APRESENTAÇÃO
E
ste volume, em que predominam tabelas, algoritmos e figuras, é destinado à
absorção máxima dos assuntos mais exigidos em processos seletivos de Residência
Médica com pré-requisito em Clínica Cirúrgica. Resultado de um trabalho que envolve
preparadores pedagógicos e a assessoria didática de especialistas em concursos
médicos, esse método traz mais de 160 capítulos resumidos. Ou seja, trata-se
de uma oportunidade indispensável de preparação para uma vaga na Residência
Médica pretendida e, também, de atualização de conhecimentos médicos.
O SIC Resumão R3 Clínica Cirúrgica pertence à Coleção SIC Intensivo 2015, que
traz mais 9 livros: SIC Provas na Íntegra Brasil, SIC Provas na Íntegra São Paulo/Rio de
Janeiro, SIC Questões Comentadas, SIC Resumão, SIC Provas na Íntegra e Questões
Comentadas R3 Clínica Médica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3
Clínica Cirúrgica, SIC Provas na Íntegra e Questões Comentadas R3 Pediatria, SIC
Resumão R3 Clínica Médica e SIC Resumão R3 Pediatria.
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
ASSESSORIA DIDÁTICA
Alexandre Bezerra dos Santos
Durval Alex Gomes e Costa
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Título de Doutor pela FMUSP.
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Especialista em Infectologia pelo Hospital Heliópolis.
Doutor em Doenças Infecciosas pela Universidade Federal de São
Paulo (UNIFESP). Médico infectologista do Serviço de Controle de
Infecção Hospitalar do Hospital Estadual Mário Covas, Santo André.
Médico infectologista do Serviço de Moléstias Infecciosas do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo.
Ana Cristina Martins Dal Santo Debiasi
Graduada pela Faculdade de Medicina de Alfenas. Especialista em
Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ) e em Nefrologia pela Real e Benemérita Sociedade de Beneficência Portuguesa de São Paulo. Mestre em Nefrologia pela Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (FMUSP). Médica do corpo clínico dos
Hospitais A. C. Camargo, São Camilo (Pompeia) e São Luiz. Professora
da graduação de Medicina da Universidade do Vale do Itajaí (Univali).
André Oliveira Paggiaro
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo
HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.
André Ribeiro Morrone
Eduardo Bertolli
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela
PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo
Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular
do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de
especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de
Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa
Casa de São Paulo.
Elaine Cristina Soares Martins-Moura
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto
da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da
Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito
da USP.
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de
especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE).
Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia
e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de
Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.
Bruno Eiras Crepadi
Ellen de Oliveira Goiano
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Amaro (UNISA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP), onde também é médico complementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital
Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.
Bruno Peres Paulucci
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespecialista em
Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e
Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tecnologia e Pesquisa (ITEP).
Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia
Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).
Daniel Cruz Nogueira
Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San
Francisco (UCSF - EUA).
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo).
Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira
(AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica
(SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.
Eric Thuler
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorrinolaringologia
pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira
de Otorrinolaringologia (ABORL).
Ernesto Reggio
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em
Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica
Urológica. Professor colaborador da Universidade de Joinville (Univille).
Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Fabio Del Claro
Graduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista
em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pela FMABC, onde é pós-graduado em Microcirurgia, assistente de Cirurgia Plástica e médico
responsável pelo Departamento de Microcirurgia da mesma disciplina do Hospital de Ensino de São Bernardo do Campo. Título de
especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica.
Fabrício Martins Valois
Graduado em Medicina pela Universidade Federal do Maranhão
(UFMA). Especialista em Clínica Médica no Conjunto Hospitalar do
Mandaqui. Especialista em Pneumologia pela Universidade Federal
de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor da disciplina de Semiologia
da UFMA.
Fernanda Maria Santos
Graduada pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Clínica Médica pela
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Fernando Pinho Esteves
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pela Santa Casa de São Paulo.
José Américo Bacchi Hora
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do
Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor
da disciplina de Coloproctologia.
José Carlos Bedran
Graduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana
de Santos (UNIMES). Especialista em Cirurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos. Especialista em Coloproctologia no Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduado
em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro.
Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de
Cirurgia Digestiva (CBCD). Médico do Hospital São Paulo na cidade
de Araraquara, São Paulo.
