UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Autores:
BIANCA ALVES PEREIRA DA SILVA
FLÁVIA SOUZA CAMPOS
Belém - Pa
2007
12
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
BIANCA ALVES PEREIRA DA SILVA
FLÁVIA SOUZA CAMPOS
Projeto apresentado na Fundação Santa Casa
de Misericórdia do Pará – Núcleo de Pesquisa,
como requisito para obtenção de aprovação
para a realização do Trabalho de Conclusão de
Curso, orientado pela Profa. Cibele Nazaré da
Silva Câmara.
Belém – PA
2007
13
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE
HISTERECTOMIA TOTAL ABDOMINAL
Bianca Alves Pereira da Silva
Flávia Souza Campos
Avaliado por:
________________________________________________
Data: ____/____/____
Belém - PA
Universidade da Amazônia
2007
14
DEDICATÓRIA
De Bianca Alves Pereira da Silva,
... aos meus queridos pais, Pedro e Dília,
pelo incondicional carinho, confiança, estímulo e apoio profissional....,
...mostrando que Deus e a família constroem nossas vidas.
Sem “eles” nada seria possível!
... ao meu amor, Franco Aurélio...,
pela paciência, tolerância e sobretudo
pela atenção em todos os momentos.
Pela sua admiração...
...Sempre me querendo bem...
...a minha sobrinha Juliana, que sempre me alegrava
nos momentos de estresse.
De Flávia Souza Campos,
Dedico aos meus pais, irmãos e amigos, e a todas
as pessoas que nos ajudaram através de gestos, palavras
ou pensamentos e que assim contribuíram para realização
desta pesquisa.
15
AGRADECIMENTOS
Aluna Bianca Silva,
Agradeço a Deus.
Aos meus amados Pais, essenciais, absolutos e presentes.
Agradeço especialmente a minha orientadora, Prof. Cibele Câmara... Figura ímpar e de
dedicação imensurável...Muito obrigada pela confiança, paciência, pelas oportunidades e
crescimento profisional e pessoal. Obrigada, sobretudo pelos ensinamentos de como vencer
através de seus exemplos e atitudes!
A
todos meus amigos, principalmente a Flávia, que me suportou durante essa fase da vida.
Em especial às mulheres que participaram deste estudo...
A todos que não foram citados e que estiveram comigo neste momento.
Aluna Flávia Souza,
Agradeço a Deus por te me abençoado com essa profissão, e por me direcionar com toda luz
para que eu possa ter sensibilidade com a vida... Aos meus pais Farid e Darlene, por terem
acreditado em mim e estarem presente em todas as minhas conquistas... Aos meus irmãos
Farid Jr. e Felipe pele confiança e amizade que existe entre nós.
As pacientes participantes do tratamento, e que por nossas mãos passaram, sem nos terem
escolhido... A orientadora Cibele Câmara pela paciência e dedicação durante o processo de
produção desta pesquisa... A Bianca companheira de estudos, trabalhos etc. que durante
quatro anos no curso de fisioterapia construímos uma amizade
16
EPÍGRAFE
“Se um dia tudo lhe pareceu perdido, lembre-se que você nasceu sem nada, e tudo que
consegui foi através de esforços e os esforços nunca se perdem, somente dignificam as
pessoas”.
Chalés Chapem
17
RESUMO
Bianca Alves Pereira da SILVA; Flávia Souza CAMPOS. Atuação da fisioterapia no pósoperatório de histerectomia total abdominal. Universidade da Amazônia, UNAMA, Centro de
Ciências Biológicas e da Saúde, Curso de Fisioterapia, Belém – Pará, 2007, Trabalho de
Conclusão de Curso.
Aplicação de um protocolo fisioterapêutico no pós-operatório em mulheres de HTA, a
partir de uma pesquisa de campo realizada na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará,
enfermaria Santa Maria. Além disso, orientar a respeito do pós-operatório, enfatizando o
posicionamento adequado no leito, acelerar o processo de recuperação após a cirurgia,
estimular a movimentação no leito, a deambulação precoce, reduzir a dor, exercícios
respiratórios e para a região perineal. Foi realizado um estudo terapêutico aplicada em dois
grupos, experimental e controle, que contou com a participação de 45 mulheres em cada um,
totalizando um contingente amostral de 90 pacientes. Os perfis das pacientes eram bastante
diversificados, porém a maioria das intervenções cirúrgicas foi em decorrência de miomas,
além disso, houve alívio significativo da dor no grupo EENT. Não houve diferenças
significativas nos sintomas de urgência e a urge-incontinência em ambos os grupos, portanto
podemos concluir que o tratamento não reduziu a ocorrência deste evento. A fisioterapia com
a utilização de seus recursos desempenha um papel importante no que diz respeito ao controle
da dor e uma alta hospitalar mais precoce. Houve diminuição da dor no grupo EENT, para
alguns momentos e parâmetros. Entretanto, é necessário cautela na análise, pois a casuística e
as diferenças são pequenas. Assim, estudos adicionais são necessários, já que a utilização da
EENT está indicada apenas como coadjuvante no controle da dor pós-operatória relacionada a
procedimentos fisioterapêuticos.
PALAVRA-CHAVE: HISTERECTOMIA, PÓS-OPERATÓRIO, FISIOTERAPIA,
EENT
18
ABSTRACT
Bianca Alves Pereira da SILVA; Flávia Souza CAMPOS. Atuação da fisioterapia no pósoperatório de histerectomia total abdominal. University of the Amazônia, UNAMA, Center
of Biological Sciences and the Health, Course of Fisioterapia, Belém - Pará, 2007, Work of
Course Conclusion.
Application of a postoperative fisioterapêutico protocol in in HTA women, from one
the research of field carried through in the Foundation Saint Casa de Misericórdia of Pará,
infirmary Saint Maria. Moreover, to guide regarding the postoperative one, emphasizing the
positioning adjusted in the stream bed, to speed up the recovery process after the surgery, to
stimulate the movement in the stream bed, the precocious deambulation, to reduce respiratory
pain, exercises and for the perineal region. A therapeutical study applied in two groups was
carried through, experimental and has controlled, that it counted on the participation of 45
women in each one, totalizing a contingent amostral of 90 patients. The profiles of the
patients sufficiently were diversified, however the majority of the surgical interventions was
in result of miomas, moreover, it had significant relief of pain in group EENT. It did not have
significant differences in the symptoms of urgency and the urge-incontinence in both the
groups, therefore we can conclude that the treatment did not reduce the occurrence of this
event. The fisioterapia with the use of its resources plays an important role in what it says
respect to the control of pain and the one high hospital precocious one. It had reduction of
pain in group EENT, for some moments and parameters. However, it is necessary caution in
the analysis, therefore the casuistry and the differences are small. Thus, studies you add are
necessary, since the use of the EENT is indicated as only coadjuvante in the control of
postoperative pain related the fisioterapêuticos procedures.
WORDS KEYS: HISTERECTOMIA, POSTOPERATIVE, FISIOTERAPIA, EENT
19
LISTA DE FIGURAS
FIGURA I - Anatomia do Sistema Genital Feminino....................................................26
FIGURA II – Pélvis........................................................................................................33
FIGURA III - Músculos do Assoalho Pélvico...............................................................34
FIGURA IV - Escala Visual Analógica de Dor.............................................................41
FIGURA V - Eletroestimulação Nervosa Transcutânea................................................41
FIGURA VI - Eletrodo disposto na paciente.................................................................46
20
LISTA DE TABELAS
TABELA I: Distribuição segundo os grupos e a faixa etária.........................................45
TABELA II: Distribuição segundo os grupos e a escolaridade.....................................46
TABELA III : Distribuição segundo os grupos e a ocupação.......................................46
TABELA VI: Distribuição segundo os grupos e estado civil........................................47
TABELA V: Distribuição segundo os grupos e a principal queixa...............................48
TABELA VI: Distribuição do motivo da cirurgia.........................................................48
TABELA VII: Distribuição segundo os grupos e MAP................................................49
TABELA VIII: Distribuição segundo a urgência, antes e depois..................................50
TABELA IX: Distribuição segundo a urge-incontinência, antes e depois.....................50
TABELA X: Dor local antes e depois do experimento..................................................51
TABELA XI: Dor irradiada antes e depois do experimento..........................................51
21
LISTA DE ABREVIATURAS
HTA
Histerectomia Total Abdominal
MAP
Músculos do Assoalho Pélvico
EENT
Eletroestimulação Nervosa Transcutânea
Hz
Unidade de medida de freqüência.
