VALÉRIA UBALDO ARAUJO VIDAL
PUERICULTURA E AUTONOMIA DAS MÃES:
UMA RELAÇÃO POSSÍVEL?
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva do Instituto de Saúde da Comunidade
da Universidade Federal Fluminense, como requisito
parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Maria Inês Nogueira
Co-orientador: Prof. Dr. Túlio Batista Franco
Niterói - 2011
2
V649
Vidal, Valéria Ubaldo Araujo
Puericultura e autonomia das mães: uma relação
possível? / Valéria Ubaldo Araujo Vidal. –
Niterói: [s. n.], 2011.
115f.,
30
cm.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) –
Universidade Federal Fluminense, 2011.
1. Cuidado da Criança. 2. Relações Mãe-Filho.
3. Promoção da Saúde. 4. Neonatologia. I. Título.
CDD 618.9201
3
VALÉRIA UBALDO ARAUJO VIDAL
PUERICULTURA E AUTONOMIA DAS MÃES: UMA RELAÇÃO POSSÍVEL?
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva do Instituto de
Saúde da Comunidade da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para
obtenção do grau de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: Niterói, ________________
COMISSÃO EXAMINADORA
______________________________________
Maria Inês Nogueira
Prof.ª Adjunta da Universidade Federal Fluminense
_______________________________________
Túlio Batista Franco
Prof. Adjunto da Universidade Federal Fluminense
________________________________________
Rosângela Caetano
Prof.ª Adjunta do IMS-Universidade do Estado do Rio de Janeiro
________________________________________
Ivia Maksud
Prof.ª Adjunta da Universidade Federal Fluminense
_______________________________________
Lenita Barreto Lorena Claro
Prof.ª Associada da Universidade Federal Fluminense
4
A meus pais, que contribuíram para a construção da minha autonomia: minha mãe,
exemplo de determinação e meu pai, que me despertou o interesse pela Pediatria.
A Pepinho, companheiro de todas as horas.
A meus amáveis filhos, Rafael e Camila.
5
Agradecimentos
Gostaria de agradecer a todas as pessoas que de alguma forma colaboraram e me
incentivaram no desenvolvimento desta dissertação.
Quero manifestar minha gratidão de maneira especial à Maria Inês Nogueira, minha
orientadora, que com presteza e dedicação, sempre com palavras de incentivo, me guiou neste
estudo, e ao meu co-orientador, Túlio Batista Franco, que norteou inicialmente este trabalho.
A todos os meus professores que contribuíram para minha formação, desde o Jardim
de Infância até a conclusão deste Mestrado em Saúde Coletiva, o meu profundo
agradecimento e reconhecimento.
Também agradeço aos funcionários da secretaria do Programa de Pós-Graduação em
Saúde Coletiva da UFF, em especial a Sonia Nogueira Leitão, pelo incentivo no início,
quando pensei em desistir.
Agradeço à Diretora da Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March, Maria
Lúcia Freze S. C. Pires, e a todos os funcionários desta Policlínica, onde trabalho, que
possibilitaram a realização desta pesquisa, principalmente à assistente social Luciana Freitas
Barbosa. Agradeço à Diretora Denise Helena Stroligo Chevrand, à fonoaudióloga Leila Maria
Machado de Abreu e a todos os funcionários da Policlínica Comunitária do Cantagalo
Professor Barros Terra, que me receberam de portas abertas e onde fui acolhida por todos.
Agradeço também a todas as mães que participaram das entrevistas e a todos os
pacientes com quem aprendo a cada dia.
6
Tu te tornas eternamente responsável por aquilo que cativas.
Antoine de Saint-Exupéry
7
Resumo
Este estudo teve como objetivo principal interrogar as potencialidades da prática da
Puericultura para a construção da autonomia das mães no cuidado com crianças menores de
um ano. A partir do referencial teórico-conceitual que norteou a discussão, problematizou-se a
Puericultura em suas duas dimensões: como prática controladora, normatizadora e impositiva
e como instrumento de transformação a serviço da emancipação e construção da autonomia
das mães. A investigação foi desenvolvida através de uma pesquisa qualitativa, com a
realização de entrevistas semi-estruturadas com vinte mães de crianças menores de 1 ano de
idade em acompanhamento de Puericultura em duas Policlínicas do município de Niterói-RJ.
Também foram entrevistadas a assistente social e a fonoaudióloga que participam do
Acolhimento Mãe-Bebê nestas Policlínicas. Os dados obtidos foram tratados pela análise de
conteúdo e do material coletado nas entrevistas foram construídas as seguintes categorias
temáticas: ser mãe; amamentação (alimentação do bebê e sentimentos sobre a amamentação);
percepção da mãe sobre a saúde de seu filho; situações de insegurança das mães;
contribuições da Puericultura; contribuições exteriores à Puericultura; críticas e expectativas
em relação à Puericultura. Assim, a partir dos discursos das entrevistadas, algumas conclusões
se destacaram: 1ª) A maioria das mães das crianças em acompanhamento de Puericultura nas
duas Policlínicas relatou satisfação com o atendimento, tanto com as consultas quanto com o
Acolhimento Mãe-Bebê. 2ª) O Acolhimento Mãe-Bebê mostrou-se um espaço privilegiado
para facilitar a autonomia das mães. 3ª) Quando há uma boa relação com o médico, a consulta
de Puericultura é bastante satisfatória e esclarecedora para as mães. 4ª) Grande parte dos
problemas relatados nos serviços analisados está relacionada à gestão local. 5ª) O apoio de
familiares, vizinhas e amigas também se mostrou importante na construção da autonomia das
mães no cuidado com a criança. Tendo em vista que a autonomia será sempre relativa e
produzida em permanente tensão e interação, algumas considerações finais podem ser
delineadas. A autonomia desenvolve-se com a vivência de um processo gradativo, no qual as
mães vão se tornando preparadas para o cuidado com a criança e tomando decisões de forma
consciente. As estratégias humanizantes da Saúde Coletiva, ao favorecerem a relação que se
estabelece no encontro de subjetividades do profissional de saúde com a dupla mãe-filho,
possibilitam uma ressignificação da tradicional prática da Puericultura, contribuindo assim
para a construção da autonomia das mães no cuidado com a criança.
Palavras-chave: Puericultura, autonomia, acolhimento, promoção de saúde, educação em
saúde
8
Abstract
This study had as main objective to inquire the potentialities of the Puericulture
practice for the construction of the mothers’ autonomy in less than one year children caring.
Having as a starting point the theoretical-conceptual referential which guided the discussion,
the Puericulture was considered in their two dimensions: as controlling practice, normative
and authoritative, and as an instrument of transformation serving as emancipation and
independence for the mothers. The inquiry was developed through a qualitative research,
produced by semi-structured interviews with twenty mothers with babies of less than one-year
old being followed by the Puericulture in two Polyclinics in Niterói-RJ County. The social
worker and a speech therapist who participated in the Mother-Baby Sheltering in those
Polyclinics were interviewed as well. The data collected were treated by the analysis of
content and with the material collected during the interviews were built the following
thematic categories: being a mother, breastfeeding (baby feeding and feelings towards
breastfeeding); mother’s perception about the health of your child; mothers’ insecurity
situations; contributions of Puericulture; contributions outside the Puericulture; expectations
and critical comments towards Puericulture. Thus, from the interviewed discourses, some
conclusions emerged such as: 1st) Most mothers with children being taken care of in
Puericulture in the two Polyclinics reported to be satisfied with the solicitude, during the
consultations as well as with the Mother-Baby Sheltering. 2nd) The Mother-Baby Sheltering
has shown to be a privileged space to facilitate mothers’ autonomy. 3rd) When there is a good
relationship with the doctor, the Puericulture consultation is quite satisfactory and clarifying
for the mothers. 4th) Most part of the problems reported in the analyzed services is related to
local management. 5th) Support of family, neighbors and friends have also shown to be quite
important in the construction of mothers’ autonomy during the child care. In regard to the
autonomy, it will always be relative and produced within permanent tension and interaction,
therefore, some final considerations can be outlined. The autonomy is developed with an
increment process of knowledge, in which mothers become more prepared to take care of
children and make conscious decisions. The strategies humanizing of Collective Health,
which favor the relationship established at the meeting of subjectivities of the health
professional with the mother-son pair, enable a redefinition of the traditional practice of the
Puericulture, thus contributing to the construction of mothers’ autonomy in the caring of the
child.
Key-words: Puericulture, autonomy, sheltering, health promotion, health education
9
Sumário
1 - Introdução
9
2 - Puericultura: origem e pressupostos
12
3 - Autonomia como pré-condição para a saúde
16
4 - Atenção Integral à Saúde da Criança
21
5 - Aleitamento materno e promoção da saúde
26
6 - Cuidado integral em saúde
36
6.1 - Acolhimento em saúde
43
6.2 - Puericultura e tecnologias relacionais
47
7- Objetivos
50
7.1 - Objetivo Geral
50
7.2 - Objetivos Específicos
50
8 - Discussão Metodológica
51
8.1 - Pesquisa Qualitativa
51
8.2 - Descrição do campo
53
8.3 - Entrevistas
56
8.4 - Aspectos Éticos
59
9 - Apresentação e Discussão dos Resultados
61
9.1 - O Acolhimento Mãe-Bebê em duas Policlínicas de Niterói
61
9.2 - Ouvindo as mães
65
9.3 - Síntese dos resultados
95
10 - Considerações Finais
99
Referências
104
10
1 - Introdução
Nestes anos de exercício na Pediatria, trabalhando com a Puericultura, observei que
muitas mães, independente do nível sócio-econômico, se sentem seguras no cuidado com seu
filho. Outras são inseguras, dependentes do sistema de saúde, tendo que recorrer a vários
médicos e a outros profissionais de saúde, pois se “apavoram” com facilidade. As mães
poderiam se sentir mais apoiadas diante de suas inquietações se houvesse uma melhor
interação entre elas e os profissionais de saúde, ou seja, com o uso de tecnologias relacionais
na Puericultura. Outra situação extrema é a mãe não ter noção da gravidade do caso e demorar
a procurar atendimento. Portanto, todo atendimento médico, principalmente quando se trata
de uma criança, deveria contemplar também orientações das mães quanto a sinais de piora,
sinais de alerta e provável evolução do caso (plano de ação). Através do acolhimento, do
apoio e do compartilhamento de informações, a mãe poderá adquirir segurança e se apropriar
de ferramentas para cuidar e acompanhar seu filho. Ao se falar de promoção da saúde da
criança, mais importante ainda se torna a troca de informações entre os profissionais de saúde
e as mães, procurando contribuir para sua autonomia.
Nessa perspectiva, o objeto deste estudo é a prática da Puericultura no primeiro ano de
vida, tendo como objetivo interrogar a sua potencialidade para contribuir na construção da
autonomia das mães no cuidado com a criança através de uma pesquisa qualitativa. Foi
mantido o tradicional termo “Puericultura” (que se refere ao Acompanhamento do
Crescimento e Desenvolvimento da Criança), porque ele continua sendo utilizado no
cotidiano das unidades de saúde, permitindo assim uma análise da trajetória e das possíveis
ressignificações desta prática.
Historicamente, a Puericultura (assim como as demais práticas médicas) pode ser vista
como uma prática autoritária. No entanto, a partir do conceito de “Clínica Ampliada”, tornase possível pensar em como a prática da Puericultura pode ser colocada a serviço da
emancipação das mães no cuidado com a criança.