José Paulo Ladeira
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Clínica Médica, em Medicina
Intensiva e em Medicina de Urgência pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).
Médico plantonista das Unidades de Terapia Intensiva do Hospital
Sírio-Libanês e do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Leandro Arthur Diehl
Graduado em Medicina pela Universidade Estadual de Londrina
(UEL). Especialista em Endocrinologia e mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela UEL, onde foi docente de Endocrinologia e
responsável pelos ambulatórios de Tireoide e Obesidade do Hospital
das Clínicas. Membro da Comissão de Jovens Lideranças da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e membro
ativo da Latin-American Thyroid Society (LATS).
Lúcia Cláudia Barcellos Kunen
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em Endoscopia
pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP).
Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia
pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).
Luciana Ragazzo
Graduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista
em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP),
onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente,
médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.
Marcelo José Sette
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo
Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospital São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa
Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de
Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no
Long Island Jewish Hospital, em Nova York.
Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge
Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo
Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia
pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares
pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da
Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).
Mauro Augusto de Oliveira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade
Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Neurocirurgia pela Sociedade Brasileira de Neurocirurgia (SBN). Professor das
disciplinas de Neurocirurgia e Neurologia da PUC-Campinas. Médico
da Casa de Saúde de Campinas.
Odival Timm Junior
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hospital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da
Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade
de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Rafael Forti Maschietto
Graduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica
Brasileira (AMB) e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.
Roberto Gomes Junqueira
Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR.
Médico da Uroclínica de Joinville e professor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).
Rodrigo Olívio Sabbion
Graduado pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA).
Especialista em Cirurgia Geral pela FAMECA e em Cirurgia Torácica
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FMUSP). Complementação especializada em parede torácica, mediastino e pleura (HC-FMUSP). Médico assistente da
FAMECA e cirurgião torácico dos Hospitais Albert Einstein e São Luiz.
ÍNDICE
Cirurgia Geral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
Anestesia ................................................ 21
Acesso não invasivo às vias aéreas ......... 25
Acesso cirúrgico às vias aéreas ............... 26
Procedimentos torácicos ........................ 28
Procedimentos abdominais .................... 30
Fios e suturas .......................................... 31
Avaliação pré-operatória ........................ 32
Cuidados pós-operatórios ...................... 35
Cicatrização de feridas ............................ 38
Complicações pós-operatórias ............... 41
Resposta metabólica ao trauma ............. 44
Síndrome compartimental abdominal ..... 46
Hérnias da parede abdominal ................ 49
Hérnias da região inguinocrural ............. 50
Abdome agudo inflamatório................. 52
Abdome agudo perfurativo .................... 55
Abdome agudo obstrutivo ...................... 56
Abdome agudo vascular ......................... 58
Hemorragia digestiva alta não varicosa ......59
Hemorragia digestiva alta varicosa ......... 62
Hemorragia digestiva baixa..................... 64
Princípios de Cirurgia Oncológica ........... 65
Bases da cirurgia videolaparoscópica ..... 66
Gastroenterologia
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
Doença do refluxo gastroesofágico ....... 73
Outras patologias benignas do esôfago .....78
Câncer de esôfago .................................. 82
Dispepsia e H. pylori ............................... 85
Doença péptica ....................................... 87
Tratamento cirúrgico da obesidade
mórbida ................................................... 93
Gastrectomias ......................................... 96
Câncer gástrico ....................................... 98
Alterações funcionais dos intestinos .... 102
Doenças inflamatórias intestinais ......... 107
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Outras patologias benignas dos cólons ....114
Doenças orificiais .................................. 118
Doenças polipoides intestinais ............. 121
Câncer de cólon e reto.......................... 126
Câncer de ânus ..................................... 133
Avaliação da função hepática ............... 136
Cirrose hepática e suas complicações .....139
Hipertensão portal ................................ 142
Tumores e abscessos hepáticos............ 147
Hepatectomias e transplante hepático ....153
Icterícia obstrutiva ................................ 155
Colelitíase e coledocolitíase.................. 157
Colecistite e colangite ........................... 160
Pancreatite aguda ................................. 162
Pancreatite crônica ............................... 166
Tumores pancreáticos ........................... 169
Cirurgia do Trauma
50. Avaliação e atendimento iniciais ao
politraumatizado ................................... 177
51. Vias aéreas e ventilação........................ 178
52. Trauma torácico .................................... 180
53. Choque .................................................. 183
54. Trauma abdominal ................................ 185
55. Trauma cranioencefálico ....................... 188
56. Trauma raquimedular e
musculoesquelético .............................. 192
57. Trauma pediátrico ................................. 193
58. Queimaduras......................................... 197
59. Lesões cervicais..................................... 201
60. Trauma vascular .................................... 204
Ortopedia
61.
