GUSTAVO TAVARES DA CUNHA MELLO
SUGESTÃO DE CRITÉRIOS PARA O CONTROLE NO
SISTEMA DE GESTÃO DA SEGURANÇA DE VÔO
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
em Sistema de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de
Gestão. Área de Concentração: Segurança e
Saúde Ocupacional.
Orientador: Professor Osvaldo Luiz Gonçalves Quelhas, D. Sc.
Niterói
2004
GUSTAVO TAVARES DA CUNHA MELLO
SUGESTÃO DE CRITÉRIOS PARA O CONTROLE NO
SISTEMA DE GESTÃO DA SEGURANÇA DE VÔO
Dissertação apresentada ao curso de Mestrado
em Sistema de Gestão da Universidade Federal
Fluminense como requisito parcial para a
obtenção do Grau de Mestre em Sistemas de
Gestão. Área de Concentração: Segurança e
Saúde Ocupacional.
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
___________________________________________________________________________
Professor Osvaldo Luiz Gonçalves Quelhas, D. Sc. - Orientador
___________________________________________________________________________
[Nome]
___________________________________________________________________________
[Nome]
Niterói
2004
Dedicatória
Dedico este trabalho a toda a minha família que, ao longo da minha vida, sempre me apoiou.
Com carinho à minha amada esposa, Ana Isabel - companheira de todas as horas - e minhas
lindas e amadas filhas, Rafaella e Marcella. Em especial aos meus queridos pais Djalma e
Maruja - meus exemplos de vida - que muito se esforçaram para que eu alcançasse meus
objetivos. Dedico ainda, à minha irmã - que é também a minha melhor amiga – e para toda a
sua maravilhosa família: Flávia, Metin, Caroline e Betina.
Agradecimentos
Agradeço imensamente ao Dr. Osvaldo Quelhas – orientador, professor e brilhante mestre pelo apoio e rumo oferecido iluminando meu caminho, oferecendo inúmeras e interessantes
sugestões que acrescentaram real valor a este trabalho.
Agradeço também, ao Prof. Julio Morandi, pelo rigoroso e cansativo trabalho de formatação
no padrão ABNT, e a colaboração de Josilene Marinho na correção ortográfica. E ainda ao
Prof. Sérgio Ricardo, meu amigo pessoal, que me incentivou muito para entrar neste excelente
curso de mestrado da UFF.
RESUMO
O objetivo da presente pesquisa é a avaliação e mensuração dos fatores contribuintes
dos acidentes aeronáuticos, por meio de pesquisa das estatísticas de todos os acidentes
aeronáuticos ocorridos com aeronaves no Estados Unidos da América, os quais totalizam
143.725 acidentes entre o período de 1962 até o primeiro semestre de 2004. Este estudo
classifica todos os acidentes considerando o trinômio Homem – Meio – Ambiente e estuda a
incidência de cada um dos fatores que contribuíram para a ocorrência dos mesmos. Estes
indicadores servem de suporte para a tomada de decisões e critérios dentro de um modelo de
gestão pela segurança. A partir da análise desses fatores, e buscando-se embasamento na
bibliografia disponível, é apresentada uma proposta de desenvolvimento de critérios para o
controle do sistema de gestão para a prevenção de acidentes aéreos. Tais critérios
proporcionam maior consistência ao Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos,
desenvolvido pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA.
Com base na referida pesquisa, concluiu-se que é possível determinar, em termos percentuais,
qual a contribuição de cada fator do trinômio (Homem – Meio – Máquina), para a ocorrência
do acidente. É apresentado um conjunto de indicadores para classificação dos fatores
contribuintes.
Palavras-chaves: Acidente Aeronáutico; Saúde & Segurança.
ABSTRACT
The objective of this research is the evaluation and measure of the contributing factors of
aeronautical accidents, through research of the statistics of all the aeronautical accidents
occurrences with aircraft in the United States of America, that totalize 143,725 accidents in
the period of 1962 to the first semester of 2004. Considering the trinomial Man –
Environment - Machine this study classifies all the accidents, studying the incidence of each
one of the factors that had contributed for the occurrence of them. These drivers stand for
decisions taking and criteria of a model for security management. From the analysis of these
factors, and searching in the available bibliography it is presented a proposal for improving
the checking approach in the management system. Providing greater consistency to the
Program of Prevention of Aeronautical Accidents, developed for the Center of Inquiry and
Prevention of Aeronautical Accidents – CENIPA. The related research concluded that it is
possible to determine in percentile terms, which the contribution factors that determines the
occurrence of the aeronautical accident, being presented the drivers for the classification of
the related contributing factors.
Key-words: Aeronautical Accident; Health and Safety.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Diagrama dos Assuntos Abordados nesta Revisão de Literatura...........................27
Figura 2 – Acidentes por causas primárias: jatos comerciais, de 1992 a 2001........................34
Figura 3 - Triangulo de Heinrich – Estudo da Proporção de acidentes...................................39
Figura 4 – A Teoria do Iceberg de Heinrich............................................................................41
Figura 5 – Modelo de Dominós...............................................................................................45
Figura 6 – Anatomia do acidente.............................................................................................48
Figura 7 – Mapa Estratégico: O modelo simples de criação de valor......................................54
Figura 8 – Visão Abrangente do Processo...............................................................................57
Figura 9 – Mapa Estratégico que representa como a organização cria valor...........................58
Figura 10 – Modelo esquemático da pesquisa.........................................................................90
Figura 11 – Diagrama dos Assuntos Abordados nesta Apresentação de Resultados............110
Figura 12 – Exemplo de um Mapa Estratégico hipotético que representa como uma empresa
aérea cria valor .......................................................................................................................112
Figura 13 - Fluxo do Processo Operacional em uma empresa de Táxi-Aéreo......................113
Figura 14 – Fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos: acidentes no EUA ou
com aeronaves registradas no EUA – período de 1962 a 2004...............................................117
Figura 15 – Fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos (pós 1984): acidentes no
EUA, ou com aeronaves registradas no EUA – período 1984 a 2004 (1. semestre)..............118
Figura 16 – Fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos (pós 1994): acidentes no
EUA, ou com aeronaves registradas no EUA – período 1994 a 2004 (1.semestre)...............119
Figura 17 – Número de acidentes aéreos no EUA, período de 1962 a 2004 (1.semestre).....121
Figura 18 – Distribuição dos acidentes por período do dia...................................................122
Figura 19 – Distribuição percentual dos acidentes por período.............................................122
Figura 20 – Distribuição percentual de acidentes por período do dia com aeronaves com
mais de 30 assentos e mais de 1 motor...................................................................................123
Figura 21 – Distribuição percentual de acidentes por período do dia com aeronaves
com menos de 30 assentos e monomotor................................................................................123
Figura 22 – Distribuição de acidentes por condição de vôo..................................................124
Figura 23 – Distribuição percentual do número de horas de experiência de vôo do piloto
pelo percentual de acidentes aéreos........................................................................................125
1
Figura 24 – Distribuição dos fatores contribuintes referentes ao meio ambiente do vôo......130
Figura 25 – Distribuição dos fatores contribuintes relativos à metereologia.........................131
Figura 26 – Modelo de minimização do risco de acidentes aeronáuticos ............................138
Figura 27 - Trajetória de incidentes até um acidente............................................................140
2
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Stakeholders de um acidente aeronáutico.............................................................52
Quadro 2 – Método de comparação dos valores do seguro obrigatório..................................79
Quadro 3 – Cálculos de indenizações nos casos de morte, invalidez permanente e danos
morais........................................................................................................................................81
Quadro 4 – Sugestão de Scorecard........................................................................................115
Quadro 5 – Adaptação para distribuição dos principais fatores contribuintes dos acidentes
aéreos entre os grupos HOMEM-MEIO-MÁQUINA............................................................116
Quadro 6 – Distribuição dos acidentes aéreos segundo as condições do tempo...................124
Quadro 7 – Número e percentual de acidentes aéreos com pilotos com menos de 1000 horas
no comando.............................................................................................................................126
Quadro 8 – Números e percentuais de acidentes distribuídos para cada fator contribuinte em
MÁQUINA. ...........................................................................................................................128
Quadro 9 – Demonstrativo do número de vítimas em todos os acidentes aéreos
pesquisados.............................................................................................................................134
Quadro 10 - Distribuição dos fatores contribuintes dos acidentes aéreos.............................135
Quadro 11 – Fatores contribuintes por ordem de relevância ou fator de Risco.....................136
Quadro 12 – Resumo dos indicadores com a respectiva expressão matemática ................. 146
3
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ACTAGRU – Associação dos Controladores de Vôo de Guarulhos
AOPA – Air Safety Foundation
CBA – Código Brasileiro de Aeronáutica
CCA – Cause-consequence Analysis
CDC – Código de Defesa do Consumidor
CENIPA – Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CFIT – Controller Flight Into Terrain
CNPAA – Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
CRM – Crew Resource Management
CTA – Centro Técnico da Aeronáutica
DAC – Departamento de Aviação Civil
DES – Direito Especial de Saque
EMAER – Estado-maior da aeronáutica
ETA – Event Tree Analysis
F.O.D. – Foreign Objects Damage
FAA – Aerospace Forecasts Fiscal
FAB – Força Aérea Brasileira
FMEA-FMECA – Failure Mode and Effects Analysis
FMI – Fundo Monetário Internacional
FTA – Fault Tree Analysis
GAPA – Ground Air Pilot less Aircraft
HAZOP – Hazard and Operability Studies
HSE – Health and Safety Executive
4
IATA – International Air Traffic Association
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICAN – Comissão Internacional de Navegação Aérea
ICAO – International Civil Aviation Organization
IME – Instituto Militar de Engenharia
IPEA – Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada
IRB – Instituto de Resseguros do Brasil
ITA – Instituto de Tecnologia da Aeronáutica
MORT – Management Overlight Risk Tree
NSMA – Norma de Sistema do Ministério da Aeronáutica
NTSB – National Transport Safety Board
ONU – Organização das Nações Unidas
PMD – Peso Máximo de Decolagem
PRA – Preliminary Risk Analysis
RETA – Responsabilidade Civil de Empresa Operadora de Transportes Aéreos
S&SO – Saúde e Segurança Ocupacional
SHEL – Software, Hardware, Environment, Liveware
SIPAER – Serviço de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
SITAR – Sistema Integrado de Transporte Aéreo Regional
SMORT – Safety Management Review Technique
STJ – Superior Tribunal de Justiça
TJSP – Tribunal de Justiça de São Paulo
5
SUMÁRIO
Lista de Figuras.............................................................................................................
Lista de Quadros ..........................................................................................................
Lista de Siglas e Abreviaturas.......................................................................................
1
3
4
CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO ..............................................................................
1.1 – O PROBLEMA....................................................................................................
1.2 – OBJETIVOS........................................................................................................
1.2.1 - Objetivo Geral................................................................................................
1.2.2 – Objetivos específicos.......................................................................................
1.3 – QUESTÕES.........................................................................................................
1.3.1 - Hipóteses...........................................................................................................
1.4 – DELIMITAÇÃO DO ESTUDO..........................................................................
1.5 – JUSTIFICATIVA DO PROBLEMA..................................................................
1.6 – ESTRUTURA DO TRABALHO.......................................................................
9
12
17
17
18
18
19
19
19
20
CAPITULO 2 – REVISÃO DE LITERATURA......................................................
2.1 – A IMPORTÂNCIA DA INDUSTRIA DO TRANSPORTE AÉREO.................
2.2 – DEFINIÇÕES DE ACIDENTES E INCIDENTES.............................................
2.3 – A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONAUTICOS...................................
2.4 – O TRINOMIO HOMEM- MEIO- MÁQUINA..................................................
2.5 – O ERRO HUMANO...........................................................................................
2.6 – AS PERSPECTIVAS DO ERRO HUMANO ....................................................
2.7 – A TEORIA CLÁSSICA DA HIPÓTESE DAS CAUSAS COMUNS................
2.8 – CONSTRUÇAO DOS ACIDENTES…………………………………………..
2.9 – OS MODELOS DE ANÁLISE DE RISCOS......................................................
2.10 – LIMITAÇÕES DOS MODELOS APRESENTADOS......................................
2.11 - A ESTRATÉGIA EMPRESARIAL E O ACIDENTE AÉREO........................
2.12 – STAKEHOLDERS DO ACIDENTE AÉREO………………………………
2.13 - DESCRIÇÃO DA ESTRATÉGIA E ALINHAMENTO DE OBJETIVOS......
2.14 - OBJETIVOS ESTRATÉGICOS.......................................................................
2.15 – O BSC COMO SISTEMA GERENCIAL.........................................................
2.16 – MAPA ESTRATÉGICO DA EMPRESA DE TRANSPORTE AÉREO..........
2.17 – AS MEDIDAS ESTRATÉGICAS.....................................................................
2.18 – DEFINIÇÃO DE NORMA TÉCNICA, SUA APLICAÇÃO E OBJETIVOS
2.19 - AS ELABORAÇÕES DAS NORMAS TÉCNICAS
2.20 – A CERTIFICAÇÃO DE PRODUTOS E SERVIÇOS
2.21 - A IMPORTÂNCIA DAS NORMAS NO COMÉRCIO MUNDIAL
2.22 – AS NORMAS NA AERONÁUTICA
2.23 - AS NORMAS DE SEGURANÇA DE VÔO NO BRASIL
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23
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64
CAPÍTULO 3 – A REGULAMENTAÇÃO DA INDÚSTRIA AERONÁUTICA
3.1 – DIREITO AERONÁUTICO................................................................................
3.2 – CLASSIFICAÇÃO DOS ATOS INTERNACIONAIS.......................................
3.3 – A APROVAÇÃO CONGRESSUAL DOS ATOS INTERNACIONAIS...........
3.3.1 – Regras sobre responsabilidade civil .............................................................
65
65
67
68
68
6
3.3.2 – Regras sobre tráfego aéreo............................................................................
3.4 – A RESPONSABILIDADE CIVIL DO TRANSPORTADOR AÉREO..............
3.4.1 – A convenção de Varsóvia de 1929..................................................................
3.4.2 – Protocolo de Haia de 1955 .............................................................................
3.4.3 – Convenção de Guadalajara de 1961 .............................................................
3.4.4 – Convenção de Guatemala de 1971 ................................................................
3.4.5 – Protocolo de Montreal n. 1,2,3 e 4 de 1975...................................................
3.4.6 – Convenção de Montreal de 1999 ...................................................................
3.5 – A RESPONSABILIDADE CIVIL COM TERCEIROS NO SOLO ..................
3.5.1 – A convenção de Roma de 1933.......................................................................
3.5.2 – A convenção de Roma de 1952 ......................................................................
3.5.3 – Protocolo de Montreal de 1978 .....................................................................
3.6 – RESPONSABILIDADE CIVIL EM VÔOS DOMÉSTICOS.............................
3.7 – JURISPRUDENCIA PESQUISADA..................................................................
3.8 – NORMALIZAÇÃO DA AVIAÇÃO CIVIL E DO TRÁFEGO AÉREO
INTERNACIONAL......................................................................................................
3.8.1 – Convenção de Paris de 1919 ..........................................................................
3.8.2 – Convênio Ibero-americano de navegação aérea (Madrid) de 30/10/1926..
3.8.3 – Convenção de Havana de 1928 .....................................................................
3.8.4 – Convenção de Chicago de 1944 ....................................................................
3.8.5 – Protocolo de Montreal de 1947 .....................................................................
3.8.6 – Protocolo de Montreal de 1954......................................................................
3.8.7 – Protocolo de Montreal de 1961 .....................................................................
3.8.8 – Protocolo de Roma de 1962 ...........................................................................
3.8.9 – Protocolo de Nova York de 1971 ..................................................................
3.8.10 – Protocolo de Viena de 1971 .........................................................................
3.8.11 – Protocolo de Montreal de 1974 ...................................................................
3.8.12 – Protocolo de Montreal de 1984 ...................................................................
69
71
71
73
74
75
76
79
79
79
80
81
83
87
CAPÍTULO 4 – METODOLOGIA DE PESQUISA ..............................................
4.1 – CONHECIMENTO CIENTÍFICO......................................................................
4.2 – MÉTODOS CIENTÍFICOS.................................................................................
4.3 – A PESQUISA E SUA CLASSIFICAÇÃO..........................................................
4.3.1 – Os procedimentos de pesquisa ......................................................................
4.3.2 – Delineamento da pesquisa .............................................................................
4.4 – COLETA E TRATAMENTO DE DADOS.........................................................
4.4.1 – A amostragem .................................................................................................
4.4.2 – Limitações da amostra ...................................................................................
4.4.3 – Representatividade da amostra ....................................................................
97
99
100
102
106
108
110
111
112
112
7
89
89
91
91
91
95
95
95
96
96
96
97
97
CAPÍTULO 5 – APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS.............
5.1 – CONSIDERAÇÕES INICIAIS ..........................................................................
5.2 – O CONTROLE NA SEGURANÇA DE VÔO ...................................................
5.2.1 – A SEGURANÇA COMO ESTRATÉGIA DE NEGÓCIO NA EMPRESA
AÉREA.........................................................................................................................
5.3 O CONCEITO ‘CONTROLE CONSTRANGEDOR’ APLICADO NA
OPERAÇÃO DA EMPRESA AÉREA........................................................................
5.4 - O CONTROLE NA SEGURANÇA DE VÔO ...................................................
5.5 DESDOBRAMENTO DA ESTRATÉGIA DA EMPRESA PARA A
SEGURANÇA DE VÔO .............................................................................................
5.6 OS GRUPOS DE FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AÉREOS
5.7 – A QUEDA NA TAXA DE ACIDENTES AO LONGO DOS ANOS.................
5.8 – ACIDENTES POR ANO....................................................................................
5.9 – HORÁRIO DOS ACIDENTES...........................................................................
5.10 – CONDIÇÃO METEOROLÓGICA DE VÔO...................................................
5.11 – O HOMEM........................................................................................................
5.12 – A MÁQUINA...................................................................................................
5.13 – O MEIO ............................................................................................................
5.14 – CFIT- CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN.............................................
5.15 – CARGA………………………………...…………………………………….
5.16 – TERRORISMO E ACROBACIA………....…………………………………..
5.17 – AS VÍTIMAS ........ ...........................................................................................
5.18 – UM RESUMO DO PESO DOS FATORES CONTRIBUINTES.....................
5.19 – DESENVOLVIMENTO DOS INDICADORES PRÓ-ATIVOS .....................
5.19.1 – A exposição ...................................................................................................
5.19.2 – As não conformidades ou incidentes...........................................................
5.19.3 - Unindo as variáveis de exposição e de não conformidades........................
5.19.4 – A variável de prevenção ..............................................................................
5.19.5 – A conclusão do cálculo matemático ............................................................
5.20 – OS INDICADORES OU MEDIDAS ESTRATÉGICAS..................................
5.20.1 – Indicador geral .............................................................................................
5.20.2 - Apenas alguns exemplos aplicados .............................................................
5.20.3 - Resumo dos indicadores ..............................................................................
113
113
115
115
117
118
119
120
123
125
127
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141
141
141
145
146
147
148
150
151
152
153
153
154
CAPÍTULO 6 – CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS
FUTURAS ................................................................................................................... 155
6.1 – CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................. 155
6.2 – SUGESTÕES PARA PESQUISA FUTURAS ................................................... 158
BILBIOGRAFIA .......................................................................................................
8
159
1 INTRODUÇÃO
O transporte aéreo é um dos setores mais dinâmicos da economia mundial. Ele
desempenha um papel relevante no desenvolvimento, pois estimula as relações
econômicas e o intercâmbio de pessoas e mercadorias entre os países e dentro deles
(SILVEIRA, 2003).
De acordo com a Associação dos Controladores de Tráfego de Guarulhos –
ACTAGRU (2004), a partir da década de 60, com a aceleração do desenvolvimento
econômico e a industrialização do país, houve uma crescente oferta de assentos do
transporte aéreo, além do aumento da circulação aérea. O crescimento deste setor foi
beneficiado pelo surgimento de inovações tecnológicas dos aparelhos e, notadamente,
dos sistemas de informação e de comunicação que conseguiram deslocar uma maior
quantidade de passageiros em menores espaços de tempo. No espaço aéreo brasileiro,
por exemplo, transitaram, em 2004, cerca de cinqüenta milhões de passageiros por ano.
Somente o tráfego nacional é responsável atualmente por mais de quatro bilhões de
toneladas de mercadorias/km/ano e mais de vinte e seis milhões de passageiros
embarcados por ano.
Nesse período, o ramo que mais se beneficiou foi o tráfego aéreo regional que
cresceu, somente nos últimos oito anos, 600%. Se no início da década dos anos 90 o
transporte aéreo regional transportava 1,5 milhões de passageiros, através de cinco
empresas, no final desta mesma década já transportava quase seis milhões. Além disso,
acrescenta-se a este quantitativo mais de 1,6 milhões transportados através das
chamadas pontes-aéreas. (ACTAGRU, 2004).
O cenário da indústria de aviação civil pode ser compreendido a partir do conhecimento
de sua história e da observação das experiências desenvolvidas por esse mercado - a
análise dos sucessos e fracassos, as suas tecnologias, e em particular, como ocorreram os
primeiros acidentes, e como estes foram absorvidos pela sociedade. Enfim, na análise
dos fatores relevantes para se conhecer a origem de suas práticas de gestão.
Conhecendo-se essas características é que se pode avaliar com consistência as causas dos
9
acidentes, e oferecer soluções para sua minimização sem fugir de suas realidades,
capacidades e momento histórico.
Segundo a INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION – ICAO1 – as
companhias aéreas realizaram em todo o mundo, em 1999, lucros da ordem de 4,1% de
suas receitas operacionais. Este órgão especializado, ligado à ONU - Organização das
Nações Unidas e com sede em Montreal - que tem como principais objetivos o
desenvolvimento dos princípios e técnicas da navegação aérea internacional, além da
organização e do progresso dos transportes aéreos, de modo a favorecer a segurança,
eficiência, economia e desenvolvimento desses serviços. Criada em 1947, é uma das
agências especializadas que estuda os problemas técnicos, jurídicos e econômicos
relativos ao transporte aéreo internacional. Desenvolve um trabalho no campo da
assistência técnica, procurando organizar e dar maior eficiência aos serviços de infraestrutura aeronáutica nos países em desenvolvimento.
O Brasil mantém uma delegação permanente junto à ICAO, constituída por um
delegado e um substituto. Compete à essa delegação representar o Brasil no conselho,
acompanhar os trabalhos dos órgãos auxiliares e estudar todos os problemas tratados
pela Organização.
No Brasil o setor de transporte aéreo esteve subordinado ao Ministério da
Aeronáutica, que foi criado em 1941, e assumiu as tarefas reguladoras das atividades
aeronáuticas e da aviação civil, através da incorporação do Departamento da Aviação
Civil – DAC. Atualmente, o DAC está vinculado ao Comando da Aeronáutica, o qual
está subordinado ao Ministério da Defesa.
É fato que o crescimento dessa indústria está associado ao aumento da
capacidade dos equipamentos em transportar uma maior quantidade de passageiros.
Atualmente, alguns equipamentos chegam a transportar 400 passageiros, como é o caso
do Boeing 747 e o MD-11 - que comporta pouco mais de 300 passageiros. No transporte
1
Fonte: Disponível em < www.icao.org > Acesso em 17 de julho de 2004.
10
regional, por exemplo, vem sendo utilizadas tanto as gerações dos Boeing’s 737-200 até
737-800, quanto aos Fokkers 100 e Airbuses A 319 e A 320, que transportam pouco mais
de 100 passageiros.
Esses dados demonstram que houve um aumento de assentos passageiros/Km de
mais de 200% nos últimos quinze anos e, além disso que o transporte aéreo vem se
beneficiando com o aumento da velocidade - a partir dos anos 60. Com a introdução dos
jatos, a velocidade média registrada passou de 680 km/h para 720 km/h no tráfego
nacional, e de 320 km/h para 405 km/h no regional. (SILVEIRA, 2003)
As empresas de transporte aéreo estão se adequando à nova ordem mundial,
tendo como resposta novas tecnologias e aeronaves maiores e mais eficientes. Espera-se
com isso, um crescimento para o setor em breve. Paralelo a isso, as empresas aéreas
brasileiras estão se precavendo com reestruturações internas, fusões, compartilhamento
de vôos e de manutenção de aeronaves, medidas que objetivam minimizar a atual crise
no mercado, visando à retomada do crescimento neste setor (Ibid.).
O que se depreende da história dessa indústria, é que ela se desenvolveu graças
ao espírito aventureiro, destemido e empreendedor de algumas personalidades. Assim
como, pelo
forte apoio dos governos de cada país. As empresas cresceram e se
sustentaram apoiadas por projetos militares e, em menor escala, por serviços sobretudo de correio - para seus respectivos estados.
As crises ou êxitos dessa indústria estão intimamente ligados aos orçamentos
militares, conforme a sazonalidade dos pedidos ou serviços.
Portanto, durante as
grandes guerras mundiais é que se observaram os avanços de tecnologia deste setor.
Contudo, sempre que as guerras acabavam, a avassaladora oferta de aviões usados no
mercado, aliados ao declínio dos pedidos por novos aviões de guerra, fizeram muitas
fábricas de aviões fecharem; outras, sobreviveram à crise de formas distintas: umas
diversificaram sua área de atuação, como no caso da Boeing; outras se uniram através
de cooperação, como no caso da Airbus.
11
No Brasil, o apoio governamental foi crucial para o desenvolvimento da
Embraer, pois haviam outras fábricas de aviões que forneciam para o Exército
Brasileiro, porém a tímida demanda não sustentou nenhum desses empreendimentos.
Destas, a fábrica que mais se destacou foi a Neiva, que se notabilizou por produzir
aproximadamente 700 unidades de um pequeno avião para lazer esportivo - o
“Paulistinha”. Ao passo que a Embraer - uma então estatal de capital misto –
desenvolveu-se com o apoio governamental, e sofreu uma severa crise oriunda do
término do investimento estatal, que acabou culminando na sua privatização em 1994.
As grandes empresas, transportadoras aéreas, também se desenvolveram com o forte
apoio dos governos. É o caso, por exemplo, da Vasp – que era uma estatal de capital
misto - de 1935 à 1990.
1.1 O PROBLEMA
Durante muitos anos, a aplicação e acompanhamento de indicadores de gestão
reativos era a única forma de medir os resultados na área de segurança de vôo. Com as
novas práticas de gestão focadas na sustentabilidade das organizações e com uma maior
participação da sociedade - exigindo responsabilidade social das empresas - o acidente
aéreo tornou-se inaceitável. Sendo, portanto, fundamental investir em indicadores próativos que possam justificar ou direcionar a prevenção, agregando valor ao negócio e
evitando não somente as perdas, mas também a exclusão da empresa do mercado.
As atividades de investigação e prevenção de acidentes aeronáuticos, no Brasil,
remontam à década de 20. Com o advento da aviação militar - tanto na Marinha quanto
no Exército - as investigações dos acidentes ou incidentes aeronáuticos buscavam sempre
a apuração de responsabilidade, através do inquérito. Após a criação do Ministério da
Aeronáutica, em 1941, essas investigações foram unificadas sob a jurisdição da antiga
Inspetoria Geral da Aeronáutica, e passaram a sofrer um processo de constante
evolução.
12
Da aviação civil brasileira, então incipiente, não se tem muitas notícias. Sabe-se
que, até o início dos anos 30, não existia forma alguma de controle ou registro das
ocorrências. Em 1951 nasceu a sigla SIPAER, para identificar o Serviço de Investigação
e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Em 1971, através do Decreto Nº 69.565, nasceu
o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos – CENIPA, órgão
central do SIPAER (CENIPA, 2004).
Uma nova filosofia foi então criada e começou a ser difundida. Com isso os
acidentes passaram a ser vistos a partir de uma perspectiva mais global e dinâmica. A
palavra inquérito foi definitivamente substituída e as investigações passaram a ser
realizadas com um único objetivo: a "prevenção de acidentes aeronáuticos".
O conhecimento adquirido com as organizações de segurança de vôo
estrangeiras, e a experiência acumulada ao longo dos anos aperfeiçoaram a doutrina de
segurança de vôo no Brasil. Dessa forma, foram desenvolvidas as bases de pesquisa
fundamentadas no trinômio: "o Homem, o Meio e a Máquina" - pilar da moderna
filosofia do SIPAER. Assim, as investigações são concentradas nos seus aspectos básicos,
identificadas e relacionadas com a atividade aeronáutica, grupados nos fatores humano,
material e operacional (Ibid.)
O Fator Humano compreende o homem sob o ponto de vista biológico, em seus
aspectos fisiológicos e psicológicos. O Fator Material engloba a aeronave e o complexo
de engenharia aeronáutica. O Fator Operacional compreende os aspectos que envolvem
o homem no exercício da atividade, incluindo os fenômenos naturais e a infra-estrutura.
(CENIPA, 2004).
O crescimento da atividade aérea no país provocou a necessidade de dinamizar as
atividades de segurança de vôo. Conceitos foram atualizados e de acordo com o Decreto
87.249/82, de 7 de junho de 1982, o CENIPA passou a ser uma organização autônoma.
13
Esse novo patamar administrativo permitiu ao CENIPA tornar-se mais
funcional, objetivo e dinâmico no seu trabalho de prevenção de acidentes e incidentes
aeronáuticos. Nessa mesma ocasião, foi criado o Comitê Nacional de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos - CNPAA, em cujo fórum - sob a direção e coordenação do
CENIPA - reúnem-se os representantes de diversas entidades nacionais e estrangeiras,
públicas e privadas, direta ou indiretamente ligadas às atividades aeronáuticas.
Participam, ainda, organizações civis representativas de classes (CENIPA, 2004).
Para levar sua missão a termo - dentro de seu Programa anual de trabalho - o
CENIPA desenvolve diversas atividades educacionais, operacionais e regulamentares.
Como órgão central do Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos SIPAER, tem como atribuição a supervisão, o planejamento, o controle e a coordenação
de atividades afins, em perfeita consonância com todos os seus elos na cadeia de
comando operacional.
É da análise técnico-científica de um acidente ou incidente aeronáutico que se
retiram valiosos ensinamentos. Esse aprendizado, transformado em linguagem
apropriada, é traduzido em Recomendações de Segurança específicas e objetivas ao fato,
acarretando ao seu destinatário (proprietário, operador de equipamento, fabricante,
piloto, oficina, órgão governamental, entidade civil, etc.), a obrigação do cumprimento
de uma ação ou medida que possibilite o aumento da segurança, ou a otimização de
mecanismos capazes de eliminar ou diminuir a potencialidade de um desvio identificado
(Ibid.)
Na área educacional o CENIPA promove, a cada ano, um calendário de
seminários e cursos de segurança de vôo destinados à formação, à atualização e ao
aperfeiçoamento do seu pessoal, bem como o intercâmbio de informações com os países
amigos. Essa política de recursos humanos permite ao sistema a manutenção e o
14
desenvolvimento de seu trabalho técnico especializado. Os elementos ligados a este
sistema mantêm constante intercâmbio com escolas, universidades, organizações civis e
militares, nacionais e estrangeiras, especializadas em Programas de Segurança de Vôo.
Todo esse processo é realizado sob a coordenação do Estado-Maior da Aeronáutica EMAER, ao qual o CENIPA é diretamente subordinado.
É assim que hoje o Comando da Aeronáutica, através do CENIPA, desenvolve
sua Política e Filosofia de Segurança de Vôo para todos os segmentos da comunidade
aeronáutica brasileira.
Dessas observações se depreende que a segurança de vôo é reativa aos acidentes,
ou seja, depende do evento para direcionar medidas corretivas. Já os eventos educativos
- observados durante os cursos e seminários - são aleatórios, pois não tem vínculo com os
incidentes que caracterizam a trajetória anterior de um acidente, não podendo então,
ser caracterizados como pró-ativos.
De uma forma geral, ou macro, quando se estuda a prevenção de acidentes
aéreos, depreende-se da teoria existente de que em todo o mundo utiliza-se o método
indutivo. Ou seja, baseado em estatísticas e na análise de ocorrências anteriores
(empíricas) e, através da sua análise e interpretação racional com técnicas puramente
quantitativas, oferece generalizações para todo o conjunto da indústria. Assim, são
tomadas medidas preventivas objetivando a redução desses fenômenos estudados.
Na ótica micro, cada acidente que ocorre é estudado minuciosamente pelas
entidades aeronáuticas, e o objetivo da pesquisa limita-se à explicação do que aconteceu
pelo método dedutivo. Aqui o resultado também tem foco na prevenção de novos
acidentes, embora este seja um objetivo secundário na metodologia do trabalho
desenvolvido. Nesses casos, a metodologia utilizada é qualitativa e classificada como
estudo de casos.
O
governo
brasileiro
também transfere
para
as
empresas
aéreas
a
responsabilidade da prevenção de acidentes através do PPAA. Conforme está definido
na Norma do Ministério da Aeronáutica, NSMA 3-3 de 30 de janeiro de 1996, o
15
“Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (PPAA) é o documento que
estabelece ações e responsabilidades, definidas e dirigidas para a segurança da atividade
aérea, referindo-se a um período determinado. O PPAA é uma orientação básica da
atividade de Segurança de Vôo, caracterizando-se num esforço conjunto entre os
Comandantes, Diretores, Chefes ou proprietários e todo pessoal direta ou indiretamente
envolvido na atividade aérea, visando a reduzir o número de acidentes e incidentes que
tornam a operação desnecessariamente mais onerosa. Ele se baseia no senso comum,
experiências e conhecimentos, da mesma forma que outras legislações e regulamentos
específicos, com a intenção de apresentar, de forma organizada, os problemas mais
sérios que põem em risco a Segurança de Vôo. Igualmente, o Programa de Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos procura sensibilizar cada um, da importância e da necessidade
de identificar e eliminar os pontos de atrito à segurança da atividade aérea que
certamente poderão contribuir para a ocorrência de um acidente.”
Como se percebe da Norma, o PPAA é um documento que as empresas aéreas, da
aviação civil - sejam táxis-aéreos ou linhas aéreas - preparam a cada exercício de 1 ano,
onde se comprometem a realizar determinadas tarefas de prevenção de acidentes
aeronáuticos. A preparação deste documento deve envolver toda a empresa e é
ratificada pelo seu presidente. Contudo, na prática, é comum percebermos que não há
um vínculo entre as tarefas definidas no PPAA com uma melhoria contínua da
qualidade operacional. Também se percebe que muitas empresas preparam esse
documento apenas para cumprir a norma e, por vezes sequer executam as tarefas
descritas no PPAA.
Embora tenha a intenção de ser um programa dinâmico, o PPAA é apenas um
documento e não um sistema de gestão. Infelizmente, o processo decisório da empresa
aérea não considera as metas de segurança de vôo. O fato de ser um documento com
tarefas não prevê um ciclo sistêmico de controle da operação, nem uma medição dos
resultados e conseqüente ajustamento das rotinas. A própria sazonalidade anual do
PPAA indica que sua possível correção de rumos não é dinâmica e nem alcança a
velocidade necessária para ser pró-ativa. Talvez isso ocorra, por acreditar-se que as
16
mudanças no organograma e no processo decisório, assim como a implementação de um
sistema que considere a prevenção e a segurança, sejam excessivamente custosos e
conseqüentemente utópicos para serem implementados. O resultado disso se percebe no
fato do engenheiro ou técnico de segurança, na prática, não decidir nada e nem ter
autonomia para modificar ou corrigir a operação da empresa.
Portanto, verifica-se que a atuação dos órgãos oficiais diante dos acidentes aéreos
é reativa, ou seja, as aplicações das ações corretivas são exigidas das empresas
operadoras ou fabricantes após a ocorrência do acidente. Não se verificam estudos que
direcionem as ações para um posicionamento pró-ativo, antecipando-se aos acidentes.
Além disso, o PPAA também não cumpre o papel de consolidar uma rotina operacional
de prevenção que realmente apresente resultados efetivos.
Assim, não há sistemática na gestão da segurança de vôo, nem dinamismo e próatividade, e tampouco se encontram ferramentas capazes de direcionar e auxiliar o
controle e a tomada de decisões pelo gestor interessado na prevenção. Uma vez que este
não tem como controlar a trajetória da segurança de vôo em sua empresa. Diante desta
constatação, emergiu o problema objeto deste estudo que é apresentado a seguir.
1.2 OBJETIVOS
Considerando que a administração da segurança de vôo nas organizações é realizada
com base em relatórios descritivos de acidentes anteriores e, portanto, reativa aos
eventos ocorridos sem a adoção de critérios definidos previamente - que possam
determinar com rigor as causas e os fatores que contribuem para a ocorrência de novos
acidentes - são apresentados a seguir os objetivos (geral e específicos) deste estudo.
