Termo de segurança para
reparos de instrumentos.
Dados do cliente
Nome da empresa:
Departamento:
Endereço: Responsável: Tel:
Fax:
E-Mail:
Dados do equipamento
Instrumento:
Número de série:
Motivo do Reparo:
Amostra e informações sobre reagentes de limpeza
Favor relacionar todas as amostras e reagentes de limpeza utilizados no instrumento.
Anexe todas as Fichas de Informações de Segurança de Produtos Químicos - (FISPQ)
Descrição da amostra
Descrição Química
Classe de Risco
Informações adicionais
Marque os campos abaixo:
o
Infeccioso
o
Radioativo
o
Explosivo
o
Piróforo
o
Contém Peróxido
o
Oxidante
o
Cancerígeno
o
Corrosivo
o
Sulfúrico
o
Contém cianeto
o
Toxico
o
Água reativa
o
Inflamavél
o
Outros fluídos (descreva)
____________________________________
Termo de segurança
Confirmo através desta, que o instrumento foi revisado e limpo antes do envio e asseguro que todos os resíduos
de amostras e similares foram removidos conforme solicitação prévia. Declaro que todas as informações aqui
contidas são verdadeiras e corretas.
Dados do cliente:
________________________________ __________________________________ __________________________
Assinatura
Nota: Nome completo
Local e Data
Favor anexar este formulário, bem como todas as Fichas de Informação de Segurança de Produtos Químicos (FISPQ) ao equipamento
que está sendo enviado para reparo. Caso o termo de segurança para reparos não for anexado ao equipamento, a Anton Paar irá enviar
um e-mail após duas semanas do recebimento solicitando o correto preenchimento do formulário. Caso o formulário não for recebido, o
equipamento será devolvido.
Gerente da Qualidade
www.anton-paar.com
Q19AF10PT-B
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