A Puericultura é uma prática que está sujeita aos mais diversos fatores políticos,
econômicos e sociais. Como as influências sociais e ambientais têm grande impacto na saúde
e bem-estar das crianças e de seus familiares, necessitam também ser foco de atenção da
Pediatria. Os problemas de saúde variam largamente entre as nações do mundo dependendo
de vários fatores que estão frequentemente interligados. Dentre estes fatores estão a
prevalência de agentes infecciosos e seus hospedeiros, a frequência de gens para algumas
11
desordens, o clima e a geografia, assim como as considerações educacionais, econômicas,
sociais e culturais (BEHRMAN, 2003).
A abordagem da Puericultura se dá na fase precoce da vida da criança, promovendo
saúde, procurando evitar inúmeros transtornos na idade adulta. Quanto mais cedo iniciarem-se
as ações de promoção da saúde, melhores os resultados. Quanto menor a criança, maior sua
dependência dos cuidados maternos e maior a importância da autonomia das mães. A
alimentação, a vacinação e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança
são fundamentais, principalmente no primeiro ano de vida, fase de crescimento rápido e de
grandes aquisições, com reflexos positivos durante toda a vida. A Puericultura preocupa-se
com o acompanhamento integral do processo de desenvolvimento da criança.
Dentro da Puericultura, o aleitamento materno assume grande importância na
promoção da saúde da criança. O incentivo ao aleitamento materno é uma das principais
práticas em saúde, estando associado à diminuição de doenças, de alergia alimentar e da
mortalidade na infância. Apesar do grande incentivo à amamentação nas unidades de saúde e
na mídia, a prevalência do aleitamento materno ainda não corresponde à preconizada pela
OMS (BRASIL/MS, 2009b). Há, entretanto, um crescente aumento das taxas de aleitamento
materno no Brasil, decorrentes de trabalhos de órgãos governamentais e não governamentais
na sua promoção e incentivo (ANTUNES et al, 2008).
Por outro lado, diversas são as dificuldades maternas relacionadas à amamentação e
aos cuidados com o recém-nascido, que muitas vezes terminam por levar à insegurança
materna e ao desmame precoce. Após a alta da maternidade, o acompanhamento de
Puericultura é fundamental para o apoio e para a manutenção da amamentação (OLIVEIRA,
CAMACHO e SOUZA, 2005).
Consideramos então que a Puericultura é uma oportunidade valiosa para a promoção
da saúde da criança. Para que se garanta o cuidado e a integralidade das ações de saúde, é
importante a reorientação dos serviços de saúde na direção da concepção da promoção da
saúde, além do provimento de serviços assistenciais (BUSS, 2000).
Para Merhy (1998), as tecnologias do trabalho em saúde, num modelo assistencial
centrado no usuário, devem ser operadas por equipes multiprofissionais, de forma
interdisciplinar, com compromisso de acolher, responsabilizar e autonomizar. Para tal
finalidade, devemos buscar tecnologias que permitam a produção de um maior grau de
autonomia da relação do usuário no seu modo de estar no mundo, de andar na vida. Assim, a
autonomia (auto=próprio, nomos=norma, regra, lei) é categoria central da atuação em
promoção da saúde. Do mesmo modo, a promoção da saúde busca ampliação da autonomia de
12
indivíduos e de comunidades, ampliação do controle dos indivíduos e comunidades sobre os
determinantes de sua saúde (TEIXEIRA et al, 2008).
Segundo Czeresnia (2003), promoção da saúde é o “fortalecimento da capacidade
individual e coletiva para lidar com a multiplicidade nos condicionantes da saúde.” A autora
propõe o “fortalecimento da saúde por meio da construção de capacidade de escolha”
(CZERESNIA, 2003, p. 48).
Quando se fala em saúde, entende-se como autonomizadora toda intervenção que
amplie a capacidade das pessoas de agirem sobre os determinantes de sua saúde. Nesse
sentido, a Puericultura pode ser vista como uma prática promotora de saúde que busca a
ampliação do conhecimento das mães sobre os determinantes da saúde e a valorização do
cuidado da mãe com a criança, a partir do desenvolvimento de comportamentos reconhecidos
como saudáveis. Sob esse enfoque, esta prática buscaria produzir maior autonomia das mães
no cuidado com a criança com repercussões positivas na saúde da criança.
A autonomia do indivíduo nos serviços de saúde é um tema muito complexo, com
muitas questões envolvidas, e este trabalho não tem a pretensão de dar conta delas. No sentido
de abordar a teia de relações que envolve o cuidado de crianças no primeiro ano de vida,
utilizamos neste estudo as seguintes categorias analíticas: autonomia, atenção integral à saúde
da criança, aleitamento materno, cuidado integral e tecnologias relacionais em saúde. Estas
categorias nos auxiliaram a interrogar a relação entre a autonomia das mães e a prática da
Puericultura.
13
2 - Puericultura: origem e pressupostos
A preocupação com a Puericultura no Brasil vem desde os tempos coloniais. As
famílias viviam num relativo isolamento social, cabendo ao homem o relacionamento com o
mundo exterior enquanto as mulheres permaneciam em casa envolvidas com as atividades
domésticas. A taxa de mortalidade infantil era muito elevada nessa época e as grandes
alterações sociais, econômicas e políticas do século XIX tiveram profundas repercussões na
medicina. A atuação do médico foi orientada no sentido de impedir o surgimento das doenças
através de intervenções diretas sobre o modo de ser e de viver das pessoas. A família foi um
dos grandes centros de preocupação da medicina nesse período. A higienização das cidades,
estratégia do Estado moderno, esbarrava frequentemente nos hábitos e condutas que repetiam
a tradição familiar (LOYOLA, 1983).
A partir da segunda metade do século XIX, a preocupação com a criança aparece de
forma cada vez mais clara para a construção do futuro do país. Houve valorização da infância
como futuro da nação e elevação da ciência como caminho para a construção da
nacionalidade e as mulheres desempenhavam um papel central através de sua função
maternal. A maternidade foi colocada na dimensão de questão de ordem pública, devendo ser
amparada e protegida, por questões demográficas, sanitárias ou patrióticas. Assim, surgiu um
movimento que preconizava a necessidade de educação das mulheres para o exercício da
maternidade. A ciência foi acionada na conformação do modelo de maternidade científica. A
função maternal com o caráter de cientificidade e modernidade permitiu a valorização e
inserção das mulheres no espaço público e na vida social. A medicina, com a aplicação dos
conhecimentos da higiene e da eugenia, fundamentou o surgimento da Puericultura no Brasil,
como campo de atuação médica e legitimou o exercício da maternidade científica em
oposição às práticas guiadas pelo instinto, o que alcançou seu apogeu na década de 1920
(FREIRE, 2009).
Costa (1989), no seu livro “Ordem Médica e Norma Familiar”, desenvolveu um estudo
sobre as táticas médico-higienistas que se insinuaram na intimidade da família burguesa do
século XIX no Brasil. Demonstrou que as famílias se desestruturaram por terem seguido à
risca as normas de saúde e equilíbrio que lhes foram impostas como manipulação política e
econômica pela burguesia.
Segundo o sociólogo francês Boltanski (apud Loyola), a prática da Puericultura tinha
por objetivo controlar os atos de vida das pessoas na sociedade, inclusive os mais privados:
14
A difusão da puericultura no final do século passado, como atualmente, não se deu
de forma espontânea nem por acaso; é o resultado de um projeto mais amplo, mais
ambicioso: regular todos os atos de vida, inclusive os mais íntimos e os mais
privados, os que se realizam no seio do lar. (BOLTANSKI, 1969 apud LOYOLA,
1983).
Para Donzelot (1986), a aliança entre os médicos e as famílias na França foi proveitosa
para as duas partes, pois garantia a autoridade dos médicos sobre a medicina popular das
comadres e concedia às mulheres burguesas um status social através da valorização da função
materna. Esta aliança, a partir do final do século XVIII, parece ter sido capaz de abalar a
autoridade paterna e, a promoção da mulher como mãe e auxiliar médica, serviu como ponto
de apoio para as principais correntes feministas do século XIX. As mulheres adquiriam um
valorizado papel social e os médicos tinham afirmação profissional numa relação de parceria
na qual o médico estabelecia os padrões de normalidade, cabendo às mães cumpri-los. Os
interesses dos movimentos higienistas e feministas quanto à valorização da maternidade
contribuiu para a relação de aliança em torno dos princípios da Puericultura.
A Puericultura oferecia ensinamentos técnicos (novas práticas científicas e racionais)
para guiar as mulheres na criação de seus filhos em substituição aos antigos dogmas religiosos
ou palpites de vizinhas e avós (práticas tradicionais baseadas em crendices e costumes). O
discurso puericultor foi se tornando cada vez mais impositivo e normatizador e as mulheres
eram alertadas sobre o risco de qualquer iniciativa autônoma, o que as mantinha dependentes
da orientação médica. Costumes e atos simples do cotidiano eram transformados em atividade
científica e requeriam aprendizado, como o banho de sol, arrumação do quarto da criança e
alimentação infantil, o que permitia às mulheres exercerem a ciência no lar (FREIRE, 2009).
Para Freire (2009), a Puericultura não se reduziu à autoridade dos médicos, mas
emergiu da interação de seus interesses com os das mulheres. Diante das tentativas de
normatização do exercício da maternidade por parte dos médicos, as mulheres fizeram
incorporações e rejeições dos conceitos científicos, adaptando-os aos próprios saberes de
forma particular. Houve também interação entre a indústria farmacêutica e os médicos na
construção da maternidade científica A indústria de medicamentos e produtos alimentícios
infantis usava a legitimação dos médicos para aumentar suas vendas e os médicos recorriam
às prescrições de medicamentos para qualificar sua orientação e reforçar o caráter técnico da
medicina.
Segundo Loyola (1983) a Puericultura vem desempenhando função de controle social
desde suas origens. Colidindo com suas pretensões científicas, há uma volta da Puericultura à
natureza e ao “empirismo”, uma “reentrega da criança à mãe” sob o aval dos psicólogos e dos
15
nutricionistas atualmente incorporados às normas da Puericultura. A campanha em favor do
aleitamento materno, desde a década de 1970, é evidência desta contradição. Assim, Loyola
aponta: “toda a ciência médica e das áreas afins é mobilizada para restaurar a naturalidade do
que a própria ciência desnaturalizou – o aleitamento materno –, transferindo às mães a
solução dos problemas, cuja origem, até o presente, a puericultura ajudou a camuflar.”
Segundo Campos (1996, 1997), em certa medida, a Medicina nunca perdeu sua
capacidade de exercer controle social sobre a maioria das pessoas e continuam vigentes seu
poder de árbitro e seu discurso sobre temas ligados à vida. Nota-se um grau cada vez maior de
afastamento, desinteresse, fixação em procedimentos técnicos e dificuldade de comunicação
dos profissionais de saúde em relação aos sujeitos dependentes de seus cuidados.
O termo Puericultura, etimologicamente quer dizer: Puer = criança e cultur = criação,
cuidados dispensados a alguém. A Puericultura tem raiz antropológica e se ocupa, sobretudo,
da infância normal, com ênfase no crescimento e no desenvolvimento, promoção da saúde e
prevenção de agravos, considerando a criança como uma individualidade biopsicossocial e
relacionando-a ao meio ambiente físico e psicossocial que a cerca. A Puericultura exige
conhecimentos, habilidades e valores incorporados a partir de vivências que superam o
possível de ser aprendido na escola médica (MARCONDES, 2003).