μs
Unidade de largura do pulso elétrico.
TCLE
Termo de Consentimento Livre Esclarecido
EVA
Escala Visual Analógica de Dor
n
Número de indivíduos na pesquisa.
22
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
I - INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 112
II - REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 28
1) ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO .......................................... 28
1.1 – Ovários .............................................................................................................. 28
1.2 – Tubas Uterinas................................................................................................... 29
1.3 – Útero .................................................................................................................. 30
1.4 – Vagina................................................................................................................ 31
1.5 – Órgãos Genitais Externos .................................................................................. 31
1.5.1 – Monte Púbico ou Monte do Púbis .................................................................. 32
1.5.2 – Lábios Maiores ............................................................................................... 32
1.5.3 – Lábios Menores .............................................................................................. 32
1.5.4 – Glândulas Vestibulares Maiores..................................................................... 33
1.5.5 – Glândulas Vestibulares Menores .................................................................... 33
1.5.6 – Estruturas Eréteis............................................................................................ 34
2) O QUE É HISTERECTOMIA? ............................................................................. 35
3) ASSOALHO PÉLVICO......................................................................................... 36
4) ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (EENT)................. 39
III – METODOLOGIA................................................................................................... 43
1 - Tipo de Estudo: ..................................................................................................... 43
2 - Local da Pesquisa:................................................................................................. 43
3 - Aspectos Éticos: .................................................................................................... 43
4 - Informantes: .......................................................................................................... 44
5 - Critérios de Inclusão: ............................................................................................ 44
6 - Critérios de exclusão: ............................................................................................ 44
7 - Coleta de Dados: ................................................................................................... 45
8 - Análise dos Dados:................................................................................................ 49
IV – RESULTADOS ...................................................................................................... 50
V – DISCUSSÃO ........................................................................................................... 57
VI - CONCLUSÃO ........................................................................................................ 61
VII - REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA....................................................................... 62
ANEXO .......................................................................................................................... 66
DECLARAÇÃO................................................................................................ 67
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO. ...................... 69
APÊNDICE .................................................................................................................... 72
FICHA DE AVALIAÇÃO ............................................................................... 73
CARTILHA......................................................................................................64
23
I - INTRODUÇÃO
A histerectomia é uma das cirurgias mais praticada em todo o mundo, sendo realizada
600.000 histerectomias/ano nos EUA, (BARACHO, 2007). No Brasil foram realizadas cerca
de 107.000 histerectomias em 2005, sendo 50% financiadas pelo SUS e 50% por convênios e
particulares, (BARROZO, s/a). Nas mulheres é a segunda cirurgia em freqüência, superada
apenas pela cesariana, (FILASSI, 2004). A média de idade das pacientes submetidas a esta
cirurgia é de 45 anos, com 68% dos casos entre 35 a 50 anos, (NAHAS et al, 2002).
Os miomas são tumores uterinos benignos mais comuns e responsáveis pela maior
parte das histerectomias, (BARACHO, 2007). Existem condições absolutas e relativas para a
indicação da histerectomia. As vantagens e desvantagens devem ser avaliadas quanto à
escolha da histerectomia e de outros tratamentos alternativos e, principalmente, considerar a
perspectiva da paciente sobre o tratamento, (SÓRIA et al, 2003).
Estima-se que a taxa de mortalidade da histerectomia deve variar muito, dependendo
das condições em que é realizada. Todavia, a taxa global para condições benignas é de
aproximadamente 10 por 10.000. Outros fatores influenciam diretamente no risco, como a
idade, condições clínicas e tipo de cirurgia, tais como abdominal, vaginal ou laparoscópica.
(FILASSI, 2004).
A maioria das histerectomias é eletiva e realizada antes da menopausa por
sangramento uterino anormal e outras razões que ameaçam a vida. (FILASSI, 2004).
24
A maioria das histerectomias é realizada no abdômen, em geral via uma incisão de
Pfannenstiel (linha de biquíni). Comumente, é feita uma histerectomia total abdominal, que
inclui até a retirada do útero com a cérvix, (POLDEN, 2000).
O trauma tecidual causado por procedimentos cirúrgicos e a reação inflamatória
decorrente deste processo, podem resultar em condições dolorosas no período pós-operatório.
Sabe-se que este tipo de dor não tratada pode acarretar diversos prejuízos a paciente,
(TONATELLA, 2006).
A fisioterapia pós-operatória é um procedimento necessário na recuperação da
paciente submetida ao procedimento cirúrgico, atuando de forma preventiva e curativa em
algumas possíveis complicações, (TONATELLA, 2006).
A atuação da fisioterapia vem apresentado bons resultados no controle da dor através
da utilização da EletroEstimulação Nervosa Transcutânea (EENT), recurso utilizado no pósoperatório. Segundo “Lambe a EENT representa um valioso procedimento clínico para alívio
sintomático da dor”, (TONATELLA, 2006).
A EENT constitui uma modalidade terapêutica não invasiva, de fácil manejo, que não
apresenta efeitos colaterais ou interações com medicamentos, sendo utilizada para o alívio da
dor pela estimulação de nervos periféricos, utilizando-se de eletrodos no nível da pele,
estando baseada na liberação de opióides e na teoria do portão, ou também denominada teoria
das comportas medulares de Melzack e Wall, (TONATELLA, 2006).
25
A condução das informações de dor aguda e crônica, transmitidas, respectivamente,
pelas fibras A-Delta e Tipo C, ambas de diâmetros estreitos, poderia ser inibida pela atividade
de fibras aferentes periféricas do tipo A-Beta, de diâmetro largo, ou pela atividade de vias
descendentes do cérebro relacionadas com a inibição da dor, (MELO et al, 2006).
O estímulo nervoso transcutâneo inclui a transmissão de corrente elétrica através da
pele, o qual vai atuar sobre os mecanoceptores periféricos, e, a partir daí, ser conduzido pela
fibra A-Beta até um conjunto de interneurônios, que por sua vez atuam na inibição da
retransmissão, a nível medular, dos estímulos dolorosos conduzidos pelas fibras A-Delta e
Tipo C, (MELO et al, 2006).
Sendo assim, os efeitos analgésicos relacionam-se com um mecanismo de
"fechamento da entrada" nas colunas dorsais da medula espinhal e pode estar associada
também com a liberação de opióides endógenos, uma vez utilizando-se um nível de
intensidade forte de eletro estimulação, a qual vai induzir a liberação destas substâncias a
nível encefálico e medular, (MELO et al, 2006).
A EENT é aplicada por meio de um aparelho ligado à eletricidade e que permite a
regulagem de parâmetros como freqüência e intensidade, (MELO et al, 2006). Os estímulos
elétricos chegam ao organismo por meio de eletrodos colocados na pele do paciente, (MELO
et al, 2006). Dependendo da intensidade, o paciente pode ter uma sensação de formigamento
ou de contração muscular, (TONATELLA, 2006).
