Declaração de Exclusão do Pleito Indenizatório
____________________________________ carteira de identidade nº _________
CPFnº ___________________ residente ________________________________–
________________ Cep.:_______________, declaro (amos) em sã consciência e
para
os
devidos
fins
e
efeitos,
que
a
vítima
_________________________________faleceu no dia ___________ no estado
civil ______________.
Declaro que vivi com a vítima até o dia de seu falecimento na qualidade de
companheira (o), por não possuir prova exigida por lei ME EXCLUO DO
PLEITO INDENIZATORIO, PARA O SEGURO DPVAT.
Esta declaração é a
expressão da
verdade,
pela qual me (nos)
responsabilizo (amos) civil e criminalmente sob as penas da Lei – artigo 299 do
Código Penal.
_____________________,
de_____________________________de 2012.
______________________________________________
Declarante (Reconhecer firma por verdadeira)
Testemunhas
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Nome:
CPF:
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Nome:
CPF: