1º Ten Al ANA PAULA MARTINS DA SILVA
PTERÍGIO:
Uma abordagem atualizada dos métodos de
tratamento e da importância da fotoproteção ocular
RIO DE JANEIRO
2008
1º Ten Al ANA PAULA MARTINS DA SILVA
PTERÍGIO:
Uma abordagem atualizada dos métodos de tratamento
e da importância da fotoproteção ocular
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais
do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
RIO DE JANEIRO
2008
Orientador: Maj Sílvio Rodrigues da Costa Júnior
M237p
Silva, Ana Paula Martins da.
Pterígio: uma abordagem atualizada dos métodos de tratamento e da
importância da fotoproteção ocular /. – Ana Paula Martins da Silva. - Rio
de Janeiro, 2008.
26 f. ; 30 cm.
Orientador: Sílvio Rodrigues da Costa Júnior
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa
de Pós-Graduação em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.)
Referências: f. 25-26.
1. Pterígio. 2. Fotoproteção ocular. I. Sílvio Rodrigues da Costa
Júnior. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 355.345
RESUMO
O pterígio é um processo degenerativo da conjuntiva relacionado a vários fatores. O mais importante
deles é a exposição ocular à radiação ultravioleta. Em virtude de tal fato, é freqüente em nosso país.
Causa diversos sintomas e complicações oculares que vão desde a irritação crônica até a cegueira por
bloqueio pupilar. O tratamento é cirúrgico, a recidiva da lesão é freqüente e geralmente mais agressiva
que a lesão inicial. Várias técnicas e drogas tem sido desenvolvidas visando diminuir ou evitar a recidiva.
Ao mesmo tempo, é importante ressaltar a necessidade da fotoproteção ocular na prevenção do pterígio
e de muitas outras patologias oculares. O objetivo deste trabalho é abordar as diversas técnicas de
tratamento do pterígio e a importância da fotoproteção ocular (especialmente em nosso país, onde a
exposição à radiação ultravioleta se faz de forma intensa). Para tal abordagem, foi realizada revisão
bibliográfica de literatura especializada e de diversos artigos científicos atuais encontrados em
publicações específicas.
Palavras-chave: Pterígio. Fotoproteção ocular.
ABSTRACT
Pterygium is a conjunctival degeneration related to many causes. The most important of
them is the eye’s exposure to ultraviolet radiation. Because of this, it is frequent in our country. It may
cause many symptoms and complications from chronic irritation to blindness when there is a huge growth.
The treatment is surgical and recurrency isfrequent and generally most aggressive than primary lesion.
Many techniques and drugs have been developed to reduce or avoid recurrency. At the same time, it’s
important to emphasize the need of eye protection against ultraviolet radiation for the prevention of
pterygium and many other ophthalmologic diseases. The purpose is to evaluate the various pterygium
treatment techniques and the importance of eye protection against ultraviolet radiation (mainly in our
country, where ultraviolet exposure is intense). For this purpose, a retrospective study was conducted
based on specific literature and recent scientific articles.
Keywords: Pterygium. Eye ultraviolet radiation protection.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................06
2 ETIOPATOGENIA E EPIDEMIOLOGIA......................................................................07
3 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, HISTOLÓGICAS E COMPLICAÇÕES..................08
4 TRATAMENTO............................................................................................................09
5 A RADIAÇÃO SOLAR E SEUS EFEITOS DELETÉRIOS ÀS ESTRUTURAS
OCULARES....................................................................................................................10
6 IMPORTÂNCIA DA FOTOPROTEÇÃO OCULAR......................................................11
7 DISCUSSÃO................................................................................................................12
8 CONCLUSÃO..............................................................................................................22
REFERÊNCIAS...............................................................................................................25
1 INTRODUÇÃO
O termo pterígio vem do grego e significa “pequena asa” (SCHELLINI et al, 2005). Consiste no
crescimento fibrovascular subepitelial e triangular de um tecido conjuntival degenerativo que atravessa o
limbo e invade a córnea. Apesar de ser uma lesão benigna, é também potencialmente causadora de
cegueira, uma vez que seu crescimento pode obstruir a pupila, impedindo a visão. Desenvolve-se
tipicamente em pacientes que vivem em clima quente, podendo representar uma resposta ao
ressecamento e à exposição crônica aos raios ultravioleta (KANSKI, 2004).
Nos climas temperados a condição progride apenas muito lentamente, e é raro que cause
sintomas visuais, mas nas regiões expostas à intensa radiação solar pode representar uma séria ameaça
à visão.
A situação geográfica e as observações na prática diária mostram que o pterígio é uma lesão
muito encontrada em nosso país. Apesar disso são poucos os estudos dedicados ao assunto.
Abordar o pterígio, de maneira atualizada, enfatizando os métodos de tratamento recentemente
desenvolvidos ou ainda em pesquisa, com suas vantagens e desvantagens, bem como ressaltar a
importância da fotoproteção ocular como medida profilática ao desenvolvimento do pterígio bem como de
muitas outras patologias oculares, constituem o objetivo deste trabalho.
