GRACIELLE SILVA CARDOSO
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO
PARA DESNUTRIÇÃO E SUA RELAÇÃO
COM O VÍNCULO MÃE-FILHO.
Trabalho apresentado à Universidade Federal
de Santa Catarina, como requisito para a
conclusão do Curso de Graduação em
Medicina.
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2006
GRACIELLE SILVA CARDOSO
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO
PARA DESNUTRIÇÃO E SUA RELAÇÃO
COM O VÍNCULO MÃE-FILHO.
Trabalho apresentado à Universidade Federal
de Santa Catarina, como requisito para a
conclusão do Curso de Graduação em
Medicina.
Presidente do Colegiado: Prof. Dr. Maurício José Lopes Pereima
Professora Orientadora: Profª. Ms. Jane Laner Cardoso
Professora Co-orientadora: Profª. Dra. Maria Marlene Souza Pires
Florianópolis
Universidade Federal de Santa Catarina
2006
iii
“Se procurar bem você acaba encontrando.
Não a explicação (duvidosa) da vida,
Mas a poesia (inexplicável) da vida.”
Carlos Drummond de Andrade
iv
AGRADECIMENTOS
À Prof. Jane Laner Cardoso, orientadora deste trabalho, pela amizade, estímulo,
disponibilidade, paciência, dedicação irrestrita e, sobretudo pela demonstração de amor à
ciência e ao ensino.
À Prof. Dra. Maria Marlene Souza Pires, co-orientadora deste trabalho, pelos
conhecimentos transmitidos e valiosa contribuição nos momentos decisivos para a elaboração
do mesmo.
À Prof. Dra. Sílvia Modesto Nassar, pelo carinho, tempo dispensado, e inestimável
auxílio na análise estatística dos dados.
Às mães das crianças, pela colaboração e tempo dispensados.
Às crianças em especial, que como pacientes são a razão de ser do exercício médico,
dedico todo meu respeito e empenho.
v
RESUMO
Objetivos: Identificar fatores de risco para desnutrição com foco na avaliação do vínculo
mãe-filho.
Métodos: Estudo caso-controle com 42 crianças de seis a 24 meses, sendo 21 do grupo caso e
21 do controle, pareadas por idade, atendidas em consultas médicas do SUS em Florianópolis.
As variáveis estudadas incluem: sexo e idade da criança, antropometria da criança na consulta
e nascimento, idade e escolaridade da mãe, duração do aleitamento materno exclusivo (AME),
avaliação do vínculo mãe-filho e do estado nutricional dos pacientes por meio da classificação
em escore-Z e percentil de P/I e E/I adotando-se comparativamente as curvas do
NCHS/CDC2000 e da OMS2005.
Resultados: Das crianças do grupo caso 11 eram do sexo masculino e 10 do feminino. No
grupo controle, 14 eram do sexo masculino e 7 do feminino. A média de idade foi de 18,02
meses. Todos os casos apresentaram percentil de P/I inferior a 3, já os 21 controles
apresentaram-no superior a 20 nas curvas do NCHS/CDC2000. Na avaliação nutricional
comparativa obteve-se uma diminuição de 57,15% no diagnóstico do déficit de P/I e um
aumento de 14,28% no diagnóstico do déficit de E/I utilizando as curvas da OMS2005. A
média do peso de nascimento dos casos foi de 2715,95g, e dos controles 3131,67g.
Encontrou-se fraco vínculo mãe-filho em 42,86% dos casos e 38% dos controles. A duração
média do AME foi de 3,83 meses, e verificou-se uma associação entre o mesmo e o vínculo
mãe-filho (p=0,0003). As demais variáveis estudadas não mostraram associação com a
desnutrição ou com o vínculo mãe-filho.
Conclusões: O uso das curvas da OMS2000, nesse estudo, mostrou uma diminuição
importante no diagnóstico do déficit ponderal e um aumento no estatural. Foi observada uma
associação entre desnutrição e peso de nascimento e entre vínculo mãe-filho e AME, ambas
significativas estatisticamente.
Palavras-chave: Desnutrição, avaliação nutricional, vínculo mãe-filho.
vi
ABSTRACT
Objective: Identify risk factors of malnutrition focusing on mother-child bond.
Methods: Case-control study with 42 children evaluated in medical consults on SUS, aging
from six to 24 months matched by age, 21 of these included as cases and 21 as controls.
Studied variables include: child sex and age, child anthropometry at the medical appointment
and birth, mother age and schooling, duration of exclusive breastfeeding, evaluation of the
mother-child bond and of the nutritional status of the children by percentiles and z-scores
adopting comparatively NCHS/CDC2000 and WHO2000 growth charts.
Results: Case sample was composed by 11 males and 10 females, controls were 14 males and
7 females. Children mean age was 18.02 months. All cases presented weight-for-age
percentile lower than 3, and all controls presented it superior than 20 when used
NCHS/CDC2000 reference. The comparison between NCHS/CDC2000 and WHO2005
references showed a 57,15% decrease in the diagnose of the weight-for-age deficit and a
14,28% increase in the diagnose of the length-for-age deficit when used the WHO2005
reference. Cases birth-weight mean was 2,715.95g and controls was 3,131.67g. Weak motherchild bond was found in 42.86% of the cases and 38% of the controls. The mean duration of
exclusive breastfeeding was 3.83 months and an association between this variable and
mother-child bond was found (p=0.0003). No others studied variables showed association
with malnutrition or mother-child bond.
Conclusions: The use of the WHO2000 reference, in this research, showed an important
decrease in diagnosing the weight-for-age deficit and an increase in diagnosing the length-forage deficit. Was observed an association between malnutrition and birth-weight, and also
between mother-child bond and exclusive breastfeeding, both statistically significant.
Keywords: Malnutrition, nutritional evaluation, mother-child bond.
vii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AME
Aleitamento materno exclusivo
BPN
Baixo peso ao nascer
CDC
Centers for Disease Control
CEPSH
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
DATASUS
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
DEP
Desnutrição energético-protéica
DP
Desvio-padrão
E
Escolaridade materna
E/I
Estatura para idade
esze
Escore-Z de estatura para idade segundo a referência do NCHS/CDC 2000
eszp
Escore-Z de peso para idade segundo a referência do NCHS/CDC 2000
EUA
Estados Unidos da América
g
Gramas
HU
Hospital Universitário
I
Idade materna
MS
Ministério da Saúde
NCHS
National Center for Health Statistics
OMS
Organização Mundial da Saúde
P/E
Peso para estatura
P/I
Peso para idade
PN
Peso de nascimento
POF
Pesquisa de Orçamentos Familiares
SISVAN
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional
UFSC
Universidade Federal de Santa Catarina
WHO
World Health Organization
2
X
Qui-quadrado
zeom
Escore-Z de estatura para idade segundo a referência da OMS 2005
zpom
Escore-Z de peso para idade segundo a referência da OMS 2005
HIV
Human immunodeficiency vírus
viii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 –
Distribuição do escore-Z de peso para idade na referência do NCHS/CDC 2000
segundo o grupo. Florianópolis, 2006...............................................................12
Tabela 2 –
Distribuição do escore-Z de peso para idade na referência do OMS 2005
segundo o grupo. Florianópolis, 2006...............................................................12
Tabela 3 –
Distribuição do escore-Z de estatura para idade na referência do NCHS/CDC
2000 segundo o grupo. Florianópolis, 2006......................................................13
Tabela 4 –
Distribuição do escore-Z de estatura para idade na referência do OMS 2005
segundo o grupo. Florianópolis, 2006...............................................................13
Tabela 5 –
Distribuição
do
peso
de nascimento
segundo
grupo.
Florianópolis,
2006...................................................................................................................14
Tabela 6 –
Distribuição do peso de nascimento segundo grau de vínculo mãe-filho.
Florianópolis, 2006...........................................................................................14
Tabela 7 –
Distribuição do grau de vínculo mãe-filho segundo grupo. Florianópolis,
2006...................................................................................................................15
Tabela 8 –
Distribuição da idade materna em faixas etárias segundo o grupo.
Florianópolis, 2006...........................................................................................15
Tabela 9 –
Distribuição da escolaridade materna segundo o grupo. Florianópolis,
2006...................................................................................................................16
Tabela 10 –
Distribuição da escolaridade materna segundo o grau de vínculo mãe-filho.
Florianópolis, 2006...........................................................................................16
Tabela 11 –
Distribuição da duração do aleitamento materno exclusivo segundo grupo.
Florianópolis, 2006...........................................................................................16
Tabela 12 –
Distribuição da duração do aleitamento materno exclusivo segundo grau de
vínculo mãe-filho. Florianópolis, 2006.............................................................17
ix
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 –
Distribuição da idade das crianças, em meses, segundo o grupo. Florianópolis,
2006...................................................................................................................09
Figura 2 –
Distribuição do escore-Z de peso para idade dos pacientes segundo o grupo nas
referências do NCHS/CDC 2000. Florianópolis, 2006.....................................10
Figura 3 –
Distribuição do escore-Z de estatura para idade dos pacientes segundo o grupo
nas referências do NCHS/CDC 2000. Florianópolis, 2006..............................11
Figura 4 –
Comparação entre o escore-Z de peso para idade nas referências do
NCHS/CDC 2000 e OMS 2005. Florianópolis, 2006.......................................11
Figura 5 –
Comparação entre o escore-Z de estatura para idade nas referências do
NCHS/CDC 2000 e OMS 2005. Florianópolis, 2006.......................................12
Figura 6 –
Distribuição do peso de nascimento, em gramas, segundo o grupo.
Florianópolis, 2006...........................................................................................14
Figura 7 –
Análise de correlação múltipla das variáveis estudadas em relação ao grupo.
