UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA:
Gengivite na Primeira Infância
Ronaldo Gomes Miranda1
RESUMO
A gengivite é uma doença periodontal que tem como agente etiológico local determinante a placa
bacteriana. Constitui um problema de Saúde Pública na Odontologia, vindo, em ordem de freqüência,
logo após a cárie dentária. O presente estudo tem como objetivo avaliar o índice de gengivite em
crianças de 1 a 8 anos de idade residentes no bairro de Santa Cruz no Rio de Janeiro (RJ) e que
freqüentaram o ambulatório do Hospital Estadual Pedro II (HEP II) no município do Rio de Janeiro
(RJ) no período de abril a maio de 2009, cujas famílias assinaram o termo de consentimento. As
variáveis em estudo foram Índice Gengival (IG), Índice de higiene oral simplificado (IHO-S), Índice de
Placa (IP) e Índice de Calculo (IC). Analisando os resultados fez-se uma proposta de intervenção na
comunidade objetivando melhoria da higiene oral e da saúde.
Palavra-chave: Saúde Pública. Gengivite Infantil.
ABSTRACT
The gingivitis is a periodontal disease that he/she has as local etiological agent decisive the bacterial
plate. It constitutes a problem of Public Health in the Dentistry, coming, in frequency order, soon after
the dental caries. The present study has as objective evaluates the gingivitis index in children from 1
to 8 resident years of age in Santa Cruz's neighborhood in Rio de Janeiro (RJ) and that you/they
frequented the clinic of the State Hospital Pedro II (HEP II) in the municipal district of Rio de Janeiro
(RJ) in the period of April to May of 2009, whose families signed the consent term. The variables in
study were Gingival Index (IG), simplified Index of oral hygiene (IHO-S), Index of Plate (IP) and Index
of I Make calculations (IC). Analyzing the results there was a proposal for intervention in the
community aiming to improve oral hygiene and health.
Key-words: Public Health. Gingival Infants.
1. INTRODUÇÃO
A gengivite é uma doença periodontal inflamatória que se caracteriza
clinicamente pela vermelhidão devido à hiperemia e ao sangramento provocado no
local. Não há destruição clínica ou radiograficamente detectável.
Gengivite e periodontite são entidades distintas. A primeira tem sido
comumente estudada pelo indicador de sangramento gengival pós-sondagem,
enquanto a medição da profundidade de bolsas periodontais tem sido usada como
indicador de periodontite. Essas condições devem ser estudadas separadamente,
porque, além de terem etiologia diferente, não existem evidências para se afirmar
que toda gengivite não tratada sempre progredirá para periodontite (PAPAPANOU,
1996).Levantamentos epidemiológicos têm mostrado que é alta a prevalência desta
doença na infância, sendo que das periodontopatias existentes, a mais freqüente na
criança é a gengivite. Há uma tendência dos cirurgões-dentistas considerarem a
1
Graduado em Odontologia e Pós-Graduando em Saúde da Família.
2
doença periodontal como sendo quase exclusivamente uma doença de adultos e
estes acreditam erroneamente que a criança não tem alterações periodontais
consideráveis.
Os estudos epidemiológicos de prevalência e severidade de doenças e
condições bucais são importantes, pois devem subsidiar o planejamento de políticas
preventivas e assistenciais de saúde bucal. No Brasil, a maioria desses estudos
concentra-se na população infantil, particularmente nos escolares, abordando
principalmente a cárie dentária. Portanto, existem poucos estudos de saúde
periodontal, de âmbito populacional, em adolescentes e adultos jovens, dificultando
o planejamento mais adequado dos serviços de saúde.
O único estudo epidemiológico de base nacional encontrado, que abordou
saúde periodontal em jovens, foi realizado em 1986 (Brasil, 1988). Essa pesquisa
mostrou que, na faixa etária entre 15 e 19 anos de idade, enquanto 69,5% dos
participantes apresentaram sangramento gengival, apenas 0,7% apresentavam
bolsa periodontal de 5,5 mm ou mais. Um outro estudo epidemiológico de base
nacional de 1996 não incluiu as condições de saúde periodontal, impossibilitando o
conhecimento de sua tendência ao longo desses anos (SOUZA, 1996).
Estudos internacionais têm demonstrado que gengivite e periodontite
apresentam
maiores
prevalências
em
populações
com
piores
indicadores
socioeconômicos, como renda e escolaridade (MARCENES, 1999). Essa mesma
situação foi confirmada no Brasil (BRASIL, 1988).
Vários estudos relacionam hábitos alimentares inadequados e ausência de
higiene bucal, com presença de cárie nos primeiros anos de vida (CUDZINOVSKI,
1980; GIAMARCHI et al. 1990; GOMES et al. 1996; FRAIZ, 1998; MEDEIROS et al.
