,1
Dif. respirat./Nec. O2 suplementar
35,6
Total
Tosse
81,1
Ar tóxico
30,7
Bacteriana
Vómito
38,6
Não tolera a via oral
11,9
S. Pneumoniae
7
6,9
Toracalgia
31,7
Doença subjacente
7,9
Chlamydophila spp.
7
6,9
Dispneia
29,7
Incapacidade de prestação de cuidados
4
Mycoplasma pneumoniae
5
5
Dor Abdominal
26,7
Complicações radiológicas
4
Viral
Anorexia
26,7
Idade inferior a 4 meses
4
VSR
1
1
Cefaleias
6,9
Parainfluenza tipo 2
1
1
Convulsão Febril
5,9
Adenovirus/Influenza B
1
1
VSR – vírus sincicial respiratório.
222
Acta Pediatr Port 2011:42(5):220-4
Silva F et al. – Pneumonia adquirida na comunidade
Figura 2 – Caracterização clínica e laboratorial (pCr) por agente etiológico, da pneumonia adquirida na comunidade
Etiologia
Intervalo idade
(anos)
Idade
média
p
Inicio médio
sintomas (h)
p
Temp.
°C
p
PCR média
(mg/L)
p
S. pneumoniae
2,4-8,2
5,3
0,66
53
0,04
38,9
0,006
237
0,49
Chlamydophil
0,05-0,3
0,16
0,12
99
0,99
37,5
0,10
20
0,39
Mycop. pneum.
5,1-8,9
7,4
0,57
42
0,10
39,2
0,67
146
0,15
Viral
2,4-7,1
5,2
0,43
72
1,0
39,5
1,0
313
0,68
A resposta favorável à antibioterapia empírica ocorreu em
92 (91,1%) doentes, com apirexia em média às 33h (±59,8)
de internamento. O ajuste terapêutico foi necessário em nove
(8,9%) doentes associado a agravamento clínico ou radiológico. Em sete doentes ocorreram derrames pleurais, dos
quais três necessitaram de toracocentese. Não ocorreram
outras complicações. Nesta série verificaram-se dois óbitos
por insuficiência respiratória, em crianças com comorbilidades prévias (paralisia cerebral, hiperglicinémia não cetótica)
e ambas de idade inferior a cinco anos (quadro I). A duração
média do internamento foi de 6,6 dias (±4,7; [3-38]).
(SpO2<92%) como a taquipneia (>70bpm em lactentes),
são factores de risco associados à maior mortalidade5. Por
esse motivo são elementos chave na admissão3.
A pneumonia adquirida na comunidade não é uma patologia exclusiva do meio hospitalar, sendo difícil estimar
a sua incidência anual. Nesta série observamos uma incidência de hospitalizações igual a 23,5/10.000 crianças até
aos catorze anos, e de 37,9/10.000 crianças com idade
inferior a cinco anos, demonstrando a maior incidência de
hospitalizações até aos cinco anos de idade, como referido
noutros estudos (14,8-32,8/10.000)11-13. Corroboramos a
sazonalidade, mostrando que as hospitalizações ocorreram
maioritariamente (70%) nos meses mais frios (Outono e
Inverno)3,13.
Os resultados obtidos no estudo etiológico foram inferiores
às expectativas criadas por outros estudos, pois em 78,2%
dos casos não foi isolado um agente5,8,14. O S Pneumoniae foi
evidenciado por Michelow et al.14 em 44% (n=154) dos seus
doentes, comparativamente aos 6,9% (n=101) identificados
no nosso estudo. Tal feito, só foi possível recorrendo a diferentes técnicas (hemocultura, serologia, técnicas de PCR),
executando um maior número de exames, em doentes não
vacinados para a doença pneumocócica. No nosso estudo não
foi possível o recurso sistemático da PCR. Em relação à sensibilidade da hemocultura (4,6%) e da detecção de sAgPnc
(6,6%), ambas foram inferiores ao esperado (5-10%5 e
36-50%9, respectivamente), sobretudo no caso deste último.
A dificuldade em obter a quantidade mínima (2cc) de sangue
requerida na detecção de sAgPnc limitou o número de testes realizados (n=61). Um outro aspecto a mencionar foi a
morosidade na sua execução, por motivos técnicos, tardando
os resultados e anulando uma possível influência na terapêutica inicial. Assim, consideramos a utilização regular da
detecção de sAgPnc dispensável, face à baixa sensibilidade e
benefício demonstrados, pelo que são necessários mais estudos para a sua eventual aplicação futura.
A associação entre a PAC e a asma ou sibilância é largamente conhecida, tratando-se do factor de risco mais frequente (21,8%) desta série3,14,15. Mostramos que a febre
(±39,0°C) e a tosse com cerca de dois dias de evolução
são uma apresentação clínica comum desta doença16. Da
mesma forma, a dificuldade respiratória e/ou dependência de oxigénio suplementar (35,6%) e a noção de criança
com ar tóxico (30,7%) foram os critérios de internamento
mais utilizados. Segundo as guidelines, tanto a hipóxia
Em 2008, 44 crianças tinham pelo menos uma dose da vacina
pneumocócica, PCV 7. Ao relacionarmos os casos de infecção
por S. Pneumoniae, verificamos que seis tinham cumprido o
esquema da PCV7 (idade superior a dois anos) e que quatro
destes casos correspondiam aos serótipos 1 e 7F. Este dado
corrobora a maior incidência dos serótipos 1,7F e 19A em
Portugal, na era pré PCV10 e PCV13. Actualmente, estima-se
que estas novas valências da vacina pneumocócica apresentem uma cobertura de 55% e 83%, respectivamente17,18.
Discussão
223
Acta Pediatr Port 2011:42(5):220-4
Devido ao número de agentes isolados, apenas o início dos
sintomas (53 horas) e a febre (38,9°C) nas PAC por S. Pneumoniae foram estatisticamente significativas (p<0,05). Na
PAC por Chlamydophila spp. salientamos a “pneumonia em
apirexia do lactente”, que surge habitualmente entre as duas
semanas e os quatro meses de vida, causada habitualmente
pela C. trachomatis3.
A mortalidade por PAC, nos países desenvolvidos, é rara em
crianças saudáveis. Evidenciamos uma mortalidade de 3,7%
em crianças de idade inferior a cinco anos, superior à descrita
em Portugal pela Organização Mundial de Saúde. Tal facto
deveu-se aos óbitos terem ocorrido em crianças com comorbilidade prévia1,13.
Em suma, a vigilância clínica e epidemiológica exerce um
papel fundamental na profilaxia das infecções respiratórias
baixas, nomeadamente na doença pneumocócica. Por outro
lado, as técnicas de investigação etiológica correntemente utilizadas apresentam sensibilidades baixas e, em alguns casos,
a informação fornecida não modifica a atitude terapêutica - a
antibioterapia empírica. Estes motivos justificam que, a investigação etiológica específica deva ser utilizada em contexto
epidemiológico ou nos casos cuja gravidade implique a identificação dum gérmen.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos colegas Alberto Berenguer, Ana
Cristina Aveiro e A. Jorge Cabral pela colaboração no preenchimento dos formulários.
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0873-9781/11/42-5/225
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Défice cognitivo: até onde investigar?
Andreia Lopes1,3, Conceição Correia2, Micaela Guardiano1, Sofia Dória1,3, Maria Júlia Guimarães1,3
1. Centro Hospitalar de São João, Unidade Hospital São João, Porto
2. Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Viana do Castelo
3. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Resumo
O défice cognitivo atinge 1 a 3 % da população e tem múltiplas etiologias. Estima-se que as causas genéticas ocorram
em cerca de 4 a 10% dos casos, pelo que se torna primordial
a sua investigação.
Descreve-se o caso de uma criança com défice cognitivo associado a dismorfias minor. Na primeira infância foi submetida
a estudo etiológico alargado, sendo o défice cognitivo classificado como idiopático. Na reavaliação, a pesquisa de rearranjos
subteloméricos pela técnica de Fluorescence in Situ Hibridization revelou a presença de um cromossoma marcador supranumerário em mosaico, com origem no cromossoma 18. Esta
alteração é rara e aparentemente justificativa do défice cognitivo. Defende-se a necessidade de reavaliação dos doentes com
diagnóstico etiológico inconclusivo, pela análise das técnicas
citogenéticas utilizadas no seu estudo e revisão dos protocolos
de avaliação etiológica no défice cognitivo em vigor.
Palavras-chave: défice cognitivo; trissomia 18; estudo etiológico
Acta Pediatr Port 2011;42(5):225-7
Intellectual disability: when to stop investigation?
Abstract
Intellectual disability affects 1-3% of the general population
and has multiple etiologies. It’s estimated that genetic causes are responsible for 4-10% of the cases, so it’s primordial
their investigation. We describe a case of a child with intellectual disability associated with minor dysmorphisms. In early
childhood a broad etiologic study was performed and mental
delay was classified as idiopathic. Later, a study of subtelomeric rearrangements by Fluorescence in Situ Hibridization
technique revealed the presence of a mosaic supernumerary
marker chromosome, originating from chromosome 18. This
finding is rare and apparently the cause of the intellectual
disability. It’s necessary to revaluate patients with unknown
Recebido: 21.07.2011
Aceite:
08.09.2011
etiologic diagnosis, by analysing the cythogenetic techniques
used, and to review the etiologic evaluation protocols of intellectual disability in use nowadays.
Key-words: intellectual disability; mental delay; 18 trisomy;
etiologic evaluation
Acta Pediatr Port 2011;42(5):225-7
Introdução
O défice cognitivo é caracterizado por uma limitação significativa do funcionamento intelectual e do comportamento adaptativo, com início antes dos 18 anos. Segundo a “Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders”, 4ª edição (DSM-IV),
pode ser classificado em ligeiro, moderado, grave e profundo,
consoante a gravidade. Ocorre de forma isolada ou associado
à presença de malformações/dismorfias e afecta cerca de 1 a
3% da população.1,2,3 As causas podem ser pré-natais (anomalias genéticas, exposição a toxinas ou teratogéneos, infecções
congénitas, etc.), perinatais (prematuridade, hipóxia, infecção,
trauma, hemorragia intracraniana, etc.) ou pós-natais (trauma,
hemorragia do sistema nervoso central (SNC), infecção intracraniana, tumor do SNC, etc.).1 No entanto, só se identifica a
etiologia em cerca de 50% dos casos.3
Existe uma elevada pressão dos pais, escolas e sociedade em
geral para a procura e identificação de um diagnóstico etiológico. A maioria dos autores defende que a investigação etiológica deve ser faseada, partindo dos dados encontrados na
história clínica e no exame físico, que identificam a causa em
cerca de 17 a 34% dos casos.4 No entanto, perante uma história clínica e um exame físico sem alterações, pensando que
existe uma considerável percentagem de casos de etiologia
genética (4-10%), parece consensual a realização do cariótipo de bandas de alta resolução.3,4 A pesquisa da síndrome de
X-frágil (causa genética de défice cognitivo mais frequente
a seguir à trissomia 21) deve ser ponderada, especialmente
se existir história familiar de défice cognitivo.4 A pesquisa de
Correspondência:
Andreia Manuela Tavares Castro Lopes
Estrada Nacional 207, n.º 78
4800-211 Arosa
[email protected]
225
Acta Pediatr Port 2011:42(5):225-7
rearranjos subteloméricos tem sido amplamente difundida.
Foram surgindo várias técnicas para a sua identificação com
características próprias e sensibilidades diferentes [hibridização in situ por fluorescência (FISH), amplificação de sondas
dependente de ligação (MPLA), hibridização genómica comparativa (a-CGH)]. No entanto, a sua utilização generalizada
nos casos de défice mental é ainda discutível. A continuação
da investigação (estudos metabólicos, exames de imagem do
SNC, etc) deverá ser ponderada caso a caso, de acordo com a
existência de outras anomalias, nomeadamente a presença de
malformações minor.4,5
Lopes A et al. – Défice cognitivo
Na reavaliação etiológica, foi realizada pesquisa da síndrome
de Prader-Willi (negativa), enzimas musculares (aumento
da creatinafosfoquinase), electromiografia (normal) e pesquisa de rearranjos subteloméricos, pela técnica de FISH,
que foi negativa para o estudo dos rearranjos propriamente
dito. No entanto, durante a análise citogenética foi detectada
a presença de um cromossoma marcador supranumerário em
mosaico (confirmada em nova análise de cariótipo, em dez das
58 metafases analisadas) e que o estudo por FISH permitiu
descobrir a origem no cromossoma 18 (Figura 1).
Descreve-se um caso cuja investigação exaustiva conduziu ao
diagnóstico etiológico, o que terá seguramente implicações
futuras, nomeadamente ao nível do planeamento familiar dos
pais da criança estudada.
Relato de caso
Criança de sete anos, do sexo masculino, orientada para a consulta de Neurodesenvolvimento de um hospital terciário por
défice cognitivo associado a dismorfias.
A gestação foi vigiada, de termo, e por rastreio bioquímico positivo do segundo trimestre foi realizada amniocentese, que revelou cariótipo normal. Não se verificaram outras intercorrências
durante a gestação ou o parto, e no período pós-natal foi detectada a presença de uma comunicação interventricular apical, de
pequenas dimensões. Sem história parental de consanguinidade
ou antecedentes familiares de défice cognitivo, doenças neurológicas, doenças genéticas ou outras doenças hereditárias.
Aos sete meses foi valorizada, pelo médico assistente, uma
hipotonia global, tendo-se posteriormente verificado atraso na
aquisição de todos os marcos do desenvolvimento (sentou com
apoio aos 12 meses, sentou sem apoio aos 15 meses, andou aos
26 meses, disse as primeiras palavras aos 3 anos). Existiu referência a hérnia umbilical no primeiro ano de vida com regressão
espontânea e manteve evolução estaturo-ponderal favorável.
