2
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATÁLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA
REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA PACIENTES COM VERTIGEM
POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA.
Belém - Pará
2008
3
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATÁLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA
REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA.
Projeto de pesquisa apresentado ao Curso de
Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e
da Saúde da UNAMA, como requisito para
obtenção do grau em fisioterapia, orientado
pela Prof. Esp. Carla Cristina Alvarez Serrão.
Belém – Pará
2008
4
DIEGO LUIZ SILVA DE CASTRO
NATÁLIA GANIN PONTES
PROPOSTA DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NA
REABILITAÇÃO VESTIBULAR PARA VERTIGEM POSICIONAL
PAROXÍSTICA BENIGNA
Trabalho de conclusão de curso
apresentado ao curso de fisioterapia
do Centro de Ciências Biológicas e
da
Saúde
Amazônia
da
como
Universidade
requisito
da
para
obtenção do título de fisioterapeuta.
Banca Examinadora
________________________
Prof.
________________________
Prof.
Apresentado em: __ / __ / __
Conceito: ___________
BELÉM
2008
5
A todos aqueles que nos ajudaram
6
AGRADECIMENTOS
Gostaria de agradecer primeiramente a Deus por todas as oportunidades da minha vida. Aos
meus pais Lêda Ganin e Gilberto Pontes e ao meu irmão Leonardo pelo apoio que sempre
precisei. Minha mãe principalmente por sempre lutar por mim e por minhas causas.
Ao meu querido avô e minha querida tia Lucy que me proporcionaram mais esta realização
na minha vida e tenham certeza que serei sempre grata.
Ao meu super parceiro, amigo, companheiro de tcc e de todos os momentos da vida, meu
amor Diego.
E todos aqueles que estiveram presente durante todo o longo período de graduação, muito
obrigada.
Natália Ganin Pontes
Meus profundos agradecimentos aos meus pais Washington e Maria do Socorro, minha
irmãzinha Larissa e toda minha família por todo suporte durante estes quatro anos na
universidade.
Agradeço de coração minha amiga, companheira e namorada Natália Pontes por todos os
momentos ao meu lado.
Meus sinceros agradecimentos a todos os nossos professores pela paciência e pelos
ensinamentos que levaremos conosco durante toda nossa vida.
Aos nossos pacientes que nos tornaram mais humanos durante todos nossos atendimentos.
Agradeço meus amigos pelos ótimos momentos juntos dentro e fora da universidade.
Nossos agradecimentos a nossa orientadora Ft.Carla Cristina Alvarez Serrão por todo o
suporte cientifico e motivacional.
Diego de Castro
7
RESUMO
A realização deste estudo objetivou não só apresentar uma proposta de tratamento da
reabilitação vestibular, baseado em dados da literatura mundial, em pacientes acometidos pela
VPPB, mas também ensejar maior divulgação dessa temática, entre profissionais
fisioterapeutas. Para esse fim, foi feita uma pesquisa de caráter analítico e descritivo e, por
igual, de revisão bibliográfica, no período de agosto de 2007 a maio de 2008. Nessa pesquisa,
foram catalogados livros e artigos científicos da área em questão, coletados no acervo das
bibliotecas da Universidade da Amazônia (UNAMA), da Universidade do Estado do Pará
(UEPA), da Universidade Federal do Pará (UFPA) e de bibliotecas virtuais. Concluímos que a
reabilitação vestibular é uma forma de tratamento adequada a pacientes portadores de VPPB e
outras patologias periféricas e centrais do sistema vestibular, porquanto é um tratamento sem
efeitos colaterais e fisiológicos, desde que aplicado com todos os cuidados necessários,
sugeridos neste trabalho, podendo ser considerado, por isso mesmo, a melhor terapêutica, a
ser aplicada em pacientes dessa patologia, no intuito de retornarem às suas atividades
normais, com maior celeridade.
PALAVRAS – CHAVE: Reabilitação Vestibular; VPPB, Exercícios de habituação.
8
ABSTRACT
In this study, we point out not only to present a treatment proposal of the vestibular
rehabilitation, based on worldwide literature data, on patients accommited by the benign
paroxistic posicional vertigo (BPPV), but also to attempt a larger divulgation about this
thematic, among physical therapists. To achieve this aim, it was made an analytical and a
descriptive research and a bibliographical revision, between the period of August-2007 to
May-2008. In this research, were cataloged books and scyentifical articles in this área,
collected in the Universidade da Amazônia (UNAMA), Universidade do Estado do Pará
(UEPA), Universidade Federal do Pará (UFPA) libraries and also in virtual libraries. We
come to a conclusion that the vestibular rehabilitation is a correct manner of treatment in
patients carrying that disease and other periferal and central pathologies of the vestibular
system, as it is a treatment without collateral and physiological effects, since applyed with na
appropiate care, as suggested in this study. We can say that it is the best therapeutic to be
applied in patients who suffer this pathology, in order to restore them to a healthy life.
KEY WORDS: Vestibular rehabilitation; VPPB, habituation exercices.
9
LISTA DE FIGURAS
Páginas
Figura 1 - Localização do aparelho vestibular ..........................................................................16
Figura 2 – Labirinto ósseo ........................................................................................................16
Figura 3 - Labirinto membranoso .............................................................................................17
Figura 4 - Células ciliadas dos CSC .........................................................................................18
Figura 5 - Células ciliadas das máculas ....................................................................................18
Figura 6 - Nervo vestíbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos) ........................................19
Figura 7 - Irrigação do aparelho vestibular ...............................................................................20
Figura 8 - Aparelho vestibular ..................................................................................................21
Figura 9 - Sáculo e Utrículo ......................................................................................................22
Figura 10 - Localização do sáculo e utrículo no aparelho vestibular .......................................23
Figura 11 - Sistema vestibular central ......................................................................................23
Figura 12 - Mecanismo do push pull ........................................................................................24
Figura 13 - Canalitíase (canalithiasis) e cupulolitíase (cupulolithiasis). ..................................27
Figura 15 - Manobra de Dix – Hallpike. ...................................................................................33
Figura 16 - Teste de deitar de lado ...........................................................................................34
Figura 17 - Teste de girar ..........................................................................................................35
Figura 18 - Manobra de reposição canalítica ............................................................................41
Figura 19 - Manobra de liberação .............................................................................................42
Figura 20 - Exercicio de habituação de Brandt – Daroff ..........................................................45
10
LISTA DE SIGLAS
VPPB
Vertigem Posicional Paroxística Benigna
AVD
Atividade de Vida Diária
AVP
Atividade de Vida Profissional
RVO
Reflexo Vestíbulo – Ocular
RVE
Reflexo Vestíbulo - Espinhal
CSC
Canais Semicirculares
DHI
Dizziness Handcap Inventory
CSA
Canal Semicircular Anterior
CSP
Canal Semicircular Posterior
CSH
Canal Semicircular Horizontal
RV
Reabilitação Vestibular
UNAMA
Universidade da Amazônia
UEPA
Universidade do Estado do Pará
UFPA
Universidade Federal do Pará
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
12
2. OBJETIVOS
14
3. REFERENCIAL TEÓRICO
15
3.1. Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular
15
3.2. Controle Motor
24
3.3. Função do Sistema Vestibular no controle postural
25
3.4. Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
26
3.5. Atuação da Fisioterapia na VPPB
29
3.6. A VPPB e o idoso
35
3.7. Reabilitação Vestibular
36
4. METODOLOGIA
39
5. PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
40
6. DISCUSSÃO
47
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
49
8. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
50
APÊNDICE A - ACEITE DO ORIENTADOR
53
ANEXO 1 - DHI - DIZZINESS HANDICAP INVENTORY
54
12
1 - INTRODUÇÃO
Segundo André (2003) as doenças do aparelho vestibular costumam acometer
mais a população idosa acima dos 65 anos de idade, mas nas últimas décadas o
número de pessoas jovens a apresentar estas doenças tem aumentado, devido à
combinação de diversos fatores associados como o estresse e os maus hábitos como o
alcoolismo e o tabagismo.
Herdman (2002) aborda a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB)
como a afecção mais comum e freqüente do aparelho vestibular, os sintomas são
desencadeados durante a realização de certos movimentos da cabeça, sintomas estes
que incluem: tontura rotatória, nistagmo e enjôo durante a realização de movimentos
cefálicos.
Para Mantello (2001) diversas são as causas da VPPB, mas podemos apontar
como possíveis causas a disfunção hormonal ovariana, distúrbios metabólicos, trauma
craniano, distúrbios vasculares podendo ser também idiopática.
Lundy (2004) afirma que o sistema vestibular tem receptores especializados e
axônios dos nervos cranianos na periferia, núcleos específicos no tronco encefálico e
áreas do córtex cerebral dedicadas a sua função. O aparelho vestibular, localizado na
orelha interna, contém receptores sensitivos que respondem a posição da cabeça
relativamente à gravidade e aos movimentos da cabeça. Essa informação é convertida
em sinais neurais transmitidos pelo nervo vestibular para os núcleos vestibulares.
Segundo Herdman (2002), o sistema vestibular é altamente sensível a qualquer
mudança de movimento da cabeça, na VPPB há um conflito de informações que
partem não só do sistema vestibular como também dos sistemas visual e
proprioceptivo, este conflito de informações leva ao desencadeamento dos sintomas da
VPPB e conseqüentemente ao desequilíbrio corporal.
Conforme Mantello (2001), o provável substrato fisiopatológico é explicado
por duas teorias, a canalitíase ou ductolitíase e a cupulolitíase, ambas são alterações na
fisiologia normal do aparelho vestibular caracterizados pelo acumulo de otólitos na
corrente endolinfática de um dos canais semicirculares no caso da canalitíase e na
crista ampolar de um dos canais semicirculares no caso da cupulolitíase.
