Vol. 40, n.º 5
Setembro / Outubro 2009
EDITORIAL
João Manuel Videira Amaral
LXXVII
OPINIÃO
PEDIATRÓIA
Henrique Carmona da Mota
LXXIX
INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA OU SOBRE O CONHECIMENTO TÁCITO E A MEDICINA BASEADA NA EVIDÊNCIA
Ana Teixeira, Helena Jardim
ARTIGO DE INFORMAÇÃO
RELATÓRIO DE ACTIVIDADES DA COMISSÃO NACIONAL DE SAÚDE DA CRIANÇA E ADOLESCENTE 2004-2008
Maria do Céu Machado
LXXXI
LXXXV
ARTIGO ORIGINAL
ABORDAGEM DO TRAUMATISMO CRANIANO LIGEIRO NA IDADE PEDIÁTRICA:
NEURO IMAGEM OU ATITUDE CONSERVADORA?
Isabel Esteves, João Crispim, João Farela Neves, Florbela Cunha
197
CASUÍSTICA
CASUÍSTICA DA UNIDADE DE PEDIATRIA DO HOSPITAL CUF-DESCOBERTAS
Sílvia Pereira, César Alagoa, Ana Boto, Ana Serrão Neto
203
CASOS CLÍNICOS
PÚRPURA FULMINANTE PÓS VARICELA
Ana Teixeira, Carla Costa, Rute Sampaio, A. Bessa Monteiro, Manuela Fraga, Susana Pissara
208
SÍNDROME DE MEGABEXIGA MICROCÓLON E HIPOPERISTALTISMO INTESTINAL
Maria João Borges, Filipa Freitas, Carmo Camacho, Carla Pilar, Fátima Alves, Amélia Cavaco
211
DOENÇA DE LYME
Ana Mariano, Márcio de Moura, Mª Filipe Barros, Mª João Virtuoso, Sandra Caetano
214
MIASTENIA GRAVIS NA ADOLESCÊNCIA
Susana Soares, Maria do Céu Espinheira, Micaela Guardiano, Ana Maria Maia,
Maria Manuel Campos, Mª Júlia Eça-Guimarães
217
PIODERMA GANGRENOSUM IDIOPÁTICO NUM ADOLESCENTE
Paula Nunes, Marta Contreiras, Conceição Santos, Arlindo Aidos, Margarida Rafael, José Guimarães
220
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
MECANISMOS PREVENTIVOS DO FLÚOR E CÁRIE DENTÁRIA
Paulo Rompante
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE (CIF): CONCEITOS, PRECONCEITOS E PARADIGMAS
Maria do Carmo Vale
EDUCAÇÃO MÉDICA
A RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE ENQUANTO FENÓMENO DE COMUNICAÇÃO
Fernando Barone
CARTA AO DIRECTOR
A INVESTIGAÇÃO EM PEDIATRIA: A PERSPECTIVA DO INTERNO
David Lito
NOTÍCIAS
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
223
229
237
242
LXXXVII
XC
ISSN 0873-9781
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
Vol 40 Nº 5 Setembro – Outubro 2009
(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)
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LXXIII
INFORMAÇÃO AOS SÓCIOS
Decorreu no passado dia 15 de Outubro de 2009, durante o X Congresso Nacional
de Pediatria em Tróia a Assembleia-Geral Extraordinária onde foi decidido por
maioria o aumento da quotização Anual para 30,00 €, com incidência a partir de
Janeiro de 2010.
ÍNDICE
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
João Manuel Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXVII
OPINIÃO
Pediatróia
Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Infecção urinária na criança ou sobre o conhecimento tácito e a medicina baseada na evidência
Ana Teixeira, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LXXIX
LXXXI
ARTIGO DE INFORMAÇÃO
Relatório de Actividades da Comissão Nacional de Saúde da Criança e Adolescente 2004-2008
Maria do Céu Machado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXV
ARTIGO ORIGINAL
Abordagem do traumatismo craniano ligeiro na idade pediátrica: neuro imagem ou atitude conservadora?
Isabel Esteves, João Crispim, João Farela Neves, Florbela Cunha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
CASUÍSTICA
Casuística da Unidade de Pediatria do Hospital Cuf-Descobertas
Sílvia Pereira, César Alagoa, Ana Boto, Ana Serrão Neto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
CASOS CLÍNICOS
Púrpura fulminante pós varicela
Ana Teixeira, Carla Costa, Rute Sampaio, A. Bessa Monteiro, Manuela Fraga, Susana Pissara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Síndrome de megabexiga microcólon e hipoperistaltismo intestinal
Maria João Borges, Filipa Freitas, Carmo Camacho, Carla Pilar, Fátima Alves, Amélia Cavaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doença de Lyme
Ana Mariano, Márcio de Moura, Mª Filipe Barros, Mª João Virtuoso, Sandra Caetano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miastenia gravis na adolescência
Susana Soares, Maria do Céu Espinheira, Micaela Guardiano, Ana Maria Maia,
Maria Manuel Campos, Mª Júlia Eça-Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pioderma gangrenosum idiopático num adolescente
Paula Nunes, Marta Contreiras, Conceição Santos, Arlindo Aidos, Margarida Rafael, José Guimarães. . . . . . . . . . . . . . . . . .
ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃO
Mecanismos preventivos do flúor e cárie dentária
Paulo Rompante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF): conceitos, preconceitos e paradigmas
Maria do Carmo Vale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
208
211
214
217
220
223
229
EDUCAÇÃO MÉDICA
A relação médico paciente enquanto fenómeno de comunicação
Fernando Barone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
CARTA AO DIRECTOR
A investigação em Pediatria: a perspectiva do interno
David Lito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
242
NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXVII
NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XC
LXXV
CONTENTS
ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA
EDITORIAL
João Manuel Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXVII
OPINION
Pediatróia
Henrique Carmona da Mota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Childhood urinary tract infection or on tacit knowledge and evidence based medicine
Ana Teixeira, Helena Jardim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LXXIX
LXXXI
INFORMATION ARTICLE
Comissão Nacional de Saúde da Criança e Adolescente 2004-2008 Activities Report
Maria do Céu Machado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXV
ORIGINAL ARTICLE
Management of minor head trauma in childhood: brain imaging or conservative follow-up?
Isabel Esteves, João Crispim, João Farela Neves, Florbela Cunha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
197
CASE SERIES
The Paediatric Department of the Hospital Cuf-Descobertas casuistic report
Sílvia Pereira, César Alagoa, Ana Boto, Ana Serrão Neto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
203
CASES REPORTS
Postvaricella purpura fulminans
Ana Teixeira, Carla Costa, Rute Sampaio, A. Bessa Monteiro, Manuela Fraga, Susana Pissara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Megacystic-microcolon-intestinal-hypoperistalsis syndrome
Maria João Borges, Filipa Freitas, Carmo Camacho, Carla Pilar, Fátima Alves, Amélia Cavaco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lyme disease
Ana Mariano, Márcio de Moura, Mª Filipe Barros, Mª João Virtuoso, Sandra Caetano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Myastenia gravis in adolescence
Susana Soares, Maria do Céu Espinheira, Micaela Guardiano, Ana Maria Maia,
Maria Manuel Campos, Mª Júlia Eça-Guimarães . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Idiopathic pyoderma gangrenosum in an adolescent
Paula Nunes, Marta Contreiras, Conceição Santos, Arlindo Aidos, Margarida Rafael, José Guimarães. . . . . . . . . . . . . . . . . .
REVIEW ARTICLES
Fluoride preventive mechanisms and dental caries
Paulo Rompante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
International Classification of Functioning (ICF): Concepts, prejudices and paradigms
Maria do Carmo Vale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
208
211
214
217
220
223
229
MEDICAL EDUCATION
Doctor-patient relationship as a phenomenon of communication
Fernando Barone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
237
LETTER TO THE DIRECTOR
Research in Pediatrics: the perspective of a resident
David Lito. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
242
NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LXXXVII
GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
LXXVI
XC
0873-9781/09/40-5/LXXVII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Numa primeira leitura rápida do nº 5 de 2009 da Acta
Pediátrica Portuguesa (APP), três artigos me chamaram desde
logo a atenção: um, Pediatróia, pelo título sugestivo; outro,
preenchendo uma rubrica que tem tido escassa colaboração
- Educação Médica; e um terceiro, proveniente duma instituição hospitalar não estatal, o que não tem sido habitual.
Inicio a leitura mais aprofundada da revista com o interessante escrito de H. Carmona da Mota (HCM) em estilo metafórico cujo título é um neologismo da sua lavra (Pediatróia)
alusivo ao desenrolar do último Congresso Nacional de
Pediatria (2009) realizado em Tróia, não a da Ásia Menor, a
30 km do Bósforo, com restos arqueológicos de diferentes
momentos históricos da sua ocupação, mas na actual designada Península de Setúbal (ex-ilha de Achale no séc. VI A.C.),
na margem Sul do Sado e a cerca de 30 Km de Lisboa, a qual
possui vestígios paleolíticos, árabes e romanos. Estou certo de
que os leitores, motivados pela grande cultura de HCM
fiquem motivados para rever a história da guerra de Tróia
opondo gregos e troianos (há mais coisas, também importantes, para além da Pediatria…). Como na obra de arte o seu
obreiro considera que quem observa o produto final pode
fazer as “leituras” que a sua mente sugerir, tomarei a liberdade
de me referir à inclusão de duas fotos (arte do autor): - uma,
tirada do interior do hotel (traves rectangulares entrecruzadas,
luz e sombras, podendo simbolizar a visão que os gregos
tinham no interior do cavalo oco de madeira imaginado por
Ulisses para iludir troianos e conquistar a cidade; - e a frase
(independentemente do contexto político-social em que foi
gravada numa parede) que poderia servir de lema aos jovens
pediatras que abundaram com múltiplas apresentações científicas, tipificando a ideia de determinação e força de vontade
para vencer...na vida. De facto, muitos jovens pediatras foram
contemplados pela sua determinação, o que foi testemunhado
por todos na Gala de Internos. Os laureados resistiram às
“adversidades”, sendo que, segundo reza a história da guerra
de Tróia, poucos troianos conseguiram escapar, mas entre
eles, contava-se Eneias.
Apraz-me registar também outro escrito assinado por A.
Teixeira e H. Jardim sobre um tópico sempre actual, a infecção urinária da criança. Com o desenvolvimento de meios
imagiológicos e novos armas antimicrobianas, a actuação ao
longo dos anos tem variado. A frase com que terminam o
texto é elucidativa sobre a noção de que os fenómenos biológicos não são matemática, alertando para a necessidade de
bom senso e de avaliar os resultados de práticas, nem sempre
EDITORIAL
coincidentes, em diversos centros. Como leitor deduzo que
ao analisar resultados de estudos se torna imperioso basear as
atitudes, não só na experiência, mas também em estudos
metanalíticos.
Considero imprescindível a leitura da publicação em que se
baseia o Relatório de Actividades da Comissão Nacional da
Criança e Adolescente (2004-2008), sintetizado nesta edição
por Maria do Céu Machado, sua Presidente. Fundamental
para elucidar médicos em geral e, sobretudo pediatras. Pelo
cunho pedagógico e noções que integra, aconselho a consulta
especialmente a internos de medicina familiar e de pediatria.
O artigo original sobre Traumatismos cranianos na criança
por I. Esteves e colaboradores, envolvendo duas instituições
constitui um bom exemplo de “estudos em rede”. Tratando-se
de responder a uma pergunta quanto a gestos clínicos a adoptar na perspectiva de resolução de determinado problema, o
estudo pode considerar-se de investigação. Como comentário
desejo realçar uma das mensagens práticas, aliás, de acordo
com experiências doutros grupos: o estudo imagiológico é
fundamental para identificar lesão intracraniana, mas a observação clínica seriada é fundamental, idealmente de forma
estruturada (protocolos de actuação) de modo a poder comparar resultados em diversos centros e a melhorar a eficácia, eficiência e efectividade do desempenho clínico.
A rubrica Casuística é preenchida por um estudo estatístico
interessante e elucidativo, coordenado por Ana Serrão Neto
(proveniente dum hospital privado de Lisboa possuindo uma
unidade de Pediatria), assinado por Sílvia Pereira e colaboradores. Não tendo sido habitual até à data a publicação de textos provenientes de instituições não estatais, entendo que é de
grande utilidade conhecer o trabalho realizado nas mesmas.
De facto, a tendência actual é a de criação de novas unidades
assistenciais na Grande Lisboa e Grande Porto com recursos
humanos e técnicos equiparáveis (por vezes até mais sofisticados) aos ditos oficiais, onde se pratica medicina de qualidade (a “massa humana” é obviamente importada do Estado),
onde se realizam cursos pós-graduação, e até colaboração no
ensino pré-graduado segundo protocolos com universidades.
Torna-se claro que este status quo, com tendência para ser
incrementado considerando os novos paradigmas da governação clínica, impõe determinadas responsabilidades às ditas
instituições privadas; refiro-me ao que costumo designar por
“obrigação ética” no âmbito da investigação. Esperemos,
pois, conquanto as instituições estatais nem sempre sirvam de
exemplo face a constrangimentos diversos.
Correspondência:
João Manuel Videira Amaral
Director da Acta Pediátrica Portuguesa
[email protected]
LXXVII
Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXVII-VIII
O relato de Casos clínicos constitui uma oportunidade para
exercitar o raciocínio clínico quando metodicamente apresentados, sendo pertinente a sua divulgação quando se trata de
situações de rara prevalência.Com efeito, é desejável que contribuam com alguma mensagem, e que tragam algo de novo
com implicações na prática clínica corrente.
- Na descrição do primeiro, os autores pretendem chamar a
atenção para uma situação rara, púrpura fulminante pós-varicela relacionável com défice transitório de proteína C. Valerá
a pena, a propósito, consultar a edição anterior da APP e rever
as recomendações sobre vacina antivaricela.
- O segundo caso refere-se à síndroma MMHI (megabexiga,
microcólon, hipoperistaltismo intestinal) cujo achado pós-natal mais chamativo foi distensão abdominal no contexto de
gravidez não vigiada.
- A propósito do caso de doença de Lyme, apurei através de
dados da Direcção Geral da Saúde que entre 2003 e 2007 (5
anos) foram diagnosticados em Portugal somente 20 casos (a
que corresponderam apenas 2 casos ente os 5 e 14 anos).
- Relativamente a miastenia gravis, com forma atípica de
apresentação haverá a reter que os sintomas iniciais podem
simular inicialmente patologia psiquiátrica.
- Por fim, da leitura do caso de pioderma gangrenosum fica a
noção de que tal patologia deve ser admitida em situações de
lesão ulcerosa cutânea com tendência para a cronicidade, refractária ao tratamento, sendo que poderá ser um epifenómeno doutras entidades clínicas, designadamente de natureza auto-imune.
Relativamente à ausência de referências bibliográficas nacionais no contexto dos casos clínicos apresentados – tem sido
um reparo de muitos leitores transmitido de modo informal ao
director da APP – o facto pode explicar-se pela escassez de
registos electrónicos na net. Deduzo que a era de consultar
documentos em papel nas bibliotecas está ultrapassada.
No respeitante a temas de actualização, uma referência aos
dois artigos que integram esta rubrica:
- mais um de grande utilidade sobre Saúde Oral, abordando, desta vez, os mecanismos preventivos do flúor e
cárie dentária;
LXXVIII
Amaral JMV – Editorial
- e outro que se enquadra no âmbito do Desenvolvimento intitulado Classificação Internacional de Funcionalidade, da
autoria de Maria do Carmo vale; considero o conteúdo inovador e de grande alcance pelas implicações clínicas no que
respeita à possibilidade de potenciação de áreas ditas fracas
na criança com deficiência. Trata-se dum instrumento de
trabalho com grande impacte positivo na abordagem da incapacidade; permite, por outro lado, uniformizar conceitos e
terminologias, facilitando a comunicação entre diversos intervenientes, designadamente profissionais, investigadores e as
próprias pessoas com incapacidades.
A presente edição é contemplada com um texto sobre
Educação Médica - “Relação médico-paciente”, tópico fundamental no desempenho clínico. O seu autor, F. Barone, é
docente não médico e perito em Comunicação. Trata-se dum
texto de cariz conceptual, implicando, por isso, muita reflexão; do mesmo se podem retirar ilações práticas de extrema
pertinência ligadas ao humanismo e profissionalismo.
Felicito vivamente o colega interno David Lito pela carta
enviada ao director a propósito de vários aspectos relacionados com investigação no âmbito do internato. Na minha
função no âmbito da APP, lanço o desafio a outros internos
que representam a nova pediatria e a pediatria do futuro no
sentido de intervirem com ideias e opiniões neste fórum que é
a APP. Concordo com as suas reflexões sendo que os
constrangimentos são multifactoriais. Felizmente o panorama
está a mudar e, neste aspecto, é justo salientar as novas
oportunidades conferidas pelas direcções sucessivas da SPP
com incentivos e bolsas para internos (atente-se, designadamente, para o último Congresso Nacional e para a Gala de
Internos). Costumo dizer: o interno tem direito à assistência
pedagógica por parte dos seniores orientadores e tutores, mas
o mesmo, como adulto que é, deverá ter uma atitude pró-activa e indutora, ou seja, andragógica.
Desejos sinceros de boas leituras!
João Manuel Videira Amaral
(Director da Acta Pediátrica Portuguesa)
0873-9781/09/40-4/LXXIX
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
OPINIÃO
Pediatróia
Henrique Carmona da Mota
Os pediatras deram-se conta que tinham perdido o seu “ponto
da situação”, o seu “estado da arte”, a sua rainha, a estrela
polar por que se guiavam.
Na lufa-lufa do trabalho diário não lhe tinham dado a atenção
indispensável e ela teria ido para o outro lado do mar Egeu.
Agamemnon procurava organizar a estratégia. A guerra
desenrolava-se em sucessivos torneios onde ninguém sabia se
o adversário era real ou o seu fantasma, grego ou troiano; uns
esgrimiam argumentos esplêndidos que os adversários procuravam contrariar couraçados de crenças ardentes.
Decidiram ir lá buscá-la; todos colaboraram na organização
da empresa e, tendo sacrificado aos deuses e escolhido o dia
fasto, rumaram a Tróia.
Nem todos que alguns espartanos teriam que ficar para assegurar a defesa das suas cidades; outros, poucos, consideraram
que o objectivo era uma ilusão - Eurípedes afirmara que a verdadeira Helena não estava lá, pelo que a viagem não valeria a
pena.
A frota era heteróclita: uns poucos anciãos, muitos jovens
guerreiros e amazonas, alguns heróis e até semi-deuses nas
suas artes. Invisíveis mas influentes, muitos deuses e deusas
que, com seus caprichos, ora ajudavam ora estorvavam à imagem dos humanos humores que reflectiam.
A chegada foi uma tremenda decepção; da Tróia do mito nada
restava e, em seu lugar, viam uma outra, de cores negras e
paredes de vidro que desorientavam e levavam ao engano.
Não era fácil chegar ao campo de batalha; havia que atravessar a primeira linha de defesa sob a forma de engodos, filtros
mágicos, bazares de cheiros sedutores, tentações estupefacientes, ópios e cantos de sereias ao serviço de Hermes (que
antecedera o futuro banido Mercúrio) que não olhava a meios
para conseguir os seus inconfessados desígnios.
Aos que resistiam ainda os esperavam novas artimanhas –
lengalengas intermináveis, sermões soporíferos, enganos, tentações demagógicas de cíclopes, fanatismo suicida. E sempre presente a tentação da desistência que o Sol e o mar acalentavam.
Mas a grande maioria mantinha-se firme no desejo de participar na epopeia; quase todos salvo Aquiles que, despeitados
por qualquer desfeita menor, não saíam da sua tenda e assim
não arriscavam expor os seus pontos fracos.
“Com a transferência da concessão da Zona de Jogo de Tróia
para a Amorim Entertainment e Gaiming International SGPS,
esta sociedade ficará responsável pela construção e exploração de um casino, de um centro de congressos e pela recuperação de um hotel para classificação de cinco estrelas.”
Naquele ambiente os gregos não se distinguiam dos troianos;
os deuses ensinavam-lhes a arte da dissimulação - o que parecia não era e vice-versa.
Mestra Cassandra bem avisava mas ninguém lhe dava ouvidos, entretidos nas suas justas pessoais. Só a astúcia, o cuidado e o senso poderiam ter sucesso. Sagaz, Ulisses conseguiu tomar Tróia mas a façanha não se repetiria aqui; os
pontos da situação continuaram ilusórios.
Alguns distinguiram-se e foram laureados no banquete final,
outros não. Aqueles orgulhosos, estes desalentados; o pomo
da discórdia germinando. A causa da guerra de Tróia terá sido
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Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXIX-LXXX
a disputa por um pomo de oiro que a deusa da desavença,
furiosa por não ter sido convidada, enviou para ser ali atribuído “à mais bela”; os resultados eram previsíveis e são conhecidos. Aqui, as deusas foram as multinacionais Mecenas
que não só ofereceram os prémios e os louros respectivos
como o banquete.
No dia seguinte todos regressaram a casa sem os contratempos de Ulisses, se arribar a Lisboa não for considerado
contratempo. Alguns rumaram a Sul via Cós onde se dizia que
abundavam muitos genros dúplices de Hipócrates que diziam
venerar Hygia mas não resistiam aos favores de Panaceia.
Os que não foram laureados regressaram na nau Sísifo mas
não desanimaram:
LXXX
Mota HC – Pediatróia
... Que a fama só por prémio pretendiam.
Os dias na esperança de um só dia
Passavam, contentando-se com antevê-la:
Porém o júri usando de cautela,
Em lugar de prémio lhe dava a menção.
Vendo o triste pediatra que com enganos
Assim lhe era negado o prémio
Como se o não tivera merecido,
Começou a tentar outros doze meses,
Dizendo: Mais tentara, se não fora
Para tamanha ambição tão curta a vida.
0873-9781/09/40-4/LXXXI
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
OPINIÃO
Infecção urinária na criança ou sobre o conhecimento tácito e a medicina
baseada na evidência
Ana Teixeira, Helena Jardim
Unidade de Nefrologia Pediátrica, Serviço de Pediatria
Unidade Autónoma de Gestão da Mulher e da Criança do Hospital de São João, E.P.E.
Há séculos que o rim cicatricial observado na pielonefrite crónica é encarado como uma das causas mais frequentes de
insuficiência renal terminal na criança e no adulto jovem. Um
facto, o rim atrófico, um dado, uma observação, comum a
outras formas de falência renal, informação acrescida sobre
uma realidade em que, durante muito tempo, se possuiu
conhecimento muito limitado.
A partir das descrições de Hodson e Edwards1 da associação entre refluxo vesico-ureteral (RVU) e pielonefrite
crónica, mais tarde designada nefropatia de refluxo, foram
acrescentados novos dados e mais informação que, complementados com os trabalhos experimentais de Ransley e
Risdon2,3 no leitão, pareciam ter conduzido ao pleno do
conhecimento da etiopatogénese e, como tal, da prevenção,
das formas de falência renal associadas a refluxo, infecção
e atrofia renal.
Estabeleceu-se então o dogma. O RVU como o vilão da pielonefrite crónica, assim apresentada como doença adquirida e
prevenível. Dogma que fez explodir o recurso às técnicas de
correcção cirúrgica do RVU que adquiriram um enorme
impacto e a que se ficou a dever, em boa verdade, o nascimento da Urologia Pediátrica. Dogma e impacto que, ao introduzir a alternativa da profilaxia antibiótica nas crianças com
RVU, os trabalhos de Jean Smellie4 vêm abalar por aportarem
novos dados, nova informação, a um conhecimento que se
presumia já sedimentado.
Ao longo das últimas décadas do séc. XX, o entendimento
instalado da associação entre infecção e RVU na génese da
cicatriz renal5 generalizou na prática pediátrica a necessidade
de se proceder a investigação exaustiva do tracto urinário
perante o diagnóstico de pielonefrite aguda, no sentido da prevenção. São disso exemplos, entre muitas outras, as
“Guidelines for the management of acute urinary tract infection in childhood” do Real College of Physicians (Reino
Unido)6 que recomendavam esta atitude e que foram amplamente adoptadas por inúmeros autores, nós inclusos.
Recebido:
Aceite:
14.12.2009
27.12.2009
Foram décadas em que a rigidez da aplicação indiscriminada
dos protocolos e o receio pelas lesões do RVU só poupavam da
cistouretrografia miccional a menina com uma primeira cistite.
Muito se fez, muito se aprendeu, muitos dados e muita informação foram reunidos. Na busca de cimentar o conhecimento
oriundo de tanta, tão rápida e tão contraditória informação, os
cientistas dividiram em dois grupos o estudo dos resultados do
tratamento médico e cirúrgico do RVU, em trabalhos prospectivos, tão longos que muitos dos autores inicialmente envolvidos não sobreviveram para ver os resultados. Homenageando
estes pioneiros, lamentamos hoje que não tenham incluído nos
seus trabalhos um terceiro grupo de doentes sem qualquer intervenção, provavelmente o único que nos permitiria ter uma
melhor informação sobre a evolução natural da doença.
Esta consciencialização conduziu a assimetrias na evolução
das estimativas da prevalência de insuficiência renal associada a infecção urinária com redução drástica nos países nórdicos7, a par de outros países como o Brasil e a Austrália8,9
onde os valores se mantêm elevados mercê de uma menor
capacidade de intervenção eficaz a nível dos cuidados primários de saúde à criança.
Não se duvida que nos últimos 20, 30 anos, a história natural
das infecções do tracto urinário da criança sofreu alterações.
Desde logo, pelo alerta progressivo para a elevada frequência,
depois pelo acesso generalizado a antibióticos eficazes, igualmente pela prática instituída da investigação exaustiva de
anomalias do rim e árvore excretora, mas muito particularmente pela disponibilidade do diagnóstico ecográfico
pré-natal.
É hoje aceite que, na esmagadora maioria das crianças, as
infecções do tracto urinário, só por si, não se acompanham de
morbilidade significativa a longo prazo. Num pequeno número de casos, por coexistência de anomalias congénitas significativas ou por susceptibilidade individual e infecções
recorrentes, estabelecem-se lesões de pielonefrite crónica
com risco posterior de hipertensão arterial, insuficiência renal
ou complicações na gravidez10. Esta constatação, é preciso
Correspondência:
Ana Teixeira
Serviço de Pediatria
Unidade Autónoma de Gestão da Mulher e da Criança
Hospital de São João, E.P.E.
Alameda Professor Hernâni Monteiro – 4200 Porto
[email protected]
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Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXXI-IV
admiti-lo, decorre do muito que se aprendeu no estudo de
crianças submetidas a múltiplos procedimentos invasivos,
com custos significativos de toda a ordem para os doentes e
para as suas famílias e ainda com encargos consideráveis para
os sistemas de saúde. Em paralelo, é legitimo afirmar que a
histórica assertividade incutida na recomendação das atitudes
preconizadas foi determinante no realce que a infecção urinária na criança granjeou na prática pediátrica, com os benefícios inerentes. Foi nesta fase de vasto conhecimento consolidado que se instalou a esperança da prevenção da insuficiência renal por pielonefrite crónica e que foi um facto, em
alguns países9.
A partir da generalização da ultrasonografia fetal, começam a
surgir dados e informação novos que vêm perturbar a tranquilidade do entendimento da infecção urinária da criança e das
anomalias associadas e questionar a solidez dos dogmas instalados, designadamente os relacionados com a abordagem do
refluxo vesico-ureteral. A existência de casos de rins aparentemente cicatriciais com defeitos de captação na cintigrafia
renal com ácido dimercaptosuccínico, por vezes com diagnóstico pré-natal de anomalia do tracto urinário, acompanhados
de refluxo vesico-ureteral maciço e sem história de infecção
do tracto urinário, permitiu, em estudos de peças de nefrectomia, concluir da natureza displásica destas lesões. Em poucos
anos foi possível concluir, com base em estudos de refluxos
sindromáticos, que este tipo de lesão displásica, associada a
refluxo, constituía uma dupla manifestação de um mesmo
defeito genético e não uma associação causa efeito e ainda
menos, uma associação/sequela de infecção urinária5,11. Foi o
ponto de partida para uma reflexão profunda sobre a natureza
exclusivamente adquirida e potencialmente prevenível que
sempre se assumira subjacente às lesões cicatriciais do rim,
antes da emergência do diagnóstico pré-natal.
Da mesma forma, o uso generalizado da cintigrafia renal permitiu identificar defeitos de captação em fase de infecção
aguda sem evolução para lesão permanente e ainda lesão definitiva em crianças sem diagnóstico cistográfico de refluxo12.
Foram as fases de “ provável catalisador” e de “presumível
inocente” do RVU como agente patogénico preponderante da
nefropatia de refluxo, designação que, ela própria, tem vindo
a ser questionada na sua legitimidade…
O caminho percorrido nesta marcha do conhecimento da
infecção urinária da criança ensinou também que a maioria
dos doentes tem apenas um único episódio e que o tracto
urinário é ecograficamente normal10. Muitos cálculos se fizeram para estimar o número de cistografias necessárias para
identificar uma criança com refluxo e os respectivos
custos/benefícios13 … Por outro lado, as dúvidas instaladas
com o diagnóstico pré-natal e com os dados e informação da
resolução espontânea questionaram a necessidade de qualquer
tipo de intervenção terapêutica, ao que, de imediato, outros
contrapuseram com a inutilidade de se fazer então, sequer, o
diagnóstico14.
Ainda conturbada com a perturbação induzida pela informação aportada pelo diagnóstico pré-natal, a comunidade
científica divide-se neste momento, com muitos autores a
assumirem a necessidade de reduzir a investigação exaustiva
LXXXII
Teixeira A et al – Infecção urinária na criança
e sistemática da infecção urinária da criança10, a par de outros
que se mantêm fiéis ao conceito de que o diagnóstico da anomalia é a base da prevenção6.
É neste contexto que surgem em Agosto de 2007, as
“Guidelines for the diagnosis, treatment and long-term management of urinary tract infection in children” do National
Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), do Reino
Unido15 e que preconizam o que poderemos classificar como
uma atitude minimalista na abordagem deste problema. E que,
no mesmo País, outros se apressaram a apelidar de irresponsável tendo em conta a natureza dos cuidados de saúde primários instalados16,17. Se não for preciso investigar a criança
com infecção urinária, nem o diagnóstico bacteriológico se
fará, receiam.
O tema volta assim à actualidade e a controvérsia renova-se.
Estamos então a regressar ao passado aos anos 60, 70 em que
infecção urinária era igual a antibiótico e mais nada? De certo
modo, sim….mas por razões opostas! Na altura porque tínhamos muitos dados, alguma informação e pouco conhecimento. Actualmente porque os muitos dados, a pletora de informação e a segurança da experiência conseguida neste percurso,
nos dá a confiança de poder tratar de modo idêntico, com um
mínimo de incómodo, e sem risco de, por essa prática, incorrermos em risco de sequelas acrescidas para a criança.
Estamos mesmo seguros?
Estamos mesmo preparados para tratar pielonefrites em
ambulatório, na maioria das crianças prescindir da profilaxia
e da maior parte dos exames que antes eram ou achávamos
essenciais? Não estaremos por cá dentro de 20, 30 anos para
comprovar se, por assim proceder, demos origem a um recrudescer do que conseguimos diminuir nas últimas décadas.
Adversos nesta, como em tantas circunstâncias da vida, a
mudanças radicais, na ausência de evidência científica em
contrário, optamos pelo equilíbrio entre as velhas práticas que
nos conferiram o conhecimento da nossa realidade e a presente opção por novas atitudes que passam pela individualização dos doentes e das técnicas a aplicar em cada circunstância. Assim, mantemos inalterada a nossa prática no que se
refere a indicação da profilaxia pós pielonefrite aguda até
investigação ulterior ou pelo menos durante seis meses pós
episódio inicial. Nas crianças com diagnóstico pré-natal positivo, pelo menos durante o primeiro ano de vida, a manter ou
cessar de acordo com o diagnóstico efectuado.
De particular importância reveste-se, como sempre, a correcta
recolha da história clínica e realização completa do exame
objectivo, a suspeita clínica de infecção e a imprescindível
confirmação por exame cultural. A colheita de urina de crianças sem continência de esfíncteres pode ser difícil, pelo que
deve ser efectuada de forma cuidadosa. Uma vez que o
diagnóstico de infecção do tracto urinário implica a necessidade de tratamento e afecta a investigação posterior, a decisão
acerca da técnica de colheita deve ser partilhada, discutida e
realizada com o consentimento dos pais. A realização de tirateste para identificação de leucócitos (esterase leucocitária) e
nitritos é amplamente utilizada, no entanto, todos os resultados quer positivos quer negativos, devem ser interpretados
no contexto clínico.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXXI-IV
O exame microscópico da urina fresca com identificação de
leucócitos e bactérias é francamente indicador de infecção do
tracto urinário, no entanto não é amplamente acessível e é
sabido que em urinas diluídas como a do lactente, pode haver
falsos negativos18.
Quando a criança está febril e existe suspeita de pielonefrite
aguda, recomenda-se a realização de antibioticoterapia durante dez dias. Internamento ou não dependerá de cada situação clínica. Há conhecimentos consolidados sobre a relação
entre a duração do período pré tratamento e a incidência de
sequelas, ninguém duvida que o pequeno lactente é o mais
susceptível, com maior inespecificidade clínica, maior imaturidade renal, maior incidência de uropatia, maior risco de
urossepsis, maior risco de desidratação e intolerância ao tratamento por via oral19. Do saber e da observação de cada quadro
clínico resultarão o senso e a decisão mais apropriada.