Florianópolis, 2006...........................................................................................17
x
LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 – Curva padrão de percentis do NCHS/CDC 2000 de peso para idade e estatura
para idade para meninos de zero a 36 meses de idade......................................34
ANEXO 2 – Curva padrão de percentis do NCHS/CDC 2000 de peso para idade e estatura
para idade para meninas de zero a 36 meses de idade......................................35
ANEXO 3 – Protocolo de avaliação do vínculo mãe-filho....................................................36
ANEXO 4 – Definição dos termos do questionário de vínculo mãe-filho............................37
ANEXO 5 – Curva padrão de escore-Z do OMS 2005 de peso para idade e estatura para
idade para meninos de zero a 24 meses de idade..............................................38
ANEXO 6 – Curva padrão de escore-Z do OMS 2005 de peso para idade e estatura para
idade para meninas de zero a 24 meses de idade..............................................39
ANEXO 7 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................................................40
ANEXO 8 – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos........................41
xi
SUMÁRIO
FALSA FOLHA DE ROSTO........................................................................................... i
FOLHA DE ROSTO......................................................................................................... ii
DEDICATÓRIA................................................................................................................ iii
AGRADECIMENTOS...................................................................................................... iv
RESUMO............................................................................................................................v
ABSTRACT....................................................................................................................... vi
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS...................................................................... vii
LISTA DE TABELAS....................................................................................................... viii
LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ix
LISTA DE ANEXOS......................................................................................................... x
SUMÁRIO.......................................................................................................................... xi
1
INTRODUÇÃO......................................................................................................01
2
OBJETIVO............................................................................................................. 05
3
MÉTODOS............................................................................................................. 06
4
RESULTADOS...................................................................................................... 09
5
DISCUSSÃO.......................................................................................................... 18
6
CONCLUSÕES...................................................................................................... 26
REFERÊNCIAS................................................................................................................ 27
NORMAS ADOTADAS.................................................................................................... 32
ANEXOS............................................................................................................................ 33
APÊNDICES...................................................................................................................... 42
1
1 INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define a desnutrição como “uma gama de
condições patológicas com deficiência simultânea de proteínas e calorias, em variadas
proporções, que acomete preferencialmente crianças de pouca idade e está comumente
associada a infecções”1.
Nos últimos 50 anos, os avanços científicos e tecnológicos permitiram estudar a
desnutrição exaustivamente, do ponto de vista biomédico, social, político, histórico e da saúde
pública. No entanto, os esforços não foram suficientes para erradicá-la. É preciso que o
empenho na melhoria da qualidade de vida esteja associado à perseverança dos investigadores
no enfoque aos grupos sociais mais afetados pela desnutrição1.
A desnutrição energético-protéica (DEP) costuma manifestar-se precocemente, em
crianças de seis a 24 meses de idade2, e é a segunda causa mais freqüente de morte em
menores de cinco anos nos países em desenvolvimento3. A devastação por ela provocada
estende-se também aos milhões de sobreviventes que ficam incapacitados, cronicamente
vulneráveis à infecção e intelectualmente debilitados3. Estudos demonstram que 42-57% das
mortes de crianças do nascimento aos quatro anos de idade podem ser atribuídas aos efeitos
potencializadores da desnutrição em doenças infecciosas2,4-7.
O diagnóstico da DEP é realizado por meio da avaliação do estado nutricional,
utilizando medidas antropométricas. As curvas de referência representam o “modelo empírico
saudável” e servem, a um só tempo, para classificar e diagnosticar o estado nutricional de um
indivíduo ou uma população8-10.
As primeiras curvas de referência adotadas para uso internacional pela OMS foram as
desenvolvidas em 1977 pelo National Center for Health Statistic (NCHS), oriundas dos
Estados Unidos da América (EUA) em 1975 pela compilação de quatro fontes de dados.
Entretanto, vários pontos foram levantados questionando sua adequação como referência
internacional, entre eles as crianças: (1) serem provenientes de meio ambiente sócioeconômico e genético restrito; (2) com alimentação predominantemente artificial; (3) peso e
comprimento aferidos apenas ao nascimento, um, três, seis, nove, 18 e 24 meses de idade; (4)
2
tamanho da amostra utilizada diferente em cada faixa etária; (5) procedimentos empregados
para a curve-fitting ultrapassados para os padrões atuais11.
Devido às questões levantadas, em 2000 foram desenvolvidas outras curvas de
referência pelo NCHS e Centers for Disease Control (CDC). Diferentemente das curvas de
1977, essas foram construídas com uma amostra representativa da população residente nos
EUA no período entre 1977 e 1994, sendo posteriormente recomendadas para utilização em
âmbito populacional mundialmente pela OMS9. Todavia, essas curvas desenvolvidas em 2000
foram novamente baseadas em uma população com alimentação predominantemente
artificial10,12,13.
Tendo reconhecido os problemas da curva de crescimento do NCHS/CDC, em 1994 a
OMS começou a planejar novos padrões que, diferentemente da atual referência, seriam
baseados em uma amostra internacional de bebês saudáveis alimentados com leite materno, e
retrataria como as crianças "deveriam" crescer em todos os países, em vez de refletir apenas
como as crianças cresceram em um dado período e lugar. O Estudo Multicêntrico de
Referência para o Crescimento da OMS (WHO Multicentre Growth Reference Study, MGRS),
realizado entre 1997 e 2003, enfocou a coleta de dados de crianças de meios étnicos e
culturais bastante diversos. Esse estudo gerou as curvas de referência para crescimento e
desenvolvimento de crianças do nascimento aos cinco anos de idade lançadas em abril de
2006 e atualmente recomendadas pela OMS para uso internacional no diagnóstico nutricional
de crianças da faixa etária especificada14,15.
A OMS estima que cerca de 150 milhões de crianças menores de cinco anos
apresentam baixo peso para sua idade e 182 milhões têm baixa estatura3. De modo que, de
todas as crianças com idade abaixo de cinco anos em países em desenvolvimento, cerca de
31% apresentam baixo-peso, 38% déficit estatural e 9% déficit de peso para altura2. Alguns
autores referem, no entanto, que esses valores podem estar subestimados devido a
dificuldades para o cálculo de cifras exatas sobre a prevalência mundial de desnutrição1,3.
No Brasil, considera-se que seis milhões de crianças com idade inferior a cinco anos
apresentam algum grau de desnutrição, sendo que 300 mil apresentam desnutrição grave2. A
Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) 2002-2003, um estudo de base populacional,
indicou que 10,5% das crianças brasileiras apresentam déficit de altura e que, a prevalência
desta condição variava notavelmente nas regiões brasileiras, situando-se entre 5,1% no Sul e
17,9% no Nordeste. Quanto ao déficit de peso para idade a pesquisa mostrou que esse atinge
4,6% das crianças menores de cinco anos, com as maiores freqüências registradas nas regiões
3
Norte (8,0%) e Nordeste (5,4%), sendo que no Sul foi de apenas 3,2%. A mesma pesquisa
registrou também uma diminuição de mais de 20% da DEP no Brasil na última década,
embora um contingente considerável de crianças ainda apresente um atraso marcante de
crescimento16,17. Na cidade de Florianópolis, segundo o relatório do Sistema de Vigilância
Alimentar e Nutricional (SISVAN) de 2006 a prevalência da DEP nas crianças de seis a 23
meses cadastradas é de 7,21%.
A desnutrição infantil é uma doença de origem multicausal e complexa3,18-20, podendo
ser classificada de acordo com sua etiologia em primária, secundária ou mista18. A DEP
primária é decorrente de fatores sociais, psico-afetivos ou econômicos que resultam em
ingestão inadequada de nutrientes. A DEP secundária é decorrente de condições mórbidas,
orgânicas ou psíquicas que alteram a fisiologia normal, impedindo a utilização adequada dos
nutrientes ou aumentando perdas e/ou necessidades de energia e proteínas. Já na DEP mista
há concomitância de fatores primários e secundários18.
A desnutrição primária não se caracteriza apenas pela falta de alimento no domicílio,
mas também, com grande freqüência, por práticas inadequadas com relação a horários, tipo e
quantidade de alimentos em face da possível desorganização psíquica e desequilíbrio social.
Entende-se, então, que os fatores de risco de desnutrição, além de sociais, econômicos,
nutricionais, também dizem respeito ao padrão de interação mãe-filho18.
No início da década de 90, a adequação do cuidado infantil foi reconhecida como uma
das vertentes determinantes da desnutrição, assim como a segurança alimentar, a salubridade
do ambiente e o acesso a serviços de saúde. Apesar disso, existem poucas evidências da
relação entre capacidade materna de cuidar e estado nutricional na infância21.
A adequação do cuidado dependeria diretamente das habilidades ou capacidades
maternas, fruto de sua escolaridade e ambiente cultural; de seu próprio estado de saúde física
e mental; de sua autoconfiança e autonomia, isto é, poder para controlar e alocar os recursos
disponíveis; de sua carga de trabalho e disponibilidade de tempo; e da possibilidade de contar
com substitutos adequados quando é necessário se afastar do cuidado direto da criança e com
ajuda da família e da comunidade nos momentos de crises de diferentes naturezas21.
A obtenção de evidências que influenciassem esses fatores na causalidade da
desnutrição urbana atual apoiaria a abertura de um novo campo de intervenção, possibilitando
ganhos na redução das taxas de desnutrição em contextos em que o acesso aos alimentos e aos
serviços públicos (água, esgoto, saúde) já evoluiu favoravelmente21.
4
Por este motivo, o presente trabalho pretende identificar fatores de risco para
desnutrição com foco na avaliação do vínculo mãe-filho em crianças com idade entre seis e 24
meses diagnosticadas com falência do crescimento, e estudar a existência de relação entre o
mesmo e o período de aleitamento materno, a escolaridade materna e o peso ao nascimento.
Além de estabelecer uma comparação entre as curvas de crescimento recentemente
desenvolvidas pela OMS e as curvas do NCHS/CDC 2000, atualmente recomendadas para
avaliação nutricional pelo Ministério da Saúde (MS).
5
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Identificar fatores de risco para desnutrição e sua relação com vínculo mãe-filho em
crianças de seis a 24 meses de idade com falência do crescimento, em Florianópolis.
