AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO DO SEGURO DPVAT
Nº DO SINISTRO
CAMPO PREENCHIDO PELA SEGURADORA
Este formulário deve ser preenchido exclusivamente com dados do beneficiário da indenização do Seguro DPVAT, nunca com dados de terceiros,
ainda que esses sejam procuradores. Recomenda-se o preenchimento em letra de forma e sem rasuras, para evitar atraso no recebimento da
indenização no banco.
EU,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
PORTADOR(A) DO RG Nº __________________________________________EXPEDIDO POR _____________________________________EM ______ /_______ /_______ E
-
CPF
/CNPJ
-
-
, PROFISSÃO____________________
E RENDA MENSAL DE R$______________ ( * ) NA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO(A) DO VALOR REFERENTE À INDENIZAÇÃO / REEMBOLSO DO
SEGURO DPVAT DA VÍTIMA ____________________________________________________, AUTORIZO A SEGURADORA LÍDER DOS CONSÓRCIOS DO SEGURO
DPVAT A EFETUAR O CRÉDITO, DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ABAIXO PRESTADAS.
( * ) A Circular Susep nº 445/2012, que trata da prevenção à lavagem de dinheiro no mercado segurador, determina que todas as seguradoras são obrigadas a
constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento da indenização. Este cadastro deve conter, além dos documentos de identificação pessoal,
informações acerca da profissão e da faixa de renda mensal.
Para evitar reprogramação de um pagamento, lembre-se que os documentos abaixo relacionados não devem, de forma alguma, ser apresentados:
• Conta salário e/ou benefício – nos documentos podem aparecer termos: - SALÁRIO, FUNCIONAL, INSS, BOLSA FAMÍLIA, BOLSA ESCOLA,
PREVIDÊNCIA SOCIAL ou AGRICULTURA FAMILIAR.
• Conta Empresarial – conta pessoal cadastrada em um CNPJ - nos documentos podem aparecer termos: CNPJ, ME, MEI, EPP, COMER ou LTDA
normalmente ao final do nome do titular.
• Conta conjunta quando o beneficiário/vÍtima não for o titular;
• Conta tipo FÁCIL e/ou com limite de movimentação financeira mensal;
• Qualquer conta da CEF se não for apresentado algum documento do banco indicando que não existem quaisquer impedimentos para fins de
depósito de indenização de DPVAT;
• Para este banco (CEF), a conta corrente pode ser identificada com cópia simples rasurada de folha de cheque como comprovante de dados
bancários do titular.
• Conta bloqueada, inativa ou em proposta;
• CPF do beneficiário/vítima inválido ou pendente de regularização ou cancelado (recomendamos a consulta ao site da RECEITA FEDERAL
www.receita.fazenda.gov.br), bem como o CPF cadastrado no SISDPVAT Sinistros que não é o mesmo da conta informada para depósito;
• Conta não pertencente à vítima/beneficiário.
IMPORTANTE: Também não devem ser apresentados documentos que comprovem os dados bancários com imagem digitalizada/scanner colorido,
escritos à mão, por meio de extratos bancários informando a movimentação financeira da conta ou cópia do verso do cartão múltiplo com informação
de código de segurança.
Os meios possíveis para identificar/verificar a documentação recebida na fase de regulação do sinistro DPVAT é responsabilidade do agente
regulador (seguradora ou reguladora).
Os bancos BRADESCO, ITAÚ e SANTANDER disponibilizam, em consulta simples no site, informações sobre a titularidade da conta, se conta empresa
e/ou salário ou ainda inexistência da mesma.
Os bancos BRADESCO e ITAÚ têm acordo junto à Seguradora Líder-DPVAT para abertura de conta POUPANÇA para fins de DPVAT sem ônus para o
requerente. Carta de abertura disponível no endereço eletrônico: www.dpvatsegurodotransito.com.br
PARA CRÉDITO EM CONTA CORRENTE (TODOS OS BANCOS)
N° do BANCO ___________ N° da AGÊNCIA (com dígito, se existir) ____________ N° da CONTA (com dígito, se existir)_______________________
PARA CRÉDITO EM CONTA POUPANÇA (SOMENTE BANCOS BRADESCO, ITAÚ, BANCO DO BRASIL E CAIXA ECONÔMICA FEDERAL)
N° do BANCO ___________ N° da AGÊNCIA (com dígito, se existir) ____________ N° da CONTA (com dígito, se existir)_______________________
DECLARO QUE A CONTA ACIMA MENCIONADA É DE MINHA TITULARIDADE. UMA VEZ EFETUADO O PAGAMENTO/CRÉDITO DA INDENIZAÇÃO.
DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES DESCRITAS, RECONHEÇO O RECEBIMENTO E DOU COMO QUITADO O VALOR DA REFERIDA INDENIZAÇÃO.
______________________, ________ de__________________________de____________
LOCAL E DATA
!
______________________________________________________________________
ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO
ATENÇÃO
- O Seguro DPVAT garante indenização de R$13.500,00 em caso de morte (valor que será pago ao/s legítimo/s beneficiário/s, obedecendo à legislação vigente
na data do acidente), indenização de até R$13.500,00 em caso de invalidez permanente (valor que varia conforme a gravidade das sequelas e de acordo com a
tabela de seguro prevista na lei 11.945/2009) e reembolso de até R$ 2.700,00 em caso de despesas médico-hospitalares.
- Para acompanhar o processo de análise do pedido de indenização, acesse www.dpvatsegurodotransito.com.br ou ligue para o SAC DPVAT 0800-0221204.
AVISO DE SINISTRO DPVAT
DATA DO ACIDENTE:
/
/
COBERTURA RECLAMADA:
Morte
Invalidez Permanente
DAMS – Despesas Assist. Médica e Suplementares
Nome da vítima
Data de nascimento
/
Nome do reclamante
RG
Qualificação do reclamante - Telefone para contato (
Vítima
Beneficiário
CPF
/
CPF/CNPJ
)
Procurador
Endereço do reclamante
Outros:
Número
Cidade
Estado
CEP
Número
Cidade
Estado
CEP
Nome do beneficiário principal
Endereço
Documentos Necessários
Obrigatórios a qualquer situação
Boletim de Ocorrência Policial (original) ou cópia
autenticada pelo próprio Órgão Expedidor.
DUT - Documento Único de Trânsito (cópia frente e
verso) correspondente ao período de
licenciamento em que ocorreu o acidente.
Procuração extraída em Cartório (original) específica
para recebimento do Seguro DPVAT, quando o
reclamante for analfabeto ou estiver sendo
representado por terceiros. Xerox autenticada do CPF
e RG e comprovante de residência do procurador.
CPF e RG da Vítima ou Certidão de Nascimento
quando se tratar de menor e não possuir carteira de
identidade (cópias simples).
Comprovante de Residência (conta de luz, gás,
telefone) em nome do beneficiário.
Em caso de morte
Despesas Médicas
Certidão de Óbito (cópia
autenticada).
Relatório do Primeiro
Atendimento Médico, da
Laudo de Necropsia, caso o data do acidente, informando
as lesões sofridas e o
óbito não tenha ocorrido na
tratamento realizado.
mesma data do acidente
(cópia autenticada).
Certidão de Casamento
com data atualizada ou
Declaração de Convivência
(pública), quando for o caso,
ou;
Comprovantes das
Despesas médicas e
hospitalares e de farmácia,
com os respectivos
receituários (originais).
Declaração de Únicos
Herdeiros assinada por
todos os beneficiários e com
duas testemunhas, para as
demais situações. Juntar
CPF e RG das testemunhas.
Termo de Cessão de
Direitos passado pela vítima
ou seu responsável legal, a
favor do Hospital ou do
Terceiro que pagou as
despesas, quando for o caso
(formulário fornecido).
Invalidez Permanente
Laudo de Lesões Corporais
expedido pelo IML da
circunscrição do acidente,
qualificando a extensão das
lesões físicas ou psíquicas
da vítima (cópia autenticada),
ou;
Certidão da Delegacia de
Policia declarando que não
há IML na cidade, quando for
o caso e;
Relatório do Médico
Assistente consignando o
grau de redução funcional do
órgão ou membro lesado.
CPF e RG do Recebedor/Procurador (cópias
simples) e comprovante de residência.
Autorização de Pagamento / Crédito de Indenização
assinada pelo favorecido/beneficiário (formulário
fornecido).
Beneficiários do Seguro
De acordo com a Lei 6.194 de 19/12/74 o beneficiário é o cônjuge, na constância do casamento, equiparando-se como tal a (o) companheira (o)
e, na falta destes, os herdeiros legais segundo a Lei das Sucessões.
Companheira (o): Deverá comprovar satisfatoriamente essa condição.
IMPORTANTE
Quando o beneficiário for Hospital, ou o procurador for pessoa jurídica é necessário o envio de xerox autenticada do Contrato Social ou Estatuto
do Hospital, bem como xerox autenticada do CPF, RG e comprovante de residência de seu representante legal.
