Implantes e Ortodontia
J. Dias da Silva*, Fernando Peres**
*
Médico Dentista
Mestrado em Implantologia F.M.D.U.P.
**
Médico Dentista
Especialista em
Ortodontia O.M.D.
Resumo: Os implantes dentários têm sido utilizados frequentemente como complemento de tratamentos ortodônticos. Têm também sido colocados para, durante a fase
activa do tratamento ortodôntico, servirem de pontos de
ancoragem para as forças ortodônticas. Um implante osteintegrado é um ponto fixo que fornece ancoragem máxima
ao ortodontista. No final do tratamento pode ser reabilitado ou removido.
Recentemente, foram desenvolvidos implantes só com a
finalidade de fornecerem a ancoragem necessária para os
movimentos dentários.
Este tipo de ancoragem é mais cómodo que os aparelhos
extra orais, usa-se 24 horas por dia não dependendo da
cooperação do paciente, permite reduzir o tempo de tratamento, resolve o problema da ancoragem em pacientes
com doença periodontal, substitui os elásticos e os aparelhos extra-orais, a estética e o conforto são melhorados e os
resultados mais previsíveis.
Introdução
Na prática actual de medicina dentária, as suas diferentes
especialidades colaboram resolvendo os casos de forma
multidisciplinar. A implantologia tem colaborado com a
ortodontia fornecendo a ancoragem para que os tratamentos ortodônticos sejam mais rápidos, eficazes e previsíveis. Preenche os espaços edêntulos que, por vezes, os pacientes apresentam devido a agenesias, perdas de dentes
ou desarmonias dento-maxilares. Por outro lado a
ortodontia colabora com a implantologia ao mover raízes
tornando possível a colocação de implantes em locais onde
tal não seria possível.
A colaboração entre as áreas de trabalho dos autores deste
trabalho (implantologia e ortodontia) têm-se verificado nos
dois sentidos mas, a obtenção de ancoragem com implantes dentários convencionais ou com implantes palatinos
(implantes especialmente desenvolvidos para ancoragem
ortodôntica) tem ocupado a maior parte do seu trabalho
conjunto.
Apesar de só nos últimos anos se ter dado alguma relevância ao recurso a implantes nos tratamentos ortodônticos, já
em 1969 Linkow LI descrevia a utilização de lâminas intraósseas na ortodontia (1). Também Melsen B descreve a utilização de implantes para substituir o aparelho extra-oral (2).
Nos casos de agenesias dentárias ou de dentes inclusos
que não é possível traccionar, a colocação dos implantes
que vão substituir esses dentes é, sempre que possível,
realizada durante o tratamento ortodôntico. Desta forma,
os implantes, além da reabilitação das zonas desdentadas,
são pontos de ancoragem que podem contribuir de forma
importante para o tratamento ortodôntico.
Segundo Michael S. Block (3), a ancoragem ortodôntica
deve ser proporcionada por sistemas que sejam pouco volumosos por forma a serem o mais confortáveis possível,
biocompatíveis, versáteis e simples de utilizar pelos orto-
› J. Dias da Silva, Fernando Peres · Implantes e Ortodontia
dontistas. Têm ainda de resistir às forças ortodônticas durante o período de tratamento, simples de colocar e remover. A relação custo/efeito tem também de ser favorável.
Segundo o mesmo autor, o sistema não deverá utilizar implantes intra-ósseos. Os autores deste artigo não concordam com o último ponto dado que os implantes intra-ósseos são mais estáveis que os justa-ósseos não se verificando situações em que a meio da fase activa da ancoragem a
mesma se perde. Existem, actualmente, dois sistemas
intra-ósseos comercializados e um justa-ósseo. O fabricante deste último (Nobel Biocare) tem em desenvolvimento
um sistema intra-ósseo.
A utilização de implantes para a ancoragem em tratamentos ortodônticos está indicada em várias situações destacando-se os casos de Cl II div 1 com 1 PM de distoclusão, a
distalização de molares e de toda a arcada, a mesialização
de caninos (agenesia de IL), grandes desvios da linha média superior e doentes com problemas periodontais ou
com perda de altura óssea (normalmente pacientes adultos) (4) . Especialmente nestes, a utilização de uma ancoragem com implantes é fundamental pois a relação coroa/
raiz existente não proporciona a ancoragem necessária.
Os implantes utilizados para ancoragem em ortodontia
podem ser divididos em dois grupos (5):
› directos, quando são implantes convencionais que poderão ser reabilitados no fim do tratamento ortodôntico;
› indirectos, quando são aplicados exclusivamente com
fins ortodônticos sendo normalmente retirados no fim do
tratamento.
