Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ – UNIOESTE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
MÁRCIA DA SILVA MAGALHÃES
ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
DA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA DE ATLETAS DE NATAÇÃO E
NÃO PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CASCAVEL - PR
2005
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ – UNIOESTE
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
MÁRCIA DA SILVA MAGALHÃES
ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E
DA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA DE ATLETAS DE NATAÇÃO E
NÃO PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO
Trabalho de Conclusão de Curso do curso
de Fisioterapia da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná – Campus Cascavel,
como requisito parcial para obtenção do
título de graduação em fisioterapia.
Orientadora: Prof. Maiza Ritomy Ide
CASCAVEL - PR
2005
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TERMO DE APROVAÇÃO
MÁRCIA DA SILVA MAGALHÃES
ESTUDO COMPARATIVO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA E DA
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA DE ATLETAS DE NATAÇÃO E NÃO
PRATICANTES DE EXERCÍCIO FÍSICO
Prof . Eduardo Alexandre Loth.
Coordenadora do Curso
Trabalho de conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do
título em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste doParaná.
BANCA EXAMINADORA
............................................................................
Orientadora Prof. Maiza Ritomy Ide
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
............................................................................................
Prof. Alberito Rodrigo de Carvalho
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
.........................................................................................
Prof. Keila Okuda Tavares
Colegiado de Fisioterapia – UNIOESTE
Cascavel, 23 de novembro de 2005.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a meus pais, Sônia e
Luiz, por toda dedicação e amor em mim
depositados. E por confiarem a mim um
futuro e a realização de um sonho.
Conseguimos!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus, acima de tudo, pelas oportunidades e pela fonte de inesgotável
força.
A meus pais que através da confiança, dedicação e amor fizeram dos meus sonhos
os seus sonhos.
A professora Maiza Ritomy Ide, pela sua amizade, dedicação, paciência, incentivo,
conhecimento e principalmente, por ter feito brotar uma crescente paixão pela
pesquisa. Saiba que cresci muito graças a você.
As minhas amigas do coração, Núbia e Lílian, que tanto me ajudaram, sem saber e
sem ter tido intenção, simplesmente por serem minhas amigas, terem paciência e
estarem sempre ao meu lado. Saibam que sem vocês... Não teria graça!
As pessoas que sempre guardarei no fundo do coração, Claudinha (minha “dupla de
dois”), Luana, Ligia, Yarinha e Juliana Marques, que além da amizade, força e apoio
nas horas difíceis, também proporcionaram momentos de alegria.
Aos meus amigos Fabinho (Xuxu) e Vladimiro pelos momentos de descontração.
Ao André por tantas vezes me ouvir e oferecer seu ombro.
Aos professores responsáveis pela construção do conhecimento que hoje tenho. Em
especial, Carmem, Maiza, Aneline e Gustavo, os quais mais que professores,
tornaram-se amigos.
Aos professores Alberito e Keila pelas idéias colocadas neste trabalho.
Ao professor Rui da Associação Atlética Comercial de Cascavel pela colaboração.
As pessoas que participaram das atividades envolvidas neste trabalho de conclusão
de curso, pela disponibilidade e confiança.
E a todos aqueles que se fizeram presentes e participaram desta caminhada,
MUITO OBRIGADA!
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RESUMO
Este estudo objetivou avaliar e comparar a força muscular respiratória,
expansibilidade torácica e mobilidade de tórax de atletas de natação e de indivíduos
saudáveis não praticantes de exercício físico. Foram avaliados 22 indivíduos, com
idade entre 15 e 21 anos (média 16,82 ± 2,09), sendo destes 11 atletas de natação,
que deveriam treinar no mínimo 4 vezes por semana, uma hora/dia há pelo menos
sete meses, e 11 indivíduos sedentários. Todos foram submetidos à avaliação das
pressões inspiratória e expiratórias máximas (PImáx e PEmáx), cirtometria torácica
ao nível axilar, quarto espaço intercostal e xifóideo e ao teste de amplitude de
movimento de tórax. Constatou-se, através do teste não paramétrico de Wilcoxon
Matched-Pairs Signed Ranks Test, que atletas de natação apresentaram diferença
significativa na PImáx e PEmáx quando comparados a indivíduos sedentários. Não
houve diferenças na expansibilidade torácica e mobilidade de tórax entre os grupos.
Conclui-se que atletas de natação apresentam maior força muscular respiratória que
indivíduos sedentários. A natação não exerce efeitos na expansibilidade e
mobilidade torácica de indivíduos saudáveis.
Palavras chave: força muscular respiratória, expansibilidade torácica e natação.
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ABSTRACT
This study aim to assess and compare the respiratory muscle strength, chest
expansion and thoracic mobility of swimming athletes and healthful sedentary
subjects. Twenty-two subjects, between 15 and 21 years (average 16,82 ± 2,09)
participatéd in the study. Half of them (11) were swimming athletes, who swim 4
times per week, 1-hour-day, at least in the last seven months. The control group
included 11 sedentary healthful subjects. All of them had their inspiratory and
expiratory maximum pressures (PImáx and PEmáx) assessed. The chest expansion
was assessed in 3 levels: axillary, 4th intercostal space and xyphoid level. The
thoracic mobility was assessed through the thorax roam of motion test. The Wilcoxon
Matched-Pairs Signed Ranks Test was used to compare the groups. The swimming
athletes presented significant improvement in the PImáx and PEmáx, when
compared to the control group. It was not found differences in the chest expansion
nor in the thoracic mobility between the groups. Swimming athletes present higher
respiratory muscle strength than sedentary subjects. However, swimming does not
influence the chest expansion nor thoracic mobility of healthful subjects.
Key words: respiratory muscle strength, chest expansion and swimming.
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SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES................................................................................................................................... 7
LISTA DE TABELAS............................................................................................................................................. 8
LISTA DE GRÁFICOS.......................................................................................................................................... 9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS.......................................................................................................... 10
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................................................. 11
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................................................................... 13
2.1 ANATOMIA RESPIRATÓRIA.................................................................................................................................. 13
2.2 CAIXA TORÁCICA..............................................................................................................................................15
2.3 MÚSCULOS.......................................................................................................................................................17
2.3.1 Fibras de contração rápida .................................................................................................................17
2.3.2 Fibras de contração lenta.................................................................................................................... 18
2.3.3 Músculos respiratórios ........................................................................................................................ 19
2.4 FISIOLOGIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO................................................................................................................ 23
2.5 BIOMECÂNICA VENTILATÓRIA............................................................................................................................. 24
3 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA.................................................................................................................. 27
4 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ....................................................................................................... 30
5 NATAÇÃO.......................................................................................................................................................... 33
6 METODOLOGIA.............................................................................................................................................. 35
6.1 AMOSTRA........................................................................................................................................................ 35
6.2 PROCEDIMENTOS............................................................................................................................................... 35
6.2.1 Avaliação da força muscular respiratória .......................................................................................... 36
6.2.2 Avaliação da expansibilidade torácica ............................................................................................... 38
6.2.3 Avaliação da mobilidade de tórax ..................................................................................................... 40
6.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA ...................................................................................................................................... 41
7 RESULTADOS................................................................................................................................................... 43
7.1 IDADE, ALTURA, PESO E SEXO........................................................................................................................... 43
7.2 TEMPO DE TREINAMENTO DO GNADADORES.......................................................................................................... 44
7.3 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA ...................................................................................................................... 44
7.4 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA ............................................................................................................................. 47
7.5 CORRELAÇÃO ENTRE PRESSÕES RESPIRATÓRIAS E EXPANSIBILIDADE TORÁCICA ......................................................... 49
7.6 MOBILIDADE DE TÓRAX .....................................................................................................................................50
8 DISCUSSÃO....................................................................................................................................................... 51
9 CONCLUSÃO.................................................................................................................................................... 55
10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................................................................................... 56
APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO.......................................... 61
APÊNDICE B – FICHA DE AVALIAÇÃO APLICADA AOS ATLETAS DE NATAÇÃO........................ 63
APÊNDICE C – FICHA DE AVALIAÇÃO APLICADA AOS INDIVÍDUOS SEDENTÁRIOS.................66
APÊNDICE D – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA.......................................................... 68
ANEXO A – TERMO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA.................................70
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura1
–
Manovacuômetro
utilizado
na
avaliação
da
força
muscular
respiratória..................................................................................................................37
Figura 2 – Avaliação da força muscular respiratória..................................................37
Figura 3 – Avaliação da expansibilidade torácica......................................................40
Figura 4 – Avaliação da mobilidade torácica..............................................................41
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Faixas de valores normais para as pressões respiratórias máximas, por
sexo e grupo etário.....................................................................................................31
Tabela 2 – Caracterização de quadro clínico de acordo com valores da PImáx.......32
Tabela 3 – Descrição da amostra...............................................................................43
Tabela 4 – Tempo de treinamento Gnadadores..............................................................44
Tabela 5 – Comparação da PImáx e PEmáx (cmH2O) entre o Gnadadores, o Gcontrole e o
esperado.....................................................................................................................45
Tabela 6 – Expansibilidade torácica (cm) do Gnadadores e Gcontrole...............................47
Tabela 7 – Correlação entre PImáx e PEmáx com a expansibilidade torácica..........49
Tabela 8 – Mobilidade de tórax..................................................................................50
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LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Comparação da PImáx (cmH2O) entre Gnadadores, Gcontrole e o
esperado.....................................................................................................................46
Gráfico 2 – Comparação dos valores da PEmáx (cmH2O) Gnadadores, Gcontrole e o
esperado.....................................................................................................................46
Gráfico 3 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível axilar entre G nadadores e o
Gcontrole.....................................................................................................................48
Gráfico 4 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível 4EI entre Gnadadores e o
Gcontrole........................................................................................................................48
Gráfico 5 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível xifóide entre Gnadadores e
o Gcontrole.....................................................................................................................49
Gráfico 6 – Classificação da mobilidade de tórax......................................................50
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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADM – Amplitude de movimento
cm – Centímetro
cm2 – Centímetro quadrado
cmH2O – Centímetros de água
CO2 – Dióxido de carbono
CV – Capacidade vital
Gcontrole – Grupo controle
Gnadadores – Grupo de nadadores
mmHg – Milímetros de mercúrio
O2 – Oxigênio
PEmáx – Pressão expiratória máxima
pH – potencial hidrogeniônico
PImáx – Pressão inspiratória máxima
VC – Volume corrente
VR – Volume residual
VRE – Volume de reserva expiratória
VRI – Volume de reserva inspiratória
4EI – Quarto espaço intercostal
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1 INTRODUÇÃO
Um tórax bem desenvolvido parece sinônimo de grande capacidade
respiratória. Entretanto, a respiração é baseada na noção de troca. Como um fole, o
tórax deve esvaziar-se para encher-se novamente de ar fresco. Se os músculos
inspiratórios estão demasiadamente rígidos, a caixa torácica não consegue descer
até a sua posição normal. Se os músculos encontram-se fracos, não conseguem
expandir a caixa torácica (SOUCHARD, 1996).