Aos 15 meses foi referenciado para uma consulta de genética,
onde iniciou estudo etiológico de atraso global do desenvolvimento: foi realizado cariótipo, pesquisa da síndrome de X-frágil,
da síndrome de DiGeorge e estudo metabólico (amómia, lactato,
piruvato, determinação de aminoácidos no sangue e urina, ácidos orgânicos urinários, transferrina deficiente em carbohidratos, e glicosaminiglicanos) que não revelaram alterações. Foi
orientado para a Unidade de Apoio ao Desenvolvimento e Intervenção Precoce aos 18 meses. Aos sete anos de idade, altura em
que foi orientado para a consulta de Neurodesenvolvimento, foi
constatado alargamento metafisário, hipotonia, obesidade central e a presença de algumas dismorfias (olhos “fundos”, base
nasal alargada, fronte proeminente, implantação baixa dos pavilhões auriculares, massas musculares dos membros inferiores
atrofiadas, dedos finos e clinodactilia do 5º dedo).
A avaliação cognitiva formal, realizada com a prova de Wechsler
Intelligence Scale for Children III em Janeiro de 2009, mostrou a
presença de um défice cognitivo ligeiro (Quociente de Inteligência
(QI) total de 62, com QI verbal de 85 e QI de realização de 50).
226
Figura 1 – Cariótipo com trissomia parcial do cromossoma 18 (a seta
aponta o cromossoma marcador supranumerário).
Discussão
A trissomia 18 é uma doença rara com uma incidência de 1
em cada 6000 a 8000 nados vivos. Esta doença afecta praticamente todos os órgãos e sistemas e está associada a uma
elevada taxa de mortalidade no primeiro ano de vida (cerca
de 90%), sobretudo por patologia cardíaca, malformações
renais, dificuldades na alimentação, sépsis e apneias (causadas por anomalias do sistema nervoso central). A trissomia 18
em mosaico ocorre quando uma linha celular com trissomia
18 coexiste com uma linha celular normal no mesmo indivíduo. Estes casos são responsáveis por apenas 5% dos casos
de trissomia 18 e têm um fenótipo variável, dependendo do
grau de mosaicismo e dos tecidos envolvidos, e variam desde
um fenótipo de trissomia 18 completa à ausência de traços
dismórficos e inteligência normal. A trissomia 18 parcial
resulta normalmente de um segmento do cromossoma 18 em
triplicado, maioritariamente originado numa translocação
equilibrada presente num dos progenitores e é responsável por
cerca de 2% dos casos.6
O caso descrito apresenta uma trissomia parcial do cromossoma 18 em mosaico, em que o cromossoma estruturalmente
anormal presente é um cromossoma muito pequeno constituído por material proveniente do cromossoma 18, mas não
constituiu um cromossoma inteiro. Assim sendo, na ausência
de um fenótipo característico, será difícil definir problemas
associados e o prognóstico. Na revisão da história clínica e
exame objectivo identificam-se algumas anomalias/malfor-
Acta Pediatr Port 2011:42(5):225-7
mações associadas a esta alteração genética, nomeadamente
a presença de atraso global do desenvolvimento, antecedentes
de hérnia umbilical e clinodactilia do 5º dedo. Porém, a ausência de malformações cardíacas e renais faz-nos pensar que
este paciente terá um prognóstico favorável, limitado apenas
pelo défice cognitivo associado. Os mosaicos resultam maioritariamente de não disjunção mitótica pós-zigótica, pelo que
não existe alteração nos progenitores e consequentemente não
há aumento do risco de recorrência em gestações futuras. A
hipótese, ainda que remota da existência de alterações genéticas nos pais, levou à realização dos seus cariótipos (que se
revelaram normais) para identificação e planeamento de uma
gestação futura com maior segurança.
A investigação etiológica exaustiva dos indivíduos com défice
cognitivo acarreta encargos avultados quer a nível económico
(custos materiais, recursos técnicos, etc.), quer familiar (instabilidade familiar) ou individual (manipulações frequentes,
meios de diagnóstico invasivos). Porém, a identificação da
etiologia do défice cognitivo permite estabelecer um prognóstico mais fidedigno e auxiliar no planeamento familiar dos
progenitores do paciente. A reavaliação etiológica dos casos
de défice cognitivo deve, portanto, ser faseada e de acordo
com a evolução dos conhecimentos e técnicas de investigação.
As regiões subteloméricas dos cromossomas apresentam uma
elevada concentração de genes e são muito propensas a recombinações.3 Rearranjos nas regiões subteloméricas podem ser
a causa do défice cognitivo numa percentagem que varia, em
diferentes estudos (consoante critérios de selecção e técnicas
de citogenética aplicadas), entre 4,4 e 7%. 3,4,7,8 Devido à sua
importância clínica têm sido desenvolvidas várias técnicas para
detecção dos rearranjos. A técnica mais amplamente difundida
é a FISH que se baseia na utilização de sequências de ADN
ligadas a marcadores fluorescentes que hibridam com sequências correspondentes nos cromossomas, permitindo detectar a
sua presença ou ausência (detectando anomalias a partir de 3-5
Mb). A técnica de MPLA foi desenvolvida posteriormente e
permite amplificar múltiplas sequências de ADN, recorrendo a
um único primer e quantificar sequências específicas, pelo que
diminui o tempo de laboratório e custos inerentes.
Mais recentemente têm sido utilizadas técnicas de a-CGH,
que podem detectar delecções ou duplicações em porções
muito pequenas dos cromossomas (até inferiores a 1 Mb), o
que aumenta grandemente a acuidade diagnóstica. A sua utilização tem revelado a presença de um grande número de desequilíbrios cromossómicos não detectados por outras técnicas,
associados a síndromes genéticos ou atraso mental de causa
não explicada. Assim, parecem ter uma sensibilidade superior
em relação a outras técnicas, na detecção de anomalias citogenéticas (conhecidas ou novas), embora tenha custos de execução, neste momento, superiores. Não detectam, no entanto,
alterações cromossómicas equilibradas, como translocações
recíprocas ou inversões. Por outro lado, identificam mais frequentemente alterações que são variantes do normal.
A pesquisa generalizada dos rearranjos subteloméricos (independentemente da técnica utilizada) nos casos de défice cog-
Lopes A et al. – Défice cognitivo
nitivo idiopático não é ainda consensual, devido aos custos
das técnicas e à possibilidade de se encontrarem alterações
não patológicas (variantes do normal). No entanto, aumentamos a rentabilidade destes exames se os realizarmos em casos
de história familiar positiva de défice cognitivo, restrição de
crescimento intrauterino, baixa estatura, dismorfias faciais ou
malformações congénitas, ou nos casos de défice cognitivo
moderado a grave, pelo que é esta a recomendação da maioria
dos autores.3,4 No nosso caso clínico estava justificado a sua
pesquisa pela presença das dismorfias descritas.
No paciente apresentado, a realização de um teste genético
mais específico permitiu detectar uma anomalia no cariótipo não identificada em exames anteriores. Para este facto,
podem ter contribuído as melhorias nas técnicas de citogenética decorridas nos últimos anos, mas foi sobretudo a alteração
na qualidade/quantidade da amostra colhida que veio permitir
identificar a trissomia. Sendo esta anomalia genética encontrada em mosaico, aumenta-se a probabilidade de detecção
quando se aumenta o número de metafases analisadas (11 no
primeiro cariótipo vs 58 no segundo). Assim é levantada uma
nova controvérsia: será que existe necessidade de repetição
de testes genéticos, nomeadamente o cariótipo, se a causa do
défice cognitivo permanece desconhecida? Os autores preconizam a realização de novo estudo genético se o anterior não
obedecer aos critérios de validação científica actuais. É também necessário rever os protocolos de avaliação etiológica do
défice cognitivo actualmente em vigor.
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0873-9781/11/42-5/228
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Papilomatose respiratória recorrente
Vera Viegas1, Rita Calado2, António Marques3, Inês Cunha e Sá3, Deolinda Barata4
1. Serviço de Pediatria, Hospital de São Bernardo, Setúbal
2. Serviço de Pediatria, Hospital Espírito Santo, Évora
3. Serviço de Otorrinolaringologia, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa
4. Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa
Resumo
A papilomatose respiratória recorrente da criança é uma
doença rara, mas potencialmente ameaçadora da vida, e que
atinge o trato respiratório com predilecção pela laringe e traqueia. É causada pelo papiloma-vírus humano (tipo 6 e 11).
É uma das causas de rouquidão e obstrução da via aérea. É
necessário um elevado grau de suspeição diagnóstica, tendo
em conta as várias formas de apresentação. Apresenta-se o
caso de uma criança de quatro anos de idade, com antecedentes de papilomatose laríngea, internada por obstrução respiratória alta grave e necessidade de traqueotomia de emergência.
A tipagem viral realizada posteriormente revelou tratar-se
do papilomavírus humano tipo 11 e 72. Nos catorze meses
seguintes foi submetida a seis intervenções cirúrgicas, inicialmente por técnicas convencionais e laser de CO2, e de seguida
utilizando o novo método de microdebridador e aplicação de
cidofovir intralesional. Trata-se de um caso ilustrativo de
doença extremamente agressiva, que pôs em risco a vida da
criança e com óbvia repercussão na sua qualidade de vida. A
papilomatose respiratória recorrente, embora rara, deve estar
presente nos diagnósticos diferenciais de estridor na criança,
de modo a prevenir o crescimento de papilomas e a consequente obstrução grave das vias aéreas.
Palavras Chave: Vírus do papiloma humano, papilomatose
respiratória recorrente
Acta Pediatr Port 2011;42(5):228-31
Recurrent respiratory papillomatosis
Abstract
Recurrent respiratory papillomatosis in children is a rare but
potentially life-threatening disease, which affects the respiratory tract with preference for the larynx and trachea. It is
caused by the human papilloma virus (types 6 and 11) and
is one of the causes of hoarseness and airway obstruction. A
Recebido: 21.06.2011
Aceite:
17.11.2011
228
high degree of diagnosis suspicion is needed, bearing in mind
its various presentation forms. It is presented the case of a
4-year-old with background history of laryngeal papillomatosis, admitted for severe upper respiratory obstruction and need
for emergency tracheotomy. Later viral sorting revealed that
it was the human papillomavirus type 11 and 72. In the following fourteen months the child was submitted to six surgeries, initially by conventional techniques and CO2 laser, and
afterwards through the new microdebrider method and application of intralesional cidofovir. This is an illustrative case of
an extremely aggressive disease, which endangered the child’s
life and provoked obvious repercussions on the subject’s quality of life. Recurrent respiratory papillomatosis, although
rare, should be considered in the differential diagnosis of stridor in children, in order to prevent the growth of papillomas
and the resulting severe airway obstruction.
Keywords: Human papillomavirus, recurrent respiratory
papillomatosis
Acta Pediatr Port 2011;42(5):228-31
Introdução
A papilomatose respiratória recorrente tipo juvenil é uma
doença rara mas potencialmente grave, que pode afectar
profundamente a qualidade de vida da criança1. É o tumor
benigno epitelial da via aérea que mais frequentemente afecta
a laringe, podendo estender-se a todo o tracto respiratório2,3.
A incidência entre as crianças nos E.U.A está estimada em
4,3 casos por 100.000 crianças1,3. O papilomavírus humano
(PVH) é o agente responsável pela doença sendo os PVH tipo
6 e 11 os mais frequentes; os PVH 16 e 18 estão associados a
transformação maligna1,2,3. A doença associada ao PVH 11 é
a mais grave e a necessidade de traqueotomia pode atingir os
70%.1 A laringe é o local mais frequente dos papilomas, pelo
que a sintomatologia de obstrução da via respiratória superior
é predominante. A rouquidão é o sintoma mais comum de
Correspondência:
Vera Viegas
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(5):228-31
apresentação, seguido de estridor, inicialmente inspiratório
mas tornando-se bifásico com a progressão da doença.1-3
Habitualmente trata-se de um primeiro filho de mãe adolescente, de baixa condição social, com condilomas genitais
e parto por via vaginal1. O diagnóstico é feito na maioria
das crianças antes dos cinco anos de idade. No entanto,
devido à raridade da doença, o diagnóstico na maior parte
dos casos ocorre tardiamente, promovendo a morbilidade
destas crianças2,3 com consequente aumento da mortalidade.
O tratamento consiste em manter a patência da via aérea
e melhorar a qualidade de voz nos casos de menor gravidade. A traqueotomia deve ser realizada apenas em casos
que impliquem risco de vida, uma vez que está associada
à disseminação da doença para toda a árvore respiratória1,5.
A excisão cirúrgica é o tratamento actual e a terapêutica
médica está indicada em apenas 10-20% dos casos como
terapêutica adjuvante 1,5,6. O prognóstico é difícil de prever,
dependendo da agressividade da doença.1,6
Relato de caso
Criança de quatro anos de idade, sexo feminino, negra, natural
e residente em Angola. Primeira filha de pais jovens, produto
de gestação de termo aparentemente sem intercorrências e
parto eutócico. Após o primeiro ano de vida iniciou estridor
inspiratório associado a episódios de dificuldade respiratória,
inicialmente tratados como asma. Aos dezasseis meses é feito
o diagnóstico de papilomatose laríngea e efectuada remoção
cirúrgica dos papilomas da laringe num país africano. Foi
submetida a mais três intervenções cirúrgicas por obstrução
importante da via aérea, a última efectuada em Novembro de
2009. Deve realçar-se que as duas últimas foram realizadas
com um intervalo de dois meses, não sendo a criança seguida
regularmente em consulta de especialidade.
