INSTITUTO DE CIÊNCIA DA SAÚDE
FUNORTE - SOEBRAS
IMPLANTE EM PACIENTE HIPERGLICÊMICO
IRIS ALVES
ANÁPOLIS-GO.
2010
1
IRIS ALVES
IMPLANTE EM PACIENTE HIPERGLICÊMICO
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Implantodontia do CIS –
FUNORTE – NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos
requisitos para obtenção de Especialista.
ORIENTADOR: Profª Esp. Cínara Itagiba Leite.
ANÁPOLIS-GO
2010
2
Agradeço primeiramente a Deus e de forma
especial aos meus pais (+) e à minha esposa
e filhas pela motivação na conclusão do
curso.
3
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO..............................................................................................
1.1 Justificativa.........................................................................................
1.2 Proposição
1.3 Metodologia.......................................................................................
04
05
05
05
2. IMPLANTODONTIA......................................................................................
2.1 Implantes Dentários....................................................................................
06
08
3. PORTADORES DE HIPERGLICEMIA (DIABETES MELLITUS)..................
3.1 O diabetes na cadeira do profissional de Odontologia...............................
12
17
4. FORMAS DE TRATAMENTO IMPLANTODÔNTICO UTILIZADAS PARA
OS PORTADORES DE HIPERGLICEMIAS.................................................
4.1 Protocolo de atendimento odontológico a portadores de Hiperglicêmia.....
4.2 Implantodontia e os portadores de diabetes...............................................
19
5. CONCLUSÃO...............................................................................................
29
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................
31
20
24
4
1. INTRODUÇÃO
Para a realização de qualquer implante, o correto em termos de cirurgia, é
fazer-se um planejamento que tenha como parâmetro o conhecimento profundo do
paciente, seja de origem sistêmica ou local. Desta forma, o sucesso cirúrgico é
quase garantido.
Implantes dentários são suportes ou estruturas de metal posicionadas
cirurgicamente no osso maxilar abaixo da gengiva. Uma vez colocados, permitem ao
dentista montar dentes substitutos sobre eles.
Um dos fatores importantes a serem observados quando da colocação e
duração dos implantes dentários é a hiperglicemia. Hiperglicemia é o aumento da
glicose (açúcar) no sangue. A principal causa da hiperglicemia é o diabetes que
ocorre devido a uma disfunção do pâncreas por ausência, diminuição ou ação
inadequada da insulina, o hormônio responsável pela manutenção dos níveis de
glicose no sangue. Este fato, quando da necessidade da realização de implantes
exige cuidados especiais, como, por exemplo, realização de exames clínicos e
anamnese bem rígidos e minuciosos e solicitação de hemogramas completos antes
de se iniciar o tratamento.
Em cada 1000 pessoas situadas na faixa etária entre 25 e 44 anos, 17 são
afetadas pelo diabetes mellitus. A partir da faixa etária acima de 65 anos, em cada
1000 pessoas, 79 são afetados por esta doença. Desta forma, dos pacientes adultos
que procuram o tratamento odontológico, 3 a 4% são diabéticos (SONIS; FAZIO;
FANG, 1996, apud SOUSA et al, 2003).
O paciente diabético apresenta muitas alterações fisiológicas que diminuem a
capacidade imunológica e a resposta inflamatória, aumentando a susceptibilidade às
infecções. Dentre as afecções sistêmicas que podem estar presentes nesses
pacientes, estão inúmeras alterações bucais (BANDEIRA et al., 2003; CASTILHO;
RESENDE, 1999, apud SOUSA et al, 2003).
5
1.1.
Justificativa
O conhecimento aprofundado sobre esta doença, como também os métodos
a serem utilizados quando do tratamento odontológico, mais especificamente na
área de Implantodontia, e os grandes riscos advindos do mesmo, aliados ao
crescente aumento por pessoas hiperglicêmicas por este tipo de tratamento, são as
principais justificativas para a realização da presente pesquisa.
1.2.
Proposição
Compreender o contexto histórico relacionado à implantes em pacientes
hiperglicêmicos.
Caracterizar os tipos de diabetes I e II;
Esclarecer sobre os procedimentos corretos e as intercorrências em
diferentes tipos de pacientes hiperglicêmicos em Implantodontia.
1.3.
Metodologia
Na realização da presente pesquisa, foram utilizados como componentes
metodológicos, pesquisas bibliográficas, teses, dissertações e portais de periódicos
na internet. Para sua melhor explicitação, o mesmo foi dividido em capítulos. O
primeiro capítulo apresenta esclarecimentos sobre Implantodontia; o segundo
esclarece questões relativas à doença Diabetes; o terceiro capítulo apresenta as
varias formas de tratamento implantodôntico utilizadas para os portadores de
hiperglicemias.
Ao final desta pesquisa, espera-se esclarecer os cuidados necessários que se
deve ter com os pacientes hiperglicêmicos quando da realização de cirurgias
implantodontológicas,
pois
as
consequências
advindas
de
inadequados são altamente prejudiciais ao portador de tal doença.
procedimentos
6
2. IMPLANTODONTIA
A Implantodontia é o ramo da Odontologia que “recupera espaços edêntulos
através da inserção de raízes dentárias artificiais que suportarão uma prótese de
dente (coroa). Isso ocorre pela implantação de um parafuso de titânio no interior do
tecido ósseo onde houve a perda do elemento dental” (URBINO; RAPP; 1999, p.
110).
“Implantodontia ou Implantologia é a ciência que engloba os conhecimentos
em diagnóstico, planejamento e execução de tratamentos dentários com implante
odontológico e suas próteses associadas” (MARKARIAN, 2010).
A Implantodontia é, na realidade, Ciência e Filosofia, ao mesmo tempo,
porque tem uma doutrina. E ciência porque exige rigorosos métodos, pelos
quais ela utiliza e adquire seus conhecimentos. As palavras ou termos por
ela utilizados são claramente definidos, a fim de tornar possível que outros
estudem o seu significado. Seus métodos de coletar dados são imparciais,
além de ser exigente na interpretação das informações e relacionar os
fenômenos observados. A Implantodontia tem por filosofia observar a
estética e a restauração do equilíbrio psicossomático e social do paciente,
restabelecendo a função mastigatória alterada (GUERRIERI, 2008).
A perda de elementos dentários é um problema de saúde importante para o
homem desde a pré-história. Em estudos sobre a história das civilizações Egípcia,
Grega, ou Inca, fica nítida a importância que tal tema já possuía naquela época,
sendo
comuns
imagens
retratando
esses
problemas,
aliados
a
achados
arqueológicos mostrando que a idéia de repor, de uma maneira ou de outra, natural
ou artificialmente, dentes perdidos, permeia a mente humana já a alguns milhares de
anos.
Segundo DAVARPANAH et al (2002) apud GLATTHARDT (2007):
A Implantodontia foi dividida em seis períodos por Steflick e McKinney:
antigo (A.C 1000 D.C), Medieval (1000 a 1800), Fundamental (1800 a
1910), pré Moderno (1910 a 1930), Moderno (1930 a 1978) e
Contemporâneo. No período Medieval (1000 a 1800) a Implantodontia
esteve limitada aos transplantes onde os dentes eram tirados de um
indivíduo e colocados em outro; os riscos de contaminação bacteriana não
era uma preocupação, por desconhecimento na época. Porém o início da
implantologia endo-óssea aloplástica se dá em 1947 com Formiggini e seu
parafuso helicoidal em espiral em aço inoxidável ou em tântalo. O período
7
contemporâneo vai de 1970 até os dias atuais. Em 1974, Branemark,
considerado o pai da Implantodontia realizou os primeiros trabalhos sobre
osseointegração através de estudos na tíbia de coelhos; resultado de uma
filosofia que evoluiu no decorrer dos anos. Início dos anos 80: Conceito de
osseointegração e a utilização de um implante em titânio (implante de
Branemark) “Conexão direta estrutural e funcional entre tecido ósseo vivo
ordenado e a superfície de um implante submetido à carga funcional”. Os
implantes atuais têm formato cilíndrico ou cônico, feitos de titânio.