62.
63.
64.
Infecção osteoarticular ........................ 209
Ortopedia adulto................................... 211
Doenças do metabolismo ósseo ........... 217
Tumores ósseos e lesões
pseudotumorais .................................... 218
65. Fraturas no adulto................................. 220
66. Fraturas em crianças ............................ 231
67. Doenças neuromusculares ................... 235
Urologia
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
Anatomia cirúrgica ................................ 239
Infecção urinária ................................... 240
Pielonefrite aguda................................. 244
Litíase urinária....................................... 246
Urgências urológicas não traumáticas......249
Trauma geniturinário ............................ 251
Doenças císticas do rim ........................ 252
Câncer renal .......................................... 253
Hiperplasia prostática benigna ............. 253
Câncer de próstata ................................ 255
Câncer vesical ....................................... 258
Disfunção erétil ..................................... 259
Câncer de testículo ............................... 260
Urologia Pediátrica................................ 261
Oncologia
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Sarcomas de partes moles .................... 265
Melanoma ............................................. 266
Câncer de mama ................................... 267
Neoplasia de colo uterino ..................... 269
Câncer de ovário ................................... 271
Câncer de endométrio .......................... 272
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
96.
97.
Esvaziamentos cervicais ........................ 277
Tumores cervicais.................................. 278
Doenças da glândula tireoide ............... 280
Doenças das paratireoides.................... 282
Traqueostomias e cricotireoidostomias ..283
Abscesso cervical .................................. 284
Tumores de cavidade oral .................... 285
Tumores da faringe ............................... 286
Tumores de laringe .............................. 289
Tumores de cavidade nasal e
seios paranasais .................................... 291
98. Doenças de glândulas salivares ........... 293
99. Complicações em Cirurgia de
Cabeça e Pescoço.................................. 295
Cirurgia Plástica
100.
101.
102.
103.
Cicatrização ......................................... 299
Enxertos de pele ................................. 300
Retalhos .............................................. 300
Trauma de face ................................... 301
Cirurgia Vascular
104.
105.
106.
107.
Insuficiência arterial crônica de MMII ...305
Dissecção de aorta.............................. 307
Obstrução arterial aguda de MMII ..... 308
Aneurisma da aorta abdominal
infrarrenal ........................................... 311
108. Insuficiência venosa crônica ............... 314
109. Trombose venosa profunda................ 316
Cirurgia Pediátrica
110.
111.
112.
113.
Gastrocirurgia Pediátrica .................... 321
Cirurgia Torácica Pediátrica ................ 324
Oncologia Pediátrica ........................... 329
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
Pediátrica ............................................ 332
114. Cirurgias das regiões inguinal e
diafragmática ...................................... 333
Cirurgia Torácica
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
Incisões torácicas ................................ 339
Pneumotórax ...................................... 340
Derrames pleurais .............................. 341
Abscesso pulmonar ............................ 343
Hemoptise .......................................... 344
Trauma torácico .................................. 346
Tumores benignos do pulmão ............ 347
Câncer de pulmão .............................. 348
Carcinoma de pequenas células......... 349
Tumores da pleura .............................. 350
Mediastinite aguda ............................. 351
Síndrome da veia cava ........................ 352
Tumores do mediastino anterior ........ 353
Tumores neurogênicos do
mediastino ......................................... 353
129. Miastenia gravis .................................. 354
Otorrinolaringologia
130. Anatomia ............................................ 357
131. Métodos diagnósticos em
Otorrinolaringologia ........................... 362
132. Otologia .............................................. 365
133. Faringologia ........................................ 372
134. Laringologia ........................................ 373
135. Rinologia ............................................. 376