1998). A troca de hábito não é saudável, visto que a amamentação natural nos
primeiros meses de vida é a ideal e, após o desmame, os líquidos já podem ser
oferecidos em copos. O uso de mamadeiras aumenta a freqüência de ingestão de
líquidos açucarados, favorecem o uso noturno, expondo dentes ao desenvolvimento
da doença cárie e má-oclusão.
Kuhn apud Febres et al. (2002) revelaram que fatores culturais e étnicos são
os que mais influem no desenvolvimento da cárie de mamadeira e que, mesmo
sabendo dos efeitos nocivos de permitir que o bebê adormeça com a mamadeira, ou
que esta seja oferecida durante a madrugada, os pais continuam a fazê-lo. Metade
dos pais de crianças com cárie de mamadeira não tinha informações sobre o risco
3
de cárie relacionada à mamadeira noturna, ou não sabia quando intervir para
remover o hábito.
Kuhn apud Buss (2002) relata que o ambiente inclui todos os fatores
relacionados à saúde que são externos ao corpo humano e sobre os quais a pessoa
tem pouco ou nenhum controle. Pesquisas realizadas por Freire et al., (1996),
Battelino et al., (1997) e Fraiz, (1998) vieram comprovar tais afirmativas.
A doença periodontal tem como agente etiológico local determinante a placa
bacteriana. Assim sendo, constitui-se problema de saúde pública na Odontologia,
vindo, em ordem de freqüência, logo após a cárie dentária. Nesse estudo, propõe-se
conhecer o índice de gengivite das crianças de 1 a 8 anos na comunidade de Santa
Cruz no Rio de Janeiro (RJ) e que freqüentaram a Unidade de Saúde no período de
abril a de maio de 2009. Como promover a higiene oral das crianças? Portanto o
objetivo deste estudo é: avaliar o índice de gengivite em crianças de 1 a 8 anos de
idade residentes no bairro de Santa Cruz no Rio de Janeiro (RJ).
2. REVISÃO DE LITERATURA
Cabral (1998) aponta que completada a erupção dentária, a gengiva inserida
assume forma e textura característica da faixa etária na qual se encontra o indivíduo.
Durante a primeira infância o seu aspecto superficial é freqüentemente mais flácido
e brilhante do que no adulto. A gengiva papilar na infância é determinada
fundamentalmente pela presença ou ausência de diastemas entre os dentes.
Quando os diastemas estão presentes, as papilas gengivais são rombas e
arredondadas e quando existem pontos de contato tendem a tomar a forma
anatômica do espaço interproximal, sendo mais afiladas, como é observado nas
gengivas papilares normais dos adultos. Pelo fato de a coroa dos dentes decíduos
serem mais volumosas, os pontos de contato estão mais próximos da superfície
oclusal do que nos dentes permanentes; destarte a gengiva, na dentição decídua,
está mais próxima à superfície oclusal dos dentes e as papilas são mais volumosas,
preenchendo totalmente os espaços interproximais de forma piramidal, no sentido
vestíbulo-lingual.
As principais características clínicas da gengivite crônica em crianças são,
basicamente, as mesmas da gengivite crônica em adultos (SARIAN, 1993). Assim
sendo, os principais sinais clínicos são: a cor da gengiva é mais avermelhada; a
forma e o contorno da gengiva marginal e papilar são alterados por um aumento do
4
volume; a gengiva marginal e papilar assumem uma posição mais oclusal; o
“pontilhado” da gengiva inserida diminui ou desaparece, dando lugar a uma
superfície lisa e brilhante; a profundidade do sulco gengival é aumentada,
caracterizando a situação descrita como “bolsa gengival”; é notada a presença de
sangramento, durante o exame clínico, através da sondagem. Em virtude da
cronocidade da inflamação, o paciente não relata a existência do sintoma dor.
A expressão doença periodontal representa um grupo de patologias que
afetam os tecidos periodontais: as gengivites e periodontites. Segundo Oppermann e
Rosing (1997), a gengivite é a doença bucal de maior prevalência. É encontrada em
todas as idades, desde que a placa se acumule por um certo período de tempo. A
variação que ocorre entre indivíduos é decorrente de diferentes respostas do
hospedeiro.
Ao longo do tempo, foram propostos diferentes conceitos sobre a etiologia
da cárie dentária.
Ekstrand (2000) fez uma revisão histórica desses conceitos. Inicia com
Miller, que, em 1887, introduziu a teoria quimioparasitária, afirmando que diversos
microrganismos da cavidade bucal eram capazes de produzir ácidos através da
fermentação do açúcar e que eles dissolviam os cristais de hidroxiapatita dos
dentes. Eugen Green Black, anos mais tarde, definiu o termo placa bacteriana e
isolou estreptococos dessa placa, quando o açúcar estava presente no meio de
crescimento. Clark, em 1924, isolou um tipo específico de estreptococos das lesões
de cárie, denominando Streptococcus mutans. Keyes, em 1962, estabeleceu o
clássico conceito dos três círculos superpostos indicando que o dente, os
microrganismos e o substrato devem estar presentes, ao mesmo tempo, para o
desenvolvimento da cárie.