1.2.1
Objetivo geral
O objetivo geral da pesquisa é o estudo de indicadores para o controle do sistema
de gestão da segurança de vôo, proporcionando assim maior consistência ao PPAA,
17
desenvolvendo critérios de mensuração que possibilitem o ciclo PDCA junto ao
programa. Objetivando que a prevenção de acidentes aéreos seja dinâmica e sistêmica.
1.2.2
Objetivos específicos
Como objetivo intermediário, será mensurada a relevância de cada fator
contribuinte dos acidentes aeronáuticos, avaliando o risco na operação de transporte
aéreo.
Pretende-se também identificar indicadores pró-ativos que possam ser utilizados como
controle para agregar valor ao processo de gestão de segurança de vôo, de forma a contribuir
quantitativa e qualitativamente para a valorização dos projetos, obtenção de recursos e
justificativa de investimentos no programa de prevenção de acidentes.
1.3 QUESTÕES
Com o intuito de elucidar o problema levantado neste trabalho, pretende-se
responder às seguintes perguntas:
•
Qual a relevância e o impacto dos fatores contribuintes dos
acidentes aeronáuticos, e como transformá-los em indicadores próativos que justifiquem o investimento em segurança de vôo?
•
Como se pode tornar a segurança de vôo pró-ativa, auxiliando o seu
controle e a mensuração dos resultados das medidas preventivas
tomadas?
•
Como minimizar o risco de um acidente aeronáutico, tornando
eficiente os investimentos em segurança de vôo?
18
1.3.3 Hipóteses
É possível estabelecer indicadores de medição pró-ativos que possam justificar
investimentos em S&SO e inserí-los em um sistema de medição balanceado em que os
esforços de realização e os resultados efetivos possam ser mensurados.
É possível elaborar ferramentas de controle que auxiliem a tomada de decisão no
processo de gestão da segurança de vôo em uma empresa aérea.
1.4 DELIMITAÇÃO DO ESTUDO
Este estudo se limita à estudar os acidentes aeronáuticos através dos dados
estatísticos disponíveis nos Estados Unidos da América, os quais foram obtidos no NTSB
– National Transport Safety Board, que é a agência responsável pela segurança de todas
as modalidades de transportes - inclusive o aéreo. Não se pretende aqui, apresentar uma
discussão da qualidade das medidas de S&SO, mas uma projeção de análise do
resultado dessas medidas.
O conjunto de informações aqui contidas não abrange aeronaves militares e
tampouco fará diferenciação das aeronaves civis em subgrupos por modelo ou tipo de
aeronave para caracterizar indicadores mais focados em determinadas operações
aeronáuticas. Logo, não estuda os fatores contribuintes de acidentes com aviões
pistonados, e nem a operação de helicópteros no transporte de funcionários embarcados
em plataformas off-shore. Ao contrário, o estudo é genérico e assim, analisa como um
único grupo toda a aviação civil.
1.5 JUSTIFICATIVA DO PROBLEMA
19
Na verdade, uma pequena empresa de táxi-aéreo pode ir à falência com o
resultado de um acidente aéreo. Assim como, uma linha aérea regional também pode ser
muito prejudicada pela ocorrência de um acidente. A elevação nos custos da renovação
dos seguros, as despesas não seguradas, os custos “escondidos” - como os observados por
Heinrich em sua Teoria do Iceberg - geram um prejuízo incrível para essas empresas.
Se a empresa não tiver contrato de seguro suficiente, além do seguro obrigatório exigido
- fato comum em muitos táxis-aéreos - a sua bancarrota é mais rápida. E de uma forma
geral, toda a Instituição Aeronáutica e a sociedade perdem com um acidente aéreo.
Portanto, constata-se que é um problema de conscientização antes de ser um problema
financeiro.
O assunto é relevante para todos os envolvidos na gestão de S&SO, já que há
necessidade de envolvimento com todas as demais áreas da empresa na formulação dos
instrumentos de gestão. Muitas vezes, a dissociação de indicadores com as demais áreas
não lhes fornece a robustez necessária e o entendimento participativo.
Dentro dos modernos conceitos de gestão corporativa e sustentabilidade dos negócios,
o que agrega valor seja pela criação de receitas e lucros ou pela redução da possibilidade de
perdas diretas e indiretas deve ser acompanhado e medido, de forma a criar padrões confiáveis
de gestão. É neste sentido, que o projeto de pesquisa de indicadores pró-ativos e sua inserção
em modelos de medição se justificam e, por isso, tornam-se relevantes.
Além disso, na aviação civil os acidentes significam perdas relevantes de vidas e
patrimônio e - após o atentado terrorista de 11 de Setembro de 2001, nos Estados Unidos
- pode-se inferir que existe uma maior atenção para a segurança de vôo em todo o
mundo, pois um acidente aéreo pode afetar toda à sociedade.
1.6 ESTRUTURA DO TRABALHO
O presente trabalho está estruturado segundo a lógica utilizada em pesquisas
científicas, sendo apresentado e dividido nos seguintes capítulos:
20
O Capítulo 1 – INTRODUÇÃO – tem como finalidade apresentar a síntese da pesquisa.
Ele está dividido nos seguintes itens: Contexto, Problema, Objetivo
(Geral e
Específicos), Questões, Delimitação, Relevância e Estrutura.
O Capítulo 2 – REVISÃO DA LITERATURA – constitui a apresentação dos conceitos
relacionados à pesquisa, tais como: a Teoria dos riscos, os stakeholders no acidente
aéreo, as Teorias de Acidentes, os Modelos da Cadeia de Eventos e os principais
conceitos sobre acidentes e incidentes.
O Capítulo 3 – REGULAMENTAÇÃO DA AVIAÇÃO –
apresenta os conceitos
jurídicos utilizados na navegação aérea, em especial, os tratados e convenções
internacionais, bem como a legislação brasileira sobre o transporte aéreo.
O Capítulo 4 – METODOLOGIA DE PESQUISA – discute a metodologia
utilizada no estudo e aborda os conceitos e procedimentos científicos que serão utilizados
como ferramenta de desenvolvimento da pesquisa.
O Capítulo 5 – APRESENTAÇÃO DOS CRITÉRIOS PARA CONTROLE NO
SISTEMA DE GESTÃO DA SEGURANÇA DE VÔO – apresenta a análise dos
resultados obtidos na pesquisa realizada.
O Capítulo 6 – CONCLUSÕES – sintetiza as conclusões em relação aos objetivos
gerais e específicos, as questões levantadas e apresenta as sugestões para futuros
trabalhos.
21
REVISÃO DE LITERATURA
Neste capítulo, apresenta-se a literatura estudada a respeito dos acidentes aéreos,
seus conceitos e a abordagem da prevenção; ao que se segue à teoria clássica e as
ferramentas de análise de riscos, bem como a crítica aos mesmos modelos tradicionais.
E, finalmente com o tratamento da gestão das empresas aéreas, observa-se o
Planejamento Estratégico, o Balanced Scorecard e, conseqüentemente, os indicadores ou
medidas estratégicas.
2.1 - A IMPORTÂNCIA DA INDÚSTRIA DO TRASNPORTE AÉREO
INTRODUÇÃO:
Ressalta a importância da indústria escopo deste estudo.
O ACIDENTE AÉREO:
Aqui se trata dos conceitos de acidentes e incidentes, bem como é
feita a prevenção dos mesmos e a abordagem dessa prevenção.
Sobretudo quais os fatores contribuintes dos acidentes, tratados na
prevenção. Dá-se especial atenção ao erro humano, como principal
fator contribuinte dos acidentes aéreos e as suas perspectivas.
2.2 - Conceitos e definições de acidentes e incidentes
2.3 - A prevenção de acidentes aeronáuticos
2.4 - O trinômio Homem-Meio-Máquina
2.5 - O erro humano
2.6 - Perspectivas do erro humano
O ESTUDO DOS ACIDENTES:
Neste ponto se estuda a Teoria que é utilizada atualmente nas
políticas de segurança de vôo. Desde a clássica hipótese das
causas comuns, o triângulo de Heinrich, o estudo de Bird, a Teoria
do Iceberg, a idéia do acidente como um cosntructo, o Modelo dos
Dominós, os modelos e ferramentas de análise de riscos, e
finalmente a crítica de Leveson aos modelos tradicionais.
2.7 - A teoria clássica da hipótese das causas comuns
2.8 - A construção dos acidentes
2.9 - Os modelos de análise de riscos
2.10 - Limitações dos modelos de análise apresentados
OS INDICADORES E A GESTÃO DA SEGURANÇA:
Nesta parte do capítulo a abordagem cuida da gestão da segurança,
que se inicia no Planejamento Estratégico da empresa aérea, onde
apresenta as partes interessadas no acidente aéreo. Depois introduz
a ferramenta de sistema gerencial do Balanced Scorecard que
obejtiva o alinhamento estratégico com as ações da empresa, e
consequentemente se trata das Medidas Estratégicas ou
indicadores que é o escopo desta pesquisa.
2.11 - A estratégia empresarial e o acidente aéreo
2.12 - Stakeholders no acidente aéreo
2.13 - A descrição da estratégia e alinhamento de objetivos
2.14 - Objetivos estratégicos
2.15 - O BSC como sistema gerencial
2.16 - Mapa estratégico da empresa de transporte aéreo
2.17 - As medidas estratégicas
NORMAS TÉCNICAS
Aqui se aborda as normas técnicas até explicitar as normas e
órgãos normativos da aeronáutica e em referência à segurança de
vôo.
2.18 - Definição de Norma Técnica, sua aplicação e objetivos
2.19 - As elaborações das Normas Técnicas
2.20 - A Certificação de Produtos e Serviços
2.21 -A importância das Normas no Comércio Mundial
2.22 - As normas na Aeronáutica
2.23 - As Normas de Segurança de Vôo no Brasil
RACIOCÍNIO LÓGICO DESTE CAPÍTULO
Figura 1 – Diagrama dos Assuntos Abordados nesta Revisão de Literatura
Fonte: Do prório autor
22
2.1 A IMPORTÂNCIA DA INDÚSTRIA DO TRANSPORTE AÉREO
O transporte aéreo é a principal engrenagem para o comércio mundial sendo, também, o baluarte de algumas indústrias como a
do turismo. Além, é claro, da tecnologia da informação pode-se considerar a indústria aeronáutica como outro importante vetor
da globalização.
A aviação civil transporta de 30% a 40% do comércio mundial em termos de
valor das mercadorias. É uma indústria significativa por si só, pois emprega 3,9 milhões
de pessoas, com 10 mil aeroportos e 18.000 aeronaves no tráfego mundial
(MOTEVALLI & STOUGH, 2004).
O transporte aéreo comercial é o mais seguro do planeta se comparado a outras
modalidades de transporte, porém, embora as estatísticas confirmem este fato, os raros
acidentes aéreos - devido ao seu grande número de vítimas - atraem uma publicidade
considerável e sua exposição na mídia provoca uma outra percepção do público em geral
(Ibid.).
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2002), o Brasil
contava, em 2001, com 10.810 aeronaves registradas e com 2.014 aeródromos. A receita
operacional líquida era de R$ 14.5 bilhões, transportando em média 30 milhões de
passageiros.
2.2 DEFINIÇÕES DE ACIDENTES E INCIDENTES
Para se estudar os acidentes aéreos e suas conseqüências deve-se primeiro
determinar
alguns conceitos preliminares. Assim, seguem abaixo alguns dos mais
importantes, definidos pelo CENIPA (2004):
•
Acidente: um acidente pode ser definido como um evento não planejado
que resulta em morte, doença, lesão, dano ou outra perda. É o evento
indesejável,
com
data
e
ocorrência
caracterizadas,
exclusiva,
e
diretamente externo, súbito, involuntário e violento, causador de danos
materiais e/ou ao meio ambiente e/ou causador de lesão física ou mental
23
que, por si só e independente de toda e qualquer outra causa, tenha como
conseqüência direta a morte ou a invalidez permanente total ou parcial, ou
torne necessário tratamento médico.
•
Acidente aeronáutico: o CENIPA (2004), através da NSMA 3-1, define
acidente aeronáutico como uma ocorrência relacionada com a operação de
uma aeronave, entre o período em que uma pessoa nela embarca com a
intenção de realizar um vôo, até o momento em que todas as pessoas
tenham dela desembarcado e, durante o qual, pelo menos uma das
seguintes situações ocorra:
a) qualquer pessoa que sofra lesão grave ou morra como resultado de
estar na aeronave, em contato direto com qualquer uma de suas
partes, incluindo aquelas que dela tenham se desprendido, ou
submetida à exposição direta do sopro de hélice, rotor ou
escapamento de jato, ou às suas conseqüências. A exceção é feita
quando as lesões resultarem de causas naturais, quando forem
auto-infligidas ou por terceiros, ou forem causadas em pessoas que
embarcaram clandestinamente e se acomodaram em área que não
são destinadas aos passageiros e tripulantes;
b) a aeronave sofra dano ou falha estrutural que afete adversamente a
resistência estrutural, o seu desempenho ou as suas características
de vôo; exija a substituição de grandes componentes ou a
realização de grandes reparos no componente afetado. A exceção é
feita para falha ou danos limitados ao motor, suas carenagens ou
acessórios; ou para danos limitados à hélices, pontas de asa,
antenas, pneus, freios, carenagens do trem, amassamentos leves e
pequenas perfurações no revestimento da aeronave;
c) a aeronave seja considerada desaparecida ou o local onde se
encontre seja absolutamente inacessível.
24
•
Incidente: ainda mais freqüente que o acidente, o incidente também é outro
termo utilizado em segurança e saúde ocupacional. Um incidente é um
evento não planejado que tem o potencial de levar a um acidente. Também
é conhecido como um quase acidente ou uma quase perda. Neste contexto,
portanto, um incidente é um evento indesejável, com data e ocorrência
caracterizadas, exclusiva, e diretamente externo, súbito, involuntário e
violento o qual poderia resultar na perda de pessoas, equipamentos,
materiais ou desastre ambiental, etc..
•
Incidente Aeronáutico: através da NSMA 3-1, define-se acidente
aeronáutico como “toda ocorrência, inclusive de tráfego aéreo, associado à
operação de uma aeronave, havendo intenção de vôo, que não chegue a se
caracterizar como um acidente, mas que afete ou possa afetar a segurança
da operação”.
•
Incidente grave: incidente ocorrido sob circunstâncias em que um acidente
quase ocorreu. A diferença entre o incidente grave e o acidente está
apenas nas conseqüências. Dentre outras, as seguintes ocorrências
caracterizam-se como incidente grave:
a) fogo ou fumaça no compartimento de passageiros, de carga ou fogo
no motor, ainda que tenha sido extinto com a utilização de
extintores de incêndio;
b) situações que exijam o uso emergencial de oxigênio por tripulante;
c) falha estrutural da aeronave ou desintegração de motor em vôo,
que não configurem um acidente;
d) quase colisão em vôo que requereu a realização de uma manobra
evasiva;
e) CFIT - Controller Flight into Terrain, marginalmente evitado;
f) decolagem interrompida em pista fechada ou ocupada por outra
aeronave;
25
g) decolagem de pista ocupada por outra aeronave, sem separação
segura;
h) pouso ou tentativa de pouso em pista fechada ou ocupada por outra
aeronave;
i) falha múltipla de um ou mais sistemas que afetem seriamente a
operação da aeronave;
j) baixo nível de combustível, exigindo a declaração de emergência;
k) utilização da aeronave fora do seu envelope de vôo devido a
condições meteorológicas adversas ou à falha de sistemas que
tenham causado dificuldade de controle da mesma;
l) falha de mais de um sistema de navegação, ainda que duplicado;
m) diferenças significativas na performance prevista da aeronave
durante a decolagem ou segmento inicial de subida;
n) incapacitação de tripulante em vôo;
o) incidentes
durante
a
decolagem
ou
pouso,
tais
como:
ultrapassagem da cabeceira oposta, pouso antes da pista ou saída
da pista pelas laterais.
2.3 A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
No Brasil, o principal fato que marca a evolução da prevenção e investigação de
acidentes aeronáuticos é a criação do Sistema de Investigação e Prevenção de
Acidentes Aeronáuticos - SIPAER, em 1971, como resultado de uma mudança de
filosofia da segurança de vôo no mundo.
De fato, antes de 1966, todo acidente aeronáutico era investigado por meio de um
inquérito judicial em que os responsáveis eram identificados e punidos. Desta forma,
o sistema utilizava a punição como elemento de correção dos desvios, causando
assim, um prejuízo para a prevenção de acidentes aeronáuticos. Assim, uma possível
punição inibia o fornecimento de informações relevantes por parte dos envolvidos
no transporte aéreo, tais como relatórios ou indícios de incidentes que, caso
26
devidamente investigados e corrigidos poderiam ter evitado outros acidentes e perda
de vidas.
Após 1966, o relatório de acidente aeronáutico substituiu o inquérito, dando início à
filosofia da procura dos fatores contribuintes para a ocorrência de um acidente, no
intento de promover-se a prevenção. Aceitava-se que um mesmo acidente era um
“constructo” com suas bases em diversos fatores contribuintes, adotando-se a teoria
clássica das hipóteses comuns. Os fatores contribuintes de acidentes ou incidentes
aeronáuticos são divididos em três grupos:
•
Fator Operacional: refere-se à interação homem-máquina e a sua
aderência aos procedimentos padrões de sua máquina ou de sua
companhia, incluindo os fenômenos naturais e a infra-estrutura, tais
como:
deficiente
instrução,
deficiente
manutenção,
deficiente
coordenação de cabine, deficiente julgamento, deficiente planejamento,
pouca experiência, deficiente supervisão, entre outros aspectos.
•
Fator Humano: compreende o homem sob o ponto de vista biológico em
seus aspectos fisiológicos e psicológicos.
•
Fator Material: engloba a aeronave em si, seu projeto, limitações e
possíveis falhas estruturais e sistêmicas. Aqui encontramos as
deficiências de fabricação, de projeto e de manuseio.
A partir da análise e das conclusões de um relatório do acidente aeronáutico é
que nascem as recomendações de segurança de vôo. Nelas se encontram os fatores que
foram responsáveis pela ocorrência e de que forma contribuíram para o evento.
Estatisticamente, o maior percentual de contribuição no acidente ou incidente encontrase no fator operacional, com 75%; seguido pelo fator humano, com 20% e do fator
material, com 5%. Percebe-se aqui que os fatores material, humano e operacional,
envolvem o erro humano na relação homem-máquina.
27
Como se depreende dessa prática descrita acima, as diretrizes ou recomendações de
segurança de vôo são reativas aos acidentes ocorridos, utilizando-os como experiência
para medidas corretivas. Já o PPAA –Programa de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos, descrito no item 1.1 da introdução - que trata do problema que essa
pesquisa busca explicar ou resolver - é uma prática que tem o objetivo de ser pró-ativa e
se antecipar aos acidentes, envolvendo as empresas aéreas na prevenção dos mesmos.
Contudo, como já observamos no capítulo anterior, embora seja uma iniciativa
interessante, na prática o PPAA não é sistêmico e nem dinâmico.
2.4 O TRINÔMIO HOMEM-MEIO-MÁQUINA
Uma outra abordagem que se observa na literatura sobre segurança de vôo, de
uma forma geral, é a que apresenta o trinômio HOMEM - MEIO - MÁQUINA como um
resumo aglutinador dos elementos formadores que interagem no transporte aéreo.
O Meio é o único fator em que não há controle ou intervenção do homem,
devendo este se adaptar ao mesmo. Já nos elementos Máquina e Homem há uma
intervenção e controle direto do homem e, portanto, onde se encontra o erro humano.
Conforme se depreende da apostila do CENIPA – quanto à administração do
risco -
ao se tratar da prevenção de acidentes, não se pode analisar somente ou
isoladamente o ser humano ou o avião, mas, de uma maneira global, o ser humano que
opera essa máquina, ou o avião que é operado por ele, e o meio no qual se desenvolve
essa atividade - seja o meio aéreo com suas condições atmosféricas, o meio ambiente na
cabine de pilotagem, o meio social e familiar em que vive esse homem e, também, o meio
em que ele trabalha.
Portanto, são esses três elementos, definidos pelo trinômio HOMEM - MEIO MÁQUINA, que constituem a base e o objeto de toda atividade de prevenção pois,
envolvendo pelo menos dois deles, os acidentes têm ocorrido e continuarão ocorrendo, a
28
menos que, uma análise baseada no seu conhecimento seja levada a efeito para, a partir
daí, medidas corretivas eficazes serem estabelecidas.
2.5 O ERRO HUMANO
O erro humano está contido em todos os elementos do trinômio HOMEM MEIO – MÁQUINA, através do erro do piloto, ou do erro do controlador de vôo, ou do
erro do engenheiro de manutenção, bem como de qualquer outro profissional envolvido
na operação do avião. Vale lembrar que por apresentar falhas de profissionais
multidisciplinares o erro humano pode estar nos três fatores: operacional, humano e
material - utilizados na classificação do CENIPA. Um estudo da Boeing de junho de
2002, Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents – Worldwide Operations –
1959 – 2001, incluindo todos os jatos pesados em operação no mundo, exclusive aviões
militares e fabricados nos países do leste europeu, aponta a seguinte distribuição de
primeiras causas de acidentes:
T rip u la ç ã o
66%
A e ro n a v e
14%
C lim a
M a n u te n ç ã o
O u tro s / m is c e lâ n ia
A e ro p o rto / T o rre -
9%
5%
3%
3%
Figura 2 – Acidentes por causas primárias – Jatos Comercias de 1992 a 2001
Fonte: Boeing – Statistical Summary of Commercial Jet Airplane Accidents – Worldwide Operations 19592001.
29
O estudo analisou 149 acidentes com causas conhecidas, dentre os 210 acidentes
ocorridos com perda de casco (aeronave). Neste estudo, verifica-se que 66% dos
acidentes têm como causa o erro dos pilotos.
Outro estudo, o “Annual Review of Aircraft Accident Data – Focus on 2000”, da
NTSB, aponta o piloto como principal causador do acidente, em 40% dos casos de
acidentes envolvendo linhas aéreas regulares. O mesmo estudo apresenta, também, o
piloto como responsável por 50% dos acidentes envolvendo a aviação geral e, a seguir,
onde trata de serviços complementares por demanda, táxis-aéreos, apresenta que 79,7%
dos acidentes com aviões e 70,6% dos acidentes com helicópteros têm como principal
causa o erro do piloto.
Ainda, segundo o CENIPA (2004), o fator humano é uma expressão que precisa
ser definida claramente, uma vez que, quando proferidas no cotidiano, estas palavras
tendem a envolver qualquer aspecto relacionado com o ser humano. O elemento
humano é a parte mais flexível, adaptável e valiosa no sistema aeronáutico, porém, é
também a parte mais vulnerável a influência externa que pode afetar negativamente seu
comportamento.
Segundo Mc Fadden & Towell (1999, p. 177 a 184)
Embora manutenção, falhas no projeto de fabricação e deficiências
operacionais exceto envolvendo o piloto são tipicamente citados como fatores
contribuintes, a principal causa de todos os acidentes é o erro do piloto. Alguns
estudos sugerem que aproximadamente 70% dos acidentes em aviação são
classificados como erro do piloto. enquanto outros indicam que todos os
acidentes têm alguma forma de erro humano ligado as suas causas.
Adicionalmente, Wiegmann & Shappell (1996, p. 10) afirmam:
[...] que aproximadamente 70 a 80% de todos acidentes aéreos são atribuíveis, ao
menos em parte, a alguma forma de erro humano. Notavelmente, contudo,
assim como as taxas de acidentes reduziram ao longo dos últimos 50 anos,
reduções nos acidentes relacionados ao erro humano não acompanharam o
ritmo da redução observada relacionados a erros mecânicos ou fatores
ambientais.
30
Pode-se considerar natural o fato da maioria dos acidentes ter como causa o erro
humano, porém, o paradigma encontrado na literatura atual é que, por inúmeras vezes,
vem associado ou resumido o erro humano ao erro do piloto, quando, na verdade, o erro
humano pode ser encontrado no controle/torre, na manutenção, no abastecimento, nas
decisões e falhas latentes de gestão, e também nos pilotos.
2.6 AS PERSPECTIVAS DO ERRO HUMANO
Conforme Wiegmann & Shappel (2003), os anos recentes testemunharam a
proliferação de modelos de análise do erro humano até um ponto onde, atualmente,
parece haver tantos modelos quanto pessoas interessadas nesse assunto. Contudo, o que
falta ser respondido é se algum desses modelos podem, verdadeiramente, ser utilizados
para conduzir a uma análise compreensiva do erro humano, e/ou fornecer uma
estrutura sobre a qual novas técnicas de investigação de fatores humanos possam ser
desenhadas.
No seu texto, Wiegmann & Shappel (2003) apresentam os modelos de análise do
erro humano em todas as suas perspectivas: Cognitiva, Ergonômica, Comportamental,
Aeromédica, Psicosocial e Organizacional.
Os autores seguem afirmando que,
sobretudo, se já existe um modelo adequado ‘fora da prateleira’ com aproximação para
dirigir-se ao erro humano, isso elimina a necessidade de ainda desenvolver outro modelo
de análise do erro. Em outras palavras: Porque reinventar a roda se não precisamos?
Na perspectiva cognitiva, o erro humano é tratado por Wickens & Flach (1988)
utilizando um modelo de processamento da informação em quatro estágios. Usando uma
aproximação parecida, Rasmussen (1982) desenvolveu um algoritmo para classificar
falhas no processamento da informação.
A perspectiva ergonômica do erro humano supõe que, raramente, um acidente
aéreo é causado apenas por falha humana. Um modelo alternativo, sob o ponto de vista
ergonômico, também foi desenvolvido por Firenze, em 1971, porém, o mais conhecido é
o modelo SHEL (Software, Hardware, Environment e Liveware) elaborado por Edwards
31
(1988) onde o “software” se refere às regras e regulamentos aéreos que governam como o
sistema aéreo opera, “hardware” refere-se ao equipamento, aeronave e aviônicos
envolvidos, “environment” trata do meio ambiente e “liveware” corresponde ao homem.
Nessa estrutura, afirma-se que a performance humana envolve a complexa integração
de diversos fatores incluindo “o inseparável nó entre indivíduos, suas ferramentas e
máquinas, e seu ambiente de trabalho de forma geral” (WIEGMANN, 2003).
Na perspectiva comportamental a idéia difere pouco da abordagem feita pelo modelo
cognitivo e ergonômico. Esta estrutura de análise trabalha com a performance do piloto
e da tripulação guiados pela motivação. Os comportamentais acreditam que as pessoas
são direcionadas por conquistar prêmios e/ou se salvar de punições.
Wiegmann e Shappell (2003, p. 32) ressaltam que:
Talvez nós não perguntamos a motivação da segurança de vôo pela mesma razão
que não perguntamos a motivação por respirar. Enfim é muito difícil entender
como falhas que podem levar a morte podem necessitar outra motivação.
Como resultado, alguns pesquisadores como Reason (1990) iniciaram a distinção
de que o ato inseguro pode estar motivado por violações ou estar relacionado à falhas
verdadeiramente cognitivas.
Baseado amplamente no modelo médico tradicional, a perspectiva aeromédica aponta
que o erro humano é meramente um sintoma de uma condição mental ou psicológica
subjacente, tais como fadiga ou doença.
A perspectiva psicosocial tem uma aproximação humanista do comportamento humano.
Aqueles que promovem esta estrutura de análise entendem a operação de vôo como um
esforço social que envolve integração entre uma variedade de indivíduos: pilotos,
controladores de tráfego, despachantes, pessoal de terra, pessoal da manutenção e
tripulação.
32
Os aspectos interpessoais passaram a ser estudados apenas na última década, um
estudo de análise de acidentes aéreos sugere que 70% dos acidentes envolvem má
coordenação de cabine (LAUTMAN & GALLIMORE, 1987). Dessa filosofia, surgiram
as estratégias para melhorar a coordenação na cabine do avião, entre as quais o
treinamento em CRM – Crew Resource Management.
Atualmente, um dos modelos que explica os acidentes é baseado na seqüência de
múltiplos eventos e cadeia de eventos, onde o erro humano é tratado pela perspectiva
organizacional, através do talvez mais conhecido e usado modelo de análise do erro
humano também chamado de “Teoria do Dominó” de Bird (1974).
O erro humano é freqüentemente citado como o principal fator contribuinte ou
causa de acidentes e incidentes aeronáuticos. Pesquisas atribuem a responsabilidade em
70% dos casos de incidentes aeronáuticos à tripulação. Embora as estatísticas apontem
para essa díspar proporção no fator erro humano, o bom senso sugere que muitos
acidentes são catalisados por pessoas que não estavam presentes no evento. De fato,
essas fontes de falhas latentes e pré-condições são as verdadeiras ameaças à segurança
de vôo.
Uma outra dimensão do erro humano na aviação se refere às decisões falíveis ou
erros ativos que precipitam ou puxam o gatilho das falhas latentes. Esse entendimento
de fatores prévios, representados pelo Modelo da Cadeia de Eventos, sugere uma visão
holística do erro humano (MASYS, 2004).
Os primórdios dos modelos formais de acidentes têm origem na engenharia de
segurança industrial, e refletiam seu principal objetivo de proteger os trabalhadores de
acidentes industriais. Esses modelos sofreram diversas variações, porém, todos partiam
de premissas semelhantes e, no início, focavam a prevenção de acidentes nas condições
inseguras. Enquanto essa ênfase na prevenção de condições inseguras obteve sucesso, a
taxa de redução dos acidentes foi diminuindo ao passo que as causas mais óbvias eram
eliminadas, quando a ênfase mudou para os atos inseguros. Quando então, em 1931,
Heinrich apresentou seu modelo de dominós colocando a ênfase no erro humano, onde
33
fatores sócio-ambientais ou a ascendência do acidente conduzem ao erro humano.
Porém, este modelo de acidentes - baseados na teoria da causa comum - se mostrou
inadequado para sistemas complexos (LEVESON, 2002).
2.7 A TEORIA CLÁSSICA DA HIPÓTESE DAS CAUSAS COMUNS
Nos estudos clássicos sobre gerenciamento de riscos industriais, há a hipótese de
que os acidentes eram construídos através de incidentes, “hipótese das causas comuns” iniciou-se pelos estudos de Heinrich (1931), Bird (1966) e Salminen et al. (1992). A idéia
original foi proposta por Heinrich em seu livro “Industrial Accident Prevention”
(LEVESON 2002).
O triângulo de Heinrich, chamado de Teoria do Iceberg, apresenta uma
proporção mundialmente conhecida e utilizada para relação entre acidentes sérios,
incidentes e quase acidentes: 1 acidente fatal para cada 30 acidentes causadores de
invalidez ou ferimentos graves, e para 330 ferimentos menores e, ainda, para milhares
de quase acidentes. Este padrão serviu de base para os modelos quantitativos de análise
e prevenção de riscos (Ibid.)
Segundo Leveson (2002), em 1966 foi realizado um estudo sobre acidentes
industriais por Frank E. Bird Jr., então Diretor de Serviços de Engenharia para a
Companhia de Seguros da América do Norte. Neste estudo, foi feita uma analise de
1.753.498 acidentes relatados por 297 empresas seguradas naquela companhia de
seguros. Estas empresas representavam 21 diferentes grupos industriais, empregando
1.750.000 funcionários que trabalharam 3 bilhões de horas durante o período analisado.
O estudo revelou as seguintes proporções nos acidentes relatados:
•
para cada lesão séria ou grave que resultou em morte,
incapacidade, perda de tempo ou tratamento médico, foram
relatadas 9,8 lesões menores que exigiram somente primeiros
socorros;
34
•
para as 95 companhias que analisaram posteriormente os
relatórios das lesões graves, esta proporção foi de uma lesão com
perda de tempo para cada 15 lesões com tratamento médico; 47%
das companhias indicaram que investigaram todos os acidentes
com danos à propriedade e 84 % declararam ter investigado os
acidentes graves com danos à propriedade;
•
a análise final indicou que foram relatados 30,2 acidentes com
danos à propriedade para cada lesão grave. Aproximadamente,
4.000 horas de entrevistas confidenciais foram realizadas por
supervisores treinados na ocorrência de incidentes que, sob
circunstâncias ligeiramente diferentes, poderiam ter resultado
numa lesão ou dano à propriedade. Uma estimativa conservadora
de 600 incidentes sem perdas para cada lesão séria ou grave, foi
calculada com base nestas entrevistas.
Com referência à proporção 1-10-30-600 apresentada na Figura 1 a seguir,
deve-se observar que ela representa acidentes ou incidentes que efetivamente ocorreram
e está próxima da proporção apresentada em 1931 por Heinrich. É importante enfatizar
que o estudo da proporção de acidentes envolveu um determinado conjunto de
organizações num dado momento. O que não significa, necessariamente, que a
proporção será idêntica para qualquer grupo ou organização ocupacional específica.
Lesão séria – que compreendemos como: Mortes,
invalidez
permanente,
ou
grandes
acidentes
patrimoniais e desastres ambientais.
Lesões menores – que compreendemos como: Afastamento de
trabalho, doenças, interrupção de trabalho.
Acidentes patrimoniais menores
Incidentes sem lesões e perdas patrimoniais
Figura 3 – Triângulo de Heinrich - Estudo da Proporção de Acidentes
Fonte: Adaptado de Huang (2004, p.5)
35
Inúmeros estudos semelhantes se sucedem a este, porém, destaca-se uma ampla
pesquisa de acidentes, realizada em 1993, apresentada pela Health and Safety Executive
– HSE (2004). Este estudo incluiu o estabelecimento da proporção de acidentes com
afastamento de mais de três dias em relação às lesões menores e aos acidentes sem lesão,
sendo
realizado em cinco tipos diferentes de instalações industriais.
Algumas
conclusões deste estudo foram:
•
que os acidentes custam a uma organização cerca de 37 % de seus
rendimentos anuais, já para outra organização custa o equivalente
a 8,5 % do valor de seus produtos e, ainda, para uma terceira
organização, a 5 % de suas despesas operacionais;
•
que embora haja uma ampla variação das causas imediatas dos
acidentes na pirâmide, as causas subjacentes são as mesmas. E que
uma análise independente de 80 % dos acidentes e incidentes
mostrou que mais de 8 % foram considerados como possuidores de
potencial para conseqüências sérias como fatalidades, lesões
múltiplas ou perdas catastróficas;
•
que focar na prevenção de acidentes com lesões pessoais não é
suficiente. Há necessidade de programas de controle de gestão próativa que evite ou controle todas as fontes potenciais de perdas.
A Teoria do Iceberg de Heinrich também é comumente usada para descrever a
dificuldade em se mensurar o custo real de um acidente. O THE GENEVE
ASSOCIATION (2002), apresenta a seguinte matéria: O que podemos aprender com o
iceberg de acidentes?
Há uma mensagem clara na teoria do iceberg, que em qualquer discussão
relativa ao custo da prevenção, é necessário conhecer o custo econômico total
do desastre (aquele aparente no iceberg). Mas é claro que os custos sociais com
o sofrimento humano e os prejuízos à saúde também são importantes, assim
como as perdas imateriais. Porém, na maioria dos casos, é impossível estimálos. E ainda, a busca para se ter idéia do custo total de um desastre é
insuficiente.Também precisamos ter conhecimento de quem é o responsável,
quem deseja saber esses custos e quais ações serão tomadas após esse
conhecimento[...] (RISK MANAGEMENT, 2002, Editorial).
36
Esse mesmo editorial apresenta um gráfico onde estima que para cada £ 1, (uma
libra) tem-se entre £ 8 e £ 36 (oito e trinta e seis libras) de “custos escondidos” nos
acidentes.
Conforme exposto, pela Teoria do Iceberg de Heinrich, e também do que se
depreende da afirmação do editorial da Geneve Association (2002), existem muitos custos
intangíveis e fatores subjetivos que envolvem perdas para uma organização envolvida
em um acidente. A marca, a conquista de novos clientes, a satisfação dos funcionários e o
clima organizacional, entre muitos outros, são alguns exemplos. Portanto, é impossível
mensurar de forma exata o custo de um acidente aeronáutico.
Figura 4 – A Teoria do Iceberg de Heinrich
Fonte: Adaptado de HW Industrial Accident Prevention (1941) e
Health and Safety Executive (2004. p. 5)
37
Alguns exemplos ilustram que os custos “escondidos” ou incomensuráveis além
de elevados podem variar desde um “arranhão” à imagem até a falência da organização.
