UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO
MOLAR PARA ALVÉOLO DE
PRIMEIRO MOLAR
NAYANDRA SILVA DA COSTA
MANAUS
2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
NAYANDRA SILVA DA COSTA
AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA
ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR
.
Monografia apresentada à
disciplina de TCC II da
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do
Amazonas, como requisito
parcial para obtenção do
título de Cirurgião Dentista.
Orientador: Prof. Giorge Pessoa de Jesus
MANAUS
2009
NAYANDRA SILVA DA COSTA
AUTOTRANSPLANTE DE TERCEIRO MOLAR PARA
ALVÉOLO DE PRIMEIRO MOLAR
Monografia apresentada à
disciplina de TCC II da
Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do
Amazonas, como requisito
parcial para obtenção do
título de Cirurgião Dentista.
Aprovado em 6 de novembro de 2009.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Giorge Pessoa de Jesus, Presidente
Universidade Federal do Amazonas
Prof. Fernando Herkrath, Membro
Universidade Federal do Amazonas
Prof a. Rejane Simões, Membro
Universidade Federal do Amazonas
Dedico esse trabalho aos meus
pais, Neide e Ataide, ao meu
irmão Alexsandro e a minha
família pelo amor e apoio
incondicional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que me deu tudo que eu tenho e que escreveu o destino que agora eu cumpro.
A minha família, em especial aos meus pais, que tornaram meu sonho realidade, que nunca
mediram esforços para que eu pudesse ter tudo que eles não tiveram, que me apóiam e me
inspiram a ser sempre melhor, a eles todo o meu amor e gratidão.
Ao meu amado, Márcio Oliveira, pela força e compreensão.
Aos meus amigos de curso que me acompanharam durante essa jornada, em especial a
Deborah Santana, Juliana Gonçalo, Caroline Lacerda e Roberto Martinho.
A minha amiga e dupla de clínica, Alcilene Rodrigues.
Ao meu orientador Prof. Giorge Pessoa de Jesus, pela paciência.
A banca examinadora pela disponibilidade em avaliar o meu trabalho, em especial ao Prof.
Fernando Herkrath, que me deu a inspiração para essa monografia.
Aos professores da Universidade Federal do Amazonas, pela contribuição para a minha
formação.
Tudo posso
Naquele que me fortalece
Nada e ninguém no mundo vai me
fazer desistir
Tudo quero, sem medo entregar
meus projetos
Deixar-me guiar nos caminhos
que Deus desejou pra mim e ali
estar
Vou perseguir tudo aquilo que
Deus já escolheu pra mim.
(CELINA BORGES)
RESUMO
O primeiro molar permanente é o dente mais extraído por ser um dos que mais cedo fazem
seu irrompimento na cavidade oral. A ausência desse dente implica em graves problemas no
arco dental, acarretando na maioria das vezes má oclusão. Um tratamento alternativo para a
reposição desses dentes é o transplante do germe do terceiro molar para o lugar do primeiro
molar, uma vez que esse dente apresenta desenvolvimento tardio em relação aos outros
dentes. O autotransplante dentário é a movimentação cirúrgica de um dente, do mesmo
indivíduo, geralmente um terceiro molar, do seu lugar original na cavidade bucal para um
alvéolo preparado ou já existente ocupado por um dente perdido. O sucesso dessa técnica
depende de uma série de fatores, tais como integridade da membrana periodontal, técnica
cirúrgica adequada, mínimo trauma na região, menor tempo de permanência extra-alveolar do
dente a ser transplantado, ausência de lesões periodontais e infecção aguda no alvéolo
receptor, grau de desenvolvimento radicular do dente selecionado, adaptação entre o alvéolo e
a superfície radicular do dente transplantado, contenção adequada, ausência de carga
mastigatória precoce e acompanhamento clínico e radiográfico. O autotransplante constitui
uma técnica de sucesso na substituição de primeiros molares, especialmente em pacientes em
fase de crescimento,os transplantes realizados com dentes apresentando ápice aberto têm
melhores resultados que os com ápice fechado.Quando bem sucedido o dente transplantado
restaura sua função proprioceptiva e o periodonto, estimula normalmente a formação óssea,
resultando na manutenção da altura óssea alveolar, assim o paciente pode ter uma mastigação
normal.
Palavras - chave: Autotransplante, terceiro molar, primeiro molar.
ABSTRACT
The first permanent molar is the more extracted tooth for be the one that soon make their
eruption in the oral cavity. The absence of this tooth implies serious problems in the dental
arch, causing most of the time malocclusion. An alternative treatment for the replacement of
these teeth is the transplantation of the germ of the third molar to the place of the first molar,
since this tooth has delayed development in relation to other teeth. The autotransplantation is
a surgical movement of a tooth, the same individual, usually a third molar from its original
place in the oral cavity for a socket prepared or existing occupied by a missing tooth. The
success of this technique depends on a number of factors, such as periodontal integrity,
adequate surgical technique, minimal trauma to the region, extraoral time, the absence of
periodontal lesions and acute infection in the recipient socket, root development of tooth
selected, adaptability between the recipient bone and the root surface of the transplanted
tooth, splinting methods, clinical and radiographic follow-up. The autotransplantation is a
technique of success in the substitution of first molars, especially in growing children,
transplants performed with teeth with open apex are showing better results than that with
closed apex. When successful the transplanted tooth restores its function and periodontal
ligament , stimulates normal bone formation, resulting in the maintenance of alveolar bone
height, so the patient can have a normal chewing.