Deste modo, a avaliação da força muscular respiratória, expansibilidade
torácica e mobilidade de tórax tornam-se importante para avaliar a integridade do
sistema respiratório. Sabe-se que patologias respiratórias frequentemente levam a
redução da força muscular respiratória e da expansibilidade torácica.
A natação traz benefícios ao sistema cardiorespiratório, como aumento da
capacidade respiratória, diminui deformidades de tórax, melhora o condicionamento
cardiorespiratório e aumenta a força dos músculos respiratórios.
Freqüentemente se recomenda a natação para indivíduos com patologias
respiratórias, particularmente para aqueles com asma brônquica. Devido ao
ambiente úmido, aquecido, sem presença de pólen, poluição e outros alérgenos, o
que não favorece crises. Entretanto, não foram encontrados estudos que avaliassem
a força muscular respiratória, expansibilidade torácica e a mobilidade de tórax de
praticantes de natação, sem patologias respiratórias.
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Deste modo, não se sabe se quando um indivíduo saudável pratica esse
esporte o aumento destes parâmetros se correlacionam.
Assim, através da avaliação e da comparação, dos mesmos, pretende-se
analisar
se
a
natação
tem
influência
sobre
força
muscular
respiratória,
expansibilidade e mobilidade de tórax. Espera-se que tanto a força muscular
respiratória quanto a expansibilidade torácica e a mobilidade de tórax de atletas de
natação, sejam melhores do que a de sedentários saudáveis. Segundo Azeredo
(2002) quanto maior a força muscular respiratória, maior a expansibilidade torácica.
Este estudo objetivou avaliar e comparar força muscular respiratória,
expansibilidade torácica e mobilidade de tórax de atletas de natação e de indivíduos
saudáveis não praticantes de exercício físico.
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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
O principal objetivo do sistema respiratório é promover um meio de troca
gasosa entre o ambiente externo e o corpo (POWERS e HOWLEY, 2000). Nos
mamíferos os pulmões são os órgãos encarregados de fornecer oxigênio ao
organismo e dele retirar o excesso de CO2 (BETHLEM, 2002). Essa troca ocorre em
conseqüência da difusão. Para tal, os seres humanos possuem uma extensa
superfície pulmonar envolvida com as trocas gasosas (70 a 100 cm²), a qual está
distribuída por 3000 milhões de alvéolos pulmonares (POWERS e HOWLEY, 2000).
Os pulmões, todavia, não são somente órgãos respiratórios. Participam do
equilíbrio térmico e hidrossalino, pois com o aumento da ventilação pulmonar há
maior perda de calor e água. Auxiliam na manutenção do pH plasmático dentro de
limites fisiológicos, regulando a eliminação de dióxido de carbono, sob forma de CO2
(BETHLEM, 2002).
2.1 Anatomia Respiratória
O sistema respiratório está dividido anatomicamente em vias aéreas
superiores, constituídas por fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringe e parte
superior da traquéia, e vias aéreas inferiores, composta pela parte inferior da
traquéia, brônquios, bronquíolos e as unidades distais do pulmão (SILVEIRA, 2000).
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Os pulmões em número de dois, direito e esquerdo, são órgãos principais da
respiração. Estão contidos na cavidade torácica e entre eles há uma região
denominada mediastino, ocupado pelo coração, grandes vasos, esôfago, parte da
traquéia e brônquios principais (FATTINI e DÂNGELO, 1995).
Os pulmões são órgãos de forma cônica, apresentando um ápice superior,
uma base inferior, e duas faces: costal e medial. A base descansa sobre o
diafragma, músculo que separa internamente o tórax do abdomem. Por esta razão,
ela é conhecida também como face diafragmática. Os pulmões se subdividem em
lobos cujo número, embora possam existir variações anatômicas, é de três para o
direito e dois para o esquerdo. Na sua face medial, cada um dos pulmões apresenta
uma fenda em forma de raquete, o hilo pulmonar, pelo qual entram ou saem
brônquios, vasos e nervos pulmonares (FATTINI e DÂNGELO, 1995).
O sistema respiratório humano é constituído por um grupo de passagens
que filtram o ar e o transportam para o interior dos pulmões, nos quais ocorre a troca
gasosa no interior de sacos aéreos microscópicos, denominados alvéolos (POWERS
e HOWLEY, 2000).
Para chegar aos pulmões, o ar segue um trajeto denominado ducto
respiratório (TESTUD, 1985). O ar entra pelo nariz e pela boca, flui para as vias
respiratórias, onde se ajusta à temperatura corporal, filtrado e quase completamente
umidificado ao passar através da traquéia. Esse processo de condicionamento do ar
continua à medida que o ar inspirado penetra nos dois brônquios. Estes são grandes
tubos que atuam como condutores primários em cada um dos dois pulmões. Os
brônquios subdividem-se ainda mais em numerosos bronquíolos, que conduzem o ar
inspirado através de um caminho tortuoso e estrito até acabar se misturando com o
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ar existente nos alvéolos, que são os ramos terminais do sistema respiratório
(McARDLE, KATCH e KATCH, 1998).
2.2 Caixa Torácica
O tórax possui forma cônica, sendo limitado pelo diafragma em sua base e
pela abertura estreita no seu ápice. Essa abertura é denominada opérculo, é limitada
pelas primeiras costelas e pala porção superior do esterno (SCANLAN, WILKINS e
STOLLER, 2000).
O tórax é formado por costelas, vértebras dorsais, esterno, cartilagens,
músculos e ligamentos (BETHLEM, 2002).
As costelas formam 12 pares: as verdadeiras (sete primeiros pares) se
articulam diretamente com o esterno; as falsas (três pares seguintes) se articulam
diretamente com o esterno mediante cartilagens que se aproximam e se juntam; as
flutuantes (dois últimos pares) se articulam apenas com a coluna dorsal, pois suas
extremidades anteriores não se prendem ao esterno (BETHLEM, 2002).
A coluna dorsal se compõe de 12 vértebras, as quais se separam entre si
por fibrocartilagens e, por isso, as articulações das vértebras dorsais funcionam
como anfiartroses ou sínfises (BETHLEM, 2002).
Cada uma das 12 vértebras dorsais se articula com a vértebra subjacente
por três superfícies articulares. Os corpos vertebrais de duas vértebras são unidos,
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entre si, pelo disco intervertebral, união reforçada pelos ligamentos periféricos: um
anterior e outro posterior. As duas apófises articulares inferiores se unem às
apófises articulares superiores da vértebra situada abaixo. A cápsula das
articulações das apófises articulares é reforçada interiormente pelo ligamento
amarelo elástico (CARVALHO, 2001).
A caixa torácica tem o objetivo de proteger os órgãos vitais do seu interior
por meio da estrutura óssea e de fazer com que os ossos torácicos e os músculos
possam interagir para aumentar e diminuir o volume torácico, de modo que o fluxo
de ar entre e saia do pulmão por meio de diferenças de pressão (SCANLAN,
WILKINS e STOLLER, 2000).
