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Peeling químico no tratamento das hipercromias
Islane Lunier de Araujo1
[email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em fisioterapia Dermato-Funcional – Facudade Cambury
Resumo
As desordens pigmentares são responsáveis pela diferença de tonalidade da pele, que podem
ser representadas por manchas mais claras (hipocromias) e mais escuras (hipercromias) do
que a coloração da pele normal e produzem na sua maioria um resutado inestetico
desagradável. A hiperpigmentação da epiderme, tanto primaria (costitucional) quanto
secundaria (medicamentosa ou por hiperatividade melanosômica), deve-se, portanto, ao
excesso de produção de melanina. A produção de melanina é influenciada por diversos
fatores, como radiação solar, hormônio estimulador de melanócitos (MSH), endotelina-1,
fator de crescimento dos fibroblastos basais e atividade de enzimas e proteínas
estabilizadoras da tirosinase. Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de
livros, revistas e publicações de periódicos indexados (SciELO, MEDLINE, BIREME) com o
objetivo de alcançar uma melhor compreensão do tema e verificar o efeito do peeling
químico nas hipercromias. O peeling químico é definido como um agente na pele que resulta
em vários graus de lesão epidérmica e dérmica. A revisão evidencia que diferente tratamento
tem sido proposto para os vario tipos de hipercromias, ainda que poucos tenham promovido
melhora satisfatória e duradoura. Entre as opções para o manejo estético estão os peelings
químicos, a microdermoabrasão, o laser e a luz intensa pulsada.
Palavras chave: Peeling; Hipercromias; Distúbios da pigmentação.
1. Introdução
A pele não agredida pelo sol caracteriza-se por seu aspecto sem manchas, pigmentação
homogênea e textura macia. Com o passar dos anos a velocidade de renovação celular
diminui, e o peeling é um procedimento que visa acelerar o processo de esfoliação cutânea,
promovendo a renovação celular, pelo uso de substancias químicas. Dessa forma a pele
adquire aspecto mais jovial e renovado (DRAELOS, 1991 apud VELASCO et al, 2004).
Um fator de preocupação e responsável pelas diferenças de tonalidade da pele são as
discromias, que podem ser representadas por manchas mais claras (hipocromias) e mais
escuras (hipercromias) do que a coloração da pele normal e produzem, na sua maioria um
resultado estético desagradável (GONCHOROSKI et al, 2005).
Quando se fala em manchas escuras na pele, ou seja, hipermelanoses, a cloração deixa de ser
uniforme, e passa apresentar irregularidades de tonalidade, mostrando regiões com
pigmentação normal e intensidades variadas (RIBEIRO, 2010).
A hiperpigmentação da epiderme, tanto primaria (costitucional) quanto secundaria
(medicamentosa ou por hiperatividade melanosômica), deve-se, portanto, ao excesso de
produção de melanina. A produção de melanina é influenciada por diversos fatores, como
radiação solar, hormônio estimulador de melanócitos (MSH), endotelina-1, fator de
crescimento dos fibroblastos basais e atividade de enzimas e proteínas estabilizadoras da
tirosinase (BOLOGNIA et al, 2011; TO-OK et al, 2010; SUGIMOTO et al, 2005 apud
COSTA et al, 2012).
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1
Pós-graduação em Fisioterapia Dermato-Funcional.
Graduada em Fisioterapia Especialista em Metodologia de Ensino Superior; Mestrado em bioética e
direito em saúde.
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2
Varias substancias são utilizadas no tratamento de hipercromias, tanto sozinhas, quanto em
associações (GONCHOROSKI et al, 2005). Os resultados dependem inteiramente da
profundidade e do problema a ser tratado (DEPREZ, 2009).
O peeling químico é um tratamento de pele que pretende melhorar visivelmente a estrutura do
tecido tratado pela aplicação de uma solução caustica (DEPREZ, 2009). Também chamado de
resurfacing químico, quimioesfoliação ou quimiocirurgia (VELASCO et al, 2004).
Consiste na aplicação de um ou mais agentes esfoliantes na pele, resultando na destruição de
parte da epiderme e/ou derme, seguida de regeneração dos tecidos epidérmico e dérmicos
(BORGES, 2010). O resultado deste processo é uma melhora na textura da pele, cor, rugas
superficiais e resolução de proliferações epidérmicas (ALAM et al, 2010).
De todos os peelinngs, somente o muito superficial e o superficial poderão ser realizados pelo
fisioterapeuta, pois se trata de um processo de renovação celular superficial ao nível da capa
córnea (epiderme) (BORGES, 2010).
Nesta pesquisa, foi realizada uma revisão bibliográfica, sendo que se utilizou de livros,
revistos e artigos científicos com o objetivo de alcançar uma melhor compreensão do tema e
verificar o efeito do peeling químico no tratamento das hipercromias.
2. Pele
A pele é o maior órgão do corpo humano. Funcionalmente age como um envoltório de
proteção ao meio externo controlando a perda de fluidos corporais, evitando a penetração de
substâncias estranhas e nocivas ao organismo, atuando assim como uma capa protetora e uma
barreira impermeável a muitas substâncias (VIGLIOGLIA,1991 apud GONCHOROSKI et al,
2005).
A pele se divide em três camadas com funções distintas: epiderme (superficial) mais externa
e principal barreira de defesa, derme (intermediária) com tecido vascularizado e hipoderme
(mais profunda) constituída de tecido gorduroso (BORGES, 2010 e GONCHOROSKI et al,
2005).