Montini et al20 advogam que nas crianças com mais de três
meses de idade, pode ser efectuada por via oral, excepto nos
casos de intolerância alimentar, em que deve ser preferida a
via endovenosa. Esta abordagem resultou de um estudo multicêntrico em que foram incluídas 502 crianças com um primeiro episódio de pielonefrite aguda. Após randomização, um
grupo recebeu tratamento oral com amoxicilina e ácido clavulânico durante dez dias e o outro, terapêutica parentérica com
ceftriaxone durante três dias seguido de mais sete dias de
amoxicilina e ácido clavulânico por via oral. De acordo com
estes autores, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos relativamente à existência de cicatrizes renais nas cintigrafias com ácido dimercaptosuccínico realizadas doze meses após o episódio agudo,
bem como no intervalo até obtenção de apirexia e na normalização de parâmetros analíticos de infecção da urina. De relevante, 10% das crianças inicialmente incluídas no primeiro
grupo necessitaram de alteração para terapêutica endovenosa
por aparecimento de vómitos ou diarreia relacionados com o
antibiótico ou gastroenterite a rotavírus intercorrente.
A prescrição sistemática de profilaxia antimicrobiana também
foi envolvida nas controvérsias. Existe evidência crescente na
literatura de que esta prática não se acompanha de diminuição
significativa de recorrência de infecções do tracto urinário e
que, pelo contrário, pode estar associada ao aumento do risco
de aparecimento de estirpes resistentes21.
Também neste ponto é difícil preconizar procedimentos
padronizados com base em estudos pontuais ou meta-análises
tão do gosto da chamada medicina baseada na evidência e
abandonar, de vez, o conhecimento factual incrustado em nós
e na escola que nos rodeia. Em trabalho apresentado na última reunião da Sociedade Europeia de Nefrologia Pediátrica,
os autores suecos22, pioneiros no estudo da pielonefrite da
criança e suas sequelas, mostraram que em três grupos de
crianças com refluxo de grau elevado randomizadas para
observação sem tratamento, profilaxia ou correcção endoscópica, o seguimento ao fim de dois anos mostrou claramente
que o grupo observacional apresentou um número significativamente mais elevado de pielonefrite. O que permite concluir
do benefício de adoptar uma das outras duas atitudes terapêuticas. Como sempre das suas recomendações ressalta o valor
atribuído à experiencia e às práticas locais de cada instituição.
Teixeira A et al – Infecção urinária na criança
Por fim, também a estratégia de investigação imagiológica
destas crianças tem sido amplamente debatida. A recolha da
história da infecção urinária em cada criança começa hoje
antes do nascimento, com a informação sobre as ecografias
pré-natais. Nesta base, alguns trabalhos mais recentes aconselham em exclusivo a realização de ecografia para estudo
morfológico do tracto urinário. De acordo com estes autores,
nas crianças que se apresentam clinicamente bem, com
normalidade ecografia pré-natal, apenas as de idade inferior a
seis meses ou com infecções recorrentes devem efectuar
ecografia pós natal. O estudo imagiológico para identificação
de refluxo vesico-ureteral também deixou de ser recomendado por rotina. Apenas as crianças que se apresentam com
doença grave ou atípica ou com infecções recorrentes devem
ser submetidas a cistouretrografia retrógrada10,19. Em cada
caso deve ser ponderado o tipo de informação que se deseja
obter e, sobretudo, reflectir se desse resultado decorrem decisões terapêuticas bem definidas para a criança ou um mero
satisfazer de curiosidade científica, legítima, mas irrelevante
para aquele propósito.
A realização de cintigrafia renal com ácido dimercaptosuccínico seis meses após o episódio agudo é também recomendada apenas nas crianças que se apresentam de forma
grave ou atípica ou com episódios recorrentes de infecção do
tracto urinário10,19. E mesmo aqui, deve salientar-se que os
resultados são na maior parte dos casos meramente informativos ou de comparação com dados prévios.
A publicação das NICE guidelines provocou o debate entre
várias correntes de opinião. De um lado os autores que consideram estas medidas minimalistas, talvez marcados por um
passado sem recursos, receosos da menor atenção à importância desta patologia na idade pediátrica. Do outro, aqueles que
se consideram na vanguarda da investigação, preocupados
com a gestão dos recursos da saúde, que ponderam em cada
caso a avaliação do custo-benefício e defendem a individualização de atitudes.
Apesar das opiniões vigorosamente defendidas por alguns clínicos acerca do papel da investigação imagiológica intensiva
e profilaxia antimicrobiana na prevenção da insuficiência
renal após infecção do tracto urinário, a evidência actual não
parece corroborar tal benefício. A estratégia mais útil para
reduzir a morbilidade resultante de infecções do tracto urinário e prevenir cicatrizes renais subsequentes parece ser o diagnóstico e início de tratamento atempados da infecção19,23.
Assim, é cada vez mais importante o índice de suspeição de
infecção em crianças com febre de origem desconhecida, de
forma a aumentar a taxa de detecção de crianças vulneráveis,
tanto a nível dos cuidados de saúde primários como secundários. Os pais destas crianças devem ainda ser adequadamente
educados e informados de forma a procurarem de forma atempada os cuidados de saúde no caso de suspeita de infecção e
colaborarem na colheita de urina de forma correcta, particularmente na ausência de profilaxia e presença de forma aparentemente grave ou atípica.
Antes de concluir, cabe aqui salientar que a maior causa de
insuficiência renal crónica terminal na criança e no adulto
jovem é constituída, ainda, pelo grupo das anomalias nefrourológicas congénitas associadas, ou não, a infecção urinária
LXXXIII
Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXXI-IV
comprovada, embora as glomerulopatias, sobretudo as hereditárias, estejam perto de o suplantar24.
Ao preconizar uma nova atitude na abordagem da criança e do
jovem com este tipo de patologia é importante que não se
transmita a noção do aligeirar da importância da infecção
urinária da criança na prática clínica ou no conteúdo dos planos pedagógicos. Pelo contrário, deve transmitir-se um
conhecimento profundo e induzir a motivação adequada à
correcta compreensão do significado subjacente ao quadro
clínico de cada criança em que este diagnóstico seja suspeito
ou confirmado.
Em todos os casos o saber, e o senso que sempre a ele se associa, devem inspirar confiança e tranquilidade nos pais ganhando-os como parceiros na monitorização da evolução e prevenção de complicações. A informação é hoje tão acessível às
famílias como a nós próprios, mas a informação só por si não
resolve problemas, só o conhecimento o consegue. Conhecimento é informação digerida e integrada com a experiência na
resolução de situações concretas. É nisto que os pais confiam
e sabem que é onde reside a melhor solução para o seu filho.
Temos consciência que só o tempo nos concedeu a riqueza do
conhecimento factual, tácito, acumulado e nos permitiu viver
o privilégio da contemporaneidade com a evolução científica.
Este é também o tempo do surgimento de todas as evidências
e das boas práticas da medicina que se pretende nelas baseada,
mas de modo nenhum incompatível com o respeito pelo valor
do conhecimento tácito, factual, que a experiência nos confere
e que nos dá a legitimidade da opinião e da redefinição de atitudes aqui expressa.
Mas também, do exposto, nos vem a certeza de que estamos
longe da sabedoria.
Teixeira A et al – Infecção urinária na criança
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LXXXIV
0873-9781/09/40-4/LXXXV
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE INFORMAÇÃO
Relatório de Actividades da Comissão Nacional de Saúde da Criança e
Adolescente 2004-20081
Maria do Céu Machado
1 - Presidente da CNSCA 2004-2008
A 2ª edição deste relatório foi actualizada com os indicadores
de saúde da criança e adolescente em 2008 e é de distribuição gratuita pelo Alto Comissariado da Saúde (pedidos a
[email protected]).
Na I Parte, Orientações para uma Carta Hospitalar de
Pediatria define as condições mínimas, sob o ponto de vista
de espaços, recursos humanos, tecnologias e apoios, de um
Serviço de Pediatria Médica ou de Cirurgia Pediátrica e caracteriza dois níveis de Serviços, Geral e Especializado.
Hospital de Dia Pediátrico define regras para o funcionamento e financiamento destas unidades.
Para a renovação dos mecanismos de Articulação entre os
Cuidados Primários e Hospitalares, cria-se a figura de
Pediatra Consultor e estimula-se o reforço e dinamização
das Unidades Coordenadoras Funcionais.
O enfermeiro e os cuidados de saúde à criança e adolescente indica os princípios na determinação de dotação e
rácios e o Cálculo das vagas para o Internato de Pediatria,
2006-2015 pretende colmatar a situação sistemática de excesso ou défice regular de pediatras.
Medicamentos - Formulações infantis é uma falha do sistema por falta de interesse da indústria farmacêutica. Resta a
possibilidade de importação directa através de oficina e por
prescrição individual
Estadia hospitalar e encaminhamento das crianças em serviços de Pediatria sobre as crianças identificadas como de
risco social e retidas no hospital. Proposta de protocolo para
o diagnóstico de maus tratos.
Como dois exemplos de boas práticas, os Relatórios da
Comissão Regional de Saúde Materna e Infantil do Norte
e da Unidade Coordenadora Funcional de Almada.
Na II Parte, divulga-se o Plano Nacional de Saúde
2004-2010, nas áreas dedicadas à Criança e Adolescente,
Nascer com Saúde e Crescer com Segurança. A finalizar a
evolução dos indicadores de 2001 a 2008, as metas estabelecidas e a comparação com valores de países europeus.
LXXXV
0873-9781/09/40-4/197
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO ORIGINAL
Abordagem do traumatismo craniano ligeiro na idade pediátrica: neuro
imagem ou atitude conservadora?
Isabel Esteves1, João Crispim2, João Farela Neves1, Florbela Cunha1
1 - Serviço de Pediatria do Hospital de Reynaldo dos Santos – Vila Franca de Xira
2 - Serviço de Pediatria do Hospital de Santa Maria – Lisboa
Resumo
Introdução: A abordagem dos traumatismos crânio encefálicos (TCE) exige avaliação do risco de lesão intra craniana
(LIC). Não são consensuais as indicações para tomografia
computorizada crânio encefálica (TC-CE).
Objectivo: Rever a incidência de LIC no TCE ligeiro, identificar variáveis clínicas associadas e avaliar a efectividade de
uma abordagem conservadora no pedido de TC-CE.
Métodos: Estudo prospectivo histórico incluindo os doentes
observados na urgência pediátrica por TCE e transferidos para
realização de TC-CE, ao longo de um ano (n=104). Caracterização de dados demográficos, clínicos, orientação diagnóstica e evolução. Análise estatística (testes não paramétricos)
de associação de variáveis clínicas com LIC (α=5%). Comparação da abordagem aplicando dois protocolos internacionais
de actuação no TCE minor.
Resultados: A incidência de LIC nos casos com avaliação neuro
imagiológica foi de 3,5%. Segundo os protocolos utilizados para
comparação, 91% (idade <2 anos) e 94% (idade ≥2 anos) das
crianças transferidas apresentavam risco intermédio ou alto para
LIC. A ocorrência de LIC associou-se significativamente a idade
≤12 meses e a TCE parietal (p<0,05 para ambos), sendo que o
achado de fractura na radiografia apresentou um baixo valor
preditivo positivo de 14,3% na presunção de LIC. Uma actuação conservadora adaptada dos protocolos referidos resultaria na
realização de menos 54% das tomografias computorizadas crânio encefálicas, com identificação de todos os casos de LIC.
Conclusões: As avaliações clínica e da radiografia de crânio
têm baixa sensibilidade na presunção de LIC. É essencial a
valorização da idade e características do traumatismo. A reobservação clínica seriada é fundamental na limitação do pedido
de avaliação neuro imagiológica.
Management of minor head trauma in childhood: brain imaging or conservative follow-up?
Abstract
Background. Head trauma is a frequent cause of admission to
pediatric emergency departments and demands intracranial
lesion risk assessment. The criteria for head computed tomography (CT) are not well established.
Aim. To review the incidence of intracranial lesion in minor
head trauma, to identify clinical features associated with intracranial lesion and to evaluate the effectiveness of a conservative approach in the assessment by head-CT.
Methods. Retrospective study including patients observed for
head trauma in the emergency department and transferred to
perform head-CT during one year (n=104). Clinical chart review
for demographic, clinical, diagnostic and follow-up data analysis. Statistical analysis (non-parametric tests) of association
between clinical features and intracranial lesion (α=5%). Comparison of management with two international protocols.
Results. The incidence of intracranial lesion in children with
neuro-imaging was 3,5%. Using the protocols, 91% (age <2
years) and 94% (age ≥2 years) of children had an intermediate
or high risk for intracranial lesion. There was a significant association between intracranial lesion and age ≤12 months and
parietal trauma (p<0,05 for both). The finding of skull fracture
in radiographs had a low positive predictive value of 14,3% in
intracranial lesion prediction. Using a conservative management of the mentioned protocols would have lead to 54% less
head CT assessments with equal intracranial lesion detection.
Conclusion. Clinical evaluation and skull radiograph have a low
sensitivity in the prediction of intracranial lesion. Age and trauma characteristics are important factors to value. Serial clinical
evaluation is important to reduce the need for neuro-imaging.
Palavras-chave: traumatismo crânio encefálico, tomografia
computorizada crânio encefálica, hematoma, lesão intracraniana.
Key-words: head trauma, head computed tomography, hematoma, intracranial lesion.
Acta Pediatr Port 2009;40(5):197-202
Acta Pediatr Port 2009;40(5):197-202
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Isabel Cristina Castro Esteves
Serviço de Pediatria do H. de Reynaldo dos Santos
Rua Dr. Luís César Pereira
2600-178 Vila Franca de Xira
[email protected]
02.07.2008
11.11.2009
197
Acta Pediatr Port 2009:40(5):197-202
Introdução
Os traumatismos crânio encefálicos (TCE) são um motivo
frequente de recurso ao serviço de urgência pediátrica (SUP)
e exigem a avaliação do risco de lesão intra craniana (LIC)1,2.
Apresentam morbilidade variável sendo uma das causas
mais importantes de mortalidade por traumatismo acidental
na infância3. A existência de LIC vai condicionar internamento hospitalar e eventual intervenção neurocirúrgica,
podendo determinar disfunção neurológica ou cognitiva a
longo prazo4,5.
A definição de TCE ligeiro inclui os casos que na observação clínica após traumatismo craniano fechado apresentam
estado de consciência normal ou com alterações ligeiras
(valores de 13 a 15 na escala de coma de Glasgow)1.
Diversos estudos mostram uma incidência de LIC neste
grupo que varia entre 1 e 8%6-8, sendo ainda controversas as
indicações para realização de tomografia computorizada
crânio encefálica (TC-CE). Na decisão de efectuar TC-CE
há que ponderar os custos, a exposição à radiação e eventual
necessidade de sedação9-10.
Com o objectivo de limitar o pedido de exames de neuro imagem, vários autores procuraram critérios clínicos preditivos
de LIC8,11-15. No entanto, as manifestações clínicas e a radiografia do crânio apresentam baixa sensibilidade para a ponderação desse risco8,11-22. Particularmente difícil e influenciada
por diferentes reacções ao trauma/stress, é a avaliação de
crianças de idade inferior a 2 anos, nas quais mais de metade
dos casos de LIC podem ser assintomáticos6, 22, 23.
Nos últimos anos têm surgido vários protocolos de actuação
no TCE ligeiro na idade pediátrica,6,7,24-28 procurando a adequação do pedido de TC-CE aos sinais e sintomas com
melhor sensibilidade e valor preditivo negativo para LIC.
Dois protocolos conhecidos são o de Schutzman et al
(Pediatrics, 2001)6 para crianças de idade inferior a 2 anos e
o da Academia Americana de Pediatria (Recomendações da
AAP, Pediatrics, 1999)7 para crianças de idade igual ou
superior a 2 anos.
Tendo em conta a importância e a variabilidade na abordagem dos TCE ligeiros na urgência pediátrica, os autores
revêem os casos observados no SUP de um hospital de nível
II e que motivaram transferência para o centro de referência
de neurotrauma. Os objectivos foram analisar a incidência
de LIC no TCE ligeiro, identificar variáveis clínicas associadas a LIC, avaliar a efectividade da radiografia de crânio
na suspeita de LIC e a eficácia teórica da aplicação de protocolos internacionais, com uma abordagem conservadora
no pedido de TC-CE.
Métodos
Estudo prospectivo histórico que incluiu as crianças com
idade inferior a 15 anos, observadas após TCE ligeiro no SUP
de um hospital de nível II da Sub-Região de Saúde de Lisboa
e Vale do Tejo, no período de 1 de Janeiro a 31 de Dezembro
de 2006 e transferidas para o centro de neurotrauma de referência por suspeita de LIC (critérios de transferência decididos pelo clínico que observou a criança – vide Quadro I com
198
Esteves I et al – Traumatismos cranianos na idade pediátrica
caracterização clínica da amostra). Reviram-se os processos
clínicos dos dois hospitais e registaram-se a idade, o sexo, o
tempo decorrido entre o TCE e o recurso ao SUP, os mecanismos de trauma, as áreas cranianas de impacto, os sintomas e
sinais, os resultados da radiografia de crânio e da TC-CE, a
evolução clínica e as complicações.
Fez-se uma análise (com ocultação para os resultados da
TC-CE) com estratificação do risco das crianças transferidas
segundo adaptação de dois protocolos de abordagem
(Quadro II), de acordo com a idade das crianças: inferior a
24 meses6 e superior ou igual a 24 meses7. Os protocolos
referidos estabelecem estratificação de risco de LIC em
baixo, intermédio e elevado, sugerindo realização de TC-CE
nos indivíduos de risco elevado e atitude conservadora (vigilância clínica) nos de baixo risco. Nas crianças de risco
intermédio deixam ao critério do médico a opção entre uma
de duas atitudes: ou realizar TC-CE, ou uma abordagem
conservadora de vigilância clínica em ambiente hospitalar
durante 4 a 6 horas, reavaliando-se no final a necessidade de
neuro imagem.
Fez-se um cálculo hipotético do número de TC-CE que se
realizariam, caso se tivesse decidido manter em vigilância
clínica por 4-6h o grupo de risco intermédio. Analisou-se o
tempo total de permanência no centro de neurotrauma,
estado clínico na altura da alta e o registo de novas recorrências ao SUP e centro de neurotrauma. Tendo em conta o
estado clínico na altura da alta (período médio de permanência na urgência de 7,6 horas), reclassificou-se de novo
o risco para LIC desses doentes que inicialmente estavam
no grupo intermédio. Avaliou-se a indicação para efectuar
TC-CE, de acordo com os protocolos internacionais referidos6,7. Registou-se o número de TC-CE que se teriam evitado, caso se optasse por aguardar em vigilância o número
médio de horas até à alta ou seja, a abordagem conservadora dos protocolos.
Utilizou-se o programa SPSS 14.0® (SPSS Inc., Chicago,
Estados Unidos) para Windows® na análise estatística. Foi
calculada a mediana de idades, incidência de LIC, valor preditivo positivo e negativo da radiografia de crânio e fez-se comparação de variáveis clínicas nos grupos com e sem LIC (teste
exacto de Fisher e teste do qui-quadrado com opção pelo nível
de significância estatística p<0,05).
Resultados
Ao longo do ano foram transferidas 104 crianças com TCE e
suspeita de LIC (Figura 1), que corresponderam a 0,3% do
total de admissões na urgência pediátrica. As principais características demográficas e clínicas estão resumidas no Quadro
I, de acordo com o grupo etário e existência de LIC.
A maioria das crianças (64%) eram do sexo masculino, 32%
tinham idade inferior a 24 meses (mediana: 11 meses) e 68%
idade igual ou superior a 24 meses (mediana: 8 anos).
Os principais mecanismos de TCE referidos foram as quedas
da própria altura e até 1 metro, sendo os acidentes de viação
responsáveis por 4,8% dos casos.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):197-202
Esteves I et al – Traumatismos cranianos na idade pediátrica
Quadro I – Dados clínicos dos doentes com traumatismo craniano.
N total casos
Idade (meses)/
Sexo masculino
Principais mecanismos TCE
Queda da própria altura
Queda ≤0,5-1 metro
Principais áreas TCE
Frontal
Parietal
Desconhecido
Sintomatologia
Vómitos
Sonolência transitória
Cefaleias
Perda de consciência
Amnésia para o TCE
Tonturas
Alterações visuais
Desorientação transitória
Assintomático
Observação
Hematoma epicraniano
Depressão do crânio
Escoriação local
Sinais neurológicos focais
Sem alterações registadas
Radiografia crânio
Sem alterações
Suspeita de fractura craniana
Risco de LIC‡
Elevado
Intermédio
Baixo
TC-CE
Sem alterações
Fractura craniana
LIC- hematoma extra-axial
Tempo para alta- domicílio
Sem LIC - N (%)
30
<24M
:16 (53)
71
≥ 24M
:49 (69)
Com LIC - N
3
1M; 9M; 12M*;
:3 (100)
5 (17)
12 (40)
21 (30)
4 (6)
3
12 (40)
6 (20)
8 (26)
17 (23)
9 (13)
27 (38)
3
-
14 (47)
6 (20)
3 (10)
13 (43)
42 (59)
39 (55)
20 (28)
12 (17)
13 (18)
6 (8)
2 (3)
3 (4)
3 (4)
2
1
14 (47)
1 (3)
2 (7)
13 (43)
(N=28)†
18 (60)
10 (33)
14 (20)
3 (4)
1 (1)
48 (68)
(N=69)†
64 (90)
5 (7)
2
1
(N=3)†
1
2
17 (57)
10 (30)
3 (13)
(N=24)†
19 (63)
5 (17)
µ= 5,9 horas
18 (25)
49 (69)
4 (6)
(N=58)†
56 (79)
2 (2,8)
µ= 5,3 horas
2
1
(N=3)†
2
3
µ= 70 horas
* -Valores de idade em meses descriminados para o subgrupo com LIC; †- total de casos que realizaram o exame especificado; ‡- Risco avaliado pela interpretação de protocolos de Schultzman et al6 e da Academia Americana de Pediatria7. LIC- lesão intracraniana; M- meses; TCE- traumatismo crânio encefálico;
TC-CE – tomografia computorizada crânio encefálica; µh - valor médio de horas.
As áreas cranianas de impacto mais envolvidas foram a região
frontal (28%), seguida da occipital e parietal (17% cada) e
área temporal (4%).
As principais queixas que motivaram a vinda à urgência
foram sintomas inespecíficos como vómitos, sonolência transitória e cefaleias. A mediana do tempo decorrido até à chegada ao SUP (para n=55) foi de 12 horas após TCE (P25-75 :
2-24 horas).
Os 15 casos com perda de consciência (duração média de 1,5
minutos) ocorreram todos no grupo sem LIC.
Na observação no SUP não foram descritas alterações relevantes do estado de consciência e quando referida a escala de
coma de Glasgow (n=23), foram registados valores superiores
a 13, considerando-se todos os TCE ligeiros. Em mais de
metade dos casos não se registaram alterações à observação
clínica.
Figura – Diagrama da abordagem efectuada às crianças transferidas
com TCE: exames complementares e resultado.
LIC- lesão intracraniana; TCE – traumatismo crânio encefálico; TC-CE
– tomografia computorizada crânio encefálica.
Do total de 104 crianças, foi realizada radiografia de crânio
em 100 e TC-CE em 85 (82 crianças com os 2 exames - figura 1). O clínico no SUP suspeitou de fractura na radiografia de
crânio em 17 casos – no centro de neurotrauma apenas 14 destas crianças realizaram TC-CE, pois em 3 casos foi excluída a
fractura por observação do neuroradiologista. O achado de
199
Acta Pediatr Port 2009:40(5):197-202
Esteves I et al – Traumatismos cranianos na idade pediátrica
Quadro II– Classificação utilizada para o risco de LIC, adaptada dos protocolos de actuação6,7 no TCE.
Risco LIC
Baixo
(cumpre todas as condições)
Intermédio
(pelo menos 1 factor presente)
Crianças de idade <2 anos*
Sem sintomas ou sinais
>2 horas após traumatismo
Queda ≤1 metro
Impacto baixa velocidade
>3 meses de idade (menor risco se >12 meses)
Fractura do crânio >24h
Perda de conhecimento <1min
3-4 vómitos
Alteração comportamental ou
irritabilidade transitórias
Crianças de idade ≥2 anos†
Sem antecedentes de relevo
Escala de Coma de Glasgow=15
Exame neurológico normal
Sem evidência de fractura
Sem sintomas
- Sinais ou sintomas não incluídos no risco
elevado: vómitos, cefaleias, letargia;
- Perda de conhecimento <1min
- Mecanismo de trauma de alto impacto
- E exame neurológico normal
Elevado
(pelo menos 1 factor presente)
Factores de risco adicionais (≤1; se ≥2 factores
→ risco elevado)
- Hematoma epicraniano não-frontal
- Causa de TCE desconhecida
- Queda >1metro ou impacto de alta velocidade
- Queda em superfície dura
Escala de Coma de Glasgow<15
Perda de conhecimento ≥1min
Alterações neurológicas focais
Sinais de fractura do crânio<24h
Convulsão
Irritabilidade mantida
Fontanela hipertensa
Vómitos: ≥5 ou durante >6h
Antecedentes que ↑ risco de LIC
≤3 meses de idade
≥2 factores de risco adicionais
Escala de Coma de Glasgow<15
Perda de conhecimento ≥1min
Alterações neurológicas focais
Sinais de fractura do crânio
Convulsão
*– Segundo protocolo de actuação em TCE: Schultzman et al6; †Segundo protocolo de actuação em TCE: Academia Americana de Pediatria7; LIC – lesão intracraniana; TCE- traumatismo crânio encefálico; min- minuto; h-horas;
fractura foi visualizado na TC-CE em 42,9% das crianças
(6/14) e correspondeu à existência de LIC em 14,3% (2/14).
Desta forma, para a amostra considerada (n=82), a radiografia do crânio teve um valor preditivo positivo de 14,3% e um
valor preditivo negativo de 98,5% na suspeita de LIC.
doentes com LIC, que manteve vómitos repetidos. Assim, realizar-se-iam um total de 39 TC-CE: 37 referentes ao grupo de
risco elevado e apenas 2 do grupo de risco intermédio. Neste
cenário teria sido possível identificar todos os casos de LIC
realizando menos 54% dos exames de neuro imagem.
Após avaliação pelos clínicos do centro de referência, foi considerado necessário realizar TC-CE em 85 casos. Este exame
revelou LIC em 3 crianças, todas com hematoma epidural de
dimensão reduzida.
Todas as crianças transferidas tiveram alta para o domicílio e
não regressaram ao centro de neurotrauma nem ao SUP nas
duas semanas seguintes por motivo relacionado com o TCE.
No subgrupo de crianças com LIC (Quadro I), um estava
assintomático e a observação revelou hematoma epicraniano
parietal em dois casos, sem alterações ao exame neurológico
em qualquer deles. Foram factores com associação significativa a LIC na amostra: idade inferior ou igual a 12 meses e
TCE de localização parietal (teste exacto de Fisher, p=0,03 e
p=0,004 respectivamente).
Os três doentes com LIC tiveram evolução favorável durante
a vigilância em internamento, que durou em média 70 horas.
Não houve necessidade de intervenção neurocirúrgica. Num
caso, a persistência de vómitos durante 48 horas motivou a
repetição da TC-CE, que excluiu agravamento da LIC.
A estratificação aproximada do risco de LIC segundo os protocolos6,7 (Quadros I e II), mostrou que 91% das crianças com
menos de 24 meses e 94% das crianças de idade igual ou
superior a 24 meses apresentavam risco intermédio ou elevado de LIC.
Seguindo esses protocolos, mas utilizando a abordagem conservadora definida nos métodos, apenas 2 doentes do risco
intermédio manteriam a necessidade de realizar TC-CE após
o período médio de vigilância de 7,6h, por apresentarem sintomatologia persistente nessa altura – um deles era um dos
200
Discussão
Os TCE são uma patologia importante no serviço de urgência
pediátrica, pela sua frequência e possível indicação para avaliação diagnóstica complementar6,16. A incidência aproximada
de LIC na amostra foi de 3,5% (3/85 do total avaliado por
TC-CE6,7), ligeiramente inferior à que é referida em alguns
estudos6-8, apesar de se tratar de um grupo de indivíduos referenciados e por isso com situações previsivelmente mais graves. Este aspecto poderá relacionar-se com o facto de a maioria das crianças transferidas pertencer ao grupo etário de
menor risco (≥2 anos) e os acidentes de viação terem sido
pouco frequentes (4,8%).
Na maioria das crianças foi registada sintomatologia inespecífica como sonolência ou vómitos. A sonolência foi referida em
muitos casos mas verificou-se ser uma queixa transitória. Este
aspecto sublinha a difícil valorização de uma alteração subtil do
estado de consciência ou comportamento, numa situação de
reacção ao stress/traumatismo no contexto familiar.
A radiografia do crânio levou à suspeita de fractura em 17
casos, sendo visualizada por TC-CE em 6. Em 3 doentes a
observação por neurorradiologista excluiu a fractura, o que
Acta Pediatr Port 2009:40(5):197-202
demonstra a reconhecida dificuldade na interpretação dos achados das radiografias de crânio30. A análise posterior comprovou
que este exame trouxe poucos benefícios na avaliação e estratificação do risco inicial, uma vez que o achado de fractura revelou um baixo valor preditivo positivo na presunção de LIC na
amostra, à semelhança do que outros autores encontraram20-22.
Por outro lado, 1 das 3 LIC encontradas não teria sido identificada com base na radiografia. Estes dados desfavorecem a utilização sistemática da radiografia de crânio na abordagem da
criança com TCE. Poderá no entanto ser útil nos centros sem
possibilidade de TC-CE, nomeadamente em crianças assintomáticas com menos de 2 anos e com hematoma epicraniano, ou
na suspeita de eventual traumatismo não acidental6,7,23,29.
Todavia este exame deve ser pedido criteriosamente, havendo
na amostra um total de 100 radiografias em 104 TCE ligeiros,
o que foi provavelmente excessivo.
Na coorte avaliada todas as crianças com LIC apresentavam uma
idade igual ou inferior a 1 ano e sofreram TCE parietal, variáveis
que foram as únicas com associação estatisticamente significativa a LIC, como sublinhado também por outros estudos1,6,8.
Não se encontrou qualquer relação entre a LIC e a história de
perda de consciência, a amnésia para o acontecimento, a desorientação transitória, as cefaleias ou a sonolência, apesar da
reconhecida importância de alguns destes sintomas e da sua
valorização como critérios para realização de TC-CE15,17-18.
Este resultado realça a sensibilidade variável que a clínica
assume na presunção de LIC, à semelhança dos dados obtidos
em séries de maiores dimensões8,11-19,21 .
Poder-se-á argumentar que a análise da sintomatologia e
observação não revelou factores preditivos de LIC porque as
lesões encontradas não foram suficientemente graves (fracturas lineares com hematomas epidurais de dimensões reduzidas). No entanto também estas são valorizáveis, clinicamente
importantes e podem associar-se a complicações neurológicas
evolutivas4-5. Todavia é de realçar que, em carácter de urgência, o objectivo primordial da neuro imagem deve ser a identificação dos casos de LIC significativos, ou seja, hematomas
epidurais em expansão que conduzam a hipertensão intracraniana, herniação do sistema nervoso central e morte.
Para melhor caracterizar a amostra fez-se uma avaliação aproximada do risco de LIC de acordo com dois protocolos de
abordagem do TCE na infância6,7. Verificou-se que mais de
90% das crianças transferidas apresentavam risco adaptado
intermédio ou alto. Se se optasse por uma abordagem conservadora com ênfase na vigilância clínica no risco intermédio,
teríamos igual efectividade na identificação dos casos de LIC,
diminuindo para metade o número de TC-CE.
Apesar da avaliação neuro imagiológica ser o único método
seguro para a exclusão de LIC, a observação clínica seriada é
indispensável e pode ser eficaz nos casos de risco intermédio
em que se decida não realizar TC-CE inicialmente. Esta avaliação dinâmica da evolução clínica permite desvalorizar alterações transitórias e pode ser a melhor forma de limitar o
número de TC-CE na prática diária.
A clínica e a radiografia nos TCE ligeiros revelam-se em
grande número de casos frustre, dificultada pelas especifici-
Esteves I et al – Traumatismos cranianos na idade pediátrica
dades dos doentes pediátricos e pouco sensível para a LIC. Os
aspectos discutidos sublinham de forma consistente a necessidade de se utilizarem protocolos de actuação com ponderação
de factores de risco na abordagem das crianças com TCE
ligeiro, principalmente nos casos assintomáticos.
Não havendo ainda regras de decisão totalmente eficazes, é
aconselhável que a alta clínica seja sempre acompanhada de
recomendações de vigilância no domicílio.
Conclusões
Os resultados desta revisão mostram que a clínica e a radiografia de crânio têm uma baixa sensibilidade na identificação
de LIC, o que contribui para o elevado número de TC-CE realizadas em TCE ligeiros. Na avaliação de crianças com TCE
é determinante que o clínico valorize a presença de factores
de risco como a idade inferior a 1 ano ou o hematoma epicraniano não frontal, principalmente nos casos assintomáticos.
Não obstante, a vigilância clínica por algumas horas com
observação seriada em meio hospitalar é fundamental quando
não se realiza um exame de neuro imagem. Dada a importância do problema e as controvérsias existentes, tornam-se
necessários mais estudos nesta área.
Agradecimentos
Os autores agradecem a colaboração dos responsáveis pelos
serviços administrativos e pelo arquivo do Serviço de
Urgência do Hospital de Reynaldo dos Santos pelo apoio
prestado na identificação e agrupamento dos processos clínicos revistos.
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0873-9781/09/40-4/203
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASUÍSTICA
Casuística da Unidade de Pediatria do Hospital Cuf-Descobertas
Sílvia Pereira, César Alagoa, Ana Boto, Ana Serrão Neto
Unidade Funcional de Pediatria e Neonatologia - Hospital Cuf-Descobertas, Lisboa
Resumo
Introdução: A Unidade Funcional de Pediatria do Hospital Cuf-Descobertas foi o primeiro Serviço de Pediatria de um hospital
privado, pelo que entendemos ser importante publicar o seu
movimento assistencial, sete anos passados sobre a sua entrada
em funcionamento.