Três dias antes do internamento iniciou quadro grave de dificuldade respiratória com estridor marcado, sem febre, motivo pelo
qual foi trazida para Portugal. Recorreu ao Serviço de Urgência
hospitalar, e na história obtida não foi revelado pelos familiares acompanhantes o diagnóstico de papilomatose laríngea já
efectuado anteriormente. Apresentava-se muito prostrada, apirética, com tiragem global associada a adejo nasal, estridor inspiratório ligeiro e necessidade de aporte de oxigénio (5L/min)
para saturações de oxigénio acima de 94%. A auscultação pulmonar evidenciava diminuição global do murmúrio vesicular.
A gasometria capilar mostrou: pH 7.177, pCO2 87.5 mmHg,
HCO3- 31,7 mmol/L, compatível com acidose respiratória
grave. O estudo laboratorial revelou: hemoglobina 13,2 g/
dl, leucócitos 12,6x109/L (N:79,7%, L:13,6%), Plaquetas
563x109/L e Proteína C reactiva 0,02 mg/dl. A radiografia
do tórax postero-anterior não revelou alterações significativas, eventualmente apenas sinais duvidosos de hiperinsuflação pulmonar. A situação foi interpretada como crise aguda
de asma e foi medicada com oxigenoterapia, aerossolterapia
com broncodilatadores e corticoterapia. Duas horas após terapêutica, ocorreu discreta melhoria clínica e gasométrica, mas
rapidamente, por agravamento da insuficiência respiratória
com obstrução respiratória alta muito grave, foi transferida
Viegas V et al. – Papilomatose respiratória recorrente
para a Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
De referir que só então os familiares acompanhantes revelaram o diagnóstico acima referido.
Tendo em conta a gravidade da situação, de imediato foi providenciado a ida ao Bloco Operatório para intubação traqueal,
a qual não foi possível, pelo que foi realizada traqueotomia de
emergência, ficando ventilada.
No segundo dia de internamento, após fibroscopia que identificou volumosos papilomas que obstruíam a via aérea (distribuindo-se pela superfície superior das cordas vocais, pavimento dos ventrículos laríngeos e bandas ventriculares com
oclusão total do espaço glótico e supraglótico), foi submetida
a Microcirurgia Laríngea em Suspensão (MCLS). Procedeu-se
à exérese dos mesmos por técnica convencional e laser CO2.
Necessitou de ventilação mecânica com pressão controlada
durante três dias, após o que ficou em respiração espontânea.
No oitavo dia de internamento, decorrente de avaliação com
vista a possibilidade de descanulação, verificou-se recorrência
localizada das lesões, tendo sido feito excisão dos papilomas
com microdebridador Medtronics (Medtronics, Jacksonville,
FL, EUA), skimmer 2,9 mm. Foi pedida tipagem viral nos
papilomas excisados.
No décimo segundo dia de internamento foi transferida para
o internamento de Otorrinolaringologia (ORL), onde foi feita
substituição de cânula de traqueotomia com colocação de
cânula Shiley nº 4, o que permitiu o início de treino de adaptação a válvula fonatória, que decorreu sem queixas respiratórias, obtendo-se voz áspera, de timbre grave, mas perceptível.
O internamento prolongou-se devido a intercorrência médica
não relacionada com a situação de base, tendo a doente alta
após três semanas de internamento.
Manteve seguimento em consulta de ORL, onde foiefctuada,
três semanas mais tarde, reavaliação endoscópica que revelou
recorrência das lesões, com volumosos papilomas nas bandas
ventriculares e cordas vocais. Dada a elevada taxa de crescimento das lesões foi proposta nova cirurgia, desta vez com
administração intralesional de Cidofovir (5mg/ mL, volume
total 1 mL). A fibroscopia laríngea de controlo realizada cerca
de duas semanas depois revelou lesões pouco volumosas, dispersas nas bandas e comissura anterior.
Ainda na tentativa de obter controlo da doença, possibilitando
assim o encerramento da traqueotomia, foi realizada uma
semana depois uma última MCLS com excisão dos papilomas
remanescentes e segunda aplicação intralesional de Cidofovir
(5 mg/ml, volume total 2 mL).
No entanto, a necessidade de a doente se deslocar ao país de
origem (onde não tem assistência médica ORL disponível),
por um período de três meses, determinou a decisão de manter a traqueotomia, ficando programada posterior reavaliação.
Finalmente após oito meses do internamento inicial foi feita
excisão de lesões glóticas de pequenas dimensões sem efeito
obstrutivo com microdebridador e a terceira aplicação tópica
de Cidofovir. Dada a reduzida dimensão dos papilomas identificados decidiu-se proceder à remoção definitiva da cânula
229
Acta Pediatr Port 2011:42(5):228-31
de traqueotomia e encerramento do traqueostoma com penso
externo ligeiramente compressivo, tendo-se verificado completo encerramento do orifício em trinta dias. Dois meses
depois, foi identificado granuloma que ocupava 1/3 do lúmen
glótico e que foi excisado.
A última reavaliação endoscópica, realizada catorze meses
após o primeiro internamento, revelou papiloma com 2 mm
de diâmetro, sem efeito obstrutivo da via aérea, localizado
aproximadamente 2 cm abaixo do nível da traquetomia, e
que foi excisado.
Na pesquisa de DNA e determinação de genotipo viral das
peças operatórias colhidas foram identificados os VPH 11
e VPH 72.
Actualmente a doente encontra-se assintomática mantendo
seguimento na consulta de ORL.
Discussão
A papilomatose laríngea, pela sua raridade e lenta progressão,
é frequentemente subdiagnosticada e tratada durante muito
tempo como sendo outro tipo de patologia respiratória obstrutiva mais comum na população pediátrica (crupe, asma,
laringomalácia, etc).1,3 O caso apresentado é ilustrativo da
dificuldade em diagnosticar estas situações, tendo sido erradamente interpretado como crise de asma, por apresentar estridor pouco exuberante, sinais de dificuldade respiratória grave
aparentemente do trato respiratório inferior, bem como não ter
sido possível conhecer os antecedentes pessoais da criança.
A existência de estridor, associada a falta de resposta à terapêutica médica como broncodilatadores e corticoterapia, deve
orientar o diagnóstico para situações de obstrução respiratória
glótica e supraglótica, entre as quais se conta a papilomatose
laríngea. Esta suspeição permitirá o diagnóstico mais precoce
e o acompanhamento regular em consulta da especialidade o
que pode prevenir situações de obstrução alta completa, por
aumento progressivo do número e tamanho dos papilomas.
A traqueostomia está indicada em situações de risco de vida
por obstrução grave da via aérea, como no caso descrito6,7, mas
deverá ser mantida o menor tempo possível, dado que o prolongamento do tempo de traqueostomia está associado a disseminação das lesões para a via aérea distal, incluindo parênquima pulmonar. A excisão cirúrgica é a terapêutica actual.
Apesar dos vários procedimentos cirúrgicos, a recorrência
de papilomas é a regra, e a maioria das crianças necessita de
vários procedimentos cirúrgicos antes da puberdade, estando
descrita a necessidade de até cento e cinquenta cirurgias até
essa idade, particularmente se o diagnóstico ocorrer antes dos
três anos de idade7. Apesar da morbilidade e possíveis complicações associadas às cirurgias (nomeadamente estenose glótica), esta é sempre preferível à manutenção da traqueotomia.
A excisão por laser de dióxido de carbono com microlaringoscopia directa foi o método de remoção mais usado, devido a
proporcionar uma boa hemostase e minimizar, sem a evitar,
a lesão térmica de tecidos adjacentes saudáveis. Esta técnica
tem vindo a ser substituída pela técnica microdebridador, que
utiliza lâminas de oscilação angular que realizam a sucção e
230
Viegas V et al. – Papilomatose respiratória recorrente
mecanismos de corte de tecido, permitindo remover rapidamente o tecido, proporcionando simultaneamente uma boa
visualização da área devido à aspiração de secreções durante
a excisão. Para além disso, proporciona menor tempo operatório, evita o risco de queimadura das vias aéreas e diminuição
da taxa de recorrência 1,6. Apesar da utilização desta técnica no
caso apresentado, a recidiva dos papilomas verificou-se quatro
semanas após o procedimento.
Em cerca de 10 a 20% das crianças, tem sido necessário associar terapêutica médica adjuvante. Embora actualmente não
exista consenso do seu benefício efectivo em Pediatria, os critérios mais invocados para a sua utilização incluem: a necessidade de quatro ou mais cirurgias/ano, a rápida progressão da
doença que compromete a permeabilidade da via respiratória
e a existência de papilomas nas vias respiratórias distais5. O
caso descrito corresponde a uma forma de papilomatose laríngea muito agressiva, com isolamento do PVP 11, tal como
descrito na literatura, com necessidade de várias intervenções
cirúrgicas nos últimos anos, pelo que foi decidido a utilização
de terapêutica médica intralesional com cidofovir. Este fármaco é um antiviral com o qual, em alguns estudos, se verificou a regressão completa ou parcial e diminuição da necessidade de cirurgia8. No entanto a maioria dos estudos apresenta
limitações, nomeadamente ampla variação da dose utilizada,
frequência e duração do tratamento, inclusão de crianças e
adultos no mesmo estudo, reduzido número de doentes e falta
de um grupo de controlo, pelo que a eficácia deste fármaco é
questionável.9-11 No passado foram utilizados vários fármacos,
dos quais se destaca o interferão-α. A recorrência do aparecimento de papilomas aquando da sua suspensão e a toxicidade
associada (reacções agudas e crónicas), tornaram-no pouco
utilizado actualmente.5
Na última reavaliação do caso apresentado verificou-se uma
melhoria significativa, sem recidiva das lesões anteriormente
tratadas com cidofovir (apenas lesões de pequenas dimensões
em locais diferentes), o que apesar de precoce pode ser interpretado como benefício deste fármaco.
O uso da vacina quadrivalente contra o HPV (contendo a proteína L1 da cápside dos vírus HPV 16, 18, 6 e 11) parece levar
à produção de anticorpos anti-HPV bem como á estimulação
da imunidade celular específica mediada por células T.
Vários casos descritos na literatura mostraram uma alteração
do curso natural da doença com estabilização ou redução significativa da recidiva de papilomas após a vacinação, havendo
no entanto necessidade de estudos multicêntricos abrangentes
que permitam avaliar o verdadeiro benefício da vacina no tratamento da papilomatose respiratória recorrente12,13.
Perante uma criança com sintomatologia típica de obstrução respiratória alta, acompanhada ou não de sinais de dificuldade respiratória baixa e que não responde à terapêutica
instituída, é essencial proceder-se a avaliação endoscópica,
dado que entre outras doenças o diagnóstico de papilomatose
laríngea deve ser considerado. O diagnóstico precoce, e consequentemente o tratamento dirigido, pode evitar situações
de obstrução completa da laringe com necessidade emergente de traqueotomia.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):228-31
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231
0873-9781/11/42-5/232
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caso Clínico
Gangrena gasosa como complicação de uma ferida traumática
Ester Pereira1, Ester Gama1, Rui Gameiro2, Teresa Rezende1
1. Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de Leiria-Pombal
2. Serviço de Ortopedia, Centro Hospitalar de Leiria-Pombal
Resumo
Descreve-se o caso de um adolescente do sexo masculino que
desenvolveu gangrena gasosa da coxa esquerda, após lesão
traumática. A gangrena gasosa é uma infecção rara potencialmente fatal com apresentação clínica inicial subtil e pouco
específica, pelo que é imprescindível um elevado índice de
suspeição para o diagnóstico e tratamento atempados. A intervenção multidisciplinar precoce, envolvendo desbridamentos
cirúrgicos excisionais frequentes e antibioterapia adequada,
coadjuvados pela terapêutica com oxigénio hiperbárico, foi
determinante para o bom resultado final.
Palavras-Chave: gangrena gasosa, Clostridium, traumatismo, adolescente
Acta Pediatr Port 2011;42(5):232-4
Gas gangrene as a complication of a traumatic
wound
Abstract
We describe the case of an adolescent male who developed gas
gangrene of his left thigh, after a traumatic injury. Gas gangrene
is a rare and potentially fatal infection, with initial subtle clinical presentation. A high index of suspicion is, therefore, required for timely diagnosis and treatment. The early multidisciplinary approach, with frequent excisional surgical debridement
and antibiotics, used in conjunction with hyperbaric oxygen
therapy, has been crucial for the successful outcome.
Key Words: gas gangrene, Clostridium, trauma, adolescent
Acta Pediatr Port 2011;42(5):232-4
Introdução
A gangrena gasosa é uma infecção rara mas potencialmente
fatal, caracterizando-se por necrose tecidular rapidamente
progressiva envolvendo músculo com toxicidade sistémica. A
Recebido: 13.05.2011
Aceite:
02.12.2011
232
escassez de sinais cutâneos precoces sugestivos da gravidade
da infecção subjacente torna essencial um elevado índice de
suspeição clínica para o diagnóstico e tratamento atempados1.
Os microrganismos implicados são bacilos anaeróbios Gram-positivos capazes de formar endósporos, do género Clostridium, que têm presença ubiquitária no solo e colonizam o aparelho gastrointestinal de animais e humanos2. O Clostridium
perfrigens é a espécie mais frequentemente isolada2-4. Estima-se que a incidência seja cerca de 3000 casos por ano, nos
Estados Unidos da América4.
Apresentamos um caso ilustrativo de gangrena gasosa, com o
objectivo de alertar para esta entidade e a importância de uma
intervenção terapêutica multidisciplinar precoce e agressiva.
Relato de Caso
Adolescente do sexo masculino de 16 anos de idade, previamente saudável, foi vítima de acidente de viação de
que resultaram traumatismos craniofacial com fractura do
rebordo orbitário superior esquerdo, abdominal e do membro inferior esquerdo. Manteve-se sempre estável hemodinamicamente, consciente e orientado temporo-espacialmente.