Para tal abordagem, foi realizada revisão bibliográfica de literatura especializada e de diversos
artigos científicos atuais encontrados em publicações específicas.
2 ETIOPATOGENIA E EPIDEMIOLOGIA
É uma afecção de etiologia multifatorial, relacionada com a exposição à radiação solar,
microtraumatismos de repetição, inflamações crônicas, idade, hereditariedade e distúrbios imunológicos
(LANI, 2005). Dentre esses fatores, a exposição à radiação ultravioleta é considerada bastante relevante
na patogênse da lesão.
O mecanismo imunológico está envolvido na patogênese do pterígio, havendo hipersensibilidade
dos tipos 1 e 3, com aumento da concentração tecidual de imunoglobulinas IgG, IgA, IgE e C3 em
portadores de pterígio (HERCULES et al, 2006).
O pterígio acomete indivíduos que habitam principalmente países de clima tropical, localizados
próximo à linha do Equador e que trabalham expostos ao sol; assim a incidência é maior na região entre
40 graus de latitude ao norte e ao sul do Equador, em populações que habitam ilhas e altas latitudes.
Ocorre preferencialmente em indivíduos adultos, do sexo masculino, acima dos 30 anos.
Entretanto, pesquisas brasileiras mostram acometimento de ambos sexos, nas mesmas proporções, ou
predomínio no sexo feminino. Pesquisa semelhante realizada na China apresentou predomínio da lesão
em mulheres. Esse fato está muito mais relacionado à procura do tratamento por estética do que por uma
tendência de ocorrência da lesão relacionada ao sexo. Os indivíduos masculinos por exercerem mais
atividades laborativas com exposição solar, estariam mais predispostos ao desenvolvimento da lesão.
A prevalência aumenta linearmente com a idade (SCHELLINI et al, 2005).
4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, HISTOLÓGICAS E COMPLICAÇÕES
Em relação às características clínicas, os sinais em ordem cronológica são:
•
Uma pequena opacidade corneana acinzentada que se desenvolve próxima ao limbo
•
A conjuntiva cresce sobre a opacidade e progressivamente avança sobre a córnea
nasal.
em aspecto triangular.
•
Um depósito de ferro (linha de Stocker) pode ser visto no epitélio corneano contíguo
à cabeça do pterígio (KANSKI, 2004).
•
Geralmente é bilateral com o lado nasal da área interpalpebral sendo afetado mais
comumente. O exame do bordo de avanço e do corpo da lesão mostra se o pterígio é ativo pelo
grau de dilatação vascular na massa principal da lesão (SPALTON et al, 1998).
A histologia mostra acentuada atividade fibroblástica sob o ápice do pterígio onde a membrana
de Bowman foi destruída. Nos demais locais, o pterígio consiste em material hialino acelular coberto por
epitélio conjuntival e degeneração pseudo-elástica, similar à observada em uma pinguécula (que
provavelmente representa o estágio inicial da doença). Admite-se que esta irregularidade inicial perturbe
a uniformidade da película lacrimal causando uma alteração localizada no menisco da lágrima e uma
área focal de ressecamento (um dellen), o que estimula a invasão da córnea (SPALTON et al, 1998).
As complicações incluem irritação crônica, comprometimento do eixo visual com redução da
acuidade visual e até mesmo cegueira, astigmatismo induzido e ruptura do filme lacrimal (KANSKI, 2004).
Em relação ao comprometimento da acuidade visual por astigmatismo, a alteração mais encontrada é o
astigmatismo assimétrico a favor da regra que é causado pelo aplanamento da córnea na direção da
lesão. As variações da curvatura corneana em virtude da lesão desaparecem por volta de 2 meses após
a exérese do pterígio (FERRAZ, 2002).
5 TRATAMENTO
Inclui lágrimas artificiais para melhor lubrificação da córnea e alívio dos sintomas de
ressecamento e desconforto ocular (especialmente se associado à dellen) em especial nos dias
ensolarados e com vento. Em caso de inflamação pode haver necessidade do uso de esteróides fracos
por curto período (KANSKI, 2004).
O tratamento cirúrgico pode ser indicado por motivo estético, interferência com o uso de lentes
de contato, irritação significante ou progressão sobre o eixo visual. A excisão simples está associada a
alto índice de recidiva, freqüentemente mais agressiva que a lesão inicial. A remoção precoce dos
pterígios primários poderia apressar o aparecimento da lesão em pacientes predispostos à recorrência
motivo pelo qual a indicação cirúrgica deve ser bem avaliada no caso das lesões iniciais. Diversas
técnicas têm sido desenvolvidas com objetivo de evitar a recidiva.