Keyword: Autotransplantation, third molar, first molar.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Seccionamento dental para extração de molares.....................................
16
Figura 2 - Alvéolo receptor criado cirurgicamente..................................................
17
Figura 3 - Incisão em envelope...............................................................................
18
Figura 4 - Incisão triangular.....................................................................................
18
Figura 5 - Osteotomia sem traumatizar o terceiro molar.......................................... 18
Figura 6 - Contenção com bastão de resina autopolimerizável................................ 20
Figura 7 - Contenção com fio de aço.......................................................................
21
Figura 8 - Contenção flexível com sutura em X......................................................
21
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................. 11
2 OBJETIVO.........................................................................................
13
3 REVISÃO DE LITERATURA..........................................................
14
3.1 Aspectos históricos.........................................................................
14
3.2 Indicação.........................................................................................
14
3.3 Técnica Cirúrgica...........................................................................
16
3.3.1 Técnica Imediata.........................................................................
19
3.3.2 Técnica Mediata..........................................................................
19
3.4 Métodos de Contenção...................................................................
20
3.5 Sucesso e insucesso........................................................................
22
4 DISCUSSÃO.....................................................................................
27
5 CONCLUSÃO...................................................................................
31
REFERÊNCIAS ...................................................................................
32
11
1 INTRODUÇÃO
Embora a odontologia tenha evoluído no que diz respeito à prevenção, as extrações
dentais ainda ocorrem com muita freqüência. O primeiro molar permanente é o dente mais
extraído no grupo etário de 15 a 25 anos, por ser um dos que mais cedo fazem seu
irrompimento na cavidade oral. É aquele que mais cedo se perde por diversos fatores, como a
cárie dental, doença periodontal, fratura radicular, complicações após o tratamento
endodôntico ou pela tentativa de colocação de pinos intra-radiculares. (BARBIERE et al,
2008; PAGLIARIN;BENATO,2006)
Estudos do crescimento e desenvolvimento facial demonstram que a ausência desse
dente implica em graves problemas no arco dental, acarretando na maioria das vezes má
oclusão. Para se evitar problemas de oclusão é importante a manutenção do espaço deixado
pelo dente extraído. Desta forma é perfeitamente conhecida a importância do primeiro molar
permanente para manter a harmonia dos arcos dentais. (JR et al, 2005)
Um tratamento alternativo para a reposição desses dentes é o transplante do germe do
terceiro molar para o lugar do primeiro ou segundo molar, uma vez que o terceiro molar
apresenta
desenvolvimento
tardio
em
relação
aos
outros
dentes.
(PAGLIARIN;BENATO,2006)
O autotransplante dentário é a movimentação cirúrgica de um dente, do mesmo
indivíduo, vital ou tratado endodonticamente, geralmente um terceiro molar, do seu lugar
original na cavidade bucal para um alvéolo preparado ou já existente ocupado por um dente
perdido. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001)
Esse tipo de transplante autógeno foi documentado pela primeira vez por Hale, em
1956. No mesmo ano, Miller descreveu uma técnica para transplante de molar, sendo que até
os dias atuais os princípios dessa técnica cirúrgica são praticamente os mesmos.
(REICH,2008)
12
O transplante dentário pode ser indicado em casos de ausência dentária congênita,
complicações periapicais, por perdas prematuras de molares permanentes, indicações
ortodônticas, iatrogênias, perdas dentárias ocasionadas por tumores , finalidades estéticas e,
ainda, quando o tratamento protético for inviável por motivos socioeconômicos. (BARBIERE
et al,2008;REICH,2008)
Outras condições devem ser consideradas, incluindo erupção atípica de dentes,
reabsorção radicular, lesões endodônticas extensas, fraturas radiculares, periodontite juvenil,
assim como outras patologias. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001;MEJÀRE;WANNFORS;
JANSSON,2004).
O sucesso de transplantes de germe dentário depende de uma série de fatores, tais
como integridade da membrana periodontal ou saco dentário, técnica cirúrgica adequada,
mínimo trauma na região, menor tempo de permanência extra-alveolar do dente a ser
transplantado, ausência de lesões periodontais e infecção aguda no alvéolo receptor, grau de
desenvolvimento radicular do dente selecionado, adaptação entre o alvéolo e a superfície
radicular do dente transplantado, ausência de carga mastigatória precoce e acompanhamento
clínico e radiográfico.(KALLU et al,2005; KIM et al,2005)
Além disso, o paciente deve estar em boas condições de saúde, informado e motivado
em manter rigoroso controle de higiene bucal e disposto a realizar retornos periódicos. Os
critérios para obtenção de sucesso do caso avaliado incluem avaliação dos resultados clínicos
e radiográficos. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; PAGLIARIN;BENATO,2006)
Na busca incessante por uma interação harmônica entre a tríade estética-saúdefuncionalidade, a odontologia procura soluções pragmáticas para um dos problemas mais
comuns nesta ciência, ou seja, o da perda de um elemento dentário. Neste sentido, o
transplante dental autógeno do germe do terceiro molar tem amplas aplicações clínicas.