Koenigkam,( 2004) salienta que a VPPB clássica é uma doença muitas vezes
de fácil diagnóstico e este pode ser conseguido através de técnicas cinesiológicas
simples como a manobra de Dix-Halpike já que muitas vezes os achados
13
otorrinolaringológicos e auditivos encontram-se sem alterações. Muitas vezes a VPPB
está associada a outras afecções, em um estudo realizado com idosos realizado por
Simoceli et al (2003) verificou-se a associação da VPPB com outras patologias
vestibulares e/ou osteomioarticulares.
Herdman (2002) afirma que fisioterapia tem um papel fundamental na
reabilitação dos pacientes com alterações no aparelho vestibular em especial a VPPB
através da reabilitação vestibular que constitui uma parte importante do tratamento da
tontura, obtendo um conseqüente incremento na qualidade de vida dos pacientes. Os
objetivos da reabilitação vestibular são a recuperação do equilíbrio, melhora das
vertigens e dos nistagmos.
Ganança (2003) destaca a reabilitação vestibular como a opção terapêutica que
utiliza os mecanismos fisiológicos que estimulam o sistema vestibular, pelo ganho de
confiança do paciente na realização das atividades de vida diária (AVD´s) e
profissionais (AVP´s). A reabilitação vestibular também se destaca por não apresentar
efeitos colaterais como os medicamentos e pela sua praticidade.
Devido pouca divulgação da atuação fisioterapêutica na reabilitação vestibular
no paciente com VPPB, justifica-se a realização deste trabalho que apresenta uma
proposta de tratamento baseado em dados da literatura mundial em pacientes
acometidos pela VPPB e objetivando uma maior divulgação entre profissionais
fisioterapeutas.
14
2 – OBJETIVOS
2.1 – OBJETIVO GERAL
-Realizar uma revisão da literatura e apresentar uma proposta de tratamento, através da
reabilitação vestibular, para pacientes portadores de VPPB.
2.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Mostrar a atuação da fisioterapia na reabilitação vestibular.
- Expor, através de dados teóricos, a eficácia da reabilitação vestibular, em pacientes
com VPPB.
- Apresentar uma proposta de tratamento para VPPB.
15
3 - REFERÊNCIAL TEÓRICO
3.1 – ANATOMIA E FISIOLOGIA DO SISTEMA
3.1.1 - Função geral do sistema vestibular
Segundo Herdman et al, (2002) o sistema vestibular humano é constituído por três
componentes: um sistema sensorial periférico formado pelo aparelho vestibular, um
processador central constituído pelos núcleos vestibulares e um mecanismo de resposta
motora. O aparelho periférico é constituído por um conjunto de sensores de movimento que
enviam informações para o sistema nervoso central onde se encontra o processador central
sobre a velocidade angular da cabeça, a aceleração linear e a orientação cefálica em relação ao
eixo gravitacional. As informações são processadas e levadas desde os músculos extraoculares até a medula espinhal para desencadear dois reflexos, o reflexo vestíbulo-ocular
(RVO) e o reflexo vestíbulo-espinhal (RVE). O primeiro é responsável pela nitidez da visão
durante a movimentação da cabeça e o outro tem como objetivo a manutenção da estabilidade
cefálica e o controle do equilíbrio corporal a fim de evitar quedas.
Estes dois reflexos são monitorados pelo sistema nervoso central e se necessário são
reajustados por um processador adaptativo, o cerebelo.
3.1.2 - O aparelho vestibular
Como foi descrito anteriormente o aparelho vestibular forma o sistema sensorial
periférico do sistema vestibular. Este sistema é formado pelos labirintos ósseo e membranoso
e pelas células ciliadas ou pilosas que são os sensores dos movimentos do sistema vestibular
(LUNDY, 2004 & HERDMAN, 2000).
O aparelho vestibular está localizado no ouvido interno que possui como margem
lateral o ouvido médio e medialmente o osso temporal.
Segundo Hungria (2000), o sistema auditivo se divide em três porções: ouvido
externo, ouvido médio e ouvido interno. O ouvido externo compreende o pavilhão da orelha e
o meato acústico externo, ouvido médio compreende a caixa do tímpano e o ouvido interno,
também denominado labirinto, contido no interior do rochedo e formado por um arcabouço
ósseo que contém no seu interior o labirinto membranoso, que é preenchido pela endolinfa ou
humor de Scarpa, com maior quantidade de potássio, além de possuir proteínas e glicose. O
16
espaço periótico, compreendido entre o labirinto membranoso e o ósseo, é preenchido por
outro líquido, a perilinfa ou humor de Cotugno, que se assemelha aos líquidos extracelulares
(ricos em sódio e pobre em potássio), importante para a função auditiva.
Figura 1 - Localização do aparelho vestibular
Fonte: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/ncm_55.jpg
3.1.2.1 - Labirinto ósseo
Segundo Lundy (2000) & Bear (2001) o labirinto ósseo consiste em uma estrutura
enrolada que compreende três canais semicirulares (CSC), a cóclea e uma câmara central, o
vestíbulo onde estão encontrados os órgãos otolíticos.
Figura 2 – Labirinto ósseo
Fonte: http://www.katembe2.com/images/imgenjoo1.jpg
17
3.1.2.2 - Labirinto membranoso
Para Herdman (2002) o labirinto membranoso está suspenso dentro do labirinto ósseo
por fluído e pelo tecido conjuntivo de suporte. Ele contém cinco órgãos sensoriais, as porções
membranosas dos três canais semicirculares pelos dois órgãos otolíticos, o utrículo e o sáculo.
Uma das extremidades de cada canal semicircular tem o diâmetro mais largo formando a
ampola.
Figura 3 - Labirinto membranoso
Fonte: http://www.katembe2.com/images/imgenjoo2.jpg
3.1.2.3 - Células ciliadas
De acordo com Caovilla (1999) as células ciliadas ou pilosas estão presentes em cada
ampola dos canais semicirculares e também nos órgãos otolíticos. Essas células são
consideradas sensores do movimento cefálico, pois convertem o deslocamento provocado por
este movimento em descarga neural que será direcionada ao tronco encefálico e ao cerebelo.
As células ciliadas das ampolas apresentam cristas denominadas ampulares que têm
em sua terminação fibras nervosas. Revestindo cada uma das cristas encontramos uma
membrana gelatinosa chamada de cúpula. No sáculo e utrículo as células ciliadas são
18
denominadas máculas e sobre as elas encontramos a membrana otolítica que contém as
otocônias que são cristais de cálcio.
As máculas atuam como receptores sensoriais que orientam a cabeça em relação a
gravidade e aceleração. Isso ocorre devido a massa da membrana otolítica, que deixa as
máculas mais sensíveis. Apesar de a cúpula apresentar a mesma densidade que a endolinfa, é
insensível à gravidade.
Figura 4 - Células ciliadas dos CSC
Fonte: Lundy, 2004
Figura 5 - Células ciliadas das máculas
Fonte: Lundy, 2004
19
3.1.2.4 - Inervação Labiríntica
Para Eyzaguirre & Fidone apud Lima (2003), o labirinto é inervado pelo VIII par de
nervo craniano (nervo vestibulococlear) que se divide no fundo do meato acústico interno em
dois ramos, o vestibular e o coclear, destinados respectivamente ao vestíbulo membranoso e
canais semicirculares e ao ducto coclear. O nervo vestibular possui dois ramos, o superior
proveniente do utrículo e dos canais semicirculares superior e horizontal, e o inferior,
originário do sáculo e do canal semicircular posterior.
Figura 6 - Nervo vestíbulo - coclear (VIII par de nervos cranianos)
Fonte: http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/ncm_55.jpg
3.1.2.5 - Vascularização do aparelho vestibular
Quanto à vascularização, segundo Hain, Ramaswamy e Hillman (2002), a artéria
labiríntica supre o sistema vestibular. Sua origem é variável, porém, geralmente é uma
ramificação da artéria cerebelar anterior inferior. Ao penetrar no labirinto sofre sucessivas
ramificações, contudo o labirinto não tem uma rede anastomótica colateral e é altamente
suscetível a isquemia. Apenas 15 segundos de uma cessação seletiva de fluxo sangüíneo
eliminam a excitabilidade do nervo vestíbulococlear.
20
Figura 7 - Irrigação do aparelho vestibular
Fonte: Herdman, 2002
3.1.2.5 - Canais Semicirculares (CSC)
Para Herdman (2002), os CSC’s são em número de três para cada labirinto, sendo dois
verticais e um horizontal: anterior ou superior (CSA), posterior ou inferior (CSP) e o
horizontal ou lateral (CSH), respectivamente. Têm o formato de arco, que equivale a dois
terços de um círculo com uma extremidade dilatada ou ampular e outra não ampular, pelas
quais se abrem no vestíbulo ósseo por cinco orifícios, uma vez que os canais anterior e
posterior se fundem na porção não ampular, denominada cruz comum.
Estes estão dispostos em ângulo reto, englobando os três planos espaciais. Os canais
superiores fazem um ângulo de 55 graus com o plano sagital, aberto anteriormente, os
posteriores fazem um ângulo 45 graus com o mesmo plano e é aberto posteriormente. Já os
laterais estão inclinados 30 graus anteriormente em relação ao plano horizontal, estando
paralelo a este quando a cabeça está fletida em 30 graus. Os CSC’s trabalham sinergicamente
dois a dois, sendo que o CSC horizontal direito é par sinérgico com o CSC posterior esquerdo
e o CSC posterior direito é par sinérgico com CSC anterior esquerdo.
Para Lundy (2004) cada canal semicircular tem uma tumefação, chamada ampola,
contendo uma crista. Esta por sua vez possui células de sustentação e células pilosas
sensitivas. Os pêlos ficam imersos em massa gelatinosa, a cúpula. Se a cabeça começar a
rodar, a inércia fará com que o líquido no canal fique para trás, resultando em curvatura da
cúpula e dos pêlos das células pilosas. Essa curvatura dos pêlos resulta na excitação ou
inibição das terminações nervosas vestibulares, dependendo da direção da curvatura. Os
receptores dos canais semicirculares são sensíveis somente à aceleração ou à desaceleração
rotacional.