Toledo (1996) afirma que bactérias específicas estão relacionadas com as
diferentes doenças periodontais, que as bactérias da placa dentária não têm o
mesmo potencial patogênico; que nem toda gengivite progride para periodontite e
que a doença não é progressiva, ocorrendo surtos de atividade. É consenso que a
gengivite é uma resposta universal ao acúmulo de placa supragengival, sendo
variado o grau de severidade da resposta inflamatória da gengiva marginal. Na
presença de gengivite, a placa é composta por filamentos Gram-positivos,
organismos Gram-negativos e alguns espiroquetas. Com o estabelecimento da
periodontite,
o
número
de
bastonetes
anaeróbicos
Gram-negativos
e
de
5
espiroquetas aumenta. Muitas bactérias como Porphyromotemcomitans (A.a.) estão
associadas a diferentes tipos de doença e à sua progressão. O potencial patogênico
da placa bacteriana pode variar de um individuo para outro e de um dente para
outro, em um único indivíduo.
As condições socioeconômicas e a crença na responsabilidade individual
pelo aparecimento das doenças são fatores que condicionam o conhecimento e as
práticas em saúde bucal. Os problemas bucais, como a cárie dentária e as doenças
gengivais, podem ser controlados pelo indivíduo capacitado a adotar medidas
adequadas. Entretanto, como enfatizam Bernd et al (1992), acreditar que as falhas
na melhoria da saúde sejam dos pacientes, mais do que dos cirurgiões-dentistas,
exime a prática odontológica e a própria sociedade de questionar o papel que
desempenham na produção das doenças. A formação do profissional de saúde
deveria
passar
necessariamente
por
um
processo
que
possibilitasse
o
desenvolvimento de seu espírito crítico e do seu papel de educador, além da sua
capacidade humanizadora das relações entre o poder, o saber e o fazer.
Segundo Ely o diagnóstico das doenças periodontais possui um grau de
subjetividade que se acentua em relação aos estágios iniciais e aos limites entre as
diversas etapas de sua evolução. Há índices para condições reversíveis, somente
para medir gengivite, periodontite, placa, tártaro, higiene oral e para todos ou
conjuntos parciais desses problemas.
De acordo com Pereira (2003), o Índice de Sangramento Gengival é um sinal
objetivo e facilmente detectável de alteração gengival aceito pela maioria dos
profissionais. Por ser simples, não-susceptível à interpretação subjetiva e requerer
um pequeno tempo de exame, é largamente utilizado em levantamentos de grupos
populacionais. Esse índice deve ser utilizado para registrar as alterações gengivais
em crianças de 5 anos de idade.
Quando for observado, após o exame, qualquer sinal de sangramento, será
indicada a sua presença. Se, durante esse exame, não for observado tal sinal, será
registrada ausência de sangramento.
Issler et al. (1996) após uma pesquisa concluíram que as crianças oriundas
de famílias vivendo em extrema pobreza apresentaram maior taxa de mortalidade
infantil, menor peso ao nascimento, maior número de internações hospitalares e
maiores índices de desnutrição, além de pertencerem a famílias mais numerosas.
6
Os autores propõem que, com a identificação dos grupos mais vulneráveis, pode-se
direcionar as ações de saúde mais produtivamente.
Em 1998, Venugopal et al., examinando a prevalência de cárie em crianças
na idade de 1 a 14 anos, verificaram que 35,6% apresentavam cárie dental. Os
resultados demonstraram que a renda dos pais não teve influência na prevalência de
cárie, porém a educação, particularmente das mães, demonstrou influenciar na
prevalência.
Dockhorn
(2000),
através
de
um
estudo
transversal,
avaliou
comparativamente grupos de mães de mesma faixa etária, residentes na Vila Nossa
Senhora de Fátima, em Porto Alegre, RS. Tal população era adstrita a uma mesma
Unidade Básica de Saúde. Este estudo utilizou-se da variável escolaridade das
mães, relacionando com as condições socioeconômicas, cuidados de higiene bucal
e experiência de cárie dentária. Com esse estudo, concluiu-se que houve diferença
significante estatisticamente para a renda familiar (p=0,02) entre os dois grupos de
mães, enquanto as comparações dos percentuais de presença de placa bacteriana
supragengival, percentuais de presença de sangramento da gengiva marginal e
experiências de cárie dentária não mostraram diferenças significativas (p=0,05).
Nesse estudo, não houve diferença significativa (p=0,05) das relações existentes
entre as duas séries de 30 crianças, na comparação dos percentuais de presença de
placa bacteriana supragengival. Porém, a comparação entre os percentuais de
sangramento da gengiva marginal mostrou diferença significativa entre as duas
séries.