A camada mais externa da pele, a epiderme, é completamente celular, tipicamente composta
de um epitélio escamoso estratificado que contem cinco tipos de células histologicamente
distintas. Essas células são organizadas em camadas que da superfície para a profundidade
são: estrato córneo, estrato lúcido (camada clara transicional), estrato granular, estrato
espinhoso, e a camada basal (OBAGI, 2004).
Os ceratinócitos, que correspondem à camada córnea são constituídos de células mortas e
achatadas que dispõem como placas empilhadas (BORGES, 2010). O estrato lúcido é
constituído por várias camadas de células, achatadas e intimamente ligadas, das quais a
maioria apresenta limites indistintos e perdem todas as suas inclusões citoplasmáticas, excerto
as fibrilas de queratina assim que a célula desta camada torna-se parte da camada córnea
(GUIRRO, 2004).
A camada granular é identificada por densos grânulos de queratoialina. Nesta camada as
células nucleadas e com poder de divisão se transformam em células achatadas, anucleadas e
compostas quase que exclusivamente de uma proteína plasmática e resistente chamada
queratina (OBAGI, 2004). Na camada espinhosa encontram-se os desmossomas, estruturas
responsáveis pela estabilidade da epiderme contra distorções mecânicas e os queratinócitos,
células fundamentais para a coloração da pele (GONCHOROSKI et al, 2005).
Camada germinativa (Basal) é assim denominada porque gera novas células e apresenta
intensa atividade mitótica. É responsável pela constante renovação da epiderme, fornecendo
células para substituir aquelas que são perdidas na camada córnea (GUIRRO, 2004).
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A derme situa-se entre a epiderme e a gordura subcutânea. Sua espessura varia nas diferentes
partes do corpo, e duplica entre as idades de 3 e 7 anos e novamente na puberdade
(BAUMANN, 2004). Apresenta-se como uma estrutura resistente e elástica, devido às fibras
colágenas, elásticas e reticulínicas que a compõe. Contém anexos cutâneos dos tipos córneos
(pêlos e unhas) e glandulares (glândula cebácea e sudoríparas), bem como nervos e
terminações nervosas (GONCHOROSKI et al, 2005). Fornece nutriente à epiderme e abrigam
os apêndices cutâneos, vasos sanguíneos e linfáticos, células de natureza conjuntiva e de
origem sanguínea. É dividida em duas regiões, uma que se encontra em contato direto com a
epiderme, a derme papilar, e outra logo abaixo, a derme reticular (RIBEIRO, 2010).
A hipoderme, ou tecido celular subcutâneo, localizada sob a derme, é composta
principalmente de gordura, a qual constitui uma importante fonte de energia para o corpo.
Essa camada também contém colágenos tipo I, III e V (BAUMANN, 2004). Além da função
de reservatório energético, o tecido adiposo apresenta outras funções, tais como: isolamento
térmico do organismo, modela a superfície corporal, absorção de choques, tecido de
preenchimento e auxilia na fixação dos órgãos (GUIRRO, 2004).
3. Cor da pele
A cor da pele resulta da incorporação dos melanossomos que contêm melanina, produzida
pelos melanócitos, para dentro dos ceratinócitos na epiderme, e em sua degradação
subseqüente (BAUMANN, 2004). A diferença na cor da pele é devida principalmente à
quantidade de melanina produzida pelas células e sua distribuição (GUIRRO, 2004). No
entanto, pigmentos exógenos amarelos - os carotenóides -, também contribuem para a
coloração da pele, assim como o vermelho endógeno, da hemoglobina oxigenada nos
capilares da derme e azul endógeno, da hemoglobina reduzida nas vênulas (MIOT et al,
2009).
A melanina é produzida pelos melanócitos e armazenada nos melanossomas que se localizam
dentro dos queratinócitos. Estas células com melanina são responsáveis pelas diferentes cores
de pele (MONTEIRO, 2012). As funções básicas da melanina são proteger a pele da radiação
ultravioleta (UV) e promover a absorção dos radicais livres gerados no citoplasma dos
queratinócitos. Estas funções são atribuídas à eumelanina (pigmento de cor marrom a preto).
A feomelanina (pigmento de cor amarelo a vermelho) sofre degradação sob ação do UV e
conseqüente diminuição da sua capacidade de absorver este tipo de radiação podendo formar,
ainda, radicais livres, contribuindo para aumento de lesões de pele induzidos pelo UV
(RIBEIRO, 2010).
4. Hipercromias
A estimulação do melanócito por fatores internos ou externos leva a produção excessiva de
melanina epidérmica ou dérmica o que origina manchas hipercromicas, que são denominadas
cloasma ou melasma, efélides ou sardas, lentigos, hipercromias pós-inflamatórias e
hiperpigmentação periorbital (GONCHOROSKI et al, 2005 e BAUMANN, 2004).
- Melasma é uma hipermelanose comum, adquirida, simétrica, caracterizada por maculas
acastanhadas, mais ou menos escuras, de contornos irregulares, mas limites nítidos, nas áreas
fotoexpostas, especialmente, face, fronte, têmporas e mais raramente no nariz, pálpebras,
mento, membros superiores e colo (MIOT et al, 2009; MONTEIRO, 2012).
A causa do melasma ainda é largamente debatida, e os fatores patogênicos potenciais incluem
a influência dos UVs (Ultravioletas), o efeito hiperpigmentador de alguns cosméticos,
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predisposição genética, hormonioterapia e gravidez. Estrógenos e possivelmente
progéstogenos podem desencadear melasma (DEPREZ, 2009).