13
2 OBJETIVO
O objetivo desse trabalho foi, através de pesquisa bibliográfica, abordar o autotransplante de
terceiro molar para alvéolo de primeiro molar, demonstrando as técnicas existentes e suas
aplicações clínicas, assim como as vantagens e desvantagens de cada uma.
14
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Aspectos históricos
A primeira referência sobre o verdadeiro transplante dental está no trabalho de
Ambroise Paré de 1564, renomado cirurgião francês da Renascença, que relatou o caso de
uma dama da nobreza, que teve um dente extraído e substituído, com sucesso, por outro de
uma de suas camareiras. No entanto, o transplante de um dente de um indivíduo para outro foi
abandonado devido a problemas de histocompatibilidade e substituído pelo autotransplante.
(JR et al,2005; PAGLIARIN; BENATO,2006)
Autotransplante ou transplante autógeno é a movimentação cirúrgica de um dente, do
mesmo indivíduo, do seu local original para outro, seja um alvéolo natural ou criado
cirurgicamente. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; JR et al,2005)
Os princípios da técnica foram documentados pela primeira vez por M.L.Hale em
1954, sendo seguidos até hoje. Harland Apfel e Horance Miller, em 1950, foram os primeiros
a descrever os procedimentos de transplantes autógenos para os terceiros molares na
substituição
dos
primeiros
e
segundos
molares.
(BARBIERE
et
al,2008;PAGLIARIN;BENATO,2006)
Atualmente o autotransplante é uma técnica consolidada através dos altos índices de
sucesso de vários estudos como o feito por REICH em 2008 com 95% de sucesso.
A ausência do primeiro molar implica em graves problemas no arco dental,
acarretando na maioria das vezes má oclusão, surgindo, então, a indicação para o transplante
dental autógeno do germe do terceiro molar para alvéolo do primeiro molar. (JR et al,2005)
3.2 Indicações e contra-indicações para o autotransplante
O transplante dentário autógeno é uma alternativa de tratamento para colocar um dente
impactado na sua posição normal, quando se tem a indicação de extração de molares
15
permanentes, devido à lesão endodôntica, fraturas radiculares, periodontite juvenil localizada,
complicação após tratamento endodôntico ou após preparação para colocação de pinos,
reabsorção radicular, podendo ser usado em um arco que tenha ausência dentária congênita,
iatrogênias, perdas dentárias ocasionadas por tumores e ainda quando o tratamento
restaurador protético estiver inviabilizado por motivos socioeconômicos. (BARBIERE et
al,2008; CLOKIE;YAU;CHANO,2001; KALLU et al,2005; MEJÀRE;WANNFORS;
JANSSON,2004; PAGLIARIN;BENATO,2006)
CLOKIE;YAU;CHANO (2001) descreveram as indicações dos transplantes usando 3
relatos de caso, no primeiro caso o segundo molar inferior direito encontrava-se impactado,
no segundo relato o segundo molar inferior esquerdo apresentava grande lesão de cárie sem
possibilidade de restauração e no último caso o primeiro molar inferior esquerdo foi perdido
devido à periodontite juvenil localizada.
ROSENSCHEG; MARZOLA; FILHO (2007) e JR et al (2005) descreveram casos nos
quais o primeiro molar apresentava cárie com envolvimento de furca e lesão periapical.
MENDES;ROCHA (2004) transplantaram o terceiro molar inferior esquerdo para o
alvéolo do primeiro molar inferior esquerdo perdido por fratura.
O
autotransplante
permite
a
manutenção
do
periodonto
de
sustentação,o
desenvolvimento dento facial, estimula normalmente a formação óssea, resultando na
manutenção da altura e do volume ósseo alveolar, esse ainda cresce e se desenvolve com o
paciente, ao contrário do implante que fica passivamente na mesma posição.
(JR et al, 2005; PAGLIARIN;BENATO,2006; REICH,2008)
O prognóstico para o autotransplante de um dente incluso é geralmente bom, não
somente por causa da grande probabilidade de integração no alvéolo, mas também por não
haver problemas de histocompatibilidade. (MENDES;ROCHA,2004;SATO et al,2007)
16
O transplante não é recomendado para pacientes com áreas multiedentulas, com alto
índice de cáries, com infecção aguda, com pobre higiene oral e doenças sistêmicas que contra
indiquem a cirurgia. (KIM et al,2005; PAGLIARIN;BENATO,2006;SATO et al,2007)
3.3 Técnicas cirúrgicas
A cirurgia de autotransplante geralmente não é mais traumática para o paciente do que
uma cirurgia de terceiro molar incluso. A técnica cirúrgica atraumática preserva o osso e o
suporte periodontal. A manipulação mínima do transplante é necessária para proteger a bainha
epitelial de Hertwing e o tecido pulpar. A preservação do periodonto é a chave para o sucesso
clínico, quando as fibras do ligamento periodontal estão vitais, ocorre a sua reorganização
natural. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; MENDES;ROCHA,2004)
Anestesia local é suficiente para a realização do procedimento cirúrgico, o dente
lesionado deve ser extraído através de seccionamento dental (Fig. 1) e uso de alavancas para
preservar a estrutura alveolar, o septo ósseo deve ser removido até sua base com brocas para
melhor adaptação do transplante, é recomendada a curetagem de lesão periapical, se houver, e
irrigação
do
alvéolo
com
soro
fisiológico
(JR
et
al,2005;
REICH,2008;
ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
Figura 1 - Seccionamento dental para extração de molares
FONTE: JR, J. et al. Duplo transplante autógeno de terceiros molares superiores e inferior para alvéolo de
segundo e primeiro molares inferiores- Relato de caso clínico - cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de
Odontologia, n.6, 2005.
