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INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – ICS
FUNORTE/SOEBRÁS
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTONDONTIA
APLICAÇÃO DOS BIOMATERIAIS EM IMPLANTODONTIA
CHAPECÓ-SC
2014
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SILVIO JOSÉ SODER
APLICAÇÃO DOS BIOMATERIAIS EM IMPLANTODONTIA
Monografia apresentada ao programa
de pós-graduação do Instituto
de
Ciências
da
Saúde
FUNORTE/SOEBRÁS
núcleo
Chapecó, como pré-requisito para
obtenção do título de Especialista em
Implantodontia.
Orientador: Prof. MS. Rafael Lacerda
Zandoná
CHAPECÓ-SC
2014
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SILVIO JOSÉ SODER
Monografia Apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de
Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS núcleo Chapecó, em cumprimento
ao requisito parcial para obtenção do título do título de Especialista em
Implantodontia.
Chapecó, de março de 2014.
_________________________________________
Prof. MS. Rafael Lacerda
Coordenador do Curso
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof. Me. Rafael Lacerda Zandoná (Orientador)
FUNORTE - Fundação Universidade do Norte de Minas Gerais
___________________________________________
Prof. Prof. Me. Carlos Lane Fogaça
FUNORTE - Fundação Universidade do Norte de Minas Gerais
__________________________________________
Prof. Alexandre Biavaschi de Souza
FUNORTE - Fundação Universidade do Norte de Minas Gerais
4
DEDICATÓRIA
Quero dedicar este trabalho a Deus, que me fez
estar aqui! Aos meus pais Benno (in memorian) e
Zilda, meus filhos Tiago, Rodrigo e Gabriel, e a
minha esposa Clarci que foram importantes em
muitos passos de minha vida.
5
AGRADECIMENTOS
Ao professor Rafael Zandoná pela dedicação e orientação profissional que me
repassou.
Aos professores, Carlos Lane Fogaça, Alexandre Biavaschi De Souza, José
Roberto Bordignon Júnior e funcionários do Instituto Prieidt pela paciência,
compreensão e ensinamentos recebidos no transcurso dos dois anos que juntos
passamos.
Aos meus colegas, muito éticos e profissionais que também me repassaram
alguns aprendizados nestes poucos momentos de vida em comum.
A minha esposa e meus filhos, que de uma ou outra forma sempre me ajudaram,
e que são a razão maior da minha vida.
Ao meu irmão Pedro pela luta em comum nestes dois anos.
Aos pacientes, pela sua colaboração, pontualidade e paciência.
Muito Obrigado
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“Quando amamos e acreditamos do fundo de
nossa alma, em algo, nos sentimos mais fortes
que o mundo, e somos tomados de uma
serenidade que vem da certeza de que nada
poderá vencer a nossa fé. Esta força estranha faz
com que sempre tomemos a decisão certa, na
hora exata e quando atingimos nossos objetivos
ficamos
surpresos
com
nossa
própria
capacidade.”
(Paulo Coelho)
7
RESUMO
O restabelecimento da função mastigatória e estética em pacientes desdentados,
normalmente requer o uso de enxertos, que são tecidos ou substâncias inseridas
num local receptor a fim de reconstruí-lo. No caso da implantodontia são usados
para preenchimento de defeitos ósseos, alvéolos pós exodontias e levantamento
do assoalho de seio maxilar. Os materiais empregados para a regeneração e
substituição da estrutura óssea, são chamados de biomateriais. Para proporcionar
uma função desejada e estimular uma resposta adequada dos tecidos vivos, por
intermédio de reparo histológico, os biomateriais precisam ter um bom
comportamento físico, químico e biológico. Com respeito a pesquisas científicas
constantes, e do uso clinico cada vez maior dos biomateriais, tem se notado um
grande progresso dentro desta área tendo como consequência a síntese de novos
substitutos ósseos, além de aprimorar o conhecimento, sobre as interações que
ocorrem entre os tecidos biológicos e os biomateriais. O presente trabalho tem
por objetivo expor alguns estudos comparativos, em que para se efetuar os
implantes, foram utilizados outros biomateriais além do padrão ouro, que é o osso
autógeno.
Palavras chave: Enxertos ósseos, Biomateriais, Osseointegração.
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ABSTRACT
The restoring of masticatory function and esthetics in edentulous patients, usually
requires the use of graft, that are tissues or substances inserted in a receiving
place in order to reconstruct it. In the case of implantology they are used to fill
bone defects, cavity after tooth extraction and the lifting of the floor of the maxillary
sinus. The materials used for regeneration and replacement of bone structure are
called biomaterials. To provide a desired function and stimulate an appropriate
response of living tissues through histological repair, the biomaterials need to have
a good physical, chemical and biological action. Regarding constant scientific
research, and the increasing clinical use of biomaterials,a great progress within
this area has been noticed having as consequence the synthesis of new bone
substitutes, besides improving the knowledge about interactions between
biological tissues and biomaterials. This work aims to expose some comparative
studies, in which, to accomplish the implants, other biomaterials were used
beyond the gold standard, which is the autogenous bone.
Keywords: Bone grafts, Biomaterials, Bone integration.
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGH – Altura apical para o ápice do implante
BCP – Fosfato de cálcio bifásico
BHA – Hidroxiapatita bovina
CaP – Fosfato de cálcio
CaS – Sulfato de cálcio
CM – Membrana de colágeno
DBBM – Osso bovino mineral desproteinizado
DBM – Proteína morfogenética óssea
DPBB – Osso bovino desproteinizado
GBR – Regeneração óssea guiada
ISQ – Cociente de estabilidade do implante
MHA – Hidroxiapatita de Magnésio
NCHA – Hidroxiapatita nanocrsitalinizada
OCLS – Osteoclastos humanos
PB – Osso heterógeno porcino
PRF – Plaquetas ricas em fibrinas
PRP – Plasma rico em plaquetas
SBC – Osso cerâmico Straumann
SHA – Hidroxiapatita sintética
TCP – Betafosfato tricálcico
TRAP – Fosfatase ácida
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 11
2 PROPOSIÇÃO .................................................................................................. 13
3 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................. 14
4 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 36
5 CONCLUSÃO ................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 41
11
1 INTRODUÇÃO
Há muito tempo o homem procura uma alternativa para refazer estética e
função dos elementos perdidos. Dentro de inúmeras maneiras de repor o dente, o
implante dentário, tornou-se o maior desafio para o homem, uma vez que parece
ser a maneira mais sensata e que mais se assemelha em função e estética ao
elemento a ser substituído. Atualmente a reabilitação dentária, parcial ou total
com implantes dentários, tornou-se uma modalidade rotineira de tratamento.
(DELLAVIA et al. 2009).
No entanto, a maioria dos casos só é apreciado, quanto à ótica da
implantodontia, após anos da ausência dos elementos dentários. Sabe-se que,
após a perda dos dentes, inicia-se um processo de reabsorção óssea, que é
determinada pelo tempo transcorrido após a perda do dente, pela idade do
paciente com agenesia, pela extensão da doença periodontal ou pela gravidade
do trauma. (NISSAN et al. 2012).
Na fixação dos implantes, a estrutura óssea necessita de espessura e
altura adequada para satisfazer as suas propriedades funcionais, biológicas e
estéticas. A sobrevivência dos implantes imediatos, em regiões enxertadas com
osso autógeno ou xenógeno, é maior onde for maior o osso residual.
(CHIAPASCO et al. 2006; KIM et al. 2012).
Assim sendo, a grande maioria dos implantes, necessitam de enxertos para
repor esta mesma altura e espessura óssea. Estes desafios podem ser
solucionados, aumentando a maxila ou mandíbula atrófica, com diferentes
materiais de enxertia. (LINDGREN et al. 2012).
Biomateriais são materiais naturais ou sintéticos, usados em contato com
sistemas orgânicos, cuja função é reparar ou substituir parcial ou totalmente
tecidos biológicos do corpo humano. Quanto à origem, os biomateriais são
classificados. (CARVALHO et al. 2004; AVILA et al. 2010):
A.
Autógeno ou Autólogo – do próprio individuo.
B.
Homógeno ou Homólogo – individuo de espécie semelhante.
C.
Heterógeno ou Xenógeno – individuo de espécie diferente.
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D.
Sintético ou Aloplástico – metálicos, cerâmicos ou plásticos.
A classificação dos biomateriais quanto à reação biológica é (CARVALHO
et al. 2004);
A. Biotolerado – quando entre o biomaterial e o tecido ósseo existe
isolamento pela formação de um tecido fibroso;
B. Bioinerte – quando o contato entre o biomaterial e o leito ósseo receptor é
direto;
C. Bioativo – quando o biomaterial induz uma reação físico-química com o
tecido ósseo a ser enxertado.
Quanto à propriedade biológica os biomateriais são divididos em
(CARVALHO et al. 2004; SCHWARTZ et al. 1996; LI et al. 2000.):
A. Osteocondutor – quando o biomaterial conduz o desenvolvimento do novo
tecido ósseo através da sua matriz de suporte (arcabouço).
B. Osteoindutor – onde a osteogênese é induzida e envolve a neoformação
óssea a partir de células imaturas transformadas em osteoprogenitoras.