Métodos: Revisão casuística de 2005 a 2007 do movimento assistencial da Unidade Funcional de Pediatria do Hospital Cuf Descobertas, nos sectores de Atendimento Permanente (AP), Unidade
de Internamento de Curta Duração (UICD) e Internamento.
Resultados:. Entre 2005 e 2007, foram observadas no AP 136.832
crianças. O grupo etário entre o mês e os 2 anos de idade foi o mais
numeroso (49,2%) e o período entre as 9 e 17 horas o que registou maior afluência diária (52,2%). Foram admitidos na UICD
1.857 (1,35%) doentes, sendo as doenças do aparelho digestivo a
causa mais frequente (60,7%), seguidas das do foro respiratório. A
duração destes internamentos foi inferior a 24 h em 92,7% dos
casos. Foram transferidos para outro Hospital 1% dos doentes.
Foram hospitalizados em quarto individual 1.532 doentes, tendo a
média de dias de internamento sido de 3,76 dias. As doenças respiratórias foram responsáveis por 684 (44,6%) hospitalizações,
seguidas das dos aparelhos digestivo e genito-urinário. De salientar, 77 (5%) internamentos por patologias menos comuns.
Conclusão: A casuística de doentes do HCD, em comparação
com a publicada por outros Serviços de Pediatria de hospitais
públicos, evidencia fortes semelhanças, quer em volume de
doentes quer em características nosológicas.
Palavras-chave: pediatria, cuf-descobertas, hospital privado,
casuística
Acta Pediatr Port 2009;40(5):203-7
The Paediatric Department of the Hospital Cuf-Descobertas casuistic report
Abstract
Introduction: The Paediatric Department of the Hospital
Cuf-Descobertas was the first one in a private hospital in
Recebido:
Aceite:
06.03.2009
14.12.2009
Portugal, therefore we believe it’s important to publish its
casuistic, seven years after the clinical activity began.
Methods: Retrospective analysis of the children’s clinical
files admitted at the Paediatric Emergency Room (PER),
Short Stay Unit (SSU) and in-patient room between January
1st 2005 and December 31st 2007.
Results: During this period, 136.832 children were admitted
at the PER. Most children were aged between 1 month and 2
years old (49, 2%) and the number of admissions were higher
between 9 am and 5 pm (52, 2%). 1851 (1, 35%) children
were hospitalized at the SSU. The most prevalent pathology
belonged to the gastrointestinal tract (60,7%), followed by
respiratory tract. 92,7% of the children stayed less than 25
hours. Only 1% of these children were referred to another
hospital. During the same period, 1.532 children were hospitalized in private rooms, for a mean duration stay of 3.76
days. Respiratory infections were the most prevalent pathology (44,6% of hospitalized children) followed by gastrointestinal and genito-urinary tract disorders. We point out 77
(5%) children admitted for less common pathology.
Conclusion: The clinical characteristics of these patients are
similar to those described in other national studies at public
hospitals.
Key-words: paediatrics, cuf-descobertas, private hospital,
case series
Acta Pediatr Port 2009;40(5):203-7
Introdução
Passados sete anos sobre a entrada em funcionamento do
Hospital CUF-Descobertas (HCD), a Unidade Funcional de
Pediatria publica o seu movimento assistencial.
Esta Unidade foi a primeira que se organizou em moldes
semelhantes aos Serviços de Pediatria dos hospitais públicos
e, por isso, é importante objectivar diferenças e semelhanças
entre volume de doentes, patologia das crianças e assistência
clínica entre estes dois tipos de serviços.
Correspondência:
Sílvia Pereira
Unidade funcional de Pediatria e Neonatologia
Hospital Cuf-Descobertas, Lisboa
203
Acta Pediatr Port 2009:40(5):203-7
Pereira S et al – Casuística do Hospital Cuf-Descobertas
Tradicionalmente, os hospitais privados, vulgarmente denominados de clínicas, estavam associados ao tratamento de
doentes cirúrgicos seleccionados. Todavia, este conceito foi
alvo de profunda mudança com o incremento do número de
famílias com seguros de saúde. Actualmente, os maiores hospitais privados têm o seu corpo clínico e casuísticas que se
crêem serem semelhantes à de hospitais públicos com o
mesmo nível de diferenciação.
A Pediatria do HCD é constituída por Maternidade com Unidade de Cuidados Especiais ao Recém-Nascido (UCERN), na
qual há 3 postos de ventilação, 15 quartos individuais para
internamento com cama para acompanhante e casa de banho,
Atendimento Permanente (AP) com Unidade de Internamento
de Curta Duração (UICD), dispondo de 4 camas, e consulta
externa de pediatria geral e sub-especialidades.
Após o reconhecimento pela Ordem dos Médicos da capacidade formativa parcial do Serviço para a formação de internos
de pediatria médica, cremos ser relevante divulgar a casuística pediátrica do HCD.
Material e Métodos
Foi feita a revisão casuística do movimento assistencial da
Unidade Funcional de Pediatria e Neonatologia do HCD, nos
sectores de Atendimento Permanente (AP), Unidade de Internamento de Curta Duração (UICD) e Internamento. Trata-se
de um estudo retrospectivo baseado na consulta dos processos
clínicos dos doentes internados na UICD e no Internamento.
Os dados referentes aos doentes admitidos no AP foram fornecidos pelo Departamento de Produção do Hospital.
O período analisado foi de 3 anos, de Janeiro de 2005 até
Dezembro de 2007 para os doentes internados na UICD e no
Internamento. Para os doentes atendidos no AP apenas se analisou o ano de 2005, embora se tenha obtido o movimento global do triénio. Em relação a estes últimos doentes foram analisados os seguintes itens: sexo, idade (‹ 1 mês, 1m-2A, 3-5A,
6-11A,12-15A), mês do ano e período do dia da inscrição
(9-17h, 18-23h, 24-8h). Para os doentes internados na UICD,
foram estudados os itens: sexo, idade, mês de internamento,
duração do internamento em horas (‹12h,13-24h, 25-35h,
›35h), diagnóstico segundo ICD10 e destino do doente (alta,
internamento, transferência para outro hospital). Para os
doentes do Internamento foram analisados: sexo, idade, mês
de internamento, duração de internamento em dias, diagnóstico segundo ICD10, necessidade de observação por outras
especialidades e destino do doente (alta ou transferência).
Os dados foram registados e analisados nos Programa Access
e Excel.
Resultados
I – DOENTES OBSERVADOS NO AP
Desde Janeiro de 2005 a Dezembro de 2007 inscreveram-se
no AP Pediátrico um total de 136.832 doentes, com a distribuição anual que se mostra na Figura 1, e onde se constata o
aumento gradual do número de doentes observados.
204
Figura 1 – Nº de doentes/ano inscritos no Atendimento Permanente
Pediátrico
Durante o ano de 2005, caracterizou-se em detalhe o movimento de doentes (n=41.781), verificando-se a seguinte
afluência mensal: Janeiro 5.046 crianças, Fevereiro 4.008,
Março 3.619, Abril 2.649, Maio 3.339, Junho 2.775, Julho
2.616, Agosto 2.273, Setembro 2.679, Outubro 3.934,
Novembro 3.655 e Dezembro 4.691.
A distribuição por sexos revelou maioria de doentes (23.816
= 57%) do sexo feminino versus 17.965 (43%) do sexo masculino. No que respeita à idade, verificou-se a seguinte distribuição: recém-nascidos 418 ( 1 %), entre um mês e dois anos
20.538 crianças (49,2%), dos 3 aos 5 anos 11.194 ( 26,7 %),
dos 6 aos 11 anos 7.321( 17,5%) e entre 12 e 15 anos 2.340
adolescentes ( 5,6 %). A afluência ao longo do dia foi maior
no período das 9h às 17h, com 21.841 (52,2%) doentes e
menor no período nocturno, entre as 24h-8h, com 4.378
(10,5%) doentes; entre as 18h e 23h inscreveram-se 14.579
(34,9%) doentes.
II – INTERNAMENTOS NA UICD
Durante o período estudado foram internados na UICD 1.857
doentes, o que corresponde a 1,35% dos doentes observados
no AP. Constatou-se um predomínio de doentes do sexo masculino 1009 (54%). Quanto ao grupo etário dos doentes, verificou-se a seguinte frequência: 36(1,9 %) recém-nascidos,
636 (34,2%) crianças entre um mês e dois anos de idade, 677
(36.4%) entre três e cinco anos, 374 (20,1 %) entre seis e 11
anos e 133 (7,1 %) acima dos 11 anos. A distribuição mensal
das crianças internadas foi a seguinte: Janeiro 186 crianças,
Fevereiro 209, Março 154, Abril 167, Maio 122, Junho 122,
Julho 122, Agosto 80, Setembro 116, Outubro 173, Novembro
187 e Dezembro 217.
A duração do internamento, avaliada em horas, mostrou que a
grande maioria dos doentes (1.722, 92,7%) permaneceu internado na UICD menos de 24h; 801 (43,1 %) ficaram internados menos de 13 horas, 96 (5,1 %) entre 25 e 36 horas e apenas 38 (2%) dos doentes permaneceram mais do que 36 horas.
Os diagnósticos dos doentes admitidos estão discriminados na
Figura 2. As doenças do aparelho digestivo foram as mais
numerosas neste tipo de hospitalização com 1.128 (60,7%)
Acta Pediatr Port 2009:40(5):203-7
Pereira S et al – Casuística do Hospital Cuf-Descobertas
Figura 2 – Unidade de Internamento de Curta Duração - Diagnósticos
dos doentes internados
Figura 3 – Internamento em quartos: diagnósticos dos doentes
casos, sendo na sua maioria situações de vómitos incoercíveis
(n=608) e gastroenterite aguda (n=461). Neste grupo, também
estão incluídos os doentes com patologia cirúrgica, nomeadamente apendicite aguda (n=56). Seguiram-se as doenças do
aparelho respiratório, na sua maioria bronquiolite aguda
(n=186) e crise de asma (n=45). Estes dois grupos nosológicos representaram 80,5% do total dos diagnósticos. As
doenças infecciosas, nomeadamente febre sem foco identificável/sindroma febril de causa a esclarecer, constituíram o 3º
grupo de doentes, enquanto os acidentes, traumatismos e intoxicações, ocuparam o 4º lugar. Na sua maioria foram traumatismos cranianos (n=44) e 17 doentes foram hospitalizados
por intoxicações medicamentosas acidentais.
44,6% do total dos internamentos. Na sua maioria foram
bronquiolites agudas (n=272), seguida por pneumonias
(n=233), salientando-se um número significativo de pneumonias com derrame pleural (39 casos). Seguem-se as doenças do aparelho digestivo (n=347), sobretudo gastroenterite
aguda (n=270), as doenças infecciosas (n=190), sobretudo
celulite periorbitária e otomastoidite e as doenças do aparelho
genito-urinário, na grande maioria pielonefrite aguda
(n=138). Estes quatro grupos de diagnóstico constituíram
79,4% dos diagnósticos.
A evolução das crianças internadas na UICD foi para alta em
1.322 (71%) doentes, transferência para o internamento em
518 (28%) casos, sendo apenas 16 (1%) doentes transferidos
para outro Hospital. Dos doentes transferidos, cinco foram
para Unidades de Cuidados Intensivos, cinco para ensino e
acompanhamento em consulta de diabetes, após estabilização
de diabetes inaugural, dois doentes para cirurgia em Centro
especializado e quatro doentes a pedido dos pais por razão
financeira. Neste período não se registou nenhum óbito.
III- INTERNAMENTO EM QUARTOS
Durante o triénio estudado, foram hospitalizados em quarto
individual 1.532 doentes (1,1%), tendo a média de dias de
internamento sido de 3,76 dias. Houve equilíbrio entre doentes do sexo masculino 51% (729) vs 49% (703) sexo feminino. Relativamente ao grupo etário, verificou-se a seguinte
distribuição: 57 (3,7%) recém-nascidos, 780 (50,9%) crianças
tinham entre um mês e dois anos, 411 (26,8 %) entre três e
cinco anos, 235 (15,3 %) entre seis e onze anos e 54 (3,5%)
tinham mais de 11 anos.
A distribuição anual dos doentes internados foi a seguinte:
Janeiro 192 doentes, Fevereiro 178, Março 186, Abril 110,
Maio 127, Junho 89, Julho 69, Agosto 70, Setembro 54,
Outubro 103, Novembro 137 e Dezembro 215.
Os diagnósticos no internamento estão discriminados na
Figura 3. As doenças do aparelho respiratório foram a causa
mais frequente de hospitalização (n=684), representando
Dos grupos nosológicos menos frequentes, salientam-se 77
(5%) casos: mastoidite aguda (25), Miosite aguda (11), Púrpura de Henoch-Schonlein (9), Púrpura Trombocitopénica
Idiopática (6), Doença de Kawasaki (4), síndrome nefrótico
(4), Neoplasias (3), Neutropénia febril (2), Neuromielite óptica (2), Drepanocitose (2), Pancreatite aguda (2), Doença
Inflamatória Intestinal (2), Poliartrite juvenil (1), Pênfigo (1),
Febre escaro-nodular (1), Malária (1), Quisto do coledoco (1).
Para a terapêutica dos doentes internados, houve necessidade
do apoio de outras especialidades em 211 crianças (13,7%),
sendo a ORL a especialidade mais envolvida (72 doentes),
seguida da Cirurgia Pediátrica (53 doentes) e Cardiologia
Pediátrica (32 doentes).
Quanto à evolução dos doentes, 1.521 doentes (99,2%) tiveram alta para o domicílio melhorados e 10 foram transferidos:
3 para o IPO de Lisboa por patologia neoplásica, 2 para
Cuidados Intensivos por agravamento de patologia respiratória, 2 para Serviço de Hematologia e 3 a pedido dos pais por
causa financeira. Não se verificou nenhum óbito.
Discussão e conclusão
Pela análise global da casuística de doentes pediátricos do
HCD, constata-se a sua semelhança, em movimento e características nosológicas, com a publicada por outros hospitais
públicos com serviços de pediatria (1,2,3). Particularmente, no
que respeita ao número de crianças atendidas no AP do HCD
durante o ano de 2007, ele é semelhante ao nº de crianças atendidas na Urgência Pediátrica de um hospital da Grande Lisboa
(Hospital de Sta. Maria) (4). Admitimos que este volume de
205
Acta Pediatr Port 2009:40(5):203-7
doentes esteja relacionado com o facto de cada vez mais famílias disporem de Seguro de Saúde, do HCD não ter área geográfica definida e do serviço ter granjeado confiança clínica.
Durante os três anos do estudo, o número de internamentos
na UICD foi de 1,35% do total de doentes observados,
enquanto que 2,47% foram hospitalizados no Serviço em
quarto individual. Esta percentagem de hospitalizações é
inferior à de outras séries nacionais com número de urgências
semelhante (1,2,3). Interpretamos este facto em função do AP do
HCD ser um Serviço sem restrição de acesso, não recebendo
apenas doentes referenciados pelos cuidados primários de
saúde ou pediatra assistente. Por esta razão, misturam-se
patologia hospitalar e doenças agudas do ambulatório.
A variação mensal do movimento do AP está de acordo com a
sazonalidade da patologia em Pediatria, maior número de
doentes nos meses de Inverno, tal como é descrito noutras
séries nacionais (1,2). Foi aliás durante estes meses que se verificou maior número de internamentos, tanto na UICD como
no Internamento, de acordo com a referida sazonalidade. No
entanto, a diferença mensal não é tão acentuada na UICD,
dado o maior número de doentes internados ter patologia do
foro gastrointestinal, a qual é frequente durante todo o ano.
Quanto ao movimento do AP ao longo das horas do dia, verificou-se maior número de inscrições entre as 9h e as 17h
(52,2%), com diminuição no período nocturno (10,4% dos
doentes entre as 24h e as 8h). Estes dados são concordantes
com os descritos por Mário Coelho e col (2) acerca do movimento do Hospital de Dona Estefânia, mas diferentes em relação aos descritos no Centro de Vila Nova de Gaia (5), em que
se registou maior afluência entre as 19h e 23h.
Pereira S et al – Casuística do Hospital Cuf-Descobertas
dias de internamento nos quartos foi de 3,76 dias. Este valor
baixo é conseguido pela celeridade do apoio dos meios complementares de diagnóstico, mas também pela inexistência de
doentes crónicos ou de casos sociais.
A patologia do foro gastrointestinal (vómitos e GEA) ocupou
o primeiro lugar nos diagnósticos dos doentes internados na
UICD, seguida pela patologia aguda do foro respiratório.
Estes dados são sobreponíveis aos descritos por Guedes e
colaboradores (3) e inversos aos de Pereira e colaboradores (1) ,
em que a patologia respiratória é ligeiramente superior à gastrointestinal. Já para os doentes do Internamento, a patologia
do foro respiratório ocupa o 1º lugar, o que é justificado pela
melhoria mais lenta destas situações, passando os doentes da
UICD para o internamento. Destacamos 39 doentes internados por pneumonia com derrame pleural (17,3% do total
das pneumonias), bem como os 25 doentes internados por
mastoidite aguda. À semelhança do comunicado e/ou publicado por outros hospitais, estas patologias tem tido um recrudescimento preocupante sem causa bem definida (7,8). Apesar
dos internamentos na UICD por acidentes, traumatismos e
intoxicações ocuparem o 4º lugar, não se verificaram casos
graves e as intoxicações foram apenas 17 casos, número
menor do que publicado noutras séries (9), provavelmente
devido à maior divulgação de medidas preventivas junto da
comunidade. É importante realçar a grande diversidade de
grupos nosológicos, incluindo diagnósticos raros, numa proporção semelhante (5%) ao referido noutros trabalhos (1,2,3).
Em 211 doentes (13,7%) do internamento, houve necessidade
do apoio de outras especialidades, ou subespecialidades
pediátricas. O facto do HCD ser um hospital multidisciplinar,
permite o acesso fácil e célere às diversas especialidades com
evidente benefício para os doentes.
O grupo etário predominante foi o das crianças com idade compreendida entre um mês e dois anos, à semelhança do referido
por outras séries (1,2). É reconhecido que nesta idade a generalidade das crianças é afectada por maior número de doenças agudas devido ao início da frequência de infantários. Por outro
lado, é neste grupo etário que a patologia mais comum é habitualmente mais grave implicando tratamento sob hospitalização. Os grupos etários com menor expressão de internamentos
foram os recém-nascidos (RN) e os adolescentes (6), tal como
referido no estudo do Hospital Distrital de Faro (1).
Houve necessidade de transferir apenas 16 doentes (1%),
número semelhante ao descrito noutras séries nacionais de
hospitais sem cuidados intensivos pediátricos (1,3). A baixa
percentagem de doentes transferidos, quer da UICD, quer do
Internamento, é expressão de que se cumprem os objectivos a
que a Unidade de Pediatria do HCD se propôs, ou seja, satisfazer as necessidades de saúde das crianças que a ele recorrem.
A baixa hospitalização de RN é provavelmente devida ao
menor risco infeccioso das crianças que recorrem ao HCD e
também ao facto destas crianças serem preferencialmente
hospitalizadas na Unidade de Cuidados Especiais ao Recém-Nascido (UCERN), desde que sem risco infeccioso para a
Unidade. De salientar a escassa percentagem de recém-nascidos que recorrem ao AP, podendo tal facto ser devido à acessibilidade destas crianças ao seu médico assistente.
Agradecimentos
Relativamente à duração dos internamentos, na UICD, a
maioria dos doentes (92,7%) ficou internada menos de 24h,
quer pela resolução rápida da patologia quer pela sua transferência para o Internamento. Apenas situações clínicas de
maior gravidade, com necessidade de vigilância contínua,
permaneceram nesta Unidade mais de 36h (n=39). No HCD a
UICD é utilizada para monitorizar doentes mais instáveis, à
semelhança do que acontece noutros hospitais (1). A média de
206
Em conclusão, a revisão do movimento assistencial pediátrico
do HCD realça que a afluência de doentes e as patologias não
difere entre hospitais públicos e privados.
Agradece-se à restante equipa de Pediatras da Unidade Funcional de Pediatria e Neonatologia do HCD, a recolha dos elementos clínicos necessários para a elaboração desta casuística.
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0873-9781/09/40-5/208
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Púrpura fulminante pós varicela
Ana Teixeira1, Carla Costa1, Rute Sampaio1, A. Bessa Monteiro2, Manuela Fraga3, Susana Pissarra1
1 - Serviço de Pediatria, Hospital de São João, Porto
2 - Serviço de Cirurgia Pediátrica, Hospital de São João, Porto
3 - Serviço de Imuno Hemoterapia, Hospital de São João, Porto
Introdução
Resumo
A púrpura fulminante é uma doença trombótica rara que pode
ocorrer durante ou após uma infecção ou no contexto de deficiência congénita ou adquirida de proteína C ou S. Caracteriza-se pelo envolvimento cutâneo extenso, particularmente
ao nível das extremidades distais, por vezes com atingimento
concomitante de outros órgãos por coagulação intravascular
disseminada. Apresenta-se o caso de uma criança do sexo
masculino com quatro anos de idade internada por púrpura
fulminante associada a deficiência transitória de proteína C,
como complicação de varicela. Apesar da varicela ser geralmente uma doença benigna e autolimitada, é fundamental o
diagnóstico e terapêutica precoces das complicações graves
que podem ocorrer.
Palavras-chave: púrpura fulminante, varicela, deficiência de
proteína C
Acta Pediatr Port 2009;40(5):208-10
Postvaricella purpura fulminans
Abstract
Purpura fulminans is a rare thrombotic disease that can occur
during or after an infection or due to congenital or acquired
protein C or S deficiency. It is characterized by extensive
involvement of the skin, mainly the extremities and sometimes concurrent involvement of visceral organs due to disseminated intravascular coagulation. A case of a four year old
male child admitted with purpura fulminans due to a transient
protein C deficiency, as a complication of varicella infection,
is reported. Although varicella is usually a benign and self
restricted disease, it is essential a prompt diagnosis and treatment of the severe complications that can occur.
Key words: purpura fulminans, varicella, protein C deficiency
Acta Pediatr Port 2009;40(5):208-10
Recebido:
Aceite:
208
27.09.2006
30.06.2008
A púrpura fulminante (PF), descrita por Guelliot em 1884, é
uma doença trombótica rara que ocorre geralmente no contexto de uma infecção1. Caracteriza-se pelo aparecimento de
lesões purpúricas rapidamente progressivas com posterior
desenvolvimento de extensas áreas de necrose cutânea e gangrena periférica. O envolvimento visceral, menos frequente,
pode condicionar o aparecimento de hematúria e hemorragia
gastrointestinal2. Laboratorialmente, apresenta alterações
compatíveis com coagulopatia de consumo. A análise histológica das lesões revela trombose generalizada dos capilares
e vénulas ao nível da derme e enfartes hemorrágicos dos tecidos circundantes. Frequentemente, apresenta desfecho fatal.
Entre os sobreviventes, a morbilidade relaciona-se com a
necessidade de amputação de membros e perda de extensas
áreas de pele3.
A PF pode ser observada em várias situações. A que mais frequentemente se associa a esta entidade é a septicemia decorrente de infecções por Staphylococcus aureus, Streptococcus
beta hemolíticos dos grupos A e B, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis.
Menos frequentes são as situações de PF relacionadas com
deficiência congénita das proteínas C ou S da coagulação
geralmente com manifestações no período neonatal ou durante a primeira infância. Em situações mais raras, há doentes que desenvolvem PF alguns dias ou semanas após o início de uma doença febril, associada a deficiência transitória
das proteínas C ou S ou outros factores da coagulação. As
infecções que mais frequentemente precedem estas situações
são as estreptocócicas e a varicela1,3. O início da PF durante
o período de convalescença da infecção precedente sugere a
possibilidade da existência de um mecanismo imunológico
subjacente3,4.
A apresentação deste caso de PF secundária a deficiência transitória de proteína C na sequência de varicela tem o objectivo
de alertar para a necessidade de um elevado índice de suspeição para o precoce diagnóstico desta entidade clínica rara.
Correspondência:
Ana Teixeira
Serviço de Pediatria do Hospital de São João
Alameda Professor Hernâni Monteiro
4202-451 Porto
[email protected]
Acta Pediatr Port 2009:40(5):208-10
Teixeira A et al – Púrpura fulminante pós varicela
Relato de Caso
Criança do sexo masculino com quatro anos de idade previamente saudável, sem antecedentes pessoais ou familiares
conhecidos de doenças tromboembólicas ou hemorrágicas.
Na história clínica de salientar varicela com início cerca de 10
dias antes do internamento com evolução clínica aparentemente favorável. Dois dias antes da admissão, verificou-se o
aparecimento de queixas álgicas nos membros inferiores, e
posteriormente, lesões petequiais ao nível do tronco e membros, que rapidamente progrediram para lesões purpúricas e
placas necróticas extensas ao nível dos membros inferiores e
região dorsal. Na admissão, apresentava-se consciente e colaborante, muito queixoso, apirético, hemodinamicamente estável, sem sinais de dificuldade respiratória. Ao nível dos membros inferiores e região dorsal, com distribuição simétrica,
eram visíveis lesões purpúricas e equimóticas e algumas placas cutâneas com aspecto necrótico com forma irregular e
limites bem definidos circundadas por um halo eritematoso
(figura 1). O estudo analítico efectuado revelou hemograma e
estudo bioquímico sérico sem alterações, à excepção de discreta elevação da proteína C reactiva. Sem evidência analítica
de citólise hepática ou disfunção renal. O estudo da coagulação revelou tempos de Quick e de tromboplastina parcial activada prolongados, D-dímeros aumentados, níveis de fibrinogénio sérico e proteína C funcional diminuídos e doseamento
de anti-trombina III sem alterações (Quadro). Os exames culturais (sangue e urina), efectuados na admissão, não revelaram crescimento de qualquer agente infeccioso. O estudo da
imunidade celular, humoral e autoimunidade não mostrou
alterações, com excepção de níveis elevados de anticorpos
IgM anti-cardiolipinas e beta 2 glicoproteína 1. Foi iniciada
antibioticoterapia sistémica empírica com ceftriaxone (100
mg kg-1, endovenoso, mantido durante 10 dias) e efectuadas
múltiplas transfusões de plasma fresco (15 mL kg-1 por transfusão, num total de 90 mL kg-1) e imunoglobulina humana
(500 mg kg-1 por perfusão, foram efectuadas cinco administrações), concomitantemente com anticoagulação com heparina
(50 UI kg-1, endovenoso/subcutâneo, durante 7 dias), corticoterapia com prednisolona (2 mg kg-1, endovenoso, durante 5
dias) e analgesia com morfina (0,1 mg kg-1, endovenoso, em
SOS). Durante o internamento verificou-se progressão inicial
das lesões cutâneas, situação que estabilizou após algumas
Figura 1 – Lesões cutâneas características de púrpura fulminante
horas de perfusão de plasma fresco. Posteriormente, apresentou evolução clínica lentamente favorável registando-se total
involução das lesões mais recentes e escarificação com posterior re-epitelização das mais antigas algumas das quais vieram
a necessitar de plastia. Analiticamente ocorreu normalização
progressiva das alterações da coagulação observadas na
admissão, nomeadamente dos níveis da proteína C funcional.
Quatro meses após a alta hospitalar, em seguimento em
Consulta de Pediatria, foi verificada cicatrização das lesões
cutâneas, bem como manutenção de estudo da coagulação e
níveis de proteína C funcional normais (Quadro). O estudo da
autoimunidade foi normal e o estudo serológico revelou a presença de anticorpos IgG para o vírus da varicela.
Discussão
O diagnóstico de púrpura fulminante neste doente foi evocado
pela existência de história pregressa de varicela e posterior
aparecimento de lesões cutâneas características, na ausência de
sinais clínicos de septicemia. Os achados laboratoriais compatíveis com coagulopatia de consumo e o baixo nível de proteína C funcional inicial, sua normalização após terapêutica e
posterior manutenção permitiram o diagnóstico definitivo de
púrpura fulminante pós varicela associado a deficiência transitória de proteína C. Apesar de na grande maioria dos casos a
varicela apresentar evolução clínica e prognóstico favoráveis
pode, por vezes cursar com complicações graves, de que é
exemplo o caso descrito, ocasionalmente fatais, particularmente se não diagnosticadas e tratadas atempadamente 5.
Quadro – Resultados laboratoriais
Admissão
Alta
Seguimento
V. R.
aPTT
40,8
27,2
28,3
24,5-36,5 seg
Tempo de Quick
16,2
11
11,8
10,9-13 seg
50
184
284
190-400 mg/mL
Fibrinogénio
D-Dímero
132
2,94
NE
0-0,5 microg/mL
Proteína C funcional
0,27
1,74
0,86
0,75-1,25 U/mL
Anti-trombina III
0,96
1,83
NE
0,7-1,35 U/mL
Anticorpos anti-cardiolipinas IgG
6,6
NE
2,6
<20 GPL
Anticorpos anti-cardiolipinas IgM
45,8
NE
4,4
<20 MPL
Beta 2 glicoproteína 1 IgG
2,5
NE
0,5
<20 SGU
Beta 2 glicoproteína 1 IgM
92,5
NE
8,6
<20 SMU
V. R.: Valores de referência; aPTT: Tempo de tromboplastina parcial activado; NE: Não efectuado; GPL: Unidades padrão anti-cardiolipina IgG; MPL: Unidades
padrão anti-cardiolipina IgM; SGU: Unidades padrão anti-Beta 2 glicoproteína 1 IgG; SMU: Unidades padrão anti-Beta 2 glicoproteína 1 IgM
209
Acta Pediatr Port 2009:40(5):208-10
O principal mecanismo responsável pelo baixo nível de proteína C nos casos de PF pós varicela, verificado no caso relatado, permanece desconhecido. Esta situação pode ser justificada tanto pelo gasto excessivo de factores de coagulação
próprio da coagulopatia de consumo observada, como por uma
resposta autoimunitária generalizada desencadeada pela varicela, verificada neste caso pela presença de níveis elevados de
anticorpos IgM anti-cardiolipina e beta 2-glicoproteína 13,4.
A terapêutica desta situação tem como objectivos principais a
reposição dos factores da coagulação deficitários (através da
administração de plasma fresco ou concentrado de proteína C,
se disponível, com o objectivo de normalizar as alterações
observadas no estudo da coagulação e obter níveis de proteínas
C e S e anti-trombina III acima do seu valor normal) e a terapêutica antitrombótica com heparina1,4. A possibilidade de alteração
imunológica subjacente, a gravidade da apresentação clínica e a
rapidez da sua evolução, justificaram, neste caso, a terapêutica
com imunoglobulina humana e prednisolona. A transfusão de
concentrado de proteína C, não efectuada neste doente, foi já utilizada com sucesso no tratamento de outras situações de púrpura
fulminante associada a coagulação intravascular disseminada e
deficiência adquirida severa de proteína C3,6.
210
Teixeira A et al – Púrpura fulminante pós varicela
Este caso pretende alertar para uma das complicações graves,
embora raras, da varicela que é geralmente uma doença benigna e autolimitada particularmente quando ocorre em crianças
previamente saudáveis e imunocompetentes.
Referências
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two case reports. Brit J Anaesthesiol 2001;86:581-6.
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proteína S. An Pediatr 2001;55:369-373.
0873-9781/09/40-4/211
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Síndrome de megabexiga microcólon e hipoperistaltismo intestinal
Maria João Borges1; Filipa Freitas2; Carmo Camacho1; Carla Pilar2; Fátima Alves2, Amélia Cavaco1
1 - Serviço de Pediatria do Hospital Central do Funchal
2 - Unidade de Cirurgia Pediátrica do Serviço de Pediatria do Hospital Central do Funchal
Resumo
A síndrome megabexiga microcólon hipoperistaltismo intestinal (MMHI) constitui uma associação malformativa rara, com
elevada taxa de letalidade. Descreve-se o caso de um recém-nascido do sexo feminino, que apresentou ao nascimento
uma distensão abdominal exuberante. A ecografia abdominal
revelou uretero-hidronefrose bilateral. A laparatomia mostrou
bexiga distendida, microcólon e intestino curto com má rotação. A criança faleceu ao 37º dia de vida, com um quadro de
sépsis. Destaca-se a importância do diagnóstico pré-natal.
Palavras-chave: megabexiga; microcólon; hipoperistaltismo
intestinal; MMHI; recém-nascido;diagnóstico pré-natal
Acta Pediatr Port 2009;40(5):211-3
Megacystis-microcolon-intestinal-hypoperis talsis syndrome
Abstract
The megacystic-microcolon-intestinal-hypoperistalsis syndrome (MMIH) is a rare congenital disorder, with a high
lethality rate. A female infant, presenting with a huge abdominal distension at birth, is reported. Abdominal ultrassound
revealed bilateral ureterohydronephrosis. Laparotomy
showed a distended urinary bladder, microcolon and a short
bowel with malrotation. The child died on the 37th day of life
with an ongoing sepsis. This case highlights the importance of
the antenatal diagnosis.
Key-Words: megacystis; microcolon; intestinal hypoperistaltism; MMIH; newborn; antenatal diagnosis
Acta Pediatr Port 2009;40(5):211-3
Introdução
A síndrome megabexiga microcólon hipoperistaltismo intestinal(MMHI) é muito rara. Desde que Berdon e colaboradores
identificaram cinco casos de MMHI em 1976 1, foram descri-
Recebido:
Aceite:
07.07.2007
27.11.2008
tos na literatura médica cerca de uma centena de casos.
Embora possa apresentar um padrão de transmissão autossómica recessiva, a maioria dos casos ocorre esporadicamente.