Melasma deriva do grego “melas”, que significa negro, e deve ser preterido em relação ao
termo cloasma, que é usado com o mesmo significado, sendo também derivado do grego
“cloazein”, que significa estar esverdeado (MIOT et al, 2007)
Acomete geralmente mulheres em idade fértil, com fototipos intermediários (pele castanha e
parda), de origem hispânica ou oriental, habitantes de regiões tropicais, sendo mais freqüente
entre latinos, porém de rara ocorrência em homens (COSTA et al, 2011).
- As sardas ou efélides são pequenas máculas vermelhas ou marom-claras que são promovidas
pela exposição ao sol e desaparecem durante os meses de inverno. Elas normalmente são
confinadas a face, aos braços e ao dorso (SIMIS et al, 2006). São devido ao aumento do
melanócito e surgem após exposição à luz solar, principalmente em crianças e adolescentes ou
adultos jovens geneticamente predispostos e de pele clara (ALCHORNE et al, 2001 apud
LUCENA et al, 2013).
- Os lentigos originam-se das mais profundas papilas dérmicas e inclusas profundamente na
derme (DEPREZ, 2009). A face e o dorso das mãos são as áreas típicas afetadas. Como essas
lesões raramente são vistas em pacientes abaixo de 50 anos, elas são chamadas de “lentigos
senis”. O sol, em vez da idade, é o fator causal, e por isso também é chamado de “lentigos
solares”. Os lentigos solares, sardas (efélides) e lentigos simples constituem um importante
fator de risco de melanoma e carcinoma basocelular (BAUMANN, 2004).
- Hiperpigmentação pós-inflamatória ocorre principalmente em pessoas de pele escura na
seqüência do restabelecimento de uma inflamação como a acne, a dermatite atópica ou outros
traumas, e podem persistir por messes. A causa deste tipo de pigmentação são as citoquinas
liberadas no processo inflamatório que estimulam a melanogênese (RIBEIRO, 2010).
- Hiperpigmentação periorbital é uma melanose localizada na região periocular devido ao
aumento da melanina na epiderme (RIBEIRO, 2010). Sua etiologia é ainda é desconhecida.
Há evidencias de tendência hereditária, com dominância autossômica de variável expressão,
apesar de não existirem estudos epidemiológicos (HUNZINKER,1962 apud TEIXEIRA et al,
2007).
5. Tratamento
O tratamento das desordens hiperpigmentares é realizado à base de substâncias
despigmentantes ou clareadoras da pele. Sabe-se que o tratamento da pele discrômica é de
certa forma, difícil, pois muitos compostos efetivos no tratamento apresentam propriedades
irritantes e podem, em certo caso, promover descamação (peeling). Observa-se também que o
resultado satisfatório não é conseguido imediatamente, pois a despigmentação é gradual
(ICOLETTI, 2002; RIBEIRO, 2002 apud GONCHOROSKI et al, 2005).
Alguns princípios ativos despigmentantes são destinados a clarear a pele e manchas
pigmentadas, as ações desses princípios ativos ocorrem de diferentes mecanismos de ação,
que estão ligados à interferência na produção de melanina ou transferência da mesma. Podem
atuar inibindo a formação da melanina, no transporte de grânulos, alterando quimicamente a
melanina, podem atuar inibindo a biossíntese de tirosina e podem destruir alguns melanócitos,
além de inibir a formação melanossomas (TEDESCO, 2007 apud ANDRADE et al, 2012).
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Os resultados do tratamento para hiperpigmentação cutânea dependem inteiramente da
profundidade do tratamento (tabela 1) (DEPREZ, 2009). Cada agente clareador possui
características próprias que interferem na efetividade da sua ação. Características físicas,
químicas, físico-químicas, terapêuticas, microbiológicas e toxicológicas devem ser observadas
no momento da escolha de um agente depigmentante, bem como a origem da discromia a ser
tratada (GONCHOROSKI et al, 2005).
Nível de peeling
Nível 1
Muito superficial (esfoliação)
Nível 2
Superficial (epidérmico)
Nível 3
Médio (dérmico papilar)
Nível 4
Profundo (dérmico reticular)
Profundidade
Afina ou remove o estrato córneo e não cria lesão abaixo do
extrato granuloso
Cria necrose de parte ou de toda a epiderme, em qualquer parte
do estrato granuloso até a camada basal
Cria necrose da epiderme e de parte ou de toda a derme
reticular superior
Cria necrose da epiderme e da derme papilar, que se estende
até a derme reticular média
Fonte: BORGES (2010)
Tabela 1 – Níveis de profundidade de peeling
O peeling químico é definido como a aplicação tópica de um agente na pele que resulta em
variáveis graus de lesão epidérmica e dérmica, dependendo do tipo e da intensidade do agente
químico. A descamação produz uma esfoliação parcial da espessura cutânea, controlada,
seguida pela cicatrização por segunda intenção. A epiderme e a derme danificadas são
regeneradas pela migração do epitélio e estruturas acessórias adjacentes (ALAM et al, 2010).
Essas técnicas de aplicação produzem uma lesão programada e controlada com coagulação
vascular instantânea, resultando no rejuvenescimento da pele com redução ou
desaparecimento das ceratoses e alterações actínicas, discromias pigmentares, rugas e
algumas cicatrizes superficiais (BORGES, 2010). O peeling químico é classificado em três
tipos: superficial tem ação na epiderme, médio tem ação na derme papilar e profundo tem
ação na derme reticular (VALESCO et al, 2004).
A escolha do agente ou técnica específica a ser usados depende do conhecimento da
profundidade da lesão para que se possa escolher um agente que não produza esfoliação
desnecessariamente mais profunda, pode ser realizado com várias substâncias isso vai
depender de dois fatores importantes: quadro clínico apresentado e fototipo cutâneo de
classificação de Fitzpatrick (tabela 2) (BORGES, 2010).
