FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES
IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO
NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO
POR IMAGEM
FLORIANÓPOLIS
2007
4
CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO
TECNOLÓGICA DE SANTA CATARINA – UNIDADE DE
FLORIANÓPOLIS
NÚCLEO DE TECNOLOGIA CLÍNICA
CURSO DE GRADUAÇÃO TECNOLÓGICA EM
RADIOLOGIA
IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO
NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO
POR IMAGEM
Trabalho de Conclusão de Curso submetido ao
Centro Federal de Educação Tecnológica de
Santa Catarina como parte dos requisitos para
obtenção do título de Tecnólogo em Radiologia.
Professora Orientadora: Caroline de Medeiros, Esp
FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES
FLORIANÓPOLIS,
MARÇO DE 2007.
IMPORTÂNCIA DO USO DO ESPESSÔMETRO NO SETOR
DE RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM.
Filipe Giovani Pereira Neves
Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para a
obtenção de Titulação de Tecnólogo em Radiologia, no Curso de Graduação
Tecnologia em Radiologia do Centro Federal de Educação Tecnológica de Santa
Catarina.
______________________________________________
Caroline de Medeiros, Esp
(Presidente)
______________________________________________
Tatiane Camozatto, Ms
( Membro)
______________________________________________
Rita de Cássia Flôr, Ms
( Membro)
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a DEUS;
Aos meus pais ELIANE e GIOVANI que sempre me ajudaram, me
deram educação, força, honestidade e me proporcionaram a
oportunidade de ter um ensino de qualidade, público e gratuito desde
a pré-escola até o ensino superior;
Ao CEFET/SC;
Aos meus professores do Ensino Fundamental, Médio e Superior
que contribuíram para o meu conhecimento.
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
I
LISTA DE QUADROS
I
RESUMO
II
Abstract
III
Resumen
IV
1 INTRODUÇÃO
01
1.1 Justificativa
01
1.2 Definição do problema
02
2 OBJETIVOS
03
2.1 Geral
03
2.2 Específicos
03
3 REVISÃO DE LITERATURA
04
3.1 Fatores de exposição
04
3.2 Garantia da qualidade
05
3.3 Qualidade da imagem
07
3.3.1 Densidade
07
3.3.2 Contraste
08
3.3.3 Detalhe
08
3.3.4 Distorção
10
3.4 Seqüência de realização de exame
12
3.4.1 Posicionamento do paciente
12
3.4.2 Medida da espessura
13
3.4.3 Posicionamento do tubo de raios x e do filme
13
3.4.4 Proteção radiológica e orientações ao paciente
14
3.5 Formação da imagem radiográfica
15
3.5.1 O tubo de raios-x
15
3.5.2 Filmes, cassetes e telas intensificadoras
16
3.5.3 Processamento radiográfico
17
3.5.4 Projeção das imagens no filme
18
3.6 O Espessômetro
21
3.6.1 Espessura e densidades radiológicas
22
3.6.2 Biótipos anatômicos
24
3.7 Técnica de utilização do espessômetro
25
3.8 Critérios de avaliação radiográfica
26
3.9 Ética Profissional e aspectos legais
27
4 METODOLOGIA
29
4.1 Características da Pesquisa
29
4.2 Aspectos éticos
30
4.3 Métodos para análise dos resultados
30
4.4 Apresentação dos resultados
31
4.5 Análise e Discussão dos resultados
33
5 CONCLUSÕES
39
6 RECOMENDAÇÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
41
ANEXOS
42
REFERÊNCIAS
45
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Tubo de Raios X
15
Figura 2 - O Espessômetro
22
Figura 3 – Radiografia Subexposta
35
Figura 4 – Radiografia Superexposta
35
Figura 5 – Radiografia, Superexposta
36
Figura 6 – Radiografia, Padronizada
36
Figura 7 – Radiografia, Técnica Aleatória
36
Figura 8 – Radiografia, Padronizada
36
Figura 9 – Radiografia, Superexposta
37
Figura 10 – Radiografia, Padronizada
37
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Exemplo de dados obtidos na sala 1 na primeira etapa 31
Quadro 2 - Exemplo de dados obtidos na sala 2 na primeira etapa 32
Quadro 3 - Dados Obtidos Sala 1 na segunda etapa
33
Quadro 4 - Dados Obtidos Sala 2 na segunda etapa
33
RESUMO
NEVES, Filipe Giovani Pereira. Importância do uso do espessômetro no setor
de radiologia e diagnóstico por imagem - radiologia convencional. 2006. 66 f.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) - Curso de Tecnologia em
Radiologia, CEFET/SC, Florianópolis, 2007.
O setor de Radiologia e diagnóstico por imagem tem vital importância no
diagnóstico médico e no controle da evolução do quadro clínico de cada paciente,
para isso deve-se obter imagens de alta qualidade, proporcionando ao
profissional médico que solicitou o exame precisão no diagnóstico de patologias e
na emissão de laudos.
Partindo-se de um embasamento teórico a respeito da realização de um exame
radiológico (aspectos físicos, procedimentos técnicos, comportamento
profissional, formação da imagem radiográfica, normas e regulamentações),
complementado com a pesquisa de campo, no setor de Radiologia e diagnóstico
por imagem de um hospital público da grande Florianópolis, Estado de Santa
Catarina, Brasil, foi analisada a não utilização do espessômetro para medida de
espessura nos exames de Tórax, na incidência Póstero-Anterior (PA). No
segundo momento da pesquisa de campo foi feita a pesquisa experimental com a
utilização do espessômetro, conforme a literatura especializada e a legislação
preconizam sobre padronização de procedimentos para a garantia da qualidade.
Com o objetivo de corrigir os pontos falhos, reforçar os aspectos positivos e
adaptar setor de Radiologia e diagnóstico por imagem às normas e
regulamentações pertinentes à atividade. Legitimando o trabalho, são explanados
os resultados obtidos na pesquisa de campo e as recomendações para pesquisas
posteriores.
Palavras Chave: Garantia da qualidade, Espessômetro, Proteção radiológica,
Padronização, Radiologia e diagnóstico por imagem.
III
ABSTRACT
NEVES, Filipe Giovani Pereira. The importance of using paUent thickness
caliper in Radiology and Diagnostic Imaging sector, 2006. 66p.
Undergraduate Final Project - Techonology in Radiology Undergraduate
Course, CEFET/SC — Florianópolis, 2007.
Radiology and Diagnostic Imaging sector plays a vital role in medical diagnosis
and in the evolution control of the clinical profile of each patient, and for this
purpose, we must obtain high quality irnages in order to provide physicians, who
required the exam, precision and accuracy in pathology diagnosis and in emission
of medical reports.
Starting from a theoretical base regarding the accomplishment of a radiolo gical
exam (physical aspects, technical procedures, professional behavior, radiographic
image fomiation, norms and regulation), complementing with field research carried
out in Radiology and Diagnostic lmaging sector of a public hospital in
Florianópolis, Santa Catarina State, Brazil, we analyzed the lack of use of patient
thickness caliper to measure thickness in thorax exams, in posteiro-anterior
incidence. Subsequently, in field reseach it was carried out an experimental
research using patient thickness caliper, according to the stand ardized
procedures to ensure the quality, approved by specialized literatiture and
legislation.
In order to correct weak poíínts, reinforce positi/e aspects and adapt
Radiobgy and Diagnostic lmaging sector the norms and pertinent regulations in
activity. Legitirnating this work, alI results obtained in fíeld research are shown as
well as recornmendations for future investigations.
Keywords:
Quality Guarantee; Patient Thickness Caliper; Radiological Protec
tion; Standardization; Radiology and Diagnostic lmaging.
IV
RESUMEN
NEVES, Filipe Giovani Pereira. lmportancia del uso del espesómetro en el
sector de Radiologia y Diagnóstico por imágenes — radiologia
convencional. 2006. 66p. Trabajo de Conclusión del Curso Superior de
Tecnologia en Radiologia Médica, CEFET/SC — Florianópolis, 2007.
El sector de Radiologia y Diagnóstico por imágenes juega un papel clave en el
diagnóstico médico y en el control de la evolución del cuadro clínico de cada
paciente, por lo tanto, se hace necesario obtener imágenes de alta calidad,
proporcionando al profesional médico que soiicitó el exámen, exactitud en el
diagnóstico de patologías y en la emisión del laudo.
Partiéndose de una base teórica con respecto a ia reaiización de un exámen
radiológico (aspectos físicos, procedimientos técnicos, comportamiento
profesional, formación de imágenes radiográficas, normas y reglamentos)
complementado con una investigación de campo, en el sector de Radiologia y
Diagnóstico por imágenes de un hospital público de Fiorianópoiis, Estado de
Santa Catarina, Brasil, fue analizada la no utilización del espesómetro para
medida del espésor en los exámenes de tórax, en la incidencia póstero-anterior
(PA). En un segundo momento de la investigación de campo, fue realizada la
investigación experimental con el empieo del espesómetro, de acuerdo con lo que
la literatura especializada y ia legisiación preconizan acerca de la estandarización
de procedimientos para garantizar Ia caiidad.
Con el objetivo de corregir los puntos débiles, reforzar los aspectos positivos y
adaptar el sector Radiologia y Diagnóstico por imágenes a las normas y
reglamentos concernientes a la actividad. Legitimando el trabajo, son explanados
los resultados obtenidos en la investigación de campo y Ias recomendaciones
para investigaciones posteriores.
Palabras llave: Garantía de Calidad; Espesómetro; Protección Radiológica;
Estandarización; Radiologia y Diagnóstico por imágenes
1 INTRODUÇÃO
Durante a realização de um exame radiográfico, diversos fatores
influenciam na produção e qualidade de uma imagem de raios-x. Um dos
principais fatores que contribuem para a qualidade dos exames é o uso do
espessômetro. O uso do espessômetro visa contribuir com a padronização da
dose de radiação aplicada para obtenção da imagem. Sem o espessômetro não
se pode avaliar a real medida da espessura do paciente para o cálculo de dose na
tabela de exposição.
O espessômetro é um instrumento que serve para que o profissional da
radiologia (Tecnólogo ou Técnico) do setor de Radiologia tenha como referência,
a espessura da estrutura que será radiografada para que então, possa utilizar
corretamente o fator de exposição para produção de uma imagem radiográfica de
qualidade. Por esses motivos, um dos objetivos deste trabalho é demonstrar que
além das exigências preconizadas na legislação específica, o profissional deve
possuir conhecimentos em proteção radiológica, qualidade de imagem, ética
profissional e fatores técnicos (fatores de exposição). Também conhecer como
funciona o aparelho, os acessórios, em especial o espessômetro e Equipamentos
de Proteção Individual (EPI). Este trabalho resalta a importância da existência de
um profissional graduado em Radiologia dentro do setor de radiologia e
diagnóstico por imagem. Um profissional que tenha conhecimento necessário
para realizar com sucesso e segurança as técnicas em questão.