O uso da EENT previne complicações pulmonares, além de diminuir o uso de
analgésicos (BJORDAL, JOHNSON & LJUNGGREEN, 2003), aumentarem a mobilidade no
26
leito e possibilitar a deambulação precoce (RAKEL & FRANTZ, 2003). A presença de dor
dificulta uma atuação fisioterapêutica mais enérgica, no sentido de realizar manobras de
reexpansão pulmonar e exercícios precoces no leito (TONATELLA, 2006).
A mobilização precoce do paciente no leito, associada à deambulação, é essencial para
sua rápida recuperação (TONATELLA, 2006), além de ser uma maneira eficiente de prevenir
complicações vasculares como a trombose venosa profunda (MELO et al, 2006), o íleo
dinâmico e dificuldade respiratória.
Neste contexto, o fisioterapeuta se enquadra como um profissional importante na
abordagem do pós-operatório de HTA, com uma atuação fundamental devido a seu caráter de
reabilitação, podendo evitar ou minimizar possíveis complicações. As pacientes no pósoperatório se beneficiam da aplicação dos recursos terapêuticos. Então, para que o
fisioterapeuta tenha uma melhor atuação é preciso conhecer em que consiste a cirurgia e todos
os aspectos que envolvem o paciente, para dessa forma, promover um tratamento mais
adequado, direcionando melhor sua conduta, diminuindo o tempo de hospitalização e de
recuperação, reduzindo os custos com internação hospitalar e medicamentos e principalmente
melhorando sua qualidade de vida. (FERNANDES e FREITAS, 2003).
Poderá a atuação da fisioterapia, tanto na utilização de recursos terapêuticos, quanto
na parte de orientações a paciente, acelerar o processo de reabilitação pós-operatório?
Assim, o objetivo do trabalho foi aplicar o protocolo fisioterapêutico no pósoperatório em mulheres de HTA, a partir de uma pesquisa de campo realizada na Fundação
Santa Casa de Misericórdia do Pará, enfermaria Santa Maria e, também, orientar a respeito do
27
pós-operatório, enfatizando o posicionamento adequado no leito, acelerar o processo de
recuperação após a cirurgia, estimular a movimentação no leito, a deambulação precoce,
reduzir a dor, exercícios respiratórios e para a região perineal.
28
II - REFERENCIAL TEÓRICO
1) ANATOMIA DO SISTEMA GENITAL FEMININO
Os órgãos genitais femininos são inicialmente divididos em, (DÂNGELO, 2002),
(Figura I):
•
Internos: ovários, tubas uterinas, útero e vagina;
•
Externos: monte púbico, lábios maiores, lábios menores, estruturas eréteis e glândulas
vestibulares.
Figura I - Anatomia do Sistema Genital Feminino
FONTE: http://www.saudeemmovimento.com.br
1.1 – Ovários
Os ovários localizam-se na cavidade pélvica entre a bexiga e o reto, na escavação retouterina, (DÂNGELO, 2002).
29
Esses órgãos produzem os óvulos e também hormônios, que por sua vez controlam o
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e atuam sobre o útero nos mecanismos de
implantação do óvulo fecundado e início do desenvolvimento do embrião,
(FREITAS et al, 2003).
Os ovários fixam-se pelo mesovário à face posterior do ligamento largo do útero,
porém, esses órgãos não são revestidos pelo peritônio. Por estarem fixados à face posterior do
ligamento largo do útero, os ovários acompanham o útero na gravidez, (FREITAS et al,
2003).
São órgãos que, antes da primeira ovulação (expulsão do óvulo pela superfície do
ovário), apresentam-se lisos e rosados, mas após isso, tornam-se branco-acinzentados e
rugosos; isso ocorre decorrente das cicatrizes deixadas pelas consecutivas ovulações. Os
ovários também tendem a diminuir de tamanho na fase senil, (DÂNGELO, 2002).
1.2 – Tubas Uterinas
São as estruturas responsáveis pelo transporte dos óvulos do ovário para a cavidade do
útero. Essas estruturas estão incluídas na borda superior do ligamento largo do útero,
localizando-se entre a bexiga e o reto. É interessante salientar que as tubas uterinas, por
estarem incluídas no ligamento largo do útero, acompanham o útero na gravidez,
(DÂNGELO, 2002).
Nas tubas uterinas há o óstio uterino da tuba, que é uma abertura na extremidade
medial da tuba que se comunica com a cavidade uterina e o óstio abdominal da tuba que é
30
uma abertura na extremidade lateral da tuba que se comunica com a cavidade peritonial para
captação do óvulo liberado pelo ovário, (DÂNGELO, 2002).
As tubas uterinas são subdivididas em quatro partes, (FREITAS et al, 2003):
•
Uterina: na parede do útero;
•
Istmo: parte estreita sucessiva a parte uterina;
•
Ampola: parte pouco mais dilatada, onde geralmente ocorre a fecundação;
•
Infundíbulo: estrutura em forma de funil, onde há o óstio abdominal da tuba. Possui
também as fímbrias (franjas irregulares) que auxiliam na captação do óvulo.
1.3 – Útero
O útero é o órgão em que o embrião aloja-se e desenvolve-se até seu nascimento. Está
localizado entre a bexiga e o reto, (DÂNGELO, 2002).
Esse órgão é envolvido pelo ligamento largo do útero, que é uma prega transversal
formada pelo peritônio que, após recobrir a bexiga, reflete-se do assoalho e paredes laterais da
pelve sobre o útero, (FREITAS et al, 2002).
Nesse órgão, que apresenta a forma de pêra invertida, mas pode ter sua forma variada,
assim como o tamanho, posição e a estrutura, é possível observar as seguintes subdivisões:
fundo do útero, corpo do útero, istmo, cérvix. O útero também apresenta três camadas:
endométrio ou interna, miométrio ou média, perimétrio ou externa, (DÂNGELO, 2002).
31
1.4 – Vagina
É o órgão feminino da cópula, além disso, é uma via para a menstruação e também
permite a passagem do feto no parto, (DÂNGELO, 2002).
A vagina comunica-se superiormente com a cavidade uterina através do óstio do útero
e inferiormente abre-se no vestíbulo da vagina através do óstio da vagina, o que possibilita
sua comunicação com o meio externo, (DÂNGELO, 2002).
O canal do parto é composto pela vagina e pela cavidade uterina. Esse canal
possibilita a passagem do feto no momento do nascimento, (DÂNGELO, 2002).
Nas mulheres virgens, o óstio da vagina é parcialmente fechado pelo hímen, que é uma
membrana pouco espessa de tecido conjuntivo, forrada por mucosa interna e externamente,
além de possuir pequena vascularização. Sua abertura é em forma de meia-lua. As carúnculas
himenais são os restos de fragmentos após a ruptura do hímen, (DÂNGELO, 2002).
Há ainda uma estrutura denominada foice da vagina, que é uma parte em contato com
a região do colo do útero. Cabe ressaltar que nessa região pode haver alojamento de
espermatozóides, (FREITAS et al, 2003).
1.5 – Órgãos Genitais Externos
Os órgãos genitais externos femininos, no conjunto, também são chamados de
pudendo feminino ou vulva, (DÂNGELO, 2002).
32
1.5.1 – Monte Púbico ou Monte do Púbis
Órgão genital externo. É uma elevação mediana, localizada anteriormente à sínfise
púbica e há principalmente em sua composição, tecido adiposo, (DÂNGELO, 2002).
Após a puberdade apresenta pêlos espessos que se dispõem de forma característica,
(FREITAS et al, 2003).
1.5.2 – Lábios Maiores
São estruturas alongadas sob a forma de duas pregas cutâneas, (DÂNGELO, 2002).
Nos lábios maiores há a rima do pudendo, que é uma fenda delimitada por essas
pregas, (FREITAS et al, 2003).
Apresentam-se cobertos por pêlos e com bastante pigmentação após a puberdade,
(DÂNGELO, 2002). As faces internas dos lábios maiores são lisas e sem pêlos.