Glassner (2003) relata o que aconteceu com uma companhia aérea americana no
final de dezembro de 1994; um jato da American Airlines chocou-se contra uma
montanha na Colômbia, matando algumas dezenas de pessoas. Sem um planejamento
adequado para situações extremas, a empresa sofreu com a ação da mídia que não
hesitou em divulgar relatos comprometedores acerca da segurança oferecida pelas
aeronaves.
Outro caso semelhante aconteceu com a empresa TWA, antiga empresa aérea
que operava com tarifas normais e, mesmo assim, foi vítima de boatos da imprensa que
sugeriam que o vôo 800 talvez tivesse caído devido a uma peça falsa vendida à TWA por
negociantes de reputação duvidosa, ou ainda, pela incompetência de algum mecânico da
companhia. Sem um gerenciamento adequado para momentos como esse, as
especulações acerca do acidente se estenderam além dos limites considerados saudáveis
para a empresa. Uma cacofonia de vozes especulava que talvez uma bomba tivesse
causado o acidente. Nos dois anos seguintes ao ocorrido, gastaram-se centenas de
milhares de horas de trabalho e milhões de dólares na busca de uma causa, mas os
investigadores federais chegaram a apenas duas conclusões seguras: uma faísca
inflamou o tanque central de combustível do avião; e não havia ocorrido um ataque
terrorista. Essas descobertas, no entanto, não puseram fim as manchetes exageradas tal
como "Um míssil destruiu o vôo 800 da TWA" (GLASSNER, 2003) .
O massacre da imprensa, comum em momentos de crise, comprometeu também a
imagem da ValuJet, quando 110 pessoas morreram num acidente com um de seus
aviões. Só nas duas semanas seguintes depois da queda do avião, o USA Today publicou
71 matérias. O New York Times, Chicago Tribune, Washington Post, e os noticiários
vespertinos da CBS e da NBC fizeram 50 reportagens, cada um, durante aquela
quinzena. Durante um mês, a FAA empregou 60 inspetores e realizou duas mil inspeções
nos 51 aviões da ValuJet. Não é de se surpreender que tenham surgido irregularidades
suficientes para fechar as portas da ValuJet. O presidente da empresa estava,
38
provavelmente, certo quando afirmou que quase nenhuma companhia aérea resistiria
àquele nível sem precedentes de escrutínio (Ibid.).
Empresas que não possuem um planejamento adequado para enfrentar situações
de pânico, geralmente sofrem mais com as especulações da mídia, o que certamente
acarreta perdas financeiras que podem atingir grandes somas em dinheiro, incluindo
nesse montante a credibilidade da marca junto aos funcionários, clientes, acionistas e ao
público em geral. A queda do vôo 427 em Pittsburgh exemplifica essa questão. O
acidente não só matou todas as 132 pessoas a bordo, abalando para sempre suas
famílias, como também custou US$ 40 milhões à USAir em reservas canceladas e a
redução à metade da cotação de suas ações. A empresa, que empregava 44.328 pessoas,
quase foi à falência (Ibid.).
Lidar de forma adequada com os inúmeros contra-tempos advindos de situações
de pânico requer experiência e atenção. Uma sugestão é o gerenciamento de crises, assim
como observado nos planos de segurança industriais. Porém, ressalte-se que esse tema
não faz parte do escopo deste trabalho.
Como se depreende dos casos apontados por Glassner os acidentes aéreos podem
enfraquecer ou até destruir uma companhia aérea. A motivação para se evitar ou
prevenir esses acidentes deveria ser natural pelo respeito à vida humana, contudo, a
rotina da operação e a concorrência de mercado fazem com que os gestores
simplifiquem o processo e muitas vezes esses cortes são feitos na segurança de vôo. Dessa
forma, a racionalidade econômica tem um peso relevante se fosse possível se demonstrar
que um acidente pode até inviabilizar a empresa, tirando-a do mercado.
2.8 A CONSTRUÇÃO DOS ACIDENTES
Segundo Leveson (2002) a afirmação de que “o risco é construído” implica em
acreditar na possibilidade de reconstruí-lo de outras maneiras. E as construções
existentes refletem suas decisões anteriores, as quais poderiam ter sido tomadas de outra
39
forma caso a cultura existente fosse outra. A percepção de risco está sujeita à influência
de opiniões, modismos, moral e os julgamentos que resultam destes.
A percepção de risco é profundamente um processo político, sendo que a
avaliação de riscos primeiramente é comunicada através da mídia – que
tradicionalmente dá ênfase a eventos catastróficos de baixa probabilidade e elevada
conseqüência, esquecendo-se de eventos cotidianos que geram muito mais vítimas no
somatório anual (GLASSNER, 2003).
Até meados dos anos 70, a indiferença ao risco foi característica na sociedade que
tinha suas atenções e esforços para o crescimento econômico. O risco não constava das
agendas e fatores externos relacionados à produção, ou em outras palavras, os efeitos
colaterais da produção industrial eram esquecidos em discussões sociais. Havia uma “fé
cega” na viabilidade dos projetos, onde o inconsciente coletivo acreditava na tecnologia
como uma “bênção”. A cultura existente era a de que não havia abundância sem
desenvolvimento, e tampouco havia desenvolvimento sem riscos. A população atrasada
nada tinha a perder, ou seja, não assumir riscos era o maior risco de todos (Ibid.).
Atualmente, chaminés poluidoras em fábricas estão longe de ser sinal de
desenvolvimento, refletem ao contrário atraso e progresso radical. As sociedades não
aceitam mais pagar qualquer preço, seja com desastres ambientais ou com vítimas de
acidentes industriais, para obter o crescimento econômico.
As decisões atuais de gerenciamento de riscos e prevenção de acidentes são
freqüentemente baseadas nas origens dos acidentes e ou incidentes. Contudo, essas
decisões são fundamentadas através de volume de dados estatísticos atendendo à lei dos
grandes números. Porém, os acidentes severos – como acidentes aéreos – felizmente são
muito raros, com baixa freqüência, e não cumprem os requisitos estatísticos acima. A
saída é utilizar o volume de incidentes, que são muitos, aceitando-se a premissa de que
incidentes e acidentes tem o mesmo padrão e relação de causalidade, isto é chamado de
hipótese das causas comuns.
40
Quando se estudam as hipóteses de causas comuns, é inevitável não mencionar as
pesquisas de: Heinrich (1931), Bird (1966) e Salminen et al. (1992), que influenciam, até
hoje, a engenharia de segurança nas indústrias atuais (LEVESON, 2002)
A validade ou não de se aceitar a hipótese das causas comuns para pequenos e
grandes acidentes – implícita na pirâmide de Heinrich embora ele não a tenha
formulado – tem implicações na prevenção desses acidentes. Se diferentes níveis de
severidade – pequenos incidentes até grandes desastres – possuem diferentes padrões de
causas, então a indústria em geral que foca seus esforços para evitar as falhas latentes,
pré-condições e atos inseguros, está tomando atitudes que poderão ter pequenos
impactos na redução dos riscos catastróficos (Ibid.).
Por outro lado, se a causa comum – aceita mundialmente - puder ser
demonstrada, então pode-se entender que o risco é de fato construído, bem como
técnicas para coleta de dados de incidentes como, por exemplo, os comunicados
voluntários de incidentes são métodos apropriados. Essa discussão dos fundamentos e
metodologias de prevenção de acidentes foge do escopo desta pesquisa, mas, certamente
é um tema que deve ser explorado pela academia.
Aceitando-se essa hipótese, deve-se estudar os fatores que levaram a condição
insegura, anterior ao acidente, para efetuar correções preventivas. Para Duarte (2002),
o modelo dos dominós é a melhor representação gráfica da construção dos acidentes:
41
SEQÜÊNCIA DAS CAUSAS DE ACIDENTES - CONSTRUÇÃO DE UM ACIDENTE:
MOVIMENTO ALEATÓRIO DOS FATORES CONTRIBUINTES
Decisões
falíveis:
decisões no
topo da
organização
Falhas Latentes:
modelo de gestão,
decisões gerenciais,
organização e
administração.
Pré condições:
burlas de
procedimentos,
negligência na
segurança de vôo,
ausência de
treinamento, etc.
ACIDENTE
Atos Inseguros:
Erro do piloto,
Erro na manutenção,
etc.
Defesas do sistema:
condições atípicas,
condições ambientais,
falhas técnicas.
Figura 5 - Modelo de Dominós
Fonte: Adaptado de Duarte (2002, p. 7)
A análise da figura 5 permite a elaboração dos seguintes elementos:
•
Decisões Falíveis: são tomadas no topo da organização, onde o próprio
sócio da empresa não dá o exemplo. Pode ser através de intervenção direta
dos sócios e diretores pulando etapas de procedimentos que tornam a
produção mais segura – em aviação civil temos os donos de aviões que não
efetuam briefing antes do vôo, ou não seguem procedimentos de
segurança. Como decisões falíveis, sobretudo, temos as decisões que
partem dos donos do negócio e que geram falhas latentes, a escolha e
autonomia organizacional dada a segurança é um exemplo, o orçamento
destinado a segurança é outro.
•
Falhas Latentes – classificam-se aqui as contratações efetuadas, a ênfase
dada a decisões envolvendo a equipe de segurança, sua autonomia e
importância junto à diretoria, bem como o modelo de gestão adotado. Isso
define, por exemplo, o perfil dos pilotos de uma companhia aérea.
42
•
Pré-condições – os pilares anteriores fazem com que tenhamos ausência de
regras de segurança, negligência e burlas a procedimentos como rotinas
normais.
•
Atos inseguros – aqui aparecem os incidentes aeronáuticos - os quase
acidentes - geralmente ocasionados por erro humano.
Enfim, quando as defesas do sistema falham através de condições atípicas, tais
como falhas técnicas ou meteorológicas, tem-se o acidente que fora construído em todas
as etapas anteriores.
2.9 OS MODELOS DE ANÁLISE DE RISCOS
De acordo com Lee (1996), existem basicamente dois métodos de análise de
riscos: Métodos dedutivo e indutivo. O método dedutivo busca responder como um
acidente ocorre, o método indutivo tenta responder o que pode acontecer. Também
encontramos na literatura quem classifique um método híbrido combinando os dois
métodos dedutivos e indutivos, chamado de morfológico.
Diversas ferramentas e técnicas foram desenvolvidas para analisar acidentes,
algumas das quais qualitativas, ou seja, tem uma visão holística e buscam descrever o
acidente de forma compreensiva e dependente de um contexto. Outras ferramentas são
quantitativas e controlam as variáveis com uma visão modular usando a estatística em
detrimento de descrições narrativas.
Não é escopo desta pesquisa esgotar-se este assunto apresentando todos os tipos
de ferramentas de análise de riscos. Porém, é apresentado um resumo das técnicas de
análise de acidentes mais utilizadas em todo o mundo. Como exemplo de técnicas
qualitativas Lee (1996) apresenta diversos modelos dentre os quais destacam-se:
43
•
PRA – Preliminary Risk Analysis: Análise preliminar de riscos, também
conhecida como PPA ou Análise Preliminar de Perigos. É uma técnica
qualitativa que envolve disciplina na análise da cadeia de eventos.
•
HAZOP – Hazard and Operability studies:
Estudo dos Perigos e
Operabilidade – Esse é um método qualitativo que envolve dedução na
busca das causas e indução na análise das conseqüências. O modelo foi
desenvolvido no início dos anos 70 pela Imperial Chemical Industries Ltd.
•
FMEA/FMECA – Failure Mode and Effects Analysis: Análise do Modo de
Falhas e Efeitos - Esse método indutivo foi desenvolvido em 1950 por
engenheiros de segurança para determinar os problemas que poderiam
ocorrer com o mau funcionamento de sistemas militares.
Como exemplos de técnicas quantitativas apresentadas por Lee (1996) destacamse as seguintes:
•
FTA – Fault Tree Analysis: Análise da árvore de falhas. Essa ferramenta
utiliza uma aproximação dedutiva a partir de eventos de topo e busca o
caminho inverso, definindo logicamente as suas causas. Foi criada pela
Bell Telephone em 1962.
•
ETA - Event Tree Analysis:
Análise da árvore de eventos, também
chamada de Cadeia de Eventos. Esse método é indutivo, e busca através
da representação gráfica de um modelo lógico identificar e quantificar as
probabilidades de eventos resultantes a partir da ocorrência de um
determinado evento inicial.
•
CCA – Cause-consequence Analysis: Análise de causa e conseqüência.
44
•
MORT – Management oversight risk tree: Árvore de risco por omissão
gerencial – Foi criada em 1970 para o U.S. Energy Research and
Development Administration.
•
SMORT - Safety management organization review technique: Técnica de
revisão organizacional da gestão de segurança - É uma simplificação do
modelo MORT desenvolvido na Escandinávia.
É possível acrescentar as seguintes ferramentas: Método GO, Matriz de
desmembramento e gráfico de falhas (Digraph/fault graph), Modelo de Markov, Método
lógico-analítico da dinâmica dos eventos (Dynamic event logic analytical methodology) e
Análise da árvore de eventos dinâmicos (Dynamic event tree analysis), e outros.
Analisando-se a prática dos órgãos de controle e prevenção de acidentes
aeronáuticos nos EUA e no Brasil, encontra-se como técnica recorrente a cadeia de
eventos, seguida de uma descrição detalhada da seqüência com que ocorreram. A cadeia
de eventos é um método qualitativo e indutivo, pois parte das hipóteses que levaram ao
acidente, buscando explicá-lo.
Embora ambos - apresentação e relatório final - sejam expostos de uma forma
holística e contextualizada, os engenheiros de segurança de vôo utilizam também a
Análise da Árvore de Falhas partindo do evento de topo - o acidente aeronáutico - para
deduzir logicamente os fatores contribuintes deste acidente em seu microcosmo. O foco
desta análise está no aprendizado para a prevenção de futuras ocorrências.
45
ANATOMIA DO ACIDENTE
Condição
Normal
Condição
Anormal
Evento
Inesperado
Perda de
Controle
Falha no
Controle
Acidente
Lacuna na
Defesa
GREEN, 1988
Figura 6 – Anatomia do Acidente.
Fonte: Adaptado de Huang (2004, p.4)
O conjunto dos relatórios dos acidentes alimenta a estatística de acidentes aéreos,
através da qual são tomadas medidas administrativas, bem como, através do órgão
regulador, também são feitas as políticas para o setor. Nesse macrocosmo do conjunto
de acidentes, a ótica da prevenção de novos acidentes tem uma metodologia quantitativa
e indutiva.
2.10 LIMITAÇÕES DOS MODELOS DE ANÁLISE APRESENTADOS
Segundo Leveson (2002), os antigos modelos de gerenciamento de riscos já não
atendem mais as necessidades da sociedade. Os motivos que justificam a apresentação
de sua proposta são:
•
O ritmo mais rápido do desenvolvimento tecnológico.
•
As mudanças da natureza do acidente.
•
Os novos tipos de perigos/riscos (hazards) como, por exemplo, os
nucleares.
•
A crescente complexidade dos sistemas.
•
A decrescente tolerância por acidentes - pois são cada vez mais
catastróficos.
•
O relacionamento mais complexo entre o homem e a máquina
(automação).
•
Diferentes exigências regulatórias.
46
•
Influência da opinião pública a respeito dos acidentes.
Leveson (2002, p. 7) acrescenta que:
Atualmente o modelo mais comum explica os acidentes em termos de uma
seqüência de múltiplos eventos em uma cadeia cronológica. Os eventos
considerados críticos nesse modelo, quase sempre envolvem algum tipo de
componente de erro humano ou está relacionado a energia. A cadeia de
eventos pode ser desmembrada, como nas árvores de falhas, ou ter múltiplas
cadeias sincronizadas pelo tempo ou eventos comuns. Muitas notações foram
desenvolvidas para representar os eventos em gráficos, mas o modelo
subjacente é o mesmo.
Uma das críticas aos modelos antigos, segundo Leveson (2002), aponta para a
existência de subjetividade na seleção dos eventos de topo. Os vínculos entre os eventos
que são escolhidos para explicar os acidentes são subjetivos e tendenciosos. As limitações
do modelo da cadeia de eventos também são refletidas na corrente aproximação para
avaliação de riscos quantitativa. Quando o objetivo da análise é apontar a probabilidade
de uma ocorrência, os eventos iniciadores na cadeia são mutuamente excludentes. Essa
hipótese simplifica a matemática, porém não reflete a realidade.
O foco do modelo proposto pela autora está na prevenção dos acidentes em
detrimento de buscar os culpados pelo mesmo. A ênfase se encontra nos fatores
contribuintes e em seu inter-relacionamento para explicar porque o acidente aconteceu.
Ela não tenta determinar qual fator é mais relevante ou importante do que outros
fatores. Leveson apresenta um modelo de gestão sugerindo que o controle do processo é
fundamental para inibir o acidente, medindo e avaliando o comportamento, tendências e
ocorrências, o qual ela nomeia de STAMP - Systems Theory Accident Modeling and
Processes.
2.11 A ESTRATÉGIA EMPRESARIAL E O ACIDENTE AÉREO
Na busca pela prevenção de acidentes aeronáuticos, devemos dar alguns passos
atrás e analisar a estratégia empresarial e o modelo de gestão que a organização utiliza.
É exatamente onde se encontra o princípio de tudo, sendo fundamental que a prevenção
de acidentes ou a busca do “acidente zero” conste das metas e objetivos da companhia.
47
Dessa forma poderemos discutir o modelo utilizado para evitar-se acidentes, bem como
se as ferramentas gerenciais utilizadas auxiliam efetivamente na implementação da
estratégia. Em outras palavras, independentemente de se discutir sobre qual o melhor
modelo de prevenção, é necessário cumprir as seguintes etapas: querer evitar o acidente,
definir como evitar o acidente e detalhar a execução desse objetivo.
BETHLEM (2001, p. 18) avisa que “as dificuldades semânticas da área de
Estratégia são enormes. Há dezenas de definições para os conceitos principais e vários
conceitos, introduzidos nos anos recentes, como visão estratégica, pensamento
estratégico, estratégia emergente, etc., sobre os quais há discordâncias. (...) a imprecisão
e a debilidade dos conceitos básicos, o que torna quase impossível que ela seja bem
sucedida.”.
PORTER (1986, p. 13) acrescenta que “cada empresa que compete em uma
indústria possui uma estratégia competitiva, seja ela explícita ou implícita. Esta
estratégia tanto pode ter se desenvolvido explicitamente por meio de um processo de
planejamento como ter evoluído implicitamente através das atividades dos vários
departamentos funcionais da empresa. Dispondo apenas de seus próprios meios, cada
departamento funcional inevitavelmente buscará métodos ditados pela sua orientação
profissional e pelos incentivos daqueles encarregados. No entanto, a soma desses
métodos departamentais raramente equivale a melhor estratégia.”
Mais adiante PORTER define como método clássico para a formulação de
Estratégia da seguinte forma: “O desenvolvimento de uma estratégia competitiva é, em
essência, o desenvolvimento de uma fórmula ampla para o modo como uma empresa irá
competir, quais deveriam ser as suas metas e quais as políticas necessárias para levar-se
a cabo estas metas.”
WELCH (2005, p. 155) define estratégia da seguinte forma: “Estratégia significa
fazer escolhas claras sobre como competir. Não se pode ser tudo para todos, não importa
o tamanho do negócio ou a profundidade do seu bolso.”.
48
OLVE et.al (2001, p.54) acrescenta que “geralmente, no entanto, pode-se dizer
que o pensamento prático no gerenciamento estratégico tem sido fortemente
influenciado
pelo
modelo
FFOA
(Forças/Fraquezas,
Oportunidades/Ameaças)
(Andrews, 1980) desenvolvido no início dos anos 70. Com a ajuda desse modelo, uma
companhia pode analisar o que ela pode fazer hoje (forças e fraquezas da organização) e
o que ela pode fazer em relação ao ambiente externo (oportunidades e ameaças
externas). No começo dos anos 80, Porter (1981) apresentou seu modelo de cinco forças
competitivas, em que a lucratividade de uma companhia é afetada pelas forças
estruturais em sua indústria específica. Essa abordagem mudou o foco da companhia
para a situação competitiva na indústria.”
KAPLAN e NORTON (2004, p. 5) ressaltam: “observamos que não existem duas
organizações que pensem sobre estratégia da mesma maneira. Algumas descrevem a
estratégia por meio de seus planos financeiros para aumento da receita e do lucro;
outras, com base em seus produtos e serviços; outras, em função dos clientes almejados;
outras, sob o ponto de vista da qualidade e processos; e ainda outras, sob a perspectiva
de recursos humanos, ou aprendizado. Essas visões eram unidimensionais e estreitas,
agravando-se ainda mais pela função e pela especialização dos integrantes das equipes
de execução. Os diretores financeiros viam a estratégia sob a perspectiva financeira; o
grupo responsável pelas operações atentava para a qualidade, ciclos de produção e
outras perspectivas de processos; os profissionais de recursos humanos concentravam-se
nos investimentos em pessoas; e os diretores de informática, na tecnologia da
informação. Poucos tinham uma visão holística da organização.”
Toda companhia aérea - qualquer que seja seu porte ou nicho de mercado - tem
ou pelo menos deveria ter no conteúdo de sua estratégia a segurança de vôo como uma
de suas prioridades. É óbvio que acidentes aéreos denotam uma péssima qualidade no
serviço de transporte prestado e, conseqüentemente, levam a organização à ruína.
49
2.12 STAKEHOLDERS - AS PARTES INTERESSADAS NO ACIDENTE AÉREO
Para se trabalhar na prevenção de um acidente aeronáutico devemos conhecer as
suas partes interessadas, os atores envolvidos que sofrem com os resultados do acidente.
Assim, poderemos avaliar os impactos do acidente sobre as forças competidoras da
indústria, suas ameaças e oportunidades, compreendendo dessa forma a relevância da
prevenção para a estratégia empresarial. O custo de um acidente aéreo, no que diz
respeito às suas conseqüências, ultrapassa o alcance das vítimas e afeta também suas
respectivas famílias, o governo e a sociedade em geral. No âmbito da empresa, o acidente
além de afetá-la financeiramente, desestrutura todo ambiente de trabalho e atinge a
moral dos funcionários.
Vítimas
Família ou amigos
vítimas
Colegas de trabalho
das
Companhia Aérea
CUSTOS NÃO TANGÍVEIS
CUSTOS TANGÍVEIS
Dor, sofrimento moral e psicológico
(especialmente na invalidez).
Perda de salário e/ou renda,
redução
da
capacidade
laborativa, perda de tempo em
tratamentos médicos.
Perda financeira e custos extras.
Sofrimento moral, fardo familiar e
médico.
Baixa moral e auto-estima no trabalho,
acusações internas e desunião das
equipes, preocupações ou pânico na
equipe
(sobretudo
em
graves
acidentes).
Má reputação, deterioração da marca,
enfraquecimento das relações com
fornecedores, funcionários e clientes.
Governo/Aeronáutica /DAC
Aumento da pressão sobre o órgão
fiscalizador, exigência de punição
muitas vezes superior ao mal
provocado.
Sociedade
Redução na qualidade de vida, medo
institucional com a indústria aérea,
redução da capacidade laborativa de
algumas pessoas ativas da sociedade,
redução do investimento no setor,
redução de postos de trabalho.
Quadro 1 – Stakeholders de um acidente aeronáutico
Fonte: próprio autor
50
Perda de tempo, perda da
bonificação
e
promoções,
aumento das horas extras e
repetições de treinamentos.
Auditoria e fiscalização do DAC,
queda de produtividade e perda
de tempo com fiscalizações e
processos judiciais, aumento de
prêmios de seguros, perda de
equipamentos,
repetição
de
treinamento de funcionários,
paralisação e inspeção das
aeronaves, aumento de custos
administrativos.
Perda
de
tempo
com
investigações, custo com a
mobilização de funcionários e
custos inerentes a investigação.
Perda de produtividade e de
crescimento econômico, aumento
de custos sociais com aumento de
população inválida.
A compreensão da abrangência dos danos entre muitas partes interessadas é
crucial para justificar os investimentos em prevenção de acidentes. O escopo deste
trabalho envolve uma análise dos fatores contribuintes dos acidentes aéreos e a sua
etimologia para assim, justificar e propor soluções preventivas através de um processo
sistêmico da gestão pela segurança. Após um acidente se percebe que não basta cumprir
a lei e pagar as indenizações às famílias das vítimas, pois o “estrago” é muito superior a
isso. Existe, ainda o prejuízo à imagem da empresa, inclusive com o próprio órgão
regulador – Departamento de Aviação Civil - DAC, que pode prejudicar o seu
desenvolvimento e crescimento por um longo período, como, por exemplo, na negativa
de autorização para solicitações de novas rotas e linhas. Essa percepção faz com que o
empresário avance no sentido da prevenção.
2.13 DESCRIÇÃO DA ESTRATÉGIA E ALINHAMENTO DE OBJETIVOS
Ao avaliarmos uma empresa de transporte aéreo é difícil mensurar qual a participação
do ativo intangível no seu valor. É óbvio que à sua frota de aeronaves - parte do ativo
fixo (tangível) - é significativa para o valor da companhia aérea, porém, deve-se ressaltar
que a operação da empresa aérea também é fundamental na sua avaliação. Quesitos
intangíveis como a manutenção das aeronaves; o recrutamento, a qualidade e o
treinamento dos pilotos; as rotas que a empresa atende; a pontualidade, presteza e
confiabilidade da empresa; a delicadeza, distinção e treinamento do pessoal de terra; a
facilidade de contratação dos serviços; ou ainda a segurança do vôo, são questões
fundamentais que criam valor no momento que melhoram a qualidade do serviço
prestado e, conseqüentemente, condicionam a elevação de sua participação de mercado,
volume de passageiros, receita total, entre outros indicadores utilizados na avaliação.
A estratégia descreve como a organização pretende promover o crescimento sustentável
para os acionistas através do desempenho financeiro, onde o sucesso com os clientes-alvo
51
é o principal componente para melhoria do desempenho financeiro, que por sua vez gera
o valor aos acionistas. Assim, a escolha da proposição de valor para os clientes da
empresa é o elemento central da estratégia. Porém, o sucesso com os clientes depende
dos resultados obtidos na satisfação e retenção dos mesmos. Os processos internos ou a
operação da empresa aérea é que impacta na proposição de valor aos clientes, assim
como o desempenho nos processos resulta no sucesso com os clientes e assim,
sucessivamente, até a criação de valor para os acionistas.
Já os ativos intangíveis, tais como pessoas, tecnologia e clima organizacional se
conjugam para sustentar a estratégia e atingir os objetivos de aprendizagem e
crescimento. Temos então quatro perspectivas: financeira, clientes, processos internos e
aprendizado e crescimento. Os objetivos das quatro perspectivas interligam-se numa
cadeia de relações de causa e efeito. O desenvolvimento e o alinhamento desses objetivos
induzem melhorias nas demais perspectivas impulsionando o sucesso da estratégia.
ESTRATÉGIA
Perspectiva Financeira
Se formos bem-sucedidos, como seremos
percebidos pelos nossos acionistas?
Perspectiva do Cliente
Para realizar a visão, como devemos cuidar
de nossos clientes?
Perspectiva Interna
Para satisfazer os clientes, em que
processos devemos ser excelentes?
Perspectiva de Aprendizado e
crescimento
Para realizar nossa visão como a
organização deve aprender e melhorar?
Figura 7 – Mapa Estratégico: O modelo simples de criação de valor
Fonte: KAPLAN & NORTON, Mapas Estratégicos, 2004.
52
O Balanced Scorecard oferece exatamente esse modelo para descrição da
Estratégia da empresa e a construção de um sistema de mensuração dos indicadores que
alinham os objetivos estratégicos.
Seguindo este raciocínio, a gestão da segurança de vôo deve fazer parte da estratégia da
empresa, assim percebe-se que o sistema dessa gestão faz parte da operação da
organização, que por sua vez está interligada às demais perspectivas que influenciam a
estratégia da empresa de transporte aéreo. A segurança de vôo faz parte dos processos
internos da companhia e é alimentada pelo aprendizado e crescimento. Outra
observação é que uma excelente segurança de vôo implica na ausência de acidentes e,
ainda, na eliminação de incidentes, gerando maior pontualidade e confiabilidade dos
serviços prestados e conseqüentemente a satisfação dos passageiros.
2.14 OBJETIVOS ESTRATÉGICOS
Cada empresa aérea possui uma série de objetivos estratégicos conforme o seu
planejamento estratégico. Mas pode-se afirmar que a segurança de vôo deverá estar
presente nesses objetivos até por força das normas que regulamentam o setor. Cabe
lembrar que um único acidente aéreo pode fazer com que o órgão regulador paralise as
atividades da empresa, ainda que temporariamente enquanto analisa as causas do
acidente.
2.15 O BSC COMO SISTEMA GERENCIAL
KAPLAN e NORTON (2004, p.6) observam o seguinte:
“No livro Organização Orientada para a Estratégia falamos sobre um estudo a
respeito de estratégias fracassadas e concluímos: ‘Na maioria dos casos –
estimamos 70% - o verdadeiro problema não é [má estratégia] ... é má
execução.’. Estudo mais recente da Bain & Company analisou o desempenho de
grandes empresas (definidas como aquelas com receitas acima de US$ 500
milhões) em sete países desenvolvidos – Estados Unidos, Austrália, Reino Unido,
França, Alemanha, Itália e Japão – durante os melhores dez anos de todos os
tempos na história da economia, 1988 a 1998. Apenas uma em cada oito dessas
empresas desfrutou de pelo menos 5,5% de taxa de crescimento real acumulada
por ano de seu lucro concomitantemente com retornos para os acionistas acima
53
do custo de capital. Mais de dois terços dessas empresas tinham planos
estratégicos que previam metas de crescimento real acima de 9% ao ano. Menos
de 10% dessas empresas atingiu a meta. Sem dúvida, a maioria das empresas não
é bem sucedida na implementação da estratégia. Em contraste com essa marca
sombria, as empresas que adotaram o Balanced Scorecard como pedra
fundamental de seus sistemas gerenciais, conforme descrevemos em Organização
Orientada para a Estratégia, superaram essa tendência negativa. Implementaram
novas estratégias com eficácia e rapidez. Usaram o Balanced Scorecard para
descrever suas estratégias e depois interligaram seus sistemas gerenciais ao
Balanced Scorecard e, por coseguinte, à estratégia. Dessa maneira, demonstraram
um princípio fundamental do Balanced Scorecard: ‘O que se pode medir, se pode
gerenciar.’ ”
KAPLAN e NORTON (1997, p.VII) contam sobre o surgimento do BSC que
remonta à 1990, “quando o Instituto Nolan Norton, a unidade de pesquisa da KPMG,
patrocinou um estudo de um ano entre diversas empresas, intitulado “Measuring
Performance in the Organization of the Future”. O estudo foi motivado pela crença de
que os métodos existentes para avaliação do desempenho empresarial, em geral apoiados
nos indicadores contábeis e financeiros, estavam se tornando obsoletos. Os participantes
do estudo acreditavam que depender de medidas de desempenho consolidadas, baseadas
em dados financeiros, estava prejudicando a capacidade das empresas de criar valor
econômico para o futuro. David Norton, executivo principal do Nolan Norton, foi o líder
do estudo, que teve Robert Kaplan como consultor acadêmico. Representantes de
dezenas de empresas – de manufatura a serviços, da indústria pesada e da alta
tecnologia – se reuniram a cada dois meses, durante o ano de 1990, com a finalidade de
desenvolver um novo modelo de medição e desempenho.
No início do projeto, examinamos estudos de casos recentes sobre sistemas
inovadores de mensuração de desempenho. Um deles, da Analog Devices, descrevia uma
abordagem para a mensuração do índice de progresso em atividades de melhoria
contínua. O estudo mostrava também como a Analog estava utilizando um recém criado
scorecard corporativo que continha, além de várias medidas financeiras tradicionais,
outras medidas de desempenho relativas a prazos de entrega ao cliente, qualidade e ciclo
de processos de produção, e também eficácia no desenvolvimento de novos produtos. Art
Schneiderman, então vice-presidente de melhoria da qualidade e produtividade da
Analog Devices, compareceu a uma das reuniões para compartilhar as experiências de
sua empresa no uso do scorecard. Várias outras idéias foram apresentadas durante a
primeira fase do estudo, entre as quais: valor para o acionista, medidas de
54
produtividade e qualidade, e novos planos de compensação mas, os participantes logo se
voltaram para o scorecard multidimensional como a ferramenta mais promissora.
As discussões em grupo levaram a uma ampliação do scorecard, que se
transformou no que chamamos de ‘Balanced Scorecard’, organizado em torno de quatro
perspectivas distintas – financeira, do cliente, interna e de inovação e aprendizado. O
nome refletia o equilíbrio entre objetivos de curto e longo prazos, entre medidas
financeiras e não-financeiras, entre indicadores de tendências (leading) e ocorrências
(lagging) e entre perspectivas interna e externa de desempenho. (...) A conclusão do
estudo, em dezembro de 1990, documentou a viabilidade e os benefícios desse sistema
equilibrado de medição estratégica. Sintetizamos as constatações do grupo de estudos
em um artigo, ‘The Balanced Scorecard – Measures That Drive Performance’ publicado
na Harvard Business Review (1992).”
OLVE et.al (2001, p.46) oferece um resumo de como o ‘Balanced Scorecard’ é
desenvolvido, da visão para a ação:
55
Visão
Qual é a nossa visão do futuro?
Perspectiva
Financeira
Cliente
Processos do
Negócio /
Internos
Aprendizagem
e Crescimento
Objetivos Estratégicos
Se nossa visão for bem
sucedida, como nos
diferenciaremos?
Fatores Críticos de Sucesso
Quais são os fatores críticos de
sucesso para atingirmos nossos
objetivos estratégicos?
Medidas Estratégicas
Quais são as medidas críticas
que indicam nossa direção
estratégica?
Plano de Ação
Qual deve ser nosso plano de
ação para obtermos sucesso?
Figura 8 – Visão Abrangente do Processo.
Fonte: OLVE et al. (2001, p.46)
Observa-se que o BSC é um modelo gerencial que abrange equilibradamente toda a
empresa, sendo completo e ao mesmo tempo alinhado com a estratégia da organização,
superando assim outros modelos específicos de gestão da segurança. Também é latente
que um fator crítico de sucesso para uma empresa de transporte aéreo é o acidente, que
afeta todas as perspectivas da companhia: financeira, clientes, processos e crescimento.
OLVE et.al. (2001, p. 63) aponta que “depois que a visão abrangente e o conceito do
negócio foram estabelecidos, é o momento de considerar a escolha de perspectivas sobre
as quais construir o scorecard. Conforme observado anteriormente, havia quatro
56
perspectivas no modelo original de Kaplan & Norton: a financeira, do cliente, processo
do negócio/interno e perspectivas de aprendizagem e crescimento. Contudo, algumas
companhias preferiram acrescentar outra perspectiva, (...) A escolha das perspectivas
deve ser governada, basicamente, pela lógica do negócio, com uma inter-relação clara
entre as diferentes perspectivas.” Assim sendo, e dada a inter-relação, no caso das
empresas aéreas, entre a segurança e as demais perspectivas pode-se inclusive
acrescentar uma nova perspectiva, isto é, a perspectiva da segurança de vôo.
2.16 MAPA ESTRATÉGICO DA EMPRESA DE TRANSPORTE AÉREO
Segundo KAPLAN e NORTON (2004,p.10) “o mapa estratégico genérico, é produto da
evolução do modelo simples das quatro perspectivas do Balanced Scorecard. O mapa
estratégico acrescenta uma segunda camada de detalhes que ilustra a dinâmica temporal
da estratégia; também adiciona um nível de detalhe que melhora a clareza e o foco (...) O
mapa estratégico representa o elo perdido entre a formulação e a execução da
estratégia.”
Valor a longo
prazo para os
acionistas
Estratégia de produtividade
Estratégia de crescimento
Perspectiva
Financeira
Melhorar a
estrutura de
custos
Aumentar a
utilização dos
ativos
Expandir as
oportunidades
de receitas
Aumentar o
valor para os
clientes
Proposição de valor para o cliente
Perspectiva do
cliente
PREÇO
QUALIDADE
DISPONIBILIDADE
SELEÇÃO
FUNCIONALIDADE
Atributos do serviço de transporte de passageiro / carga
Processos de gestão Operacional
Perspectiva
Interna
Oferta de Vôos e Rotas
Realização dos vôos
Venda de Passagens
Gerenciamento de Riscos
PARCERIAS
Relacionamento
Processos de gestão de clientes
SERVIÇOS
Seleção
Conquista
Retenção
Crescimento
Imagem
Processos de inovação
Identificação de oportunidades
Renovação de frota de aeronaves
Modernização das aeronaves
Distribuição de passagens
MARCA
Processos Regulatórios e Sociais
Meio Ambiente - (poluição sonora)
Segurança e saúde
Emprego
Comunidade (integração das
cidades)
CAPITAL HUMANO
CAPITAL DA INFORMAÇÃO
Perspectiva de
aprendizado e
crescimento
CAPITAL ORGANIZACIONAL
Cultura
Liderança
Figura 9 – Mapa Estratégico que representa como a organização cria valor
Fonte: Adaptado de KAPLAN & NORTON, Mapas Estratégicos, 2004.