C. Osteogênico – onde as células ósseas vivas e remanescentes do enxerto
mantêm a capacidade de formar a matriz óssea.
D. Osteopromotor, quando por meio de membranas ou barreiras protege por
isolamento anatômico, impedindo a ação de fatores externos concorrentes
ou inibitórios a neoformação óssea.
Em função dos dados apresentados, este trabalho foi realizado por meio
duma revisão de literatura e tem por objetivo esclarecer o leitor quanto ao uso dos
diferentes biomateriais na implantodontia.
13
2 PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como principal objetivo, através duma revisão de
literatura, buscar esclarecimentos sobre os principais biomateriais usados para
enxertia óssea relacionada a implantes dentários, tentando assim definir as
vantagens e desvantagens da utilização dos mesmos.
14
3 REVISÃO DE LITERATURA
Cannizzaro
et
al.
(2009)
desenvolveram
um
trabalho
com
acompanhamento por 1 ano, para verificar o mais viável entre implantes longos
de 10 a 16mm inseridos em seios levantados com 50% de material ósseo
autógeno e 50% de osso bovino desproteinizado por janela lateral, ou implantes
curtos de 8mm num
seio maxilar enxertado com osso autógeno pela técnica de
Cosci (via crestal). Formaram 2 grupos cada um com 20 pacientes, com osso
residual entre 3 a 6mm, sendo os implantes submetidos à carga após 45 dias. No
grupo dos implantes curtos 1 implante falhou e 3 foram substituídos por implantes
mais grossos para conseguir estabilidade primária. No grupo dos implantes
longos falharam 5 implantes em 3 pacientes. Neste estudo a conclusão foi de que
em seios maxilares atróficos, (3 a 6 mm de osso residual) é preferível instalar
implantes curtos (8mm) em relação aos longos (10 - 16mm) por ter menor
morbidade. Sugere também que é possível por carga mais cedo (7 semanas).
Lindgren et al. (2009) desenvolveram um estudo sobre a neoformação
óssea ao redor de microimplantes, inseridos em regiões posteriores de maxilas
atróficas, enxertadas com 2 tipos de biomateriais ou seja, fosfato bifásico de
cálcio. (BCP) e osso bovino desproteinizado (DBB). Estudaram 9 pacientes
desdentados e 2 parcialmente desdentados, (6 mulheres e 5 homens) com idade
média de 67 anos. O aumento do seio maxilar foi feito por uma janela lateral,
sendo colocado num seio (BCP) e no seio contralateral (DBB). No mesmo ato, foi
feito em cada maxilar, um microimplante (10 mm de comprimento por 2 mm de
espessura) colocado perpendicularmente à crista alveolar, penetrando no osso
residual (4 a 5mm de espessura) e no material de enxertia. Após 8 meses os
microimplantes foram removidos com uma trefina de 3mm de espessura para
análise histológica. O contato osso-implante no grupo BCP foi de 64,6% e no
grupo DBB foi de 55%. A neoformação óssea nas biópsias foi de 41,1% no BCP e
41,6% no DBB. Partículas de DBB encontradas no osso recém- formado foi de
87,8% e de BCP foi de 53,9%. Concluíram que o contato ósseo com os enxertos
e a neoformação óssea foi equivalente. As partículas de DBB encontrados no
15
novo osso foram mais significantes do que as de BCP, no entanto não foi
estabelecida uma relevância clínica para o caso.
Heinemann et al. (2009), realizaram um estudo clinico e radiográfico de 3
anos, onde após elevação do assoalho do seio maxilar com hidroxiapatita
nanocristalinizada foram feitos implantes. Trabalharam em 13 pacientes
parcialmente desdentados, com altura óssea subantral entre 3 e 7mm e
realizaram 19 elevações de seio, pela técnica de elevação lateral. Depois de 6 a
10 meses os 37 implantes foram submetidos à carga, para confecção das
próteses. As taxas médias de perda óssea marginal foram maiores no primeiro
ano do que nos anos seguintes. Os exames clínicos e radiográficos
demonstraram uma osseointegração sólida. As taxas médias de perda de altura
óssea não foram significativas. Dentro dos limites do presente relatório clínico,
pode concluir-se que o aumento do seio maxilar com 100% de H.A.
nanocristalina, incorporado a uma matriz de sílica para se apoiar implantes, é um
procedimento seguro.
Stübinger et al. (2009) fizeram um estudo para avaliar o potencial de um
novo material, totalmente sintético, nanoestruturado à base de hidroxiapatita, para
aumento de seio maxilar. Trabalharam em 20 pacientes, com 20 elevações de
seios maxilares. Após 6 meses, usando trefinas cilíndricas, coletaram material
ósseo na região dos enxertos para biópsias. A análise histológica das biópsias
mostrou uma elevada atividade de osteoblastos nas margens do biomaterial, que
foi bem integrado ao osso remanescente. Este estudo demonstrou que houve
neoformação de osso trabecular, após a enxertia do biomaterial à base de
hidroxiapatita. Estudos histomorfológicos ainda são necessários para quantificar a
relação biomaterial-osso e a quantidade exata de novo osso formado.
Jensen et al. (2009) fizeram uma revisão de literatura, onde foi avaliada a
eficácia de diferentes protocolos de enxerto, em áreas maxilares, com defeitos
ósseos. Em 2006 resumos e 424 artigos de texto, foram selecionados 108
trabalhos.
A classificação dos estudos teve a seguinte sequência (1) –
Deiscências ósseas e defeitos tipo fenestração (2) – Aumentos de cumes
horizontalmente. (3) – Aumentos de cumes verticalmente. (4) – Aumentos de seios
maxilares pela técnica da janela lateral. A análise se ateve ao resultado dos
protocolos de enxerto individual e a taxa se sobrevivência dos implantes
16
colocados na região dos enxertos. A heterogeneidade dos dados disponíveis não
permitiu a identificação de superioridade dum dos protocolos de enxertos ósseos.
Avaliaram que existe muita semelhança entre protocolos que estudaram implantes
feitos em área de osso não enxertado, com outros feitos em áreas enxertadas
com biomaterais.
Perrotti et al. (2009) avaliaram a formação e atividade de osteoclastos
humanos (OCLS), gerando um novo substituto de xenoenxerto para substituição
óssea, num osso esponjoso de equinos. Foram tomadas células mononucleares
do sangue periférico humano de voluntários saudáveis, para gerar OCLS in vitro,
na presença de fator de estimulação de colônia de macrófagos e ativador em
fatias de osso bovino (controle positivo) e osso esponjoso equino. Após 21 dias
de cultura, células geradas no osso esponjoso equino, apresentaram morfologia
semelhante as do osso bovino. Via de regra, no osso equino os osteoclastos
formaram lacunas estreitas e descontínuas em vez de lobuladas, seguindo as
lacunas verificadas na reabsorção óssea bovina. Concluíram que o osso
esponjoso equino pode ser usado como um xenoenxerto em áreas de muita
reabsorção óssea.
Nevins et al. (2009) efetuaram uma avaliação em enxertos, realizados por
um substituto ósseo mineralizado com colágeno derivado de plaquetas com fator
de crescimento BB. Queriam verificar se houve neoformação óssea suficiente
para fixar implantes em áreas onde houve extrações dentárias com defeitos
ósseos, e posterior enxertia. Participaram 7 pacientes, e feito uma avaliação
histológica em 8 amostras. Concluíram que houve formação bem como a
reabsorção do osso após 6 meses, sem o uso de membranas.
Taheri et al. (2009) realizaram um estudo comparativo para enxertia de
defeitos mandibulares de furca. Classe ll, entre o uso de xenoenxerto derivado de
osso bovino desproteinizado (Bio-Oss), com ou sem membrana de colágeno
reabsorvível.
Num total de 14 pacientes, com 18 defeitos de furca, foram
realizados 8 enxertos com Bio-Oss e 10 enxertos com Bio-Oss + membrana de
colágeno reabsorvível. Após certo período foi constatado uma redução óssea em
altura (1,9mm) e em espessura (2,1mm) mas não houve porém uma diferença
significativa entre as duas maneiras de enxertia. Este estudo clínico demonstrou
uma superioridade no uso de Bio-Oss com membrana, em relação ao Bio-Oss
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sem membrana, para se obter um bom ganho ósseo e posterior fixação de
implantes submetidos à carga funcional.
Ferreira et al. (2009) avaliaram em estudos, o uso de osso bovino
inorgânico (ABB) associado a uma membrana de colágeno (CM) para enxertia de
seios maxilares atróficos. Dos 314 pacientes estudados 92 necessitaram de
enxertos de seio bilateral e 222 em seios unilaterais. Foram inseridos 1025
implantes nas regiões dos 406 seios maxilares enxertados. Um total de 118
implantes foram colocados simultaneamente com o enxerto do seio (1 fase) e 907
após 6 a 12 meses (2 fases). Após 3 anos, a análise histomorfométrica revelou a
neoformação óssea de 39% e o enxerto residual (ABB) de 8%. Dos 1025
implantes, 19 foram perdidos, tendo uma taxa de sobrevivência de 98,1%. No
caso dos seios enxertados com osso bovino inorgânico associado ao uso duma
membrana de colágeno, os resultados indicaram uma excelente taxa de
sobrevivência dos implantes.