Apresentava um esfacelo de três quartos do perímetro da
coxa, imediatamente acima do joelho, atingindo pele e
tecido celular subcutâneo com pequena secção do músculo
vasto interno na transição miotendinosa. Foi realizada limpeza e sutura e iniciada antibioterapia intravenosa (iv) com
cefuroxime e gentamicina. Cerca de 36 horas após o traumatismo surgiu um pico febril único de 39ºC e, no terceiro
dia, observou-se edema acentuado da coxa esquerda, com
dor intensa ao toque, sem alteração da coloração da pele ou
presença de outros sinais inflamatórios. A ferida apresentava exsudado sero-hemático. Colocaram-se as hipóteses
diagnósticas de fractura do fémur e celulite da coxa, pelo
que foi realizada radiografia da coxa esquerda que evidenciou ar ao nível dos tecidos moles e ausência de sinais
de fractura (Figura 1), seguida de ecografia dos tecidos
moles que revelou colecção líquida com extensão superior
Correspondência:
Ester Pereira
Centro Hospitalar de Leiria-Pombal
Rua das Olhalvas Pousos
2410 – 197 Leiria
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011:42(5):232-4
Pereira E et al. – Gangrena gasosa
Figura 1 – Gangrena gasosa: radiografia da coxa esquerda mostrando ar ao nível dos tecidos moles.
a 6 cm e alguns focos ecogénicos com cone de sombra
posterior sugestivos de colecções gasosas intramusculares. Laboratorialmente, apresentava leucócitos 16.300/uL
com neutrófilos 13.500/uL, hemoglobina 11,2g/dL, plaquetas 164.400/uL, ureia 5,0mmol/L, creatinina 72µmol/L,
K+ 5,2mmol/L, TGO 118U/L, TGP 43U/L, LDH 383U/L,
CK 5.778U/L e Proteína C reactiva 237mg/L. Colocou-se
então a hipótese diagnóstica de gangrena gasosa, e para
melhor esclarecimento e delimitação da lesão realizou tomografia computorizada (TC) do membro inferior esquerdo,
onde se visualizou extensa colecção gasosa entre os músculos da coxa, nos planos aponevróticos, desde a região
pélvica até ao joelho (Figura 2). Foi submetido a cirurgia
exploradora, observando-se múltiplos focos de necrose de
tecidos moles, nomeadamente músculo e gordura, o que
confirmou o diagnóstico de gangrena gasosa. Realizou-se
desbridamento cirúrgico agressivo, com a excisão dos tecidos necrosados que se estendiam por toda a coxa. No exame
directo do exsudado visualizaram-se bacilos Gram+ esporulados, pelo que se alterou a antibioterapia iv para penicilina
G 5.000.000U de 4 em 4 horas, clindamicina 1,2g de 6 em 6
horas e meropenem 1g de 8 em 8 horas. Manteve-se sempre
hemodinamicamente estável, tendo sido submetido a novo
desbridamento cirúrgico 24 horas após o inicial e transferido
para um hospital de nível III com unidade de medicina hiperbárica para terapêutica com oxigénio hiperbárico combinada
com desbridamentos cirúrgicos diários. Apresentou boa evolução clínica e foi reenviado nove dias depois. A necessidade
de desbridamentos cirúrgicos foi progressivamente menos
frequente, num total de onze. Foram efectuados 14 dias de
antibioterapia com meropenem, 24 dias com penicilina G e
32 dias com clindamicina, sendo que a cultura do exsudado
Figura 2 – Gangrena gasosa: tomografia computorizada do membro
inferior esquerdo (cortes axiais) com extensa colecção gasosa localizada entre os músculos da coxa esquerda, nos planos aponevróticos,
desde a região pélvica até ao joelho.
e as hemoculturas se revelaram negativas. Foi submetido
a enxerto cutâneo e teve alta hospitalar dois meses após o
traumatismo. Manteve seguimento em consulta externa de
Ortopedia e de Medicina Física e Reabilitação, com boa
recuperação funcional e normalização da força muscular.
Teve alta um ano depois.
Discussão
No caso apresentado, a ferida profunda traumática do
membro inferior esquerdo, com lesão muscular, proporcionou as condições ideais de anaerobiose para a
proliferação de microrganismos contaminantes do solo,
nomeadamente do género Clostridium. A sua presença
ubiquitária no solo cria múltiplas oportunidades para a
233
Acta Pediatr Port 2011:42(5):232-4
Pereira E et al. – Gangrena gasosa
inoculação de feridas. O espectro de infecções é amplo,
desde celulite até gangrena gasosa, sendo a profundidade
do traumatismo o determinante mais importante da profundidade da infecção5.
experiência clínica sugere benefício na gangrena gasosa,
com redução da perda de tecido10-12. No entanto, não é tão
importante como a realização precoce e agressiva de desbridamentos cirúrgicos8,9.
O período de incubação é de um a quatro dias (varia de seis
horas a 21 dias)6. Como se constatou, surge dor intensa súbita
desproporcional aos achados no exame objectivo1,4. Os sinais
cutâneos precoces são escassos e sem relação com a destruição tecidular subjacente, o que pode levar a atraso no diagnóstico. Numa fase inicial, observa-se mais frequentemente
edema e tensão local, ocorrendo mais tarde bronzeamento
da pele, equimoses, bolhas hemorrágicas, crepitação, anestesia e necrose cutânea. Manifestações de toxicidade sistémica
como febre, taquicardia, diaforese, ansiedade e alteração do
estado de consciência surgem cedo na evolução da doença e
a progressão para choque séptico pode ser rápida. Coloca-se
muitas vezes o diagnóstico diferencial com celulite, sendo que
a dor intensa e as manifestações de toxicidade sistémica são
mais evidentes na gangrena gasosa7. No entanto, e apesar da
extensa destruição tecidular, no caso clínico apresentado não
se observaram sintomas constitucionais importantes, apenas
um pico único de febre.
O prognóstico depende da localização e da extensão da doença,
bem como da instituição precoce e agressiva de desbridamentos cirúrgicos. Mesmo com o tratamento apropriado, a mortalidade da gangrena gasosa permanece elevada (10-25%)5.
A extensa colecção gasosa observada na radiografia da coxa
e as alterações analíticas sugestivas de infecção bacteriana
e destruição muscular fizeram suspeitar de gangrena gasosa.
Apesar da ressonância magnética (RMN) ser o exame de eleição para avaliação8, realizou-se uma TC do membro, tendo
em conta a sua mais pronta disponibilidade. A realização de
exames complementares de diagnóstico pode auxiliar no diagnóstico mas nunca deve atrasar a exploração cirúrgica, que
estabelece o diagnóstico definitivo pela visualização de áreas
de necrose de tecidos moles envolvendo músculo1,9.
O desbridamento cirúrgico precoce e agressivo, com remoção
de todos os tecidos necrosados, é prioritário no tratamento das
infecções necrotizantes dos tecidos moles. Assim, o primeiro
foi realizado aquando do diagnóstico e o segundo 24 horas
depois, conforme preconizado8. Os seguintes dependem da
evolução, podendo haver necessidade de serem diários.
No caso descrito, e apesar da ausência de crescimento bacteriano em cultura, a existência de uma flora monobacteriana composta por bacilos Gram+ esporulados no exame
directo do exsudado favorece o Clostridium perfrigens como
microrganismo etiológico provável. A antibioterapia mais
eficaz consiste na combinação de penicilina G e clindamicina iv3,7. O tratamento deve ser continuado até ausência
de bacteriemia e de sintomas5. No caso clínico manteve-se
enquanto realizou desbridamentos cirúrgicos. O meropenem
foi associado atendendo à possibilidade de contaminação da
ferida por outros microrganismos.
A terapêutica com oxigénio hiperbárico permanece controversa, não existindo estudos controlados aleatorizados. A
234
Em conclusão, é necessário um elevado índice de suspeição
para o diagnóstico atempado de gangrena gasosa. No caso
apresentado, a intervenção multidisciplinar precoce, envolvendo desbridamentos cirúrgicos excisionais e antibioterapia
adequada, coadjuvados pela terapêutica com oxigénio hiperbárico, foi determinante para o bom resultado final.
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0873-9781/11/42-5/235
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Actualização
O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
Helena Sousa1, António Vieira2, Cláudia Moura2
1. Serviço de Pediatria, do Hospital de Santo António, Centro Hospitalar do Porto
2. Serviço de Cardiologia Pediátrica, Centro Hospitalar São João, Porto
Resumo
Nesta revisão faz-se uma abordagem sistematizada do electrocardiograma na idade pediátrica com referência às suas
especificidades, reflexo das adaptações cardíacas à vida extra-uterina, crescimento e maturação das estruturas.
Palavras-chave: eletrocardiograma; Pediatria; interpretação;
revisão.
Acta Pediatr Port 2011;42(5):235-40
Pediatric eletrocardiogram, notions for paediatricians
Abstract
This article reviews the technical aspects of electrocardiography in children and offers an approach to interpretation of
electrocardiogram (ECG) in children, the age-related findings
and alterations on the normal pediatric ECG.
Keywords: electrocardiogram; paediatric; interpretation; review.
Na Pediatria são vários os contextos clínicos em que se usa o
ECG (Quadro I), a maioria deles não acompanhados de manifestações de doença cardíaca1,2. Relativamente à dor torácica,
nesta faixa etária (0-16 anos), raramente é de etiologia cardíaca.
Quadro I. Principais indicações para realização de electrocardiograma em Pediatria
Síncope ou convulsão
Dor torácica, sintomas com o
exercício
Episódios de cianose
Taquiarritmia
Bradiarritmia
Ingestão de drogas
Hipotermia
Alterações electrolíticas
Doença de Kawasaki
Febre Reumática
Miocardite
Pericardite
Insuficiência cardíaca
Cardiopatias congénitas
História familiar de morte súbita
“Rotina”
Adaptado de Heart 2005; 91: 1626-1630; BMJ 2002; 324: 1382-1386.
Noções gerais
O eletrocardiograma (ECG) é um precioso exame auxiliar de
diagnóstico, facilmente disponível, não invasivo, económico
e de relativa simples execução, que fornece importantes informações se o interpretarmos correctamente.
Variação com a idade: O registo eletrocardiográfico normal
tem variações desde o nascimento até ao início da idade adulta,
reflectindo modificações da fisiologia circulatória (pressões
pulmonares vs sistémicas) e da anatomia (tamanho corporal,
posição e tamanho relativo do coração e câmaras cardíacas). De
um modo geral, após o nascimento, o ECG traduz a diminuição
das “forças direitas” [aurícula e ventrículo direito (AD e VD)]
em detrimento das “forças esquerdas” [aurícula e ventrículo
esquerdo (AE e VE)] e aumento nos intervalos de condução1,3.
O traçado do ECG na idade pediátrica apresenta algumas particularidades, reflexo de aspectos anatómicos e fisiológicos, que
devem ser conhecidas sob pena de se sub ou supra-valorizar os
achados encontrados. Pretende-se com este artigo abordar de
uma forma sistematizada os aspectos mais relevantes do ECG
pediátrico. A avaliação da cardiopatia congénita complexa e
específica, restringe-a à Cardiologia Pediátrica e, não se inclui
no âmbito deste artigo.
Fisiologia circulatória: No ambiente intra-uterino, a pressão
vascular pulmonar elevada exige um trabalho cardíaco que
condiciona, num recém-nascido de termo, uma massa miocárdica do VD igual ou superior à do VE. Após o nascimento,
com a eliminação da circulação placentária, a resistência
vascular sistémica aumenta e, com a expansão pulmonar, a
resistência pulmonar diminui. Estes aspectos vão condicionar
a progressiva redução da massa ventricular direita4.
Recebido: 30.11.2009
Aceite:
04.02.2010
Correspondência:
Helena Sousa
Rua Brito e Cunha, nº 487, 2º esq frt.
4450-088 Matosinhos
[email protected]
Acta Pediatr Port 2011;42(5):235-40
Introdução
235
Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40
Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
Condução do estímulo eléctrico normal: O estímulo da despolarização para o batimento cardíaco normal origina-se no nó
sinusal (SA) - células com automaticidade própria- localizado
na AD, e transmite-se a todo o tecido auricular, utilizando vias
preferenciais de condução internodais.
Posteriormente o impulso estimula o nó auriculoventricular
(AV) e o feixe de His (ramo direito e esquerdo no septo interventricular (IV)) e rapidamente é transmitido através das fibras
de Purkinjie até ao miocárdio ventricular direito e esquerdo.
Finalmente, as frentes de onda de despolarização espalham-se, através da parede ventricular, do endocárdio ao epicárdio,
deflagrando a contracção ventricular (Figura 1) 4,5.
Figura 2 – Sistema hexa-axial para cálculo do eixo eléctrico no plano
frontal.
O pólo positivo de cada derivação está indicado por sinal (+).
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006.
Figura 1 – Ilustração do sistema de condução eléctrica cardíaca.
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006.
As derivações: Foram criadas doze derivações, obtidas por
aplicação de eléctrodos na pele que, em conjunto, nos permitem obter uma representação tridimensional da actividade
eléctrica cardíaca (Quadro II, Figuras 2 e 3). Na Pediatria, para
melhor avaliação do coração direito, aconselha-se o recurso a
derivações adicionais (V3R e/ou V4R) 4- 7.