A escolha dos implantes directos dever ser feita segundo
alguns critérios que referimos em seguida.
Dado que estes implantes se destinam a ser reabilitados
proteticamente a sua localização é de importância extrema. Como a posição dos dentes existentes é alterada com
o tratamento ortodôntico, a determinação do local a im-
› PORTUGAL IMPLANTOLOGIA | nº1 · Dezembro · 2002 [19]
plantar pode obrigar à realização de um
“set-up” que simule a situação prevista
para o final do mesmo. Também por este
factor a comunicação entre os profissionais das diferentes áreas que envolvem estes tratamentos multi-disciplinares é fundamental.
Analisando os modelos iniciais e o “setup”, há que verificar se o implante a colocar não vai interferir com os movimentos
dentários a realizar. Dependendo do dente
que o implante vai substituir e do osso disponível em altura e espessura, a escolha do
implante a utilizar é feita. A altura disponível deverá ser aproveitada da melhor forma
para se obter uma relação coroa/implante
favorável. Apesar de na fase de tratamento
ortodôntico estes implantes não estarem
sujeitos a grandes cargas, quando reabilitados terão de suportar as forças normais
da função mastigatória.
Quanto ao diâmetro do implante a utilizar,
a utilização de um implante de diâmetro
reduzido pode ser a opção correcta mesmo
que o local permita a colocação de um implante de diâmetro elevado. Nos casos de
substituição de incisivos superiores laterais (situação com que deparamos maior
número de vezes nos casos por nós reabilitados), o implante indicado é, normalmente, reduzido para permitir um perfil de
emergência adequado.
Quando os tratamentos requerem o recurso a implantes do tipo indirecto, os requisitos para a sua escolha e colocação são outros. O local de inserção é escolhido só em
função da melhor forma de obter ancoragem sem interferir com os movimentos
dentários. Dado que estes implantes não
vão ser reabilitados, a sua posição não tem
de ser determinada em função dos dentes
que iriam substituir. Podem ser colocados
em locais menos favoráveis no que respeita ao osso disponível. Dado que as cargas
que vão suportar são essencialmente as
forças ortodônticas, podem ser de dimensões mais reduzidas que os implantes do
tipo directo. As suas dimensões e forma
deverão, no entanto, assegurar a estabilidade primária apesar de alguns estudos
terem demonstrado que a osteointegração
não é necessária para que possam suportar as forças inerentes ao tratamento ortodôntico sem se perder ancoragem (6). Nestes casos, a sua remoção no final do tratamento é mais simples.
Nos tratamentos em que a ancoragem é
obtida a partir de pequenos implantes colocados na região retro-molar ou na tábua
óssea vestibular, é a estabilidade primária
dos mesmos que fornece a ancoragem e
não a osteointegração. Por esse motivo, o
período de espera frequentemente associado à utilização de implantes para que estes integrem não é necessário. Os implantes utilizados nestas situações podem não
ter mais do que 2 mm de diâmetro e 9 de
[20] › PORTUGAL IMPLANTOLOGIA | nº1 · Dezembro · 2002
comprimento total. A sua inserção no osso
pode ser só de 5 mm ficando os restantes 4
disponíveis para a aplicação dos sistemas
ortodônticos (7).
Os implantes palatinos existentes no mercado são do tipo justa ou intra-ósseo. Os
justa-ósseos – Onplant, Nobelbiocare –
consistem num disco em titânio de 10 mm
de diâmetro e 2 mm de espessura (8). A superfície justa-óssea está revestida com
uma camada de hidroxiapatite. A sua colocação é feita através de uma incisão palatina paramediana e descolamento da mucosa em túnel até à linha média. O implante é
então insinuado e a incisão suturada. Segundo os autores, deverá ser respeitado
um período de 4 meses antes da segunda
fase cirúrgica que irá expor o implante
para que seja feito o sistema de ancoragem.
Os implantes palatinos por nós utilizados
são do Orthosystem – Straumann. São colocados na linha média ou região
paramediana palatina. Os comprimentos
da parte intra-óssea são 4 e 6 mm para um
diâmetro de 3,3 mm (diâmetro também
utilizado nos implantes convencionais de
vários fabricantes). O implante é de uma
fase cirúrgica pelo que fica exposto desde
a sua colocação evitando a segunda fase
cirúrgica. Nos casos por nós tratados respeitamos um período de 9 a 12 semanas
antes de colocar o implante em carga.