A Odontologia moderna preocupa-se em restituir a saúde bucal do paciente
quanto ao contorno, função, conforto, estética, fonética e saúde normais,
independentemente da atrofia, doença ou lesão do sistema estomatognático 1. No
entanto, quanto mais desdentado o paciente, mais difícil é alcançar esta finalidade
dentro da odontologia tradicional. Como resultado de pesquisas continuas sobre o
plano de tratamento, desenho do implante, materiais e técnicas, o sucesso previsível
é agora uma realidade para a reabilitação de muitas situações clínicas desafiadoras.
Para se substituir dentes que foram perdidos, utilizam-se hoje, várias opções
restauradoras, associadas a estruturas orais. Infelizmente, a maioria dos pacientes
que optaram por substituir seus dentes por próteses removíveis, não estão felizes
com a escolha, fato este, decorrente da precariedade relativa à retenção,
estabilidade, dor ou mesmo desconforto nos tecidos que sustentam as próteses
dentárias (AWAD et al, 1998, apud NEVES, et al, 2008).
As próteses parciais removíveis, suportadas por tecido mole, têm um dos
menores índices de aceitação pelo paciente, dentro da Odontologia.
Os relatos sobre as próteses parciais removíveis indicam que a saúde da
dentição remanescente e dos tecidos bucais circunjacentes pode, ao longo do
tempo, deteriorar-se (MISCH, 2000).
Segundo ALEXANDER et al (2004) apud NEVES, et al, (2008):
A este respeito, a terapia por meio dos implantes apresenta melhorias
significativas em relação às dentaduras convencionais, melhorando tanto a
satisfação do paciente quanto a qualidade de vida. Benefícios adicionais do
tratamento com implantes incluem a manutenção dos remanescentes dos
ossos basal e alveolar
1
Sistema estomatognático: Conjunto de estruturas bucais com funções comuns, ligado aos sistemas
nervoso, circulatório, digestivo, respiratório e metabólico-endócrino. (VIEIRA et al, 2010, p. 85)
8
Os implantes de dentes apresentam algumas limitações, tais como idade,
anatomia e condições orgânicas do paciente. Só pode ser colocado em um paciente
que possua o desenvolvimento completo (17 anos nas moças e 18-19 anos nos
rapazes) e nos idosos poderão ser instalado sem problemas, naqueles que possuam
boas condições orgânicas (ALEXANDER et al, 2004 apud NEVES, et al, 2008).
A cirurgia de implantação dentária é delicada para o cirurgião. Para o paciente
ela não traz maiores dificuldades. É executada sob anestesia dentária local comum,
em consultório, com os cuidados normais de uma pequena cirurgia bucal. A dor é
facilmente controlada com analgésicos, tornando o pós-operatório bastante cômodo.
A evolução da população para uma idade mais avançada, combinada com a
população existente de pacientes parcial ou totalmente edêntulos, garante o futuro
da Implantodontia para várias gerações de dentistas.
2.1.
Implantes Dentários
Na última década, os implantes osseointegrados passaram a fazer parte da
Odontologia, como importante alternativa de tratamento na ausência de elementos
dentários naturais. O fato provocou profunda modificação no planejamento e na
sequência de tratamento das diversas modalidades de reabilitação oral, tanto na
ausência de apenas um elemento quanto na de todos os dentes (SILVA, 2007).
O uso dos implantes dentários para prover suporte às próteses oferece
diversas vantagens, comparado com o uso de restaurações removíveis e suportadas
por tecido mole. Sendo que um dos principais motivos de se considerar os implantes
dentários para substituir os dentes ausentes é a manutenção do osso alveolar
(MISCH, 2000).
O primeiro tecido a entrar em contato com o implante é o sangue. O coágulo
sofrerá uma série de eventos biológicos que terminarão na formação do tecido
ósseo. O implante entrará em contato com uma porcentagem variável de osso
cortical e trabecular. Algumas áreas estarão em contato com o tecido ósseo,
9
enquanto outras estarão em contato com o sangue e uma variedade de células.
Essa característica evidencia o fato de haver na verdade várias interfaces com o
implante. Sendo que, uma das condições indispensáveis ao sucesso da
osseointegração é a presença de tecido ósseo (MASUDA et al, 1997, apud SILVA,
2007).
O implante dentário inserido no osso serve não apenas como ancoragem para
o dispositivo protético, mas também como um dos melhores procedimentos de
manutenção preventiva em Odontologia.
Segundo SILVA (2007, p. 16):
Com a constante evolução no sistema de implantes, devido aos progressos
técnicos e biomecânicos, ocorre um acúmulo de condições favoráveis à
osseointegração mais rápida. Contudo, o tempo para aplicada da carga
sobre o implante ainda tem sido questionado, por achados clínicos e
experimentais por intermédio dos quais acredita-se ser possível a instalação
da prótese sobre o implante imediatamente após a sua inserção, o que é
denominado de carga imediata. Em muitos casos, os implantes são
instalados e carregados imediatamente após a extração do dente, com
redução do tempo, custo do tratamento e otimização do resultado estético.
A somatória dos procedimentos para análise e determinação da tensão e
deformação do osso é geralmente denominada biomecânica, a qual na área da
Implantodontia tem um significado especial, pelo fato dos dentes e implantes
estarem ancorados de modo diferentes no osso. As complicações mais comuns em
reconstruções relacionadas a implantes dentários estão ligadas às condições
biomecânicas. O entendimento sobre a falha dos implantes e das causas de perda
óssea prematura é necessário para aperfeiçoar-se o tratamento e evitar-se a falha
da estrutura (SILVA, 2007).
A função do paciente com o uso de uma prótese total pode ser bem reduzida
quando comparada com a função experimentada com a dentição natural, no entanto,
uma prótese implantada pode recuperar a função em limites quase normais.
Um implante estimula o osso e mantém a sua dimensão, de uma forma
similar aos dentes naturais e saudáveis. Como resultado, as características
faciais não são comprometidas pela ausência de suporte. Além disso, as
restaurações implantossuportadas são posicionadas em relação à estética,
função e fala. As próteses implantadas geralmente oferecem um curso de
tratamento mais previsível do que as restaurações tradicionais (MISCH,
2000).
10
As vantagens apresentadas pelo tratamento de reposição dentária através de
próteses confeccionadas sobre implante são inúmeras e três destas indicações
merecem destaque especial: a preservação biológica dos dentes adjacentes ao
espaço protético, a preservação da estrutura óssea remanescente do rebordo
alveolar e, a estética (FRAINER; ALBER, 2006).
Segundo MISCH (2000, p. 9), as principais vantagens de próteses
implantossuportadas são:
Manutenção do osso;
Manutenção da dimensão vertical oclusal;
Posicionamento estético do dente;
Oclusão adequada;
Melhorar da saúde psicológica;
Recuperação da propriocepção (percepção oclusal);
Aumento da estabilidade;
Aumento da retenção;
Melhora da fonética;
Redução do tamanho da prótese removível (eliminação do palato ou
dos flanges);
Aumento do índice de sucesso da prótese;
Aumento do tempo de duração da restauração;
Melhora na função da prótese;
Manutenção dos músculos da mastigação e da expressão fácil.
Outro fator importante se relaciona à escolha da prótese a ser usada. A
seleção da prótese é um importante passo e deve ser criticamente avaliada na fase
de planejamento inicial.
Os fatores que influenciam a seleção da prótese incluem a expectativa do
paciente, anatomia, condições morfológicas e custo do tratamento. O desenho da
prótese e a técnica envolvida em sua fabricação, desde a fixação dos implantes que
a suportarão até a seleção e posicionamento dos intermediários, influenciam a
qualidade da reabilitação do paciente edêntulo (ALEXANDER et al, 2004, apud
NEVES, et al, 2008).
Assim sendo, a partir da análise das afirmações anteriores, pode-se afirmar
que a tendência atual de se expandir o uso da Implantodontia continuará, até que
todos os dentistas restauradores usem esta modalidade, tanto na prótese removível
quanto na fixa.
11
3. PORTADORES DE HIPERGLICÊMIA (DIABETES MELLITUS)
Paciente hiperglicêmico é aquele que tem um aumento exagerado de glicose
no sangue. Hiperglicemia é uma condição grave e que requer atenção médica
intensa. A epidemia de diabetes invadiu os hospitais que se encontram repletos de
pessoas com diabetes e suas complicações, tendo este número dobrado em anos
recentes.