136. Faringotonsilites ................................. 380
137. Massas cervicais congênitas ............... 383
138. Roncos e síndrome da apneia do
sono (SAHOS) ...................................... 384
Oftalmologia
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
Inflamações oculares .......................... 387
Refração .............................................. 388
Catarata............................................... 389
Glaucoma ............................................ 389
Retina .................................................. 390
Estrabismo .......................................... 392
Traumatismos ..................................... 393
146. Manifestações oculares na AIDS ........ 393
147. Vias ópticas ......................................... 394
Clínica Médica
148. Anatomia e alterações no
traumatismo cranioencefálico............ 397
149. Pós-operatório de Cirurgia Cardíaca .. 406
150. Parada cardiorrespiratória .................. 409
151. Hipertensão arterial ........................... 413
152. Distúrbios do equilíbrio acidobásico .. 417
153. Choque................................................ 419
154. Tromboembolia pulmonar ................. 421
155. Doenças da hipófise ........................... 426
156. Doenças das adrenais ......................... 432
157. Hemostasia e trombose ..................... 438
158. Introdução aos distúrbios
hidroeletrolíticos ................................ 449
159. Distúrbios do potássio ........................ 449
160. Distúrbios do sódio ............................. 453
161. Distúrbios do cálcio ............................ 456
162. Bacteriemia e sepse............................ 461
163. Principais antimicrobianos ................. 465
CLÍNICA CIRÚRGICA
R3 - RESUMÃO
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA GERAL
RESUMÃO
1
21
Anestesia
1. Avaliação pré-anestésica
Nessa etapa, é importante ter em mente que:
- Todo paciente deve ser avaliado no pré-operatório para a estratificação do risco cirúrgico e eventuais compensações
clínicas;
- Dentre as orientações pré-operatórias, estão o manejo de medicações habituais, preparos especiais e reservas para a
cirurgia;
- A via aérea é essencial para qualquer procedimento anestésico, e a técnica mais usada de via aérea definitiva é a intubação orotraqueal;
- A máscara laríngea e o tubo esofagotraqueal são opções nos casos de via aérea difícil;
- Cricotireoidostomia e traqueostomia são vias aéreas definitivas cirúrgicas, com indicações precisas.
- Classificação de Mallampati
É preciso dimensionar em qual classe de Mallampati o paciente se enquadra. Para tal, relaciona-se o tamanho da língua ao da faringe, classificando-se em 4 classes, numeradas de I a IV. O teste é realizado com o
paciente sentado, a cabeça erguida, a boca aberta e a língua o máximo para fora. Há maior correlação entre
a maior classe e a dificuldade de exposição da fenda glótica durante a laringoscopia.
Classificação
Classe I
Classe II
Classe III
Classe IV
Visualização
Palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis
Palato mole, pilares e úvula visíveis
Palato mole e base da úvula visíveis
Palato mole parcialmente visível
Dificuldades
--Intubação difícil
Intubação difícil
2. Manejo das vias aéreas
A - Indicações
Intubação orotraqueal
Indicações
- Oxigenação ou ventilação inadequada;
- Perda dos mecanismos protetores da laringe;
- Traumatismos sobre as vias aéreas;
- Métodos diagnósticos (tomografia, ressonância magnética, endoscopias etc.);
- Indicações específicas, como procedimentos cirúrgicos sob anestesia geral, também podem requerer intubação traqueal;
- Posição diferente da supina;
- Procedimentos cirúrgicos prolongados;
- Neurocirurgia, cirurgias oftálmicas ou de cabeça e pescoço.
Intubação nasotraqueal
Indicações
- Cirurgia endaural ou oromandibular;
- Incapacidade de abrir a boca (trauma, tumores, espondilite anquilosante);
- Intubação prolongada.
Contraindicações
- Fratura da base do crânio (em especial, de etmoide);
- Fratura de nariz, epistaxe, desvio acentuado do septo nasal;
- Coagulopatia;
- Polipose nasal (contraindicação relativa);
- Desvio acentuado do septo nasal.
64
R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
Nos casos de insucesso da terapia endoscópica ou de transfusão maciça, deve ser cogitada a cirurgia
de urgência. As derivações seletivas (portocava, mesentérico-cava, esplenorrenal distal) ou a desconexão
ázigo-portal com esplenectomia são cirurgias de grande porte e estão associadas a prognósticos ruins. Procedimentos de menor porte, como a ligadura transgástrica das varizes ou a transecção esofágica com grampeador circular, também apresentam resultados controversos, principalmente à custa da gravidade de pacientes
quando necessitam de cirurgia.