Atualmente a técnica mais usada inclui a excisão do pterígio seguida pelo recobrimento do
defeito conjuntival com um enxerto autólogo ou com membrana amniótica (KANSKI, 2004).
As terapias adjuvantes com mitomicina C ou irradiação beta podem ser usadas para reduzir a
taxa de recidiva, mas podem causar necrose escleral tardia (KANSKI, 2004).
Outras drogas recentemente pesquisadas no intuito de evitar a recidiva são o 5-fluorouracil, o
tacrolimus e a ciclosporina 0,05%. Novas técnicas para tratamento de pterígio vem sendo pesquisadas e
discutidas na atualidade como a exérese com álcool absoluto diluído a 50%.
6 A RADIAÇÃO SOLAR E SEUS EFEITOS DELETÉRIOS ÀS ESTRUTURAS OCULARES
A radiação solar que atinge a superfície do planeta é formada principalmente de radiação
ultravioleta (UV) cujo espectro abrange o comprimento de onda de 100 a 400 nm e divide-se em 3 faixas:
UV-A, UV-B e UV-C.
A radiação UV é capaz de penetrar nas sucessivas estruturas oculares a partir da córnea numa
relação diretamente proporcional ao seu comprimento de onda. Quanto maior for este comprimento, mais
profundamente o globo ocular será atingido pelos raios UV.
A córnea e o cristalino representam os 2 principais escudos de proteção contra a radiação UV .
A exposição aos raios UV pode contribuir para o desenvolvimento de algumas doenças oculares
dentre as quais podemos citar: fotoceratite, pterígio (objeto de estudo deste trabalho), tumores de córnea
e conjuntiva, catarata, degeneração macular e retinopatia solar como as mais comumente observadas
(OLIVEIRA, 2005).
7 IMPORTÂNCIA DA FOTOPROTEÇÃO OCULAR
Em virtude do exposto no item anterior observa-se a importância da fotoproteção ocular na
profilaxia das doenças oculares supracitadas especialmente em regiões intensamente expostas à
radiação UV como ocorre no nosso país. Medidas preventivas como uso de chapéu, viseira, guarda-sol e
lentes protetoras (polarizantes, fotossensíveis, fotocromáticas ou óculos escuros com filtro absorvedor de
UV-A e
UV-B) que serão mais amplamente abordadas a seguir, têm importância relevante para evitar
tais patologias ou reduzir-lhes a incidência.
8 DISCUSSÃO
Em relação ao tratamento do pterígio, algumas medicações tópicas podem ser utilizadas, como
colírios lubrificantes e anti-inflamatórios, mas apenas para alívio dos sintomas associados ao pterígio
A remoção cirúrgica é a única conduta disponível até o momento para a completa resolução do
pterígio e está indicada nos casos em que há prejuízo na acuidade visual, restrição da motilidade ocular,
inflamações crônicas, sintomas irritativos persistentes ou alterações cosméticas.
Diferentes modalidades cirúrgicas existem para abordagem terapêutica do pterígio, dentre as
quais destacam-se: excisão ou exérese simples (“esclera nua”), excisão com rotação de retalho, excisão
com ceratoplastia lamelar, transplante autólogo de conjuntiva e transplante de membrana amniótica
(LANI, 2005).
A recidiva do tecido fibrovascular (pterígio recorrente) é o maior problema do tratamento cirúrgico
do pterígio principalmente quando a técnica cirúrgica utilizada é a exérese simples. A taxa de recorrência
ocorre entre 32 a 89% e tende a ser mais agressiva que a lesão primária.
Acredita-se atualmente que o trauma cirúrgico e subseqüente inflamação pós-operatória ativem a
proliferação dos fibroblastos conjuntivais, das células endoteliais e de matrizes protéicas extracelulares
levando à formação do pterígio recorrente.
Dessa forma, diversos procedimentos têm sido associados à excisão do pterígio para diminuir a
alta recorrência, tais como o uso de betaterapia; drogas anti-mitóticas (mitomicina C e 5- fluorouracil),
radiomiméticas (tiotepa) e imunossupressoras
(ciclosporina e tacrolimus); transplante de
conjuntiva e transplante de membrana amniótica.
Além disso, novas técnicas vem sendo continuamente estudadas e aperfeiçoadas.
Após o tratamento cirúrgico, independentemente da técnica utilizada, é indispensável que o
paciente evite exposição à radiação ultravioleta, tanto quanto possível, para evitar a reincidência da
doença.
Estão citadas mais detalhadamente a seguir cada uma das possibilidades terapêuticas acima
relacionadas.
A exérese simples foi a primeira técnica a ser utilizada consiste na remoção do pterígio de forma
que, a área exposta, após a retirada da lesão, não recebe qualquer tipo de recobrimento (por isso essa
técnica é também chamada “esclera nua”). É um procedimento simples e rápido mas, associado a alta
incidência de recorrência.