A etiologia e patogénese da doença não estão esclarecidas,
embora muitas hipóteses tenham sido propostas2,3, nomeadamente genética, neurogénica, miogénica e hormonal.
O quadro clínico é semelhante ao de outras obstruções intestinais do período neonatal. Caracteriza-se por distensão abdominal, vómitos biliares e hipoperistaltismo intestinal. Está
habitualmente associada a rotação intestinal incompleta1,3.
Algumas das anomalias congénitas podem ser identificadas
nas ecografias de rotina pré-natais9. Os principais diagnósticos diferenciais a considerar são a síndrome de Prune Belly,
a síndrome da megabexiga, as válvulas da uretra posterior, a
atrésia ou volvo intestinal, a aganglionose cólica total e a síndrome da pseudoobstrução crónica intestinal2,4,5.
As medidas terapêuticas visam o suporte nutricional, sendo o
prognóstico reservado1 ,5.
Relato do caso
Recém-nascido do sexo feminino, caucasiano. Primeiro filho
de pais jovens não consanguíneos, aparentemente saudáveis,
sem história familiar de anomalias congénitas. Gestação não
vigiada. O parto foi eutócico e ocorreu às 35 semanas. O
recém-nascido apresentou um Índice de Apgar sete (primeiro
minuto), nove (quinto minuto) e somatometria adequada à
idade gestacional: peso 2345 g (P50), comprimento 45 cm
(P25) e perímetro cefálico 32 cm (P50).
O exame objectivo evidenciava uma distensão abdominal
exuberante. Não eram evidentes outros dismorfismos. A
radiografia simples do abdómen não evidenciou a presença de
ar intra-intestinal (com excepção da câmara gástrica). O clister cpaco mostrou a existência de microcólon (Figura 1). A
ecografia abdominal revelou uma uretero-hidronefrose bilateral; fígado, vesícula, sistema biliar e baço sem alterações;
sem ascite.
Correspondência:
Maria João Borges
Serviço de Pediatria, Hospital Central do Funchal
Avenida Luís de Camões
9000 Funchal
[email protected]
211
Acta Pediatr Port 2009:40(5):211-3
Borges MJ et al – Sindrome Megabexiga
Figura 1 – Clister opaco: microcólon
A distensão abdominal reduziu-se de imediato com o cateterismo vesical, que permitiu a drenagem de cerca de 280 ml de
urina. Ao 3º dia de vida foi realizada uma laparotomia exploradora, tendo sido confirmado a existência de megabexiga,
microcólon e má rotação intestinal (Figura 2). Foi realizada
ileostomia e foram colhidas biopsias do apêndice ileo cecal,
ileon, recto, sigmóide e bexiga. O exame anátomo patológico
não revelou alterações significativas: os gânglios nervosos
eram normais e a camada muscular lisa apresentava uma
espessura irregular. O lactente foi submetido a suporte nutricional parentérico total. O óbito ocorreu ao 37º dia de vida, na
sequência de um quadro de sépsis.
Discussão e comentários
O caso apresentado ilustra uma doença congénita rara, predominante no sexo feminino.
Algumas manifestações da síndrome MMHI podem ser identificadas antes do nascimento através das ecografias pré natais
de rotina. A ausência de uma gravidez vigiada no caso apresentado, não permitiu detectar o achado ultrassonográfico
mais importante: presença de uma bexiga distendida na
ausência de oligohidrâmnios, alterações que podem ser evidenciadas a partir das 16-20 semanas6.
As alterações anátomo patológicas gastrintestinais são diversas. Contudo o achado mais importante é a presença normal
ou aumentada de células ganglionares 2,3, característica distinta da aganglionose cólica total, diagnóstico diferencial
desta síndrome.
O suporte nutricional, mediante nutrição parentérica total
(NPT), constitui a pedra angular do tratamento. Diferentes
212
Figura 2 – Imagens intra-operatórias: megabexiga, microcólon e márotação intestinal
intervenções cirúrgicas podem ser realizadas, nomeadamente,
gastrostomia, jejunostomia, ileostomia, entre outras2,5. Contudo,
a intervenção cirúrgica tem sido ineficaz na maioria dos doentes, sendo necessária NPT. No caso apresentado não foi realizada terapêutica cirúrgica, tendo em conta o insucesso desta abordagem. A utilização de fármacos procinéticos, no sentido de
promover a motilidade intestinal, tem sido ineficaz 2,3,4.
O prognóstico desta síndrome é reservado, com taxas de
mortalidade de 87% no 1º ano de vida. Estão descritos alguns
casos de doentes que sobreviveram até os 4 e 11 anos de
idade 4,5. A necessidade de NPT constitui um factor de risco
importante de infecção, a qual contribuiu neste caso para a
evolução fatal precoce.
Embora a maioria dos casos ocorra de forma espontânea, a
probabilidade de recorrência em gravidezes posteriores é de
25%5, sendo importante o aconselhamento genético.
Destaca-se, desta forma, a importância do diagnóstico pré-natal na detecção de patologias raras, apesar de, no contexto
actual a terapêutica desta síndrome, ser apenas paliativa.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):211-3
Referências
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213
0873-9781/09/40-5/214
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Doença de Lyme
Ana Mariano, Márcio de Moura, Mª Filipe Barros, Mª João Virtuoso, Sandra Caetano
Serviço de Pediatria, Hospital Distrital de Faro E.P.E.
Resumo
A doença de Lyme é uma infecção multissistémica causada pela
espiroqueta Borrelia burgdorferi, sendo actualmente a mais
comum doença transmitida por carraças na América do Norte,
Europa e Ásia. Apresenta-se o caso de uma criança de oito anos
de idade, sexo masculino, que após uma estadia na Holanda,
onde teve contacto com carraças, desenvolveu quadro de cefaleia, cervicalgia e paralisia facial periférica à direita, e cuja
investigação clínica determinou o diagnóstico de neuroborreliose de Lyme. Em virtude das variadas e inespecíficas manifestações clínicas, com frequência o diagnóstico de doença de
Lyme somente é possível com um elevado índice de suspeição.
Palavras-chave: Doença de Lyme, carraça, cefaleia, cervicalgia, paralisia facial periférica
Acta Pediatr Port 2009;40(5):214-6
Ixodes1, principalmente a Ixodes ricinus na Europa. Neste
continente, os países com maior incidência são a Eslovénia, a
Áustria e a Holanda2. A doença foi descrita pela primeira vez
em 1977 nos Estados Unidos da América 1,3 e em Portugal, o
primeiro caso a ser diagnosticado ocorreu na região de Évora
em 19894. A DL é uma doença multissistémica que inclui
envolvimento dermatológico (eritema migrante), cardíaco
(bloqueios, cardite), neurológico (paralisia facial, meningite,
meningoencefalite) e reumatológico (artrite)1. Pode ocorrer
em qualquer idade, mas com uma maior incidência em dois
grupos etários: 2-15 anos e 30-55 anos5-6. Na fase inicial da
doença, o diagnóstico baseia-se essencialmente na clínica
(presença de eritema migrante) e no elevado índice de suspeição3. Pode ser confirmado pela evidência serológica de infecção (por Western Blot)6, embora na doença precoce, somente
um terço dos pacientes tenham títulos positivos, passando à
totalidade na doença tardia7. O interesse deste relato advém da
baixa incidência desta doença em Portugal.
Lyme disease
Abstract
Relato de Caso
Lyme disease is a multisystemic infection caused by the spirochete Borrelia burgdorferi and the most common tick-borne
illness in North America, Europe and Asia. The authors
describe the clinical case of an eight years old boy, after a stay
in Nederland, where had contact with ticks, developed occipital headache, cervical pain and peripheral face paralysis on
the right. The clinical inquiry determined the diagnosis of
Lyme neuroborreliosis. Due to the varied and non specific
clinical manifestations, a high index of suspicion is frequently needed to diagnose Lyme disease.
Rapaz, caucasiano, oito anos de idade, com antecedentes pessoais e familiares irrelevantes, recorreu ao Serviço de Urgência Pediátrica no mês de Agosto, por quadro clínico de cefaleia e cervicalgia com treze dias de evolução, associado na
véspera a paralisia facial periférica à direita. De salientar a
estadia da criança na Holanda cerca de um mês antes da
admissão hospitalar, onde foram detectadas e retiradas duas
carraças do couro cabeludo.
Introdução
À admissão encontrava-se queixoso, prostrado, com adenomegalia palpável na região retroauricular direita, rigidez terminal da nuca e sinais clínicos de paralisia facial periférica à
direita, nomeadamente, sinal de Bell e apagamento do sulco
nasogeniano à direita, e desvio da comissura labial para a
esquerda. Inicialmente foram colocadas as hipóteses diagnósticas de neuroborreliose de Lyme (NL), meningite e lesão
expansiva do sistema nervoso central (SNC).
A doença de Lyme (DL) é causada pela espiroqueta Borrelia
burgdorferi (Bb), transmitida através de carraças do género
Dos exames complementares de diagnóstico iniciais salienta-se:
hemograma e bioquímica normais; proteína C reactiva (PCR):
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Ana Mariano
Hospital Distrital de Faro E.P.E. - Serviço de Pediatria
Rua Leão Penedo
8000-386 Faro
[email protected]
Key-words: Lyme disease, tick, headache, cervical pain, peripheral face paralysis
Acta Pediatr Port 2009;40(5):214-6
214
21.10.2007
28.02.2008
Acta Pediatr Port 2009:40(5):214-6
1,2ug/mL; velocidade de sedimentação: 7mm/h; líquido cefalorraquídeo (LCR): pleocitose (110 células/mm³), com predomínio
de células mononucleadas, sem outras alterações; Tomografia
axial computorizada cranioencefálica: sem alterações.
Foi considerado como diagnóstico provável neuroborreliose de
Lyme, e iniciada terapêutica com ceftriaxone 100mg/Kg/dia
endovenoso.
A ressonância magnética cranioencefálica (D15) não revelou
alterações. Os estudos imunológicos, disponíveis em D16
mostraram a presença no sangue e LCR de anticorpos IgM e
IgG anti-Bb por técnica de Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay (ELISA) e Western Blot e a detecção de ADN de Bb
por PCR no LCR, confirmando o diagnóstico de NL.
Durante o internamento ocorreu uma melhoria progressiva,
com recuperação parcial da paralisia facial periférica. Teve
alta para hospital de dia ao décimo sexto dia de internamento,
completando 28 dias de antibioticoterapia endovenosa.
Cinco meses após a alta foi observado em consulta, sem evidência de paralisia facial periférica e com referência a artralgia do joelho esquerdo, auto-limitada e com resolução após
terapêutica com anti-inflamatórios não esteróides. Sete meses
após a alta foi reobservado em consulta, apresentando-se
clinicamente bem.
Discussão
A DL é uma infecção multissistémica, cujos sintomas inespecíficos podem mimetizar outras infecções, tornando o
diagnóstico dependente do grau de suspeita2-3. Perante uma
criança com uma estadia recente na Holanda, um país onde a
incidência de DL é elevada (103/100000 habitantes em
2005)2, e atendendo à clínica sugestiva, nomeadamente paralisia facial periférica, rigidez da nuca e cefaleia, não seria de
excluir a possibilidade de estarmos perante esta doença. Da
mesma forma, a identificação e remoção prévia de duas carraças do couro cabeludo, reforçam esta possibilidade, já que
estas são o vector da doença em causa1.
A apresentação clínica da DL divide-se em três estadios:
infecção localizada, infecção disseminada precoce e infecção
disseminada tardia1,3,7. Em dois terços dos doentes, sete a
catorze dias após a picada da carraça, desenvolve-se o eritema
migrante, caracterizado por exantema eritematoso que se
estende em redor do local da picada2,7, o qual não ocorreu no
caso em questão.
A NL ocorre no estadio de infecção disseminada precoce, cerca
de três a dez semanas após a inoculação, caracterizando-se pelo
envolvimento do SNC e/ou periférico7, enquadrando-se no caso
apresentado pela ocorrência de paralisia facial periférica à
direita, cefaleias e meningite asséptica. A distinção entre a
meningite de Lyme (ML) e a meningite viral, torna-se difícil3,6,
pois ambas ocorrem preferencialmente nos meses de Verão, e
se traduzem por pleocitose com predomínio de células mononucleadas no LCR. A distinção entre ambas, faz-se pela
ocorrência da ML em indivíduos de, ou provenientes de área
endémica da DL, associando pleocitose no LCR a eritema
migrante e/ou serologia positiva para a Bb, como ocorre no
Mariano A et al – Doença de Lyme
caso apresentado. Testes específicos para a ML, consistem na
detecção de anticorpos anti Bb e de ADN de Bb por PCR no
LCR8, permitindo confirmar o diagnóstico. Todavia, os testes
serológicos podem ser negativos nas fases precoces da doença,
mesmo com envolvimento do sistema nervoso8.
Apesar da ocorrência de paralisia do nervo facial não ser
patognomónica de DL6, esta corresponde na criança à manifestação neurológica isolada mais comum1. Em crianças que
estiveram em áreas endémicas, a DL deverá ser considerada
como causa de paralisia do nervo facial, mesmo na ausência
de outras manifestações clínicas6,9.
A antibioticoterapia é necessária em todos os estadios clínicos
da doença. Apesar da paralisia do nervo facial resolver sem
terapêutica, a mesma é necessária para evitar a evolução para
a doença tardia, nomeadamente as manifestações reumatológicas (artrites envolvendo as grandes articulações) 7. Quando
não existe envolvimento neurológico, os antibióticos utilizados são a amoxicilina, a doxiciclina (não recomendada
antes dos oito anos de idade) e o cefuroxime axetil. Nas situações em que ocorre envolvimento neurológico, como no caso
apresentado, a terapêutica é feita com ceftriaxone endovenoso
na dose de 50 – 75 mg/Kg/dia durante 14 a 28 dias7,10.
O prognóstico de NL nas crianças frequentemente é favorável, com regimes terapêuticos precoces e adequados7, sendo
melhor do que nos adultos8. De salientar que os anticorpos
desenvolvidos após a infecção, não são protectores perante
uma nova exposição à Bb7.
Apesar de Portugal ser um país onde a incidência de DL é
inferior a 1/100 000 habitantes2, não nos podemos esquecer
que as viagens para outros países são cada vez mais frequentes, com exposição das pessoas às suas doenças endémicas.
A melhor forma de prevenir a infecção por Bb, é evitar a
exposição às carraças. Se tal não for possível, recomenda-se a
redução do risco de picada, através da utilização de roupas
protectoras e repelentes, revistando diariamente o corpo e retirando eventuais carraças detectadas5,7,10. Para que ocorra transmissão da Bb e consequentemente infecção são necessárias
mais de 48 horas de contacto com a carraça5,10.
É importante relembrar que a DL apesar de rara, é uma realidade em Portugal, tratando-se de uma doença de notificação
obrigatória11, e que somente notificando é possível um conhecimento mais exacto da sua verdadeira amplitude na população portuguesa4.
Referências
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September 27]. Acessível em: http://www.dgs.pt/
0873-9781/09/40-4/217
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Miastenia gravis na adolescência
Susana Soares1, Maria do Céu Espinheira1, Micaela Guardiano1, Ana Maria Maia1, Maria Manuel Campos2, Mª Júlia Eça-Guimarães1, 3
1 - Serviço de Pediatria Médica - Unidade Autónoma de Gestão da Mulher e da Criança, Hospital de S. João, Porto
2 - Unidade de Neurologia Pediátrica - Unidade Autónoma de Gestão da Mulher e da Criança, Hospital de S. João, Porto
3 - Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Resumo
A miastenia gravis é uma patologia auto-imune rara que constitui um desafio diagnóstico pelo carácter flutuante da sintomatologia e pela variedade de manifestações. A terapêutica é
eficaz pelo que o diagnóstico precoce é crucial.
Adolescente de 12 anos que iniciou diminuição da actividade,
humor depressivo e fadiga fácil. Um mês depois desenvolveu um
quadro de insuficiência respiratória aguda que motivou internamento em Unidade de Cuidados Intensivos. Após a fase aguda, foi
constatada diminuição global da força muscular com evidência de
disfunção pós-sináptica grave no estudo electrofisiológico muscular. Foi iniciado tratamento com prednisolona e piridostigmina
e foi realizada timectomia, com melhoria lenta mas progressiva.
Com este caso clínico, os autores pretendem salientar as dificuldades diagnósticas da miastenia gravis na adolescência.
Nesta idade, a apresentação clínica pode simular quadros psiquiátricos ou comportamentais, pelo que a necessidade de
rever estes diagnósticos é fundamental.
Palavras-chave: miastenia gravis, doença neuromuscular,
auto-anticorpos, timectomia
Acta Pediatr Port 2009;40(5):217-9
Myastenia gravis in adolescence
Abstract
Myasthenia gravis is a rare auto-immune disorder that represents a diagnostic challenge due to the fluctuant nature of its
symptoms and the variety of its manifestations. The treatment
is usually successful. Therefore, early diagnosis is crucial.
A 12 year old teenager initiated decreased activity and depressive mood, along with fatigue. One month after, she developed
acute respiratory failure which motivated her admission to the
Intensive Care Unit. After this acute episode, global muscular
weakness was detected with evidence of severe post-synaptic
dysfunction on muscular electrophysiologic studies. Prednisone
Recebido:
Aceite:
09.11.2007
27.11.2009
and pyridostigmin were started and thymectomy was performed, with slow but progressive recovery.
With this case report, the authors wish to highlight the diagnostic
challenge of myasthenia gravis in adolescence. In this age, clinical
presentation may mimic psychiatric or behavioural manifestations
and therefore, their diagnosis has to be constantly reconsidered.
Keywords: myasthenia gravis, neuromuscular disease,
autoantibodies, thymectomy
Acta Pediatr Port 2009;40(5):217-9
Introdução
A miastenia gravis é uma patologia auto-imune rara (três
casos/100 000 habitantes/ano)1 de incidência bimodal, com
picos na terceira década (em mulheres) e na sexta e sétima
décadas (maior incidência no sexo masculino). Caracteriza-se
classicamente por fadiga fácil de carácter flutuante.2,3 A apresentação em idade pediátrica é infrequente, ocorrendo apenas
em dez a vinte por cento dos casos.4,5
É causada por auto-anticorpos contra os receptores nicotínicos da acetilcolina da placa motora (anti-AChR) detectados
por radioimunoensaio. A anomalia reside na membrana póssináptica e resulta da destruição auto-imune pelos anticorpos
anti-AChR que levam à ligação cruzada de receptores e aceleração da sua endocitose, bloqueio dos locais de ligação ou
destruição mediada pelo complemento.2
A classificação de Osserman (Quadro 1)6 baseia-se no atingimento clínico e permite distinguir formas generalizadas e
ocular. A miastenia gravis pode também ser classificada de
acordo com a etiologia (auto-imune adquirida, neonatal transitória, induzida por fármacos e síndromes miasténicos congénitos)3. Oitenta e cinco por cento dos casos de miastenia
gravis generalizada são seropositivos, ao contrário de apenas
50 a 60% da forma ocular. Recentemente têm sido detectados
outros auto-anticorpos, como os anti-MuSK (muscle specific
protein kinase), com diferentes implicações no diagnóstico.8
Correspondência:
Susana Sara Teixeira Soares
Av. Com. Ferreira de Matos 465, hab. 303
4450-125 Matosinhos
[email protected]
217
Acta Pediatr Port 2009:40(5):217-9
Quadro 1
Classificação de Osserman baseada na gravidade da doença
em adultos6
(1) Miastenia ocular (doença confinada a músculos oculares)
(2) Miastenia Gravis generalizada de intensidade ligeira (a) ou
moderada (b)
(3) Miastenia Gravis generalizada grave
(4) Crise miasténica com insuficiência respiratória
O papel do timo na etiopatogénese da doença tem sido amplamente discutido e permanece controverso. Contudo, a associação com timoma encerra um prognóstico menos favorável. 3, 7, 8
Na sua apresentação clínica típica, a miastenia gravis manifesta-se por fraqueza e fatigabilidade musculares em actividades
sustentadas ou repetitivas que melhoram após o repouso. O
carácter flutuante destas manifestações dificulta o diagnóstico,
pelo que só a suspeita clínica, orientando os testes complementares, particularmente o doseamento de anticorpos anti-AChR e
os testes neurofisiológicos, leva ao diagnóstico correcto.3
O tratamento da miastenia gravis é eficaz. Os inibidores das
acetilcolinesterases são usados inicialmente, mas proporcionam remissão parcial dos sintomas e os seus efeitos tendem a
diminuir com o tratamento continuado. A associação de corticóide é frequentemente necessária nos casos moderados a graves. Pelos efeitos laterais da terapêutica prolongada com estes
fármacos, têm vindo a ser utilizados imunossupressores. A
plasmaferese e a imunoglobulina intravenosa reservam-se
para situações específicas como a crise miasténica2,3. A timectomia está indicada nas formas com aumento dos anticorpos e
presença de timoma ou em doentes com miastenia generalizada entre a adolescência e os 60 anos nos quais foi observada
melhoria em 80-85% dos doentes3.
Na ausência de tratamento a miastenia gravis apresenta uma
letalidade de 20 a 30% em dez anos3. Com o tratamento
actual, o prognóstico é excelente.
Neste artigo, relata-se a história de uma adolescente com
forma generalizada grave desta doença, sua apresentação,
processo diagnóstico e terapêutico e evolução.
Relato do caso
Adolescente de 12 anos, sexo feminino, raça negra, nacionalidade cabo-verdiana, residente em Vila Nova de Gaia há 4
meses. Sem antecedentes patológicos relevantes. Filha de pais
jovens, não consanguíneos; irmãos de 18 e 11 anos, saudáveis; sem doenças heredofamiliares conhecidas.
A adolescente e a família reportavam o início das manifestações cerca de um mês após a chegada a Portugal com dores
matinais nos membros inferiores, astenia e humor depressivo.
Nesta altura, a doente apresentou um episódio de perda súbita da força muscular nos membros inferiores que motivou o
recurso ao Serviço de Urgência e referenciação a Pedopsiquiatria por suspeita de quadro depressivo. Foi prescrita terapêutica com sertralina e alprazolam que não foi cumprida.
218
Soares S et al – Miastenia gravis na adolescência
No mês seguinte, as queixas iniciaram-se com odinofagia,
tosse, dispneia e novo episódio de perda súbita da força muscular. Nessa altura foi admitida na Unidade de Cuidados
Intensivos Pediátricos por insuficiência respiratória aguda
com necessidade de ventilação assistida durante 5 dias em
contexto de pneumonia com atelectasia do lobo inferior
esquerdo e traqueobronquite por metapneumovírus.
Após a alta, assistiu-se a um agravamento progressivo com
astenia marcada e mialgias difusas. Foi reobservada no Serviço de Urgência um mês após a alta hospitalar. Na admissão,
apresentava-se consciente e orientada, com facies inexpressiva e mímica facial pobre, sem rugas de expressão, incapacidade de oclusão forçada dos olhos e ptose palpebral intermitente. Apresentava baixo tom de voz, sem disfonia; deglutição
preservada, sem sialorreia. Sem sinais de dificuldade respiratória. Não conseguia efectuar a manobra de Gowers ou elevar
sustentadamente os membros superiores, mas apresentava
movimentos distais preservados embora com fatigabilidade
fácil. Foi internada no Serviço de Pediatria por suspeita de
doença neuromuscular.
Do estudo complementar realizado destaca-se a normalidade
do doseamento de enzimas musculares, cálcio e fósforo e função tiroideia, bem como o aumento das IgG para 1730mg/dL
(N: 700-1550) com elevação da IgG1 para 1349mg/dL
(N: 370-1280) e níveis de anticorpos anti-receptores da acetilcolina de 0,31mmol/L (N: 0-0,25).
A electromiografia com estudos de estimulação repetitiva
revelou alterações compatíveis com disfunção pós-sináptica
grave da placa motora. Foi ainda realizada tomografia axial
computorizada torácica que não revelou alterações mediastínicas, designadamente do timo, ou do parênquima pulmonar.
Mediante o diagnóstico de miastenia gravis auto-imune generalizada (grau 3 na classificação de Osserman) foi iniciada
terapêutica com prednisolona (0,4mg/Kg/dia) e piridostigmina (1mg/Kg/dia) com ajustes sucessivos de dose (à data de
alta, 2,5mg/Kg/dia). Assistiu-se a uma melhoria clínica lenta
e progressiva durante os 30 dias em que se encontrou internada, após o que teve alta orientada para a consulta de Neurologia Pediátrica.
Dois meses depois foi reinternada por incapacidade súbita de
manter o ortostatismo e dificuldade respiratória interpretados
como uma crise miasténica. Foi reajustada a terapêutica com
piridostigmina para 4,5mg/Kg/dia, com melhoria clínica, e
programada timectomia que foi efectuada um mês depois, sem
intercorrências. O exame histológico não revelou alterações.
Após um período de diminuição progressiva da medicação
encontra-se actualmente sob terapêutica com piridostigmina a
1mg/Kg/dia distribuída segundo a rotina diária. Assistiu-se a
uma franca melhoria global com recuperação da força muscular, o que lhe permitiu autonomia total nas suas actividades
diárias e regresso às actividades escolares e lúdicas.
Discussão
O diagnóstico de miastenia gravis, mesmo com uma apresentação clínica clássica numa mulher jovem, ocorre frequente-
Acta Pediatr Port 2009:40(5):217-9
mente com algum atraso, sendo os sintomas iniciais muitas
vezes considerados como resultantes de patologia psiquiátrica. As manifestações subtis ou invulgares e a flutuação das
mesmas, particularmente em idade pediátrica, motivam compreensíveis erros e atrasos no diagnóstico desta entidade
rara.10 Na adolescente cujo caso se relata, o quadro somático
inicial, de carácter inespecífico, foi valorizado como adaptação ou reacção depressiva à vinda para outro país, sem merecer outra orientação durante 3 meses. O quadro de insuficiência respiratória aguda motivou um estudo complementar com
investigação de outras patologias, nomeadamente infecciosas
e desmielinizantes, parecendo à data suficientemente justificado. Contudo, a manutenção da sintomatologia após a alta
motivaram a pesquisa de outra causa. O diagnóstico, sugerido
pela observação clínica cuidadosa, foi apoiado pela detecção
de anticorpos anti-AchR e pelo estudo electrofisiológico com
estimulação repetitiva, ambos testes sensíveis e específicos. A
terapêutica inicial consistiu na associação de um inibidor das
acetilcolinesterases e corticóide dada a gravidade da apresentação clínica. A realização de timectomia, não incluída no
plano inicial, baseou-se no benefício demonstrado em adolescentes com miastenia generalizada.3 Após um período inicial
de ajuste do esquema terapêutico, a resposta foi favorável
pelo que a doente se encontra, após 24 meses, sob terapêutica
mínima, autónoma nas suas actividades e com manifesta
melhoria da sua qualidade de vida.
A apresentação precoce, o sexo feminino e a realização de
timectomia constituem factores de bom prognóstico nesta
doente.8 A associação com outras doenças auto-imunes, sobretudo tiroideias, é frequente, pelo que foram excluídas e mantêm-se sob vigilância.3,10,11
Com o relato deste caso, que constituiu um desafio pela sua
gravidade e forma atípica de apresentação, pretende-se salien-
Soares S et al – Miastenia gravis na adolescência
tar que, durante a adolescência, a apresentação inicial desta
patologia pode simular manifestações comportamentais ou
psiquiátricas, pelo que a necessidade de rever e reformular
estes diagnósticos é fundamental.
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219
0873-9781/09/40-5/220
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CASO CLÍNICO
Pioderma gangrenosum idiopático num adolescente
Paula Nunes1, Marta Contreiras1, Conceição Santos1, Arlindo Aidos1, Margarida Rafael2, José Guimarães1
1 - Serviço de Pediatria, Hospital de S. Francisco Xavier. Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
2 - Serviço de Dermatologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa
Introdução
Resumo
Pioderma gangrenosum (PG) é uma doença ulcerativa da pele
que pode surgir em qualquer grupo etário, sendo mais rara na
criança e no adulto jovem. Descreve-se o caso de um adolescente de 15 anos que apresentava uma lesão ulcerativa recorrente na região tíbio társica direita. O diagnóstico foi feito com
base nas características clínicas, na exclusão de outras causas
de lesões ulcerativas, na anatomia patológica e na resposta à
terapêutica. Na investigação etiológica não foram encontradas
patologias sistémicas associadas. Foi efectuada corticoterapia
sistémica isolada durante quatro meses com cicatrização
incompleta, o que levou à associação da ciclosporina. Destacase a necessidade de efectuar o diagnóstico diferencial com
outras lesões ulcerativas e a importância da exclusão de entidades sistémicas que lhe estão geralmente associadas.
Palavras-chave: Pioderma gangrenosum, adolescente,
ciclosporina
Acta Pediatr Port 2009;40(5):220-2
Idiopathic pyoderma gangrenosum in an adolescent
Abstract
Pyoderma gangrenosum (PG) is an ulcerative illness of the skin
that may appear in all age groups. It is rare in children and
young adults. We report a case of a 15-year-old adolescent who
had a recurrent ulcerative lesion in the right ankle. The diagnosis was made by clinical characteristics, exclusion of other
causes of ulceratives lesions, histological findings and response
to the therapy. Associated systemic illnesses were not found in
this patient. Systemic corticotherapy was used during four
months with incomplete healing, which led to the association of
cyclosporine. The differential diagnosis with other ulcerative
lesions should be made and it is important to rule out systemic
illnesses that are generally associated with this disease.
Key-words: Pyoderma gangrenosum, adolescent, cyclosporina
Acta Pediatr Port 2009;40(5):220-2
Recebido:
Aceite:
220
08.01.2009
28.10.2009
O Pioderma gangrenosum (PG) é uma doença cutânea rara,
caracterizada por lesões ulcerativas necrotizantes, dolorosas e
estéreis, de etiologia desconhecida1. O diagnóstico é muitas
vezes tardio e apenas realizado após exclusão de outras causas de lesões ulcerativas2. A morfologia da lesão inicial pode
ser uma pápula, pústula ou ter o aspecto de dermatite, o que
dificulta e atrasa o diagnóstico2. A distribuição das lesões nas
crianças é diferente do adulto, podendo ocorrer mais frequentemente na região genital, perianal, cabeça e face, o que é raro
no adulto. Pode constituir uma manifestação dermatológica
de uma doença sistémica, mas em cerca de 20 a 30% dos
casos não se identifica outra patologia associada1,3,4. Está frequentemente associado à colite ulcerosa, leucemia, doença de
Crohn e artrite, podendo também associar-se à infecção pelo
Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), doença de
Takayasu, imunodeficiências, doença granulomatosa crónica,
doenças hepáticas, entre outras1,3,5. Uma vez que o PG pode
estar associado a várias doenças autoimunes e responde favoravelmente à terapêutica imunosupressora, pensa-se que a sua
patogénese possa ser imunomediada3. Em crianças susceptíveis, o traumatismo mínimo pode provocar lesões de PG,
fenómeno denominado “ Patergia” 5.
O caso que se apresenta pretende demonstrar a necessidade
de pensar nesta entidade quando existem lesões ulcerativas
crónicas.
Relato de caso
Adolescente de 15 anos do sexo masculino, raça negra, previamente saudável com antecedentes pessoais e familiares
irrelevantes.
Em Fevereiro de 2006 refere o aparecimento espontâneo de
pústula, que evoluiu para uma ulceração pruriginosa e dolorosa junto ao maleolo externo da perna direita com 8 x 5 cm,
com bordos escavados e eritematosos, fundo necrótico e exsudação amarelo-esverdeada no centro da lesão, que motivou o
internamento. Destaca-se também hiperpigmentação da
Correspondência:
Paula Nunes
Rua Dr. Bastos Gonçalves nº1-D 4ºB
1600-898 Lisboa
[email protected]
Acta Pediatr Port 2009:40(5):220-2
região maleolar interna. Nega outra sintomatologia associada,
assim como estadia em África, e o restante exame objectivo
foi normal.
No exame cultural do exsudado do centro da úlcera, foi isolado Pseudomonas Aeruginosa, pelo que o doente foi medicado com ceftazidima e gentamicina endovenosos, sem
regressão da lesão.
Durante o internamento, apesar das medidas terapêuticas
locais instituídas não se observou melhoria. Por persistência
da lesão ulcerada, foi feita biópsia que revelou um “ infiltrado
inflamatório neutrofílico, acompanhado de fibrose da derme e
paraqueratose. Não foram evidenciadas formas fúngicas ou
outros microrganismos na peça histológica”.
Teve alta referenciado à consulta de Dermatologia, Pediatria e
Cirurgia Geral para seguimento clínico e investigação etiológica, onde não compareceu de modo regular.
Cerca de 2 meses depois foi novamente internado por agravamento da ulceração, com aumento de dimensões (10 x 8 cm),
e aparecimento de uma placa de necrose. Foi submetida a desbridamento cirúrgico, o que revelou úlcera com áreas necróticas, granulosas e com bordos sangrantes.
Realizou-se enxerto cutâneo, que após 6 semanas, na sequência de um traumatismo minor, ulcerou e necrosou. Foi efectuada nova biópsia cutânea que revelou: “ infiltrado neutrofílico perivascular superficial e profundo, com proliferação
vascular e tecido de granulação, pigmento de hemossiderina,
fendas, congestão vascular e hemorragia. A pesquisa de
microrganismos foi negativa”.
Os exames complementares realizados para o diagnóstico diferencial da úlcera foram os seguintes: hemograma, PCR, doseamento de antitrombina III, proteína C e S, anticorpos anti-cardiolipina e pesquisa de anticoagulante lúpico, todos dentro dos
valores de referência, os últimos para exclusão de trombofilias.
A velocidade de sedimentação era de 30 mm/hora e a electroforese das hemoglobinas excluiu hemoglobinas anormais.
