UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
PÂMELLA SUÉLEI SILVA
RAFAEL PINTO
AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DENTINÁRIA APÓS A IRRIGAÇÃO
DE CANAIS RADICULARES COM DIFERENTES VOLUMES DE
SOLUÇÃO DE HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% E CLOREXIDINA GEL A
2%
Itajaí (SC) 2006
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PÂMELLA SUÉLEI SILVA
RAFAEL PINTO
AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DENTINÁRIA APÓS A IRRIGAÇÃO
DE CANAIS RADICULARES COM DIFERENTES VOLUMES DE
SOLUÇÃO DE HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% E CLOREXIDINA GEL A
2%
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenção do título
de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia
da Universidade do Vale do Itajaí.
Orientadora: Profa. Márcia Gonçalves Lucena
Itajaí (SC) 2006
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PÂMELLA SUÉLEI SILVA
RAFAEL PINTO
AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DENTINÁRIA APÓS A IRRIGAÇÃO
DE CANAIS RADICULARES COM DIFERENTES VOLUMES DE
SOLUÇÃO DE HIPOCLORITO DE SÓDIO A 1% E CLOREXIDINA GEL A
2%
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
como requisito parcial para obtenção do título
de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia
da Universidade do Vale do Itajaí, aos dezenove
dias do mês de setembro do ano de dois mil e
seis, é considerado aprovado.
1. Profa. Dra. Márcia Gonçalves Lucena _____________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
2. Prof. MsC. Osny Thadeu Schauffert _______________________________________
Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI)
3. Profa. Cláudia Schlindwein ______________________________________________
Curso de Odontologia da Universidade Regional de Blumenau (FURB)
4
Dedico este trabalho aos meus pais e irmão, pela confiança em mim depositada e
por me apoiarem e estarem comigo em cada obstáculo na conquista deste sonho. E
especialmente ao tio Vilson e meu amigo (irmão de escolha) Dinho, por serem
exemplos de generosidade, força e bom humor que me acompanharam por esta etapa.
Pâmella
Dedico este trabalho aos meus pais e irmão que estiveram sempre ao meu lado
me incentivando e apoiando para a concretização desta importante etapa de minha
vida.
Rafael
5
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a Deus pela vida, por nos conceder saudáveis e aptos na
realização de simples e complicadas tarefas no decorrer deste curso.
Aos nossos pais, por nos oferecerem esta oportunidade de estudo e realização.
Agradecemos aos nossos amigos e colegas de faculdade, que acompanharam
toda nossa trajetória, de longe ou perto, sempre nos apoiando.
À
nossa
orientadora
Márcia
Gonçalves
Lucena,
pelos
conhecimentos
transmitidos, pela paciência e tranqüilidade em nos orientar neste trabalho.
Agradecemos aos professores das disciplinas de Metodologia Científica e de
Endodontia, bem como o professor Henry Stuker por suas colaborações na elaboração
deste trabalho, e aos funcionários do Laboratório de Apoio da Universidade do Vale do
Itajaí.
Agradecemos também aos funcionários do Laboratório de Microscopia Eletrônica
da Universidade Federal de Santa Catarina pela colaboração na execução da pesquisa.
E agradecimentos especiais aos professores Osny Thadeu Schauffert e Claudia
Hasselmann Schlindwein por suas contribuições no refinamento deste trabalho.
6
“O mais importante na terapêutica dos canais
radiculares é o que se retira do seu interior e
não o que nele se coloca.”
(Sachs)
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AVALIAÇÃO DA PERMEABILIDADE DENTINÁRIA APÓS A IRRIGAÇÃO DE CANAIS
RADICULARES COM DIFERENTES VOLUMES DE SOLUÇÃO DE HIPOCLORITO DE SÓDIO
A 1% E CLOREXIDINA GEL A 2%
Pâmella Suélei SILVA e Rafael PINTO
Orientadora: Profa. Márcia Gonçalves Lucena
Data de defesa: setembro de 2006
Resumo:
A irrigação é uma etapa imprescindível quando se espera um adequado saneamento do
sistema de canais radiculares. Os autores avaliaram por meio de microscopia eletrônica de
varredura, o padrão de limpeza dos terços médio e apical de canais radiculares irrigados por
duas substâncias irrigadoras em diferentes volumes. Para tal foram utilizados 40 dentes
unirradiculares, que após esvaziados e preparados pela técnica coroa ápice, foram divididos
aleatoriamente em 4 grupos de 10 dentes cada, ficando assim divididos: 1A – irrigação com
10ml de solução de hipoclorito de sódio a 1%, 1B – irrigação com 20ml de solução de
hipoclorito de sódio a 1%; 2A – irrigação com 10ml de soro fisiológico auxiliado por 0,5ml de
clorexidina gel a 2%, 2B - irrigação com 20ml de soro fisiológico auxiliado por 1ml de clorexidina
gel a 2%. Os canais receberam irrigação final com 3ml de solução de EDTA a 17%. Os
resultados mostraram que a solução de hipoclorito de sódio a 1% apresentou melhor
desempenho no padrão de limpeza dos canais radiculares que a clorexidina gel a 2% no terço
apical. Não havendo, porém, diferença estatisticamente significante no aumento da
permeabilidade nos diferentes terços dos canais radiculares avaliados também para os dois
volumes analisados .
Palavras-chave: clorexidina, hipoclorito de sódio, permeabilidade dentinária.
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EVALUATION OF DENTIN PERMEABILITY AFTER IRRIGATION OF A ROOT CANALS
WITH DEFFERENT VOLUMES OF 1% SODIUM HYPOCHLORITE SOLUTION AND 2%
CHLORHEXIDINE GEL.
Pâmella Suélei SILVA e Rafael PINTO
Adviser: Profa. Márcia Gonçalves Lucena
Defense date: September 2006
Abstract:
The irrigation is a unique step to perform the right cleaning of the root canals. The authors
evaluated by means of scanning electronic microscopy the cleaning of dentin walls from apical
and medium third the root canal. They used different volumes for two different irrigating solutions
on 40 teeth with a single root canal. The teeth were emptied, prepared biomechanically and
randomized in 4 groups with 10 teeth each group: 1A - 10 ml 1% sodium hypochlorite solution;
1B - 20ml 1% sodium hypochlorite solution; 2A - 0,5ml 2% chlorhexidine gel plus 10ml of
physiological serum; 2B - 1ml 2% chlorhexidine gel plus 20ml of physiological serum. After the
procedure, all the root canals receive a final flush of 3ml of 17% EDTA. The results showed that
the 1% sodium hypochlorite solution got better cleaning on the apical third of the root canals
compared with the 2% chlorhexidine gel. No statistically significant difference was shown on the
increase of dentin permeability of the different thirds of the root canals or when the two different
volumes of the solutions where compared.
Key-words: chlorehexidine, dentin permeability, sodium hypochlorite.
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................
2.1 Irrigação do sistema de canais radiculares .....................................................
2.2 Tipos de soluções irrigadoras ...........................................................................
2.2.1 Hipoclorito de sódio ........................................................................................
2.2.2 Clorexidina .......................................................................................................
2.2.3 Agentes quelantes ...........................................................................................
13
13
18
18
21
23
3 MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................................... 26
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS .................................................................
33
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 37
6 CONCLUSÃO ..........................................................................................................
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10
1 INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica é composta de várias fases, cada qual com sua importância
para o sucesso do tratamento endodôntico. A fase inicial, do preparo químico-mecânico
compreende a instrumentação mecânica e a irrigação através do uso de soluções
irrigadoras.