17
Nos casos de perda precoce de molar e agenesia com regeneração do alvéolo, uma
nova cavidade deve ser criada cirurgicamente (Fig. 2). Sob anestesia local é removida uma
pequena área da mucosa sobre o processo alveolar correspondente ao diâmetro do transplante,
então uma cavidade é feita no processo alveolar com brocas sob abundante irrigação, essa
cavidade deve ser ligeiramente maior que o tamanho das raízes do dente doador estimado
através da radiografia. (BAUSS; ZONIOS; RAHMAN,2008)
Figura 2 - Alvéolo receptor criado cirurgicamente
FONTE:BAUSS, O.; ZONIOS, I.; RAHMAN, A. Root Development of Immature Third Molars Transplanted to
Surgically Created Sockets. J Oral Maxillofac. Surg., v.66, 1200-1211, 2008.
Quando o doador está incluso a cirurgia envolve levantamento de retalho (Fig. 3 e Fig.
4), remoção óssea (Fig. 5) e remoção cuidadosa do folículo ao redor da coroa. Uma vez
removido, o dente doador deve ser manuseado o mínimo possível e o cirurgião deve tocar
apenas na coroa, o dente é então colocado no sítio receptor. Injúria traumática a superfície
radicular do doador prejudicará o sucesso do transplante aliado à regeneração inadequada do
ligamento periodontal, isso é importante para a integração com o sítio receptor.
(CLOKIE;YAU;CHANO,2001)
18
Figura 3- Incisão em envelope
Figura 4- Incisão triangular
FONTE a: JR, J. et al. Duplo transplante autógeno de terceiros molares superior e inferior para alvéolo de
segundo e primeiro molares inferiores- Relato de caso clínico - cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de
Odontologia, n.6, 2005.
FONTE b: PETERSON, L. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2000.
Figura 5 - Osteotomia sem traumatizar o terceiro molar
FONTE: ROSENSCHEG, S.; MARZOLA, C.; FILHO, J. Transplantes Autógenos de Germes de Terceiros
Molares Inferiores para os Alvéolos de Primeiros Molares Inferiores - Revista Da Literatura e Apresentação De
Caso Clínico Cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n. 7, 2007.
Após o preparo do sítio receptor, o transplante pode ser realizado pela técnica
convencional ou imediata em uma única etapa ou pela técnica mediata, em duas etapas.
19
3.3.1 Técnica Imediata
Consiste em realizar a extração do dente a ser transplantado, preparo da cavidade
óssea alveolar para o qual esse dente será transferido e o transplante na mesma sessão,
tentando manter viáveis as células do ligamento periodontal do elemento extraído.
(BARBIERE et al,2008; JR et al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
Após o preparo do sítio receptor, o dente doador é extraído e colocado no alvéolo, se
não houver dimensões adequadas, o doador deve ser ficar em solução estéril sob temperatura
ambiente ou no seu próprio alvéolo, com o auxílio de brocas, procede-se à adequação alveolar
a fim de apresentar diâmetro mesio-distal adequado, feito os ajustes, o doador é posicionado e
a oclusão é checada, se houver contato, esses devem ser removidos através de brocas de
acabamento,
uma
vez
na
posição
final
o
elemento
deve
ser
estabilizado.
(AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008; CLOKIE;
YAU;CHANO,2001; MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON,2004)
Essa técnica pode implicar em fatores adversos, tais como o aumento do traumatismo
sobre a superfície radicular, o contato inadequado do dente com as paredes ósseas do alvéolo
criado cirurgicamente e a fonte de nutrição vascular. Nesta última circunstância pode
permanecer grande coágulo sangüíneo na interface dente e alvéolo, fator que pode
comprometer o reparo do ligamento periodontal e polpa. (JR et al,2005)
3.3.2 Técnica Mediata
Nessa técnica o alvéolo receptor é preparado na primeira etapa e a segunda
intervenção aguardaria até a fase proliferativa do reparo, aproximadamente 14 dias ,quando o
germe de terceiro molar seria transplantado, existindo uma ótima vascularização do leito
receptor, associada à pequena quantidade de células inflamatórias. (JR et al,2005;
ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
20
Na segunda cirurgia o epitélio do alvéolo receptor deve ser removido, para expor o
tecido regenerado do sítio e, para que esse não fique entre a raiz e a parede do alvéolo no
momento
da
inserção
e
só
então
o
dente
doador
deve
ser
extraído
e
transplantado.(NETHANDER,1998)
Nos casos de infecções periodontais severas é recomendado um período de 4 a 8
semanas após a extração para cura do alvéolo, pois o tecido periodontal infectado
remanescente provavelmente impede a cicatrização normal do doador. (KIM et al,2005)
3.4 Métodos de Contenção
A contenção pode ser rígida ou flexível, mas não deve forçar o dente contra as paredes
do alvéolo, pois isso pode causar dano ao periodonto, ela garante estabilidade inicial ao
transplante colaborando para a cicatrização. (MENDES;ROCHA,2004)
A contenção rígida pode ser realizada por meio de aparelhos ortodônticos, com a
fixação dental com braquetes facilitando a higienização bucal; bastão de resina
autopolimerizável (Fig. 6); fio ortodôntico 0,7mm ou fio de aço 2-0, fixado com resina
composta fotopolimerizável sobre o dente transplantado e os adjacentes (Fig. 7). (JR et
al,2005; ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
Figura 6 - Contenção com bastão de resina autopolimerizável
FONTE: ROSENSCHEG, S.;MARZOLA,C.;FILHO,J. Transplantes Autógenos de Germes de Terceiros
Molares Inferiores para os Alvéolos de Primeiros Molares Inferiores - Revista Da Literatura e Apresentação De
Caso Clínico Cirúrgico. Rev. Academia Tiradentes de Odontologia, n. 7, 2007.