2.2 Objetivos Específicos
2.2.1 Realizar a avaliação nutricional das crianças selecionadas tendo como referência as
curvas de crescimento do NCHS/CDC 2000 e da OMS 2005.
2.2.2 Comparar as duas metodologias de avaliação nutricional utilizadas.
2.2.3 Avaliar o vínculo mãe-filho.
2.2.4 Identificar o peso de nascimento das mesmas.
2.2.5 Verificar a idade e escolaridade materna.
2.2.6 Verificar a duração do aleitamento materno.
2.2.7 Avaliar a existência de inter-relação entre as variáveis estudadas.
6
3 MÉTODO
Trata-se de um estudo caso-controle prospectivo transversal, no qual foram incluídas
42 crianças com idade entre seis e 24 meses. A amostragem foi do tipo não intencional não
probabilística, constituída exclusivamente por pacientes atendidos no Sistema Único de Saúde
(SUS).
A coleta de dados foi realizada no período entre maio e setembro de 2006.
A amostra de estudo do grupo casos foi formada por 21 crianças com percentil de peso
para idade inferior a 10 nas curvas-padrão do NCHS/CDC 2000 (Anexos 1 e 2), método
comprovadamente adequado para triagem populacional de crianças com déficits do peso para
a idade e do peso para a estatura22, referidas para atendimento nas Unidades Locais de Saúde
do Centro, Itacorubi e Trindade em Florianópolis.
A amostra de controles foi formada por 21 crianças com percentil de peso para idade
superior a 20 nas curvas supracitadas, atendidas em consultas médicas de puericultura na
Unidade Local de Saúde do Rio Tavares e no Ambulatório de Pediatria do Hospital
Universitário (HU) da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC) ambos também em
Florianópolis.
As crianças de ambos os grupos foram pareadas por idade com uma diferença máxima
de um mês para mais ou para menos.
Os critérios de inclusão adotados foram: crianças com idade entre seis e 24 meses,
cujas mães consentiram em participar do estudo.
Os critérios de exclusão adotados foram: crianças HIV positivas ou filhas de mães
HIV positivas, crianças fora da faixa etária especificada, recusa por parte da mãe ou
responsável em participar da pesquisa, e aquelas em que não foi possível o pareamento entre
os grupos caso e controle por idade.
Os dados coletados foram registrados em fichas de seguimento (Apêndice 1). As
variáveis estudadas incluem: sexo da criança, idade da criança em meses, sendo essas
utilizadas para caracterizar a amostra; dados antropométricos da criança no momento da
consulta e no nascimento, idade da mãe em anos, escolaridade da mãe em anos de estudo,
duração do aleitamento materno exclusivo e parcial em meses, além da avaliação do estado
nutricional e do vínculo mãe-filho.
7
O peso e o comprimento de nascimento foram verificados na Carteira de Saúde da
criança, e registrados, respectivamente, em gramas e centímetros. O peso no momento da
consulta foi aferido em balança mecânica do tipo pesa-bebê da marca Filizola, calibrada e
tarada, estando a criança despida e sem fraldas, sendo registrado em gramas (g). O
comprimento no momento da consulta foi aferido com as crianças em posição dorsal,
utilizando um antropômetro de madeira, sempre com a ação conjunta de dois examinadores
para garantir o correto posicionamento da cabeça e fixação dos pés, e foi registrado em
centímetros.
O estado nutricional dos pacientes foi avaliado por meio da classificação em escore-Z
e percentil de peso para idade, estatura para idade e peso para estatura adotando-se como
referências as curvas do NCHS/CDC de 2000 e da OMS de 2005 (Anexos 5 e 6), para
comparação desses métodos de avaliação nutricional.
O escore-Z significa, em termos práticos, o número de desvios padrão que o dado
obtido está afastado de sua mediana de referência23. O ponto de corte recomendado pela OMS
para classificação de desnutrição é de duas unidades de desvio padrão abaixo da mediana de
referência para os índices de estatura para idade ou peso para idade23-25.
O percentil consiste na comparação da posição de um indivíduo em relação a uma
distribuição normal da população de referência. É a forma de avaliação nutricional orientada
pelo MS, sendo amplamente utilizado na clínica23. O ponto de corte recomendado pelo MS
para DEP é o percentil três, por se tratar do valor arredondado mais próximo da equivalência
com o escore-Z -2.
A avaliação do vínculo mãe-filho foi realizada por meio do instrumento “Protocolo de
avaliação do vínculo mãe-filho” (Anexo 3), utilizado por Nóbrega et al. 26,27. O instrumento é
constituído de 16 itens, com respostas sim/não e que se referem à mãe (infância, modelos
parentais, vida pessoal, conjugal, profissional, ambiente familiar, gestação e parto), à
mãe/bebê (nascimento, maternidade, amamentação e primeiras relações) e ao bebê (primeiros
dias de vida, condições de saúde e características) (Anexo 4). Classificou-se o vínculo em
bom ou fraco, adotando-se como fraco aquele em que foi respondido sim para cinco ou mais
indicadores do questionário utilizado.
Os dados obtidos foram transcritos em uma base de dados desenvolvido no programa
EpiData. A determinação do percentil e escore-Z segundo as curvas do CDC/NCHS de 2000
foi realizada por meio do programa NutStat contido no pacote de programas EpiInfo Versão
8
3.3.2. A determinação do percentil e escore-Z segundo as curvas da OMS de 2005 foi
realizada por meio do programa WHO Anthro 2005.
Para análise estatística foram utilizados os programas SEstatNet e STATISTICA.
Foram realizadas análises descritivas univariadas e bivariadas, e inferências estatísticas por
meio do qui-quadrado de Pearson, do t de Student. Aplicou-se Análise de Correspondência
Múltipla para verificar a associação entre as variáveis estudadas e a falência do crescimento,
uma técnica descritiva e exploratória que possibilita analisar variáveis categóricas, dispostas
em tabelas de contingência, de onde podem surgir padrões de associação de variáveis.
Foi adotado um intervalo de confiança de 95% e um nível de significância de 0,05
para a realização dessa análise.
As mães ou responsáveis legais dos pacientes assinaram termo de consentimento
informado, após esclarecimento verbal sobre a pesquisa, seus objetivos e como seriam
utilizados seus resultados (Anexo 7).
Esta pesquisa foi desenhada conforme as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de
Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Resolução 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde)
e aprovada pelo Comitê de Ética para Pesquisa em Seres Humanos (CEPSH) da UFSC
(Anexo 8).
9
4 RESULTADOS
Foram incluídas no estudo 42 crianças, sendo 21 do grupo caso e 21 do grupo
controle. A totalidade dos pacientes incluídos no grupo caso apresentava percentil de peso
para idade inferior a três tomando por base as curvas no NCHS/CDC 2000. Já os pacientes do
grupo controle apresentavam percentil de peso para idade superior a 20, tomando por base a
mesma referência.
Das crianças do grupo caso 11 (52,38%) eram do sexo masculino e 10 (47,62%) do
sexo feminino. No grupo controle, 14 (66,67%) eram do sexo masculino e 7 (33,33%) do sexo
feminino.
A média de idade dos pacientes estudados foi de 18,02 meses (DP ± 3,85 meses) e a
mediana de 17,5 meses. Quando analisada separadamente por grupo observa-se que a média
de idade dos casos foi de 18,14 meses (DP ± 3,85 meses) e mediana de 18 meses, e dos
controles foi de 17,9 meses (DP ± 3,93 meses) e mediana de 17 meses.
Figura 1 – Distribuição da idade das crianças, em meses, segundo o grupo. Florianópolis,
2006.
Legenda: 1 – Grupo caso
2 – Grupo controle
10
O escore-Z médio de peso para idade quando tomada por referência a curva do
NCHS/CDC 2000 do grupo caso é de -2,66 (DP ± 0,67) e mediana de -2,52, sendo o extremo
mínimo de -4,48 e o máximo de -1,93. No grupo controle obteve-se média de -0,05 (DP ±
0,55) e mediana de -0,17, sendo o extremo mínimo de -0,93 e o máximo de 1,20.
Figura 2 – Distribuição do escore-Z de peso para idade dos pacientes segundo o grupo nas
referências do NCHS/CDC 2000. Florianópolis, 2006.
Legenda: 1 – Grupo caso
2 – Grupo controle
O escore-Z médio de estatura para idade quando tomada por referência a curva do
NCHS/CDC 2000 do grupo caso é de -1,13 (DP ± 0,70) e mediana de -1,00, sendo o extremo
mínimo de -2,64 e o máximo de -0,23. No grupo controle obteve-se média de 0,16 (DP ±
0,26) e mediana de 0,26, sendo o extremo mínimo de -0,93 e o máximo de 1,03.
11
Figura 3 – Distribuição do escore-Z de estatura para idade dos pacientes segundo o grupo nas
referências do NCHS/CDC 2000. Florianópolis, 2006.
Legenda: 1 – Grupo caso
2 – Grupo controle
t de Student = 59,49; p < 0,000001
Figura 4 – Comparação entre o escore-Z de peso para idade nas referências do NCHS/CDC
2000 e OMS 2005. Florianópolis, 2006.
Legenda: zpom – escore-Z de peso para idade segundo a referência da OMS 2005
eszp – escore-Z de peso para idade segundo a referência do NCHS/CDC 2000
12
t de Student = 134,27; p < 0,000001
Figura 5 – Comparação entre o escore-Z de estatura para idade nas referências do
NCHS/CDC 2000 e OMS 2005. Florianópolis, 2006.
Legenda: zeom – escore-Z de estatura para idade segundo a referência da OMS 2005
esze – escore-Z de estatura para idade segundo a referência do NCHS/CDC 2000
Tabela 1 – Distribuição do escore-Z de peso para idade na referência do NCHS/CDC 2000
segundo o grupo. Florianópolis, 2006.
Caso
Escore-Z P/I
NCHS/CDC 2000
Controle
Z<2
Z≥2
N
19
2
%
90,48
9,52
N
0
21
%
0
100
Total
21
100
21
100
Tabela 2 – Distribuição do escore-Z de peso para idade na referência do OMS 2005 segundo
o grupo. Florianópolis, 2006.