O diabetes, sob a perspectiva clínico-epidemiológica, insere-se no grupo das
“doenças crônicas não transmissíveis” que possuem um longo período de latência,
curso assintomático prolongado, acarretando alterações patológicas irreversíveis
com conseqüente incapacidade residual (LESSA, 1998, apud BARSAGLINI, 2006, p.
31).
As projeções para 2025, segundo a Federação Internacional de Diabetes, são
de que possam existir cerca de 11 milhões de diabéticos em todo o mundo, o que
representa um aumento de 100% em relação aos que existiam a 20 anos atrás
(TEIXEIRA, 2003).
O Diabetes Mellitus é um conjunto heterogêneo de doenças, com
manifestações diversas, onde o denominador comum é o aumento da
glicose, um açúcar circulante sanguíneo. Esta elevação da glicose ocorre,
na maioria das vezes, por diminuição na produção de insulina ou por
dificuldade na ação deste hormônio. A insulina é o principal responsável
pelo aproveitamento e metabolização da glicose pelas células do nosso
organismo, com finalidade de gerar energia. A insulina é produzida pelo
pâncreas e sua falta ou ação deficiente acarreta modificações importantes
no metabolismo das proteínas, das gorduras, sais minerais, água corporal e
principalmente da glicose (BRIGATTI, 2009).
A transmissão de doenças genéticas, normalmente, tem origem na família.
Em relação ao inicio do diabetes, esta tem relação não somente com fatores
genéticos, mas também, com fatores associados ao meio ambiente e na forma como
a pessoa se relaciona com a vida, ou seja, seu estilo de vida. Dentre estes estilos de
vida, encontram-se a obesidade, o sedentarismo e as infecções. Já o surgimento do
diabetes não genético esta associado à destruição de células betas, produzidas no
pâncreas e que são produtoras e excretoras de insulina. Estas células podem ser
12
destruídas, por exemplo, pela ingestão crônica de álcool, causando a pancreatite
crônica (STRYJER; IBANEZ; PIGIRÁ; FAVARON, 2004, apud ALVIN, 2002)
Nas últimas décadas, sua importância vem aumentando sobremaneira, em
decorrência de variados fatores, como por exemplo, aumento nas taxas de
urbanização, industrialização, estresse e aumento da expectativa de vida, frisando
ainda, que a longevidade expõe ainda mais o tempo de exposição dos seres
humanos aos fatores que são determinantes ao surgimento da doença. Assim
sendo, o conhecimento das situações que envolvem a gênese desta doença, é de
suma importância e altamente necessário ALBERTE (2002), afirma que:
A melhor compreensão das causas e meios que levam às complicações da
diabetes mellitus (DM) tem propiciado um melhor tratamento e, conseqüentemente,
o aumento de vida média das pessoas com diabetes.
Segundo BRIGATTI (2009):
As formas mais comuns são a diabete tipo 1 e a tipo 2, ambas com
conotação familiar. O tipo 1 é mais comum entre crianças e jovens, o
diabético em geral necessita de aplicação diária de insulina para sua
sobrevivência. Já o tipo 2 aparece após os 40 anos de idade e em cerca de
90% das vezes a pessoa é obesa. O diabete tipo 2 é de 8 a 10 vezes mais
comum que o tipo 1 e pode responder ao tratamento com dieta e exercício
físico. Outras vezes vai necessitar de medicamentos orais e, por fim, a
combinação destes com a insulina.
A partir da classificação mencionada acima, ou seja, diabetes tipo 1 e 2,
existem ainda, outros tipos específicos e diabetes gestacional. O DM 1 resulta
primariamente da destruição das células pancreáticas e tem tendência à
cetoacidose. O tipo 2 resulta de vários níveis de resistência e deficiência insulínica,
sendo a maioria dos casos em pessoas obesas. A categoria outros tipos incluem os
casos decorrentes de doenças pancreáticas, defeitos associados com outras
doenças ou por indução de fármacos diabetogênicos. Já o DM gestacional é o DM
ou intolerância a glicose diagnosticada pela primeira vez durante a gestação
(LERÁRIO, 1997).
O diabetes pode ser detectado através de testes simples que pesquisam a
presença de açúcar na urina ou que avaliam a quantidade de açúcar no sangue.
13
Mas o diagnóstico deve ser comprovado através do exame laboratorial de sangue
(glicemia), que pode ser realizado em três condições:
1- Com glicemia pela manhã em jejum de pelo menos 8 horas (uma noite)
e o resultado igual ou superior a 126mg/dl é sugestivo de diabetes;
2- Com glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose (a glicose é
ingerida com água, após jejum de uma noite e o sangue é colhido 2
horas após para dosagem da glicose), o resultado igual ou superior a
200mg/dl é sugestivo de diabetes;
3- Com glicemia casual (o sangue deve ser colhido em qualquer horário do
dia, sem relação com alimentação) esta glicemia deve ser realizada
apenas nas pessoas que estão apresentando quadro clínico sugestivo
de diabetes (muita fome, muita sede e muita urina) e o resultado igual
ou superior a 200mg/dl é sugestivo de diabetes. (STRYJER; IBANEZ;
PIGIRÁ; FAVARON, 2004, apud ALVIN, 2002).
Um resultado positivo por qualquer critério acima deverá ser referendado nos
dias subseqüentes por uma nova glicemia de jejum ou 2 horas pós-sobrecarga.
Os diabetes têm tratamento e pode ser controlado. Hoje temos evidências
que a manutenção da glicemia normal ou próximo do normal, leva ao
desaparecimento dos sintomas e previne as complicações. Assim a qualidade de
vida da pessoa é restabelecida e sua produtividade no trabalho é normal. A cura
está sendo fomentada através de varias linhas de pesquisas com resultados
preliminares promissores. Como ainda são pesquisas, necessitam, portanto, de mais
tempo para comprovação dos resultados e de segurança, não estando aprovadas
para a indicação clínica. Em condições especiais, alguns pacientes podem ser
submetidos a transplantes de pâncreas ou receberem implantes de células betas.
Nestas condições, são obrigados a usar drogas imunossupressoras para o resto de
suas vidas, convivendo com os benefícios e os ônus destas terapêuticas (SOARES,
2005).
O tratamento da pessoa com DM tem como finalidade obter um adequado
controle metabólico e deve abranger um programa de educação continuada,
modificações no estilo de vida, que incluem aumento da atividade física,
reorganização dos hábitos alimentares, abolição do fumo e, se necessário, uso de
medicamentos. A pessoa deve ser continuamente estimulada a adotar hábitos de
vida saudáveis como manutenção de peso adequado, prática regular de exercício,
suspensão do fumo e baixo consumo de bebidas alcoólicas (BRASIL, 2002).
14
No entanto, a falta de adesão ao tratamento é observada mundialmente.
Acredita-se que em países com menor nível de desenvolvimento, as taxas de não
adesão são bastante altas, em detrimento dos países desenvolvidos.
Segundo VALLE et al (2000, p. 83):
A dificuldade do usuário em usar a medicação prescrita, seguir a dieta ou
modificar seu estilo de vida, de acordo com as orientações da equipe
multidisciplinar, é um problema sempre presente na prática clínica. Estimase que apenas 1/3 dos usuários de saúde tem adesão adequada ao
tratamento.
A adesão a regimes terapêuticos tem sido definida como a extensão na qual o
comportamento de uma pessoa coincide com as recomendações do medico ou de
outros profissionais de saúde.
Assim, o fato de o usuário não aderir adequadamente ao tratamento
proposto para o DM pode levá-lo a apresentar complicações de ordem
fisiológica e psicossociais, que podem afetar de maneira significativa a sua
qualidade de vida. Assim, a questão da adesão à terapêutica
medicamentosa tem sido discutida e estudada por profissionais de saúde
por se tratar de um ponto fundamental para a resolutividade de um
tratamento (VASCONCELOS, 2003, p. 775).