57
Alinhamento
Trabalho em
equipe
2.17 AS MEDIDAS ESTRATÉGICAS
Conforme se depreende da Norma BS 8800/1996, ‘Diretrizes para Sistemas de
Gerenciamento de Segurança e Saúde Ocupacional’ no seu item 4.4.1 - Monitoração e
medição – temos: “A medição do desempenho é uma maneira importantíssima de prover
informações sobre a eficácia do sistema de gerenciamento de S&SO. Medidas
qualitativas e quantitativas devem ser consideradas, sempre que adequado, e devem ser
preparadas especialmente para as necessidades da organização.”
O escopo desse estudo está exatamente em apresentar as medidas ou indicadores
para serem utilizados num scorecard, ou em qualquer outro método de medição, de
qualquer modelo gerencial, inclusive o BSC. Entendendo-se que a correta medição e a
escolha do indicador são fundamentais para o sucesso do modelo.
A mesma Norma, BS 8800/1996, e a norma OHSAS 18.001/1999, definem ainda
que, “A medição de desempenho é um meio de monitorar a extensão na qual a política e
os objetivos estão sendo satisfeitos e inclui:
a) medições pró-ativas de desempenho que monitorem o atendimento, por exemplo,
pela vigilância e inspeções das providências sobre saúde e segurança da organização,
como sistemas seguros de trabalho, autorizações para trabalhar, etc.;
b) medições reativas de desempenho que monitorem acidentes, quase acidentes,
problemas de saúde e outras evidências históricas de saúde, desempenho deficiente
de saúde e segurança.”
Neste trabalho de pesquisa assume-se que os Indicadores reativos são, portanto, aqueles
que dependem da ocorrência do acidente para serem medidos ou observados. Ao passo
que os Indicadores pró-ativos são observados através de tendências para a ocorrência de
acidentes, obtidos por verificações das não conformidades ou, ainda, através das
evidências de falhas e incidentes antecipando-se assim ao acidente. Embora a Norma
classifique que incidentes e não-conformidades são medições reativas.
58
Na utilização de indicadores com o objetivo de medir-se a gestão da segurança com
interesse na prevenção de acidentes aeronáuticos, obrigatoriamente, deve-se conhecer os
fatores que contribuem para a ocorrência destes acidentes. Os fatores contribuintes de
acidentes aeronáuticos estão contidos em três grandes grupos, HOMEM-MEIOMÁQUINA, sendo comum em um mesmo acidente observar-se diversos desses fatores
envolvidos.
2.18 DEFINIÇÃO DE NORMA TÉCNICA, SUA APLICAÇÃO E OBJETIVOS
A definição internacional de norma caracteriza “norma técnica” como um
documento estabelecido por consenso e aprovado por um organismo reconhecido que
fornece, para uso comum e repetitivo, regras, diretrizes ou características para
atividades ou para seus resultados, visando à obtenção de um grau ótimo de ordenação
em um dado contexto.
As normas técnicas são aplicáveis a produtos, serviços, processos, sistemas de
gestão, pessoal, enfim, nos mais diversos campos. Elas podem estabelecer requisitos de
qualidade, de desempenho, de segurança - seja no fornecimento de algo, no seu uso ou
mesmo na sua destinação final - mas também podem estabelecer procedimentos,
padronizar formas, dimensões, tipos, usos, fixar classificações ou terminologias e
glossários, definir a maneira de medir ou determinar as características, como os
métodos de ensaio.
As normas nacionais são normas técnicas estabelecidas por um organismo
nacional de normalização para aplicação num dado país. No Brasil, as normas
brasileiras (NBR) são elaboradas pela ABNT , e em cada país, normalmente, existe um
organismo nacional de normalização.
As normas internacionais são normas técnicas estabelecidas por um organismo
internacional de normalização para aplicação em âmbito mundial. Existem diversos
59
organismos internacionais de normalização, em campos específicos, como a ISO (a
maioria dos setores), a IEC (área elétrica e eletrônica) e a ITU (telecomunicações). As
normas internacionais são reconhecidas pela Organização Mundial do Comércio - OMC
como a base para o comércio internacional, e o seu atendimento significa contar com as
melhores condições para ultrapassar eventuais barreiras técnicas.
As normas técnicas são estabelecidas por consenso entre os interessados e
aprovadas por um organismo reconhecido. Acrescente-se ainda que são desenvolvidas
para o benefício e com a cooperação de todos os interessados, e, em particular, para a
promoção da economia global ótima, levando-se em conta as condições funcionais e os
requisitos de segurança.
2.19 A ELABORAÇÃO DAS NORMAS TÉCNICAS
As Normas Brasileiras são elaboradas nos Comitês Brasileiros da ABNT
(ABNT/CB) ou em Organismos de Normalização Setorial (ONS) por ela credenciados.
Os ABNT/CB e os ONS são organizados numa base setorial ou para temas de
normalização que afetem diversos setores, como é o caso da qualidade ou a gestão
ambiental.
No Brasil a ABNT - ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS – foi fundada
em 1940, a ABNT - Associação Brasileira de Normas Técnicas é o órgão responsável
pela normalização técnica no país, fornecendo a base necessária ao desenvolvimento
tecnológico brasileiro. É o representante do país nos fóruns regionais e internacionais de
normalização, como, por exemplo, a AMN - Associação Mercosul de Normalização, a
COPANT - Comissão Pan-Americana de Normas Técnicas e a ISO.
A ISO - INTERNATIONAL ORGANIZATION
FOR
STANDARDIZATION - é a federação
internacional dos organismos nacionais de normalização e uma organização nãogovernamental internacional. Foi criada em 1947 e atualmente é composta por 132
países membros. No Brasil é representada pela ABNT - Associação Brasileira de
60
Normas Técnicas. Seus objetivos são de normalização - promover e gerir o processo de
normalização internacional com atuação em todos os campos, exceto nas áreas eletroeletrônica e de telecomunicações – e de avaliação da conformidade - harmonizar e
disseminar os conceitos e as boas práticas relacionadas com o tema avaliação de
conformidade.
As normas ISO são voluntárias, cabendo aos seus membros decidirem se as
adotam como normas nacionais ou não. A adoção de uma norma ISO como Norma
Brasileira recebe a designação NBR ISO. Algumas entidades associativas ou técnicas
também estabelecem normas, seja para uso dos seus associados, seja para uso
generalizado. Algumas dessas normas têm uso bastante difundido.
2.20 A CERTIFICAÇÃO DE PRODUTOS OU SERVIÇOS
O certificado é o documento que atesta a conformidade do sistema da qualidade
implantado em uma empresa de acordo com os requisitos das normas da série NBR ISO
9000. A implantação do sistema da qualidade destina-se prioritariamente à obtenção da
satisfação do cliente pela prevenção de não-conformidades em todos os estágios, desde a
produção até os serviços associados (assistência técnica).
A Certificação compulsória é aquela regulamentada por lei ou portaria de um
órgão regulamentador, como por exemplo o INMETRO. A obrigatoriedade é baseada
em questões de segurança, saúde e meio ambiente, assim os produtos listados nas
regulamentações apenas podem ser comercializados com a respectiva certificação. Já a
certificação voluntária é aquela que não possui qualquer regulamentação de órgão
oficial, desta podemos destacar as certificações de sistemas de gestão da qualidade (NBR
ISO 9000) e gestão ambiental (NBR ISO 14000). Atualmente diversos produtos têm
certificação compulsória, entre eles destacam-se: Brinquedo - Segurança, Capacete de
proteção para ocupantes de Motocicletas e similares, Embalagem Plástica para Álcool,
Extintor de Incêndio - Fabricação, Mamadeira, Mangueira PVC para GLP, Pneus novos
de Automóveis, Recipiente de Aço para GLP - (Botijão de gás).
61
A certificação do sistema da qualidade ou ambiental de uma empresa segue os
seguintes passos:
a) aquisição e estudo das normas;
b) implementação do sistema de gestão segundo os requisitos da norma aplicável
(NBR ISO 9001 ou 14001);
c) solicitação a um organismo de certificação credenciado e avaliação do Sistema
de Gestão implantado.
2.21 A IMPORTÂNCIA DAS NORMAS INTERNACIONAIS NO COMÉRCIO MUNDIAL
As normas são utilizadas, entre outras finalidades, como referência para a
Avaliação da Conformidade, como por exemplo, para a Certificação ou a realização de
Ensaios. O ordenamento jurídico da maioria dos mercados normalmente considera que
as normas em vigor nesse mercado devam ser seguidas, a menos que o cliente
explicitamente estabeleça outra norma. Assim, quando uma empresa pretende
introduzir os seus produtos ou serviços num determinado mercado, deve procurar
conhecer as normas que lá se aplicam e adequar o produto a elas. Há países que
têm diversos organismos nacionais de normalização que atuam em setores específicos,
como é o caso freqüentemente da área elétrica e eletrônica.
O Acordo de Barreiras Técnicas ao Comércio da OMC (TBT) – Organização
Mundial do Comércio - estabelece uma série de princípios com o objetivo de eliminar
entraves desnecessários ao comércio, em particular as barreiras técnicas, que são
aquelas relacionadas com normas técnicas, regulamentos técnicos e procedimentos de
avaliação da conformidade que podem dificultar o acesso de produtos aos mercados. Um
dos pontos essenciais do acordo é o entendimento de que as normas internacionais aquelas elaboradas pelos organismos internacionais de normalização - constituem
referência para o comércio internacional. O acordo considera que as normas técnicas
internacionais não constituem barreiras técnicas, e recomenda que estas normas sejam
usadas como referência para os regulamentos técnicos e que também sejam adotadas
62
como normas nacionais. Por esta razão assiste-se a uma forte tendência de os
organismos
nacionais
de
normalização
adotarem
as
normas
internacionais
integralmente como normas nacionais.
Assim, os agentes econômicos que querem ser competitivos seguem de perto os
trabalhos de normalização internacional e trabalham para que os seus produtos,
serviços e sistemas de gestão atendam aos requisitos das normas internacionais. Um
exemplo desta tendência são as normas da série ISO 9000. A literatura estudada
menciona que atualmente, nos países europeus, menos de 5% das normas adotadas
anualmente são especificamente nacionais. Os outros 95% correspondem à adoção como
normas nacionais de normas européias - EN, por exemplo - e de normas internacionais
ISO e IEC.
2.22 AS NORMAS NA AERONÁUTICA
Várias outras organizações internacionais desenvolvem atividades relacionadas
com normalização, como se depreende da relação encontrada na WSSN - World
Standards Services Network. Além das normas nacionais, regionais e internacionais,
existem ainda outros tipos de normas. Muitas empresas têm o seu sistema interno de
normalização e usam-no para estabelecer os requisitos das suas aquisições entre os seus
fornecedores. Algumas entidades associativas ou técnicas também estabelecem normas,
seja para uso dos seus associados, seja para uso generalizado. Algumas dessas normas
têm uso bastante difundido. Alguns exemplos são as normas da ASTM, API e ANSI.
A
IATA
-
International
Air
Transport
Association
–
representa
aproximadamente 265 linhas aéreas regulares comprometidas com 94% do tráfego
aéreo mundial de vôos regulares. A IATA foi fundada em 1945, em Havana, Cuba, com
o objetivo de promover a cooperação entre as companhias aéreas de linhas regulares
pela segurança, confiabilidade e economia dos serviços aéreos. Esta associação, além de
promover estudos econômicos e comerciais do setor, define normas técnicas de
segurança e confiabilidade das operações de transporte aéreo.
63
Além disso, os países têm um órgão regional que regulamenta o setor aéreo
doméstico, no Brasil temos o DAC – Departamento de Aviação Civil, subordinado ao
Ministério da Aeronáutica; nos Estados Unidos da América temos o FAA – Federal
Aviation Agency e o NTSB – National Transport Safety Board. Estes órgãos determinam
as normas técnicas para o transporte aéreo local visando a sua segurança, qualidade e
confiabilidade.
2.23 AS NORMAS DE SEGURANÇA DE VÔO NO BRASIL
Em 1951 foi criada a sigla SIPAER para identificar o Serviço de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos. Em 1971, através do Decreto Nº. 69.565, nasceu o
Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA - como órgão
central do SIPAER ligado ao Ministério da Aeronáutica. O crescimento da atividade
aérea no país provocou a necessidade de dinamizar as atividades de segurança de vôo,
então com o decreto 87.249/82, de 7 de junho de 1982, o CENIPA passou a ser uma
organização autônoma.
Esse novo patamar administrativo permitiu ao Centro tornar-se mais funcional,
objetivo e dinâmico no seu trabalho de prevenção de acidentes e incidentes aeronáuticos.
Nessa mesma ocasião foi criado o Comitê Nacional de Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos - CNPAA, em cujo fórum, sob a direção e coordenação do CENIPA,
reúnem-se os representantes de diversas entidades nacionais e estrangeiras, públicas e
privadas, direta ou indiretamente ligadas às atividades aeronáuticas. Participam, ainda,
organizações civis representativas de classes - sindicatos.
O conhecimento adquirido com organizações de segurança de vôo estrangeiras, e
a experiência acumulada ao longo dos anos aperfeiçoaram a doutrina de segurança de
vôo. Dessa forma, foram desenvolvidas as bases de pesquisa fundamentadas no
trinômio: "o Homem o Meio e a Máquina", pilar da moderna filosofia SIPAER. Assim,
as investigações são concentradas nos aspectos básicos, identificados e relacionados com
a atividade aeronáutica, agrupados nos fatores Humano, Material e Operacional.
64
O CENIPA elaborou uma série de Normas focadas na segurança de vôo, onde se
destacam: NSMA 3-1, NSMA 3-2, NSMA 3-3, NSCA 3-4, NSMA 3-5, NSCA 3-6, NSMA
3-7, NSCA 3-8, NSMA 3-9, NSCA 3-10, NSCA 3-12 e ICA 3-7. No que se refere à gestão
da segurança de vôo, no Brasil, o governo transfere para as empresas aéreas a
responsabilidade pela gestão da prevenção de acidentes através do PPAA – Programa de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, conforme está definido na Norma do Ministério
da Aeronáutica, NSMA 3-3 de 30 de janeiro de 1996.
3 A REGULAMENTAÇÃO DA INDUSTRIA AERONÁUTICA
Este capítulo apresenta algumas considerações relativas à regulamentação da indústria
aeronáutica, abordando os aspectos jurídicos referentes às responsabilidades dos
transportadores aéreos - tanto no transporte de passageiros como de cargas abrangendo também alguns tópicos referentes ao transporte aéreo regional e
internacional. Trata-se de um ponto de fundamental importância, pois essas elevadas
responsabilidades inerentes ao transporte aéreo caracterizam a necessidade da empresa
administrar seus riscos e envidar todos os esforços para evitar acidentes, uma vez que
estes prejudicariam a sustentabilidade da organização, dadas estas responsabilidades
legais.
3.1 DIREITO AERONÁUTICO
O direito aeronáutico abrange as relações jurídicas vinculadas a navegação
aérea, o transporte aéreo no campo doméstico e internacional e a aviação civil em geral.
No entanto, pela aplicação dos serviços com abrangência mundial, o direito aeronáutico
é regido por regras nacionais e internacionais (FREITAS, 2003).
O ramo do direito internacional público é que regula as atividades dos Estados,
das empresas públicas e privadas, bem como das organizações internacionais e
intergovernamentais na exploração do transporte aéreo internacional, e estabelece o
65
regime jurídico do transporte aéreo internacional, o qual é baseado nos Tratados
Internacionais. Embora os vôos domésticos possam ser regulados pela legislação interna
de cada Estado, as normas internas de cada país costumam acompanhar os Tratados
Internacionais, como é o caso brasileiro (Ibid.).
No Brasil, o direito aeronáutico é regulado por Tratados, Convenções e Atos
Internacionais, bem como pelo Código Brasileiro de Aeronáutica - Lei 7.565, de 19.12.86
- e pela legislação complementar. O Código Brasileiro de Aeronáutica se aplica a vôos
domésticos e internacionais em todo o território brasileiro, assim como, no exterior, até
onde for admitida a sua extraterritorialidade (Ibid.)
Aqui, o ato internacional necessita - para a sua aplicação e validade - da
colaboração dos Poderes Executivo e Legislativo. Segundo a Constituição Brasileira, a
celebração de tratados, convenções e atos internacionais são de competência privativa do
Presidente da República (art. 84, inciso VIII), embora estejam sujeitos ao referendo do
Congresso Nacional, a quem cabe resolver definitivamente sobre tratados, acordos e
atos internacionais que acarretem encargos ou compromissos gravosos ao patrimônio
nacional - Art. 49, inciso I (Ibid.).
Portanto, embora o Presidente da República seja o titular da dinâmica das
relações internacionais, cabendo-lhe decidir tanto sobre a conveniência de iniciar
negociações, como a de ratificar o ato internacional, a participação do Poder Legislativo
sob a forma de aprovação congressual é fundamental. Essa aprovação congressual é
materializada por Decreto Legislativo, assinado pelo Presidente do Senado, publicado no
Diário Oficial da União (Ibid.).
A validade e execução do ato internacional no ordenamento interno brasileiro se
dão através de sua promulgação. Publicado o Decreto Legislativo que aprovou o ato
internacional, cabe ao Executivo promulgá-lo por decreto assinado pelo Presidente da
República e referendado pelo Ministro das Relações Exteriores. Esse decreto é
acompanhado de cópia do texto e publicado no Diário Oficial da União (Ibid.).
66
3.2 CLASSIFICAÇÃO DOS ATOS INTERNACIONAIS
A denominação dada aos atos internacionais é variada e sofreu considerável
evolução através dos tempos. Embora o tipo escolhido não influencie o caráter do
instrumento - no que diz respeito à sua abrangência e aplicação jurídica - pode-se
estabelecer esta diferenciação pela prática diplomática decorrente do conteúdo do ato e
não de sua forma. As denominações mais comuns são: Tratado, Convenção, Acordo,
Ajuste ou acordo complementar, Protocolo, Memorando de entendimento, Convênio e
Acordo por troca de notas (ALMEIDA, 2000)
Segundo Almeida (2000), qualquer que seja a sua denominação, o ato
internacional deve ser formal, com teor definido por escrito e regido pelo Direito
Internacional em que as partes contratantes são, necessariamente, pessoas jurídicas de
Direito Internacional Público.
•
Tratado: segundo definiu a Convenção de Viena do Direito dos Tratados,
de 1969, tratado internacional é "um acordo internacional concluído por
escrito entre Estados e regido pelo Direito Internacional, quer conste de
um instrumento único, quer de dois ou mais instrumentos conexos,
qualquer que seja sua denominação específica" (Art.2, a).
•
Convenção: num nível similar de formalidade, costuma ser empregado o
termo Convenção para designar atos multilaterais, oriundos de
conferências internacionais e que versem sobre assunto de interesse geral,
como por exemplo as convenções de Viena sobre relações diplomáticas,
relações consulares e direito dos tratados; as convenções sobre: aviação
civil, segurança no mar e questões trabalhistas. É um tipo de instrumento
internacional destinado, em geral, a estabelecer normas para o
comportamento dos Estados em uma gama cada vez mais ampla de
setores. No entanto, existem - embora raras - Convenções bilaterais como
a Convenção destinada a evitar a dupla tributação e prevenir a evasão
fiscal celebrada com a Argentina (1980).
67
•
Protocolo: é um termo que tem sido usado tanto para acordos bilaterais
quanto para multilaterais. Aparece designando acordos menos formais
que os tratados, ou acordos complementares, ou interpretativos de
tratados, ou convenções anteriores. É utilizado ainda para designar a ata
final de uma conferência internacional. Seu uso também é freqüente na
prática diplomática brasileira - muitas vezes sob a forma de "protocolo de
intenções" - para sinalizar um início de compromisso.
3.3 A APROVAÇÃO CONGRESSUAL DOS ATOS INTERNACIONAIS
No que se refere às Normas Internacionais adotadas pelo Brasil, estas são
incorporadas ao ordenamento jurídico brasileiro através dos procedimentos legalmente
previstos, tais como assinatura, aprovação, ratificação e publicação por meio de ato
legislativo competente (ALMEIDA, 2000).
Segundo Freitas (2003), os Tratados, Convenções, Atos Internacionais e Acordos
Aéreos de que o Brasil faz parte, e que são integrantes do nosso ordenamento jurídico
são: Convenção para Unificação de Certas Regras Relativas ao Transporte Aéreo
Internacional (Varsóvia, 1929), Convenção de Roma (1933), Convenção de Aviação Civil
Internacional (Chicago, 1944), Convenção de Genebra (1948), Convenção de Roma
(1952), Protocolo de Haia (1955), Convenção de Tóquio (1963), Convenção de Haia
(1970) e Convenção de Montreal (1971).
3.3.1 Regras sobre responsabilidade civil
Os instrumentos do chamado “Sistema de Varsóvia” estabelecem o regime
jurídico da responsabilidade civil entre o transportador e o usuário do serviço. A
Convenção de Varsóvia, de 1929, foi promulgada no Brasil pelo Decreto 20.704, de 24 de
novembro de 1931. Esta Convenção foi atualizada com uma nova redação através do
Protocolo de Haia, de 1955, que foi ratificada no Brasil pelo Decreto 56.463, de 15 de
68
junho de 1965. Já no Convênio de Guadalajara de 1961 a ratificação veio com o Decreto
60.967, de 7 de julho de 1967. Os Protocolos adicionais nº. 1, 2, 3 e 4, assinados em 25 de
setembro de 1975, em Montreal, foram aprovados no Brasil pelo Decreto Legislativo nº.
22, em 28 de maio de 1979, e promulgado pelo Decreto nº 2.860/98. No entanto, o
Protocolo nº 3 de Montreal de 1975, bem como a Convenção da Guatemala de 1971, que
também integram o “Sistema de Varsóvia”, pois são melhoramentos àquela norma,
foram assinados e ratificados pelo Governo brasileiro, mas não atingiram os números de
países signatários previstos para sua entrada em vigor e, por isso, não integram, ainda, o
ordenamento jurídico nacional (FREITAS, 2003).
Já em relação a bens de terceiros e pessoas no solo existem outros acordos
internacionais, uma vez que o “Sistema de Varsóvia” trata apenas de passageiros e
carga. A Convenção de Roma, de 29 de maio de 1933, tratou dos danos causados por
aeronaves a terceiros no solo. Essa Convenção foi aprovada no Brasil pelo Decreto-lei nº.
559 de 13 de julho de 1938, e promulgada pelo Decreto nº. 3.931, de 11 de abril de 1939.
E, substituída, logo depois, pela Convenção de Roma, de 7 de outubro de 1952 - que
tratou dos danos causados a terceiros no solo por aeronaves estrangeiras - sendo
aprovada no Brasil pelo Decreto-Legislativo nº. 15, de 28 de novembro de 1961, e
promulgada pelo Decreto nº. 52.019, de 20 de maio de 1963. Em 1978, assinou-se o
Protocolo de Montreal, em 23 de setembro daquele ano, aprovado no Brasil pelo Decreto
Legislativo nº. 43 de 20 de agosto de 1981 (Ibid.).
Todos
esses
acordos
internacionais
servem para
normatizar
os
vôos
internacionais entre os Estados signatários. Já os vôos domésticos são regulamentados
pelas Leis internas de cada país. No Brasil está em vigor o Código Brasileiro da
Aeronáutica, de acordo com a Lei n.º 7.565 de 19 de dezembro de 1986.
3.3.2 Regras sobre tráfego aéreo
De acordo com Freitas (2003), além do estabelecimento da responsabilidade civil
através do “Sistema de Varsóvia”, entre outros, há também o grupo de acordos que
abrigam um conjunto de dispositivos regulamentadores do tráfego aéreo, da navegação
69
e da abertura do mercado de aviação civil entre os países signatários. Inclui-se entre eles
a concessão recíproca de direitos de tráfego, isto é, a possibilidade de realizar transporte
aéreo comercial de passageiros, carga e mala postal.
O primeiro acordo internacional sobre navegação aérea ocorreu no pós 1ª guerra
mundial, em 1919, celebrado em Paris. O objetivo era unificar a legislação do transporte
aéreo em diversos países. Um dos principais resultados desta Convenção de Paris foi à
criação da Comissão Internacional de Navegação Aérea (ICAN), que foi o embrião da
atual Organização de Aviação Civil Internacional (ICAO), criada em 1944, na
Convenção de Chicago (FREITAS, 2003).
Em 1944 ocorreu a Convenção de Chicago, que foi uma proposta norteamericana de Acordo Multilateral sobre Transporte Aéreo Comercial, contudo, esta foi
recusada pela maioria dos Estados naquela ocasião, uma vez que sua adoção significaria
o predomínio irreversível dos Estados Unidos sobre o sistema desses países, devido a sua
predominância industrial no pós 2ª guerra mundial. Esta Convenção sobre a Aviação
Civil Internacional, teve como principais objetivos harmonizar os diversos interesses na
exploração do transporte aéreo e criar mecanismos para o seu desenvolvimento
internacional. No Brasil, a Convenção de Chicago foi aprovada pelo Decreto-lei nº 7.952,
de 11 de setembro de 1945 e promulgada pelo Decreto nº 21.713, de 27 de agosto de 1946
(Ibid.).
Assim, aprovando com reservas a Convenção de Chicago, opera-se através do
sistema de Acordos Bilaterais, que permite aos países menos desenvolvidos proteger seus
interesses comerciais na aviação civil, já que o entendimento existente é de que o tráfego
produzido por um país é um ativo de valor comercial e como tal seu transporte por
aeronaves de outro país deve ser negociado bilateralmente, permitindo a reciprocidade.
Sendo assim, o Brasil negocia sua política de transporte aéreo internacional regular por
meio de Acordos Bilaterais, onde prevê a concessão de direitos para a sua exploração,
como aliás se processa universalmente, em virtude do insucesso desta questão na
Conferência de Chicago de 1944, e da falta de aceitação do Acordo de Transporte Aéreo
Internacional que dela se originou (Ibid.).
70
Atualmente o Brasil possui em vigor cerca de 50 Acordos de Transporte Aéreos
bilaterais, celebrados com outros tantos países, em que tem seguido a política
caracterizada fundamentalmente pela predeterminação da capacidade do transporte,
pela dupla aprovação das tarifas adotadas e por uma certa restrição quanto ao direito
de transportar passageiros de terceiros países. Têm sempre sido notificadas à
Organização de Aviação Civil Internacional – ICAO - as diferenças entre as normas da
Organização e as normas estabelecidas pela legislação nacional, respeitando o que
prescreve a Convenção de Chicago, da qual somos signatários (Ibid.).
3.4 A RESPONSABILIDADE CIVIL DO TRANSPORTADOR AÉREO
A responsabilidade do transportador por danos ocorridos durante a execução do
contrato de transporte de passageiro ou de carga, tanto no âmbito do transporte
doméstico como internacional, está sujeita respectivamente aos limites estabelecidos no
Código Brasileiro de Aeronáutica (artigos 257, 260, 262, 269 e 277) e no chamado
Sistema de Varsóvia, integrado pelas: Convenção de Varsóvia; Protocolo de Haia;
Convenção da Guatemala e os Protocolos Adicionais 1, 2, 3 e 4 - todos de Montreal. O
Protocolo nº 3 de Montreal, embora ratificado pelo Brasil, ainda não está vigendo, pois
até a data desta pesquisa, ainda não recebera as trinta ratificações necessárias para
entrar em vigor (FREITAS, 2003).
3.4.1
A Convenção de Varsóvia de 1929
Até a presente data existia a Convenção Internacional de Versalhes, de 13 de
outubro de 1919; a Lei da navegação aérea da França, de 31 de maio de 1924; o
Regulamento Consolidado da Navegação Aérea de 1923, da Inglaterra; a Lei de
Aviação, de 1 de agosto de 1922, da Alemanha; o Decreto Real de 25 de novembro de
1919, sobre a navegação aérea da Espanha; o Projeto de Lei H.R. 13.715, de 8 de janeiro
de 1923, dos Estados Unidos; Prescrições regulando a navegação aérea, de 30 de
71
dezembro de 1922 e, ainda, o Regulamento sobre os vôos das aeronaves estrangeiras, da
Hungria; a Lei regulando a aeronáutica, de 1 de maio de 1923, da Dinamarca; a Lei
regulando a navegação aérea, de 25 de maio de 1923, da Finlândia; a Lei sobre a
navegação aérea n.8, de 7 de dezembro de 1923, da Noruega; o Regulamento da
Navegação Aérea, da Suécia; o Decreto dos Comissários do Povo da Rússia, e o Decreto
16.983, de 22 de julho de 1925, baseado no Projeto de regulamento organizado pelo
Aéreo Clube Brasileiro aqui no Brasil. Portanto, existia uma necessidade mundial de se
unificar as regras dos diversos povos para facilitar a integração da indústria aeronáutica
(FREITAS, 2003).
Assim sendo, esta Convenção foi formulada para unificar certas regras relativas
ao transporte aéreo internacional e para evitar ou eliminar qualquer conflito entre as
leis nacionais. Este era o desejo latente, naquela época, na maioria dos países europeus e
nos Estados Unidos, onde até então não havia uma unificação dos direitos dos
passageiros ou proprietários de cargas. Logo, qualquer pessoa que houvesse sido lesada
por acidente aéreo ou outra causa, num vôo internacional, poderia optar entre impetrar
sua reclamação onde a lei melhor lhe conviesse - nos países envolvidos neste vôo ou até
no país de sua residência (Ibid.).
Esta Convenção, em seu capítulo 2, tratou do bilhete de passagem, nota de
bagagem e o conhecimento aéreo para cargas. E no capítulo 3 unificou e limitou – alguns
juristas classificam como “tabelamento” – as indenizações por danos causados a clientes
e terceiros.
Em seu artigo 22, parágrafo 1º, depreende-se: “No transporte de pessoas, limitase a responsabilidade do transportador à importância de cento e vinte e cinco mil
francos, por passageiro.” O equivalente a aproximadamente USD$ 8.300,00 na época. E
no parágrafo 2º temos: “No transporte de mercadorias, ou de bagagem registrada, a
responsabilidade do transportador é limitada à quantia de
duzentos e cinqüenta
francos, por quilograma, salvo declaração especial ...”, o equivalente na época a USD$
16,60 (Ibid.).
72
No seu artigo 20º, havia mais uma cláusula que protegia a então embrionária
indústria aérea, onde isentava o transportador de responsabilidade - no caso dele provar
ter tomado todas as medidas possíveis para evitar os danos causados - bem como se ele
provasse que não lhe foi possível tomar as mesmas medidas(Ibid.).
Esta Convenção determinou que o direito a reclamação se extinguiria após dois
anos (artigo 29), bem como determinou o local para ajuizar as ações (artigo 28),
conforme a escolha do autor, no território de um dos Estados signatários da Convenção,
sendo no destino da viagem, ou no local de sede da empresa transportadora, ou no local
de emissão do bilhete, ou onde a transportadora tiver escritórios.
Inicialmente, até janeiro de 1930, apenas 23 países foram os signatários desta
Convenção: Alemanha, Áustria, Bélgica, Brasil, Dinamarca, Espanha, França, GrãBretanha, Irlanda do Norte, Austrália, África do Sul, Grécia, Itália, Japão, Lituânia,
Luxemburgo, Noruega, Holanda, Polônia, Romênia, Suíça, Tchecoslováquia, URSS e
Iugoslávia. Até 1969, teríamos um total de 98 países aderindo à Convenção, entre eles os
Estados Unidos, China, Canadá, México e Argentina (Ibid.).
3.4.2 Protocolo de Haia de 1955
Em apenas poucos anos de operação sob a então nova Convenção de Varsóvia, já
se considerava a necessidade de sua atualização em 1936. Contudo, a situação na Europa
já vinha se deteriorando e, com a proximidade da guerra, todos esses esforços foram
deixados de lado (Ibid.).
O tema só voltou a ser examinado após o conflito pelo Comitê Jurídico da OACI,
por ocasião de suas quatro primeiras Sessões, realizadas em Bruxelas no ano de 1947;
depois em Genebra e Lisboa no ano de 1948; seguida por Montreal em 1949; e,
finalmente, na oitava reunião do Comitê, realizada em Madrid, no ano de 1951, foi
criado um sub comitê especialmente encarregado de preparar o novo instrumento. Este
sub comitê, presidido pelo Maj. K. M. Beaumont, delegado do Reino Unido, reuniu-se
73
em Paris em janeiro de 1952, tendo elaborado o projeto final que veio a transformar-se
no Protocolo da Haia, de 1955 (Ibid.).
A revisão da Convenção de Varsóvia teve, sobretudo, os seguintes itens como
inovações:
•
O limite de indenização dos passageiros.
•
A simplificação dos documentos do transporte aéreo.
No que diz respeito à indenização aos passageiros, foi elevada para duzentos e cinqüenta mil francos, o equivalente a
aproximadamente USD$ 16.600, àquela época. Outra observação interessante é que assinaram o Protocolo, pelo Brasil, o Dr.
Trajano Furtado Reis, que foi Diretor Geral de Aviação Civil, e o Dr. Cláudio Ganns, um dos fundadores da SBDA (FREITAS,
2003)
No entanto, o Protocolo da Haia sofreu enormes pressões, sobretudo dos EUA,
pois embora tenha dobrado os limites de indenização, as somas alcançadas não
satisfizeram alguns países, que por essa razão não o ratificaram. Dada a importância no
transporte aéreo internacional dos EUA, este foi capaz de impor aos transportadores
aéreos internacionais limites de responsabilidade mais elevados, sob a ameaça de
denunciar a Convenção de Varsóvia. Os EUA exigiram das empresas que realizavam
serviços para ou através do seu território, a assinatura do Acordo de Montreal de 1966,
fixando a indenização por morte ou lesão do passageiro em US$ 50,000 (Cinqüenta Mil
Dólares), sem serviços jurídicos, ou US$ 75,000 (Setenta e Cinco Mil Dólares), com
serviços jurídicos, não podendo as empresas fazer uso das defesas previstas naquela
Convenção. Estava assim inaugurada a Responsabilidade Objetiva no Transporte Aéreo
Internacional (Ibid.).
3.4.3 Convenção de Guadalajara de 1961
Esta Convenção, também relevante, fez o transportador de fato ser parte da
relação jurídica tornando-o solidariamente responsável pelos atos e omissões do
transportador contratual, sempre que realizasse um transporte em nome deste. No
entanto, não alterou os limites das responsabilidades estabelecidas nas Convenções
74
anteriores. Essa foi a solução para se evitar que o transportador sub-contratado se
desobrigasse, por não ser parte no contrato entre a empresa aérea e o passageiro (Ibid.).
3.4.4 Convenção da Guatemala de 1971
Para
Freitas
(2003),
a
comunidade
aeronáutica
internacional
estava
desconfortável com a situação criada pelo Acordo de Montreal, procurando, então,
regularizar o cenário através da aprovação de um novo Protocolo que, no entanto, não
chegou a entrar em vigor. As inovações principais eram:
•
Elevação dos níveis de responsabilidade por morte ou lesão de passageiro,
para 1.500.000 francos, que na época correspondiam a algo em torno de
USD$ 100.000. Já sem o padrão-ouro2 vigente até então.
•
Possibilidade da emissão eletrônica dos bilhetes.
•
Possibilidade da emissão do bilhete coletivo.
•
Previsão de revisão qüinqüenal dos limites de responsabilidade.
•
Exigência de ratificação do Protocolo por pelo menos cinco Estados, que
representassem no mínimo 40% do Tráfego Internacional Regular, sem o
que a Convenção não poderia entrar em vigor, mesmo contando com as
trinta ratificações previstas.
2
O Fundo Monetário Internacional, através do Acordo de Bretton Woods, desenvolveu em 1969, o Direito
Especial de Saque – DES - (em inglês: Special Drawing Rights - SDR), moeda escritural utilizada no FMI,
juntamente com o ouro e as moedas dos países com economia forte, constituindo as Reservas dos Estados.