Escore-Z P/I
OMS 2005
Z<2
Z≥2
Total
Caso
N
7
14
21
Controle
%
33,33
66,67
100
N
0
21
21
%
0
100
100
13
Tabela 3 – Distribuição do escore-Z de estatura para idade na referência do NCHS/CDC 2000
segundo o grupo. Florianópolis, 2006.
Caso
Escore-Z E/I
NCHS/CDC 2000
Controle
Z<2
Z≥2
N
3
18
%
14,29
85,71
N
0
21
%
0
100
Total
21
100
21
100
Tabela 4 – Distribuição do escore-Z de estatura para idade na referência do OMS 2005
segundo o grupo. Florianópolis, 2006.
Escore-Z E/I
OMS 2005
Z<2
Z≥2
Total
Caso
N
6
15
21
Controle
%
28,57
71,43
100
N
0
21
21
%
0
100
100
Quando analisado o peso de nascimento das 42 crianças do estudo encontrou-se uma
média de 2923,81g (DP ± 699,28g) e mediana de 3070g. Tomando por base apenas as
crianças do grupo caso observamos média de 2715,95g (DP ± 737,93g) e mediana de 2970g, e
no grupo controle temos média de 3131,67g (DP ± 605,95g) e mediana de 3240g.
14
t de Student = -2,00; p = 0,05
Figura 6 – Distribuição do peso de nascimento, em gramas, segundo o grupo. Florianópolis,
2006.
Legenda: 1 – Grupo caso
2 – Grupo controle
Tabela 5 – Distribuição do peso de nascimento segundo grupo. Florianópolis, 2006.
Peso de Nascimento
PN* < 2500g
2500g ≤ PN* < 3000g
PN* ≥ 3000g
Total
Caso
N
6
6
9
21
%
28,57
28,57
42,86
100
Controle
%
9,52
28,57
61,9
100
N
2
6
13
21
* Peso de nascimento
Tabela 6 – Distribuição do peso de nascimento segundo grau de vínculo mãe-filho.
Florianópolis, 2006.
Vínculo Mãe-filho
Peso de Nascimento
PN* < 2500 g
2500g ≤ PN* < 3000g
PN* ≥ 3000g
Total
* Peso de nascimento
Bom
N
3
8
14
25
Fraco
%
12
32
56
100
N
5
4
8
17
%
29,41
23,53
47,06
100
15
Tabela 7 – Distribuição do grau de vínculo mãe-filho segundo grupo. Florianópolis, 2006.
Caso
Vínculo Mãe-filho
N
12
9
21
Bom
Fraco
Total
%
57.14
42.86
100
Controle
N
%
13
61.90
8
38.10
21
100
X2 de Pearson = 0,10; p = 0,75
A média de idade materna dos pacientes estudados foi de 25,83 anos (DP ± 5,65 anos)
e a mediana de 25 anos. Quando analisada isoladamente por grupo observa-se que a média de
idade materna dos casos foi de 25,66 anos (DP ± 5,49 anos) e mediana de 26 anos, e dos
controles foi de 26 anos (DP ± 5,94 anos) e mediana de 25 anos.
Tabela 8 - Distribuição da idade materna em faixas etárias segundo o grupo. Florianópolis,
2006.
Caso
Idade Materna
Controle
N
%
N
%
I* ≤ 20 anos
4
19.05
1
4.76
20 < I* ≤ 35 anos
15
71.43
18
85.71
I* > 35 anos
2
9.52
2
9.52
Total
21
100
21
100
* Idade materna em anos.
A escolaridade das mães das crianças incluídas no estudo foi em média de 9,19 anos
(DP ± 2,81 anos). A mediana dessa variável para o total de pacientes assim como para os
grupos caso e controle isoladamente foi de 10 anos. No grupo caso a escolaridade materna
média foi de 9,14 anos (DP ± 2,24 anos) e no grupo controle a média foi de 9,23 anos (DP ±
3,34 anos).
16
Tabela 9 - Distribuição da escolaridade materna segundo o grupo. Florianópolis, 2006.
Caso
Escolaridade Materna
N
10
11
21
E* ≤ 8 anos
E* > 8 anos
Total
%
47.62
53.38
100
N
8
13
21
Controle
%
38.10
61.90
100
X2 de Pearson = 0,39; p = 0,53
* Escolaridade materna em anos completos de estudo.
Tabela 10 - Distribuição da escolaridade materna segundo o grau de vínculo mãe-filho.
Florianópolis, 2006.
Vínculo Mãe-filho
Escolaridade Materna
Bom
N
10
15
25
E* ≤ 8 anos
E* > 8 anos
Total
Fraco
N
8
9
17
%
40
60
100
%
47,06
52,94
100
X2 de Pearson = 0,21; p = 0,65
* Escolaridade materna em anos completos de estudo.
A duração média do aleitamento materno exclusivo dos pacientes estudados foi de
3,83 meses (DP ± 2,19 meses) e mediana de 4,0 meses. Já a duração média dessa variável no
grupo caso foi de 4,23 meses (DP ± 2,09 meses) e mediana de 5,0 meses, quando avaliado o
grupo controle observamos uma duração média de 3,42 meses (DP ± 2,27 meses) e mediana
de 4,0 meses.
Tabela 11 – Distribuição da duração do aleitamento materno exclusivo segundo grupo.
Florianópolis, 2006.
Caso
Duração do AME*
AME* ≤ 3 meses
AME* ≥ 4 meses
Total
X2 de Pearson = 0,40; p = 0,53
* Aleitamento materno exclusivo
N
7
14
21
%
33,33
66,67
100
Controle
N
9
12
21
%
42,86
57,14
100
17
Tabela 12 – Distribuição da duração do aleitamento materno exclusivo segundo grau de
vínculo mãe-filho. Florianópolis, 2006.
Vínculo Mãe-filho
Duração do AME
Bom
N
4
21
25
AME ≤ 3 meses
AME ≥ 4 meses
Total
Fraco
N
12
5
17
%
16
84
100
%
70,59
29,41
100
X2 de Pearson = 12,79; p = 0,0003
* Aleitamento materno exclusivo
2D Plot of Column Coordinates; Dimension: 1 x 2
Input Table (Rows x Columns): 11 x 11 (Burt Table)
Dimension 2; Eigenvalue: .24888 (20.74% of Inertia)
2.0
idm:1
1.5
pn:1
1.0
esc:2
0.5
0.0
ale:1
vinc:2
G:A
G:B
pn:2
vinc:1
ale:2
idm:2
pn:3
-0.5
esc:1
-1.0
-1.0
-0.8
-0.6
-0.4
-0.2
0.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
1.4
Dimension 1; Eigenvalue: .35768 (29.81% of Inertia)
Figura 7 – Análise de correlação múltipla das variáveis estudadas em relação ao grupo.
Florianópolis, 2006.
Legenda:
G:A – Grupo caso
G:B – Grupo controle
vinc:1 – Vínculo mãe-filho bom
vinc:2 – Vínculo mãe filho fraco
ale:1 – Duração do aleitamento materno exclusivo ≤ 3 meses
ale:2 – Duração do aleitamento materno exclusivo ≥ 4 meses
idm:1 – Idade Materna ≤ 20 anos
idm:2 – Idade Materna > 20 anos
pn:1 – Peso de Nascimento < 2500g
pn:2 – Peso de Nascimento ≥ 2500g e < 3000g
pn:3 – Peso de Nascimento ≥ 3000g
esc:1 – Escolaridade Materna ≤ 8 anos
esc:2 – Escolaridade Materna > 8 anos
18
5 DISCUSSÃO
No Brasil, como na maioria dos demais países em desenvolvimento, a situação
nutricional dos menores de cinco anos de idade melhorou nos últimos anos, como resultado
dos ganhos econômicos e expansão de serviços e programas de saúde3,28,29. Apesar disso,
especialmente nesses países, a desnutrição continua a ser um dos grandes problemas de saúde
pública2 devido a sua magnitude e conseqüências desastrosas para o crescimento,
desenvolvimento e sobrevivência das crianças3,30,31.
Optou-se por um delineamento do tipo caso-controle devido ao grande número de
informações que podem ser fornecidas a partir de um número relativamente pequeno de
sujeitos, além de seu potencial para estudar um grande número de variáveis preditoras32.
A faixa etária de menores de dois anos é a mais crítica para o crescimento pré-puberal,
qualquer prejuízo nesta fase poderá resultar em dano no crescimento e desenvolvimento, cujo
diagnóstico tardio pode levar a comprometimento irrecuperável não só do crescimento linear
como, também, do desenvolvimento do sistema nervoso central1,3. Por ser essa, também, a
faixa etária mais afetada pela desnutrição infantil2,25,33 o presente estudo selecionou crianças
de seis a 24 meses para participarem da pesquisa.
As variáveis relativas à criança, tais como idade, sexo, estão entre as mais pesquisadas
em estudos epidemiológicos34. Este trabalho utilizou-se dessas variáveis para caracterizar a
população estudada.
Optou-se por realizar um pareamento por idade entre os grupos caso e controle, com o
objetivo de obter grupos comparáveis nas demais variáveis estudadas. A totalidade dos
pacientes apresentou-se na faixa etária entre 12 e 24 meses, sendo a média de idade de
aproximadamente 18 meses (Figura 1).
A OMS recomenda que a antropometria seja utilizada como método preferencial para
detectar crianças com riscos de problemas nutricionais23,25, e essa tem se revelado como
método isolado mais utilizado para o diagnóstico nutricional em nível populacional, sobretudo
na infância e adolescência, pela facilidade de execução, baixo custo e inocuidade23.
Dentre o número quase ilimitado de medidas corporais possíveis, devem escolher-se
aquelas de execução mais simples, rápidas e reprodutíveis, que possam proporcionar a
informação máxima sobre o problema nutricional investigado. As medidas mais
19
freqüentemente utilizadas têm por objetivo determinar a massa corporal, expressa pelo peso;
as dimensões lineares, especialmente a estatura; a composição corporal e das reservas de
energia e proteínas, estimadas pelos principais tecidos moles superficiais: a gordura
subcutânea e a massa muscular23.