As dimensões reduzidas destes implantes
quando comparadas com as dos implantes
convencionais devem-se ao facto de as forças ortodônticas serem muito menores
que as da mastigação. Enquanto que estas
últimas são da ordem de vários Kg/cm2, as
forças ortodônticas são contínuas e entre
30 a 250 g. Forças de 400 g são já consideradas forças ortopédicas (6) e perfeitamente
suportadas pelos implantes do tipo indirecto apesar da suas dimensões reduzidas(6,9).
Os implantes do tipo indirecto são habitualmente removidos após o tratamento ortodôntico. Há autores que referem a possibilidade de não os retirar quando estão integrados. Os implantes palatinos por nós
utilizados podem ser retirados de duas formas. Através da aplicação de uma força no
sentido contrário ao dos ponteiros do relógio até que a osteointegração se quebre ou
com a utilização de uma trefina. Neste
caso, existem pilares para definir o eixo de
inserção da trefina.
pilar ortodôntico do Orthosystem para fixar os aparelhos ortodônticos.
No caso que passamos a apresentar, uma
reabsorção radicular levou à perda do dente 2.2, após o tratamento endodôntico não
ter resolvido o problema. Optamos por colocar o implante ainda durante o tratamento ortodôntico pois dessa forma pudemos
utilizá-lo como ponto de ancoragem para o
tratamento ortodôntico. Durante o período
de osteointegração o paciente usou um
dente de prótese com um bracket que o fixava ao arco ortodôntico. Posteriormente
foi colocada uma coroa provisória no implante que a partir daí foi utilizado para os
movimentos ortodônticos, como podemos
observar na figura 1. Com a ancoragem no
implante, distalizou-se o dente 2.1 e
mesializou-se o 1.1 para acerto da linha
média. No final do tratamento ortodôntico
a coroa provisória é substituída.
Noutro caso em que a estética não é problema, optamos por recorrer ao pilar ortodôntico em lugar de uma coroa provisória.
A agenesia do 3.5 foi resolvida com a colocação de um implante imediato. Dada a
forma do dente 7.5, a colocação do implante na mesma sessão em que se procede à
extracção é possível e evita perdas verticais acentuadas de crista óssea.
Tal como podemos observar na figura 2a, o
implante não foi colocado no centro de espaço edêntulo. Isso deve-se ao facto de o
tratamento ortodôntico ir alterar as posições dos dentes 3.4 e 3.6. Tal como referimos na introdução, a informação dada pelo
ortodontista é fundamental para o sucesso
da reabilitação.
a
b
c
d
Fig. 1
a
Materiais e métodos
Foram reabilitados casos em que recorremos tanto a implantes do tipo directo
como indirecto para a obtenção de ancoragem máxima.
Nos casos de implantes do tipo directo,
utilizamos tanto coroas provisórias como o
b
Fig. 2
› J. Dias da Silva, Fernando Peres · Implantes e Ortodontia
Na figura 3a observamos a prova do pilar.
O seu ponto de fixação é excêntrico de forma a dar diferentes “off-sets”. O pilar pode
ser cortado para melhor adaptação do “offset” ou, como foi o caso, para não interferir
com os dentes adjacentes. Posteriormente
foi cimentado um bracket para fixação do
arco ortodôntico. Em 3b e 3c observamos a
fase inicial e em 3d e 3e a fase final da utilização do pilar ortodôntico. Na figura 2b
podemos verificar que além da mesialização da coroa, a raiz do 3.6 também foi movida de forma a manter o seu eixo. A raiz
do 3.4 também foi mesializada estando o
eixo de rotação do dente localizado a nível
da coroa.
Nos casos que abordaremos em seguida
utilizamos implantes do tipo indirecto para
nos fornecer a ancoragem necessária (implantes palatinos).
As suas indicações são:
› Classes II div. 1 com um pré-molar de
distoclusão
› Distalização de molares
› Mesialização de caninos (agenesia de laterais)
› Desvios acentuados da linha média maxilar
› Doentes com problemas periodontais
Na figura 4a podemos ver um aparelho de
Nance usado frequentemente para aumentar a ancoragem. Na figura 4b observamos o que também com alguma frequência acontece quando se verifica alguma perda de ancoragem a nível dos primeiros molares. O acrílico do botão de
Nance exerce demasiada pressão sobre a
mucosa do palato podendo provocar as lesões apresentadas.
O recurso a um implante palatino resolve
este problema. Por ser um ponto de ancoragem máxima, não há perdas de ancoragem não se verificando lesões como a
apresentada. Além disso e como veremos
posteriormente neste trabalho, os pacientes referem menos incómodo com os implantes palatinos do que com os aparelhos
de Nance e, especialmente, com os extraorais.