O estudo complementar para vasculites e doenças do colagéneo foi o seguinte: ANAS, Anti-DNA ds, ANCAS,
Anticorpos: anti – SSA, SSB, n RNP, Sm, Scl 70, Jo 1, PR3 e
MPO negativos. O ecodoppler arterial e venoso dos membros
inferiores excluiu insuficiência vascular. A radiografia do
membro inferior direito e a tomografia computorizada do
membro inferior direito não demonstraram alterações sugestivas de artrite ou osteomielite.
Para investigação de patologias sistémicas associadas ao PG
foram realizadas: endoscopia digestiva alta, colonoscopia
total que excluíram doenças inflamatórias intestinais. Não
apresentava alterações hematológicas sugestivas de leucemia.
As serologias para hepatites B e C, VIH 1 e 2 foram negativas.
A pesquisa do Factor Reumatóide foi negativa. A avaliação do
sistema imunitário demonstrou hipergamaglobulinémia policlonal, excluiu imunodeficiências, incluindo défices dos factores de complemento.
Foi reobservado pela Dermatologia, que considerou o diagnóstico de Pioderma gangrenosum. Iniciou corticoterapia sistémica oral (prednisolona 1 mg/Kg/dia). Após 4 meses de
Nunes P et al – Pioderma gangrenosum idiopático
terapêutica com corticoterapia verificou-se cicatrização
incompleta da lesão, o levou à introdução de um novo
imunossupressor, a ciclosporina (10 mg/Kg/dia), com resolução significativa da lesão.
Discussão
Pioderma gangrenosum foi pela 1ª vez descrito em 1916 por
Brocq 5,6,7, mas foi em 1930 que Brunsting et al o designaram
como tal 5,8. O diagnóstico de PG é clínico e requer a exclusão de outras causas de lesões ulcerativas cutâneas e é obrigatória a avaliação do doente para excluir a existência de
patologias sistémicas associadas 5. As doenças sistémicas
podem ser diagnosticadas prévia, concomitantemente ou até
meses ou anos após o diagnóstico de PG 8.A colite ulcerosa é
a doença sistémica mais frequentemente associada nas crianças, seguida pela leucemia, pela doença de Crohn e artrite 2,9.
Neste doente foram excluídas quaisquer destas patologias.
Não existe nenhum indicador patognomónico, a histologia
não é diagnóstica, mas sugestiva quando se observa infiltração neutrofílica, focos hemorrágicos e necrose fibrinóide 7,10.
Nas crianças e jovens entre os um e 18 anos, na maior parte
das vezes as ulcerações têm origem em pústulas, ao contrário
dos adultos em que geralmente se iniciam por máculas, pápulas ou nódulos 2,3,7,8. A lesão é dolorosa, com bordos irregulares, violáceos e com halo eritematoso, tal como se observou
neste caso. Se não for tratada, pode persistir por meses ou
anos apresentando por vezes carácter recidivante 7,8 como
sucedeu com este adolescente.
Existem casos relatados em lactentes e alguns em agrupamentos de famílias 11.
As lesões podem ocorrer em qualquer parte do corpo, porém
as localizações mais frequentes são as extremidades inferiores, em especial nas superfícies extensoras, região glútea e
face. As lesões podem desenvolver-se em cicatrizes, feridas
cirúrgicas ou locais de enxerto cutâneo, tal como aconteceu
com este doente em particular1-3,8.
O diagnóstico diferencial de PG inclui insuficiência
arterial/venosa, infecções bacterianas, fúngicas ou por
micobactérias, vasculites, doenças do colagéneo, síndrome de
anticorpos antifosfolípidicos, 3,8,12. O diagnóstico precoce é
importante, pela necessidade de iniciar o tratamento correcto.
Neste caso o diagnóstico não foi tão precoce quanto desejável
mas após a instituição da corticoterapia houve resposta da
lesão, com evolução muito favorável após a introdução da
ciclosporina.
O diagnóstico neste doente foi estabelecido com base nas
características clínicas, na localização da lesão; na recidiva
após um traumatismo minor (patergia); no reaparecimento
após enxerto cutâneo; na compatibilidade dos achados histológicos; na exclusão de outras causas de lesões ulcerativas e
na resposta à imunosupressão. A realização de um enxerto
cutâneo numa área cutânea patológica com recidiva da lesão
também apoia este diagnóstico. Os exames culturais da úlcera
inicialmente foram positivos, o que se considerou tratar de
uma sobreinfecção bacteriana, uma vez que a Pseudomonas
221
Acta Pediatr Port 2009:40(5):220-2
aeruginosa é um habitual contaminante das úlceras de perna,
em que o tratamento local costuma ser suficiente para eliminar a bactéria. Foi realizada antibioterapia sistémica e os
exames culturais repetidos foram negativos, no entanto a ulceração continuou a progredir e recorreu mesmo após esterilização da lesão.
O tratamento mais frequentemente prescrito em crianças é a
corticoterapia sistémica, que é eficaz em cerca de 60% dos
doentes 2,3. Nos restantes doentes, pode ser necessário recorrer
à ciclosporina, ou agentes quimioterápicos; ciclofosfamida,
metotrexato, clorambucil, com boa resposta mesmo em crianças sem história de leucemia, ou até a fármacos como a dapsona, rifampicina, azatioprina, minociclina ou colchicina 1-3.
Neste adolescente a cicatrização da lesão, não foi completa
com a terapêutica isolada de prednisolona, à qual foi necessário associar a ciclosporina. Este último fármaco tem demonstrado ser eficaz em vários casos, sendo considerado de 1ª
linha por alguns autores 8. A antibioterapia local ou sistémica,
apenas tem interesse em casos de sobreinfecção bacteriana.
Existem referências da eficácia do tacrolimus tópico no tratamento do PG 1.
Como as lesões de PG são dolorosas, há necessidade de
efectuar analgesia, e o controlo da dor é fundamental para o
bem-estar do doente. Em virtude de não existirem ensaios
terapêuticos comparativos publicados, o tratamento deve ser
seleccionado em função da extensão, duração e gravidade da
doença. O PG pode preceder o aparecimento da Colite ulcerosa, doença de Crohn, leucemia ou artrite, pelo que, o doente deve ser acompanhado pelo menos por um período de 2
anos 1,2.
222
Nunes P et al – Pioderma gangrenosum idiopático
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0873-9781/09/40-4/223
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
Mecanismos preventivos do flúor e cárie dentária
Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciências da Saúde Norte
Resumo
A relação entre cárie dentária e os efeitos benéficos dos fluoretos são reconhecidos pela comunidade científica desde o
início do século XX.
As primeiras interpretações acerca dos efeitos preventivos dos
fluoretos da cárie dentária fizeram-se com base em dados
obtidos em comunidades nas quais foi implementada fluoretação artificial das águas de abastecimento público.
Uma primeira interpretação da comunidade científica, baseada na informação disponível acerca de fluoretos e cárie
dentária, fez crer que o efeito dos fluoretos em medicina dentária estava directa, e estritamente, relacionado com um mecanismo de acção preventivo da cárie dentária pré-eruptivo através do efeito sistémico do flúor incorporado na fase de maturação dentária.
Actualmente a comunidade científica, baseada na evidência
científica, reconhece que os mecanismos de acção preventivos dos fluoretos relativamente à cárie dentária se processam através da inibição da desmineralização dos tecidos
dentários, do aumento da remineralização dos tecidos dentários e da inibição da actividade bacteriana da placa bacteriana
e que esses mecanismos de acção são pós-eruptivos através do
efeito tópico, quer para as crianças, quer para os adultos.
Palavras chave: flúor, mecanismos de acção, prevenção,
cárie dentária
Acta Pediatr Port 2009;40(5):223-8
Fluoride preventive mechanisms and dental
caries
Abstract
The relationship between dental caries and the beneficial
effects of fluorides are recognized by the scientific community since the beginning of the twentieth century.
The first interpretations of the preventive effects of fluorides
in dental caries were made based on data from the commu-
nities in which it was implemented artificial fluoridation of
public water supply.
A first interpretation of the scientific community, based on
available information about fluoride and dental caries, did
believe that the effect of fluorides in dentistry was directly
and strictly linked to a mechanism of action of preventive
dental pre-eruptive effect through of systemic fluoride incorporated during tooth maturation.
Currently the scientific community, based on scientific evidence, acknowledges that the mechanisms of action of fluorides for prevention of dental caries is effected by inhibiting
demineralization of tooth tissues, increasing the remineralization of dental tissue and the inhibition of bacterial plaque
activity and that these mechanisms of action are post-eruptive
topical effect by or for children or for adults.
Key words: fluoride, mechanisms of action, prevention,
dental caries
Acta Pediatr Port 2009;40(5):223-8
Introdução
Durante longos anos, a interpretação da informação científica
disponível parecia suportar que o maior efeito dos fluoretos
na prevenção da cárie dentária era devido à sua incorporação
na porção mineral do dente durante o seu desenvolvimento, na
fase de maturação das coroas dentárias, período pré-eruptivo.
Este suposto mecanismo de acção preventivo, foi usado através de um grande esforço dos cuidados públicos de saúde e
dos regimes individuais de prevenção de cárie dentária, através da fluoretação das águas de distribuição pública e, nas
situações em que tal não era possível, através do uso de suplementos de flúor prescritos a crianças em regimes colectivos ou individuais, para aumentar a resistência dos dentes
durante o desenvolvimento.
A maior parte da informação e evidências que foram recolhidas para suportar os benefícios pré-eruptivos de fluoretos,
foram apoiados por dados epidemiológicos acerca da incidência de cárie nas comunidades fluoretadas, ou através de
Correspondência:
Paulo Rompante
Instituto Superior de Ciências da Saúde Norte
Departamento Medicina Dentária
Saúde Oral Comunitária
Rua Central de Gandra, 1317 – 4585-116 Gandra PRD
[email protected]
223
Acta Pediatr Port 2009:40(5):223-8
ensaios clínicos com suplementos de fluoretos. Praticamente
todos os estudos humanos envolvendo a água fluoretada, ou
os suplementos de fluoretos, não foram capazes de isolar a
influência sistémica dos fluoretos sobre os dentes, da influência tópica desses mesmos fluoretos durante a sua ingestão.
Este artigo de revisão narrativa propõe-se, com base na evidência científica, identificar e clarificar os mecanismos de
acção preventivos dos fluoretos pela comunidade científica da
doença cárie e das suas sequelas, as lesões de cárie dentária.
Os mecanismos de acção dos fluoretos e a cárie dentária
As primeiras publicações a advogarem efeitos preventivos da
cárie dentária são as que se referem à efectividade da fluoretação das águas de abastecimento público. Murray realizou
um estudo comparativo, publicado no final dos anos setenta,
apresentando resultados sobre a acção carioprofiláctica da
fluoretação da água de bebida de abastecimento público em
21 países, realizados de acordo com critérios fixados pela
Organização Mundial de Saúde (OMS) e pela Federação
Dentária Internacional (FDI), para levantamentos epidemiológicos internacionais. Os resultados de 97 estudos mostravam
que a fluoretação artificial, nos valores óptimos, era altamente eficaz. Em 57 desses estudos, a redução mais frequente na
prevalência da cárie dos dentes decíduos oscilava entre 40 e
50% e nos 72 estudos que mediram a acção protectora nos
dentes permanentes a redução mais frequente na prevalência
da cárie oscilava entre 50 e 60 % 1.
As recomendações da OMS 2, 3 e de entidades como a FDI. 4,5
e Associação Dentária Americana (ADA) 6, com base em estudos de observação e laboratório, estabeleceram então que o
melhor método de administração de suplementos de flúor, era
através da água de bebida e que o conteúdo óptimo de flúor,
deveria estar ao redor de uma parte por milhão (ppm), para
exercer um efeito preventivo sobre a cárie dentária.
As indicações posteriores relativamente à eficácia da fluoretação da água de abastecimento público, com base em novos
estudos, ou em períodos mais amplos de profilaxia eram concordantes com os resultados apresentados 6-8.
Foram estabelecidas relações concordantes entre a redução
das cáries nas dentições temporária e permanente, com o
menor ritmo de progressão das lesões causadas por esta afecção, com a diminuição da frequência com que era afectada a
polpa dentária e com o número crescente de indivíduos cuja
dentição estava isenta de cárie. À data, e de acordo com a
comunidade científica, esses efeitos observaram-se em todas
as populações que beneficiaram de água fluoretada artificialmente, independentemente das diferenças sociais 9,10.
O fornecimento de água potável com a adição de quantidades
adequadas de fluoretos, não só atrasava o aparecimento da
cárie nas crianças, como também as protegia consideravelmente durante toda a vida 2,11,12. A máxima protecção dos dentes, decíduos ou permanentes, obtinha-se através do consumo
de água de bebida fluoretada desde o nascimento 13.
Os resultados e conclusões dos estudos apontavam no sentido
de que o consumo durante toda a vida de água fluoretada tam224
Rompante P – Flúor e cárie dentária
bém reduzia consideravelmente a prevalência de cárie da
superfície radicular nos indivíduos de idade mais avançada e
que era da maior importância assegurar de modo permanente
o aporte óptimo de fluoretos através da água de bebida, uma
vez que de acordo com os estudos a longo prazo, o efeito anticárie podia diminuir ou desaparecer por completo se a fluoretação da água fosse interrompida 14,15.
A ADA e a FDI, bem como outras associações internacionais,
estavam de acordo em arbitrar medidas para conseguir níveis
óptimos de flúor na ingestão diária5.
A efectividade da fluoretação foi avaliada por Newbrun 16 e
Murray 1, que fizeram um levantamento detalhado de 113
publicações, correspondentes a outros tantos estudos, realizados em 23 países. Os estudos realizados apresentavam reduções de cárie de 50 a 60% e os realizados a partir dos anos
oitenta reduções de 20 a 35% 16.
Como afirmou Cuenca e col.”os primeiros e clássicos estudos
da fluoretação realizados ao longo dos anos quarenta e cinquenta, não eram na realidade estudos longitudinais, eram
uma sequência de estudos transversais.” 17.
A interpretação dos resultados assumiu-se como uma das
reconhecidas dificuldades em consequência das diferentes
metodologias utilizadas, do desenho dos estudos, dos novos
conhecimentos em bioestatística e do aparecimento de um
índice patrocionado pela OMS, para medir a cárie dentária.
Uma análise detalhada e cuidada da literatura científica permitiu, e permite, afirmar que o desenho do estudo de Tiel-Culemborg, um estudo longitudinal de quinze anos, foi diferente da
maioria dos restantes, o que fez com que fosse, e seja, considerado como um dos estudos melhores desenhados em relação à
efectividade da fluoretação das águas de abastecimento público. Dele se concluiu que a água fluoretada produziu uma redução de cárie de 86% nas zonas gengivais das superfícies vestibulo-linguais e 73% nas superfícies proximais. Nas depressões
e fissuras observou-se 37% menos lesões de cárie 18.
Não menos importante foi a análise realizada, após mais de 15
anos da suspensão da fluoretação das águas de abastecimento
público em Tiel, que mostrou que os resultados da prevalência de cárie entre as duas cidades, Tiel e Culemborg, se foi
aproximando, igualou-se, tendo chegado a valores ligeiramente inferiores em Culemborg, cidade controle 18.
Tal como a efectividade e a eficácia, a inocuidade do consumo
de água fluoretada é uma questão da maior importância. A
questão relativa aos efeitos secundários da ingestão de fluoretos durante toda a vida em concentração óptima mereceram a
devida atenção, tendo sido objecto de pesquisas. Estudos longitudinais comparativos, entre crianças que viviam em zonas
ricas e pobres em flúor na água de bebida, puseram de parte
qualquer hipótese de efeito anormal provocado no desenvolvimento, no crescimento e na saúde, assim como, na incidência
de anomalias congénitas, patologias cardiovasculares, alérgicas, ou de outro tipo. Nos estudos em adultos também não
foram observadas diferenças, relativamente à incidência de
cancro ou da taxa de mortalidade em idosos. A única diferença
registada, foi na menor prevalência de cárie nas zonas com
água de bebida com aproximadamente uma ppm de flúor 19-23.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):223-8
A incorporação do flúor durante o período de maturação dentária, produzia-se em duas fases, uma pré-eruptiva e outra
pós-eruptiva.
Na fase pré-eruptiva a incorporação do flúor na estrutura
mineral do dente realizava-se por dois mecanismos, a saber,
por precipitação de fluorapatite sobre a matriz dentária, substituindo a hidroxiapatite, sendo a referida incorporação de
fluorapatite responsável pela sua presença no esmalte dentário, ou por reacção da hidroxiapatite do esmalte já formado
com iões de flúor presentes em líquidos internos que banhavam a superfície dentária formando uma camada superficial
de fluorhidroxiapatite 24.
Depois da erupção dentária, o dente recém erupcionado não
apresentava o seu esmalte completamente calcificado e sofria
um processo de maturação pós-eruptiva de um a dois anos de
duração, durante o qual havia uma contínua acumulação de
fluoretos e outros elementos na superfície do esmalte. Esses
fluoretos procediam tanto da saliva, como da exposição do
esmalte a produtos com flúor procedentes da dieta ou da água
de bebida. Dois anos depois da erupção do último dente, estava finalizada a maturação e a incorporação dos fluoretos procedentes do exterior era mínima. Em presença do flúor formava-se uma apatite mais perfeita, fluorhidroxiapatite, menos
solúvel que a hidroxiapatite, conferindo-lhe maior resistência
ao ataque ácido. A resistência ao ataque ácido conseguia-se,
favorecendo a mineralização do esmalte dentário, como estrutura mais externa e mais exposta, melhorando a sua qualidade,
na fase pré-eruptiva essencialmente 25,26.
O processo de maturação do esmalte variava com a exposição individual ao flúor. Os indivíduos que residiam em
zonas onde a água tinha valores inferiores a uma ppm de
flúor requeriam mais tempo após a erupção dentária para
alcançar a concentração que se considerava óptima de fluorapatite na superfície do esmalte, tornando-o mais resistente
ao ataque ácido. Nas zonas com uma ppm de flúor na água de
bebida, durante a fase de mineralização, o dente atingia
níveis adequados de resistência ao ataque ácido, pouco
depois da erupção 27.
Nas lesões incipientes com a incorporação de flúor, após
administração prolongada de fluoretos de elevadas quantidades, depositava-se uma grande quantidade de flúor cálcico,
que se libertava lentamente e formava hidroxiapatite, processo esse, desmineralização e remineralização, que era contínuo durante toda a vida 9.
Como em todos os tecidos mineralizados em formação, o
flúor podia-se acumular no esmalte no decurso da amelogénese, ligando-se principalmente à fracção mineral, podendo
mesmo incorporar-se à malha cristalina, para fazer parte integrante do cristal. Após a amelogénese, no período pós-eruptivo o flúor podia acumular-se na camada externa do esmalte,
enquanto esta zona fosse porosa. As concentrações de flúor
nos tecidos mineralizados eram muito variáveis e dependiam
de numerosos factores como, a quantidade de flúor durante a
sua formação, o período de tempo durante o qual o indivíduo
ingeriu flúor, a etapa de desenvolvimento no momento da
ingestão de flúor, a sua taxa de crescimento, a sua vascularização, a interface do tecido mineralizado em formação, a
Rompante P – Flúor e cárie dentária
porosidade do tecido em mineralização, o seu grau de mineralização da zona e do tipo de tecidos examinados 28.
Quer se trate da dentição temporária ou permanente, a distribuição de flúor não é homogénea. A sua concentração é sempre maior ao nível da camada externa do esmalte que ao nível
da região interna 28,29. O consumo de flúor durante a amelogénese, complementado com um aporte tópico nas superfícies
dentárias, não aumenta significativamente a taxa de flúor na
região interna do esmalte. Pelo contrário, ela aumenta significativamente na camada externa 30.
As opiniões não eram unânimes relativamente à forma como
se processava a acção carioprofiláctica do flúor e haviam opiniões que fortes concentrações de flúor no esmalte não eram
sinónimo de protecção contra a cárie e não eram directamente
responsáveis pelo papel cariostático do flúor 31,32.
Pela análise da informação disponível, a diminuição da prevalência de cárie na maioria dos países que estudavam a
evolução da situação era uma realidade. Verificou-se, curiosamente, que a diminuição da prevalência de cárie tinha sido
praticamente a mesma nas comunidades que tinham água
fluoretada e nas que não tinham, o que levava a pensar que
existiam outras medidas, sobretudo nos países industrializados, que tinham assistido a uma redução drástica da prevalência de cárie e a um aumento de crianças sem doença.
Pensava-se, que para além desse facto estar relacionado a programas específicos de controle de placa bacteriana e diminuição do consumo de alimentos cariogénicos, estaria sobretudo
relacionado com a utilização de outras fontes de flúor, como
os dentífricos, soluções de bochecho, geles de auto-aplicação
e de aplicação profissional de fluoretos.
De acordo com Thylstrup e Feserskov33 existiam duas formas
de poder entender o efeito cariopreventivo do flúor. Por um
lado, nas comunidades com água fluoretada, a transformação
da hidroxiapatite em fluorhidroxiapatite, por uma substituição
parcial dos hidroxilos por iões flúor, conferia ao esmalte dentário uma maior resistência a dissolução dos ácidos, por outro
lado, a presença de flúor na fase líquida que envolve o dente
é importante para que se possa verificar uma acção cariostática. Estes mecanismos tentavam explicar os mecanismos de
acção cariostática do flúor e não excluíam um ao outro 33.
A ajudar a este facto, e pese embora os estudos sobre a solubilidade do esmalte dentário intacto, realizados em dentes
provenientes de áreas fluoretadas, permitissem concluir que o
esmalte dos dentes de áreas fluoretadas, apresentavam uma
menor solubilidade e que a diminuição da prevalência de cárie
naqueles que desde o nascimento ingeriam água fluoretada a
nível óptimo de 1ppm variavam de 30 a 70%, a persistência
dos efeitos cariostáticos na idade adulta só se mantinham
quando o consumo não era interrompido34 e diminuíam progressivamente nas crianças que, tendo vivido numa área fluoretada a 1ppm, se tinham mudado para áreas de 0,2ppm de
flúor na água de bebida 33,35,36.
Estas verificações, não excluindo uma possível acção sistémica do flúor, davam indicações, cada vez com maior insistência, de outros prováveis mecanismos de acção cariostáticos
do flúor, talvez com maior importância.
225
Acta Pediatr Port 2009:40(5):223-8
Uma revisão sistemática das publicações acerca de fluoretação da água e dos seus benefícios e riscos em 25 bases de
dados da especialidade, incluindo Medline, Embase, Toxline
e Current Contents (Science Citation Index) desde o seu início até Fevereiro de 2000, para além de uma pesquisa manual
no Index Medicus (1945-63), na Excerpta Médica (1955-73),
World Wibe Web e bibliografias dos estudos incluídos, referências adicionais de indivíduos e organizações através de um
website dedicado a estas investigações, membros específicos
que foram designados como experts e estudos publicados e
não publicados em qualquer outra língua que não o inglês,
após triagem, segundo os critérios definidos nesta revisão crítica, que se traduziu na avaliação de 214 estudos onde se
reporta que o mais sério defeito dos estudos acerca dos possíveis benefícios do flúor na água de bebida, foram os seus
desenhos e as análises desapropriadas. Muitos dos estudos
não conseguiram apresentar nenhuma análise, enquanto que
outros não tinham em atenção potenciais factores de confusão, tal como, a idade, o sexo, a classe social, a etnia, o país,
o tipo de dentição, o uso de flúor, o consumo total de flúor e
o treino dos examinadores 36.
Ao papel essencial que, durante muitos anos, foi atribuído ao
flúor pré-eruptivo, incorporado no esmalte no decurso da
amelogénese, começaram a atribuir-lhe um papel mínimo em
carioprofilaxia 37. O papel cariostático do flúor da água de
bebida resultava verdadeiramente e acima de tudo da sua
acção tópica 32,37.
Demonstrou-se que os mecanismos de prevenção da cárie através da acção dos fluoretos são pós-eruptivos através do efeito
tópico, quer para as crianças, quer para os adultos, incluindo, a
inibição da desmineralização, aumento da remineralização e
inibição da actividade bacteriana da placa 30,34,38,39.
Os efeitos tópicos da água fluoretada, explicam porque existe
um declínio nas cáries radiculares nos adultos que vivem em
áreas fluoretadas, porque é que a cárie aumenta em adultos que
se afastam de áreas fluoretadas e porque é que os dentes decíduos são protegidos pela água fluoretada, mesmo pensando
que a incorporação pré-natal nos dentes decíduos não erupcionados é insignificante. Quanto mais tempo o dente estiver
exposto à água fluoretada maior é a sua resistência 18,40,41.
Os efeitos tópicos da fluoretação têm sido mostrados como
cumulativos. Quanto mais tempo o dente estiver exposto desde
a erupção aos fluoretos, mais resistente se tornará ao ataque dos
ácidos. No entanto, falta uma estratégia para tentar medir os
benefícios do flúor pré-eruptivo, para comparar os valores de
CPO (Cariados, Perdidos e Obturados) de todas as dentições da
mesma idade, quando um grupo foi exposto ao flúor desde o
nascimento e outro que foi exposto algum tempo depois 42.
A resistência à cárie dentária desenvolve-se na presença de
fluoretos pós-eruptivo durante a dinâmica desmineralização/remineralização que ocorre nos estadios iniciais da lesão
incipiente de cárie 43.
Muitos investigadores mostraram que o flúor na solução à
volta dos cristais da apatite carbonada é muito mais efectiva
na inibição da desmineralização, do que o flúor incorporado
nos cristais aos níveis encontrados no esmalte 44.
226
Rompante P – Flúor e cárie dentária
Os fluoretos incorporados durante o desenvolvimento do
esmalte dentário, mesmo em zonas com fluoretação de água
ou onde são administrados suplementos de flúor, não alteram
a solubilidade do esmalte. O esmalte não apresenta benefício
mensurável contra a dissolução induzida pelos ácidos. Por
outro lado, o flúor presente na solução em baixos níveis pode
inibir notoriamente a dissolução do esmalte dentário, pelo
ácido 38. Este flúor é proveniente de fontes tópicas, como a
água de bebida e os produtos fluoretados de aplicação tópica.
O flúor sistémico incorporado no esmalte dentário na fase de
maturação dentária, é insuficiente para ter um efeito mensurável na solubilidade ácida 45.
A saliva tem numerosas funções, incluindo a neutralização
dos ácidos e o aporte de minerais que podem substituir os que
foram dissolvidos durante o processo de desmineralização. A
presença de fluoretos na saliva em baixas concentrações diminui a taxa de desmineralização de esmalte e aumenta a taxa de
remineralização. Por outro lado o processo de desmineralização contínua cada vez que os carbohidratos são ingeridos e
metabolizados pelas bactérias. A saliva tem numerosas funções, incluindo a neutralização dos ácidos e o aporte de minerais que podem substituir os que foram dissolvidos durante o
processo de desmineralização38,45-48.
Os fluoretos presentes nas soluções tópicas, aumentam a remineralização, através do aumento da velocidade de crescimento
das novas superfícies e nas subsuperfícies do esmalte parcialmente desmineralizado com cárie. A nova faceta da superfície
do esmalte é semelhante à fluorapatite, com muito mais baixa
solubilidade que a apatite carbonada original existente no
esmalte dentário. Subsequentemente as variações ácidas têm
de ser muito fortes e prolongadas para dissolver o esmalte
remineralizado. Um pequeno aumento do nível de flúor na
saliva e na placa consegue fornecer uma importante protecção
contra a cárie através do aumento da remineralização 38.
Os níveis base de flúor na saliva são de aproximadamente
0,02 ppm. Os indivíduos que vivem numa comunidade fluoretada, ou que façam a ingestão do equivalente em suplementos de flúor, podem aumentar este nível para 0,04 ppm.
Produtos que contêm fluoretos, tais como, dentífricos, bochechos e géis produzem uma concentração inicial alta de flúor
na saliva, até ao momento em que os fluoretos são expulsos
da cavidade oral. Concentrações de flúor podem ser retidas na
saliva, entre 0,03 e 0,1 ppm de duas a seis horas dependendo
da fonte de fluoretos e do indivíduo. Nos indivíduos com
xerostomia, níveis elevados de flúor são mantidos na boca
durante várias horas 48.
A força que conduz à remineralização é o grau de super-saturação do fluido mineralizante, em relação à fluorapatite,
hidroxiapatite, ou ambas 38,44, e a relação está também ela relacionada com a concentração de flúor nos fluidos orais 38,46.
Existem, dois métodos bem aceites para a prevenção da cárie,
quer para o indivíduo, quer para as comunidades, a fluoretação da água e a escovagem com dentífricos fluoretados 49.
Muitos historiadores investigaram os possíveis efeitos do
flúor nas bactérias orais. O flúor das fontes tópicas é absorvido pelas bactérias quando elas produzem ácido, inibindo a
Acta Pediatr Port 2009:40(5):223-8
sua actividade enzimática essencial. Este é um dos mecanismos tópicos de acção do flúor contra a progressão da cárie
dentária 39,49.
Revisões sistemáticas com base na evidência científica confirmaram a informação disponível relativamente aos mecanismos de acção e aos efeitos preventivos da cárie dentária
obtidos pela exposição à água fluoretada de forma contínua,
que os benefícios dos fluoretos tópicos estão bem estabelecidos, que a escovagem com dentífricos fluoretados é eficaz
na prevenção da cárie dentária, que a utilização de fluoretos
tópicos em adição à utilização de dentífrico fluoretado proporciona uma efeito sinérgico modesto relativamente ao que
se obtém com a utilização de dentífrico fluoretado de forma
isolada e que a comparação dos efeitos na prevenção da cárie
dentária das diferentes formas de apresentação dos fluoretos
tópicos é inconclusiva 50-55.
Rompante P – Flúor e cárie dentária
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Conclusões
1 - O flúor sistémico incorporado na matriz dos tecidos dentários durante a sua maturação, não é a garantia, nem é sinónimo de prevenção de cárie dentária.
2 - Os mecanismos de acção do flúor aceites actualmente pela
comunidade científica são primariamente tópicos, quer para
crianças, quer para adultos.
3 - O mecanismo de acção do flúor desenvolve-se na cavidade
oral através da inibição da desmineralização das superfícies
dos tecidos dentários, do aumento da remineralização dos
tecidos dentários e da inibição da actividade bacteriana.
4 - Actualmente, existem dois métodos para a prevenção da
cárie dentária, quer para o indivíduo, quer para as comunidades, a fluoretação da água e a escovagem com dentífricos
fluoretados.
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0873-9781/09/40-4/229
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO
Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF): conceitos, preconceitos
e paradigmas.
Contributo de um construto para o percurso real em meio natural de vida.
Maria do Carmo Vale
Centro de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefânia, Lisboa
Resumo
A autora aborda o historial, génese e objectivos da Classificação Internacional de Funcionalidade para crianças e
jovens, implementada pela Organização Mundial de Saúde
em 2007.
Sublinha o papel de complementaridadade da CIF relativamente a outras classificações como a Classificação Internacional de Doenças (CID), em que a primeira visa caracterizar
as capacidades e dificuldades de crianças e jovens com deficiência, ou seja, caracterizar do ponto de vista funcional cada
criança e jovem, independentemente do diagnóstico etiológico médico.
Trata-se da mudança de paradigma bio-médico para a do indivíduo que apresenta determinadas competências e dificuldades, em que estas últimas são definidas em função do ambiente – facilitador ou actuando como barreira.
Assim, é dado enfoque ao ambiente para que este seja
modificado transformando os factores que actuam como
barreira em facilitadores, que anulem ou atenuem as dificuldades.
Sendo a deficiência e ou doença uma experiência universal, a
CIF vem colmatar uma importante lacuna na dificuldade de
comunicação e articulação entre os diversos actores intervenientes no apoio socio educativo e médico destas crianças,
criando uma linguagem acessível aos técnicos envolvidos –
educadores, terapeutas e outros profissionais ligados à infância, por força envolvidos, dando uma maior ênfase à interacção criança/meio numa perspectiva holística de bem estar
bio-psico-social.
Palavras chave: Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), Classificação Internacional de Funcionalidade
para Crianças e Jovens (CIF-CJ), Organização Mundial de
Saúde (OMS), ambiente, barreira, facilitador, perspectiva
holística.
International Classification of Functioning (ICF):
Concepts, prejudices and paradigms.
Contribution of a construct to the actual course of
life in natural environment.
Abstract
The author discusses the history, origins and objectives of the
International Classification of Functioning for children and young
people, implemented by the World Health Organization in 2007.
The author also lists the various roles of the ICF in complementing other classifications such as the International Classification
of Diseases (ICD), and starts by stating the role to characterize
the capabilities and difficulties of children and youth with disabilities using the characterization of individually considered
children, regardless of the etiological/medical diagnosis.
This consists of a paradigm shift from the biomedical to the
individual who has certain skills and difficulties grossly defined
by the environment – which acts as a facilitator or barrier. As a
result the focus is given to the environment, so that it is modified, transforming barriers into facilitators therefore reducing or
eliminating difficulties.
Since that disability and disease are universally experienced, the
ICF will fill an important gap in the difficulty of communication
and coordination between the various actors involved in supporting social, medical care and education for these children, by the
creation of an acessible language destined to serve all of those
involved in this project – health professional, educators, therapists and others who serve the best interest of children in childhood related professions, thus giving greater emphasis to the
interaction between children and environment considering a
holistic prespective of bio-psycho-social well being.
Key-words: International Classification of Functioning (ICF),
International Classification of Functioning for Children and
Youth (ICF-CY), the World Health Organization (WHO), environmental barriers, facilitators, holistic perspective.