Segundo Ricco et al (2000), as linhas filosóficas que norteiam a Puericultura não
devem ser abandonadas devido a práticas distorcidas como a de “polícia médica” (propagada
a partir de Boltanski), que considerou a prática da Puericultura como intromissão na
privacidade dos lares e atuação policial na imposição de valores próprios das classes
dominantes a quem ela servia. Com esta tendência, suprimiu-se o termo Puericultura, ficando
sua prática parcialmente abrigada sob outras denominações, como: Pediatria Preventiva,
Pediatria Social, Cuidados primários, Atenção Básica, etc. De acordo com o autor, é
importante resgatar a filosofia original, aprofundada e atualizada da Puericultura, tendo como
norte a prevenção dos agravos e a promoção da saúde da criança com o objetivo de propiciar
condições para o pleno desenvolvimento de suas potencialidades. O puericultor é um
orientador e educador para a saúde e deverá dar destaque privilegiado para a mãe, trabalhando
a autoestima materna e o vínculo mãe-filho (RICCO et al, 2000).
A Puericultura, ao longo do tempo, foi se transformando gradativamente em uma
prática com aplicações muito mais amplas e abrangentes e passou a ser desenvolvida como
um processo multiprofissional. Por outro lado, há o fato da formação deficiente proporcionada
pelas escolas médicas na área de promoção da saúde. A Puericultura é a base da prática
pediátrica procurando levar apoio aos pais. A criança deve ser vista dentro do contexto de sua
16
família e o pediatra deve aprimorar suas habilidades em comunicação e estratégias para
melhorar seu desempenho. O caminho é a integração do médico com outros profissionais na
prestação de serviços de promoção de saúde e de prevenção, com a utilização efetiva de todos
os recursos dos serviços de saúde (BLANK, 2003).
Campos (1996, 1997) propõe uma reforma da clínica moderna com o deslocamento da
ênfase na doença para centrá-la sobre o sujeito concreto: a Clínica Ampliada (uma “Clínica do
Sujeito”). O autor sugere a ampliação do objeto de saber e de intervenção da clínica, o que
inclui a doença, o contexto e o próprio sujeito. Esta ampliação da clínica traz em si a produção
de maior grau de autonomia do sujeito. Esta clínica ampliada e compartilhada, estimuladora
da autonomia, pode nos ajudar a lidar com as dimensões subjetivas e sociais, que co-existem
na produção da saúde, e resgata a possibilidade de se pensar em cada caso, sem descaso com o
coletivo (CAMPOS e CAMPOS, 2006).
Ao se pensar a Puericultura utilizando o conceito de Clínica Ampliada, de modo a
compreender as necessidades da dupla mãe-filho, podemos colocá-la a serviço da
emancipação e construção da autonomia das mães no cuidado com a criança. Precisamos ficar
atentos aos riscos de medicalização logo no início da vida e para que as estratégias médicas da
Puericultura não desqualifiquem as experiências e saberes das mães e das famílias em nome
da ciência. Os saberes dos profissionais de saúde no processo de cuidado devem ser aliados
das mães na promoção da saúde da criança.
Conhecendo um pouco da origem da Puericultura e seus pressupostos, podemos então
melhor refletir sobre as possibilidades dessa prática colaborar para a construção da autonomia
das mães no cuidado com a criança.
17
3 - Autonomia como pré-condição para a saúde
Os avanços na qualidade de vida e saúde se apóiam em medidas preventivas, na
promoção da saúde e na melhoria das condições de vida em geral. Isto tem ocorrido graças
aos progressos políticos, econômicos, sociais e ambientais, e aos avanços na saúde pública e
na medicina. A educação em saúde é elemento importante para esse objetivo (BUSS, 2000).
A prevenção em saúde define-se como intervenção orientada a evitar o surgimento de
doenças específicas, reduzindo sua incidência e prevalência nas populações. A promoção da
saúde tem um significado bem mais amplo que a prevenção, pois refere-se a medidas que não
se dirigem a uma determinada doença ou desordem, mas servem para aumentar a saúde e o
bem estar-gerais. As estratégias de promoção enfatizam a transformação das condições de
vida e de trabalho que servem de base para os problemas de saúde, demandando uma
abordagem intersetorial (CZERESNIA, 2003).
A promoção da saúde visa assegurar a igualdade de oportunidades e proporcionar os
meios que permitam a todas as pessoas realizar completamente seu potencial de saúde.
Ambientes favoráveis, acesso à informação, habilidades para viver melhor, bem como
oportunidades para fazer escolhas mais saudáveis, estão entre os principais elementos
capacitantes. É imprescindível a divulgação de informações sobre a educação para a saúde, o
que deve ocorrer no lar, na escola, no trabalho e em outros espaços coletivos (BUSS, 2000).
A promoção da saúde não é somente responsabilidade do setor saúde, mas o resultado
de ações intersetoriais e multidisciplinares, apoiadas por políticas públicas saudáveis, isto é,
promotoras de qualidade de vida. A saúde é valorizada como componente central do
desenvolvimento humano (FERREIRA e BUSS, 2001).
As medidas de promoção de saúde propõem uma atuação onde possam ser criadas
oportunidades para justiça social, em que diferenças biológicas e de livre escolha sejam
respeitadas, e sejam asseguradas condições mínimas para uma sobrevivência digna. A
melhoria das condições de saúde e de vida da população se apoiam no exercício da cidadania.
A promoção da saúde pretende desenvolver a autonomia dos indivíduos e se foca na educação
como uma estratégia para desenvolver o exercício da cidadania e conseguir atitudes que
levem à melhoria nas condições de saúde e de vida. (BYDLOWSKI, WESTPHAL e
PEREIRA, 2004). Ações de promoção de saúde visam desenvolver conhecimentos,
habilidades para o autocuidado e a prevenção das condutas de risco em todas as oportunidades
educativas. Consistem em proporcionar à população as condições necessárias para melhorar e
18
exercer o controle sobre sua saúde (GONÇALVES et al, 2008).
A autonomia é categoria norteadora para promoção da saúde porque é um
determinante positivo fundamental para a saúde. A ampliação da autonomia é protetora à
saúde, assim como sua restrição é fator de risco dos principais grupos de agravos e patologias.
A promoção da saúde busca a ampliação da autonomia de indivíduos e comunidades
(TEIXEIRA, P. el al, 2008).
Assim como a promoção da saúde norteia o sentido verdadeiramente positivo de
qualidade de vida, a qualidade de vida tem no conceito de promoção de saúde seu foco mais
relevante (MINAYO, HARTZ e BUSS, 2000). Nessa perspectiva, os indivíduos devem ser
pensados como cidadãos de direitos e donos de uma capacidade crítica de reflexão e de
eleição mais autônoma dos modos de levar a vida (CAMPOS, 2000).
Ressalta-se a importância da elaboração de políticas públicas intersetoriais, voltadas à
melhoria da qualidade de vida das populações através da promoção da saúde, além dos
serviços assistenciais. A promoção da saúde apóia-se na democratização das informações, na
descentralização do poder e em ações intersetoriais (BUSS, 2000).
O conceito de autonomia é relativo e relacional, inseparável da dependência, não
havendo autonomia absoluta. Ser autônomo não é ser independente e começa pelo
reconhecimento e aceitação das inúmeras redes de dependência da existência humana.
Precisamos do cuidado do outro. Precisamos tanto do conhecimento de um profissional,
quanto do afeto e apoio emocional deste profissional, além dos amigos e dos familiares. Isto
não diminui a autonomia de uma pessoa e pode até fortalecê-la. O que se considera
indesejável é uma relação de dependência e sujeição. Desse modo, é importante caminhar no
sentido de possibilitar a construção e expansão da autonomia. Por outro lado, é difícil pensar
em autonomia no campo da saúde sem que haja autonomia no campo mais geral da política e
da vida. A possibilidade de gerir a própria vida passa pelo reconhecimento dos limites, das
alternativas existentes e por uma perspectiva democrática e ética (SOARES e CAMARGO
JR., 2007).
Segundo o conceito canguilhemiano, saudável é o que tem capacidade para incorporar
normas diferentes das até então vigentes, e até mesmo normas patológicas, sem se perder a
capacidade de ação. Podemos estar fora da média dos ideais culturais de saúde e estarmos
capazes e ativos. A saúde vivenciada é a que importa e não a saúde de um ideal científico.
Nesse sentido, é sempre importante que se reconheça a autonomia do paciente (MARTINS,
2004).
Para Canguilhem (2009), estabelecer a separação entre o normal e o anormal, a
19
disfunção científica da normalidade, parece inacessível. Ele considera que os indivíduos se
afastam mais ou menos de um modelo estatístico, e é precisamente nisso que consiste sua
individualidade. A idéia de saúde ou de normalidade deixa de se apresentar como idéia de
conformidade a um ideal externo e se apresenta como uma idéia relativista e individualista.
Atribui-se ao próprio indivíduo a responsabilidade de distinguir o momento em que começa a
doença, remetendo-se assim à autonomia do indivíduo. Canguilhem afirma: “O que
caracteriza a saúde é a possibilidade de ultrapassar a norma que define o normal momentâneo,
a possibilidade de tolerar infrações à norma habitual e de instituir normas novas em situações
novas (CANGUILHEM, 2009, p. 77).”
A Biomedicina tem como característica a perspectiva da normalidade em oposição à
patologia. A Biomedicina é uma ciência das doenças e a nova concepção de doença passa a
ser categoria central do saber e da prática médica. O sistema de diagnóstico busca a
identificação das doenças e a terapêutica é hierarquizada segundo sua capacidade de atingir as
causas das doenças. Os exames complementares ganham grande importância no lugar da
semiologia. Dentre as técnicas de intervenção terapêutica, na prática, apenas medicamentos e
cirurgias são considerados. Outras técnicas de intervenção como dietas, exercícios e
orientações são pouco valorizadas, assim como a intervenção coletiva através da medicina
preventiva. Temos um modelo de atenção que de certa forma garante o uso excessivo de
exames complementares, a desvalorização da subjetividade do paciente e do médico e a
medicalização excessiva. É importante recuperar o papel central dos aspectos especificamente
humanos da prática médica. A prática médica atua concretamente sobre o individual apesar
das intenções generalizantes da teoria médica (CAMARGO JR., 2003).
Ao invés de medicalizar o usuário, de ditar o que é correto e recomendável, muitas
vezes implicando na redução de saberes e costumes, os serviços de saúde poderiam contribuir
para a construção de sua autonomia. Os serviços de saúde precisam estar comprometidos com
uma concepção ampliada de direito à saúde para que respondam às necessidades de saúde da
população.
Historicamente, a medicina moderna pode ser considerada uma prática de controle
social e os serviços de saúde tradicionalmente atuam como controle social para a reprodução
da força de trabalho. De um modo geral, os serviços de saúde desempenham um papel
ambíguo, com duas faces distintas: de um lado, a positividade da prestação de serviços à
população, sob esse enfoque a saúde é vista como um direito social e, de outro, a dimensão do
controle social (controlador e reprodutor da estrutura social), em detrimento da autonomia do
indivíduo (NOGUEIRA, 1993).