A forma e a posição da coluna vertebral como um todo, bem como a
integridade das vértebras e das articulações torácicas são importantes para manter
a orientação adequada das costelas e de seus eixos. Os próprios movimentos da
coluna modificam a mobilidade das costelas. É por isso que a coluna em extensão
favorece o ato inspiratório e a coluna em flexão favorece o ato expiratório
(BETHLEM, 2002).
2.3 Músculos
Os músculos são o “elemento maior” do corpo humano, acionando
consciente ou inconscientemente os segmentos corpóreos. A musculatura estriada,
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de contração voluntária, é denominada musculatura esquelética (JUNQUEIRA e
CARNEIRO, 1999).
O músculo esquelético é constituído por fibras musculares que apresentam
sempre a mesma estrutura molecular básica. Diferenciam-se pelo tipo de inervação
e pelas propriedades elétricas. Assim como as fibras musculares se diferenciam
quanto à rapidez de contração, os motoneurônios diferenciam-se quanta à rapidez
de excitabilidade (SANTOS, 2005).
2.3.1 Fibras de contração rápida
As fibras do tipo IIa e IIb são também denominadas fibras fásicas ou
dinâmicas, pela função de adaptar-se a atividades musculares intensas e de curta
duração, sendo responsáveis pela realização do movimento. Sua ação é voluntária e
consciente (SANTOS, 1997).
Para Scott, Stevens e Binder-Macleod (2001), as fibras do tipo II contraemse mais rapidamente que as fibras do tipo I por apresentarem a miosina ATPase de
alta atividade, a qual quebra o ATP para liberar energia que impulsiona a contração
ou permite o relaxamento muscular.
As
fibras
musculares
de
contração
rápida
possuem
um
número
relativamente pequeno de mitocôndrias e suprimento sangüíneo menos extenso pelo
papel secundário do metabolismo oxidativo (GUYTON e HALL, 2002). Apresentam
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uma capacidade limitada de metabolismo aeróbico e são menos resistentes à fadiga
(POWERS, 2000). Por isso, são mais utilizadas durante eventos de resistência mais
curtos e de intensidade mais elevada (WILMORE e COSTILL, 2001).
2.3.2 Fibras de contração lenta
As fibras de contração lenta são constituídas por fibras musculares do tipo I
e têm função de adaptar-se às contrações de longa duração, necessárias à
manutenção postural na tentativa de impedir o desequilíbrio, quando possível. Por
isso, denomina-se músculo tônico ou antigravitário. Sua ação é reflexa e
inconsciente (SANTOS, 2005).
As fibras de contração lenta são assim denominadas pela menor velocidade
de ação (SCOTT, STEVENS e BINDER-MACLEOD, 2001). Por conter um número
elevado de mitocôndrias, pelo número de capilares que circundam a fibra e pela
quantidade de mioglobina no interior da mesma. Uma grande quantidade de
mitocôndrias provê uma maior capacidade de produção aeróbica de ATP. Desta
forma, uma fibra muscular com alta concentração de mioglobina, aliada a um
número elevado de mitocôndria e capilares, possuirá alta capacidade aeróbica e,
portanto, resistência à fadiga (POWERS e HOWLEY, 2000).
Em razão dessa alta resistência aeróbica, as fibras de contração lenta são
recrutadas mais frequentemente durante os eventos de resistência de baixa
intensidade e durante a maioria das atividades diárias, quando as necessidades de
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força muscular são baixas (WILMORE e COSTILL, 2001). Inclui-se também a
musculatura respiratória que, por nunca repousar, tem características de
musculatura tônica e com freqüência estão retraídas, limitando consideravelmente
as possibilidades inspiratórias (SOUCHARD, 1996).
2.3.3 Músculos respiratórios
Os músculos da respiração podem ser classificados em duas catégorias. Por
um lado, os músculos da inspiração, que elevam as costelas e o esterno e, por
outro, os músculos da expiração, que fazem baixar as costelas. Além disso, nestas
duas catégorias se distinguem dois grupos, os músculos principais e os músculos
acessórios, embora estes últimos só atuem durante movimentos anormalmente
amplos ou potentes (KAPANDJI, 2000).
Farkas et al. (1996) classificam os vários músculos da respiração em
inspiratórios ou expiratórios baseados em suas ações mecânicas. Além de
compartilhar todas as características comuns aos músculos do esqueleto
apendicular, os músculos da respiração são propensos a fadiga e também estão
dotados com a capacidade de se adaptarem a condições adversas, incluindo o
exercício físico, que pode levar ao encurtamento da estrutura dos músculos
inspiratórios acessórios.
Kapandji (2000) e Kendall, McCreary e Provance (1995) classificam os
músculos respiratórios em músculos da inspiração e músculos da expiração. Dentre
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todos os músculos principais e acessórios da respiração, a maioria tem sua origem
e/ou inserção no gradil costal, sendo que, para Kendall, McCreary e Provance
(1995), qualquer um desses músculos pode influenciar a mecânica respiratória.
2.3.3.1 Músculos inspiratórios
O grupo de músculos inspiratórios mais importantes são os intercostais
externos, que se orientam de cima para baixo e de trás para frente entre as costelas
adjacentes. Quando os intercostais externos se contraem, puxam as costelas
superiores para frente em relação às costelas inferiores, provocando um efeito de
alavanca sobre as costelas, o que determina sua elevação, causando a inspiração.
Os músculos intercostais são inervados pelos nervos intercostais, que deixam à
medula espinhal no mesmo nível (WEST, 1996).
Porém, o mais importante músculo da inspiração é o diafragma. Ele consiste
de uma camada muscular em forma de cúpula, inserida nas últimas costelas. É
inervado pelos nervos frênico, dos segmentos cervicais três, quatro e cinco. Quando
se contrai, o conteúdo abdominal é forçado para baixo e para frente aumentando o
diâmetro vertical da cavidade torácica. Na respiração normal em repouso, o nível do
diafragma se move cerca de 1 cm. Em uma inspiração e expiração forçada sua
excursão pode ser de até 10 cm (WEST, 1996).
Durante a inspiração, a contração do diafragma faz o centro frênico baixar.
Em seguida, a resistência ao alongamento dos elementos verticais do mediastino e
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a resistência das vísceras abdominais intervêm. Essa massa está mantida pelos
potentes músculos abdominais (KAPANDJI, 2000), os quais são indispensáveis para
a eficácia do diafragma (GRASSINO et al., 1978 e ALIVERTI et al., 1997).
2.3.3.2 Músculos expiratórios
Os músculos expiratórios principais são os oblíquos interno e externo, reto
abdominal, transverso do abdomem, intercostais internos posteriores e transverso
do tórax. Os expiratórios acessórios são o grande dorsal, serrátil póstero-inferior,
quadrado lombar e iliocostal lombar (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995).
Na expiração, o diafragma se relaxa, e a contração dos abdominais faz
baixar o orifício inferior do tórax, diminuindo simultaneamente os diâmetros
transversal e ântero-posterior do tórax. Por outro lado, aumentando a pressão intraabdominal, os músculos abdominais deslocam a massa das vísceras para cima e
fazem o centro frênico subir, o que diminui o diâmetro vertical do tórax. Os músculos
abdominais são, então, os antagonistas perfeitos do diafragma, visto que diminuem
simultaneamente os três diâmetros do tórax (KAPANDJI, 2000).
2.3.3.3 Músculos acessórios
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Além dos músculos diafragma e intercostais externos, existem ainda os
músculos acessórios da inspiração, que são assim chamados pois contribuem muito
pouco para a ventilação normal, mas podem se contrair intensamente durante o
exercício ou na respiração forçada (WEST, 1996 e GUYTON e HALL, 2002). Esses
músculos são os escalenos, que elevam as duas primeiras costelas; os
esternocleidomastóides, que elevam o esterno e os serráteis anteriores, que elevam
muitas das costelas. Os músculos elevadores das asas do nariz, que dilatam as
narinas, e os músculos curtos da cabeça e pescoço também assessoram às vezes a
respiração (GUYTON e HALL, 2002).
Dentre todos os músculos principais e acessórios da respiração, quase
todos tem função postural. Kendall, McCreary e Provance (1995), colocam que
somente o diafragma e os intercostais anteriores podem ser considerados
puramente respiratórios. Os músculos acessórios da expiração, não deixam de ser
importantes, nem extremamente potentes, só porque são acessórios, visto que
condicionam a expiração forçada e o esforço abdominal. Na região tóraco-lombar se
encontram outros músculos acessórios da expiração: a porção inferior do músculo
sacrolombar, o grande dorsal, o serrátil menor posterior e inferior e o quadrado
lombar (KAPANDJI, 2000).
Apesar da divisão em músculos principais e acessórios que podem ser
recrutados para assistir no processo ventilatório, a exata participação bem como a
extensão da participação de cada um deles depende não somente das demandas da
respiração, mas também, das diferenças individuais nos hábitos ou necessidades
respiratórias (KENDALL, McCREARY e PROVANCE, 1995).
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2.4 Fisiologia do Sistema Respiratório
A palavra respiração refere-se à troca de gases entre as células de um
organismo e o ambiente externo, consistindo na ventilação e circulação. A ventilação
é definida como o movimento de gases para dentro e para fora dos pulmões. A
circulação é o transporte destes gases para os tecidos (FARKAS; CERNY;
ROCHESTER, 1996).