Tipo de pele
I
II
III
IV
V
VI
Fonte: Alam et al (2010)
Cor da pele
Muito branca
Branca
Marrom clara
Marrom
Marrom-escura
Negra
Relação à exposição solar
Sempre queima, muito raramente bronzeia
Geralmente queima, raramente bronzeia
Algumas vezes queima, bronzeia leve
Raramente queima, geralmente bronzeia
Muito raramente queima, geralmente bronzeia
Nunca queima, sempre bronzeia
Tabela 2 – Tipos de pele de Fitzpatrick
Peeling superficiais induzem a descamação, com uma aceleração conseqüente do ciclo
celular. Essas soluções removem a camada superficial do estrato córneo, gerando uma pele de
textura mais suave e pigmentada de modo mais homogêneo (BAUMANN, 2004).
- Os alfa-hidroxiácidos (AHAs) fazem parte de um grupo de substâncias utilizadas nessas
categorias de peeling. São compostos derivados do leite (ácido lático), frutas cítricas (ácido
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manléico e cítrico), uva (ácido tartárico) e cana-de-açúcar (ácido glicólico). Mas também
podem ser de origem sintética. Diferenciam-se pelo tamanho da molécula, sendo o ácido
glicólico menor e, portanto, com maior poder de penetração na pele. São eficientes no
tratamento de rugas, desidratação, espessamento e pigmentação irregular da pele
(FITZPATRICK, 1999; ARAUJO, 1995 et al, apud VELASCO, 2004).
- Ácido glicólico é um alfa-hidroxácido encontrado em alimentos naturais, como a cana-deaçúcar e possui propriedades ideais para ser usado na dermocosmética. Possui boa absorção
em diferentes camadas da pele e age como um solvente para a matriz intercorneócita
reduzindo à excessiva queratinização (COTELLESA, 1995; KRAELING, 1997; CAMPOS et
al, 1999 apud HENRIQUES et al, 2007).
Geralmente utilizado de 5% a 10% nos cosméticos, é estudado em combinação com outros
agentes. Ele diminui o pigmento por vários mecanismos, incluindo a esfoliação do estrato
córneo, aumentando a epidermólise, dispensando a melanina na camada basal da epiderme.
Leve irritação pode ocorrer dependendo da sensibilidade do paciente (MONTEIRO, 2012).
- Ácido mandélico é um derivado da hidrólise de um estrato de amêndoas amargas. È
considerado um dos AHA’ S de maior peso molecular, favorecendo um efeito uniforme. Na
hiperpigmentação, o produto atua na inibição da síntese da melanina e na melanina já
depositada na superfície da epiderme, ajudando a promover uma eficaz remoção dos
pigmentos hipercrômicos (BORGES, 2010).
Na concentração de 20% em pH 2 a 3, conseguimos um peeling de ação superficial a
mediana, podendo ser aplicado nas peles de tipo I a IV, com intervalos de 10 a 20 dias, com,
no mínimo quatro aplicações (BORGES, 2010).
- Ácido retinóico, vitamina A ácida ou ainda conhecido como tretinoína, é uma substância
lipossolúvel que necessita da presença de uma proteína específica (CRABP) para ser
transportado, cujos níveis são maiores na epiderme do que na derme (IRIBARREN et al,
1997; SCHNEIDER, 2000 apud GONCHOROSKI et al, 2005).
O modo de ação da tretinoína está essencialmente ligado ao aumento no turnover epidérmico
e à esfoliação aumentada do estrato córneo, o que torna mais fácil a drenagem das unidades
pilossebáceas. Redução na produção de melanina também foi observada (DREPREZ, 2009).
O ácido retinoico tópico tem sido usado com sucesso por muitos anos no tratamento da acne,
melesma e hiperpigmentação pós-inflamatória. A melhora do melasma, acne e da pele
fotodanificada após uma série de peeling de 1% a 5% foi relatada em um estudo (ALAM et al,
2010).
- A solução de Jessner, outro tipo de peeling superficial, tem sido usada para o tratamento da
acne inflamatória e comedogenica, como também de desordens cutâneas hiperceratóticas
desde 1940. Três agentes ceratolíticos – resorcina (14g), ácido salicílico (14g) e ácido lático
(14g) adicionados ao etanol 95% (até 100 ml) (ALAM et al, 2010).
O Dr. Max Jessner originalmente formulou esse peeling para reduzir a concentração e a
toxidade de cada um dos ingredientes individuais e aumentar sua eficácia. A força do peeling
é determinada pelo número de camadas aplicadas e se ele é utilizado em combinação com
outras formas de peeling (BAUMANN, 2004).
- Ácido kójico, obtido por fermentação de carboidratos como a glicose por cepas da família
Aspergillus SSP, não causa irritação nem fotossensibilização. Este ativo pode ser associado a
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ácidos, mas não a despigmentantes, como o fosfato de ascorbil magnésio (VC-PMG)
(RIBEIRO, 2010).
Atua provocando a inibição da tirosinase, enzima fundamental para a formação da melanina.
Além disso, é capaz de introduzir a redução da melanina e de seu monômero precursor chave
(BORGES, 2010).
É possível observar o efeito do ácido kójico, após duas a quatro semanas de uso contínuo, mas
pode demorar mais em indivíduos com pele oleosa ou muito espessa. Os resultados vão
melhorando à medida que se continuam a aplicação por ate seis meses. Sua concentração
usual é de 1 a 3% em cremes e emulsões fluidas não iônicas, géis, géis- creme e loções
aquosas (SU, 1999 apud GONCHOROSKI et al, 2005).
