Desafios Enfrentados pelo Gestor Municipal para Implantação das Equipes de Saúde Bucal na
Estratégia Saúde da Família em Vassouras/RJ
Carla Simone Ruas Silva - Marcos Alex Mendes da Silva - Maria Cristina Almeida de Souza Rogéria Costa de Paula
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Desafios Enfrentados pelo Gestor Municipal para
Implantação das Equipes de Saúde Bucal na Estratégia Saúde
da Família em Vassouras/RJ
Carla Simone Ruas Silva
Cirurgiã-dentista SMS/Prefeitura de Vassouras
[email protected]
Marcos Alex Mendes da Silva
Universidade Severino Sombra, curso de Odontologia
[email protected]
Maria Cristina Almeida de Souza
Universidade Severino Sombra, curso de Odontologia
[email protected]
Rogéria Costa de Paula
Universidade Severino Sombra, curso de Odontologia
[email protected]
Resumo: No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no final da década
de 80, conduziu à substituição do sistema de atenção à saúde, centrado na doença,
por um modelo que valoriza a promoção de saúde. A atenção primária à saúde
compreende serviços realizados nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), por
profissionais generalistas, voltados para a resolução dos problemas que são mais
comuns na população e que exigem menos aparato tecnológico. Em 1994, o
Ministério da Saúde instituiu a Estratégia Saúde da Família (ESF), que viabilizou
oportunidades de acesso aos serviços pelas comunidades mais expostas aos riscos de
adoecer. Em Vassouras, implantou-se a ESF para reorientar o modelo de atenção à
saúde. Os desafios enfrentados pelo gestor municipal na implantação das equipes de
saúde bucal na lógica de trabalho da ESF no município de Vassouras foram de
distintas naturezas, a saber: sensibilização dos recursos humanos; integração entre
os membros da equipe de saúde bucal com os demais profissionais de saúde da UBS;
infraestrutura inadequada de algumas Unidades Básicas de Saúde à proposta de
trabalho da ESF; cumprimento da carga horária de trabalho semanal pelos
dentistas; realização das visitas domiciliares por todos os membros da equipe de
saúde. Para cada desafio encontrado uma forma de enfrentamento foi adotada.
Palavras-chave: Estratégia Saúde da Família. Descentralização. Atenção primária
à Saúde.
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Challenges faced by the municipal manager in the
implementation of oral health team in family health
strategy in Vassouras/RJ
Abstract: In Brazil, the creation of the Unified Health System (SUS) in the late 80's
led to the replacement of the system of health care focuses on disease, with a model
that emphasizes health promotion. The primary health care includes services
performed in the Basic Health Units (BHU) for general practitioners, aimed at
solving the problems that are more common in the population and require less
technological apparatus. In 1994, the Ministry of Health established the Family
Health Strategy (FHS), which made possible opportunities for access to services by
the communities most at risk of becoming ill. In Brookfield, the FHS was
implemented in the context of the reorientation of health care. Different kinds of
challenges were faced by the city manager in the implementation of oral health teams
working on the logic of the city of FHS Brooms: sensitization of human resource
integration between team members of oral health with other health professionals
BHU; inadequate infrastructure of some basic health units to the proposed work of
the FHS; compliance with the hours worked per week by dentists carrying out home
visits by all members of the healthcare team.For each challenge found a way of
coping was adopted.
Keywords: Family Health Strategy; decentralization; primary health care.
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Introdução
No Brasil, a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), no final da década de 80,
conduziu à substituição do sistema de atenção à saúde, centrado na doença, por um
modelo que valoriza a promoção de saúde e prioriza atividades preventivas, sem
prejuízo das assistenciais. Tendo por princípios a integralidade, a universalidade e a
equidade da atenção à saúde de todos os cidadãos, o SUS constitui-se em um sistema de
saúde descentralizado, que conta prioritariamente com a participação da comunidade no
processo decisório e está hierarquizado em níveis de complexidade da ação requerida:
primário, secundário e terciário (BRASIL, 1990).
A atenção primária à saúde compreende os serviços realizados nas Unidades Básicas de
Saúde (UBS), por profissionais generalistas, voltados para a resolução dos problemas
que são mais comuns na população e que exigem menos aparato tecnológico. Já o nível
secundário envolve atividades que requerem profissionais especializados, equipamentos
de maior densidade tecnológica e devem, portanto ser oferecidas em centros de saúde,
policlínicas e pequenos hospitais. A atenção terciária é aquela ofertada em hospitais,
exige recursos humanos altamente especializados e equipamentos de alta complexidade.