21
Segundo Herdman (2002), os canais semicirculares fornecem informações sensoriais
sobre velocidade, permitindo que o RVO produza um movimento ocular cuja velocidade seja
igual à do movimento cefálico. Espera-se que o olho permaneça imóvel no espaço durante o
movimento cefálico, possibilitando uma visão clara.
Figura 8 - Aparelho vestibular
Fonte: Herdman, 2002
3.1.2.6 - Órgãos Otolíticos
Segundo Lundy (2004), o sáculo e o utrículo não são sensíveis à rotação, mas
respondem a posição da cabeça relativamente à gravidade e a aceleração e a desaceleração
linear. Em cada saco está a mácula, que consiste em células pilosas encerradas em massa
gelatinosa encimada por cristais de sais de cálcio. Esses cristais, os chamados otólitos, são
mais densos que o líquido em torno e seu suporte gelatinoso. Mudar a posição da cabeça
inclina a mácula, e o peso dos otólitos desloca a massa gelatinosa, curvando as células pilosas
imersas. A curvatura dos pêlos estimula ou inibe as células pilosas e isso determina a
freqüência das descargas dos neurônios no nervo vestibular.
Para Herdman (2002), as estruturas otolíticas são dispostas de tal maneira que possam
reagir a qualquer uma das três dimensões. Em um indivíduo em posição ereta, o sáculo está na
vertical (plano sagital), enquanto o utrículo tem uma orientação mais horizontal (semelhante
ao plano dos canais semicirculares laterais). Nesta postura, o sáculo pode detectar a
22
aceleração linear em relação ao seu plano, ao longo do eixo occipitocaudal e também o
movimento linear ao longo do eixo ântero-posterior. O utrículo percebe a aceleração no plano,
incluindo a aceleração lateral ao longo do eixo médio-lateral e também novamente o
movimento ântero-posterior.
Lundy (2004) ressalta que as informações dos canais semicirculares e dos órgãos
otolíticos são transmitidas pelo nervo vestibular aos núcleos vestibulares no bulbo e ponte e
também ao lobo flocolonodular do cerebelo. Os corpos celulares das aferentes vestibulares
primárias estão no gânglio vestibular, dentro do canal auditivo interno.
Figura 9 - Sáculo e Utrículo
Fonte: Herdman, 2002
23
Figura 10 - Localização do sáculo e utrículo no aparelho vestibular
Fonte: Lundy, 2004
3.1.2.7 - Sistema Vestibular Central
Cooke (1996) & Brandt (1994) apud Sullivan dizem que os núcleos vestibulares têm
conexões extensivas com o cerebelo, formação reticular, tálamo e córtex cerebral (córtex
vestibular). As conexões com formação reticular, tálamo e córtex vestibular possibilitam ao
sistema vestibular contribuir para a integração da vigília e sensação de consciência do corpo,
assim como para discernir entre o movimento do corpo e o movimento do ambiente. As
conexões cerebelares ajudam a modular o reflexo vestíbulo-ocular (RVO), manter a postura
durante atividades ativas e estáticas e coordenar os movimentos dos membros.
Figura 11 - Sistema vestibular central
Fonte: Herdman, 2002
24
3.2 – CONTROLE MOTOR
3.2.1 Freqüência de disparos tônicos
Baloh (1990) apud Sullivan (2004) diz que o sistema vestibular tem uma freqüência de
disparos tônicos de 80 pulsos por segundo, portanto mesmo quando a cabeça está parada,
como durante o sono, o sistema vestibular ainda se encontra ativo. O movimento angular ou
linear da cabeça pode aumentar ou diminuir a freqüência de disparos do sistema vestibular.
3.2.2 - Reflexo Vestíbulo Ocular
Demer (1995) apud Sullivan (2004) afirma que a fixação do olhar durante um
movimento rápido da cabeça é garantido pelo reflexo vestíbulo-ocular (RVO). Os impulsos
dos canais semicirculares vão para os núcleos vestibulares e de lá vão para os núcleos
oculomotores. Os aferentes dos canais semicirculares fazem sinapse com os núcleos
oculomotores produzindo a fase de movimento lento dos olhos (RVO) no sentido oposto ao
movimento da cabeça.
3.2.3 - Mecanismo Push-pull
Baloh & Hurnrubia (1990) dizem que o cérebro detecta o movimento da cabeça
através da comparação entre impulsos provenientes dos dois sistemas vestibulares. Todos os
canais semicirculares trabalham em pares, o canal semicircular anterior direito faz par com o
canal semicircular posterior esquerdo e vice-versa, os canais semicirculares horizontais
formam um par também. À medida que a cabeça é rodada para direita, o canal semicircular
horizontal direito aumenta sua freqüência de disparo (é despolarizado) enquanto o canal
semicircular esquerdo tem sua freqüência de disparos diminuída (é hiperpolarizado).
Figura 12 - Mecanismo do push pull
Fonte: Lundy, 2004
25
3.2.4 - Linha de Bloqueio da Inibição
Segundo Sullivan (2004), a rotação da cabeça para o lado despolariza as células
ciliadas do labirinto e causa um aumento na freqüência de disparo dos neurônios vestibulares
para velocidades de cabeça de até 3500 a 4000 por segundo. Ocorre também uma
hiperpolarização concomitante do labirinto oposto. Contudo, a hiperpolarização das células
ciliadas no labirinto oposto pode apenas diminuir a freqüência de disparo para zero, ponto
onde a inibição é bloqueada (linha de bloqueio da inibição).
3.2.5 - Sistema de Armazenamento da Velocidade
Para Sullivan (2004), o sinal gerado pelo movimento da cúpula é breve, durando
apenas o tempo em que a cúpula está defletida. A resposta é mantida, contudo, por um
circuito de neurônios do núcleo vestibular medial e dura mais do que 10 segundos no sistema
vestibular normal. O propósito de manter os impulsos vestibulares pode ser de sinalizar ao
cérebro que o movimento ainda está ocorrendo embora a cúpula não relate mais.
3.3 – FUNÇÃO DO SISTEMA VESTIBULAR NO CONTROLE POSTURAL
Segundo Herdman (2002) o sistema vestibular é um sistema sensório – motor. Como
sistema sensorial, o sistema vestibular é uma ferramenta importante no controle da postura.
Na função de sistema motor, o sistema vestibular fornece informações ao sistema nervoso
central (SNC) informações sobre a posição e o movimento cefálico e a direção da gravidade.
O SNC utiliza estas inforamções para organizar para construir uma imagem da posição e do
movimento corpóreo.
O SNC utiliza as vias motoras descendentes, que recebem informações de outros tipos
para controlar as posições estáticas da cabeça e do corpo e para coordenar os movimentos
posturais.
As quatro mais importantes funções do sistema vestibular enquanto um sistema
sensório – motor segundo Herdman (2002) são: a função na sensação e na percepção da
posição e do movimento, na orientação cefálica e do corpo em relação à vertical, no controle
da posição do centro e da massa corporal e na estabilização da cabeça durante os movimentos
corporais. Todo este complexo mecanismo funciona com o único objetivo de manter a
estabilidade cefálica e postural, e desta forma evitar quedas.
26
3.4 – VERTIGEM POSICIONAL PAROXÍSTICA BENIGNA
3.4.1 - Epidemiologia e considerações gerais
Segundo Knobel apud Koenigkam (2005), a vertigem acomete 10% da população
mundial, sendo que mais de 40% dos adultos já tiveram o sintoma em alguma época de suas
vidas. Silva et al em seu estudo diz que a incidência da VPPB é alta, com 107 casos para
100.000 pessoas ao ano, e ocorre em 50% das pessoas que sofreram traumatismo craniano. A
VPPB é mais comum em mulheres e representa de 17% a 30% das consultas nos consultórios
médicos.
Segundo Lundy (2004), a VPPB é uma vestibulopatia periférica com inicio agudo da
vertigem. O termo benigna indica não maligna, paroxística significa um inicio súbito de um
sintoma e posicional denota a posição da cabeça como fator desencadeante. Herdman (2002)
salienta que o paciente com VPPB queixa-se de episódios breves de vertigem, precipitados
por uma alteração rápida na postura da cabeça. Lima et al (2004) diz que na maioria dos casos
a patologia é de origem desconhecida (idiopática), mas pode ter como causas traumatismo
craniano, disfunção hormonal ovariana no caso das mulheres, distúrbios metabólicos como
diabete mellitus tipo I, insuficiência vértebro-basilar, pós-cirurgia geral ou otológica,
substâncias ototóxicas, otite média crônica, distúrbios psíquicos, inatividade prolongada e
afecções otoneurológicas.
Em um estudo realizado pela American academy of neurology em 100 pacientes com
VPPB verificou-se que as principais queixas incluíam falta de equilíbrio em 57% dos casos,
vertigem em 53 % dos casos e problemas para andar com 48% dos casos.
Conforme Herdman e Tusa apud Herdman (2002), a remissão a patologia é comum, mas para
os pacientes nos quais a vertigem episódica persiste, A VPPB pode ser intolerável,
incapacitante e geralmente resulta em alterações significativas nas atividades normais.
3.4.2 - Fisiopatologia
Segundo Koenigkam et al (2005), estudos fisiopatológicos sugerem que fragmentos
degenerados de otocônias, os detritos, da membrana do utrículo, deslocam-se para a região
dos canais semicirculares, na maioria dos casos o canal semicircular posterior. Solomon
(2000) concorda, revelando que o canal semicircular posterior pé o mais acometido,
representando 93% dos casos de diagnóstico de VPPB sendo 85% unilateral e 8% bilateral,
27
essa prevalência se dá pelo fato do canal semicircular posterior ser gravitacional dependente
tanto na posição ortostática como na posição supina.
Conforme Herdman & Tusa (2002), existem duas teorias que visam explicar e
embasar a sintomatologia apresentada pela VPPB. A primeira teoria é chamada de
cupulolitíase que foi descrita por Schuknecht (1969) propõe que os detritos degenerativos do
utrículo aderem à cúpula do canal, na maioria das vezes o semicircular posterior, tornando a
ampola sensível á gravidade. Esta teoria foi apoiada pela presença de depósitos basofílicos na
cúpula do canal semicircular posterior nos pacientes com história de VPPB.