A cárie de mamadeira pode ser considerada uma doença cultural, segundo
Kuhn apud Wanderley et al. (2002), pois comumente a mamadeira noturna não é
oferecida com finalidade nutricional, sendo, em geral, utilizada para fazer a criança
dormir ou mantê-la dormindo. Afirma, ainda, que o estabelecimento de hábitos de
limpeza, por volta dos doze meses de idade, aumenta sensivelmente a chance da
criança apresentar-se livre de cárie aos 3 anos de idade.
2.1. Promoção da Saúde Bucal
Moyses & Watt (2000) fazem uma retrospectiva sobre o conceito de
promoção de saúde e relatam que este é marcado pelo processo de reconhecimento
das limitações da abordagem tradicional em lidar com o processo saúde doença e
de mudança na compreensão dos determinantes de saúde, ampliando a importância
7
das condições de vida na promoção da saúde. Em retrospectiva aos anos 60 e 70,
quando o modelo biomédico começou a ser questionado, o autor relata uma análise
de que os fatores que contribuíram para a redução do impacto das doenças
infecciosas na população foram higiene pública (água limpa, destinação adequada
do lixo e melhores moradias), controle e cuidados no parto, e nutrição.
Promover saúde é mais do que contar para o paciente que cárie pode ser
prevenida através da utilização correta de produtos contendo flúor, da limpeza
adequada dos dentes e da racionalização do consumo de açúcar. Promoção de
saúde é uma ação global, objetivando a melhoria na qualidade de vida das pessoas.
Portanto, é qualquer esforço planejado para construir políticas públicas saudáveis,
criar ambientes que apóiem o esforço individual e comunitário, fortalecer ação
comunitária, desenvolver habilidades pessoais ou reorientar os serviços. (BUISHI,
2003).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), promover saúde
implica e requer ter paz, educação, alimentação, renda, ecossistema saudável,
recursos sustentáveis, justiça e eqüidade. No contexto escolar, tem a ver com
respeito às possibilidades e aos limites do corpo, do intelecto e das emoções, da
participação social e do estabelecimento de alianças.
Ainda que a cárie dentária e as doenças periodontais, as duas doenças mais
prevalentes em odontologia, sejam preveníveis ou passíveis de controle e as
medidas necessárias sejam relativamente simples, verifica-se que os objetivos de
uma melhor saúde bucal, em nível populacional, não são alcançados. E isso porque
a prevalência e a incidência dessas patologias vêm associadas a condições sociais,
econômicas, políticas e educacionais e não apenas como resultado de interações
biológicas na placa bacteriana dentária (MACIEL, 1994).
Segundo Botazzo (1986), é necessário superar a relação unívoca e
autoritária normalmente presente nos programas de saúde, em que a população é
reduzida à condição de mero objeto recebedor de serviços, sem expectativa ou
vontade própria. Para o citado autor, é preciso inserir aspectos de natureza cultural e
antropológica que determinam os comportamentos com relação à saúde bucal.
Misrachi & Sáez (1989), ao avaliarem os valores, as crenças e as práticas
populares em relação à saúde bucal de 50 mães de nível socioeconômico baixo,
concluíram que, apesar do valor positivo que as entrevistadas atribuíram aos dentes,
isso não se refletia nas práticas da busca de saúde. Essas práticas, segundo as
8
autoras, são influenciadas pela crença popular de que nada pode ser feito para
modificar o fato de que os dentes só duram até a quinta década de vida. Além disso,
observaram que a cárie dentária e as doenças periodontais não são reconhecidas
como enfermidades.
O autocuidado depende das condições de vulnerabilidade que cercam as
pessoas. As doenças da cavidade bucal são evitáveis pelo emprego adequado de
medidas preventivas, mas pouco se conhece sobre os fatores que condicionam os
indivíduos a assumirem ou não um comportamento preventivo. Os modelos
tradicionais de atenção, em sua maioria, baseiam-se no pressuposto de que o
comportamento é regido por determinantes internos no nível do indivíduo como, por
exemplo, percepção, crença, atitude ou intenção. Contudo, são importantes as
condições socioeconômicas e ambientais, que forçosamente condicionam o
comportamento de cada um (SHEIHAM, 2000).
Diversos estudos (FRAIZ et al. 2000; DOCKHORN, 2000; MALTZ; SILVA,
2001) comprovam a importância da educação, em particular da mãe, na saúde bucal
das crianças. Isso se dá tanto pelo reflexo na própria condição de adequação do
meio bucal da mãe, que retardaria o contato da criança com microorganismos
cariogênicos, como na implementação de cuidados de alimentação e higienização
decorrentes de maior grau de informação.
KUHN apud KOWASH (2002) verificou, a fim de que a ação em educação
em saúde seja efetiva, a alternativa seria realizar visitas domiciliares regulares a
mães e crianças, iniciando a ação educativa na fase de erupção dos dentes
decíduos o que reduziria a ocorrência de cáries infantis.