Acta Pediatr Port 2009;40(5):229-36
Acta Pediatr Port 2009;40(5):229-36
Recebido:
Aceite:
Correspondência:
Maria do Carmo Vale
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria Médica; Coordenadora do
Centro de Desenvolvimento(CDE) do Hospital de Dona Estefânia(HDE)
Rua Jacinta Marto 1169-045, Lisboa
[email protected]
CDE/HDE - telefone : 213596535
30.11.2009
10.12.2009
229
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
‘Deficiente’ é aquele que não consegue modificar sua vida,
aceitando as imposições de outras pessoas ou da sociedade em
que vive, sem ter consciência de que é dono do seu destino.
‘Louco’ é quem não procura ser feliz com o que possui.
‘Cego’ é aquele que não vê seu próximo morrer de frio, de
fome, de miséria, e só tem olhos para seus míseros problemas
e pequenas dores.
‘Surdo’ é aquele que não tem tempo de ouvir um desabafo
de um amigo, ou o apelo de um irmão. Pois está sempre
apressado para o trabalho e quer garantir seus tostões no
fim do mês.
‘Mudo’ é aquele que não consegue falar o que sente e se
esconde por trás da máscara da hipocrisia.
‘Paralítico’ é quem não consegue andar na direcção daqueles
que precisam de sua ajuda.
em torno de dificuldades, evocando a incapacidade como
paradigma. 1
Mário Quintana
• A reflexão: conhecimento e intervenção, pensamento e
acção, reflexão e actuação, reflexão autocrítica;
Apesar de estarmos no início de um novo milénio, dos importantes avanços tecnológicos, científicos e educativos e sobretudo da massificação do ensino, há ainda um longo percurso a
fazer no referente a conceitos, atitudes e aceitação da diferença.
Há na literatura uma grande proliferação de conceitos e definições que traduzem a dificuldade de compreender a deficiência em geral e a forma como as diferentes disciplinas e
especialidades as interpretam e aplicam.
Questões básicas continuam a mistificar a sociedade e muitos
paradigmas necessitam ser abandonados se queremos verdadeiramente quebrar rótulos, estigmatização e marginalização
da deficiência e dos “deficientes”.
Quem são os deficientes? Quais as suas necessidades?
Quais as suas capacidades, dificuldades e limitações?
A resposta implica um genuíno interesse na mudança de atitude face à diferença, respeitando a individualidade e insubstituibilidade de cada criança.
A IX Assembleia da Organização Mundial de Saúde, em
1976, propôs um novo conceito de deficiência, a Internacional Classification of Impairtments, Disabilities, and Handicaps: a manual of classification relating to the consequences
of disease (ICIDH), sendo a sua tradução - A Classificação
Internacional de deficiências, incapacidades e desvantagens
- um manual de classificação das consequências das doenças
(CIDID), publicada em 1989. 1
De acordo com a definição do documento anteriormente referido, a deficiência é a perda ou anomalia de estrutura ou função psicológica, fisiológica e anatómica, temporária ou permanente. Inclui-se neste conceito uma anomalia, defeito ou
perda de um membro, órgão, tecido ou qualquer outra estrutura do corpo, inclusive das funções mentais.
É portanto a manifestação de um estado patológico, reflectindo um distúrbio orgânico, uma perturbação de órgão.
Segundo a CIDID, a deficiência refere-se a problemas de linguagem, audição, visão, músculo-esquelético (físico) e psicológica (mental). A proposta inovadora desta classificação é a
perspectiva da percepção do indivíduo com deficiência, com
competências, capacidades e possibilidades, não centralizada
230
Para quem trabalha ou contacta diariamente com a criança
com deficiência, a reflexão sobre a prática clínica diária constitui o fundamento da melhoria da mesma.
Elliot (1993) define a investigação-acção como sendo: “(…)
o estudo de uma situação social tendo em vista melhorar a
qualidade da acção em si”2. De acordo com Pérez Serrano
(1990)3, esta e muitas outras definições têm em comum algumas características que podem ser consideradas como
elementos básicos da investigação acção:
• A prática: partir de problemas práticos, assumir compromissos com a prática, criar uma nova prática, envolver os
participantes, melhorar a prática;
• A melhoria: autocrítica, fomento da mudança pessoal e
social, mudança de atitudes, compreensão da situação,
cooperação na investigação, acção e formação. 4
Segundo Díaz Aguado “(...) A deficiência mental e a paralisia
cerebral são as situações que maiores problemas de discriminação levantam. A seguir surgem as deficiências sensoriais
(auditivas e visuais), seguidas dos problemas de linguagem e
a epilepsia. Os problemas que menos discriminação suscitam
são, por último, as deficiências motoras”. 5
Assim sendo, partindo do princípio de que a atitude guia a
acção (Elliot e Diane, 1994), pensamos que a mudança de atitudes dos profissionais para com as pessoas com deficiência
mental deveria estender-se a todas as pessoas que têm uma
incapacidade de um modo geral. 6
A sociedade não sabe e não conhece a deficiência: em grande
parte dos casos “convive” com ela, mas não a aceita na prática e, naturalmente, pouco ou nada se interessa por ela.
Numa sociedade competitiva onde a importância do ter e
haver é por demais sublinhada e exacerbada à exaustão, o ser
surge como a consequência do ter e haver e é necessário todo
um conjunto de capacidades intelectuais, emocionais e físicas,
que nem todos possuem.
A sorte ou falta dela fazem a diferença, mas quando para além
da citada, existe um determinismo como por exemplo a deficiência mental, também designada por incapacidade intelectual,
este ser humano, muitas vezes sem capacidade de autodeterminação, fica refém das condições que a sociedade lhe “oferece”,
atenta a impossibilidade ou dificuldade de afirmação e volição
na estreita faixa de manobra existente para ultrapassar os determinismos intrínsecos e extrínsecos que a todos nós assiste.
À luz desta conceptualização, as intervenções e programas
que visam apenas mitigar as limitações das pessoas com deficiência não bastam, sendo necessário e importante criar um
sistema de apoio a este grupo, tendo em conta não só as suas
limitações, mas também as suas capacidades.
Por exemplo, a utilização simplista de uma única definição de
diagnóstico de deficiência mental/incapacidade intelectual
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
baseada no Quociente de Inteligência (QI), que estabelece as
categorias de ligeira, média, severa e profunda, é devidamente
complementada com mais dois critérios: idade de instalação,
e limitações em duas ou mais das dez áreas de comportamento
adaptativo (DSM IV.TR).7
Outro aspecto fundamental é que o diagnóstico de deficiência
mental deixa de ser um mero relato estigmatizante de incapacidade estratificada em ligeira, média, severa e profunda, para
destacar as necessidades (áreas fracas), que cada criança com
deficiência tem de ser especificamente treinada.
Assim sendo, a terminologia de deficiência mental ligeira,
média, severa e profunda é ultrapassada para passar a ser
designada por: uma criança com deficiência mental, que
necessita de determinados apoios e treino visando a aquisição
de capacidades sociais e de comunicação, dando lugar à ênfase na funcionalidade individualizada, a programação de apoio
específico e ou plano educativo individual, a par da planificação de objectivos de intervenção.
Ressalta do exposto, claramente aplicável a qualquer forma
de deficiência ou incapacidade, que as competências a serem
desenvolvidas, têm como objectivo primordial a autonomia
motora, intelectual, quanto a capacidade de decisão, e moral,
numa perspectiva realista, visando sempre as potencialidades máximas de cada criança, a rentabilização de oportunidades, a autonomia e a convicção de que pertence e é parte
da comunidade.
Mas a estigmatização, preconceito e exclusão não se aplicam
unicamente à definição. Como consequência desta, organizam-se sistemas de intervenção padronizados que proporcionam apoios estandardizados a todos os grupos de crianças
que são incluídas na definição, mas que não necessitam desses mesmo apoios em determinadas áreas, quando individualmente consideradas.
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
deve constituir-se uma rede de suporte assente nas áreas da
Saúde, Educação, Segurança Social e Justiça, contemplando os
princípios éticos da Beneficência, Autonomia e Justiça.
Como é do conhecimento de todos, a Organização Mundial de
Saúde (OMS) possui várias classificações de que a mais
conhecida é a Classificação Internacional de Doenças (CID),
largamente utilizada entre nós e actualmente na sua versão 10.
Esta baseia-se na etiologia nosológica, ou seja na relação causal entre patologia e etiologia e nada refere relativamente à
constituição ou organização do ambiente como facilitador ou
barreira.8
A Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) veio
colmatar esta falha. Trata-se de um novo sistema de classificação inserida na Família de Classificações Internacionais
da Organização Mundial de Saúde (World Health Organization Family of International Classifications – WHO-FIC),
constituindo o quadro de referência universal adoptado pela
OMS para descrever, avaliar e medir a saúde e a incapacidade,
quer ao nível individual, quer ao nível da população.
A OMS, em 1993, deu início a um longo e aprofundado processo de revisão da ICIDH que viria a dar origem à CIF, para
o qual contou com uma ampla participação internacional
(diferentes países e entidades, grupos de trabalho, elevado
número de especialistas, organizações não governamentais,
etc.). Os contributos e a participação activa de pessoas com
incapacidades e das suas organizações é um aspecto que a
OMS realça como particularmente significativo no desenvolvimento da CIF.
A CIF resultou assim da revisão da anterior Classificação
Internacional das Deficiências, Incapacidades e Desvantagens (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH), versão experimental publicada
em 1980 pela OMS. A sua versão portuguesa foi publicada em
1989 pelo então SNR (Classificação Internacional das
Deficiências, Incapacidades e Desvantagens).1
O sistema também reflecte o facto de que muitas pessoas com
deficiência mental não apresentam limitações em todas as
áreas das capacidades adaptativas e, portanto, não precisam
de apoios nas áreas não afectadas. Esse sistema também exige
uma mudança na concepção de prestação de serviços, face a
uma orientação subordinada designadamente às noções de
crescimento e desenvolvimento pessoal, o que implica disponibilizar alguns serviços continuados e adequados às necessidades destas crianças. Estas necessidades devem ser determinadas através de avaliações clínicas seriadas e, se possível,
em contexto, e nunca em função de um diagnóstico hermético
que rotula a criança.
Em Maio de 2001, a 54ª Assembleia Mundial de Saúde aprovou o novo sistema de classificação com a designação de
International Classification of Functioning, Disabilities and
Health, conhecida abreviadamente por ICF, traduzida para a
língua portuguesa como Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), visando a sua utilização em adultos nos diferentes países membros. 9-12
Estas três etapas visam proporcionar uma avaliação detalhada
do indivíduo e dos apoios de que ele necessita, permitindo
analisar separadamente todas as áreas potencialmente problemáticas e providenciar a intervenção adequada e individualizada.
Com a adopção da CIF passamos de uma classificação assente na
“consequência das doenças” (versão de 1980) para uma classificação assente em “componentes da saúde” (CIF), mais próxima
da consolidação e operacionalização de um novo quadro conceptual da funcionalidade, da incapacidade humana e da saúde.9
Atento ao exposto, a programação de serviços educativos e
intervenções terapêuticas deve ser efectuada em função das
características da população pediátrica a que se destina,
mudando e adaptando-se aos anseios e objectivos da criança e
família. Centrando-se nestas e nas possibilidades que o meio
social lhes pode disponibilizar de forma organizada, articulada,
Ultrapassara-se, ainda, a conotação da anterior classificação
(ICIDH) com o “modelo biomédico”, acompanhando a evolução conceptual, científica e social, relacionada com as questões
da deficiência e da incapacidade. Com efeito, as críticas mais
frequentemente apontadas à ICIDH, baseiam-se no facto de:
Em 2007 é publicada a Classificação Internacional de Funcionalidade para Crianças e Jovens (CIF-CJ). 13
231
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
• estabelecer uma relação causal e unidireccional entre:
deficiência - incapacidade - desvantagem;
rente das diferentes perspectivas de saúde: biológica, individual e social, (CIF-OMS, 2001).
• centrar-se nas limitações “dentro” da pessoa e apenas
nos seus aspectos negativos;
Define ainda a funcionalidade e incapacidade como conceitos
multidimensionais e interactivos que relacionam:
• não contemplar o papel determinante dos factores ambientais; 9
Com efeito, tem sido defendido e aceite que a deficiência tem
consequências nefastas na família e sociedade mas, em contrapartida, tem sido menos reconhecido e discutido que os diferentes tipos de deficiência são igualmente influenciados por
essa mesma família e sociedade. Tomando como exemplo a
incapacidade mental ligeira a moderada, é conhecido o papel
das características ambientais – família, literacia, fratria, condições de acessibilidade a cuidados de saúde e a equipamentos
escolares, etc, - como factores de agravamento ou atenuadores
dessa mesma incapacidade intelectual.
Mas, se uma criança com limitado potencial intelectual apresenta dificuldades motoras, linguísticas, sociais ou de comportamento adaptativo, em parte explicadas por factores
intrínsecos, como explicar as dificuldades de aprendizagem
em crianças com potencial intelectual normal ou até mesmo
acima da média?
As respostas mais interessantes baseiam-se na análise de estudos longitudinais que revelaram que, mesmo em condições
clínicas precocemente diagnosticadas, os principais factores
causais residem em condições ambientais e contexto social –
classes socio-económicas mais desfavorecidas, baixo índice de
literacia materna, famílias com elevado número de crianças ,
factores deterministas de maior risco de insucesso escolar/dificuldades de aprendizagem - e não no diagnóstico biomédico.
Atento ao exposto, as duas classificações – ICD 10 e CIF têm objectivos distintos e podem ser utilizadas de forma complementar:
A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) fornece
uma estrutura de base etiológica biomédica, proporciona um
diagnóstico de doenças, perturbações ou outras condições de
saúde. Em contrapartida a CIF dá ênfase à funcionalidade e a
incapacidade, associadas a uma condição de saúde.
Diz-nos a OMS que a CIF é uma classificação com múltiplas
finalidades, para ser utilizada de forma transversal em diferentes áreas disciplinares e sectores:[...] saúde, educação,
segurança social, emprego, economia, politica social, desenvolvimento de politicas e de legislação em geral e alterações
ambientais. Foi por isso aceite pelas Nações Unidas como
uma das suas classificações sociais, considerando-a como o
quadro de referência apropriado para a definição de legislações internacionais sobre os direitos humanos, bem como,
de legislação nacional.9-11
• As Funções e Estruturas do Corpo;
• As actividades e as tarefas efectuadas e as diferentes áreas
da vida nas quais participam (Actividades e Participação);
• Os factores do meio-ambiente que influenciam essas
experiências (Factores Ambientais).
Operacionaliza o modelo biopsicosocial da incapacidade
(disability), enfatizando a identificação das experiências de
vida e das necessidades reais de uma pessoa, assim como, a
identificação das características (físicas, sociais e atitudinais)
do seu meio circundante e das condições que precisam ser
alteradas para que a funcionalidade e participação dessa pessoa possa ser optimizada.
Substitui, assim, os modelos tradicionais de cariz biomédico,
baseados em diagnósticos de deficiência (aspectos biológicos), que ao longo dos anos foram condicionando a definição de politicas, medidas e critérios de elegibilidade, acções
de natureza estatística, programas e práticas interventivas.
A funcionalidade e incapacidade de uma pessoa são expressos
na interacção dinâmica entre os estados de saúde (doenças,
perturbações, lesões, etc.) e os factores contextuais (factores
ambientais e pessoais). A incapacidade não é um atributo da
criança, mas sim um conjunto complexo de condições que
resulta da sua interacção com o meio.
Assim sendo, a CIF não propõe a definição universal do que
constitui uma incapacidade (disability), nem quem deve ser
considerado incapaz […], priorizando uma estrutura multidimensional que permite definir uma população com incapacidades em lugar de uma definição única e pretensamente clara
(Guidelines and Principles for the Development of Disability
Statistics – United Nations, 2001 ). 14
Decorrente do modelo biopsicossocial, a CIF tem como princípios orientadores:
• a incapacidade não é especifica de um grupo minoritário,
mas sim uma experiência humana universal;
• a incapacidade não deve ser diferenciada em função da
etiologia ou do diagnóstico. Pessoas com a mesma etiologia e diagnóstico apresentam perfis muito diferentes a
nível da execução de Actividades e Participação;
• os domínios de classificação na CIF são neutros, permitindo expressar tanto os aspectos positivos como negativos do perfil funcional e de participação de uma pessoa;
• os Factores Ambientais assumem um papel crucial, como
facilitadores ou barreiras, na funcionalidade e incapacidade das pessoas.
A CIF como mudança de paradigma
A CIF introduz uma mudança radical de paradigma, do modelo puramente médico para um modelo biopsicosocial integrado da funcionalidade e incapacidade humana. Sintetiza,
assim, o modelo médico e o modelo social numa visão coe232
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
Para uma correcta compreensão do quadro conceptual e do
sistema de classificação e de codificação da CIF, quer das
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
suas implicações politicas e sociais, importa ter bem presente
qual o significado para a OMS de alguns termos e conceitos
chave, a saber:
• Funcionalidade - é o termo genérico para as funções e
estruturas do corpo, actividades e participação. Corresponde aos aspectos positivos da interacção entre um
indivíduo (com uma condição de saúde) e os seus factores contextuais (ambientais e pessoais).
• Incapacidade (disability) - é o termo genérico utilizado
para deficiência, limitação da actividade e restrição na
participação. Corresponde aos aspectos negativos da interacção entre um indivíduo (com uma condição de saúde)
e seus factores contextuais (ambientais e pessoais).
O termo incapacidade introduzido pela CIF passou a ter um
significado radicalmente diferente daquele que tinha na classificação anterior de 1980, reportando-se apenas às limitações
no indivíduo. Enquanto que na ICIDH, incapacidade era
definida como qualquer restrição ou falta de capacidade
(resultante de uma deficiência) para realizar uma actividade
dentro dos moldes e limites considerados normais para um ser
humano, a CIF, incapacidade (disability) não a enfrenta como
uma mera consequência de uma deficiência (impairment,
deficiency), mas sim como o resultado da interacção da pessoa com o meio ambiente.
Na CIF, o conceito de deficiência (impairment) apenas nos diz
da existência ou não de uma alteração (biomédica) na estrutura ou função do corpo da pessoa, sem que daí se possa estabelecer uma relação causal para a sua funcionalidade/incapacidade.
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
• um sistema de classificação multidimensional e de codificação sistemática para documentar as experiências de
vida, o perfil funcional e de participação das pessoas,
facilitando a comparabilidade entre países, entre várias
disciplinas, entre serviços e em diferentes momentos ao
longo do tempo.
A CIF não é de forma alguma uma classificação de pessoas.
Permite descrever as características de cada pessoa em diferentes domínios e as características do seu meio físico e
social, seleccionando um conjunto de códigos que possa
documentar, da melhor forma possível, o seu perfil de funcionalidade e de participação.
A CIF não é um instrumento de avaliação ou de medida e não
dispensa que os profissionais, dentro das suas áreas de especialidade, adoptem procedimentos e utilizem instrumentos de
avaliação normalizados e fidedignos que evidenciem de
forma rigorosa os diferentes domínios em estudo, tomando
como referência a CIF. 11
Definição dos componentes
O sistema de classificação da CIF é constituído por três componentes:
• As Funções e Estruturas do Corpo
• As Actividades e Participação
• Os Factores Ambientais
Funções do Corpo
Trata-se de uma profunda mudança conceptual, que tem
importantes implicações políticas e sociais e que por isso
requer que mudemos o sentido como estes termos e conceitos
são usados entre nós, quer no dia a dia quando falamos ou
escrevemos, quer na investigação e estudos científicos, nos
serviços, políticas sociais, educativas e legislação a implementar.
funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo as funções psicológicas ou da mente)
Assim sendo, a CIF permite uma nova conceptualização das
noções de saúde e incapacidade.
problemas nas funções ou estruturas do corpo, tais como, um
desvio importante ou perda.
Estruturas do Corpo
partes anatómicas do corpo, tais como, órgãos, membros e
seus componentes.
Deficiências
Actividade
Os objectivos da CIF
A CIF tem como objectivo principal: proporcionar uma
linguagem unificada e padronizada que sirva como quadro de
referência para a descrição da saúde e dos estados relacionados com a saúde.
É uma ferramenta a utilizar universalmente na abordagem da
incapacidade e funcionalidade humana, proporcionando-nos:
• um quadro conceptual de referência universal assente em
bases científicas;
• uma linguagem comum e padronizada para aplicação
universal que uniformiza conceitos e terminologias, de
molde a facilitar a comunicação entre profissionais,
investigadores, pessoas com incapacidades, decisores
políticos, etc.
execução de uma tarefa ou acção por um indivíduo.
Limitações da Actividade
dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de actividades.
Participação
envolvimento de um indivíduo numa situação da vida real.
Restrições de Participação
problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está
envolvido em situações da vida real.
Factores Ambientais
ambiente físico, social e atitudinal em que as pessoas vivem e
conduzem sua vida. 9
233
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
Obedecendo a um esquema hierarquizado, a CIF integra listas
de classificações para cada um destes componentes. Cada
componente engloba diferentes domínios que se subdividem
em categorias e subcategorias mais detalhadas, correspondendo a diferentes códigos. O sistema de codificação é completado pela utilização de qualificadores para cada código,
que indica o grau de gravidade ou de extensão do problema,
segundo uma escala de cinco pontos. A Figura ilustra graficamente o modelo multidimensional e interactivo de incapacidade e funcionalidade (funções e estruturas do corpo, actividades e participação, factores ambientais e pessoais), como
resultante da interacção entre a condição de saúde e os factores contextuais (ambientais e pessoais), daí as setas de ligação
entre os diferentes componentes da CIF serem bidireccionais.
decisores políticos, de universidades e organizações cientificas, de entidades prestadoras de serviços, dos profissionais de
diferentes áreas disciplinares, bem como, das próprias pessoas com incapacidades e das suas organizações representativas.
Campos e áreas de aplicação
Tendo em vista a sua aplicação universal de uma forma coerente e consistente, a OMS com a colaboração de outras
entidades, tem desenvolvido um conjunto de estratégias e de
orientações a serem adoptadas pelos diferentes estados membros, nomeadamente, no que se refere a:
A CIF é uma classificação para ser utilizada de forma transversal em diferentes áreas disciplinares e sectores:
• Sectores da saúde, da educação, da segurança social, do
emprego
• Sectores da economia e desenvolvimento
• Sector das estatísticas e sistemas de informação
• Definição de modelos e de diferentes estratégias de formação sobre a CIF consoante os objectivos e os públicos-alvo;
• Criação de materiais de apoio para os utilizadores da
CIF;
• Legislação
Visa não só diferentes campos de aplicação, como também,
pode ter múltiplas finalidades nas actuações e intervenções
relacionadas com a incapacidade:
• a nível clínico/ individual (avaliação funcional do individuo, planeamento das intervenções, reabilitação, etc.);
• a nível institucional (planeamento e avaliação de serviços
e recursos, formação dos profissionais, investigação, etc.);
• a nível social e político (planeamento, desenvolvimento
e avaliação de politicas e medidas; sistemas de compensação e de atribuição de benefícios; critérios de elegibilidade; acessibilidade; indicadores e estatísticas, etc.).9-11
Implementação
O processo de implementação da CIF a nível internacional
tem sido liderado pela OMS, através das suas Comissões
especializadas e dos seus Centros Colaboradores existentes
em diversos países.
Com o objectivo de que a sua aplicação e desenvolvimento se
efectue de uma forma coordenada e consistente nos diversos
países, este processo, sob a égide da OMS, tem envolvido
uma ampla rede internacional que engloba diversas organizações internacionais, organizações científicas e profissionais, organizações representativas de pessoas com deficiência,
universidades, grupos de especialistas e peritos.
Não obstante a importante adesão em grande número de países, a adopção da CIF não tem sido imediata em outros e
requer mudanças mais ou menos profundas a nível conceptual, a nível das políticas e a nível das práticas na abordagem
das questões da incapacidade e funcionalidade por parte de
234
Na utilização da CIF têm sido identificados alguns equívocos
que levam por vezes ao seu uso inapropriado, a aplicações
incompletas, com simplificação e má compreensão da sua
complexidade, sobretudo, quando ela é utilizada como um
instrumento de avaliação e não como um sistema de caracterização da interacção criança-meio. Daí as exigências da
OMS quanto à necessidade de uma formação rigorosa e adequada sobre a CIF, que contemple aspectos técnicos e éticos,
como forma de evitar aplicações não compatíveis com o seu
quadro conceptual, nem com as suas finalidades e que revelam a persistência do modelo médico.
• Reformulação, construção e validação de instrumentos
de avaliação e de medida da incapacidade, tornando-os
compatíveis com o quadro conceptual da CIF;
• Desenvolvimento de novos instrumentos para organização da informação e colheita de dados estatísticos
(inquéritos, censos e informação administrativa) que passem a englobar questões relativas às Actividades e
Participação;
• Desenvolvimento de estudos científicos e da investigação;
• Concepção e adaptação de formas e de procedimentos
para o uso da CIF em diferentes campos de aplicação e
com objectivos diversificados;
• Comparabilidade da CIF com outros sistemas de classificação, a nível nacional e internacional.
O apoio da OMS, o intercâmbio e a troca de experiências a
nível internacional, garantem a correcta aplicação da CIF. É
exemplo disso, a existência de um número já considerável de
estudos e de investigações efectuados em áreas especificas e
de natureza interdisciplinar,15-16 a realização de reuniões científicas temáticas (Instituto Nacional de Reabilitação, Direcção
Geral de Desenvolvimento e Inovação Curricular do Ministério da Educação, Centro de Desenvolvimento do Hospital de
Dona Estefânia, de workshops e cursos de formação), bem
como, a publicação de elevado número de artigos, de manuais
e de outra documentação relacionados com a CIF.14
Destaca-se a nível europeu o Projecto EU-MHADIE, apoiado
pela UE e envolvendo 11 países europeus, cujos principais
objectivos são:
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
• Contribuir para o estudo e o desenvolvimento de estratégias para aplicação do modelo da CIF em inquéritos de
saúde e educação nos diferentes países europeus;
• Elaborar recomendações para a uniformização e adequação da sua aplicação a contextos clínicos e de reabilitação e ao sector da educação.17
A actual versão da CIF não é estática. Os contributos prestados pelos diferentes países, através do estudo, da investigação e da sua aplicação em diferentes campos são decisivos
para o seu aperfeiçoamento e futuros desenvolvimentos.
A CIF para Crianças e Jovens (CIF-CJ)
Uma versão da CIF adaptada à especificidade da infância e
adolescência foi sentida como uma necessidade, atendendo ao
facto das primeiras décadas de vida se caracterizarem pelo
rápido crescimento e desenvolvimento com mudanças significativas no funcionamento físico, social e psicológico;.
Por esse motivo, a OMS promoveu a elaboração de uma versão da CIF para crianças e jovens – International Classification for Children and Youth (ICF-CY) - visando a utilização
universal nos sectores da saúde, educação e social, sensível às
mudanças inerentes ao desenvolvimento da criança e adolescente e que relectisse as características dos diferentes grupos
etários e dos contextos das crianças e jovens (OMS, 2006).12
Em 2002, a OMS constituiu um grupo de trabalho, que integrou um conjunto de peritos com a coordenação de Rune
Simeonsson 18, para a elaboração da versão da CIF para crianças e jovens.
Esta versão, concluída recentemente em 2007, embora obedecendo à estrutura e organização da CIF original, engloba um
total de 237 novos códigos que contemplam especificidades
da infância e adolescência. Nesta versão adaptada foi dado
especial relevo a questões do desenvolvimento e crescimento
das crianças e jovens:
• a criança no contexto da família;
• o atraso de desenvolvimento;
• a participação;
• os contextos da criança.
O termo e conceito de atraso de desenvolvimento é um aspecto
crucial nesta nova versão, tendo sido incluído na definição de
qualificador genérico (que determina a gravidade e extensão do
problema) para as funções e estruturas do corpo, actividades e
participação, atendendo ao carácter relevante das variações no
tempo na emergência de funções ou estruturas do corpo ou na
aquisição de competências associadas com diferenças individuais no crescimento e desenvolvimento da criança.12
A CIF em Portugal
Em Portugal, o Conselho Superior de Estatística aprovou a
utilização da CIF para fins estatísticos a iniciar de forma
faseada a partir de Janeiro de 2003 19 e delegou o acompanhamento em torno da futura aplicação da CIF no Grupo de
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
Trabalho Estatísticas da Deficiência e Reabilitação, coordenado pelo então Secretariado Nacional para a Reabilitação e
Integração de Pessoas com Deficiência (SNRIPD), actualmente designado por Instituto Nacional para a Reabilitação
(INR, Ministério do Trabalho e Reabilitação).
Quer as Grandes Opções do Plano 2005-2009, especificamente, na 2ª Opção Mais e Melhor Reabilitação, quer o I Plano de Acção para a Integração das Pessoas com Deficiência
ou Incapacidade 2006-2009 Plano de Acção para a Integração
das Pessoas com Deficiências ou Incapacidade (PAIPDI),
explicitam a determinação do governo português na adopção
da CIF como o quadro de referência orientador das politicas e
medidas relativas às deficiências e incapacidade, implicando
a sua implementação progressiva […] na reformulação de
politicas sectoriais, de sistemas de informação e estatística, de
quadros legislativos, de procedimentos e de instrumentos de
avaliação e de critérios de elegibilidade (PAIPDI, 2006).20
O Decreto Lei (DL) 3/2008 de 7 de Janeiro do Ministério da
Educação que veio legislar a Educação Especial veio também
acelerar a introdução deste novo paradigma ao sugerir (alínea
3 do artigo 6º ), a elaboração de relatório técnico pedagógico,
preferencialmente por referenciação à CIF. 21
Este DL foi posteriormente complementado pela Lei n.º 21/2008
de 12 de Maio de 2008 do Ministério da Educação. 22
Finalmente, mais recentemente foi publicado o DL 281/2009,
assinada pelos Ministério do Trabalho e da Solidariedade, Educação e Saúde, veio legislar especificamente sobre Intervenção
Precoce, reforça, na sua introdução, a necessidade de utilização
da CIF como instrumento de caracterização da problemática da
incapacidade, numa perspectiva melhoria efectiva da eficácia e
eficiência na rede de suporte a delinear a cada criança e respectiva família, colmatando uma grave lacuna nesta área. 23
Ao finalizar este artigo, propomos uma série de questões para
reflexão, que poderão talvez incentivar um estudo mais profundo
por parte das pessoas que desejam melhorar a qualidade de vida
das pessoas e dos grupos menos favorecidos. Apresentamos, por
conseguinte, uma lista de possíveis temas a aprofundar:
• Determinar novas vias que permitam passar de uma abordagem baseada em grupos interdisciplinares de profissionais para uma abordagem baseada na coordenação interinstitucional para intervir e elaborar programas e serviços;
• Analisar a forma como os direitos e obrigações das pessoas com deficiência são difundidos e aplicados;
• Intervir na formação dos profissionais de saúde para
atender às necessidades das pessoas com deficiência e
respectivas famílias, participando na notificação do diagnóstico e no acompanhamento de caso, em coordenação
com os restantes profissionais envolvidos no processo de
desenvolvimento da criança;
• Proporcionar, ao nível das ordens profissionais oficiais,
cursos de formação sobre atitudes para com a criança
com deficiência, destinados a todos os profissionais que
estejam em posição de conseguir estruturas sociais susceptíveis de aceitar a diferença;
235
Acta Pediatr Port 2009:40(5):229-36
Vale MC – Classificação Internacional de Funcionalidade
• Fomentar, junto dos empresários, a necessidade de recrutar pessoas com deficiência nas suas empresas;
nóstico e Estatística das Perturbações Mentais. 4ª edição. Lisboa:
Climepsi Editores;2006; 39-49.
• Tentar alterar a legislação vigente no sentido de introduzir medidas que favoreçam a inserção social e profissional das pessoas com deficiência mental;
8. International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems.10th Revision . Geneva: World Health
Organization;
2007.
Introdução:5-18,
acesível
em
http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/. Acedido a
13/10/2009.
• Facilitar a formação em atitudes favoráveis para as pessoas com deficiência, logo na fase da formação inicial
dos profissionais;
• Rever as bases em que assentam os serviços e programas
destinados às pessoas com deficiência. 4
Este trabalho surge de uma longa meditação pessoal sobre a
deficiência em geral e a incapacidade intelectual em particular, sobre os seus determinismos biológicos e psicossociais
e incide predominantemente sobre o que a ética da responsabilidade e justiça nesta matéria podem mudar numa sociedade
para autonomizar o mais vulnerável: criar ou rentabilizar os
melhores meios para tornar o que é diferente, aceitável.
Não nos compete julgar a sociedade, mas sim, esclarecê-la.
A optimização do potencial intrínseco individual é o que nos
torna mais ou menos aptos a crescer do ponto de vista intelectual e emocional, sobreviver, resistir, desenvolver resiliência e
a criar: criar caminhos próprios, lutar por convicções, reinventar-se a cada momento da vida.
9. Manual
da
Classificação
Internacional
de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Direcção Geral de Saúde:
Lisboa;
2004
Introdução:
5-18.
acessível
em
http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf. Acedido
a 13/10/2009.
10. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde. Modelo de Funcionalidade e Incapacidade:19-21.
http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf. Acedido
a 13/10/2009.
11. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e
Saúde.
Utilização
da
CIF:22-4.
http://www.inr.pt/uploads/docs/cif/CIF_port_%202004.pdf. Acedido
a 13/10/2009.
12. Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde. Versão para Crianças e Jovens: pp 9-10.
http://www.inr.pt/content/1/54/aplicacao-implementacao-cif.
Acedido a 15/10/2009.
13. UNITED NATIONS. Guidelines and Principles for the Development
of Disability Statistics, United Nations, New York.; 2001.
http://www.inr.pt/content/1/54/aplicacao-implementacao-cif.
Acedido a 15/10/2009.
