MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICA
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO TOCANTINS
CAMPUS ARAGUAÍNA
COORDENAÇÃO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL CAMPUS ARAGUAINA
QUESTIONÁRIO SOCIOECONOMICO DO ESTUDANTE
Prezados (as) aluno (as), para que este Campus possa conhecer melhor o perfil socioeconômico da comunidade acadêmica e
poder aplicar os recursos do Programa de Assistência Estudantil de maneira eficiente, condizente com as reais necessidades do
(s) estudante (s), é extremamente necessário que respondam este questionário de forma sincera e verídica. Destacamos que para
as informações aqui prestadas, será garantido total sigilo. Agradecemos a sua colaboração. CAE
É OBRIGATÓRIO O PREENCHIMENTO DE TODOS OS ITENS DESTE QUESTIONÁRIO E
ASSINATURA DE TODAS AS PÁGINAS.
1 - IDENTIFICAÇÃO DO ESTUDANTE:
Nome completo: _____________________________________________________________________________________
Nome da mãe: _______________________________________________________________________________________
Nome do pai: ________________________________________________________________________________________
Sexo: M ( )
F(
)
Data de nascimento: ______/______/__________
Nº. de filhos_______________________
RG: _____________________________ SSP/_____________ CPF: ___________________________________________
Curso: ____________________________Turno: _______________Matrícula _____________ Módulo/Ano____________
Modalidade: ( ) PROEJA
Estado Civil:
( ) Ensino Médio Integrado
( ) Solteiro(a)
( ) Casado(a)
( ) Vive com companheiro(a) – União estável.
( ) Subseqüente
(
) Viúvo(a)
(
) Divorciado(a)
( ) Separado judicialmente
( ) Outro
2 - BOLSA AUXÍLIO PRETENDIDA: (Escolha somente UMA das bolsas da letra A, B ou C de acordo sua
maior necessidade. Caso esteja freqüentando ciclo de aulas em sala e também tenha pretensão da bolsa
auxílio uniforme, marque X na letra D como sua segunda opção).
A-(
) Bolsa Auxílio Transporte e Alimentação;
B-(
) Bolsa Auxílio Pais-Estudantes (Creche);
C-(
) Bolsa Auxílio Esporte;
D-(
) Bolsa Auxílio Uniforme.
3 - SITUAÇÃO HABITACIONAL DO ESTUDANTE:
Endereço: ___________________________________________________________Bairro____________________________
Cidade: ___________________________________________________ Estado______ CEP: _____________________
Ponto de referência__________________________________________________________________________________
Telefones: Residência _____________________ Celular _________________________Recado____________________
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3.1 - Como você mora?
( ) com toda família
( ) sozinho
( ) com amigos
( ) com parentes
( ) com uma família de favor
(
( ) só com a mãe
(
( ) em pensionato ou pensão
( ) com os filhos
( ) em quarto alugado de uma família
( ) casa do estudante
( ) república
( ) república paga pelo poder público, etc
) só com o pai
) com os irmãos
3.2 - Tipo de moradia de sua família:
( ) Própria quitada
( ) Própria financiada.........Valor da parcela: R$________________________
( ) Alugada.........................Valor da parcela: R$________________________
( ) Cedida ...........................Por quem? _______________________________
( ) Herdada .........................De quem? _______________________________
( ) outros _____________________________________________________
3.3 - Número de cômodos da casa: (
) Banheiro
(
) Quarto
(
) Sala
(
) Cozinha
4 - Marque um “X” na quantidade de bens existentes no local que você mora.
Discriminação
Caminhão
Caminhonete
Carro
Moto
Bicicleta
TV por assinatura
TV em cores
Telefone fixo
Máquina de lavar roupa
0
Quantidade
1
2
3
Discriminação
Tanquinho
DVD
Vídeo Cassete
Geladeira - Freezer
Celular
Forno Microondas
Micro computador
Computador Not Book
Outros
0
Quantidade
1
2
5 - SITUAÇÃO FAMILIAR:
5.1 - Seus pais são: Casados ( )
Separados ( )
Pai falecido (
)
Mãe falecida (
Outros ( ) ______________________________________________________
No caso de pais separados, você ou seus pais recebem pensão alimentícia?
Não ( )
Sim ( )
Se sim, apresente o valor: _______________________
5.2 - Em relação ao orçamento familiar, qual a sua situação atual?