As complicações decorrentes do DM podem ser classificadas em agudas e
crônicas. As complicações agudas incluem a cetoacidose, a síndrome de
hiperglicemia hiperosmolar e a hipoglicemia. Dentre as complicações crônicas, temse a nefropatia, com possível evolução para insuficiência renal; a retinopatia, com
possibilidade de cegueira; a neuropatia, com risco de úlcera nos pés, amputações,
artropatia de Charcot e manifestações de disfunções autonômicas, incluindo a
disfunção sexual. Além disso, as pessoas com diabetes apresentam risco maior de
apresentarem doenças vasculares ateroscleróticas, como doença coronária, arterial
periférica e vascular cerebral. (BRASIL, 2002). Para que se alcance um bom
controle metabólico, o DM requer uma mudança de hábitos de vida. Essa é uma
tarefa difícil.
Dessa maneira, o DM é uma doença de forte impacto social tanto pela
morbidade como também pela mortalidade, sendo que a causa mais frequente de
mortalidade em DM é a doença cardiovascular.
15
A prevenção efetiva também significa mais atenção a saúde de forma eficaz.
Isso pode ser feito através da prevenção do inicio do DM (prevenção primaria) ou de
suas complicações agudas ou crônicas (prevenção secundária) (SBD, Sociedade
Brasileira de Diabetes, 2007)
A prevenção primaria protege indivíduos suscetíveis de desenvolverem o DM.
Ela tem impacto por reduzir ou retardar tanto a necessidade de atenção a saúde
como a de tratar as complicações do DM. Quanto a prevenção secundaria, existem
evidencias de que o controle metabólico estrito tem papel importante na prevenção
do surgimento ou da progressão de suas complicações crônicas (ZABURY;
TAMBASCIA, 2006).
Outro item de grande importância no tratamento do diabético esta na
educação do seu portador.
BROWN et al, 2002, apud TEIXEIRA (2003) deixa subtendido que
historicamente, a educação dos diabéticos incluía seções de atendimento hospitalar,
com um profissional de enfermagem ou nutricionista orientado-os sobre a
importância da automonitorização no controle do diabetes mellitus. Posteriormente,
segundos entendimentos do referido autor, os programas hospitalares evoluíram
para experiências mais custo-efetivo, ambulatoriais em grupo, incluindo a instrução
através de uma equipe multidisciplinar de especialistas em diabetes.
Essa estratégia educacional tem um impacto impressionante sobre o
comportamento das pessoas com DM, sua evolução de saúde, assim como, nos
custos de atendimento à saúde em diabetes, uma vez que, estudos mostraram que
as mudanças no estilo de vida através da educação continuada dos diabéticos
resultam em redução de peso, melhor controle glicêmico, da pressão arterial e
lipídeos, e conseqüentemente, reduzem os riscos cardiovasculares. Nesse sentido,
vários autores apontam o suporte educativo como o caminho para a obtenção de
melhor controle glicêmico, sendo reconhecido como parte integrante da terapêutica
(TEIXEIRA, 2003).
16
3.1. O diabetes na cadeira do profissional de odontologia
Além de todos os inconvenientes a que são expostas as pessoas que sofrem
de Diabetes Mellitus – uso constante de hipoglicemiante oral, dieta alimentar
rigorosa e até mesmo a insulina, entre outros – os portadores desta doença, que
atinge 12% da população brasileira adulta, têm um desconforto adicional: o risco de
desenvolver enfermidades na boca.
Segundo especialistas, o diabetes pode provocar, ou agravar, doenças como
a gengivite, candidíase e problemas periodontais. Em função destas constatações,
há uma opinião unânime entre os endocrinologistas: o dentista que tem entre seu
leque de clientes pessoas que sofrem de diabetes deveria participar de um trabalho
conjunto com os médicos, para ajudar no controle da doença e evitar o surgimento
de complicações – como os retardos na cicatrização, por exemplo.
A primeira questão é: o dentista tem o cuidado de pesquisar a saúde do
paciente, para saber se ele sofre de doenças que possam exigir um tratamento
diferenciado?
O tratamento odontológico em pacientes diabéticos deve ser especial: o
dentista pode orientar sobre os hábitos de higienização corretos a serem adotados.
Através de visitas periódicas ao dentista pode-se ter o diagnóstico e tratamento
precoce das descompensações das patologias bucais.
A resistência dos dentistas em participar de uma equipe de atendimento ao
diabético é uma queixa comum entre os médicos. O dentista deveria fazer parte da
equipe multidisciplinar que atende ao paciente diabético, já que as doenças
primariamente orais afetam o controle do diabetes. E o estreitamento da relação
entre o dentista e o endocrinologista é imperativo, pois a atuação de um vai interferir
no trabalho do outro. E o paciente só tem a ganhar com isso.
Alguns tratamentos odontológicos têm sido contra indicados para os
pacientes descompensados. Na maioria das vezes a patologia bucal é, na verdade,
a responsável pela descompensação diabética.
17
O diabetes, pelas suas características de alterações vasculares, com maior
perda de massa óssea, provoca um maior risco de infecções por bactérias ou fungos
e, quando mal compensado, pode interferir no processo de cicatrização.
Diversos estudos publicados demonstraram que a presença de glicose no
fluido gengival leva a alterações da flora bacteriana local, favorecendo o
aparecimento de cáries em pacientes mal compensados. Alguns estudos
demonstraram que tanto o pH da saliva como o índice de cáries em pacientes que
têm diabetes controlado são semelhantes aos dos pacientes não diabéticos.
O tratamento dentário em pacientes diabéticos do tipo 1 (dependentes de
insulina) envolve sérios riscos que precisam ser antevistos pelo dentista. O diabético
pode até mesmo desenvolver uma crise de hipoglicemia na cadeira do consultório,
se algumas precauções não forem tomadas.
Baseado nesses dados e tendo em mente que para cada paciente
reconhecidamente diabético existe outro que não possui a doença diagnosticada, o
Cirurgião-Dentista deve estar atento para diagnosticar previamente o problema e
evitar complicações futuras. Para isso, uma anamnese pormenorizada, seguida de
exames para avaliação dose-nível de glicose no sangue, pode ajudar na realização
de um tratamento mais seguro.
Outras providências a serem tomadas pelo dentista, antes de iniciar qualquer
tratamento, é fazer o histórico completo do paciente. O objetivo é saber se ele é ou
não um diabético compensado. Portanto, deverão ser feitas perguntas sobre tempo
da doença, se ele tem tomado as injeções de insulina, qual a incidência das
crises, quando foi a última, se elas foram hipo ou hiperglicêmicas, entre outras
questões.
Se o paciente for controlado, não há risco algum e o tratamento pode ser feito
normalmente, mas se o histórico indicar que há descontrole, o paciente será
encaminhado para um médico, porque o parecer deste profissional será
extremamente importante. Nesses casos é necessário que paciente seja assistido
por dentista especialista em tratamentos especiais.
18
O maior risco é com os anestésicos. Normalmente, o diabético é hipertenso e
apresenta problemas cardíacos. Um anestésico com vasoconstritor, por exemplo,
pode provocar, na hora, uma taquicardia. Também pode ocorrer alguma alteração
metabólica.
O paciente pode fazer uma hipoglicemia na cadeira, se não tiver tomado
insulina nem tiver feito alimentação antes da consulta, e o dentista tem de estar
capacitado para controlar o problema, como ter açúcar no consultório para esfregar
na gengiva.
Vale lembrar que o tratamento dentário do diabético deve ser realizado de
forma a garantir o equilíbrio imunológico e o funcionamento normal do metabolismo,
já que um possível estresse gerado no tratamento pode alterar o estado físico do
paciente (BRITO, 2003).
19
4. FORMAS DE TRATAMENTO IMPLANTODÔNTICO UTILIZADAS PARA OS
PORTADORES DE HIPERGLICEMIAS
Desde que surgiu para a humanidade, a Implantodontia vem fazendo
tentativas tanto científicas como metodológicas, e a partir da comprovação da
eficiência da osseointegração, o perfil do tratamento com implantes modificou, e
diversos quadros de edentulismos passaram a ser tratados.