Quadro II. Derivações na realização de electrocardiograma
Derivações no plano frontal
Unipolares
aVR (braço direito)
aVL (braço esquerdo)
aVF (perna esquerda)
Bipolares
DI (braço direito-braço esquerdo)
DII (braço direito-perna esquerda)
DIII (braço esquerda-perna esquerda)
Derivações no plano horizontal ou précordiais
V1: 4º eic*, bordo esternal direito
V2: 4º eic*, bordo esternal esquerdo
V3: ponto médio entre V2 e V4
V4: 5º eic*, linha medioclavicular esquerda
V5: 5º eic*, linha axilar anterior
V6: 5º eic*, linha axilar média
V3R: ponto médio entre V1 e V4R
V4R: 5º eic*, linha medioclavicular direita
* eic: espaço intercostal
236
Figura 3 – Polaridade dos seis eixos das derivações frontais (I, II, III,
aVR, aVL e aVF). A cor cinza representa polaridade positiva.
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006.
Leitura e execução do ECG: O registo de ECG de superfície
é efectuado em papel milimétrico próprio a uma velocidade
habitual de 25 mm/segundo (seg) e a uma amplitude de 10
mm/milivolts (mV) (Figura 4)5.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40
Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
1. Frequência cardíaca (FC)
Existem várias formas para calcular a FC no ECG. De entre
estas as mais usadas são:
- 300 a dividir pelo nº de quadrados grandes (0,20 seg) entre 2
complexos QRS (R-R)
- Regra dos 300. Quando os intervalos R-R estão a 5, 10, 15,
20 e 25 mm, a FC é respectivamente 300, 150, 100, 75 e 60
batimentos por minuto (bpm) (método rápido – Figura 5).
Adicionalmente pode utilizar-se uma régua própria 3,5-8.
Figura 4 – Papel milimétrico de ECG. seg: segundos; ms:
milissegundos
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006.
As medições do ECG, particularmente no recém-nascido (RN),
devem ser efectuadas manualmente. É necessário ter em conta
que nos eletrocardiógrafos que dispõe de leitura automática,
esta não está adaptada para interpretação em idade pediátrica.
A obtenção de um traçado de ECG na idade infantil nem
sempre se revela fácil. É um exame que exige calma, alguma
paciência, o apoio dos pais e, por vezes, sedação (e.g. hidrato
de cloral). Os eléctrodos dos membros podem ser colocados
numa posição mais proximal (mas nunca no tronco) de modo
a reduzir os artefactos de movimento2.
Figura 5 – Método rápido de avaliação da FC
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006.
A FC varia com a idade, temperatura, tónus do sistema nervoso autónomo e actividade física3. Após o primeiro ano de
vida a FC tem tendência a diminuir lentamente, aspecto associado à maturação da inervação vagal do nó sinusal6-8.
Interpretação do ECG
A leitura de um traçado de ECG é algo complexa e, um passo
essencial para a sua correcta interpretação é fazê-la de uma
forma sistematizada. Apresentamos aqui uma possível sequência de interpretação1,6,7. No Quadro III estão apresentados os
valores de referência habitualmente usados na pediatria.
2. Ritmo cardíaco
Em qualquer idade, o ritmo cardíaco normal é o sinusal, isto
é, uma onda P sinusal a preceder cada QRS2,6,7. A regularidade
Quadro III. Valores de referência do electrocardiograma habitualmente utilizados na idade pediátrica
0-3 d
FC* (bpm)
Intervalo PR
DII (mseg†)
QRS
V5 (mseg)
Eixo QRS (º)
3-30 d
1-6 M
6-12 M
1-3 A
3-5 A
5-8 A
8-12 A
12-16 A
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
P2
P98
90
160
90
180
105
185
110
170
90
150
70
140
65
135
60
130
60
120
80
160
70
140
70
160
70
160
80
150
80
160
90
160
90
170
90
180
25
75
25
80
25
80
25
75
30
75
30
75
30
80
30
85
35
90
60
195
65
185
10
120
10
100
10
100
10
105
10
135
10
120
10
130
QRS V1
Q (mV‡)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
R (mV)
0,5
2,6
0,3
2,3
0,3
2,0
0,2
2,0
0,2
1,8
0,1
1,8
0,1
1,5
0,1
1,2
0,1
1,0
S (mV)
0
2,3
0
1,5
0
1,5
0
1,8
0,1
2,1
0,2
2,1
0,3
2,4
0,3
2,5
0,3
2,2
Q (mV)
0
0,2
0
0,3
0
0,25
0
0,3
0
0,3
0,02
0,35 0,02
0,45
0,01
0,3
0
0,3
R (mV)
0
1,1
0,1
1,3
0,5
2,2
0,5
2,3
0,6
2,3
0,8
2,5
0,8
2,6
0,9
2,5
0,7
2,4
S (mV)
0
1,0
0
1,0
0
1,0
0
0,8
0
0,6
0
0
0,4
0
0,4
0
0,4
-0,4
0,4
-0,5
-0,1
-0,6
-0,1
-0,6
-0,6
-0,1
-0,6
-0,5
0,2
-0,4
0,3
-0,4
QRS V6
T V1 (mV)
-0,1
0,5
0
0,3
*FC: frequência cardíaca, batimentos por minuto; †mseg: milissegundo; ‡mV: milivolt
Adaptado de Eur Heart J 2001; 22: 702-711; Pediatr Cardiol 1979; 1: 123-31.
237
Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40
Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
do ritmo avalia-se através do intervalo RR. A arritmia mais
frequente na idade pediátrica é a “arritmia sinusal respiratória”, caracterizada pela diminuição da FC na fase da expiração
(sem significado patológico).
O intervalo PR aumenta com a idade (Quadro III) e diminui
com a estimulação do Sistema Nervoso Simpático. Um intervalo PR acima do limite superior para o grupo etário indica
um bloqueio auriculo-ventricular (BAV)1,3,7.
3. Onda P
5. Complexo QRS
A onda P reflecte a despolarização auricular e é normalmente
avaliada em DII. Em ritmo sinusal, o vector da onda P deve
ser orientado de cima para baixo e da direita para a esquerda,
reflectindo a progressão da despolarização do nó SA para as
aurículas, direita e esquerda. O eixo eléctrico da onda P está,
consequentemente, compreendido entre os 0º e os + 90ºC. A
onda P sinusal é positiva em DI, DII e aVF; negativa em aVR
e geralmente bifásica em V1 e V23-7.
A onda P normal tem uma altura e um comprimento
máximo de 2,5 mm e 110 milissegundos (ms) respectivamente. Não sofre variações significativas com a idade
(eixo, duração ou amplitude)1,7.
4. Intervalo PR
Corresponde ao tempo necessário para a despolarização das
aurículas e propagação do impulso ao nó AV. Permite avaliar o
atraso que a condução do impulso eléctrico sofre quando passa
no nó AV e no feixe de His2,3,5,7. Deve ser medido em DII, desde
o início da onda P até ao início do QRS (Figura 6).
O complexo QRS reflecte a despolarização ventricular e, tanto
o seu eixo como morfologia variam com a idade2,5 (Quadro III).
A despolarização ventricular normal divide-se em duas fases
sequenciais: a primeira fase com despolarização do septo interventricular da esquerda para a direita, e a segunda fase com despolarização da massa ventricular normalmente dominada pelo
VE (após o 1º mês).
O eixo eléctrico do QRS descreve a orientação média do vector QRS em relação às seis derivações do plano frontal e os
valores de referência variam com a idade2,5,9. De uma forma
simplificada o seu método de cálculo consiste em dividir o
plano frontal em quatro quadrantes utilizando as derivações
DI e aVF. Como as derivações são ortogonais, pode-se estimar
a direcção e a amplitude do vector.
Análise do complexo QRS
5.1. Eixo do QRS
As características da circulação fetal previamente referidas
condicionam no recém-nascido uma hipertrofia VD relativa
com um eixo do QRS no plano frontal habitualmente entre
+110 a +180º (“desvio direito do eixo”). Habitualmente, após
o primeiro mês de vida e ao longo dos primeiros anos de vida,
em relação com a regressão das forças ventriculares direitas,
verifica-se uma relativamente rápida alteração do eixo com
desvio para a esquerda (Quadro IV)1,2,4,6,7.
Quadro IV. Desvios do eixo do QRS – classificação
Idade
Desvio direito
Desvio esquerdo
1º mês
+160º a -90º
+60º a -90º
3º mês
+105º a + 180º
0º a -90º
>* +100º
<† -30º
6 meses
* superior a…; †inferior a…; Adaptado de Eur Heart J 2001; 22: 702-711
5.2. Componentes do complexo QRS
Ondas R e S: No período neonatal, as derivações précordiais
direitas (V3R,V4R,V1) apresentam uma onda positiva (R)
maior do que a negativa (S), enquanto as derivações esquerdas
(V5, V6) demonstram uma relação R/S inferior a um. Ondas r
secundárias (r’ ou R’) são frequentes nas derivações direitas
dos RNs (3). Uma onda R dominante em V6 torna-se aparente
ao fim de alguns dias de vida, reflectindo a rápida progressão
das forças ventriculares esquerdas 4.
Figura 6 – Componentes do ECG (onda P; complexo QRS, onda T;
segmento ST; intervalo PR e QT)
Adaptado de Park MK. How to read pediatric ECGs. 2006
238
Com a idade há tendência para a amplitude da onda R diminuir nas derivações direitas e aumentar nas esquerdas. No
entanto pode haver persistência, meses a anos (normal até aos
três anos, ocasionalmente até aos oito a doze anos), da relação
Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40
Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
R/S superior a um à direita, reflectindo um VD ainda relativamente espesso1,3,4,6,7.
Onda Q: A onda Q (1ª deflexão negativa do QRS) nas derivações précordiais esquerdas reflecte a despolarização septal que habitualmente ocorre da esquerda para a direita1,3.
As ondas Q são frequentes no ECG pediátrico, aspecto por
vezes valorizado como patológico, no entanto são poucas as
situações em que a sua presença tem significado clínico7,8. Os
valores normais da onda Q variam com a derivação e com a
idade. Na maioria das derivações com onda Q – derivações
esquerdas (DI, DII, DIII, aVF, V5 e V6) - há tendência a esta
duplicar de amplitude nos primeiros meses de vida, atingindo
um máximo (≤ 0,5mV) entre os três a cinco anos, com posterior diminuição (<0,3 mV)1. A sua duração não deve exceder
0,02 seg (0,5 mm)3,7.
Duração do QRS: A duração do QRS está relacionada com
a normal sequência de activação e interacção dos ramos do
feixe de His e fibras de Purkinje. Permanece relativamente
estável até aos 3 anos de vida e posteriormente aumenta de
forma linear até à adolescência - relacionado com o aumento
da massa muscular1,4,7,8.
Para a sua avaliação é mais indicado seleccionar uma derivação com onda Q (exº V5, V6). Valores superiores aos indicados
na tabela IV podem ser sugestivos de bloqueio de ramo.
Amplitude do QRS: A amplitude do QRS mede de forma
quantitativa a massa ventricular e varia com a idade. Alterações da amplitude do QRS (Quadro III) podem ser sugestivas
de algumas patologias3,7,8.
6. Intervalo QT
Corresponde ao período de tempo desde o início da despolarização ventricular até ao final da repolarização ventricular,
reflectindo principalmente esta última2,3,5,7. A sua avaliação
(Figura 6) é habitualmente efectuada em DII, V5 e V6, tendo
como referência o maior valor obtido. A sua medição nem
sempre é fácil pela dificuldade em avaliar o ponto em que a
onda T intercepta a linha isoelétrica3.
O intervalo QT varia inversamente com a FC, pelo que deve
ser corrigido para a FC (QT corrigido) mediante a fórmula de
Bazett: QTc (ms) = QT(ms)/√R-R precedente(ms) , cujo valor
deve ser inferior a 440 mseg.
Esta avaliação pode não ser muito correcta se a FC for muito
rápida ou muito lenta ou se houver alterações no intervalo
RR1. Indivíduos com QTc prolongado estão em risco de arritmias potencialmente fatais, pelo que é essencial a sua correcta
avaliação na leitura de um ECG1,7.
7. Segmento ST
O segmento ST é o segmento compreendido entre o final do
QRS até ao início da onda T, ie, o período após a despolarização ventricular e antes do início da sua repolarização. Em
condições normais é isoeléctrico (potencial de acção=0). Desvios até 1 mm nas derivações frontais ou 2 mm nas precordiais
podem não ser patológicos (considerar segmento TP como
linha isoelétrica). Não deve estar deprimido mais de 0,5mm
em qualquer derivação2,5,7. A interpretação de aparentes anormalidades deste segmento exige cuidadosa atenção à situação
clínica e à variação com a idade8. Uma ligeira elevação do ST
pode ocorrer na síndrome de repolarização precoce da adolescência em que a repolarização se inicia antes da despolarização ter terminado4,8.
8. Onda T
A onda T indica-nos a repolarização ventricular, processo
electricamente oposto da despolarização (ie, do epi para o
endocárdio), pelo que o vector médio da onda T deve ter a
mesma orientação que o QRS2,5,7.
Progressão da onda T com a idade: Ao nascimento são normais ondas T positivas nas derivações précordiais direitas
(V3R, V4R, V1) que posteriormente ficam negativas, geralmente nas primeiras 48 horas de vida. Ondas T positivas persistentes após a primeira semana de vida em V3R, V4R ou V1
são um achado anormal, podendo sugerir hipertrofia VD1,3,4,7.
Após a primeira semana de vida, e geralmente prolongando-se
até à adolescência, a onda T em V1 é negativa7. A onda T em
V1 não deverá ser positiva antes dos seis anos de idade, constituindo esta uma das mais importantes diferenças entre o ECG
pediátrico e de adulto4. Em todas as idades as ondas T devem
ser positivas em V5 e V61.
Amplitude das ondas T: A onda T deve ter uma amplitude
superior ou igual a 2 mm e inferior ou igual a 7 mm (nas derivações frontais) ou a 10 mm (nas derivações précordiais),
em qualquer idade. As alterações mais frequentes na onda T
reflectem alterações funcionais e não traduzem patologia cardíaca. Exemplos disso são a inversão das T numa derivação
após período de hiperventilação ou ainda o padrão de “repolarização precoce” frequente nos adolescentes com elevação do
ponto J (ponto onde termina onda R) (<4mm) e ondas T altas7.
9. Onda U
A onda U representa a repolarização do sistema His-Purkinje
e nem sempre é visível no ECG. Apresenta o mesmo eixo que
a onda T mas de menor amplitude que esta (nunca deve ser
superior a 50% da amplitude da onda T). Pode estar aumentada na hipocaliemia, com o uso de antiarrítmicos e no síndrome do QT longo.
Discussão
O ECG é um exame extremamente informativo que permite
identificar alterações cardíacas, eléctricas e estruturais, mesmo
em recém-nascidos ou crianças assintomáticas11.
O ECG na idade pediátrica apresenta algumas particularidades que se prendem essencialmente às adaptações fisiológicas cardíacas da passagem da vida intra para extra-uterina.
No recém-nascido pode recorrer-se a derivações adicionais à
direita (V3R e V4R) que permitem uma melhor caracterização
239
Acta Pediatr Port 2011:42(5):235-40
Sousa H et al. – O electrocardiograma infantil normal, noções para pediatras
do coração direito. Neste período verifica-se habitualmente a
uma redução progressiva das forças direitas com aumento das
esquerdas.
Os intervalos do ECG após o primeiro ano de vida, tendem a
aumentar, reflexo da maturação a inervação vagal do nó sinusal, sendo habitual encontrar-se FC mais rápidas nos lactentes.
O intervalo QT é um parâmetro que deve ser sempre avaliado
e corrigido para a FC usando a fórmula de Bazett, sob risco
de não detectar situações com risco de arritmias potencialmente fatais. A onda Q nas crianças, ao contrário dos adultos,
é frequente e raramente traduz patologia. A onda T nas derivações direitas deverá ser positiva na primeira semana vida,
mantendo-se negativa até ao início da adolescência.
Os adolescentes também apresentam algumas características
próprias no ECG, nomeadamente elevação discreta do segmento ST e um padrão de repolarização precoce com elevação
do ponto J e ondas T altas.
Referências
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2005; 91: 1626-30.
2.Goodacre S, McLeod K. ABC of clinical electrocardiography, Paediatric electrocardiography. BMJ 2002; 324: 1382-6.
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E et al. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram, a Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart
J 2002; 23: 1329-44.
4.Daniel Bernstein. Electrocardiography in: Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition, Philadelphia. Saunders Elsevier; 2007.
5.A Goldberger. Electrocardiography in: Fauci, Braunwald, Kasper,
Hauser, Longo, Jameson, Loscaldo. Harrison’s principles of Internal
Medicine. 17th edition, USA. McGraw-Hill; 2008.
6.Rijnbeek PR, Witsenbeurg M, Schrama E, Hess J, Kors A. New normal
limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J 2001; 22: 702-11.
7.Quirante N. La interpretación del electrocardiograma in: Benito J.
Técnicas y procedimientos mas habituales en urgências de pediatria.
1ª edición. Ergón; 2005.
8.Benson Woodrow. The normal electrocardiogram in: Moss and
Adams; Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 5th ed.
Philadelphia. Williams & Williams Baltimore; 1995.
9.Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, Soumis F, Megelas M, Choquette. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol 1979; 1: 123-31.
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San Antonio: Mosby; 2006.
11.Quaglini S, Rognoni C, Spazzolini C, Priori S, Mannarino S,
Schwartz P. Cost-effectiveness of neonatal ECG screening of the long
QT syndrome. Eur Heart J 2006; 27: 1824-32.
0873-9781/11/42-5/241
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Imagens em Pediatria
Mais ecografia transfontanelar, menos radiação!
Vera Santos1, Cláudia Faria2, André Mendes da Graça3, Carlos Moniz3
1. Serviço de Pediatria, Hospital de Faro
2. Serviço de Neurocirurgia, Departamento de Neurociências, Centro Hospitalar Lisboa Norte
3. Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Serviço de Neonatologia, Departamento da Criança e da Família, Hospital de
SantaMaria, Centro Hospitalar Lisboa Norte
Palavras-chave: Hematoma epidural, recém-nascido,
ecografia transfontanelar
Acta Pediatr Port 2011;42(5):241-2
Apresentamos imagens referentes a um recém-nascido
(RN) de quatro dias de vida com hematoma epidural (HE)
na sequência de traumatismo craniano, por queda da cama
da mãe na maternidade. Teve choro imediato, sem perda
de conhecimento ou vómitos e sem alterações ao exame
objectivo. A tomografia computorizada (TC) crânio-encefálica mostrou um HE com 37,1 x 6,7 mm (Figura 1). Foi
observado pelo neurocirurgião e programada abordagem
conservadora com monitorização na Unidade de Cuidados
Intensivos Neonatais e avaliação por TC em 24 horas e,
posteriormente, de acordo com a evolução clínica e imagiológica. A ecografia transfontanelar (EcoTF)- janelas
anterior e mastoideia esquerda - revelou colecção biconvexa hiperecogénica adjacente à tábua interna do osso
parietal direito, com dimensões sobreponíveis às medidas
por TC (Figuras 2 e 3). Optou-se por vigilância diária com
EcoTF, verificando-se dimensões estáveis do HE. Teve
alta, cinco dias depois do acidente, altura em que repetiu
TC que evidenciou discreta redução das dimensões do
hematoma.
Apesar das limitações da EcoTF1-3, neste caso existiram
condições técnicas que permitiram a monitorização da
lesão através de um método inócuo, minimizando a exposição à radiação4. Existem várias estratégias para diminuir a iatrogenia, tais como ajustar as condições técnicas
à indicação do exame, o tamanho da criança e a região
a examinar. Deve evitar-se a repetição de TC não essenciais, considerando o uso de métodos alternativos que não
usem radiação ionizante5.
Figura 1 – Tomografia computorizada crânio-encefálica demonstrando um hematoma epidural, adjacente a fractura parietal direita.
Figura 2 – Ecografia transfontanelar (janela fontanelar anterior, plano
coronal), que revela colecção hiperecogénica biconvexa adjacente à
tábua interna do osso parietal direito, com dimensões sobreponíveis
às medidas por tomografia computorizada.
Correspondência:
Vera Santos
Hospital de Faro, Serviço de Pediatria
Rua Leão Penedo
8000-386 Faro
[email protected]
241
Acta Pediatr Port 2011:42(5):241-2
Santos V et al. – Ecografia transfontanelar e radiação
Referências
1.Griffiths PD, Widjaja E, Sprigg A. Imaging Intracranial Hemorrhage
in the Neonate and Infant. In: Griffiths PD, Paley MN, Whitby EH,
editors. Imaging the central nervous system of the fetus and neonate.
New York: Taylor and Francis; 2006; 187-97.
2.Heyman R, Heckly A, Magagi J, Pladys P, Hamlat A. Intracranial epidural hematoma in newborn infants: clinical study of 15 cases. Neurosurgery 2005;57:924-9.
3.Trenchs V, Curcoy A, Castillo M, Badosa J, Luaces C, Pou J, et al.
Minor head trauma and linear skull fracture in infants: cranial ultrasound or computed tomography? Eur J Emerg Med 2009;16:150-2.
4.Wezel-Meijler G, Steggerda S, Leijser L. Cranial Ultrasonography in
Neonates: Role and Limitations. Semin Perinatol 2010; 4:28-38.
Figura 3 – Ecografia transfontanelar (janela mastoideia esquerda),
permitindo também uma adequada visualização do hematoma
epidural.
242
5.Sun Z, Ng KH, Sarji SA. Is utilisation of computed tomography justified in clinical practice? Part IV: applications of paediatric computed
tomography. Singapore Med J 2010; 51:457.
0873-9781/11/42-5/243
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Carta ao Director
Fórum Neonatal Português
Carta
Carta recebida a 03.11.2011
Exmo. Sr. Prof. Doutor Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
A comunidade médica portuguesa, incluindo a pediátrica, tem
pouca tradição forista. Uma pesquisa na rede usando um bom
motor de busca dificilmente nos devolverá meia dúzia de fóruns
portugueses dedicados à temática médica. A maior parte destes
são essencialmente dirigidos a utilizadores não médicos.
Na área da pediatria é muito escassa a oferta de fóruns temáticos dirigidos a médicos e visando a discussão científica;
ou então muito raro o seu uso, como se pode confirmar pela
pouca afluência registada no fórum disponibilizado na página
electrónica da SPP.
Contudo um fórum pode ser um excelente espaço de comunicação e discussão entre pares. Um lugar privilegiado de
partilha de experiências, ideias e saberes. Com este intercâmbio todos beneficiam. Não só os pediatras, mas acima de
tudo as crianças.
Foi assim que a Secção de Neonatologia da SPP, coincidindo
com a comemoração dos seus 25 anos de existência e ainda com
a renovação da página electrónica da Secção de Neonatologia
(www.lusoneonatologia.com), resolveu patrocinar a criação do
Fórum Neonatal Português, o que ocorreu em 5-9-2011.
O fórum está alojado em http://lusoneo.portugueseforum.net e,
com menos de dois meses de vida nesta data, conta com cerca de
100 utilizadores registados, que podem participar em qualquer um
dos muitos temas existentes ou iniciar tópicos novos. Embora dirigido essencialmente a médicos (particularmente pediatras) está
aberto a qualquer utilizador que se queira registar e nele participar.
E assim, Exmo. Sr. Director, por este meio, trago ao seu
conhecimento a existência deste fórum, que, se V. Exa. achar
por bem, poderá divulgar na Acta Pediátrica publicando esta
carta, esperando assim estimular o entusiasmo da comunidade
pediátrica e fomentar uma maior participação forista.
Com os melhores cumprimentos,
Simão Pedro Frutuoso
Pediatra do Centro Hospitalar do Porto e administrador do
Fórum Neonatal Português
Correspondência:
Simão Pedro Frutuoso
[email protected]
243
0873-9781/11/42-5/244
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Carta ao Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Carta
Carta recebida a 03.11.2011
Lisboa, 3 de Novembro de 2011
Caro Prof. João V. Amaral
Dig.mo Director da Acta Pediátrica Portuguesa
Escrevo-lhe a propósito da carta que o nosso colega e comum
amigo Dr. Fernando C. Rodrigues lhe dirigiu e da sua subsequente resposta, ambas publicadas no último n.º da Acta. O
tema estava relacionado com o subtítulo da mesma: Revista
de Medicina da Criança e do Adolescente.
Em meu entender, ambos os pontos de vista expressos, quer na
carta quer na resposta, estão bem fundamentados. A discrepância entre os dois, julgo eu, reside no facto de, entre os vários
períodos etários abrangidos pela pediatria, apenas dois, o de
recém-nascido (dos 0 aos 28 dias) e o da adolescência (dos 10
aos 19 anos) terem definições internacionalmente reconhecidas no meio médico. Nenhum dos outros períodos etários tem
um significado uniforme, dependendo este, em grande parte,
da fonte de origem. Exemplifiquemos:
1 – Entre nós, Bebé, é o termo que, progressivamente, tem
vindo a substituir o de Lactente (bem menos afectivo) e
que se aplica ao 1º ano de vida. Baby é a sua correspondente
anglo-saxónica.
2 – Enquanto aluno da cadeira de pediatria do meu curso
médico, aprendi que o termo Infância se aplicava ao período
de vida entre o nascimento e o início da puberdade. Havia uma
1ª infância, entre os 0 e os 2 anos; uma 2ª infância entre os 2 e
os 6 anos; e uma 3ª infância entre os 6 e os 10 anos. Na literatura anglo-saxónica, Infancy abrange, apenas, os 2 primeiros
anos de vida, mais raramente extensível ao 3º ano.
3 – Criança é, de todos os períodos etários, o de significado
mais indefinido, à excepção do que lhe é atribuído na Convenção dos Direitos da Criança (todo o ser humano menor de 18
anos), tal como foi referido, tanto na carta do Dr. Fernando
C. Rodrigues, como na resposta do Prof. João V. Amaral.
Criança, e a sua correspondente anglo-saxónica Child, refere-se, por ordem decrescente da frequência com que é utilizada,
tanto ao período que medeia entre o fim da 1ª infância e o
início da adolescência, como ao período que vai da 1ª infância
à adultícia ou, ainda, ao período que vai do nascimento à idade
adulta. Este último, embora o mais raramente referido como
244
tal, é o que mais se aproxima do actual conceito de pediatria e,
neste sentido, tem razão o Dr. Fernando C. Rodrigues ao dizer
que o subtítulo da Acta é semi-redundante.
Segundo o Dicionário da Língua Portuguesa Contemporânea,
da Academia das Ciências de Lisboa, considera-se criança: o
ser humano no período da infância que ainda não chegou à
adolescência ou à puberdade. O Grande Dicionário da Língua
Portuguesa, da Sociedade de Língua Portuguesa, atribui-lhe
idêntico significado.
A posição do Prof. João V. Amaral está mais de acordo com o
sentido expresso nestes dois conceituados dicionários da língua portuguesa e privilegia mais o lado pragmático da questão
do que, propriamente, o conceito. E a questão é esta: a população em geral e, até, alguns colegas nossos de profissão ainda
não interiorizaram bem que a adolescência é parte integrante
da pediatria. Daí o motivo pelo qual alguns editores de revistas de pediatria passaram a incluir nos títulos das suas revistas
a palavra Adolescente, tal como foi exemplificado pelo Prof.