Crespi et al. (2009) realizaram um estudo, em que para se conseguir altura
e espessura óssea para realizar implantes dentários, foram usados 3 diferentes
biomateriais: Magnésio enriquecido com hidroxiapatita (MHA), sulfato de Cálcio
(CS) e osso heterógeno porcino (PB). Selecionaram 45 pacientes onde cada
grupo de 15 recebeu um dos 3 materiais de enxerto, em alvéolos ainda frescos.
Três meses após o enxerto foram colocados os implantes, onde após mais 3
meses foram colocados as próteses. A sobrevida dos implantes foi de 100%.
Após 2 anos, a perda óssea entre os 3 grupos não teve diferenças significativas.
O presente estudo mostrou que os implantes não sofreram qualquer influência no
resultado final, quanto ao uso dos 3 materiais de enxerto.
Nkenke et al. (2009) fizeram uma revisão de literatura, a fim de determinar
se é vantajoso ou não o uso de osso autógeno em relação a outros substitutos
ósseos,
quando
do
levantamento
de
seio
maxilar
para
implantes.
O
questionamento foi: Osso autógeno é superior a outros substitutos ósseos para
aumento de assoalho de seio maxilar em pacientes desdentados em termos de
sobrevivência do implante, morbidade do paciente, custos, sinusite, perda do
enxerto e riscos de transmissão de doenças? A pesquisa se ateve a sítios com
pequena altura de osso residual, com abordagem lateral, e inserção de implantes
de titânio com superfícies modificadas. Na revisão foram incluídos 21 artigos.
18
Pelas análises, o tipo de enxerto ósseo não parece estar associado ao sucesso
do processo, as suas complicações e sobrevivência do implante. A cicatrização,
colocação imediata ou em 2 etapas dos implantes, altura do osso residual,
sinusite ou perda do enxerto, não teve alterações em função do tipo de enxerto
ser autógeno ou de outros substitutos ósseos. Concluíram não haver ainda razões
muito claras que levem o clinico a preferir material autógeno ou outros para
enxertia.
Zizderveld et al. (2009) realizaram um trabalho de acompanhamento
radiográfico a longo prazo (4,5 anos) para observar a perda de altura óssea numa
enxertia de seios maxilares atróficos, com dois tipos de material. Foram tomados
20 pacientes, sendo um grupo enxertado com material autógeno (área do queixo)
e o outro com beta-fosfato tricálcico (TCP). Pelo período de 5 anos foram feitos
em cada paciente pelo menos 5 radiografias panorâmicas. Foram tomados como
referência três pontos de enxertia no seio maxilar. Com o passar do tempo houve
uma redução significativa na altura do enxerto nos 3 pontos de referência, não
havendo no entanto uma diferença mais acentuada entre os grupos. Não se
percebeu uma diferença significativa na altura do enxerto ósseo nos 2 tipos de
materiais usados no levantamento de seio maxilar. A perda maior de altura óssea
ocorreu nos primeiros 18 meses, tendo a mesma diminuída bastante nos meses
seguintes. Deduziram que houve um bom ganho ósseo com os dois biomateriais
enxertados, e a reabsorção posterior em ambos foi muito parecida.
Dellavia et al. (2009) realizaram uma avaliação histológica e radiográfica,
em levantamentos de seios maxilares usando como material de enxerto,
partículas ósseas desmineralizadas misturadas com sulfato de cálcio. Em 12
pacientes foram efetuados 15 levantamentos de seio com instalação imediata dos
implantes A idade média dos pacientes era de 53,5 anos. Após 3 meses foram
feitas biópsias, e radiografias panorâmicas, para fazer um comparativo entre o
osso anterior e posterior às cirurgias. Foram observadas mudanças mais
significativas na altura óssea original e a enxertada, nos 3 primeiros meses de
cicatrização. Histologicamente verificou-se que houve osso neoformado ao redor
das partículas enxertadas sem inflamação. O material analisado pareceu ser
seguro e eficaz para levantamento de seio maxilar, acelerando a regeneração
óssea e reduzindo o tempo de cicatrização.
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Dahlin et al. (2010) realizaram um estudo no que diz respeito à estabilidade
dos tecidos moles e duros, em aumento de altura e espessura óssea, com
enxertia de hidroxiapatita bovina (BHA) em regenerações ósseas guiadas (GBR).
Foram observados a sobrevivência dos implantes, nível ósseo e os parâmetros
clínicos dos tecidos moles. Efetuaram 41 implantes em 20 pacientes com
tratamento GBR. Após 5 anos a sobrevivência dos implantes era de 97,5%. A
altura óssea diminui de 3,51 mm para 2,38mm no início e de 1,52mm para
1,15mm após os 5 anos. A Submucosa permaneceu estável no período de
estudos. Concluíram que uma regeneração óssea guiada (GBR) com enxertia
xenogênica (BHA) é uma opção terapêutica aceitável para manter tecidos moles e
duros em procedimentos de implantes dentários
Esposito et al. (2010) realizaram um trabalho para comparar a eficácia
entre dois procedimentos cirúrgicos, em maxilares na região do seio, com pouco
rebordo ósseo. Usaram nestas cirurgias, dez pacientes com altura óssea residual
de 1 a 5 mm e, aleatoriamente num seio, por janela lateral, foi feito enxerto ósseo
bovino inorgânico (Bio-Oss) após levantamento da membrana sinusal e no outro
seio maxilar foi levantada a membrana sinusal e mantida a altura sem enxerto
ósseo, usando apenas uma membrana reabsorvível rígida. Após 6 meses foram
inseridos em cada região operada 2 ou 3 implantes. Houve algumas complicações
pós - cirúrgicas em ambos os grupos, no entanto, não foram estatisticamente
significativas. Após 1 ano o lado de enxertia óssea (Bio-Oss) perdeu uma altura
de 1,7mm de osso perimplantar e outro lado em média 1,5mm. Concluíram neste
trabalho, que o enxerto ósseo pode não ser necessário para aumentar seios
atróficos, no entanto, pode ser mais simples preencher um seio com biomaterial
de que uma barreira rígida para manter o espaço.
Inchingolo et al. (2010) fizeram uma avaliação clínica e radiológica em
pacientes submetidos a implantes, nas regiões dos seios maxilares atróficos,
levantados com enxertia Bio-Oss mais plaquetas ricas em fibrina (PRF). Tomaram
como meta a osteointegração dos implantes, a regeneração e cura óssea. Neste
estudo foram envolvidos 23 pacientes com rebordo ósseo residual superior a 5
mm. A enxertia e a inserção dos implantes foi realizado em uma fase. Os
pacientes relataram nenhuma dor à percussão, e nem nos tecidos moles
perimplantares. Conseguiu-se também na colocação dos implantes uma
20
estabilidade primária ideal. Neste protocolo, os autores observaram uma bem
sucedida reabilitação implantar submetida a carga protética.
Kim et al. (2010) efetivaram um trabalho em que avaliaram a colocação de
implantes em regiões atróficas enxertadas com blocos de osso alógeno (Blok,
Zimmer Dental Inc, Carisbad, CA). Os 3 pacientes de estudo eram pessoas de 47
anos (dentes 46-47), 56 anos (dente 26 ) e 62 anos ( dente 43). O formato do
bloco de enxerto foi alterado para corresponder à forma do defeito ósseo do
paciente, e coberto com membrana reabsorvível (Tutogem Medical GmbH,
Alemanha) e após, os tecidos moles foram suturados. Após 4 meses foram
realizados os implantes, onde se observou um bom ganho de aumento e
espessura óssea. Deduziram deste trabalho que não há necessidade de coletar
osso autógeno em pacientes com perda de rebordo ósseo alveolar grave.
Esposito et al. (2010), queriam determinar quando o aumento de seio
maxilar é necessário e quais as técnicas mais eficazes, para reabilitar pacientes
com próteses implantosuportadas em maxilas com pouca altura e espessura
óssea. Foram realizados vários ensaios clínicos de técnicas e materiais para
aumento de seio maxilar. Os autores foram contactados para informações que
faltam, no caso de sucessos e insucessos dos implantes. Estudo esse em cima
de periódicos e artigos de revisão. Dez de 29 ensaios clínicos preencheram os
critérios de inclusão. Em 15 pacientes como alternativa foram usados implantes
de 5 mm de comprimento por 6mm de diâmetro. Nove de 235 casos compararam
diferentes técnicas de elevação de seio maxilar. Cento e catorze avaliaram
eficácia do PRP (plasma rico em plaquetas). Assim constatou-se que Implantes
de 5 mm de altura onde o osso residual é de 4 a 6mm sem adição de enxerto, são
sucesso. Podemos substituir o osso autógeno por outro biomaterial com sucesso.