Os índices antropométricos preconizados pela OMS para avaliação nutricional em
crianças são: estatura para idade (E/I), peso para estatura (P/E) e peso para idade (P/I)10,35,36.
Para que a população ou indivíduo sejam avaliados, esses índices devem ser comparados com
um padrão de referência10.
O déficit do índice E/I indica que a criança tem um crescimento comprometido em
processo de longa duração, que se interpreta como stunting, desnutrição crônica ou nanismo.
Já o índice de P/I reflete um comprometimento com reflexo mais pronunciado no peso,
interpretado como wasting, desnutrição aguda ou magreza2,10,23,36.
Para estabelecer uma comparação desse conjunto de medidas com um padrão de
referência várias escalas podem ser utilizadas, sendo as mais comuns o percentil e o escoreZ23.
No Brasil, a avaliação nutricional por meio do sistema de percentil é orientada pelo
MS, sendo amplamente utilizado na clínica devido a sua interpretação imediata e largamente
empregado nas unidades de saúde para avaliação de lactentes e pré-escolares22.
Freqüentemente tem se proposto o uso desse sistema nas curvas como forma de
avaliação gráfica do estado nutricional, principalmente o índice de P/I22,37, buscando-se um
valor de percentil abaixo do qual considere-se o peso inadequado para idade e,
consequentemente, caracterize-se a desnutrição22. O critério de inclusão para as crianças do
grupo caso, de percentil de peso para idade inferior a 10, deve-se ao fato de este ser o adotado
pelo MS para definir risco nutricional.
Para o diagnóstico da DEP por meio do sistema de percentil adota-se o ponto de corte
abaixo do percentil 3, que corresponde aproximadamente ao escore-Z -238. No presente
estudo, a totalidade dos pacientes incluídos no grupo caso apresentou percentil inferior a 3, já
os 21 controles apresentaram percentil superior a 20 nas curvas do NCHS/CDC 2000.
A OMS recomenda o uso do escore-Z para avaliação nutricional de crianças
independentemente da faixa etária e define como desnutridas as crianças que apresentem
índices de E/I ou P/I inferiores a -2 escores-Z da mediana de referência23,25. Essa classificação
foi utilizada pelo presente estudo em concordância com as orientações de OMS e por se tratar
de um modelo passível de comparação matemática.
20
As referências utilizadas para diagnóstico do estado nutricional das crianças no estudo
foram as curvas de crescimento do NCHS/CDC 2000, atualmente recomendadas pelo MS16.
Todavia, essas curvas desenvolvidas em 2000 não foram baseadas em uma população
amamentada. Nelas, aparentemente, as crianças alimentadas exclusivamente com leite
materno deixam de acompanhar suas linhas de crescimento após os três ou quatro meses de
idade, o que pode levar à errônea decisão de interromper parcialmente ou completamente a
amamentação. Sendo, então, muito importante entender o quanto o crescimento de crianças
amamentadas exclusivamente difere das crianças não amamentadas10,12,13.
Sendo assim, esse estudo optou por avaliar, também, as crianças com as curvas
desenvolvidas a partir do Estudo Multicêntrico de Referência para o Crescimento da
OMS10,14. Essas curvas foram lançadas em abril do ano corrente e, desde então, recomendadas
para uso internacional no diagnóstico nutricional do nascimento aos cinco anos de idade10,14.
Portanto, nesse trabalho, foram utilizadas essas duas ferramentas de avaliação nutricional de
forma comparativa.
Quando avaliado o escore-Z de P/I segundo a referência do NCHS/CDC 2000 para o
grupo caso obteve-se uma média de -2,66 (DP ± 0,67) e mediana de -2,52, sendo o extremo
mínimo de -4,48 e o máximo de -1,93. No grupo controle obteve-se média de -0,05 (DP ±
0,55) e mediana de -0,17, sendo o extremo mínimo de -0,93 e o máximo de 1,20 (Figura2).
Sendo que 19 (90,48%) dos casos apresentavam escore-Z de P/I inferior a -2 e 21 (100%) dos
controles apresentavam esse índice superior a -2 (Tabela 1).
Avaliando-se o mesmo índice por meio das curvas da OMS 2005 obtemos que 7
(33,33%) dos casos apresentam escore-Z inferior a -2 (Tabela 2). O que representa uma
diminuição de 57,15% no diagnóstico do déficit de P/I nesse grupo de pacientes.
De Onis et al14, em estudo comparando o diagnóstico de desnutrição adotando as
curvas de crescimento do NCHS/CDC 2000 e da OMS 2005, encontrou uma diminuição
média do déficit de P/I de 6% em menores de cinco anos quando utilizadas as novas curvas,
sendo que a diminuição mais importante deu-se nos pacientes na faixa etária dos 12 aos 24
meses, onde a diferença encontra-se próxima dos 10%.
O escore-Z médio de estatura para idade quando tomada por referência a curva do
NCHS/CDC 2000 do grupo caso é de -1,13 (DP ± 0,70) e mediana de -1,00, sendo o extremo
mínimo de -2,64 e o máximo de -0,23. No grupo controle obteve-se média de 0,16 (DP ±
0,26) e mediana de 0,26, sendo o extremo mínimo de -0,93 e o máximo de 1,03 (Figura 3).
Sendo que 3 (14,29%) dos pacientes do grupo caso apresentavam escore-Z de E/I inferior a -2
e 21 (100%) dos controles apresentavam esse índice superior a -2 (Tabela 3).
21
Avaliando-se o mesmo índice por meio das curvas da OMS 2005 obtemos que 6
(28,57%) dos casos apresentam escore-Z inferior a -2 (Tabela 4). O que representa um
aumento de 14,28% no diagnóstico de déficit de E/I nesse grupo de pacientes.
De Onis et al14, no estudo supracitado, encontrou um aumento médio do déficit de E/I
de 10% em menores de cinco anos quando utilizadas as novas curvas.
O peso do nascimento é indicador de grande importância, e reflexo das condições de
nutrição intra-uterina, considerado como determinante da sobrevivência infantil e estado
nutricional39. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define como baixo peso ao nascer
(BPN) o recém-nascido com peso de nascimento < 2.500 g, independentemente da idade
gestacional39.
As crianças com baixo peso ao nascer têm mais risco de adoecer e morrer no primeiro
ano de vida39. O BPN foi detectado como um fator determinante importante da desnutrição.
Olinto et al.36 observaram que as crianças com BPN tiveram uma chance nove vezes maior de
apresentar déficit de E/I ao final do segundo ano de vida, quando comparadas com as de peso
adequado ao nascer. Gigante et al.40 encontraram maior percentual de crianças com déficit nos
índices P/I e E/I ao final do primeiro ano de vida naquelas que foram recém-nascidos de baixo
peso. Em estudo realizado em Pelotas/RS verificou-se que 49% das crianças com BPN
permanecem desnutridas aos 12 meses e aos 20 meses um quarto permanecia com baixo peso
e metade com baixa estatura para idade41. Em Florianópolis, segundo dados do DATASUS de
2005, o índice de baixo peso ao nascer é de 8,2%42.
Nessa pesquisa a análise do peso de nascimento mostrou que a média do peso de
nascimento das crianças do grupo caso foi de 2715,95g (DP ± 737,93g) e mediana de 2970g, e
no grupo controle temos média de 3131,67g (DP ± 605,95g) e mediana de 3240g. Sendo essa
diferença estatisticamente significativa (Figura 6).
Dentre os pacientes do grupo caso 6 (28,57%) apresentaram peso de nascimento
inferior a 2500g, 6 (28,57%) entre 2500g e 3000g e 9 (42,86%) superior a 3000g. Quando
analisados os pacientes do grupo controle temos 2 (9,52%) com peso de nascimento inferior a
2500g, 6 (28,57%) entre 2500g e 3000g e 13 (61,90%) superior a 3000g (Tabela 5).
Entende-se que os fatores de risco para desnutrição, além de sociais, econômicos,
nutricionais, também dizem respeito ao padrão de interação mãe-filho. Portanto enfoca-se o
fraco vínculo mãe-filho como um dos fatores associados à desnutrição18. Diferentes autores
concluem que seja muito provável que o passado das mães de crianças desnutridas influencie
na escolha de seus parceiros, e que, quando os sentimentos não são superados, perpetuem o
22
esquema negativo que viveram na infância e adolescência, dessa forma não desenvolvendo
sua auto-estima, gerando um círculo vicioso que as fazem não investir na criança43,44.
Considera-se que o fraco vínculo seja conseqüente de dificuldades emocionais
maternas sofridas na infância, tornando a gravidez um acontecimento conflitivo, pelo medo de
ser incapaz; ocorrendo, portanto, a rejeição à gravidez e ao filho. Após o nascimento esses
sentimentos intensificam-se pela constatação de que seu filho não lhe oferece nenhuma
gratificação, mas ao contrário, atesta sua própria incapacidade no que se refere ao papel
materno18.
Cardoso34 encontrou, em estudo com crianças desnutridas, fraco vínculo mãe-filho em
aproximadamente 70% dos casos. No presente estudo, encontrou-se um fraco vínculo mãefilho em aproximadamente 43% dos casos e 38% dos controles (Tabela 7), porém essa
diferença não mostrou significância estatística.
Quando analisado o vínculo mãe-filho com relação ao peso de nascimento das
crianças, verificou-se que daquelas em que havia um bom vínculo 3 (12%) apresentaram
baixo peso ao nascer, já dos pacientes em que foi demonstrado um fraco vínculo 5 (29,41%)
apresentaram peso de nascimento inferior a 2500g (Tabela 6).
Um estudo desenvolvido em Pelotas/RS encontrou que filhos de adolescentes (mães
com menos de 20 anos) apresentavam duas vezes mais risco de déficit de P/E36. Os dados do
Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS) de 2005 revelam
14,9% de mães adolescentes em Florianópolis42.