20
O usuário, em sua relação com os profissionais de saúde, precisa ser considerado
como um ser único, com saberes e valores, e ao mesmo tempo inserido no coletivo. O usuário
deveria ser estimulado a se tornar mais ativo, consciente e responsável pelo processo saúdedoença e a ter maior empoderamento neste processo (SOARES e CAMARGO JR., 2007).
Para Paulo Freire (1996), a autonomia, enquanto amadurecimento do ser para si, é
processo, é vir a ser. Tem que estar centrada em experiências estimuladoras de decisão e de
responsabilidade, em experiências respeitosas da liberdade. A educação é uma forma de
intervenção no mundo. O ser humano se torna educável na medida em que se reconhece
inacabado. Precisa-se apoiar o educando para que ele mesmo vença suas dificuldades, sendo o
criador de sua formação, estando atento a difícil caminhada da heteronomia para a autonomia.
Assim, a autonomia vai se construindo na experiência de decisões que vão sendo tomadas.
Transportando estas idéias para o campo da saúde, poderia se pensar em como as ações em
saúde poderiam contribuir para a construção e fortalecimento da autonomia do indivíduo. No
caso deste estudo, autonomia das mães no cuidado com a criança.
Segundo Ivan Illich (1975), somos condicionados a confundir e aceitar serviço em vez
de valor e a ver os valores como resultado de serviços ou tratamentos e assim confundir
cuidado em saúde com tratamento médico. As pessoas são condicionadas a obter as coisas e
não a fazê-las, para assim encontrarem seu próprio caminho. O que pode ser fornecido e
consumido toma o lugar do que pode ser feito. A superprodução heteronômica dos cuidados
médicos bloqueia os cuidados autônomos e priva o indivíduo da possibilidade de visão crítica
de seus hábitos. Qualquer forma de dependência se torna obstáculo à capacidade de se cuidar,
de se adaptar e de se curar. Este obstáculo priva as pessoas do poder de transformar suas
condições de vida e de trabalho, condições que as tornam doentes. Ivan Illich critica as
instituições na sociedade contemporânea e acredita que a institucionalização de valores leva a
impotência psíquica – as pessoas perdem o incentivo de crescer com independência, com
autonomia.
Num conceito amplo, a autonomia é uma precondição para a saúde e para a cidadania,
e implica em grande responsabilidade consigo e com os outros. O fortalecimento das relações
entre pacientes e profissionais de saúde e entre pacientes e seus familiares é fundamental para
o cuidado e para a saúde. É por meio deste cuidado que a autonomia pode se construir. Para se
alcançar a capacidade de autonomia é essencial a democratização dos saberes, de informações
e das relações entre os profissionais de saúde e pacientes, com necessidade de transformações
profundas na educação e na cultura (SOARES e CAMARGO JR., 2007).
A autonomia é definida sempre de forma relativa à heteronomia e se dá em graus. O
21
desenvolvimento de um maior grau de autonomia não depende apenas do indivíduo, mas de
vários fatores. Resultaria da interligação das condições externas ao sujeito, como a cultura, o
contexto político, as organizações e instituições nas quais o sujeito está inserido e também das
microrrelações e de características do próprio sujeito, como sua capacidade de refletir e agir
nesse contexto e de lidar com outros sujeitos (FIGUEIREDO e FURLAN, 2008).
De acordo com as reflexões de Campos (2006), autonomia é um processo de coconstituição de uma maior capacidade dos sujeitos compreenderem e agirem sobre si mesmo e
sobre o contexto conforme objetivos democraticamente estabelecidos. A co-constituição da
autonomia depende de um conjunto de fatores, por isto se fala em co-produção de autonomia,
co-constituição de capacidades ou co-produção do processo saúde-doença. A co-produção de
maiores coeficientes de autonomia depende do acesso dos sujeitos à informação e de sua
capacidade de utilizar este conhecimento e interpretá-lo, para reflexão e ação. Os objetivos
essenciais do trabalho em saúde seriam, portanto, a produção de saúde e a co-construção da
autonomia dos sujeitos envolvidos nesses processos (CAMPOS e CAMPOS, 2006).
É preciso repensar modelos de atenção que reforcem a educação em saúde para
ampliar a autonomia, a capacidade de intervenção das pessoas sobre suas próprias vidas
(CECCIM e FEUERWERKER, 2004).
22
4 - Atenção Integral à Saúde da Criança
A Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento Materno (ATSCAM) do
Ministério da Saúde propõe modelos de atenção que integram ações de promoção, vigilância,
prevenção e assistência em “linhas de cuidado”, que interrelacionam-se visando à atenção
integral à saúde da criança. Quatro linhas de cuidado prioritárias têm norteado as ações da
ATSCAM:
Incentivo
e
Qualificação
do
Acompanhamento
do
Crescimento
e
Desenvolvimento; Atenção à Saúde do Recém-Nascido; Promoção, Proteção e Apoio ao
Aleitamento Materno; Prevenção de Violências e Promoção da Cultura de Paz (BRASIL,
2011).
A partir das ações desenvolvidas para garantir uma atenção Integral à Saúde da
Criança constitui um conjunto de ações, de caráter individual ou coletivo, desempenhadas
para a promoção da saúde, a prevenção dos agravos e ações de assistência aos problemas de
saúde da criança, abrangendo o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da
saúde (BRASIL/MS, 2004).
Dentro da Atenção Integral à Saúde da Criança, inúmeros progressos na sobrevivência
e no desenvolvimento da criança vêm ocorrendo: menores taxas de mortalidade infantil,
menores taxas de mortalidade de menores de cinco anos, maiores taxas de aleitamento
materno exclusivo até seis meses, maior cobertura vacinal, acesso a saneamento básico,
maiores taxas de escolaridade e diminuição da desnutrição infantil.
A Atenção Integral à Saúde da Criança é uma estratégia importante de promoção de
saúde, além de oportunizar o tratamento de problemas que afetam a criança. É importante que
essas ações se concretizem logo no início da vida. O cuidado com a saúde infantil está entre
as ações essenciais do Ministério da Saúde. Os índices de mortalidade infantil vêm reduzindo
ao longo dos anos, mas ainda são altos. As causas perinatais, a pneumonia e a diarréia
associada à desnutrição são as principais causas de morte no primeiro ano de vida. A
promoção do nascimento saudável, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento,
imunização, promoção do aleitamento materno e alimentação saudável, prioridade para a
vigilância à saúde das crianças de maior risco e o cuidado às doenças prevalentes são ações
que devem ser realizadas em toda sua plenitude para que a criança possa crescer e
desenvolver todo seu potencial. Dentre estas ações, o aleitamento materno tem grande
potencial transformador no crescimento, desenvolvimento e prevenção de doenças na infância
(BRASIL/MS, 2004).
23
O uso de material audiovisual, a entrega de orientações impressas às famílias e o
atendimento em grupo de mães têm se mostrado úteis como veículos para a promoção da
saúde da criança. A seleção de métodos educativos deve ser feita de acordo com as
necessidades e características dos pais e das informações a serem transmitidas (GLASCOE et
al, 1998). Nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), podem ser afixados cartazes ou pôsteres
educativos com orientações sobre aleitamento materno, alimentação e outras informações que
podem ser vistos enquanto se aguarda a consulta. É importante a integração de condutas
educativas dentro das ações em saúde.
O Ministério da Saúde propõe um cronograma de sete consultas de rotina, para o
acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criança no primeiro ano de vida,
para as crianças que não foram classificadas como de alto risco (BRASIL/MS, 2009a). A
atenção à saúde deve ser personalizada e flexível, e se adaptar às necessidades da criança e da
família e dos recursos do serviço de saúde. O pediatra junto à equipe de saúde precisa adaptar
as condutas às necessidades da população-alvo.
Na consulta de atenção à saúde da criança, o profissional de saúde deve avaliar e
orientar sobre: aleitamento materno, alimentação complementar, peso, altura e perímetro
cefálico, vacinas, desenvolvimento, cuidados para a saúde, prevenção de acidentes e
identificar problemas ou riscos para a saúde (BRASIL/MS, 2009a). A Caderneta de Saúde da
Criança contém informações e orientações para ajudar a família a cuidar da saúde da criança.
Esta Caderneta de Saúde da Criança permite o registro de informações de saúde da criança e
presta orientações às mães quanto a dificuldades na amamentação, dúvidas em relação aos
cuidados com a criança, orientações sobre etapas do desenvolvimento, saúde bucal, ocular e
auditiva, além de conter o calendário vacinal. A Caderneta de Saúde da Criança é um
instrumento que auxilia o acompanhamento da criança e seu uso adequado permite estreitar o
vínculo da criança e da mãe com o serviço de saúde. Vale salientar seu papel como uma
ferramenta para o desenvolvimento da autonomia das mães.
É necessário ressaltar a importância da realização do Teste do Pezinho (Triagem
metabólica neonatal), Teste da Orelhinha (Triagem auditiva neonatal) e Teste do Olhinho
(Teste do reflexo vermelho), que são testes de triagem neonatal.
No Brasil, atualmente, o Programa Nacional de Triagem Neonatal adota a triagem
metabólica neonatal para fenilcetonúria, hipotireoidismo e hemoglobinopatias. São doenças
que embora não sejam frequentes, com intervenção precoce consegue-se grande melhora na
qualidade de vida da criança. A coleta do sangue deve ser feita a partir de 24 horas de vida e
24
preferencialmente até o sétimo dia de vida, sendo, no entanto, realizada a coleta nas unidades
de saúde, em geral, até os dois meses de vida.
A triagem auditiva neonatal consiste em Teste Auditivo Comportamental e Teste de
Emissão Otoacústicas Evocadas e deve ser realizado preferencialmente nos primeiros três
meses de vida, para que se possa detectar perdas da audição precocemente. Geralmente é
realizado por Fonoaudiólogos.
O exame dos olhos e da visão é essencial para detecção de condições que resultam em
cegueira. O Teste do Reflexo Vermelho permite detectar doenças oculares como catarata,
opacidades da córnea, retinoblastomas, entre outras, que podem ameaçar a visão da criança. A
detecção precoce é fundamental para o sucesso terapêutico. O exame deve ser realizado
preferencialmente nas maternidades, nas primeiras 48 horas de vida.
O acompanhamento do peso e estatura da criança em curvas padronizadas é indicador
do estado de saúde e é importante para a tranquilização dos pais. Seu desvio sinaliza que algo
não está bem.
A cada consulta deve-se verificar se a vacinação da criança encontra-se em dia e
lembrar a ocasião da próxima vacina, que habitualmente encontra-se anotado a lápis no cartão
de vacinação da criança, de acordo com o Calendário Básico de Vacinação da Criança
preconizado pelo Ministério da Saúde (disponível em: <http://www.saude.gov.br>). Vacina
antimeningocócica C, antipneumocócica conjugada, contra varicela e contra hepatite A são
recomendadas pela Associação Brasileira de Imunizações (SBIm), segundo Calendário de
Vacinação da Criança (disponível em: <http://www.sbim.org.br>), porém não são
contempladas pelo Ministério da Saúde para todas as crianças. São fornecidas apenas para
pessoas em situação de risco aumentado para determinadas infecções, como portadores de
cardiopatia crônica, diabetes mellitus, imunodepressão entre outras. Estas vacinas
complementares são fornecidas pelo Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais
(CRIE). Estas doenças preveníveis podem evoluir com complicações, internações e com
grande gravidade. Além disto, as doenças representam desgaste emocional para as famílias,
absenteísmo escolar e falta ao trabalho pelos pais. Em outubro de 2010, houve a
disponibilização da vacina antipneumocócica 10 valente e da vacina antimeningocócica C na
rede pública para inclusão no calendário básico de vacinação, apenas para as crianças até dois
anos de idade. Contudo, a inclusão destas vacinas representa um grande avanço para a saúde
pública no Brasil.