Em 1994, com o objetivo de atender às demandas da população em suas necessidades
por atenção primária, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Saúde da Família
(PSF), atualmente denominado Estratégia Saúde da Família (ESF), que viabilizou novas
oportunidades de acesso aos serviços pelas comunidades mais expostas aos riscos de
adoecer. Aperfeiçoou também a organização do trabalho centrada no indivíduo, em sua
família e em seu ambiente (estreitando os vínculos e permitindo um conhecimento mais
apropriado da realidade em que vivem as pessoas e quais são suas necessidades);
fortaleceu o conceito de responsabilidade sanitária, criando espaços de construção de
cidadania; articulou-se à rede de saúde, de forma hierarquizada e regionalizada,
garantindo o acesso aos serviços de maior complexidade e, finalmente, promoveu o
estabelecimento de relações intersetoriais capazes de atender necessidades relacionadas
às condições de vida das famílias por meio de políticas públicas mais integradas.
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O município de Vassouras, na região Centro-Sul Fluminense, está habilitado para a
Gestão Plena do Sistema Municipal (BRASIL, 1996), tem uma população aproximada
de 34.259 mil habitantes (IBGE, 2009). A rede assistencial de saúde oferece 100% de
cobertura populacional na atenção básica por meio da Estratégia Saúde da Família. São
14 Unidades de Saúde da Família, sendo que 12 contam com Equipe de Saúde Bucal
(Modalidade I - compostas por cirurgião dentista e auxiliar de saúde bucal) e uma
unidade móvel para atendimento odontológico nas áreas de difícil acesso. A média
complexidade inclui uma policlínica, dois ambulatórios na unidade hospitalar, um
centro/núcleo de reabilitação e um serviço de diagnose e terapia e está organizada de
forma que o agendamento das consultas é feito por meio de uma Central de Regulação
de Vagas, administrada pela SMS. O município dispõe, ainda, de três hospitais privados
conveniados ao SUS (sendo um deles especializado no tratamento de doenças mentais),
que disponibilizam 469 leitos e um setor de vigilância epidemiológica e sanitária.
Vassouras representa um dos 2 pólos do consórcio intermunicipal de saúde, integrado
por onze municípios. Assim, além de atender a população local, é referência na
assistência para mais cinco cidades do entorno, a saber: Paracambi, Miguel Pereira, Paty
do Alferes, Mendes e Paulo de Frontin. O município possui um Centro de
Especialidades Odontológicas (CEO), o qual é referência para o atendimento aos
usuários que necessitam de tratamento odontológico nas áreas de periodontia,
endodontia, prótese total e cirurgia. Há, ainda, o Laboratório Regional de Prótese
Dentária (LRPD), responsável pela confecção das próteses totais dos pacientes
referenciados pelas Unidades Básicas de Saúde de Vassouras e das demais cidades
integrantes do consórcio intermunicipal.
Ciente dos benefícios que seriam gerados à população, o gestor do município de
Vassouras, respaldado pelo Conselho Municipal de Saúde, aceitou o desafio de rever a
organização dos serviços municipais de saúde e implantou a ESF a fim de reorientar o
modelo de atenção à saúde local. Dessa forma, novas práticas e relações voltadas para a
reorientação dos processos de trabalho foram construídas. Essa reorganização, no campo
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da Odontologia traduziu-se na inclusão de Equipes de Saúde Bucal (ESB) nas já
atuantes equipes de saúde da família.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) incorpora os sentidos da integralidade da atenção à
saúde: humanização, vínculo e responsabilização. Se o Sistema de Saúde Municipal tem
a atenção primária bem estruturada, menos munícipes precisarão ser referenciados aos
níveis secundário e terciário da atenção à saúde. Portanto, haverá menos encargos.
Assim, o primeiro nível de atenção deve merecer cuidado especial, pois seu
funcionamento insatisfatório compromete todos os demais níveis de atenção, visto que
representa a porta de entrada ao Sistema de Saúde (BRASIL, 2003).
Objetiva-se, neste artigo, relatar os desafios encontrados pelo gestor municipal para
implantação das equipes de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família em
Vassouras/RJ e as formas de enfretamento adotadas.
Os Desafios Enfrentados
Este estudo relata um levantamento documental de portarias sobre a inclusão das
equipes de saúde bucal (ESB) na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e os passos dessa
implantação no município de Vassouras. A gestora de saúde bucal, também autora
deste artigo, relata sua experiência e elenca os desafios encontrados, bem como as
formas de enfrentamento adotadas, com o intuito de contribuir para que outras
realidades brasileiras minimizem seus problemas.
Desde 1994, o Ministério da Saúde vem introduzindo a ESF no âmbito do SUS, no
sentido de reorientar as práticas profissionais no campo da saúde, deslocando o foco das
ações para os usuários do sistema Entretanto, foi a partir de 1998, com a efetiva
transferência dos recursos do Piso de Atenção Básica (PAB fixo e variável) para os
fundos municipais de saúde, que os municípios aceleraram a implantação das equipes de
saúde da família. Com isso, almeja-se reorganizar o sistema de saúde com base na
atenção primária e implementar a vigilância à saúde, por meio de um conjunto de ações
individuais e coletivas, voltadas para a promoção, prevenção e tratamento dos agravos à
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saúde (OHARA e SAITO, 2008). Em 1999, o Ministério da Saúde reconheceu que
houve um processo de pulverização das equipes de saúde da família nos municípios que
tinham aderido ao programa (CECILIO e ANDREAZZA, 2007).
Os resultados da Pesquisa Nacional de Amostra de Domicílio (PNAD), realizada em
1998, revelaram que aproximadamente 29,5 milhões de brasileiros (18,7% da
população) nunca tinham ido ao dentista (IBGE, 2000). Este fato estimulou o Ministério
da Saúde a incluir, em 2000, as Equipes de Saúde Bucal na ESF. Essa iniciativa
viabilizou a reordenação da prática odontológica, historicamente pautada em um modelo
de alto custo e baixo rendimento, ineficaz e ineficiente (PEREIRA et al., 2003).
Considerando a oferta de serviços de saúde bucal e a sua demanda, o Ministério da
Saúde, quando da implantação da ESF, estabeleceu duas modalidades de composição
para as equipes de saúde bucal nos municípios: Modalidade I, composta por um
cirurgião dentista e um auxiliar de saúde bucal e Modalidade II, constituída por um
técnico de saúde bucal além dos profissionais da modalidade I (BRASIL, 2000).
A transformação das já existentes UBS em unidades da ESF, com a inclusão da Equipe
de Saúde Bucal aconteceu gradativamente, à medida que os incentivos financeiros
foram repassados pelo Governo Federal e os recursos humanos foram incorporados e
sensibilizados para exercerem atividades na nova lógica do trabalho em equipe, que
apontava a necessidade do envolvimento da equipe de profissionais com a comunidade
adscrita (já previamente cadastrada pelas equipes de agentes comunitários de saúde
(ACS), que já vinham atuando nos territórios, mapeando as necessidades em saúde da
população).
O processo de trabalho das equipes de saúde bucal na ESF recém implantadas buscava a
produção do cuidado visando à melhoria da qualidade de vida da população, cujas ações
centravam-se nos grupos sociais e no ambiente. Era necessário que o cirurgião-dentista e
seus auxiliares compreendessem que deveriam ser realizadas tanto ações de promoção
como de prevenção, associadas a uma retaguarda curativa, historicamente constituída,
fato desconhecido para alguns profissionais que se limitavam, em sua atuação e
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formação pregressas, a trabalhar dentro da UBS, exercendo tão somente a odontologia
curativo-restauradora.
Dois obstáculos influenciaram o trabalho em equipe, quer pela dificuldade de integração
entre os membros da equipe de saúde bucal com os demais profissionais de saúde da
UBS (médico e enfermeiro) quer pelos profissionais de outras áreas, atores necessários
na resolução dos problemas condicionados socialmente, construindo a intersetorialidade
do processo de trabalho. Isso não permitiu que ocorresse a interdisciplinaridade de
ações. Essas condições eram imprescindíveis para promover o desejado atendimento
integral aos usuários. Prestar atendimento integral significa transferir a integralidade do
trabalho da equipe à integralidade das ações ofertadas, para o desenvolvimento de
serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso, no
âmbito da atenção primária, visando à resolubilidade desta atenção.
Nenhuma mudança na prática profissional acontece dissociada da concepção dos
sujeitos que a realizam. Para tanto, o investimento em educação permanente atrelo-se à
implantação da ESF, que em Vassouras recebeu incentivo por meio do apoio da
Universidade Severino Sombra (USS), com a qual a Secretaria de Saúde tem convênios
firmados. As demandas formativas dos cirurgiões-dentistas e auxiliares de saúde bucal
foram realizadas com o fomento do Pró-Saúde (Programa Nacional de Reorientação da
Formação do Profissional em Saúde) MS/OPAS, que contemplaram os Cursos de
Odontologia e Enfermagem, prevendo assim, um ciclo de capacitações dos profissionais
de saúde em contato direto com a formação dos alunos dos cursos, imprimindo
qualidade de atenção nas equipes de saúde bucal.
A parceria entre Instituição de Ensino Superior (IES) e a Secretaria Municipal de Saúde
de Vassouras trouxe melhor formação para seus profissionais e em contra partida, exigiu
do serviço público adequação da infraestrutura de algumas UBS pela transformação que
precisaram passar para se tornarem Unidades de Saúde da Família (USF), cuja
realização dependeu diretamente da liberação de verbas, repassadas via fundo municipal
de saúde. O gestor constatou que o incentivo financeiro disponibilizado pelo governo
federal direcionado para a adequação das USF não era suficiente para montagem dos
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consultórios odontológicos, com todos os equipamentos e instrumentais necessários,
gerando a necessidade de investimento da própria secretaria municipal de saúde a fim de
que todos os requisitos e exigências do Ministério da Saúde fossem cumpridos.