A segunda teoria, a teoria da canalitiase foi proposta por Hall et al apud Herdman
(2002) que sugere que os detritos degenerativos não estão aderidos à cúpula do canal
semicircular, mas sim que flutuam livremente na endolinfa do canal. Boumans apud Herdman
(2003) salienta que os detritos que se movem livremente foram visualizados com auxílio de
microscópio, nos pacientes em que o labirinto membranoso foi exposto durante cirurgia.
Segundo Koenigkam (2005), em ambas as teorias, o movimento cefálico do paciente
promoveria a movimentação dos fragmentos que, por sua vez, acarreteriam uma estimulação
inapropriada da cúpula do canal semicircular hiperestimulando-a ou permitindo que não haja
deflexão cupular adequada gerando assim um conflito sensorial sintomatologicamnete
representado pela vertigem e instablidade postural.
Figura 13 - Canalitíase (canalithiasis) e cupulolitíase (cupulolithiasis).
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig04.gif
28
3.4.3 - Vertigem e nistagmo
O conflito sensorial segundo Herdman (2002) é caracterizado por nistagmo
indenpedentemente do canal afetado e do problema adjacente (cupulolitíase ou canalitíase).
Na cupulolitíase uma vez que a cúpula permanece defletida por todo o tempo em que o
paciente fica na posição provocadora dos sintomas, o nistagmo e a vertigem continuam,
mesmo que a intensidade possa decair ligeiramente por causa da adaptação central. A
cupulolitíase é caracterizada por um inicio imediato da vertigem quando o paciente se
movimenta para a posição provocadora, pela presença de nistagmo, que surge na mesma
latência que as queixas de vertigem e pela persistência de ambos enquanto a cabeça for
mantida na posição que provoca a condição. Esta forma de VPPB é relativamente incomum.
Na canalitíase a latência das respostas é associada ao tempo necessário para que a
cúpula seja defletida pela atração da endolinfa, Herdman (2002) salienta que a vertigem e o
nistagmo são associados a uma deflexão relativa da cúpula. A sua redução, à medida que a
posição é mantida, deve-se à cessação do movimento da endolinfa. Portanto a VPPB
decorrente da canalitíase tem como características um atraso do inicio da vertigem geralmente
de 1 a 40 segundos, depois de o paciente ter sido colocado na posição provocadora; pela
presença de nistagmo, que surge na mesma latência que as queixas de vertigem; e por uma
flutuação na intensidade da vertigem e do nistagmo, que aumentam e depois diminuem,
desaparecendo dentro de 60 segundos. Este tipo é a forma mais comum de VPPB.
3.4.4 - Envolvimentos dos canais semicirculares na VPPB
Nuti apud Herdman (2003) esclarecem que se acreditava que somente o canal
semicircular posterior era acometido na VPPB, hoje se sabe que todos os três canais
semicirculares, o anterior, o horizontal, e o posterior podem ser acometidos pela patologia.
A identificação do envolvimento canal é baseada na direção do nistagmo observado
quando o paciente movimenta a cabeça na posição provocadora, Herdman (2002) também
salienta que uma observação cuidadosa da direção da fase reversa do nistagmo quando o
paciente volta a se senta, também pode ser utilizada para a identificação de qual canal está
envolvido no aparecimento dos sintomas. O tratamento será estabelecido de acordo com o
problema adjacente (cupulolitíase ou canalitíase) e de qual canal são originados os sintomas.
29
3.5 – ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA NA VPPB
3.5.1 - Avaliação fisioterapêutica
Segundo Zucco (2004) e Menon (2000), na anamnese é necessária a identificação,
idade, sexo, queixa principal, duração, medicamentos utilizados e dados da história pregressa
e atual da doença além de dados relativos á patologia.
Zucco (2004) e Herdman (2002) salientam que o questionamento da idade é
importante, pois algumas vestibulopatias são mais freqüentes em determinadas faixas de
idade. Segundo uma observação de casos de VPPB no departamento de fisioterapia do
Diziness and Balance Center da universidade de Miami durante um período de 4 anos, a faixa
etária que mais apresentou diagnóstico de VPPB em números foi a de 70-79 anos, a mesma
analise de dados ainda comprovou que a VPPB foi diagnosticada em crianças, adolescentes,
adultos jovens e idosos em uma faixa etária ampla que vai de 10 anos até 99 anos.
Segundo Zucco (2004), Herdman (2002) e Sullivan (2004), o sexo é outro ponto
importante, pela ligação do aparecimento da vertigem com as disfunções hormonais e
metabólicas nas mulheres, já que estas disfunções podem levar á saída dos detritos da mácula
do utrículo para um dos canais semicirculares.
Zucco (2002) salienta que no caso da VPPB um fator importante para o
desencadeamento dos sintomas são os movimentos bruscos da cabeça, essa informação
necessita ser investigada nos dados colhidos na entrevista com o paciente e posteriormente
com as manobras cinético funcionais. Informações na história do paciente são importantes,
como históricos de traumas cranianos, ingestão de substancias ototóxicas, distúrbios
hormonais diagnosticados, doenças infecciosas no ouvido ou alterações emocionais.
Conforme Herdman (2002) deve-se pesquisar na história da doença atual do paciente o
inicio do aparecimento dos sintomas e como eles costumam acontecer, a relação das
mudanças posturais associadas com as crises vertiginosas: rolar na cama, abaixar para pegar
um objeto, olhar para cima, sair da cama, lavar o cabelo no banho e a ocupação profissional
do paciente também são dados importantes para o correto diagnóstico. A mesma autora
salienta a importância da avaliação do paciente com disfunção vestibular já que muitas delas
apresentam sintomas semelhantes e a correta identificação da patologia é fundamental para o
sucesso da terapia.
30
3.5.2 - DHI –Dizziness Handicap Inventory
Conforme Herdman (2002), Sulivan (2004) e Koegnigkam (2005), o DHI (ANEXO
1) é a avaliação da qualidade de vida com intuito de mensurar a percepção de indivíduo
acerca da interferência da vertigem na sua qualidade de vida e de servir como método de
acompanhamento da evolução clínica de uma intervenção terapêutica no indivíduo
vertiginoso, é constituído de 25 perguntas que fornecem uma contagem numérica que varia de
0 a 100, tais perguntas estão divididas em três aspectos: funcional, físico e emocional. As
perguntas do aspecto funcional avaliam se os sintomas são agravados em diversas situações
como: olhar para cima, caminhar por corredor de supermercado, executar atividades como
esportes, dança ou tarefas domésticas, movimentos rápidos da cabeça, mudar de posição na
cama, inclinar o corpo para frente.
As perguntas do aspecto físico são as seguintes: se a vertigem e o desequilíbrio
reduzem as viagens de negócio e lazer e a participação em atividades sociais como sair para
jantar, ir ao cinema, dançar ou ir a festas, se a vertigem interfere nas responsabilidades
profissionais e domésticas e se há dificuldade para dormir ou sair da cama, ler, executar
tarefas caseiras ou de jardinagem, sair sozinho para caminhada e andar fora de casa no escuro.
Por fim as perguntas relacionadas ao aspecto emocional são as que seguem: se, devido
à vertigem, há sensação de frustração, medo ao sair de casa sozinho, vergonha perante outras
pessoas, medo que pense que está intoxicado, dificuldade para se concentrar e de ficar
sozinho em casa, se a vertigem já causou problemas com amigos e/ou familiares e se sente-se
deprimido ou deficiente. Sendo que a resposta “sim’’ equivale a pontuação 4; “às vezes”
corresponde a 2 e “não” a 0. Quanto maior a pontuação, maior o comprometimento induzido
pela vertigem. A aplicação deste questionário dura em média de 10 a 15 minutos.
3.5.3 - Cupulolitíase ou Canalitíase
Segundo Koenighkan (2005) e Herdman (2002), para a verificação do problema
adjacente, ou seja, a canalitíase ou a cupulolitíase é necessário o entendimento de
determinados parâmetros avaliativos. Os mesmos autores salientam que a VPPB clássica é
caracterizada por episódios recorrentes de vertigem, que podem durar de 10 a 15 segundos no
caso da canalitíase ou cerca de 60 segundos no caso da cupulolitíase. A vertigem está
associada ao nistagmo e este apresentará características dependendo do canal acometido.
31
O acometimento do canal semicircular anterior resultará em um nistagmo de caráter
torsional e com batimentos para baixo, já no caso do canal semicircular posterior o batimento
será para cima. Para os canais semicirculares horizontais, estes apresentarão características
ageotrópicas ou geotrópicas dependendo do tipo de problema adjacente.
Segundo os mesmos autores existem também determinadas características de acordo
com o lado do ouvido afetado (somente nos casos de CSA e CSP). O acometimento do ouvido
do lado esquerdo resultará em nistagmo torsional horário e o acometimento do lado direito
resultará em nistagmo torsional anti-horário. Estas características são importantes já que para
a correta escolha do tratamento é necessário uma avaliação criteriosa.
Tabela 1 - Características do nistagmo quanto a fisiopatologia.
Fonte : Ganança, 2002
Canal semicircular
acometido
CSP esquerdo
Provável
fisiopatologia
Canalitíase
Características do nistagmo
CSP posterior direito
Cupulolitíase
Canalitíase
Vertical para cima e rotatório horário e > 60 seg.
Vertical para cima e rotatório anti-horário e < 60
seg.
Vertical para cima e rotatório horário e < 60 seg.
Cupulolitíase
CSA anterior esquerdo
Canalitíase
CSA anterior direito
Cupulolitíase
Canalitíase
Vertical para cima e rotatório anti-horário e > 60
seg.
Vertical para baixo e rotatório horário e < 60 seg.
Vertical para baixo e rotatório horário e > 60 seg.
Vertical para baixo e rotatório anti-horário e < 60
seg.