21
Figura 7 - Contenção com fio de aço
FONTE: SATO,F. et al. O Transplante Dentário Autógeno Como Alternativa À Reabilitação Nas Perdas
Unitária. Ver. Bras. de Cir. e Traumato. Buco-Maxilo-Facial, v.1, n.1, 52-57, 2007.
Segundo PAGLIARIN;BENATO (2006) a contenção deve ser removida em noventa
dias, tempo necessário para a cicatrização do processo alveolar.
A contenção flexível de 7 a 10 dias, com suturas em “X” sobre a superfície oclusal da
coroa, permite o movimento funcional do transplante e estimula a atividade do ligamento
periodontal e a reparação óssea (Fig. 8). (BAUSS et al,2005; MENDES;ROCHA,2004;
SATO et al,2007; TATLI et al,2009)
O dente deve ficar de 1 a 2 mm abaixo do plano oclusal, para proporcionar espaço
para o desenvolvimento e crescimento radicular e permitir sua erupção na posição adequada.
(PAGLIARIN;BENATO,2006; REICH;2008)
Figura 8 - Contenção flexível com sutura em X
FONTE:BAUSS, O.; ZONIOS, I.; RAHMAN, A. Root Development of Immature Third Molars Transplanted to
Surgically Created Sockets. J. Oral Maxillofacial Surg, v.66, 1200-1211, 2008.
22
3.5 Sucesso e insucesso dos autotransplantes.
Os passos principais que devem ser respeitados para se ter um melhor prognóstico são
a escolha do dente doador; sua remoção menos traumática possível; a seleção do paciente;
pequeno período extra-alveolar; correto posicionamento do dente em seu novo alvéolo e tipo
de contenção escolhida. (BAUSS et al,2005; JR et al,2005; MENDES;ROCHA,2004)
O dente doador deve estar em posição favorável para ser extraído sem ser lesado; ter
diâmetro mesio-distal igual ou menor ao do dente que irá substituir; o leito receptor deve ser
ausente de lesões periodontais e infecção aguda e amplo o suficiente para que toda estrutura a
ser
transplantada
tenha
livre
acesso.
(CLOKIE;YAU;CHANO,2001;
PAGLIARIN;BENATO,2006)
A radiografia oclusal é a ideal para medir-se o diâmetro vestíbulo lingual do dente
doador. As dimensões tais como as mesio-distais, apico-coronais, são medidas com mais
fidelidade nas radiografias periapicais orto-radiais. A radiografia oclusal em particular ajuda
ainda a detectar alguma patologia e a exata localização no arco do terceiro molar em
desenvolvimento. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001;JR et al,2005)
Segundo CLOKIE;YAU;CHANO (2001) a seleção do paciente é muito importante
para o sucesso do autotransplante, os candidatos devem possuir boa saúde, estarem bem
informados e aptos a seguir as instruções pós-operatórias e disponíveis para visita de
acompanhamento, devem apresentar um nível aceitável de higiene oral, e mais importante,
devem ter sítio receptor e doador compatíveis.
O sucesso do transplante também depende de alvéolo adequado para suportar o dente
transplantado, deve haver suporte ósseo alveolar suficiente em todas as dimensões com
adequado tecido queratinizado para a estabilização do transplante, quando o dente foi extraído
previamente é necessário osteotomia para fazer o sítio e garantir espaço suficiente para o
transplante. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; CLOKIE;YAU;CHANO,2001)
23
No estudo de MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON em 2004 nos casos em que o dente a
ser substituído tinha sido removido a mais de 6 meses, a parede vestibular do sítio receptor era
parcialmente perdida durante a preparação, isso resultou em falta de extensão vestíbulolingual e cobertura óssea menor que dois terços da superfície vestibular, esse foi um fator
significante para a perda dos transplantes, devido a relação com a mobilidade patológica.
A habilidade do cirurgião é fundamental para o sucesso, para que não haja danos ao
dente doador durante a remoção, deve-se evitar o contato com a porção radicular.
