TERMO DE ADESÃO
PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE SUPLEMENTAR DO SERVIDOR CIVIL DO EXÉRCITO BRASILEIRO
(PASS)
1. DADOS PESSOAIS DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL
NOME:
DATA DE NASC.:
/
/
DATA DE EMISSÃO:
/
/
NOME DA MÃE:
RG n°:
ÓRGÃO EXPEDIDOR:
CPF:
SEXO:
E-MAIL:
FEM.
MASC.
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
CIDADE:
UF:
)
CELULAR: (
BANCO:
CEP:
)
AGÊNCIA:
N° CONTA CORRENTE:
2. DADOS FUNCIONAIS DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL
MATRÍCULA/SIAPE
DATA DE ADMISSÃO:
SITUAÇÃO:
/
/
ATIVO
LOTAÇÃO/VINCULAÇÃO:
INATIVO
PENSIONISTA
CARGO:
TEL. FUNCIONAL: (
)
3. DEPENDENTES QUE DESEJA INSCREVER NA PASS
SEQ: 1
VÍNCULO:
DATA DE NASC.:
/
NOME:
/
CPF:
NOME DA MÃE:
SEXO:
MASC.
FEM.
SITUAÇÃO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
NORMAL
INVÁLIDO
REPETIR O DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL:
CIDADE:
)
UF:
TEL DE TRABALHO.: (
)
CELULAR: (
CEP:
)
É SERVIDOR CIVIL DE OUTRO ÓRGÃO DA ADM PÚBLICA FEDERAL: ( ) SIM ( ) NÃO
SEQ: 2
VÍNCULO:
DATA DE NASC.:
/
NOME:
/
CPF:
NOME DA MÃE:
SEXO:
MASC.
FEM.
SITUAÇÃO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
NORMAL
INVÁLIDO
REPETIR O DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL:
CIDADE:
)
UF:
TEL DE TRABALHO.: (
)
CELULAR: (
CEP:
)
É SERVIDOR CIVIL DE OUTRO ÓRGÃO DA ADM PÚBLICA FEDERAL: ( ) SIM ( ) NÃO
SEQ: 3
VÍNCULO:
DATA DE NASC.:
/
NOME:
/
CPF:
NOME DA MÃE:
SEXO:
MASC.
FEM.
SITUAÇÃO:
ENDEREÇO:
INVÁLIDO
REPETIR O DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
NORMAL
CIDADE:
)
UF:
TEL DE TRABALHO.: (
)
CELULAR: (
CEP:
)
É SERVIDOR CIVIL DE OUTRO ÓRGÃO DA ADM PÚBLICA FEDERAL: ( ) SIM ( ) NÃO
SEQ: 4
VÍNCULO:
DATA DE NASC.:
/
NOME:
/
CPF:
NOME DA MÃE:
SEXO:
MASC.
FEM.
SITUAÇÃO:
ENDEREÇO:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
NORMAL
INVÁLIDO
REPETIR O DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL:
CIDADE:
)
UF:
TEL DE TRABALHO.: (
)
CELULAR: (
CEP:
)
É SERVIDOR CIVIL DE OUTRO ÓRGÃO DA ADM PÚBLICA FEDERAL: ( ) SIM ( ) NÃO
SEQ: 5
VÍNCULO:
DATA DE NASC.:
CPF:
/
NOME:
/
NOME DA MÃE:
SEXO:
MASC.
FEM.
ENDEREÇO:
NORMAL
INVÁLIDO
REPETIR O DO BENEFICIÁRIO PRINCIPAL:
BAIRRO:
TEL. RES.: (
SITUAÇÃO:
CIDADE:
)
TEL DE TRABALHO.: (
UF:
)
É SERVIDOR CIVIL DE OUTRO ÓRGÃO DA ADM PÚBLICA FEDERAL: ( ) SIM ( ) NÃO
CELULAR: (
CEP:
)
4. ADESÃO
4.1. Solicito minha adesão à PASS como Beneficiário Principal, assim como a inscrição do(s)
Dependente(s) relacionado(s) no item 3 deste Termo e comprometo-me a pagar as contribuições
mensais e indenizações decorrentes desta prestação de assistência, autorizando, para tanto, a
consignação destes valores em folha de pagamento.
4.2. Declaro ter ciência de que a inscrição na PASS somente será efetivada para fins de direito,
inclusive o de carência, quando apresentado e recebido o presente Termo de Adesão na
Organização Militar(OM) na qual estou lotado(a) ou à qual estou vinculado (a).
5. DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE
Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:
I - Comprometo-me a comunicar ao setor responsável pela PASS da OM em que estiver lotado(a)
ou vinculado(a) qualquer evento que implique em modificação ou perda do meu direito e/ou de
meus Dependentes inscritos na PASS, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro
plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ou qualquer outra situação, dentro do
prazo de 30 (trinta) dias a contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às
penalidades previstas no artigo 171 do Código Penal, caso não cumpra este compromisso;
II – Declaro ter ciência do teor das Instruções Gerais, Instruções Reguladoras e Normas da PASS
que estão disponíveis no endereço eletrônico www.dgp.eb.mil.br/servidorcivil.swf , e que estão
abertas à consulta na OM a que estou lotado(a) ou vinculado(a);
III - Declaro que cumprirei, assim como meus Dependentes, as instruções e normas da PASS,
especificadas na legislação mencionada no item anterior;
IV – Comprometo-me a manter o meu endereço e de meus Dependentes sempre atualizados
junto ao setor responsável pela PASS da OM em que estiver lotado(a) ou vinculado(a);
V - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições e indenizações de
que trata o subitem 4.1., item 4 deste Termo, por meio de depósito bancário em conta específica
do Tesouro Nacional no caso em que não for possível a consignação de tais débitos em folha de
pagamento.
_____________________________________ , _______ / ______ / ___________
Local
Data
___________________________________________________
Assinatura do Titular
USO EXCLUSIVO DA OM NA QUAL O BENEFICIÁRIO TITULAR ESTIVER LOTADO(A) OU VINCULADO(A)
Autorizamos a inscrição do servidor civil
e dos dependentes
____________________________________ , _______ / ______ / __________
OM/Local
Data
informados nesse documento.
Assinatura e carimbo – Enc Setor de Pessoal