Os agentes de peelings de média profundidade causam uma injúria controlada à epiderme
papilar e, ocasionalmente, à camada mais profunda da derme reticular superior. Esta lesão
lava a necrose epidérmica, edema da derme papilar e inflamação, resultando em uma melhoria
do fotodano e das rugas superficiais. As indicações incluem danos actínicos, proliferações
epidérmicas (ceratoses seborréicas, lentigos solares) e cicatrizes (ALAM et al, 2010).
- O agente químico clássico utilizado para esse peeling era o ácido tricloroacétilico (TCA), na
concentração de 50%, mas apresentava o inconveniente de causar problemas na pele, como o
aparecimento de cicatrizes e hipopigmentação cutânea (VALESCO et al, 2004).
O TCA de baixa potência (10 a 15%) é utilizado para melhorar rugas finas e discromia e
proporciona uma aparência mais suave e saudável. Nessas potências o TCA não melhora
rugas profundas ou cicatrizes (CHIARELLO et al, 1996; BRODY et al, 1999 apud
BAUMANN, 2004). O TCA de potência mais alta (35 a 40%) produz necrose epidérmica e
dérmica sem toxicidade sistêmica séria (BAUMANN, 2004).
- Peeling profundo – A formulação para peeling mais conhecida e utilizada o fenol é o de
Baker-Gordon (1962), em que o fenol é diluído à concentração que varia de 45 a 55%
(MATARRASSO ET AL, 1997 BRODY, 2000 apud VELASCO, 2004). Esse pelling produz
necrose da epiderme e da derme papilar que se estende até a derme reticular. O fenol é uma
substância cardiotóxica e nefrotóxica, que exige monitoração e cuidados especiais, sendo,
portanto, realizado apenas em centro cirúrgico por médico (BORGES, 2010).
- A hidroquinona é um agente despigmentanta tópico, empregado para clarear áreas
hiperpigmentadas da pele, em manifestações como cloasma, melasma, etc (BORGES, 2010).
É derivado fenólico que, na presença de dopa, compete com a tirosina, substrato natural da
tirosinase, inibindo suas atividades e, portanto, a síntese da melanina. As reações adversas
observadas são moderadas e transitórias, caracterizando-se por irritação, ou seja, eritema,
prurido ou queimação e descamação. Tais reações ocorrem comumente com o uso de
concentrações elevadas (MONTEIRO, 2012).
Devido os efeitos colaterais, a hidroquinona é proibida em vários países. No Brasil, ainda é
utilizada para o tratamento agudo de hipercromias decorrentes do deposito de melanina. O uso
de hidroquinona na concentração de 2-4% por um período não excedente há seis meses é
menos tóxico (VANZIN et al, 2011).
6. Contraindicações
As contraindicações são para as peles que se encontram no local da aplicação com feridas
abertas, escoriações, infecção ativa, tais como pelo vírus herpes simples e outros, gravidez,
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cirurgia facial recente nos últimos seis meses, historia de queloides ou qualquer cicatrização
anormal, historia de desordens cutâneas ativas, rosácea, dermatite de contato ou atópica e
dermatite seborréica (ALAM et al, 2010).
Durante o procedimento de peeling, é obrigatória a utilização do protetor solar três vezes ao
dia, independente da época do ano. A exposição ao sol deve ser suspensa no período do
tratamento com o intuito de prevenir melasma (manchas escuras) e o envelhecimento precoce
da pele. A região dos olhos deve ser tratada com cautela, baixas concentrações, e pelo fato de
ser uma área extremamente sensível e delicada (BORGES, 2010).
7. Outros agentes despigmentantes
- A microdermoabrasão é um tipo de esfoliação mecânica e foi inventada na Europa. Os
equipamentos consistem em motores internos, mangueira, filtros e caneta aplicadora. As
mangueiras e caneta aplicadora precisam estar secas para que os cristais possam fluir
perfeitamente (STANDARD, 2011).
O uso da microdermoabrasão (peeling de cristal) gera uma esfoliação da pele, geralmente por
meio de um sistema que lança um fluxo de microcristais na pele através de vácuo controlado.
Existem vários níveis de abrasão, que se relacionam a diversos fatores: nível de sucção,
movimento e velocidade das manoplas, tempo de exposição, número de repetições na mesma
área e também o tipo de pele (GUIRRO, 2004).
Segundo Vanzin (2011), a microdermoabrasão pode ser empregada para suavizar as seguintes
condições: danos causados pelo sol, pigmentação, comedões abertos e fechados, linhas de
expressão, rugas, poros dilatados e pele espessa.
A microdermoabrasão esta contraindicada nas lesões tegumentares seguidas de processos
inflamatórios. Em relação às precauções devem ser levadas em importância, tais como evitar a
exposição solar 48 horas antes e após cada sessão; controle com o uso de cosméticos ou
cosmecêuticos à base de ácidos, evitando-se uma grande sensibilização epidérmica, excerto
sob indicação e rigoroso acompanhamento médico; usar qualquer técnica de peeling ou de
produtos ceratoliticos, cuidado nas peles negras; grande fragilidade capilar, hemangiomas,
sensibilidade ou alergia (BORGES, 2010).
- Laser Erbium é usado em dermatologia desde 1989 e comercialmente liberado desde 1995 e
demonstram ser muito efetivos no tratamento de lesões pigmentadas e não pigmentadas, como
cicatrizes de acne, xantelasmas, ceratoses, sirigomas, melasmas, nervos de Ota e lentigos
solares. Devido a sua absorção superior de água, alem do precioso efeito ablativo com o
mínimo dano térmico nos limites da lesão, quando comparado com CO2 e outros lasers com
comprimento de onda diferente, se tornam muito útil por não suscitar hiperpigmentação como
rebote (TEIXEIRA et al, 2007).