Outros tópicos que devem ser abordados na consulta são: riscos do fumo passivo,
riscos do coleito (criança dormir na cama dos pais), posição do recém-nascido ao dormir (não
25
dormir em pronação), malefícios da chupeta, transporte em automóveis e riscos de injúrias
físicas. O pediatra deve orientar sobre a prevenção de acidentes inerentes a cada etapa do
desenvolvimento infantil, para melhorar o conhecimento dos pais visando à adoção de
medidas de segurança (BLAIR, 2001).
Dentro do contexto de atenção primária à saúde, a Puericultura causa impacto positivo
sobre a taxa de amamentação exclusiva na população. As mães necessitam de maior
conhecimento e maior apoio para amamentar, principalmente as de grupos mais vulneráveis e
a intervenção deve envolver periódicos contatos (FALEIROS, 2005).
Primeira Semana Saúde Integral
Segundo a Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da
Mortalidade Infantil (2004), a ação “Primeira Semana Saúde Integral” é uma estratégia e
oportunidade de atenção à saúde da mulher e da criança, em um momento especial e de maior
vulnerabilidade na vida de ambos. Na “Primeira Semana Saúde Integral,” o recém-nascido e
sua mãe devem ser acolhidos na unidade de saúde. A equipe de saúde deverá atender
integralmente a criança e a mulher, com avaliação das condições de saúde da criança, da mãe,
incentivo ao aleitamento materno e apoio às dificuldades apresentadas, aplicação de vacinas
para a puérpera e a criança, agendamento da consulta de pós-parto e planejamento familiar
para a mãe e de acompanhamento para a criança. Na “Primeira Semana Saúde Integral”
procura-se acolher à mulher e ao recém-nascido e identificar a criança de risco ao nascer. As
crianças de risco ao nascimento ou associado/adquirido precisam ser priorizadas para o
desenvolvimento das ações de vigilância à saúde. É importante que a mãe e seu bebê se
sintam acolhidos ao procurarem o serviço de saúde. O acolhimento do recém-nascido e da
mãe na unidade de saúde pode ser feito de forma individual ou em grupo na dependência de
cada serviço.
O trabalho na forma de grupos é uma alternativa que serve de apoio às mães no
cuidado com a criança no início da vida, quando, frequentemente, existem muitas
dificuldades. O trabalho de grupo pode ser uma forma de auxiliar na promoção da
compreensão de situações enfrentadas pelo indivíduo e reunir pessoas movidas por
necessidades semelhantes que podem compartilhar experiências comuns. Entre os benefícios
do trabalho de grupo temos: elevar a autoestima, melhorar o autocuidado e ajudar as pessoas a
buscarem comportamentos mais saudáveis (DIAS, SILVEIRA e WITT, 2009). Os grupos têm
sido utilizados principalmente nas ações de educação em saúde como grupos de diabéticos, de
hipertensos, de gestantes e também no nível de atenção à saúde da criança e da puérpera como
26
o Acolhimento Mãe-Bebê. Estes grupos são mediados por equipes interdisciplinares
(CARDOSO e PEREIRA, 2010).
A ação educativa na atenção primária se estabelece a partir de programas
determinados verticalmente ou ligada às ações de promoção de saúde e prevenção de doenças
junto à comunidade. As situações em que a educação em saúde se aplica são as que exigem
participação ativa dos sujeitos, possibilitando a transformação de suas atitudes,
conhecimentos e habilidades para lidar com os problemas de saúde (DIAS, SILVEIRA e
WITT, 2009).
O atendimento em grupo de mães tem a vantagem de mesclar as orientações com a
troca de experiências entre os participantes para conferir conhecimentos às mães e promover
interação mãe-filho (GLASCOE et al, 1998). O profissional de saúde age como facilitador da
discussão dos temas propostos. Na dinâmica de grupo podem ser abordadas questões de
interesse e preocupação dos pais, com oportunidade de esclarecerem dúvidas e de haver troca
de experiências entre os participantes. O grupo é um espaço de aprendizado, diálogo e
formação de vínculo.
O acolhimento à mãe e ao bebê realizado em grupo ou de forma individual procura
apoiar as mães no cuidado com a criança.
27
5 - Aleitamento materno e promoção da saúde
Dentro da Puericultura o incentivo ao aleitamento materno é uma questão
fundamental. A Puericultura pode ajudar as mães a superarem dificuldades e inseguranças em
relação à amamentação. O aleitamento materno tem um forte impacto na promoção da saúde
integral da criança, sendo a infância, principalmente o primeiro ano de vida, um período de
desenvolvimento de grande parte das potencialidades humanas. O incentivo ao aleitamento
materno tem, portanto, grande repercussão na Saúde Coletiva. A implementação das ações de
promoção do aleitamento materno depende de esforços coletivos intersetoriais e constitui
enorme desafio para o sistema de saúde.
Segundo o Ministério da Saúde (2009b), nos últimos 30 anos, as políticas nacionais de
apoio ao aleitamento materno se basearam principalmente na perspectiva hospitalar ou no
apoio legal, mas houve pouco estímulo para o estabelecimento destas ações no âmbito da
atenção básica para o cuidado integral à saúde da criança. Apesar de todas as evidências da
importância da amamentação e dos esforços dos órgãos nacionais e internacionais, as taxas de
aleitamento materno no Brasil estão bastante aquém do recomendado. O profissional de saúde
tem um papel fundamental na promoção e apoio ao aleitamento materno, mas para isto ele
precisa estar preparado, com um olhar atento e abrangente, ajudando a mãe a superar
dificuldades e inseguranças, com respeito ao saber de cada mulher. É preciso buscar formas
de interagir com a população para transmitir a importância da prática saudável da
amamentação.
A OMS e o Ministério da Saúde recomendam o aleitamento materno exclusivo por
seis meses e complementado até dois anos ou mais. Segundo o Ministério da Saúde (2009b), a
introdução precoce de outros alimentos está associada a: maior número de episódios de
diarréia, maior número de hospitalizações por doença respiratória, risco de desnutrição, menor
absorção de nutrientes do leite materno como o ferro e o zinco, menor eficácia da lactação
como método anticoncepcional e menor duração do aleitamento materno.
Segundo a OMS, as formas de aleitamento materno podem ser classificadas em:
-Aleitamento materno - quando a criança recebe leite materno, independente de receber ou
não outros alimentos.
-Aleitamento materno exclusivo - quando a criança recebe somente leite materno, sem outros
líquidos ou sólidos.
-Aleitamento materno predominante - quando a criança recebe, além do leite materno, água
28
ou bebidas à base de água, sucos de frutas e fluidos rituais (chás).
-Aleitamento materno complementado - quando a criança recebe, além do leite materno,
qualquer alimento sólido ou semi-sólido com a finalidade de complementá-lo, e não de
substituí-lo.
-Aleitamento materno misto ou parcial - quando a criança recebe leite materno e outros tipos
de leite.
A superioridade do leite materno sobre leites de outras espécies está comprovada por
estudos científicos. A amamentação produz vínculo mãe-filho, proteção e nutrição para a
criança, com redução da morbimortalidade infantil. Sua importância é ainda maior entre as
crianças de menor nível socioeconômico. O aleitamento materno tem grande impacto na
redução das mortes de crianças menores de cinco anos, sendo maior a proteção quanto menor
é a criança (WHO, 2000). O leite materno protege a criança contra diarréia, principalmente
entre os mais pobres, além de exercer influência na gravidade da doença. Protege também
contra infecção respiratória, diminuindo sua gravidade e reduz o risco de alergia à proteína do
leite de vaca, a incidência de dermatite atópica e de alergias respiratórias (BRASIL/MS,
2009b). Como mais uma das inúmeras vantagens, o aleitamento materno tem efeito protetor
contra o sobrepeso na infância. Os indivíduos amamentados têm menor risco de hipertensão
arterial, colesterol alto e de diabetes a longo prazo (BALABAN et al, 2004).
O leite materno possui todos os nutrientes essenciais para o crescimento e
desenvolvimento da criança, além de ser mais facilmente digerido do que o leite artificial.
Supre as necessidades nutricionais da criança nos primeiros seis meses de vida e continua
sendo uma importante fonte de nutrientes no segundo ano de vida. O exercício de sucção da
mama é muito importante para o desenvolvimento da cavidade oral da criança, preparando
para a mastigação, deglutição, respiração adequada e a articulação dos sons da fala. Há
evidências de que o aleitamento materno contribui para o desenvolvimento cognitivo da
criança. Traz benefícios psicológicos para a criança e para a mãe. O aleitamento materno
fortalece os laços afetivos entre mãe e filho e desenvolve sentimentos de segurança e proteção
na criança e de autoconfiança e de realização na mãe (BRASIL/MS, 2009b).
A amamentação representa menores custos financeiros. Protege a mulher contra o
câncer de mama e é um método anticoncepcional nos primeiros seis meses após o parto, desde
que a mãe esteja amamentando exclusivamente o bebê e ainda não tenha menstruado. Há
também perda mais rápida de peso pela mulher na vigência da amamentação exclusiva (REA,
2004).
O aleitamento materno proporciona melhor qualidade de vida para as famílias. As
29
crianças amamentadas adoecem menos, necessitam de menos atendimento médico,
hospitalizações e medicamentos, com menos gastos e menos faltas ao trabalho pelos pais.
Há um descompasso entre o avanço do conhecimento científico a respeito dos
benefícios do leite humano e a amamentação como prática socialmente instituída. As
vantagens da amamentação, comprovadas pela ciência e difundidas na sociedade, não tem
sido suficientes para garantir a introjeção de valores culturais capazes de reverter a presente
tendência ao desmame, que tem caráter multicausal (ALMEIDA e NOVAK, 2004).
No Brasil, a partir de 1981, a preocupação com o desmame precoce originou o
Programa Nacional de Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM), como política estatal em
favor da amamentação. As ações do PNIAM se fundamentavam em resgatar o aleitamento
materno, concebido como um ato natural, instintivo, biológico, em que a mãe detém a
responsabilidade sobre a saúde de sua criança, reproduzindo a concepção higienista de
amamentação. Reduzia as questões relacionadas ao aleitamento materno à dimensão
biológica. Há limites na prática da amamentação e a mãe necessita desenvolver um
aprendizado, evidenciando que o ato de amamentar não é instintivo (ALMEIDA e GOMES,
1998). A mulher precisa ser assistida e apoiada para que possa desempenhar o seu novo papel
social. As estruturas assistenciais precisam estar preparadas para atuar efetivamente no apoio
à mãe e a seu filho.
Com o objetivo de apoiar, incentivar e proteger o aleitamento materno, a Iniciativa
Hospital Amigo da Criança (IHAC) foi implantada internacionalmente no início da década de
90. A implementação do Programa IHAC no Brasil, a partir de 1992, incorporou o significado
de proteção e apoio ao aleitamento materno. Ao se focalizar a amamentação com lentes da
relação promoção-proteção-apoio, passamos a vê-la como um fato social, revelando o
equívoco das formulações políticas que a vêem apenas como uma prática natural. As questões
da amamentação devem ser contextualizadas às circunstâncias decorrentes da pósmodernidade, com compatibilização entre determinantes biológicos e condicionantes
socioculturais, que configuram a amamentação como uma categoria híbrida entre natureza e a
cultura. A categorização da amamentação como um híbrido natureza-cultura faz uma
abordagem da amamentação como reflexo de determinantes biológicos e fatores sociais,
econômicos, políticos e culturais (ALMEIDA e NOVAK, 2004).