1.5.3 – Lábios Menores
São duas pregas cutâneas pequenas, localizadas medialmente aos lábios maiores,
(DÂNGELO, 2002).
33
Os lábios menores se fundem na região mais anterior. O espaço entre essas pequenas
pregas chama-se vestíbulo da vagina. No vestíbulo da vagina encontram-se as seguintes
estruturas, (FREITAS et al, 2003):
• Óstio externo da uretra;
• Óstio da vagina;
• Orifícios dos ductos das glândulas vestibulares.
Convém ressaltar que a pele que recobre esses lábios é lisa, úmida e vermelha,
(DÂNGELO, 2002).
1.5.4 – Glândulas Vestibulares Maiores
As glândulas vestibulares maiores são em número de duas, dispostas profundamente,
abrindo seus ductos nas proximidades do vestíbulo da vagina, (DÂNGELO, 2002).
Essas glândulas secretam um muco durante a relação sexual que tem por função
lubrificar a porção inferior da vagina, (DÂNGELO, 2002).
1.5.5 – Glândulas Vestibulares Menores
As glândulas vestibulares menores apresentam-se em número variável. Seus ductos
desembocam na região do vestíbulo da vagina, (DÂNGELO, 2002).
34
As glândulas, de modo geral, produzem secreção no início da cópula para que as
estruturas tornem-se úmidas e propícias à relação sexual, (DÂNGELO, 2002).
1.5.6 – Estruturas Eréteis
São estruturas compostas por tecido erétil, que se dilatam como resultado do
ingurgitamento sangüíneo, (FREITAS et al, 2003).
Como estruturas eréteis femininas, há o clitóris, que apresenta duas extremidades
fixadas ao ísquio e ao púbis, os ramos do clitóris. Os ramos do clitóris unem-se para formar o
corpo do clitóris, que por sua vez estende-se e forma a glande do clitóris, (FREITAS et al,
2003).
É interessante salientar que somente a glande do clitóris é visível. Ela está localizada
na região de fusão dos lábios menores. Essa estrutura é muito sensível e está ligada à
excitabilidade sexual feminina, (DÂNGELO, 2002).
Outra estrutura erétil é o bulbo do vestíbulo, que é composto por duas massas de
tecido erétil, alongadas e dispostas como uma ferradura ao redor do óstio da vagina, porém,
não são visíveis, pois são recobertas pelos músculos bulbo-esponjosos. Quando essa estrutura
está preenchida por sangue, dilata-se gerando maior contato entre o pênis e o orifício da
vagina, (FREITAS et al, 2003).
35
2) O QUE É HISTERECTOMIA?
A maioria das histerectomias é realizada no abdômen, em geral via uma incisão de
Pfannenstiel (linha de biquíni). Entretanto, no caso do útero estar muito aumentado, por
exemplo, por grande fibróide uterino, pode ser preferida uma incisão paramediana, ou linha
mediana. A via abdominal permite a inspeção de outros órgãos e do tecido circunvizinho. Um
completo esvaziamento pélvico somente pode ser feito pela via abdominal. Comumente, é
feita uma histerectomia total abdominal (HTA), que inclui até a retirada do útero com a
cérvix. O processo pode ser convenientemente associado com a retirada de uma ou de ambas
as trompas de Falópio ou ovários, se isso for julgado necessário. (POLDEN, 2000).
Penetra-se o abdômen para expor os órgãos pélvicos. No alto do ligamento largo, as
trompas de Falópio, o ligamento ovariano e o ligamento redondo são divididos em ambos os
lados, e o ligamento largo é aberto para expor os vasos uterinos, de modo que possam ser
ligados e cortados. A cérvix é excisada da vagina, deixando-se a maior parte possível da
mesma e dos ligamentos uterossacral e transversal, de modo a que o útero todo possa ser
retirado. É tomado grande cuidado para que se evite traumatismo do útero, que passa por
baixo das artérias uterinas ao nível da cérvix, e logo, ao lado da mesma. Os pedículos e
ligamentos são suturados juntos, como para a histerectomia vaginal. O extremo superior da
vagina é fechado e preso aos ligamentos para apoio, e a cavidade abdominal é fechada em
camadas. (POLDEN, 2000).
As principais indicações são, (REIS, 2000):
36
1. Doença uterina benigna ou sintomas: a) sangramento anormal, b) dor, sangramento ou
aumento do volume do útero, c) prolapso, d) mioma, e) abortamento séptico e
infecção puerperal, f) hemorragias obstétricas;
2. Doença benigna da tuba uterina e ovários: a) doença inflamatória pélvica, b)
endemotriose pélvica, c) gravidez ectópica;
3. Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovário, órgãos
adjacentes);
4. Doença Trofoplástica Gestacional;
5. Indicações incomuns: a) problemas cervicais: estenose cervical, b)mal formações, c)
dor pélvica crônica, d) síndrome da pelve congesta, e) esterelização.
3) ASSOALHO PÉLVICO
A pélvis (“bacia”) é a parte do corpo que fica entre a barriga e as pernas. Como nós
andamos em duas pernas, essa bacia precisa ser bem forte para sustentar o peso de toda a
parte de cima do corpo, (Figura II-A). Por isso temos uma musculatura forte que segura todos
os órgãos da bacia no lugar certo, incluindo a bexiga, os intestinos, etc. Nas mulheres isso é
ainda mais importante, pois durante a gravidez ela ainda tem que suportar o peso do útero e
do bebê. A parte de baixo dessa bacia é feita por músculos fortes, que formam um “assoalho”,
(DINIZ, s/a), (Figura II-B).
37
Figura II – Pélvis
A – Arcabouço Feminino
B - Pélvis
FONTE: http://www.perineo.net/index.htm#8
Os músculos do assoalho pélvico formam um oito (8) (Figura III), sendo que o círculo
de cima envolve a abertura da vagina e da uretra e o círculo de baixo envolve a abertura do
ânus, (DINIZ, s/a).
Figura III – Músculos do Assoalho Pélvico
FONTE: http://www.mulheres.org.br/fiqueamigadela/anatomia1.html
38
A saúde dos músculos pélvicos é fundamental para manter a integridade e o bom
funcionamento da vagina e da uretra e a posição dos órgãos dentro da pélvis. Os músculos
pélvicos controlam o fluxo de urina, a contração (aperto) da vagina e o bom fechamento do
ânus. Tanto a uretra quanto o ânus têm um esfíncter (músculos especiais que funcionam como
fechaduras) que garantem a retenção da urina e fezes. O assoalho pélvico é composto de
várias camadas de músculos suspensos como uma “rede” pendurada em dois pontos, na frente
e atrás da pélvis. Além dessa rede, os músculos também formam um triângulo, (RETT, 2004).
Um assoalho pélvico saudável tem um bom tônus (firmeza) e elasticidade. Entretanto
a idade, a falta de exercícios em geral, algumas cirurgias, como a histerectomia e mesmo a
gravidez e parto (seja ele vaginal ou cesariana) fazem com que estes músculos fiquem mais
fracos, e a “rede” fique arriada, (DINIZ, s/a).
No caso a histerectomia, que consiste na retirada do útero, pode comprometer as
relações anatômicas e o suprimento vascular e nervoso dos órgãos pélvicos. Existem
controvérsias quanto as conseqüências desse procedimento a longo prazo na função urinária,
intestinal inferior e sexual, devido a o enfraquecimento dos músculos do assoalho pélvico,
(BARACHO, 2007).
A MAP pode ser fortalecida a partir de exercícios simples, chamados Exercícios de
Kegel, que consistem em contrações simples desta musculatura, (RETT, 2004).
Estes exercícios são realizados a partir da contração da MAP (músculos sentidos ao
redor da vagina). Muitas mulheres não conseguem contraí-los, por não conhecerem ou não
estarem habituadas a sentí-los. Porém felizmente existem técnicas que ajudam a mulher a
identificar e exercitar estes músculos, (RETT, 2004).