O sistema respiratório é do ponto de vista mecânico e fisiológico,
considerado de alta complexidade (AZEREDO, 2002). A respiração tem como
objetivo o fornecimento de O2 aos tecidos e a remoção do CO2. Pode ser dividida em
quatro grandes eventos funcionais: a ventilação pulmonar, que é a renovação cíclica
do gás alveolar pelo ar atmosférico; a difusão do O 2 e do CO2 entre os alvéolos e o
sangue; o transporte, no sangue e nos líquidos corporais, do O 2 e do CO2; e a
regulação da ventilação e de outros aspectos da respiração (GUYTON e HALL,
2002).
O sistema respiratório pode ser comparado a uma “bomba virtual”. A bomba
respiratória é constituída pelos músculos da respiração e pelo tórax. Esta bomba
trabalha 24 horas por dia, fazendo com que o gás entre nos pulmões e saia sem que
tenhamos consciência desse movimento. Em condições normais, os principais
efetores dessa bomba são os músculos respiratórios (AZEREDO, 2002; KENDAL,
McCREARY e PROVANCE, 1995).
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Durante a ventilação basal, a maior parte do trabalho despendido pelos
músculos ventilatórios é utilizada apenas para expandir os pulmões. Normalmente,
apenas pequena percentagem do trabalho total é usada para vencer a resistência
dos tecidos e percentagem pouco maior é usada para vencer a resistência das vias
aéreas (GUYTON e HALL, 2002; KENDAL, McCREARY e PROVANCE, 1995).
2.5 Biomecânica Ventilatória
A ventilação pulmonar é o processo através do qual o ar é mobilizado para o
interior e para o exterior dos pulmões. Ela possui duas fases: a inspiração e a
expiração. Na inspiração ocorre diminuição do volume da caixa torácica, fazendo
diminuir a pressão intrapleural e o ar é inspirado para o interior dos pulmões.
Imediatamente após ocorre a expiração, a qual gera diminuição do volume pulmonar
e expulsão do ar (WILMORE e COSTILL, 2001 e BETHLEM, 2002).
Em repouso, a ventilação normal ocorre quase que inteiramente por conta
da movimentação do músculo diafragma. Durante a inspiração, a contração do
diafragma traciona para baixo a superfície inferior dos pulmões. Em seguida, durante
a expiração, o diafragma simplesmente se relaxa, e a retração elástica dos pulmões,
da caixa torácica e das estruturas abdominais comprime os pulmões (GUYTON e
HALL, 2002; KAPANDJI, 2000 e SHAFFER et al., 1981).
A inspiração é um processo ativo e envolve o diafragma e os músculos
intercostais externos (WILMORE e COSTILL, 2001). Ao encurtarem-se, os músculos
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inspiratórios aumentam o diâmetro da caixa torácica em repouso. Em primeira
análise um tórax bem desenvolvido parece sinônimo de grande capacidade
respiratória. Entretanto, a respiração é baseada na noção de troca. Como um fole, o
tórax deve esvaziar-se para encher-se de novo de ar fresco. Se os músculos
inspiratórios estão demasiadamente rígidos, a caixa torácica não consegue descer
até a sua posição normal. Em caso de hipertonia dos inspiratórios, a expiração
torna-se insuficiente (SOUCHARD, 1996). Segundo Farkas, Cerny e Rochester
(1996) e Grassino et al. (1978), a freqüência dos movimentos aumenta para
compensar essa deficiência, até o indivíduo, tornar-se ofegante, por conseqüência.
Assim a musculatura acessória torna-se ativa quando a demanda ventilatória
aumenta.
O trabalho realizado nas inspirações pode ser dividido em três parcelas: a
necessária para expandir os pulmões vencendo as forças elásticas dos pulmões e
da caixa torácica; a exigida para vencer a viscosidade das estruturas dos pulmões e
da caixa torácica e a necessária para vencer a resistência das vias aéreas durante a
movimentação do ar para dentro e para fora dos pulmões (GUYTON e HALL, 2002).
Todo processo respiratório envolve variações pressóricas que ocorrem em
diversos setores do sistema de forma harmoniosa e sincrônica. Assim, do nariz até o
alvéolo e deste ao capilar pulmonar, ocorrem distintos gradientes pressóricos que
tornam fisicamente complexas a ventilação pulmonar, a difusão e a perfusão
(AZEREDO, 2002).
A força dos músculos respiratórios depende da relação comprimento-tensão,
força-velocidade, força-freqüência de estimulação e integridade contrátil (EPSTEIN,
1994; MACHADO, 2002 e ROCHESTER, 1988).
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O comprimento do músculo e a sua força contrátil dependem do volume
pulmonar e de sua posição (MACHADO, 2002). A força contrátil dos músculos
expiratórios é maior próximo à capacidade pulmonar total, enquanto a força dos
músculos inspiratórios é maior entre capacidade residual funcional e volume residual
(ROCHESTER, 1988).
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3 EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
A expansibilidade torácica é definida como o movimento observado no tórax
durante uma incursão inspiratória e expiratória. Depende da capacidade dos
músculos respiratórios em gerar pressão negativa intrapleural eficiente e da
integridade da caixa torácica (AZEREDO, 2002).
A mobilidade de tórax informa sobre as capacidades pulmonares, porque há
uma estreita relação entre ela e os volumes pulmonares. A mobilidade de expansão
da caixa torácica se relaciona com o conjunto de músculos que expandem e
diminuem o diâmetro torácico (DUFOUR, 1989).
Uma das maneiras mais indicadas para a mensuração da mobilidade
toracoabdominal é a toracometria ou cirtometria dinâmica, que é a medida do
perímetro torácico durante os movimentos respiratórios (CARVALHO, 2001 e
COSTA, 1999).
A cirtometria pode ser realizada com o uso de uma fita métrica e deve ser
repetida no mínimo, em três regiões diferentes do tórax: axilar, mamilar e xifoidiana.
A fita deve ser fixada com seu ponto zero na região anterior no nível a ser
examinado e/ou extremidade. Após contornar o tórax, deverá ser tracionada pelo
terapeuta sobre o ponto fixo. Deve ser realizada máxima pressão possível da fita
sobre o corpo do indivíduo para prevenir que as estruturas moles interfiram nos
escores (COSTA, 1999).
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Segundo CARVALHO (2001), uma completa cirtometria deve incluir os
perímetros em repouso e nos movimentos torácicos de inspiração e expiração
máximos. Para Costa (1999) e Azeredo (2002), basta mensurar o perímetro
toracoabdominal em inspiração e expiração máximas.
A avaliação da expansibilidade torácica pode ser repetida se houver
necessidade, como no caso de dúvida em relação aos valores encontrados. É
sempre a tentativa que fornece a maior diferença que deverá ser registrada e não a
média das diferentes repetições (DUFOUR, 1989).
A amplitude normal do tórax durante a inspiração tranqüila é de
aproximadamente 1,87 cm, com variação entre os sexos. Durante a inspiração
forçada, a amplitude do tórax varia de 5 a 6,25 cm ao nível do processo xifóide,
podendo chegar a 7,5 cm em indivíduos jovens e em atletas (HISLOP e
WORTHINGHAM, 1996).
Os critérios de Nova Iorque para diagnóstico da espondilite anquilosante
definem uma expansibilidade normal como aquela que alcança 2,5 cm (Burgos et al.,
1993). Entretanto, para Cipriano (1999), a expansibilidade de uma mulher jovem
também tem valor aproximado de 2,5 cm e para o sexo masculino o valor é de 5 cm.
Valores que diferem dos anteriores, para mais ou menos são graduados como
expansibilidade aumentada ou diminuída, respectivamente.
Porém, é importante lembrar que a mobilidade toracoabdominal varia de
acordo com a anatomia das costelas. Fisiologicamente, as costelas inferiores são
mais oblíquas que as superiores, e quanto maior for o grau de obliqüidade, maior
será o movimento que podem realizar. Conseqüentemente, a expansão da caixa
torácica também se dá em função do comprimento das cartilagens costais, já que as
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costelas articulam-se com o esterno mediante cartilagens cujo comprimento vai
aumentando da primeira à décima costela. Sendo assim, a expansão da caixa
torácica é maior na sua porção inferior em comparação com a porção superior e é
proporcional à amplitude de elevação das costelas (TRIBASTONE, 2001).
O envelhecimento biológico normal leva à diminuição das reservas
funcionais do organismo. Todas as estruturas relacionadas à respiração alteram-se
no envelhecimento. O mais importante para a mecânica respiratória são os
elementos que compõem a caixa torácica (CARVALHO, 2002; JACOB e SOUZA,
2000; YUASO e SGUIZZATTO, 2002). A fibrocartilagem que liga o manúbrio e o
corpo do esterno pode desaparecer, unindo-se as duas partes ósseas. Como a
mobilidade da caixa torácica na respiração depende da movimentação das
articulações, as alterações citadas provocam aumento da complacência pulmonar,
enquanto reduzem as forças de tração da parede torácica, reduzindo as pressões
respiratórias – inspiratórias e expiratórias – máximas (CAROMANO e CONDELORO,
2001; JACOB e SOUZA, 2000; YUASO e SGUIZZATTO, 2002).