Felice et al. (2010), optaram em avaliar se implantes curtos de 7mm pode
ser uma alternativa, em vez de enxertar osso bovino inorgânico para aumento
vertical de mandíbula em região posterior. Foram selecionados 60 pacientes com
edentulismo mandibular posterior, cuja altura óssea varia de 7 a 8 mm acima do
canal mandibular, e submetidos a aumento vertical com blocos de osso bovino
inorgânico para inserir implantes iguais ou superiores a 10mm, ou então receber
implantes de 7mm sem enxerto algum. Acompanhamento de um ano. Dentro dos
resultados houve 1 paciente que saiu do grupo dos 7 mm. Em 2 pacientes não
21
houve altura para implantes de 10mm ou mais. Uma prótese não pôde ser
colocada no grupo dos 7 mm e 3 no grupo dos enxertos, devido falha nos
implantes. Houve 4 complicações (deiscência) no grupo dos enxertos, contra
nenhuma do grupo dos implantes de 7mm. Chegaram a conclusão de que quando
a altura óssea sob o canal mandibular for de 7 a 8mm, os implantes curtos de
7mm são uma alternativa melhor em relação ao enxerto ósseo.
Mordenfeld et al. (2010), optaram em colher partículas ósseas e verificar
possível reabsorção após 11 anos, do osso do seio maxilar preenchido com osso
bovino desproteinizado, associado com osso autógeno. Assim foram requisitados
vinte pacientes, com idade média de 62 anos. Trinta seios maxilares foram
preenchidos com 80% de DPBB (osso bovino desproteinizado) e 20% com osso
autógeno. Após 11 anos foi tirado osso de 11 pacientes, para biópsia. O resultado
a que chegaram foi de que as biópsias apresentam 16,9 a 44,7 % de osso
lamelar, 16,9 a 38% de espaço medular e 13,2 a 17,3% de DPBB. O grau de
contato entre o DPBB e o osso foi de 61,5 a 34%. Após este trabalho concluíram
que partículas de DPBB foram encontradas integradas ao osso lamelar, após 11
anos, não apresentando alterações de tamanho. Houve boa formação óssea e
sua reabsorção decaiu após o sexto mês da enxertia.
Mardas et al. (2010) se ativeram em avaliar a regeneração e preservação
do osso alveolar com dois tipos de enxerto, sendo um com osso sintético e o
outro com xenoenxerto bovino. Foram pegos 27 pacientes, com extrações na
região de incisivos, caninos e pré-molares. No grupo de teste o alvéolo foi
enxertado com osso cerâmico Straumann (SBC) e no grupo de controle com osso
bovino desproteinizado (DBBM). Em ambos os grupos o material de enxerto foi
coberto com uma membrana de colágeno. Após 8 meses, foram feitos os
implantes e foi retirado material ósseo com trefinas para avaliação histológica. Um
paciente não concluiu o estudo. No grupo SBC a dimensão buco lingual diminuiu
1,1mm (+ - 1 mm) e no DBBM 2,1mm (+ - 1 mm). Em ambos os materiais a altura
médio-distal do osso foi preservada. Na parte coronária, ao redor do SBC e do
DBBM se formou tecido conjuntivo fibroso ao redor das partículas. Ficou
comprovado que ambos os biomateriais preservaram a largura e altura óssea do
rebordo alveolar.
22
Merli et al. (2010) para comparar a eficácia na reabsorção do osso entre
enxerto autógeno fixado com barreiras reabsorvíveis (colágeno) e não
reabsorvíveis (titânio), estudaram 2 grupos de pacientes. Cada grupo com 11
pacientes. Foi pego em cada paciente a região óssea mais reabsorvida. A fixação
do enxerto foi feita num grupo com membrana e noutro com placas de titânio.
Constataram após 3 anos, que a perda óssea no grupo das barreiras
reabsorvíveis foi de 0,55 mm de osso e no outro grupo das não reabsorvíveis
0,53mm de osso. Em ambos os casos após 3 anos o implante submetido à carga
perdeu um mínimo de osso vertical. Constataram também que nos dois casos de
enxertia houve boa neoformação óssea, e a reabsorção posterior aos enxertos foi
menor no das membranas não reabsorvíveis.
Wiltfang et al. (2010), estudaram os resultados da correção de defeitos
ósseos provocados por perimplantite, com enxertos de osso autógeno e osso
xenogênico desmineralizado. Para tal foram usados 36 casos de perda óssea
causados por perimplantite. Em 22 pacientes com perda maior que 4 mm foi feita
a desinfecção por lavagem local da região da infecção aguda, descontaminação
dos implantes, e os defeitos ósseos preenchidos, com osso autógeno mais
xenógeno, na proporção de 1 : 1. Na avaliação radiográfica mostrou-se uma
redução média de 3,5mm comparando os valores de 5,1mm antes da cirurgia,
para 1,6mm após 1 ano. Em 4 dos 36 implantes a reabsorção foi maior que 3mm.
Desta maneira concluiu-se que em grandes defeitos ósseos, superiores a 4 mm e
causados por perimplantite, esta única intervenção cirúrgica foi confiável para
reduzir essa anomalias de seio maxilar.
Garlini et al. (2010), queriam determinar estudos clínicos e radiológicos, no
uso de hidroxiapatita absorvível como substituto de osso normal no levantamento
de seio maxilar. Foram pesquisados 26 pacientes, com elevação de seio maxilar
em 27 seios e 47 implantes Após 11 anos, 100% dos implantes estavam
clinicamente e radiograficamente integrados ao osso do seio maxilar. A
reabsorção apical dos implantes foi em média de 1,8mm Confirmou-se então
como material adequado, o uso de hidroxiapatita reabsorvível no levantamento.
Bae et al. (2010), tiveram como objetivo, avaliar clinicamente uso de
Osteon como material de enxerto em seio maxilar e perda óssea marginal aos
implantes. Para esta finalidade, neste trabalho foram realizados 32 implantes em
23
16 pacientes com Osteon (70% de hidróxido de cálcio + 30% fosfato tricálcio), e
os resultados obtidos foram de 6 casos com perfuração de membrana, e 1
implante não osseointegrado Em 96,9% dos casos houve pouca perda de osso
marginal. Não houve relação da perda óssea marginal ao implante com perda
óssea no enxerto ósseo do seio maxilar. Após 1 ano a altura óssea mudou de
17,67mm para 16,78mm (diferença de 0,89mm). Conclui-se então que Osteon é
adequado para enxerto sinusal.
Kim et al. (2010), observaram a formação de osso neofromado a partir de
dentes autógenos particulados. Foram feitos as extrações e depois triturados os
dentes (100 a 200 microns). Após, desengorduramento, desidratação e
esterilização (óxido de etelino), o osso particulado foi usado para implantes
dentais. Depois de 3 a 6 meses observou-se uma grande neoformação óssea ao
redor do material de enxerto. Houve a formação de osso trabecular com
reabsorção de parte do material de enxerto. (o enxerto foi substituído por osso
novo). Concluíam que o Auto BT (pó de dente autógeno) foi gradualmente
reabsorvido e substituído por ótima neoformação óssea com boa remodelação e
possuindo osteoindução e osteocondução.
Kim et al. (2010), tiveram como objetivo observar a neoformação óssea a
partir de osso desmineralizado (Orthoblast ll) junto com membrana de colágeno
reabsorvível (Ossix). Para essa pesquisa foram feitos enxertos ósseos em 14
pacientes com deiscência em torno dos implantes. Após 6 meses foi feito uma
biópsia e após foi feito uma avaliação histomorfométrica por computador.
Observou-se assim elevada neoformação óssea (12,3% a 78,7%) após 4 a 6
meses. Os resultados obtidos indicavam a não reabsorção completa dos materiais
enxertados, mas com o passar do tempo houve formação e remodelação óssea
nova. Foi observado que o composto Orthoblas mais Ossix causou a formação
óssea favorável em 4 a 6 meses. O aumento de tecido ósseo para lamelar
também indicou evidências de aumento de remodelação e maturidade óssea,
bem como a reabsorção continua dos materiais enxertados.
Todisco et al. (2010), fizeram um trabalho para avaliar a taxa de sucesso
após 1 ano de implantes submetidos à carga funcional, em osso aumentado
verticalmente com osso bovino desproteinizado (Bio-Oss) e membrana de titânio
(Gore-Tex). Assim sendo, dentro dos materiais e métodos foram usados 20
24
pacientes, sendo 25 seios tratados com aumento ósseo vertical, a partir de osso
bovino desproteinizado (Bio-Oss) e membranas reforçadas de titânio, onde foram
colocados 64 implantes. Após 1 ano de enxerto ósseo, e 30 dias após remover a
placa de titânico foram feitos os implantes. No ato e 1 ano após foram feitos
radiografias periapicais, avaliadas por um clinico independente. Das 25 regiões
enxertadas 2 expuseram a membrana muito cedo sendo após 2 meses feito novo
enxerto. A estabilidade dos implantes foi de 100% O ganho de osso após enxerto
foi de 5,2mm em média. Em 62 implantes houve perda óssea perimplantar de
0,95mm e em 2 de 1,5 mm. Esse procedimento cirúrgico mostrou ganho de osso
vertical, e o tecido regenerado exibiu boa estabilidade nos implantes, após um
ano.