Associada às dificuldades gestoras, a sensibilização dos profissionais de saúde para
trabalharem na lógica da ESF também não atingiu 100% das metas estipuladas e alguns
profissionais, ainda que cientes da carga horária a ser cumprida, não eram encontrados
disponíveis para atenção à comunidade durante 40 horas semanais de trabalho, na
própria unidade de saúde, nos espaços coletivos ou nas visitas domiciliares.
A formação das equipes de trabalho colocou em um mesmo grupo profissionais com
tempos diferentes de experiência na área e com concepções diversas do processo
saúde/adoecimento, gerando, inicialmente, grandes conflitos, sobretudo nas ações
coletivas, realizadas nos domicílios até que os módulos de educação permanente
nivelassem o conhecimento e permitissem trabalhos conjuntos e mais homogêneos.
As Formas de Enfretamento e Considerações Finais
Este levantamento mostra que os desafios enfrentados pelo gestor municipal na
implantação das equipes de saúde bucal na ESF foram de naturezas distintas. O primeiro
grande desafio enfrentado pela gestão local refere-se à concepção curativa hegemônica
na formação acadêmica dos profissionais que foram inseridos nas primeiras ESB na
ESF, os quais eram preparados para a clínica diária, e, assim sendo, não estavam
preparados para as ações de promoção e prevenção a serem executadas fora do
consultório odontológico. Para superar essa deficiência, a parceria com a USS, por meio
do Pró-Saúde, ofereceu módulos de educação permanente iniciais com o objetivo de
subsidiar a necessária transformação paradigmática dos profissionais, fazendo-os
compreender que havia uma grande demanda reprimida, gerada pelo modelo anterior.
Contudo, os indicadores de saúde municipais só modificariam se a saúde fosse
socialmente buscada e assim, trabalhada.
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Outro desafio encontrado foi a dificuldade de integração das equipes de saúde bucal
com a ESF e com outros atores necessários à resolução dos determinantes sociais em
saúde. Esse desafio vinha acompanhado da dificuldade de programar ações coletivas nos
domicílios em equipe em função da falta de integração dos profissionais envolvidos. A
causa desse problema, nacionalmente enfrentado, está relacionada à incorporação tardia
da Odontologia na ESF. Esse fato possibilitou o desenvolvimento da crença errônea de
que os cuidados em saúde bucal não faziam parte das necessidades básicas da população
e seus profissionais não compunham a equipe mínima definida pela portaria ministerial
que regulamentava a ESF. Nesse sentido, houve necessidade de sensibilização gestora
para a integração de todos os profissionais da ESF. Houve, inclusive, necessidade de
reuniões periódicas para que o planejamento das equipes fosse feito coletivo e baseado
nas necessidades da população adscrita. Além disso, foi necessário conscientizar a
equipe de que as ações de visita domiciliar precisariam ser assumidas por todos os
membros.
Houve, ainda, o desafio econômico para que o município realizasse as obras de
infraestrutura dos consultórios odontológicos das UBS, a fim de adequá-los às
exigências da ESF. Esse problema foi equacionado pela intensa negociação política com
o objetivo de levantar recursos que complementassem o incentivo financeiro do governo
federal e o fomento do Programa Pró-Saúde, ambos interessados no reaperalhamento da
rede de serviços de Atenção Básica, cujo real beneficiário da reestruturação seria a
população vassourense.
Uma vez iniciado o trabalho das ESB na ESF, a dificuldade que as equipes enfrentaram
no cumprimento das metas estabelecidas pelo programa foi, em grande parte, devido ao
não cumprimento da carga horária proposta para os profissionais, acostumados a
deixarem as unidades de saúde logo após terminarem seus atendimentos clínicos. Tal
dificuldade exigiu da gestão de saúde bucal empenho em conscientizar os profissionais
não só da mudança que o trabalho em ESF trazia, mas também da corresponsabilidade
que assumem quando aceitam serem profissionais de família, e não mais de
procedimentos isolados.
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Os desafios enfrentados pelos gestores da saúde bucal de Vassouras na implantação das
ESB na ESF assemelham-se aos enfrentados pela maioria dos municípios, cuja rede de
serviços é composta por profissionais com uma concepção biomédica da abordagem no
campo da saúde. Somadas a isso, as dificuldades financeiras em reorganizar sua atenção
básica à saúde em função do grande gasto com os níveis mais complexos da assistência,
produto do modelo hegemônico na área.
Mas o diferencial em qualquer nível de gestão é o empenho político associado ao
conhecimento técnico voltados para um modelo de saúde que seja usuário centrado.
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