KIM et al (2005) avaliaram o efeito da estabilidade inicial na cura, nesse estudo 54%
dos transplantes não tiveram boa estabilidade inicial, isso ocorreu devido à destruição do
alvéolo receptor por doença periodontal ou falta de habilidade do cirurgião na preparação. O
resultado mostrou um índice de cura maior nos casos com boa estabilidade inicial.
O tempo entre a extração e o transplante é um fator muito importante para o
prognóstico, o doador deve ficar fora do seu alvéolo o mínimo de tempo possível para manter
a viabilidade das células da superfície radicular, mais de 30 minutos em ambiente inadequado
leva
a
um
dano
irreversível
das
células.
(BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008;
CLOKIE;YAU;CHANO,2001; KIM et al,2005).
Para diminuir o tempo extra-oral pode ser usada uma replica do doador, como feito
por KIM et al (2005) e MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON em 2004.
O estágio de formação radicular é um dos principais fatores no prognóstico do
transplante. Dentes com ápice aberto ou fechado podem ser usados como doadores, porém,
um dente com ápice aberto permanecerá vital e continuará o desenvolvimento radicular após o
transplante. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001)
A revascularização da polpa depende do estágio de rizogênese e da amplitude do canal
radicular; da distância entre a câmara pulpar e o suprimento sangüíneo da parede óssea
alveolar e da boa difusão plasmática. (JR et al,2005)
24
Segundo CLOKIE;YAU;CHANO (2001) e PAGLIARIN;BENATO (2006) os maiores
índices de sucesso se encontram nos dentes com metade a dois terços de formação radicular.
BAUSS et al (2005), SATO et al (2007) e KALLU et al (2005) relatam que o
transplante deve ser feito quando o comprimento radicular é de metade a três terços.
BARBIERE et al (2008) e JR et al (2005) relatam que é importante que o dente a ser
transplantado apresente de dois terços a três quartos do comprimento radicular, e o forame
apical ainda esteja aberto.
Já REICH (2008) relata o momento ideal quando o dente apresenta de um terço a dois
terços de formação. Há ainda TATLI et al (2009) que afirma que o melhor momento é quando
a raiz apresenta de três quartos a quatro quintos de formação.
Nos casos de dentes transplantados com a rizogênese completa, pode ou não ocorrer a
revascularização do forame apical, sendo geralmente necessário o tratamento endodôntico.
(CLOKIE;YAU;CHANO,2001; JR et al,2005; MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON,2004)
A Associação Americana de Endodontia recomenda que a extirpação da polpa de
dentes com ápice fechado seja feita de 7 a 14 dias após a cirurgia para evitar necrose pulpar e
conseqüente infecção que podem levar a reabsorção e perda do transplante. (KALLU et
al,2005; MENDES;ROCHA,2004; PAGLIARIN;BENATO,2006; SATO et al,2007)
O tratamento endodôntico ou apicectomia durante o procedimento cirúrgico não é
viável, pois aumenta o tempo extra-oral e o trauma a superfície radicular devido à
manipulação e a irrigação química durante a instrumentação elevando o risco de reabsorção
radicular. (KIM et al,2005; MENDES;ROCHA,2004)
A anquilose ocorre em áreas onde o cemento foi traumatizado, logo, a presença de
cemento é importante para a regeneração do ligamento periodontal assim a extração
atraumática
do
doador
é
um
pré-requisito
para
um
bom
prognóstico.
(AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; JR et al,2005; MENDES;ROCHA,2004)
25
A reabsorção radicular pode ser evidenciada de 3 a 4 semanas, já anquilose pode ser
evidenciada de 3 a 4 meses a 1 ano após o transplante. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001;
MENDES;ROCHA,2004; TATLI et al,2009)
No estudo de MEJÀRE;WANNFORS;JANSSON (2004) ocorreram somente 5 casos
de reabsorção, dos quais apenas 3 levaram a extração, isso foi devido à extração atraumática.
Condições periodontais normais foram encontradas em 96% dos transplantes e o índice de
sucesso foi de 81%.
KALLU et al (2005) observaram através de seu estudo que os dentes transplantados
com raiz completamente formada mostraram mais reabsorção e anquilose do que os
transplantados com metade a dois terços de formação.
O autotransplante leva a uma redução no comprimento radicular relacionado,
provavelmente, a algum tipo de trauma ao ligamento periodontal e a bainha de Hertwing, já
que essa é a responsável pelo desenvolvimento radicular. (BAUSS et al,2005; KALLU et
al,2005) Esse comprimento reduzido é mais evidente nos dentes transplantados com menor
desenvolvimento radicular do que nos com desenvolvimento maior, porém, com ápice aberto.