Até então, os Estados lastreavam suas moedas em ouro, contudo, nos primeiros anos da década de setenta,
os Estados começaram a substituir suas reservas em ouro por Direitos Especiais de Saque e moedas fortes
de outros países, abandonando o lastro-ouro, até então adotado. Em 1973, os EUA abandonaram o
Padrão-Ouro, passando o dólar a flutuar nos mercados de câmbio, não sendo mais conversível para
aquele metal. Essa mudança norte-americana motivou muitas outras transformações no campo
internacional. E no caso das indenizações de acidentes aéreos o câmbio do franco francês passou a ser
indexado ao DES em substituição ao Padrão-ouro vigente até então.
75
3.4.5 Protocolo de Montreal N° 1, 2, 3 e 4 de 1975
Segundo Almeida (2000), em 29 de setembro de 1975, a comunidade
internacional volta a discutir os valores indenizatórios a serem praticados para
passageiros e carga por danos causados pelas empresas aéreas. Na verdade, não se
avançou muito nesta questão, atualizando monetariamente os valores fixados na
Convenção de Haia em 1955. Os EUA continuavam a fazer forte pressão pela elevação
dos valores, sem sucesso, pois determinados patamares inviabilizariam o setor em países
mais pobres. Para evitar um encontro sem produção de nenhum entendimento, dividiuse o texto em quatro protocolos para permitir a aprovação daquelas partes que
atendessem a maioria dos Estados participantes, apenas o protocolo nº 3 ainda não foi
aprovado até a data desta pesquisa.
•
Protocolo Adicional nº 1: emenda a Convenção para a Unificação de Certas
Regras Relativas ao Transporte Aéreo Internacional, assinada em
Varsóvia, em 12 de outubro de 1929. A principal modificação trazida foi
no artigo 22, que trata da fixação de limites de responsabilidade dos
transportadores, expressos em DES – Direitos Especiais de Saque, tal
como definido pelo Fundo Monetário Internacional – onde temos: no
transporte
de
passageiros,
limitava-se
a
responsabilidade
do
transportador à quantia de 8.300 DES por passageiro; no transporte de
bagagem despachada ou de mercadorias, limitava-se a responsabilidade
do transportador à quantia de 17 DES por quilograma, salvo declaração
especial de valor; para a bagagem de mão dos passageiros limitava-se a
responsabilidade a 332 DES por passageiro. Nos casos onde os Estados que
não fossem membros do FMI, estes poderiam declarar que o limite de
responsabilidade do transportador, em caso de ação judicial em seus
territórios, seria fixado em 125.000 unidades monetárias por passageiros;
para carga o limite seria de 250 unidades monetárias por quilograma, e
5.000 unidades monetárias por passageiro para bagagem de mão. Esta
unidade monetária deve corresponder a 65 miligramas e meia de ouro, ao
título de novecentos milésimos de metal fino. No Brasil, este protocolo nº 1
76
foi aprovado pelo Decreto Legislativo nº 22, de 28 de maio de 1979,
ratificado em 27 de julho de 1979, e promulgado pelo Decreto 2.860 de 7
de dezembro de 1998.
•
Protocolo Adicional nº 2: também trouxe a modificação no artigo 22 da
Convenção
de
Varsóvia,
que
trata
da
fixação
de
limites
de
responsabilidade dos transportadores, expressos em DES – Direitos
Especiais de Saque, tal como definido pelo Fundo Monetário Internacional
– contudo, os valores são superiores suplantando o protocolo nº 1, ficando
assim: no transporte de passageiros, limitava-se a responsabilidade do
transportador à quantia de 16.600 DES por passageiro; repetindo os
demais valores do protocolo nº 1. Nos casos onde os Estados que não
fossem membros do FMI, estes também poderiam declarar o limite de
responsabilidade do transportador, elevando porém para 250.000
unidades monetárias a responsabilidade por passageiros, e repetindo os
demais valores do protocolo nº 1. Até 1974 o câmbio de 1 DES = 1 USD$,
porém, a partir de julho de 1974 o FMI passou a utilizar uma “cesta” de
moedas das maiores economias (com mais de 1% de participação nas
exportações mundiais) para valorizar o DES e, por isso, naquela época 1
DES já equivalia a aproximadamente USD$ 1,20635, portanto, 16.600
DES = USD$ 20.025, pouco superior ao estabelecido em 1955 na
Convenção de Haia, entretanto com uma indexação que manteria o poder
de compra do montante a indenizar. Considerando-se o câmbio do dia 9
de fevereiro de 2005, 1 DES (em inglês SDR – Special Drawing Rights)
equivale a USD$ 1,50395, ou seja, 16.600 DES = USD$ 24.965,57 que passa
a ser o limite máximo de indenização por passageiro e, portanto, bastante
superior (não considerando a inflação do período) aos aproximadamente
UDS$ 16.600,00 estipulados em 1955 na Convenção de Haia. No Brasil,
este protocolo nº 2 também foi aprovado pelo Decreto Legislativo nº 22, de
28 de maio de 1979, ratificado em 27 de julho de 1979, e promulgado pelo
Decreto 2.860 de 7 de dezembro de 1998.
77
•
Protocolo Adicional nº 3: este protocolo, até a data desta pesquisa, não
alcançou as assinaturas mínimas para sua ratificação. Assim como, seus
pares 1 e 2, também trariam modificações no artigo 22 da Convenção de
Varsóvia que trata da fixação de limites de responsabilidade dos
transportadores, expressos em Direitos Especiais de Saque, contudo, com
valores ainda mais elevados do que aqueles apresentados no protocolo nº
2,
ficando
assim:
no
transporte
de
passageiros,
limitava-se
a
responsabilidade do transportador à quantia de 100.000 DES no agregado
das reclamações dos passageiros; no transporte de bagagem despachada
ou de mercadorias, limitava-se a responsabilidade do transportador à
quantia de 17 DES por quilograma, salvo declaração especial de valor;
para a bagagem de mão dos passageiros limitava-se a responsabilidade a
1.000 DES por passageiro e, ainda trazia a novidade de indenização de
4.150 DES por atraso no transporte. Nos casos onde os Estados que não
fossem membros do FMI, estes poderiam declarar que o limite de
responsabilidade do transportador, em caso de ação judicial em seus
territórios,
seria
fixado
em 1.500.000
unidades
monetárias
por
passageiros, entre outros valores para os demais casos. No Brasil, este
protocolo não foi aprovado.
•
Protocolo Adicional nº 4: este protocolo trata basicamente da carga,
modificando bastante a parte burocrática do processo de transporte aéreo
de carga, eliminando algumas exigências como, por exemplo, o
conhecimento de embarque que pode em consenso entre as partes ser
substituído por um recibo e ainda as assinaturas de expedidor e
transportador também poderão ser substituídas por carimbos. Outro fato,
é que a responsabilidade de preparar a documentação exigida para fins
alfandegários passa a ser do proprietário da mercadoria ou agente. Prevê
também em seu artigo 18, inciso 3, 4 hipóteses que exoneram o
transportador de culpa e responsabilidade pelos: defeito inerente ou vício
da mercadoria transportada; falha na embalagem e empacotamento;
guerra e ato de autoridade pública que afete a entrada da mercadoria no
78
país. Ainda neste protocolo nº 4, nas remessas postais a responsabilidade
do transportador aéreo é limitado à empresa de correio e não ao cliente
que envia a mercadoria. Aprovado pelo Decreto Legislativo nº 22, de 28 de
maio de 1979, ratificado em 27 de julho de 1979, e promulgado pelo
Decreto Nº 2.861, de 7 de dezembro de 1998.
3.4.6 Convenção de Montreal de 1999
Foi celebrada em 28 de maio de 1999, ressaltando-se que não está em vigor e que
não deve ser confundida com a de 1975 - protocolos 1 a 4. Esta Convenção só vigorará
após sessenta dias da trigésima ratificação e foi elaborada sob o patrocínio da ICAO,
com a participação de diversos países, inclusive o Brasil. Ela busca modernizar o que se
chama de “Sistema de Varsóvia” e esta dividida em sete capítulos, com 57 artigos, sendo
os art. 1º e 2º de cunho geral, os artigos 3º a 16º tratam de documentos e obrigações das
partes, os artigos 17º a 37º regram sobre responsabilidade civil do transportador aéreo,
os artigos 28º a 48º estabelecem o transportador de fato e os artigos 49º a 57º versam
sobre as disposições diversas e finais (FREITAS, 2003).
As novidades são, os maiores limites de indenização - alcançando aqueles
estabelecidos no Protocolo nº 3 de Montreal - a revisão dos limites a cada cinco anos,
bem como a devida correção monetária caso a inflação atinja 10% no período. Embora
não esteja em vigor, esta convenção demonstra a tendência do cenário mundial (Ibid.).
3.5 RESPONSABILIDADE CIVIL COM TERCEIROS NO SOLO
3.5.1 A Convenção de Roma de 1933
De acordo com Freitas (2003), a Convenção de Roma de 1933 teve poucas
assinaturas o que a tornou com pouco efeito. Essa Convenção se aplicava tanto para
aeronaves estrangeiras como para aeronaves nacionais, tendo sido ratificada em 13 de
fevereiro de 1942. Suas inovações principais foram:
79
•
Estabeleceu o limite de responsabilidade por danos a terceiros no solo de
250 francos (padrão ouro) por quilograma de peso da aeronave.
•
Exigia que as operadoras contratassem um seguro garantindo essa
responsabilidade, ou obtivessem uma garantia bancária equivalente.
•
Exigia-se que a aeronave carregasse um certificado comprovando esta
garantia.
3.5.2 Convenção de Roma de 1952
Embora também tenha recebido poucas assinaturas, e conseqüentemente um
efeito reduzido, esta Convenção fora ratificada pelos seguintes países: Argélia,
Austrália, Bélgica, Brasil, República dos Camarões, Canadá, Ceilão, Cuba, Equador,
Gabão, Haiti, Honduras, Itália, Luxemburgo, Mali, Mauritânia, Marrocos, Nigéria,
Paquistão, Paraguai, Espanha, Tunísia e Arábia Saudita. Ela atualizou e substituiu a
Convenção de Roma de 1933, determinando as seguintes faixas de responsabilidade:
•
500.000 francos por aeronave pesando 1000 quilos ou menos;
•
500.000 francos por aeronave, somando-se 400 francos por quilograma
excedente a 1000 quilos da aeronave - para aviões de 1000 a 6000 quilos;
•
2.500.000 francos por aeronave, somando-se 250 francos por quilograma
excedente a 6000 quilos da aeronave - para aviões de 6000 a 20000 quilos;
•
6.000.000 francos por aeronave, somando-se 150 francos por quilograma
excedente a 20.000 quilos da aeronave - para aviões de 20.000 a 50.000
quilos;
•
10.500.000 francos por aeronave, somando-se 100 francos por quilograma
excedente a 50.000 quilos da aeronave - para aviões acima de 50.000
quilos;
A não adesão dos Estados Unidos e da Austrália a esta Convenção está longe de
ser um menosprezo para com as vítimas de acidentes aéreos, acontece que estes países já
80
possuíam uma legislação que exigia uma responsabilidade superior a aqui estabelecida.
Muitos outros países europeus, que embora não tenham ratificado a Convenção de
Roma, adotaram em seus países exigências legais similares as aqui definidas. E ainda o
Canadá, que assinou a Convenção de Roma em 1952, estabeleceu em 1987 – alguns anos
mais tarde – exigências de uma garantia muito superior as aqui estabelecidas. Outros
países, como Brasil, Alemanha e Bélgica adotaram as normas desta Convenção em sua
legislação aérea, exigindo a mesma responsabilidade dos operadores de vôos
internacionais e, também, dos operadores de seus vôos domésticos (FREITAS, 2003).
A diferenciação das normas entre um país e outro se dá pelas diferentes
capacidades das indústrias aéreas locais. Países menos desenvolvidos exigem uma
responsabilidade menor do operador aéreo.
A Convenção de Roma de 1952, ratificada em 7 de outubro daquele ano, exigia
uma garantia bancária ou securitária dos operadores de vôos internacionais e era
aplicada a aeronaves estrangeiras que causassem danos a terceiros no solo por um
acidente aéreo, ou pela queda de algum objeto ou pessoa da aeronave em vôo. Contudo,
limitava há seis meses o período para o reclamante apresentar sua queixa (Ibid.)
3.5.3 Protocolo de Montreal 1978
De acordo com Almeida (2000), em setembro de 1978 foi adotado o Protocolo de
Montreal, que substituiu a Convenção de Roma de 1952, as suas principais modificações
foram as seguintes:
•
Mudança do padrão ouro para DES – Direitos Especiais de Saque – nos
valores das indenizações e limites de responsabilidades.
•
Mudança do termo “segurado” para “garantido” das operadoras aéreas.
•
Voltou a incluir aeronaves domésticas, e não somente aeronaves
estrangeiras.
A modificação do seu artigo 11 elevou os valores indenizatórios para pessoas e
bens no solo que passaram a ser os seguintes:
81
•
300.000 Direitos Especiais de Saque, para as aeronaves cujo peso não
exceda a 2.000 quilogramas;
•
300.000 Direitos Especiais de Saque, mais 175 Direitos Especiais de Saque
por quilograma que ultrapassem os 2.000 estabelecidos - isso para
aeronaves que pesem mais de 2.000 e não excedam a 6.000 quilogramas;
•
1.000.000 Direitos Especiais de Saque mais 62.5 Direitos Especiais de
Saque por quilogramas que ultrapassem o total de 6.000 - isso para
aeronaves que pesem mais de 6.000 e não ultrapassem 30.000
quilogramas;
•
2.500.000 Direitos Especiais de Saque, mais de 65 Direitos Especiais de
Saque por quilograma que ultrapassem o total de 30.000 – isso para
aeronaves que pesem mais de 30.000 quilogramas.
Quando menciona o peso da aeronave, a Convenção define que se trata do PMD
– Peso Máximo de Decolagem, fixando ainda, que a indenização no caso de morte ou
lesões não ultrapassará 125.000 Direitos Especiais de Saque por pessoa falecida ou
acidentada (ALMEIDA, 2000).
As somas são expressas em DES, porém, os países que não fizerem parte do FMI
têm o seguinte tratamento, lembrando que uma unidade monetária equivale a 65,5 mg
de ouro:
•
4.500.000 unidades monetárias para as aeronaves mencionadas no inciso
(a) do parágrafo 1º deste Artigo;
•
4.500.000 unidades monetárias, mais 2.625 unidades monetárias por
quilograma para as aeronaves mencionadas no inciso (b) do parágrafo 1º
deste Artigo;
82
•
15.000.000 unidades monetárias, mais 937,5 unidades monetárias por
quilograma para as aeronaves mencionadas no inciso (c) do parágrafo 1º
deste Artigo;
•
37.500.000 unidades monetárias, mais 975 unidades monetárias por
quilograma para as aeronaves mencionadas no inciso (d) do parágrafo 1º
deste Artigo;
•
1.875.000 unidades monetárias em caso de morte ou lesão mencionadas no
parágrafo 2º deste Artigo.
Este protocolo foi aprovado no Brasil pelo Decreto Legislativo nº 43, de 20 de
agosto de 1981, ratificado em 3 de outubro de 1999, e promulgado pelo Decreto Nº 3.256,
de 19 de novembro de 1999 (ALMEIDA, 2000).
3.6 RESPONSABILIDADE CIVIL EM VÔOS DOMÉSTICOS
O Decreto-Lei 32 de 18 de novembro de 1966 instituiu o Código Brasileiro do Ar.
Em seu artigo 103º definiu a responsabilidade civil do transportador aéreo da seguinte
forma: para morte ou lesão de passageiros em 200 vezes o salário mínimo vigente; para
bagagem 1/3 do salário mínimo por quilograma e 4 vezes o salário mínimo para
bagagem de mão. No seu artigo 104º equipara o tripulante ao passageiro para os casos
de indenização. No seu artigo 117º acrescenta 50% a mais para indenização por morte
para pessoas no solo, ou seja, alcançando 300 salários mínimos. Já no artigo 123º a lei
exige uma das seguintes garantias: seguro contratado com empresa idônea; ou caução /
fiança bancária, aprovada pelo Governo, desde que o garantidor seja domiciliado no
Brasil; ou, ainda, depósito prévio de dinheiro ou valores (ALMEIDA, 2000).
De acordo com o IPEA – Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, pelas
séries históricas do salário mínimo convertido em valores atuais, o salário mínimo
vigente em novembro de 1966 equivaleria a R$ 277,87, ou seja, o limite pretendido para
indenização de passageiros, estabelecida no artigo 103º do DL 18/66, equivalia a R$
55.574,00 naquela época. Ou ainda, a aproximadamente USD$ 18.524,67 que é superior
ao então estabelecido pela Convenção de Haia de 1955 para vôos internacionais, vigente
83
naquele período. Mas se o valor era fascinante para os padrões da época, por outro lado
à indenização era pequena perto do dano que a morte poderia trazer a uma família. A
indenização as vítimas de acidentes aéreos somente era plena se houvesse o caso de dolo,
ainda que eventual (culpa grave) – por erro do piloto, por exemplo – aumentando ao
transportador sua responsabilidade além daquela tarifada e objetiva. A jurisprudência
entendeu - em alguns acórdãos dos tribunais - que a culpa grave se equiparava ao dolo,
permitindo reclamar-se indenizações superiores àquelas tarifadas no Código Brasileiro
do Ar (Ibid.).
O Decreto Lei 234, de 28 de fevereiro de 1967, alterou o Código Brasileiro do Ar,
extinguindo as hipóteses de garantia que não o seguro, bem como em seu artigo 124º
vinculou a apresentação deste seguro à validade do certificado de navegabilidade. Outra
questão, embora supérflua, foi que se suprimiu a expressão “ainda que eventual” - que
tratava de equiparar a culpa grave ao dolo do transportador - tentando-se sem sucesso
limitar as indenizações aos valores tabelados por esta lei específica do setor aéreo.
Entretanto, isso não trouxe modificação nos valores das responsabilidades civis. Em 7 de
junho de 1982, a Lei 6.997, alterou o Código Brasileiro do Ar sem, contudo, modificar o
regramento das responsabilidades civis (ALMEIDA, 2000).
Em 19 de dezembro de 1986, foi instituído o Código Brasileiro de Aeronáutica,
através da lei 7.565, que revogava todas as normas anteriores. Em seu Título VIII, da
responsabilidade civil, na seção III, artigo 257º, que define que os danos por morte ou
lesão de passageiro limitam-se à responsabilidade a 3.500 OTN’s. Na seção IV, artigo
260º, referente a danos à bagagem limita-se a responsabilidade a 150 OTN’s; e, na seção
V, artigo 262º, que trata dos danos à carga limita-se a responsabilidade a 3 OTN’s por
quilo, salvo se for feita antecipadamente uma declaração especial de valor.
O valor da OTN no dia 19 de dezembro era de Cz$ 106,40 (cruzados), o dólar
comercial na mesma data equivalia a Cz$ 14,607, ou seja, 1 OTN representava USD$
7,28, assim podemos aproximar o valor do limite que previa a lei 7.565/86. Para morte
ou lesão de passageiros a intenção do legislador era de indenizar o equivalente a USD$
84
25.506,85, portanto, muito acima do que se observava para vôos internacionais e valor
superior ao estabelecido na norma anterior, o Código Brasileiro do Ar (Ibid.).
Atualmente o seguro obrigatório - aceito pela aeronáutica - é de R$ 14.223,64 por
passageiro, com o câmbio de aproximadamente R$ 2,60 / USD$ 1,00 temos uma garantia
de USD$ 5.470,63 que é muito abaixo daquele valor pretendido pelo legislador em 1986.
Acontece que o seguro obrigatório, também conhecido como RETA – Responsabilidade
Civil de Explorador ou Transportador Aéreo – foi estabelecido na norma do
Departamento de Aviação Civil (DAC), RBHA 47, para atender à lei 7565 de 19/12/1986
em acordo com o IRB – Instituto de Resseguros do Brasil – que estabeleceu os limites em
23/01/1995 através do comunicado DECAT 001/95. O cálculo efetuado, além de
defasado, expurgando a inflação acumulada no período 1986-1995, jamais foi corrigido
nesses dez últimos anos (Ibid.).
Método utilizado na comparação dos valores
Janeiro de 2005
Valor praticado atualmente no seguro R.E.T.A.
R$ 14.223,64
Valor corrigido monetariamente expurgando a inflação real
R$ 34.721,57
Valor corrigido monetariamente pelo método da perícia judicial *
R$ 106.897,12
Valor corrigido monetariamente pela cotação do dólar (R$ 2,60)
R$ 66.317,81
Quadro 2 – Método de comparação dos valores do seguro obrigatório
Fonte: Elaborado pelo autor.
Não obstante toda celeuma a respeito da desatualização do seguro obrigatório, a
responsabilidade civil do operador de vôos domésticos, no Brasil, está muito além do
seguro RETA. Ou seja, a indenização praticada no país não se limita, como pretende o
Código Brasileiro de Aeronáutica, ao seguro obrigatório. Quanto a este tema, várias
discussões foram levantadas, dentre elas a antinomia entre a legislação aeronáutica
específica diante do Direito Comum, seja o Código de Defesa do Consumidor, seja
diante da norma constitucional, hierarquicamente superior em nosso ordenamento
jurídico. Alguns juristas entendem que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente
85
aplicável como norma subsidiária do Código Brasileiro de Aeronáutica e do Sistema de
Varsóvia, já que essas normas são específicas para o caso de transporte aéreo
(ALMEIDA, 2000).
Assim, nos casos de lacuna e nos casos em que as normas especializadas forem
vagas, se aplica o Código de Defesa do Consumidor. O que parece, é que tal construção
jurisprudencial
é
um
reflexo
da
insatisfação
produzida
pela
limitação
da
responsabilidade aeronáutica - conforme está disposta em lei especial. Desta forma, fica
evidente a tendência de se extrapolar esses limites - já que notoriamente insatisfatórios da mesma forma que há décadas atrás, através de construção jurisprudencial, se erigiu
a teoria da ressarcibilidade do dano moral puro. Assim, o panorama atual da
jurisprudência nacional quanto à legislação aeronáutica, está colocado como forma de
demonstrar as atualidades e diretrizes que parecem surgir da interpretação dada pelos
tribunais nacionais à norma interna e internacional (Ibid.).
O resultado do trabalho, e, com base ainda na jurisprudência - apesar dela ainda
não estar pacífica - é que aos danos advindos do transporte aéreo se aplica o Código
Brasileiro de Aeronáutica (transporte doméstico) ou o Sistema de Varsóvia (transporte
aéreo internacional) mas que, subsidiariamente, se pode aplicar o Código de Defesa do
Consumidor, quando os primeiros não forem suficientes, ou omissos, para que sempre
haja uma justa indenização, e proporcionalidade quanto ao dano sofrido, por ser tal fato
preceito constitucional, portanto inseparável, garantidor do respectivo direito de ordem
pública (ALMEIDA, 2000; POLIDO, 1997).
Enfim, a responsabilidade civil do transportador aéreo é objetiva e tarifada limitada pelo Código Brasileiro de Aeronáutica - nos casos fortuitos, porém, como prevê
a lei 7565/86 – CBA - não são aplicados os limites indenizatórios em casos de dolo ou
culpa grave do transportador e seus prepostos. Acontece que, quase na totalidade dos
acidentes aéreos imputa-se a culpa grave do piloto ou seus superiores e, dessa forma, a
fixação do quantum indenizatório observa os critérios da responsabilidade civil de
direito comum (Ibid.).
86
Baseado em pesquisa na jurisprudência, percebe-se as seguintes fórmulas para
reparação do dano por morte ou lesão total e permanente do passageiro - as quais os
tribunais brasileiros têm utilizado na maioria dos casos de acidentes aéreos.
TIPO DE VÍTIMA
FÓRMULA MAIS COMUM
Pessoa economicamente ativa de 18 à 60 anos
(65 anos – idade da vítima falecida no
acidente) x (2/3 x último salário ou renda x
12)
Maior de 65 anos *
(5 anos) x (2/3 do último salário ou renda x
12)
Maior de idade que não possui renda
(65 anos - idade da vítima falecida no
acidente) x (2/3 do salário mínimo x 12)
Menor de idade (sem renda de trabalho)
(25 anos – idade do menor falecido no
acidente) x (2/3 do salário mínimo)
OBS: Acrescente-se a isto o valor de ressarcimento por Danos Morais, que em média alcança 500
salários mínimos.
* O tempo de sobrevida provável da vítima nesses casos é estabelecido em 5 anos.
Quadro 3 – Cálculos de indenização nos casos de morte, invalidez
permanente e danos morais.
Fonte: Adaptado de Polido (1997, p. 83-93)
3.7 JURISPRUDÊNCIA PESQUISADA
A seguir, são apresentadas algumas decisões dos Tribunais de Justiça do Brasil quanto
aos aspectos da indenização às vítimas e/ou parentes das vítimas de acidentes aéreos:
“Valor da indenização – Pensão por Morte – Ato ilícito – Morte acidental de
menor – Reparação devida – Irrelevância de não exercer atividade lucrativa – pensão
fixada a partir do óbito até a data em que a vítima completaria 25 anos (STF) [RT
617/72].
87
Indenização – Limite de Vida Provável – De acordo com o entendimento
dominante na jurisprudência, o limite de vida provável do ser humano é de 65 anos. Ac.
Unânime. Da 3ª Câmara. Cível. Do TJSP, de 12.09.1961, rel. Dês. Medeiros Júnior, in
RF. 202/196.
Indenização – Cálculo – Para o cálculo da indenização devida por ato ilícito toma-se por
base o salário mínimo vigente na região, na ocasião do evento, com as sucessivas
alterações até a data da sentença. Ac. Unânime. Da 6ª Câmara. Cível. Do TJSP, de
12.5.1961, rel. Dês. Campos Gouvêa, in RF, 201/188.
Indenização – Cálculo – A pensão resultante da responsabilidade por ato ilícito
deve ser calculada sobre os proventos atualizados da vítima à data da sentença. AC. Do
3º Grupo de Câmaras. Cíveis. Do TJSP, de 28.4.1961, rel. Des. Afonso André, in RF,
201/179.
Menor – Responsabilidade Civil – Indenização por morte – Vítima menor com 16
anos, que trabalhava – Ajuda ao lar – Dano moral e patrimonial – Cumulação possível –
Ação procedente – Recurso especial não conhecido. Ementa oficial: Responsabilidade
Civil. Indenização. Dano moral e material. Acumuláveis são as indenizações por dano
moral e dano patrimonial. Precedentes do STJ. Recurso especial não conhecido. Resp
11.177 – SP – 4ª T. – j. 1.10.91. [RT 683/188].
Indenização – Dano moral – Protesto indevido de título de crédito – Possibilidade
de a pessoa jurídica ser normalmente lesionada – Desnecessidade da comprovação de
prejuízo patrimonial – Admissibilidade da reparação do dano exclusivamente moral –
Inteligência do art. 5º, V e X, da CF.
Emenda da Redação: A pessoa jurídica pode, sem qualquer dúvida, sofrer ofensa
ao seu bom nome, fama, prestígio e reputação comercial ou social, não se lhe podendo
afastar a garantia do art. 5º, V e X, da CF. Pode, portanto, pleitear indenização por
dano moral, sendo desnecessária a consumação do prejuízo como requisito para a
reparação do protesto indevido do título de crédito. Ap. 534.229-0 – 4ª C. – J. 22.3.1995 –
Rel. Juiz Paulo Roberto de Santana. [RT 725/241].
88
Apelação Cível 183 TA-RJ, 24/02/94, José Myra de Moraes e Outros X Taba
Transp. Aéreos Regionais da Bacia Amazônica, Rel. Carlos Ferrari, Fonte Juris nº 07,
ficha 355
Recurso Especial 399319, 03/10/95, RJ, Rel. Barros Monteiro, Fonte: Ementário
de Jurisprudência STJ 16/38, ficha Nº 381.
Embargos Infringentes Nº 21262382 – TA-MG, 27/11/96, Rel. Wander Marotta,
Fonte: Juis nº 07, ficha nº 297.
Nº distribuição 6052b – Embargos de Divergência; STJ; 07/02/96, Autor: TAM;
Réu: Regina Marta Romani e Outros; Rel. Antonio de Pádua Ribeiro; Nº da ficha 403.
‘(...) deixando bem claro que a responsabilidade limitada não assiste o transportador ,
quando o dano resultar de ação ou omissão do transportador ou de seus prepostos,
cometidas com a intenção de causar o dano, ou, temerariamente e com consciência de
que, provavelmente, causaria o dano.’ ”
3.8
NORMATIZAÇÃO
DA
AVIAÇÃO
CIVIL
E
DO
TRÁFEGO
AÉREO
INTERNACIONAL
3.8.1 Convenção de Paris de 1919
Após o término da 1ª Guerra Mundial, em 1919, foi feita uma convenção mundial
em Paris com o objetivo de estabelecer uma legislação padronizada para a aviação civil.
A unificação das leis nacionais alinhadas a uma lei internacional envolvia uma série de
interesses, entre os quais os seguintes:
•
Registro e prefixos de aeronaves.
•
Licenças dos pilotos.
•
Regras de navegação, pouso e decolagem.
•
Soberania exclusiva sobre o espaço aéreo de cada Estado.
Havia na época duas correntes preponderantes:
89
•
Corrente Inglesa - que defendia o princípio da soberania do Estado com
relação ao espaço aéreo sobrejacente a seu território.
•
Corrente Francesa - que era favorável à livre circulação de aeronaves no
espaço aéreo, limitada apenas à altitude que o Estado utilizasse ou de que
necessitasse para preservar sua segurança.
Dessas correntes surgiram quatro principais teorias:
•
1º Teoria: A DA LIBERDADE DO ESPAÇO AÉREO, defendida pelo
jurista Belga Emest Nys, que lutava pelo princípio da liberdade absoluta
da navegação aérea, sem restrições por parte do Estado sobrevoado.
•
2º Teoria: TEORlA DA LIBERDADE RESTRITA DO ESPAÇO AEREO
- formulada pelo professor Paul Fauchille, defendia a premissa de que a
soberania do espaço aéreo resultava da capacidade do Estado de ocupá-lo,
submetê-lo ou transformá-lo.
•
3º Teoria: TEORIA DAS ZONAS DE AR TERRITORIAL - influenciada
pelo Direito Marítimo, representava uma variante das idéias de Paul
Fauchile e esta previa a divisão do espaço em zonas: numa primeira faixa
definida de ar territorial o Estado exerceria total soberania, enquanto que
nas faixas de ar superiores, a circulação seria totalmente livre.
•
4º Teoria: TEORIA DA SOBERANIA - concebida pelos doutrinadores
ingleses, e que defendia a extensão da soberania do Estado á toda faixa
atmosférica sobrejacente ao mesmo, caracterizando uma verdadeira
projeção do poder do Estado.
Concluída em 1919, a convenção teve dois resultados fundamentais: a
consagração da soberania do Estado sobre o espaço aéreo, seguindo a teoria de corrente
inglesa, cujos conceitos permanecem até a atualidade; e a criação da Comissão
90
Internacional de Navegação Aérea (ICAN), que foi o embrião da atual Organização de
Aviação Civil Internacional (ICAO) criada em 1944.
Também em 1919, em Haia, foi fundada a IATA – International Air Traffic
Association – uma associação das empresas aéreas limitada àquela época a seis
companhias européias de transporte aéreo regular, quando em 1939 associou-se também
a Pan-American Airline. Esta associação foi suplantada pela moderna IATA fundada em
Havana, Cuba, em abril de 1945.
3.8.2
Convênio Ibero-americano de Navegação Aérea (Madrid) de 30/10/1926
Tratou-se de um acordo muito similar ao de Paris de 1919, que buscava efetuar
algumas modificações nos artigos daquela primeira convenção, onde se estabelecia uma
desigualdade entre as partes contratantes. Contudo, nenhum dos países presentes em
Madri ratificou o acordo, que embora não tenha tido efeito prático, influenciou a
legislação de diversos países ibero-americanos.
3.8.3 Convenção de Havana de 1928
A Convenção de Havana, para a aviação comercial, foi desenhada em 1928 e
ratificada em fevereiro de 1931, pelos EUA. Foram signatários 21 países, todos
ocidentais.
Esta convenção garantia a passagem de aeronaves em trânsito pelo território dos
países contratantes, desde que sem a exploração do transporte de passageiros do país
pelo qual se estava passando. Formulou as regras para a navegação aérea internacional
entre esses Estados, passando a definir a identificação das aeronaves, facilidades de
serviços de pouso e padronização da operação para pilotagem. Permitia ainda, a cada
Estado, definir as rotas de permissão para a navegação aérea sobre o seu território.
3.8.4 Convenção de Chicago de 1944
91
As Convenções de Paris e de Havana foram denunciadas, conforme expresso no
artigo 80 da Convenção de Chicago de 1944, que às substituiu. Essa convenção tratou da
aviação civil internacional.
Foi assinada em Chicago, em 07 de dezembro de 1944, e aprovada no Brasil pelo
Decreto-lei nº 7.952, de 11.09.1945, ratificada em 26.03.1946 e promulgada pelo Decreto
nº 21.713, de 27.08.1946.
É importante lembrar que esta convenção foi elaborada no final da segunda
guerra mundial, e que a mesma se inicia ratificando a soberania de cada Estado, no seu
primeiro artigo: “Os Estados contratantes reconhecem ter cada Estado a soberania
exclusiva e absoluta sobre o espaço aéreo sobre seu território.”. Além disso, como em seu
terceiro artigo caracteriza sua aplicabilidade apenas à aviação civil, excluindo os aviões
pertencentes ao governo de cada Estado: “Nenhuma aeronave governamental
pertencente a um Estado contratante poderá voar sobre o território de outro Estado ou
aterrissar no mesmo, sem autorização outorgada por acordo especial ou de outro modo,
e de conformidade com as condições nele estipuladas.”.
Em todo o seu texto da parte I, a Convenção de Chicago trata de regras de
tráfego aéreo, regulamentos para entradas e saídas, taxas aeroportuárias, registros das
aeronaves, nacionalidades da aeronave no país de registro, auxílio à navegação aérea e
padronização dos sistemas e medidas contra disseminação de doenças.
Ainda nesta primeira parte da convenção, foi definido claramente – sobretudo
nos artigos 5º, 6º e 7º - como funcionaria o transporte aéreo internacional no pós-guerra.
Em seu artigo 5º, que trata do Direito de vôos não regulares, tem-se:
Os Estados contratantes concordam em que, todas as aeronaves dos outros Estados
contratantes que não se dediquem a serviços aéreos internacionais regulares, tenham
direito nos termos desta Convenção a voar e transitar sem fazer escala sobre seu
território, e a fazer escalas para fins não comerciais sem necessidade de obter licença
92
prévia, sujeitos porém ao direito do Estado sobre o qual voem de exigir aterrissagem.
Os Estados contratantes se reservam no entanto o direito, por razões de segurança da
navegação aérea, de exigir que as aeronaves que desejam voar sobre regiões
inacessíveis ou que não contem com as facilidades adequadas para a navegação aérea,
de seguir rotas determinadas ou de obter licenças especiais para esses vôos. Tais
aeronaves, quando dedicadas ao transporte de passageiros, carga ou correio,
remunerada ou fretada, sem serviços internacionais não regulares, terão também o
privilégio, sujeito ao disposto no Artigo 7º, de tomar ou descarregar passageiros,
carga ou correio tendo o Estado onde se faça o embarque ou desembarque, o direito
de impor os regulamentos, condições e restrições que considerar necessários (ICAO,
2004, p. 4 e 5).
No artigo 6º, que trata de Serviços aéreos regulares os:
Serviços aéreos internacionais regulares não poderão funcionar no território ou sobre
o território de um Estado contratante, a não ser com a permissão especial ou outra
autorização do mesmo Estado e de conformidade com as condições de tal permissão
ou autorização.E no artigo 7º, que trata do transporte de cabotagem, temos: “Cada
um dos Estados contratantes, terá o direito de negar às aeronaves dos demais Estados
contratantes a permissão para tomar em seu território, contra remuneração ou frete,
passageiros, correio ou carga destinados a outro ponto de seu território”. Cada um
dos Estados contratantes se compromete a não estabelecer acordos que
especificamente concedam tal privilégio a título de exclusividade a qualquer outro
Estado ou a uma empresa aérea de qualquer outro Estado, e se compro-mete também
93
a não obter de qualquer outro Estado algum privilégio exclusivo desta natureza
(ICAO. 2004, p. 6).