João V. Amaral. Mas esta “preocupação” com a adolescência não se tem manifestado, apenas, nos títulos de algumas
revistas pediátricas. Traduziu-se, inclusivamente, nos nomes
de alguns departamentos de pediatria e, até, de alguns hospitais pediátricos. São exemplos, entre outros: o Department of
Pediatric and Adolescent Medicine, Mayo Clinic, Rochester,
EUA; o Centre for Paediatric and Adolescent Gastroenterology, Adelaide, Austrália; a Clinic for Children and Adolescence, Wuppertal, Alemanha; o Hospital for Children and
Adolescents, Helsínquia, Finlândia.
Como técnicos, que somos, é nossa obrigação cultivar o rigor
na linguagem que utilizamos. Assim sendo, é correcta a posição do Dr. Fernando C. Rodrigues, dado que o termo pediatria
é, de facto, inclusivo. Porém, como pediatras, temos também
o dever (e o direito) de dar a conhecer, de forma explícita, a
nossa posição no que concerne à adolescência, isto é, que esta
se situa, claramente, no âmbito da pediatria. Neste sentido, é
igualmente correcta a posição do Prof. João V. Amaral que
opta pela utilidade do subtítulo, mesmo que este possa pecar
por semi-redundante.
Pessoalmente, voto em qualquer das duas alternativas, embora
ciente de que corro o risco de ser apelidado de “rolha”, tal
como sucedeu a um Ex-Presidente da nossa República.
Com um abraço amigo do
Jaime Salazar de Sousa
0873-9781/11/42-5/245
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Carta Ao Director
Revista de Medicina da Criança e do Adolescente. Porquê?
Carta
Carta recebida a 27.10.2011
Caro Amaral
Não posso deixar de te felicitar, depois de ter lido a tua resposta nas “Cartas ao Director”, da nossa Acta Pediátrica Portuguesa (Vol 42 nº3).
Contudo um pequeno reparo: “a história é o que fica escrito, e
nem sempre o que realmente acontece”…
Referes que, quando iniciaste a tua formação pós-graduada
em Pediatria (1968), o âmbito desta área da Medicina, terminava aos 10 anos…. Isso era verdade nos HCL…….. mas
penso que, em Santa Maria, já ia até aos 12.
E, no IPOFG.L, quando ali criei já em 1960, com o acordo do
Prof. Francisco Gentil, a primeira “Unidade Multidisciplinar” (a nível mundial) para Tratamento do Cancro Pediátrico, as crianças eram internadas até aos 15 anos.
Com um abraço do Amigo certo e ao dispor.
António Gentil Martins
245
0873-9781/11/42-5/246
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Notícia
Tomada de posição do Conselho Cientifico da Plataforma contra a Obesidade
No passado dia 14 de Outubro de 2011 o Conselho Cientifico
da Plataforma contra a Obesidade (Direcção-Geral da Saúde)
tornou pública uma “Tomada de posição” .
Nesse documento é salientada a existência de diversos estudos portugueses que mostram que cerca de um terço de
crianças e jovens apresentam peso excessivo, incluindo obesidade e pré-obesidade (estudos da Sociedade Portuguesa
para o Estudo da Obesidade, da Direcção-Geral da Saúde, da
Faculdade de Antropologia da Universidade de Coimbra, da
Escola Nacional de Saúde Pública e da Childhood Obesity
Surveillance Initiative).
De seguida, em dez pontos, são feitas diversas considerações
sobre a problemática da obesidade e do excesso de peso:
1. Uma parte do corpo humano é constituída por massa gorda.
2. A melhor luta contra a obesidade é a prevenção.
246
3. As causas da obesidade são múltiplas.
4. A pessoa com obesidade não deve ser estigmatizada.
5. Não há obesidade, há obesidades.
6. O peso excessivo pode ser um factor que traz prejuízos
para a saúde.
7. A prevenção e o tratamento da obesidade devem envolver várias instâncias
8. A alimentação e a nutrição são uma chave fundamental
na prevenção e tratamento da obesidade.
9. A actividade física é fundamental na prevenção e tratamento da obesidade.
10.Os poderes públicos têm uma responsabilidade a assumir no combate à obesidade.
Pela sua relevância, aqui se dá notícia de tal documento.
0873-9781/11/42-5/LXXXI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Notícias
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
Setembro 2011
•1st International Pediatric Conference of Pediatric Cardiology.
Alexandria, Egipto, 1-3/9/11 (www.pedevent.com/ypt)
•Hands-on course: Pediatric Endoscopy. Braga, 8/9/11
([email protected])
•APG - Gastro Parents Study Day. Londres, Reino Unido, 10/9/11
(Kenes UK, Tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])
•4º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11
(Miguel Fonte, tel. 934251494, [email protected])
•Pediatric Cardiology. La Spezia, Itália, 15-17/9/11 (Prof.
Stefano Parmigiani, tel. +393288187201, fax +39187533021,
[email protected])
•X Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de Faro. Faro,
22-23/9/11 (Sílvia Prazeres, tel. 289001922, fax 289001924,
[email protected])
•III Curso de Imagiologia no SNC da Secção de Neonatologia
da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Aveiro, 23-24/9/11 (Teresa
Ribeira, tel. 213184101, [email protected])
•14as Jornadas de Pediatria - HPP Hospital de Cascais. Cascais,
29-30/9/11 (Anabela Vicente, tel. 214653000, 963378804,
[email protected])
•5º Curso de Formação em Neuropediatria - Paralisia Cerebral.
Coimbra, 29/9/11 ([email protected])
•APG - Practical Paediatric Gastroenterology Course. Londres, Reino
Unido, 29-30/9/11 (www.a-p-g.org/courses/ppg/Pages/Registration.aspx#)
•1ª Reunião sobre Infecção Congénita por Citomegalovirus. Porto,
30/9/11 (Alexandra Pereira e Elisabete Tavares, tel. 227868300,
fax 227868399, [email protected])
•Seminário: Intervenção do Fisioterapeuta na (Dis)função
Respiratória em Pediatria. Porto, 30/9-1/10/11 ([email protected],
www.estsp.ipp.pt ou www.fisiotrimtrim.com)
•Infecção VIH na Criança e no Adolescente. Coimbra, 30/9-1/10/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
Outubro 2011
•Os Hábitos Alimentares da Criança e a Obesidade. Beja, 4/10/11
(Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, [email protected])
•1 2º
Congresso
Nacional
de
Pediatria.
Albufeira,
6-8/10/11 (Muris Congressos, [email protected],
http://12pediatria.congress.muris.pt/pt_PT/)
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Nutrition and Gastroenterology of the
Newborn. Sorrento, Itália, 9-11/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134,
fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)
•Pediatric Allergy and Asthma Meeting. Barcelona, Espanha,
13-15/10/11 (http://eaacipaam2011.aimit.se/home/5343/Page.aspx)
•I Reunião Científica sobre Perturbações do Espectro do
Autismo: Mais Questões, algumas Respostas. Porto, 14-15/10/11
([email protected])
•52nd Annual Meeting of the European Society for Paediatric Research
(ESPR). Newcastle, Reino Unido, 14-17/10/11 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
•IPOKRaTES Clinical Seminar: Neonatal Nursing Seminar. Riade,
Arábia Saudita, 14-17/10/11 (IPOKRaTES, tel. +496214106134,
fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)
•Curso de Neuropediatria e Desenvolvimento - Do Diagnóstico
à Intervenção. Almada, 19-21/10/11 ([email protected],
[email protected])
•III Curso de Ventilação Mecânica Pediátrica e Neonatal. Braga,
19-22/10/11 (http://gruporespiratoriosecip.blogspot.com/)
•APG - Paediatric Intestinal Pseudo-obstruction study day and
introduction to the national service. Londres, Reino Unido, 21/10/11
(Kenes UK, tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])
•6ª Escola de Outono da Secção de Medicina do Adolescente
da SPP. Sesimbra, 27-28/10/11 (Dr.ª Maria Filipe Barros,
[email protected])
•XVI Curso Internacional de Nefrología Pediàtrica. Barcelona,
27-28/10/11 (Luis Enrique Lara, tel./fax 934893082 e 934893111,
[email protected])
•IV Curso de Pediatria Comunitária. Mealhada, 28-29/10/11
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
•Patologia Pulmonar Recorrente na Idade Pediátrica. Beja, 29/10/11
(Ana Neto, tel. 925648628 e 284310228, [email protected])
Novembro 2011
•22th European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medicine and Nursing. Hannover, Alemanha,
2-5/11/11 (Kenes International, tel. +41229080488, fax+41229069140,
[email protected])
•APG - Adolescent Study Day. Londres, Reino Unido, 3/11/11
(Kenes UK, tel. 02073838030, fax 02073838040, [email protected])
•VIII International Symposium SPDM e 1ª Reunião de Doenças
Hereditárias do Metabolismo Luso-Brasileira e de Países
de Língua Portuguesa. Porto, 3-4/11/11 ([email protected],
www.ibmc.up.spdm2011/)
•Nutrition and Gastroenterology of the Newborn. Atenas, Grécia,
4-6/11/11 (Prof. Ariadne Malamitsi-Puchner, tel. +306944443815,
[email protected])
•22nd European Society of Paediatric and Neonatal Intensive
Care (ESPNIC) Medical & Nursing Annual Congress. Hannover,
Alemanha (Kenes International, tel. +41229080488, fax+41229069140,
[email protected])
•Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
10-11/11/11 (secretariado a anunciar brevemente)
•VI Curso Advanced Pediatric Life Support (APLS). Valencia,
11-12/11/11 (Secretariado, tel. 629741818, fax +34961964269,
[email protected])
•Reunião da Sociedade de Pediatria do Neurodesenvolvimento. Évora,
12/11/11 (Natália Prates e Teresa Ramos, [email protected])
•APG - Practical Management of Food Allergies in Children.
Londres, Reino Unido, 3/11/11 (Kenes UK, tel. 02073838030,
fax 02073838040, [email protected])
•7th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious
Diseases. Melbourne, Austrália, 16-19/11/11 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
•7º Curso de Ventilação Mecânica no Recém-nascido: “Ventilação
sincronizada com pressão de suporte e volume garantido”. Lisboa,
17-18/11/11 (Carla Oliveira, [email protected])
•XIX Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Óbidos,
17-18/11/11 (tel. 262830383, fax 262830396, [email protected])
•Reunião da Secção de Endocrinologia Pediátrica. Porto, 19/11/11
([email protected])
•4ª Reunião de Casos Clínicos da Secção de Reumatologia Pediátrica.
Anadia, 19/11/11 (ASIC, tel. 239482000, [email protected])
•Dia Europeu da Fibrose Quística. Porto, 20/11/11 (http://www.apfq.pt/
index.php?option=com_chronocontact&chronoformname=encontro)
LXXXI
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXXI-III
•II Reunião do Centro Materno Infantil do Norte / XXIII Reunião
do Hospital de Crianças Maria Pia. Porto, 20-25/11/11 (Secretariado,
tel. 915676516, www.reuniaomariapia-cmin.com)
•5º Curso de Simulação Avançada em Pediatria. Braga, 14/9/11
(Miguel Fonte, tel. 934251494, [email protected])
•XVIII Jornadas de Pediatria “Pediatria da Adolescência ou
Adolescência da Pediatria?”. Lisboa, 23-26/11/11 (Margarida Vales,
tel. 217805202, fax 217805623, [email protected])
•1as Jornadas de Enfermagem em Cuidados Intensivos Neonatais e
Pediátricos da Região Autónoma da Madeira. Funchal, 29-30/11/11
([email protected])
Dezembro 2011
•Excellence in Paediatrics International Conference. Istambul,
Turquia, 1-3/12/11 (C&C International Group of Companies,
tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected],
www.excellence-in-paediatrics.org)
•Paediatric Radiation Oncology: 2nd edition of the
ESTRO teaching course. Bruxelas, Bélgica, 1-3/12/11
(www.estro-education.org/courses/Pages/Brussels2011Paediatrics.aspx)
•International Conference on Pediatrics & Gynecology.
Filadélfia, USA, 6-8/12/11 ([email protected],
www.omicsonline.org/pediatrics2011/abstract.php)
•XIV Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Lisboa,
10/12/11 (tel. 965625405, fax 289817582, [email protected])
•1ª Reunião Anual da Associação de Serviços e Unidades de
Imunoalergologia para a Formação Continua e Investigação
(ASIA) “Asma Brônquica na Criança e no Adolescente”. Lisboa,
10-11/12/11 (tel. 218436440; [email protected])
Janeiro 2012
•XV Reunião Anual da Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Lisboa, 19-20/1/12 (tel. 214430901, 917289264, 918027877,
[email protected])
•VII Congresso de Neuropediatria. Porto, 20-21/1/12
([email protected], www.neuropediatria.pt)
•7º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 26-27/1/12
(ASIC, tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
Fevereiro 2012
•3as Jornadas de Pediatria do Hospital CUF Porto. Porto, 3-4/2/12
(Mónica Oliveira, [email protected])
•Encontro da Secção de Pneumologia Pediátrica da SPP. Coimbra,
9-10/2/12 (ASIC, tel. 239482000, 961466788; [email protected])
•5ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas. Lisboa,
9-11/2/12 (Muris, http://reuniao-pediatria-hcd.congress.muris.pt/pt_PT/)
•21º Encontro de Pediatria. Coimbra, 16-17/2/12 (ASIC,
tel. 239482000, [email protected], www.asic.pt)
Março 2012
•1st International Conference on Nutrition and Growth.