Quando analisados os casos encontrou-se uma média de idade materna de 25,7 anos e
19% de mães adolescentes, já os controles apresentaram idade materna média de 26 anos e
4,8% de mães menores de vinte anos (Tabela 8).
A escolaridade materna tem sido, talvez, a variável materna mais amplamente avaliada
e está diretamente relacionada ao processo saúde-doença41. Estudos sugerem que a
sobrevivência e o desenvolvimento infantil estão fortemente associados ao nível educacional
da mãe, apesar das melhorias no desenvolvimento sócio-econômico41. Olinto et al.36
demonstraram que a educação materna está fortemente associada com déficit de E/I dos
filhos, atingindo maiores riscos quanto menor o grau de escolaridade. Um estudo sobre
aleitamento materno realizado em Florianópolis, com 990 crianças menores de um ano de
idade, revelou que 50,3% das mães apresentavam escolaridade superior a oito anos45. De
Campos et al.18 mostrou, em um estudo com mães de crianças desnutridas, que 94% delas
tinham escolaridade menor que 8 anos.
23
Nesse estudo, 47,6% das mães dos pacientes do grupo caso apresentaram escolaridade
menor ou igual a oito anos, sendo a escolaridade média deste grupo de 9,2 anos. No grupo
controle a escolaridade média foi semelhante, de 9,1 anos de estudo, entretanto apenas 38,1%
das mães desse grupo apresentaram escolaridade menor ou igual a oito anos e essa diferença
não se mostrou estatisticamente significativa. Nenhuma das mães de crianças incluídas nesse
estudo apresentou escolaridade inferior a três anos (Tabela 9).
Quando analisada a escolaridade materna com relação ao vínculo mãe-filho nessa
pesquisa, verificou-se que das mães dos pacientes em que havia um bom vínculo 15 (60%)
estudaram por um período superior a oito anos, já das mães dos pacientes em que foi
demonstrado um fraco vínculo 9 (52,94%) estudaram por um período superior a oito anos,
essa diferença não se mostrou significativa estatisticamente (Tabela 10).
Outro fator envolvido na DEP é o aleitamento materno46. A OMS preconiza que todas
as crianças devem ser amamentadas exclusivamente até os seis meses de idade e parcialmente
até os dois anos47.
A amamentação desempenha papel essencial no desenvolvimento da criança,
principalmente como fator de proteção contra doenças infecciosas. Essa proteção é
particularmente importante na diarréia, que é observada com maior intensidade nos países em
desenvolvimento, onde geralmente existe uma maior contaminação ambiental que afeta os
alimentos utilizados no desmame das crianças. Estudos demonstram que crianças
amamentadas nos primeiros seis meses de vida e que receberam alimentos adicionais
apresentaram mortalidade por diarréia de duas a três vezes maiores quando comparadas com
crianças em aleitamento exclusivo47-49.
Além da proteção contra doenças infecciosas, a amamentação promove o espaçamento
intergestacional e o crescimento adequado durante os primeiros meses de vida50. Há também
evidências de que o aleitamento nos primeiros meses de vida diminua o risco de
hospitalização por pneumonia51. Entre outras vantagens, estão os ganhos na área cognitiva e a
proteção contra doença atópica52-54.
Considera-se que o aleitamento materno reduza a incidência e a gravidade da
desnutrição por três mecanismos principais: (1) é nutricionalmente ideal para lactentes, tendo
em vista que a alimentação complementar fornecida em comunidades de baixa renda é carente
tanto em energia quanto em micronutrientes; (2) a alimentação complementar pode estar
contaminada e causar alterações gastrointestinais e diarréia; (3) o leite materno possui fatores
que promovem a imunidade do lactente tanto passivamente quanto ativamente46.
24
O OMS categoriza aleitamento materno exclusivo, aquele período em que as crianças
recebem apenas leite materno; predominante, quando recebem além do leite materno água,
chás ou sucos; e, em aleitamento materno, aquelas que recebem qualquer quantidade diária de
leite materno, independente de estarem recebendo ou não outros alimentos52. Portanto, para
avaliação do aleitamento materno, optou-se por investigar a duração do período de
amamentação exclusiva, por ser essa a modalidade relacionada à nutrição e ao
desenvolvimento infantil nos estudos citados48,49,52-54.
A duração da amamentação no Brasil é baixa. Uma pesquisa nacional realizada em
1986 encontrou uma duração mediana de noventa dias. Apesar de uma série de iniciativas
nacionais para o estímulo ao aleitamento, são poucos os estudos com metodologia comparável
que permitam uma avaliação das mudanças recentes na duração da amamentação50.
A pesquisa sobre aleitamento materno realizada em Florianópolis em 1997 e já citada,
revelou 46,3% de amamentação exclusiva em crianças menores de quatro meses de idade,
32,2% de amamentação complementada nas com idade entre seis e nove meses e que 59,4%
das menores de 12 meses ainda estavam sendo amamentadas45.
Na presente pesquisa a duração média do aleitamento materno exclusivo no grupo
caso foi de 4,23 meses (DP ± 2,09 meses) e mediana de 5,0 meses, quando avaliado o grupo
controle temos uma duração média de 3,42 meses (DP ± 2,27 meses) e mediana de 4,0 meses
(Tabela 11).
Alguns estudos apontam fatores associados de forma positiva ao aleitamento materno
exclusivo, como maior escolaridade materna, situação conjugal vitalizada, recém-nascido com
idade gestacional maior que 37 semanas, mães com experiência anterior com amamentação e
mulheres que residem em sua própria casa. Outro estudo demonstrou que a interrupção da
amamentação exclusiva nos primeiros meses está associada à baixa renda familiar, pouca
idade materna, primiparidade e retorno da mãe ao trabalho52.
Quando analisada a duração do aleitamento materno exclusivo com relação ao vínculo
mãe-filho nessa pesquisa, verificou-se que dos pacientes em que havia um bom vínculo 21
(84%) foram amamentados exclusivamente por período superior a quatro meses, já nos
pacientes em que foi demonstrado um fraco vínculo apenas 5 (29,41%) receberam aleitamento
materno exclusivo por mais de 4 meses, essa diferença mostrou-se significativa
estatisticamente (Tabela 12).
A análise de correspondência múltipla realizada não demonstrou um padrão de
associação entre as variáveis estudadas (Figura 7 e Apêndice 2).
25
Em conclusão, o presente trabalho não verificou a presença de associação entre a
desnutrição e o fraco vínculo mãe-filho. Dentre os fatores de risco estudados, obteve-se uma
associação significativa entre o peso de nascimento e a desnutrição, porém essa associação
não se mostrou quando analisado o baixo peso ao nascer (PN < 2500g). Quanto ao vínculo
mãe-filho, foi demonstrada associação entre esse e a duração do aleitamento materno
exclusivo.
Dentre os fatores limitantes desse estudo, encontra-se o número restrito de pacientes
incluídos, que impossibilitou a realização de algumas inferências estatísticas. Essa restrição
deve-se ao fato de que quando subdivididas, algumas variáveis geravam freqüências
insuficientes para a realização de testes estatísticos.
Portanto sugerem-se novos estudos contemplando o vínculo mãe-filho, avaliando um
número maior de crianças e contribuindo para a validação em nosso meio do instrumento
utilizado. De modo que, o mesmo possa ser utilizado não apenas em pesquisas científicas,
mas também como ferramenta clínica no auxílio à compreensão das nuances individuais na
etiologia dos distúrbios nutricionais.
26
6 CONCLUSÕES
1
Há associação estatisticamente significativa entre desnutrição e peso de nascimento
(p=0,05), e entre o fraco vínculo mãe-filho e a duração do aleitamento materno exclusivo
(p=0,0003). As demais variáveis estudadas não mostram associação com a desnutrição ou
com o vínculo mãe-filho.
2
Na avaliação nutricional, por meio da referência do NCHS/CDC 2000, o grupo caso
apresenta 100% das crianças com percentil de peso para idade inferior a 3, 90,48% delas
com escore-Z de peso para idade inferior a -2 e 14,29% com escore-Z de estatura para
idade inferior a -2. Todos os pacientes do grupo controle apresentam esses índices dentro
da faixa da normalidade.
3
A utilização da referência da OMS 2005 subestima o diagnóstico do déficit ponderal e
superestima o diagnóstico do déficit estatural, quando comparada com a referência do
NCHS/CDC 2000.
4
Um fraco vínculo mãe-filho está presente em aproximadamente 43% dos casos e 38% dos
controles, porém essa diferença não mostrou significância estatística.
5
A média do peso de nascimento é adequada tanto no grupo caso, como no grupo controle,
sendo menor no grupo caso.
6
A idade materna média em ambos os grupos de pacientes é semelhante e próxima aos 26
anos de idade. O grupo caso apresenta maior número de mães adolescentes.
7
Nenhuma das mães incluídas no estudo apresenta escolaridade inferior a três anos. A
maioria das mães em ambos os grupos apresenta escolaridade superior a 8 anos.
8
A duração média do aleitamento materno exclusivo no grupo caso é de 4,23 meses (DP ±
2,09 meses), e no grupo controle é de 3,42 meses (DP ± 2,27 meses).
27
REFERÊNCIAS
1.
Nunes ML. [Malnutrition and neuropsychomotor development]. J Pediatr (Rio J).
2001 May-Jun;77(3):159-60.
2.
Muller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. Cmaj. 2005
Aug 2;173(3):279-86.
3.
Monte C. [Malnutrition: a secular challenge to child nutrition]. J Pediatr (Rio J). 2000
Nov;76 Suppl 3:S285-97.
4.
Ashworth A. Treatment of severe malnutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2001
May;32(5):516-8.
5.
de Onis M, Blossner M, Borghi E, Frongillo EA, Morris R. Estimates of global
prevalence of childhood underweight in 1990 and 2015. Jama. 2004 Jun 2;291(21):2600-6.
6.