PINTO (2000) apud VESSECCHI (2007), afirma que:
Com a ampliação das indicações do tratamento com implantes, da
qualificação dos profissionais, das biotecnologias envolvidas e da
diversidade do tratamento, o número e a gravidade das complicações
relacionadas aos implantes osseointegrados aumentaram em proporções
significativas.
Mas, com a evolução da Odontologia, em conjunto com o volume de
informações que os pacientes têm acesso modificou o relacionamento profissionalpaciente tornando-o impessoal. Essa impessoalidade associada a maior tecnologia
ofertada ao profissional para a solução de problemas, é a mesma tecnologia que
torna mais fácil a apuração de insucessos que porventura ocorram (KFOURI NETO,
1991, apud VESSECCHI (2007).
Um dos maiores problemas que são enfrentados pelos profissionais da área
de odontologia se relaciona ao tratamento de pacientes com problemas de
hiperglicemia, ou seja, pacientes portadores da doença diabetes mellitus. Este fato
ocorre por causa das dificuldades relacionadas à baixa resistência às infecções,
retardamento da cicatrização pós-cirúrgica, entre outros.
A esse respeito, NICHOLS et al, (1978) apud KITAMURA et al, (2004),
menciona que:
Os distúrbios periodontais são os mais freqüentes e também os mais
estudados em pacientes diabéticos. Devido à resistência reduzida à
infecção, uma vez contraída, essa infecção torna-se mais grave. Fatores
locais e forças oclusais contribuem para a gravidade da doença periodontal,
havendo uma alteração na resposta tecidual, retardando a cicatrizacão póscirurgia.
20
Normalmente, o diabetes está diretamente ligado à perda constante de cálcio
pelo organismo, principalmente em crianças. Este fato pode levar à descalcificação
alveolar do osso. Além deste fato, compreende-se hoje, que a maioria das afecções
bucais ocorre nesses pacientes (PUCCI, 1939, apud SOUSA, 2003).
Segundo MOIMAZ et al (2000), apud (SOUSA, 2003):
Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes
com diabetes estão a xerostomia, glossodínia, ardor na língua, eritema, e
distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do
meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, os quais
são fatores de risco para cárie. Apesar de terem restrições quanto ao uso
de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses
pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à
placa dentária dos indivíduos normais. Outro fator importante é que a
reabsorção óssea é comum nestes pacientes, devido a problemas
periodontais sérios, causando mobilidade e perdas dos dentes.
Tendo consciência de que os pacientes portadores de DM manifestam outras
patologias associadas, é de suma importância que Cirurgião Dentista observe o
quadro apresentado pelo paciente, possibilitando com isto, o atenuamento de
possíveis complicações advindas dos tratamentos odontológicos executados.
4.1.
Protocolo de atendimento odontológico a portadores de Hiperglicêmia
Um protocolo se caracteriza por ser uma ferramenta de trabalho que
contempla um conjunto de parâmetros com o objetivo de padronizar, construir,
adequar e aprimorar os instrumentos necessários à atuação.
Um protocolo de apresenta, ainda, um conjunto de princípios e
recomendações elaborados para facilitar a tomada de decisão apropriada
na atenção aos pacientes, em situações específicas, dotando cada serviço
de um método ordenado nas diferentes especialidades, o que resguarda a
prática profissional. Ressalta-se que o protocolo não tem a pretensão,
entretanto, de se constituir em receitas fechadas, únicas e absolutas, até
porque estes não são conceitos compatíveis com a prática clínica na área
da saúde. Quando se refere aos pacientes com necessidades especiais, a
decisão técnico-científica deve ser sempre aliada ao seu potencial de ser
executado, pois a dificuldade de atendimento a estes usuários é acentuada,
na maioria das vezes, pela presença de extremas limitações
comportamentais (CRO-DF, 2010).
Para um atendimento seguro e consciente são necessários vários cuidados,
entre eles:
21
- O exame clínico e a anamnese do paciente diabético deverão ser rígidos e
minuciosos em relação ao tipo de diabetes, controle da glicemia, controle da
hipertensão arterial, complicações da doença e medicação por ele
utilizada.
- O tratamento deste paciente é multidisciplinar, sendo de fundamental
importância o encaminhamento ao endocrinologista para avaliação e
controle já na primeira consulta e sempre que se for intervir em endodontia,
periodontia subgengival e cirurgia.
- A solicitação de hemograma completo, coagulograma, hemoglobina
glicosilada e glicemia em jejum deverão ser feita no começo do tratamento.
- Muitas vezes estes pacientes estão descompensados apesar de estarem
tomando sua medicação e fazendo dieta, por apresentarem focos
infecciosos orais.
- O exame radiológico é de fundamental importância no diagnóstico destes,
principalmente com uma radiografia panorâmica anual e periapicais sempre
que se suspeitam de focos isolados, necrose pulpar, abscessos crônicos,
cistos e granulomas.
- A reabsorção óssea é comum nestes pacientes, devido a problemas
periodontais sérios, causando mobilidade e perdas dos dentes (ALOISE,
2009).
A terapêutica antimicrobiana para pacientes com bom controle glicêmico é
semelhante ao de não diabéticos, ou seja, só deve ser realizada quando existirem
sinais e sintomas sistêmicos de infecção (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al.,
2006). Nos pacientes com doença mal controlada, mesmo na ausência de sinais e
infecção, preconiza-se profilaxia antibiótica nos procedimentos que geram
bacteremia importante (ver Quadro 1 a seguir). Quanto às principais complicações
bucais do DM, estas estão sumarizadas no Quadro 2 (a seguir) (ALVES, 2006).
Pacientes bem controlados deverão ser avaliados a cada 6 meses, e aqueles com
descontrole metabólico mais freqüentemente.
Situação
Regime Padrão
Alergia a Penificilina
(VO é possível)
Antibiótico
Esquema
Amoxicilina
Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg,
VO, 1 hora antes do procedimento.
Ampicilina
Azitromicina ou
Claritromicina
Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg,
IM ou EV, 30 minutos antes do
procedimento.
Adultos: 500 mg; crianças 15 mg/kg,
VO, 1 hora antes do procedimento.
Cefalexina ou
Cefadroxil
Adultos: 2 gramas; crianças 50 mg/kg,
VO, 1 horas antes do procedimento.
Clindamicina
Adultos: 600 mg; crianças 20 mg/kg,
VO, 1 hora antes do procedimento.
22
Alergia a Penicilina
(VO é impossível)
Cefazolina ou
Cefalotina
Adultos: 1 grama; crianças 25 mg/kg,
IM ou EV, 30 minutos antes do
procedimento.
Clindamicina
Adultos: 600 mg; crianças 20 mg/kg,
EV, 30 minutos antes do procedimento.
Quadro 1 – Antibioticoterapia profilática para procedimentos dentários em portadores de DM (ALVES,
2006).
Patologia Bucal
Xerostomina e
hiposalivação
Síndrome da ardência
bucal
Infecção recorrente pelo
vírus Herpes simplex
Infecção por Cândida
albicans
Doença periodontal
Líquen plano erosivo
Tratamento
- Enxaguatórios bucais; estimulantes da saliva (gomas
de mascar sem açúcar); controle glicêmico; reduzir dose
ou suspender uso de antidepressivos tricíclicos (causam
ressecamento da boca) em consulta com médico
assistente.
- Tratamento da xerostomia e hipossalivação; controle
glicêmico; e nos casos severos: baixas doses de
benzodiazepínicos
ou
antidepressivos
tricíclicos
prescritos pelo médico assistente.
- Aciclovir (Zivirax, creme 5%, comp. 200 e 400 mg).
Uso: tópico (1 aplicação 5x/dia) ou oral (, 2 anos = 100
mg e > anos = 200 mg. 5x/dia) por 5 a 10 dias. Ajustar
doses no paciente com insuficiência renal.
- Nistatina (Micostatin, susp. oral 100.000 U1/mL). Uso:
100 a 400.000 U1, de 6/6 horas, colocando metade da
dose em cada canto da boca, por 10 a 14 dias, no
tratamento da glossite ou estomatite.
- Cetoconazol (Nizoral, Cetonax, Candoral, comp. 200
mg). Uso: até 20 kg – 50 mg, 1x/dia: 20 a 40 kg = 100
mg, 1x/dia: > 40 kg = 200 mg, 1x/dia, por 10 dias; ou
Fluconazol (Zoltec, Unizol, caps. 150 mg). Uso: 150 mg,
1x;dia, por 10 dias: no tratamento da candidíase
pseudomembranosa.