A emergência de programas de saúde bucal nas unidades locais, como
aqueles empreendidos por secretarias de saúde municipais, assumem grande
importância na medida em que procuram utilizar metodologias de educação como
parte do processo de capacitação da população para melhorar sua saúde bucal.
Entretanto, como enfatizam Misrachi & Sáez (1989), é necessário considerar os
estilos de vida e as formas de viver das populações a quem são dirigidas as ações
de saúde, pois no campo da cultura popular, os conhecimentos, os valores, as
crenças e as práticas se vinculam com fatores biológicos, econômicos e sociais.
A equipe odontológica deve agir em parceria com os demais membros da
equipe do Programa de Saúde da Família (PSF) e com a população para que ela
atue em sua própria saúde. Atuar de forma integrada com base epidemiológica,
9
buscando impacto, controle e redução de índices para as doenças da placa
bacteriana para que haja um estado de equilíbrio favorável entre saúde e doença. A
humanização do atendimento, sua resolutividade e qualidade, a melhoria do acesso,
a territorialização, e a otimização das ações de vigilância à saúde para prevenção e
controle das doenças e agravos servirão como base para adequar as normas da
atenção odontológica. As ações educativas para promoção de práticas saudáveis e
do autocuidado e as atividades extra-clínica devem constar das atividades da equipe
de saúde bucal (BRASIL, 2002).
O autocuidado é, definitivamente, o recurso sanitário fundamental do
sistema da atenção à saúde (Organização Mundial Saúde, 1983). Portanto, o
autocuidado passaria a ser considerado uma adição importante na competência e
habilidade do ser humano e não como delegação do trabalho de saúde, que nada
mais quer fazer ou para o qual a sociedade já não pode permitir profissionais que o
façam (KICKBUSCH, 1996).
A definição de metas mundiais pela OMS e Federação Dentária
Internacional (FDI), constitui um referencial importante para avaliação da condição
de Saúde Bucal. Na faixa de 5 anos de idade, a meta era de 50% das crianças livres
de cárie dentária para o ano 2000.
Com a proposta de ampliação da Atenção Básica, trazida pela Norma
Operacional de Atenção à Saúde 01/2001, busca-se definir inequivocamente as
responsabilidades e ações estratégicas mínimas que todo município deve
desenvolver na atenção à saúde. Entre elas estão a prevenção e tratamento dos
problemas odontológicos, prioritariamente na população de 0 a 14 anos e gestantes,
incluindo-se aí o levantamento epidemiológico, a educação em saúde, o
cadastramento de usuários, a alimentação e a análise de sistemas de informação
(BRASIL, 2002).
2.2. As Consultas Odontológicas
Segundo Back et al (2006), a consulta deverá ser dividida em dois
momentos. No primeiro momento faz-se a anamnese que consta de ouvir a família,
observar o comportamento da criança, captando suas imagens não verbais; observar
a queixa principal, quando houver; perguntar sobre intercorrências durante a
gestação: doenças, medicamentos utilizados, carências nutricionais, traumas, etc. A
seguir preenche-se a ficha clinica: organiza-se os registros de modo compreensível e
10
anota-se tudo, se possível com autorização do responsável pelo paciente para o
tratamento.
Ainda no 1° momento deve-se fazer as orientações para a mãe ou
responsável. Dentre elas deve-se considerar imprescindíveis o aleitamento materno
natural, ressaltando que o leite materno é o melhor para o bebê, e deve ser o único
alimento a ser oferecido a ele até os 6 meses de vida; promove o desenvolvimento
dos músculos relacionados aos maxilares e língua, auxiliando na aquisição da fala,
deglutição, oclusão e colabora efetivamente na prevenção da respiração bucal;
confere imunidade natural ao bebê. Desestimular o uso de bicos e chupetas, pois a
sucção do dedo, chupeta ou mamadeira é um fator que pode interferir
negativamente no desenvolvimento facial da criança, podendo levar a alterações
bucais, tais como: mordida aberta, mordida cruzada, inclinação inadequada dos
dentes, diastemas e alterações no padrão de deglutição.
Orientar sobre a limpeza da cavidade bucal do bebê que deve ser iniciada
antes mesmo da erupção dental, a partir dos primeiros dias de vida do bebê, com a
finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras labiais,
massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca. A limpeza pode ser
realizada com uma gaze ou fralda limpa embebida em água filtrada e/ou misturar
uma colher de água oxigenada 10 vol. em ½ copo de água fervida ou filtrada (fria)
que deve ser passada delicadamente na gengiva, nos vestíbulos bucais.
E até os 6 meses de idade, orientar sobre o aleitamento exclusivo, após, ao
se introduzir outros alimentos, desestimular o uso de açúcar em mamadeiras de leite
e/ou sucos, papinhas, etc; alertar sobre o risco de cáries rampantes ou de
“mamadeira”; orientar para não se usar mel, melado ou similar para a criança aceitar
a chupeta. As papas de legumes não devem ser liquidificadas, mas sim amassadas
com garfo para que a criança perceba as diferentes texturas dos alimentos e inicie o
mais cedo possível o processo da mastigação.