Obs.: Reservamo-nos o direito de requisitar a apresentação de outros documentos, caso sejam necessários.
__________________________________ ______/______/_______
Local e Data
_____________________________________________
Assinatura
DECLARAÇÃO
Circular Susep nº 445/12 – Prevenção à Lavagem de Dinheiro
A Circular SUSEP¹ nº 445/12, que trata da prevenção à lavagem de dinheiro no
mercado segurador, determina que todas as seguradoras são obrigadas a
constituir cadastro de todas as pessoas envolvidas no pagamento de
indenizações. Este cadastro deve conter, além dos documentos de
identificação pessoal, informações acerca da profissão e da faixa de renda
mensal, além da respectiva documentação comprobatória.
A recusa em fornecer as informações e documentos requisitados neste
formulário não impede o pagamento da indenização do Seguro DPVAT.
contudo, por determinação da referida Circular, esta recusa é passível de
comunicação ao COAF².
¹ Superintendência de Seguros Privados – SUSEP, órgão responsável pelo controle e
fiscalização dos mercados de seguro, previdência privada aberta, capitalização e resseguro.
² Conselho de Controle de Atividades Financeiras – COAF, órgão integrante da estrutura do
Ministério da Fazenda, tem por finalidade disciplinar, aplicar penas administrativas, receber,
examinar e identificar as ocorrências suspeitas de atividades ilícitas previstas na Lei nº
9.613/98.
Pelo exposto, eu_____________________________________, portador(a) do
RG nº_____________________, expedido por______________________, em
_____/_____/_____, CPF/CNPJ nº _________________________________,
na qualidade de procurador(a)/intermediário(a) do beneficiário (a) ___________
_________________________do sinistro de DPVAT da natureza ___________
da vítima _____________________________________________, e conforme
determinação da Circular SUSEP nº 445/12,declaro as informações solicitadas:
Profissão:_______________________Renda Mensal: R$_________________
Documentos comprobatórios:_______________________________________
_________________________________________________________
ASSINATURA – PROCURADOR / INTERMEDIÁRIO
DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA
Eu, ___________________________________________________________________,
RG nº__________________, data de expedição ___/___/___, Órgão _____________,
CPF nº _____________________, venho perante a este instrumento declarar que não
possuo comprovante de endereço em meu nome, sendo certo e verdadeiro que resido
no endereço abaixo descrito seguindo, em anexo, documento comprobatório em
nome de terceiro:
Logradouro
(Rua/Avenida/Praça)
Número
Apto / Complemento
Bairro
Cidade
Estado
CEP
Telefone de Contato
E-mail
Por ser verdade, firmo-me.
Local e Data: _________________________
Assinatura do Declarante: ___________________________________
DECLARAÇÃO DE SEPARAÇÃO DE FATO
Eu, ____________________________________________, portador (a) da carteira
de identidade nº ___________________, CPF nº ___________________, residente
na Rua _______________________________________, declaro em sã consciência
que não mais convivia maritalmente com _________________________________,
na data de seu falecimento, na condição de cônjuge, estando separado (a) de fato.
Declaro ainda que a vítima acima mencionada não ( ) sim ( ) deixou
descendentes filhos (naturais ou adotivos) ou ascendentes (pai, mãe, avô, avó),
sendo os mesmos no número total de
pessoas, bem como não ( ) sim ( )
deixou companheiro (a).
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo civil e
criminalmente sob as penas da Lei (Artigo 299 do Código Penal).
Cidade e data: ___________________, __/__/____
_________________________________________
Assinatura do cônjuge
DECLARAÇÃO DE ÚNICOS HERDEIROS
Declaro(amos), para os devidos fins e efeitos de direito, sob as penas da lei, que tenho(mos) conhecimento de que a
vítima _________________________________________________________________________________ em razão de
acidente
de
trânsito,
ocorrido
em
___/___/______,
faleceu
em
___/___/______,
no
estado
civil
de
_______________________ (solteiro, casado, separado judicialmente, divorciado ou viúvo), deixando como único(s)
herdeiro(s) legal(is) e beneficiário(s):
NOME COMPLETO
NA QUALIDADE DE(*)
RG
CPF
1. 2. 3. 4. (*) Especificar o grau de parentesco com a vítima.
Declaro (mos), ainda, que a vítima (
) não deixou companheira(o) ou (
) deixou companheira(o) de nome _________
____________________________________________________________.
Por ser expressão da verdade, sem qualquer vício da vontade ou consentimento, o(a)(s) declarante(s) firma(m) a
presente, juntamente com 2 (duas) testemunhas, assumindo a responsabilidade pelas informações prestadas, tanto
na esfera administrativa como judicial, com o encargo de responder(em) perante outros herdeiros/beneficiários,
além dos informados, que possam reclamar o pagamento da indenização do Seguro DPVAT.
