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Seguradora
Lider
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SEGURO DPVAT- PROTOCOLO DE RECEPCAO ~OCUMENli~.S
DPVAT
IDENTIFICAQAO
'
VITIMA
_
_INVA_L!DEZ
OCUMENTOS sAslcos
) REGISTRO DE OCORRENCIA
) CARTEIRA DE'IDENTIDADE
DATADO ACIDENTE
CPF DA VfTIMA
_
PORTADORDADOCUMENTACAO
) CPF DA VITIMA (c6PIA
) RELAT6RI0
QUALIFICAC;;AO DO PORTADOR
( )ViTIMA
( ) REPRESENTANTE LEGAL, CUJO PARANTESCO COM
AvfTIMAE
'
(ORIGINAlS
) NOTAS FISCAIS (ORIGINAlS
~ __
(c6PIA
E LEGiVEL)
OU CERTIDAO DE CASAMENTO OU CARTEIRA
SIMPLES E LEGiVEL)
SIMPLES E LEGiVEL)
DO MEDICO ASSISTENTE,
) COMPROVANTES
POLICIAL (CO PIA AUTENTICADA
DA ViTIMA OU CERTIDAO DE NASCIMENTO
INFORMANDOAS
TRATAMENTO REALIZADO (C6PIASIMPLES
_
ENDERE~ODOPORTADOR
- DAMS
EXPEDIDO PELAAUTORIDADE
DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAyAO
_
PERMANENTE E DAM~@
LESCES SOFRIDAS EM DECORRENCIADOACIDENTE
E0
E LEGiVEL)
E LEGiVEIS) DAS DESPESAS MEDICAS HOSPITALARES
E LEGiVEIS) DE FARMAclAACOMPANHADAS
QUITADAS
DO RESPECTIVO
RECEITUARIO
MEDICO (C6PIA
SIMPLES E LEGiVEL)
N°
COMPLEMENTO
BAIRRO
CIDADE
UF
_
CEP
) COMPROVANTE
DE RESIDENCIA EM NOME DA ViTIMA (C6PIASIMPLES
_
) AUTORIZAyAO
E-MAIL
TELEFONE
MARQUE (X) PARA CADA DOCUMENTO
<_)
CONFIRMEM
DE PAGAMENTO I CREDITO DE INDENIZAyAO
EXPEDIDO PELAAUTORIDADE
POLICIAL(CoPIAAUTENTICADA
"
TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAyAO
OU CARTEIRA DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAyAO
DA INVALIDEZ PERMANENTE,
DECLARAyAO
E LEGiVEL)
DE RESIDENCIA EM NOME DO REPRESENTANTE
) COMPROVANTE
LEGAL, SE HOUVER (COPIASIMPLES
E LEGiVEL) OU
LEGAL E QUEM REPRESENTAA ViTIMA MENOR, DE OA 15ANOS.