39
Os exercícios requerem boa persistência e devem ser inicialmente monitorados por um
fisioterapeuta, já que se realizados de maneira errada podem ser prejudiciais, causando
inclusive efeito inverso (enfraquecendo mais ainda a MAP). Porém, são de grande valia
principalmente para as mulheres já habituadas em exercitar sua MAP. Podem ser realizados a
qualquer momento do dia, como no trânsito, realizando os afazeres domésticos, em frente ao
computador, (DINIZ, s/a).
4) ELETROESTIMULAÇÃO NERVOSA TRANSCUTÂNEA (EENT)
A EENT é um recurso fisioterapêutico amplamente utilizado para analgesia que atua
no alívio sintomático da dor. A EENT é utilizada para estimular as fibras nervosas que
transmitem sinais ao cérebro que são interpretados pelo tálamo como dor. Os impulsos
transmitidos de forma transcutânea estimulam as fibras A-β, grossas e mielinizadas,
transmissoras de informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras são sensíveis às ondas
bifásicas e monofásicas interrompidas, como as da EENT. A base do efeito da EENT se dá
conforme a “Teoria das Comportas”, postulada por MELZACK & WALL em 1965, sendo
que a superestimulação das fibras tipo A-β promove o bloqueio da entrada do estímulo das
fibras tipo C nas comportas do corno posterior da medula, na substância gelatinosa e nas
células de transmissão (células T), (TONATELLA, 2006).
A atuação da EENT no alívio sintomático da dor e na diminuição da hiperalgesia
inflamatória pode ser explicada pela influência do estímulo elétrico no sistema nervoso
central. A estimulação de neurônios localizados no corno dorsal da medula, e
conseqüentemente dos receptores opiáceos periféricos, pode resultar na diminuição da
40
concentração de mediadores inflamatórios como o glutamato e o aspartato, envolvidos no
processo de hiperalgesia associada à inflamação, (FERRREIRA & BELEZA, 2007). Alguns
estudos demonstram que a EENT aplicada com baixa freqüência pode ser mais efetiva no
controle da dor, pois além de promover interações com a medula espinhal, também promove
analgesia
através
de
interações
supra-espinhais,
favorecendo
a
liberação
de
neurotransmissores centrais como serotonina e histamina, (TONATELLA, 2006).
A EENT pode ser efetiva como coadjuvante à analgesia com opiáceos (FERREIRA &
BELEZA, 2007). Existem evidências que a administração da EENT conjuntamente com
opiáceos pode ser benéfica no sentido de diminuir a quantidade de medicação para produzir o
mesmo grau de analgesia com menos efeitos colaterais, comuns quando esses analgésicos são
utilizados, (MELO et al, 2006).
A EENT pode resultar em manutenção de analgesia mesmo após sua interrupção. Para
explicar esse fato, existe uma teoria que se fundamenta no aumento da liberação de betaendorfinas pela EENT. As beta-endorfinas são produzidas pela glândula pituitária e têm um
importante papel na modulação da dor (FERREIRA & BELEZA, 2007). A dor, como
qualquer outro estímulo estressante, serve como um estimulante para o organismo aumentar a
produção de endorfinas e combater o estresse e reduzir a sensação dolorosa (TONATELLA,
2006). Muitos autores demonstraram que a estimulação elétrica, não necessariamente tão
dolorosa, aplicada à superfície da pele, também pode estimular a produção de endorfinas,
(MELO et al, 2006).
A eletroestimulação pode ser utilizada na rotina pós-operatória hospitalar como
coadjuvante da analgesia convencional, (MELO et al, 2006). Além de ser não-invasiva e não
farmacológica, a EENT é confortável para o paciente e em 95% dos casos pode ser eficiente
41
no controle da dor pós-cirurgia abdominal, (FERREIRA & BELEZA, 2007), e não possui
efeitos colaterais associados (TONATELLA, 2006).
Os parâmetros geralmente utilizados para analgesia estão na seguinte faixa: freqüência
entre 10 e 278 Hz e largura de pulso entre 100 e 500 μs, (FERREIRA & BELEZA, 2007).
Os eletrodos são confeccionados em borracha condutora e são colocados de maneira
cruzada e pericicatricialmente, numa faixa distando 2 cm da incisão , usando-se como meio de
contato um gel hidrossolúvel, (MELO et al, 2006). A intensidade da eletroestimulação é
ajustada de acordo com a sensação relatada pelo paciente, que deve ser intensa, sem ser, no
entanto, desconfortável (TONATELLA, 2006).
Quando o paciente deixar de sentir a eletroestimulação, devido ao efeito de
acomodação, a intensidade deve ser gradativamente aumentada (FERREIRA & BELEZA,
2007).
O uso da EENT previne complicações pulmonares, além de diminuir o uso de
analgésicos (FERREIRA & BELEZA, 2007), aumentarem a mobilidade no leito e possibilitar
a deambulação precoce, (MELO et al, 2006). A presença de dor dificulta uma atuação
fisioterapêutica mais enérgica, no sentido de realizar manobras respiratórias e exercícios
precoces no leito, (TONATELLA, 2006). A EENT apesar de ser um recurso extremamente
seguro, entretanto deve ser evitada em algumas situações, (FERREIRA & BELEZA, 2007):
•
Portadores de marcapasso;
•
Pessoas cardiopatas;
•
Pacientes que apresentam dores sem etiologia definida;
42
•
Epiléticos sem acompanhamento médico;
•
Nas gestantes, durante o primeiro trimestre.
A EENT não deve utilizada nas seguintes regiões, (FERREIRA &
BELEZA, 2007):
•
Nas regiões carotídeas;
•
Na boca;
•
Na pele com solução de continuidade;
•
No abdômen durante a gestação;
•
Sobre as pálpebras
Em alguns casos, podem ocorrer irritação ou erupções cutâneas alérgicas ao
redor ou debaixo da colocação dos eletrodos. Havendo persistência dessa
irritação, o uso deve ser suspenso, (MELO et al, 2006).
43
III – METODOLOGIA
1 - Tipo de Estudo:
Foi realizado um ensaio experimental terapêutico com grupo controle, no qual
verificado a eficácia da Fisioterapia durante o pós-operatório imediato de Histerectomia Total
Abdominal e conseqüentemente o processo de recuperação da mulher, prevenindo
complicações cirúrgicas, visando à melhora precoce.
2 - Local da Pesquisa:
A pesquisa foi desenvolvida na Fundação Santo Casa de Misericórdia do Pará, na
Enfermaria Santa Maria, no período vespertino, durante os meses de março a julho de 2007,
segunda-feira a sábado, exceto domingos e feriados.
3 - Aspectos Éticos:
De acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (2000), através da
autorização da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará – Núcleo de Pesquisa, para o
aval necessário para a realização da pesquisa. Sendo que todas as informações pertinentes à
clientela em questão foram preservadas no processo de análise.
44
4 - Informantes:
As informantes da pesquisa foram mulheres internadas na enfermaria Santa Maria
submetidas à cirurgia ginecológica do tipo Histerectomia Total Abdominal na Fundação Santa
Casa de Misericórdia do Pará, a partir de uma avaliação fisioterapêutica, (Apêndice I).
Participando da pesquisa todas aquelas que se enquadraram nos critérios do estudo e
aceitaram, devendo assinar um Termo de Consentimento Livre Esclarecido – TCLE (Anexo
II),
5 - Critérios de Inclusão:
Mulheres residentes na cidade de Belém entre a faixa etária de 25 a 60 anos,
submetidas apenas à cirurgia ginecológica do tipo Histerectomia Total Abdominal, na
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.