Na área exposta, sem nenhuma proteção e submetida aos mesmos fatores ambientais
desencadeantes da lesão inicial, ocorre uma reação inflamatória que estimula o desenvolvimento da
recorrência da lesão.
Na literatura oftalmológica atual, é consenso a não utilização desta técnica para tratamento de
pterígio recidivado.
A excisão com rotação de retalho utiliza, para confecção do retalho, parte da conjuntiva bulbar
superior. Esta porção é escolhida por estar recoberta pela pálpebra superior, protegida da poluição e dos
raios ultravioleta ocorrendo também um grau menor de agressão à região episcleral; fatos que
possibilitam baixos índices de recidiva (cerca de 10%). A sua principal complicação seria o leucoma de
córnea periférica.
Na excisão com ceratoplastia lamelar, a excisão do pterígio é combinada à ceratoplastia lamelar.
A ceratoplastia lamelar consiste num transplante de córnea no qual é retirada parte da espessura da
córnea do receptor e enxertado, da mesma forma, espessura parcial da córnea doadora sadia com
finalidade óptica, ou seja, para melhorar a acuidade visual nos casos em que há opacificação corneana
com déficit visual em virtude de pterígio.
Em relação ao transplante de membrana amniótica, podemos afirmar que reduz a recorrência do
pterígio em relação à exérese simples para 10,9% a 37,5% (KWITKO, 2000).
A membrana amniótica é composta por uma camada de epitélio cúbico simples e uma
membrana basal espessa, formada basicamente de colágeno tipo IV e laminina e uma matriz estromal
avascular (CASTELLANO et al, 2005). Apresenta várias propriedades como efeito antiadesivo,
antibacteriano, proteção da ferida, redução da dor e reepitelização por facilitar a adesão e migração das
células epiteliais basais, prevenir a apoptose e restaurar o fenótipo epitelial.
Outra propriedade única da membrana amniótica é a de não induzir a rejeição imunológica após
o transplante pelo fato de não expressar os antígenos de histocompatibilidade HLA-A, B ou DR. Tem sido
utilizada, em oftalmologia, como uma alternativa para reconstrução da superfície ocular. Está indicada
associada ao transplante de conjuntiva autólogo para os casos de pterígio recidivado com simbléfaro.
Esse procedimento pode ser utilizado, isoladamente, no tratamento do pterígeo recidivado,
constituindo uma boa alternativa nos casos onde o transplante conjuntival estaria contra-indicado como,
por exemplo, em portadores de pterígio bilateral, em patologias conjuntivais sinequiantes e em pacientes
que futuramente necessitarão de cirurgia filtrante para tratamento de glaucoma. É um procedimento
relativamente simples, com baixo índice de complicações e que traz bons resultados (BRUNI, 2001).
A betaterapia se baseia na aplicação de estrôncio 90 na região episcleral e vem sendo usada
para tratamento de pterígio desde 1950. Mostrou uma redução na taxa de recorrência após cirurgia de
pterígio para 1,7 a 12%. A dosagem total de irradiação deve ser inferior a 3.200 rad, devendo ser
aplicada no momento da cirurgia ou no pós-operatório.
Sua ação consiste em provocar mudanças iônicas no núcleo e citoplasma das células
suscetíveis à neovascularização, causando endarterites obliterantes e detendo a proliferação dos
fibroblastos.
Apesar de diminuir as taxas de recorrência, complicações como necrose escleral, simbléfaro,
atrofia de íris, infecções secundárias e formação de catarata foram reportadas, podendo ocorrer em até
10 anos após o seu uso. Atualmente, a betaterapia, devido às complicações que podem advir do seu uso,
muitas vezes de difícil manuseio, praticamente não tem sido usada na prática oftalmológica.
Várias drogas tem sido recentemente pesquisadas no intuito de diminuir o alto índice de recidiva
da lesão.
A tiotepa é uma droga radiomimética que oblitera os vasos sanguíneos por inibição dos capilares
endoteliais, usada originalmente como agente antitumoral, e há muito passou a ser utilizada para reduzir
a recorrência de pterígio. Porém, foi observado que esta droga provoca alterações no epitélio corneano e
conjuntival, na sensibilidade corneana e no filme lacrimal (SHIRATORI et al, 2003). Também foram
observadas alterações no número e nas funções das células caliciformes, ceratite persistente, hipertrofia
conjuntival, alergia ocular e despigmentação irreversível das pálpebras. Estas complicações levaram a
uma sensível redução do seu uso nas cirurgias de pterígio.
A mitomicina C é uma droga anti-mitótica que inibe a proliferação de fibrosblastos. Sua utilização
é associada a diversas complicações como necrose escleral, glaucoma secundário, edema e perfuração
corneana, corectopia, irite, catarata, calcificação escleral, fotofobia, dor incapacitante e defeito epitelial
persistente. Os efeitos colaterais podem surgir vários anos após a aplicação.