A estratégia IHAC prioriza a mudança de atitude dos profissionais de saúde de
hospitais e maternidades. Para que um hospital ou maternidade se transforme em Hospital
Amigo da Criança é necessário mobilizar os profissionais de saúde no intuito de gerar
mudanças em condutas e rotinas existentes, visando prevenir o desmame precoce. O Brasil foi
30
um dos primeiros países a implantar a IHAC, estimulando a adoção dos “Dez Passos para o
Sucesso do Aleitamento Materno” em seus hospitais (WHO, 1989; ARAUJO, OTTO e
SCHMITZ, 2003). As seguintes orientações foram normatizadas pela OMS e UNICEF: 1- Ter
uma norma escrita sobre aleitamento materno, que deverá ser rotineiramente transmitida a
toda a equipe de cuidados de saúde; 2- Treinar toda a equipe de cuidados de saúde,
capacitando-a para implementar esta norma; 3- Informar todas as gestantes sobre as vantagens
e manejos do aleitamento materno; 4- Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira
hora após o parto; 5- Mostrar as mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se
vierem a ser separadas de seu filho; 6- Não dar ao recém- nascido nenhum outro alimento ou
bebida além do leite materno, a não ser que seja indicado pelo médico; 7- Praticar o
alojamento conjunto (permitir que as mães e os bebês permaneçam juntos 24 horas por dia);
8- Encorajar o aleitamento sob livre demanda; 9- Não dar bicos artificiais ou chupetas a
crianças amamentadas ao seio; 10- Encorajar a formação de grupos de apoio à amamentação
para onde as mães devem ser encaminhadas, logo após a alta do hospital ou ambulatório.
O benefício desta estratégia tem sido apontado por alguns estudos que avaliaram seu
impacto. As intervenções educativas e de mudanças de práticas propiciadas pela IHAC
tendem a favorecer a amamentação de forma muito mais efetiva se houver um conjunto maior
de atores sociais envolvidos, permitindo reforço daqueles passos que demandam um maior
suporte extra-hospitalar. O envolvimento de maior número de atores sociais torna-se mais
propício quando existem várias unidades hospitalares credenciadas como Amigas da Criança
(CALDEIRA e GONÇALVES, 2007). Isto implica um maior número de profissionais
capacitados, promovendo e apoiando a prática da amamentação, num trabalho em equipe.
O desmame precoce tem se mostrado ainda intenso, principalmente no primeiro mês
de vida. Entende-se que o momento de intervir e de apoiar as mães é especialmente no prénatal e durante as duas primeiras semanas após o parto. É nesse período que a mulher precisa
de mais apoio e disto depende sua decisão de amamentar. A Iniciativa Hospital Amigo da
Criança tem contribuído para aumentar a incidência e a duração da amamentação, mas ainda
está longe dos patamares desejados. O potencial de impacto desta estratégia tem limites, pois
a alta da maternidade ocorre no primeiro ou segundo dia após o parto, antes da amamentação
estar plenamente estabelecida. Um hospital que se preocupa com a promoção ao aleitamento
materno deve também apoiar sua continuidade através de encaminhamento das mães para
grupos de apoio à amamentação. É provável que a falta de apoio contínuo seja um fator
importante no desmame precoce. Há necessidade de estratégias que dêem suporte contínuo às
mães após a alta hospitalar para fortalecimento e manutenção do aleitamento materno. Após a
31
alta da maternidade, o acompanhamento de Puericultura é fundamental para o apoio e
manutenção do aleitamento materno (ARAUJO, OTTO e SCHMITZ, 2003; OLIVEIRA,
CAMACHO e SOUZA, 2005).
Ao longo dos anos, outras ações têm favorecido o aleitamento materno, como a
adoção da Norma Brasileira para Comercialização de Alimentos para Lactentes e Crianças de
Primeira Infância, Bicos, Chupetas e Mamadeiras (BRASIL/MS, 2001) e a participação mais
ativa de órgãos governamentais e não-governamentais na promoção, proteção e apoio a
prática da amamentação. Novas iniciativas devem ser promovidas, principalmente as que
reforcem os grupos de apoio e as atividades educativas durante o pré-natal e durante o
acompanhamento da criança após a alta hospitalar.
Uma das estratégias adotadas na política de promoção do aleitamento materno no
Estado do Rio de Janeiro, lançada em 1999, é a Iniciativa Unidade Básica Amiga da
Amamentação (IUBAAM). Esta iniciativa tem por objetivo a promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno nos serviços de pré-natal e de pediatria, através da mobilização das
Unidades Básicas de Saúde para adoção dos Dez Passos para o Sucesso da Amamentação na
Atenção Básica à Saúde. Tem também um importante papel de suporte às famílias que, por
meio das UBS, em conjunto com os hospitais, pode tornar o aleitamento materno uma prática
universal (OLIVEIRA, CAMACHO e SOUZA, 2005). Resultados positivos foram
observados em estudo após a implantação da estratégia IUBAAM, tanto em relação ao
aumento da proporção de crianças amamentadas, principalmente de forma exclusiva em
menores de 6 meses, quanto sobre a diminuição da freqüência de consultas motivadas por
morbidades comuns entre lactentes. Esta iniciativa se mostrou uma ferramenta transformadora
de processo de trabalho e estes resultados são relevantes para a promoção da saúde da criança
e para a prevenção de agravos comuns na atenção à saúde da criança (CARDOSO et al,
2008).
A promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno devem ser vistas como
responsabilidade primordial das Unidades Básicas de Saúde. A implementação da IUBAAM
implica em treinamento específico de profissionais de saúde para que as ações sejam
desenvolvidas de forma consistente. É necessário o domínio de técnicas de manejo da
amamentação pela equipe de saúde, construção de diálogo no lugar da atual conduta básica
prescritiva para atuar de forma efetiva na promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno.
A unidade de saúde pode se constituir em um espaço de apoio à mulher para amamentar. As
atividades de grupos de gestantes e de mães são oportunidades para compartilharem suas
expectativas e experiências em relação à amamentação. Com a orientação dos profissionais de
32
saúde, os grupos podem prevenir e sanar dificuldades e permitem às mães lidarem com a
ansiedade, insegurança e problemas relacionados ao aleitamento materno (OLIVEIRA,
CAMACHO e SOUZA, 2005).
Algumas mães, principalmente as primíparas, precisam de ajuda para iniciar com
sucesso a amamentação. A técnica da amamentação precisa ser aprendida. O ensino das
técnicas de pega e posição corretas, de retirada do leite das mamas e do armazenamento do
leite deve contemplar todas as mães, para que em qualquer intercorrência, possam fazê-lo
adequadamente (ARAUJO, OTTO e SCHMITZ, 2003).
A amamentação deve ser em livre demanda, sem restrições de horários e de tempo de
permanência na mama. É importante o esvaziamento adequado da mama para que a criança
receba o leite do início e o do final da mamada, que é mais calórico, promovendo saciedade
no bebê. O uso de água, chás e outros leites deve ser evitado, pois está associado ao desmame
precoce (WHO, 1989). A mamadeira pode levar a “confusão de bicos,” levando ao desmame.
O uso de chupeta pode interferir negativamente na duração do aleitamento materno e é fonte
de contaminação da criança (PARIZOTO et al, 2009).
Segundo o Ministério da Saúde (2009b), várias são as dificuldades relacionadas à
amamentação relatadas pelas mães. Quando, por qualquer motivo, o esvaziamento das mamas
é prejudicado, pode haver uma diminuição na produção do leite por inibição mecânica e
química. A sucção do bebê e o esvaziamento da mama garantem a reposição total do leite
removido. A liberação do hormônio responsável pela expulsão do leite da mama (ocitocina)
ocorre pelo estímulo provocado pela sucção da criança e em resposta a estímulos
condicionados como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como
motivação, tranquilidade e autoconfiança. A dor, estresse, ansiedade, insegurança e falta de
autoconfiança podem inibir a liberação de ocitocina, prejudicando a saída do leite da mama. É
importante que a mãe tenha a informação que, em geral, é capaz de produzir mais leite do que
a quantidade necessária para o seu bebê e que desenvolva tranquilidade, autoconfiança e
autonomia. A sucção do bebê é um ato reflexo, mas é preciso que a pega da mama seja
adequada. A técnica de amamentação, a maneira como a dupla mãe-bebê se posiciona para
amamentar, é fundamental para o sucesso da amamentação, para que o bebê consiga mamar
de forma eficiente e para não machucar os mamilos da mãe, provocando dor ao amamentar. É
importante que a mãe sinta que o profissional se interessa pelo bem estar dela e de seu filho,
para que adquira confiança e se sinta apoiada e acolhida.
Nos estudos que buscaram compreender o desmame com base no que a mãe
verbalizava, o leite fraco ou pouco leite figuraram como principal fator explicativo. Contudo,
33
as disfunções lactogênicas mamárias são raras, o que permite afastar com fundamento
científico a existência de leite fraco e de hipogalactia (ALMEIDA e NOVAK, 2004). Em
estudo qualitativo sobre as alegações maternas para o desmame, Ramos e João Almeida
(2003) encontraram a figura do “leite fraco, pouco leite e leite secou”, associado ao choro e à
fome do bebê, como verdadeiros condicionantes para o curso da amamentação. A insegurança
materna diante do choro do filho se apresentou como elemento desencadeador do desmame.
As intercorrências da mama surgiram como o segundo fator interveniente no curso da
amamentação em ordem de importância. Outras alegações maternas para o desmame foram:
falta de experiência materna, fardo ocasionado pela amamentação frente às atividades do
cotidiano, inadequação entre suas necessidades e as da criança, interferências externas de
familiares e amigos, trabalho materno e ambiguidade entre o querer e o poder amamentar.
Estiveram presentes, em todos os momentos das entrevistas, a solidão e isolamento da
mulher-mãe e a necessidade de obter apoio para conseguir amamentar.
Alguns problemas enfrentados pelas mães durante a amamentação, se não forem
precocemente identificados, podem levar a interrupção do aleitamento materno. É preciso
manejo precoce dos problemas e suporte emocional para as mães. Os profissionais de saúde
têm um papel importante na prevenção e manejo das dificuldades. A queixa bastante comum
de leite fraco ou pouco leite é, muitas vezes, reflexo da insegurança materna quanto a sua
capacidade de nutrir plenamente o seu bebê (WHO/UNICEF, 1993). Esta insegurança é,
muitas vezes, reforçada por pessoas próximas. Na amamentação, é preciso o apoio da família,
evitando palpites que vão conduzir ao desmame, e que a mãe esteja bem orientada.