Desta forma, cabe a nós, pediatras, médicos de família, educadores, psicólogos, técnicos de serviço social, ou seja, a todos
os profissionais ligados à infância, envolvidos com o
desenvolvimento da criança, esclarecer a sociedade, sensibilizá-la nas vertentes humanista, ética e utilitarista para a
disponibilização de meios adequados, em número e qualidade, visando a necessidade acrescida de reinvenção/recriação da criança com limitado potencial intelectual e suporte
das respectivas famílias.
14. Aplicação e Implementação da CIF. Site do Instituto Nacional de Reabilitação. http://www.inr.pt/content/1/54/aplicacao-implementacao-cif.
Acedido a 15/10/2009.
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Children and Youths. Developmental and Behavioral Pediatrics.
2005; 26:323-30.
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of Disease. Geneva: World Health Organization; 1980.
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2004;44:5-6.
16. Ayuso-Mateus JL; Niet-Moreno M; Sánchez-Moreno J;
Vásquez_Barquero JL. Classification Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF): aplicabilidad y utilidade n
la práctica clínica. Med Clin (Barc). 2006;126:461-6.
17. MHADIE: Measuring Health and Disability in
http://www.mhadie.it/home3.aspx. Acedido a 13/10/2009.
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2. Modelo de Jonhn Elliot. Investigação-Acção [Internet]. [citado 2009
Out 13]; Disponível em: http://faadsaze.com.sapo.pt/11_modelos.htm
20. Plano de Acção para a Integraçãoe Idas Pessoas com Deficiências e
Incapacidade. PAIPDI INR [Internet]. [citado 2009 Out
15];Available from: http://www.inr.pt/content/1/26/paipdi
3. Serrano MGP. Investigação-acção. Aplicações ao campo social e
educativo.Madrid: Editorial Dykynson; 1990; 58.
21. Diário da República: Decreto Lei 3/2008 Ministério da Educação
4. Mayol B I. Damos uma oportunidade ou apenas valorizamos a produtividade? Rev Eur de Form Prof 2006: 97-111.
5. Díaz Aguado M.J. Todos iguales, todos diferentes. Madrid: ONCE;
1994; 18.
6. Smith ER, Mackie DM. Psicología Social. Madrid: Medica Panamericana, 1994.
7. American Psychiatric Association. DSM IV-TR. Manual de Diag-
236
22. Diário da República :Lei n.º 21/2008 de 12 de Maio de 2009.
Ministério da Educação
23. Diário da República: Decreto-Lei n.º 281/2009 de 6 de Outubro de
2009. Ministério do Trabalho e Solidariedade, Ministério da
Educação e Ministério da Saúde
24. Centro Brasileiro de Classificação de Doenças - USP
[Internet].
[citado
2009
Out
15];Available
from:
http://hygeia.fsp.usphttp://hygeia.fsp.usp.br/~cbcd/.
0873-9781/09/40-4/237
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
EDUCAÇÃO MÉDICA
A relação médico paciente enquanto fenómeno de comunicação
Fernando Barone
Escola Superior de Educadores de Infância Maria Ulrich, Lisboa.
Resumo
A relação médico-paciente (RMP), do ponto de vista da
Teoria da Comunicação, pode ser apresentada a partir de três
grandes modelos: positivista, sistémico e construtivista. Nesta
pesquisa bibliográfica, tenta-se demonstrar que a representação da RMP pode ganhar qualidade se caminhar em direcção aos modelos mais complexos
Palavras-chave: Relação médico-paciente; Teoria da
comunicação; Pediatria, Modelos de comunicação; Educação
médica.
Acta Pediatr Port 2009;40(5):237-41
Doctor-patient relationship as a phenomenon of
communication
Abstract
According to the Communication Theory the Doctor-Patient
Relationship (DPR) can be more accurately described using
the three most important models ie: the positivist, the systemic and the constructivist. The aim of this article is to highlight that the quality of the DPR can be improved using the
complex models.
Key words: Doctor, Doctor-Patient Relationship; Communication Theory; Paediatrics; Communication models;
Medical education.
Acta Pediatr Port 2009;40(5):237-41
Introdução
É senso comum entre médicos e agentes de saúde em geral
que sem atenção ao paciente não se chega a grandes resultados. A noção de atenção1, originária do campo da Filosofia,
é um conceito fundamental para abordarmos inicialmente o
problema da relação entre médico e paciente. A atenção ao
mundo e a si próprio é tudo aquilo que confronta uma aceitação inconsciente de hábitos e atitudes tidos por naturais. Ter
atenção, neste sentido, não significa apenas discernir objecti-
vamente algo ou alguém alvo do nosso interesse. Estar atento
significa alimentar a dúvida e a curiosidade a um só tempo. A
atenção representa, por assim dizer, um atentado contínuo aos
automatismos ou aos hábitos arraigados, muitas vezes,
confundidos com a eficácia, outras vezes com os procedimentos científicos.
Quando buscamos informações sobre o real, e o possível, da
relação médico paciente na literatura especializada2 3 4, normalmente deparamo-nos com a presença interdisciplinar discreta das áreas clínica, psicológica, antropológica e sociológica. A contribuição prestada pela chamada área das Ciências
da Comunicação surge com menor intensidade embora, na
última década, o número de artigos com esta marca tenha
crescido notavelmente.
O próprio conceito de comunicação, para além da sua polissemia nata, presta-se a alguma ambiguidade quando, por um
lado, assinala o sonho da compreensão mútua entre os homens
e o conhecimento do mundo (comunicação). Por outro lado,
designa os feixes de sinais comunicativos de qualquer natureza (comunicações) que, para além do desejo dos homens,
constroem a realidade, a própria dificuldade de comunicar,
sedimentam o poder, alteram contextos, reproduzem modelos
mas também os tornam obsoletos.
Neste pequeno texto, trazemos algumas formas de abordar a
relação médico paciente baseadas no modo como a Comunicação, enquanto disciplina teórica, descreveu e interpretou a
interacção humana nos ambientes onde esta se desenvolve e se
transforma. Não nos movem intenções prescritivas que possam
ser acatadas pelos agentes de saúde, mas sim a busca de um
conjunto de elementos que lhes permita identificar os factores
e a complexidade deste encontro, ao mesmo tempo fortuito e
determinado, entre médico e paciente, sobretudo na sua expressão pediatra-criança/jovem e pais ou seus representantes.
Nesta medida, os temas da relação médico paciente (RMP), e da
especialidade pediátrica – marcados pela tríade médico/família/criança – surgirão iluminados pelos conceitos sistémicos de
saúde, família, pares, media e novos media, autoconhecimento,
além de conceitos específicos do campo da comunicação.
Correspondência:
Fernando Barone
[email protected]
237
Acta Pediatr Port 2009:40(5):237-41
No plano específico da Comunicação surgem os conceitos de
modelos de comunicação positivistas5, voltados para a pretensa objectividade das relações comunicativas; os modelos
de comunicação sistémicos, implicando a consciência possível dos interlocutores acerca da interacção comunicativa; e,
ainda, os modelos construtivistas que poderemos associar ao
conceito de improbabilidade da comunicação. Neste último,
consideraremos as diferenças entre os vários sentidos originados das várias lógicas em causa: a do médico como factor
do sistema de saúde; a do médico como pessoa; a do paciente
jovem/criança como lugar de doença; a da família como contexto e intermediário natural entre médico e paciente; a da
criança e jovem como pessoa e membro de grupos em sociedade, e assim por diante. Por sua vez, estas diferenças poderão explicar os automatismos e dificuldades de comunicação
no plano da RMP.
Para abrir um leque de representações do nosso objecto
vamos utilizar os três conceitos anteriores valendo-nos eventualmente dos exemplos enunciados a seguir:
Certo dia, a mãe de uma paciente de 15 anos decide solicitar
a mudança do seu médico de família e, no seu Centro de Saúde em Lisboa, alega à funcionária administrativa que, apesar
de já ter falado ao médico, a filha insiste em queixar-se de que
o médico a trata como se tivesse 5 anos. A encarregada diz
que a mudança não é possível dado o número restrito de médicos no Centro. A mãe responde que prefere que a filha perca
o direito a ter um médico de família, e uma certa rapidez de
atendimento, mas ganhar o acesso, ainda que incerto, a outros
médicos com os quais possa ter maior empatia e melhores cuidados. A encarregada muda o regime da jovem paciente e esta
passa para o regime comum. A partir daí ela passa a ter consultas com outro médico, pelo qual espera mais tempo. A mãe
considera a troca vantajosa já que o novo médico interage
mais, aceita opiniões da paciente e promove um clima cordial
no relacionamento. Todavia, esta mãe conhece uma paciente
já idosa do primeiro médico, na sala de espera, da qual ouve
que há muitos anos se sente apoiada por ele e muito contente
com a sua prestação. Jamais pensaria em substituí-lo.
Um segundo exemplo contempla o périplo de um paciente pré
adolescente de 12 anos com um quadro clínico de doença
oncológica grave. Ora está em casa, ora está no Hospital em
regime de internamento, ora está na escola. As informações
que recebe e fornece passam por estas instâncias além de passarem também pelo grupo de pares (colegas e amigos). Além
destes últimos, o jovem convive com médicos, enfermeiros,
auxiliares e, eventualmente, educadores a cumprirem papel de
encarregados de ATL (Ateliê de Tempos Livres). A relação
com este ou aquele médico, em especial, variará de acordo
com as práticas de cada um, sobretudo se considerarmos que
a atitude clínica adequada depende do investimento no plano
interactivo e na mútua compreensão.
Comunicação interpessoal e RMP:
representações clássicas de modo de comunicar
No plano dos modelos comunicativos ditos positivistas podemos compreender as razões do médico e do paciente na pers238
Barone F – A relação médico paciente
pectiva de um emissor que envia mensagens a um receptor no
sentido simplista de uma mensagem passada através de um
código linguístico e de um canal. A mensagem pode sofrer distorções (ruídos) no processo de emissão e é descodificada pelo
receptor que, quase imediatamente gera um feed back ou resposta ao emissor. Esta representação do acto comunicativo
pressupõe uma certa objectividade acerca do que se fala por
parte dos interlocutores. Este modelo reduz a realidade
comunicativa a apenas alguns factores e deixa de lado o passado, a origem dos problemas, os afectos, a cultura e os contextos que envolvem médico, criança e família. É um modelo
que reforça aparências e intenções, acabando por não focar a
realidade mais profunda marcada por bloqueios, sentimentos
contraditórios e dúvidas por parte dos agentes em interacção.
Neste modelo, fica reforçado o tratamento da doença como se
esta não dependesse das relações múltiplas de cada doente, ou
mesmo do contexto de vida e trabalho do próprio médico.
Nesta perspectiva, bastaria o médico estar voltado em termos
clínicos para a doença, controlar os equívocos mais óbvios na
RMP, informar o paciente com objectividade para “tudo estar
bem encaminhado”.
Se retomarmos nossos exemplos, a mãe da primeira paciente
dialoga com a funcionária do Centro de Saúde e comunica a
dificuldade de ela ser compreendida pelo seu médico; a funcionária envia resposta à mãe (feed back); a mãe percebe que
o médico não corresponde às suas necessidades quanto aos
sintomas e anseios de saúde da filha; o pré adolescente do
segundo exemplo envia sinais de estado e sensações ao médico e este, através de descodificação e interpretação dos
sinais do paciente (mensagem oral, exame diagnóstico, etc.)
elabora um prognóstico.
Apesar de esta forma de representação simplificar em demasia as condições e factores geradores do encontro RMP – hoje,
boa parte da literatura especializada demonstra modelos mais
complexos e correctos de descrever o fenómeno – ela acaba
por ser um instrumento quotidiano de adaptação aos sistemas
de saúde e à vida moderna. A propósito, lembramos que a partir dos anos 30 e 40, no século passado, com a descoberta das
sulfamidas e da penicilina, têm lugar grandes transformações
nas práticas e formação dos médicos6,7. As inovações nos campos da bioquímica, da farmacologia, da imunologia e da genética contribuem para o desenvolvimento de um modelo biomédico centrado na doença e fazem diminuir o interesse pela
subjectividade e história de vida do paciente/família8. Este
contexto corresponde também a modos de comunicação que
reforçam a solidão urbana, a burocratização genérica dos serviços de saúde e enfraquecem a solidariedade colectiva dificultando laços intersubjectivos mais profundos.
Metacomunicação, saúde e patologias da comunicação
Na perspectiva teórica da chamada Sociologia Americana
(Interaccionismo Simbólico de George Mead e Escola de Palo
Alto)9, o modelo anteriormente descrito surge como insuficiente para representar os processos comunicativos em escala
interpessoal e de grupos. Neste plano penetramos nos chamados modelos sistémicos de comunicação.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):237-41
Para os investigadores destas correntes o acto de comunicar
não é apenas resultado de um desejo consciente em fazê-lo,
mas fruto também de automatismos vários, podendo apresentar-se como pulsão inconsciente ou mecanismo sistémico
de reprodução de práticas rituais ou institucionais. Para a
Escola de Palo Alto10, o próprio processo comunicativo
determina a realidade pois para além do que um indivíduo
quer dizer ao outro, há que se considerar o que ele não quer
dizer mas “acaba por fazê-lo” através de linguagem não verbal, ou mesmo dizer algo diverso, mas plausível, aos olhos
do interlocutor.
No caso do pré adolescente do nosso exemplo, o médico, face
a um diagnóstico clínico pejorativo, poderá exibir o que os
teóricos acima designaram o double bind (duplo constrangimento). O duplo constrangimento é um fenómeno de comunicação em que o interlocutor hierarquicamente privilegiado
(o médico) enuncia, no plano verbal (manifesto), uma mensagem pretensamente compreensiva e positiva, e no plano não
verbal (profundo), o seu contrário. É um paradoxo que pode
gerar no paciente um sentimento de auto desprezo ou fragilidade dificultando o processo relacionado com o tratamento.
Com efeitos menos graves, mas ainda graves, o double bind
pode ser exercido sobre os pais da criança e do jovem causando incidentes ou conflitos comunicativos.
Há também que considerar o que é criado no acto imediato da
comunicação como informação nova e o que é gerado a partir
da história de vida de cada interlocutor.
No exemplo a seguir, antológico para a Escola de Palo Alto, a
construção da realidade, faz-se a partir da própria comunicação e é gerada pela incapacidade do sujeito em discernir o
real significado daquilo que o interlocutor transmite:
– um doente próximo da morte, num hospital austríaco, é
informado pela equipa clínica que o trata, de que os
médicos não têm tido sucesso pelas dificuldades no diagnóstico; no entanto, um célebre professor de medicina foi
convidado para determinar a natureza do seu mal; dias
mais tarde o médico convidado pronuncia diante do
doente, e da equipa, a expressão “moribundus”.
Alguns anos mais tarde o referido paciente contacta o professor e diz-lhe: - Há tempos queria agradecer-lhe por haver
identificado a minha doença; quando o senhor doutor disse
“moribundus” fiquei a saber que eu tinha cura. A fonte desta
história conclui pela vantagem que às vezes temos em desconhecer o latim.
No plano da chamada análise transaccional, de Eric Berne11,
há que considerar três níveis de mensagens onde os interlocutores assumem basicamente três modalidades de posições
entrecruzadas: a orientação paternal (normativa); a orientação
racional (adulta) e a orientação emotiva (infantil) independentemente de o paciente ser criança, jovem ou adulto. Potencialmente, até agora, o médico assumiria a orientação paternal na
espera de que o paciente cumprisse as normas aceitando, de
forma afectiva e infantil, as orientações médicas. A relação
adulta ou informativa surge como factor de equilíbrio de parte
a parte e implica uma abertura em que os papéis de médico e
paciente recusam o padrão paternal do médico ou a “birra
Barone F – A relação médico paciente
infantil” do paciente. No caso do nosso exemplo do Centro de
Saúde, o velho médico parece assumir tal paternalismo e a
paciente opta por recusar o diálogo adulto em nome de uma
nova relação onde seja tratada como adulta. Para tanto, devido, à pouca idade ou segurança, a mãe surge como intermediária e sua cúmplice na relação. Por outro lado, a paciente
idosa citada no final do exemplo, presumivelmente, aceita a
relação estabelecida, assumindo o eu criança na relação médico-paciente. Da mesma forma, o encontro do médico-oncologista com o jovem paciente aponta para uma relação resiliente
se, ao médico, couber o convite à relação racional e adulta face
ao adolescente. Destas experiências podemos retirar que o
paciente infantil ou juvenil tem potencialmente as mesmas, ou
até melhores, condições para o diálogo esclarecedor e potenciador do auto conhecimento para si, mas também para o
médico, ao redor do processo diagnóstico.
Dentre os modelos sistémicos lembra-se também a teoria de
Erving Goffman12, autor de um texto denominado A apresentação do eu na vida de todos os dias, que atribui aos sujeitos
em interacção uma espécie de desempenho dramatúrgico no
plano do quotidiano. Para este autor, o desempenho comunicativo dos indivíduos, no dia-a-dia, pressupõe a encenação de
pequenos papéis incluindo frases de efeito e desempenhos
gestuais (não verbais). Trata-se, na verdade, de comportamentos semelhantes aos encenados no Teatro. É uma perspectiva que considera a existência de máscaras, enredos,
pequenas artimanhas nas relações interpessoais, nomeadamente na RMP. Um exemplo seria o argumento de que alguns
pacientes, que procuram os Centros de Saúde, representam ou
encenam uma doença mais ou menos imaginária para poderem estar acompanhados e se sentirem menos solitários. No
plano pediátrico, podemos pensar que algumas recusas e dificuldades em cumprir, ou compreender, as ordens médicas, por
parte de jovens e famílias, fazem parte deste processo de
representação. Estas maneiras de agir demonstram a resistência às mudanças de comportamentos sugeridas pelos médicos.
Os modelos sistémicos abrem-se para a chamada metacomunicação, conceito que designa a compreensão da comunicação, não a partir dos conteúdos das mensagens entre os
interlocutores mas sim a partir da forma como estas são trocadas, partilhadas ou recusadas. Nesta linha, um jovem pode
estar a dar sucessivas respostas de assentimento aos conselhos
e prescrições médicas apenas como forma de acatamento aparente. Os pais podem também escutar de modo selectivo o que
o médico propõe como actuação global e correcta. A metacomunicação é o processo que tenta revelar como a comunicação, ou a não comunicação, se desenvolve no âmbito das
interacções humanas.
Na RMP ambos os interlocutores poderão ver a doença e o
sofrimento do paciente como factores derivados da própria
relação comunicativa. Assim, a atenção à relação de comunicação, ela mesma, poderá trazer ao médico instrumentos e
energias para ultrapassar bloqueios e dificuldades de compreensão e intervenção.
Por outro lado, estes modelos sistémicos tradicionais de
comunicação, acima descritos, apesar de possibilitarem uma
maior abertura para representar o aparente e o profundo na
239
Acta Pediatr Port 2009:40(5):237-41
relação de comunicação, pecam pela simplificação desta relação. Isto ocorre pois estes modelos não consideram, de modo
complexo, os múltiplos contextos e sistemas distintos nos
quais se inserem médicos e pacientes. A consciência desta
dificuldade, que é a dificuldade essencial da comunicação, é
o ponto de partida do tipo de modelo que veremos a seguir.
A improbabilidade da comunicação como ponto de
partida para a compreensão da relação médico paciente
Os modelos construtivistas de comunicação evocam os sentidos latentes que transitam de sistemas para sistemas, de
indivíduos para indivíduos e de indivíduos para sistemas.
Rompem com os modelos sistémicos tradicionais na medida
em que supõem maior complexidade inter-relacional entre
estes elementos e ultrapassam a relação bipolar entre dois
interlocutores ou grupos.
Entre as novas teorias da comunicação, a teoria de Niklas
Luhmann13, propondo-se crítica às teorias sistémicas tradicionais, introduz a noção de diferença entre sistema e ambiente e rechaça a ideia de que os indivíduos estejam no centro dos
sistemas, sejam estes políticos, económicos, jurídicos, de
saúde e tantos outros. Os próprios indivíduos constituem sistemas intra-psíquicos e dependerão de um jogo complexo
entre o seu estado e o ambiente externo constituído por todos
os outros sistemas em interacção.
Um dos conceitos fundamentais no pensamento de Niklas
Luhmann é a improbabilidade da comunicação tomada como
sinónimo de compreensão ou entendimento. Esta improbabilidade dá-se por 3 razões principais:
a) a dificuldade do entendimento profundo do outro (alter)
visto o isolamento do si mesmo (ego) num contexto tendente
ao complexo e ao inóspito; b) a improbabilidade de os resultados da comunicação chegarem a outros receptores não presentes no acto de troca original; c) o conteúdo selectivo da
comunicação dificilmente ser incorporado pelo receptor. No
caso específico da relação entre o pediatra e o paciente criança/jovem/pais estas dificuldades exprimem-se muito através
das distâncias que a modernidade ocidental opera entre o
mundo da infância, o mundo jovem e o mundo adulto, numa
lógica discriminatória que enuncia positivamente a diferença
entre o nós e os outros.
Numa representação bastante redutora pode dizer-se que o
sistema médico nesta teoria se compõe de um código binário
com os conceitos doente e saudável; de um programa, constituído pelo juramento hipocrático; de um “médium”
representado pelo tratamento e cura e de uma função, a
assistência à saúde. Esta estrutura tende a reduzir a complexidade dos ambientes (elementos que constituem o que está
fora do sistema em causa). É também um processo que reduz
a pretensa humanidade natural do acto de tratar um doente já
que a sua eficácia segue uma lógica que prescinde propriamente da compreensão comunicativa. Por outras palavras, o sistema despoleta comunicações (forças e orientações) sob a forma de pressões que ganham autonomia diante
do “sofrimento do outro”.
240
Barone F – A relação médico paciente
A consciência destas dinâmicas pelos agentes de saúde, mas
também pelos pacientes, parece auxiliar na produção de
observações (reflexões) e contradições (irritações) que poderão elevar o grau de consciência do agente de saúde em geral.
Diante destes dados podemos assinalar um conjunto de factores activos envolvidos directa ou indirectamente, na constituição do fenómeno RMP: o sistema de Saúde, suas possibilidades e limitações; o sistema intra-psíquico dos pacientes,
suas aspirações gerais e específicas quanto ao que entendem
por “seu estado de saúde”; o sistema intra-psíquico do médico; o sistema de ensino - aprendizagem em que se formou o
médico em questão; o sistema de ensino que incutiu, mais ou
menos, práticas de cidadania entre aqueles que são, hoje,
médicos e pacientes; o sistema de pares que envolve médico
e colegas; o sistema de pares que envolve o paciente e seus
amigos ou confidentes; o sistema de família e étnico que
repassa valores e hábitos culturais específicos entre os seus
membros; e vários outros. Muito importante se torna neste
processo, e no nosso caso, o grupo identitário dos pares crianças e jovens, entre si, e o jogo complexo entre o sistema de
saúde e a exterioridade deste: entre outros, o sistema de pares
(principalmente para os jovens) e o sistema família (principalmente para crianças), que acabam por constituir uma independência efectiva (diferença sistema -meio) em relação aos
outros sistemas, sobretudo o da saúde.
Note-se também que o sistema público e privado de informações (internet e comunicação social) gera conhecimentos
que podem elevar o estatuto do paciente a quase especialista
do seu mal. Neste ponto, lembramos um caso de uma criança
com uma síndrome rara englobando defeito congénito da
caixa craniana, o qual foi precocemente acompanhada pelo
médico a partir de consultas diferenciadas ou conjuntas envolvendo pais, paciente criança. Os pais, e mais tarde, a própria
paciente, puderam, com mais ou menos intensidade, participar de grupos e sites específicos na internet voltados para os
planos do diagnóstico, do prognóstico e do conforto psicológico dos doentes e família.
Estas diferenças entre os sistemas e os ambientes apontam
novas maneiras de representar a RMP e abrem perspectivas
inéditas de revisão dos processos de educação médico neste
quesito, as quais não poderão, no entanto, ser desligadas das
implicações éticas.
Conclusão
Durante esta pequena exposição tivemos, desde o início, a
preocupação de não reduzir a RMP a um jogo comunicativo
unicamente determinado por duas partes em relação. Desta
forma, a complexidade foi apresentada como factor essencial
para a compreensão do fenómeno. Quando terminávamos este
artigo e o comentávamos num grupo de amigos, alguém relatou
o caso de uma professora, de uma conhecida universidade portuguesa, que aguardava exames do foro oncológico da filha préadolescente, que foi informada, através de telefone, em tom
seco e burocrático, que os resultados apontavam para prognóstico reservado. Soubemos também que, imediatamente, solicitou o apoio de uma amiga enfermeira no sentido de atenuar
Acta Pediatr Port 2009:40(5):237-41
afectivamente o choque da revelação sem mascarar o real estado de saúde da jovem. Independentemente de o exemplo representar um acto isolado ou um procedimento de rotina, poderá
sempre ser lido de forma simples ou complexa. Defendemos a
forma complexa. Seja como for, a realidade da qual falamos
nunca ultrapassará o sentido do sofrimento humano como o
mais concreto objecto da acção médica e da saúde.
Os indicadores de produtividade atrelados aos serviços hospitalares determinam o tempo dedicado a cada paciente e, nalgumas instituições de saúde, não oferecem um mínimo de
condições para que a análise mais completa da criança e do
jovem possa superar a ideologia de que o doente é o lugar da
doença e não uma pessoa em sofrimento. Tal facto, todavia,
não justifica este comportamento do agente de saúde no plano
mais amplo da sua tarefa.
Por outro lado, não podemos ignorar que a RMP é esse campo
de diálogo que é, ao mesmo tempo, o campo do diagnóstico14.
Chegamos a um ponto em que devemos pensar a possibilidade de o médico, sem perder sua função de realizar o
diagnóstico da forma mais correcta e humana possível, possa
fazê-lo iluminado pela ideia de que os contextos que envolvem a sua acção, e as acções do paciente e intermediários,
devem sofrer a sua análise criteriosa e constante como profissional e cidadão.
Referências
1. Bergson H. La pensée et le mouvant. Paris: Presses Universitaires de
France; 1969.
Barone F – A relação médico paciente
2. Sucupira AC. A importância do ensino da relação médico-paciente e
das habilidades de comunicação na formação do profissional de
saúde. Interface 2007; 23: 11-15.
3. Silber T. Aspectos éticos da relação medico-paciente adolescente.
Adolesc Latinoam 2002; 2:2.
4. Silva P. A comunicação na prática médica. Seu papel como componente terapêutico. Rev Port. Clín Ger 2008; 24, 505-1.
5. Muchielli A. Les modèles de la communication. In. Cabin, P La communication; état des savoirs. Auxerre : Sciences Humaines Éditions;
1998.
6. Shorter E. Doctors and their patients. A social history. New
Brunswick : Transaction; 1999.
7. Caprara A , Rodrigues J. A relação assimétrica medico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Cienc & Saúde Colet 2004; 1: 34-5
8. Baylon C, Mignot X. Langue et communication médicales. In: —- La
communication. Paris: Nathan; 1994.
9. Littlejohn SW. Theories of human communication. 7th ed, Belmont,
CA: Wadsworth; 2002.
10. Barone F. Comunicação da memória em sociedade. Trajectos Rev
Comunic Cult Educ 2003; 2: 45-53.
11. Berne, E Transactional analysis in psychotherapy. New York: Grove
Press ; 1961.
12. Goffman E. The presentation of self in everyday life, Garden City,
NY, Doubleday; 1959. (trad. port. : A apresentação do eu na vida de
todos os dias. Lisboa, Relógio d’Agua; 1993.
13. Luhmann, N. A improbabilidade da comunicação. Lisboa: Vega;
1992.
14. Eksterman A. Relação médico-paciente na observação clínica. XV
Congresso Panamericano de Gastroenterologia, Actas. Rio de
Janeiro; 1977.
241
0873-9781/09/40-5/242
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
CARTA AO DIRECTOR
A investigação em Pediatria: a perspectiva do interno
David Lito
Serviço de Pediatria, Hospital de Reynaldo dos Santos, Vila Franca de Xira
Após a leitura da nota editorial de G. Oliveira do último
número1, inquietei-me quanto ao futuro da investigação clínica em Pediatria, em particular no que me diz respeito.
Recordou-me o artigo de L. Pereira-da-Silva a propósito da
recusa de indexação desta revista, onde foram enfatizadas as
lacunas científicas da comunidade pediátrica portuguesa e a
frustração de quem luta pelo amadurecimento da ciência na
medicina2.
Durante o internato complementar abrem-se horizontes e exigências no âmbito das competências clínicas e científicas e a
formação de qualidade pode estar ao nosso alcance.
Do meu ponto de vista, a rotina diária do interno assenta, na
prática, em três pilares: os “bancos”, a “enfermaria/consulta”
e a actividade científica, quase sempre através do vulgo “trabalhos”. Se os dois primeiros, pelas necessidades assistenciais
não podem ser adiados ou descurados, já o terceiro fica à
mercê das horas vagas. Geralmente, estas são consumidas
entre pastas e arquivos repletos de processos incompletos, utilizados nas múltiplas casuísticas retrospectivas descritivas,
casos clínicos… Entre as inúmeras alíneas do Programa de
Formação do Internato Complementar de Pediatria3, a investigação está francamente subestimada. Não é pois de estranhar
que esse “terceiro pilar” esteja relegado para um plano tão
secundário.
Venho dos congressos, reuniões e cursos com uma enorme
vontade de ir mais além na actividade científica. Pelos locais
onde tenho passado, apercebo-me que o estímulo à boa produção científica fica a cargo de uma pequena minoria dos assistentes com boa vontade, mas limitados pelo conhecimento em
metodologia científica, epidemiológica e bioestatística e pela
pouca familiarização com programas de estatística aplicados
à medicina (exº, o SPSS®). Considero que há falta de estímulos e ferramentas para o crescimento do interno nesta área,
corroborado por outros que responderam ao inquérito de J.M.
Videira Amaral4,5. Neste contexto, não posso fugir à responsabilidade de adiantar sugestões as quais, na minha modesta
perspectiva de interno, poderão constituir pistas para os que se
interessam pela investigação, sobretudo para os orientadores
de formação:
1. No Programa de Formação do Internado Complementar de
Pediatria:
A investigação consta neste Programa como meio de valorização curricular através de projectos de investigação, artigos
publicados e comunicações/posters (quatro de cada no mínimo). Não acredito que seja a quantidade que valorize, mas a
qualidade, sobre a qual nada vem explícito.
242
Se em alguns locais, se investiga muito e regularmente, como
descreve M.T. Neto de uma unidade de neonatologia6, noutros, como em hospitais distritais com forte pressão assistencial, esse dinamismo dificilmente é conseguido. Creio que
nem todos têm a oportunidade de ser formados em ambientes
profícuos em investigação e que a curta passagem nestes pode
não ser suficiente para aprender a realizá-la. As discrepâncias
entre hospitais e serviços, como descreve L. Pereira-da-Silva
num hospital central7, poderiam ser mitigadas se no Programa
de Formação estivesse integrado um estágio de, por exemplo,
três meses, numa unidade de investigação clínica. Esta, poderia ser identificada entre os serviços de pediatria nacionais,
gozando de um corpo científico de elevado nível. Os internos
ao iniciarem ou completarem um projecto de investigação,
mais do que valorizar o curriculum, aprenderiam a saber
fazer. Este período de formação, de cariz não assistencial,
poderia substituir três dos meses passados no centro de saúde,
considerado excessivo pelos internos4,5. A haver clínicos ligados à investigação no estágio de cuidados de saúde primários,
os tais três meses poderiam ser realizados no próprio centro
de saúde.
2. Na organização dos serviços que formam internos de
pediatria:
A atribuição de um tempo dedicado ao estudo/investigação é
de vital importância. Não sou o primeiro interno a referi-lo5.
Para tal, estes serviços deveriam contemplar um período não
assistencial, obrigatório, no próprio horário semanal/mensal.
Nesse tempo, o interno estaria em presença na instituição, à
semelhança dos períodos assistenciais. Isto faria mais sentido
se cada Serviço/Hospital fosse devidamente valorizado e
recompensado por desenvolver linhas de investigação e participar em estudos multicêntricos nacionais e internacionais.
3. Na Sociedade Portuguesa de Pediatria (SPP) e respectivas
secções:
A SPP deveria ampliar a louvável iniciativa de parcerias estabelecidas com laboratórios da indústria farmacêutica para a
atribuição de bolsas de investigação.
Apesar da melhoria dos conteúdos disponibilizados no sítio
da SPP, falta uma plataforma de amplo acesso a publicações/bibliografia, a exemplo da Associação Espanhola de
Pediatria8.
À semelhança do praticado pela Unidade de Vigilância Pediátrica (UVP), está ao alcance da SPP a criação de um directório
mais abrangente de investigações em curso. Neste, os internos
teriam a oportunidade de interagir, divulgar estudos iniciados,
Acta Pediatr Port 2009:40(5):242-3
propor a outros estudos multicêntricos, prospectivos, assim
como partilhar resultados e compilar casos semelhantes.
Constato ainda, que na SPP, respectivas secções e UVP não
existe um representante de internos. Ao serem incluídos, estes
sentir-se-iam muito mais motivados a colaborar.
Lito D – Carta ao Director
Estou consciente que, com estas palavras, fico obrigado a procurar ao longo do internato um rigor e um nível pessoal e
científico crescente. Espero ir encontrando cada vez mais pessoas interessadas pela investigação clínica – como diz M. T.
Neto – movidas pela curiosidade, pelo gosto, pelo prazer intelectual e não pela recompensa que dela possa advir6.
4. Na relação da Interno/Orientador de formação:
Alguns orientadores assumem uma atitude paternalista,
exigindo constantemente maior empenho focado no enriquecimento científico e curricular do interno. Outros, respondem
aos pedidos de apoio limitando-se ao mínimo indispensável.
Defendo uma relação equilibrada, na qual ambos possam
crescer sinergicamente: o interno ao captar a experiência do
orientador e este por ter que dar resposta a novas questões
fruto da curiosidade e dinamismo do primeiro. Não resisto a
citar M. J. Neto: “... existem francas assimetrias de formação.