A irrigação endodôntica é uma etapa imprescindível quando se espera um
adequado saneamento do sistema de canais radiculares para posterior obturação e
acompanhamento do caso clínico. O emprego de substâncias irrigadoras permite a
remoção de restos orgânicos e inorgânicos e de microrganismos do interior do canal
radicular.
Ciente que o objetivo da irrigação é a limpeza do sistema de canais radiculares,
poderíamos esperar que a solução irrigadora ideal apresentasse algumas propriedades
a fim de determinar sua função.
De acordo com Harrison (1987) cada solução irrigadora apresenta diferente
capacidade de limpeza, que pode estar ligada às distintas propriedades de cada
substância, como: sua capacidade de destruir os microrganismos presentes no sistema
de canais radiculares, dissolver os tecidos necróticos, auxiliar na remoção de detritos e,
além disso, não ser citotóxico aos tecidos perirradiculares.
Além dessas propriedades a substância irrigadora deve promover o aumento da
permeabilidade dentinária. Quanto maior a permeabilidade da dentina, melhor a
capacidade da substância irrigadora se difundir até o interior dos túbulos dentinários,
removendo os detritos ali presentes. (ÁLVARES, 1991)
11
Esta questão é de fundamental importância, pois analisando a capacidade de
penetração dessas substâncias, verifica-se que elas funcionam como uma espécie de
guia para a penetração das medicações intracanal e posteriormente dos materiais
obturadores, favorecendo o adequado selamento do sistema de canais radiculares,
impedindo que seja necessário um futuro retratamento endodôntico.
Dentre as substâncias irrigadoras que vêm sendo utilizadas no decorrer dos
anos, destacam-se o hipoclorito de sódio, em diferentes concentrações; detergentes;
EDTA (ácido etilenodiaminotetracético), como substância auxiliar da irrigação e mais
recentemente tem se falado no soro fisiológico associado à clorexidina gel a 2%. O
primeiro tem sido a substância mais utilizada mundialmente devido às suas
propriedades antimicrobiana, biocompatibilidade quando em baixa concentração e
solvente de tecido orgânico, semelhantes as já mencionadas.
No que diz respeito à utilização da clorexidina, é destacado na literatura seu
poder antimicrobiano quando em concentrações elevadas, seu amplo espectro de ação
bacteriana e sua substantividade, o que a permite agir por mais tempo no interior do
canal radicular. Por isso sua indicação de uso durante o tratamento endodôntico.
(FERREIRA et al., 2002).
Há, também, alguns fatores que potencializam a ação penetrativa das soluções,
como a associação de duas diferentes soluções ou de uma solução a substâncias
quelantes. Como exemplo desta destaca-se o ácido etilenodiaminotetracético ou EDTA.
Esta substância caracteriza-se por possuir ação quelante, ou seja, capacidade de
dissolução de tecido inorgânico, que não é observada nas soluções irrigadoras, como o
hipoclorito ou clorexidina. Apresenta, então, a capacidade de dissolução da lama
dentinária, que se constitui numa camada de fragmentos de tecido mineralizado
12
proveniente da ação dos instrumentos, assim como matéria orgânica e bactérias, que
se aderem à superfície dentinária dos canais radiculares, obstruindo os túbulos
dentinários. (ÁLVARES et al., 1995).
Diversos autores, como Viegas et al. (2002), Chammas e Lage-Marques (2004) e
Barroso et al. (2002), ao longo dos anos vêm estudando algumas propriedades das
soluções irrigadoras em relação ao efeito antimicrobiano e permeabilidade dentinária.
Porém, mesmo com toda evolução técnica e científica da Endodontia, parece que
perguntas básicas com relação a este tema ainda não foram respondidas. Nesta ordem
de idéia, podemos dizer que são poucos os estudos em relação à determinação da
quantidade ideal bem como no que diz respeito à freqüência de aplicação de cada
solução, como possíveis fatores que influenciam o resultado final esperado com relação
à limpeza das paredes dos canais radiculares.
Chammas e Lage-Marques (2004) estudaram, in vitro, a influência da renovação
de substância irrigadora (líquido de Dakin e Endo-PTC) durante a instrumentação
mecânica no aumento da permeabilidade dentinária, na tentativa de padronizar a
repetição do ciclo de aplicação das substâncias químicas. Observaram que não houve
diferença no aumento da permeabilidade dentinária quando se altera a freqüência de
renovação das substâncias irrigadoras. Porém, nesse estudo não houve mensuração
quantitativa do volume das soluções utilizadas, e perante os resultados obtidos, os
autores sugerem mais estudos a respeito das variáveis que envolvem o aumento da
permeabilidade dentinária no que tange à utilização das soluções irrigadoras.
Geralmente nos experimentos, como o de Viegas et al. (2002) e o de Barroso et
al. (2002), foram utilizadas técnicas de irrigação já preconizadas por autores como
Soares e Goldberg (2001) sem preocupação com a possível influência que a diferença
13
entre o volume da solução irrigadora utilizada pudesse refletir sobre a permeabilidade
dentinária. A preocupação maior reside em indicar a solução irrigadora ideal,
independente do volume e freqüência utilizados.
Diante disso, pretendemos avaliar a influência do aumento da permeabilidade
dentinária possível de ser encontrado com diferentes volumes de substâncias
irrigadoras. Para isto estudamos o hipoclorito de sódio a 1%, clorexidina gel a 2%
associada ao soro fisiológico e EDTA a 17% como substância irrigadora final. E verificar
se essas substâncias promovem a limpeza nos terços médio e apical dos canais
radiculares. Deste modo, contribuir na confiabilidade do protocolo clínico que vem
sendo utilizado na disciplina de Endodontia da Universidade do Vale do Itajaí.
14
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Irrigação do sistema de canais radiculares
A irrigação é o ato de limpar o canal radicular através de movimentação e
renovação de líquido em sua superfície. Tem por objetivos remover os detritos do
interior do canal (sangue, tecido pulpar, raspas de dentina); lubrificar as paredes do
canal para facilitar a ação dos instrumentos endodônticos; reduzir a quantidade de
microrganismos do interior do canal, propiciando ação antibacteriana; manter as
partículas em suspensão no interior do canal radicular para facilitar sua remoção e
promover ou pelo menos não interferir no reparo dos tecidos periapicais. (FAVA, 1984;
FACHIN et al., 1994; PELISSARI, 1998; BARBOSA, 1999; SOARES; GOLDBERG,
2001; RAMOS; BRAMANTE, 2001;SILVA et al., 2004a)
De acordo com West e Roane (2000) a irrigação é o ato mais importante do
tratamento endodôntico, pois promove a eliminação ou minimização do efeito dos
materiais e resíduos com potencial inflamatório do interior do canal radicular.
Completam os autores, que a freqüência e volume de solução utilizados têm importante
influência na remoção dos resíduos. A freqüência deve ser maior à medida que a
instrumentação se aproxima da região apical, de modo a facilitar a suspensão dos
resíduos que ficam compactados nesta região para posterior remoção.
Chammas e Lage-Marques (2004) observaram em seus estudos que o terço
apical apresenta-se menos permeável às soluções irrigadoras e conseqüentemente à
15
medicação intracanal. Atribuíram este fato à configuração anatômica e à dificuldade de
acesso dos instrumentos e soluções a essa área.