1.1 Justificativa
A importância do uso do espessômetro como instrumento de medida da
parte a ser radiografada no setor de radiologia e diagnóstico por imagem.
Justifica-se, pois se não houver a medição da parte a ser radiografada com o
espessômetro, no momento do exame, o Programa de Garantia da Qualidade
(PGQ) ficará comprometido, não estará completo, e consequentemente não
surtirá efeito.
2
Mesmo que todos os outros processos para a garantia da qualidade
estejam impecáveis, se não houver a mensuração da estrutura em questão, o
resultado do exame está previamente comprometido.
Este estudo se mostra relevante a partir do momento em que traz uma
contribuição para os acadêmicos da área de radiologia, profissionais da saúde,
para as instituições que prestam esse serviço e para o restabelecimento da saúde
do paciente, sem lhe causar danos advindos dos efeitos biológicos da radiação
ionizante. Além de colaborar para que os serviços de radiologia convencional
entrem em consonância com as normas de proteção radiológica.
1.2 Definição do problema
Um estudo realizado entre os anos de 1991 a 1997 (REZENDE, 1999) em
172 departamentos radiológicos, localizados em 108 cidades de 10 Estados da
região Norte e Centro Oeste do Brasil, constatou-se que 98% dos departamentos
não utilizavam espessômetro.
Cada paciente que se atende é único: possuem peso, altura e espessura
diferentes. Logo o uso do espessômetro é imprescindível para um exame
radiográfico de qualidade.
Há a necessidade do uso do espessômetro, e observou-se a não utilização
do mesmo em muitos setores de Radiologia e diagnóstico por imagem do Brasil.
Na grande Florianópolis, estado de Santa Catarina, Brasil, também foi notado a
não utilização do espessômetro para medida de espessura nos exames
radiológicos. Especificamente neste estudo observou-se o exame radiológico do
Tórax, na incidência Póstero-Anterior (PA). Por ser um dos exames mais
requisitados pelos profissionais médicos e ser um exame de suma importância
para o diagnóstico médico, que é utilizada para o diagnóstico relacionado as
patologias respiratórias e ósseas da caixa torácica e patologias cardíacas,
verificação das condições de pacientes pré e pós operatórios etc.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Demonstrar que o uso do espessômetro na medida da espessura do
paciente é determinante para elevarmos o nível de qualidade do serviço de
radiologia contribuindo assim com o Programa de Garantia de Qualidade.
2.2 Específicos
Possibilitar a utilização constante do espessômetro, para obter um padrão
de qualidade de imagem e fatores de exposição utilizados;
Propor o uso do espessômetro com vistas à diminuir a dose de radiação
decorrente das exposição médicas e ocupacionais de modo a melhorar a
qualidade dos serviços prestados e padronizar a imagem radiográfica.
Contribuir para que os serviços de radiologia convencional entrem em
consonância com as normas de proteção radiológica, no que se refere à
otimização da dose e da padronização da técnica.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Fatores de exposição
O Técnico e/ou Tecnólogo em Radiologia ajusta três variáveis ou fatores de
exposição no painel de controle do aparelho de raios X sempre que uma
radiografia é realizada. Essas três variáveis ou fatores de exposição, por vezes
referidos como fatores de exposição ou de técnica são:
a) pico de tensão: Kilovolt (kVp) é a diferença de potencial (ou “potencial
para aumentar a energia dos elétrons”). Elétrons com mais energia adquirida por
meio de tensão (kV) mais alta produzem raios X mais penetrantes e em maior
quantidade (SOARES, 2002).
O que acontece quando se aplica uma grande diferença de potencial
(tensão) a uma ampola é que se está aumentando a energia dos elétrons
gerados. Dessa forma, esses elétrons, ao chegarem ao alvo, estarão com energia
cinética suficiente para interagirem com os átomos. Assim, eles produzirão
radiação cujos fótons possuem energias desde poucos kV até energias do nível
da diferença de potencial aplicada.
A máxima energia possível dos fótons gerados depende da tensão aplicada
à ampola. Da mesma forma, através da tensão estamos alterando indiretamente o
número de fótons gerados, porque sendo mais energéticos, os elétrons podem
interagir com um maior número de átomos, gerando mais fótons de baixa energia
(SOARES; LOPES, 2003).
b) corrente: miliamper (mA) e o tempo de exposição em segundo(s) são
geralmente combinados, o que resulta em miliamperes por segundo (mAs),
determinando a quantidade de Raios X emitidos pelo tubo de Raios X a cada
tempo de exposição (SOARES,2002).
Soares e Lopes (2003) consideram que a corrente elétrica influi na
intensidade de um feixe de radiação. A corrente elétrica define o número de
elétrons energéticos que irão realizar as interações para a produção da radiação,
quanto maior for o número de elétrons disponíveis para o choque com os átomos,
maior será o número de interações que ocorrerão e mais intenso será o feixe de
fótons gerados.
Assim, dobrar a corrente elétrica significa dobrar a quantidade de elétrons
5
e, por conseqüência, dobrar a quantidade de fótons produzidos pelo tubo de
raios-x. A relação entre fótons de baixa energia e os de alta energia não é
alterada.
c) tempo de exposição: é o tempo que dura a exposição aos raios X ou
seja, a duração do pulso.
Segundo Bontrager (2003), cada um desses fatores de exposição possui
um efeito específico de controle sobre a qualidade da imagem radiográfica. Além
de posicionar corretamente o paciente, o profissional de Radiologia precisa
conhecer certos fatores que influenciam a qualidade de imagem e sua relação
com esses fatores ou variáveis de exposição. Esses fatores apresentam exceção
quando ativados, os sistemas de controle automático de exposição (CAE)
promovem o fim automático do tempo de exposição quando a exposição
suficiente foi recebida pela célula da câmara de ionização.
3.2 Garantia da qualidade e padronização dos procedimentos
técnicos
Para Berleze (2000), o termo garantia da qualidade em radiologia insinua
organização
necessária
para
conhecer
os
objetivos
de
qualidade
do
departamento de radiologia, onde, os objetivos da qualidade são prover
informação diagnóstica precisa, manter a dose de radiação a um mínimo,
mantendo o cuidado ao paciente e reduzir os custos do setor de radiologia. Já
outros autores afirmam que o conceito de garantia da Qualidade em radiologia,
focaliza principalmente na necessidade da obtenção de imagens radiográficas de
qualidade, na redução de exposição ao paciente desnecessária utilizando
procedimentos administrativos e técnicas de controle de qualidade.
O Controle de Qualidade em radiologia convencional é uma parte central
de programa de garantia da qualidade que se resume em manutenção preventiva
dos equipamentos, padronização de técnicas utilizadas e aperfeiçoamento dos
profissionais.
A garantia da qualidade no setor de radiologia se resume em uma série de
procedimentos técnicos e testes, facilmente encontrado na literatura da área de
radiologia e regulamentado no Brasil pela Portaria 453, de 1º de junho de 1998.
6
(Diretrizes de proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico).
Esses procedimentos técnicos e testes que irão definir padrões de trabalho, tais
como, índices, variáveis e constantes que serão utilizadas no dia a dia do setor,
para que se obtenha um alto padrão de qualidade de imagem radiográfica, e que
este seja mantido mediante controle científico, técnico e administrativo rigoroso.
(BERLEZE, 2000)
Esses procedimentos técnicos devem ser padronizados para que todos os
profissionais de Técnica radiológica (Técnicos e Tecnólogos) do setor façam
radiografias com alto padrão de qualidade.
Esses padrões técnicos são enfatizados por Berleze (2000) sendo
importante ressaltar que a padronização de dose e a fixação das tabelas de
exposição, além de facilitar o trabalho dos profissionais na sala de exames,
padroniza a densidade óptica das imagens radiográficas, e reduz o índice de
rejeito relativo as causas que apresentam os percentuais mais altos na
classificação mensal. O objetivo da padronização da dose de radiação aplicada
ao paciente durante a realização do exame é manter a mesma qualidade de
imagem radiográfica, em ralação a densidade radiográfica, contraste e resolução,
independente da espessura da estrutura a ser radiografada e dos equipamentos
usados. Vale dizer que a padronização da dose é exclusiva ao conjunto de
equipamento ao qual ele é aplicado.
Isto é, quando a padronização da dose de radiação é realizada, este
procedimento só terá resultado, ou seja, as tabelas de exposição só fornecem o
mesmo rendimento se forem utilizadas juntamente e rigorosamente ao mesmo
conjunto de equipamentos e índices, aos quais a tabela foi construída. Se por
exemplo a padronização da dose for realizada com a temperatura do revelador a
35º C, e no por algum motivo essa temperatura se alterar em + ou -1.5º C o
padrão de qualidade das imagens radiográficas também será alterado.
Existem
autores
que
não
citam
diretamente
a
padronização
de
procedimentos técnicos, mas fica evidente a sua importância, a medida que se
sugere maior organização e estruturação do setor de radiologia visto que para
que as atividades sejam desenvolvidas com sucesso, necessita de uma estrutura
muito bem definida e organizada, pois em todas as unidades que envolvem o uso
de radiações ionizantes, o produto final desejado traduz-se nas imagens
radiográficas geradas pelos equipamentos de Raios X. Essas imagens serão
7
utilizadas pelo Médico Radiologista para obter informações à respeito da patologia
analisada. Necessário se faz evidenciar que é de vital importância existir
equipamentos adequados para cada unidade, inclusive os de proteção
radiológica, bem como profissionais devidamente capacitados. (SANTOS, 2000)
A qualidade dessas imagens não pode mudar de profissional para
profissional ou de um dia para outro, deve-se garantir que o paciente que fez um
exame radiográfico hoje com um profissional, amanhã ou depois quando precisar
de um novo exame obtenha uma radiografia de igual qualidade com qualquer
outro profissional do mesmo serviço.
A qualidade final do exame se traduz na imagem radiológica gerada, na precisão
do diagnóstico e na segurança da realização dos exames. Sendo assim, pode-se
dizer que as interligações e interdependências existentes nos setores que
constituem uma Unidade de Radiologia assemelham-se às de uma linha de
produção, em que o passo seguinte é tão importante e vital quanto o anterior.
(SANTOS, 2000, p.2)
A padronização dos procedimentos técnicos é ratificada por Rezende
(1996) onde o autor afirma que a padronização dos chassis, écrans, filmes,
químicos e a utilização do espessômetro, vêm da necessidade de padronizar as
técnicas radiográficas, possibilitando a utilização da constante para obter um
padrão de qualidade de imagem e doses utilizadas, além de economizar a vida
útil do aparelho e tubo de Raios X, economizar materiais de consumo, diminuir o
tempo de exposição à radiação em pacientes e profissionais por evitar repetição
de exames. A padronização dos procedimentos proporciona assim, economia
financeira, aumento no fluxo de atendimento de pacientes e a entrada em
consonância com as normas de proteção radiológica.