Sanghvi U, Thankappan KR, Sarma PS, Sali N. Assessing potential risk factors for
child malnutrition in rural Kerala, India. J Trop Pediatr. 2001 Dec;47(6):350-5.
7.
Stephenson LS, Latham MC, Ottesen EA. Global malnutrition. Parasitology. 2000;121
Suppl:S5-22.
8.
Conde WL, Monteiro CA. Body mass index cutoff points for evaluation of nutritional
status in Brazilian children and adolescents. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):266-72.
9.
Ogden CL, Kuczmarski RJ, Flegal KM, Mei Z, Guo S, Wei R, et al. Centers for
Disease Control and Prevention 2000 growth charts for the United States: improvements to
the 1977 National Center for Health Statistics version. Pediatrics. 2002 Jan;109(1):45-60.
10.
de Onis M, Blossner M. The World Health Organization Global Database on Child
Growth and Malnutrition: methodology and applications. Int J Epidemiol. 2003
Aug;32(4):518-26.
11.
Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da saúde infantil: um manual para diagnósticos
comunitários. 1 ed. São Paulo: Hucitec; 1991.
12.
Victora CG, Morris SS, Barros FC, de Onis M, Yip R. The NCHS reference and the
growth of breast- and bottle-fed infants. J Nutr. 1998 Jul;128(7):1134-8.
13.
Victora CG, Morris SS, Barros FC, Horta BL, Weiderpass E, Tomasi E. Breastfeeding and growth in Brazilian infants. Am J Clin Nutr. 1998 Mar;67(3):452-8.
28
14.
de Onis M, Onyango AW, Borghi E, Garza C, Yang H. Comparison of the World
Health Organization (WHO) Child Growth Standards and the National Center for Health
Statistics/WHO international growth reference: implications for child health programmes.
Public Health Nutr. 2006 Oct;9(7):942-7.
15.
de Onis M, Victora CG. Growth charts for breastfed babies. J Pediatr (Rio J). 2004
Mar-Apr;80(2):85-7.
16.
Pesquisa de Orçamentos Familiares 2002-2003: Antropometria e análise do estado
nutricional de crianças e adolescentes no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística - IBGE; 2004.
17.
Lopez F. Aspectos socioeconômicos da desnutrição no Brasil. In: Nóbrega F, editor.
Distúrbios da Nutrição. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1998. p. 80-7.
18.
de Campos AL, Nascimento CF, Grazini Jde T, de Assis AN, Vitolo MR, de Nobrega
FJ. [Nutritional, psychological and social aspects of mothers of malnourished children]. J
Pediatr (Rio J). 1995 Jul-Aug;71(4):214-8.
19.
Marins VM, Coelho MA, Matos HJ, Amaral NS, Valle J, Gismondi RC, et al.
[Anthropometric profile of children aged 0 to 5 years in the city of Niteroi, Rio de Janeiro,
Brazil]. Cad Saude Publica. 1995 Apr-Jun;11(2):246-53.
20.
Cuervo MR, Aerts DR, Halpern R. [Nutritional status surveillance of children in a
health district in southern Brazil]. J Pediatr (Rio J). 2005 Jul-Aug;81(4):325-31.
21.
Carvalhaes MA, Benicio MH. [Mother's ability of childcare and children
malnutrition]. Rev Saude Publica. 2002 Apr;36(2):188-97.
22.
Nogueira-De-Almeida CA, Ricco RG, Nogueira MP, Del Ciampo LA, Muccillo G.
[Evaluation of the use of the 10th percentile of weight for age as a cut point for detection of
children under nutritional risk]. J Pediatr (Rio J). 1999 Sep-Oct;75(5):345-9.
23.
Sigulem DM, Devincenzi MU, Lessa AC. [Diagnosis of child and adolescent
nutritional status]. J Pediatr (Rio J). 2000 Nov;76 Suppl 3:S275-84.
24.
Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert
Committee. World Health Organ Tech Rep Ser. 1995;854:1-452.
25.
Douek PC, Leone C. [Nutritional status of young children: a comparison among three
anthropometric classifications]. J Pediatr (Rio J). 1995 May-Jun;71(3):139-44.
26.
Campos A, Nascimento C, Palma D, Nóbrega F. Evaluation of the mental health of
mothers of malnourished children. 16th International Congress of Nutrition; 1997; Montréal,
Canadá; 1997. p. 330.
29
27.
Campos A, Nascimento C, Palma D, Nóbrega F. Association between maternal mental
health and psychomotor. 16th International Congress of Nutrition; 1997; Montréal, Canadá
1997. p. 330.
28.
Motta ME, Silva GA. [Obesity and malnutrition in children: profile of a low-income
community]. J Pediatr (Rio J). 2001 Jul-Aug;77(4):288-93.
29.
Batista Filho M, Rissin A. [Nutritional transition in Brazil: geographic and temporal
trends]. Cad Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S181-91.
30.
Carvalho NM, Giugliani ER, Seffrin CF, Hartmann RM. [Follow-up of children with
moderate or severe malnutrition in the peripheral population (Brazil)]. Rev Saude Publica.
1992 Aug;26(4):223-8.
31.
6.
Palma D. [Evaluation of nutritional status]. J Pediatr (Rio J). 1995 May-Jun;71(3):125-
32.
Hulley SB, Cummings SR, Browner WS, Grady D, Hearst N, Newman TB.
Delineando um estudo observacional: estudos tranversais e de caso-controle. Delineando a
pesquisa clínica – Uma abordagem epidemiológica
2ed. Porto Alegre: ArtMed; 2003.
33.
Carvalhaes MA, Benicio MH, Barros AJ. Social support and infant malnutrition: a
case-control study in an urban area of Southeastern Brazil British Journal of Nutrition.
2005;94:383-9.
34.
Cardoso JL. Avaliação da recuperação nutricional e fatores associados à desnutrição,
num programa municipal de suplementação alimentar infantil. Florianópolis: Universidade
Federal de Santa Catarina; 2002.
35.
Teixeira JC, Heller L. Fatores ambientais associados à desnutrição infantil em áreas de
invasão, Juiz de Fora, MG. Rev Bras Epidemiol. 2004;24:75-82.
36.
Olinto MT, Victora CG, Barros FC, Tomasi E. [Determinants of malnutrition in a lowincome population: hierarchical analytical model]. Cad Saude Publica. 1993;9 Suppl 1:14-27.
37.
Antonio MA, Morcillo AM, Piedrabuena AE, Carniel EF. [Growth analysis of 566
children from the fourteen day care centers of Paulinia (Sao Paulo, Brazil), with ages ranging
from 3 months to 3 years]. J Pediatr (Rio J). 1996 Jul-Aug;72(4):245-50.
38.
Barros FC, victora CG. Epidemiologia da saúde infantil: um manual para diagnósticos
comunitários. São Paulo: Hucitec; 1991.
39.
Motta ME, Silva GA, Araujo OC, Lira PI, Lima MC. [Does birth weight affect
nutritional status at the end of first year of life?]. J Pediatr (Rio J). 2005 Sep-Oct;81(5):37782.
30
40.
Gigante DP, Victora CG, Araujo CL, Barros FC. [Trends in the nutritional profile of
children born in 1993 in Pelotas, Rio Grande do Sul, Brazil: longitudinal analyses]. Cad
Saude Publica. 2003;19 Suppl 1:S141-7.
41.
Victora CG, Barros FC, Vaughan JP. Epidemiologia da desigualdade: um estudo
longitudinal de 6.000 crianças brasileiras. 1 ed. São Paulo: Hucitec; 1988.
42.
Informações sobre Nascimentos, 1994-2004. Departamento de Informática do Sistema
Único de Saúde - DATASUS [homepage da Internet] [Acesso em 07 de novembro de 2006];
Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/aplicacoes/tabfusion/tabfusion.cfm
43.
Nobrega FJ, Campos ALR. Fraco vínculo mãe/filho: importante fator de risco de
desnutrição. Ars Cvrandi. 1993;26(5):47-56.
44.
Di Iorio SN, Rodrigo MA. [Maternal competence and infant malnutrition: an
instrument for its evaluation]. Arch Latinoam Nutr. 1996 Jun;46(2):132-5.
45.
Kitoko PM, Rea MF, Venancio SI, de Vasconcelos AC, dos Santos EK, Monteiro CA.
[Breastfeeding in two Brazilian State capitals: a comparative analysis]. Cad Saude Publica.
2000 Oct-Dec;16(4):1111-9.
46.
Filteau SM. Role of breast-feeding in managing malnutrition and infectious disease.
Proc Nutr Soc. 2000 Nov;59(4):565-72.
47.
Black RE, Victora CG. Optimal duration of exclusive breast feeding in low income
countries. Bmj. 2002 Nov 30;325(7375):1252-3.
48.
Victora CG, Fuchs SC, Kirkwood BR, Lombardi C, Barros FC. Breast-feeding,
nutritional status, and other prognostic factors for dehydration among young children with
diarrhoea in Brazil. Bull World Health Organ. 1992;70(4):467-75.
49.
Victora CG, Smith PG, Vaughan JP, Nobre LC, Lombardi C, Teixeira AM, et al.
Infant feeding and deaths due to diarrhea. A case-control study. Am J Epidemiol. 1989
May;129(5):1032-41.
50.
Horta BL, Olinto MT, Victora CG, Barros FC, Guimaraes PR. [Breastfeeding and
feeding patterns in two cohorts of children in southern Brazil: trends and differences]. Cad
Saude Publica. 1996;12 Suppl 1:43-8.
51.
Cesar JA, Victora CG, Barros FC, Santos IS, Flores JA. Impact of breast feeding on
admission for pneumonia during postneonatal period in Brazil: nested case-control study.
Bmj. 1999 May 15;318(7194):1316-20.
52.
Mascarenhas ML, Albernaz EP, da Silva MB, da Silveira RB. Prevalence of exclusive
breastfeeding and its determiners in the first 3 months of life in the South of Brazil. J Pediatr
(Rio J). 2006 Jul-Aug;82(4):289-94.
31
53.