Todo indivíduo com um quadro de HDA por varizes de esôfago passa a ter indicação de transplante hepático. Dentre as medidas paliativas enquanto se aguarda um doador, a esclerose endoscópica periódica das
varizes, ambulatorialmente, e o uso de betabloqueadores são as mais comuns.
Uma medida que pode ser utilizada como ponte, enquanto o paciente aguarda o transplante hepático, é
o TIPS (Figura 3), que consiste na colocação, por radiologia intervencionista, de um shunt intra-hepático entre
os sistemas porta e cava. Apesar de apresentar resultados superiores aos das cirurgias para o tratamento da
hipertensão portal, ainda não está disponível na maioria dos serviços.
Figura 3 - TIPS
21
Hemorragia digestiva baixa
1. Etiologia
Todo sangramento localizado abaixo do ângulo de Treitz (transição duodenojejunal) é definido como Hemorragia Digestiva Baixa (HDB). As etiologias colorretais são responsáveis por 70 a 80% dos casos, e a doença
diverticular dos cólons é a mais comum, especialmente entre os idosos. Outras causas estão listadas na Tabela a seguir:
Angiodisplasias
Neoplasias
Sarcoma de Kaposi no delgado,
colite por citomegalovírus ou
linfoma
Divertículos de Meckel
Doenças orificiais
Doenças inflamatórias
intestinais
Ectasias das estruturas vasculares normais do cólon, e não as malformações, aparecem como 2ª causa mais comum de HDB.
Podem apresentar o sangramento como 1º sinal da doença em 40 a 60% dos casos.
São causas de HDB entre imunossuprimidos.
São causas mais comuns de HDB em crianças.
Normalmente, são referidas como sangramentos rutilantes, em pequena quantidade.
São diagnóstico diferencial.
CLÍNICA CIRÚRGICA
R3 - RESUMÃO
CLÍNICA MÉDICA
CLÍNICA MÉDICA
RESUMÃO
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Anatomia e alterações no traumatismo
cranioencefálico
NEUROLOGIA
1. Considerações anatômicas/fisiológicas
A - Crânio (base e abóbada)
Base do crânio
Abóbada (convexidade,
calota, calvário)
Relaciona-se, possivelmente, a lesões por aceleração e desaceleração, pois é rígida e irregular.
É formada pelo osso frontal, temporal e occipital (escamas) e pela porção vertical do esfenoide. A abóbada é mais fina nas regiões temporais, favorecendo a presença de maior número
de fraturas.
B - Envoltório (capa protetora)/couro cabeludo (pele e tegumento)
Couro cabeludo
- Composto por epiderme e derme, camada de tecido celular subcutâneo e fáscia superficial, gálea aponeurótica,
tendão plano que se estende dentre os 2 corpos do músculo occipitofrontal, camada subaponeurótica e pericrânio
ou periósteo;
- Tem uma rica irrigação, podendo suas lesões (lacerações ou hematoma subgaleal) levar a sangramentos importantes –
em crianças, principalmente.
C - Conteúdo
- A pressão intracraniana (PIC) tem uma variação fisiológica de 5 a 15mmHg e reflete a relação entre o conteúdo da caixa craniana e o volume do crânio. A alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a hipertensão intracraniana (HIC);
- A PIC interfere no Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC =
PAM – PIC), em que PAM (Pressão Arterial Média) PAS + (PAD x 2)/3. Os valores normais da PPC são acima de 70mmHg;
- A complacência cerebral (intracraniana) demonstra a capacidade do espaço intracraniano de se adaptar a novos aumentos de volume e mecanismos de compensação cerebral. Quando surge o 4º componente (volume do edema cerebral,
volume do tumor cerebral, volume da hemorragia cerebral), há aumento da PIC, caso os mecanismos de compensação
volumétrica cerebral (saída de sangue venoso e liquor da caixa intracraniana) se esgotem.
D - Espaços intracranianos importantes
Trata-se do local da zona descolável de Marchand, localizada na escama do osso temporal, que
favorece a formação dos hematomas extradurais.