Entre os principais equipamentos utilizados tem-se o rubi (694nm) e o alexandrite (755nm),
que são indicados para o tratamento de lesões pigmentadas (JEDWAB, 2010). O laser
Nd:YAG com comprimento de onda de 1064nm é mais efetivo para a remoção de tatuagens
de pigmentos ou tintas pretas e azul. Esse laser também pode ter sua freqüência dobrada,
emitindo um comprimento de onda de 532 n m. Esse comprimento de onda é mais absorvido
pela melanina, sendo indicada para o tratamento de lesões vasculares superficiais (AGNE,
2009 e ALAM et al, 2010).
É contraindicação absoluta a exposição direta sobre os olhos, pela possibilidade de lesar a
retina, sendo este um dos maiores riscos da radiação Laser. É interessante que a clinica
disponha de um local apropriado para o uso do laser e adote algum tipo de identificação
alertando sobre a necessidade de uso de protetor ocular (AGNES, 2009).
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- A luz intensa pulsada (LIP), possui características distintas como luz poli cromática que
emite um espectro amplo de comprimento de onda, em geral na faixa de 400 a 1200 n m e o
fator luz incoerente, que a diferencia do laser. A energia, que é emitida em todas as direções,
espalha-se. A focalização e o direcionamento da luz são feitos por meio de superfícies
espelhadas colocadas atrás das lâmpadas, Dessa forma, a aplicação é mais suave e possui
menor intensidade do que o laser (NUNO, 2009).
O sistema de LIP emite pulsos simples, duplos ou triplos, com intervalos variáveis,
permitindo o resfriamento do tecido de 2 a 25 milissegundos de duração. Os comprimentos
maiores de onda penetram mais profundamente na pele, aumentando, assim, a destruição de
vasos profundos, enquanto que a duração de pulsos maiores aquece os vasos de maior calibre
mais lentamente, evitando o rompimento vascular (ALAM, et al 2009).
Atualmente, a LIP vem sendo utilizada de forma crescente e também vem apresentando
aplicações com resultado fundamentados de cunho cientifico, tendo, entre os tratamentos, a
epilação, alterações da pigmentação da pele, envelhecimento e fotoenvelhecimento tecidual,
bem como alterações de crescimento do pelo e atrofia tecidual, tal como as estrias, acnes e
melanoses (BORGES, 2010).
O uso do LIP apresenta também limitações, principalmente no tratamento de lesões
pigmentadas e vasculares e fototipos de pele mais escura, especialmente nos fototipos da
escala de Fitzpatrik IV ou maiores, tendo o profissional que determinar sempre a fluência de
energia conforme o biotipo da pele segundo a tabela de Fitzpatrik (AGNES, 2009).
8. Metodologia
Foi realizado um levantamento bibliográfico por meio de livros, revistas e publicações de
periódicos indexados (SciELO, MEDLINE, LILACS, BIREME) que focalizavam o efeito do
peeling químico no tratamento das hipercromias. Utilizaram-se como palavras chaves dentre
outras: peeling, hipercromias e distúrbios da pigmentacão. Foram selecionados artigos
originais e resumos de artigos do período de 2004 a 2013 em português.
9. Resultados e Discussão
De acordo com Ribeiro (2010), a melhora da hiperpigmentação dependerá do seu tipo e
intensidade, bem como da sua causa. Muitas vezes, submetido à intervenção médica com uso
de ativos farmacêuticos não permitidos em formulações cosméticas. Quando mais superficiais
forem a manchas, melhores os resultados obtidos com o uso de cosméticos.
Classificamos os agentes depigmentantes conforme o mecanismo de ação destes na
melanogênese. São classificados em antes aqueles que diminuem a expressão de ET-1 ou que
são antagonistas de melatropina. São classificados em durante aqueles que bloqueiam a
enzima tirosinase. São classificados em após aqueles que diminuem a migração da melanina
formada aos queratinócitos. É considerado um agente completo aquele que atua
simultaneamente nas três etapas, ou ainda, a formulação que englobar despigmentantes que
atuem em todas as etapas (VARZIN et al, 2011).
Os peelings feitos a base do ácido mandélico, provocam menor descamação, na qual acelera o
tempo de recuperação de pele, geralmente os tratamentos são feitos semanalmente. Ele é um
produto seguro para peles de todos os tipos, em especial a fototipo III e IV, ele comparado aos
outros ácidos causa menor irritação, seus resultados são muito rápidos e podem permanecer
por períodos longos. No caso de hipercromias trabalha a inibição da síntese de melanina, e
também na melanina depositada na pele, agindo assim na remoção dos pigmentos
hipercrômicos (PIMENTEL, 2008 apud ANDRADE, 2012).
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A hidroquinona é um agente fenólico estruturalmente similar aos percusores da melanina que,
além de atuar na degradação dos melanossomos, também age nos melanócitos, podendo
causar sua necrose. Após período de cinco a sete semanas de uso de hidroquinona, a
despigmentação é notável, devendo o tratamento ter duração de pelo menos três meses. A
hidroquinona é agente irritante primário sendo que eritema e descamação podem aparecer
antes da despigmentação; esses efeitos são proporcionais à concentração utilizada
(BANDYOPADHYAY, 2009; SAMPAIO et al, 2008 apud COSTA et al, 2011).