3.3 Qualidade da imagem
Para demonstrar de forma precisa os tecidos e órgaos a serem
radiografados, certos fatores que avaliam a qualidade da imagem devem ser
observados. Os chamados fatores de qualidade da imagem são: densidade,
contraste, detalhes e distorção.
3.3.1 Densidade
8
A densidade radiográfica pode ser descrita como o grau de enegrecimento
da imagem processada. Quanto maior a densidade, menos luz atravessará a
imagem.
3.3.2 Contraste
O contraste radiológico é definido como a diferença de densidade nas
áreas adjacentes da imagem radiográfica. Quanto maior essa diferença, maior
será o contraste. Quanto menor a diferença entre a densidade nas áreas
adjacentes, menor será o contraste. Isto é, diferença maior nas densidades entre
as áreas adjacentes, significa alto contraste e baixo contraste com menor
diferença de densidade. Este contraste pode ser também descrito como uma
escala longa ou uma escala curta, referindo-se à faixa de todas as densidades
ópticas, das partes mais claras até as mais escuras na radiografia.
Bontrager (2003) afirma que a função do contraste é tornar os detalhes
anatômicos de uma radiografia mais visíveis. Por esse motivo, é importante ter
um ótimo contraste radiográfico e saber que o contraste é essencial na avaliação
da
qualidade
radiográfica.
Contrastes
maiores
ou
menores
não
são
necessariamente bons ou ruins por si sós. Por exemplo, baixo contraste com
pouca diferença entre densidades adjacentes (contraste de longa escala) é mais
desejável em certos exames, como nas imagens de tórax, em que as muitas
diferenças na gradação de cinza são necessárias para visualizar os tênues
traçados pulmonares. O baixo contraste (escala longa) de tórax mostra mais
escalas de cinza, evidentes pelos tênues contornos das vértebras visíveis através
do coração e das estruturas mediastinais. O limite de tensão (kVp) preferido e a
escala de contraste resultante podem variar, dependendo da preferência do
Médico Radiologista. Como o contraste é controlado pela kVp, o limite preferido
para a kVp como indicado pelos protocolos e rotinas departamentais pode variar.
3.3.3 Detalhe
Pode ser definido como a nitidez das estruturas na imagem. Essa definição
dos detalhes das imagens é demonstrada pela clareza ou precisão de tênues
9
estruturas lineares e bordas de tecidos ou estruturas visíveis nas imagens
radiográficas. A falta de detalhes visíveis é conhecida como borramento ou
ausência de nitidez. Dentro desse fator de qualidade encontra-se outro fator como
o movimento:
Dois tipos de movimentos influenciam os detalhes radiográficos. São eles
os movimentos voluntários e os movimentos involuntários.
O movimento voluntário, seja da respiração ou e outras partes do corpo
durante a exposição, pode ser prevenido ou pelo menos minimizado pelo controle
da respiração e pela imobilização. Blocos de apoio, sacos de areia ou outros
dispositivos para imobilização podem ser usados com eficácia para reduzir a
movimentação. Isso é mais efetivo para os exames dos membros superiores ou
inferiores.
Enquanto que o movimento involuntário é aquele que não pode ser
controlado pela vontade do paciente. Por esse motivo, movimentos como os
peristálticos dos órgãos abdominais são mais difíceis, se não impossíveis, de
serem controlados completamente. Se a imagem ficar borrada por causa dos
movimentos, o profissional deve identificar através da radiografia se o borramento
ou imprecisão da imagem se deve a um movimento voluntário ou involuntário.
Essa identificação é importante porque existem formas diferentes de controlar
esses dois tipos de movimentos. (BONTRAGER, 2003)
O movimento voluntário, que é muito mais fácil de ser prevenido, é
caracterizado pelo borramento generalizado de estruturas adjacentes, como o
borramento do diafragma e dos órgãos abdominais superiores. O movimento
involuntário pode ser identificado pela imprecisão ou borramento localizado. Esse
tipo de movimento é menos óbvio, mas pode ser visto nas imagens de abdome
pela identificação do borramento dos limites padrões dos intestinos apenas em
pequenas regiões entre outras imagens do mesmo órgão com imagens precisas.
Às vezes, certas técnicas de relaxamento ou a instrução para uma
respiração cuidadosa podem ajudar a reduzir os movimentos involuntários.
Entretanto, um curto tempo de exposição é a melhor e, às vezes, a única forma
de minimizar a imprecisão da imagem causada pelos movimentos involuntários
(BONTRAGER, 2003).
10
3.3.4 Distorção
Pode ser definida como a representação equivocada do tamanho do objeto
ou da sua forma quando projetada no meio de registro radiográfico. A ampliação é
considerada um fator à parte porque é uma distorção de tamanho e pode ser
incluída como uma distorção de forma, o que é indesejável.
Nenhuma imagem radiográfica é a imagem fiel da parte do corpo
radiografada. Isso é impossível porque sempre há alguma ampliação e/ou
distorção, seja pela Distância Objeto Filme (DOF), seja pela divergência do feixe
de raios X. Portanto, a distorção deve ser minimizada e controlada
(BONTRAGER, 2003). Dentro desse fator de qualidade encontram-se outros
fatores como:
a) Divergência do feixe de raios x:
A divergência dos feixes de raios X é um conceito básico porém importante
para se compreender o posicionamento radiográfico em um estudo. Isso ocorre
porque os raios X se originam em uma fonte estreita no tubo de raios X e
divergem ou se espalham no filme. O tamanho da fonte de raios X é limitado pelo
ajuste dos colimadores, que absorvem os raios X em quatro cantos, controlando
dessa forma o tamanho do campo de colimação. Quanto maior o campo de
colimação e menor à distância foco-filme, maior será o ângulo de divergência nas
margens externas, o que aumenta o potencial de distorção. (BONTRAGER, 2003)
Este mesmo autor refere que em geral, apenas o ponto central da fonte
emissora de raios X, o raio central (RC), não apresenta divergência e penetra na
parte do corpo, atingindo o filme em um ângulo de 90 graus, ou perpendicular ao
plano do filme. Isso acarreta a menor distorção possível nesse ponto. Todos os
outros aspectos do feixe de raios X que atingem o filme em algum outro ângulo
que não o de 90 graus aumentam o ângulo de divergência nas porções mais
externas ao feixe de raios X. A de distorção de tamanho é inevitável, e seu efeito,
bem corno outros tipos de distorção de forma, deve ser controlado
b) Distância objeto-filme (DOF):
O efeito da DOF na ampliação ou na distorção do tamanho é que quanto
mais próximo o objeto a ser radiografado estiver do filme, menores serão a
11
ampliação ou distorção e melhores serão o detalhamento e a definição. Essa é
uma das vantagens na obtenção de radiografias dos membros superiores e
inferiores sobre a mesa de exames em vez da gaveta Bucky. O chassi é colocado
sob o paciente, na mesa, em vez da gaveta Bucky. Essa gaveta, nas mesas
móveis, é posicionada de 8 a 10 cm abaixo da superfície da mesa, o que aumenta
a DOF. Isso não só aumenta a ampliação e a distorção da imagem como também
diminui a precisão da imagem.
c) Tamanho do ponto focal e imprecisão:
A fonte de raios X é emitida a partir de uma região do ânodo conhecida como
ponto focal. A seleção de um ponto focal pequeno em um tubo de raios X de
duplo foco resultará em menos borramento ou imprecisão da imagem por causa
do efeito de penumbra da imprecisão geométrica. A penumbra refere-se ao
"borramento" ou aos limites imprecisos da imagem projetada. A seleção de um
pequeno ponto focal em um tubo de raios X de duplo foco é uma variável
controlada pelo Técnico/ tecnólogo. Entretanto, mesmo com o menor ponto focal
possível, ainda assim haverá alguma penumbra (BONTRAGER, 2003).
d) Alinhamento do objeto com o filme:
Isso se refere ao alinhamento ou plano do objeto a ser radiografado em relação
ao plano do filme. Se o plano do objeto não estiver paralelo ao do filme, ocorre
distorção. Quanto maior o ângulo de inclinação do objeto, maior será a distorção
da imagem. O efeito do alinhamento inadequado do objeto é mais evidente nas
articulações e estruturas ósseas terminais. Isso é mais bem observado nas
articulações dos membros superiores e inferiores (BONTRAGER, 2003).
Ainda a respeito da qualidade devemos dizer que uma imagem radiográfica deve
ter 4 principais características básicas para que na câmara clara obtenha um
aprovação. A primeira característica fala da abrangência da estrutura que está
sendo radiografada. A seguir a ausência de movimentação é outro critério de
avaliação que deve ser considerado dentro da câmara clara antes da finalização
do exame. Outro fator que deve ser avaliado é o posicionamento da estrutura
radiografada, e ainda temos mais um critério de avaliação e que sem dúvida e a
causa que mais produz rejeitos radiográficos que é a avaliação da dose de
radiação utilizada para a realização do exame. (BERLEZE, 2000. p.78)
12
3.4 Seqüência de realização do exame
Com o tempo e a experiência, cada profissional desenvolve uma seqüência
ou rotina de posicionamento que funciona melhor com o equipamento específico a
ser usado. Mas existem posicionamentos corretos básicos, podendo ser
adaptados aos equipamentos.
Segundo Bontrager (2003) as etapas e os princípios de posicionamento
radiológico previnem descuidos e hábitos imprecisos que possam resultar em um
trabalho incongruente e desleixado. O tubo de raios X deve ser verificado para se
certificar de que o raio central (RC) da luz do colimador esteja posicionado na
linha central da mesa ou estativa, quando a mesa ou a estativa estiver na posição
central de "marcação". (Deve ser feito antes de o paciente ser posicionado na
mesa ou estativa de raios X). Isso assegura que o RC e o feixe de raios X estejam
alinhados corretamente com a parte a ser radiografada quando o chassi estiver na
gaveta Potter-Bucky.
3.4.1 Posicionamento do paciente
O paciente é posicionado na mesa ou na estativa bucky: a mesa de
exames é o local onde são colocados, além do paciente, alguns acessórios, tais
como o porta-chassi, a grade anti-difusora e a faixa de compressão. A estativa é a
coluna ou o eixo, geralmente posicionado na parede, onde está o porta-chassi e a
grade anti-difusora, serve para a realização de exames em ortostatismo (em pé).
Para realizarmos um exame radiológico convencional, o processo de
posicionamento começa por acomodar o paciente na mesa ou na estativa em
uma das seguintes posições: decúbito dorsal-(Mesa), AP Antero-posterior (Estativa), decúbito ventral-(Mesa) PA póstero-anterior (Estativa), lateral ou
oblíqua (estativa e mesa).
No posicionamento da parte específica do corpo a ser examinada, na
maioria das incidências, é a primeira a ser posicionada em relação ao raio central
(RC). Isso significa que, para essas incidências, o RC é o primeiro fator, ou o fator
primário no processo de posicionamento. O paciente é virado e movido conforme
a necessidade para centralizar o centro da parte do corpo com o RC
(BONTRAGER, 2003).