A gama de implantes do Orthosystem é a
apresentada na figura 5. O diâmetro é
igual em todos os implantes (3,3 mm) variando os comprimentos das regiões intraóssea e trans-mucosa (4 ou 6 mm para a
primeira e 2,5 ou 4,5 para a segunda).
O protocolo cirúrgico para a sua colocação
é simples. Sob anestesia local é feita uma
incisão circular utilizando uma trefina – figura 6. Após descolamento da mucosa, é
feita a marcação do local prosseguindo-se
com a trepanação óssea usando uma só
broca (4 ou 6 mm consoante o implante a
utilizar). A forma da broca não permite que
se ultrapasse o comprimento determinado.
Essa mesma forma não permite, no entanto, que o líquido de irrigação lançado pelo
contra-ângulo atinja o local da trepanação
› J. Dias da Silva, Fernando Peres · Implantes e Ortodontia
a
b
c
d
e
Fig. 3
a
b
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 6
Fig. 7
Fig. 8
pelo que utilizamos irrigação suplementar
com uma seringa descartável. Após a
trepanação a preparação do leito implantar
está terminada. O implante é colocado
(manualmente com o contra-ângulo) e o
aperto final feito com uma chave de
carraca (a mesma utilizada no sistema ITI
– Straumann). Por fim é colocada a cápsula
de cicatrização ficando com o aspecto
apresentado na figura 8.
Passado o período para a osteo-integração,
removemos a cápsula de cicatrização e colocamos a cápsula de impressão – figura 9.
Fig. 9
› PORTUGAL IMPLANTOLOGIA | nº1 · Dezembro · 2002 [21]
As bandas ortodônticas
são colocadas nos dentes escolhidos segundo
o tipo de movimentos
que se pretende realizar.
A impressão é feita com
silicone em moldeira fechada. Posteriormente a
cápsula de impressão é
retirada, aparafusada à
réplica do implante e
posicionada na impressão tal como as bandas
ortodônticas (figura
10a). O modelo em gesso é então corrido com Fig. 10
colocação de gengiva
artificial (figura 10b e
10c).
O arco é construído com
arame de secção quadrada de 1,2 mm. Em
boca a cápsula de cicatrização é removida e,
depois de testado o ajuste do sistema, as bandas
são cimentadas. A cápsula colocada é diferente da de cicatrização
pois tem uma ranhura
para permitir a passaFig. 11
gem do arco.
Desta forma os primeiros molares estão
bloqueados permitindo que sobre eles sejam exercidas forças ortodônticas sem que
se movam.
Com este tipo de ancoragem podem resol-
a
b
c
d
ver-se situações como a apresentada na figura 12. Todo o sector anterior pode ser
retruído em bloco (6 dentes simultaneamente) sem se registarem perdas de ancoragem.
Resultados
Nos casos tratados com recurso a implantes para obtenção de ancoragem não se
registaram perdas de ancoragem. Nalgumas situações com implantes do tipo directo em que se utilizaram coroas
acrílicas provisórias cimentadas sobre pilares verificou-se que se descolavam.
Esse problema foi resolvido de forma satisfatória com o recurso a um pilar para
coroas provisórias que em lugar de serem
cimentadas sobre pilares maciços passaram a ser aparafusadas. Desde esta alteração não se registaram mais problemas a
este nível.
Após 21 implantes palatinos colocados
verificaram-se 3 insucessos por falta de
osteo-integração. Esse problema surgiu
sempre antes da utilização do implante.
Nesses casos, os implantes foram removidos e substituídos 3 meses depois.
Fig. 12
Tabela I
Nº de
Implantes
Comprimento
intra-ósseo
Comprimento
trans-mucoso
Insucessos
2
1
18
4 mm
6 mm
6 mm
2,5 mm
4,5 mm
2,5 mm
1
1
1
Tabela II
Implante palatino
Aparelho de Nance
Aparelho extra-oral
[22] › PORTUGAL IMPLANTOLOGIA | nº1 · Dezembro · 2002
Nº
Ligeiro
Ligeiro e contínuo
Grave
18
5
10
…
2
2
…
3
3
…
…
5
Na Tabela I indicamos a distribuição dos
implantes colocados segundo as suas diferentes dimensões.
Como podemos verificar, a maioria dos
implantes colocados são de 6 mm de comprimento com a parte trans-mucosa mais
curta. São os que obtém maior estabilidade primária pelo facto de terem uma parte
intra-óssea maior e o facto de a sua porção trans-mucosa ser mais curta deixa-os
› J. Dias da Silva, Fernando Peres · Implantes e Ortodontia
menos sujeitos às cargas exercidas pelos
alimentos e pela língua.