Na segunda parte da convenção, foi criada a ICAO - International Civil Aviation
Organization, a partir de seu embrião ICAN, criada em 1919. Porém, agora a ICAO está
diretamente vinculada à ONU – Organização das Nações Unidas. Seu objetivo, conforme
o artigo 44º desta convenção, é desenvolver os princípios e a técnica da navegação aérea
internacional, além de favorecer e estimular o desenvolvimento de transportes aéreos
internacionais a fim de poder:
a) Assegurar o desenvolvimento seguro e ordeiro da aviação civil
internacional do mundo.
b) Incentivar a técnica de desenhar aeronaves e sua operação para
fins pacíficos.
c) Estimular o desenvolvimento de aerovias, aeroportos e facilidade
de navegação aérea na aviação civil internacional.
d) Satisfazer às necessidades dos povos do mundo no tocante a
transporte aéreo seguro, regular, eficiente e econômico.
e) Evitar o desperdício de recursos econômicos causados por
competição predatória.
f) Assegurar que os direitos dos Estados contratantes sejam
plenamente respeitados, e que todo o Estado contratante tenha
uma
oportunidade
eqüitativa
de
operar
empresas
aéreas
internacionais.
g) Evitar a discriminação entre os Estados contratantes.
h) Contribuir para a segurança dos vôos na navegação aérea
internacional.
i) Fomentar, de modo geral, o desenvolvimento de todos os aspectos
da aeronáutica civil internacional.
94
Em seu artigo 94, a Convenção de Chicago de 1944 definiu que com 2/3 de votos
dos Estados membros da ICAO - recém criada - poder-se-ia emendar a convenção e
atualizar seus termos. Assim, a sua abrangência e possibilidade de atualização
permanente fazem dela a base da aviação civil internacional. O que há, é uma sucessão
de diversos protocolos que emendam a convenção principal, os quais apresentamos a
seguir.
3.8.5 Protocolo de Montreal de 1947
Após a Convenção de Aviação Civil Internacional, celebrada em Chicago no ano
de 1944, efetuaram-se sucessivas emendas e atualizações. Em 29 de maio de 1947,
incluiu-se -através do protocolo de Montreal - o artigo 93 bis, que vincula a participação
na OACI ao aval da Assembléia Geral da Organização das Nações Unidas. Em suma, se
um Estado for expulso da ONU automaticamente perde o direito a participar da ICAO.
No Brasil, esta emenda foi aprovada pelo Decreto Legislativo nº 15, de 16.08.1948 e
promulgada pelo Decreto nº 27.649, de 28.12.1949.
3.8.6 Protocolo de Montreal de 1954
Já em 14 de junho de 1954, foram feitas as emendas dos seguintes artigos: 45, 48a , 49-e e 61. O artigo 45 trata da votação por 3/5 da assembléia para escolha da sede da
ICAO; o artigo 48-a trata da sazonalidade dos encontros; no artigo 49-e incluiu-se a
função da assembléia de votar orçamentos anuais; o artigo 61 também tratou da
apresentação de orçamentos e prestação de contas à assembléia. Os artigos 48-a , 49-e e
61 deste protocolo foram aprovados no Brasil pelo Decreto Legislativo nº 7, de
24.06.1958, ratificado em 17.06.1959 e promulgado pelo Decreto nº 51.424, de
08.03.1962. Já a emenda com o artigo 45 foi aprovada no Brasil pelo Decreto Legislativo
nº 7, de 24.06.1958, ratificada em 17.06.1959 e promulgada pelo Decreto nº 51.425, de
08.03.1962.
3.8.7. Protocolo de Montreal de 1961
95
Aqui se tratou da composição e eleição do conselho de administração da ICAO,
através da emenda do artigo 50-a, em 21 de junho de 1961. Este protocolo foi aprovado
no Brasil pelo Decreto Legislativo nº 80, de 26.08.1965, ratificado em 06.03.1969 e
promulgado pelo Decreto nº 64.990, de 13.08.1969.
3.8.8 Protocolo de Roma de 1962
Nesta ocasião, em 15 de setembro de 1962, modificou-se o artigo 48-a, optando-se
por um encontro da assembléia a cada 3 anos. O protocolo foi aprovado no Brasil pelo
Decreto Legislativo nº 113, de 01.12.1964, ratificado em 06.03.1969 e promulgado pelo
Decreto nº 80.487, de 04.10.1977.
3.8.9 Protocolo de Nova York de 1971
Alterou o protocolo de Montreal de 1961, emendando o artigo 50-a que tratava
do conselho da ICAO. Este protocolo foi assinado em Nova York em 12 de março de
1971. No Brasil, foi aprovado pelo Decreto Legislativo nº 41, de 07.06.1971, ratificado em
15.06.1971 e promulgado pelo Decreto nº 73.002, de 25.10.1973.
3.8.10 Protocolo de Viena de 1971
Este protocolo trouxe a emenda do artigo 56, que criou uma comissão de
navegação aérea composta por 15 Estados membros. Foi assinado em Viena em
07.07.1971 e aprovado no Brasil, pelo Decreto Legislativo nº 78, de 12.11.1971, ratificado
em 17.12.1971 e promulgado pelo Decreto nº 80.486, de 04.10.1977.
96
3.8.11 Protocolo de Montreal de 1974
Uma nova alteração no protocolo de Montreal de 1961 e Nova York de 1971,
novamente emendaram o artigo 50-a que trata do conselho da ICAO. Definindo-o como
um órgão permanente de mandato de 3 anos e composto por 33 Estados. Este protocolo
foi assinado em Montreal em 16.10.1974. Aprovado no Brasil pelo Decreto Legislativo nº
71, de 29.11.1978, ratificado em 16.02.1979 e promulgado pelo Decreto nº 85.705, de
09.02.1981.
3.8.12 Protocolo de Montreal de 1984
Nesta reunião foi acrescentada a emenda com a nova redação para o artigo 3º bis
da Convenção da Aviação Civil Internacional, onde se define claramente que aeronaves
militares ou de propriedade governamental não poderão sobrevoar Estados contratantes
sem a respectiva autorização. O protocolo foi assinado em Montreal, em 10.05.1984, e
aprovado no Brasil, pelo Decreto Legislativo nº 15, de 26.09.1986, ratificado em
21.01.1987 e promulgado pelo Decreto nº 3.032, de 22.04.1999.
4 METODOLOGIA DE PESQUISA
Este capítulo apresenta o método e procedimentos técnicos utilizados neste estudo, que
buscou suporte na literatura especializada sobre o assunto. Aqui, são abordados os itens sobre
os procedimentos de pesquisa, tais como: sua classificação, justificativa da estratégia
utilizada, os procedimentos de coleta e tratamento dos dados. Na figura 10 são apresentados
os passos para o desenvolvimento da pesquisa.
97
TEORIA
Pesquisa bibliográfica,
Documental e
estatística
OBJETIVOS
Geral e Específicos
QUESTÕES
DELINEAMENTO
Estudo de Campo
ANÁLISE DE DADOS
Quantitativa
CONCLUSÕES
Figura 10 – Modelo esquemático da pesquisa
Fonte: Do próprio autor
98
4.1 CONHECIMENTO CIENTÍFICO
O saber científico diz respeito a um conjunto de conhecimentos sobre a realidade dos
fatos. Por meio de mecanismos específicos, estabelece-se um sistema ordenado e coerente de
proposições que descrevem e explicam os fenômenos a partir de relações que derivam da
natureza das coisas. Para Srour (1998) uma teoria é científica quando:
•
Prevê a ocorrência dos fenômenos.
•
Demonstra de algum modo, o critério de “verdadeiro ou falso” através de
resultados experimentais, laboratoriais, de raciocínio lógico e/ou matemático,
ou ainda através de regularidades históricas criteriosamente rastreadas.
Portanto, para Srour (1998), a produção científica deve seguir um determinado ritual
que:
•
Define e delimita os fatos objeto da investigação.
•
Estabelece os procedimentos metodológicos indispensáveis para observar,
experimentar e comprovar esses fatos.
•
Constrói instrumental técnico específico para a pesquisa, assim como controla
e guia o andamento da pesquisa.
•
Elabora um conjunto sistemático de conceitos, o qual forma a teoria geral dos
fenômenos estudados e amplia este conjunto com novas investigações,
procurando prever fatos novos a partir daqueles já conhecidos (SROUR,
1998).
Marconi & Lakatos (1988) esclarecem que não há consenso entre os autores
sobre a classificação da ciência, ou seja, o que para alguns é ciência, para outros ainda é
99
um estudo. Porém, esses autores se apóiam na classificação de Bunge (1974) que
classifica as ciências em formais e factuais.
Adotando-se a classificação apresentada, pode-se afirmar que o campo de
trabalho da presente pesquisa diz respeito às ciências factuais, uma vez que serão
estudados fatos no âmbito das ciências sociais, os quais segundo Marconi & Lakatos
(1988) devem ser objeto de observação e experimentação.
4.2 MÉTODOS CIENTÍFICOS
De acordo com Marconi & Lakatos (1988), a preocupação do homem em explicar os
fenômenos da natureza remonta os primórdios da humanidade. No início, a ocorrência
dos fenômenos era atribuída a entidades de caráter sobrenatural, onde a verdade era
impregnada de forças supra-humanas e a explicação fundamentava-se em motivações
humanas, atribuídas a potencias sobrenaturais. Em seguida, o conhecimento religioso
acrescenta que essas ocorrências tinham um caráter transcendental, além da vida, e a
verdade passa a revestir-se de dogmas, baseados em revelações de divindade. Segue-se,
então, que a explicação sobre o homem e a natureza passa a ser aceita sem crítica, o que
desloca o foco das atenções para a explicação da natureza da divindade. Surgem assim
os filósofos, que partem para “a investigação racional na tentativa de captar a essência
imutável do real, através da compreensão da forma e das leis da natureza”.
Assim, somente a partir do Século XVI é que se iniciou uma linha de pensamento que se
propunha a encontrar um conhecimento melhor embasado.
Não se buscam mais as causas absolutas ou a natureza íntima das coisas,
procura-se compreender as relações entre elas, assim como a explicação dos
100
acontecimentos, através da observação científica, aliada ao raciocínio
(MARCONI & LAKATOS, 1988, P. 42).
Seguindo a mesma linha de raciocínio, Gil (1999) afirma que a ciência tem como
objetivo chegar à veracidade dos fatos. Contudo, para que o conhecimento adquirido se torne
científico, é necessário determinar qual o método que possibilitou chegar-se a esse
conhecimento, ou seja, não há ciência sem o emprego de um método científico. Assim, para o
autor, o método pode ser definido como o caminho para se chegar a um determinado fim e
será considerado método científico se forem adotados um conjunto de procedimentos
intelectuais e técnicos para se atingir o conhecimento.
Marconi & Lakatos (1988, p. 41) apud Grawitz (1975), acrescenta que:
A característica distintiva do método é a de ajudar a compreender, no sentido mais
amplo, não os resultados da investigação científica, mas o próprio processo de
investigação.
Deslandes (1994) define a metodologia como o caminho que segue o pensamento e a
prática exercida na abordagem da realidade, ou seja, é um conjunto de técnicas que
possibilitam a construção dessa mesma realidade. Assim, uma dissertação de mestrado busca
solucionar um problema real por meio de conhecimento científico.
Método científico é o conjunto de processos ou operações mentais que se devem
empregar na investigação e varia conforme o objetivo da pesquisa. Em outras palavras,
pode-se dizer que o método científico é a linha de raciocínio adotada no processo de
101
pesquisa. Os métodos que fornecem as bases lógicas à investigação são: dedutivo,
indutivo, hipotético-dedutivo, dialético e fenomenológico (GIL, 1999; MARCONI &
LAKATOS, 2002).
Por essa razão, a escolha da metodologia e das técnicas apropriadas de pesquisa é fator
relevante para o alcance dos objetivos do trabalho. As questões metodológicas referem-se à
classificação da pesquisa e aos procedimentos necessários a sua realização, tais como os
métodos de coleta e análise de dados, que são apresentados neste capítulo.
4.3 A PESQUISA E SUA CLASSIFICAÇÃO
Pesquisar significa, de forma bem simples, procurar respostas para indagações
propostas. Para Minayo (1996), trata-se da realização concreta de uma investigação
planejada, desenvolvida e redigida de acordo com as normas da metodologia.
Para Gil (1999, p.42), a pesquisa tem um caráter pragmático, é um “processo
formal e sistemático de desenvolvimento do método científico. O objetivo fundamental
da pesquisa é descobrir respostas para problemas mediante o emprego de
procedimentos científicos”.
Demo (1996, p. 34) define pesquisa como uma atitude, um “questionamento
sistemático crítico e criativo, mais a intervenção competente na realidade, ou o diálogo
crítico permanente com a realidade em sentido teórico e prático”. Para que um estudo
seja considerado científico, deve-se obedecer aos seguintes critérios:
consistência, originalidade e objetivação.
102
coerência,
Portanto, segundo Goldemberg (2001), uma pesquisa científica deverá atender
aos seguintes requisitos:
•
A existência de uma pergunta que se deseja responder.
•
A elaboração de um conjunto de passos que permitam chegar à resposta.
•
A indicação do grau de confiabilidade na resposta obtida.
A metodologia de pesquisa, assim como os instrumentos utilizados para a coleta de
dados, devem ser escolhidos e organizados de acordo com o propósito de cada investigação.
O sucesso é determinado pela perfeita adequação e modulação entre esses elementos (Costa,
2003).
Porém, há uma dificuldade de classificação e de denominação por existirem
inúmeros conceitos sobre pesquisa, uma vez que os estudiosos ainda não chegaram a um
consenso sobre este assunto. (MARCONI & LAKATOS, 2002).
Segundo Cervo & Bervian (2002), a pesquisa é uma atividade voltada para a solução de
problemas, utilizando-se métodos científicos. Gil (1999), acrescenta que a pesquisa é um
conjunto de ações, propostas para encontrar a solução para um problema, que tem por base
procedimentos racionais e sistemáticos. Ela deve ser realizada quando se tem um problema e
não se têm informações para solução.
Existem várias formas de se classificar as pesquisas. Silva & Menezes (2001),
sintetizaram as formas clássicas de classificação conforme serão apresentadas a seguir:
•
Do ponto de vista da sua natureza, pode ser:
1. Pesquisa Básica: objetiva gerar conhecimentos novos úteis
para o avanço da ciência sem aplicação prática prevista.
Envolve verdades e interesses universais.
103
2. Pesquisa Aplicada: objetiva gerar conhecimentos para
aplicação prática e são dirigidas à solução de problemas
específicos. Envolve verdades e interesses locais.
•
Do ponto de vista da forma de abordagem do problema pode ser:
1. Pesquisa Quantitativa: considera que tudo pode ser
“quantificável”, o que significa traduzir em números,
opiniões e informações, para classificá-las e analisá-las.
Requer o uso de recursos e de técnicas estatísticas
(percentagem,
média,
moda,
mediana,
desvio-padrão,
coeficiente de correlação, análise de regressão, etc.).
2. Pesquisa Qualitativa: considera que há uma relação
dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo
indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do
sujeito que não pode ser traduzido em números. A
interpretação dos fenômenos e a atribuição de significados
são básicas no processo de pesquisa qualitativa. Não requer
o uso de métodos e técnicas estatísticas. O ambiente natural
é a fonte direta para coleta de dados e o pesquisador é o
instrumento-chave, além de ser descritiva. Os pesquisadores
tendem a analisar seus dados indutivamente, onde o
processo e seu significado são os focos principais de
abordagem.
• Do ponto de vista de seus objetivos pode ser:
1. Pesquisa Exploratória: visa proporcionar maior
familiaridade com o problema com vistas a torná-lo
104
explícito
ou
a
construir
hipóteses.
Envolve
levantamento bibliográfico; entrevistas com pessoas
que tiveram experiências práticas com o problema
pesquisado; análise de exemplos que estimulem a
compreensão. Assume, em geral, as formas de:
Pesquisas Bibliográficas e Estudos de Caso.
2. Pesquisa Descritiva: visa descrever as características
de determinada população ou fenômeno ou o
estabelecimento de relações entre variáveis. Envolve o
uso de técnicas padronizadas de coleta de dados:
questionário e observação sistemática. Assume, em
geral, a forma de levantamento.
3. Pesquisa Explicativa: visa identificar os fatores que
determinam ou contribuem para a ocorrência dos
fenômenos. Aprofunda o conhecimento da realidade
porque explica a razão, o ‘porquê’ das coisas. Quando
realizada nas ciências naturais, requer o uso do
método experimental, e nas ciências sociais requer o
uso do método “observacional”. Assume, em geral, a
formas de Pesquisa Experimental e Pesquisa Expostfacto.
Este estudo classifica-se quanto à sua natureza como pesquisa aplicada, pois tem
o objetivo de solucionar um problema prático no campo da gestão da Segurança &
Saúde Ocupacional.
Quanto à forma de abordagem do problema, classifica-se como qualitativa e
quantitativa, pois em algumas etapas do estudo quantifica os resultados, produzindo
indicadores
verificáveis
matematicamente
105
e,
em
outras
etapas
torna-se
predominantemente qualitativa. Ou seja, caracteriza-se, segundo Deslandes (1994), por
responder a questões particulares onde o nível de realidade não pode ser totalmente
quantificado, trabalhando com: motivos, crenças, valores, comportamentos e percepções
individuais.
Portanto, como prevê Silva & Menezes (2001), esta pesquisa também se enquadra
em mais de um tipo de pesquisa.
O plano de trabalho se subdivide conforme a
necessidade do objeto discutido nos seus tópicos. Em parte percorre o método
quantitativo, mas em itens específicos desenvolve-se pelo método qualitativo.
Quanto aos objetivos, classifica-se em exploratória e explicativa. A pesquisa é
exploratória porque relata com precisão a situação e procura descobrir relações
existentes entre os elementos que a compõem. Também é explicativa porque tem como
preocupação central identificar os fatores que determinam ou que contribuem para a
ocorrência dos fenômenos.
4.3.1
Os procedimentos de pesquisa
Uma pesquisa sempre tem início com um questionamento, uma interrogação.
Parte-se de um problema que ainda não tem solução, ou uma situação que ainda não
possui explicação, enfim, que carece de informação e conhecimento. Por meio de uma
metodologia, que se caracteriza pela aplicação sistêmica de métodos científicos, buscarse-á (processo de pesquisa) responder as questões formuladas no início da pesquisa (o
problema). Pode-se dizer que o método é o caminho que o pensamento percorre para
chegar a uma determinada conclusão.
Na literatura, existem diversos autores que agrupam os métodos citados acima em dois
conjuntos distintos: pela metodologia quantitativa e qualitativa, bem como sob a ótica dos
paradigmas positivista e fenomenológico.
106
Desenvolvendo sobre os métodos tradicionais de pesquisa, tem-se que: “o paradigma
positivista assume que os eventos ocorrem separadamente da influência humana. A pesquisa é
conduzida em laboratórios, onde os experimentos são controlados e medidos através de
métodos objetivos e explicações são baseadas nas relações causais (COSTA, 2003, p. 100)”.
Os métodos podem ser: indutivo - desenvolvido por Francis Bacon - que se
fundamenta na pesquisa empírica ortodoxa; o dedutivo - de René Descartes - que utiliza a
elaboração lógica de hipóteses com a busca de sua confirmação ou negação; e, ainda, o
hipotético-dedutivo - proposto por Karl Popper - que acredita numa dinâmica da metodologia
através do que chama “Teoria Tentativa”, onde a ciência começa com um determinado
problema e evolui para uma solução que apresentará novos problemas. O positivismo de
Auguste Comte, que norteia esses métodos, se fundamenta nos fatos, ou seja, na
experimentação e em sua descrição racional e objetiva. Esse conceito que inclui a
interpretação, sistematização e generalização dos fatos é, portanto, uma evolução do
empirismo que se caracterizava apenas por uma observação do experimento com objetivo de
justificar ou negar uma hipótese preferencialmente matemática do fenômeno estudado, o que
se depreende nos primórdios com Galileu. Os pesquisadores que utilizam estes métodos
tendem a fazer uso da metodologia quantitativa.
Já no que se compreende por métodos não tradicionais de pesquisa, pode-se dizer
que: “o paradigma fenomenológico refere-se à compreensão e interpretação de eventos
admitindo a influência do fator humano. A pesquisa é conduzida em situações ‘reais’, e
as informações são coletadas via observação, entrevistas e participação, entre outros. As
explicações são obtidas a partir de compreensão e interpretação” (COSTA, 2003, p.
100).
Também
conhecidas
como
metodologias
alternativas,
encontra
na
compreensão dos sujeitos pesquisados, o papel fundamental da pesquisa. Evidenciam o
sujeito cognoscitivo, problematizando o seu papel e as suas conseqüências no ato de
conhecer. Aqui se encontram o método fenomenológico e o método crítico-dialético. No
método fenomenológico, mais do que um método, caracteriza-se pela atitude do
pesquisador, em estar aberto sem preconceitos ao que se mostra no fenômeno estudado,
através do sistema: compreensão - interpretação – nova compreensão. Através de
107
metodologias qualitativas buscam descrever a relação entre o fenômeno e a essência, o
todo e as partes, o objeto e o contexto, pela conscientização do pesquisador.
A validação da prova científica é buscada no processo lógico da interpretação e
na capacidade de reflexão do pesquisador sobre o fenômeno, objeto de seu estudo. Esse
método privilegia a análise de documentos, textos ou estudos teóricos.
Já no método crítico-dialético, Martins (1990), estabelece como referencial
teórico o materialismo histórico, apoiado na concepção dinâmica da realidade e nas
relações dialéticas entre sujeito e objeto, entre conhecimento e ação, entre teoria e
prática, privilegiando experiências, práticas, processos/históricos, discussões filosóficas
ou análises contextualizadas.
Esse método busca a inter-relação do todo com as partes e vice-versa, da tese
com a antítese e dos elementos da estrutura econômica com a superestrutura social,
política, jurídica e intelectual. A validade da prova científica é fundamentada na lógica
interna do processo e nos métodos que explicitam a dinâmica e as contradições internas
dos fenômenos, e explicam as relações entre homem-natureza, entre reflexão-ação e
entre teoria-prática (MARTINS, 1990).
Tanto o método fenomenológico, como o crítico-dialético comumente utilizam-se
das seguintes técnicas:
estudos de casos, pesquisa de avaliação, entrevista em
profundidade, entrevista de grupo, projetivos, entrevista não diretiva, observação
participante, pesquisa ação, pesquisa participante, análise de conteúdo entre outras.
Todas essas técnicas utilizam metodologia qualitativa.
4.3.2 Delineamento da pesquisa
De acordo com Gil (1999) os métodos das ciências sociais têm como objetivo
“instrumentalizar” o pesquisador para que seja garantido um mínimo de objetividade e
precisão no estudo. Conforme já relatado o método utilizado visa orientar a realização
da pesquisa nos aspectos referentes à obtenção, processamento e validação dos dados
coletados.
108
Portanto, é preciso que o estudo obedeça a um delineamento, que segundo Gil
(1999) refere-se ao planejamento, diagramação, o ambiente de coleta e das formas de
controle das variáveis envolvidas. Assim, o elemento mais importante para o
delineamento da pesquisa é o procedimento adotado para a coleta de dados.
Para Gil (1999), uma pesquisa tem uma diversidade de delineamentos, a qual não
pode ser tomada como absolutamente rígida, visto que algumas pesquisas não se
enquadram facilmente num ou noutro modelo. Assim, na maioria dos casos, é possível
rotular as pesquisas com base nos seguintes itens:
•
Pesquisa bibliográfica: quando é desenvolvida a partir de material já
elaborado e constituído de livros e artigos.
•
Pesquisa documental: possui grande semelhança com a anterior, porém,
esta se baseia fundamentalmente nas contribuições dos materiais que
ainda não receberam tratamento analítico, ou que ainda podem ser
reelaborados de acordo com os objetivos da pesquisa.
•
Pesquisa experimental: consiste em determinar um objeto de estudo,
selecionar as variáveis que seriam capazes de influenciá-lo, definir as
formas de controle e de observação dos efeitos que a variável produz no
objeto.
•
Pesquisa Ex-post-facto: é uma investigação sistemática e empírica na qual
o pesquisador não tem controle direto sobre as variáveis independentes,
porque já ocorreram suas manifestações ou porque são intrinsecamente
não manipuláveis (KERLINGER apud GIL, 1999).
•
Levantamento (SURVEYS): esta pesquisa se caracteriza pela obtenção de
informações de um grupo significativo de pessoas acerca de um problema
estudado para em seguida, mediante análise quantitativa, obter as
conclusões correspondentes aos dados coletados.
109
•
Estudo de campo: esta pesquisa apresenta muita semelhança com o
levantamento, porém, se distingue daquela em relação a dois aspectos: o
Estudo de Campo procura muito mais o aprofundamento das questões
propostas do que com os aspectos estatísticos da população estudada.
Além disso, no Estudo de Campo estuda-se um único grupo de elementos,
buscando-se ressaltar a interação entre os seus componentes.
•
Estudo de caso: este é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de
um, ou poucos objetos, de maneira a permitir o seu conhecimento amplo e
detalhado, tarefa praticamente impossível mediante os outros tipos de
delineamentos.
Assim, considerando os tipos de delineamento de pesquisa apresentados por Gil
(1999), pode-se afirmar que a presente pesquisa se enquadra numa espécie híbrida de
estratégia, quais sejam: Pesquisa bibliográfica, Pesquisa documental e Pesquisa de
campo.
4.4 COLETA E TRATAMENTO DE DADOS
A unidade de análise é constituída pela Aviação Geral, que inclui aviões executivos,
particulares, de treinamento e helicópteros particulares ou para serviços fretados. O
mercado que gira em torno da aviação geral é imenso, e aqui estão agrupados todos
os vôos irregulares, contratados sob demanda. São os serviços de táxi-aéreo, os
aviões serviços auxiliares tais como: fumigação agrícola, inspeção de linhas, entre
outros serviços:
•
Aviação privada – neste grupo inclui-se todos os aviões particulares
de uso privado.
•
Aviação sob demanda – são os serviços de táxi-aéreo.
•
Serviços Aéreos Especializados – são os serviços de aviação
agrícola, fotografia e mapeamento, inspeção de linhas, entre outros.
•
Aviação Comercial – são as linhas aéreas com vôos regulares.
110
•
Aviação militar – não faz parte do escopo da pesquisa. Trata-se de
segmento que opera aeronaves militares de guerra e logística com
objetivo de defesa de território ou para guerra.
Cabe salientar que o escopo da pesquisa limita-se à analise da aviação geral e comercial.
4.4.1
A amostragem
Estudou-se todos os relatórios de acidentes aéreos disponíveis no NTSB – National
Transport Safety Board3 – que é a agência responsável pela segurança nos
transportes, inclusive o aéreo, nos Estados Unidos da América do Norte.
Os registros disponíveis totalizam 143.725 acidentes aéreos desde 1962 até o primeiro
semestre de 2004. Abrangendo tanto a aviação geral como a aviação comercial, estes
acidentes ocorreram com empresas aéreas americanas ou aviões particulares de
cidadãos americanos em qualquer parte do planeta, ou ocorreram por qualquer
empresa aérea ou avião em solo americano. Os dados estão classificados ano a ano
em bancos de dados Microsoft Access.
O NTSB - National Transportation Safety Board – mantém um banco de dados de
acidentes aéreos, o qual contem a causa provável e outros dados descrevendo as
seguintes informações:
•
Todos os acidentes da aviação civil ocorrido nos EUA e seus territórios.
•
Acidentes em outros países envolvendo uma aeronave registrada nos EUA
ou fabricada ou operada por uma empresa americana.
•
Incidentes que possam afetar a segurança de vôo nos EUA.
Os dados são originados diretamente dos registros de investigações de acidentes.
O banco de dados iniciou-se em 1962 e foi revisado nos anos de 1981, 1982 e 2001.
Aproximadamente 2000 novos acidentes são adicionados a esse banco de dados, a cada
3
Fonte: Disponível em < ftp://ntsb.gov/avdata >> Acesso em Maio de 2004.
111
ano. O conselho (NTSB) publica resumos estatísticos a cada ano, e disponibiliza este
resumo na Internet entre outras formas.
4.4.2 Limitações da amostra
De 1962 até 1981 as narrativas dos acidentes são extremamente resumidas,
constam os nomes dos principais fatores que contribuíram para o acidente, porém não
há como se fazer juízo de valor sobre o fator mais relevante ou que participou mais na
cadeia de eventos que levaram ao mesmo.
A partir 1982, tem-se uma narrativa detalhada dos acidentes que facilitam a
análise. Não há, portanto, como se avaliar através dessa pesquisa, se um fator
contribuinte de acidentes aéreos é mais perigoso do que outro, mas foram verificados a
recorrência dos fatores contribuintes dos acidentes e o volume desses com um mesmo
elemento causador. Lembrando que um mesmo acidente ocorre, na maioria dos casos,
com diversos desses fatores conjugados.
4.4.3
Representatividade da amostra
Segundo o relato da FAA Aerospace Forecasts – Fiscal year 2005-2016 dos US
Department of Transportation – Federal Aviation Administration, elaborado pelo Office of
Aviation Policy & Plans4, é estimado que os EUA possui uma frota de 211.295 aeronaves
na aviação geral e 7.832 aeronaves na frota comercial sendo: 4046 nas linhas, 974
cargueiros e 2812 na aviação regional.
Para se ter uma idéia de como a frota comercial americana é relevante, a Air
Transport World (jul. de 2004), apresenta a frota mundial de 25.164 aeronaves em linhas
aéreas, ou seja, os EUA representam 31% da frota mundial. A aviação geral totalizou
27.255 horas voadas no ano de 2004 e, ainda neste ano, a aviação comercial transportou
4
Fonte: Disponível em < www.api.faa.gov > Acesso em julho de 2004.
112
627,2 milhões de passageiros em vôos domésticos, e 134 milhões de passageiros em vôos
internacionais.
Os EUA possuem 635.045 pilotos registrados e além disso, a Air Transport World,
(jul. de 2004), informa que das dez maiores companhias aéreas do mundo, por frota,
nove são americanas. Em passageiros transportados das dez maiores linhas aéreas, seis
são companhias americanas. De um ranking apresentado, dos 50 maiores aeroportos do
mundo em 2003, 18 são de cidades americanas, sendo os de Atlanta e Chicago os maiores
do mundo com aproximadamente 79 milhões e 69 milhões de passageiros
respectivamente.
A Aviation Safety Network, em sua publicação Airliner Accident Statistics 2003 Statistical summary of fatal multi-engine airliner accidents in 20035, informa que 42%
das decolagens e 17,9% dos acidentes aéreos - ambos referentes à linhas aéreas ocorrem nos Estados Unidos. Não bastassem todos esses números relevantes no cenário
mundial, a ICAO – informa que, os EUA representam 60% de toda atividade na aviação
geral em todo mundo. Portanto, utilizar os EUA como amostra dos acidentes aéreos é
muito significativo.
Feitas estas considerações sobre a metodologia empregada, a figura 8 apresenta o
modelo de toda a atividade de pesquisa adotado neste estudo, segundo uma disposição
cíclica, bem como a respectiva análise dos dados obtidos.
5 APRESENTAÇÃO DOS CRITÉRIOS PARA CONTROLE NO SISTEMA
DE GESTÃO DA SEGURANÇA DE VÔO
5.1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
Este capítulo apresenta os aspectos relativos à coleta dos dados pesquisados e a
análise dos respectivos resultados que são utilizados no desenvolvimento dos
5
Fonte: Disponível em < www.aviation-safety.net/pubs/ > Acesso em julho de 2004.
113
indicadores para o controle no sistema de gestão da segurança de vôo, considerando
os objetivos (geral e específicos) do estudo, itens 1.2.1 e 1.2.2, apresentados no
capítulo 1.
Os sistemas de gestão –ISO, BS ou NBR – têm em comum a estrutura do ciclo
PDCA – Plan, Do, Check and Act. Este sistema é amplamente conhecido e possui 4
fases distintas: Planejamento, Execução, Verificação e Ação. Na primeira etapa de
planejamento deve-se estudar como evoluir e estabelecer as metas. Na segunda etapa
executam-se as tarefas conforme previsto na etapa de planejamento, inclusive
treinamentos e mudanças culturais da organização. Na terceira etapa verifica-se e
mede-se os efeitos do trabalho executado. E por último temos a melhoria através de
ações corretivas e realimenta-se o sistema voltando ao passo de planejamento.
Quanto a segurança de vôo, a prática do gerenciamento restringe-se à elaboração do
PPAA – como determinado na norma NSMA 3-3 – que, contudo, não indica
claramente uma fase de verificação, pois não possui em sua essência a estrutura do
PDCA. A figura 11 explicita, passo a passo, as etapas e fases do gerenciamento de um
“Sistema de Gestão de Segurança de Vôo”. Neste capítulo faz-se o detalhamento da
etapa “C” – “Check” – utilizando-se o “balanced scorecard” como conceito
estruturador da proposta. Inicia com a abordagem da Estratégia para atingir um
modelo de Scorecard a ser aplicado na Segurança de Vôo. Depois aborda o conjunto
de dados sobre os Fatores Contribuintes dos acidentes aeronáuticos, com a
apresentação ordenada das análises dos 143.725 acidentes - individualmente
trabalhados nesta pesquisa - para finalmente determinar a relevância e o peso de
cada fator. A partir da definição de freqüência de cada Fator contribuinte dos
acidentes aéreos, se constroem os indicadores pró-ativos, através de cálculos e
114
critérios específicos, que por sua vez alimentarão o Scorecard sugerido para o
controle do sistema de gestão da segurança de vôo.
ACTION
PLAN
A EMPRESA AÉREA DEFINE AS
METAS PARA APRIMORAR A
SEGURANÇA DE VÔO DURANTE O
EXERCÍCIO (1 ANO).
ATUE-SE NO PROCESSO EM
FUNÇÃO DOS RESULTADOS
VERIFICA-SE OS EFEITOS DO
TRABALHO EXECUTADO
CHECK
DETERMINA OS MÉTODOS PARA
ALCANÇAR AS METAS, OS PRAZOS
E OS RECURSOS ENVOLVIDOS.
A
P
C
D
AO LONGO DO ANO, A
EMPRESA EXECUTA O
TRABALHO, EDUCANDO E
TREINANDO SUA EQUIPE.
5.6 OS GRUPOS DE FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES
AÉREOS
5.7 A QUEDA NA TAXA DE ACIDENTES AO LONGO DOS ANOS
5.8 ACIDENTES POR ANO
5.9 HORÁRIO DOS ACIDENTES
5.10 CONDIÇÃO METEOROLÓGICA DE VÔO NOS ACIDENTES
5.11 O HOMEM
5.12 A MÁQUINA
5.13 O MEIO
5.14 CFIT - CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN
5.15 CARGA
5.16 TERRORISMO E ACROBACIA
5.17 AS VÍTIMAS
5.18 UM RESUMO DO PESO DOS FATORES CONTRIBUINTES
5.19 DESENVOLVIMENTO DOS INDICADORES PRÓ-ATIVOS
5.19.1 A EXPOSIÇÃO AO RISCO
5.19.2 AS NÃO CONFORMIDADES OU INCIDENTES
5.19.3 UNINDO AS VARIÁVEIS DE EXPOSIÇÃO E DE NÃOCONFORMIDADES
5.19.4 A VARIÁVEL DA PREVENÇÃO
5.19.5 CONCLUSÃO DO CÁLCULO MATEMÁTICO
5.20 OS INDICADORES OU MEDIDAS ESTRATÉGICAS
5.20.1 INDICADOR GERAL:
5.20.2 APENAS ALGUNS EXEMPLOS APLICADOS:
5.20.3 RESUMO DOS INDICADORES
DO
Figura 11 – Ciclo PDCA de controle de processos na segurança de vôo
Fonte: Adaptado do Ciclo PDCA de controle de processos segundo Campos, V.F. (1994)
5.2 O CONTROLE NA SEGURANÇA DE VÔO
O controle operacional da segurança de vôo deve ser parte da gestão do negócio. O autor
ressalta tal recomendação, citando-a no item 5.2.1.
5.2.1 A SEGURANÇA COMO ESTRATÉGIA DE NEGÓCIO NA EMPRESA AÉREA
115
A adaptabilidade deste modelo caracteriza-o como a melhor sugestão para a
administração das organizações dessa indústria. Contudo, qualquer que seja o sistema
gerencial utilizado, as medidas estratégicas ou indicadores propostos neste trabalho,
também poderão ser utilizados com o objetivo de reduzir o risco de acidente aéreo.