(MENDES;ROCHA,2004)
Os critérios para obtenção de sucesso do caso avaliado incluem avaliação dos
resultados clínicos e radiográficos. Nos resultados clínicos incluem-se: mobilidade, que deve
ser testada a partir do segundo mês; ausência de inflamação e/ou infecção; cor do germe
transplantado, semelhante a dos demais dentes; ausência de dor espontânea; sensibilidade e
exame da gengiva marginal e papilas revelando coloração rósea considerada normal com
perfeita aderência às superfícies vestibular e lingual. No exame radiográfico incluem-se:
desenvolvimento radicular do germe transplantado, tamanho da câmara pulpar, rizogênese e
neoformação óssea, inclusive no espaço inter-radicular. (BARBIERE et al,2008; JR et
al,2005)
26
A regeneração periodontal está geralmente completa após 8 semanas e aparece
radiograficamente como um espaço contínuo ao redor da raiz, com ausência de reabsorção e
presença de lâmina dura. (CLOKIE;YAU;CHANO,2001; MENDES;ROCHA,2004; SATO et
al,2007)
A evidência radiográfica do crescimento radicular, em geral, é observada após 4
meses. Pode-se esperar a continuação do crescimento radicular por um período de
aproximadamente 3 anos. (BARBIERE et al,2008)
A revascularização é iniciada 4 dias após a cirurgia com o crescimento de novos vasos
e está completa por volta de 30 dias, com toda a polpa contendo novos vasos. Até a
revascularização, o transplante é dependente da nutrição por difusão do sítio receptor.
(BAUSS et al,2005)
Devido ao tecido nervoso levar meses para crescer, tempo suficiente, geralmente mais
de um ano, deve ser esperado para permitir a reinervação do dente. (MENDES;ROCHA,2004)
Para prevenir complicações todos os tratamentos pós-operatórios devem ser realizados
dentro de 8 semanas. (AKIYAMA;FUKUDA;HASHIMOTO,1998; MENDES;ROCHA,2004)
27
4 DISCUSSÃO
Foi observado pela literatura pesquisada que a razão mais comum para o transplante
de terceiro molar é a substituição dos primeiros e segundos molares, em que extensas cáries
tornaram o tratamento convencional impossível. O autotransplante caracteriza terapêutica
importante em pacientes jovens, cujo tratamento protético convencional não estaria indicado,
por estes se apresentarem em fase de crescimento. (BARBIERE et al,2008; JR et al,2005)
A infecção no sítio receptor, assim como nos tecidos periodontais adjacentes são
fatores que influenciam de forma negativa o sucesso dos transplantes dentários. Reabsorção
pode ser ocasionada tanto por bactérias vindas da polpa dentária quanto dos túbulos
dentinarios, logo, na presença de infecção a área deve ser preparada para o transplante.
(BARBIERE et al,2008; NETHANDER,1998; SATO et al,2007)
É unânime entre os autores que a técnica cirúrgica atraumática é essencial para a
preservação do tecido ósseo e do ligamento periodontal. Quanto menor e mais cuidadosa for a
manipulação do dente a ser transplantado melhor, pois evita possíveis lesões a bainha epitelial
de Hertwig e aos tecidos pulpares, caso contrário, o desenvolvimento radicular ficará
comprometido, levando a anquilose ou a reabsorção radicular, além da perda de adesão ao
alvéolo.
A técnica imediata foi a utilizada pela maioria dos autores pesquisados, apesar dessa
técnica ter desvantagens como maior tempo extra-oral e possibilidade de permanecer grande
coágulo sangüíneo na interface dente e alvéolo, fator que pode comprometer o reparo do
ligamento periodontal e polpa já que a distância entre a superfície radicular e as paredes do
sítio
receptor
é
um
fator
decisivo
(BAUSS;ZONIOS;RAHMAN,2008; JR et al,2005)
para
a
nutrição
do
transplante.
28
A cura do ligamento periodontal em transplantes para alvéolos preparados
cirurgicamente é diferente do que é observado para os alvéolos existentes. O sítio preparado
no osso não tem a mesma adequação que um sítio natural, a diferença está na ausência de
fibras do ligamento periodontal nas paredes do alvéolo cirurgicamente preparado, para
melhorar a nutrição e preservar a vitalidade das células do periodonto e cemento é
recomendada a técnica mediata em duas etapas. Com essa técnica foi evidenciado um índice
menor
de
perda
do
transplante,
perda
de
inserção
e
reabsorção
radicular.
(NETHANDER,1998; TATLI et al,2009)
O dente transplantado deve ser cuidadosamente posicionado de 1mm a 2mm abaixo do
plano oclusal, pois é fundamental para a fixação do elemento a ausência de forças
mastigatórias sobre o dente transplantado, além disso, o dente desenvolverá uma raiz mais
longa do que aqueles colocados em posição mais oclusal. (MENDES;ROCHA,2004) Como a
inserção do ligamento periodontal esta presente 1 mm acima da crista óssea, se o doador for
colocado profundamente no sítio receptor, pode ocorrer migração apical do epitélio ou
reabsorção da crista alveolar. (TATLI et al,2009)
O método de contenção depende da estabilidade inicial do transplante, a contenção
rígida é indicada nos casos de pouca estabilidade, pois essa fixação torna-se desconfortável
para o paciente dificultando os procedimentos de higiene bucal, podendo ocorrer necrose
pulpar e reação inflamatória com reabsorção dental, quando comparados àqueles sem fixação
rígida,
ou
seja,
através
dos
fios
de
sutura.