O principal mecanismo responsável pela diminuição da capacidade funcional
dos pulmões é o enrijecimento progressivo do tecido elástico dos pulmões e da
parede torácica (PICKLES et al, 2002).
Segundo Carvalho (2002), Jacob e Souza (2000), Yuaso e Sguizzatto
(2002), o tórax assume a configuração de tórax senil ou “em barril”. Associado a
redução da elasticidade e a atrofia dos músculos esqueléticos acessórios da
respiração o que reduzem a capacidade de expansão da caixa torácica.
4 FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA
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A força muscular respiratória é definida como a pressão mínima ou máxima
mensurada ao nível da boca (IRWIN, 2000, LEITH e BRADLEY, 1976 e SHAFFER
et al., 1981), atribuída a um esforço muscular necessário para produzir a mudança
de pressão (LEITH e BRADLEY, 1976 e SHAFFER et al., 1981).
A força muscular respiratória é exercida em dois sentidos: no sentido da
inspiração, produzindo a pressão inspiratória máxima (PImáx) e no sentido da
expiração, gerando a pressão expiratória máxima (PEmáx) (AIDÉ, 2001). A PImáx é
a pressão gerada na boca durante um esforço máximo (AZEREDO, 2002), sendo
que a força dos músculos inspiratórios é maior entre a capacidade residual funcional
e volume residual (ROCHESTER, 1988). A PEmáx é a pressão mensurada a partir
da capacidade pulmonar total, na qual os músculos expiratórios estão no seu
comprimento ideal (ROCHESTER, 1988 e AZEREDO, 2002).
Um dos métodos mais simples existentes para tal avaliação foi proposto em
1891 por Black e Hyatt, quando utilizaram um manômetro com escalas em fase
negativa e positiva para mensurar as pressões respiratórias máximas. Este
instrumento é denominado de manovacuômetro, um aparelho de baixo custo
composto por um tubo rígido e cilíndrico, com extremidade distal parcialmente
ocluída, pois apresenta um orifício com 1 a 2 mm de diâmetro. A extremidade
proximal é aberta e encaixada a uma peça bucal, que será acoplada a boca do
indivíduo. Uma saída lateral e uma tubulação de plástico rígido unem o tubo ao
manômetro anaeróide apto a mensurar as pressões negativas e positivas
(AZEREDO, 2000).
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O orifício é necessário durante os esforços inspiratórios máximos, pois os
músculos da boca e da orofaringe podem originar uma pressão negativa que ilude o
valor da pressão produzida pelos músculos inspiratórios da caixa torácica, com a
glote aberta ou fechada. O pequeno orifício é utilizado para dispersar as pressões
criadas pela musculatura do rosto e músculos da caixa torácica com a glote aberta
(SOUZA, 2002).
Os valores esperados para PImáx e PEmáx podem ser considerados
normais de acordo com a Tabela 1, na qual segundo o Consenso Brasileiro de
Pneumologia e Tisiologia (2002), considera-se o limiar inferior de normalidade
subtraindo-se o numero à direita do sinal “±” do número à esquerda desse sinal.
Tabela 1 – Faixas de valores normais para as pressões respiratórias máximas, por sexo e grupo
etário
Pressões
Sexo
Grupos etários
20 – 54
55 – 59
PImáx*
Homens
124 ± 44
103 ± 32
Mulheres
87 ± 32
77 ± 26
PEmáx
Homens
233 ± 84
209 ± 74
Mulheres
152 ± 54
140 ± 40
*Para a PImáx as faixas estão em valores absolutos
Fonte: Souza, 2002.
Na avaliação pulmonar, é importante detectar as alterações decorrentes da
perda de força dos músculos respiratórios e alterações na mobilidade de tórax,
resultante de encurtamento e fraqueza muscular e perda da tração elástica pulmonar
(BLACK e HYATT, 1969).
Azeredo (2002) estabelece valores de PImáx para classificação da
musculatura respiratória em fraca, fadigada ou em falência. Estes valores estão
descritos na Tabela 2.
Tabela 2 – Caracterização de quadro clínico de acordo com valores da PImáx
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Quadro clínico
Fraqueza muscular respiratória
Fadiga muscular respiratória
Falência muscular respiratória
PImáx*
– 70 a – 45
– 40 a – 25
< – 20
*
Valores em cmH2O
Fonte: Azeredo (2002)
A mensuração da força dos músculos respiratórios tem vasta aplicação, pois
permite o diagnóstico de insuficiência respiratória por falência muscular, possibilita o
diagnóstico precoce da fraqueza em músculos respiratórios, auxiliando o médico ou
fisioterapeuta a estabelecer protocolo de treinamento físico geral e em particular da
musculatura respiratória (AZEREDO, 2002).
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5 NATAÇÃO
A natação é um dos esportes mais praticados no Brasil (MASSAUD, 2001).
É uma das atividades mais recomendadas para portadores de asma brônquica
(BATÉS e HANSON, 1998; BECKER e COLE, 2000 e CAMPION, 2000), por
melhorar o trofismo e a força dos músculos respiratórios (LIMA, 1999), o
condicionamento e a resistência cardiovascular (CAMPION, 2000) e também
aumentar a capacidade respiratória (BATÉS e HANSON, 1998).
Campion (2000) sugere que o exercício físico para asmáticos é benéfico
para aumentar a tolerância ao exercício e melhorar o controle respiratório, além de
manter o condicionamento físico e diminuir as deformidades secundárias do tórax.
Promove também benefícios sociais e psicológicos que aumentam a qualidade de
vida do asmático.
A natação apresenta como vantagens sobre o exercício convencional o fato
de que o exercício é realizado em meio que não favorece as crises: úmido,
aquecido, sem presença de pólen ou poluição. Deste modo, os exercícios podem ser
realizados por mais tempo, favorecendo a melhora do condicionamento cardiorespiratório (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000).
Os efeitos combinados da densidade da água, incompressibilidade e
pressão hidrostática criam uma compressão significativa sobre todos os tecidos do
organismo na imersão (RUOTI, MORRIS e COLE, 2000). Estes efeitos combinados
reduzem a capacidade vital e o volume de reserva expiratória e produzem um
aumento na capacidade de inspiração. Os músculos inspiratórios precisam trabalhar
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contra a pressão hidrostática e a pressão intra-abdominal mais alta causada pelo
abaixamento do diafragma. Dessa forma, os exercícios na água podem tonificar os
músculos respiratórios (BECKER e COLE, 2000 e CAMPION, 2000).
A respiração do nadador é específica. A expiração torna-se ativa e a
inspiração reflexa (GAROFF e CATTEAU, 1990). O controle da respiração é vital
para um bom desempenho na natação, exigindo precisão e ritmo (CABRAL,
CRISTIANINI e SOUZA, 1995; BRASILONE NETTO, 1995 e THOMAS, 1999). O
tempo da inspiração é muito curto e deve ser realizado pela boca antes de imergir a
cabeça na água. A expiração deve ser realizada de modo prolongado pela boca ou
pela boca e nariz, concomitantemente, dentro da água (CABRAL, CRISTIANINI e
SOUZA, 1995 e BRASILONE NETTO, 1995).
Esta respiração, quando corretamente praticada, induz o relaxamento
(CAMPION, 2000), auxilia no combaté de doenças do aparelho respiratório, assim
como do coração e do sistema circulatório (MASSAUD e CORREA, 2001). Também
auxilia na normalização das alterações posturais (KERBEY, 2002).
Os nadadores com história de treinamento prolongado frequentemente
apresentam volumes e capacidades pulmonares maiores (especialmente a
capacidade vital). Isso pode refletir-se em um aumento de força muscular
respiratória ou em um padrão de respiração mais efetivo. Adicionalmente, a
capacidade de difusão pulmonar, tanto durante o repouso quanto durante os
exercícios, é significativamente mais alta nos nadadores do que nos não-nadadores
(BECKER e COLE, 2000).
6 METODOLOGIA
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6.1 Amostra
Participaram deste estudo 22 indivíduos, 14 homens e oito mulheres, com
idades entre 15 a 21 anos. Os indivíduos não deveriam ser tabagistas e nem
apresentar patologias respiratórias crônicas ou agudas. Destes, 11 eram atletas de
natação (Gnadadores) e os 11 restantes eram sedentários (Gcontrole).
O Gnadadores foi composto por 11 nadadores profissionais, que deveriam treinar
no mínimo quatro vezes por semana, por uma hora/dia e que fizessem parte da
equipe de natação há pelo menos sete meses.
O Gcontrole foi composto por 11 indivíduos saudáveis, que não deveriam
praticar exercício físico. Estes foram selecionados de modo que suas idades e sexo
fossem pareados com as do Gnadadores.