De Vicente et al. (2010), queriam determinar a eficácia clinica dum
levantamento de seio maxilar, com mistura de hidroxiapatita bovina (H.A.) e osso
autógeno, colhido da parede lateral da maxila utilizando máquina de barbear.
Neste procedimento, em 34 pacientes foram implantados 90 implantes de titânio,
com preenchimento do assoalho do seio maxilar com partículas colhidas da
parede lateral da maxila e hidroxiapatita bovina. A parede lateral de acesso ao
seio foi coberta com membrana de colágeno porcino. Em 32 casos a cirurgia foi
feita em 2 fases e nas 10 restantes em 1 etapa. Destas cirurgias resultou uma
taxa de sobrevivência de 98,9% (1 implante perdido). Análise histomorfométrica
mostrou 29% de osso recém-formado e 21% de osso bovino inorgânico, com 50%
de osso natural. Em função destes resultados, concluíram que o estudo leva a um
resultado previsível em relação à quantidade de osso formado no levantamento
de seio maxilar.
Frenken et al. (2010), avaliaram a qualidade e quantidade de formação
óssea em um levantamento de seio maxilar, utilizando um novo fosfato de cálcio
bifásico totalmente sintético BCP (Osso Cerâmico Straumann – que é 60% de
hidroxiapatida + 40% beta-fosfato tricálcico). Neste trabalho de elevação de seio
maxilar unilateral, foram feitos enxertos em 6 pacientes com uso de 100% de
BCP. Após cicatrização de 6 meses, houve a neoformação óssea sem
complicações.
Alguns meses após a enxertia observou-se um contato muito
próximo entre o osso natural e o BCP, havendo, portanto uma boa neoformação
óssea.
Apesar de um número pequeno de pacientes tratados, chegou-se à
25
conclusão radiológica e histológica, que este novo BCP está adequado à nova
formação de osso para levantamento vertical em assoalho de seio maxilar. Após a
cicatrização (6 meses), houve a formação de osso novo sem complicações.
Manso et al. (2010) tiveram como objetivo, a avaliação clínica e por imagem da
previsibilidade de osseointegração de implantes em maxilas atróficas com
elevação do seio maxilar, em que foi usado osso autógeno com enxerto sintético
(Osteo-Gen). Foram inseridos 160 implantes em 57 seios de 45 pacientes, tendo
4 mm ou menos de osso residual. As cirurgias foram feitas pelo mesmo cirurgião
tendo todos recebido o mesmo biomaterial, ou seja, osso autógeno + enxerto
sintético bioativo reabsorvível (Osteo- Gen), com acompanhamento médio de 61,7
meses. A taxa de sobrevivência foi de 98,5% e o sucesso 94,85%. Concluíram
assim que dentro do protocolo e dos biomateriais usados, podemos levantar e
instalar implantes em regiões ósseas de seio maxilar bem atróficas, com
segurança.
Avila et al. (2010) documentaram resultados clínicos e histológicos de
aumento de seio maxilar com enxertia de osso alógeno. Usaram pacientes com
necessidade de enxertia em seios maxilares, com abordagem lateral dos seios e
enxertia de aloenxerto liofilizado. Acompanhamento por 6 meses, sendo após
implantados os pinos e mais 6 meses para instalar as próteses. Osso vital,
restantes alogênicos, e tecidos não mineralizados foram avaliados em cada
amostra. De 23 pacientes com sinusite, em 20 foram feitos levantamento de seio,
e colocados 39 implantes, sem complicações posteriores. A análise histológica
mostrou osso lamelar bem organizado. A quantidade média de osso vital foi de +/19,11 a 23,02%, tendo como restantes alógenos de 20,3 a 22,25% e tecido não
mineralizado de +/- 13,51 a 54,73%. Concluíram também que os estudos clínicos
e histológicos mostraram segurança para procedimentos de enxertia e colocação
de implantes em seios atróficos, com osso cortical e esponjoso alogênico.
Nevins et al. (2011) se propuseram a estudar a eficácia clínica e histológica
de grânulos de xenoenxerto (osso bovino esponjoso), usados no aumento do
assoalho do seio maxilar. O objetivo foi investigar o potencial de neoformação
óssea desses grânulos. Tomaram para o estudo, 14 pacientes com idade entre 42
e 60 anos e que tinham pelo menos 5 mm de osso remanescente no assoalho
sinusal. Os levantamentos de seio foram enxertados por uma janela lateral. Após
26
6 meses foram feitas reaberturas com coleta de osso por meio de trefinas, sendo
constatado a formação de osso novo. Na avaliação histológica dos núcleos
ósseos foi observado que grânulos do xenoenxerto estavam integrados ao osso
lamelar. Foi verificado assim que foi possível a neoformação óssea, usando
grânulos de osso bovino esponjoso, para enxertia em seios maxilares.
Misch et al. (2011) fizeram um estudo sobre enxerto em mandíbulas
atrésicas, usando uma proteína morfogenética humana e tela de titânio, para
posterior inserção de implantes submetidos à função mastigatória. Nestas
cirurgias foram usados 5 pacientes, com pouco rebordo ósseo acima do nervo
alveolar inferior, e feitos enxertos com proteína morfogenética humana e uma
pequena quantidade de osso heterógeno, protegido por uma tela de titânio. Após
6 meses de cura, foram realizados 10 implantes nestas áreas enxertadas tendo
se observado um bom ganho ósseo em espessura e altura. Concluíram com este
trabalho, que com o uso destes materiais, com proteção da tela de titânio, foi
possível conseguir um bom aumento ósseo em mandíbulas atróficas. Chegaram
também à conclusão que este procedimento forneceu muitas vantagens, tendo
pequena morbidade, pouco tempo cirúrgico, facilidade técnica e não sendo
necessária a colheita de osso autógeno.
Caubert et al. (2011), efetuaram um trabalho de avaliação de enxertia
óssea em levantamento de seio maxilar. Usaram 34 pacientes, em 40
procedimentos, preenchendo os seios maxilares com hidroxiapatita bovina e osso
autógeno. O diferencial desse estudo foi de que o osso autógeno usado foi
coletado de regiões maxilares por um dispositivo Safescraper, ou seja, por
raspagens no osso. Em todos os casos foi confirmado radiograficamente a
neoformação óssea. Também através de biópsias foi confirmada a presença de
osso maduro, sendo que após 4 meses foram implantados com sucesso 65
implantes. Esse procedimento produziu resultados satisfatórios na formação de
osso, sobrevida do implante e satisfação do paciente, não sendo necessário
assim grandes abordagens cirúrgicas para coletar osso autógeno.
Sbordone et al.
(2011), tomaram como meta avaliar a taxa de
sobrevivência e a remodelação óssea marginal e apical de implantes dentários
feitos após aumento de seio maxilar. Adotaram diversas técnicas cirúrgicas para
aumento dos seios maxilares, com inserção imediata ou tardia dos implantes e
27
materiais de enxerto autógeno (queixo e crista ilíaca) e osso bovino. No grupo A
foi analisada a sobrevivência dos implantes, num total de 282, sendo que após 2
anos a taxa foi de 95,6% no levantamento de seio com osso autógeno e 100% no
de osso bovino, sendo que para a inserção imediata dos implantes a sobrevida foi
de 99,3% e nos tardios 96,5%.
No grupo B, um total de 154 implantes, a
reabsorção óssea apical e marginal foi menor nos enxertos de osso bovino em
relação ao osso autógeno. Concluíram que as alterações ósseas apicais foram
mais lentas nos enxertos realizados apenas com osso bovino do que nas em que
foi empregado osso bovino + autógeno. A análise mostrou também que a
reabsorção óssea marginal ao implante foi maior, nos implantes tardios em
relação aos imediatos.
Rickert et al. (2011), fizeram um estudo para avaliar se ocorreram
diferenças ósseas em cirurgias de elevação do assoalho de seios maxilares feitas
com osso bovino misturado com células tronco autógenas e osso bovino
misturado com osso autógeno. Tomaram no estudo 12 pacientes, com idade
média de 59 anos, e maxilas atróficas com necessidades protéticas. Em cada
paciente em escolha aleatória, dum lado da maxila foi feito o enxerto de seio
maxilar com osso bovino misturado a células estaminais mononucleares colhidas
na crista ilíaca (grupo de teste) e no outro seio do mesmo paciente o enxerto de
seio maxilar foi feito com osso bovino misturado a osso autógeno (colhido em
áreas retromolares), (grupo de controle). Após 3 meses foi observado mais
formação óssea no grupo de teste. Deduziram que elevação de assoalho de seio
maxilar feito com osso bovino associado a células estaminais mesenquimais
podem ser uma boa alternativa em relação a auto enxertos.
Mardas et al. (2011), tomaram como objetivo o estudo de verificar
radiograficamente as alterações ósseas num rebordo alveolar enxertado com um
substituto de osso sintético (SBC) e outro com osso bovino desproteinizado. Em
um grupo de 27 pacientes, em 14 foram colocados enxertos com SBC
(Straumann osso cerâmico) fixado com uma membrana de colágeno (Bio-Gide), e
nos outros 13 foi enxertado osso bovino desproteinizado mineral também fixado
com a mesma barreira (Bio-Gide). Ambos os tratamentos apresentaram um ganho
ósseo semelhante. Concluíram que em ambas as cirurgias, as alterações ósseas
radiograficamente foram da mesma semelhança e proporção.