Lucas A, Morley R, Cole TJ, Lister G, Leeson-Payne C. Breast milk and subsequent
intelligence quotient in children born preterm. Lancet. 1992 Feb 1;339(8788):261-4.
54.
van Odijk J, Kull I, Borres MP, Brandtzaeg P, Edberg U, Hanson LA, et al.
Breastfeeding and allergic disease: a multidisciplinary review of the literature (1966-2001) on
the mode of early feeding in infancy and its impact on later atopic manifestations. Allergy.
2003 Sep;58(9):833-43.
32
NORMAS ADOTADAS
O presente trabalho foi elaborado segundo a normatização para trabalhos de conclusão
de curso de graduação em medicina, aprovada em reunião do colegiado do curso de graduação
em medicina da Universidade Federal de Santa Catarina, em 17 de novembro de 2005.
33
ANEXOS
34
ANEXO 1
Curva padrão de percentis do NCHS/CDC 2000 de peso para idade e
estatura para idade para meninos de zero a 36 meses de idade.
35
ANEXO 2
Curva padrão de percentis do NCHS/CDC 2000 de peso para idade e
estatura para idade para meninas de zero a 36 meses de idade
36
ANEXO 3
Protocolo de avaliação do vínculo mãe-filho
PROGRAMA EINSTEIN NA COMUNIDADE
Programa Einstein de Nutrição na Comunidade
Protocolo de avaliação do vínculo mãe/filho
Data ___/___/___
Prontuário - _________________
Nome da criança - ______________________________ Idade - ___a___m
Nome da mãe - ________________________________
INDICADORES
MÃE/FILHO
DE
COMPROMETIMENTO
NA
Idade - _____ Escol. - _________
FORMAÇÃO
DO
SIM
VÍNCULO
NÃO
1. Ausência , para a mãe, de modelos parentais positivos (pais omissos, ausentes ou agressivos).
2. Infância insatisfatória (carência de cuidados e afeto, privações, falta
de diálogo)
3. Insatisfação pessoal
4. Insatisfação conjugal
5. Insatisfação profissional
6. Gravidez indesejada
7. Falta de apoio familiar durante a gestação
8. Problemas emocionais na gestação
9. Complicações perinatais (situação estressante)
10. Não houve interação com o feto
11. Separação precoce mãe / bebê
12. Dificuldade em aceitar o papel de mãe (primeiras semanas)
13. Estado insatisfatório do RN (aparência/saúde)
14. Amamentação insatisfatória (desmame abrupto, rejeição do peito,
desmame precoce, falta de sintonia, falta de desejo de amamentar)
15. Comportamento do bebê nos primeiros meses de vida (choro intenso
e/ou não dorme bem e/ou cólicas permanentes)
16. Ambiente familiar desarmônico (conflitos, desagregação, membro
viciado)
37
ANEXO 4
Definição dos termos do questionário de vínculo mãe-filho
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ausência de modelos parentais: perda ou separação dos pais, adoção, ser criado por outras
pessoas, pais agressivos ou negligentes, família desestruturada, mãe com várias uniões.
Infância insatisfatória: carência de cuidados, privação afetiva, sentimentos de rejeição, de
não ser amada pelos pais como os demais irmãos, falta de diálogo, abusos e maus tratos,
muitas frustrações, pouca gratificação.
Insatisfação conjugal: necessidades não satisfeitas no casamento, situação de tensão.
Insatisfação pessoal: sentimento de não-valor e de fracasso, insegurança afetiva,
sentimento de inferioridade.
Insatisfação profissional: tensão interna em função de suas necessidades profissionais não
estarem sendo satisfeitas.
Gravidez indesejada: rejeição, falta de planejamento, preocupação exagerada com a
aparência física ou autopercepção negativa, isolamento emocional excessivo, oscilação de
humor, muitas queixas físicas, ausência de respostas aos primeiros sinais de vida do bebê
ou falta de preparativos durante o último trimestre.
Falta de apoio familiar na gestação: falta de auxílio de uma ou mais pessoas da família,
críticas familiares, falta de apoio/aceitação do parceiro.
Problemas emocionais na gestação: sentimentos depressivos, elevada ansiedade ou
tensão, alto nível de angústia, conflitos conjugais, perdas, surtos psicóticos e síndrome do
pânico.
Complicações perinatais: psicose puerperal, depressão pós-parto, situação estressante,
trabalho de parto demorado.
Falta de interação com o feto: ausência de percepção ou de reações emocionais frente aos
movimentos do feto, sem fantasias de como ele será e sem modificações de atitude em
relação a ele.
Separação precoce: afastamento entre mãe e bebê após o nascimento.
Dificuldade em desempenhar o papel materno: dificuldade em cuidar da criança, perceber
e satisfazer suas necessidades adequadamente, aliviar angústias, falta de sintonia.
Estado insatisfatório do bebê: más condições de saúde do bebê, má aparência, desejo por
sexo (feminino/masculino) não correspondido para o bebê.
Amamentação insatisfatória: dificuldade do bebê “pegar” o peito, rejeição ao peito, falta
de sintonia, desmame precoce, abrupto, falta de vivência de satisfação.
Choro intenso: relato de que o bebê era muito chorão e difícil de ser acalmado.
Não dorme bem: sono agitado, troca o dia pela noite, só dorme no colo.
Cólicas: relato da mãe de que o bebê tinha muita cólica.
Ambiente familiar desarmônico: conflitos, desagregações no relacionamento pais/filho,
vícios, prostituição, prisão, espancamento.
38
ANEXO 5
Curva padrão de escore-Z do OMS 2005 de peso para idade e
estatura para idade para meninos de zero a 24 meses de idade
39
ANEXO 6
Curva padrão de escore-Z do OMS 2005 de peso para idade e
estatura para idade para meninas de zero a 24 meses de idade
40
ANEXO 7
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Meu nome é Gracielle Silva Cardoso estou desenvolvendo a pesquisa AVALIAÇÃO
DA RELAÇÃO ENTRE FALÊNCIA DO CRESCIMENTO, ALEITAMENTO
MATERNO E VÍNCULO MÃE-FILHO EM CRIANÇAS DE 6 A 24 MESES DE
FLORIANÓPOLIS, com o objetivo de avaliar se existe alguma relação entre desnutrição
infantil, duração do aleitamento materno exclusivo e vínculo entre mãe e filho por meio de
um estudo comparativo entre crianças doentes e saudáveis. Este estudo é necessário porque
pode sugerir novas abordagens no tratamento da desnutrição infantil. Para tanto serão
utilizados os dados antropométricos das crianças e dados de um questionário colhido com as
mães a respeito de aleitamento materno e vínculo materno-infantil. Isso não traz riscos para os
participantes e esperamos que traga benefícios, como uma abordagem mais ampla e completa
no tratamento da desnutrição infantil. Se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou
não quiser mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato pelo telefone (48) 8801 8790.
Se você estiver de acordo em participar, posso garantir que as informações fornecidas serão
confidenciais e só serão utilizadas neste trabalho.
Assinaturas:
Pesquisador principal
Pesquisador responsável
Eu, ____________________________________________ , responsável pelo paciente
_______________________________________
fui
AVALIAÇÃO
FALÊNCIA
DA
RELAÇÃO
ENTRE
esclarecido
DO
sobre
a
pesquisa
CRESCIMENTO,
ALEITAMENTO MATERNO E VÍNCULO MÃE-FILHO EM CRIANÇAS DE 6 A 24
MESES DE FLORIANÓPOLIS e concordo que seus dados sejam utilizados na realização
da mesma.
Florianópolis, ______________________________ 2006.
Assinatura: ________________________________ RG: _________________
41
ANEXO 8
Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
42
APÊNDICES
43
APÊNDICE 1
Ficha de seguimento
Ficha número:
Nome:
Data de nascimento:
Data
Idade
Peso
Estatura
PC
Amamentação
- LME
- LMA
Fórmula em uso
44
APÊNDICE 2
Legenda:
ALE:2
PN:1
PN:2
5
8 114
4 13 126
1
4
48
8 17 192
3 10 102
6 11 138
6 14 144
3
7
96
4
6
96
5 15 144
0
0
60
9
0
54
0 21 126
54 126 1440
IDM:1 – Idade Materna ≤ 20 anos
IDM:2 – Idade Materna > 20 anos
ESC:1 – Escolaridade Materna ≤ 8 anos
ESC:2 – Escolaridade Materna > 8 anos
VINC:1 – Vínculo mãe-filho bom
VINC:2 – Vínculo mãe filho fraco
ALE:1 – Duração do aleitamento materno exclusivo ≤ 3 meses
ALE:2 – Duração do aleitamento materno exclusivo ≥ 4 meses
PN:1 – Peso de Nascimento < 2500g
PN:2 – Peso de Nascimento ≥ 2500g e < 3000g
PN:3 – Peso de Nascimento ≥ 3000g
Total
ALE:1
6
4
3
7
4
6
4
6
6
4
10
0
0
60
PN:3
VINC:2
7 12
9 12
2
6
14 18
7 10
9 14
4 20
12
4
16
0
0 24
6
4
4
5
6 15
96 144
ESC:2
8
8
2
14
8
8
0
16
12
4
6
3
7
96
ESC:1
4 15
9 10 11
4 17
8 13 13
8
0
2
6
6
0 32 15 17 18
2 15 17
0
9
6 17
0 23 15
6 18
9 15 24
2 14
8
8
0
2 14
7
9
4
6 18 10 14 20
3
7
4
6
4
1
8
3
6
6
4 17 10 11 14
48 192 102 138 144
IDM:2
VINC:1
0
19
Casos
0 21
Controles
4
4
IDM:1
15 17
IDM:2
9
8
ESC:1
10 13
ESC:2
11 13
VINC:1
8
8
VINC:2
7
9
ALE:1
12 12
ALE:2
6
4
PN:1
4
5
PN:2
8 13
PN:3
114 126
Total
IDM:1
Controles
Casos
Tabela de Burt: Distribuição das variáveis estudadas em relação ao grupo.