- Cetoconazol (Cetonax, Nizoral, creme). Clotrimazol
(Canesten, creme). Uso: 1 aplicação, 3x/dia, por 10 a 14
dias, no tratamento da queilite angular.
- Tratamento não cirúrgico (raspagem, alisamento
radicular, controle da placa, higiene oral, bochechos
com clorezidina) sempre que possível. O uso de
tetraciclinas é contraindicado em crianças < 8 anos.
- Corticóide tópico na menor dose possível, por, no
máximo duas semanas.
Quadro 2 – Tratamento das principais complicações bucais em portadores de DM (ALVES, 2006).
Caso seja necessária a prescrição curativa, podem ser usados:
23
Penicilinas (amoxicilina, ampicilina), cefalosporinas (cefalexina) ou
macrolídeos (azitromicina, claritromicina). Não se deve preocupar em
prescrever antibióticos sob a forma de suspensão oral com receio de
agravar a hiperglicemia. Nessas situações, o paciente estará checando sua
glicemia capilar mais vezes e poderá usar insulina de ação rápida ou ultrarápida, caso a glicemia ultrapasse um determinado valor estabelecido pelo
médico assistente (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al., 2006)
Não existe consenso sobre o tipo de anestésico local a ser usado no
tratamento odontológico do diabético.
Em pacientes compensados, os anestésicos locais com adrenalina ou
noradrenalina podem ser usados sem problemas. Os anestésicos de longa
duração não constituem a melhor escolha, porque têm influência no
miocárdio (SOUZA et al., 2003 apud ALVES et al., 2006).
Em pacientes com descontrole metabólico, a indicação de anestésico com
adrenalina é controversa.
Alguns autores recomendam evitar uso de soluções com vasoconstrictores
à base de adrenalina e noradrenalina, pois essas promovem a quebra de
glicogênio em glicose, aumentando ainda mais os níveis de glicose
circulante. Nesses casos, eles recomendam usar preparados sintéticos
(felipressina), ou usar anestésicos sem vasoconstrictores. A lidocaina 2%,
mepivacaína 2%, articaína 4% associados à adrenalina 1:100.000,
prilocaína 3% com felipressina a 0,03 UI/mL, ou mepivacaína 3% (sem
vasoconstrictor) são opções de anestésicos locais usados em pacientes
com DM (TÓFOLI et al., 2005 apud ALVES et al., 2006).
É importante que o cirurgião dentista, para atender o paciente diabético com
maior segurança, tenha em seu consultório materiais como:
- Glicosímetro / Fitas reagentes / Estilete descartável (determinar a glicemia
a partir do sangue capilar realizadas em fitas contendo reagentes que
permitam leitura instantânea);
- Esfigmomanômetro / Estetoscópio (aferir a pressão arterial);
- Soluções contendo glicose a 20% / Seringas para insulina (BARCELOS et
al, 2001 apud CAMPOS, 2004).
É importante, quando do planejamento do tipo de planejamento odontológico
a ser inserido, a observância de três fases, ou seja, a que se relaciona préoperatório, ao operatório e ao pós-operatório (BARCELOS et al, 2001 apud
KITAMURA et al, 2004).
CAMPOS (2004) faz uma síntese de suma importância a respeito destas três
fases.
24
Em relação à fase pré-operatória é importante uma boa anamnese do
paciente, com perguntas objetivas e concretas sobre o estado clínico do portador de
diabetes (duração, medicamentos, reações, complicações hiperglicêmicas, etc.),
solicitando ao mesmo, que forneça um parecer do médico, informações sobre o
estado geral deste, principalmente no tipo de diabetes. Deve solicitar ainda exames
clínicos e radiológicos. Lembrando ainda, que durante a ministração da anestesia, o
uso de soluções anestésicas contendo adrenalina como vasoconstritor não é
recomendado e que o portador de diabetes normalmente esta sujeito à isquemia por
causa da microangiopatia, o que pode ser agravado durante a administração de
anestésicos. Outro item importante nesta fase é orientar bem o paciente para a
necessidade de fazer a sua dieta normal; Quanto à fase operatória é importante que
a cada consulta seja aferido a PA do paciente, sempre questionando sobre a
questão da glicemia, transcrevendo tudo no seu prontuário. Também é importante
que todo o tratamento seja realizado de forma tranqüila, sem traumas, ou seja, que
tudo esteja bem controlado, priorizando as consultas curtas às prolongadas, a não
ser que esta seja necessária e, neste caso, observar a questão cronologia do
paciente em relação a sua alimentação. Na fase pós operatória o cirurgião dentista
deve fazer avaliações imediatas das condições sistêmicas do paciente tomando
sempre um cuidado especial em relação à possíveis presenças de infecções e
sangramentos (CAMPOS, 2004).
Segundo FARDIN et al (2009):
É dispensável ressaltar que, o paciente diabético pode ser atendido em
qualquer horário, desde que o profissional tenha condições para avaliar a
glicemia capilar do paciente no momento da intervenção, caso contrário dar
preferência às consultas matinais, pois neste período o paciente está mais
controlado devido à primeira aplicação de insulina e menor nível de
estresse.
Observa-se, então, que a partir do momento em que o paciente esteja
devidamente medicado, qualquer procedimento pode ser realizado, desde que não
seja esquecido que em procedimentos cirúrgicos, como extrações dentárias e
cirurgias de gengiva, há a necessidade de fazer sempre a administração de
antibióticos, antes e após os procedimentos. Um cuidado especial deve ser tomado
em relação à instalação de implantes osseointegrados, onde este se torna contraindicado em pacientes com higiene bucal precária.
25
4.2.
Implantodontia e os portadores de diabetes
Como já foi mencionada anteriormente, a Implantodontia é uma das
especialidades odontológicas que mais tem crescido nas últimas décadas, com uma
procura crescente de pacientes por este tipo de tratamento, ou seja, colocação de
implantes dentários. Dentre estes pacientes a existência de portadores de diabetes
não diagnosticados e não controlados.
Em relação a esta questão, FORTES (2004) frisa que:
A maioria dos autores afirma que pacientes diabéticos bem controlados
podem ser tratados de maneira similar ao paciente não diabético, em
grande parte dos procedimentos dentários de rotina. Pacientes com bom
controle metabólico respondem de forma favorável à terapia periodontal não
cirúrgica. Todavia, o atendimento ao paciente diabético na clínica de
implante tem sido motivo de vários estudos, uma vez que este grupo de
distúrbios metabólicos afetam o indivíduo como um todo, levando a sérias
complicações, principalmente vascular e neuropática.
O diabetes não é uma contra-indicação absoluta para a colocação de
implantes dentários. O importante é o paciente a ser implantado nestas condições,
mantê-la controlada, especialmente durante o período de osseointegração.
O insucesso de implantes dentários em pacientes diabéticos está quase
sempre relacionado a pessoas que desconheciam o problema e descompensaram
justo durante o período da osseointegração.
A tendência atual é não restringir o tratamento através de implantes, aos
pacientes diabéticos tipo 2 controlados, desde que, não tenham
complicações da doença. Porém é de extrema importância que o
profissional tome todos os cuidados necessários para minimizar os riscos
de hemorragia e infecção periimplantar. O controle da saúde dos tecidos do
periimplante e dos implantes dentários no paciente diabético tipo 2
controlado, deve ser realizado a cada três meses (FORTES, 2004).
Deve-se tomar o máximo possível de precauções quanto ao portador de
diabetes mellitus, ou seja, o mesmo deve ser monitorado de forma cuidadosa,
possibilitando com isso, que esteja devidamente compensado quando da ocorrência
dos procedimentos cirúrgicos.
Nestas condições, tem sido mostrado que o processo de osseointegração
ocorre da mesma maneira que no paciente normal. Entretanto, além dos
26
usuais cuidados especiais podem ser necessários, como por exemplo,
procurar realizar a cirurgia com o mínimo de indução de ansiedade
(anestesia cuidadosa para não causar dor) e manter disponível açúcar a ser
ministrado durante a cirurgia em caso de hipoglicemia (EULER
PASSANEZI, 2009 apud NERY, 2009).