Os primeiros dias após o parto são fundamentais para o sucesso da amamentação e é
um período de intenso aprendizado para a mãe e o bebê. O entendimento sobre as
necessidades do bebê é fundamental para que a mãe tenha tranquilidade. O bebê tem
comportamento muito variável e dependente de vários fatores como sua personalidade e
sensibilidade, fatores orgânicos, fatores emocionais e o estado emocional da mãe. É
importante lembrar à mãe que cada bebê é único e responde de maneira diferente às diversas
situações. O choro do bebê, muitas vezes, é interpretado pela mãe como fome, sendo uma
importante causa de desmame. Na maioria das vezes, o bebê se acalma se aconchegado ou se
colocado no peito, pois necessita se sentir seguro e protegido. As mães que ficam tensas e
ansiosas com o choro do bebê tendem a transmitir estes sentimentos para o filho, causando
mais choro. A suplementação com outros leites, muitas vezes, melhora a tensão materna e
esta tranquilidade é repassada ao bebê que passa a chorar menos. Uma vez iniciada a
suplementação, o bebê passa a sugar menos o peito e, como consequência, haverá menor
34
produção de leite, o que com frequência culmina com a interrupção da amamentação. Após a
descida do leite, que costuma ocorrer até o 3º ou 4º dia após o parto, a produção do leite
materno depende basicamente do esvaziamento da mama. O número de vezes que a criança
urina ao dia e a evacuações frequentes são indicativos da ingestão do leite materno. O melhor
indicativo que a criança está recebendo volume adequado de leite é o acompanhamento de seu
crescimento, seu ganho ponderal (BRASIL/MS, 2009b).
A mãe precisa receber ajuda centrada nas dificuldades específicas e nas suas crises de
autoconfiança. Aconselhamento em amamentação é uma forma de atuação do profissional de
saúde com a mãe onde ele a escuta, procura compreendê-la e oferece ajuda para propiciar que
a mãe planeje, tome decisões e se fortaleça para lidar com pressões, aumentando sua
autoconfiança e autoestima (BUENO e TERUYA, 2004). O curso de “Aconselhamento em
Amamentação: um Curso de Treinamento”, com suporte do Ministério da Saúde e de
secretarias de saúde, tem como objetivo treinar o profissional de saúde em algumas
habilidades específicas para facilitar a comunicação, considerando as bases fisiológicas da
lactação. (WHO/UNICEF, 1993). A linguagem deve ser simples e direta. Em vez de dar
ordens, é melhor sugerir. O relacionamento do profissional de saúde com a mãe é fortalecido
quando há empatia, escuta qualificada e há valorização do que a mãe faz corretamente, sem
julgamentos, para que se sinta confiante, aumentando sua autonomia. A mãe pode se tornar
suscetível à pressão de familiares e conhecidos para o desmame quando perde a confiança em
si mesma. A mãe com autoestima assegurada é capaz de resistir a pressões contra a
amamentação (BUENO e TERUYA, 2004).
As incertezas da mãe quanto a sua capacidade de cuidar de seu filho, principalmente se
a criança tem algum problema ou dificuldade, também podem afetar o vínculo da mãe com o
bebê (WHO/UNICEF, 1993). Mães com necessidades especiais como limitações físicas,
auditivas ou visuais exigem maior habilidade em relação à orientação em saúde e maior
suporte por parte da família e dos profissionais de saúde em relação às dificuldades no manejo
do aleitamento materno.
A mãe necessita ser orientada quanto a uma alimentação adequada durante a lactação,
pois costuma haver um aumento do apetite e da sede neste período (WHO, 1989). É
importante manter a lactação após o retorno ao trabalho. O leite poderá ser ordenhado,
armazenado em geladeira por 12 horas ou no congelador por 15 dias e aquecido em banhomaria. Deve ser oferecido à criança de preferência por meio de copo ou colher, evitando
mamadeira (BRASIL/MS, 2009a).
35
As situações em que o aleitamento materno precisa ser interrompido são poucas.
Recomenda-se que, previamente a prescrição de medicações às nutrizes, se consulte o Manual
Amamentação e uso de medicamentos e outras substâncias (BRASIL/MS, 2010).
É preciso treinamento dos profissionais de saúde para promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno. Contudo, a promoção do aleitamento materno não é só responsabilidade
dos serviços de saúde, de algum programa de saúde ou de alguma categoria profissional. O
aleitamento materno deve ser visto como uma importante política de saúde e nutrição que
merece encorajamento de todos na sociedade. Vendo outras mulheres amamentarem,
especialmente na mesma família ou grupo social, a mulher tende a desenvolver atitudes
positivas em relação à amamentação. A importância do aleitamento materno deve ser
ressaltada durante ações educativas dirigidas à mulher e à criança. Esta orientação deve ser
iniciada no acompanhamento de pré-natal, inclusive com a participação dos familiares (WHO,
1989).
A mãe necessita de constante incentivo e apoio dos profissionais de saúde, da família
e, sobretudo, do pai para uma amamentação bem sucedida. O pai pode participar dos cuidados
com o bebê, dando suporte a mãe. Outras pessoas, principalmente a avó, podem ter uma
participação importante no dia a dia das mães e das crianças e podem exercer grande
influência sobre as mães, o que pode favorecer ou dificultar o aleitamento materno. É
importante incluir as avós no aconselhamento em amamentação. A família deve procurar
ajudar a mãe nas tarefas de casa para que ela possa se dedicar ao recém-nascido
(BRASIL/MS, 2009b).
É importante que o profissional de saúde conheça as leis e outros instrumentos de
proteção ao aleitamento materno. A licença maternidade de 120 dias consecutivos, sem
prejuízo do emprego e da remuneração (Constituição Federal de 1988, artigo 7º, inciso
XVIII), é um direito da mulher que contribui para o aleitamento materno. A Lei Federal nº
11770, de 9 de setembro de 2008, cria o Programa Empresa Cidadã, que visa prorrogar a
licença maternidade para 180 dias, mediante incentivo fiscal às empresas. Esta Lei permite
que a criança possa permanecer em aleitamento materno exclusivo até seis meses de vida,
conforme a recomendação da OMS e do Ministério da Saúde. Muitos estados e municípios já
concedem licença maternidade de seis meses com o objetivo de fortalecer suas políticas de
promoção e proteção ao aleitamento materno (BRASIL/MS, 2009b).
A mulher tem direito a duas pausas de 30 minutos cada, durante a jornada de trabalho,
para amamentar o filho até que ele complete seis meses de idade. Este período poderá ser
aumentado a critério da autoridade competente. Todo estabelecimento que empregue mais de
36
trinta mulheres com mais de dezesseis anos de idade deverá dispor de local apropriado para
vigilância e assistência de seus filhos no período de amamentação. As creches poderão ser
mantidas diretamente ou mediante convênios (BRASIL/MS, 2009b).
É preciso que as mães realmente sintam-se motivadas e acreditem que amamentar é
uma boa opção. O aleitamento materno tem diferentes significados para a mulher, de acordo
com suas crenças que fazem parte de uma herança sociocultural. A decisão de amamentar
depende da importância atribuída a esta prática (RAMOS e ALMEIDA, J. 2003). Neste caso,
é importante a atuação dos profissionais de saúde para o incentivo à amamentação,
enfantizando-se a necessidade de treinamento dos mesmos. “A mulher que amamenta vê
reconfortada sua capacidade de continuar gerando vida através do alimento que brota do seu
corpo” (ANTUNES, 2008, p. 108).
37
6 - Cuidado integral em saúde
O cuidado em saúde assume grande importância na promoção da saúde da criança,
principalmente no primeiro ano de vida. Quanto menor a criança, mais dependente ela é dos
cuidados maternos e do cuidado em saúde. Segundo Pinheiro (2008a), define-se como
cuidado um “modo de fazer na vida cotidiana” que se caracteriza pela atenção,
responsabilidade, zelo e desvelo com pessoas e coisas em lugares e tempos distintos de sua
realização. A produção do cuidado deve ser contextualizada no espaço da vida social e
cultural de cada usuário. O cuidado consiste em um modo de agir que é produzido como
experiência de um modo de vida específico e é delineado por aspectos políticos, sociais,
culturais e históricos, que se traduzem em práticas em uma dada sociedade. A produção do
cuidado exerce efeitos e repercussões na vida dos sujeitos e se transforma em experiência
humana, daí a grande importância do cuidado em saúde desde o início da vida.
A produção do cuidado deve ser norteada pela necessidade de saúde do outro, no caso
o usuário. O outro tem o caminho para a construção do seu cuidado, e o profissional de saúde
que se responsabiliza pelo cuidado tem a tarefa de garantir-lhe a autonomia no seu “modo de
andar na vida” (PINHEIRO, 2008a). Na atenção integral à saúde da criança, o profissional de
saúde deve estar sensível às necessidades das crianças e das mães que procuram os serviços
de saúde. Deve-se procurar ajudar as mães nas suas dificuldades nos cuidados com a criança,
dificuldades com o aleitamento materno e nas dúvidas em relação à saúde da criança, visando
produzir maior segurança e autonomia das mães.
Tradicionalmente, a prática do cuidado vem sendo exercida no interior das famílias
pelas mulheres e sua realização demanda um saber adquirido no cotidiano, passado de
geração em geração. Atualmente, as mulheres cuidam da casa, dos filhos, além do trabalho
fora de casa em grande parte das famílias. Poucas vezes, o pai vai à unidade de saúde com a
criança ou acompanhando a mãe e a criança nas consultas e em outros procedimentos. A mãe
é quem geralmente assume a responsabilidade pelo cuidado da criança. A dedicação e o
sentimento de responsabilidade são atributos fundamentais para a realização do cuidado.
A idéia da maternidade como função primordial da mulher tem origem remota,
vinculada à natureza feminina. A partir da década de 1920, estudava-se a maneira científica
de cuidar da criança. Apoiando-se nos preceitos da higiene, visava-se difundir a idéia do
exercício da maternidade fundamentado em bases científicas. A Puericultura apontava um
conjunto de técnicas científicas destinadas aos cuidados dos filhos, de forma a preservar sua
38
saúde e garantir seu crescimento e desenvolvimento adequados. Era consenso que as próprias
mães deviam se encarregar dos cuidados com os filhos, sem se apoiar apenas em seu instinto,
mas acrescentando outros elementos como a moral, o patriotismo e civilidade, sob supervisão
médica (FREIRE, 2008).
A prática de cuidar está histórica e culturalmente ligada ao gênero feminino. Desde a
Grécia Antiga a gestão do cuidado era tarefa feminina. Até os dias de hoje permanece a idéia
da mãe como “cuidadora” de seus filhos, uma responsabilidade bastante repetida em muitos
cotidianos familiares (PINHEIRO, 2008a).
Construção do cuidado integral em saúde
O cuidado no campo da saúde é a sua própria razão de ser. É o meio e o fim das ações
desenvolvidas pelos profissionais de saúde. Com isso, o cuidado pode ser usado como uma
categoria analítica para interrogar os modos como as ações de saúde são produzidas e como
são organizadas as instituições responsáveis por essa produção (SILVA JUNIOR, ALVES e
ALVES, 2005).