(JR
et
al,2005;
ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
BAUSS et al observaram em 2005 que os transplantes fixados com contenção rígida
tiveram comprimento radicular menor do que os fixados com sutura, a diferença foi mais
pronunciada nos transplantes com menor formação radicular, isso porque durante a contenção
rígida, os transplantes são posicionados mais oclusalmente do que aqueles fixados por sutura,
29
para evitar o contato da contenção com a gengiva, na presença de raízes curtas em um menor
estágio de desenvolvimento, aumenta a distância entre a base do alvéolo e a bainha de
Hertwing o que dificulta a revascularização e a nutrição da bainha levando a uma restrição do
potencial de crescimento radicular.
Quando o transplante apresenta boa estabilidade inicial é recomendado o uso de
contenção flexível, pois essa permite movimento funcional do transplante estimulando a
regeneração das fibras periodontais, a revascularização e a reparação óssea. (BAUSS et
al,2005; MENDES;ROCHA,2004; TATLI et al,2009)
O tempo de permanência dessas contenções deve ser o menor possível, pois tempos
prolongados são considerados fatores de aumento de reabsorção radicular. A contenção
flexível deve ser removida de 7 a 10 dias e a rígida em noventa dias, tempo necessário para a
cicatrização do processo alveolar. (PAGLIARIN;BENATO,2006)
Não houve consenso entre os autores pesquisados quanto ao grau de formação
radicular que o dente doador deve ter no momento do transplante, entretanto, todos os autores
concordam que os dentes com ápice aberto apresentam maiores índices de sucesso.
CLOKIE;YAU;CHANO (2001) e PAGLIARIN;BENATO (2006) relatam que para
realizar o transplante o dente deve ter metade ou dois terços do comprimento radicular total,
pois a manipulação cirúrgica dos dentes com menos de metade da formação radicular pode ser
muito traumática comprometendo a formação radicular, impedindo a maturação e alterando a
morfologia da raiz. Quando o desenvolvimento radicular é maior que dois terços o
comprimento da raiz pode causar invasão em estruturas vitais como o seio maxilar e o nervo
alveolar inferior.
BAUSS et al (2005), SATO et al (2007) e KALLU et al (2005) relatam que o
transplante deve ser feito quando o comprimento radicular é de metade a três quartos, pois
30
dentes transplantados com mais de três quartos de formação ou com formação completa tem
maiores índices de reabsorção e anquilose.
BARBIERE et al (2008) e JR et al (2005) relatam que é importante que o dente a ser
transplantado apresente de dois terços a três quartos do comprimento radicular. Já REICH
(2008) relata o momento ideal é quando o dente apresenta de um terço a dois terços de
formação. Pois a raiz em início de formação terá maior poder de revascularização no alvéolo
receptor, em virtude do amplo canal radicular e o germe apresentará boa estabilidade.
Há ainda TATLI et al (2009) que afirma que a cura pulpar ocorre até quando a raiz
apresenta quatro quintos de formação com ápice aberto, assim o melhor momento seria
quando a raiz apresenta de três quartos a quatro quintos de formação.
A Associação Americana de Endodontia recomenda que a extirpação da polpa de
dentes com ápice fechado seja feita de 7 a 14 dias após a cirurgia para evitar necrose pulpar.
(KALLU et al,2005; PAGLIARIN;BENATO,2006; SATO et al,2007). O tratamento
endodôntico pode ser finalizado num momento em que a estabilidade do elemento já for
maior, oferecendo maior segurança e comodidade para o trabalho clínico. (ROSENSCHEG;
MARZOLA;FILHO,2007)
Não houve discordância entre os autores que o tempo em que o elemento
transplantado ficará fora do alvéolo será o tempo de sua transposição da região doadora para a
receptora, isto é, segundos, tempo esse necessário para manter a integridade das células do
ligamento periodontal, que é um dos fatores determinantes para o sucesso do procedimento.
(ROSENSCHEG;MARZOLA;FILHO,2007)
Os passos principais durante o transplante que devem ser respeitados para ter-se um
melhor prognóstico são a escolha do dente doador; sua remoção menos traumática possível;
pequeno período extra-alveolar; correto posicionamento do dente em seu novo alvéolo e tipo
de contenção escolhida. (JR et al,2005)
31
5 CONCLUSÃO
O autotransplante constitui uma técnica de sucesso na substituição de primeiros molares,
especialmente em pacientes jovens, em fase de crescimento, nos quais outros tratamentos,
como o implante estaria contra-indicado, pois falham em formar osso alveolar e resultam
em infra-oclusão.
A técnica mediata, em duas etapas, deve ser a escolhida quando no sítio receptor houver
infecção ou esse for criado cirurgicamente e a contenção flexível apresenta melhores
resultados que a rígida quando o transplante apresenta boa estabilidade.
Os transplantes realizados com dentes apresentando ápice aberto têm melhores resultados
que os com ápice fechado, pois nesses é rara a reinervação, levando ao tratamento
endodôntico.
Quando bem sucedido o dente transplantado restaura sua função proprioceptiva e o
periodonto, estimula normalmente a formação óssea, resultando na manutenção da altura
óssea alveolar, assim o paciente pode ter uma mastigação normal. Entretanto, há
necessidade de planejamento adequado, salientando-se a indicação precisa, a técnica
cirúrgica adequada e a colaboração do paciente.
32
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