13
3.4.2 Medida da espessura
A parte específica do corpo a ser radiografada deve ser medida, e os
fatores de exposição (técnica) corretos devem ser ajustados no painel de controle.
A mensuração da parte não é necessária se for usado o CAE (controle automático
de exposição). Estudos realizados no Hospital Central da ULBRA demonstraram
que maior parte dos rejeitos radiográficos são classificados como erro de dose,
que é de mais ou menos 35%. O uso do espessômetro no setor de Radiologia é
de grande importância, pois, com o uso correto dará um resultado de otimização
do serviço, isto é, o tempo dos exames será diminuído, e também reduzirá o
percentual de rejeito (OLIVEIRA, 2002).
Esta mesma autora refere que o espessômetro deve estar localizado
dentro da sala de exames, não importa onde, mas deve estar próximo ao
profissional para que antes de iniciar qualquer exame, use-o. Para padronizar a
técnica de utilização do espessômetro é preciso que os critérios sejam
rigorosamente respeitados por todos os profissionais do setor. E, estes devem
estar cientes de que a probabilidade de erro de dose terá uma considerável
redução, logo, uma forte redução de tempo gasto e de investimento do
administrador. Por esta razão, sugere-se que o uso do espessômetro faça parte
do procedimento do exame em qualquer que seja a circunstância.
3.4.3 Posicionamento do tubo de raios-x e do filme
Após a parte específica do corpo ter sido centralizada em relação ao Raio
Central, o filme também deve ser centralizado. O filme pode ser o tradicional
chassi de filme-écran ou uma lâmina como nos sistemas radiográficos
computadorizados. Para os procedimentos na mesa ou na estativa, essa
centralização
é
feita
movendo-se
o
filme
na
gaveta
Potter-Bucky
longitudinalmente, a fim de alinhá-la com a luz projetada do RC. Desta forma
quatro fatores devem ser observados:
a) Filme: O chassi de tamanho correto deve ser posicionado na gaveta
Potter-Bucky, em sentido longitudinal ou transversal, ou sob a parte a ser
radiografada para exames na mesa;
14
b) Raio central: A centralização precisa do RC é especialmente importante
para os membros superiores e inferiores, nos quais as articulações são áreas de
interesse primário, e o RC tem de ser direcionado precisamente para a região
mediana da articulação. Isso também é importante quando se usam os CAE
(controles automáticos de exposição) e para receptores digitais, em que a
centralização correta do RC é essencial para imagens adequadamente expostas.
c) colimação: As bordas da luz do colimador são então ajustadas ou
fechadas, de forma a incluírem somente a anatomia de interesse;
d) identificadores: Os Identificadores são corretamente posicionados de
modo a ficarem no campo de exposição, mas sem cobrirem a anatomia de
interesse (BONTRAGER, 2003).
3.4.4 Proteção radiológica e orientações ao paciente
O uso dos equipamentos de proteção individual no setor de radiologia
merece especial atenção por vários motivos. Atender as normatizações vigentes
editada pela Comissão Nacional Energia Nuclear (CNEN) por meio da Norma
Regulamentadora (NR) N 3.02, regulamentadas pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) e supervisionadas pela Secretaria de Vigilância
Sanitária.
O avental, o protetor de tiróide, o protetor gonadal, luvas e óculos
plumbíferos constam na Portaria N° 453 de 1° de Junho de 1998 e devem estar
presentes na sala de exames.
A proteção radiológica é fator preponderante para a garantia da qualidade
de vida do profissional e do paciente, cliente. O desconhecimento, o descaso do
profissional e a negligência de algumas instituições contribuem para o aumento
dos inúmeros casos de doenças vinculadas a manipulação errônea das radiações
ionizantes.
Deve-se retirar os acessórios ou adornos da parte a ser radiografada, tais
como: Brincos, corrente, sutiã, piercing, anel, moedas, grampos de cabelo etc.
Também deve ser feita uma última verificação quanto ao posicionamento de um
15
escudo gonadal ou outra proteção antes de fazer a exposição e instruções sobre
como o paciente deve permanecer durante a exposição. Exemplo: Explicar sobre
à respiração, necessária em alguns exames para produzir melhor contraste ou
diminuir a distorção por movimento.
3.5 A formação da imagem radiográfica
Os raios-X são produzidos pela incidência de elétrons em um alvo. Esta
corrente de elétrons é gerada pela aplicação de uma diferença de potencial entre
dois eletrodos: cátodo e ânodo.
Figura 1: O tubo de raios-x
Fonte: Rezende, 2001
3.5.1 O tubo de raios-x
a) O cátodo: É o pólo negativo do tubo de raios-X, dividido em duas
partes: filamento e capa focalizadora. (figura 1) O filamento emite elétrons quando
uma corrente elétrica o percorre. Este fenômeno é chamado de emissão
termoiônica. Ao serem acelerados na direção do ânodo devido à diferença de
potencial (da ordem de kilovolts) aplicada entre cátodo e o ânodo, há uma
tendência de dispersão destes elétrons por possuírem a mesma carga. Para
evitar este efeito o filamento do cátodo é envolvido por uma capa focalizadora
carregada negativamente, mantendo os elétrons agrupados em um feixe
(SOARES, 2002).
16
b) O ânodo: é o pólo positivo do tubo onde incidem os elétrons emitidos
pelo cátodo. Além de ser um bom condutor elétrico, o ânodo tem que ser bom
condutor térmico para dispersar para o meio externo o calor gerado pelo choque
dos elétrons em sua superfície (SOARES, 2002).
O molibdênio e o tungstênio são os materiais mais usados na construção dos
ânodos nos tubos de raios-X, por possuírem energia mais adequada a esta
aplicação. Além disto, estes materiais têm grande resistência às altas
temperaturas resultantes da interação entre elétrons e o material do alvo.
Para reduzir os efeitos da temperatura e aumentar a sua vida útil, o tubo de raiosX emprega ânodo rotatório. Assim, o calor gerado no processo é dissipado em um
maior área, causando menores danos ao mesmo.
A área do ânodo que recebe o impacto dos elétrons é denominada de alvo, no
caso alvo rotatório.
3.5.2 Filmes, Cassetes e Telas intensificadoras.
Os filmes são constituídos por várias camadas superpostas, sendo estas:
capa protetora, emulsão, substrato e base:
A capa protetora é a película que cobre a emulsão para protegê-la contra a
abrasão e o atrito.
A emulsão é composta de cristais de produtos químicos fotograficamente
ativos (haletos de prata) em suspensão em gelatina.
A gelatina permite a distribuição uniforme dos cristais de haleto de prata
(sem acúmulo na base do filme) para uma resposta puntiforme. Permite também,
a penetração dos produtos químicos de revelação nos cristais para a formação da
imagem sem diminuir sua firmeza e constância. Os grãos de prata remanescentes
devem ficar em suas posições relativas ou a imagem será destruída.
A base, ou suporte, é geralmente de poliéster, devido à necessidade d
estabilidade dimensional. É importante que a base seja dotada de espessura
uniforme e totalmente desprovida de irregularidades para que cada camada
fotossensível possa ser distribuída por igual (SOARES; LOPES, 2003); (BRAFOX,
1999).
17
Os cassetes ou chassis são dispositivos à prova de luz que recebem o
filme dentro da câmara escura, e fazem o contato entre tela intensificadora e o
filme.
Os
cassetes
na
radiologia
convencional
possuem
duas
telas
intensificadoras usada em um filme com dupla emulsão. É essencial o cuidadoso
manuseio dos chassis para evitar danos mecânicos.
Filme com bordas veladas é, geralmente, sinal de infiltração de luz nos
chassis. Outro cuidado importante refere-se à limpeza dos mesmos, prevenindo o
acúmulo de partículas de material absorvente de raios-x, cuja presença nas
superfícies pode levar à formação de pontos de imagens falsas.
Em outros casos, pode levar ao acúmulo de cargas eletrostáticas, que
podem provocar descargas, danificando as imagens. Para evitar estes problemas,
deve-se promover a limpeza, com algodão umedecido em solução anti-estática de
boa qualidade. Após a limpeza, deve-se deixar que sequem completamente antes
de fechar o chassi (IBF, 2003).
Telas intensificadoras (ou écrans) são materiais usados dentro do cassete,
entre a parte interna do cassete e o filme. Sua principal finalidade é converter os
raios-X incidentes em comprimentos de onda visíveis (luz) de modo a sensibilizar
o filme, permitindo a formação da imagem radiográfica.
O composto usado comumente nas telas ou écrans de fósforo é o
oxisulfeto de gadolínio térbio ativado, muitas vezes chamado de écran de terras
raras. A emissão de luz verde desta tela requer o uso de emulsões de filme
sensíveis a luz verde. Há também aqueles que emitem luz azul, constituído de
outro material, que requer então o uso de emulsões sensíveis àquela freqüência
de luz (BRAFOX, 1999); (SOARES, 2002).
3.5.3 Processamento radiográfico
As etapas básicas envolvidas na obtenção da imagem radiográfica são:
formação da imagem latente, revelação e fixação.
Imagem latente: Quando o filme é exposto aos fótons de luz provenientes de telas
intensificadoras, os cristais de haleto de prata liberam elétrons de alguns dos
íons brometo carregados negativamente, causando a liberação do gás bromo. O
18
elétron liberado combina-se com íons de prata carregados positivamente na rede
cristalina, transformando-os em átomos neutros (prata metálica). A agregação de
um pequeno núcleo de prata torna o cristal de brometo de prata sensível à
revelação. Embora esta pequena mudança não possa ser detectada visualmente,
já existe precursor da imagem formada, chamada de imagem latente (SOARES,
2002).
Processo de revelação: Envolve a redução química (ganho de elétrons) de
todos os íons de prata do cristal exposto, transformando-os em prata metálica.
Esta redução química ocorre em todos os cristais, mas os átomos de prata da
imagem latente agem como catalisadores de reação, fazendo com que os cristais
expostos sofram redução muito mais rapidamente que os não expostos. Como em
qualquer reação química, a temperatura, a concentração dos preparados
químicos e o tempo de revelação devem ser combinados de modo a propiciar a
máxima conversão dos cristais expostos e mínima dos não expostos. Nestas
condições, o revelador é considerado otimizado. Terminada a revelação, os
cristais de haleto de prata remanescentes devem ser removidos, para não serem
vagarosamente reduzidos com o tempo, escurecendo o filme.
Processo de fixação: Este processo consiste na retirada dos cristais de haleto de
prata não reduzidos, sendo estes removidos de modo mais lento que a prata
revelada. Finalmente, o filme deve ser lavado e seco. A lavagem remove todos os
traços remanescentes dos produtos químicos utilizados, evitando a mudança de
cor com o tempo, e a conseqüente degradação da qualidade da radiografia
(SOARES, 2002).