Fava afirmou, em 1984, que o volume de solução injetado por unidade de tempo
e a velocidade de injeção estão relacionados à pressão hidrostática de irrigação. Esta,
de acordo com os fatores relacionados, faz com que o líquido injetado entre em contato
com as paredes do canal em toda a sua extensão, fazendo com que as partículas
envolvidas na movimentação do líquido sejam suspensas e removidas. A porção do
canal que o jato ou refluxo não atingir, não receberá a ação da limpeza promovida pela
solução irrigadora.
Nery et al. (1982) e Fachin et al. (1994) consideram que a freqüência da irrigação,
a abundância de solução utilizada e a profundidade da cânula aspiradora são fatores
mais importantes que o tipo de solução utilizada durante o preparo químico-mecânico,
no que diz respeito à limpeza do sistema de canais radiculares. Estes autores
verificaram através de seus estudos que a freqüência com que se realiza as irrigações
assim como a abundância de irrigante utilizado são de fundamental importância na
remoção dos detritos “soltos” no canal radicular, impedindo que se condensem no terço
apical. Pois, depois de condensados estes detritos (compostos de restos pulpares
orgânicos, raspas de dentina e microrganismos), sua remoção torna-se dificultada por
qualquer técnica de irrigação ou solução utilizada. Assim, permanecendo ali
condensados, estes detritos podem levar ao insucesso do tratamento endodôntico.
Por isso, os canais radiculares devem ser lavados constantemente com solução
irrigadora durante a instrumentação, para evitar que a compressão dos instrumentos
leve o conteúdo nocivo do canal até os tecidos periapicais, resultando em inflamação
e/ou infecção periapical. (INGLE et al., 1989).
16
A ação dos instrumentos rotatórios durante a terapia endodôntica promove a
fragmentação de detritos mineralizados que se depositam sobre as paredes dentinárias
formando a smear layer. Essa camada, também composta de material orgânico e
microrganismos penetra nos túbulos dentinários em variadas extensões, obstruindo-os.
Interpondo-se entre o instrumento e a parede do canal, a smear layer dificulta a
instrumentação e a limpeza do sistema de canais radiculares. (SIQUEIRA JÚNIOR,
1997; RAMOS; BRAMANTE, 2001; SOUSA et al., 1995)
A presença desta lama dentinária pode interferir na adesão e penetração dos
curativos de demora e materiais obturadores, uma vez que permanece entre o cimento
obturador e as paredes do canal funcionando como uma via para microinfiltrações,
devido à presença de microcanais e interstícios. Além disto, retarda a ação desinfetante
da medicação intracanal, visto que aloja bactérias no interior dos túbulos, funcionando
como um reservatório de irritantes podendo causar posteriormente o fracasso do
tratamento endodôntico. Por esta razão está indicada a sua remoção, a fim de que
promova o aumento da permeabilidade dentinária, contribuindo para desinfecção e
melhora do selamento posterior do sistema de canais radiculares. (SIQUEIRA JÚNIOR,
1997; BARROSO et al., 2002; GESTEIRA; SILVA, 2003; FIDEL et al., 1995)
De acordo com Sousa et al. (1995), a permeabilidade dentinária se caracteriza
por movimentos de fluidos ou difusão de substâncias em solução através dos túbulos
dentinários, e está relacionada a vários fatores, como a área de dentina exposta e sua
espessura, número e diâmetro dos túbulos dentinários e a presença de smear layer.
Considerando o importante papel da irrigação durante o preparo do sistema de
canais radiculares é necessário eleger, dentre as diferentes substâncias existentes no
17
mercado, aquela que empregada de forma e quantidade adequada propicie melhores
resultados para cada situação clínica.
Dentre as propriedades ideais para uma substância irrigadora, Barbosa (1999) e
Fidel et al. (1995) relataram as soluções com ação antimicrobiana; biocompatibilidade,
que não interfira no processo cicatricial periapical; tenham baixa tensão superficial a fim
de facilitar sua penetração pelos túbulos dentinários; não causem hipersensibilidade,
tampouco alteração da coloração dental; possuam um pH alcalino impedindo a
proliferação de microrganismos. Uma outra propriedade requerida é que não sejam
inativadas por matéria orgânica, devendo possuir capacidade de neutralização de
produtos tóxicos e possuir ação rápida e duradoura.
Frente ao conhecimento destas propriedades presentes ou não em cada solução
irrigadora, é necessário conhecimento dos efeitos biológicos das substâncias
empregadas neste propósito, para assegurar uma indicação adequada. (KALIL et al.,
2004)
Nesta linha de raciocínio, Fachin et al., (1994) concluiram que a solução
irrigadora eleita deve ser a que combina o maior número de propriedades, buscando
principalmente um equilíbrio entre efetividade e biocompatibilidade.
Dentre as substâncias mais empregadas na prática endodôntica encontramos:
hipoclorito de sódio, em várias concentrações, clorexidina gel e soro fisiológico,
associados a substâncias quelantes (EDTA). (LOPES et al., 2004)
Para facilitar a leitura abordaremos os estudos sobre as características de cada
uma separadamente.
18
2.2 Tipos de soluções irrigadoras
2.2.1 Hipoclorito de sódio
O hipoclorito tem sido a substância mais empregada na irrigação de dentes
desvitalizados durante o tratamento endodôntico devido às suas propriedades de
limpeza, potencial antimicrobiano, neutralização de produtos tóxicos, dissolução de
tecido orgânico, ação desodorizante, clareadora e rápida, além de possibilitar o
aumento da permeabilidade dentinária. (HARRISON, 1987; BARBOSA, 1999; PÉCORA
et al., 1999; SOARES; GOLDBERG, 2001)
Esta última propriedade pôde ser observada nos estudos de Barroso et al.
(2002), ao avaliarem o aumento da permeabilidade dentinária radicular promovida pela
utilização de hipoclorito de sódio a 4%, EDTA a 17% e ácido cítrico a 10%, em canais
radiculares de dentes humanos em um estudo in vitro. Após o esvaziamento e preparo
endodôntico
os
canais
foram
infiltrados
com
solução
corante
e
cortados
transversalmente para observação da infiltração no interior da dentina em todos os
terços do canal radicular. Concluíram que o hipoclorito promoveu aumento na
permeabilidade dentinária semelhante ao EDTA.
Em contrapartida, Viegas et al. (2002) ao estudarem o padrão de limpeza do
terço apical de canais radiculares, utilizando solução de hipoclorito de sódio a 1%
isoladamente ou associado ao EDTA a 17%, observaram que o hipoclorito de sódio a
1% utilizado isoladamente não promoveu o aumento da permeabilidade dentinária e
19
quando associado ao EDTA a 17% a maioria das amostras mostrou túbulos dentinários
abertos e ausência de magma dentinário.
Essa substância age sobre as proteínas tanto de resto pulpares e alimentares,
como de microrganismos patogênicos, desnaturando-as e tornando-as solúveis em
água, facilitando sua remoção. No caso de sua ação sobre os microrganismos,
comporta-se como bactericida devido ao fenômeno de bacteriólise. Porém, esta ação,
eficiente na eliminação dos microrganismos, possibilita ocasionar injúrias sobre os
tecidos apicais e sadios. (RAMOS; BRAMANTE, 2001)
A quantidade de matéria orgânica no interior do canal radicular influencia na
atividade antibacteriana, pois se estiver em grande quantidade, o cloro reage com
esses tecidos, ficando pouco disponível para agir contra as bactérias. Para compensar
essa perda, a substância irrigadora deve ser constantemente renovada durante o
preparo químico-mecânico. (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997; RAMOS; BRAMANTE, 2001).