( ) Depende inteiramente da ajuda dos pais (Citar valor que recebe mensalmente no item 5.3)
)
3
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(
(
(
(
) Depende financeiramente de outros parentes (Citar valor que recebe mensalmente no item 5.3)
) É independente financeiramente.
) É independente financeiramente e responsável por parte das despesas domésticas.
) É independente financeiramente e responsável por todas as despesas domésticas.
5.3 Composição familiar e situação socioeconômica:
Escreva na planilha abaixo os nomes das pessoas que contribuem (ajudam financeiramente) ou que apenas dão despesas
no total do grupo familiar em que vive sob o mesmo teto com você. Se você atualmente mora sozinho, marque X aqui ( ) e
apresente na planilha apenas suas informações.
Nº
Nome do membro
familiar (Apenas 1°
nome, iniciando pelo
candidato)
Parentesco
Situação de
Escolaridade
Idade
trabalho
Estado
civil
Renda
mensal (R$)
Estuda em Rede
particular
Paga
Recebe
mensalidade
bolsa
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
* Legenda para situação de trabalho
T = Trabalha
D = desempregado
N = Não trabalha
O = outros
P = Pensionista
A = Autônomo
Total
Obs: Se houverem membros na família que moram sob o mestmo teto não citado na planilha acima, relacione o
(s) nome (s) aqui: __________________________________________________________________________
5.4 - Das pessoas citadas, alguma estuda no Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia?
( ) Não ( ) Sim
( ) Campus Palmas
( ) Campus Gurupi
(
( ) Campus Paraíso do Tocantins
) Campus Porto Nacional
( ) Campus Araguaína
( ) Campus Araguatins
Quem? __________________________________________ Curso: _____________________________________________
6 - DADOS DE SAÚDE:
6.1 – Você possui alguma deficiência?
( ) visual
(
) física/motora
Utiliza prótese ou órtese? (
) Sim (
( )auditiva
( )de fala
( ) nenhuma
)Não
6.2 - Existe caso de doença grave ou crônica no Núcleo familiar? Em caso positivo, relacione-o (s) abaixo:
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Nome
Grau de parentesco
Doença
Despesa mensal
Tem problemas respiratórios?( ) Não
( ) Sim, qual? ___________________________________________________
Apresenta algum problema de saúde? ( ) Não
( ) Sim, qual? _________________________________________
Faz uso de alguma medicação? ( ) Sim. Qual? __________________________É alérgico a:_______________________
Já submeteu a alguma cirurgia? ( ) Não
( ) Sim. Qual _______________________________________________
Tem plano de Saúde? ( ) Não
( ) Sim. Qual?_____________________________________________________
Pratica algum esporte? ( ) Não
( ) Sim.Qual?______________________________________________________
É integrante de alguma equipe esportiva do IF Campus Araguaína? ( ) Sim ( ) Não Qual? _______________________
Desenvolve alguma atividade cultural (música, artesanato, pintura etc.)? ( ) Sim ( ) Não Qual? _________________
7 – SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DO REQUERENTE:
7.1 - Quanto à atividade profissional:
Atualmente você está trabalhando? ( ) Não. Como se mantém ________________________________________________
( ) Sim. Local de trabalho: ________________________________________________
Se trabalhando, com carteira assinada? ( ) Não ( ) Sim
Quanto recebe? R$____________________________________________________________________________________
Você tem alguma experiência profissional? ( ) Não
( ) Sim. Qual?___________________________________________________
Você tem alguma atividade acadêmica remunerada? ( ) Não
( ) Sim.
( ) Monitoria
( ) Extensão
( ) Pesquisa
( ) Estágio
( ) Trabalho
( ) Outras ___________________________________________________
Quanto recebe? R$: ____________________________________.
Tem curso em informática? (
) sim
( ) não
8 - GASTOS FAMILIARES MENSAIS:
Despesas:
Aluguel
Prestação da casa própria
Condomínio
Água
Telefone (celular+fixo)
Energia Elétrica
Empréstimo bancário
Educação
9– RELIGIÃO:
Sim Não
Valor
aproximado
Despesas:
Saúde (dentista)
Alimentação
Farmácia
Seguro (saúde, carro, outros)
Gás
Transporte
Vestuário
Empregada doméstica
Sim
Não
Valor
aproximado
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Você participa de alguma comunidade religiosa?