Os pacientes foram inquiridos acerca do incómodo causado pelos diferentes sistemas
de ancoragem utilizados tendo sido obtidos
os resultados apresentados na Tabela II.
Pelos resultados obtidos, verificamos que
os pacientes não referem qualquer tipo de
desconforto pela utilização de implantes
palatinos. Após a colocação dos mesmos,
não referem dor (são medicados com paracetamol). No extremo oposto estão os aparelhos extra-orais tendo 5 dos 10 pacientes
inquiridos cessado a utilização do mesmo
antes da data prevista.
Discussão
O recurso a implantes para ancoragem ortodôntica está descrito em numerosos artigos (desde 1969) tendo sido utilizado pelos
autores do presente trabalho com resultados encorajadores.
No caso dos implantes do tipo directo, o
facto de o mesmo implante ser utilizado
para o tratamento ortodôntico e para a reabilitação protética faz com que não possa
ser considerado como um aumento dos
custos. A sua utilização permite, pelo contrário, reduzir o tempo de tratamento. A
ancoragem máxima proporcionada permite que os movimentos sejam mais rápidos.
O facto de permitir ancoragem 24 horas
por dia (ao contrário dos aparelhos extraorais) também permite encurtar o período
de tratamento.
Pacientes com problemas periodontais em
que a ancoragem com base em dentes naturais é problemática, podem ser tratados
com o recurso aos implantes (directos ou
indirectos). É uma situação que se verifica
especialmente em pacientes adultos que
também se recusam, normalmente, a usar
aparelhos extra-orais.
O desconforto provocado por alguns dos
restantes tipos de ancoragem é resolvido
com o recurso aos implantes do tipo indirecto. O protocolo cirúrgico é simples, rápido e indolor pelo que é aceite pelos pacientes depois de convenientemente explicado
o processo e as vantagens de o utilizar.
Os insucessos ocorridos (falta de integração
de 3 implantes palatinos) verificaram-se no
início da utilização desta técnica pela nossa
equipe. A não utilização de implantes de 4
mm e com a região trans-mucosa de 4,5
mm parece ter contribuído para a melhoria
› J. Dias da Silva, Fernando Peres · Implantes e Ortodontia
Conclusões
dos resultados verificada. A perda de um
dos 18 implantes de 4 mm e porção transmucosa curta é por nós atribuída a deficiente irrigação. A partir do momento em que
foi introduzida irrigação acessória com o recurso a uma seringa descartável eliminaram-se, até à data, os insucessos.
Algumas dúvidas surgem ainda quanto à
utilização de implantes em pacientes em
crescimento. Os pacientes mais jovens em
que utilizamos implantes (directos e indirectos) são do sexo feminino e tinham, na
altura da colocação dos implantes, 14 anos
de idade. Nos casos de implantes do tipo
indirecto (palatinos) não registamos qualquer alteração visível a nível do crescimento. Quanto aos implantes directos, foram colocados na região maxilar anterior e
também não verificamos qualquer alteração visível mesmo nos que já estão reabilitados com coroas definitivas. Sabemos, no
entanto, que nas regiões posteriores das
arcadas se podem registar alterações pelo
que deverão ser realizados mais estudos a
este nível antes da utilização indiscriminada de implantes nessas áreas.
Mesmo que se registem alterações a nível
de crescimento, desde que sejam pequenas e passíveis de serem resolvidas com a
substituição de coroas e pilares, é nossa
opinião que a perda óssea que se verifica
com a ausência de dentes poderá ser mais
prejudicial para o paciente do que ligeiras
alterações de crescimento das arcadas
que os implantes possam causar. Além
disso, há a considerar o aumento de qualidade de vida que o recurso aos implantes
pode dar aos pacientes em alternativa a
soluções removíveis ou à simples ausência
de peças dentárias.
O recurso a implantes em tratamentos ortodônticos apresenta as seguintes vantagens:
› Ancoragem máxima
› Não depende da cooperação do paciente
· Substitui aparelhos extra-orais
· Substitui aparelhos de Nance
· Substitui elásticos
· Utilização contínua 24 horas por dia
› Reduz o tempo de tratamento
› É mais estético que alguns sistemas de
ancoragem
› Tratamentos mais previsíveis com possibilidade de melhores resultados.
Como desvantagens:
› Fases cirúrgicas que apesar de simples
são temidas por alguns pacientes
› Custos
› No caso dos implantes directos não é um
custo acrescido. No caso de implantes indirectos a redução do tempo de tratamento pode compensar os custos inerentes à colocação e remoção do implante
› Pacientes em crescimento?
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