Não há necessidade de suplementação de flúor se na área onde a família
reside, a água de abastecimento público for fluoretada. Orientar para usar creme
dental na higienização (escovação) dos dentes da criança a partir do nascimento
dos 1° molares decíduos, sempre salientando para estimular a criança a cuspir a
espuma da escovação. Usar quantidade mínima de creme dental (sujar a escova
apenas). Nos últimos 10 anos ocorreram mudanças nos conceitos de como o flúor
age no controle do desenvolvimento da cárie dentária. Evidências científicas atuais
11
estão dando maior importância aos efeitos cariostáticos pós-eruptivos do que os
benefícios pré-eruptivos do flúor. (Back e Matos apud Promoção de saúde PCC,
2006), por isso não mais se recomenda o uso de suplemento de flúor para gestantes
e não se dá tanta ênfase para o uso oral de soluções de fluoreto de sódio para a
população infantil.
A contaminação precoce por microorganismos causadores da doença cárie
em bebês pode ocorrer a partir de contatos freqüentes e repetitivos entre a mãe e a
criança. Ocorre transmissibilidade da doença cárie, pelo beijo na boca, uso comum
de talheres e hábitos de se limpar a chupeta colocando-a na boca do adulto e logo
oferecendo à criança. Segundo Back e Matos apud Alaluusua (2006), quanto mais
cedo ocorrer a contaminação da criança por microorganismos cariogênicos, maiores
são as possibilidades do aparecimento precoce da doença cárie. Uma gestante que
apresente intensa atividade de cárie deve ser avaliada e tratada na clínica
odontológica, para que ela tenha melhor condição bucal na hora do nascimento do
seu
bebê;
dessa
forma,
haverá
uma
redução
nos
níveis
salivares
de
microorganismos cariogênicos.
O segundo momento consta de exame clínico bucal Deve-se fazer a
inspeção da cavidade bucal prestando atenção para a presença de: dentes
neonatais, dentes natais, pérolas de Epstein, nódulos, cistos, anomalias congênitas,
problemas com freios e/ou bridas musculares, problemas com língua (tamanho,
tonicidade, posicionamento) as anotações na ficha clínica devem ser realizadas..
A segunda consulta da criança deverá ser realizada no 6° mês de vida, com
o nascimento dos primeiros dentes de leite ou de acordo com a necessidade de
cada criança. Deverá ser individual e agendada pela unidade básica, após a
consulta médica ou de enfermagem do 5° mês.
Esta consulta divide-se em dois momentos: na anamnese faz-se orientações
preventivas das doenças bucais para os responsáveis pela criança salientando,
higiene bucal e dieta. Demonstrar técnica de higienização bucal com o uso do creme
dental. Iniciar na erupção dos primeiros molares decíduos, em pouca quantidade
(‘sujar’ a escova) e orientação para ensinar a criança a cuspir o excesso do creme
dental.
A ingestão do açúcar deve ser controlada. Fazer o uso inteligente do açúcar,
onde o ideal é não usar ou a menor quantidade e menor freqüência e a consistência
12
menos aderente possível. Salientar sobre o perigo da ocorrência de cárie rompante
ou de mamadeira, como pode ocorrer a transmissibilidade da doença cárie.
A mastigação e a sucção são reflexos de alimentação. A sucção é um
reflexo inato e a mastigação é um reflexo adquirido, que depende de aprendizado.
Oriente e estimule o uso da colher: frutas amassadas e alimentos passados em
peneira; depois amassados com o garfo, finalmente oferecidos em grãos ou
pedaços. A introdução de alimentos sólidos deve ser feita após os seis meses,
mesmo sem o aparecimento dos dentes. As terminações nervosas que acionam os
músculos da mastigação estão totalmente mielinizadas aos 6 meses de idade. A
criança pode então substituir o prazer de sugar pelo de mastigar alimentos.
No
outro
momento
deve-se
realizar
o
exame
clínico
bucal
com
preenchimento da ficha clínica e encaminhamentos quando necessários. As
consultas subseqüentes podem ser semestrais ou de acordo com a necessidade da
criança para tratamento clínico e manutenção de sua saúde bucal e poderão ser
oferecidas no Atendimento clínico nas Unidades Locais de Saúde para as crianças
que estão fora das unidades escolares e as que necessitarem de tratamento clínico
vindas das Creches e Escolas. Nas Creches e Escolas o atendimento será coletivo e
efetuado basicamente com orientações sobre prevenção para crianças, pais,
professores e encaminhamento para unidades básicas quando necessário. Será
realizado o exame clínico no início do semestre letivo, verificando as crianças de
risco e com necessidade de encaminhamentos. Também serão realizadas ações
educativas (palestras, e atividades interativas com as crianças); técnica de
escovação e escovação supervisionada com entrega de 1 escova dental para cada
criança, e um creme dental por sala; revelação de placa bacteriana; escovação com
fluorgel nas crianças com risco de desenvolver cárie, distribuição de desenhos
educativos, entre outros (BRASIL, 2002).