____________________________ ___/___/______
_______________________________________________
____________________________ ___/___/______
_______________________________________________
____________________________ ___/___/______
_______________________________________________
____________________________ ___/___/______
_______________________________________________
LOCAL E DATA
LOCAL E DATA
LOCAL E DATA
LOCAL E DATA
1
ASSINATURA DO DECLARANTE
ASSINATURA DO DECLARANTE
ASSINATURA DO DECLARANTE
ASSINATURA DO DECLARANTE
DADOS E ASSINATURA DO DECLARANTE TRATANDO-SE DE HERDEIRO(S) LEGAL(IS) MENOR(ES) DE IDADE(*)
RG
CPF
ASSINATURA
NOME COMPLETO DO REPRESENTANTE LEGAL
OU ASSISTENTE
1. 2. 2
NOME COMPLETO
DADOS DAS TESTEMUNHAS
RG
CPF
1. 2. ASSINATURA
(*) OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
a) Na hipótese do herdeiro legal ter ATÉ 16 ANOS IMCOMPLETOS, o responsável legal deverá assinar pelo menor.
b) Caso o herdeiro legal possua entre 16 ANOS (COMPLETOS) e 18 ANOS (INCOMPLETOS), o beneficiário deverá assinar
normalmente no campo Assinatura do Declarante, e o Representante Legal ou Assistente deverá preencher e assinar no quadro (1).
Declaração de Únicos Herdeiros - Gente Seguradora S/A
www.genteseguradora.com.br
DECLARAÇÃO DO / A COMPANHEIRO / A
____________________________________________, portador / a da Carteira de
Identidade / RG nº _________________,
residente
na
Rua
CPF nº __________________________,
____________________________________________________,
declaro em sã consciência que convivia, na condição de companheiro / a, com
_______________________________________ (nome da vítima de acidente coberto
pelo Seguro Dpvat), até a data do seu falecimento.
Declaro ainda que o / a mesmo / a __________________ (deixou / não deixou)
____ (quantidade) descendentes, entre filhos naturais e adotivos.
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo perante a
lei (Artigo 299 do Código Penal).
Cidade e data: ____________________________________________
________________________________________________________
Assinatura do / a companheiro / a
DECLARAÇÃO DO CÔNJUGE
_________________________________________________, portador / a da Carteira de
Identidade / RG nº _________________, CPF nº ________________________________,
residente
declaro
na
em
Rua
sã
________________________________________________________,
consciência
que
convivia,
na
condição
de
cônjuge,
com
_____________________________________________ (nome da vítima de acidente coberto
pelo Seguro Dpvat), até a data do seu falecimento.
Declaro ainda que o / a mesmo / a _______________________ (deixou / não deixou)
____ (quantidade) descendentes, entre filhos naturais e adotivos.
Esta declaração é a expressão da verdade, pela qual me responsabilizo perante a
lei (Artigo 299 do Código Penal).
Cidade e data: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Assinatura do cônjuge
DECLARAÇÃO CÔNJUGE - COMPANHEIRO (A)
, portador (a) da Carteira de Identidade / RG nº
, CPF nº
,
residente na
, declaro que fui companheiro (a) de
(nome da vítima
de acidente coberto pelo Seguro Dpvat), até a data do seu falecimento e que o (a)
mesmo (a) era, até então, legalmente casado (a), mas separado (a) de fato.
Declaro, ainda, que
(tivemos / não tivemos)
(quantidade) filhos.
, portador (a) da Carteira de Identidade / RG nº
, CPF nº
,
residente na
, declaro que fui casado (a) legalmente com
(nome da
vítima de acidente coberto pelo Seguro Dpvat), até a data do seu falecimento,
embora estivesse dele (a) separado (a) de fato. Declaro, ainda, que
(tivemos / não tivemos)
(quantidade) filhos.
Resolvemos de comum acordo, pela divisão em partes iguais da indenização por
morte do Seguro DPVAT, em decorrência do falecimento da vítima acima
mencionada.
Concordamos que, após a realização desses pagamentos, nada teremos a
reclamar em juízo ou fora dele, com relação à indenização recebida,
responsabilizando-nos perante a lei pelas informações aqui prestadas (Artigo 299
do Código Penal).
Cidade e data:
,
/
/
________________________________________________________
Assinatura do cônjuge
________________________________________________________
Assinatura do (a) companheiro (a)