28
Kim et al. (2011), pesquisaram um trabalho onde tiveram por objetivo
preservar o cume ósseo após extração de molar, usando esponja de colágeno e
enxerto ósseo xenogênico. Foram selecionados 20 pacientes, divididos em 2
grupos, cada um com 10 pacientes. No grupo um, chamado de grupo de controle,
foram feitas as extrações, e após regeneração óssea natural de 3 meses foram
feitos os implantes. No grupo dois, chamado de grupo experimental, após as
extrações dentárias, foram feitos os enxertos de osso xenogênico, coberto com
esponja de colágeno, e também após 3 meses foram feitos os implantes. A taxa
de largura do osso aveolar, 3 mm abaixo da crista óssea, mostrou uma
reabsorção no grupo um de 20,74% e no grupo dois de 14,26%, tendo uma
diferença considerável de 6%. Os resultados mostraram que é viável o
xenoenxerto com membrana de colágeno para preservar o cume ósseo alveolar
após exodontias.
Özkan et al. (2011), efetuaram um estudo sobre o aumento do assoalho de
seio maxilar com enxerto de osso bovino e simultânea instalação de implantes
para reabilitação protética. Este estudo se ateve a avaliar os resultados clínicos
desse procedimento de enxertia de osso bovino, pelo período de 5 anos.
Empregaram um total de 28 pacientes, com aumentos unilaterais e bilaterais de
seios maxilares, tendo sido inseridos 84 implantes. Após a osseointegração e
inserção da prótese, os implantes foram avaliados por meio de parâmetros
clínicos e radiográficos. A taxa de sobrevivência dos implantes após 60 meses foi
de 100%. A perda óssea perimplantar estava em níveis clinicamente aceitáveis,
após 1 e 5 anos (0,146 e 0,34 mm) respectivamente. A conclusão a qual
chegaram foi de que o osso bovino usado no aumento do seio maxilar produz
qualidade e quantidade de osso suficiente para colocação de implante.
Barone et al. (2012) fizeram, uma avaliação histomorfométrica no uso de
osso suíno cortiço esponjoso pré-hidratado, em enxertos de seios maxilares, após
6 meses da cirurgia. Foram tratados 24 pacientes, todos com a mesma técnica
cirúrgica que consistia em fazer o acesso por via lateral do seio para introduzir o
enxerto ósseo. Após 6 meses foram feitos biópsias, nas quais constataram que o
osso neoformado ficou na proporção de 43,9% e o osso residual ficou em 14,2%.
Devido á porosidade do material de enxerto, houve elevada reabsorção óssea.
Observaram assim que, o levantamento do assoalho dos seios maxilares feito
29
com osso corticoesponjoso pré-hidratado de suíno, mostrou boas propriedades de
esteocondução podendo ser usado com sucesso nestes casos.
Lindgren et al. (2012), realizaram um estudo clínico e radiográfico, pelo
prazo de um ano, sobre implantes inseridos em maxila, cujo assoalho foi
aumentado com fosfato de cálcio bifásico em alguns e osso bovino
desproteinizado (DBB), em outros. Para tal estudo usaram 9 pacientes edêntulos
e 2 parcialmente edêntulos com idade média de 67 anos, tendo eles em média
até 5mm de altura por 4mm de espessura de osso residual. Após elevação da
membrana de Schneider, preencheram um lado do seio com fosfato de cálcio
bifásico (BCP) e no outro com osso bovino desproteinizado. Após 8 meses foram
colocados 62 implantes, onde após mais 4 meses foram instalados as próteses. O
sucesso dos implantes no osso enxertado com BCP foi de 91,7% e no DBB foi de
95,7%. A reabsorção média do enxerto foi de 0,43mm no (BCP) e 0,29mm no
(DBB). Concluíram assim que ambos os biomateriais são interessantes para
aumento de seio maxilar, pois os resultados foram muito semelhantes.
Lee et al. (2012), fizeram um estudo clínico e histomorfométrico de
elevação do assoalho de seios maxilares enxertados com material mineral de
osso bovino desproteinizado (DBBM). Foram tomados no trabalho, seios
maxilares com altura residual menor que 5 mm e enxertados com DBBM. Após 9
meses foram colocados os implantes. Na colocação dos implantes, foi removido
com
trefinas
uma
pequena
quantia
óssea
para
análise
histológica
e
histomorfométrica. Das 25 amostras ósseas analisadas a porcentagem de osso
regenerado foi de 19% e o material ósseo residual (do enxerto) foi de 40%. Foram
utilizados 12 pacientes para um acompanhamento de 3 anos e verificou-se uma
taxa de sobrevivência dos implantes na proporção de 100 %.vNesta pesquisa,
deduziram que o osso de DBBM, é um método previsível para aumento de
assoalho de seio maxilar, onde a neoformação óssea foi em média de 7.9 mm.
Jiamsheng et al. (2012) realizaram um trabalho de avaliação clínica por 2
anos, na colocação de implantes curtos e de grande diâmetro, em extrações de
áreas posteriores. Queriam determinar em curto prazo, a taxa de sucesso dos
referidos implantes. Tomaram 145 indivíduos e efetuaram 162 implantes entre
2006 e 2009. A altura óssea residual mínima devia ser de 7 mm e a largura
mínima de 9mm. Vinte implantes tinham 5,5 a 7mm de diâmetro por8mm de altura
30
e os restantes 142 tinham o diâmetro de 5 à 6mm por 5,7 a 8mm de altura. Um
implante não osteointegrou, sendo a taxa de sobrevivência de 99,4%. Os dados
clínicos e radiográficos após 24 meses indicaram tecidos moles e duros bem
conservados. Os resultados destes procedimentos mostraram ser uma boa
alternativa desde que, os implantes sejam bem posicionados e com uma boa
análise pré-operatória.
Abtahi et al. (2012) realizaram um trabalho em que revestiram a estrutura
metálica dum implante com bifosfonato de fibrinogênio. Foram selecionados 16
pacientes onde cada um recebeu 2 implantes na maxila. Um dos implantes foi
revestido com uma camada fina de bifosfonato de fibrinogênio e o outro implante
não recebeu tratamento algum. Após seis meses foi feita uma ressonância, que
mediu o quociente de estabilidade dos implantes (I.S.Q.), para medir a rigidez
osso-implante. A diferença média do aumento de I.S.Q.do implante tratado para o
não tratado foi bem relevante. Por meio de Raio-X também perceberam uma
menor reabsorção óssea marginal no implante revestido. Deduziram pelo trabalho
realizado, que implantes revestidos com Biofosfanato de fibrinogênio tem uma
melhor fixação metal-ósseo em relação a implantes sem tratamento metálico
algum.
Nissan et al. (2012), realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
histológica e histomorfometricamente a aplicação de blocos de aloenxerto
esponjoso para aumento da maxila atrófica anterior e a posterior colocação do
implante. Foram avaliados 40 pacientes com severa atrofia maxilar onde após 6
meses foram colocados os implantes e feita uma coleta de amostra dos enxertos
para avaliação histológica e histomorfométrica. Em seus resultados observaram
que, de 40 pacientes com 83 implantes e 60 aloenxertos houve uma sobrevida de
98,8% dos implantes. Desta maneira concluíram que o enxerto ósseo esponjoso
autógeno, é biocompatível e ósseo-condutor formando novo osso. Chegaram
também a conclusão que a formação de osso novo tem a ver com a idade.
Gholami et al. (2012), realizaram um trabalho de avaliação clínica
histológica e histomorfométrica, sobre enxertos efetuados logo após exodontias.
Um comparativo entre enxertos feitos com osso bovino desproteinizado (DBBM)
(Bio-Oss) e outros feitos com hidroxiapatita nanocristalizada (NCHA) (NanoBone). Foram tomados 12 pacientes (8 mulheres e quatro homens) com um total
31
de 28 dentes simétricos a serem extraídos e logo após enxertados. De um lado da
maxila ou mandíbula foram feitos os enxertos com Bio-Oss e em dentes
simétricos do outro lado da maxila ou mandíbula do mesmo paciente os enxertos
foram feitos com Nano-Bone. Em todos os enxertos foi feito uma cobertura de
membrana de colágeno. A largura óssea no grupo do Bio-Oss diminuiu 1,85mm
após 8 meses e no grupo do Nano-Bone 2,08mm. Concluíram que os resultados
foram muito semelhantes, não havendo diferença estatística considerável em
ambos os casos.
Trombelli et al. (2012), realizaram um trabalho para verificar a eficácia e a
morbidade pós-operatória, em levantamentos de seios maxilares pela cirurgia
minimamente evasiva transcrestal, usando dois tipos de biomateriais para
enxerto. Foram selecionados 30 pacientes, onde em 15 foi feito o levantamento
de seio com osso bovino desproteinizado (DBBM) e nos outros 15 com
hidroxiapatita sintética (S-HA). Em ambos os grupos, a extensão da elevação do
seio (S) e a altura do enxerto apical para o ápice do implante (AGH) foram
avaliados radiograficamente após a cirurgia e em 6 meses respectivamente.