Cupulolitíase
CSH esquerdo
Canalitíase
Cupulolitíase
CSH direito
Canalitíase
Cupulolitíase
Vertical para baixo e rotatório anti-horário e > 60
seg.
Horizontal inferior geotrópico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior ageotrópico mais intenso com a
orelha esquerda para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior geotrópico mais intenso com a
orelha direita para baixo e > 60 seg.
Horizontal inferior ageotrópico mais intenso com a
orelha direita para baixo e > 60 seg.
32
3.5.4 - Diagnóstico cinesiológico funcional quanto ao comprometimento do canal
A utilização do movimento para a reprodução dos sintomas da VPPB é importante já
que deste modo o avaliador poderá verificar as características das crises vertiginosas do
paciente como a posição desencadeadora, as características do nistagmo e a duração das
crises.
Segundo Herdman (2002) uma vez que a observação da direção e da duração do
nistagmo é essencial para o desenvolvimento de um plano de tratamento, é importante que o
paciente entenda o que deve esperar. Como o diagnóstico consiste na reprodução dos
sintomas, o paciente deverá ser instruído a permanecer calmo e explicar ao mesmo que a
vertigem irá parar ou diminuir se ele mantiver a posição, isso o torna mais seguro e o estimula
a realizar o teste. Se a história do paciente sugere qual lado foi afetado, é recomendado testar
primeiramente o lado sadio e posteriormente o lado afetado. Para pacientes com histórico de
náusea severa deve-se realizar o teste lentamente embora a reprodução do nistagmo seja
prejudicada pela lentidão. Recomenda-se a utilização das lentes ou óculos de Frenzel ou de
um sistema de câmeras infravermelhas para evitar a supressão da fixação do nistagmo
horizontal e vertical (estes aparelhos aumentam a probabilidade de provocação do nistagmo).
3.5.5 - Teste de Dix-Hallpike
Este teste conhecido também como manobra de Barany ou de Nylen-Barany foi
descrita pela primeira vez em 1952 por Dix e Hallpike, esta manobra é reconhecida
mundialmente para a avaliação da VPPB nos canais semicircular anterior e posterior e é o
teste mais comumente usado para diagnosticar a VPPB.
Conforme Koegnigkan no teste de Dix-Hallpike o paciente que será avaliado deverá
estar inicialmente na posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente conforme o lado a ser
testado em aproximadamente 45º. O examinador deve segurar a cabeça do paciente e
promover um movimento de deitar em decúbito dorsal. Ao ser deitado não deverá haver
suporte para a cabeça do paciente. O nistagmo e a vertigem do paciente deverão ser avaliados
segundos os parâmetros avaliativos dos mesmos para os casos de canalitíase e cupulolitíase.
(fig.15)
33
Figura 14 - Manobra de Dix – Hallpike.
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig01.gif
3.5.6 - Teste de deitar de lado
O teste de deitar de lado é uma manobra utilizada para o diagnóstico da VPPB nos
canais semicirculares anteriores e posteriores. Segundo Herdman (2002) & Tusa (1998) neste
teste o paciente deverá sentar-se na maca ou no local onde o teste será realizado com as
pernas pendentes na borda da mesma. A cabeça do paciente é girada em 45° horizontalmente
na direção oposta a do lado a ser testado, logo após o paciente deita-se rapidamente sobre o
lado oposto a direção em que a cabeça está em rotação. Esta manobra coloca o canal
semicircular posterior inferiorizado pelo teste no plano de ação gravitacional e pode provocar
uma resposta de canalitíase ou cupulolitíase. Com o paciente na posição deitada avalia-se a
presença de vertigem e nistagmo no mesmo, logo após o paciente é colocado novamente na
posição sentada e novamente a vertigem e o nistagmo são avaliados. O teste é realizado para
ambos os lados. (fig.16)
Conforme Baloh et al (1984) para a cupulolitíase do canal semicircular horizontal e a
canalitíase do mesmo canal, o paciente teria nistagmo e vertigem quando girasse para
qualquer um dos lados, mas a duração e a direção do nistagmo seriam diferentes nestes dois
tipos de VPPB.
Segundo o mesmo autor, na cupulolitíase, o nistagmo persistente e a direção das fases
rápidas são opostos à da terra sendo chamado assim de ageotrópca, já na canalitíase, o
nistagmo é transitório e a direção das fases rápidas vai de encontro à da terra, chamado assim
de geotrópico.
34
Figura 15 - Teste de deitar de lado
Fonte: Herdman, 2002
3.5.7 - Teste de Rahko WRW
Para o diagnóstico de VPPB no canal semicircular horizontal Rahko (2002) propôs
como principal manobra cinético funcional de avaliação o teste Rahko WRW. Segundo o
autor, o paciente deverá andar rápido para frente e por meio de comando verbal do avaliador,
o mesmo deve girar 180° de forma brusca para o lado a ser testado, realizando o trajeto de
volta na mesma linha do trajeto de ida. Espera-se por queixas vestibulares e desvio da marcha
para o lado comprometido. O examinador deverá avaliar o nistagmo e a vertigem para
verificar se se trata de cupulolitíase ou canalitíase.
3.5.8 - Teste de girar
Este teste é empregado para o diagnóstico de VPPB no canal semicircular horizontal.
Conforme Herdman & Tusa (1998) neste teste o paciente deverá deitar-se em decúbito dorsal
com a cabeça flexionada em 20°, a cabeça então é girada rapidamente para um dos lados e
mantida nesta posição por até um minuto, deve-se então verificar se o paciente está
experimentando qualquer sensação vertiginosa e a presença de nistagmo. (fig17)
35
Figura 16 - Teste de girar
Fonte: Herdman, 2002
3.6 - A VPPB E O IDOSO
Conforme Herdman (2002), a queixa de tontura é um dos motivos mais comuns pelo
qual os idosos visitam o consultório médico. A incidência da tontura aumenta com a idade e é
responsável por 1,3% de todas as visitas às clinicas, por pessoas entre 45 e 64 anos de idade,
2,9% entre as com mais de 65 anos e 3,8% nas maiores de 75. Apesar de a tontura poder ser
causada por várias condições clinicas diferentes, mas estima-se que 45% de todas as queixas
de tontura sejam devido a disfunções vestibulares. A lesão vestibular pode ser a mesma dos
indivíduos jovens, mas as conseqüências destas lesões podem ser agravadas pelas condições
fisiológicas devido ao processo do envelhecimento.
Ainda segundo a mesma autora as disfunções vestibulares podem piorar o quadro de
instabilidade já presente no individuo idoso. A redução do número de células ciliadas e de
neurônios vestibulares que ocorrem com o tempo e com a redução na capacidade do sistema
vestibular e de outros para executar uma compensação o individuo experimenta sintomas de
disfunção vestibular.
Segundo Herdman (2002) e Ganança (1998), a presença das otocônias nas máculas do
utrículo e do sáculo torna essas estruturas sensíveis à ação da gravidade. Estes cristais são
mantidos no lugar por uma substância aderente e em todas as pessoas existem uma
degeneração e uma regeneração normal dos cristais. O processo degenerativo das otocônias
do utrículo e do sáculo aumenta com a idade. Este processo favorece o aumento da incidência
dos casos de VPPB nos idosos. O pico de casos idiopáticos da VPPB foi relatado como tendo
um pico na sexta e sétima década de vida.
36
3.7 – REABILITAÇÃO VESTIBULAR (RV)
Segundo Sousa (2006) as desordens vestibulares acarretam prejuízo de equilíbrio
corporal, o qual pode ser recuperado devido à capacidade de plasticidade neuronal do sistema
nervoso central. Esta neuroplasticidade pode ser estimulada através da reabilitação vestibular.
Caovilla e Ganança afirmam que a estimulação do sistema vestibular através da
reabilitação vestibular por meio de exercícios terapêuticos específicos de movimento ocular,
cefálico, cervical e corporal visa a adaptação do comportamento motor vestibular com o
propósito de recuperar o equilíbrio corporal causado por determinada vestibulopatia. Esta
estimulação ocorre á nível dos núcleos vestibulares do tronco encefálico, a fim de melhorar o
desempenho do paciente nas atividades de vida diária (AVD´s), recuperando a perda
funcional e prevenindo complicações.
Os primeiros profissionais a defender o uso de exercícios para pessoas que sofriam de
tontura e vertigem foram o médico Cawthorne e o fisioterapeuta Cooksey em 1946 em
pacientes que sofriam de doença de distúrbios vestibulares com sintomas de vertigem, mas
somente após o estudo detalhado da anatomia e fisiologia do sistema vestibular é que foi
possível entender o mecanismo das inúmeras patologias que acometem este sistema e com
isso elaborar uma forma de tratamento adequada.
Conforme Ganança et al (1999), a reabilitação vestibular procura estabelecer o
equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação,
induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava
acostumado a fazer antes do surgimento dos sintomas.
Segundo Bento (1998) a reabilitação vestibular envolve não só o sistema vestibular, mas
também inúmeras estruturas que fazem parte do sistema de equilíbrio humano utilizando
estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.
3.7.1 - A reabilitação vestibular na VPPB
Segundo Sullivan (2004), os objetivos de tratamento e resultados da fisioterapia para o
tratamento da VPPB incluem:
1. Recolocação dos detritos na mácula utricular;
2. Redução da vertigem associada com o movimento da cabeça;
3. Melhora do equilíbrio;
37
4. Educação do paciente sobre estratégias de autotratamento no advento de
recorrência;
5. Retorno ás atividades de vida diárias envolvendo movimentos cefálicos.
Bento (1998) salienta que os exercícios na reabilitação vestibular devem ser
introduzidos lentamente, para que o paciente possa sentir menos ansioso e mais flexível
quanto à introdução de novos exercícios. À medida que os sintomas diminuírem, exercícios
com maior grau de dificuldade devem ser introduzidos.