Outro anti-mitótico que vem sendo estudado é o 5-fluorouracil. Até o presente pouco se conhece
sobre seu uso como tratamento coadjuvante do pterígio. Assim como a mitomicina C, sua ação antifibroblástica ocorre pela inibição do DNA, porém, por mecanismos diferentes. A citotoxicidade e a inibição
da proliferação de fibroblastos da cápsula de Tenon são menores com o 5- fluorouracil, o que o torna
uma droga mais segura.
Estudos experimentais mostraram que o 5-fluorouracil não provoca alterações deletérias aos
tecidos oculares quando utilizado em aplicação tópica ou subconjuntival.
Segundo estudo comparativo recente, a mitomicina C e o 5-fluorouracil têm a mesma eficácia na
inibição da proliferação de fibroblastos contribuindo desta forma para diminuição da recidiva após o
tratamento cirúrgico (VIVEIROS, 2007).
Estudos recentes têm sido realizados com a ciclosporina a 0,05%. Essa droga imunossupressora
mostrou-se capaz de reduzir significativamente a proliferação de fibroblastos na cápsula de Tenon normal
e em pterígios.
Essa droga já é usada na forma tópica para tratamento de olho seco e ceratoconjuntivite vernal.
Foi observado que a interrupção no curso normal do processo de apoptose (morte celular programada),
pode estar envolvida no desenvolvimento do pterígio. Estudos recentes sobre os efeitos da ciclosporina
revelaram que em doses maiores que 10 microgramas por ml, houve significativa redução da proliferação
e migração celular, com indução de apoptose de maneira dose-dependente, o que comprovou que a
exposição à ciclosporina modifica diretamente o comportamento dos fibroblastos, sendo indicado o seu
uso em desordens conjuntivais hiperproliferativas.
Ensaios clínicos devem ser feitos a fim de determinar o papel da ciclosporina como droga
coadjuvante para o tratamento do pterígio. Já existem alguns relatos de emprego clínico da ciclosporina a
1% ou a 0.05% para prevenção da recidiva do pterígio.
Outra especulação possível seria o estudo dessa droga na profilaxia do crescimento da lesão,
possibilitando que o paciente não chegasse à intervenção cirúrgica.(HERCULES ,2006).
O tacrolimus é um antibiótico macrolídeo, extraído da fermentação de um caldo do
microorganismo Streptomyces tsukubaensis. Em animais, demonstrou-se que o tacrolimus (FK- 506)
causa supressão da imunidade humoral e inibe a ativação do linfócito T,
apesar do seu exato
mecanismo de ação não ser conhecido.
O FK-506 apresenta propriedades imunossupressoras muito similares à ciclosporina com uma
potência 100 vezes maior que aquela. Estudo recente evidenciou que os fibroblastos provenientes da
cápsula de Tenon de pterígios recidivados apresentaram taxa de proliferação significativamente menor
no primeiro dia após a exposição ao tacrolimus, entretanto, novos estudos devem ser realizados no
sentido de se definir dose e tempo de exposição dos fibroblastos à droga, com o intuito de se definir se o
tacrolimus pode ser útil como tratamento coadjuvante do pterígio (CARVALHO, 2007).
Outro procedimento que também reduz a taxa de recorrência para níveis semelhantes às do uso
de betaterapia e de agentes anti-fibroblásticos é o transplante autólogo de conjuntiva, com a vantagem
de não apresentar as complicações graves da necrose escleral. Por isso, utiliza-se esta técnica cada vez
mais de rotina, tanto para pterígios primários como recidivados.
O transplante autólogo de conjuntiva foi considerado um método efetivo para reduzir as taxas de
recidiva do pterígio a partir de 1985. Esta técnica consiste no enxerto de conjuntiva livre, obtido do
quadrante súpero-temporal do mesmo olho, para recobrir a esclera exposta após excisão da lesão. Foi
observado por alguns autores a recorrência de 5,3% em pterígios recidivados ou avançados. Taxas
maiores de recidiva foram, no entanto, detectadas em áreas geográficas com maior exposição à radiação
ultravioleta. Estudo recente sobre o transplante autólogo de conjuntiva em pterígio primário (ou seja,
pterígio que não sofreu nenhuma intervenção cirúrgica ) evidenciou que este procedimento apresenta
baixo índice de complicações e de recidiva da lesão.
Neste estudo 230 olhos de 230 pacientes foram submetidos à essa técnica e acompanhados por
12 meses após a realização do procedimento.
No pós operatório observou-se recidiva em 4 casos ( 2,17% ) sendo 2 casos no período de 2
meses e 2 no período de 9 meses de acompanhamento. Observou-se também 1 (0,43% ) caso com
perda de enxerto após 15 dias de acompanhamento sendo esta a única complicação observada.
Novas técnicas cirúrgicas encontram-se em estudo como, por exemplo, a técnica que utiliza álcool
absoluto diluído a 50% com água destilada para exérese da cabeça do pterígio da região corneana
(ANGELUCCI, 2004).