Podemos dizer que os melhores Serviços são apercebidos
pelos pares como escolas e escolhidos como tal pelos internos, pois neles são tratados com respeito profissional, sendolhes fornecido tempo para o estudo e para a investigação,
existindo segurança e rigor técnico-científicos e responsabilização progressiva”9.
Uma última palavra para a família. O internato complementar
corresponde ao período da vida em que as famílias começam
a crescer e que alguns sonhos, não profissionais, podem finalmente realizar-se. Viver o internato centrado em mais um
objectivo profissional, académico, alienado da vivência em
família e na sociedade é um erro a evitar. Não podemos subestimar a importância que a história que contamos aos nossos
filhos antes de adormecerem e outros pedaços de atenção, têm
no seu desenvolvimento pessoal e afectivo…
Referências
1. Oliveira G. Investigação em Pediatria Quo Vadis. Acta Pediatr Port
2009:40: XXXIX-XL.
2. Pereira-da-Silva L. Recusa de indexação na Medline®. Acta Pediatr
Port 2008:39:XXVI-VIII.
3. Portaria nº 616/96 de 30 de Outubro. Diário da República nº 252/96
— I Série. Ministério da Saúde. Lisboa.
4. Videira Amaral JM. Opiniões de internos e formadores sobre pós-graduação em pediatria. Acta Pediatr Port 2003:34:129-34.
5. Alunos do Internato Médico. Internato médico: (IV) Sendo internos,
o que mudariam no Internato Complementar? Rev Cent Hosp Coimbra 2005; (7):35: 6-8 Sep.
6. Neto MT. A propósito de Actividade Científica. Acta Med Port 2005;
18: 93-4.
7. Pereira-da-Silva L, Afonso S, Marques A. Actividade científica e de
investigação num hospital central: análise retrospectiva de dez anos.
Acta Med Port 2004; 17: 309-16
8. Asociación Española de Pediatría. URL: www.aeped.es, acedido a 20/11/2009.
9. Neto MJ. Internato médico [Editorial]. Rev Centro Hosp Coimbra
2005:7(35):1 Sep.
Esta Carta ao Director foi enviada à autora da Nota Editorial referida (Guiomar Oliveira), que considerou não ser
necessária qualquer resposta.
243
0873-9781/09/40-5/LXXXVII
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
NOTÍCIAS
Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais
SETEMBRO 2009
• Pediatric Pharmacology. Webminar, 3/9/09 (NextLevel Pharma,
www.nextlevelpharma.com)
• PIBD 2009 International Symposium on Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Paris, França, 9-12/9/09 (PIBD 2009,
tel. +33153858268, fax +33153858283, [email protected],
www.pibd2009.com/registration.html)
• Golden First Hour post partum. Budapeste, Hungria, 10-12/9/09
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• II Curso de Ventilação Não Invasiva Pediátrica e Neonatal
no doente agudo. Porto, 24-25/9/09 (Dra. Milagros Garcia,
tel. 933936172, [email protected])
• 3º Curso de Introdução à Bioestatistica da SPP. Porto, 24-26/9/09
(Patrícia Alves, tel. 225513622, fax 225513623, [email protected])
• Glomerular and tubular disorders of the neonate: from
physiopathology to clinical practice. Dijon, França, 24-26/9/09
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• VII Jornadas de Pediatria Ambulatória do Hospital Santa
Maria Maior. Barcelos, 25/9/09 (tel. / fax 253809200 / 253817379,
[email protected])
• IX Jornadas do Serviço de Pediatria do Hospital de Faro. Faro,
25-26/9/09 (Sílvia Prazeres, tel. 289001992, fax. 289001924,
[email protected])
• 7º Curso de Actualização em Dermatologia Pediátrica. Funchal,
26/9/09 (Teresa Batista, tel. 214164309, www.eventos.bayer.pt)
• Filhos de Mães Toxicodependentes - Período Neonatal e Follow-up.
Lisboa, 28-29/9/09 (www.chln.pt)
• VII Curso Básico de Doenças Hereditárias do Metabolismo. Lisboa,
28-29/9/09 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])
• 32nd Union of Middle Eastern and Mediterranean Pediatric
Societies (UMEMPS) congress. Dubrovnik, Croácia, 30/9-3/10/09
(tel. +38521231977, fax +38521231397, [email protected])
OUTUBRO 2009
• I Curso de Pós-Graduação Milupa: Nutrição Pediátrica. Óbidos,
1-3/10/09 (Milupa, tel. 214246880, [email protected])
• Neonatal Neurology - ESN Courses 2009-2011. Hamburgo,
Alemanha, 7/10/09 (Kenes International, +41229080488,
fax +41227322850, [email protected])
• Neonatal Respiration - ESN Courses 2009-2011. Hamburgo,
Alemanha, 8/10/09 (Kenes International, +41229080488,
fax +41227322850, [email protected])
• Curso Básico sobre Terapêutica Farmacológica nas Perturbações
do Desenvolvimento e do Comportamento nas Idades Pediátricas.
Lisboa, 8-9/10/09 (www.nasturtium.com.pt)
• 50th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Research. Hamburgo, Alemanha, 9-12/10/09 (Kenes International,
+41229080488, fax +41227322850, [email protected])
• X Congresso Nacional de Pediatria. Tróia, 15-17/10/09 (Muris Congressos, tel. 229476847, fax 229476846, [email protected],
www.congressos.muris.pt)
• Neonatal
Pharmacology.
Ulm,
Alemanha,
15-17/10/09
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Cateterismo no Recém-Nascido. Lisboa, 22-23/10/09 (Centro de
Formação do CHLN, www.chln.pt)
• Curso Internacional de Nefrologia Pediátrica. Barcelona,
22-23/10/09 (le Lara, [email protected])
• Congresso Nacional de Cirurgia Pediátrica 2009. Coimbra,
23-24/10/09 (Margarida Domingues, ASIC, tel. 239484464,
fax 239482918, [email protected])
• CADIn vai ao Norte - Pesssoa, Família e Escola: Intervenção no
Desenvolvimento Atípico. Porto, 23-24/10/09 (CADIn, tel. 214858241
ou 912540412, [email protected])
• Curso de Cuidados do Recém-Nascido no 1º Mês de Vida. Lisboa,
26-30/10/09 (tel. 217805108, fax 217805603, [email protected])
• Standards for Research in Child Health (StaR Child Health) Summit.
Amesterdão, Holanda, 27/10/09 (www.starchildhealth.org/)
• VI Simpósio Internacional Sociedade Portuguesa Doenças
Metabólicas. Curia, 29-30/10/09 (ASIC, tel. 239484464,
fax 239482918, [email protected])
• 4ª Escola de Outono de Medicina do Adolescente. São Pedro de Moel,
29-31/10/09 (Elisabete Santos, tel. 232420500, [email protected])
• Cardiovascular Intensive Care in Neonates and Children. Varsóvia,
Polónia, 29-31/10/09 (Ms. Oehmann, [email protected],
tel. +496214106134, www.ipokrates.info)
• 7º Encontro de Infecciologia Pediátrica, Sociedade Infecciologia
Pediátrica. Anadia, 31/10/09 (Luis Varandas, [email protected])
• II Curso de Obesidade Pediátrica do Centro Hospitalar
Lisboa Norte – HSM. Lisboa, 31/10/09 (AIDFM, tel. 210008500,
fax 210008501, [email protected])
NOVEMBRO 2009
• XVI Jornadas de Pediatria do Hospital de Santa Maria. Lisboa,
11-14/11/09 (Margarida Vales, tel. 217805202, fax 217805623,
[email protected])
• IV International Meeting on Neonatology e XXXVII Jornadas da
Secção de Neonatologia da SPP. Braga, 12-14/11/09 (Muris Congressos,
tel. 229476847, fax 229476846, [email protected])
• 2º Curso de Patologia Neurológica Pediátrica - Epilepsia.
Porto, 17-18/11/09 (tel. 225512100 – ext. 1868, fax 225512273,
[email protected], http://neuropediatria.no.sapo.pt)
• 6th World Congress of the World Society for Pediatric Infectious
Diseases. Buenos Aires, Argentina, 18-22/11/09 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
• Multideficiência: Que Desafios? - Educar, Reabilitar para Integrar.
Viseu, 20-21/11/09 (APPACDM de Viseu, tel. 232483260,
fax 232429521, [email protected])
• XII Reunião Anual da Secção de Ambulatório da SPP:
Obesidade Infantil e Comorbilidades. Évora, 21/11/09
(Natália Prates, tel. 266740100 ext. 1357, fax 266707912,
[email protected])
• Treino parental - Workshop para profissionais. Cascais, 21/11/09
(CADIn, tel. 214858241 ou 912540412, [email protected])
• XXI Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia / CHP: Da
Infância ao Jovem Adulto. Porto, 22-25/11/09 (Secretariado,
tel. 226089900 ou 925542332, [email protected];
[email protected])
• XVII Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha.
Óbidos, 26-27/11/09 (Secretariado tel. 262830383, fax 262830396,
[email protected])
LXXXVII
Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXXVII-IX
• XVII Jornadas de Pediatria dos Hospitais de Leiria e Caldas da Rainha.
Óbidos, 26-27/11/09 (tel. 262830396, [email protected])
• I Congresso Ibérico e I Congresso Português de Fendas Lábio-Palatinas.
Porto, 26-28/11/09 (www.congressoibericofendaslabiopalatinas.blogspot.com/)
• XVIII Jornadas do Serviço de Pediatria da Unidade Local
de Saúde do Alto Minho. Viana do Castelo, 27-28/11/09 (D. Agonia,
tel. 258802414, [email protected])
Notícias
ABRIL 2010
• Curriculum of Excellence: Neonatal Neurology. Porto, 15-17/4/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• 10th European Conference on Pediatric and Neonatal Ventilation.
Montreux, Suiça, 28/4-1/5/10 (Symporg SA, tel. +41228398484,
fax +41228398485, [email protected], www.epnv-montreux.org)
DEZEMBRO 2009
MAIO 2010
• Excellence in Paediatrics. Florença, Itália, 3-6/12/09
(tel. +302106889130, fax +302106844777, [email protected],
www.excellence-in-paediatrics.org/)
• II Curso de Hematologia Pediátrica – Hesmostase. Lisboa, 5/12/09
(Paula Belmonte / Pedro Mendes, [email protected])
• Curso de Aleitamento Materno. Lisboa, 16-18/12/09 (tel. 217805108,
fax 217805603, [email protected], www.chln.pt)
JANEIRO 2010
• V Congresso Nacional de Neuropediatria. Coimbra, 15-16/1/10
(Sandra Fonseca, www.neuropediatria.pt)
• Reunião Anual da Secção de Cuidados Intensivos. Coimbra,
21-23/1/10 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])
• II Jornadas de Pediatria do Serviço de Pediatria do Centro
Hospitalar do Alto Ave. Guimarães, 22-23/1/10 (tel. 253540330,
[email protected])
• 5º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 28-29/1/10 (ASIC,
tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])
FEVEREIRO 2010
• IV Reunião de Imunodeficiências Primárias. Coimbra, 5/2/10
(Drª Graça Rocha, [email protected])
• II Jornadas de Pediatria do Instituto CUF. Porto, 5-6/2/10 (Isabel
Ferreira, tel. 220033500, [email protected])
• Advances and Controversies in the Management of the
Very Low Birthweight Infant. Manila, Filipinas, 7-9/2/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Brain injuries and sequelae: neonatal, neuro-paediatric and orthopedic diagnosis and mangement. Koudougu, Burkina Fase, 9-10/2/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• 19º Encontro de Pediatria do Hospital Pediátrico. Luso, 18-19/2/10
(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])
• 4ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas e 1ª Reunião
Saúde CUF Pediátrica. Lisboa, 25-27/2/10 (Milupa Comercial SA,
tel. 214246880, fax 214175496, [email protected])
MARÇO 2010
• Estudo epidemiológico de GEA por rotavirus em Portugal. Porto,
6/3/10 (SPP, [email protected])
• Neonatal Pulmonary Critical Care. Nova Deli, Índia
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• 2010 Neonatal Ultrasound Course. Why, how and when an
ultrasound image? Florença, Itália, 15-18/3/10 (AIM Group,
[email protected], www.aimgroup.eu)
• XXIII Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia, Hepatologia
e Nutrição Pediátrica da SPP. Aveiro, 17-20/3/10 (Sara Cruz,
tel. 229476847, fax 229476846, [email protected], www.muris.pt)
LXXXVIII
• Reunião Conjunta: Unidade de Neurologia, Serviço de Neonatologia e Unidade de Desenvolvimento. Risco Neonatal e Neurodesenvolvimento. Lisboa, 3-5/5/10 (Paula Belmonte e Pedro Mendes,
[email protected])
• 28th Annual Meeting of the European Society for Paediatric
Infectious Diseases (ESPID). Nice, França, 4-8/5/10 (Kenes,
tel. +41229080488, fax +41229069140, e-mail: [email protected],
www.kenes.com/espid)
• 1ªs Jornadas de Pediatria de Aveiro e Viseu. Viseu, 12-14/5/10
(secretariado disponível em breve)
• Pediatric Endocrinology: Puberty and Growth. Birmingahm, Reino
Unido,
13-15/5/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax +49621410680134, [email protected], www.ipokrates.info)
• Development and Disorders of Senses, Skin and Brain and
the Emergence of Behaviour and Consciousness in the
Newborn Infant. Ilha de Rodes, Grécia, 13-15/5/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Curso básico de Gastrenterologia, Hepatologia e Nutrição
Pediátrica. Lisboa, 14-15/5/10 (Maria José Illharco, tel. 217995530,
fax 217995538, [email protected])
• 10th European Society for Pediatric Dermatology Congress.
Lausanne, Suíça, 20-22/5/10 (tel. +41223399571, fax +41223399631,
[email protected], www.espd2010.com)
• 5.º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Óbidos,
26-28/5/10 (Muris Congressos, tel. 229476847, fax 229476846,
[email protected])
• XXII European Congress of Perinatal Medicine. Granada, Espanha,
26-29/5/10 (www.ecpm2010.org)
JUNHO 2010
• Follow-up of preterm and at-risk infants. Madrid, Espanha,
3-5/6/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Newborn Hearing Screening (NHS) 2010 Conference.
Cernobbio, Itália, 8-10/6/10 (NHS 2010, tel. +39.02.23993345,
fax +39.02.23993367, [email protected])
• 15th European - International Association for Adolescent Health
(IAAH) Congress on Adolescent Health. Reiquiavique, Islândia,
14-15/6/10 ([email protected], [email protected],
http://congress.is/IAAH-EAM2010/homepage.aspx)
• CIPP IX – 9th International Congress on Pediatric Pulmonology.
Viena, Áustria, 19-21/6/10 (Anne F. Bidart, [email protected],
http://www.cipp-meeting.com)
AGOSTO 2010
• The 26th International Pediatric Association Congress
of Pediatrics. Johannesburg, África do Sul, 5-9/8/10
(Kenes International, tel. +41229080488, fax +41229069140,
[email protected])
Acta Pediatr Port 2009:40(5):LXXXVII-IX
SETEMBRO 2010
• Neonatal
Neurology.
Guadalajara,
México,
2-4/9/2010
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Update in Neonatology 2010. Leuven, Bélgica, 9-11/9/2010
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Current Concepts in the Intensive Care of Critically
Ill Neonates and Children. La Spezia, Itália, 23-25/9/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Infectious
and
Immunologic
Diseases
in
Newborns
and Children. Saraievo, Bosnia-Haerzgovina, 23-26/9/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• XV Jornadas do Serviço de Pediatria de Évora - A Criança em
Risco. Évora, 29/9-1/10/10 (Serviço de Pediatria do HESE – EPE)
Notícias
• Care of very-low and extremely-low birthweight infants. Nenan,
China (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
Cursos de Formação Contínua em Pediatria
• “O Essencial em… na Criança e no Adolescente” IV Ciclo de
Cursos do Internato Médico do Hospital de Dona Estefânia, Centro
Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Lisboa, 19/1/09 a 14/12/09 (Carla
Oliveira, tel. 213596441, fax 213596439; Lúcia Pratas,
[email protected])
• Autismo da Clínica à Intervenção – Abordagem Teórico-Prática.
Coimbra, 7/11/09 a 21/11/09 (Sandra Fonseca, ASIC, tel. 239484464,
fax 239482918, [email protected], [email protected])
OUTUBRO 2010
• The 3rd Congress of the European Academy of Paediatric Societies
(EAPS). Copenhaga, Dinamarca, 23-26/10/10 (Kenes International,
tel. +41229080488, fax +41229069140, [email protected])
• IPOKRaTES Nursing “Advances and Controversies in
Neonatal Nursing”. Middlesbrough, Reino Unido, 25-27/10/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Golden First hours: preventing and protecting lungs
and brain from injury. Riade, Arábia Saudita, Outubro/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
Bolsas
• Bolsa S-26 de formação/investigação em Pediatria. Parceria S.P.P. Wyeth. Data limite 15/9/2009 ([email protected],
www.spp.pt)
• Bolsas Pierre-Fabre. Parceria S.P.P. - Avène e Aderma. Candidaturas
para o 1º semestre de 2009 ([email protected])
• Bolsa Geofar. Parceria Secção de Neonatologia da S.P.P. - Geofar.
Data limite 31/5/2009 (www.lusoneonatologia.net)
NOVEMBRO 2010
• Pre-Congress IPOKRaTES Seminar to UENPS Congress:
Neonatal
Neurology.
Istambul,
Turquia,
11-13/11/10
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info, www.uenps2010.org)
• 2nd Union of European Neonatal and Perinatal Societies
(UENPS) Congress “Global Neonatology and Perinatology”.
Istambul, Turquia, 15-17/11/10 (Ipokrates, tel. +496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected],
www.ipokrates.info, www.uenps2010.org)
FEVEREIRO 2011
• Hemodynamics of the newborn infant. Dubai, Emiratos Árabes Unidos,
Fevereiro/11 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Hemodynamics of the newborn infant. Bratislava, Eslováquia,
Fevereiro/11 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• Clinical Pharmacology. Praga, República Checa, Fevereiro/11
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
JUNHO 2011
• Nutrition and Gastroenterology. Jerusalém, Israel, Junho/11
(Ipokrates,
tel.
+496214106134,
fax
+49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria
([email protected]; http://www.sbp.com.br)
• 34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 6º Congresso Brasileiro de
Otorrinolaringologia Pediátrica, 7º Congresso Brasileiro de Reumatologia Pediátrica. Brasília, 8-12/10/09 (www.cbpediatria2009.com.br)
• 11º Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica. Belo
Horizonte, 5-7/11/09
• 13º Congresso Brasileiro de Gastroenterologia Pediátric; 3º Congresso Brasileiro de Hepatologia Pediátrica; 2ª Jornada de Suporte
Nutricional em Gastroenterologia e Hepatologia Pediátrica;
4º Endoped. Belo Horizonte, 13-17/3/10 (www.gastroped2010.com.br)
• 11º Congresso Brasileiro de Alergia e Imunologia em Pediatria.
Belo Horizonte, 8-11/4/10 (www.alergoped2010.com.br)
• Brazil International Congress (BIC) and IPOKRaTES Seminar in
parallel. 23-26/6/10 (Ipokrates, tel. +496214106134, fax +49621410680134,
[email protected], www.ipokrates.info)
• 10º Simpósio Brasileiro de Vacinas. Gramado, 15-17/7/10
• Curso Nestlé de Atualização em Pediatria. 11-14/8/10
• 11º Congresso Brasileiro de Adolescência. Salvador, 22-25/9/10
• 13º Congresso Brasileiro de Ensino e 7º Congresso Brasileiro
de Pesquisa em Saúde da Criança e do Adolescente. Porto Alegre,
23-25/9/10
• 16º Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica. Florianópolis,
3-6/11/10
• 20º Congresso Brasileiro de Perinatologia. Rio de Janeiro,
21-24/11/10
LXXXIX
0873-9781/09/40-5/XC
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
1. Indicações Gerais aos Autores
A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer tema
pediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e
culturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuam
para o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal
na espécie humana.
São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua Oficial
Portuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutras
línguas, de reconhecida divulgação internacional.
Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo de
publicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos
publicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicações
semelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente ao
cumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadas
em anexo ao manuscrito em submissão.
Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos de
submissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),
elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas
(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), disponível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e,
em recente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98
(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).
Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de
pelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,
podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações ou
propor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicação
do artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores são
comunicados ao(s) autor(es).
A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites,
os manuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma semelhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP.
O(s) autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:
– publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com a
necessária referência à publicação do artigo;
– utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outros trabalhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência à
publicação do artigo;
– incluir o seu artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejam distribuídos gratuitamente pelos estudantes ou
disponibilizados em suporte informático de acesso livre, com
intuito de ensino ou formação.
Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final do conteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dos artigos.
2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa
A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:
2.1. Artigos de investigação original.
Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados,
discussão (e eventualmente conclusão), não deve exceder 3200
palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de
seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluir resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 300 palavras.
2.2. Publicações breves.
Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão e conclusão,
XC
NORMAS DE PUBLICAÇÃO
não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até quinze referências.
Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com
um limite de 250 palavras.
2.3. Casos clínicos.
Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. O
texto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),
a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. O
texto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até doze referências.
Os casos clínicos devem incluir resumos, em português e em inglês,
com um limite de 120 palavras, estruturados em introdução, relato
dos casos e discussão (eventualmente conclusão).
2.4. Séries de casos (Casuísticas).
Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou
prognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição dos
casos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder
2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estar
organizado em introdução, métodos, resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de três ilustrações e até trinta
referências. As séries de casos devem apresentar resumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.5. Artigos de revisão ou actualização.
Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com
interesse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e
adolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado
pelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia dos editores. As revisões sistemáticas ou
quantitativas têm prioridade editorial sobre revisões cuja metodologia
não é especificada. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de seis ilustrações e
até 60 referências. As revisões sistemáticas e quantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultados
e discussão (incluindo conclusões). Os artigos devem incluir resumos,
em português e em inglês, com um limite de 250 palavras, devendo
ser estruturados no caso de serem revisões quantitativas.
2.6. Consensos e Recomendações.
A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secções
da SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivos
presidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secção
ou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data da
aprovação do documento (e eventualmente a data prevista para a
revisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração,
respectiva filiação institucional, seguido expressamente da menção
“em representação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portuguesa de...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo
referências e ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Este
tipo de manuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo
apenas submetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica
“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.
2.7. Artigos sobre Educação Médica.
Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,
geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveis pela
formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder
2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.8. Artigos sobre Ética.
Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,
de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser subme-
Acta Pediatr Port 2009:40(5):XC-V
tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder
2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devem incluir
resumos, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras,
devendo ser estruturados no caso de serem estudos originais.
2.9. Artigos sobre História da Medicina.
Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral ou
pediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitação
prévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,
excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de três ilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos, em
português e em inglês, com um limite de 250 palavras.
2.10. Críticas de livros, de publicações em versão electrónica, de
sítios da Internet ou de programas informáticos.
O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seis referências
bibliográficas, incluindo a referência bibliográfica completa do
objecto da revisão. Estes artigos não devem conter resumos.
2.11. Artigos de opinião.
Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ou
enunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas da
Pediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. O
texto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cinco referências.
Estes artigos não devem conter resumos.
2.12. Cartas ao Director.
Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de
forma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou
investigação original que não justifiquem publicação mais extensa.
O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências e ilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seis referências.
As cartas ao director não devem conter resumos.
3. Submissão de Manuscritos.
Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com
as recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de
apresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.
A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:
1) Título completo do manuscrito;
2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um
para o manuscrito; justificação de número elevado de autores
(mais de seis), se tal ocorrer;
3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação
da APP;
4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;
5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;
6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na
íntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscrito
está a ser avaliada por outra revista;
7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do
manuscrito que está a ser submetida;
8) Assinatura de todos os autores.
É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em
ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)
uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.
Normas de Publicação
Acta Pediátrica Portuguesa
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Rua Amílcar Cabral, 15, R/C I
1750-018 Lisboa, PORTUGAL
Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão
devolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento da
submissão.
4. Formatação dos Manuscritos.
A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os
URMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).
Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustrações, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de
dimensão 12, e justificado à esquerda.
Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,
Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se a utilização do formato Symbol.
Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.
Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identificação do manuscrito.
Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.
Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.
A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeita a direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou
da autorização do detentor dos direitos de autor.
Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida do
Sistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação
de outras unidades não pertencentes ao SI.
Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nos
resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos na
primeira vez que são mencionados no texto. O seu significado deve também ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no caso das
unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ou abreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dos
mesmos.
Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,
exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.
Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da Designação
Comum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez de
nomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas registadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.
Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ou
programas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manuscrito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nome
comercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,
entre parêntesis.
Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida na
página do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo
anonimato da revisão. Se essa referência for importante para a compreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterização genérica do
nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).
Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinte
ordem:
1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores, instituições, agradecimentos, endereço (e autor) para correspondência;
2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);
Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, através
das páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria
(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.
3 - Texto;
Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:
5 - Legendas;
4 - Referências;
XCI
Acta Pediatr Port 2009:40(5):XC-V
Normas de Publicação
cificação dos tipos de manuscritos mas suficientemente
informativo e elaborado segundo um formato estruturado
contendo os seguintes itens:
6 - Ilustrações:
6.1 - Quadros;
6.2 - Figuras.
4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,
publicações breves e revisões quantitativas devem
ser estruturados (introdução, métodos, resultados,
discussão e conclusões) e apresentar conteúdo
semelhante ao do manuscrito.
4.1. Página de Identificação.
Na primeira página do manuscrito devem constar:
4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original do manuscrito e em inglês;
4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser
estruturados em introdução, relato do(s) caso(s),
discussão (incluindo a conclusão); a conclusão
deve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie de casos.
4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,
incluindo espaços);
4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome por
extenso (não devem incluir graus académicos ou profissionais ou títulos honoríficos);
4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que o
trabalho foi realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionais devem ser justificados);
4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.
Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer uma
contribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintes
actividades:
– Concepção e desenho do estudo, ou obtenção
dos dados, ou análise e interpretação dos dados;
– Redacção do manuscrito ou revisão crítica do
seu conteúdo intelectual;
– Aprovação final da versão submetida para
publicação.
A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho, por si só, não justificam
autoria.
É necessário especificar a contribuição de cada autor para o
trabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:
(a) Desenho do estudo.
(b) Recolha de dados.
(c) Análise estatística.
(d) Interpretação dos dados.
(e) Preparação do manuscrito.
(f) Pesquisa bibliográfica.
(g) Recolha de fundos.
Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três
autores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitada
a razão de uma autoria tão alargada. É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão.
4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;
Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas
devem limitar-se ao mínimo.
4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo
até seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings
(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correcta
das palavras-chave recomenda-se a consulta das listas de palavras usadas nos motores de busca: para português em
http://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/
e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.
Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave
devem ser apresentadas no final do manuscrito.
4.3. Texto.
O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser
excepcionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconhecida divulgação internacional).
Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto
quando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Números superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início de
uma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.
4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos
científicos que fundamentam a realização do estudo e justificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dos
objectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter as
referências bibliográficas indispensáveis para o fundamento
e os objectivos do estudo.
4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem ser apresentados no final da Introdução ou em secção própria, devendo
ser claros, explícitos e não conter elementos metodológicos
no enunciado.
4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a
natureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,
“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:
4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que não
cumpram critérios para autoria mas que contribuíram substancialmente para o estudo ou manuscrito, especificando o
seu contributo.
4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo (especificando a sua definição e forma de identificação, recrutamento ou selecção);
4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios ou
bolsas.
4.3.3.3. O desenho do estudo;
4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores e alguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de
alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.
4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo e
para o texto principal (não incluindo referências e ilustrações).
4.2. Resumo e Palavras-Chave.
4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original do manuscrito e inglês, não ultrapassando os limites indicados na espe-
XCII
4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões não
sistemáticas e artigos de opinião não são estruturados
segundo as secções referidas na alínea anterior.
4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;
4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;
4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dos
resultados apresentados. Sempre que possível deve
ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apresentação
de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização excessiva de testes de hipóteses, com o uso
de valores de p, que não fornecem informação
quantitativa importante. Deve ser mencionado o
Acta Pediatr Port 2009:40(5):XC-V
software utilizado na análise dos dados, referindo o
seu fabricante e, se considerado necessário, inserindo a referência de citação.
4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no final
desta secção. Os autores devem assegurar que todas
as investigações envolvendo seres humanos foram
aprovadas por comissões de ética das instituições
em que a investigação foi realizada, de acordo com
a Declaração de Helsínquia da Associação Médica
Mundial . Nesta secção deve ser mencionada esta
aprovação e a obtenção de consentimento informado, se aplicável.
4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),
seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecida
informação redundante, aparecendo em duplicado no texto
e nas ilustrações, bastando descrever a principais observações referidas nas ilustrações. (vide infra as recomendações
sobre Ilustrações).
4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção de Resultados. A
discussão deve incidir nas limitações do estudo, na relação
dos resultados obtidos com o observado noutras investigações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do
estudo e as conclusões que deles resultam. Nesta secção
apenas devem ser incluídas as referências indispensáveis
para discutir os resultados do estudo.
4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão
ou incluída no final da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo, devendo-se evitar afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.
4.4. Ilustrações.
As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.
Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,
juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.
Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de
acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.
Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.
Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas
explicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se
a ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultado da
análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado e o
seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo ou
do odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).
O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucinta
do conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto mais
importante e/ou que auxilie a sua compreensão.
Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas
Figuras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.
Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||,
¶, **, ††, ‡‡ .
Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite horizontais.
As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou
outros materiais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.
Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente
escritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.
Normas de Publicação
Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem
ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações
correspondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastar
suficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.
As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser
acompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsável
legal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados ou
desfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,
desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.
A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de
uma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem
ser facilmente legíveis após redução.
A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos
1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser
de pelo menos 300 dpi.
Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente a
preto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida ao
mínimo necessário, dado o número limitado de páginas a cores possível em cada número da APP. O excesso de imagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidade editorial.
Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidas
em formato electrónico após digitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.
Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações
nos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.
4.5. Referências.
As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas
sequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo
formato de letra com que figura no texto.
No texto, os números das referências devem ser apresentados em
expoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns
autores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicando
apenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo alguns
autores 5-7”).
Não deve ser utilizado software para numeração automática das
referências.
Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que
fazem referência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estas serão referidas no texto como tal).
Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo
com os documentos originais.
Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo
com o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem ser
escritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o nome abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultado
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.
Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou em
http://www.icmje.org.
Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:
4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido
seguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (se
mais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidos
de “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista
(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, e
primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,
os artigos que não têm estrita natureza científica têm numeração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais a paginação inicia-se em cada número do mesmo volume, nestes
casos, o número deve figurar entre parêntesis logo a seguir
ao volume (exemplo 3); na maioria das revistas médicas a
XCIII
Acta Pediatr Port 2009:40(5):XC-V
paginação é contínua ao longo de todo o volume e neste
caso o número deve ser omitido. Quando se trata de um
suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento se este for o caso
(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve ser
assinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).
Normas de Publicação
Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,
eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of
the 5th European Conference on Genetic Programming;
2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.
p. 182-91.
4.5.6. Página web:
– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:
Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01
[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:
http://www.cancer-pain.org/.
Exemplos:
E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr
Port 1995;5:255-8.
E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.
E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and proinsulin in participants with impaired
glucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.
E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and
safety of frovatriptan with short- and long-term use for
treatment of migraine and in comparison with sumatriptan.
Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.
E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J
2002;20:242.
4.5.2. Artigo em publicação electrónica:
Exemplos:
– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov
15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.
– Abood S. Quality improvement initiative in nursing
homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];
102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm
4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros
nomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciais
maiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano de
publicação.
– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.
Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
4.5.4. Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais
dos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do
capítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade: nome
da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, Kliegman
RM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;
1027-8.
4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:
Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes
do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora (se referido); ano de publicação. Número da primeira e
última páginas.
– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statistic for genetic programming. In:
XCIV
5. Autorizações.
Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua
posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo
editorial:
– consentimento informado de cada participante;
– consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;
– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;
– autorizações para utilização de material previamente publicado;
– autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.
6. Revisão de Manuscritos.
No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem ser
realizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de nova
versão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autores
respondam às sugestões feitas pelos revisores.
No momento da aceitação, os autores serão informados se devem ser
enviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foram inicialmente enviadas.
As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação
do prazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A
revisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenas modificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcção deve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.
O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,
podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.
Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada
uma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada
por todos os autores (documento fornecido pela APP).
7. Separatas.
Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serão
enviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.
Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF de
artigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis na
página electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).
8. Ficha de verificação para os autores.
A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa o cumprimento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o que acelera
o processo editorial.
Acta Pediatr Port 2009:40(5):XC-V
Normas de Publicação
Ficha de verificação para os autores
Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada
Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor
Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência
Agradecimentos
Fontes de financiamento
Declaração de Conflito de Interesses
Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal
Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito
Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)
Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências
Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações
Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE
Carta de Apresentação à APP
Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado
Declaração de transferência de direitos de autor para APP
Data: .…... / ....... / …….....
Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......
Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.
Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]
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PROPOSTA DE NOVO SÓCIO
ACTUALIZAÇÃO DE MORADA
Sociedade Portuguesa de Pediatria
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Tel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617
e-mail: [email protected]
Notas:
• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 30,00 que se
destinará ao pagamento da primeira anualidade.
✄
• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se
processe a actualização da mesma.
Unidade de Vigilância Pediátrica
da Sociedade Portuguesa de Pediatria
- Portuguese Paediatric Surveillance Unit INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR
OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS
Nome:
Morada:
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,
Instituição:
Especialidade:
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Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria
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