Segundo Gonchoroski (2005), em um experimento visando à comprovação da ação
despigmentante de três formulações no tratamento de hipercromias pós-inflamatórias
contendo hidroquinona, ácido retinóico, ácido kójico e ácido glicólico com acompanhamento
e avaliação de proficional médico. Estas fórmulas foram aplicadas em três manchas distintas,
duas vezes ao dia (manhã e noite), durante dois meses, com o uso de filtro solar FPS 60+
(Hélioblock XL total), durante o dia. A quantidade utilizada em cada administração fora
suficiente para encobri totalmente a mancha sendo aplicadas sem fricção excessiva. Os
resultados encontrados foram que a formulação contendo ácido retinóico 0,05% e
hidroquinona 4% mostrou-se mais eficaz no tratamento da hipercromia pós-inflamatória o que
pode ser atribuída à combinação da ação esfoliativa e a dispersora de grânulos do ácido
retinóico com a ação da hidroquinona sobre a pele também podem ser relacionados com os
efeitos adversos apresentados, como vermelhidão e sensibilidade. A hidroquinona 4% como
substancia única na formulação manifestou-se de forma mais efetiva na despigmentação que a
associação entre ácido kójico e ácido glicólico. Esta ultima formulação apresenta efeitos
significativos em longo prazo, sendo utilizada assim, como segunda escolha no tratamento de
hipercromias.
O melasma é uma dermatose freqüente, e estudo mostra que o paciente acometido por ele
sente-se aborrecido, menos atraente e utilizam cosméticos para cobrir as manchas. Devido à
aparência da pele, as atividades sociais e de lazer são prejudicadas. O paciente acredita que as
pessoas focalizam sua pele, em vez de presta atenção no que ele está dizendo (CESTARI ET
AL, 2006; TAYLOR ET AL, 2008 apud COSTA ET AL, 2009).
Estudos têm demonstrado que peeling de Jessner em uma serie de três a quatro peelings e com
ácido lático (92%) foram eficazes no tratamento de melasma em pacientes com fototipo IV.
Uma vez que o peeling de Jessner pode, previsivelmente, aumentar a penetração de outros
agentes de peelings, ele é utilizado de maneira rotineira em combinação com ATA 35% para
peeling de média profundidade reprodutível (ALAM et al, 2010).
Segundo Cestari et al (2006), Costa et al (2010) e Costa et al (2011) recentemente foram
demonstrados os benefícios clínicos despigmentantes do uso de extratos botânicos de Bellis
perennis, Gycyrrhiza glaba e Phyllanthus emblica,em comparação ao da hidroquinona 2%,
em pacientes portadoras de melasma. Neste trabalho, houve melhora clínica significante e
estatisticamente semelhante pra ambos os grupos, detectado através do uso da escala MASI
após 60 dias de uso dos produtos. Obteve-se que o escore médio da escala MASI (que vai de
0 até 48) para o grupo que usou os extratos botânicos foi 10,9 (antes do tratamento) e 5,7
(após o tratamento), ou seja, 47,2% de melhora; para o grupo usuário de hidroquinona, era de
10,2, passando a 4,4 após o tratamento (57,3% de melhora); sem diferença estatística entre os
grupos (p-valor>0,05). A média do MASI varia de 10 a 13 na maioria dos estudos publicados.
De acordo com Deprez (2009) só uma técnica é capaz de produzir um tratamento definitivo e
eficaz para o melasma em uma única sessão: um peeling de fenol. Depois de um peeling de
fenol, os melanócitos não produzem mais melanina.
A tretinoína tópica reduz o tamanho e o numero de lentigos e outras alterações de cor
relacionadas com a idade. Em alguns casos, no entanto, em virtude do seu potencial de
fotossensibilização, a tretinoína pode agravar a discromia. Isso pode ser problemático nas
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pacientes asiáticas, o estudo por Griffiths et al. provou (clinica, histopatológica e
coloremetricamente) que tretinoína a 0,1% melhorou significativamente a hiperpigmentação
nessas pacientes. Houve melhora de 41% com tretinoína, em comparação com um
agravamento de 37% na pacientes que receberam unicamente o veiculo (DEPREZ, 2009).
Conclusão
Diferentes tratamentos têm sido propostos para os vários tipos de hipercromias, ainda que
poucos tenham promovido melhora satisfatória e duradoura. Entre as opções para o manejo
estético estão os Peelings químicos, a microdermoabrasão, o laser e a luz intensa pulsada. A
resposta terapêutica depende de varias sessões de qualquer procedimento escolhido, por isso o
paciente deve esta ciente de que a melhora é lenta, mantendo, assim, a continuidade do
tratamento. Lembrando que a fotoproteção é essencial para o resultado do tratamento, o
protetor solar deve ser aplicado de duas em duas horas mesmo em ambientes fechados.
O método de tratamento das hipercromias envolve uma boa avaliação da profundidade da
lesão a ser tratado, o fototipo cutâneo de classificação de Fitzpatrik e a origem da discromia a
ser tratada, para a melhor chance de se atingir um resultado positivo com a terapia.
Em meio a novas técnicas, o peeling químico é considerado procedimento simples, que não
requer instrumentos complexos e cuja realização não implica ônus exagerados. A ação se faz
pela destruição de parte ou de toda a epiderme, incluindo ou não a derme promovendo
esfoliação e renovação das lesões superficiais ao que se segue regeneração da epiderme e do
tecido dérmico (COSTA et al, 2010).
Nota-se a importância de se valorizar a qualidade de vida dos pacientes e seus hábitos de vida,
tais como a boa alimentação, a ingestão de água diaria, evitar o tabagismo, a pratica de
atividades físicas, os cuidados com a pele e se descansa o suficiente, esses cuidados ainda tem
o seu papel nas orientações no momento da proposição de qualquer plano terapêutico.
