Setor: Coordenação de Atendimento ao Educando
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Formulário para Estudo Socioeconômico do Estudante
Preencher com letra de FORMA
1- Informações Pessoais
Nome Completo:________________________________________________________________________________
Idade: __________
Data de Nascimento: ____/____/______
Sexo:  Masc.
 Fem.
Estado Civil:
( ) solteiro (a)
( ) casado (a)
( ) separado (a)
( ) viúvo (a)
Possui dependente (filhos): ( ) Não ( ) Sim. Quantos: ________
Quanto a cor da sua pele você se considera:
( ) branco
( ) preto
( )pardo
( ) indígena
( ) amarelo “oriental”
Telefone: ( )_______________________ Celular: ( )_____________________________
Documentos: RG n.º _____________________ CPF n.º____________________________(anexar cópias do RG e do CPF)
Endereço 1: (anexar cópia do comprovante de residência – contas de água, energia elétrica ou telefone fixo)
Rua: ____________________________________________________________________ Nº: ______ Aptº: ___________
Bairro: _________________________________ Cidade: _________________________________________ UF: _______
Ponto de referência: _________________________________________________________________________________
Se for de outro estado, cidade ou distrito e esteja morando em CAMPOS DOS GOYTACAZES para estudar, informe seu
endereço de origem:
Endereço 2: (anexar cópia do comprovante de residência – contas de água, energia elétrica ou telefone fixo)
Rua: ____________________________________________________________________ Nº: ______ Aptº: ___________
Bairro: _________________________________ Cidade: _________________________________________ UF: _______
Ponto de referência: _________________________________________________________________________________
2- No momento, você reside?
( ) Sozinho ( ) Com os pais
( ) Com somente um dos pais
( ) República ( ) Pensão
( ) Com os avós
( ) Em casa de familiares/amigos
( ) Outro___________________________________
3- Informações Educacionais (anexar cópia da carteira de estudante)
Nº Matrícula: _______________________CURSO: _________________________________________
Ano/série/módulo__________________________ Turno: ___________________________________
Possui dependências de semestres anteriores? ( ) Não ( ) Sim
Quantas e quais: ____________________________________________________________________
4- Você estudou? (ENSINO FUNDAMENTAL)
5- Você estudou? (ENSINO MÉDIO)
(anexar cópia do Histórico Escolar do Ens. Fundamental)
(Anexar cópia do Histórico Escolar do Ens. Médio)
( ) Em escola pública
( ) Em escola pública
( ) Parte em escola pública e parte em particular com bolsa
( ) Parte em escola pública e parte em particular com bolsa
( ) Parte em escola pública e parte em particular sem bolsa
( ) Parte em escola pública e parte em particular sem bolsa
( ) Escola particular com bolsa
( ) Escola particular com bolsa
( ) Escola particular sem bolsa
( ) Escola particular sem bolsa
*(caso tenha estudado em escola particular com bolsa, anexar comprovante de recebimento da bolsa)
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6- Você se considera uma pessoa com necessidades especiais/específicas (dificuldades de aprendizagem; visual;
motora/física; auditiva; entre outras)? ( ) Não ( ) Sim
Explique sua situação:________________________________________________________________________________
7- Em 2013, você recebeu bolsa(s) do Programa de Assistência Estudantil do IFF?
8- Caso sim, identifique:
( ) Alimentação
( ) Bolsa de Extensão
( ) Transporte
( ) Bolsa de Apoio Tecnológico
( ) Moradia
( ) Bolsa Atleta
( ) Iniciação Profissional
( ) Bolsa Arte/Cultura
( ) Outra. Qual? ______________________________________________
( ) Não
( ) Sim
9- Informações Familiares
10- Descreva na tabela abaixo o nome de todas as pessoas que moram na residência de sua família (inclusive você)
e informe a renda daqueles que trabalham (para cada pessoa que possui renda você deverá anexar os comprovantes de
renda correspondentes. Caso alguém da família declare o Imposto de Renda, anexar cópia da Declaração mais recente).
Nome
Parentesco Idade
Ocupação/ Onde Trabalha
Escolaridade
Salário/renda
Total de Pessoas na Família:
Total da Renda Familiar Bruta: R$
(incluindo você)
11- Seus pais são:
( ) Casados
( ) União estável
Você tem pais falecidos? Pai ( )
( ) Divorciados
( ) Separados
Mãe ( ) Não ( )
12- Quem é (são) responsável (is) pela manutenção financeira de sua família?