O emprego desta solução irrigadora é realizado em diversas concentrações:
NaOCl a 0,5% (Líquido de Dakin), solução de NaOCl a 1% (solução de Milton), solução
de NaOCl a 2,5% (Licor de Labarraque), NaOCl em concentração de 4 a 6% (soda
clorada), solução de NaOCl a 5,25% (Clorox). (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997; ROMANI et
al., 1999)
As soluções mais concentradas apresentam melhor capacidade de desinfecção e
limpeza do sistema de túbulos dentinários, desde que em pH, tempo de atuação,
conteúdo orgânico e temperatura adequados. O pH influencia no tempo de vida útil da
solução de hipoclorito de sódio. Uma solução com pH elevado é mais estável, e a
liberação de cloro é mais lenta, ao passo que uma solução de pH baixo, fica mais
instável e perde cloro mais rapidamente, diminuindo sua atividade biocida e capacidade
20
de limpeza, sendo o tempo de vida dessa solução pequeno. Outros fatores como luz
solar e temperatura elevada também interferem nessa questão, pois provocam a
liberação de cloro, tornando a solução ineficaz. (PÉCORA et al., 1999)
Álvares (1991) também concorda que as soluções de hipoclorito mais
concentradas apresentam melhor efeito bactericida. Porém, salienta que assim como
estas soluções promovem a desnaturação protéica dos microrganismos, podem causar
a desnaturação protéica nas células do próprio organismo assim como as células do
ligamento periapical, devendo ser empregadas com cautela.
Silva et al. (2004b) estudaram, através de testes histopatológicos, o efeito do
preparo biomecânico e utilização de diferentes soluções irrigadoras em dentes caninos
preenchidos com solução de endotoxinas bacterianas. Utilizaram 3,6ml de soluções de
hipoclorito de sódio a 1%, 2,5% e 5% e solução de clorexidina a 2% e evidenciaram que
o hipoclorito de sódio a 5% e a clorexidina a 2% demonstraram infiltrado inflamatório
menos intenso, comparadas às demais soluções testadas.
Fachin et al. (1994) elegeu o hipoclorito de sódio a 1% como opção clínica na
irrigação do sistema de canais radiculares tanto em casos de necropulpectomia como
biopulpectomia. E justifica sua eleição graças ao efeito bactericida desta solução e
também a sua biocompatibilidade, ao contrário de soluções mais ou menos
concentradas que apresentam apenas uma destas duas propriedades. Além disto, esta
solução é estável e dissolve tecido orgânico.
21
2.2.2 Clorexidina
A clorexidina é considerada uma base forte, sendo praticamente insolúvel em
água. Por isso apresenta-se na forma de sal, que aumenta a solubilidade desta
substância. O sal de digluconato de clorexidina em solução aquosa é o mais utilizado
em Odontologia. Além de ser muito empregado em Periodontia, passou a ser utilizado
também em Endodontia devido suas propriedades. (LOPES et al., 2004)
Esta substância é um excelente anti-séptico, de amplo espectro antibacteriano,
com poder bacteriostático (quando em baixas concentrações) e bactericida (quando em
altas concentrações) e ação prolongada (substantividade) devido à sua capacidade de
adsorção às superfícies, isto é, ela se liga à hidroxiapatita do esmalte ou dentina, sendo
liberado lentamente à medida que sua concentração diminui, exercendo seus efeitos
por longo período de tempo. Por isso, tem sido indicada para uso em canais
radiculares. (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997; BARBOSA, 1999; SOARES; GOLDBERG,
2001).
Porém, segundo Sassone et al. (2003), a clorexidina apresenta a desvantagem
de não dissolver tecido orgânico. Esta afirmativa ficou comprovada nos experimentos
de Okino et al. (2004) ao avaliarem a capacidade de dissolução do tecido pulpar
promovida por solução aquosa de clorexidina e clorexidina gel em comparação com
hipoclorito de sódio em diferentes concentrações. Verificaram que tanto a clorexidina
gel como sua solução aquosa não são capazes de dissolver tecido pulpar. Nesse
estudo ainda observaram que quanto maior o volume de solução irrigadora em contato
com o tecido pulpar remanescente, mais rápida a dissolução do tecido pulpar. (Isto para
22
os casos em que se usou hipoclorito de sódio, já que a clorexidina não apresenta
capacidade de dissolução de tecido pulpar).
Naenni et al. (2004) verificaram a capacidade de dissolução de tecido necrótico
de solução aquosa de clorexidina a 10%, ácido cítrico a 10% entre outras soluções,
comparadas ao hipoclorito de sódio a 1% e concluíram também que a clorexidina não
apresenta a propriedade de dissolução tecidual.
Entretanto, Ferraz et al. (2001) observaram em seu estudo a respeito da
efetividade da clorexidina gel a 2% na limpeza do sistema de canais radiculares, que as
amostras tratadas com esta substância apresentaram a abertura de quase todos os
túbulos dentinários das paredes do canal radicular. E atribuíram este fato devido sua
apresentação sob a forma de gel, já que nesta forma a clorexidina apresenta a
capacidade de aderir e aglutinar os detritos provenientes do preparo mecânico,
facilitando sua remoção e compensando sua ineficiência na dissolução de matéria
orgânica.
Na Endodontia, segundo Soares e Goldberg (2001), a clorexidina é empregada
em várias concentrações. A clorexidina, nas concentrações de 0,2% e 2% apresentou
adequada atividade antibacteriana, não havendo diferença entre a menor e maior
concentração. Se comparadas ao hipoclorito de concentração 4%, este apresentou
melhor efeito antibacteriano. Porém, a clorexidina nas concentrações preconizadas não
apresenta toxicidade, enquanto o NaOCl a 4% é irritante aos tecidos e citotóxico. Mas
esse último fato pode ser descartado se o hipoclorito for corretamente utilizado,
limitando-se ao canal radicular. (SIQUEIRA JÚNIOR, 1997)
Segundo Barbosa (1999) essa substância apresenta vantagens e desvantagens
em relação ao hipoclorito. Como vantagens, essa substância não é tão cáustica nem
23
apresenta um péssimo odor. A desvantagem é a possibilidade de manchamento das
estruturas dentárias quando associada ao hipoclorito, visto que se utilizadas juntamente
promovem uma pigmentação avermelhada da dentina, o que se tornaria crítico em
casos de tratamento endodôntico de dentes anteriores.
Além de sua utilização como auxiliar na irrigação endodôntica, Sassone et al.
(2003) e Okino et al. (2004) indicam o uso de clorexidina em Endodontia também como
medicação intracanal, devido a sua característica de substantividade.