6.2 Procedimentos
Após a aprovação pelo Comitê de Ética (Anexo A) da Universidade Estadual
do Oeste do Paraná – UNIOESTE, as avaliações foram realizadas na Clínica de
Fisioterapia da mesma instituição e na Associação Atlética Comercial da cidade de
Cascavel – PR. As avaliações foram realizadas por pesquisadora treinada, auxiliada
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por acadêmicos do quarto ano do curso de fisioterapia, as quais também foram
treinadas previamente.
Após convite aberto à população de nadadores da Associação Atlética
Comercial e de indivíduos sedentários, foi solicitado aos indivíduos que assinassem
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). Ambos os grupos
responderam um questionário especifico para cada grupo, descrito nos Apêndices B
e C para os Gnadadores e Gcontrole, respectivamente. Estes continham dados pessoais e
dados relacionados a critérios de inclusão e exclusão. Em seguida foi realizada a
avaliação respiratória cujo formulário para anotação dos dados está descrito no
Apêndice D.
6.2.1 Avaliação da força muscular respiratória
A avaliação da força muscular respiratória foi realizada com o auxílio de um
manovacuômetro (Gerar®) (Figura 1). O indivíduo foi posicionado sentado, com os
pés apoiados no chão e com o tronco em ângulo de 90° com as coxas (Figura 2). O
indivíduo iniciou o teste em uma expiração forçada (volume residual) e realizou uma
inspiração forçada, sendo mensurada a PImáx. Em seguida o indivíduo reiniciou o
teste com uma inspiração forçada e realizou uma expiração forçada sendo realizada
a mensuração da PEmáx (DIAS et al., 2001).
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Figura1 – Manovacuômetro utilizado na avaliação da força muscular respiratória
Fonte: autor.
Figura 2 – Avaliação da força muscular respiratória
Fonte: autor.
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Foram fornecidas anteriormente ao teste explicações detalhada sobre a
técnica, acompanhada de demonstrações. O próprio participante foi instruído a
segurar firmemente o conector bucal do aparelho, pressionando-o contra os lábios
sem fechar a saída de ar no momento da medida das pressões. Todos os
participantes foram estimulados verbalmente a fim de que alcançassem o maior
valor possível. Para isso foram dados as seguintes vozes de comando para os
indivíduos, “ponha o ar para fora, ponha o ar para dentro, ponha todo o ar para fora,
ENCHA O PEITO”, isso para mensurar a PImáx. Já para a mensuração da PEmáx,
foi utilizado o seguinte comando “ponha o ar para dentro, ponha o ar para fora,
encha todo o peito de ar, SOPRE COM FORÇA”, de acordo com Souza (2002).
Foram realizadas cinco manobras e de cada manobra foi anotada a pressão
mais elevada no primeiro segundo. Apenas duas foram ditas como aceitáveis, as
quais não diferiam entre si por mais de 10 % do valor mais elevado. Sendo que foi
escolhido o maior valor entre os dois. E caso o melhor valor tenha sido o da última
manobra, o teste foi repetido, até se obter valores menores. Entre uma manobra e
outra foi dado um intervalo de repouso de 30 segundos, e entre a mensuração da
PImáx e a PEmáx foi dado um intervalo de um minuto (SOUZA, 2002).
6.2.2 Avaliação da expansibilidade torácica
Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação da expansibilidade
torácica através do teste de cirtometria dirigida.
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Para a realização da cirtometria torácica, o participante foi colocado sentado
em um banco, sem apoio para os braços nem paras as costas, com os ombros
relaxados, as mãos apoiadas no colo e os pés apoiados no chão. Uma fita métrica
foi acoplada ao tórax na altura das axilas (Figura 3). Foi orientado ao participante
que respirasse tranqüilamente até que ocorresse o período de acomodação da
respiração, observando pela manutenção da medida da mobilidade (COSTA, 1999).
Em seguida, foi requisitada uma série de três inspirações forçadas, cada uma
seguida de uma expiração forçada, com intervalo de 15 segundos entre cada
respiração (inspiração e expiração forçadas). O teste foi repetido com a fita colocada
na altura do processo xifóide e depois na altura do quarto espaço intercostal. Entre
as mudanças de posição da fita foi dado um intervalo de três minutos, com o objetivo
de garantir que o indivíduo não entrasse em fadiga durante o processo. Os
participantes foram estimulados verbalmente para alcançarem seus limites máximos
durante a realização dos testes.
Foi requisitado ao indivíduo, após orientação, que não executasse
movimentação do tronco, cabeça, ombros ou força nos membros superiores. Com
este controle, pretendeu-se impedir movimentos compensatórios do tórax durante a
inspiração e expiração forçadas.
Para efeito de estudo, de cada três repetições para cada registro de
cirtometria forçada, em cada um dos três níveis de posicionamento da fita no tórax,
foi selecionado o maior valor encontrado para a diferença entre a amplitude do tórax
durante a inspiração forçada menos à medida da amplitude do tórax durante a
expiração forçada (COSTA, 1999 e AZEREDO, 2002).
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Figura 3 – Avaliação da expansibilidade torácica
Fonte: autor.
6.2.3 Avaliação da mobilidade de tórax
A mobilidade de tórax foi avaliada através da mensuração da amplitude de
movimento de tórax (ADM torácica). O teste foi realizado com o indivíduo na posição
supina, na qual o mesmo foi instruído a inspirar lentamente até o volume residual e
as mãos do examinador foram colocadas espalmadas nos segmentos pósterolatérais de ambas as bases pulmonares, com os polegares tocando a linha média
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anterior (Figura 4). O indivíduo foi instruído a inspirar lentamente e se observou o
movimento de ambos os polegares (PRYOR e WEBBER, 2002). A amplitude foi
classificada em boa, regular e ruim. Sendo designada boa, quando os polegares
movem-se aproximadamente 5 cm, regular quando movem-se de 2 a 3 cm, e ruim
quando movem-se 1 cm, ou não movem-se.
Figura 4 – Avaliação da mobilidade torácica
Fonte: autor.
6.3 Análise Estatística
Os grupos foram comparados através do teste não paramétrico de Wilcoxon
Matched-Pairs Signed Ranks Test.
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O estudo das correlações entre as variáveis analisadas foi realizado através
do coeficiente de correlação de Spearman.
Os escores das pressões respiratórias dos grupos foram comparados com
os parâmetros de normalidade estimados de acordo com os critérios descritos na
Tabela 1.
Foi considerado um nível de significância de 5 %.
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7 RESULTADOS
7.1 Idade, Altura, Peso e Sexo
A idade, altura, peso e sexo da amostra esta descrita na Tabela 3.
Tabela 3 – Descrição da amostra
Gnadadores
Gcontrole
Sexo
Idade (anos) Altura (m)
Peso (kg)
Sexo Idade (anos) Altura (m) Peso (kg)
M
15
1,64
67
M
15
1,57
52
M
15
1,72
68
M
15
1,62
63
M
15
1,60
64
M
15
1,70
56
M
16
1,83
75
M
16
1,65
65
M
16
1,76
69
M
16
1,68
62
M
18
1,85
85
M
18
1,92
80
M
20
1,70
74
M
20
1,88
62
F
15
1,61
48
F
15
1,58
47
F
17
1,67
54
F
17
1,60
59
F
17
1,71
60
F
17
1,70
62
F
21
1,68
63
F
21
1,63
54
Média/DP 16,82 ± 2,09 1,7 ± 0,08 66,09 ± 10,18
16,82 ± 2,09 1,68 ± 0,12 60,18 ± 8,55
M – Masculino
F – Feminino
Fonte: autor.
Ao comparar a altura e o peso entre o Gnadadores e o Gcontrole, não observou-se
diferença estatisticamente significativa, com p = 0,308 e 0,159, respectivamente.
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7.2 Tempo de Treinamento do Gnadadores
O tempo de treinamento de cada atleta está descrito na Tabela 4.
Atletas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Média/DP
Fonte: autor
Tabela 4 – Tempo de treinamento Gnadadores
Vezes por
Vezes por
Horas por
Tempo de equipe
semana
dia
dia
(meses)
7
1
1,0
8
6
1
2,3
72
6
2
2,0
72
6
1
2,0
72
6
1
2,3
48
6
2
4,0
96
4
1
2,0
7
6
1
3,0
48
5
1
1,3
96
4
1
1,0
48
4
1
1,3
7
5,45 ± 1,04
1,18 ± 0,40 2,33 ± 1,03
52,18 ± 33,33
7.3 Força Muscular Respiratória
Ao comparar a PImáx e a PEmáx de ambos os grupos com os escores
esperados, de acordo com o Consenso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia de
2002, observou-se que tanto o Gnadadores quanto o Gcontrole estavam abaixo do valor
esperado, conforme demonstra a Tabela 5.
Tabela 5 – Comparação da PImáx e PEmáx (cmH2O) entre o Gnadadores, o Gcontrole e o esperado
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Indivíduos Gnadadores
1
60
2
90
3
90
4
70
5
70
6
170
7
70
8
80
9
80
10
50
11
80
82,73 ±
Média/DP
31,33
Fonte: autor.