3. MATERIAL E MÉTODO
O estudo foi descritivo. Foram avaliadas 30 crianças de 1 a 8 anos, de
ambos os sexos, todas atendidas no Hospital Estadual Pedro II (HEP II) no
município do Rio de Janeiro (RJ) de abril a maio de 2009.
As variáveis principais em questão foram Índice Gengival (IG); o Índice de
Higiene Oral Simplificado (IHO-S) e para dentes totalmente erupcionados o Índice de
Placa (IP) e Índice de Cálculo. As variáveis secundárias foram: idade e sexo.
13
Para avaliar o IG foi utilizado o protocolo de pesquisa por Lõe e Silness
(1963) em que se usa o palito dentário para o estímulo de pressão contra as
gengivas inserida e papilar. Os critérios de diagnóstico para esse índice são os
seguintes: IG = 0 (nenhum sinal de inflamação); IG ≥ 1 (alterações iniciais de
gengivite), IG ≥ 2 (sangramento a pressão) moderada inflamação, IG ≥ 3
(sangramento espontâneo em algum lugar da boca). Para avaliar o IHO-S
considerou-se o Índice de higiene oral simplificado a quantidade de placa bacteriana
presente. Como evidenciador utilizou-se a solução de fucsina básica a 2% aplicada
com cotonete. Cada superfície recebe separadamente um código de 0 a 3 para
placa e para cálculo. O índice médio individual só é estabelecido na presença de
pelo menos dois dentes-índice ou seus substitutos, sendo o resultado da soma dos
códigos de cada dente dividido pelo total de dentes examinados. Há um sub-índice
para a placa e outro para cálculo, sendo o Índice de higiene oral simplificado (IHO-S)
a soma dos dois. Em grupos soma-se o índice de cada um e divide-se pelo total de
pessoas examinadas. Apenas dentes totalmente erupcionados serão considerados
para o Índice de Placa (IP) e Índice de Cálculo (IC). Para avaliar o IP e o Índice de
Cálculo os critérios foram os seguintes: 0, inexistência de placas ou indutos; 1, placa
ou cálculo supragengival cobrindo não mais que 1/3 da superfície dental ou somente
indutos; generalizados; 2, placa ou cálculo supragengival cobrindo mais que 1/3,
mas não mais que 2/3 da superfície dental; 3, placa ou cálculo supragengival
cobrindo mais que 2/3 da superfície dental.
4. RESULTADOS
Foi realizado na comunidade e a autorização feita diretamente com os
responsáveis pelos pacientes.
Todos os responsáveis pelo paciente foram amplamente esclarecidos dos
objetivos desta investigação bem como de toda a metodologia a ser utilizada e
aceitando,
assinaram
o
termo
de
consentimento
pós-informado,
que
foi
encaminhado e comprovado ao Comitê de Ética em Pesquisa.
Os dentes examinados foram: incisivo central superior direito (face
vestibular); últimos molares inferiores direito e esquerdo (face lingual); últimos
molares superiores direito e esquerdo (face vestibular), incisivo central inferior
esquerdo (face vestibular). Quando um desses elementos estiver ausente pode ser
14
substituído pelo vizinho. A opção por dentes foi proposto por Grenne e Vermillion
(1964).
Os gráficos 1, 2 e 3 apresento a porcentagem de crianças pelas faixas
etárias, em relação ao grau de inflamação gengival.
5%
45%
30%
12%
22%
61%
25%
0%
IG = 0
IG > = 1
IG > = 2
IG > = 3
IG = 0
Gráfico 1 – Índice Gengival (IG) de
Crianças de 1 a 2 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril –
maio/2009.
IG > = 1
IG > = 2
IG > = 3
Grafico 2 – Índice Gengival (IG) de
Crianças de 3 a 4 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril maio/2009
0%
12%
13%
75%
IG = 0
IG > = 1
IG > = 2
IG > = 3
Gráfico 3 – Índice Gengival (IG) de
Crianças de 5 a 8 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril maio/2009
Nos gráficos 4, 5 e 6 aparecem as médias do IHO-S e IG do grupo, que
estão separados por faixa etária. A média do IHO-S na faixa de 1 a 2 anos é igual a
1,8 e o IG é igual a 1; na faixa entre 3 a 4 anos, a média do IHO-S é de 1,5 e o IG é
igual 1,6; e com 5 a 8 anos de idade a média do IHO-S é igual a 1,4 e o IG é igual a
2.