( )Não
( ) Sim. Qual?________________________________________________________________________
10 – ETNIA:
10.1 – De acordo com a categoria usada pelo IBGE, quanto à cor da pele, você se considera?
( ) Branco
( ) Preto
( ) Indígena
( ) Amarelo
( ) Pardo
11 - CONDIÇÕES DE TRANSPORTE:
Que meio de transporte utiliza para chegar ao IF-TO – Campus de Araguaína?
( ) a pé ( ) carona ( ) bicicleta ( ) transporte coletivo(ônibus) ( ) transporte próprio(carro) ( ) moto ( ) outros
11.1 – Quem paga o transporte escolar?_______________________________________________________________
11.2 – Quanto tempo gasta entre a Escola (IFTO) até sua residência?___________________________________
12 – SITUAÇÃO ESCOLAR:
Foi estudante do IFTO Campus Araguaína no semestre anterior? ( ) Sim
Foi reprovado? ( ) Não
(
) Não
(
) Sim. Por quê? _____________________________________________________
Ficou em dependência? ( ) Sim (
) Não Em quê? _____________________________________________________
Trancou matrícula? ( ) Sim
(
) Não Qual o motivo? ________________________________________________
Foi Bolsista no IFTO? (
(
) Sim. Em que ano?___________________________________________________
) Não
Que tipo de Bolsa? ( )PIBIC/ICJ; ( )PIBIC/CNPq; ( ) Extensão/APL; ( ) Pesquisa/APL.
Já recebeu bolsa auxílio do Programa de Assistência Estudantil? ( ) Não ( ) Sim Qual: _________________________
Faz algum curso paralelo/complementar? ( ) Não
Sim (
) Qual? _______________________________________
Onde?_________________________________
Declaro, sob pena de lei prevista no Art. 299 do Código Penal, serem verdadeiras as informações apresentados por mim neste
questionário e estou ciente de que a não veracidade das informações acarretará a anulação do pedido de concessão da bolsa. Registro
ainda ciência da possibilidade do recebimento de visita domiciliar de representante da comissão do programa de assistência estudantil
do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia, ainda que seja no período de vigência do auxílio, com vistas à confirmação e
complementaridade de dados deste objeto.
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
_________________, ____de _______________de ___________.
........................................................................................................
Assinatura do Estudante.
........................................................................................................
Assinatura do responsável – se menor de 18 anos.
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DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA, PARA A INSCRIÇÃO.
û Cópia da Carteira de Identidade e CPF do candidato;
û Cópia da Carteira de Identidade e CPF do responsável legal, quando o candidato for menor de 18 anos;
û Cópia de pelo menos um documento de identificação de cada membro que vive sob o mesmo teto com o candidato
(Carteira de Identidade, CPF ou Certidão de Nascimento/Casamento);
û Cópia da conta de água, luz e telefone (todos recentes);
û Comprovante de renda do candidato e de todos os membros que vivem sob o mesmo teto: Declaração de renda como
autônomo caso seja comerciante ou profissional liberal; declaração de renda como trabalhador informal (constando
qual a atividade, local que desenvolve e a remuneração que recebe – Modelo de Declaração anexo a ficha
socioeconômica); cópia da carteira de trabalho quando assinada.
û Se dependentes dos pais ou familiares que não vive sob o mesmo teto com o candidato, cópia do comprovante de
renda dos pais ou familiares;
û Comprovante de aposentadoria, pensão ou outros benefícios do candidato ou familiares (recente);
û Comprovante de desemprego se for o caso (páginas da carteira de trabalho contendo dados ou não de vinculo
empregatício), aviso prévio ou outro documento que comprove a situação de desempregado (Modelo de Declaração
de Desemprego disponível na CAE para as pessoas maiores de 18 anos que não tiverem carteira de trabalho);
û Comprovante de pagamento de aluguel recente (se for o caso);
û Comprovante de valor atual de prestação de casa própria no de imóvel financiado;
û Cópia do comprovante de uso de medicação contínua e ou de tratamentos de saúde do aluno ou familiar (se houver);
û Declaração de próprio punho, justificando o desejo e necessidade de ser Bolsista.
û Declaração do professor de educação física (para a Bolsa Auxilio Esporte)