REQUISIÇÃO PARA ESTUDO CITOGENÉTICO:
- CARIÓTIPO COM PESQUISA DE QUEBRAS CROMOSSÔMICAS COM DEB Nome do paciente:
Registro:
Idade:
Sexo:
Etnia:
Data de nascimento:
Naturalidade:
0
N de irmãos:
Grau de parentesco entre os pais (consagüinidade):
Médico responsável:
Clínica:
Hipótese diagnóstica:
Retardo no crescimento:
( ) baixa estatura ( ) Outras – citar:Alterações na pele :
( ) sim ( ) não ( ) Não observada Qual:
Alterações renais e urinárias :
( ) sim ( ) não ( ) Não realizado exame de imagem Qual:
Alterações oculares:
( ) microftalmia ( ) 0utras – citar:
Alterações nos membros superiores:
Polegar e/ou Rádio: ( ) sim ( ) Não ( ) Esquerdo ( ) Direito
( ) 0utras – citar:
Anormalias Esqueléticas: (não de rádio e polegar)
( ) sim ( ) Não Citar:
Dificuldades no aprendizado:
( ) sim ( ) Não
Sangue periférico
Hb / Ht = _______________ Plaquetas: ________________________________________
Leucócitos: _____________Neutófilos:_____% Linfócitos______% Monócitos _____%
Aspirado medular:
( ) sim ( ) Não
celularidade global: ________________________________________________________________________
Dados relevantes:____________________________________________________________ _____________
Biópsia: Aspirado medular
( ) sim ( ) Não
celularidade global: ________________________________________________________________________
Dados relevantes:____________________________________________________________ _____________
Contato: Msc. Luciana Z. Caputo
CRBM: 4122/SP
Rua Napoleão de Barros, nº114 – Vila Clementino – São Paulo/SP – CEP 04024-000
Tel.: (11) 3229-2254
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