A higiene do grupo pode ser considerada regular, já que o IHO-S do grupo é
igual a 1,5. Das examinadas de 1 a 2 anos, 70% apresentaram sinais de gengivite;
nas de 3 a 4 anos esse número subiu para 88%, sendo que 5% apresentaram IG≥3;
já nas crianças de 5 a 8 anos de idade houve um percentual de 100% e o IG≥3 de
12%.
15
1
1,5
1,6
1,8
IHO-S
IG DO GRUPO
IHO-S
Gráfico 4 - Índice de Higiene Oral
Simplificado e Índice Gengival de
Crianças de 1 a 2 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril maio/2009.
2
IG DO GRUPO
Gráfico 5 – Índice de Higiene Oral
Simplificado e Índice Gengival de
Crianças de 3 a 4 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril maio/2009.
1,4
IHO-S
IG DO GRUPO
Gráfico 5 – Índice de Higiene Oral
Simplificado e Índice Gengival de
Crianças de 5 a 8 anos de idade
Hosp. Est. Pedro II (RJ) abril Maio/2009.
Das 30 crianças examinadas no Hospital Estadual Pedro II (RJ) no período
de abril-maio/2009 apenas 17% apresentavam IG=0; 30%, IG≥1; 48%. IG≥2; e 5%,
IG=3. Crianças de 1-2 anos de idade apresentaram a seguinte distribuição: IG=0
(30%); IG≥1 (45%); IG≥2 (25%); e IG≥3 (0%). Entre as crianças de 3-4 anos, a
distribuição foi a seguinte: IG=0 (12%); IG≥1 (22%); IG≥2 (61%) e IG≥3 (5%). E entre
as crianças de 5-8 anos: IG=0 (0%); IG≥1 (13%); IG≥2 (75%); IG≥3 (12%). A média
do IG do grupo de crianças é igual a 1.
4. CONCLUSÃO
Tendo em vista que o objetivo final da prevenção em relação à doença
periodontal é o controle da placa bacteriana, e que na criança é mais fácil introduzir
e criar hábitos deve-se conhecer os métodos mais eficazes e apropriados para cada
paciente.
16
A escova dentária e o fio dental ocupam lugar de destaque no tratamento e
na prevenção da gengivite. N utilização de tais meios, principalmente no caso do fio
dental, existem dificuldades inerentes ao próprio ser humano e muito mais ainda em
relação à criança. Para isto, o mais importante é a conscientização que se deve
fazer aos responsáveis e ao paciente, objetivando capacitá-los a uma higiene bucal
condizente com a manutenção da integridade periodontal.
Partindo-se do principio de que é possível exclusivamente através da escova
e fio dental, prevenir a doença periodontal e que o potencial de formação da placa
bacteriana inicia-se tão logo haja a erupção dentária, fica claro que são os pais os
responsáveis iniciais pela execução desta prevenção. Do exemplo dos pais, os filhos
passariam a imitá-los.
A técnica de escovação deve ser aquela que mais se aproxime da realidade
do paciente e os pais das crianças devem ser motivados e instruídos para
executarem a higiene oral dos seus filhos até que eles tenham destreza para tal.
Portanto o problema gengival deve ser considerado, uma vez que tende a
aumentar em extensão e severidade com o aumento da idade. Na pesquisa
encontra-se um quadro preocupante, pois já na idade de 1 a 2 anos 70% das
crianças apresentam lesões que seguidamente vão aumentando com a idade: 83%
(3 a 4 anos) e 88% (5 a 8 anos). O mesmo é encontrado no IHO-S. Conclui que
também nem toda gengivite progride para periodontite, mas que toda periodontite
inicia por uma gengivite.
O controle da placa dentária pela criança/responsável e pelo profissional é
indispensável no tratamento e na manutenção da saúde do periodonto e da higidez
da peça dentária.
Sendo a doença periodontal realmente um problema odontológico grave,
devem os cirurgiões-dentistas e principalmente periodontistas e odontopediatras, ter
um grande interesse e a obrigação de interceptar uma gengivite incipiente,
sobretudo em crianças, evitando assim a possível evolução para uma periodontite. A
educação em saúde deverá ser uma ação efetiva do profissional de saúde.
6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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19
ANEXO
PROTOCOLO DE PESQUISA
NOME:
IDADE:
SEXO: (
) Feminino
(
) Masculino
ÍNDICE GENGIVAL (IG)
Incisivo central superior direito (face vestibular) ⇒
Últimos molares inferiores direito e esquerdo (face lingual) ⇒
Últimos molares superiores direito e esquerdo (face vestibular) ⇒
Incisivo central inferior esquerdo (face vestibular) ⇒
Dentes substitutos na ausência de algum acima ⇒
INDICE de HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO (IHO-S)
Come doce com freqüência?
(
) Sim
(
) Não
Tem costuma de escovar os dentes após refeição?
(
) Sim
(
) Não
Já sentiu dor de dente?
(
) Sim
(
) Não
Quantas vezes?
(
) Nenhuma
(
)1a2
(
)3a4