( ) O próprio estudante
( ) Avô/Avó
( ) Meus pais
( ) Outros parentes. Qual parentesco? ____________________
( ) Somente um dos pais. Qual ?__________
( ) Outros meio. Qual? _________________________________
13- Sua família reside em:
( ) Casa Própria
( ) Alugada - Valor: R$________________(anexar cópia do contrato e recibo de aluguel mais recente)
( )Financiada – Valor R$:_________ (anexar cópia do contrato de financiamento ou do boleto de pagamento mais recente)
( ) Emprestado ou cedido. Por quem?____________________________________________
( ) Outra situação. Qual?______________________________________________________
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14- Você e sua família residem? ( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural
Se zona rural, quantos quilômetros do campus: ______________________
15- Sua família possui outros imóveis além do que habita?
( ) Não
( ) Sim. Especifique: ______________________________________________
16- Outras rendas da sua família:
Renda
Aluguel (is)
Pensão por morte
Pensão alimentícia
Aposentadoria
Ajuda de terceiros
Outros, qual?
Valor(es)
Quem recebe?
R$
R$
R$
R$
R$
R$
17- Você ou algum membro de sua família são beneficiários de Programas Sociais, tais como Bolsa Família, Renda
Mínima, etc. ou possuem cadastramento único? (Caso receba Bolsa Família, anexar cópia do cartão e do extrato mais recente)
( ) Sim Qual(is)?______________________ Valor(es): _______________
( ) Não
18- Qual é a sua participação na renda familiar?
( ) Não Trabalha e seus gastos são custeados. Por quem? ___________________________
( ) Trabalha e contribui com as despesas domésticas
( ) Trabalha e não contribui com as despesas domésticas
( ) Trabalha e é responsável pelo sustento de sua família
( ) Não trabalha e recebe bolsa. Qual? ________________________
( ) Outro. Qual?_____________________________________________________________
19 - Informe suas despesas mensais com moradia: (Caso resida com a família, preencher apenas a 1ª coluna. Anexar cópia dos
comprovantes de cada despesa informada).
Despesas
Residência na cidade
de origem/família
Residência na cidade
onde está matriculado
Água
Luz
Habitação (Aluguel/Financiamento/
Condomínio).
20- Despesa do estudante no Campus (média mensal)
Alimentação - R$ ____________
Material(is) escolar(es) - R$ ____________
Transporte - R$ ____________
Outros R$ ____________
21- Qual o meio de transporte utilizado para chegar ao campus?
( ) ônibus, qual(is) linha(s)?____________________________________________
( ) moto
( ) carro
( ) van/lotação
( ) Outro, qual?_________________
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22- Qual o valor gasto com transporte coletivo:
Por dia
R$
Por semana
R$
Por mês
R$
23- Algum membro da sua família que reside com você, possui doença grave e/ou faz uso de medicamento contínuo,
que gere gastos com saúde que possam ser comprovados? ( ) Não ( ) Sim (Caso sim, anexar laudo médico, exames
diagnósticos e receitas médicas)
Caso sim, responda:
Quem (grau de parentesco)?________________________Que doença(s)? _____________________________________
Valor mensal com medicamentos e/ou tratamento: R$_______________
24- Em se tratando de atendimento de saúde, você utiliza: (caso tenha plano de saúde, anexar cópia do boleto mais recente)
( ) SUS
( ) Serviços particulares
( ) Plano de saúde de empresa/de grupo
( ) Plano de saúde familiar/ individual
25- Escolaridade de seu PAI
a) ( ) Nenhum ano de estudo
b) ( ) Ensino fundamental incompleto
c) ( ) Ensino fundamental completo
d) ( ) Ensino médio incompleto
e) ( ) Ensino médio completo
f) ( ) Ensino superior incompleto
g) ( ) Ensino superior completo
h) ( ) Outra situação, qual?______________
26- Escolaridade de sua MÃE
a) ( ) Nenhum ano de estudo
b) ( ) Ensino fundamental incompleto
c) ( ) Ensino fundamental completo
d) ( ) Ensino médio incompleto
e) ( ) Ensino médio completo
f) ( ) Ensino superior incompleto
g) ( ) Ensino superior completo
h) ( ) Outra situação, qual?_______________
DECLARAÇÃO
O preenchimento do formulário socioeconômico, bem como a documentação anexada é da minha inteira
responsabilidade. Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas.
ESTOU CIENTE DE QUE A CONSTATAÇÃO DE FRAUDE OU OMISSÃO NAS INFORMAÇÕES DECLARADAS, ACARRETA
CANCELAMENTO DO AUXÍLIO (BOLSA), PODENDO SER RESPONSABILIZADO(A) PELAS FALSAS INFORMAÇÕES. O NÃO
CUMPRIMENTO DOS PRAZOS ESTABELECIDOS NO EDITAL, ACARRETARÃO NA PERDA DO DIREITO AO AUXÍLIO (BOLSA)
PLEITEADO.
________________________, ______ de ________________de________.
(cidade)
(dia)
(mês)
(ano)
_________________________________
Assinatura do estudante
_____________________________________
Assinatura do Responsável
(no caso de estudante menor de dezoito anos)
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