Segundo Sullivan (2004) e Herdman (2002), o sucesso do tratamento baseado na
reabilitação vestibular para pacientes com VPPB depende exclusivamente do canal envolvido
e se o detrito está em flutuação no canal semicircular (canalítiase ou ductolitíase) ou se está
aderido á cúpula do canal semicircular (cupulolítiase). Ainda segundo a mesma autora,
existem três tratamentos básicos para a VPPB quando o paciente ainda está confinado ao leito,
cada um desses tratamentos tem suas próprias indicações de uso, são eles: o tratamento de
reposição canalítica, exercícios de liberação ou reposicionamento e exercícios de habituação.
Gazolla (2005) salienta que a fisioterapia como ciência responsável pela promoção,
prevenção e reabilitação cinético funcional, na RV visa avaliar funcionalmente o equilíbrio
corporal, observando a postura, a marcha e o desempenho do individuo na execução das
atividades propostas durante o tratamento, implementando e potencializando exercícios que
demandem maior participação do sistema vestibular e que visam melhorar o equilíbrio
estático e dinâmico, ressaltando que o paciente deve ser acompanhado durante o atendimento,
a fim de prevenir quedas devido ao desequilíbrio.
3.7.2 - Exercícios de habituação
A habituação conforme Herdman (2002) refere-se a uma redução dos sintomas,
produzida por sinais específicos. Ela ocorre a partir de uma exposição repetitiva ao
movimento e presumivelmente é um processo central. O mecanismo e circuito neural não são
bem conhecidos.
Segundo a autora supracitada a habituação envolve o conceito de adaptação e este se
refere às mudanças em longo prazo que ocorrem na resposta do sistema vestibular a uma
informação. A adaptação é importante durante o desenvolvimento e o amadurecimento, e na
reposta a uma doença ou lesão. Existem evidências que o sistema vestibular pode ser
modificado durante a fase aguda, após patologias unilaterais.
38
Segundo Caovilla e Ganança (1998) os exercícios de habituação têm como função
reduzir ou anular as respostas sensoriais conflitantes que são enviadas pelo aparelho
vestibular acometido pela VPPB, por meio de estímulos repetitivos prolongados nos
receptores vestibulares. Estes exercícios com estímulos repetidos produzem reações
nistágmicas menos intensas até seu desaparecimento. Os exercícios de habituação mais
conhecidos dentro da reabilitação vestibular são os exercícios de Cawthorne e Cooksey e
exercícios de Brandt Daroff.
39
4 - METODOLOGIA
Este estudo realizado foi de caráter analítico, descritivo e de revisão bibliográfica
durante o período de Agosto de 2007 á Maio de 2008, onde foram catalogados livros, artigos
científicos da área em questão coletados no acervo da Biblioteca da Universidade da
Amazônia (UNAMA), Universidade do Estado do Pará (UEPA), Universidade Federal do
Pará (UFPA). O conteúdo teórico foi complementado por pesquisas em páginas de Internet
que tratam do assunto, ligados e sociedades cientificas, universidades e institutos de pesquisa
priorizando-se artigos científicos internacionais.
Foi proposto um protocolo de tratamento verificando-se quais as principais
complicações e sintomatologia dos pacientes acometidos pela VPPB. Este protocolo foi
idealizado após extensa revisão da literatura sobre os principais métodos de reabilitação e
incluem manobras passivas e exercícios ativos.
Objetivou-se uma reabilitação ampla que possibilitará o tratamento dos casos mais
simples aos mais complexos e abrangendo indivíduos jovens e idosos, com uma intervenção
imediata para a resolução mais rápida da doença.
40
5 – PROTOCOLO DE TRATAMENTO
O tratamento proposto será direcionado para o canal semicircular posterior, já que foi
observado na literatura que este canal é o mais acometido entre os casos de VPPB.
Antes de iniciar o tratamento deve ser realizada uma avaliação para a identificação do
problema adjacente (canalítiase ou cupulolitiase) e do canal envolvido na VPPB através da
análise do nistagmo e da vertigem do paciente. A avaliação destes parâmetros é fundamental,
pois o tratamento inicial será direcionado de acordo com a fisiopatologia instalada.
Utilizar o DHI (Dizziness Handicap Inventory) (ANEXO 1) para a análise das
principais dificuldades e queixas do paciente nos aspectos funcionais, físicos e emocionais do
paciente. O DHI é parte importante da avaliação do paciente, já que este analisa a qualidade
de vida do mesmo, e deve ser aplicado antes e depois do tratamento para avaliação
comparativa do escore.
O tratamento deverá ser composto de 15 sessões resguardando o período de cinco dias
entre a 1° sessão e a subseqüente. A segunda sessão e as demais devem respeitar a freqüência
de três vezes na semana e a duração de 30 a 40 minutos.
O tratamento será iniciado no primeiro encontro após a avaliação. Alguns pacientes
no inicio da doença ou com quadro sintomatológico severo deverão receber tratamento
medicamentoso prescrito por seu médico durante esta fase do tratamento para amenizar o
quadro de vertigem e manifestações neurovegetativas, pois muitos se sentirão incapacitados
de locomover-se de sua residência para o ambulatório ou qualquer que seja o local de
tratamento. Após análise das características do nistagmo e da vertigem realizadas na
avaliação, o fisioterapeuta deverá proceder com os seguintes métodos de acordo com a
fisiopatologia:
41
5.1 – PARA O TRATAMENTO DA CANALITÍASE:
5.1.1 - Tratamento de reposição canalitica (Manobra de Epley)
Esta manobra é utilizada nos casos de canalitíase e envolve uma única manobra na
qual o paciente passa por uma série de posições cefálicas para movimentar os detritos. O
paciente inicialmente é colocado na posição de Dix-Hallpike na direção do ouvido afetado e
deverá ficar nesta posição por um ou dois minutos, após este período a cabeça do paciente
deverá ser movimentada lentamente com uma extensão moderada para o lado sadio e nesta
posição deverá ficar por um breve período, antes que o paciente faça uma rotação do corpo e
deite-se de lado, com a cabeça virada em 45° para baixo na direção do chão. Uma breve crise
vertiginosa e a presença de nistagmo poderão ocorrer nesta última posição, isto significa que
os detritos estão se movendo dentro do canal. Mantendo a cabeça desviada na direção do lado
não afetado e inclinada para baixo, o paciente senta-se lentamente. (fig.18)
Figura 17 - Manobra de reposição canalítica
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig03.gif
42
5.2 – PARA O TRATAMENTO DA CUPULOLITÍASE:
5.2.1 - Manobra de liberação (Manobra de Semont)
Esta manobra consiste em auxiliar o paciente a realizar de forma rápida e contínua, os
seguintes movimentos: passar da posição sentada para o decúbito provocador da vertigem,
girando a cabeça 45° para cima, permanecendo assim por dois a três minutos, passar pela
posição sentada e assumir o decúbito lateral oposto, com a face ligeiramente voltada para
baixo e a cabeça alinhada com o pescoço e corpo pelo terapeuta, por cinco minutos, caso o
paciente não sinta vertigem sua cabeça deve ser agitada abruptamente uma ou duas vezes para
tentar liberar os detritos, permanecendo por mais cinco minutos nesta posição, e por último
sentar para concluir a manobra. Esta manobra é utilizada para tentar recolocar os detritos
localizados na cúpula para dentro da mácula utricular.(fig.19)
Figura 18 - Manobra de liberação
Fonte: http://www.scielo.br/img/fbpe/anp/v59n2b/a31fig02.gif
43
Após a realização das manobras adequadas o paciente deverá ser orientado quanto aos
seguintes procedimentos pós tratamento:
a) Utilizar um colar cervical por 48 horas após o tratamento e manter a cabeça na
posição vertical incluindo o tempo de sono do paciente. Ao deitar o paciente
poderá utilizar travesseiros para elevar a cabeça.
b) Evitar a posição desencadeadora por até cinco dias após o tratamento inicial.
c) Evitar inclinar o tronco para frente, deitar-se de costas ou mover a cabeça para
cima, para baixo ou para os lados.
Entre o tratamento inicial (1° sessão) e as sessões subseqüentes será resguardado um
período de cinco dias onde após estes será realizada uma avaliação do quadro sintomatológico
do paciente para verificar a necessidade de repetição do tratamento inicial.
O tratamento inicial utilizando a terapia de reposição canalítica ou a manobra
liberatória devem reduzir ou inibir a sintomatologia da doença. A partir da segunda sessão
serão iniciados os exercícios de habituação de Cawthorne e Cooksey (1946), este protocolo é
utilizado para todos os tipos de VPPB.
5.3 – EXERCICIOS DE HABITUAÇÃO DE CAWTHORNE E COOKSEY
O protocolo de exercícios de Cawthorne e Cooksey é constituído de movimentos
oculares em diferentes direções, de forma lenta e rápida; movimentos cefálicos em diferentes
planos, com olhos abertos e fechados, de forma lenta e rápida; e exercícios corporais, como
levantar e sentar, caminhar de olhos abertos e fechados, subir e descer rampas e escadas, além
de algumas atividades e jogos com bola
A recuperação do equilíbrio do paciente é possível porque esses exercícios estimulam
a plasticidade neuronal e isto possibilita a recuperação de funções neurológicas centrais
relacionadas ao controle do equilíbrio postural que estão prejudicadas ao estimular outras
áreas do sistema nervoso central aptas para exercê-las adequadamente.
O protocolo consta das seguintes atividades (Herdman, 2002):
A. Na cama
1. Movimentos oculares – primeiro lentos, depois rápidos
a. Para cima e para baixo
b. De um lado para o outro
44
c. Concentrando-se no movimento dos dedos, desde 90cm a 30 cm da face
2. Movimentos cefálicos – primeiro lentos, depois rápidos; depois com os olhos
fechados.
a. Para cima e para baixo
b. De um lado para o outro
B. Sentado
1. Igual A1 e A2
2. Igual A1 e A2
3. Inclinar o tronco para frente e pegar objetos do chão
C. Em pé
1. Igual A1, A2 e B3
2. Mudar a posição sentada para a de pé, com os olhos abertos e fechados
3. Jogar uma bola pequena de uma mão para a outra (acima do nível do horizonte)
4. Jogar a bola de uma mão para a outra embaixo do joelho, alternadamente
5. Levantar-se a partir da posição sentada, girando durante o movimento
D. Outros movimentos
1. Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que
deve ser devolvida)
2. Andar pela sala com olhos abertos e fechados
3. Subir e descer uma rampa com os olhos abertos e fechados
4. Subir e descer uma escada com os olhos abertos e fechados
5. Qualquer jogo que envolva a inclinação para frente e a extensão do tronco, como
boliche, acertar objetos dentro de uma cesta de basquete.