Segundo os autores a utilização dessa técnica promoveu um plano de clivagem epitelial na córnea
que facilita a exérese da cabeça do pterígio com espátula de divulsão proporcionando uma superfície
corneana regular e homogênea, o que pode contribuir para uma melhor qualidade de visão.
Em relação à importância da fotoproteção ocular, devemos ressaltar a correlação entre a
exposição à radiação ultravioleta e as doenças oculares a ela relacionadas.
O pterígio é comumente associado como uma doença dos trópicos e tem como principal fator de
risco a exposição à luz ultravioleta.
A prevalência da doença em regiões equatoriais é de 2,25% da população. No Brasil, ainda não
existem dados suficientes para uma estatística.
Estudo sobre a incidência de pterígio no pronto-atendimento da Santa Casa de São Paulo durante
o mês de março de 2002 apresentou uma incidência de 8,64% dos casos atendidos no setor de
oftalmologia do referido hospital representando impacto relevante no atendimento (SANO, 2002).
Outro estudo realizado no agreste pernambucano (no município de Águas Belas) em 1988
ressaltou a incidência elevada de pterígios na população estudada (22,4%) especialmente dentre os
agricultores (GROTTONE, 2008).
Em relação aos efeitos causados na visão e nos olhos, alterações agudas e cumulativas tardias
são causadas pela exposição aos raios UV.
Dentre as alterações agudas, podemos citar as ceratites que ocorrem em geral de 6 a 12 horas
após a exposição, ocasionando dor, irritação, diminuição da acuidade visual, fotofobia, lacrimejamento,
edema conjuntival, edema palpebral e dificuldade em se adaptar ao escuro.
A exposição ao sol durante um dia inteiro pode diminuir a capacidade de adaptação ao escuro por
até dois dias.
Dentre as alterações cumulativas tardias, podemos citar:
•
Efeitos sobre a pálpebra: envelhecimento da pele e tumores;
•
Efeitos sobre a conjuntiva: conjuntivite crônica, pinguécula, tumores;
•
Efeitos sobre a córnea: pterígio , fotoceratite;
•
Efeitos sobre o cristalino: catarata, presbiopia precoce ( em países de clima
temperado, a presbiopia inicia-se em geral aos 45 anos de idade; em países de clima tropical entre
38 a 40 anos);
•
Efeitos sobre a retina: degeneração macular relacionada à idade, alteração na visão
de cores e edema macular cistóide.
Para melhor elucidação sobre o mecanismo como se processam estas lesões são necessários
alguns esclarecimentos sobre a radiação ultravioleta.
A radiação ultravioleta é invisível aos olhos por estar situada em um dos extremos do espectro
luminoso, com comprimento de onda mais curto que a luz visível, porém mais longo que o raio X
(OLIVEIRA, 2004).
Os raios ultravioletas dividem-se em três tipos:
UV A: tem comprimento de onda de 315 a 400 nm, penetra mais profundamente no olho do que
os demais tipos.A córnea apresenta elevada transmitância a esse comprimento de onda, de forma que o
cristalino assume a função principal de absorver a maior parte do UV A. A porção residual de UV A não
absorvida pelo cristalino alcança a retina, principalmente aquela com comprimento de onda acima de 340
nm.
UV B: tem comprimento de onda de 280 a 315 nm, a córnea e a conjuntiva absorvem a maior
parte desses raios, sendo a córnea considerada a principal barreira à penetração da radiação UV B no
interior do globo ocular.
UV C: Tem comprimento de onda de 100 a 280 nm, caso atingisse a superfície terrestre, esse
faixa de radiação seria integralmente absorvida pela córnea. A radiação UV C praticamente não chega
até a Terra, em virtude da presença da camada de ozônio na região entre 20 e 50 km acima da calota
terrestre. A absorção deste tipo de radiação ultravioleta pela camada de ozônio é importante para a vida
na Terra, pois se todos os raios ultravioleta da luz solar chegassem à superfície do planeta, toda vida
seria destruída.
Os raios UV A e UV B provenientes da luz solar e que chegam até os olhos, são filtrados
principalmente pelo cristalino ( em menor porção pela córnea) sendo que uma pequena porcentagem (
1% dos UV B e 2% dos UV A) chega à retina.
Alguns fatores ambientais interferem com o nível de radiação ultravioleta:
Ângulo do sol: Quanto mais alto estiver o sol em relação à Terra, mais curta será a trajetória do
ultravioleta através da atmosfera. Deste modo, menor será a sua absorção por esta camada e,
conseqüentemente, uma quantidade maior de raios alcançará a superfície terrestre. Logo, os níveis de
UV variam com o horário do dia e a época do ano, com o pico sendo atingido quando o sol está em sua
altura máxima, próximo de meio-dia, durante os meses de verão.