Com este estudo, conclui-se que o uso de despigmentantes provoca uma descamação,
renovação celular e uma melhora na textura da pele, conseqüentemente um processo na
melhora do aspecto das hipercromias. Sugerem-se novos estudos sobre a utilização de
peelings químicos nas desordens hiperpigmentares como: efelides e hiperpigmentação
periorbital, pois há poucas literaturas abordando essa temática.
Referências Bibliograficas
AGNES, Jones E. Eu sei eletroterapia. Santa Maria: Pallotti, 2009.
ALAM, Murad; GLADSTONE, Hayes B.; TUNG, Rebeca C. Dermatologia Cosmética. Rio de Janeiro:
Elsevier LTda,2010.
ANDRADE, Laís F.; SILVA, Talita O. Ação do ácido mandélico sobre o melanócito. VI Congresso
multiproficional em saúde. Londrina, jun. 2012.
BAUMANN, Leslie M. D. Dermatologia Cosmética Princípios e Praticas. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.
BORGES, Fábio S. Modalidades terapêuticas nas disfunções estéticas. 2. Ed.,São Paulo: Phorte, 2010.
COSTA, Adison; PEREIRA, Margareth O.; MOISES, Thaís A.; CORDERO, Tatiana; SILVA, Ana R. D.;
AMAZONAS, Fabiana T. P.; BENTIVOGLIO, Fabiola; PEREIRA, Elisangela S. P. Avaliação da melhoria na
12
qualidade de vida de portadores de melasma após uso de combinação botânica à base de Bellis perennis,
Glycyrrhiza glabra e Phyllanthus embrica comparado ao da hidroquinona, medido pelo MELASQoL.
Sung. Cosmet. Dermatol. 2011; 3(3): 207-12.
DEPREZ, Philippe M. D. Peeling químico superficial, médio e profundo. Rio de Janeiro: Revinter LTda,
2009.
GONCHOROSKI, Danieli D.; CORREA, Giane M. Tratamento de hipercromia pós-inflamatória
com
diferentes formulações clareadoras. Rev. Inframa, v.17, n. 3/4. 2005.
GUIRRO, Elaine C. O.; GUIRRO, Rinaldo R. J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos,
patologias. 3. Ed. São Paulo: Manole, 2004.
HENRIQUES, Bianca G.; SOUSA, Valéria P.; VOLPATO, Nadia M.; GARCIA, Sheila. Desenvolvimento e
avaliação de metodologia analítica para a determinação do teor de ácido glicólico na matéria-prima e em
formulações dermocosméticas. Ver. Bras. Cienc. Farm. V.43, n.1 São Paulo, jan./mar. 2007.
JEDWAB, S.K.K. Laser e outras tecnologias na dermatologia. São Paulo: Santos, 2010.
LUCENA, Eudes E. S.; CASTRO, Ana C. Q.; FARIAS, Danielle B.; LIMA, Perola T.; SILVA, Érica J. D.;
LIMA, Kenio C. Prevalência de éfelides labiais e periorais em trabalhadores de praias. An. Bras. Dermtol.
V. 88, n. 1 Rio de Janeiro, jan./fev. 2013.
MIOT, L. D. B.; MIOT, H. A.; SILVA, M. G.; MARQUES, M. E. A. Estudo comparativo morfofuncional de
melanócitos em lesões de melasma. An. Bras. Dermatol. 2007; 82 (6); 529-34.
MIOT, Luciane D. B.; MIOT, Hélio A.; SILVA, Márcia G.; MARQUES, Marilângela E. A. Fisiopatologia do
melasma. An. Bras. Dermatol. V. 84, n. 6 Rio de Janeiro, Nov./ dez. 2009.
MONTEIRO, Érica O. Melasma: abordagem tópica. R.B.M. Especial Cosmiatria 2 . Moreira J.R. Editora.
V.69, jun. 2012.
NUNO, O. Laser em dermatologia: conceitos básicos e aplicações. 2 ed. São Paulo: Roca, 2009.
OBAGI, Zein E. M. D. Restauração e rejuvenescimento da pele – Incluindo classificação básica dos tipos de
pele. Rio de Janeiro: Revinter LTda, 2004.
RIBEIRO, Cláudio J. Cosmetologia aplicada a dermoestética. 2.ed. São Paulo: Phamabooks editora, 2010.
SIMIS, Tatiana; SIMIS, Deborah R. C. Doenças de pele relacionadas à radiação solar. Revista da Faculdade
de Ciências Medicas de Sorocaba. ISSN (impresso) 1517 – 8242; (eletrônico) 1984 – 4840. V. 8, n. 1, 2006.
STANDARD, Mlady’s. Fundamentos de Estetica. 4 ed. São Paulo: CENGAGE, 2011.
13
TEIXEIRA, Viviane; BADIN, Ana Z. D.; OTTBONI, Eduardo; BAILAK, Miguel; SALLES JÚNIOR,
Guataçara S.; VIEIRA, João C.; ITIKAWA, Willian M. Tratamento da hipercromia cutânea idiopática da
região orbital com erbium laser: uma avaliação retrospectiva. Arquivos Catarinenses de Medicina. V. 36,
suplemento 01. 2007.
VANZIN, Sara B.; CAMARGO, Cristina P. Entendendo cosmecêuticos: diagnóstico e tratamentos. 2. Ed.
São Paulo: Santos, 2011.
VELASCO, Maria V. R.; OKUBO, Fernanda R.; RIBEIRO, Maria E.; STEINER, Denise; BEDIN, Valcenir.
Rejuvenescimento da pele por peeling químico: enfoque no peeling de fenol. An. Bras. Dermatol. V. 79, n. 1
Rio de Janeiro, jan./fev. 2004.