O objetivo estratégico, seja de crescimento visando o lucro, ou qualquer outro
objetivo, depende de cada organização e do momento que a mesma atravessa. Oferecese aqui, um exemplo onde o foco da empresa aérea está na sua sustentabilidade através
da lucratividade da organização. Para alcançar isso, essa companhia aérea objetiva
reduzir sua capacidade ociosa nos aviões, minimizar seus custos - sobretudo com
impostos e combustíveis - e aumentar o volume de passageiros transportados através da
confiabilidade e do valor agregado aos clientes.
Aumentar os
lucros
Perspectiva
Financeira
Melhorar a
confiabilidade
no serviço
Aumentar a
utilização dos
assentos
Aumentar o
valor para os
clientes
Minimizar os
custos
Proposição de valor para o cliente
Perspectiva do
cliente
PREÇO
QUALIDADE
DISPONIBILIDADE
SEGURANÇA
SERVIÇOS
RAPIDEZ
Atributos do serviço de transporte de passageiro / carga
Segurança de Vôo
Perspectiva
Interna
Melhorar Produtividade
Gerenciamento pró-ativo de riscos de acidentes aéreos
Participação do engenheiro de segurança nas decisões
operacionais
Programa de treinamento continuado
Comprometimento e participação de todo pessoal operacional
de terra e ar.
Compartilhamento de vôos
Acordos de code-share
Redesenho ou renegociação das
rotas com apoio do DAC
Ampliar receita
Redução de custos de combustível
Redução de custos com a venda e
distribuição de passagens
Redução de custos de manutenção
com homogeneidade da frota
CAPITAL DA INFORMAÇÃO - SISTEMAS E TECNOLOGIA ENVOLVIDOS NO PROCESSO
Perspectiva de
aprendizado e
crescimento
CAPITAL HUMANO
Desenvolver plano de
carreira
Oferecer treinamento
continuado
Trabalho em equipe,
orientado para
segurança
Figura 12 – Exemplo de um Mapa Estratégico hipotético que representa como uma empresa aérea cria valor
Fonte: Adaptado de KAPLAN & NORTON, Mapas Estratégicos, 2004.
116
Remuneração
competitiva
5.3 O CONCEITO ‘CONTROLE CONSTRANGEDOR’ APLICADO NA OPERAÇÃO
DA EMPRESA AÉREA
Considerando-se a sugestão de LEVESON, de incluir no sistema operacional o
que ela chamou de “controle constrangedor” para evitar-se o erro humano, e
acrescentando-se esse controle na perspectiva dos processos internos dentro do Mapa
Estratégico da organização, pode-se tornar a segurança de vôo mais eficiente.
Para tornar a segurança de vôo pró-ativa, dinâmica e sistêmica, deve-se oferecer
dinamismo e sistematização do seu controle. Também é imperioso evitar-se o aumento
de custos, dada a realidade atual que atravessa o setor aéreo. Isso pode ser realizado por
uma medida simples, um novo fluxo da operação incluindo-se a segurança de vôo como
controle, evitando-se o modelo tradicional, onde ela é considerada como um
departamento estanque, sem poderes ou autonomia e, portanto, sem interação com as
demais áreas operacionais. Diversos modelos de gestão pela qualidade ou para o
alinhamento estratégico tais como seis-sigma, ou balanced scorecard,
podem ser
utilizados como ferramentas para aprimorar a qualidade da transportadora aérea e
conseqüentemente a sua segurança de vôo. Há também o HFACS – Human Factors
Analysis and Classification System, que é um modelo para integrar as diversas formas de
avaliar o erro humano, de James Reason (1990), que embora tenha um foco exclusivo no
erro humano - diferentemente das ferramentas de gestão e melhoria contínua citadas também é uma ferramenta interessante de avaliação e controle.
A não disponibilidade de orçamento exige uma solução simples, sugere-se assim
uma mudança no tradicional organograma permitindo a aplicação do controle dinâmico
do processo, como sugerido por LEVESON, em detrimento da atual formatação de
segurança de vôo através do PPAA.
117
FLUXO DO PROCESSO OPERACIONAL RESUMIDO EM UMA EMPRESA DE TAXI-AÉREO
SEGURANÇA DE VÔO
CONTROLE DE
OPERAÇÕES
MELHORIA CONSTANTE
TREINAMENTO
PALESTRAS
MELHORIAS
ROTINAS / TAREFAS
RELATÓRIO DE PERIGOS OU
INCIDENTES
DADOS E
ESTATÍSTICA
TREINAMENTO
SIMULADORES
PALESTRAS
ROTINAS /TAREFAS
FLUXO DA
FRETAMENTO DE VÔOS
FATURAMENTO
MARKETING
OPERAÇÃO
TRANSPORTE
AGENDAMENTO
ABASTECIMENTO
ESCALA DE PILOTO
ESCALA DE MANUTENÇÃO
ATENDIMENTO AS NORMAS
TREINAMENTO
[ PILOTOS ]
FEEDBACK
OPERACIONAL
COMERCIAL
FINAL DA
PRESTAÇÃO
DO SERVIÇO
(ATIVIDADE DE RISCO)
FEEDBACK
ATIVIDADE FIM
MANUTENÇÃO
(PRÓPRIA / TERCEIRIZADA)
ATENDIMENTO AS NORMAS
MANUTENÇÃO PREVENTIVA
TREINAMENTO DE MECÂNICOS
RELATÓRIO DE PERIGOS OU INCIDENTES
Figura 13 – Fluxo do Processo Operacional em uma empresa de Táxi-Aéreo
Fonte: Do próprio autor
5.4 O CONTROLE NA SEGURANÇA DE VÔO
Outra forma não tão radical quanto o controle contrangedor sugerido por
LEVESON, independe de se redesenhar o organograma tradicional, mas
simplesmente estabelecer um sistema do tipo PDCA dentro do atual departamento de
segurança de vôo. Também sem aumento de custos, porém trabalhando diretamente
na operação da empresa aérea, aprimorando-se o controle e a medição da operação
junto às atividades de segurança de vôo.
O responsável pela segurança de uma empresa aérea de qualquer porte deve
ter um sistema de gestão da segurança, onde possa efetuar o processo de melhoria
contínua como, por exemplo, o previsto no sistema do PDCA.
O objetivo deste trabalho é permitir, na fase de controle, a mensuração e
avaliação da segurança de vôo através de um Scorecard com indicadores pró-ativos,
118
de forma a oferecer consistência nas medidas tomadas e decisões sobre a operação da
empresa readequando-a ao seu planejamento estratégico e às suas metas de
minimização do risco, objetivando o “acidente zero”.
Atualmente o método é baseado apenas no bom senso. As normas determinam a
construção do PPAA – Programa de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, onde
percebe-se claramente as etapas de planejamento e de execução, contudo não há
definição sobre como é feito o controle. A construção de um Scorecard com indicadores
pró-ativos deve ser desenvolvida, de forma particular, conforme as necessidades e a
realidade da própria empresa, criando-se desde um modelo simples até um modelo
complexo com auxilio de pesquisa operacional. Essa é sem dúvida uma forma de
minimizar o risco de um acidente aeronáutico, tornando eficiente os investimentos na
segurança de vôo.
O tratamento dos fatores contribuintes é a contribuição desta pesquisa, os
mesmos servem de base para a construção e personalização dos indicadores em
diferentes empresas aéreas de qualquer porte.
5.5 DESDOBRAMENTO DA ESTRATÉGIA DA EMPRESA PARA A SEGURANÇA
DE VÔO
Com base no Mapa Estratégico apresentado no item 5.2, desenvolvemos a seguir um
quadro, que serve como sugestão para a elaboração de um Scorecard, em que são
medidos os indicadores da segurança de vôo.
O escopo desta pesquisa está em apresentar os fatores críticos de sucesso com a
avaliação dos fatores contribuintes dos acidentes aeronáuticos, bem como na formulação
de indicadores pró-ativos para a gestão da segurança.
119
O quadro que sugere um Scorecard nos moldes do BSC, está incompleto nas colunas de
“Fator Crítico de Sucesso” e “Indicador Pró-ativo” pois os resultados dessa pesquisa são
apresentados nos itens que se seguem ao 5.4 em diante. Ressalta-se inclusive apenas a
perspectiva dos Processos Internos que inclui o tema da Segurança de Vôo.
Perspectiva
Temas
Objetivos
Fator Contribuinte
Fator
Indicadores
Metas
Crítico de
Sucesso
PPAA?
participativo
do
Engenheiro
de
Segurança
na
A
MEIO
manutenção
preventiva está em dia?
A
MÁQUINA
operação
documentação
aeronaves
Segurança
das
estão
atualizadas?
de Vôo
HOMEM
Gestão Pró-ativa da
segurança de vôo
Internos
Pró-ativo
A empresa elaborou o
HOMEM
Gerenciamento
Processos
Atual (Outcome)
O PPAA foi executado
MEIO
nos prazos previstos?
MÁQUINA
HOMEM
Quais
treinamento
MEIO
foram
continuado
MÁQUINA
último exercício?
Programa
de
treinamentos
efetuados
no
HOMEM
Comprometimento
da equipe
...
MEIO
MÁQUINA
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Quadro 4 – Sugestão de Scorecard
Fonte: próprio autor
5.6 OS GRUPOS DE FATORES CONTRIBUINTES DE ACIDENTES AÉREOS
Neste estudo, as causas primárias – também chamadas de fatores contribuintes dos acidentes aéreos foram separadas em três grandes grupos, adaptando-os ao trinômio
Homem-Meio-Máquina, onde:
120
•
Homem - inclui apenas os erros de tripulação, tais como: erro no
planejamento de vôo, inapropriado vôo por instrumentos, inadequado ou
ausente treinamento de pilotos, o piloto era estudante, erro de julgamento
do piloto, distração do piloto, fadiga do piloto, violação de procedimentos
de vôo, desorientação do piloto, piloto drogado ou alcoolizado, entre
outras causas diretamente ligadas à tripulação.
•
Meio - inclui não apenas os problemas climáticos, mas também os de infraestrutura, a saber: wind-shear (Tesoura de vento), tornado, condições
climáticas adversas, turbulência, colisões com pássaros, F.O.D. (ingestão
de objetos estranhos), vortex (turbulência por aproximação de aeronaves),
perda de comunicação com a torre ou controle, falha no radar de
aproximação, objetos na pista, entre outros.
•
Máquina - neste grupo incluem-se todos fatores que envolvem a aeronave e
sua manutenção, entre os quais: fadiga de material, problemas com o
combustível ou abastecimento, bogus part (utilização de peças não
originais), e os mais diversos problemas mecânicos.
Esse modelo ilustra os acidentes em que um dos três elementos (HOMEM MEIO - MÁQUINA) foi definido como um dos principais fatores contribuintes para ele
tenha ocorrido. Não significa que sejam mutuamente excludentes, ou que não ocorram
simultaneamente, em um mesmo acidente.
121
TRINÔMIO
HOMEM
MEIO
MÁQUINA
HOMEM-MEIOMÁQUINA
MAIS ENCONTRADOS FATORES CONTRIBUINTES
PILOTO NÃO SEGUIU PROCEDIMENTO
ERRO DE JULGAMENTO DO PILOTO
ERRO DE PLANEJAMENTO DE VÔO
ERRO NO USO DE INSTRUMENTOS (VÔO IFR)
DISTRAÇÃO DO PILOTO
PILOTO USA DROGAS OU ALCOOL
OUTRAS FALHAS DO PILOTO
INFRA-ESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
INGESTÃO DA TURBINA
VORTEX
F.O.D.
COLISÃO COM PÁSSAROS
COLISÃO OU QUASE COLISÃO EM VÔO
CLIMA ADVERSO
QUEDA DE RAIO
TORNADO OU WIND SHEAR
FALHAS NO MOTOR
OUTRAS FALHAS MECÂNICAS
FADIGA DE MATERIAL
BOGUS PART
EXCESSO DE PESO/ DESBALANCEAMENTO
FALHA NO ABASTECIMENTO
CFIT (DIVERSOS FATORES)
Quadro 5 – Adaptação para distribuição dos principais fatores contribuintes dos acidentes aéreos entre os
grupos HOMEM-MEIO-MÁQUINA
Ao somatório de 20.498, 63.295 e 60.772, que totalizam 144.565 acidentes, devese acrescentar os acidentes não contabilizados, que foram classificados pelos
investigadores como do tipo CFIT, excesso de carga, com carga perigosa, ou outros
motivos envolvendo a carga, e ainda, atos de terrorismo e acrobacias. Ou seja, esse
somatório contém um número de acidentes superior ao número apresentado pela
amostra de 143.725, o que significa que um mesmo acidente tem mais de um fator
contribuinte.
Assim, encontrou-se a seguinte proporção de fatores contribuintes nos acidentes
aéreos:
122
MEIO
20.498
143.725
acidentes
aéreos
HOMEM
63.295
MÁQUINA
60.772
Figura 14 – Fatores Contribuintes de acidentes Aeronáuticos: Acidentes aéreos nos EUA ou com aeronaves registradas nos EUA –
período de 1962 a 2004.
Como se pode observar na Figura 14, o número de acidentes envolvendo a
manutenção de aeronaves é tão grande quanto aquele em que a falha da tripulação está
diretamente relacionada. Isso quebra o paradigma de que o piloto ou a tripulação é o
responsável pela maioria dos acidentes aéreos. Por outro lado, confirma que o erro
humano é o maior responsável pelos acidentes, porém, inclui-se na categoria do erro
humano, o erro de manutenção do equipamento.
5.7 A QUEDA NA TAXA DE ACIDENTES AO LONGO DOS ANOS
Segmentando-se a distribuição do modelo dos fatores contribuintes no trinômio
HOMEM-MEIO-MÁQUINA, dividiu-se o período de ocorrência dos acidentes de
1962-2004 (1º semestre), para 1984-2004 (1º semestre). Assim, de um intervalo dos
últimos 42 anos, reduziu-se para outro intervalo dos últimos 20 anos.
123
M E IO
9.881
143.725
Acidentes
Aéreos
HOM EM
11.002
M ÁQ U IN A
26.963
Figura 15 – Fatores Contribuintes de Acidentes Aeronáuticos (Pós 1984): Acidentes aéreos nos EUA ou com aeronaves registradas
nos EUA no período entre 1984 a 2004 (1. semestre).
Da comparação dos dados estatísticos segmentados depreendem-se duas conclusões:
•
O número de acidentes reduziu-se para menos da metade nos últimos 20
anos em comparação com os 22 anos iniciais.
•
A manutenção é muito mais crítica e relevante do que os pilotos na
qualidade de elementos causadores de acidentes.
O paradigma de que os pilotos são os causadores dos acidentes aéreos, talvez,
esteja baseado em duas confusões: resumir o erro humano à falha do piloto e analisar
estatísticas de aviação regular em grandes aeronaves - onde a fiscalização e organização
da manutenção são maiores, em detrimento da análise sobre a aviação geral.
Continuando a segmentação do modelo, dividiu-se o período de ocorrência
dos acidentes de 1984-2004 (1º semestre), para 1994-2004 (1º semestre). Assim de um
intervalo dos últimos 20 anos reduziu-se para o intervalo dos últimos 10 anos.
124
MEIO
4.820
143.725
Acidentes
Aéreos
HOM EM
4.948
MÁQUINA
12.745
Figura 16 – Fatores Contribuintes de Acidentes Aeronáuticos (Pós 1994): Acidentes aéreos nos EUA ou com aeronaves registradas
nos EUA no período entre 1994 a 2004 (1. semestre).
As conclusões são as mesmas, ou seja, a taxa de acidentes vem reduzindo de forma
considerável, especialmente, supondo-se que o fluxo de transporte tenha aumentado
nos últimos anos – esse dado é empírico e não foi objeto desta pesquisa.
5.8 ACIDENTES POR ANO
Vale observar que nos dois primeiros anos da amostra - 1962 e 1963 - quando eram
realizados apenas inquéritos, ao invés de investigações preventivas, o banco de dados
do NTSB estava se estabelecendo. Outra questão relevante a ser considerada, é que
no primeiro semestre de 2004 ainda não estavam concluídas as investigações de todos
os acidentes ocorridos no ano, o que justifica o número reduzido de acidentes.
125
2004 (1o sem)
257
1693
2002
2202
2467
2000
2342
2226
1998
2247
2153
2192
1996
2316
1994
2260
2313
1992
2355
2462
1990
2518
2544
1988
2731
2829
1986
2880
3096
1984
3457
3555
1982
3592
3877
3962
1980
4208
1978
4698
4468
1976
4367
4463
1974
4627
4451
1972
4478
4882
1970
4980
5082
1968
5267
6392
1966
5966
5428
5293
1964
78
1962
71
Figura 17 – Número anual de acidentes aéreos no EUA – período de 1962 até 2004 (1. semestre).
126
5.9 HORÁRIO DOS ACIDENTES
A distribuição observada quanto ao período do dia em que ocorreram os acidentes, tem
as seguintes características:
1) Os aviões menores - com apenas um motor ou com menos de 30
passageiros - representam respectivamente 52% e 37%, totalizando
89% dos acidentes aéreos. Assim, influenciam o resultado da avaliação
dos períodos críticos de ocorrência dos acidentes.
2) Esses aviões menores - com apenas um motor ou com menos de 30
passageiros - tendem a sofrer acidentes durante o dia, até pela
característica da aeronave normalmente preparada para operar com
vôo visual. Aviões com menos de 30 assentos se acidentam, em 78%
das vezes, durante a manhã e à tarde. Aviões monomotores ou
helicópteros se acidentam durante o dia em 79% das vezes.
3) Os aviões maiores têm uma distribuição uniforme entre manhã, tarde
e noite.
4) A ocorrência de acidentes na madrugada não é relevante uma vez que
o tráfego aéreo é reduzido.
5) O período da tarde é o mais crítico, em especial, entre 15 horas e 16
horas.
6) Após o horário de almoço, infere-se que o ser humano apresenta uma
queda de atenção, afetando, portanto, os operadores de tráfego
(controle aéreo) e os pilotos. Talvez essa seja a explicação para a
concentração dos acidentes ocorrerem da seguinte forma: 26,11%
entre 14 e 17 horas e 25,5% entre 13 e 16 horas.
127
ACIDENTES
NÚMERO DE ASSENTOS NA AERONAVE
MENOS DE 30
PERÍODO
MADRUGADA
MANHÃ
TARDE
NOITE
HORA
No.
%
00:00 - 01:00
2098
1.46%
01:00 - 02:00
625
0.43%
02:00 - 03:00
517
0.36%
03:00 - 04:00
371
0.26%
04:00 - 05:00
485
0.34%
05:00 - 06:00
923
0.64%
06:00 - 07:00
2042
1.42%
07:00 - 08:00
3934
2.74%
08:00 - 09:00
5862
4.08%
09:00 - 10:00
8149
5.67%
10:00 - 11:00
10355
7.20%
11:00 - 12:00
11281
7.85%
12:00 - 13:00
10483
7.29%
13:00 - 14:00
11342
7.89%
14:00 - 15:00
12452
8.66%
15:00 - 16:00
12806
8.91%
16:00 - 17:00
12274
8.54%
17:00 - 18:00
11186
7.78%
18:00 - 19:00
9323
6.49%
19:00 - 20:00
6960
4.84%
20:00 - 21:00
4482
3.12%
21:00 - 22:00
2731
1.90%
22:00 - 23:00
1850
1.29%
23:00 - 24:00
1194
0.83%
143725
100.00%
TOTAL
%
MAIS DE 30
TOTAL
%
SEM REGISTRO NO RELATÓRIO
NÚMERO DE MOTORES
1 MOTOR
%
MAIS DE 1
%
1325
3%
50
3%
2476
3%
1023
8%
15349
29%
455
27%
22033
29%
3225
27%
26043
49%
635
37%
37745
50%
5006
41%
10205
19%
563
33%
12673
17%
2813
23%
52922
37%
1703
1%
74927
52%
12067
8%
Figura 18 – Distribuição dos acidentes aéreos por período do dia.
128
Ainda, analisando-se a distribuição dos acidentes aéreos, verifica-se que 49% dos
acidentes ocorrem durante a tarde, 29% pela manhã, 19% durante a noite e apenas 3%
na madrugada.
NOITE
19%
MADRUGADA
3%
MANHÃ
29%
TARDE
49%
Figura 19 – Distribuição percentual dos acidentes aéreos por período.
Verifica-se, também, uma prevalência de acidentes no período da tarde com os
aviões maiores - com mais de um motor e ou com mais de trinta assentos – e uma
distribuição mais uniforme dos acidentes entre a parte da noite ou da manhã.
NOITE
25%
MADRUGADA
8%
MANHÃ
27%
TARDE
40%
Figura 20 – Distribuição percentual de acidentes por período do dia : Aeronaves com mais de 30 assentos e
mais de 1 motor.
As aeronaves com menos de 30 assentos, ou monomotores, sofrem acidentes
preponderantemente durante à tarde, com 50% dos casos. O período da manhã,
129
corresponde a 29% dos acidentes e durante à noite 18%. Os aviões menores operam
durante o dia e, portanto, os acidentes são diurnos na maioria dos casos, pois são
preparados para operar vôo visual (sem instrumentos).
NOITE
18%
MADRUGADA
3%
MANHÃ
29%
TARDE
50%
Figura 21 – Distribuição percentual de acidentes por período do dia: Aeronaves com menos
de 30 assentos e monomotor.
5.10 CONDIÇÃO METEOROLÓGICA DE VÔO NOS ACIDENTES
O tempo nublado corresponde a 56% dos acidentes, o que indica que quando o
vôo por instrumentos se torna fundamental, ocorrem mais acidentes. Somando-se os
períodos com céu limpo ou claro, porém excluindo-se à noite escura e o sol no horizonte
(amanhecendo ou entardecendo), percebe-se – o que não é desprezível – que 37% dos
acidentes ocorrem em condições de boa visibilidade.
130
PERÍODO
CONDIÇÃO DE VÔO
NUBLADO
SOL NO
HORIZONTE
CÉU CLARO
DIA
NUBLADO
CÉU CLARO
NUBLADO
CÉU LIMPO
NUBLADO
CÉU LIMPO
OUTROS
HORÁRIOS
ESCURA
NOITE
CLARA
NÃO REGISTRADO
TOTAL
No.
3.478
2.982
69.721
50.361
6.116
7.119
839
1.238
1.871
143.725
%
2%
2%
49%
35%
4%
5%
1%
1%
1%
100%
Quadro 6 – Distribuição dos acidentes aéreos segundo as condições do
tempo.
CONDIÇÃO DE VÔO
boa
condição
39.0%
não
registrado
1.3%
turbulência
59.4%
tornado
0.3%
Figura 22 – Distribuição dos acidentes por condição de vôo.
Outra observação que se depreende da análise estatística dos acidentes aéreos nos
Estados Unidos da América, é que aproximadamente 60% dos casos reportam a
ocorrência de turbulência prejudicando a navegabilidade. Nesse levantamento
percebe-se ainda, que 55% dos acidentes envolvem turbulência com o tempo
nublado. Assim, treinamentos dos pilotos para essas condições de vôo são
fundamentais para mitigar o risco de acidente.
131
5.11 O HOMEM
Torna-se oportuno lembrar que no grupo de fatores contribuintes relativos ao
“Homem” - da adaptação do trinômio HOMEM-MEIO-MÁQUINA – somente refere-se
ao erro do piloto, portanto, trata-se de uma grande parcela do erro humano. O relatório
anual da NTSB, sob o nome “Annual Review of Aircraft Accident Data” - referente
apenas aos acidentes envolvendo linhas aéreas regulares em 2000 - referindo-se a falha
humana cita: “os pilotos são os mais freqüentemente citados com 41,2% dos casos,
porém inúmeros acidentes (29,4%) são atribuídos ao erro humano de outros
profissionais como mecânicos, pessoal de solo e controladores de tráfego aéreo”.
A AOPA Air Safety Foundation publica a cada ano o relatório “2003 Nall report –
Accident Trends and Factors for 2002”. Trata-se de estudo - também baseado no banco
de dados da NTSB - onde são analisados os relatórios de acidentes envolvendo aviões asa
fixa da aviação geral que tenham menos de 12.500 pounds. No relatório de 2003,
referente à acidentes ocorridos em 2002, foram estudados 1.472 acidentes. O relatório
apresenta os seguintes dados dos acidentes em função da experiência do piloto.
HORAS DE EXPERIÊNCIA DO PILOTO NO COMANDO
40.0%
37.3%
35.0%
30.0%
25.0%
20.0%
15.7%
15.0%
8.7%
10.0%
9.0%
7.0% 8.1%
7.0%
4.1% 3.2%
5.0%
.0
00
10
0
>
-1
0.
00
-5
.0
00
5.
00
1
-3
.0
00
3.
00
1
-2
.5
00
2.
50
1
-2
.0
00
2.
00
1
-1
.5
00
1.
50
1
-1
.0
00
1.
00
1
50
0
0
-5
00
0.0%
Figura 23 – Distribuição percentual do número de horas de experiência de vôo do piloto pelo percentual de
acidentes aéreos.
Dessa figura, infere-se que 53% dos acidentes envolvem pilotos com menos de 1.000
horas/vôo no comando das aeronaves.
132
Talvez o número de acidentes em vôos de instrução não seja maior pelo fato do instrutor
certificado acompanhar o estudante. Encontraram-se, 3.601 acidentes ocorridos em
vôo de instrução com estudantes de pilotagem, em uma amostra de 143.725
acidentes.
O banco de dados referente às primeiras décadas de operação é omisso em uma série de
dados dos pilotos, sobretudo, a respeito da quantidade de horas-vôo de experiência
daqueles envolvidos nos acidentes. A aviação geral, não apresenta dados confiáveis e
precisos sobre a experiência dos pilotos, até porque não existe exigência legal para a
apresentação dessa informação. Portanto, foram analisados, apenas os últimos anos
para se inferir a correlação entre experiência de pilotos e os acidentes aéreos,
conforme o quadro 06:
Ano
Acidentes
2000
2001
2002
2003
2342
2467
2202
1693
Pilotos com menos de 1.000 horas no comando de:
Totais (qualquer aeronave)
No modelo (aeronave acidentada)
38%
77%
48%
85%
45%
82%
44%
83%
Quadro 7 – Número e percentual de acidentes aéreos com pilotos com menos de 1000 horas no comando.
Foram encontrados muitos pilotos com pouca ou nenhuma experiência de vôo quer seja no conjunto de aeronaves voadas, quer seja no modelo de aeronave utilizado
no acidente. Há nesse banco de dados 549 acidentes, constando no relatório de cada um
destes acidentes, feitos pela NTSB, a falta de experiência do piloto como principal fator
contribuinte para o acidente. Mas, ao levantar-se o número de horas de vôo do
comandante da aeronave envolvido no acidente, percebe-se que mais de 80% possuem
menos de 1.00 horas/vôo no modelo de aeronave acidentada.
Dos 63.295 acidentes envolvendo erro do piloto, concluiu-se que 18.027 (28,48%)
o piloto não seguiu os procedimentos de vôo; 11.773 (19%) são por erro de julgamento
do piloto; 8.824 (14%) são por erro no planejamento de vôo; 3.492 (5,52%) são erros do
piloto em vôo por instrumentos; em 2.406 (3,80%) dos relatórios contém a palavra
133
“distração” do piloto; 1.443 (2,28%) são casos de drogas ou álcool consumidas pelo
piloto ; os demais 26,92% estão distribuídos entre outras falhas.
Portanto, sejam pelo seu excesso de confiança ou pela sua falta de experiência, as
falhas humanas cometidas pelos pilotos são evidenciadas quando estes não seguem
intencionalmente os procedimentos de vôo, cometem um erro em sua decisão, ou ainda,
um erro no planejamento do vôo. Sendo assim, essa informação pode servir para
direcionar o treinamento de pilotos, bem como, enriquecer o trabalho de psicólogos no
interesse de se mitigar os riscos de acidentes aéreos.
5.12 A MÁQUINA
Ainda, no mesmo modelo, o grupo de fatores contribuintes relativos a “Máquina”, da adaptação do trinômio HOMEM-MEIOMÁQUINA, refere-se aos erros de fadiga de material, combustível, erro de projeto, mas sobretudo pelos erros de manutenção.
Portanto, a luz do que ocorre com o erro do piloto, este grupo também trata de uma grande parcela do erro humano.
Estudaram-se aqui 60.772 acidentes aéreos.
Nas falhas do motor consideraram-se os termos contidos na narrativa do acidente
em que havia expressões do tipo: “falhou”; “apagou”; “perda de potência”; ou ainda,
“perda de força” - todos combinados com motor. Encontraram-se 21.302 acidentes com
esse tipo de problema.
Em falhas mecânicas, os problemas mais comuns envolviam as seguintes peças:
carburador, magnetos, gerador, alternador, bateria, cilindros e pneus; além de
incluírem também as falhas de lubrificação. Totalizam-se com esses problemas 9.923
acidentes. Com outras peças e falhas de manutenção têm-se 11.909 acidentes. Todos eles
estão relacionados à falhas de manutenção.
Embora menos relevantes em números, os 884 acidentes causados por peças não
originais - conhecidas como “bogus part” - são importantes, assim como os 1.391
acidentes por fadiga de material. Ambos indicam má fé ou displicência na manutenção
da aeronave.
134
Ressalte-se também, nesse grupo, as falhas com abastecimento de combustível e o
carregamento de carga no avião. Em muitos casos atribuídos ao pessoal de solo - em
outras empresas ou até na aviação executiva - essas questões são de responsabilidade do
próprio piloto. Mas, o fato é que dos 10.453 acidentes por sobrepeso ou
desbalanceamento da aeronave, e também, 4.910 acidentes tiveram a contribuição da
falta, do vazamento ou da má qualidade do combustível.
N° DE ACIDENTES
FATOR CONTRIBUINTE
Falha na manutenção
Falha gravíssima na
manutenção
Falhas latentes de
supervisão e possíveis
falhas de manutenção
Falhas no motor
Falhas mecânicas *
Outras falhas mecânicas
Fadiga de material
Bogus Part (peças não originais)
Excesso de peso e ou desbalanceamento
%
21.302
9.923
11.909
1.391
884
35,0%
16,3%
19,6%
2,3%
1,5%
10.453
17,2%
Falha no combustível ou abastecimento
4.910
8,1%
Total
60772
100%
* peças descritas acima
Quadro 8 – Números e percentuais de acidentes distribuídos para cada fator contribuinte em MÁQUINA.
Algumas dessas falhas encontradas, tais como sobrepeso, fadiga de material e
“bogus part” caracterizam falhas latentes na supervisão e gestão da empresa - seja uma
linha-aérea ou táxi-aéreo - ou ainda, na supervisão ou decisões falíveis do proprietário
da aeronave - na aviação geral. Existem também 55 acidentes ocorridos, aos quais os
investigadores atribuíram ao erro do projeto ou erro nas alterações do projeto original
da aeronave ou helicóptero.
5.13 O MEIO
Neste grupo incluem-se os fatores contribuintes dos acidentes que envolvem a
infra-estrutura, tais como: falhas no afastamento de aeronaves causando uma
turbulência chamada “vortex”; a colisão ou quase colisão entre aeronaves em vôo –
“mid-air collision” ou “near miss”; os objetos estranhos – pedras, brita, ou até
ferramentas esquecidas pela manutenção ou pessoal de solo, entre outros, que são
ingeridos pela turbina ou esquecidos no motor ou outro lugar da aeronave prejudicando
135
seu perfeito funcionamento - os quais são chamados de “foreign objects damage” –
F.O.D. - e ainda, deve-se incluir a colisão com pássaros.
A meteorologia também é afim ao grupo de fatores “Meio”. Isso significa dizer
que, tempestades e raios, a tesoura de vento conhecida como “wind-shear” e até o
tornado, são os fatores considerados neste grupo e, que afetam decisivamente para a
ocorrência de alguns acidentes aéreos.
Os relatórios de acidentes estudados neste banco de dados totalizam 20.498, que
foram causados principalmente pelos fatores descritos acima.
Na infra-estrutura contaram-se 12.347 acidentes ocasionados por: animais,
veículos e outros objetos na pista de pouso ou decolagem; pista de pouso ou decolagem
sem drenagem suficiente; pista de pouso ou decolagem em terreno sem terraplenagem
suficiente; falhas no radar ou no contato via rádio.
Embora seja de difícil apuração, a falha do controle de tráfego aéreo também
pode ocasionar erros no limite de afastamento entre as aeronaves que podem gerar a
turbulência do “vortex” ou a quase colisão em vôo. Encontraram-se 292 casos de
acidentes por turbulência de “vortex” e 329 acidentes ou incidentes com colisão ou quase
colisão em vôo.
Na consulta ao banco de dados encontraram-se 321 acidentes por colisão com
pássaros - quer seja na cabine do avião ou helicóptero, quer seja por ingestão da ave
pela turbina, danificando o motor. Como F.O.D. – “Foreign Object Damage” – obteve-se
na pesquisa 195 casos de ferramentas e outros objetos esquecidos pela manutenção ou
pessoal de terra nos equipamentos da aeronave, prejudicando o perfeito funcionamento
da mesma. E como ingestão de objetos estranhos pela turbina - exceto pássaros
contabilizados antes - foram encontrados 55 casos de ingestão de pedras, gelo e água em
grande quantidade.
136
MEIO - INFRA-ESTRUTURA E APOIO AO VÔO
Ingestão da turbina
F.O.D.
Colisão com pássaros
55
0.41%
195
1.44%
321
2.37%
329
2.43%
292
2.16%
Colisão em vôo ou quase
Vortex
91.20%
Infra-estrutura
12,347
Figura 24 – Distribuição dos fatores contribuintes referentes ao meio ambiente do vôo
Analisando-se a contribuição do fator meteorológico, contabilizou-se que 6.959
dos acidentes ocorridos tiveram o clima adverso como principal causa. Entendendo-se,
aqui, como clima adverso os fortes temporais e ventos prejudicando a navegação aérea.
Excluiu-se aqueles acidentes que apresentavam apenas e, exclusivamente, nuvens e
turbulência - que participam com 55% dos acidentes aéreos. As quedas de raio estão
relatadas em 785 acidentes e, a tesoura de vento, wind-shear juntamente com tornados
representam 540 acidentes aéreos.
Os números encontrados no estudo, relativos à correlação da meteorologia com
os acidentes, demonstram que o tempo nublado é o principal causador dos acidentes, até
porque, nas nuvens encontram-se muitas turbulências dadas as diferentes densidades do
ar. É natural que apenas 6.959 acidentes tenham ocorrido em condições muito severas
de clima, tais como tempestades, raios e tornados, pois o piloto pode decidir não voar
nessas condições ou em caso de ser surpreendido ao longo do trajeto, pode mudar o
destino ou contornar as nuvens. Tempestades e wind-shear são responsáveis por apenas
4,8% do total de acidentes aéreos desta amostra. E dos acidentes aéreos, apenas onde os
problemas meteorológicos colaboraram, que representam 79.048 acidentes, apenas 8,8%
foram tempestades severas ou wind-shear. Em suma, condições muito adversas não são
significativas no contexto dos acidentes, não por serem menos perigosos ao vôo, mas por
que, vias de regra, os pilotos evitam enfrentar tais condições.
137
METEOROLOGIA
100.0%
8.8%
0.7%
W
in
R
dai
sh
os
ea
r/
To
rn
ad
o
st
ad
es
Te
m
pe
N
uv
en
s
e
Tu
rb
ul
ên
ci
a
1.0%
Figura 25 – Distribuição dos fatores contribuintes relativos a meteorologia.
Naturalmente, os aviões mais vulneráveis à acidentes devidos à problemas meteorológicos são os de menor porte - com até 30
passageiros - pois os grandes jatos, costumam voar acima das nuvens uma vez que têm autonomia para tanto. Dos 6.959
acidentes aéreos, 6.173 (88,7%) ocorreram com aviões de menos de 30 passageiros. Outro dado interessante é que 2.993 acidentes
em clima adverso eram de vôos de lazer e, provavelmente foram surpreendidos no trajeto pela meteorologia.
A decisão de iniciar o vôo sob mau tempo, além de arriscado, demonstra
ineficiência do piloto e do proprietário, especialmente no caso de aviões despreparados
(sem instrumentos) para enfrentarem climas adversos. Este caso foi o relatado em 616
acidentes analisados. Portanto, 8,85% dos acidentes envolvendo o fator meteorológico
tiveram, claramente, as decisões falíveis no início da cadeia de eventos.