6 - Critérios de exclusão:
Mulheres que residem em Belém ou em outros municípios com faixa etária inferior a
25 e superior a 60 anos, submetidas à cirurgia ginecológica (exceção da Histerectomia Total
Abdominal) e reconstrução da musculatura do períneo, na Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará.
45
7 - Coleta de Dados:
O projeto foi desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, seguida
da carta de aceitação do professor orientador (Anexo I), Para fundamentar a pesquisa foi
realizado um breve levantamento bibliográfico para introdução ao estudo.
Aplicada em dois grupos, experimental e controle, que contou com a participação de
45 mulheres em cada grupo totalizando um contingente amostral de 90 pacientes, onde as
mesmas se encontravam no pós-operatório imediato de cirurgia ginecológica do tipo
Histerectomia Total Abdominal.
O plano tratamento fisioterapêutico foi implantado na seguinte seqüência: Após as
primeiras 24 horas de pós-operatório com a aplicação de uma avaliação fisioterapêutica
especializada (Apêndice I), com fins de coletar dados pessoais, tipo de cirurgia, motivo da
cirurgia, tipos de sintomas urinários, e avaliar através de uma escala visual analógica o
escores de dor da paciente, (Figura IV).
Figura IV – Escala Visual Analógica - EVA
46
Seguido dessa avaliação, inicio-se a intervenção com o uso do EENT (Estimulação
Elétrica Nervosa Transcutânea) que é uma corrente de baixa freqüência utilizada para
analgesia, (Figura V). (KITCHEN, 2003).
Figura V – EENT (Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea)
FONTE: Dados do autor
O EENT utilizado da marca IBRAMED do tipo portátil com dois canais de saídas com
quatro eletrodos confeccionados de borracha condutora de aproximadamente 5x5cm cada um.
Para melhor condução da corrente foi utilizado carbogel e para fixação do eletrodo
esparadrapo antialérgico. Os eletrodos foram dispostos na região pericicatricial cruzada, a
cerca de dois centímetros da incisão cirúrgica, (Figura VI).
47
Figura VI – Eletrodos dispostos na paciente
FONTE: Dados do autor
No modo Convencional com uma freqüência de 100 Hz, largura de pulso de 50 µs por
30 minutos, com intuito de promover eletro estimulação intensa sem provocar desconforto,
sendo eventuais aumentos de intensidades foram controlados quando a paciente percebia a
diminuição do estimulo elétrico (efeito acomodador), (FERREIRA & BELEZA, 2007).
A atuação da fisioterapia respiratória através de exercício de reexpansão pulmonar,
devido a paciente passar muito tempo acamada, (TONATELLA, 2006). Na seqüência a
fisioterapia motora inclui mobilização no leito, através de exercícios isométricos e
metabólicos, visando à melhora do retorno venoso dos membros.
A deambulação também enfatizada, uma vez que a paciente tende a produzir uma
postura fletida protetora devido à cicatriz abdominal. (POLDEN, 2000).
Na seqüência, a realização de exercícios de contração da musculatura do assoalho
pélvico (coccígeo, pubococcígeo, iliococcígeo e puboretal), juntamente com a entrega de uma
cartilha auto-explicativa (Apêndice II) com o objetivo de informar o papel da fisioterapia e a
48
importância da realização de exercícios, mostrando os seus benefícios na reeducação perineal,
após a Histerectomia.
A assistência fisioterapêutica por meio de uma abordagem educacional e
intervencionalista que valoriza a promoção da saúde e uma nova concepção de atendimento a
mulher, (FERREIRA & BELEZA, 2007).
A entrega da cartilha auto-explicativa vai auxiliar a paciente na execução dos
exercícios. Vale ressaltar que as pacientes foram instruídas a praticar em casa as atividades
contidas na cartilha 3x ao dia, baseados nos preceitos que os movimentos voluntários
repetidos proporcionam força muscular. São formas de aprendizado de contração e
relaxamento desses músculos, onde as pacientes inicialmente aprendem a reconhecer a
musculatura e a contrair corretamente.
O programa de exercícios visou fortalecer a musculatura pélvica, ocorrendo
fortalecimento do componente periuretral do esfíncter uretral externo, aumentando o tônus,
melhorando a transmissão de pressão na uretra reforçando o mecanismo de continência.
A conduta foi aplicada durante todo período de internação pós-cirúrgico.
Contados sete dias a partir do dia da alta hospitalar as pacientes receberam uma
reavaliação fisioterapêutica em domicílio (Apêndice I), para verificar se houve alterações
após as orientações e/ou tratamento implantado.
49
8 - Análise dos Dados:
Para análise estatística será utilizado o programa BioEstat versão 4.0. O método
estatístico com objetivo de comparar os efeitos do tratamento em dois grupos: Experimental
(n=45) e Controle (n=45). A avaliação via questionário, realizada em dois momentos: no
primeiro e no décimo primeiro dias do pós-operatório. Conforme o protocolo de avaliação das
pacientes, as variáveis analisadas foram do tipo qualitativa nominal, e quantitativa contínua.
Portanto, a comparação entre os dois grupos foi realizada pela aplicação de métodos
estatísticos paramétricos e não-paramétricos. Nas variáveis qualitativas foi aplicado um
método não-paramétrico: o Teste Binomial, tendo como evento (sucesso) a reação da paciente
ao tratamento (Sucesso: Paciente evoluiu favoravelmente. Fracasso: Paciente não evolui
favoravelmente. Nas variáveis Dor Local e Dor Irradiada , medidas na Escala Visual
analógica de Dor (EVA), que foram classificadas como quantitativas discretas (Escore de
Dor: Dor no 1º Dia – Dor no 11º Dia) foram avaliadas por um método paramétrico: o Teste t
de Student. Para todos os testes fica previamente fixado o nível alfa 0.05 para rejeição de
nulidade, assinalado por um (*) o que for significante.
50
IV – RESULTADOS
A pesquisa de campo foi aplicada na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, na
Enfermaria Santa Maria com 90 pacientes dispostas em dois grupos (experimental, n=45 e
controle, n=45), submetidas à cirurgia ginecológica do tipo histerectomia total abdominal.
No que diz respeito a faixa etária entre os grupos, pode ser verificado tanto no grupo
controle quanto no grupo experimental que apenas 2 pacientes estavam entre 26 e 32 anos,
porém no grupo controle houve um índice maior de mulheres, entre 48 e 54 anos e no grupo
experimental houve 26 pacientes entre as idades de 42 a 48 anos, (Tabela I).
TABELA I: Distribuição segundo os grupos e a faixa etária
Controle
Experimental
60.0
50.0
40.0
% 30.0
20.0
10.0
0.0
26 a 32
32 a 38
38 a 42
42 a 48
48 a 54
FAIXA ETÁRIA
FONTE: Pesquisa de Campo
Segundo a escolaridade 60% das mulheres, de ambos os grupos, haviam concluído o
ensino fundamental e apenas uma no grupo experimental possuía o ensino superior, (Tabela
II).
51
TABELA II: Distribuição segundo os grupos e a escolaridade
70.00
60.00
50.00
40.00
%
30.00
20.00
10.00
0.00
Fundamental
Médio
Superior
ESCOLARIDADE
Controle
Experimental
FONTE: Pesquisa de Campo
No que diz a respeito à ocupação pode ser verificado que 62.22% das mulheres se
dedicavam ao trabalho doméstico, enquanto que 37.78% tinham outra ocupação, (Tabela III).
TABELA III : Distribuição segundo os grupos e a ocupação
70.0
60.0
50.0
40.0
%
30.0
20.0
10.0
0.0
Do lar
Outra
OCUPAÇÃO
Controle
FONTE: Pesquisa de Campo
Experimental
52
De acordo com o estado civil pode ser verificado que havia um elevado índice de
mulheres casadas em ambos os grupos, porém também pode ser observado a presença de 20
pacientes solteiras, tanto no grupo controle quanto no grupo experimental e 4 pacientes do
grupo experimental tinham outro tipo de relação, (Tabela VI).