Cada série de exercícios deve ser realizada de forma progressiva com séries de 10
repetições para cada exercício do protocolo.
Durante o período de tratamento e após o mesmo, deve-se orientar os pacientes quanto
ao uso de exercícios domiciliares e neste caso devemos indicar os exercícios de BrandtDaroff.
45
5.4 – EXERCICIOS DE HABITUAÇÃO DE BRANDT - DAROFF
Nos exercícios de habituação de Brandt-Daroff, o paciente passa de forma abrupta da
posição sentada para o decúbito lateral que desencadeia a vertigem, com a cabeça inclinada
45° para cima em relação ao plano da maca, mantendo esta posição por trinta segundos. Em
seguida, volta à posição sentada, nela permanecendo por 30 segundos e, então, passa para o
decúbito lateral oposto com a cabeça rodada em 45° para cima, permanecendo assim por mais
trinta segundos. (fig.20)
Figura 19 - Exercicio de habituação de Brandt – Daroff
Fonte: http://www.geocities.com/vantaray/photos/Vertigo_exercise_Brandt.gif
5.5 – FATORES DE INTERFERÊNCIA
Determinados fatores intrínsecos e extrínsecos podem interferir de forma positiva e
negativa durante o tratamento. Como fatores positivos podemos citar uma boa saúde geral,
uma alimentação adequada, a prática de atividades físicas de maneira correta, o psiquismo
estável e a motivação por parte do paciente quanto ao tratamento.
Dentre os fatores negativos estão a automedicação, o uso de bebidas e alimentos que
contenham cafeína, o alcoolismo, o fumo e o sedentarismo. A orientação ao paciente quanto
estes fatores, são importante para o sucesso da terapia.
46
5.6 – CORREÇÃO DE HÁBITOS
O sistema vestibular pode ter seu funcionamento normal perturbado direta ou
indiretamente por determinados hábitos prejudiciais, entre eles os erros alimentares, os vícios
e o sedentarismo. Em outras situações, esses fatores podem agravar ainda mais uma lesão
vestibular.
Tais fatores podem agir diretamente causando a agressão vestibular e retardar a
compensação vestibular. Os principais erros alimentares que podem originar vestibulopatias
de origem metabólica relacionam-se ao abuso de determinados alimentos ricos e açúcar
refinado ou gordura e períodos prolongados em jejum (períodos maiores que três horas entre
as refeições). Bebidas alcoólicas em excesso também são prejudiciais.
A cafeína, quando em excesso, pode ser ototóxica e prejudicar o processo de
compensação vestibular. O tabagismo também é considerado deletério por causa da inalação
de várias substâncias potencialmente ototóxicas contidas o fumo.
O sedentarismo, considerado por alguns autores como precursor de doenças, pode
prejudicar a recuperação funcional do equilíbrio corporal nos distúrbios vestibulares. Na
tentativa de colaborar com o tratamento recomendam-se algumas medidas com o intuito de
suprimir alguns destes hábitos prejudiciais desde que não haja nenhuma contra indicação de
ordem médica ou impedimento por razões de ordem física.
Após a conclusão do total de sessões o paciente deve ser reavaliado quanto á sua
sintomatologia pelas manobras cinético funcionais e aplicação do DHI (ANEXO 1). O
acompanhamento do paciente deve ser feito de forma periódica, já que existe possibilidade de
retorno da sintomatologia. Este acompanhamento deverá ser realizado após o tratamento da
seguinte forma: semanal, quinzenal, mensal, bimestral, semestral e anual caso o paciente
tenha melhora da sintomatologia.
Neste período o paciente deverá ser orientado a realizar os exercícios de Brandt-Daroff
e o protocolo de Cawthorne e Cooksey em sua residência respeitando sempre seus limites e se
possível com o auxílio de outra pessoa, principalmente nos casos dos idosos.
47
6 – DISCUSSÃO
O canal semicircular posterior é considerado por vários autores como o mais
acometido na VPPB, Pereira e Scaff (2001) justificam esta ocorrência devido ao fato da
proximidade anatômica do canal em relação aos outros canais, este posicionamento facilita a
deposição de otólitos em seu interior.
O tratamento medicamentoso segundo Herdman (2002) não é indicado para o
tratamento da VPPB a não ser para o alivio das náuseas causadas pela vertigem, já Ganança
(1998) diz que o tratamento medicamentoso usado de forma racional é importante e que o não
uso deste pode ser tão grave quanto usá-lo como único recurso.
A terapia de reposição canalítica (manobra de Epley) e a manobra de liberação
(Semont) são terapias amplamente utilizadas em todo o mundo para o tratamento da VPPB.
Muitos estudos realizados ao longo das últimas décadas comprovaram a eficácia destes
tratamentos em todas as faixas de idade.
Lynn (1995) comprovou a eficácia da terapia de reposição canalítica através de um
estudo que comprovou que 88,9% dos pacientes que receberam a terapia obtiveram remissão
dos sintomas.
Algumas complicações da terapia de reposição canalítica foram registradas e descritas
por Herdman et al (2002) como: vertigem e êmese severa pós – tratamento, migração de
detritos para outros canais semicirculares devido ao tratamento e rigidez no pescoço devido ao
uso do colar cervical.
A associação de manobras como a de terapia de reposição canalítica e a de Brandt –
Daroff de forma adequada é importante para o sucesso da terapia, Mantello (2005) em sua
pesquisa envolvendo pacientes com VPPB, utilizou essas terapias e verificou que 10 meses
após o término do tratamento não houve recidivas entre os pacientes. Segundo Herdman
(2002) o índice de recidivas em muitos tratamentos pode chegar a até 30%.
Lima (2003) em seu estudo analisou dois protocolos diferentes em dois grupos de
pacientes, a terapia de reposição canalítica e o protocolo de Cawthorne e Cooksey, após o
final do tratamento foi verificado que os pacientes que receberam o tratamento pela manobra
de reposição canalítica obtiveram melhora em seu aspecto funcional e os pacientes atendidos
com o protocolo de Cawthorne e Cooksey tiveram maior êxito no seu aspecto físico.
O protocolo proposto por nossa pesquisa foi idealizado levando em considerações nos
aspectos físico, emocional e funcional e que em um individuo com VPPB são comprometidos
e necessita ser recuperado, e para isso a manobra de reposição canalítica, a manobra de
48
liberação e o protocolo de Cawthorne e Cooksey são ferramentas importantes na recuperação
de um individuo com VPPB.
Gazolla (2005) ressalta que o tratamento eficaz da VPPB é em torno de 12 a 20
sessões. O tempo de tratamento e o período de acompanhamento são fundamentais em razão
da maioria dos pacientes com VPPB possuírem um excelente prognóstico se aderirem ao
tratamento de forma correta, pois este é o principal motivo de insucesso do tratamento. No
presente estudo obtivemos uma media de 15 sessões o que foi adotado como indicação no
trabalho em questão uma vez que se julgou ser um tempo satisfatório para remissão da
patologia.
O acompanhamento periódico do paciente de forma semanal progredindo para
quinzenal, mensal, bimestral, semestral e anual. Este acompanhamento é necessário para
analisar a evolução do paciente em relação à sintomatologia da doença já que a mesma possui
risco de recidiva.
A orientação quanto a prática dos exercícios de Brandt – Daroff e do protocolo de
Cawthorne e Cooksey em domicilio é recomendada por vários autores a citar Herdman (2002)
e Ganança (1998). Estes exercícios domiciliares são importantes principalmente para os
pacientes idosos, já que estes são mais suscetíveis a recidiva da doença.
Os idosos necessitam de atenção especial durante o tratamento, conforme Herdman
(2002), afirma que é importante considerar a possibilidade de que o paciente possa ter
disfunções cardiopulmonares e da coluna cervical. Deve-se tomar um cuidado extremo em
relação a extensão e a rotação da cabeça nas manobras, para isso recomenda-se a avaliação da
amplitude de movimento da coluna cervical antes de iniciar o tratamento. Os movimentos
durante as manobras devem ser executados de forma lenta em pacientes com mais de 80 anos
de idade e em pacientes com problemas médicos múltiplos. Orienta - se também a
monitoração da pressão arterial nos pacientes com mais de 75 anos de idade.
49
7 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo visou à elaboração de um protocolo de tratamento para pacientes com
vertigem posicional paroxística benigna, baseado na reabilitação vestibular. Foi realizado um
levantamento bibliográfico, reunindo trabalhos de diversos autores de referência na área da
reabilitação vestibular e da fisioterapia. A correta aplicação das técnicas de avaliação e
tratamento foi sugerida por todos os autores consultados.
Foi observado, na literatura, o maior acometimento do canal semicircular posterior,
assim como um índice maior de acometimento em mulheres, devido, principalmente, a
disfunções hormonais.
A reabilitação vestibular corresponde a uma série de tratamentos para todas as
vestibulopatias periféricas e centrais. O tratamento proposto por este estudo é um tratamento
com manobras específicas para VPPB (terapia de reposição canalítica e manobra de liberação)
e dois exercícios de habituação, que também são utilizados em outras vestibulopatias
periféricas.
O cuidado com o idoso portador de VPPB é fundamental, sendo tema de muitos
estudos, em nível nacional e internacional; muitos serviços de saúde, prestados a idosos, não
possuem o conhecimento adequado da terapêutica da reabilitação vestibular, tornando-se a
sua divulgação muito importante, não somente para a comunidade fisioterapêutica, mas
também para todas as pessoas ligadas aos cuidados do idoso.