A necessidade de reduzir a dose de radiação e proporcionar melhor
contraste de imagem com baixo ruído é um grande incentivo para as pesquisas
de novos produtos. O processamento de filme que era um aspecto
freqüentemente abandonado na cadeia de imagens, também foi reconhecido
como um componente crítico para alcançar a imagem ótima.
3.5.4 A Projeção das Imagens no filme
Na obtenção da imagem radiográfica pode ocorrer a deformação da
imagem, ou seja, a imagem radiográfica de uma moeda pode ser redonda, ovóide
19
ou linear, de acordo com sua posição perpendicular, oblíqua ou paralela ao feixe
de radiação.
Não é possível, numa radiografia, presumir a situação respectiva de
diversas estruturas (Isto só será possível se a anatomia radiológica da região
permitir). Na verdade, o filme radiográfico soma todas as estruturas atravessadas
pelo feixe de raios X interpostas entre o tubo e o filme (MONNIER; TUBIANA,
1999).
Como exemplo, uma medalha que se projeta sobre o mediastino; ela pode, numa
radiografia frontal de tórax, encontrar-se na projeção do esôfago. A presença de
uma corrente é indicativa de que a medalha encontra-se suspensa no pescoço, no
entanto ela pode estar na frente ou atrás do tórax (MONNIER; TUBIANA, 1999,
p.10).
Esses mesmos autores referem que do ponto de vista do parênquima
pulmonar, não existe diferença alguma entre uma radiografia de tórax em perfil
direito ou esquerdo, porque as duas incidências adicionam as imagens dos dois
pulmões. O mesmo ocorre nos filmes em PA ou AP, e o estudo do parênquima
pulmonar será idêntico. Contudo, quando a incidência é feita posteriormente, a
imagem no filme da área cardíaca aumenta, já que o coração se encontra numa
posição de maior distância em relação ao filme.
Na Incidência Póstero-anterior (PA), o feixe de raios X entra na superfície
posterior e sai na superfície anterior do corpo do paciente. Assim, o paciente
apóia a parte anterior do tórax no chassi com o filme radiográfico; essa técnica é
feita em inspiração forçada.
Incidência é um termo de posicionamento que, por definição, descreve a direção
ou trajeto do feixe de raios X quando este atravessa o paciente, projetando uma
imagem no filme radiográfico ou em outros receptores de imagem. O feixe de raios
X também pode ser descrito como o raio central ou RC (BONTRAGER, 2003,
p.29).
Na incidência em PA de tórax, metade da superfície dos campos pulmonares
esconde-se atrás de uma outra estrutura (arcos costais, mediastino, cúpulas
diafragmáticas).
As radiografias são feitas com técnica de alta tensão (cerca de 120 KV), o que
permite penetrar o mediastino e uma melhor demonstração da traquéia e dos
brônquios-fontes, e também das regiões do parênquima pulmonar situadas no
20
seio costofrênico posterior e atrás do coração (MONNIER; TUBIANA, 1999).
Os exames realizados no leito ou na maca são efetuados com o dorso no
chassi (incidência ântero-posterior). Nessa posição o coração aparece ampliado,
e os arcos costais mais horizontais. Esses exames em maca ou leito não foram
abordados neste estudo.
Em uma radiografia de tórax (PA), até mesmo uma discreta rotação em
uma radiografia de tórax em Póstero-anterior pode acarretar a distorção do
tamanho e da forma da sombra cardíaca, já que o coração está localizado
anteriormente no tórax. Por este motivo, é importante que não exista qualquer
rotação. Para evitá-la, deve-se assegurar que o paciente esteja levantado,
apoiado em ambos os pés e com ambos os ombros inclinados para frente e para
baixo.
Também se deve verificar a face posterior dos ombros, bem como toda a
caixa torácica e a pelve, atestando-se a inexistência de rotação. A escoliose e a
hipercifose pode dificultar a prevenção da rotação. A escoliose é uma curvatura
lateral ou lado a lado da coluna vertebral, que, freqüentemente, se encontra
associada a uma cifose (uma curvatura tipo "corcunda") excessiva. Com
freqüência, em conjunto, essas curvaturas espinhais provocam uma deformidade
em "torção" da caixa torácica, tornando a incidência PA verdadeira sem rotação
mais difícil ou impossível. A rotação na radiografia de tórax em PA pode ser
determinada pelo exame de ambas as extremidades externais das clavículas, em
busca de uma aparência simétrica em relação à coluna.
Na incidência PA verdadeira sem quaisquer rotações, ambas as
extremidades externais (direita e esquerda) das clavículas estarão à mesma
distância da linha central da coluna. A direção da rotação pode ser determinada
definindo-se qual extremidade external da clavícula está mais próxima da coluna.
Uma extensão suficiente do pescoço do paciente garantirá que o queixo e
o pescoço não encubram nem sobreponham às regiões mais superiores dos
pulmões, os ápices pulmonares. Também, deve-se certificar de que a borda
superior da colimação esteja suficientemente alta, de modo a que os ápices não
sejam cortados.minimizando as sombras das mamas: No caso de paciente com
mamas pendulares, deve-se solicitar que ela os levante para cima e para fora e, a
seguir, remova as mãos à medida que ela encosta-se a estativa Bucky (receptor
da imagem), para os manter nessa posição. Isso reduzirá o efeito de
21
sombreamento causado pelas mamas sobre os campos pulmonares inferiores. No
entanto, vale lembrar que, dependendo do tamanho e da densidade das mamas,
as sombras causadas por elas sobre os campos pulmonares laterais inferiores
não podem ser totalmente eliminadas (BONTRAGER, 2003).
3.6 O espessômetro
Um importante equipamento pouco utilizado nos setores de radiologia
convencional é o espessômetro. Os serviços de radiologia e diagnóstico por
imagem no objeto deste estudo são constituídos de vários acessórios,
equipamentos e instrumentos, dentre os quais o espessômetro (Figura 2).
É um instrumento que deve ser utilizado antes de qualquer procedimento
radiológico convencional ou contrastado, com o objetivo de realizar a medição da
estrutura a ser radiografada (OLIVEIRA, 2002, p.9).
Esse acessório conforme Oliveira (2002) é um instrumento que serve para
que o Tecnólogo ou Técnico em Radiologia tenha como referência, a espessura
da estrutura que será radiografada para que então, possa utilizar uma tabela de
exposição. Inclusos nesta, a tensão, a corrente e o tempo de exposição que o
paciente será submetido para a realização de tal exame. Resumindo serve para
medir a espessura da parte a ser radiografada. Esta medida é retirada
normalmente no ponto por onde passa o raio central na estrutura.
O espessômetro é um instrumento de alumínio inox, e é composto de três
partes: a base, o ponteiro e a régua.
A base é dividida em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte
interna deverá estar sempre em contato com o paciente, ou seja, é esta parte que
o profissional deve encostar-se à estrutura que será estudada. Esta está paralela
ao ponteiro e perpendicular à régua. A base tem cerca de 23cm, ou 9,5
polegadas.
O ponteiro é dividido em duas partes: a parte interna e a parte externa. A
parte interna deve estar em contato com o paciente. O ponteiro está paralelo à
parte interna da base, e perpendicular à régua. Este item do espessômetro deve
ser deslocado conforme o tamanho da estrutura de interesse, ou seja, é através
22
do ponteiro que é possível regular a espessura desejada. O ponteiro tem cerca de
20 cm, ou 8,5 polegadas.
A régua, como os outros itens, é dividida em duas partes: a parte interna e
a parte externa. A parte interna deve estar em contato com o paciente, e na parte
externa é onde registramos a medição. A régua está perpendicular à base e ao
ponteiro do espessômetro. Tem cerca de 40cm, ou 16 polegadas.
Figura 2: O Espessômetro (Konex, 2005).
Segundo Berleze (2000) a implantação do uso do espessômetro no setor
de radiologia convencional pode trazer alguns problemas se mal utilizado. Para
que isso não aconteça, primeiro é necessário definir com todos os Tecnólogos e
Técnicos em radiologia o ponto de incidência do raio central em cada exame.
O ponto do Raio central é estabelecido conforme a estrutura a radiografar,
sempre utilizando o meio da estrutura e sua parte com maior espessura. Além do
ponto do raio central deve-se também padronizar o ponto de medição da
espessura de cada estrutura, para que se tenha a certeza que todos utilizam o
mesmo critério para medir a espessura do paciente, e para que não haja
diferenças no momento de definição da dose, já que é com o uso do
espessômetro que chegamos ao valor mais aproximado da dose de radiação que
será aplicada no paciente para a realização do exame.
3.6.1 Espessura e densidades radiológicas
23
Uma radiografia é composta de uma escala de densidades que vai do
branco ao preto. Essas diferentes densidades resultam da diversidade de
absorção dos raios X nos meios atravessados. Este fenômeno ocorre em função
da massa atômica do meio atravessado.
As moléculas compostas de átomos pesados (cálcio, iodo, bário)
comportam-se frente aos raios X como uma tela que as impede de atingir o filme;
do ponto de vista radiográfico, ocorre uma região de maior ou menor
transparência no filme; quando ao contrário, entre o filme e o tubo de raios X
existe apenas ar, o filme é impressionado ao máximo e apresenta uma superfície
negra.
A absorção do feixe de raios x de acordo com Monnier e Tubiana (1999), a
absorção depende da espessura do meio atravessado pelo feixe de Raios X.
Naturalmente, na presença de duas estruturas idênticas, a imagem será mais
branca na estrutura mais espessa. Esta noção de espessura permite explicar a
visibilidade de certas estruturas pouco espessas; ao nível pulmonar, as cisuras
são de tonalidade hídrica e sua espessura é inferior a 1 mm.
Numa radiografia frontal de tórax, só a pequena cisura é visível, porque
está situada horizontalmente no sentido do feixe. Do ponto de vista da absorção,
a pequena cisura comporta-se como se tivesse uma espessura hídrica de vários
centímetros.
A grande cisura, ao contrário, em situação quase perpendicular ao feixe de
raios X comporta-se como se medisse apenas 1 mm de água e pode não ser
visível. A visibilidade da pequena cisura é inconstante, já que basta uma pequena
variação de posição da cisura em relação ao raio incidente para que ela
desapareça na radiografia.
O mesmo fenômeno de tangência explica por que um brônquio não é visível no
parênquima pulmonar. Na verdade, suas paredes são muito finas, e contêm ar. O
brônquio não é visto em situação normal, exceto quando vista numa determinada
incidência como sendo um anel branco, fino, envolto de ar.
Ainda conforme Monnier e Tubiana (1999) um contorno (borda) é definido
numa radiografia como a separação existente entre duas regiões de densidades
diferentes. O olho humano só é sensível a grandes variações de densidade. As
variações progressivas são muito difíceis de serem avaliadas.
24
Para haver uma borda ou contorno entre dois meios, é necessário existir
uma variação brusca de absorção entre eles. Para que tal variação de espessura
seja significativa, é necessária uma penetração e tangência pelos raios da região
onde essa diferença ocorre.