Siqueira Júnior (1997) recomendou que ao decidir entre o hipoclorito de sódio e a
clorexidina, o primeiro ainda apresenta algumas vantagens sobre a clorexidina, pois
possui capacidade solvente de matéria orgânica e clareadora além de excelente
atividade antibacteriana. No entanto, a clorexidina não deve ser descartada, podendo
ser usada como primeira escolha em casos de alergia ao hipoclorito de sódio e em
casos de dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta, em que há grande risco
de extravasamento da solução para o periápice. Caso isso aconteça com o hipoclorito,
pode haver reações severas nos tecidos perirradiculares. (LOPES et al., 2004)
2.2.3 Agentes quelantes
As substâncias quelantes, também utilizadas durante a irrigação foram
introduzidas na terapia endodôntica por Ostby, na forma de um sal dissódico. (PÉCORA
et al., 1999)
Os agentes quelantes têm a capacidade de fixar íons metálicos, devido às
ligações de suas moléculas com íons cálcio, de modo a seqüestrá-los do meio. Assim,
ao remover os íons de cálcio da dentina promovem a desmineralização e diminuição da
24
dureza da dentina; por isso, possuem indicação específica para seu uso, não sendo
utilizados em todas as situações. (PELISSARI, 1998; WEST; ROANE, 2000; SOARES;
GOLDBERG, 2001)
São utilizados com o objetivo de remover a lama dentinária que se deposita nas
paredes dentinárias decorrentes da instrumentação, promovendo a exposição dos
túbulos dentinários possibilitando que as pastas ou cimento obturador entrem em
contato íntimo com a massa dentinária. (RAMOS; BRAMANTE, 2001; SOARES;
GOLDBERG, 2001)
A afirmativa anterior comprovou-se no trabalho de Kokkas et al. (2004). Estes
autores avaliaram a influência da smear layer na profundidade de penetração dentinária
de três cimentos obturadores. Nos canais em que houve uma irrigação final com 3ml de
EDTA a 17% por 3 minutos, seguido por irrigação com 3ml de solução de hipoclorito de
sódio a 1%, os autores obtiveram uma completa remoção da lama dentinária. Assim,
conseqüentemente, houve melhor penetração dos cimentos obturadores nos túbulos
dentinários, que garantem melhor vedamento do espaço dentina-cimento.
O EDTA (ácido etilenodiaminotetracético), principal representante desses
agentes, age como coadjuvante na irrigação do sistema de canais radiculares, pois é
responsável pela remoção da parte inorgânica da lama dentinária, havendo
necessidade de utilização de uma solução irrigadora para dissolução da parte orgânica.
O EDTA também possui efeito antibacteriano, agindo na remoção dos íons cálcio e
magnésio da membrana bacteriana, rompendo-a. Esta propriedade é importante devido
à presença de bactérias na smear layer, o principal local de ação do EDTA. (SIQUEIRA
JÚNIOR, 1997; PELISSARI,1998)
25
Devido a esta propriedade, Carson et al. (2005) também recomendaram o uso do
EDTA como irrigante endodôntico a fim de auxiliar na desinfecção do sistema de canais
radiculares.
Porém, Silva et al. (2004a) avaliaram em seus estudos a atividade biocida do
hipoclorito de sódio nas concentrações de 1 e 2,5%, solução de clorexidina a 0,12 e 2%
e EDTA a 17%, em que estas soluções foram colocadas em contato com suspensão
microbiana em tubos de ensaio e incubadas. A solução de EDTA a 17% foi a única que
não apresentou atividade antimicrobiana nos tempos testados (10, 20 e 30 minutos).
26
3 MATERIAIS E MÉTODOS
Para este estudo foram selecionados 40 dentes unirradiculares (caninos) do
Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí, sendo
esta amostragem e subseqüente metodologia aprovados na Comissão de Ética e
Pesquisa da Univali sob protocolo número 53/2006.
Cada dente foi radiografado com angulação mesiodistal e vestibulopalatina para
verificar a morfologia do canal, presença de calcificações, dilacerações, tratamento
endodôntico prévio e reabsorção dentinária interna.
Terminada a seleção da amostra, os elementos dentais foram cortados com disco
de carborundo no nível da junção amelocementária, (figura 1) sendo as coroas
desprezadas e cada raiz acondicionada em frasco próprio, numerados de 1 a 40,
contendo soro fisiológico para sua reidratação, por no mínimo 72 horas.
Figura 1 – Remoção das coroas com disco de carborundo
27
A seguir, para facilitar a execução do preparo químico-mecânico, as raízes foram
fixadas em uma morsa na mesa de uma bancada (figura 2), e a etapa de preparo
realizada de acordo com a orientação da disciplina de Endodontia da Univali.
Figura 2 – Fixação da raiz dental numa morsa em uma mesa de bancada
Assim, foi realizado o esvaziamento dos canais radiculares com limas tipo K, pela
técnica coroa-ápice sem pressão, em que os instrumentos foram utilizados de forma
decrescente, a partir do número 70, em sentido apical até encontrar o instrumento
anatômico (que oscilou entre o número 20 e 25). O comprimento de trabalho foi
determinado com a introdução de uma lima no interior do canal até que sua
extremidade fosse visualizada ao nível apical (figura 3), recuando 1mm. O instrumento
número 45 foi o instrumento de memória em todas as amostras. As limas foram
renovadas a cada quatro canais modelados.
28
Figura 3 – Determinação do comprimento de trabalho
Durante o preparo dos canais, eles foram divididos aleatoriamente em dois
grandes grupos, de 20 elementos cada, de acordo com a substância irrigadora avaliada
e o seu volume.
Os grupos ficaram assim divididos:
Grupo 1 – solução de hipoclorito de sódio a 1%
No grupo 1A - contendo 10 raízes, os canais foram irrigados com 10ml de
solução de hipoclorito de sódio a 1% durante o preparo químico-mecânico.
O grupo 1B – com 10 raízes, os canais foram irrigados com 20ml de hipoclorito
de sódio a 1% durante o preparo químico-mecânico.
No segundo grupo utilizou-se clorexidina gel a 2%, veiculada ao soro fisiológico
para a irrigação dos canais durante a modelagem. Este grupo foi também dividido em
dois subgrupos de 10 raízes cada.
Grupo 2 – gel de clorexidina a 2%
O grupo 2A – contendo 10 raízes, os canais foram irrigados com 10ml de soro
fisiológico e completados com 0,5ml de clorexidina gel a 2%.
29
No grupo 2B – com 10 raízes, os canais foram irrigados com 20ml de soro
fisiológico e completados com 1ml de clorexidina gel a 2%.
A cada instrumento usado durante o preparo mecânico utilizou-se de 1 a 2ml de
solução irrigadora, sendo 1ml para os grupos em que se utilizou no total de 10ml de
solução e 2ml para os grupos em que se utilizou 20ml de solução no total, conforme os
subgrupos para cada solução. A irrigação foi efetuada com seringas plásticas
descartáveis distintas para cada solução e agulhas hipodérmicas de 0,45mm de
diâmetro, calibradas 3mm aquém do comprimento de trabalho de modelagem do canal,
permitindo o refluxo da solução irrigadora. Em seguida a cada irrigação foi efetuada a
aspiração da solução com cânula de aspiração endodôntica. (Figura 4)
Figura 4 – Irrigação-aspiração dos canais radiculares
Todas as 40 amostras foram submetidas a uma irrigação final com 3ml de
solução de EDTA a 17%, que foi deixada por 3 minutos no interior do canal, sendo
agitado com lima endodôntica e então aspirada. Por fim, cada canal foi irrigado com 3ml
da solução antes eleita de acordo com cada grupo e secos com cones de papel
absorvente de calibre correspondente ao instrumento de memória.
30
Terminados os procedimentos endodônticos, foram efetuados dois sulcos
longitudinais na superfície externa da raiz, por vestibular e palatina, com auxílio de um
disco diamantado com o propósito de separar as raízes em duas metades (figura 5).
Estes sulcos se aprofundaram até metade da porção dentinária, cuidando para que não
atingissem o canal radicular. Com uma espátula Lecron foi efetuada a clivagem. A
ponta da espátula foi inserida em um dos sulcos, eqüidistante das extremidades apical
e cervical, e aplicando-se uma força no sentido vertical a fim de obter metades das
amostras (figura 6). As 80 metades foram cuidadosamente limpas com pincel macio
(Tigre) a fim de remover a maior quantidade possível de detritos decorrentes da
clivagem (figura 7). Cada hemissecção foi colocada em seus frascos abertos,
previamente identificados de acordo com o grupo a que pertenciam.
