Direção-Geral da Saúde
Departamento de Qualidade
Divisão de Segurança do Doente
Introdução
Enquadramento Internacional
Enquadramento Nacional
Sistema Nacional de Notificação
Ápresentação do SNNIEA
Introdução
Enquadramento Internacional
Enquadramento Nacional
Sistema Nacional de Notificação
Ápresentação do SNNIEA
Relatório „To err is human‟ o Institute of
Medicine lançou para a comunidade
internacional a questão da segurança
dos doentes.
Nos EUA:
- 44 000 a 98 000 mortes/ano
- 17 a 29 biliões de dólares/ano
2004 World Alliance for Patient Safety
1) Desafios Mundiais
•
Campanha de higiene das mãos
•
Cirurgia Segura Salva Vidas
2) Eliminar infecções da corrente sanguínea
3) Patients for Patiente Safety
4) Investigação em segurança do doente
5) Classificação internacional sobre segurança do doente
6) Notificação e aprendizagem
7) Soluções para a segurança do doente
8) Divulgação de boas práticas
9) Gestão do conhecimento
10) Informação e formação
11) Tecnologia para a segurança do doente
12) Listas de verificação
13) Prémio em segurança
• Desenvolver políticas e programas nacionais (Medicação, IACS e
Complicações cirúrgicas);
• Prevenção e controlo das IACS;
• Informar e responsabilizar o cidadão;
• Desenvolver e promover investigação;
• Classificar e medir a segurança do doente;
• Implementar sistemas de notificação;
• Partilhar conhecimentos, experiências e boas práticas (alertas, …);
• Ensino e formação dos profissionais.
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Recomendação 2009/C151/01 aos Estados-Membros:
A promoção do desenvolvimento de sistemas de notificação de incidentes em
patient safety para promover a segurança através da aprendizagem.
- Não punitivos e justos nos seus objectivos;
- Independentes de outros processos reguladores;
- Concebidos de forma a motivar os profissionais para a
notificação de incidentes na segurança (notificação
voluntária,
anónima e confidencial);
- Estabelecer um sistema de notificação para a colheita e análise de
eventos adversos a nível local, agregados a nível regional e nacional
Dimensão do problema em Portugal:
Estudo “Segurança do doente: eventos adversos em
hospitais portugueses: estudo piloto de incidência,
impacto e evitabilidade”, da auditoria de Paulo
Sousa, António de Sousa Uva, Florentina
Serranheira, Ema Leite e Carla Nunes.
Dimensão do problema em Portugal:
Tx. de incidência de 11,1% em episódios de
internamento.
53,2% dos quais são evitáveis.
10,7 dias de prolongamento, em média, dos episódios
de internamento.
Dimensão do problema:
Um hospital com 17.000 internamentos por ano.
Cerca de 944 eventos adversos EVITÁVEIS por
ano.
Mais de 10.000 dias de internamento acrescidos,
EVITÁVEIS.
Os nossos serviços de saúde são
‘Sistemas Seguros’?
Exemplo: 2.0 mml/h
7890
456C
123 .
1
4
7
0
23
56
89
.
7
4
1
0
8
5
2
.
9
6
3
C
1234
5678
90 .
O Observatório da Segurança do Doente
Aprender
Partilhar
Disseminar
O Observatório da Segurança do Doente
• Cultura de Segurança;
• Notificação de Incidentes e de
Eventos Adversos;
Profissional
• Comunicação e Informação;
• Prevenção e Controlo das IACS e
das Resistências aos
antimicrobianos;
• Campanha de Higiene das Mãos;
Cidadão
• Cirurgia Segura Salva Vidas;
• Uso Seguro do Medicamento;
• Práticas Específicas;
• Participação do Doente na sua
segurança.
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A implementação de um sistema de notificação
pressupõe o domínio de um código comum que
uniformize o entendimento e categorização. O
primeiro passo foi a tradução da Estrutura
Conceptual da Classificação Internacional sobre
segurança do doente. O documento foi
reconhecido pela OMS como tradução oficial
para a língua portuguesa e está disponível no
sítio da DGS
Iniciaram-se reuniões com as Ordens
Profissionais para garantir consensos na
implementação
FINALIDADE
 Melhorar a segurança para o doente e os profissionais
 Promover a melhoria contínua
 Promover a cultura pró-activa em relação ao risco e à segurança
 Promover uma cultura de transparência não punitiva
 Identificar indicadores de segurança.
OBJETIVOS
 Identificar as causas das falhas ativas e latentes
 Prevenir incidentes
 Melhorar a gestão do risco
 Atuar sobre as causas dos incidentes
 Agir mais precocemente quando as falhas ocorrem
 Partilhar o conhecimento e as boas práticas
 Orientar a formação ao nível local e nacional
 Orientar a elaboração de normas e orientações
Filosofia do sistema
Notificar
Evento
Análise
de
Eventos
Ações de
Melhoria
Processo
Notificação
A notificação é uma oportunidade de
melhoria, se for aproveitada como tal.
Validação
O responsável pela gestão do risco e/ou
qualidade determina se a notificação
merece análise posterior.
Análise
RCA
FMEA
Ishikawa
…
Deteminar o percurso do evento, causas
e factores, medidas e avaliações de
impacto.
Processo
Planeamento
Um plano de intervenção é preparado:
Quem, o quê, quando, com o quê, como
e para o quê.
Acompanhamento
Do quando, do com o quê, do quê.
Análise dos
impactos
PDSA
RADAR
As metas foram atingidas?
Há necessidade de novo plano?
Quando repetir a análise?
Notificação
• Anónima e confidencial,
• Com campos fechados,
• Limitada a categorias estabelecidas com
base na Taxonomia,
• De acordo com a realidade do SNS.
Notificação
Notificação
Análise – em construção
• Anónima e confidencial,
• Com acesso controlado através de log-in,
• Com campos fechados,
• Permite processos de gestão integrada em
equipa como projecto.
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lidadsanitaria/ni_pt_pre/login?accion=inicioP
roceso
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