Latitude: Quanto mais próximo do Equador, maiores serão os níveis de radiação UV. Esse fato
torna o Brasil, a Austrália, e os outros países da América Latina e da África mais expostos ao UV do que
os países do hemisfério norte.
Altitude: Em altitudes mais elevadas, ocorre uma redução gradual da camada atmosférica que
filtra os raios UV B, aumentando-se progressivamente os níveis de radiação. A cada mil pés, eleva-se o
nível de exposição em 4%.
Camada de ozônio: A molécula de ozônio é formada por 3 átomos de oxigênio com uma
concentração máxima numa altitude entre 10 e 35 km. Essa camada, cuja depleção correlaciona-se com
a atividade humana através da produção de agentes químicos ( clorofluorcarbonos ) pela indústria,
encontra-se localizada na estratosfera. Possui a capacidade de absorver totalmente o UV C e grande
parte do UV B. Os níveis de ozônio variam com a época do ano e até mesmo do dia, e de acordo com os
padrões de circulação da atmosfera. A radiação UV B é diretamente realcionada com alterações na
espessura dessa camada. A manifestação mais dramática dessa redução é o “buraco de ozônio” na
Antártida que se repete na primavera, anualmente, por um período de 6 semanas.
Nuvens: Dias enevoados não representam uma efetiva proteção contra o ultravioleta. Níveis
elevados de radiação podem ser encontrados devido a difusão de raios através das moléculas de água e
finas partículas da atmosfera.
Reflexão especular: A radiação ultravioleta é refletida e difundida, em graus variáveis, por
diferentes superfícies (superfícies reflexivas) que serão abordadas adiante.
Os raios ultravioleta são também emitidos por lâmpadas fluorescentes, dicróicas, mercuriais, tela
de vídeo, clarões e faíscas de soldas, etc.
Alguns grupos populacionais necessitam, particularmente, de proteção:
1.
As crianças: são mais vulneráveis à radiação, pois usas pupilas normalmente estão
mais dilatadas, os olhos possuem menos pigmento e os cristalinos e as córneas são menos
eficientes na filtração dos raios UV. A proteção deve ser constante sendo, primordial nessa fase.
2.
Os pseudo-fácicos e os afácicos: por não possuírem o cristalino. Sabe-se que com o
envelhecimento, o cristalino vai ficando mais duro, amarelado e aumenta sua absorção aos raios
UV A e UV B, criando assim uma proteção extra para mácula, a qual é anulada quando se opera a
catarata. Por isso, as lentes intra-oculares de última geração já vêm com essa proteção.
3.
Os trabalhadores que permanecem muito tempo expostos ao sol como construtores,
pedreiros, carteiros, garis, caminhoneiros, fazendeiros, agricultores e policiais e quem pratica
esportes ao ar livre ( surfistas, velejadores, pescadores, marinheiros, esquiadores,etc )
4.
Trabalhadores que se expõem à luz artificial (luz fria) por longos períodos (
escritórios, dentistas, bancos, artistas,etc), técnicos de laboratório e fotógrafos que trabalham com
a luz ultravioleta artificial.
5.
Usuários de medicamentos fotossensibilizadores ( medicamentos capazes de
promover a absorção de raios ultravioleta) como: barbitúricos, griseofulvina, haloperidol, procaína,
salicilatos, sulfonamida, tetraciclina, tricíclicos, carbamazepina. Quando esses medicamentos se
depositam no cristalino ou na retina, esses tecidos se tornam mais vulneráveis aos efeitos nocivos
da radiação (OLIVEIRA, 2004).
6.
Indivíduos com olhos claros: apresentam uma incidência maior de doença macular
relacionada à idade em relação aos indivíduos com olhos pigmentados o que sugere a melanina
como fator relevante na fotoproteção da retina.
A armação do óculos deve ter um formato que evite ao máximo a entrada de raios UV pela parte
superior e lateral que, através da reflexão na superfície interna da lente, possam ter acesso ao segmento
anterior do globo ocular.
Uma observação deve ser feita em relação às superfícies reflexivas, ou seja, aquelas que refletem
os raios ultravioleta que nelas incidem. Como exemplo podemos citar a neve ( que reflete 85% dos raios
UV ), a água ( 20% ) e a areia ( 10% ). Deve-se atentar para a fotoproteção ocular nos locais onde
encontramos tais superfícies. Importante ainda ressaltar que as nuvens não filtram os raios ultravioleta e
mesmo em dias nublados, 70% dos raios nocivos atingem a pele e os olhos.
Além disso, uma boa alimentação rica em anti-oxidantes pode auxiliar na saúde dos olhos. A
radiação ultravioleta funciona como um agente estimulador da produção de radicais livres à base de
oxigênio, lesivos aos tecidos oculares. A terapêutica antioxidante tem caráter preventivo e pode retardar
a evolução do quadro ocular já instalado ( no caso das patologias retinianas ) principalmente, se forem
escolhidas substâncias adequadas como betacaroteno, luteína, vitamina E, selênio, vitamina C e zinco
quelado (OLIVEIRA et al, 2005).