Trata-se do espaço onde estão localizadas as veias em ponte que unem a aracnoide à duraEspaço subdural
-máter. Lesão nessa área pode levar a acúmulo de sangue responsável pelo aparecimento dos
hematomas subdurais.
Trata-se do espaço das hemorragias subaracnóideas traumáticas (mais comuns) e não traumáEspaço subaracnóideo
ticas (espontâneas); os aneurismas correspondem a 75 a 80%.
Funciona como interface que limita e regula a troca de substâncias entre o sangue e o Sistema
Barreira hematoencefáNervoso Central (SNC). A quebra da BHE afeta as proteínas das tight junctions e a integridade
lica (BHE)
da barreira com o aumento da permeabilidade desta em estados patológicos.
É feita pela demanda metabólica, inervação simpática e parassimpática, concentração de
Autorregulação cerebral
substâncias como adenosina, NO, paO2, paCO2
Espaço extra(epi)dural
Lesões primárias
Lesões secundárias
Surgem no momento do trauma. São proporcionais à intensidade do trauma e de difícil manuseio clínico e cirúrgico. Podem ser difusas ou focais.
São dinâmicas e evolutivas e devem ser evitadas, identificadas e tratadas precocemente. Estão relacionadas com ruptura vascular, aumento da PIC, isquemia e hipóxia cerebral.
2. Hérnias cerebrais
A - Herniação supratentorial
- Herniação subfalcina: giro cíngulo sob a foice do cérebro.
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R3 - CLÍNICA CIRÚRGICA
Figura 3 - Imagens de tomografia demonstrando hematoma epidural
- O raio x simples do crânio com fratura localizada na região temporal (sulco da artéria meníngea média)
ou que cruze os ramos dessa artéria ou seios venosos sugere provável hematoma extra(epi)dural;
- A tomografia de crânio é o método de escolha, pois mostra a localização, o volume, o efeito de massa
Neuroimagem
e outras potenciais lesões intracranianas. Demonstra, em 2/3, imagem extra-axial homogênea hiperdensa em forma de lente biconvexa (lenticular). Área com zonas isodensa ou hipodensa (em 1/3)
dentro do hematoma indica sangramento ativo. Presença de ar no hematoma agudo sugere fratura de
seios paranasais ou células aéreas da mastoide.
- O tratamento é cirúrgico, por meio de craniectomia ou craniotomia (temporal);
- A indicação cirúrgica baseia-se nos sinais clínicos e tomográficos (desvio da linha média >10mm);
Tratamento
- O objetivo é a remoção do coágulo para aliviar a pressão do hematoma sobre o cérebro, reduzir a PIC
e ancorar (fixar) a dura-máter junto ao osso, a fim de prevenir um novo sangramento.
8. Hematoma subdural
Figura 4 - Imagens de tomografia demonstrando hematoma subdural
Hematoma subdural agudo
- Lesão localizada entre a lâmina visceral e a aracnoide, espaço virtual, possibilitando um acúmulo de sangue que pode
cobrir todo o hemisfério, suficiente para ser considerado lesão expansiva intracraniana produzindo efeito de “massa”,
chegando a comprimir o cérebro subjacente;
- A mortalidade alta está relacionada a edema cerebral, desvio da linha média pela associação a lesões intraparenquimatosas;
- A incidência do tipo com tumefação hemisférica gira em torno de 85%, por conta da semelhança da fisiopatologia de
ambas as lesões (aceleração/desaceleração), conferindo a esta pior prognóstico;
- Resulta muitas vezes de quedas, violência (agressões) e acidente automobilístico;
- Achados neurológicos associados podem incluir: nível de consciência alterado e anisocoria com midríase (não reativa)
ipsilateral ao hematoma; precocemente a resposta pupilar pode ser lenta e pode haver, também, hemiparesia contralateral ao hematoma;
- Uma série de achados pode estar associada, como reflexos profundos anormais (vivos), afasia (hematoma localizado no
hemisfério dominante), comprometimento sensorial cortical e comprometimento uni ou bilateral do VI par;
- A versão inter-hemisférica pode ser assintomática ou manifestar-se com dor de cabeça, deterioração do nível de consciência, hemiparesia desproporcionada (comprometendo mais perna do que braço) ou monoparesia (somente a perna)
contralateral.