PODE SER PAl OU MAE
DE AUSENCIA DE LAUDO DO IML
DO MEDICOASSISTENTE
(ORIGINAL), QUE COMPROVE A EXISTENCIA
NFORMAQOES IMPORTANTES
COM A DATA DAALTA DEFINITIVA
• MORTE
) BOLETIM DEATENDIMENTO
(COPIA SIMPLES E LEGiVEL)
E LEGiVEL)
DE RESIDENCIA (ORIGINAL)
OBS: REPRESENTANTE
0 LAUDO DO IML: DECLARAyAO
(ORIGINAL) ASSINADA PELA ViTIMA E RELAT6RI0
LEGAL, SE HOUVER (COPIASIMPLES
(C6PIA SIMPLES E LEGiVEL)
E LEGiVEL)
DE APRESENTAR
"
ou CERTIDAO DE NASCIMENTO ou CERTIDAO
OU CARTEIRA DE
) COMPROVANTE
) NA IMPOSSIBILIDADE
LEGAL, SE HOUVER,
E LEGivEl)
OU CERTIDAO DE CASAMENTO
) CPF DO REPRESENTANTE
) LAUDO DO IML (CoPIAAUTENTICADA
QUE
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES - DAMQ
DE CASAMENTO
DA ViTIMA OU CERTIDAO DE NASCIMENTO
) CPF DA ViTIMA (C6PIASIMPLES
DA ViTIMA (ORIGINAL), COM DOCUMENTOS
OS DADOS BANCARIOS, TAIS COMO COPIA DE FOLHA DE CHEQUE ou CARTAO BANCARIO
) CARTEIRA DE IDENTIDADE DO REPRESENTANTE
) REGISTRO DE OCORRENCIA
DE RESIDENCIA
ENTREGUE:
DOCUMENTOS sAslCOS -INVALIDEZ PERMANENTE
) CARTEIRA DE IDENTIDADE
E LEGiVEL) OU DECLARAyAo
(ORIGINAL)
HOSPITALAR OU AMBULATORIAL (C6PIA SIMPLES E LEGiVEL
• INVALIDEZ PERMANENTE
DE RESIDENCIA EM NOME DA ViTIMA (C6PIA SIMPLES E LEGiVEL) OU DECLARAyAO
VALORES DE INDENIZAQAO
DE RESIDENCIA
"
= R$ 13.500,00
= ATE R$ 13.500,00. ESTE VALOR VARIA CON FORME A GRAVIDADE
DAS LESOES E DE ACORDO COM TABELA DE SE?URO
(
• DESPESAS
(ORIGINAL)
MEDICAS (DAMS) = REEMBOLSOATE
PREVISTA NA LEI 6.194/74.
R$ 2.700,00 (REEMBOLSO).
ESTE VALOR
VARIA CON FORME 0 TOTAL DE DESPESAS COMPROVADAS.
) AUTORIZAQAO DE PAGAMENTO I CREDITO DE INDENIZAyAo
DA ViTIMA (ORIGINAL), COM DOCUMENTOS
QUE CONFIRMEM
• 0 PRAZO PARA PAGAMENTO DA INDENIZAQiio
E DE 30 DIAS CONT.A.DOS A PARTIR DA ENTREGA DA DOCUMENT.A.Qiio
COMPLET.A.
OS DADOS BANCARIOS, TAIS COMO C6PIA DE FOLHA DE CHEQUE OU CARTAo BANCARIO
• COM BASE NA LEGISLAQiio
EM VIGOR, PODERiiO
SER SOLICIT ADOS DOCUMENTOS
COMPLEMENT.A.RES, COMO OS
LISTADOS NESTE FORMULARIO
• PARA ACOMPANHAR
DOCUMENTOS COMPLEMENTARES -INVALIDEZ PERMANENTE
) CARTEIRA DE IDENTIDADE
DO REPRESENTANTE
LEGAL, SE HOUVER,
OU CERTIDAO DE NASCIMENTO
DE CASAMENTO OU CARTEIRA DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAyAO
) CPF DO REPRESENTANTE
) COMPROVANTE
DECLARAyAO
(C6PIASIMPLES
0 PEDIDO
DE I~DENIZAQiio,
ACESSE
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OU LlGUE
GRATIS SAC DPVAT0800 0221204
OU CERTIDAO
E LEGiVEL)
LEGAL, SE HOUVER (C6PIA SIMPLES E LEGiVEL)
DE RESIDENCIA EM NOME DO REPRESENTANTE
'
PORTADOR DA DOCUMENTAC;;Ao ENTREGUE
DATA
RESPONSAvEL
_
PELO RECEBIMENTO NA SEGURADOR
DATA
_
_
LEGAL, SE HOUVER (C6PIA SIMPLES E LEGiVEL). OU
IDENTIDADE
_
NOME
ASSINATURA
_
ASSINATURA
DA RESIDENCIA (ORIGINAL)
OBS: REPRESENTANTE
LEGAL E QUEM REPRESENTAAViTIMA
FUTUROSEG - DEP. 008
MENOR, DE OA 15ANOS. PO DE SER PAl OU MAE
_