9 CONCLUSÃO
Apesar da elevada ocorrência em nosso meio, existe ainda muita controvérsia em relação à
etiologia do pterígio, sua patogênese e tratamento. Sua etiopatogênese multifatorial tem como importante
fator de risco para desenvolvimento da lesão a exposição à radiação ultravioleta mas, ainda não foi
possível induzir experimentalmente o pterígio em animais expostos à radiação. Outros fatores ambientais
possivelmente envolvidos são a exposição ao vento, poeira, altas temperaturas e baixa umidade do ar,
de modo que, a agressão crônica aos olhos, na área da fenda palpebral, alteraria as células germinativas
limbares desencadeando a lesão.
O desconhecimento de todas as variáveis envolvidas na gênese do pterígio impede que uma das
vertentes do tratamento, a redução ou ausência do contato com os fatores desencadeantes, seja
proposta. Além disso, após a remoção cirúrgica e uso de medicamentos adjuvantes, como os pacientes
continuam expostos a inúmeros fatores que podem estar envolvidos na gênese do pterígio, muitos deles
ainda desconhecidos, há impossibilidade de avaliação direta da possibilidade de cura frente a
determinado procedimento.
Como exposto no trabalho, estudos vem sendo continuamente realizados com o intuito de propor
técnicas cirúrgicas mais adequadas ou complementadas com drogas ou procedimentos que diminuam a
incidência de recidiva pós-cirúrgica.
Apesar das evidências científicas dos efeitos deletérios dos raios ultravioleta sobre o aparelho
visual, e da existência de medidas protetoras exeqüíveis e eficientes, sabe-se que a maior parte da
população brasileira continua a se expor livremente a estes fatores de riscos.
Em nosso país em virtude da posição geográfica relacionada à alta incidência de exposição à
radiação UV, as conseqüências visuais observadas não só em virtude do pterígio, mas também das
muitas outras patologias oculares relacionadas a esta exposição, são particularmente relevantes em
virtude da dificuldade de acesso da nossa população à informação adequada e ao atendimento
oftalmológico.
Portanto, o que se faz mandatório hoje é conscientizar a população, independente da faixa etária,
da necessidade de adotar medidas preventivas. Sabe-se que entre o conhecimento e a mudança de
hábitos, decorre um tempo maior ou menor, dependente da divulgação e aceitação das novas condições
pela população. Isto pode ser obtido através de educação, leis específicas e da existência de medidas
eficientes e aceitáveis.
Entre as medidas de educação, estão:
1.
Conscientização dos efeitos nocivos dos raios ultravioleta e as medidas de
prevenção;
2.
Tornar hábito o uso de medidas protetoras contra o UV ( lentes, bonés, etc );
3.
Conhecimento da diferença entre lentes que bloqueiam parte da luz, das que
bloqueiam os raios ultravioleta;
4.
Conhecer os meios e as condições em que os raios ultravioleta ( natural e artificial )
atingem os olhos;
5.
Obter lentes com proteção contra os raios ultravioleta, que sejam esteticamente
aceitáveis e que propiciem conforto visual nas diferentes atividades visuais em ambientes com
diferentes intensidades de iluminação.
Importante ainda ressaltar o reconhecimento das profissões ou atividades laborativas que, em
virtude de exposição prolongada à radiação UV, representam fator de risco para o desenvolvimento de
lesões relacionadas à esta radiação.
Desta forma, medidas preventivas e uso de lentes fotoprotetoras adequadas podem ser
instituídos profilaticamente.
Para se conseguir que uma população mude seus hábitos e adote quaisquer medidas protetoras
à sua saúde é necessário que ela seja conscientizada do perigo e que tenha disponibilidade de medidas
cabíveis e aceitáveis para serem usadas.
Sabe-se que, uma das medidas mais eficientes para proteção contra os efeitos deletérios dos UV
solar, é o uso de lentes bloqueadoras (OLIVEIRA, 2004). Apesar disso, essa medida não é adotada pela
maioria da população o que se deve provavelmente ao desconhecimento da necessidade do uso bem
como a impossibilidade de acesso a esse material.
Espera-se que num futuro próximo, o desenvolvimento e disponibilidade de lentes bloqueadoras
de UV que tenham rápida adaptação a diferentes ambientes de iluminação e boa aceitação estética,
associada a maior conscientização dos indivíduos da necessidade de proteção dos olhos contra os raios
ultravioleta, certamente levará a um aumento do uso dessa modalidade de proteção e provavelmente à
diminuição de doenças oculares associadas à exposição a raios ultravioleta solares e artificiais.
Esse tipo de proteção é particularmente necessário em países tropicais e principalmente nos
primeiros 18 anos de vida, em que ocorrem 80% de toda radiação solar a que um indivíduo se exporá
durante toda vida.
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