Chegaram a conclusão, que após 6 meses, a extensão da elevação do seio
maxilar bem como a altura apical para o ápice do implante
foram
significativamente superiores nos enxertos de hidroxiapatita sintética, e que o
desconforto e as complicações pós operatórias foram muito parecidas, tendo sido
constatado também que esses enxertos proporcionaram uma elevação óssea
previsível.
Rickert et al. (2012), fizeram uma revisão de literatura sobre o resultado da
elevação do seio maxilar, para que o mesmo suporte implantes submetidos a
função mastigatória. Neste contexto foram examinados 1.124 trabalhos, tendo
ficado 12 que cumpriram todos os critérios de inclusão. Foram estudados artigos
onde as elevações do seio maxilar foram feitos com osso autógeno, artigos onde
as elevações do seio maxilar foram feitos com osso autógeno mais fatores de
crescimento (plasma rico em plaquetas), artigos onde as elevações do seio
maxilar foram feitos com osso autógeno mais biomateriais ou simplesmente com
biomateriais. Em todos os estudos analisados após 5 meses dentro das 4
maneiras de enxertia não houve diferenças significativas entre as mesmas. Uma
pequena fração óssea mais elevada foi constatada nos enxertos com osso
32
autógeno puro. Substitutos ósseos com osso autógeno ofereceram uma
alternativa confiável como material de enxertia para posterior colocação de
implante dentário. Adição de fatores de crescimento (plasma rico em plaquetas)
para material de enxertia ou uso exclusivo de beta- fosfato tricálcico não
promoveu formação óssea.
Pettinicchio et al. (2012), realizaram estudos para avaliar Sulfato de Cálcio
(CaS) em enxertos para elevar o assoalho de seios maxilares. Neste processo
cirúrgico foram pegos 8 pacientes com idade média de 54 anos, com edentulismo
parcial (Unilateral ou bilateral) na região de pré-molares, e que tivessem mais ou
menos 3 a 4mm de crista óssea subantral. Os seios maxilares foram expostos por
uma abertura lateral, com remoção cuidadosa da membrana sinusal, e posterior
enxerto com sulfato de cálcio misturado com sangue venoso, e suturas. Após 6
meses foram feitos 20 biópsias do osso removido com trefinas, tendo sido
observado através de microscopia eletrônica e Raio X que o sulfato de cálcio
havia se transformado em fosfato de Cálcio. Os resultados deste estudo
confirmaram a biocompatibilidade do sulfato de cálcio em osso humano, tendo
sido confirmado a transformação do sulfato em fosfato de cálcio, podendo ser
amplamente empregado na enxertia de seios maxilares.
Chai et al. (2012), realizaram uma revisão de literatura no que diz respeito
ao uso de Fosfato de cálcio (CaP) na reparação de defeitos ósseos. Existe hoje
uma grande variedade de biomateriais naturais e sintéticos baseados em fosfato
de cálcio usados em aplicações odontológicas. Isto justifica se pela sua
biocompatibilidade, osteocondutividade e osteoindutividade.
Este artigo de
revisão sintetiza primeiro os aspectos mais importantes da biologia óssea em
relação ao (CaP) fosfato de cálcio e os mecanismos de mineralização da matriz
óssea.Isto é seguido pelos resultados da pesquisa sobre os efeitos do cálcio e
fosfato sobre migração, proliferação e diferenciação dos osteoblastos durante a
formação óssea. Diferentes formas de materiais e técnicas de produção são
dadas, com ênfase em afinar as propriedades físico-químicas dos biomateriais,
para melhorar a indução óssea. Concluíram que as limitações e possíveis
conclusões relacionadas a técnicas experimentais e computacionais atualmente
ainda são discutidas.
33
Kurkcu et al. (2012) tiveram como objetivo realizar um estudo clínico
comparativo, entre hidroxiapatita derivada de osso bovino e Beta fosfato tricálcico,
como alternativas na enxertia de elevação de seios maxilares atróficos.
Empregaram no estudo 23 pacientes. Em 13 pacientes usaram hidroxiapatita
bovina e em 1 beta fosfato de cálcio. Após 6,5 meses foram feitas biópsias a partir
das áreas enxertadas. Constataram que a neoformação óssea no enxerto de
hidroxiapatita bovina foi 30,13% e no enxerto de beta fosfato tricálcico foi de 21,09
%, e a porcentagem média de área residual de partículas de enxerto era de
31,88% e 34,5% respectivamente. Ambos os materiais de enxerto demonstraram
sucesso em biocompatibilidade e osteocondutividade no aumento de seio. No
entanto, o enxerto de hidroxiapatita bovina parece ser mais eficiente no
comparativo de oesteocondução. Concluíram que houve uma nova formação
óssea de 31,13% no enxerto de osso bovino e 21,09% no de betafosfato
tricáclcico.
Spate
et al. (2012) se propuseram a analisar a formação óssea, em
enxertia de beta fosfato tricálcico em aumento de seios maxilares. Este estudo se
deve principalmente ao fato de haver muitos problemas de falta óssea em regiões
posteriores de maxila, pela reabsorção crestal, e também pelo fato de os
aloenxertos estarem mais disponíveis no mercado, sem risco maior de transmitir
doenças. Entre 21 e 40 semanas após o enxerto sinusal com beta fosfato
tricálcico, foram coletadas biópsias e realizados os implantes. Em todos os casos
a região de enxertia foi desmineralizada e submetida a coloração (Hematoxilina e
Eosina), coloração de Goldner e fosfatose ácida (TRAP). Ao longo do tempo o
osso aumentou, ao passo que a quantidade de material de enxerto diminuiu. Foi
observado uma falta de reação inflamatória, com a utilização deste material. Após
um período a coloração revelou presença de osteoblastos em torno das partículas
restantes. Após 12 meses concluíram que não houve falhas nos implantes,
podendo este material ser bem empregado em levantamentos de seios maxilares.
Hage et al. (2012) realizaram um estudo com 2 finalidades: (1) avaliar o
porcentual de encolhimento vertical da hidroxiapatita monocristalina, incorporada
em membrana de sílica no preenchimento para elevação do seio maxila e (2)
determinar a taxa de sobrevivência dos implantes colocados, após 1 ano. Foram
tomados 8 pacientes, e enxertados 11 seios com Nano Bone, e após 3 meses
34
implantados 19 implantes. Após um ano perdeu-se 1 implante (sobrevida de
94,74%) e a retração vertical do enxerto foi de 8,84%. Concluíram que com o
enxerto aloplástico Nano Bone o encolhimento em altura do osso foi limitado. A
sobrevivência dos implantes foi semelhante a outros estudos já publicados. Estes
resultados devem ser interpretados com cautela, em função do reduzido número
de amostras do estudo.
Scheyer
et al. (2012) efetuaram uma análise clínica e histológica em
alvéolos dentários enxertados com matriz óssea desmineralizada (alográfico) e
membrana extra-celular reabsorvível. Empregaram 17 pacientes. (5 homens e 12
mulheres) com idade média de 50 anos. Estes pacientes foram divididos em 3
grupos diferentes, em períodos de tempo de enxerto pós-extração: 6, 12, 24
semanas. Em cada período de tempo, as amostras do núcleo ósseo foram
tomadas e os implantes inseridos. Nos 3 grupos os resultados revelaram
regeneração óssea ativa. Em 6 semanas, apesar da regeneração óssea,
osteóides não mineralizados foram a característica dominante. Após 12 e 24
semanas o tecido ósseo regenerado era o que predominava tendo inclusive
osteóides
mineralizados
em
quantidade
crescente.
Concluíram
que
a
sobrevivência do implante ocorreu, independentemente do tempo em que
transcorreu o enxerto e a inserção do implante.
Aghazadeh et al. (2012) num centro clínico, realizaram um estudo de 12
meses, onde avaliaram os resultados obtidos com enxertos autógenos em
defeitos ósseos provenientes de perimplantite. Foram tomados 22 pacientes com
enxerto autógeno e 23 com enxerto heterógeno (bovino). Após 12 meses, os
resultados mais significativos foram obtidos no grupo dos enxertos bovinos.
Concluíram por radiografias que o xenoenxerto bovino forneceu um enxerto maior
do que o enxerto autógeno. O sucesso dos procedimentos cirúrgicos em ambos
os casos, foi limitado. Foram observados reduções de sangramento nas
sondagens em profundidade.
Harel et al. (2013) fizeram um estudo retrospectivo de10 anos para avaliar
a perda óssea ao redor dos implantes feitos logo após as extrações, tendo como
preenchimento ósseo (enxerto) beta fosfato tricálcico. Foram coletados arquivos
de 58 pacientes (33 mulheres e 25 homens) com idade média de 55 anos, onde
após exodontias foram efetuados implantes onde lacunas horizontais maiores de
35
1,5mm entre a superfície do implante e a placa óssea foram enxertados com beta
fosfato tricálcico, e lacunas menores não receberam enxerto. Os 254 implantes
foram divididos em 3 grupos. Grupo A, com 79 implantes imediatos e enxertia de
beta fosfato tricálcico. Grupo B, 61 implantes com alvéolos já curados e com
enxerto de beta fosfato trícálcico. Grupo C, 114 implantes sem enxerto algum. A
análise estatística demonstrou nenhuma relação entre a instalação imediata ou
retardada do implante, a utilização de enxerto de osso, e a extensão de perda
óssea
Bassil
et
al.