PImáx
Gcontrole
20
50
50
70
60
70
50
20
30
40
30
44,55 ±
18,09
Esperado
80
80
80
80
80
80
80
55
55
55
55
70,91 ±
12,61
Gnadadores
110
160
110
150
130
220
180
100
120
100
120
136,36 ±
37,76
PEmáx
Gcontrole
30
100
60
120
100
120
100
40
60
80
80
80,91 ±
30,48
Esperado
149
149
149
149
149
149
149
98
98
98
98
130,45 ±
25,73
Correlacionando a PImáx e a PEmáx do Gnadadores, observou-se que não
houve diferença significativa (p = 0,524). Porém, foi encontrada correlação entre a
PImáx e a PEmáx do Gcontrole (p = 0,001).
A PImáx do Gnadadores foi significativamente maior do que a do Gcontrole (p =
0,001) e não demonstrou diferença significativa com o esperado (p = 0,446), embora
seja maior que o esperado (Gráfico 1). O mesmo ocorreu para a PEmáx, sendo
significativamente maior no Gnadadores (p = 0,002), porém quando comparado com o
esperado observa-se diferença significativa (p = 0,001), conforme demonstra o
100
15
0
200
Gráfico 2.
0
50
Gráfico 1 – Comparação da PImáx (cmH2O) entre Gnadadores, Gcontrole e o esperado
Gcontrole
Esperado
Gnadadores
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p = 0,001
Wilcoxon Matched-Pairs Signed Ranks Test.
Fonte: autor.
50
100
150
200
250
Gráfico 2 – Comparação dos valores da PEmáx (cmH2O) Gnadadores, Gcontrole e o esperado
Gcontrole
Esperado
p = 0,002
Wilcoxon Matched-Pairs Signed Ranks Test.
Fonte: autor.
7.4 Expansibilidade Torácica
Gnadadores
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Comparando a expansibilidade torácica entre os grupos, não se observou
diferença significativa em nenhum dos níveis avaliados (Tabela 6). Foram
encontrados níveis de significância de 0,391(Gráfico 3), 0,488 (Gráfico 4) e 0,644
(Gráfico 5) para os níveis axilar, 4EI e xifóide, respectivamente.
Tabela 6 – Expansibilidade torácica (cm) do Gnadadores e Gcontrole
Axilar
4EI
Xifóide
Indivíduos Gnadadores
Gcontrole
Gnadadores
Gcontrole
Gnadadores
Gcontrole
1
9,0
3,0
8,5
4,0
7,5
6,5
2
8,0
8,0
7,0
10,0
8,0
11,0
3
9,0
6,5
6,5
7,5
6,0
7,5
4
8,0
12,5
8,0
6,0
9,0
7,0
5
6,5
13,0
6,0
6,0
10,0
8,5
6
6,0
7,0
7,0
7,5
6,0
8,0
7
11,5
11,0
12,0
10,5
8,0
10,0
8
5,5
4,0
5,5
3,8
5,5
5,2
9
8,5
6,0
8,5
6,0
6,5
7,0
10
8,0
4,5
4,0
5,5
3,0
5,5
11
6,5
6,0
4,0
5,0
5,5
5,5
Média/DP 7,86 ± 1,09 7,41 ± 3,37 7,00 ± 2,73 6,53 ± 2,04 6,82 ± 2,34 7,43 ±1,82
Fonte: autor.
Gráfico 3 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível axilar entre Gnadadores e o Gcontrole
0
5
10
15
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Gcontrole
Gnadadores
p = 0,391
Wilcoxon Matched-Pairs Signed Ranks Test.
Fonte: autor.
4
6
8
10
12
Gráfico 4 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível 4EI entre Gnadadores e o Gcontrole
Gcontrole
Gnadadores
p = 0,488
Wilcoxon Matched-Pairs Signed Ranks Test.
Fonte: autor.
Gráfico 5 – Comparação da expansibilidade torácica ao nível xifóide entre Gnadadores e o
Gcontrole
2
4
6
8
10
12
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Gcontrole
Gnadadores
p = 0,644
Wilcoxon Matched-Pairs Signed Ranks Test.
Fonte: autor.
7.5 Correlação entre Pressões Respiratórias e Expansibilidade Torácica
Ao correlacionar PImáx e PEmáx com a expansibilidade torácica no Gnadadores
não observou-se diferença significativa. Porém, ao correlacionar os mesmos
parâmetros no Gcontrole, observou-se diferença significativa, como demonstra a Tabela
7.
Tabela 7 – Correlação entre PImáx e PEmáx com a expansibilidade torácica
PImáx
PEmáx
Axilar
4º espaço
Xifóide
Axilar
4º espaço Xifóide
Gnadadores
0,524
0,897
0,722
0,092
0,119
0,055
Gcontrole
0,001
0,021
0,028
0,002
0,045
0,059
Fonte: autor.
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7.6 Mobilidade de tórax
Na avaliação da mobilidade de tórax verificou-se que a maioria dos
indivíduos avaliados apresentou uma mobilidade de tórax regular, tanto no Gnadadores
quanto no Gcontrole, conforme a Tabela 8 e o Gráfico 6.
Tabela 8 – Mobilidade de tórax
ADM de tórax
Atletas Sedentários
Boa
2
3
Regular
7
6
Ruim
2
2
Fonte: autor.
Gráfico 6 – Classificação da mobilidade de tórax
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Gnadadores
Gcontrole
Boa
Fonte: autor.
Regular
Ruim
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8 DISCUSSÃO
A força muscular respiratória apresentou diferença significativa entre os
atletas de natação e os indivíduos sedentários, tanto na força muscular inspiratória
quanto na força muscular expiratória. E estas nos atletas de natação encontram-se
acima do esperado segundo o Consenso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia
(2002).
Acredita-se que atletas de natação tenham maior força muscular respiratória
devido
aos
efeitos
combinados
da
pressão
hidrostática,
densidade
e
compressibilidade, as quais exercem compressão em todos os tecidos em imersão.
Essa compressão é sentida quando o indivíduo entra na piscina, sendo mais
evidente no tórax (SKINNER e THOMSON, 1985). Ela dificulta a inspiração e
favorece a expiração (KERBEY, 2002), o que exige maior trabalho dos músculos
respiratórios.
A pressão hidrostática também comprime o abdomem, favorecendo o
deslocamento do diafragma no sentido cranial. A pressão intra-torácica aumenta de
0,4 – 3,4 mmHg, a pressão transmural nos grandes vasos aumenta de 3 – 5 mmHg
para 12 – 15 mmHg. Essas alterações, por sua vez, aumentam o trabalho
respiratório em 65 % (AGOSTONI et al., 1996).
A pressão hidrostática também gera alterações na função respiratória devido
à hipervolemia central associada à força hidrostática no tórax, que leva a um
aumento do trabalho respiratório. Desse aumento, três quartos se devem a um
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aumento no trabalho elástico (redistribuição do sangue a partir do tórax) e o resto ao
trabalho dinâmico (força hidrostática no tórax) (BECKER e COLE, 2000).
A água também oferece outros princípios físicos que podem favorecer o
fortalecimento da musculatura respiratória, através da resistência aos movimentos. A
densidade do líquido, os efeitos da turbulência e a necessidade de gastar mais
energia para os movimentos na água facilitam o fortalecimento dos músculos
(CAMPION, 2000).
Outra maneira de se explicar essa maior força muscular respiratória em
atletas de natação pode ser devido ao tipo de respiração praticada pelos mesmos,
durante os diferentes tipos de nados. Embora a inspiração seja realizada pela boca,
há também uma considerável resistência a expiração do ar na água, obrigando a um
desenvolvimento da musculatura respiratória (KERBEY, 2002).
Durante a prática da natação ocorre um aumento da freqüência respiratória
(DICKER et al., 2005), o que exige aumento do trabalho dos músculos respiratórios.
Krishnan (2000) em seu estudo mostra que, durante exercício extenuante de
resistência (80 % da necessidade de O2 máximo), músculos inspiratórios adicionais
contribuem para aumentar a corrente de ar inspirada, enquanto que o diafragma se
comporta apenas como gerador de fluxo ventilatório. Portanto, a medida de pressão
dos músculos respiratórios (Pmáx = PImáx + PEmáx) ao longo do ciclo respiratório,
tem contribuições relativas de todos os músculos inspiratórios (não só o diafragma)
e músculos expiratórios, para a produção da ventilação durante atividades
extenuantes.
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A expansibilidade torácica e a mobilidade de tórax não apresentaram
diferença significativa entre os grupos. A mobilidade de tórax na maioria dos
indivíduos de ambos os grupos foi considerada regular.
Uma explicação pode ser devido à imersão reduzir a circunferência torácica
em aproximadamente 10 % (AGOSTONI et al., 1996). Estes autores demonstram
que a imersão até a região cervical faz com que o volume de reserva expiratória
fique reduzido, em média, 1,86 – 0,56 litros e a CV se reduza em torno de 9 % do
valor encontrado em terra.
Outra explicação para que os atletas de natação não aumentem a
expansibilidade torácica pode ser devido à maneira com que realizam a respiração.