Assim, numa radiografia frontal (incidência PA) de tórax de uma mulher, a
sombra mamária é visível sob a forma de duas opacidades, limitadas
inferiormente por uma linha nítida. Esse contorno é criado por uma zona de
tangência ao nível do sulco inframamário, entre a mama (estrutura de tonalidade
hídrica) e o ar exterior. Ao se erguer a mama, é possível suprimir a zona de
tangência e seu contorno inferior. Notando-se que com essa manobra só
desaparece o contorno inferior, não sendo observado a linha hipertransparente,
porque a espessura do tecido atravessado pelos raios x é a mesma em ambos os
lados.
Esse fenômeno é diferente do que ocorre como uma paciente
mastectomizada, que vai apresentar uma hipertransparência do lado da cirurgia.
A linha radiológica, ao contrário do que ocorre acima, requer a existência de duas
variações súbitas de densidade. Deste modo, no pulmão, as cisuras, que são dois
folhetos de densidade hídrica pouco espessa, podem aparecer sob a forma de
linhas brancas no filme radiográfico se o raio incidir paralelamente a essas
estruturas. De fato, a absorção depende da espessura do meio atravessado pelo
feixe de raios X. (MONNIER; TUBIANA, 1999)
3.6.2 Biótipos anatômicos
O posicionamento radiográfico requer o conhecimento das variações mais
comuns na constituição física (biótipo). Essa variação no formato do corpo possui
um efeito importante na forma e localização dos órgãos internos. Portanto, cada
profissional deve aprender a reconhecer esses tipos corpóreos e a saber o seu
efeito nos órgãos internos. Os quatro tipos de corpo mais comuns são:
a) hiperestênico: Este tipo também conhecido como o mais "atarracado",
maciço. A cavidade torácica é larga e profunda de frente para trás, com uma
dimensão vertical curta, o que indica um diafragma alto. Isso faz também com que
25
o abdome superior seja também muito largo, alterando a localização de órgãos
como vesícula biliar, estômago e cólon;
b) estênico: Este representa o mais próximo da média, mas ainda é
ligeiramente troncudo e freqüentemente o tipo de pessoa mais musculosa. Os
órgãos torácicos e abdominais são próximos da média em forma e localização,
mas tendem mais ao tipo de constituição corporal compacto e hiperestênico;
c) hipoestênico: Este representa o mais próximo da média, porém é mais
esbelto e às vezes o tipo corpóreo de maior estatura. A vesícula biliar e o
estômago estão mais baixos e próximos da linha média, bem como o cólon, que
se localiza em algum lugar no abdome inferior.
d) astênico: Este é o extremo do tipo corpóreo delgado, com uma
cavidade torácica mais estreita e pouco profunda, porém com uma grande
dimensão vertical indicando um diafragma mais baixo. O abdome superior
também é mais estreito na porção superior e mais largo nas dimensões inferiores,
o
que
posiciona
os
órgãos
abdominais
em
andares
mais
inferiores
(BONTRAGER, 2003).
3.7 Técnica de utilização do espessômetro
A medição de espessura requer alguns critérios para serem efetivados e
aprovados conforme a estrutura a ser estudada. Isso não quer dizer que as
medições devem ser necessariamente onde incidirá o Raio Central de
determinada incidência. Pois, nem sempre, onde o raio central incide no paciente,
é o melhor ponto para uma observação, ou até mesmo, o ponto de maior
espessura. (OLIVEIRA, 2002, p.2).
O posicionamento radiológico preciso e uniforme requer determinados
pontos de reparo ou de referência que podem ser utilizados para centralizar o
filme corretamente a fim de assegurar a inclusão de toda a anatomia essencial
naquela incidência específica. Pontos esses devem ser partes do corpo de
localização fácil e uniforme em pacientes. Para o posicionamento do tórax, dois
desses pontos de reparo são: A vértebra proeminente (C7) e a incisura jugular.
26
Na incidência Póstero-anterior de Tórax (PA), o paciente deve estar em
ortostatismo (em pé), com pés ligeiramente afastados, queixo levantado (contra o
porta-filme), mãos sobre o quadril, palma para fora, e cotovelos parcialmente
fletidos. Os ombros devem estar rodados para frente (para permitir movimento
lateral da escápula, e assim, saindo da frente dos campos pulmonares), e abaixar
os ombros para mover as clavículas.
Para medirmos a espessura do tórax do paciente em uma incidência
Póstero-anterior (PA), devemos pedir ao paciente para abduzir um dos braços, e
dessa forma, posicionaremos o espessômetro na altura da sétima vértebra
torácica. Assim, para a mensuração o espessômetro deve ser posicionado da
seguinte maneira: a face interna da base do espessômetro deve estar voltada
para o ângulo esternal; A face interna do ponteiro do espessômetro deve estar
voltada para a sétima vértebra torácica, aproximadamente, 8 a 10 cm abaixo da
incisura jugular e a face interna da régua do espessômetro deve estar voltada
para a face lateral da coluna torácica do paciente, ao nível da T7 (OLIVEIRA,
2002).
3.8 Critérios de avaliação radiográfica
O profissional de Radiologia deve rever e comparar a radiografia com um
padrão para determinar o quão próximo da imagem excelente foi conseguido. Um
método sistemático para aprender como avaliar radiografias é dividir a análise
crítica em cinco partes.
a) Estruturas mostradas: Descrever precisamente que partes e estruturas
anatômicas devem ser claramente visualizadas na radiografia.
b) Posição: Geralmente descreve duas coisas: (1) posicionamento da
parte do corpo em relação ao filme e (2) fatores de posicionamento que são
importantes para a incidência.Por exemplo, os principais fatores para o
posicionamento correto no caso de uma incidência
27
c) Colimação e RC: Descreve dois fatores: (1) onde as bordas da
colimação devem estar em relação àquela parte do corpo e (2) a localização do
raio central (RC).
A localização correta do RC é especialmente importante sempre que for usado
um controle automático de exposição (CAE).
A avaliação de uma radiografia quanto à localização correta do RC é fácil se
imaginarmos um X grande que se estenda dos quatro cantos do campo do
colimador, cujo centro é a localização precisa do RC
d) Critérios de exposição: Descreve como os fatores de exposição ou
técnicas (kVp, mA e tempo) podem ser estimados para uma exposição ótima
daquela parte do corpo. A ausência de movimento é a prioridade máxima, e uma
descrição de como a presença ou a ausência de movimento pode ser
determinada é listada. (O movimento é incluído como um critério de exposição
porque o tempo de exposição é o fator de controle primário do movimento.)
e) Marcadores de imagem: Uma quinta área crítica de análise envolve os
marcadores de imagem. Os marcadores de identificação do paciente, devem
estar corretamente posicionados para que não fiquem superpostos à anatomia
essencial (BONTRAGER, 2003).
3.9 Ética profissional e aspectos legais
O Técnico e o Tecnólogo em radiologia são membros importantes da
equipe de saúde, sendo os responsáveis pelos exames radiológicos do paciente.
Isso inclui ser responsável por seus atos e estar sujeito a um código de ética
específico. O código de ética relaciona as regras aceitáveis de conduta em
relação ao próximo, como definido dentro da profissão.
O Uso do espessômetro serve para a padronização das doses e da
qualidade dos exames radiográficos, o que assegura a boa execução do exame e
é um dos fatores que não podem faltar no programa de garantia de qualidade
para a radiologia e diagnóstico por imagem. A Utilização do espessômetro o serve
28
também para que os serviços de radiologia convencional entrem em consonância
com as normas de proteção radiológica.
No Brasil a Portaria/MS/SVS nº 453, de 01 de junho de 1998 D.O.U.
02./06/98 no capítulo 3 dos Requisitos operacionais no quesito Garantia da
qualidade, estabelece no item 3.55 que:
Os titulares devem implementar um programa de garantia de qualidade, integrante
do programa de proteção radiológica, com os seguintes objetivos:”
e) Determinar os valores representativos das doses administradas nos pacientes
em decorrência dos exames realizados no serviço e verificar se podem ser
reduzidas, levando-se em consideração os níveis de referência de radiologia e
diagnóstico por imagem estabelecidos neste Regulamento (BRASIL, 1998 p.16).
A portaria 453 ainda estabelece no item 4.4 que:
4.4 Junto ao painel de controle de cada equipamento de raios-x deve ser mantido
um protocolo de técnicas radiográficas (tabela de exposição) especificando, para
cada exame realizado no equipamento, as seguintes informações: a) Tipo de
exame (espessuras e partes anatômicas do paciente) e respectivos fatores de
técnica radiográfica b) Quando aplicável, parâmetros para o controle automático
de exposição (BRASIL, 1998 p.17).
A Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEM) na NE - 3.01, das
Diretrizes Básicas de Proteção radiológica, 1988 refere o cuidado com o uso da
radiação ionizante, para minimizar conseqüências da utilização dela e diminuir as
exposições desnecessárias ou acidentais.
4 METODOLOGIA
4.1 Características da pesquisa
A pesquisa foi realizada no setor de Radiologia Convencional de um
Hospital público da Grande Florianópolis, Santa Catarina. Utilizam os serviços
oferecidos mais de 7.500 usuários/mês de todo o Estado de Santa Catarina,
denotando a importância da sua atuação na área da. Radiologia e Diagnóstico por
Imagem.
Este setor funciona de segunda a sexta-feira, das 07h00min às 19h00min e
das 19h00min as 7h00min. Aos finais de semana e feriados mantém regime de
24h em caráter de plantão. Atende pelo sistema único de saúde (SUS) convênios,
os pacientes/clientes internados e provenientes dos atendimentos ambulatórias e
emergenciais. assim como de outros hospitais.
A área física do setor de radiologia convencional apresenta os seguintes
ambientes: recepção, duas sala de exames, uma sala de processamento
radiográfico, câmara clara, sala de interpretação de exames, almoxarifado e
arquivo.
As salas de exames apresentam a seguinte estrutura respectivamente: 40
m2. equipamentos da marca Siemens. Gerador TRIDOROS 812-E e mesas
Multix-B: avental e luvas plumbíferas. Nessas salas foram obtidos os dados da
aguisição dos exames de tórax PA com e sem uso do espessômetro.
Trata-se de pesguisa guanti-gualitatíva para a aual se utilizou, revisão de
literatura e fichamento das informações referente à garantia da qualidade do
exame radiográfico. princípios físicos de atenuação. espessura e espessômetro;
observação dos parâmetros técnicos adotados habitualmente nas tomadas dos
exames de tórax PA e os registros dos dados relativos a esses exames feitos pelo
próprio trabalhador (Apêndice 2) com as seguintes informações: número do
protocolo do exame, data, altura, peso, sexo, idade, espessura da região
anatômica radiografada, DFoFi, tensão, corrente, tempo, mAs e o número da sala
onde foi realizado o exame. Foram utilizadas as duas salas em funcionamento.