Excluindo-se o fato de que aproximadamente a metade dos acidentes inclui tempo
nublado e turbulência, separou-se os 6.959 climas muito adversos como temporais destes 785 incluíam raio e 540 tornados ou wind-shear. Considerando os 20.498 acidentes
incluídos no “Meio” têm-se 6.959 ligados à meteorologia (34%) e 13.539 ligados à infraestrutura (66%).
Concluindo, no que se refere ao “Meio” ambiente da navegação aérea, para
aumentar-se a segurança de vôo e mitigar os acidentes deve-se se preocupar, sobretudo,
com a qualidade das pistas de pouso e decolagem incluindo melhorias nos radares e na
comunicação de rádio. Os treinamentos com pilotos em simulações de climas adversos
138
estão em segundo lugar na relevância das medidas mitigadoras. Os cuidados com F.O.D.
e pássaros também servem para reduzir os acidentes que, embora, de menor freqüência
são acidentes severos.
5.14 CFIT – CONTROLLED FLIGHT INTO TERRAIN
No CFIT “Controlled Flight Into Terrain” ou colisão no solo de um vôo
controlado, estão incluídas todas as colisões em obstáculos, montanhas, antenas, árvores,
entre outros, fazendo o avião ou helicóptero cair quando o vôo, embora baixo, estava
controlado. Obviamente, é causado por uma falha humana, porém, pela dificuldade em
se definir a responsabilidade: se houve falha do piloto – que é a maioria dos casos; se
houve falha do pessoal de solo que carregou o avião acima do seu limite de peso; ou
ainda, se houve a colaboração de falha ou omissão do controle aéreo.
Algumas vezes há a colaboração do “meio” , como no caso dos aviões agrícolas de
pulverização de lavouras, que operam voando baixo em fazendas com árvores, rede
elétrica, entre outros obstáculos; ainda, como “meio” têm-se os casos de redução de
visibilidade por tempestades ou neblinas, ou ainda falhas na cartografia. Enfim, esses
casos foram tratados separadamente não sendo incluídos no modelo adaptado do
trinômio HOMEM-MEIO-MÁQUINA, embora parte da literatura pesquisada
classifique o CFIT como exclusiva falha do piloto, não considerando os demais fatores
contribuintes.
O CFIT é um tipo de acidente fatal, eles representam 9% de toda a amostra, com
13.111 acidentes no período de 1962 e 2004. São responsáveis por 8,87% das mortes e
14,4% dos feridos graves de todos os acidentes aéreos. A sua ocorrência tem forte
colaboração de problemas meteorológicos, pois 83% ou 10.851 casos, ocorrem durante o
dia, sem visibilidade, com tempo nublado e turbulência. A máquina também colabora
nesse acidente, pois os grandes jatos equipados com radar de colisão participam com 84
acidentes ou 0,6% do total. Embora em menor escala, o pessoal de solo ou proprietário
139
da aeronave que decide sobrecarregar o avião, também participam somando 149
acidentes, o equivalente a 1% dos casos.
Analisando-se esses dados, entende-se que o CFIT é um dos tipos de acidentes que mais mata e fere, e que os pilotos são os
principais - embora não os únicos - responsáveis pelo sinistro. Uma atuação com treinamento em simulação de situações de clima
adverso, nublado com turbulência, podem mitigar essa ocorrência. Os aviões menores - de até 30 passageiros - sobretudo na
aviação geral, devem ser equipados com radares e equipamentos de alarmes que poderão auxiliar a evitar colisões.
Outra observação é que a aviação de trabalhos agrícola totalizou 825 acidentes,
6,3% dos casos de CFIT, embora não existam dados de tráfego aéreo dessa aviação - que
se sabe ser reduzido, até por que os vôos são sazonais, segundo a demanda das lavouras
em alguns meses do ano. Assim sendo, esses números demonstram um risco elevado e o
alto índice de acidentes.
5.15 CARGA
Este item trata da carga da aeronave e de sua relação com o acidente - está
incluída no modelo adaptado do trinômio HOMEM-MEIO-MÁQUINA - no grupo
“Máquina”. Embora já se tenha tratado do assunto, dada a sua relevância e gravidade,
torna-se importante sua abordagem com maior profundidade em separado.
Como já foi dito, tem-se 10.453 acidentes ocorridos graças ao desbalanceamento da aeronave e o seu elevado peso que prejudica
a navegação aérea. É nítida a falta de esclarecimento desse risco e conscientização dos proprietários, pilotos, entre outros que
escolhem assumir o risco, esquecendo-se que 7% de todos os acidentes aéreos são causados por essas decisões. Há um facilitador
para as autoridades aeronáuticas e aeroportuárias, se desejarem coibir essa prática, pois 88% destes vôos são feitos durante o
dia, entre 7 e 19 horas, com 9.177 acidentes registrados nesse período.
Os aviões de grande porte, acima de 30 passageiros, apresentaram apenas 2
acidentes em toda a amostra de 143.725 casos estudados. A freqüência maior está na
aviação executiva, com 5.564 acidentes, ou 53,2% dos relatórios estudados. Nesse caso,
percebe-se que o operador cede aos desejos do cliente que insiste em transportar pessoas
ou bagagem além do limite suportado pelo avião ou helicóptero. Quanto ao vôo de lazer,
onde a escolha é do proprietário, encontraram-se 4.845 acidentes representando 46,4%
dos casos. A carga perigosa, também estudada, não apresentou significância na amostra,
com apenas 2 casos em todos os relatórios observados.
140
5.16 TERRORISMO E ACROBACIA
Classificados como atos de terrorismo ou seqüestro de aeronaves são apenas 32
relatórios e, por essa razão não há motivo para maiores análises. Em vôos acrobáticos,
comum nos EUA, são 450 acidentes em toda a amostra. O elevado risco dessa atividade
explica o número elevado de acidentes.
5.17 AS VÍTIMAS
Pela análise da amostra, verifica-se que o transporte aéreo é muito seguro, se comparado com outros tipos de transporte sobretudo o rodoviário. É o que se depreende do grande número de passageiros ilesos, ainda que envolvidos em acidentes aéreos.
Dos 143.725 acidentes analisados nos relatórios da NTSB, no período entre 1962 e 2004, verificaram-se 60.088 mortos que
representam 9% do total de pessoas que se envolvem em acidentes aéreos, quando 80% das pessoas saem ilesas. Finalmente, o
Quadro 9 a seguir, apresenta o número exato de vítimas e as suas conseqüências em todos os acidentes aéreos estudados na
amostra:
NO AR
MORTOS
60.088
Mínimo
Máximo
0
574
FERIDOS GRAVES
26.248
Mínimo
Máximo
0
106
FERIDOS LEVES
44.174
Mínimo
Máximo
0
380
ILESOS
FERIDOS GRAVES
537
Mínimo
Máximo
0
62
FERIDOS LEVES
0
Mínimo
Máximo
0
0
ILESOS
510.164
EM SOLO
MORTOS
308
Mínimo
Máximo
0
30
Não se aplica
Quadro 9 – Demonstrativo do número de vítimas em todos os acidentes aéreos pesquisados.
5.18 UM RESUMO DO PESO DOS FATORES CONTRIBUINTES
Na pesquisa foram encontradas as seguintes proporções da participação dos
fatores contribuintes dos acidentes aéreos, conforme demonstração no Quadro 10 a
seguir:
141
TRINÔMIO
HOMEM
MEIO
MÁQUINA
HOMEMMEIOMÁQUINA
ACIDENTES
63,295
20,498
60,772
13,111
%
40
13
39
FATOR CONTRIBUINTE
PILOTO
NÃO
SEGUIU
PROCEDIMENTO
ERRO DE JULGAMENTO DO
PILOTO
ERRO DE PLANEJAMENTO
DE VÔO
ERRO
NO
USO
DE
INSTRUMENTOS (VÔO IFR)
DISTRAÇÃO DO PILOTO
PILOTO USA DROGAS OU
ALCOOL
OUTRAS
FALHAS
DO
PILOTO
INFRA-ESTRUTURA
AEROPORTUÁRIA
INGESTÃO DA TURBINA
VORTEX
F.O.D.
COLISÃO COM PÁSSAROS
COLISÃO
OU
QUASE
COLISÃO EM VÔO
CLIMA ADVERSO
QUEDA DE RAIO
TORNADO OU WIND SHEAR
FALHAS NO MOTOR
OUTRAS
FALHAS
MECÂNICAS
FADIGA DE MATERIAL
BOGUS PART
EXCESSO
DE
PESO/
DESBALANCEAMENTO
FALHA
NO
ABASTECIMENTO
CFIT (DIVERSOS FATORES)
ACIDENTES
%
18,027
11.43
11,773
7.47
8,824
5.60
3,492
2,406
2.21
1.53
1,443
0.92
17,330
10.99
12,347
55
292
195
321
7.83
0.03
0.19
0.12
0.20
329
5,634
785
540
21,302
0.21
3.57
0.50
0.34
13.51
21,832
1,391
884
13.85
0.88
0.56
10,453
6.63
4,910
3.11
13,111
8.32
Quadro 10 – Distribuição dos fatores contribuintes dos acidentes aéreos
É interessante, repetir-se que um mesmo acidente aéreo pode ter mais de um
fator contribuinte, sendo comum ter 2 ou 3 fatores contribuintes para o mesmo sinistro.
Portanto, o somatório desses acidentes alcança 157.676 acidentes que é superior aos
143.725 estudados na amostra americana. Utilizou-se como critério o fator contribuinte
mais relevante no acidente estudado, contudo, em alguns casos, o relatório do NTSB
impossibilitava escolher apenas um fator contribuinte justificando uma razoável
interseção entre os grupos Homem-Meio-Máquina, assim como - também, por opção –
142
classificou-se o CFIT como um tipo de acidente onde homem, meio e máquina
contribuem da mesma forma aumentando a interseção entre os grupos.
Supondo-se que falhas na manutenção ou do piloto são erros humanos, confirmase que aproximadamente 79% dos acidentes ocorrem por erro humano. Outro ponto
fundamental é que 80% dos acidentes ocorrem com pilotos sem experiência, com menos
de 1000 horas no comando do modelo voado.
Nos resultados encontrados, é relevante afirmar que 13,51% são ocasionados por
falhas do motor e 13,85% dos acidentes ocorrem por outras falhas mecânicas. Dessas
outras falhas mecânicas, 6,29% - quase a metade – estão em problemas com as seguintes
peças: carburador, magnetos, gerador, alternador, bateria, cilindros e pneus. Incluem-se
também as falhas de lubrificação dos controles.
FATOR CONTRIBUINTE
TRINÔMIO
OUTRAS FALHAS MECÂNICAS
FALHAS NO MOTOR
PILOTO
NÃO
SEGUIU
PROCEDIMENTO
OUTRAS FALHAS DO PILOTO
CFIT
INFRA-ESTRUTURA
AEROPORTUÁRIA
ERRO DE JULGAMENTO DO PILOTO
EXCESSO
DE
PESO/
DESBALANCEAMENTO
ERRO DE PLANEJAMENTO DE VÔO
CLIMA ADVERSO
FALHA NO ABASTECIMENTO
ERRO NO USO DE INSTRUMENTOS
(VÔO IFR)
DISTRAÇÃO DO PILOTO
PILOTO USA DROGAS OU ALCOOL
FADIGA DE MATERIAL
BOGUS PART
QUEDA DE RAIO
TORNADO OU WIND SHEAR
COLISÃO OU QUASE COLISÃO EM
VÔO
COLISÃO COM PÁSSAROS
VORTEX
F.O.D.
INGESTÃO DA TURBINA
MÁQUINA
MÁQUINA
HOMEM
HOMEM
HOMEM-MEIO-MÁQUINA
MEIO
HOMEM
MÁQUINA
HOMEM
MEIO
MÁQUINA
HOMEM
HOMEM
HOMEM
MÁQUINA
MÁQUINA
MEIO
MEIO
MEIO
MEIO
MEIO
MEIO
MEIO
143
21,832
21,302
13.85
13.51
ACUMULADO
%
13.85
27.36
18,027
17,330
13,111
11.43
10.99
8.32
38.79
49.78
58.10
12,347
11,773
7.83
7.47
65.93
73.39
10,453
8,824
5,634
4,910
6.63
5.60
3.57
3.11
80.02
85.62
89.19
92.31
3,492
2,406
1,443
1,391
884
785
540
2.21
1.53
0.92
0.88
0.56
0.50
0.34
94.52
96.05
96.96
97.84
98.40
98.90
99.24
329
321
292
195
55
0.21
0.20
0.19
0.12
0.03
99.45
99.66
99.84
99.97
100.00
ACIDENTES
%
Quadro 11 – Fatores contribuintes por ordem de relevância ou fator de Risco
Do Quadro 11 se depreende que o engenheiro ou técnico de segurança de vôo
deverá
focar
nos
principais
fatores
contribuintes
podendo
assim
reduzir
significativamente seu risco. Como por exemplo, ao verificar ou certificar-se da correta e
atualizada manutenção das aeronaves de sua empresa, motor e equipamentos, poderá
reduzir em 27,36% o seu risco.
Neste sentido, é importante o treinamento e a conscientização dos pilotos para
conhecerem suas aeronaves e seguirem os procedimentos, inclusive levando a sério o
planejamento de vôo, bem como efetuando simuladores - para evitar-se o erro de
julgamento - e o treinamento no vôo por instrumentos. Essas medidas reduzem em
37,70% o risco de acidente. Ressalta-se que os pilotos com menos de 1.000 horas/vôo no
modelo pilotado não podem assumir o comando da aeronave, pois isso elevaria em 80%
o risco de ocorrer o acidente.
Com o treinamento dos pilotos para evitar o CFIT, analisando-se o trajeto de
suas rotas e as limitações de suas aeronaves, reduz-se em 8,32% o seu risco de acidente.
Já, ao verificar-se o carregamento de carga nos limites do fabricante, e o correto
abastecimento da aeronave, a redução do risco é de 9,74%.
Com todas as medidas descritas consegue-se alcançar uma redução de 83,12% no
risco de um acidente. Evitando-se voar em condições de clima adversas, melhorando a
comunicação com os pilotos e seus boletins meteorológicos, bem como se preparando
para enfrentar ou minimizar as restrições de infra-estrutura aeroportuária, chega-se a
95,02% de redução. Enfim, um patamar muito bom de segurança de vôo.
144
5.19 DESENVOLVIMENTO DOS INDICADORES PRÓ-ATIVOS
Há inúmeras formas de modelagem ou de solução de problemas de gerenciamento de
riscos aeronáuticos, nosso escopo restringe-se a criação de indicadores que alimentem
um Scorecard a ser utilizado num sistema de PDCA da segurança de vôo. A seguir é
apresentado o desenvolvimento matemático com a aplicação da freqüência dos fatores
contribuintes de acidentes aeronáuticos encontrados nesta pesquisa, para a
construção de indicadores pró-ativos a serem aplicados no Scorecard.
As variáveis da expressão matemática se resumem a: “exposição ao risco”, “não
conformidades” e “prevenção”. A exposição do risco e as ocorrências de incidentes ou
quase-acidentes elevam a chance de se acontecer um acidente. Ao passo que o
investimento em prevenção reduz essa possibilidade. A expressão possui a seguinte
construção:
{[EXPOSIÇÃO x FREQUÊNCIA DE INCIDENTES] ÷ PREVENÇÃO}
145
TAMANHO DA FROTA E DA EQUIPE
EXPOSIÇÃO AO RISCO
(No. Horas Vôo)
QUANTIDADE DE VÔOS
HOMOGENEIDADE DA FROTA
RELATÓRIOS DE PERIGOS
ERROS DE PILOTOS
FALHAS NA MANUTENÇÃO
QUASE ACIDENTES
INCIDENTES
NÃO-CONFORMIDADES
EXPRESSÃO
MATEMÁTICA
BURLA A PROCEDIMENTOS
OUTRAS FALHAS
RISCO
DE
ACIDENTES
AERONÁUTICOS
CONVERSAS PILOTO-MECÂNICO
TREINAMENTO DE PILOTOS
TREINAMENTO DE MECÂNICOS
SIMULADORES DE VÔO
SEGURANÇA DE VÔO
(PREVENÇÃO)
REUNIÕES PILOTOS
OUTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS
Figura 26 – Expressão matemática do risco de acidentes aeronáuticos
Fonte: Do autor.
5.19.1 A EXPOSIÇÃO AO RISCO
Partindo-se do pressuposto de que a exposição de uma empresa ao risco de acidentes
aéreos está diretamente ligada ao volume de operações desta mesma empresa,
utilizou-se o número de horas/vôo - por ser este o melhor indicador de volume de
operações e que diferencia as empresas entre si. Portanto, a exposição está
representada pelo número de horas/vôo. Essa é uma variável exógena, pois é um dado
independente e que não se altera em função dos resultados do cálculo dessa expressão
matemática.
Exposição = (№ de horas vôo)
146
5.19.2 AS NÃO CONFORMIDADES OU INCIDENTES
As não conformidades são investigadas pelo engenheiro ou técnico de segurança,
ela é percebida pelo sistêmico trabalho de entrevistas, reuniões, verificações, análises dos
vôos efetuados, comparações dos tempos de vôo, acompanhamento aleatório de rotinas
profissionais, tais como abastecimento de aeronaves e manutenção, verificação da saúde
dos pilotos, conversas informais com pilotos antes de embarcarem e após chegarem, os
relatórios de incidentes ou relatórios de perigos, enfim uma auditoria interna somada à
diversas outras formas que servirão de termômetro ao profissional da segurança.
Estabelecidos os critérios, o engenheiro de segurança de vôo poderá contabilizar o
número de não conformidades ou incidentes encontrados a cada período. A exemplo da
exposição, os incidentes também representam uma variável exógena, pois são
independentes dos resultados encontrados no cálculo.
A grande dificuldade encontrada nesta variável é a correta interpretação dos
dados e leitura obtida pelo engenheiro de segurança, que não pode sub avaliar os
acontecimentos e nem sobre-avaliar os mesmos, sob pena de não tomar as medidas
necessárias ou desperdiçar recursos e tempo da empresa.
Para não “reinventar a roda”, utilizou-se a pirâmide de Heinrich com as
proporções de 600-30-10-1 onde, para cada acidente têm-se 600 incidentes ou quaseacidentes. Quando o número de incidentes cresce até 600, a trajetória para ocorrer 1
acidente pode ser representada matematicamente por uma equação da reta, onde:
y=ax+b
1 = a (600) + b
O coeficiente linear “b” deve ser nulo, supondo-se que não se possui parcela de
um acidente se não há incidentes, ou seja, se x = 0, então b = 0.
1 = a (600) + 0
a = 1 ÷ 600 = 0,0016667
147
Reescrevendo tem-se: Y = 0,0016667 X
Sendo X a variável de incidentes que assume valores de 0 à 600.
X = { X 0 ≤ X ≤ 600}
Probabilidade de um
Acidente
VARIÁVEL DE INCIDENTES
Y = 0,00166667 X
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
10
50
100
200
300
600
No. de Incidentes
Figura 27 – A trajetória de incidentes até um acidente
Fonte: Adaptado do Triângulo de Heinrich
5.19.3 UNINDO AS VARIÁVEIS DE EXPOSIÇÃO E DE NÃO-CONFORMIDADES
Lembrando-se que a equação principal do modelo é:
{[EXPOSIÇÃO x FREQUÊNCIA DE INCIDENTES]÷ PREVENÇÃO}
Preenchendo-se a primeira parte dessa equação:
[EXPOSIÇÃO x FREQUÊNCIA DE INCIDENTES] que ficaria assim:
Y = [Exposição] x [Freqüência de incidentes]
Y = [№ de horas vôo] x [ 0,0016667 X]
148
Sendo que X = { X 0 ≤ X ≤ 600}
Esta equação descreve matematicamente as seguintes hipóteses teóricas:
1) Quanto maior for o trânsito e volume de vôo de uma empresa, maior será seu
risco, afinal, aviões parados no solo têm um risco desprezível muito próximo
a zero.
2) Quanto maiores os incidentes, maior a probabilidade de acontecer o acidente.
Com 600 incidentes temos a efetivação do risco.
Contudo, neste ponto do desenvolvimento matemático deve-se acrescentar mais
algumas questões:
•
O triângulo de Heinrich é uma aproximação, que varia conforme a
natureza da indústria, por isso, as proporções entre o número de
incidentes levando a um acidente varia.
•
É importante observar que um incidente aeronáutico é crítico para uma
pequena empresa de táxi-aéreo com pouco tráfego, e natural em uma
gigantesca empresa de linha aérea com um maior volume de horas/vôo.
Para ponderar essas diferenças considerou-se o fator de horas-vôo
trabalhando-se com a proporção de incidentes por horas-vôo. Assim, X ÷
№ de horas vôo. Assim, uma empresa maior e com maior volume de
tráfego necessita de uma quantidade maior de incidentes para levá-la ao
acidente. Essa aproximação não prejudica o modelo pela simplificação - o
que será visto nos próximos passos deste desenvolvimento. Por outro lado,
pode-se defender que uma empresa maior é mais estruturada em seus
procedimentos operacionais, podendo-se inferir que há um risco menor, o
que justifica a aproximação efetuada.
Assim, obtém-se a seguinte estrutura matemática:
149
Y = [Exposição] x [Freqüência de incidentes]
Y = [№ de horas vôo] x [ 0,0016667 X ÷ № de horas vôo]
Simplificando tem-se:
Y = 0,0016667 X
Ou seja, embora considerando que o volume de tráfego aéreo aumenta o risco na
operação, por outro lado esse risco é atenuado por uma maior estruturação e
organização empresarial. Então, a equação da variável de incidentes pode ser mantida.
5.19.4 A VARIÁVEL DA PREVENÇÃO
Em contra-partida às demais variáveis apresentadas, o investimento em
prevenção, ou seja, na segurança de vôo através de treinamentos, simuladores, reuniões,
palestras, entrevistas, entre outras medidas de segurança, têm o caráter de reduzir o
risco da operação. Esta é uma variável endógena que cresce e se desenvolve conforme a
necessidade observada nos resultados da própria equação.
Na literatura de gerenciamento de riscos obtém-se a seguinte equação:
RISCO = PERIGO ÷ MEDIDAS DE SEGURANÇA
Seguindo-se o mesmo raciocínio, a prevenção deverá dividir as variáveis que
elevam o perigo de um acidente aéreo, que neste modelo se resumem na exposição e
número de incidentes. Assim tem-se:
{[EXPOSIÇÃO x FREQUÊNCIA DE INCIDENTES]÷ PREVENÇÃO}
150
Para mensurar a prevenção têm-se alguns indicadores, tais como: o orçamento
financeiro gasto em prevenção, número de treinamentos efetuados ou horas gastas com
prevenção. Utilizou-se a quantidade de horas-vôo em exposição, permanecendo-se com o
mesmo padrão, entendendo-se que o volume de horas gasto em treinamentos,
entrevistas, reuniões, palestras, simuladores, entre outros é o mais adequado para
caracterizar e mensurar o investimento na prevenção.
Porém, para satisfazer a
expressão matemática, essa variável não pode assumir valor inferior a 1, evitando-se
também divisões por zero.
Entretanto, não se encontraram estudos sobre a co-relação entre uma hora de
simulador ou qualquer outro treinamento, com a efetiva redução do número de
incidentes em empresas aéreas. Utilizando-se uma outra aproximação na literatura
sobre ergonomia, Lida (1990, p. 228) ensina que as pesquisas apontam que um
treinamento mal aplicado tem um resultado de 33% no aprendizado, ao passo que o
treinamento bem aplicado apresenta 73% de resultado. Assim, utilizou-se a média de
53% de compreensão dos treinamentos curtos.
Logo:
PREVENÇÃO: p = № de horas x 0,53
Sendo que p varia de 1,89 ao infinito para evitar-se a divisão por zero.
Obs: 1,89 equivale a 1 hora e 53 minutos.
5.19.5 CONCLUSÃO DO CÁLCULO MATEMÁTICO
Partindo da expressão matemática {[EXPOSIÇÃO x FREQUÊNCIA DE
INCIDENTES] ÷ PREVENÇÃO} , e seguindo o raciocínio lógico apresentado na figura
29, adotando os critérios apresentados anteriormente, chegou-se a uma expressão
matemática que auxilia na elaboração de indicadores para medição no sistema de gestão
da segurança de vôo.
151
CONCLUSÃO GERAL DO MODELO
Y = [0,0016667 X] ÷ [P x 0,53]
Onde:
X = { X 0 ≤ X ≤ 600}
P = { P  P ≥ 1,89 }
A grande vantagem desse cálculo, além do fato de ser muito simples e flexível a
qualquer empresa aérea, é que ele é reativo aos incidentes ou não conformidades e,
portanto, pró-ativo aos acidentes antecipando-se a estes. Outra vantagem está em
focar o investimento no ponto mais crítico, tornando a segurança de vôo muito
eficiente sem desperdícios no orçamento.
5.20 OS INDICADORES OU MEDIDAS ESTRATÉGICAS
Utilizando-se a freqüência relativa dos fatores contribuintes, encontradas nesta
pesquisa, pode-se avaliar a probabilidade de se ocorrer um acidente aéreo de
determinado tipo. Para tanto, utilizaram-se os seguintes critérios:
•
Por falta de pesquisa específica nessa área, adotou-se 53% como
estimativa de compreensão das pessoas nos treinamentos curtos ou
reuniões rápidas.
•
Utilizando-se, também, o triângulo de Heinrich com as proporções de 60030-10-1, sabe-se que para cada acidente temos 600 incidentes, 1/600 =
0,0016667.
•
A probabilidade do fator contribuinte é a sua freqüência relativa
encontrada nessa pesquisa, ou seja, o número de acidentes do tipo dividido
pelo número total de acidentes.
152
•
O somatório de todas as probabilidades dos diferentes tipos de acidentes é
igual a um. Assim a chance de ocorrer um acidente de determinado tipo –
tendo como causa um fator contribuinte qualquer – é representada pela
probabilidade deste mesmo fator. Então o risco de ocorrer este acidente
específico é o resultado do risco de acidente qualquer multiplicado pela
sua probabilidade do acidente específico.
•
O dado “Prevenção” significa o número de horas investidas nos
treinamentos, reuniões, palestras, etc. de prevenção no tipo de acidente
estudado.
5.20.1 INDICADOR GERAL
Risco de acidente aéreo = 0,001667 (incidentes) ÷ [treinamento ou prevenção x 0,53]
Y = [0,0016667 X] ÷ [P x 0,53]
Para tratarmos de um acidente específico multiplicamos essa expressão pela sua
probabilidade:
Y = {[0,0016667 X] ÷ [P x 0,53]} x [prob. (acidente X)]
Prob. (X) = [(0,0016667 X) x Prob. (Fator Contribuinte)] ÷ (Prevenção (Fator Contribuinte)
x 0,53)
5.20.2 APENAS ALGUNS EXEMPLOS APLICADOS
CFIT
A freqüência relativa de CFIT na amostra estudada é de 8,32%, assim pode-se
utilizar esse dado como um estimador do universo dos acidentes aeronáuticos.
Prob. (Acidente CFIT) = (0,0016667 X) x 8,32% ÷ (Prevenção (CFIT) x 0,53)
153
MANUTENÇÃO – (Falhas mecânicas e no motor)
A freqüência relativa desses fatores contribuintes é de 27,36%, assim temos:
Prob. (Acidente por Manutenção) = (0,0016667 X)
x
27,36%
÷ (Prevenção
(Manutenção) x 0,53)
ABASTECIMENTO DE AERONAVES
A freqüência relativa desses fatores contribuintes é de 27,36%, assim temos:
Prob. (Acidente por Abastecimento) = [(0,0016667 X) x 3,11%] ÷ (Prevenção
(Abastecimento) x 0,53).
5.20.3 RESUMO DOS INDICADORES
INDICADORES
[0,0016667 x
OUTRAS FALHAS MECÂNICAS
[0,0016667 x
FALHAS NO MOTOR
[0,0016667 x
PILOTO NÃO SEGUIU PROCEDIMENTO
[0,0016667 x
OUTRAS FALHAS DO PILOTO
[0,0016667 x
CFIT
[0,0016667 x
INFRA-ESTRUTURA AEROPORTUÁRIA
[0,0016667 x
ERRO DE JULGAMENTO DO PILOTO
EXCESSO DE PESO/ DESBALANCEAMENTO
[0,0016667 x
[0,0016667 x
ERRO DE PLANEJAMENTO DE VÔO
[0,0016667 x
CLIMA ADVERSO
FALHA NO ABASTECIMENTO
ERRO NO USO DE INSTRUMENTOS (VÔO
IFR)
[0,0016667 x
[0,0016667 x
[0,0016667 x
DISTRAÇÃO DO PILOTO
[0,0016667 x
PILOTO USA DROGAS OU ALCOOL
[0,0016667 x
FADIGA DE MATERIAL
154
÷Px
X
X
x 13.85 ]
x 13.51 ]
X
x 11.43 ]
X
x 10.99 ]
X
x 8.32 ]
X
x 7.83 ]
X
x 7.47 ]
X
x 6.63 ]
X
x 5.60 ]
X
x 3.57 ]
X
x 3.11 ]
X
x 2.21 ]
X
x 1.53 ]
X
x 0.92 ]
X
x 0.88 ]
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
[0,0016667 x
BOGUS PART
[0,0016667 x
QUEDA DE RAIO
[0,0016667 x
TORNADO OU WIND SHEAR
[0,0016667 x
COLISÃO OU QUASE COLISÃO EM VÔO
[0,0016667 x
COLISÃO COM PÁSSAROS
[0,0016667 x
VORTEX
[0,0016667 x
F.O.D.
[0,0016667 x
INGESTÃO DA TURBINA
X
÷Px
x 0.56 ]
X
0,53
÷Px
x 0.50 ]
X
0,53
÷Px
x 0.34 ]
X
x 0.21 ]
X
x 0.20 ]
X
x 0.19 ]
X
x 0.12 ]
X
x 0.03 ]
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
÷Px
0,53
Onde: X = incidentes observados com participação daquele fator contribuinte e P = número de horas
gastas em treinamentos, palestras e reuniões tratando daquele fator contribuinte.
Quadro 12 – Resumo dos indicadores com a respectiva expressão matemática
6 CONCLUSÕES E SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
Este capítulo apresenta as conclusões a respeito da pesquisa realizada, buscando
responder às questões suscitadas no capítulo introdutório, tecer considerações sobre os
objetivos (geral e específicos) do estudo, bem como apresentar algumas sugestões para
pesquisas futuras, em função das lacunas encontradas ao longo do processo de pesquisa.
6.1 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora sejam eventos raros, os acidentes aeronáuticos são catastróficos, e a sua
ocorrência tem uma repercussão impressionante na mídia. O aumento da pressão da
sociedade para se punir o acidente que gerou vítimas, aliada a elevação nos custos da
renovação dos seguros, as despesas não seguradas, os custos “escondidos” como os
observados por Heinrich em sua Teoria do Iceberg, geram um prejuízo incrível a essas
empresas. Na verdade uma empresa aérea pode ir à falência como resultado de um
155
acidente aeronáutico. E de uma forma geral toda a Instituição Aeronáutica e a sociedade
perdem com um acidente aéreo.
Utilizando-se o Scorecard proposto no capítulo anterior, seguindo o modelo do
Balanced Scorecard para a gestão estratégica da organização, e incluindo-se os
indicadores pró-ativos baseados nos Fatores contribuintes encontrados nesta pesquisa, é
possível se controlar e medir os resultados dos investimentos e das medidas de
prevenção de acidentes aéreos, proporcionando maior consistência ao Programa de
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, desenvolvido pelas empresas aéreas e exigido pela
aeronáutica.
No que diz respeito à relevância e o impacto dos fatores contribuintes de
acidentes aéreos, temos que o erro humano é o principal fator causador destes acidentes,
contudo, ele está distribuído entre a manutenção, na sobrecarga do avião, no controle de
tráfego aéreo, bem como nos pilotos. A manutenção preventiva da aeronave também é
um dos principais fatores contribuintes de acidentes aeronáuticos, os problemas mais
comuns envolvem as seguintes peças: carburador, magnetos, gerador, alternador,
bateria, cilindros e pneus. Também se incluem as falhas de lubrificação e falhas por
perda de funcionalidade ou potência do motor. Além da manutenção, outros fatores
contribuintes relevantes são: o fato dos pilotos não seguirem os procedimentos de vôo, o
CFIT, a infra-estrutura aeroportuária, o erro de julgamento do piloto, a falta ou falha
do planejamento de vôo do piloto e o excesso de carga. Portanto, uma maior atenção
nesses fatores já ajudará bastante na prevenção de acidentes aéreos.
Os acidentes acontecem geralmente com tempo nublado, turbulência e no
período da tarde. A cada ano ocorrem aproximadamente 2.000 novos acidentes
aéreos nos EUA. Incrivelmente apenas 9% das pessoas envolvidas em acidentes
aéreos morrem, enquanto 80% saem ilesas do acidente.
Confirma-se a hipótese de que é possível se construir indicadores pró-ativos para
o controle na gestão da segurança de vôo, antecipando-se ao acidente e direcionando
suas medidas preventivas num ciclo PDCA de melhoria contínua. Os indicadores são
baseados nas freqüências relativas dos fatores contribuintes encontrados através dessa
pesquisa. A trajetória de um acidente aeronáutico é representada pela figura 30, onde se
156
depreende que para ocorrer um acidente, inúmeros incidentes sucederam-se no
caminho. Este controle, portanto, pode ser pró-ativo aos acidentes aeronáuticos e ser
utilizado no sistema de prevenção para reagir aos incidentes antecipando-se aos
acidentes e modificando a trajetória percorrida pela empresa.
No capítulo 5 mostrou-se o desenvolvimento de um Scorecard para ser
utilizado na segurança de vôo, objetivando a minimização do risco de acidentes
aéreos. Além disto, foi apresentado o quadro de distribuição dos fatores
contribuintes dos acidentes aéreos e os fatores contribuintes por ordem de relevância
ou fator de risco, que são utilizados na construção desses indicadores.
Portanto, sugere-se que seja utilizado um Scorecard para o controle na gestão e
avaliação das medidas corretivas e do investimento alocado na prevenção de acidentes,
utilizando-se os drivers apresentados como critério. Oferecendo assim dinamismo e
sistematizando o controle sem aumento de custos. Mas é fundamental que o
departamento de segurança de vôo tenha participação na operação da empresa e possa
decidir e influir na mesma. Do contrário torna inócuo ou reativo o modelo atual de
gestão da segurança de vôo pelo PPAA.
O controle da operação pela segurança de vôo é suficiente para implantar o processo
de melhoria contínua com o objetivo do “acidente zero”, com pró-atividade e
periodicidade muito inferior a um ano como praticado no PPAA atualmente, oferecendo
dinamismo e adequação conforme as medições constantes através do Scorecard.
Vale ressaltar que os relatórios de perigos e relatório de incidentes que são
divulgados pelo CENIPA são fundamentais no processo de feedback à segurança de vôo, e
incrivelmente importantes para a consideração dos incidentes que estão contidos nas
expressões matemáticas dos indicadores. Contudo, complementando o relatório de
perigos ou incidentes aeronáuticos, o controller deve também entrevistar os atores
envolvidos para também obter outra fonte de feedback e assim medir a qualidade das
medidas de segurança adotadas, utilizando-se o BSC ou simplesmente uma rotina básica
do PDCA – Plan Do Check and Act ou qualquer outra ferramenta gerencial da
qualidade.
157
6.1 SUGESTÕES PARA PESQUISAS FUTURAS
Essa pesquisa não abordou alguns temas que podem ser relevantes para a
aviação civil, ficando, portanto, a sugestão para futuras pesquisas:
Desenvolver um sistema de gestão com aplicações de estratégia seis-sigma ou
aprofundar-se no desenvolvimento da ferramenta do balanced scorecard, focados nas
empresas aéreas e na busca da qualidade em suas operações.
Também pode ser realizada uma pesquisa buscando desenvolver indicadores
e fatores críticos de sucesso em amostras mais específicas como, por exemplo,
separando-se por tipo de aeronave ou grupo de aeronaves que atendam determinado
operador aéreo.
Cabendo ainda a sugestão de uma pesquisa que apresente diversos tipos de
modelos de simulação ou otimização, baseados em pesquisa operacional, aplicando
esta ferramenta na tomada de decisões sobre segurança de vôo em empresas aéreas,
conforme o tamanho da empresa aérea, sua região de atuação, por tipo de aeronaves,
entre outras personalizações.
Finalmente, sugere-se uma pesquisa que possa verificar empiricamente a
correlação entre a variável do “número de horas gastas em prevenção de acidentes
aéreos”, e a redução no número de incidentes, inclusive ponderando o treinamento
específico para determinado tipo de incidente.
158
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