TABELA VI: Distribuição segundo os grupos e estado civil
60.0
50.0
40.0
% 30.0
20.0
10.0
0.0
Solteiro
Casado
Outros
ESTADO CIVIL
Controle
Experimental
FONTE: Pesquisa de Campo
Segundo a queixa principal pode perceber que 30 pacientes do grupo controle e 24 do
grupo experimental relataram à presença de uma dor local proveniente da cirurgia e que 15
pacientes do grupo controle e 21 do grupo experimental reclamaram de uma dor irradiada,
(Tabela V).
53
TABELA V: Distribuição segundo os grupos e a principal queixa
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Dor irradiada
Dor Local
PRINCIPAL QUEIXA
Controle
Experimental
FONTE: Pesquisa de Campo
Verificou-se que o principal motivo para a realização da histerectomia foi para retirada
de miomas e em algumas ocasiões foi devido à ocorrência de prolapso, como pode ser
verificado em 7 pacientes do grupo controle e 4 do grupo experimental,(Tabela VI).
TABELA VI: Distribuição do motivo da cirurgia.
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
% 50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Mioma
Prolapso
CIRURGIA
Controle
FONTE: Pesquisa de Campo
Experimental
54
Ao serem questionada a respeito da musculatura do assoalho pélvico, assim como a
atuação da fisioterapia voltada para o fortalecimento dessa musculatura verificou-se que 90%
das pacientes, de ambos os grupos, desconheciam essa região e a importância da fisioterapia
para a integridade desse grupo muscular e que apenas 10% das pacientes já tinham lido algo a
respeito ou já tinham ouvido falar, (Tabela VII).
TABELA VII: Distribuição segundo os grupos e MAP
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
30.0
20.0
10.0
0.0
Não
Sim
REALIZA CONTRAÇÃO MAP
Controle
Experimental
FONTE: Pesquisa de Campo
No que diz respeito à urgência (Tabela VIII) e a urge-incontinência (Tabela IX) não
houve diferença em ambos os grupos, portanto podemos concluir que o tratamento não
reduziu a ocorrência deste evento.
55
TABELA VIII: Distribuição segundo a urgência, antes e depois
Antes
Depois
Urgência
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Controle
Experimental
Fonte: Pesquisa de Campo
Tabela IX: Distribuição segundo a urge-incontinência, antes e depois
Urge-incontinência
Antes
Depois
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Controle
Experimental
FONTE: Pesquisa de Campo
De acordo com a dor local pode ser verificado que houve uma redução da dor no
grupo submetido à fisioterapia quanto comparado com o grupo controle, o que atesta a
eficácia do tratamento quanto a este quesito, (Tabela X).
56
Tabela X: Dor local antes e depois do experimento.
FONTE: Pesquisa de Campo
Segundo a dor irradiada pode ser visto que no grupo experimental houve uma queda
significativa do quadro álgico quando comparado como grupo controle, o que comprova o
efeito do tratamento, (Tabela XI).
TABELA XI: Dor irradiada antes e depois do experimento.
FONTE: Pesquisa de Campo
57
V – DISCUSSÃO
A pesquisa foi aplicada em dois grupos: experimental e controle, que contou com a
participação de 45 mulheres em cada grupo, totalizando um contingente amostral de 90
pacientes, onde as mesmas se encontravam no pós-operatório imediato de cirurgia
ginecológica do tipo histerectomia total abdominal.
O perfil das pacientes de ambos os grupos foi coletado através da ficha de avaliação de
acordo como foi descrito na metodologia, apontando uma faixa etária que corresponde entre
35 a 50 anos (Tabela I). Confirmando-se que a média de idade das mulheres submetidas à
histerectomia é de 45 anos, (NAHAS, 2002), e que 54% dessas mulheres afirmaram serem
casada (Tabela IV).
Constatou-se também que 60% das pacientes tinham apenas o nível fundamental de
escolaridade (Tabela II) e, em relação à ocupação, 62.22% são domésticas (Tabela III),
comprovando que o nível de escolaridade é um fator importante relacionado à qualidade de
vida da população, enquanto que no plano socioeconômico, 50% das mulheres executam
atividades de trabalho que requerem grande esforço, (doméstico), (MARQUES & FREITAS,
2005).
Verificou-se que existem condições absolutas para a indicação de histerectomia, que é
um procedimento operatório freqüente. 87,78% das pacientes relataram que o motivo do
procedimento cirúrgico era a presença de útero miomatoso e que 12.22% dos casos apontaram
o prolapso uterino como motivo da cirurgia (Tabela VI).
58
A miomatose uterina foi à indicação mais comum para via abdominal, (REIS;
ABRÃO; MIZIARA, 2000).
Segundo Costa (2003), as indicações mais freqüentes são doenças benignas,
principalmente os casos de miomas uterinos, ao passo que os prolapsos representam em torno
de 3% das indicações. Os leumiomas são os tumores uterinos benignos mais comuns e
responsáveis pela maior parte de histerectomia. (MENETEE AS; WALL, 2002).
Analisando a queixa principal das pacientes no momento do pós-operatório imediato,
conclui-se que 60% das pacientes tinham como queixa principal a dor local, caracterizada
como uma algía na região pericicatricial, ou seja, no local da incisão cirúrgica, e 40%
relataram a presença de dor irradiada (Tabela V), caracterizada pela dor periciatricial, porém
com um deslocamento álgico irradiado para a região lombar e para os membros inferiores,
dificultando ainda mais a movimentação da paciente no leito hospitalar.
Com a finalidade de verificar o conhecimento das pacientes sobre a importância e os
benefícios da fisioterapia na reabilitação da musculatura do assoalho pélvico (MAP), através
da aplicação de um questionamento, sendo bastante interessante mostrar que 90% das
pacientes desconheciam esse grupo muscular (Tabela VII) e a atuação da fisioterapia através
de exercícios para o fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico, inseridos nas
atividades de vida diária.
A nossa pesquisa é confirmada pelo estudo de Marques & Freitas (2005), onde se
constatou que 100% das mulheres estudadas não conheciam a função e o funcionamento do
assoalho pélvico.
59
A pesquisa constatou que no grupo experimental no qual foi submetido ao protocolo
de tratamento, comparado com o grupo controle, que a eletroestimulação causou uma redução
da dor do pós-operatório, tanto na queixa de dor local quanto na queixa de dor irradiada
(Tabela X) e (Tabela XI).
Lianza (2001) relatou que a dor do pós-operatório em região abdominal causa um
grande desconforto e costuma retardar o retorno dos indivíduos as suas atividades de vida
diária, e sendo assim, os mesmos costumam fazer uso de recurso farmacológico e não
farmacológico, apresentando cada um deles vantagens e desvantagens.
Analisando a dor local, o grupo experimental obteve redução de 7.8 para 3.2, enquanto
que o grupo controle obteve uma redução de 8.3 para 5.4. Em relação à análise de dor
irradiada, o grupo experimental obteve redução de 8.0 para 3.7, e o grupo controle, uma
redução de 8.3 para 5.2, o que corrobora com o efeito analgésico da eletroestimulação no pósoperatório.
Pesquisa similar a esta, realizada por Smith et al (1996), analisou 18 mulheres no pósoperatório de histerectomia total abdominal, divididas em dois grupos, submetidos a aplicação
real e placebo do EENT. Os resultados demonstraram uma redução significativa da dor
superficial e ao redor da sutura cirúrgica apenas no grupo experimental. O mesmo foi
evidenciado por Lantseu e Smirrav (1990), que analisaram 210 mulheres no pós-operatório
imediato de histerectomia total abdominal, nas quais se aplicou a EENT convencional em 160
mulheres e as outras 50, utilizaram apenas medicação analgésica endovenosa. Foi verificado
efeito analgésico significativo em ambos os grupos com proporção de 77,5% de resultados
bons e excelentes de analgésicos nas pacientes do grupo submetido à EENT.