As ocorrências de insucessos odontológicos em pacientes diabéticos
normalmente estão associadas a pessoas que não tinham conhecimento do
problema o implantodontista não teve assim, sua atenção direcionada ao problema
em questão. Este fato ocorre, geralmente, em decorrência da falta de exames ou de
uma anamnese bem realizada, principalmente, quando o diabetes está bem
controlado, ocorrendo a descompensação no período da osseointegração. Como os
implantodontistas preocupam-se com uma série de detalhes antes da implantação, é
recomendável que os pacientes nesta condição, já na primeira consulta, revelem o
fato e realizem um controle mais estrito nos meses seguintes à colocação dos
implantes (RIBEIRO; REICHENBACH, 1995).
Evidentemente, a questão do tipo de diabetes é fator primordial e de cuidados
especiais para a não ocorrência de insucesso e/ou complicações.
Nos pacientes diabéticos tipo 2 não controlados, e diabéticos tipo 1
controlados ou não, os riscos para o aparecimento de complicações após a
instalação dos implantes são bastante elevados. Deve-se lembrar que a relação
entre DM e doença periodontal já foi extensamente examinada e as pesquisas
epidemiológicas demonstraram que o diabetes aumenta o risco e severidade de
doenças periodontais (NEWMAN, 2004 apud FORTES, 2004).
O sucesso cirúrgico implantodôntico em relação ao portador de diabete
mellitus, só é possível a partir do conhecimento do implantodontista quanto aos
métodos e critérios para a realização do diagnóstico da referida doença, pois a
detecção dos distúrbios metabólicos destes, são fatores cruciais para isto. A seguir,
nos quadros 1 e 2 são apresentados os exames preconizados pelos autores para o
diagnóstico e controle do paciente diabético, bem como a conduta odontológica
recomendada por eles.
27
Quadro 3 – Exames e condutas odontológicas no paciente que não relata ser diabético
FONTE: FORTES et al, 2004.
Quadro 4 – Exames e condutas odontológicas no paciente que relata ser diabético
FONTE: FORTES et al, 2004.
A partir da observação destas diretrizes é possível o oferecimento de um
tratamento eficaz e seguro aos portadores de diabetes mellitus, principalmente na
área da Implantodontia. Mas, é importante frisar que a procura por novas
28
orientações deve ser uma constante para o profissional desta área, já que a maioria
dos estudos, hoje conhecidos, ainda é baseada em conceitos teóricos.
Quanto às informações apresentadas ao longo deste é importante frisar que:
 O conhecimento das alterações bucais e sistêmicas dos pacientes
portadores de hiperglicemia deve é fator essencial e necessário ao
cirurgião-dentista;
 Havendo suspeita de diabetes, o cirurgião denta deve, de imediato,
solicitar exames laboratoriais, visando avaliar-se os índices glicêmicos dos
pacientes. Se os índices estiveram alterados, deve-se encaminhá-lo para
o serviço médico;
 Pacientes portadores da doença diabetes necessitam de cuidados
especiais, sendo importante o contato com o médico que o acompanha,
principalmente diante de procedimentos cirúrgicos mais complicados, que
exijam boas condições metabólicas desses pacientes;
 Comprovadamente, há relação entre doença periodontal e o quadro clínico
de diabetes. Assim sendo, é de suma importância e fator de cuidado, que
o diagnóstico de diabetes seja determinado e/ou descartado;
 Outros fatores que influenciam na progressão e/ou agressividade de
doenças periodontais em portadores de hiperglicemia são a idade, tempo
de duração, controle metabólico, microbiota periodontal, alterações
vasculares, alteração no metabolismo colágeno, fatores genéticos, como
também, alterações da resposta às inflamações;
 Cada caso com sua gravidade deve ser avaliado antes de se prescrever a
posologia e o tipo de medicamento a ser indicado, como por exemplo,
antibióticos, analgésicos e tranqüilizantes;
 Se forem bem controlados os pacientes que sofrem da doença diabetes
podem ser tratados como qualquer outro paciente;
29
Concluindo, pode-se afirmar que o diálogo entre as áreas médicas e
odontológicas deve ser uma constante, possibilitando assim, que o paciente seja
visto como um todo, aumento e muito os níveis de sucesso terapêutico em ambas as
áreas.
30
5. CONCLUSÃO
Observou-se,
ao
longo
deste,
que
a
Implantodontia,
dentro
das
especialidades odontológicas, é a área que apresentou maior evolução nos últimos
anos, tornando-se um recurso importante nas reabilitações orais
Atualmente, observa-se claramente, o aumento no quantitativo de pacientes
com diabetes que procuram reabilitação com implantes osseointegrados. Esses
pacientes exigem do cirurgião dentista especialista em Implantodontia um
conhecimento da melhor maneira de se executar o procedimento e a manutenção
dos implantes. Com a evolução do tratamento para diabetes e seus métodos de
controle, permitem aos seus portadores terem uma vida bem próxima dos não
portadores da diabetes, não sendo contra-indicada a reabilitação com implantes.
Assim sendo, o profissional da área de Odontologia, que trabalha diretamente
com implantes dentários, deve conhecer profundamente os exames laboratoriais,
que são necessários para o diagnóstico e controle do paciente diabético, como
também, conhecer o tipo de conduta odontológica que deve ser aplicado em cada
resultado levantado.
A partir dos estudos levantados nesta pesquisa, pode-se observar que o
tratamento odontológico em portadores de diabetes mellitus é possível e tem
possibilidades de sucesso como o que ocorre com aqueles que não têm a referida
doença. O importante é estarem sempre atento as condições especiais que devam
ser utilizados para estes pacientes.
Infelizmente, a literatura hoje existente é toda baseada em conceitos teóricos,
fato este que exige dos profissionais estarem sempre atentos, se atualizando de
forma constante, possibilitando assim o sucesso no ramo profissional escolhido.
A grande questão dentro da odontologia moderna é se podemos ou não fazer
implantes dentários em paciente hiperglicêmicos? As respostas a esta questão
foram dadas no decorrer da mesma pesquisa, pois um paciente hiperglicêmico
31
estando ele compensado e assistido pelo seu medico endocrinologista, estará tão
apto a fazer uma cirurgia de colocação de implantes dentários como um paciente
normosistêmico, desde que o mesmo siga as orientações previamente dadas,
submetendo se a uma antibioticoterapia profilática a fim de evitar possíveis
complicações, visto que o maior risco que um paciente hiperglicêmico corre, são as
infecções pós-cirúrgicas devido a queda do sistema imunológico, ocasionando o
reparo tecidual e cicatrização mais lenta. Aumentando assim, a sua susceptibilidade
as inflamações e infecções.
32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALBERTE, Josiane Souza Pinto. Diabetes Mellitus Tipo 2: Significado da doença
para os pacientes e suas repercussões para a aderência ao tratamento clínico.
2004.
ALOISE, João Pedro. Diabetes em Odontologia. Instituto Smyle: Arte & Ciências em
Odontologia.
2009.
Disponível
em
<http://www.institutosmile.com.br/index.php/diabetes-em-odontologia/> Acesso em
15/04/2010.
ALVES, Crésio; BRANDÃO, Márcia; ANDION, Juliana; MENEZES, Rafaela;
CARVALHO, Fabíola. Atendimento odontológico do paciente com diabetes
mellitos: recomendações para a prática clínica. 2006. Disponível em
<http://www.portalseer.ufba.br/index.php/cmbio/article/view/4116/3002>. Acesso em
10/10/2010.
ALVIN. Fabiano A. Folgate. O beneficio da atividade física no tratamento do diabetes
tipo 2. 2002. Disponível em <http://www.avantsaude.com.br/artigo-diabetes.pdf>
Acesso em 15/04/2010.
BARBOSA, Gustavo Frainer. FEDUMENTI, Ricardo Albe. Prótese parcial fixa sobre
implante,
cimentada
ou
parafusada?2006.
Disponível
em
<http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=499> Acesso em 15/04/2010.
BARSAGLINI, Reni Aparecida. Pensar, vivenciar e lidar com o diabetes. 2006.