Concluindo, a reabilitação vestibular é uma forma de tratamento adequada para os
portadores de VPPB e outras patologias periféricas e centrais do sistema vestibular, pois é um
tratamento sem efeitos colaterais, fisiológico e desde que aplicado com todos os cuidados
necessários, aqui enfatizados, sendo, portanto, a melhor terapêutica, para que estes pacientes
possam retornar às suas vidas normais.
50
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANDRÉ, A. P. R. Reabilitação vestibular da vertigem postural paroxística benigna de
canal posterior em idosos. 2003. 69f. Dissertação apresentada à faculdade de medicina de
Ribeirão Preto/USP.
HERDMAN, Susan J. Reabilitação Vestibular. 2ed. São Paulo: Manole, 2002.
LUNDY-EKMAN, Laurie. Neurociência: Fundamentos para reabilitação. 2ed. São Paulo:
Elsevier, 2004.
KOENIGKAM, Nicolas A. , DIZ, Juliano B. M., SILVA, André L. S. Vertigem posicional
paroxística benigna: diagnóstico cinesiológico funcional. Revista Fisioterapia Brasil, São
Paulo, v.6, n.6, p.450-56, dez. 2005.
SIMOCELI, L., BITTAR, R. M. S., BOTTINO, M. A., BENTO, R.F. Perfil diagnóstico do
idoso portador de desequilíbrio corporal resultados preliminares. Revista Brasileira de
Otorrinolaringologia. v.69, n.6, p.772-77, 2003.
HUNGRIA, Helio. Otorrinolaringologia. 8ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
EYZAGUIRRE, Carlos; FIDONE, Salvatore J. Fisiologia do sistema nervoso. 2 ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1977.
HAIN, T. C.; RAMASWAMY, T. S.; HILLMAN, M. A. Anatomia e fisiologia do sistema
vestibular normal. In: HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole,
2002.
COOKE, D. Central vestibular disorders. In: SULLIVAN, S. B., SCHMITZ, T. J.
Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4 ed. Barueri: Manole, 2004.
BRANDT, T. Vestibular syndromes in the roll plane: Topographic diagnosis from
brainstem to córtex. In:SULLIVAN, S. B., SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e
Tratamento. 4 ed. Barueri: Manole, 2004.
51
BALOH, R. W., HUNRUMBIA, V. Clinical neurophysiology of the vestibular system. In:
SULLIVAN, S. B., SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4 ed. Barueri:
Manole, 2004.
DEMER, J. L. Evaluation of vestibular and visual oculomotor funcion. In: SULLIVAN, S.
B., SCHMITZ, T. J. Fisioterapia Avaliação e Tratamento. 4 ed. Barueri: Manole, 2004.
MANTELLO, E. B., ANDRÉ, A. P., SANCHES, A. A vertigem postural paroxística
benina tratada pela reabilitação vestibular – Estudo de caso. Revista Fono Atual. São
Paulo, v.33, n.8, p.53-57, 2005.
GANANÇA, M. M. Vertigem tem cura? O que aprendemos nestes últimos 30 anos. São
Paulo: Lemos Editorial, 1998.
CAOVILLA, H. H. et al. Princípios de Otoneurologia. 1ed. São Paulo: Atheneu, 1999.
EYZAGUIRRE, C., FIDONE, S. J. Fisiologia do sistema nervoso. In: LIMA, P. P.
AMARAL, R. O. Estudo comparativo na reeducação de pacientes adulto com lesão
vestibular periférica do tipo vertigem postural paroxística benigna (VPPB). Projeto de
pesquisa apresentado à Universidade da Amazônia, 2003.
KNOBEL K. A. B. et al. Contribuição da reabilitação vestibular na melhora do zumbido:
um resultado inesperado. In: KOENIGKAM, N. A. et al. Vertigem posicional paroxística
benigna: diagnóstico cinesiológico funcional. Revista Fisioterapia Brasil. São Paulo, v.6,
n.6, p. 450-56, 2005.
LIMA, P. P. AMARAL, R. O. Estudo comparativo na reeducação de pacientes adulto
com lesão vestibular periférica do tipo vertigem postural paroxística benigna (VPPB).
Projeto de pesquisa apresentado à Universidade da Amazônia, 2003.
TUSA, R. J., HERDMAN, S. J. Assenssment and treatment of anterior canal benign
paroxysmal positional vertigo using the canalith repotioning manever (CRM). In:
HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.
SCHUKNECHT, H. F. Cupulolithiasis. In: HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular.
2.ed. Barueri:Manole, 2002.
52
HALL, S. F., et al. The mecanisms of benign paroxysmal vertigo. In: HERDMAN, S. J.
Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.
BOUMANS, L. J. J. M., et al. Gain of the adaptation mechanism in the human vestíbuloocular reflex system. In: HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole,
2002.
NUTI, D., et al. Benign Paroxysmal Positional Vertigo of the horizontal canal: A form of
canalithiasis with variable clinical features. In: HERDMAN, S. J. Reabilitação
Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.
ZUCCO, F. Proposta de tratamento das desordens vestibulares através do uso da bola
suíça: fundamentos e perspectiva. Disponível em: <HTTP://www.wgate.com.br/fisioweb>
Acesso em: 5 set. 2007.
MENON, A. D., SAKANO, E., WECKX, L. L. Consenso sobre vertigem. Revista
Brasileira de Otorrinolarigologia, Rio de Janeiro, v.66, n.6, p.9-35, 2000.
BALOH, R. W., et al. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240
cases. In: HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.
RAHKO, T. The test and treatment methods of benign paroxymal positional vertigo and
na addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal. In:
KOENIGKAM, N. A. et al. Vertigem posicional paroxística benigna: diagnóstico
cinesiológico funcional. Revista Fisioterapia Brasil. São Paulo, v.6, n.6, p. 450-56, 2005.
GANANÇA, F. F., PERRACINI, M. R. Reabilitação Vestibular. Gerontologia. São Paulo,
v.11, n.1, p.31-34, 2003.
GANANÇA, M. M. et al. A vertigem explicada: II Implicações terapêuticas. Revista
Brasileira de Medicina, Rio de Janeiro, v.56, p. 1-15, 1999.
BENTO, R. F., MINITI, A., MARONE, S. M. Tratado de Otologia. São Paulo: Byk, 1997.
GAZOLLA, J. M. et al. O envelhecimento e o sistema vestibular. Revista Fisioterapia em
movimento. Curitiba, v.18, n.3, p.39-48, set. 2005.
PEREIRA, C B., SCAFF, M. Vertigem de posicionamento paroxística benigna. Arquivos
de
Neuro-psiquiatria.
São
Paulo,
v.58,
n.2,
p.466-70,
2001.
Disponível
em:
<HTTP//www.scielo.br>. Acesso em: 12 abr. 2008.
LYNN, S. et al. Randomized Trial of the canalith repositioning procedure. In:
HERDMAN, S. J. Reabilitação Vestibular. 2.ed. Barueri:Manole, 2002.
53
APÊNDICE A – ACEITE DO ORIENTADOR
UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DE DA SAÚDE
CURSO DE FISIOTERAPIA
DECLARAÇÃO:
Eu, Carla Cristina Alvarez Serrão, aceito orientar o trabalho entitulado “Proposta de
tratamento fisioterapêutico na reabilitação vestibular para pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna”, de autoria dos alunos Diego Luiz Silva de Castro e Natália Ganin
Pontes, declarando ter total conhecimento das normas de realização de TCCs vigentes,
segundo o Manual de Orientação de Monografias da UNAMA 2008, estando ciente da
necessidade de minha participação na banca examinadora por ocasião da defesa do trabalho.
Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo do trabalho ora entregue para qual dou meu
aceite pela rubrica das páginas.
Belém – Pará, 02 de agosto de 2007
Assinatura e carimbo
Carla Cristina Alvarez Serrão
Rubrica
54
ANEXO 1 – DHI (Dizziness Handicap Inventory)
“F” denota os itens da subscala física; “E” denota os itens da subscala emocional; “O” denota
os itens da subscala orgânica.
F1
Quando você olha para cima o seu problema piora?
E2
Você se sente frustado por causa do seu problema?
O3
Por causa de seu problema você restringe as suas viagens a negócios ou lazer?
F4
Quando você caminha pelo corredor do supermercadoo seu problema piora?
O5
Você tem dificuldade para dormir ou sair da cama por causa do seu problema?
O6
O seu problema restringe significamente a sua participação em atividades sociais, como sair
para jantar, ir ao cinema, dançar ou ir as festas?
O7
Você sente dificuldade para ler por causa do seu problema?
F8
A execução de atividades mais ambiciosas como esporte, dança e tarefas domésticas aumenta o
seu problema?
E9
Você tem medo de sair de casa sozinho por causa do seu problema?
E10
Por causa do seu problema você se sente envergonhado na frente de outras pessoas?
F11
Os movimentos rápidos da cabeça aumentam seu problema?
O12 Você evita lugares altos por causa do seu problema?
F13
O seu problema piora quando você muda de posição na cama?
O14 Por causa do seu problema é difícil executar tarefas caseiras ou jardinagem?
E15
Você tem medo de que as pessoas pensem que você está intoxicado por causa?
O16 É difícil sair para uma caminhada sozinho por causa do seu problema?
F17
Caminhar por uma calçada aumenta o seu problema?
E18
Você tem dificuldades para se concentrar por causa do seu problema?
O19 É difícil andar fora de casa no escuro por causa do seu problema?
E20
Você tem medo de ficar em casa sozinho por causa do seu problema?
E21
Você se sente um deficiente por causa do seu problema?
E22
O seu problema já lhe causou tensão com amigos ou familiares?
E23
Você se sente deprimido por causa do seu problema?
O24 O seu problema interfere nas suas responsabilidades profissionais ou domésticas?
F25
Quando você inclina o corpo para a frente o seu problema piora?
This document was created with Win2PDF available at http://www.win2pdf.com.
The unregistered version of Win2PDF is for evaluation or non-commercial use only.
This page will not be added after purchasing Win2PDF.