Figura 5 – Sulcos longitudinais nas faces vestibular e palatina da raiz
31
Figura 6 – Clivagem da raiz
Figura 7 – Limpeza dos detritos resultantes da clivagem com pincel macio
Em seguida, os espécimes foram preparados para a análise em Microscopia
Eletrônica de Varredura, passando por banhos seqüenciais de álcoois com o objetivo
de serem desidratados. Inicialmente ficaram por 5 horas imersos em solução de álcool
70% nos seus respectivos frascos. Após isso, foram mergulhados em álcool 90% por
mais 5 horas e por fim em álcool 99% pelo mesmo período de tempo. Ao fim das 15
horas as amostras permaneceram em seus frascos abertos, em local seco.
A análise das amostras foi realizada no Laboratório de Microscopia da
Universidade Federal de Santa Catarina. Foi escolhida, aleatoriamente, uma metade de
32
cada raiz para utilização na Microscopia Eletrônica de Varredura, em que cada uma foi
fixada em um stub metálico devidamente numerado de acordo com a amostra. Estes
stubs foram levados a um aparelho eliminador de umidade, incubados em vácuo para
então serem levados a um metalizador e receberm uma cobertura com uma liga de
ouro-paládio. Durante a análise de Microscopia Eletrônica de Varredura (Philips XL 30)
foram selecionadas áreas representativas do terço médio e apical e fotografadas com
aumento de 600 vezes e numeradas de 1 a 40.
Cada eletromicrografia foi analisada por 5 observadores, discentes do oitavo
semestre do curso de Odontologia da Univali, previamente calibrados a respeito do
padrão de limpeza de seus terços médio e apical, no que se refere à presença ou não
de lama dentinária. Para esta análise, atribuíram-se escores baseados nos propostos
por Viegas et al. (2002) e Gomes e Santos (2006): 0 - sem lama dentinária, todos os
túbulos dentinários abertos e livres; 1 - pequena quantidade de lama dentinária, alguns
túbulos abertos, outros fechados com presença de debris ou tecido remanescente; 2 moderada lama dentinária, com alguns túbulos dentinários abertos e outros fechados; 3
- grande quantidade de lama dentinária, grande quantidade de túbulos dentinários
fechados e alguns abertos e 4 – muita lama dentinária, com todos ou grande maioria
dos túbulos dentinários fechados.
33
4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
De acordo com as eletromicrografias no que diz respeito ao padrão de limpeza e
remoção da lama dentinária do canal radicular, apresentaremos através de uma tabela,
os valores que elucidam comparativamente a média, obtida através do teste de Tukey,
dos escores atribuídos a cada amostra pelos 5 observadores, de acordo com a
substância química utilizada, o volume de cada substância bem como a porção do
canal radicular observada (terço médio ou apical).
Apresentaremos também, eletromicrografias de varredura representativas de
cada grupo analisado.
Tabela 1 – Média dos escores obtidos da análise dos terços médio e apical de cada amostra
que foi irrigada com 10ml e 20ml de solução de hipoclorito de sódio a 1% e 0,5ml e 1ml de
clorexidina gel a 2% seguida de 10ml e 20ml de soro fisiológico, respectivamente.
TRATAMENTOS
1/3 APICAL
1/3 MÉDIO
Hipoclorito de sódio 10ml
1,42 B a
1,22 A a
Hipoclorito de sódio 20ml
1,58 B a
1,70 A a
Clorexidina 0,5ml
2,00 AB a
1,52 A a
Clorexidina 1ml
2,74 A a
2,24 A a
Médias seguidas da mesma letra maiúscula nas colunas e minúscula nas linhas não diferem
significativamente entre si pelo teste de Tukey (p < 0,05).
Figura 1 – Amostra irrigada com 10ml de solução de hipoclorito de sódio a 1%, no terço apical
34
Figura 2 - Amostra irrigada com 10ml de solução de hipoclorito de sódio a 1%, no terço médio
Figura 3 – Amostra irrigada com 20ml de solução de hipoclorito de sódio a 1%, no terço apical
Figura 4 - Amostra irrigada com 20ml de solução de hipoclorito de sódio a 1%, no terço médio
35
Figura 5 - Amostra tratada com 0,5ml de clorexidina gel a 2%, no terço apical
Figura 6 - Amostra tratada com 0,5ml de clorexidina gel a 2%, no terço médio
Figura 7 - Amostra tratada com 1ml de clorexidina gel a 2%, no terço apical
36
Figura 8 - Amostra tratada com 1ml de clorexidina gel a 2%, no terço médio
37
5 DISCUSSÃO
O adequado preparo químico-mecânico dos canais radiculares influencia no
resultado final do tratamento endodôntico. O conjunto de procedimentos que passa
desde a seleção do caso, emprego adequado dos instrumentos endodônticos, técnica
de instrumentação adequada para cada caso, associado ao uso de substâncias
químicas auxiliares empregadas durante o preparo contribuem para um prognóstico
favorável do tratamento endodôntico.
Embora muitas substâncias já tenham sido preconizadas como soluções
irrigadoras, vale lembrar o comentário de Siqueira Júnior (1997), que ressaltou a sua
importância, na limpeza e desinfecção do sistema de canais radiculares. Acrescentou o
autor que algumas substâncias seletas devem compor o arsenal de um endodontista
citando o hipoclorito de sódio, a clorexidina e o EDTA.
A eleição de tais substâncias para o presente estudo deve-se ao fato de o
hipoclorito de sódio a 1% ser uma substância amplamente utilizada, estudada e
recomendada por vários autores (FACHIN et al., 1994; NAENNI et al., 2004). A
clorexidina gel a 2% vem sendo cada vez mais estudada, como por Okino et al., (2004),
Kalil et al., (2004) e Fidel et al., (1995) e difundida na clínica endodôntica, graças às
suas propriedades já citadas no capítulo de revisão bibliográfica.
Para uma efetiva limpeza do sistema de canais radiculares a substância química
auxiliar deve remover a lama dentinária que se deposita nas paredes dos túbulos
dentinários. Uma vez que a lama dentinária é composta de material inorgânico e
38
orgânico, e o hipoclorito e a clorexidina serem incapazes de remover esses resíduos
inorgânicos, faz-se necessário o uso de uma substância para este fim, o EDTA a 17%.
Viegas et al. (2002) justificaram o uso do EDTA a 17% em associação com o
hipoclorito de sódio pelo fato desta associação ter promovido paredes dentinárias mais
limpas em 75% das amostras avaliadas por eles.
No nosso estudo, nas amostras em que foi utilizado hipoclorito de sódio a 1%
associado ao EDTA a 17% foi observado pequena quantidade de lama dentinária,
resultado este diferente do obtido pelos estudos de Viegas et al. (2002). Estes autores
utilizaram metodologia semelhante ao presente estudo e obtiveram em suas amostras
ausência de magma dentinário e túbulos abertos com contornos nítidos e bem
definidos. Esta diferença pode estar associada ao fato da diferença de escores
utilizados para definir o padrão de limpeza do canal radicular dos dois estudos. Viegas
et al. (2002) utilizaram 3 escores assim definidos: 0 – ausência de magma dentinário,
túbulos dentinários abertos e livres de resíduos; 1 – magma dentinário moderado,
contorno dos túbulos dentinários visíveis ou parcialmente obliterados por resíduos; 2 –
presença
de
magma
dentinário
abundante,
contorno
de
túbulos
dentinários
imperceptíveis.