(2013),
analisaram
clínica,
histológica
e
histomorfométricamente o aumento de seio maxilar humano com osso bovino
inorgânico. O intuito desta análise foi de avaliar através de biópsia, a
neoformação óssea após o aumento do seio maxilar usando apenas osso bovino
desproteinizado (DPBB). Foram tratados 20 pacientes com maxila posterior
edêntula em 20 procedimentos de aumento de seio maxilar em duas fases. Após
8 meses foram realizados 40 biópsias, já na segunda fase cirúrgica, sendo após
implantados 49 implantes Straumann para completar a reabilitação implantoprotética. A análise histomorfométrica revelou a formação de osso novo na
proporção de 17,6% e o material substituto de osso residual foi de 28,2%. Em
todas as biópsias houve boa interligação entre o osso bovino enxertado e o osso
humano, concluindo-se que o osso bovino inorgânico parece ser biocompatível e
osteocondutor, podendo ser usado com sucesso em procedimentos de enxertia
para aumento de seio maxilar.
36
4 DISCUSSÃO
Dentro da implantodontia normalmente nos deparamos com severas
reabsorções ósseas, onde o tempo transcorrido após a exodontia normalmente
dita a carência óssea maior ou menor, chegando a uma deficiência óssea
extrema, impossibilitando o tratamento com próteses implanto-suportadas.
(NISSAN et al. 2012).
Quando o leito receptor ainda possuir uma pequena quantidade óssea
remanescente (3-6 mm), pode-se optar pelos implantes curtos de 8 mm ou
menos. No entanto, sabe-se pelas análises e estudos, que os mesmos não tem
um bom prognóstico a longo prazo, tendo a perda aumentada em até 10% em
relação a implantes mais longos. (CANNIZZARO et al. 2009; FELICE et al. 2010;
JIAMSHENG et al. 2012).
Em função da falta de estética e da dificuldade dum bom suporte
mastigatório pela carência óssea, normalmente necessita-se de enxertos, para
produzir uma boa base de contenção aos implantes. Os enxertos tendem a
aumentar o osso horizontalmente (espessura) e verticalmente (altura). Quanto ao
osso regenerado verticalmente, muito pouco ainda é conhecido sobre a
manutenção ou perda da sua altura a longo prazo. (MERLI et al. 2010; TODISCO
et al. 2010).
Atualmente o mais confiável e bem estudado material de enxertia é o osso
autógeno. Alguns estudos, no entanto, demonstraram que o mesmo em mistura
com outros biomateriais induz em resultados semelhantes ao osso autógeno puro.
(RICHERT et al. 2011).
Em um estudo com enxertia de osso autógeno e outro com beta fosfato
tricálcico (TCP), descobriu-se
que não
houve diferenças significativas na
formação da altura óssea entre os dois biomateriais enxertados. (ZIZDERVELD
et al. 2009).
Por outro lado, o uso dos biomateriais de enxerto foi questionado, por um
trabalho recente que demonstrou que a simples elevação da membrana
37
Schneideriana e colocação simultânea dos implantes resultaram em neoformação
de tecido ósseo. (ESPOSITO et al. 2010; SPATE et al. 2012).
Neste estudo, comprovou-se que a presença de uma memória celular,
assim como de células osteoprogenitoras na membrana, estimulam a formação
óssea entre a membrana e as paredes do seio maxilar. No entanto, este tipo de
procedimento só é possível quando existir osso alveolar suficiente para permitir
uma boa estabilidade primária. Um tópico importante na implantodontia é a
escolha do material de enxertia. Embora a maioria dos materiais utilizados para
aumento do seio maxilar tenha demonstrado resultados satisfatórios, sabe-se do
padrão ouro do osso autógeno dado as suas propriedades osteogênicas. No
entanto o que o inviabiliza é a sua disponibilidade limitada, seu alto custo cirúrgico
e sua morbidade. (DE VICENTE et al. 2010; GARLINI et al. 2010; MISCH et al.
2011).
Assim, outros substitutos de osso têm sido propostos para enxertia na
implantodontia, que incluem os aloenxertos mineralizados e desmineralizados, os
xenógenos e os aloplásticos. (AVILA et al. 2010). Os aloenxertos são eficazes
quando possuem propriedades osteocondutora e osteoindutora. No entanto, foi
relatado que há uma falta de rigoroso estudo clínico sobre o desempenho dos
biomateriais de diferentes marcas comerciais. Recentemente, aloenxertos com
alta proporção de D.B.M. foram colocados no mercado. Apesar de os relatos
estarem favoráveis, pouca pesquisa tem sido publicada. (KIM et al. 2010).
Enxerto com fosfato de cálcio bifásico (BCP) em humanos, mostrou sinais
limitados de degradação nos primeiros 6 meses. Neste estudo parece que o
fosfato de cálcio bifásico é reabsorvido pelos osteoclastos e substituído por osso
novo Mesmo parecendo, após 6 meses ser o osso recém formado já estável para
a colocação do implante, as células ósseas ainda estão ativamente substituindo o
material enxertado. (FRENKEN et al. 2010).
A composição química não é o único fator na determinação da natureza e
extensão da biodegradação do biomaterial enxertado. Além de condições
fisiológicas, características como a cristalinidade, tamanho da partícula,
porosidade e rugosidade da superfície, podem influenciar no comportamento
biológico. Enxertos aloplásticos tem o tempo de cura aumentado. (CHAI et al.
2012).
38
O sulfato de cálcio (CaS) é um biomaterial de enxerto conveniente e de
baixo custo usado com muito sucesso em defeitos ósseos alveolares e aumentos
de seios maxilares. Seus estudos confirmam a biocompatibilidade em osso
humano onde em estudos anteriores, Maragos et al. por monitoração radiográfica
constatou que a cura e reabsorção em defeitos de furca em molar inferior
encontrou o material completamente reabsorvido entre 4 e 10 semanas.
(PETTINICCHIO et al. 2012).
A mistura de osso autógeno com outros biomateriais aumenta a
regeneração óssea, combinando as vantagens derivadas de cada material.
Enxertos autógenos aceleram o processo de cura porque são fontes de células
osteogênicas e outros fatores de crescimento. Nos seios aumentados com
biomaterial puro recomenda-se de 9 a 12 meses de espera para a colocação dos
implantes. A adição da hidroxiapatita de osso autógeno diminui este tempo para 5
a 6 meses, com resultados satisfatórios em longo prazo. (CAUBERT et al. 2011;
JENSEN et al. 2009;BAE et al. 2010).
Em regiões de seio maxilar enxertados com osso autógeno ou xenoenxerto
bovino (Bio-Oss), na região marginal do implante, a remodelação óssea em
ambos é muito semelhante, mesmo sabendo que no Bio-Oss a reabsorção óssea
é mais lenta. No caso de implantes retardados, (após a cura) a reabsorção óssea
marginal é maior no último caso. (SBORDONE et al. 2011; NEVINS et al. 2011;
CAUBERT et al. 2011).
As biocerâmicas têm sido vastamente utilizadas em virtude da grande
semelhança estrutural, física e química com a matriz mineral óssea, não
induzindo
qualquer
reação
tóxica
ou
imunológica.
Estes
materiais,
comercialmente disponíveis diferem na origem (natural ou sintético), formato físico
(particulados,
blocos
e
cimentos),
composição
(Hidroxiapatita,
Fosfato
Betatricálcico e Fosfato de Cálcio Bifásico), e pelas propriedades físico químicas.
(SCHULZE-SPÄTE et al. 2012).
A hidroxiapatita de origem bovina (Bio-Oss) possui características
osteocondutora e de bioinercidade, uma vez que não causa reação biológica
adversa no osso natural em relação à área interna de superfície, à porosidade,
cristalinidade e razão molar cálcio-fosfato. Além disso, apresenta padrões de
reabsorção e degradação bastante lentos, na qual se observa a ocorrência de
39
neoformação óssea ao redor de suas partículas. (CAUBERT
et al. 2011;
MORDENFELD et al. 2010; TODISCO et al. 2010).
O osso autógeno é o único biomaterial disponível que possui propriedade
osteogênica. Ainda, outro fator de grande importância é o fato do mesmo não
transmitir qualquer patologia ao paciente hospedeiro, o que não acontece com os
biomateriais homógenos e heterogêneos. (JENSEN et al. 2009; GARLINE et al..
2010).
40
5 CONCLUSÃO
A aplicação dos biomateriais na implantodontia ocorre numa escala
crescente.
Várias pesquisas demonstram a síntese de biomateriais novos com
resultados promissores.
Tem-se hoje, dentro da enxertia com biomateriais bons resultados, que no
entanto, ainda carecem de mais estudos.
Pode-se afirmar que os biomateriais são uma alternativa viável, na
reconstrução do tecido ósseo, para posterior instalação de implantes
osteointegrados.
41
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