Cada imagem (radiografia) obtida nas duas etapas foi registrada com uma
fotografia digital, para a análise posterior das imagens e verificação dos
resultados.
30
A Observação deu-se em duas etapas: a primeira no período de 31 de
outubro a 13 de novembro de 2006 para a obtenção das informações relativas
aos
fatores
técnicos
adotados
habitualmente
na
tomada
das
imagens
radiográficas dos exames de tórax PA sem o uso do espessômetro. E a segunda
no período de 28 de novembro a 6 de dezembro de 2006 para a obtencão das
informações relativas a tomadas do mesmo tipo de exames. porém com técnica
padronizada e com o uso espessômetro. Foram observados nesses períodos 90
exames.
4.2 Aspectos éticos
Durante todo o estudo, foram respeitados os princípios éticos pelos quais
aos participantes foi garantido o anonimato. Assim como, também, o
esclarecimento dos objetivos e o caráter de participação espontânea, bem como
apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice 1). que foi
assinado pelos participantes da pesquisa. O projeto desta pesquisa não foi
apreciado por um comitê de ética em pesquisa, mas obedeceu rigorosamente o
que preconiza a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e do
Ministério da Saúde (CNS-MS).
4.3 Métodos para análise dos resultados
Na etapa de análises dos resultados considerou-se: os 74 exames
validados pelos participantes da pesquisa nas duas etapas. Na primeira etapa
foram avaliados os dados do paciente/cliente como: altura, peso. idade, sexo e a
medida da espessura da região anatômica de interesse: os fatores técnicos
utilizados (KV-mAs): distância foco-filme, fatores que cercam a realização deste
exame, sem a utilização do espessômetro observando-se o resultado da
qualidade e níveis de informação da imagem, como contraste e densidade.
Na segunda etapa considerou-se a mesma informação estabelecida na
primeira etapa acrescida dos fatores técnicos padronizados com a utilização do
espessômetro
31
Foram comparados os fatores de qualidade das imagens adquiridas nas
duas etapas considerando: contraste, densidade óptica, estruturas mostradas,
entre outras.
Para o uso do espessômetro inicialmente foi decidido que o tubo de raios x
seria aferido, para se obter a constante do equipamento e estabelecer uma tabela
padrão de exposição.
Esses dados foram descritos e interpretados pelo pesquisador, em conjunto
com os profissionais do setor e outros tecnólogos que comparou as informaçoões
das duas etapas com a observação do processo de trabalho na tomada das
imagens dos exames de raios x de tórax PA.
Assim, os dados foram apresentados em forma de quadros, imagens
obtidas e descrição das observações comparando os dados obtidoa nas duas
etapas respectivamente.
4.4 Apresentação dos resultados
Os resultados obtidos na pesquisa de campo estão representados em
quadros, alguns dados obtidos não foram submetidos a análise e discussão,
podem ser utilizados em um próximo estudo ou aprofundamento deste mesmo.
Na primeira etapa sem a utilização do espessômetro na Sala 1 constatouse que quanto ao gênero, 48% dos pacientes eram do sexo masculino e 52% do
sexo feminino. A espessura torácica variou de 18,5 a 29 cm (média de 22,98 cm).
A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 7,2 (Quadro 1) e a constante
obtida com o valor da tensão e as espessuras foi de 36 Tensão(kV) =
2.Espessura + Constante(k).
esp. (cm) TENSÃO
27
88
25
82
22
85
20,5
84
20
81
19,5
79
29
90
23
76
23,5
77
23
80
mAs SEXO IDADE
10
F
68
6,4
M
41
8
M
64
6,4
F
54
5
M
69
3,2
M
15
8
F
77
6,4
F
72
6,4
F
53
6,4
M
44
(K)
34
32
41
43
41
40
32
30
30
34
32
19
26
24,5
20
24,5
22
18,5
20
26,5
24
76
86
87
71
90
81
78
80
87
80
6,4
10
8
6,4
6,4
8
6,4
6,4
10
6,4
F
F
M
M
F
F
F
F
F
M
15
51
42
18
50
20
34
15
49
69
38
34
38
31
36
37
41
40
34
32
Quadro 1: Exemplo de dados obtidos na sala 1 na primeira etapa.
Na Sala 2 quanto ao gênero, 65,5% dos pacientes eram do sexo masculino
e 34,5% do sexo feminino. A espessura torácica variou de 19 a 25 cm (média de
22,36 cm).
A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 6,4 (Quadro 2) e a constante
obtida com o valor da tensão e as espessuras foi de 37.
esp.
(cm)
22,5
21
24
23
22,5
22
25
21
23,5
23,5
19
19
25
19,5
24
20
23
22
23,5
20
TENSÃO mAs SEXO IDADE
82
88
87
87
86
79
91
79
81
77
76
73
78
85
79
77
82
82
77
75
3,2
6,4
8
8
6,4
5
8
6,4
5
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
6,4
F
M
M
F
F
M
M
F
M
M
M
M
M
F
M
F
M
M
M
F
49
45
18
31
83
21
70
28
66
24
43
43
72
20
46
28
73
60
72
64
(K)
37
46
39
41
41
35
41
37
34
30
38
35
28
46
31
37
36
38
30
39
Quadro 2: Exemplo de dados obtidos na sala 2 na primeira etapa
Na segunda etapa utilizando o espessômetro e padronizando a dose
observou-se na Sala 1 que quanto ao gênero, 60% dos pacientes eram do sexo
33
masculino e 40% do sexo feminino (Quadro 3). A espessura torácica variou de 21
a 28 cm (média de 23,35 cm).
A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 7,2. Foi utilizada a constante de
36 (quadro 3).
esp. (cm) TENSÃO mAs
22
80
6,4
28
92
8
22
80
6,4
23,5
83
8
25,5
87
8
21,5
79
6,4
24
84
8
24,5
85
8
21
78
6,4
21,5
79
6,4
SEXO IDADE
M
36
F
66
M
49
M
49
M
61
M
15
F
54
F
24
M
19
F
38
(K)
36
36
36
36
36
36
36
36
36
36
Quadro 3: Dados obtidos na sala 1 na segunda etapa.
Já na Sala 2 observou-se que quanto ao gênero, 50% dos pacientes eram
do sexo masculino e 50% do sexo feminino (Quadro 4). A espessura torácica
variou de 17 a 26 cm (média de 22,06 cm).
A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 6,76. Foi utilizada a constante foi
de 37 (quadro 4).
esp. (cm) TENSÃO mAs SEXO IDADE
19
74
6,4
F
25
24
85
6,4
F
48
20
77
6,4
F
27
22
81
6,4
M
68
26
89
8
M
36
25,5
88
8
M
36
17
71
6,4
F
24
23
83
6,4
M
65
22
81
6,4
M
37
21,5
80
6,4
M
52
(K)
36
37
37
37
37
37
37
37
37
37
Quadro 4: Dados obtidos na sala 2 na segunda etapa.
4.5 Análise e Discussão dos resultados
Na primeira etapa foram acompanhados 70 exames, todos eles utilizando
técnicas aleatórias e intrínsecas de cada técnico, 16 destes foram previamente
34
descartados. Alguns exames foram descartados por insuficiência de dados, outros
por distância foco filme incorretas, mau posicionamento, erros de abrangência
(corte das bases ou dos ápices pulmonares) que comprometeriam o resultado da
pesquisa e portanto não foram estudados.
Dos 70 acompanhados na primeira, foram validados 54 exames, 25
exames da sala 1 e 29 exames da sala 2. Nos 54 pacientes validados a idade
variou entre 15 e 77 anos (média de 44,6 anos), estando a maior freqüência entre
30 e 50 anos. Os quadros com os dados obtidos nas duas etapas possuem
detalhes. (Quadros 1,2,3 e 4 das páginas 31, 32 e 33)
Nesta primeira etapa percebeu-se que das 54 radiografias validadas para o
estudo, após breve análise de critérios radiográficos em conjunto com os
profissionais do setor e outro tecnólogo, foi reconhecido que pelo menos 9
radiografias, portanto 17%, necessitavam de retrabalho por superexposição
(enegrecida) ou subexposição (Esbranquiçada). No entanto somente 2 foram
submetidas ao processo de retrabalho pelos profissionais do setor, as outras
foram liberadas e encaminhadas para a análise do diagnóstico médico.
Como já foi dito, no princípio foi estipulado que na segunda coleta para o
uso
do
espessômetro
precisaríamos
de
aferição
e
confiabilidade
na
reprodutibilidade do tubo de raios-x. Com a ajuda do físico médico ou responsável
por testes do hospital, seria obtida a constante do equipamento e a tabela de
exposição, para a continuidade da pesquisa.
O que foi constatado no campo de pesquisa, é que o setor possuía dois
equipamentos antigos desativados e dois em funcionamento, datados de 1987,
todos da mesma marca. O setor não contava com um profissional específico para
testes e manutenção preventiva do equipamento, e a tabela de exposição foi
formulada pelos técnicos do setor. Com isso foi resolvido após conversas com
técnicos e tecnólogos que a melhor maneira de continuarmos com a pesquisa
seria enfocar o aspecto da padronização dos exames e com isso, a constante foi
obtida a partir da média dos exames da primeira coleta. Assim como exemplo, um
exame realizado com Tensão de 85 Kvp, e a espessura de 24,5cm a constante
obtida é de 36, pois (24,5 x 2) + k = 85, logo k = 36.
Desse modo o objetivo era confrontar as imagens obtidas da segunda
etapa com as imagens da primeira etapa e mostrar que as radiografias com doses
35
padronizadas, diminuem os rejeitos e evitam a superexposição e a subexposição
das película aos raios-x, melhorando o diagnóstico médico.
A radiografia de tórax é o primeiro método de exame para avaliação das
doenças torácicas e também na investigação da área mediastinal. Neste estudo
foi feita uma avaliação comparativa entre técnicas sem o uso e com o uso do
Espessômetro para a medida do tórax de pacientes. Na primeira etapa, sem o uso
do espessômetro, como já foi mencionado foram utilizadas técnicas aleatórias
para as radiografias de tórax. O uso de técnicas aleatórias pode causar a
superexposição ou subexposição da radiografia, dificultando o diagnóstico
médico.
Como demonstrado nas radiografias obtidas na primeira etapa a seguir:
Figura 3: radiografia subexposta
Figura 4: Radiografia superexposta
(NEVES, 2007)
Na segunda etapa, com o uso do espessômetro, foram utilizadas técnicas
padronizadas para as radiografias de tórax.
Na sala 1, A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 7,2 e a constante
obtida com o valor da tensão e as espessuras foi de 36. É importante salientar
que os equipamentos desse hospital, datados de 1987 têm limitações de corrente
e tempo, somente controlado por mAs, em escala de 3,2; 4; 5; 6,4; 8; 10; 12,5 em
diante. Por esse motivo depois de discussão com técnicos do setor e tecnólogos,
convencionou-se utilizar 6,4 mAs para espessuras de até 21,5 cm e 8,0 mAs para
espessuras acima de 22 cm.