Observamos que os escores de Viegas et al. (2002) não apresentam definições
intermediárias a respeito do padrão de limpeza, considerando uma amostra com
pequena quantidade de lama dentinária, que seria o nosso escore número 1, como
ausência de magma dentinário, o escore de número 0 do estudo daqueles autores.
Na análise dos resultados das amostras avaliadas, no grupo em que se utilizou
clorexidina gel a 2% associada ao soro fisiológico, seguido de irrigação com solução de
EDTA a 17%, foi observado moderada ou grande quantidade de lama dentinária, com
39
alguns ou grande quantidade de túbulos fechados e outros abertos. Então, conforme já
comentado, a solução de hipoclorito de sódio a 1% associado à solução de EDTA a
17% promoveu um melhor aumento na permeabilidade dentinária, em comparação com
o uso de clorexidina gel a 2% e soro fisiológico associados ao EDTA a 17%.
Estes resultados concordam com os resultados obtidos por Gomes e Santos
(2006), os quais em seu trabalho avaliaram in vitro a capacidade de limpeza do terço
apical dos canais radiculares utilizando as mesmas substâncias e escores semelhantes
ao que nós empregamos.
E obtiveram na maioria das amostras tratadas com
clorexidina gel a 2% e soro fisiológico associados ao EDTA a 17% escore médio 3, ou
seja, grande quantidade de lama dentinária , túbulos dentinários fechados e poucos
túbulos abertos.
A diferença no padrão de limpeza entre uma substância e outra (hipoclorito de
sódio a 1% e clorexidina gel a 2%) estão de acordo com os nossos resultados uma vez
que houve diferença no padrão de limpeza de nossas amostras das diferentes soluções
quando analisamos o terço apical.
Quando utilizamos hipoclorito de sódio a 1% associado ao EDTA a 17% no terço
apical obtivemos como média das amostras escore 1 (variando entre 1 e 2), em que a
maioria das amostras apresentou pequena quantidade de lama dentinária e quando
utilizamos clorexidina gel a 2% com soro fisiológico associados ao EDTA a 17%
obtivemos escore médio 2 (variando entre 2 e 3), com moderada quantidade de lama
dentinária.
Esta diferença de escores em nosso estudo pode ser devido ao aumento da
imagem utilizada para observação durante a Microscopia Eletrônica de Varredura. Em
nosso trabalho utilizamos o aumento de 600x enquanto que Gomes e Santos (2006)
40
utilizaram um aumento de 400x na observação das amostras. Num maior aumento há
abrangência de uma menor área da amostra, podendo não mostrar porções da
eletromicrografia de varredura que contenham túbulos dentinários fechados, levando a
uma diferença de escores entre os trabalhos.
Os resultados obtidos por Gonçalves e Dalcomuni (2005) em seu trabalho
discordam dos obtidos em nossos estudos na utilização da clorexidina gel a 2% na
limpeza dos canais radiculares. Os autores observaram que a clorexidina gel a 2%
apresentou sob as amostras analisadas, superfícies sem lama dentinária ou lama
superficial, com túbulos abertos e visíveis.
No entanto, alguns aspectos podem ter influenciado nesta diferença de
resultados entre ambos os estudos. Como por exemplo, a amostragem utilizada, em
que aqueles autores utilizaram 5 dentes em cada grupo e em nosso estudo utilizamos
10 dentes para cada grupo. Outro aspecto foi o aumento utilizado na análise de
Microscopia Eletrônica de Varredura das amostras, em que os autores mencionados
utilizaram aumentos de 1000 e 2000x, onde há menor área de visualização com maior
abrangência, como já mencionado na comparação de nosso estudo com o de Gomes e
Santos (2006).
Outro aspecto importante que pode ter levado à diferença no padrão de limpeza
do sistema de canais radiculares entre nosso estudo e de Gonçalves e Dalcomuni
(2005) foi o volume de soro fisiológico utilizado durante a irrigação para remoção da
clorexidina gel a 2% do interior do canal radicular. Aqueles autores utilizaram 5ml de
soro fisiológico, diferentemente de nosso estudo em que utilizamos de 1 a 2ml de soro
a cada irrigação. Esta comparação pode demonstrar que a diferença de volume, entre
41
ambos os estudos, é capaz de promover uma diferença no padrão de limpeza do
sistema de canais radiculares.
No presente trabalho, além de analisarmos as diferentes substâncias,
observamos cada uma delas em diferentes porções do canal radicular, terço médio e
apical, diferente do trabalho descrito anteriormente, em que os autores analisaram
apenas o terço apical das amostras.
Menezes et al. (2003) avaliaram in vitro através de Microscopia Eletrônica de
Varredura, a capacidade de remoção de lama dentinária dos diferentes terços (apical,
médio e cervical) das paredes de canais radiculares. Cada eletromicrografia avaliada foi
classificada com escores semelhantes aos de Viegas et al. (2002), de acordo com o
padrão de limpeza dos diferentes terços do canal radicular e soluções utilizadas. Ao
analisarem o padrão de limpeza nos diferentes terços do canal radicular, observaram
que não houve diferença estatisticamente significativa entre os diferentes terços quando
se utilizou todas as soluções associadas ao EDTA a 17%. Houve diferença quando
utilizaram o hipoclorito de sódio a 2,5% isoladamente, já que na maioria das amostras
irrigadas apenas com esta solução o terço cervical apresentou melhor padrão de
limpeza que os demais terços.
Estes resultados vêm ao encontro dos nossos, em que não houve diferença
estatisticamente significante nos diferentes terços avaliados, nas amostras irrigadas
com as mesmas substâncias que utilizamos.
Em nosso trabalho pudemos verificar que o aumento da permebilidade dentinária
no terço apical em comparação com os demais terços do canal radicular pode ter
acontecido devido à utilização da solução de EDTA a 17%.
42
Segundo Menezes et al. (2003), após a utilização de EDTA a 17% houve
aumento da permabilidade dentinária no terço apical semelhante (sem diferença
estatisticamente significativa) ao demais terços avaliados. Por outro lado Chammas e
Lage-Marques (2004), na ausência da solução de EDTA a 17%, obtiveram diferença no
padrão de limpeza dos canais radiculares nos diferentes terços avaliados. Assim
podemos concluir, também, que o EDTA a 17% favorece o aumento da permeabilidade
dentinária em toda a extensão do canal radicular, quando adequadamente utilizado.
Outra questão em que nosso estudo se assemelha ao de Menezes et al. (2003) é
a quantidade e tempo de utilização de EDTA a 17%. Utilizamos a mesma quantidade
(3ml) pelo mesmo período de tempo (3 minutos), já que esta quantidade e este tempo
resultaram em bom padrão de limpeza no trabalho daqueles autores e se aproximam da
realidade clínica. Kokkas et al. (2004) também observaram em seus estudos que uma
irrigação final com 3ml de EDTA a 17% por 3 minutos é suficiente na remoção da lama
dentinária.