Paris, França, 1-3/3/12 (Kenes International, tel. +41229080488,
fax +41229069140, [email protected])
•2012 Neonatal Ultrasound Course: Why, how and when an utrasound image? Florença, Itália, 19-22/3/12 (AIM Group International,
tel. +3905523388, fax +390552480246; [email protected])
LXXXII
Notícias
Abril 2012
•IPOKRaTES Clinical Seminar “Neonatal Hemodynamics”. Porto,
1-3/4/12 (Dr. Paulo Soares, tel. +351965794996, fax +351225512273,
[email protected]; IPOKRaTES, [email protected])
Maio 2012
•30th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID). Salónica, Grécia, 8-12/5/12 (Kenes
International, tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
•6º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Coimbra,
16-18/5/12 (Muris Congressos, tel. 308802445, 229476847,
[email protected])
•XVI Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital do Espírito Santo
de Évora. Évora, 17-18/5/12 ([email protected])
•The 2nd Global Congress for Consensus in Pediatrics & Child
Health. Moscovo, Rússia, 17-18/5/12 (Paragon Conventions,
[email protected], [email protected])
Junho 2012
•Curso de Nutrição Pediátrica para Internos de Pediatria.
([email protected])
•XXIII European Congress of Perinatal Medicine. Paris, França,
13-16/6/12 (MCA Events, tel. +390234934404, fax +390234934397,
www.mcaevents.org)
•20th European Workshop on Neonatology. Tallinn, Estonia,
27-30/6/12 (tel. +3725088878, [email protected])
Outubro 2012
•4th Congress of the European Academy of Paediatric
Societies. Istambul, Turquia, 6-9/10/12 (Kenes International,
[email protected], www2.kenes.com/paediatrics/Pages/Home.aspx)
Novembro 2012
•XVI Congreso Latinoamericano de Pediatría. Cartagena de Indias,
Colombia, 14-18/11/12 (tel. +41225330948, [email protected])
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
•Neurodesenvolvimento em Pediatria: do Diagnóstico à Intervenção.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica
Portuguesa e a Clínica Gerações. Lisboa, 21/1/2011 a 19/11/2011
(tel. 217214147, [email protected], www.ics.lisboa.ucp.pt)
•Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade
Católica Portuguesa em conjunto com a Unidade de Alergologia Pediátrica
do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa, Outubro
de 2011 a Maio de 2012; 8 módulos de periodicidade mensal, 8 ECTS.
•7º Curso de Formação Contínua em Pediatria: “Encontros
à Sexta-feira”. Organizado pelo Departamento da Criança
e do Adolescente, Centro Hospitalar do Porto. Porto,
28/10/2011 a 25/05/2012 (Carolina Cortesão, tel. 915676516,
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXXXI-III
[email protected], http://encontros6feira.no.sapo.pt
•1º Curso de Formação para Internos: 2011-2012. Organizado por
Direcção do Internato, Comissão de Internos e Centro de Investigação
e Formação Clínica do Hospital Pediátrico de Coimbra. Coimbra,
01/02/2011 a 27/11/2012 (Centro de Investigação e Formação Clínica
Hospital Pediátrico de Coimbra, [email protected],pt).
•Mestrado em Saúde do Adolescente 2011/2012. Organizado
pelo Instituto de Formação Avançada da Faculdade de
Medicina da Universidade de Lisboa. Candidaturas de 13/05/2011
a 01/07/2011 (www.fm.ul.pt/IFA, formulário online em
http://fm.academicos.ul.pt/cssnetfm/page).
•Mestrado em Epidemiologia (5ª edição). Organizado pela
Unidade de Epidemiologia do Instituto de Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina de Lisboa. Candidaturas até 15/09/2011
(tel: 217999422 - ext 47090, [email protected]).
•Curso de Formação Avançada em Alergologia Pediátrica.
Organizado pelo Instituto de Ciências da Saúde da Universidade
Católica Portuguesa, em conjunto com a Unidade de Alergologia
Pediátrica do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria.
8 Módulos de periocidade mensal, num total de 8 ECTS. Lisboa,
Outubro 2011 a Maio 2012.
Bolsas e Prémios
•Bolsa Pierre-Fabre da SPP 2010-2013. Atribuída pela Sociedade
Notícias
Portuguesa de Pediatria, com o patrocínio dos laboratórios PierreFabre - Trabalhos apresentados ou publicados no 2º semestre de 2011.
Candidaturas até 31/12/2011 ([email protected], www.spp.pt)
•Bolsa S26 de Formação/Investigação para internos de pediatria.
Patrocina estágio num Serviço com mérito internacional, para o melhor
projecto científico e pessoal, de internos do 3º, 4º ou 5º anos do internato complementar de Pediatria. Candidaturas até 15/9/11 (Patrícia
Nascimento, tel. 214235500, [email protected], www.spp.pt)
•Prémios S26 para Internos de Pediatria. Para os dois dos melhores
trabalhos científicos, por internos de Pediatria, respectivamente nas
áreas da Nutrição / Infecciologia Pediátricas, ou de Pediatria Geral.
Candidaturas até 15/9/11 (Patrícia Nascimento, tel. 214235500,
[email protected], www.spp.pt)
•Bolsa S26 para Médicos Especialistas de Pediatria. Protocolo entre
a SPP e a Pfizer, A Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) proporciona patrocínio de estágio numa instituição estrangeira, a médicos
especialistas de pediatria de Hospitais Portugueses. Candidaturas até
15/9/11 (Patrícia Nascimento, tel. 214235500, [email protected],
www.spp.pt)
•Prémio Dr. Nicolau da Fonseca de 2011. Atribuído pela Secção de
Pediatria Ambulatória da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com
o patrocínio dos laboratórios Milte, destina-se a distinguir o melhor
trabalho a apresentar na Reunião Anual da referida Secção. Candidaturas
até 2/12/11 ([email protected], www.spp.pt)
•Bolsa Milupa 2011. Atribuída pela Secção de Neonatologia da SPP,
com o patrocínio da Milupa (Bolsa Milupa Comercial, SA), para apoiar
trabalhos de investigação clínica em Neonatologia relacionados com a
Nutrição, que contribuam substancialmente para a melhoria da prática.
Candidaturas até 31/12/11 ([email protected])
•Bolsa anual de Estágio em Gastrenterologia Pediátrica Secção de
Gastrenterologia e Nutrição da SPP. Até um mês antes da data da
Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia e Nutrição da SPP.
LXXXIII
0873-9781/11/42-5/LXXXIV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Normas de Publicação
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.
Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,
com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo
de publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis­­
são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi­rements
for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ), elabo­­
rados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo­nível
em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, em
recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa edito­
rial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,
podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou
propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são
comunicados ao(s) autor(es).
Os artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa são disponibilizados de acordo com uma licença Creative Commons (Licença Creative
Commons Atribuição – Uso Não Comercial – Partilha nos Termos da
Mesma Licença 3.0), excepto onde indicado. Isto significa que os autores
retêm os direitos autorais, mas permitem a cópia electrónica, a distribui­
ção e a impressão dos artigos publicados para fins não comerciais, acadé­
micos ou individuais, por qualquer utilizador, sem permissão ou paga­
mento, desde que seja referida a autoria e a fonte. É, igualmente, imposto
o licenciamento de obras derivadas nos mesmos termos.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a
qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do
conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos
artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
2.1. Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,
discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200
palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de
seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,
não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com
um limite de 250 palavras.
LXXXIV
2.3. Casos clínicos.
2.4. Imagens em Pediatria.
Consiste na descrição de um caso clínico de modo muito sucinto,
incluindo os dados mais relevantes da anamnese, exame objectivo,
eventuais resultados de exames laboratoriais, e uma a três imagens
(fotográfica, radiográfica e ou ecográfica, histológica, cirúrgica,
etc.) elucidativas, com implicações no diagnóstico e/ou na actuação
prática. Deverá ter um título curto e apelativo (não mais que oito
palavras, idealmente sem menção do diagnóstico definitivo). Os
nomes dos autores, até máximo de quatro, devem ser acompanhados
dareferência ao Serviço e Instituição (alínea 4.1.3 das Normas de
Publicação); As imagens, a cores ou a preto e branco deverão ser
de elevada qualidade, com valor didáctico. As dimensões deverão
situar-se entre 12x17 cm e 18x24 cm, podendo ser colocadas setas
ou outros símbolos numa das imagens. As legendas deverão ser
sucintas e suficientemente informativas. O texto não deverá ultra­
passar 200 palavras, podendo ser incluídas até cinco referências
bibliográficas em obediências às Normas de Publicação (alínea 4.5).
2.5. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventual­
mente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta
referências. As séries de casos devem apresentar resumos estrutu­
rados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.6. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos
sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou quan­
titativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia não
é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e até
60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises,
p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados e
discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo
ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
2.7. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à
Secção ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a
data da aprovação do documento, os nomes dos autores envolvidos
na sua elaboração, respectiva filiação institucional, seguido expressamente da menção “em representação da Secção de... da SPP, ou
da Sociedade Portuguesa de...”. É recomendada a menção da data
prevista para a revisão do Consenso ou Recomendação. O texto não
deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e
conter um máximo de 60 referências. Este tipo de manuscrito não é
sujeito a processo de revisão externa, sendo apenas submetido a
revisão editorial formal, sendo publicado na rubrica “Sociedade
Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII
2.8. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela
formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo
de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.9. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos, de
carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser submetido
sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400
palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo
de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.10. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em
português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.11.Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilus­
trações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.
Estes artigos não devem conter resumos.
2.13. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.
As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1)Título completo do manuscrito;
2)Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3)Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4)Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios
comerciais;
5)Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6)Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
Normas de Publicação
7)Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8)Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail (secretaria­­[email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efec­
tuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
submissão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustra­
ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato
Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi­
cação do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita
a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou da
autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na
primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também
ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas,
recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis­tadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e segui­
­do do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a iden­tificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do
LXXXV
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII
nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital uni­
versitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
Normas de Publicação
4.1.9.Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e
alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
4.1.10.Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
1 -Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 -Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
3 -Texto;
4 -Referências;
5 -Legendas;
6 -Ilustrações:
6.1 -Quadros;
6.2 -Figuras.
4.1. Página de Identificação.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1.O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito e em inglês;
4.1.2.Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3.Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por
extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais ou títulos honoríficos);
4.1.4.A filiação institucional de cada autor no momento em que
o trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do
título; casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5.A contribuição de cada autor para o trabalho.
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
4.2.1.1.Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo
semelhante ao do manuscrito.
4.2.1.2.Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie de casos.
4.2.1.3.Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estrutura­dos segundo as secções referidas na alínea anterior.
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
–
Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
–
Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
–
Aprovação final da versão submetida para
publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a)
Desenho do estudo.
(b)
Recolha de dados.
(c)
Análise estatística.
(d)
Interpretação dos dados.
(e)
Preparação do manuscrito.
(f)
Pesquisa bibliográfica.
(g)
Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprova­
ção de todos os autores, por escrito, de quaisquer modifi­
cações da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6.O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
4.1.7.Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
LXXXVI
4.1.8.Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou bolsas.
4.2.1.Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito e inglês, não ultrapassando os limites indicados na
especificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
4.2.2.Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencial­
mente em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de
pala­
vras usadas nos motores de busca: para português em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso,
excepto quando têm decimais ou se seguidos de unidades de
medida. Núme­ros superiores a quinze são escritos em algarismos,
salvo no início de uma frase. As casas decimais devem assinalar-se
com vírgulas.
4.3.1.Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justi­
ficam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2.Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresen­
tados no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3.Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.3.3.1.A amostra ou a população em estudo (especificando
a sua definição e forma de identificação, recrutamento ou selecção);
4.3.3.2.A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII
4.3.3.5.Os métodos de análise dos dados: Os métodos esta­tísticos devem ser descritos com o detalhe sufi­
ciente de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o
­
uso de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
software utilizado na análise dos dados, referindo o
seu fabricante e, se considerado necessário, inserindo a referência de citação.
4.3.3.6.As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
4.3.4.Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex­to,
usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras), seguin­
­do uma sequência lógica. Não deve ser fornecida informação
redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações referidas nas
ilustrações. (vide infra as recomendações sobre Ilustrações).
4.3.5.Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6.Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclu­
sões estejam de acordo com os objectivos do estudo, deven­­do-se evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se
a ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou
do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori­
zontais.
Normas de Publicação
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outros
materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indi­cando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar
suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados
ou desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão con­ter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores pos­sível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá
atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados ori­ginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí­
culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns auto­res 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando apenas a
primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns autores 5-7”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no­me
abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe­rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontra­da
em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
4.5.1.Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon­­to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
LXXXVII
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a pagina­
ção inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a
paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um
suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indi­cação da numeração do suplemento se este for o caso
(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do
artigo (exemplo 5).
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical con­
sensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper­
tension, insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability
and safety of frovatriptan with short- and long-term use for
treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
–
Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortaliza­
tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
–
Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs
[se­rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing­
world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3.Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
–
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4.Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos
primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome da casa editora;
ano de publicação. Número da primeira e última páginas.
–
Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5.Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
LXXXVIII
Normas de Publicação
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora
(se referido); ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
–
Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s compu­tational effort statistic for genetic programming. In:
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
–
Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
–
consentimento informado de cada participante;
–
consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a res­
pectiva identidade;
–
transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
–
autorizações para utilização de material previamente publicado;
–
autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se da resposta dos autores às
sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A
revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se ape­
nas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, colu­
­na, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente. No entanto, estes estão disponíveis em
disponíveis na página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt).
Acta Pediatr Port 2011:42(5):LXVIII-LXXIII
Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
LXXXIX
Proposta de Novo Sócio
Actualização de Morada
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Nome:
Morada:
Cód. Postal
-
Telef.:
Instituição:
Telef.:
e-mail:@
Enviar a:
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa
Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de e 30,00 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
$
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit Inscrição de Novo Notificador
ou Actualização de contactos
Nome:
Morada:
-
,
Instituição:
Especialidade:
Telefone:
e-mail:@
Enviar para:
$
Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]