Na sala 2, A média de mAs utilizado pelos técnicos foi de 6,4 e a constante
obtida com o valor da tensão e as espessuras foi de 37. Observadas as limitações
de corrente e tempo, convencionou-se utilizar 6,4 mAs para espessuras de até
24,5 cm e 8,0 mAs para espessuras acima de 25 cm.
36
Nessa segunda etapa foram definidos que seriam acompanhados 10
ezames com a utilização do espessômetro e padronização de técnicas em cada
sala. Os dados obtidos são descritos nos quadros 3 e 4 da pág 33.
Comparou-se as radiografias da coleta 1 com a coleta 2 e verificou-se a
eficácia do uso do espessômetro na padronização de exames.
22cm
24cm
1,8m
dfofi
85 kv
Sexo 64
8 mAs
M
anos
22cm
1,8m
dfofi
80 kv
6,4
Sexo 49
mAs M
Figura 5: radiografia superexposta,
Figura 6: Radiografia demonstrando
não demonstra parênquima pulmonar
parênquima pulmonar – padronizada,
– técnica aleatória, primeira etapa
segunda etapa (NEVES, 2007).
1,8m
85kV
6,4
Sexo 30
F
anos
24cm 1,8m 85kV
6,4mAs
Sexo 48
F
anos
Figura 7: radiografia demonstrando
Figura 8: Radiografia demonstrando
parênquima pulmonar – técnica
parênquima pulmonar –
aleatória, primeira etapa
padronizada, segunda etapa
anos
37
As figuras 5 e 6 mostram que a padronização evita a superexposição e a
realização de retrabalho. Já nas figuras 7 e 8 mostram que o técnico por acaso
acertou os parâmetros utilizando técnica aleatória e empírica que coincidiu com
os parâmetros utilizados na segunda etapa. É importante lembrar que esse fato
nem sempre acontece por isso a importância de utilizar o espessômetro.
24,5cm 1,8m 90kV
6,4mAs
Sexo 50
F
Figura 9: radiografia levemente
superexposta, não demonstra
parênquima pulmonar – técnica
anos
24,5cm 1,8m
85kV
8
Sexo 24
mAs F
anos
Figura 10: Radiografia demonstrando
parênquima pulmonar – padronizada,
segunda etapa (NEVES, 2007).
aleatória, primeira etapa.
Há divergências de opinião entre os profissionais técnicos, quanto às
vantagens do uso do espessômetro, não sendo utilizado normalmente na maioria
dos serviços radiológicos. Mas com a utilização do espessômetro as técnicas
ficariam padronizadas, as imagens radiográficas dos pulmões ficariam melhores,
demonstrando o parênquima pulmonar e as radiografias não ficaram subexpostas
nem superexpostas.
A técnica de uso do espessômetro é preconizada no programa de Garantia
de Qualidade e também serve para o serviço se adequar à legislação, utilizando
as tabelas de exposição. Porém não deve ser apenas utilizado para as
radiografias de tórax, e sim em todos os exames de radiologia convencional,
simples ou contrastados.
38
Nesse estudo a técnica de baixa tensão foi utilizada devido a vários fatores
Técnicos, que é comum em hospitais públicos, como: Aparelhos para radiologia
convencional antigos, limitações do aparelho, capacidade menor de Tensão, ou a
variação constante dela, profissionais Técnicos mal informados ou não
atualizados, e desinteresse da parte técnica, administrativa e médica.
A alta Tensão diminui o contraste entre osso e tecidos moles, fazendo o osso ser
menos visível e tornando as estruturas pulmonares mais evidentes.
Os resultados obtidos na comparação das imagens da etapa sem o uso do
espessômetro e com técnicas aleatórias para a etapa com o uso do espessômetro
e técnicas padronizadas colaboram para confirmar a necessidade da implantação
do programa de garantia da qualidade e técnicas padronizadas.
A exposição do paciente deve ser reduzida tanto quanto compatível com o sucesso
da investigação diagnóstica ou procedimento terapêutico. Deve-se produzir um
diagnóstico adequado com doses tão baixas quanto razoavelmente exeqüíveis, mas
também tão altas quanto necessário. (KOTSUBO; MARCHIORI; AZEVEDO, 2003).
No estudo realizado é importante salientar que, utilizou-se técnicas de
Tensão e mAs (acima de 70 kVp e mAs de até 8) em filmes simétricos
convencionais, e a qualidade de imagem radiográfica teve uma considerável
melhora, mostrou que a padronização dos fatores de exposição e a utilização do
espessômetro funcionaram, mas é importante salientar que em equipamentos
mais avançados e aferidos, e com um programa de garantia da qualidade
corretamente implantado, os resultados seriam muito melhores, não só na
radiografia de tórax e sim em todos os exames radiológicos convencionais.
39
5 CONCLUSÕES
O controle de qualidade mediante padronização dos procedimentos
operacionais mostra-se necessário no que se refere à redução do índice de
rejeitos radiográficos, redução da exposição desnecessária de pacientes à
radiação ionizante e a redução de custos.
Com a aplicação do uso do espessômetro foi possível otimizar o tempo de
atendimento ao pacientes e minimizar o desgaste dos equipamentos .
As técnicas de padronização utilizadas neste trabalho, além de fornecer
imagens radiográficas de qualidade, proporcionariam com o uso contínuo também
uma redução importante de retrabalhos e da dose de radiação. Por conseqüência
se este método fosse adotado pelo setor acarretaria ainda uma diminuição de
custos do Serviço de Radiologia e diagnóstico por imagem, em virtude da redução
na carga do tubo de raios X e diminuição de filmes radiográficos rejeitados por
conta da melhoria da qualidade da imagem.
No estudo realizado, constatou-se que a instituição necessita muito
implementar definitivamente um Programa de Garantia de Qualidade, começando
com os programas de controle de qualidade em cada parte do serviço de
radiologia: Na realização dos exames, na câmara escura, no controle de rejeitos
radiográficos, no controle de qualidade dos equipamentos radiológicos, enfim
estabelecer todo um conjunto de ações proposto por um profissional capacitado
para tal.
No serviço estudado, verificou-se que houve falta de manutenção
preventiva de equipamentos e a falta do uso de tabela de exposição e do
espessômetro padronizados por todos os funcionários durante o período de dois
meses.
Os dados obtidos na coleta sem o uso do espessômetro e com técnicas
aleatórias alertam para a necessidade da implantação do programa de garantia
da qualidade e técnicas padronizadas. O programa de garantia de qualidade
proporcionaria valores menores de retrabalhos, conseqüentemente menores
doses e evitariam diagnósticos médicos equivocados.
40
Notou-se a necessidade de um controle de rejeitos mais específico, de um
protocolo de controle nas rotinas de manutenções preventivas, de realização de
testes semanais no equipamento radiológico e do sistema de processamento.
Todas as normas, resoluções, portarias e leis existentes, algumas
abordadas no presente estudo já são justificativas fortes para implementação de
um Programa de Garantia de Qualidade para o serviço radiológico como um todo.
41
6 RECOMENDAÇÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
A Área da radiologia, como toda área que se utiliza de equipamentos
eletro-eletrônicos ou computadorizados, não pára de se desenvolver, novas
tecnologias surgem a todo o momento: Ultra-som, Tomografia computadorizada,
Ressonância Magnética, O sistema PACS em conjunto com os sistemas de
informação radiológica (RIS) e de informação hospitalar (HIS), Radiologia Digital e
com elas, na parte de medição do paciente e administração da radiação, um fator
já mencionado nesse estudo é o CAE ou CEA, siglas para Controle Automático de
Exposição.
Para um novo estudo sugere-se analisar o uso do espessômetro e a
padronização de exames radiológicos com técnicas de alta tensão e baixo mAs,
que não foi possível devido às limitações de aparelho já mencionadas.
Também se sugere um estudo sobre a o funcionamento e eficácia do
Controle Automático de Exposição (CAE), encontrado nos serviços de radiologia
digital.
Deve-se incentivar a aplicação de critérios de qualidade das imagens
radiográficas e o aperfeiçoamento dos Técnicos, Tecnólogos e dos médicos
radiologistas, como um melhor desempenho de equipamentos de raios X,
processadoras de filmes, protocolos clínicos e combinação adequada tela-filme.
ANEXOS
Apêndice 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido
Apêndice 2 – Formulário de observação de realização dos exames de tórax
póstero-anterior.
43
Apêndice 1 – termo de consentimento livre e esclarecido
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
SECRETARIA DE EDUCAÇÃO MÉDIA E TECNOLÓGICA
CENTRO FEDERAL DE EDUCAÇÃO TECNOLÓGICA DE
SANTA CATARINA – CEFET/SC
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Meu nome é Filipe Giovani pereira Neves e estou desenvolvendo a
pesquisa: Importância do uso do espessômetro no setor de radiologia e
diagnóstico por imagem, com o objetivo de observar os fatores de exposição
utilizados no setor para radiografias de tórax sem o uso do espessômetro e
comparar com as realizadas usando o espessômetro. Este estudo é necessário
porque possibilitará uma avaliação da qualidade das Radiografias de tórax
podendo resultar na padronização dos exames de raios-x de tórax (PA). Serão
utilizadas análise documental, observação do trabalho em andamento e utilização
do espessômetro como ferramenta de medida do tórax para obtenção dos fatores
de exposição. Esses procedimentos não trarão risco nem desconforto, mas
esperamos que traga subsídios para propor medidas da garantia da qualidade no
setor. Se você tiver alguma dúvida em relação ao estudo ou não quiser mais fazer
parte do mesmo, pode entrar em contato pelo fone: (48) 221 0569. Se você
estiver de acordo em participar, posso garantir que as informações fornecidas
serão confidenciais e só serão utilizados neste trabalho.
ASSINATURAS:
Pesquisador principal:
Pesquisador responsável:
Eu,
..............................,
........................do
setor
de
Radiologia
do
Hospital........................................................, fui esclarecido sobre a pesquisa:
Importância do uso do espessômetro no setor de radiologia e diagnóstico por
imagem e concordo que meus dados sejam utilizados na realização da mesma.
Assinatura:
RG:
Florianópolis,
de Novembro de 2006
Apêndice 2 - formulário de observação de realização dos exames de tórax póstero-anterior.
FORMULÁRIO PARA OBTENÇÃO DE DADOS RELATIVOS AOS EXAMES
ACOMPANHADOS
PESQUISA SE REALIZADA NOS MESES DE OUTUBRO A DEZEMBRO DE 2006 NO SETOR DE RADIOLOGIA DO HOSPITAL
Exame
Data
Altura
Peso Sexo
Idade
Espessura DFoFi
Tensão
Corrente
Tempo
MaS
Sala Aspecto
Obs:
REFERÊNCIAS
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convencional através da padronização dos procedimentos operacionais.
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