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Centro de Diagnóstico Veterinário
Doc n°:
Revisão n°:
Página:
Form POP 19.01
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FORMULÁRIO DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS PARA DIAGNÓSTICO DE
BRUCELOSE
Requisição N°: ___________
ESPAÇO RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DO LABORATÓRIO
CONDIÇÕES DA AMOSTRA NA RECEPÇÃO:
( ) Congelada ( ) Resfriada ( ) Satisfatória ( ) Insatisfatória
Data do Recebimento: / /
Recebido por:
DADOS DO REQUISITANTE
NOME COMPLETO:
CRMV:
DOCUMENTO DE HABILITAÇÃO:
ENDERE COMPLETO:
COMPLEMENTO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
UF:
CEP:
TELEFONE:
CELULAR:
E-MAIL:
PORTADOR ( ) SIM ( ) NÃO
DADOS DO PORTADOR CASO NÃO SEJA O REQUISITANTE
NOME COMPLETO:
RG:
ENDEREÇO COMPLETO:
BAIRRO:
MUNICÍPIO:
UF:
CEP:
E-MAIL:
FONE/FAX:
DADOS DA AMOSTRA
DATA DA COLETA: / /
N° DE ANIMAIS COLETADOS*:
TESTE A REALIZAR
( ) 2-Mercaptoetanol (2-ME) ( ) Antígeno Acidificado Tamponado (AAT) ( ) Teste do Anel em Leite (TAL)
MOTIVO DO TESTE
( ) Trânsito ( ) Aglomeração ( ) Certificado de Propriedade Livre ( ) Certificado de Propriedade Monitorada
( ) Outros (especificar):
ORIGEM DO(S) ANIMAL(IS)
PROPRIETÁRIO:
PROPRIEDADE:
MUNICÍPIO:
LOCALIZAÇÃO:
ESPÉCIE:
RAÇA:
SEXO:
IDADE:
ANIMAL VACINADO: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SABE DATA DA VACINAÇÃO: / /20
ABORTO NA PROPRIEDADE: ( ) SIM ( ) NÃO ( ) NÃO SABE
PROVAS SOROLÓGICAS: ( ) SIM
QUANDO: / /20
QUAIS:
RESULTADO DA SOROLOGIA: ( ) REAGENTE ( ) NÃO REAGENTE
HISTÓRICO:
LOCAL E DATA:
______________________________, ___/___/20_____
*NO CASO DE AMOSTRAS DESTINADAS AO TAL
ASSINATURA DO MÉDIC VETERINÁRIO
SOLICITANTE