Pois os músculos da caixa torácica devem criar uma estrutura estável tornando o
tórax um “ponto fixo”, para que os músculos do ombro consigam agir com o máximo
de potência durante os movimentos da natação (GOROFF e CATTEAU, 1990 e
WELLS, 2005).
Os resultados deste trabalho também demonstraram que os atletas de
natação não apresentam correlação entre a força muscular respiratória e a
expansibilidade torácica, ao contrário dos indivíduos não praticantes de natação.
Isso contradiz a literatura, a qual defende que músculos respiratórios mais
fortes têm maior capacidade de gerar movimento. Porém, os atletas de natação
ficam expostos aos efeitos físicos da água, densidade e pressão hidrostática, as
quais impedem que haja melhora na expansibilidade torácica com a natação,
conforme supracitado. Deste modo, como as pressões respiratórias aumentam sem
que haja aumento na expansibilidade, as mesmas deixam de estar correlacionadas
com a expansibilidade torácica em praticantes de natação.
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9 CONCLUSÃO
Conclui-se que atletas de natação apresentam maior força muscular
respiratória que indivíduos sedentários. A natação não exerce efeitos na
expansibilidade e mobilidade torácica de indivíduos saudáveis.
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TESTUD, L. e LATARJET, A. Tratado de Anatomia Humana. 9ª ed., v. 3,
Barcelona: Salva, 1985.
THOMAS, D.G. Natação – etapas para o sucesso. 2ª ed. São Paulo: Manole,
1999.
TRIBASTONE, F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação
motora postural. São Paulo: Manole, 2001.
YUASO, D.R. e SGUIZZATTO, G. T. Fisioterapia em indivíduos idosos. In:
PAPALÉO NETTO, M. Gerontologia - a velhice e o envelhecimento em visão
globalizada.São Paulo: Atheneu, 2002.
WELLS, G.D.; PLYLEY, M.; THOMAS, S.; GOODMAN, L. e DUFFIN, J. Effects of
concurrent inspiratory and expiratory muscle training on respiratory and exercise
performance in competitive swimmers. Journal of Applied Physiology. v. 94, 527540, 2005.
WEST, J. B. Mecânica da respiração. In: WEST, J. B. Fisiologia respiratória
moderna. São Paulo: Manole, 1996.
WILMORE, J.K. e COSTILL, D.L. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo:
Ed. Manole, 2001.
Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioeste
n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
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n. 01 – 2005 ISSN 1675-8265
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome da pesquisa: Expansibilidade torácica e força muscular respiratória em indivíduos
normais e atletas de natação.
Pesquisador responsável: Maiza Ritomy Ide
Este trabalho visa analisar a expansibilidade torácica e a força muscular respiratória de
atletas e de pessoas saudáveis. A expansibilidade torácica é a medida do quanto o peito
move-se ao encher e soprar o ar. E a força muscular respiratória é medida da força que a
pessoa consegue soprar e puxar o ar. Os voluntários selecionados para este trabalho terão
sua expansibilidade avaliada utilizando uma fita métrica comum e a força muscular
respiratória utilizando um aparelho, onde tem que soprar e puxar o ar. Os testes são rápidos
e não causa dor. Pode ser realizado em qualquer indivíduo. Os valores obtidos podem ser
mostrados após o final do teste.
Sua participação será muito importante para o sucesso desta pesquisa.
Assinatura do pesquisador:________________________________________
Tendo recebido as informações anteriores e, esclarecido dos meus direitos relacionados a
seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa.
A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a dúvidas sobre os
procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo;
A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial das
informações relacionadas com a minha privacidade;
Compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que possa
afetar minha vontade de continuar participando.
Em seguida, assino meu consentimento.
Cascavel, _____de __________ de 2005.
Nome: ___________________________________________RG___________________
Assinatura: _____________________________________________
(Pais, responsáveis ou o mesmo)
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APÊNDICE B – Ficha de avaliação aplicada aos atletas de natação
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Questionário
Data de avaliação: ___/___/_____.
Nome: ____________________________________________________________________________
Idade:______anos.
Data de nascimento: ___/___/______.
Peso corporal: ______Kg.
1) Catégoria: (
) Mirim
Sexo: ( ) F ( ) M
Estatura: ______m.
( ) Petiz
( ) Júnior
( ) Sênior
( ) outros ____________________
2) Qual prova compete?
( ) Crawl _____m
( ) Peito _____m
( ) Costas _____m
( ) Medley ______m
3) Tempo de treino semanal/diário: _______ vezes por semana
_______ vezes por dia
_______ horas por dia
4) Qual o melhor tempo da prova de sua especialidade?
__________________________________________________________________________________
5) Há quanto tempo faz parte da equipe de natação?
__________________________________________________________________________________
6) Interrompeu o treinamento alguma vez? ( ) Sim
( ) Não
Por quanto tempo? __________________ Porque?__________________________________________
7) Pratica outro esporte? ( ) Sim
( ) Não
Qual? ____________________________________ Por: ( ) Lazer
( ) Competição
8) Em média quantas horas você dorme por noite?
( ) menos que 6 horas
( ) entre 6 a 8 horas
( ) 8 a 10 horas
9) Você se considera uma pessoa que vive sob estresse? ( ) Sim
( ) Leve
(
) Moderado
Onde? ( ) Trabalho
(
( ) mais de 10 horas
( ) Não
( ) Intenso
) Treino
( ) competição
10) Tem algum tipo de dor? ( ) Sim
( ) outros ________________________
( ) Não
Local: ____________________________________________________________________________
Fatores que aumentam a dor? __________________________________________________________
Aumentam quando: ( ) Treina
( ) quando levanta
( ) piora durante o dia
11) Você é ansioso? ( ) Sim
Se sim: ( ) Pouco
( ) Médio
( ) Competição
( )piora durante a noite
( ) Não
( ) muito
12) Toma algum medicamento? ( ) Sim
( ) Não
Se sim qual (ais)? ___________________________________________________________________
13) Esteve internado no último ano? ( ) Sim
( ) Não
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Se sim: Qual o motivo? ______________________________________________________________
14) Possui algum tipo de doença respiratória? ( ) Sim
( ) Não
Se sim. Qual? ______________________________________________________________________
15) Na família alguém possui algum tipo de doença respiratória? ( ) Sim
( ) Não
Se sim. Qual (ais)? __________________________________________________________________
16) Tem algum ajudo de custo para treinamento? ( ) Sim
( ) Não
Porque? ___________________________________________________________________________
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APÊNDICE C – Ficha de avaliação aplicada aos indivíduos sedentários
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Questionário
Data de avaliação: ___/___/_____.
Nome: ____________________________________________________________________________
Idade:______anos.
Data de nascimento: ___/___/______.
Peso corporal: ______Kg.
Sexo: ( ) F ( ) M
Estatura: ______m.
1) Pratica alguma exercício físico?
Qual (ais)? ________________________________________________________________________
Com que freqüência? ________________________________________________________________
2) Em média quantas horas você dorme por noite?
( ) menos que 6 horas
( ) entre 6 a 8 horas
( ) 8 a 10 horas
3) Você se considera uma pessoa que vive sob estresse? ( ) Sim
Se sim: ( ) Leve
(
) Moderado
( ) mais de 10 horas
( ) Não
( ) Intenso
4) Tem algum tipo de dor? ( ) Sim
( ) Não
Local: ____________________________________________________________________________
Fatores que aumentam a dor? __________________________________________________________
Aumentam quando: ( ) quando levanta
( ) piora durante o dia
( ) Depois do trabalho/estudo
( )piora durante a noite
( ) quando pratica esporte de fim de semana
5) Você é ansioso? ( ) Sim
Se sim: ( ) Pouco
( ) Não
( ) Médio
( ) muito
6) Toma algum medicamento? ( ) Sim
( ) Não
Se sim qual (ais)? ___________________________________________________________________
7) Esteve internado no último ano? ( ) Sim
( ) Não
Se sim: Qual o motivo? ______________________________________________________________
8) Possui algum tipo de doença respiratória? ( ) Sim
( ) Não
Se sim. Qual? ______________________________________________________________________
9) Na família alguém possui algum tipo de doença respiratória? ( ) Sim
( ) Não
Se sim. Qual (ais)? __________________________________________________________________
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APÊNDICE D – Protocolo de avaliação respiratória
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PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA
Nome:
____________________________________________________________________
1 Cirtometria dirigida
Inspiração (cm)
Expiração (cm)
Diferença entre ins/exp
(cm)
Tentativa
1
Tentativa
2
Tentativa
3
Borda axilar
Quarto espaço
Processo xifóide
Borda axilar
Quarto espaço
Processo xifóide
Borda axilar
Quarto espaço
Processo xifóide
2 Mensuração das pressões inspiratória máxima (PImáx) e expiratória máxima (PEmáx)
PI máx (mmHg)
PE máx (mmHg)
Tentativa 1
Tentativa 2
Tentativa 3
Tentativa 4
Tentativa 5
3 ADM torácica
Bom
Regular
Ruim
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ANEXO A – Termo de aprovação do comitê de ética em pesquisa
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