60
Outra pesquisa similar a esta de Navarro e Pacheco (2000), por meio de um estudo que
envolveu 50 mulheres com pós-operatório de cesariana, divididas em dois grupos. O primeiro
foi submetido à aplicação do tens convencional, e no segundo foi utilizado para controle da
dor, apenas uma grama de dipirona via endovenosa,considerada pelos autores com dose
terapêutica.Os resultados demonstraram que ambos os grupos houve a necessidade de
administração adicional de medicação analgésica,mas no grupo que usou tens,verificou-se
uma maior redução da intensidade e do período de permanência da dor,bem como da
quantidade de fármacos adicionalmente utilizados.
Constatou-se que nos sintomas urinários; incontinência urinária, urgi-incontinência e
perda ao esforço não houve diferença após o tratamento. Onde o tratamento não alterou a
ocorrência desses eventos, (Tabela VIII) e (Tabela IX).
Estudos que avaliam desfechos relativos aos períodos pré e pós-operatório não tem
mostrado aumento significativo na sintomatologia urinária. E através de um estudo
prospectivo e randomizado, envolvendo 259 mulheres submetidas à histerectomia para
doenças benignas não mostrou diferença significativa na taxa de incontinência urinária nas
pacientes submetidas à histerectomia total abdominal (BARACHO, 2007), dados confirmados
por este estudo.
Os resultados deste estudo sugerem que os pós-operatórios de histerectomia total
abdominal transcorram sem complicações. Mesmo se tratando de um pequeno ensaio
experimental terapêutico em que se evidenciou a regressão da dor local e irradiada apontada
com a queixa principal das pacientes, visto uma redução da intensidade e um retorno para as
atividades diárias.
61
VI - CONCLUSÃO
A análise dos resultados por meio da utilização de um protocolo fisioterapêutico, em
pacientes no pós-operatório de histerectomia e a realização do estudo estatístico mostraram
que houve melhora significativa no quadro álgico dessas pacientes após a utilização da EENT
ao redor da região cicatricial, porém não houve uma melhora significativa nos sintomas
urinários: incontinência urinária, urgi-incontinência e perda ao esforço.
62
VII - REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
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Médicas da Universidade Estadual de Campinas, 1-97, 2006.
_______________Sistema
Reprodutor
Feminino,
14
out
2003.
http://www.saudeemmovirmrnto.com.br. Acessado em 10 nov 2007.
Disponível
em:
66
ANEXO I
67
DECLARAÇÃO
Eu, Cibele Nazaré da Silva Câmara, aceito orientar o trabalho que tem como Titulo
“ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DE HISTERECTOMIA
TOTAL ABDOMINAL”, de autoria das alunas Bianca Alves Pereira da Silva e Flávia Souza
Campos, declarando ter total conhecimento sobre as normas de publicação de trabalhos
científicos vigentes do curso de fisioterapia da Universidade da Amazônia – UNAMA para
2007/08, estando inclusive ciente da necessidade de participação na banca examinadora por
ocasião da defesa do trabalho.
Belém, 10 de Novembro de 2007
Cibele Nazaré da Silva Câmara
Orientadora
68
ANEXO II
69
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA – UNAMA.
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS.
CURSO DE FISIOTERAPIA
FISIOCLÍNICA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.
Título: “Atuação da fisioterapia no pós-operatório de histerectomia total abdominal ”.
Os principais investigadores são as acadêmicas Bianca Alves Pereira da Silva e Flávia
Souza Campos, que podem ser encontrados pelo período da tarde na nos telefones 32268997 e
96013786 e/ou 32272998 e 88028543, respectivamente.
GARANTIAS
É garantido ao paciente a liberdade de deixar de participar do estudo e o direito a se
manter informado a respeito dos resultados parciais da pesquisa.
Em qualquer momento do estudo o paciente, seus responsáveis e familiares terão
acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa, para esclarecimento de dúvidas.
Em caso de dano pessoal, diretamente provocado pelos procedimentos ou tratamentos
propostos pelo pesquisador, o participante terá direito a serem encaminhados a uma
instituição pública de saúde com atendimento de urgência e emergência.
Não haverá nenhuma retribuição, seja ela de natureza monetária ou não, ao paciente
por sua participação nesse estudo científico, ficando claro que sua contribuição a esta
pesquisa é caráter estritamente voluntário.
70
Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo terapêutico,
incluindo consultas de avaliação e tratamento fisioterapêutico.
Este trabalho será realizado com recursos próprios dos autores, tendo auxílio estrutural
e técnico da Universidade da Amazônia - UNAMA.
O pesquisador utilizará os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.
DECLARAÇÃO
Eu,
_________________________________________________,
declaro
que
compreendi as informações do que li ou que me foram explicadas sobre o trabalho em
questão.
Discuti com as acadêmicas do Curso de Fisioterapia Bianca Alves Pereira da Silva e
Flávia Souza Campos sobre minha decisão em participar nesse estudo, ficando claros para
mim, quais são os propósitos da pesquisa, os procedimentos a ser realizados, os possíveis
desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes.
Ficou claro também que minha participação não tem despesas e que tenho garantia de
acesso a recinto hospitalar público quando necessário, inclusive se optar por desistir de
participar da pesquisa.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo podendo retirar meu
consentimento a qualquer momento sem necessidade de justificar o motivo da desistência,
antes ou durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício que
possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste serviço.
Belém, ____, de ___________________de 2007.
__________________________________________
Assinatura da paciente
71
__________________________________________
Assinatura de testemunha
Declaro que assisti a explicação das Acadêmicas de Fisioterapia Bianca Alves Pereira da
Silva e Flávia Souza Campos ao paciente, que compreendeu e retirou suas dúvidas, assim
como eu, a tudo o que será realizado na pesquisa.
______________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta
paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
Acd. Bianca Alves Pereira da Silva – Pesquisador responsável.
_____________________________________________
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o consentimento livre e esclarecido desta
paciente ou representante legal para participação no presente estudo.
Acd Flávia Souza Campos – Pesquisador responsável
72
APÊNDICE I
73
Autoras:
Profa. Cibele Câmara
Flávia Souza Campos
Bianca Alves Pereira da Silva
FICHA DE AVALIAÇÃO
Nome: .................................................................................................................................
Endereço:.............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Telefone: ............................................................. Idade: ..............
Escolaridade
( ) Analfabeta
( ) Fundamental
( ) Médio
( ) Superior
Ocupação
( ) Do lar
( ) Outra
Estado Civil
( ) Solteira
( ) Casada
( ) Outros
História Obstétrica
Número de gravidez:................ Parto Normal:.......... Cesárias:...........
H.D.A.: ...............................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Queixa Principal
Motivo da cirurgia
( ) Dor local
( ) Câncer
( ) Dor Irradiada
( ) Prolapso
( ) Presença de Gases
( ) Mioma
( ) Outros
( ) Outros
Fisioterapia para assoalho pélvico:
Realizava contração dos MAP?
( ) SIM
Sintomas Urinários - Dia 1º
( ) Gotejamento
( ) Ardor
( ) Desejo pós-miccional
( ) Urgência
( ) Urge-Incontinência
( ) Usa Protetor
( ) Nocturia
Freqüência/dia: .............
Dor Local (EVA):......................
Dor Irradiada (EVA) :................
( ) NÃO
Sintomas Urinários - Dia 11º
( ) Gotejamento
( ) Ardor
( ) Desejo pós-miccional
( ) Urgência
( ) Urge-Incontinência
( ) Usa Protetor
( ) Nocturia
Freqüência/dia: .............
Dor Local (EVA):......................
Dor Irradiada (EVA):................
74
APÊNDICE II