Disponível em <http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000406044> Acesso
em 15/04/2010.
BRASIL, Ministério da Saúde. Plano de reorganização da atenção à Hipertensão
Arterial e ao Diabetes Mellitus: manual de hipertensão arterial e diabetes mellitus.
Brasília: Ministério da Saúde, 2002.
BRIGATTI, Gustavo. Viver com a Diabetes. 2009. Revista Diversa, 2009. Disponível
em <http://www.lowcucar.com.br/ler_artigos.php?ed=1&art=465> Acesso em
15/04/2010.
BRITO, Milena. O diabetes dever ser alvo de cuidados na cadeira do Cirurgião
Dentista.
Jornal
da
APCD,
fevereiro
de
2003.
Disponível
em
<http://www.cleber.com.br/diabete4.html> Acesso em 15/04/2010.
CAMPOS,
Shirley.
Odontologia
preventiva.
2004.
Disponível
<http://www.drashirleydecampos.com.br/> Acesso em 15/04/2010.
em
CRO-DF. Conselho Regional de Odontologia do Distrito Federal. Secretaria de
Estado de Saúde do DF. Comissão do PPNE. Protocolo Básico de Atendimento
em Centro Cirúrgico: Recomendações para atendimento de pacientes com
necessidades especiais. 2010. Disponível em <http://www.sodf.org.br/protocolo.pdf>.
Acesso em 10/10/2010.
33
FARDIN, Angélica Cristiane; MARCONDES-ARANEGA, Alessandra; GAETTI
JARDIM, Ellen Cristina; BUSO-RAMOS, Marcele Marie; ÂMBAR-LINS, Samira;
GAETT-JARDIM JÚNIOR, Elerson; Cuidados especiais no atendimento cirúrgico de
pacientes
diabéticos.
2009.
Disponível
em
<http://www.actiradentes.com.br/revista/2009/textos/23RevistaATODiabetes2009.pd
f> Acesso em 15/04/2010.
FORTES, Ricardo Padilha; FORTES, Mussolini Rebelo; NETO, Zacarias Bezerra.
Diabetes Mellitus : diretrizes de diagnóstico e controle em Implantodontia. Rev.
ABO Nac. Vol. 17 nº 1 - Fevereiro/março 2009. Disponível em
<http://www.abo.org.br/revista/94/artigo5.php> Acesso em 15/04/2010.
GLATTHARDT, Ana Karina de Araújo. Utilização de sobre dentadura com sistema
mk1
em
Maxilas.
2007.
Disponível
em
<http://www.aorj.com.br/monografias/01_utilizacao.pdf> Acesso em 05/08/2010.
GUERRIERI, Glauco Longo. Implantologia: ciência, filosofia ou ambas?2008.
Disponível
em
<www.ibi.org.br/.../Implantologia,%20ciencia,%20filosofia%20ou%20ambas.htm.>
Acesso em 15/04/2010.
KITAMURA, R. K. W; KITAMURA, K. T.; NANO, A. C. M.; RAITZ, R. Odontologia
Preventiva/Dentista: Manejo de pacientes diabéticos no consultório odontológico.
2004. Disponível em <http://www.odontologia.com.br/artigos.asp?id=442> Acesso
em 15/04/2010.
LERÁRIO, A. C. Nova classificação e critérios para o diagnóstico do diabetes.
Diabetes & Metabolism, New York, v. 1, p. 65-67, 1997.
LEITE, S. N.; VASCONCELOS, M. P. C. Adesão à terapêutica medicamentosa:
elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura.
Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 8, n. 3, 2003.
LOURENÇO, Simone Vessecchi; MORANO JÚNIOR, Miguel; DARUGE JÚNIOR,
Eduardo. Complicações cirúrgicas e protéticas em Implantodontia. Rev. Odonto
Ciênc., Porto Alegre, v. 22, n. 58, p. 352-358, out./dez. 2007. Disponível em
<http://www.revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/fo/article/download/2446/1920
> Acesso em 15/04/2010.
MISCH, Carl E. Implantes Dentários Contemporâneos. 2ª ed. Trad. Maria de
Lourdes Giannini. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2000.
MARKARIAN, Roberto. Seu Dentista é Especialista em Implantodontia, 2010.
Disponível em <http://blog.implantesorais.com.br/> Acesso em 15/04/2010.
NERY, Cecília Felippe. A Implantodontia integrada à Periodontia. Revista Perio
News 2009;3 (1):12-8. Disponível em <http://www.perionews.com.br/materiacapa/Perio-mat-v.3-n.1.pdf>
NEVES, José Bernardes das; BASTOS, Patrícia Barcelos; LUCENA, Ronaldo
Mendes Assis; GOMES, Giselle Povoa. Manutenção em implantes dentários. RGO,
34
Porto Alegre, v. 56, n. 4, p. 437-442, out/dez. 2008. Disponível
<www.revistargo.com.br/include/getdoc.php?id=2918&article=1431> Acesso
15/04/2010.
em
em
RIBEIRO, A.I.; REICHENBACH, M. 500 Perguntas e Respostas em Implantodontia.
2.ed.,
Curitiba:
Odontex,
1995.
Disponível
em
<http://www.odontex.com.br/tsi/tsi.htm> Acesso em 15/04/2010.
SBD, Sociedade Brasileira de Diabetes. 2007. Epidemiologia de Diabetes Mellitus
Disponível
em
<http://www4.fct.unesp.br/docentes/edfis/ismael/ativ.fis%20e%20saude/diabetes%2
0-%20diretriz%20ociedade%20Brasileira%20de%20Diabetes.pdf>
Acesso
em
10/06/2010.
SILVA, NAIARA CRISTINA DA. Análise Biomecânica de Implantes Odontológicos.
2007. Disponível em <http://dominiopublico.qprocura.com.br/dp/84138/Analisebiomecanica-de-implantes-odontologicos.html?&id=84138> Acesso em 15/04/2010.
SOARES, Tony Cesar.. Percepções de motoristas de ônibus intermunicipal sobre os
riscos ocupacionais que possam afetar sua saúde. 2005. Disponível em
<http://cpd1.ufmt.br/eest/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=89&
Itemid=99> Acesso em 15/04/2010.
SOUSA, Renata Rolim de; CASTRO, Ricardo Dias de; MONTEIRO, Cristine Hirsch;
SILVA, Severino Celestino da; NUNES, Adriana Bezerra. O Paciente Odontológico
Portador de Diabetes Mellitus: Uma Revisão da Literatura. Pesq Bras Odontoped
Clin Integr, João Pessoa, v. 3, n. 2, p. 71-77, jul./dez. 2003. Disponível em
<http://eduep.uepb.edu.br/pboci/pdf/Artigo10v32.pdf> Acesso em 15/04/2010.
TEIXEIRA, Carla Regina de Souza. A atenção em Diabetes Mellitus no serviço de
medicina preventiva-sempre: um estudo de caso. 2003. Disponível em
<http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22132/tde-18052004-091430>Acesso
em 15/04/2010.
VALLE, E. A; VIEGAS, E. C.; CASTRO, C. A. C; TOLEDO, JR, A. C. A adesão ao
tratamento. Revista Brasileira de Clínica Terapêutica, v. 26, n. 3, maio/2000.
VIEIRA, Ana Cláudia Carvalho, SANTOS, Valéria Alves, SANTOS, Cláudia Paixão
Félix, COSTA, Maria de Fátima Ferreira, FERREIRA, Maria Lúcia Brito.Perfil do
Sistema Estomatognático nos Portadores de Esclerose Múltipla, Atendidos no
Centro de Referência do Hospital da Restauração - Recife – PE – Brasil.
NEUROBIOLOGIA,
73
(1)
jan./mar.,
2010.
Disponível
em
http://www.neurobiologia.org/ex_2010/9_Perfildosistema%20estomatoAnaClaudia(O
K).pdf> Acesso em 22/08/2010.
ZAGURY, Leão; TAMBASCIA, Marcos. Tratamento e acompanhamento do
Diabete: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Sociedade Brasileira de
Diabetes.
2006.
Disponível
em
<www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf>
Acesso
em
15/04/2010.