Ao compararmos, em nosso estudo, o terço apical das amostras tratadas com
hipoclorito de sódio a 1% e clorexidina gel a 2% utilizada com soro fisiológico
observamos que aquelas onde esta última foi empregada apresentou um pior padrão de
limpeza do que as irrigadas com o hipoclorito de sódio. Vale lembrar que as amostras
tratadas com clorexidina gel a 2% neste terço apresentaram, em média, moderada
quantidade de lama dentinária, com alguns túbulos dentinários abertos e outros
fechados, e as em que se utilizou o hipoclorito de sódio apresentaram, em média,
pequena quantidade de lama dentinária, grande quantidade de túbulos abertos e outros
fechados, com presença de debris ou tecido remanescente.
43
Esta deficiência por parte da clorexidina na remoção da lama dentinária pode
estar ligada ao fato desta substância ser incapaz de dissolver tecido orgânico quando
comparada ao hipoclorito de sódio, como afirmaram Sassone et al. (2003), Lopes et al.
(2004) e Okino et al. (2004) em seus estudos.
O soro fisiológico tem a função de remover a clorexidina e os detritos suspensos
decorrente do preparo do canal, funcionando como agente mecânico na remoção de
detritos, já que não possui propriedades antimicrobianas nem de dissolução tecidual.
Pode-se considerar também que o volume de soro fisiológico tenha sido insuficiente
para remoção da clorexidina contida no canal, que devido sua viscosidade, tornou-se
dificultada sua remoção.
Porém, o fato de algumas amostras apresentarem baixos escores, com pouca
quantidade de lama dentinária obstruindo os túbulos dentinários na utilização da
clorexidina, encontrados após a análise dos dados em nosso trabalho, pode ser
explicado com o que comentaram Lopes et al. (2004). De acordo com estes autores a
atividade antibacteriana da clorexidina tem um efeito adicional, representado pela
eliminação ou máxima redução de microrganismos não removidos mecanicamente,
condição esta que pode contribuir para o aumento da permeabilidade dentinária.
Além das propriedades específicas de cada substância irrigadora intervirem no
aumento da permeabilidade nos túbulos dentinários, e do nível de observação do canal
radicular (apical, médio e cervical), como já foi comentado, o volume de substância
utilizado também pode influenciar na efetividade da limpeza e penetração das
substâncias irrigadoras. (INGLE et al., 1989).
44
A literatura pertinente ao tema é carente de estudos que investigam a respeito de
respostas básicas, como a quantidade de solução necessária para uma irrigação
adequada.
Nery et al. (1982) estudaram a eficiência de diferentes técnicas de irrigação
(irrigação simples, irrigação-aspiração com pressão positiva, irrigação-aspiração com
pressão negativa, irrigação pela técnica de Grossman e irrigação pela técnica de Stuart)
e soluções irrigadoras (líquido de Dakin, Tergentol e soro fisiológico) na limpeza do
sistema de canais radiculares. Não houve análise comparativa no que diz respeito ao
volume de solução utilizado, adotando-se 10ml para todas as soluções, analisando-se
apenas o terço apical. Através de análise histológica, observaram que nenhuma das
técnicas de irrigação utilizadas, nem mesmo a irrigação-aspiração que é considerada
capaz de remover partículas do periápice, assim como as soluções estudadas
removeram convenientemente os detritos condensados na região apical, e relataram
que não é possível relacionar a espessura de detritos condensados na região apical
com a eficiência na remoção destes detritos por parte de alguma das técnicas de
irrigação utilizadas. Por isso sugerem que a freqüência de irrigação seja mais
importante que os fatores analisados.
Neste estudo utilizamos 10ml (ou de 1 a 2ml a cada irrigação) de cada solução
irrigadora (hipoclorito de sódio a 1% e soro fisiológico) conforme estudos de Nery et al.
(1982) e West e Roane (2000). Com o objetivo de observar se havia diferença no
padrão de limpeza do sistema de canais radiculares (com aumento da permeabilidade
dentinária) foi que investigamos dois volumes distintos.
45
A clorexidina gel a 2%, devido sua viscosidade, foi utilizada em menor
quantidade, já que esta substância não funciona como irrigante e sim como substância
química auxiliar devendo preencher o canal durante a instrumentação.
Baker et al. (1975 apud LOPES et al., 2004) observaram em seus estudos que o
volume da solução empregado tem maior relação com a remoção de restos pulpares e
de microrganismos do que com a composição da solução.
É possível assim dizer que quanto maior o volume, melhor a capacidade de
dissolução de tecido orgânico da substância irrigadora e conseqüentemente maior
efetividade da limpeza do sistema de canais radiculares, com melhor desobstrução dos
túbulos dentinários e aumento na permeabilidade dentinária.
De acordo com estas afirmativas e com os resultados obtidos em nosso estudo,
verificamos que, apesar de os volumes que utilizamos terem um bom padrão de
limpeza, no que diz respeito ao aumento da permeabilidade dentinária quando
comparado aos estudos de Gomes e Santos (2006), que não se preocuparam com a
influência da mensuração volumétrica (conforme já comentado neste capítulo), é
necessário maior diferença entre os volumes nos distintos grupos. Desta forma
poderemos analisar com maior precisão o aumento da permeabilidade dentinária que
uma considerável diferença de volumes entre as soluções testadas pode promover, já
que em nosso estudo a diferença de volume utilizada não refletiu discrepância no
padrão de limpeza dos canais radiculares.
Portanto, a clorexidina gel a 2% quando utilizada nos volumes de 0,5ml e 1ml
associada ao soro fisiológico nos volumes de 10ml e 20ml respectivamente não
mostraram diferenças significativas na capacidade de remoção da lama dentinária
46
quando comparados os 2 volumes. O mesmo ocorreu com a solução de hipoclorito de
sódio a 1% nos diferentes volumes.
As informações trazidas pelo nosso estudo, associadas aos demais trabalhos
pertinentes ao tema, deixa evidente a necessidade de realização de mais estudos
referentes aos fatores que interferem na limpeza do sistema de canais radiculares e
aumento da permeabilidade dentinária.
Fatores como o volume de substância irrigadora a ser utilizado, principalmente o
aumento de volume da solução de soro fisiológico ou substituição da clorexidina gel por
solução de clorexidina, devem ser considerados. Outra variável que pode ser
observada é a freqüência da irrigação, em detrimento do volume de substância
irrigadora utilizada.
A soma das respostas obtidas nos distintos trabalhos realizados ou a serem
realizados é o que vai assegurar maior confiabilidade da efetividade do padrão de
limpeza das substâncias químicas auxiliares em todas as etapas do preparo químicomecânico, estabelecendo um protocolo clínico adequado e seguro para o sucesso do
tratamento endodôntico.
47
6 CONCLUSÃO
A solução de hipoclorito de sódio a 1%, independente do volume utilizado,
apresentou menos lama dentinária, tendo a maioria das amostras pequena quantidade
de lama dentinária, alguns túbulos abertos, outros fechados com presença de debris ou
tecido remanescente, em comparação com a clorexidina gel a 2%, em que a maioria
das amostras apresentou moderada lama dentinária, com alguns túbulos dentinários
abertos e outros fechados, no terço apical.
Avaliando-se os diferentes volumes das substâncias irrigadoras utilizadas, não
houve diferença significativa no aumento da permeabilidade dentinária diante da
utilização de 10ml e 20ml de hipoclorito de sódio a 1% e 0,5ml de clorexidina gel a 2%
seguida de irrigação com 10ml de soro fisiológico e 1ml de clorexidina gel a 2% seguida
de irrigação com 20ml de soro fisiológico.
Na observação das porções do canal radicular analisadas (terço médio e apical)
não houve diferença significativa entre o terço apical e terço médio para ambos os
produtos e volumes.
48
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