A demanda por cuidado em saúde vem se complexificando, o que tem exigido cada
vez mais a atuação de diferentes profissionais. O demandante cada vez mais requererá atenção
e responsabilidade com suas aspirações e especificidades, de modo a incluí-lo na tomada de
decisão sobre sua vida e sobre sua saúde. O cuidado em saúde deve permear as práticas de
saúde como uma dimensão da integralidade em saúde, não podendo ficar restrito a tarefas
técnicas, pois o acolhimento, o vínculo e a escuta são inerentes à sua constituição. Além do
saber profissional e das tecnologias necessárias, o cuidado abre espaço para negociação e a
inclusão do saber e das necessidades do usuário. O cuidado em saúde não é apenas um nível
de atenção do sistema de saúde ou um procedimento técnico, mas uma ação integral que visa
compreender a saúde como o direito de ser, respeitando as diferenças dos sujeitos. É também
garantir acesso a outras práticas terapêuticas e permitir ao usuário participar ativamente da
decisão acerca da melhor tecnologia médica a ser utilizada. O cuidado em saúde é uma ação
integral fruto de interações positivas entre usuários, profissionais de saúde e instituições, que
se traduzem em tratamento digno, com qualidade, acolhimento e vínculo. O cuidado em saúde
é uma atitude interativa que inclui o envolvimento e o relacionamento entre as partes, com
escuta do usuário, respeito pelo seu sofrimento e história de vida (PINHEIRO, 2008a).
A biomedicina teve grandes avanços na área tecnológica e medicamentosa, mas ainda
assim apresenta fracassos na prática clínica, sobretudo ao se lidar com fenômenos subjetivos
no indivíduo que demanda por cuidado. Muitas vezes, a prevenção e o controle de doenças
39
somente poderão ser alcançados com sucesso através da mudança dos padrões de
comportamento humano e pela adoção de um modelo de cuidado no qual o usuário participe
desse processo (NOGUEIRA, 2009). De acordo com essa perspectiva, é fundamental que haja
um melhor entendimento do usuário sobre sua saúde e sua doença, para que o mesmo possa
exercer o autocuidado, desenvolvendo assim sua autonomia.
O novo Código de Ética Médica que entrou em vigor no dia 13 de abril de 2010,
enfoca questões importantes como o reforço à autonomia do paciente. É vedado ao médico,
segundo o Art. 24, “Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir livremente
sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua autoridade para limitá-lo.” O novo
Código tenta resgatar questões importantes, que foram negligenciadas ao longo do tempo,
como a boa relação com o paciente. Se não houver uma relação de sintonia entre o
profissional e o usuário, a probabilidade desse encontro caminhar no sentido produtivo fica
comprometida. O importante é que essas mudanças impactem positivamente no cotidiano, nas
relações com o usuário.
O cuidado em saúde pode não só diminuir o impacto do adoecimento, mas ajudar a
promover saúde. A promoção da saúde assume grande importância no início da vida. O
profissional de saúde pode colaborar no desenvolvimento da autonomia das mães, para que
possam exercer o cuidado de seus filhos com segurança.
O trabalho interdisciplinar e a articulação dos profissionais de saúde e gestores dos
serviços de saúde e usuários em redes, de forma que todos participem ativamente, podem
ampliar o cuidado em saúde. O cuidado integral em saúde permite inserir as preocupações
com o bem-estar dos indivíduos, com a qualidade de vida e devolver a esses indivíduos a
capacidade de julgar quais são suas necessidades de saúde (PINHEIRO, 2008a). Da mesma
forma, a ação intersetorial para a saúde visa alcançar resultados de saúde de forma mais
efetiva do que poderia alcançar o setor saúde agindo isoladamente. Ação intersetorial
pressupõe conjugação dos esforços de diferentes setores como saúde, educação, saneamento,
segurança, transporte, habitação e outros, visando à transformação das atividades
desenvolvidas para que tenham maior efetividade e impacto sobre as necessidades sociais
(TEIXEIRA e PAIM, 2000). É importante a articulação do setor saúde com os demais setores
de governo para a promoção da saúde e prevenção de doenças. A atenção à saúde deve incluir
ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção de saúde para além dos muros das
unidades de saúde, nos territórios onde vive e trabalha a população. A ênfase da atenção à
saúde deve se deslocar da recuperação da saúde de doentes para a prevenção de riscos e
agravos e promoção da saúde, o que implica em tomar como objeto os problemas de saúde e
40
seus determinantes. As ações e serviços poderão incidir sobre as condições de vida, trabalho e
lazer, sobre o modo de vida das pessoas, com melhoria da qualidade de vida, em um processo
de empoderamento político e cultural (TEIXEIRA, 2006).
Ocorreram grandes avanços na construção de um sistema de saúde mais equitativo,
universal e democrático no Brasil, mesmo com adversidades. Para que esta luta avance é
necessário o fortalecimento da integralidade em saúde, que é um compromisso histórico do
movimento pela Reforma Sanitária Brasileira. A integralidade do cuidado precisa ser o eixo
central para que haja mudança no modelo de atenção à saúde (BARROS, 2006).
A integralidade no cuidado à saúde é um conceito de difícil realização, que deve ser
construído cotidianamente. A integralidade como definição legal e institucional é um conjunto
articulado de ações e serviços de saúde, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em
cada caso, nos níveis de complexidade do sistema. Na experiência do cotidiano a
integralidade ganha sentido mais ampliado e pode ser concebida como uma ação social que
resulta da interação democrática entre os atores no cotidiano de suas práticas, no cuidado de
saúde, nos diferentes níveis de atenção do sistema. É uma estratégia de um fazer coletivo em
defesa da vida (PINHEIRO, 2008b).
A integralidade é reconhecida nas práticas que valorizam o cuidado e que consideram
o usuário como sujeito a ser atendido e respeitado em suas necessidades. O acolhimento é um
dispositivo para o desenvolvimento de práticas integrais em saúde, buscando a
responsabilização, a intervenção resolutiva e o vínculo com o usuário, em modelo de atenção
centrado no usuário (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999). O modelo de atenção precisa
estar comprometido com a produção dos atos de cuidar do indivíduo e do coletivo, isto é,
comprometido com necessidades enquanto valores de uso (MERHY, 1998).
Segundo Teixeira (2006), a transformação do modelo de atenção, numa perspectiva
ampliada, exige a conjunção de propostas e estratégias sinérgicas em três dimensões:
dimensão gerencial (relativa aos mecanismos de condução do processo de reorganização das
ações e serviços), dimensão organizativa (estabelecimento de relações entre as unidades de
prestação de serviços) e dimensão técnico-assistencial (relações estabelecidas entre os sujeitos
das práticas e seus objetos de trabalho que operam no processo de trabalho em saúde). Tudo
isso é necessário, mas não é suficiente para a transformação propriamente dita do modelo de
atenção à saúde. Para que ela ocorra, deve haver implementação de mudanças no processo de
trabalho. O modelo de atenção à saúde precisa ter como eixo central a busca da
universalização, integralidade e equidade na prestação de serviços.
41
Segundo Merhy (1998), só construindo um modelo que explore positivamente a
capacidade cuidadora do conjunto de trabalhadores de saúde é que reformaremos o sistema de
saúde na defesa da vida individual e coletiva. A mudança do modelo de atenção só de fato
ocorrerá se puder impactar o modo como é cotidianamente produzido o cuidado em saúde
junto aos usuários. O modelo assistencial deve ser centrado no usuário, dependente de
tecnologia relacional, comprometido com uma gestão mais coletiva dos processos de trabalho
em saúde de forma multiprofissional e interdisciplinar. A abordagem assistencial de um
profissional de saúde junto a um usuário produz-se através de um trabalho vivo em ato, em
um processo de relações, no encontro do trabalhador de saúde e o usuário. Todo profissional
de saúde detém uma dimensão de cuidador, é um operador do cuidado. É importante que haja
um compromisso permanente com a tarefa de acolher, responsabilizar, resolver e
autonomizar. O usuário representa necessidade de saúde como expressão de uma utilidade
desejada, a saúde enquanto autonomia no seu modo de andar na vida (MERHY, 1998). O
acolhimento é um dispositivo para se repensar a organização do trabalho e dos serviços de
saúde para melhor escuta das necessidades de saúde dos usuários.
Franco e outros autores (2009) consideram o cuidado em saúde uma produção social
no cenário da micropolítica e práticas de saúde e também uma produção subjetiva, expressa
pela força desejante de cada trabalhador, usuário e gestor do SUS. O trabalhador de saúde, em
seu trabalho vivo em ato, tem certo grau de liberdade, o que lhe dá a possibilidade de
construir práticas de cuidado muito singulares. A atividade cotidiana de cada profissional se
diferencia entre si no essencial, mesmo que sob uma orientação técnica e protocolar
homogênea. Ele é quem decide sobre a relação com o usuário, o cuidado e sua intensidade, na
sua singularidade, operando em ato. O trabalhador e o usuário têm grande capacidade de se
afetarem mutuamente, com base na relação que estabelecem no momento do cuidado. Cada
trabalhador produz no cotidiano o cuidado aos usuários partindo do pressuposto de que
haveria uma produção subjetiva do cuidado em saúde no âmbito do processo de trabalho e, ao
mesmo tempo, há produção de si mesmo como sujeito do trabalho. A subjetividade é social e
historicamente construída, com base em acontecimentos, encontros e vivências múltiplas de
um sujeito. Na mesma medida que o trabalhador produz o mundo do cuidado em saúde, ele é
produzido por este mesmo mundo, nas relações que se realizam entre si mesmo e os outros. O
trabalhador da saúde é produtor e produto ao mesmo tempo de determinados modelos
tecnoassistenciais. A mudança no processo de trabalho e na produção do cuidado requer a
produção de uma nova subjetividade deste trabalhador, muito mais do que mudança em
qualquer dispositivo normativo. A mudança na produção do cuidado é marcada por novas
42
subjetividades, num modo de trabalhar em saúde que tem como centro o campo relacional,
abrindo o encontro com os usuários para espaços de fala, escuta e olhares. Portanto, o núcleo
de produção do cuidado é o processo de trabalho, que é determinado pelo sujeito que o opera
e para mudanças na saúde é preciso mudanças nas subjetividades (FRANCO, ANDRADE e
FERREIRA, 2009).
A atenção básica à saúde, o chamado nível primário de atenção, não é autossuficiente
para proporcionar o cuidado integral em saúde. A maior qualificação da atenção básica tem
exigido novas atitudes e novos aportes de conhecimentos nos demais níveis de assistência. Há
necessidade de articulação do trabalho das diversas equipes e serviços através de uma rede de
cuidados. Essa articulação não é feita só por normas e formulários, mas pela discussão
conjunta de processos de trabalho e objetivos pactuados entre si e com a população. As linhas
de cuidado devem ser viabilizadas na rede de serviços num acordo assistencial que garanta:
disponibilidade de recursos, fluxos assistenciais facilitando o usuário a “caminhar na rede” e
instrumentos que garantam uma referência segura e contrarreferência aos diversos recursos da
rede. Essa rede, ao invés de ser hierarquizada tradicionalmente, pode ser visualizada numa
perspectiva circular, com múltiplas entradas, conforme a necessidade dos usuários, onde se
busca assegurar as possibilidades de satisfação dessas necessidades. Contudo, uma rede
cuidadora não é restrita aos serviços de saúde e pressupõe a articulação com outros recursos
da sociedade como apoio familiar, econômico, moradia e outros que compõem as redes
sociais (SILVA JUNIOR, ALVES e ALVES, 2005).
Para haver integralidade no cuidado é preciso que haja responsabilidades entre
serviços e população, humanização das práticas da saúde, estabelecimento de vínculo entre
profissionais de saúde e a população, estímulo ao exercício do controle social e o
reconhecimento da saúde como direito de cidadania. A integralidade é concebida como uma
construção coletiva, que ganha forma e expressão no espaço de encontro dos diferentes
sujeitos implicados na produção do cuidado em saúde (PINHEIRO, 2008b).
A necessidade de transformação do modelo assistencial emergiu como questão
prioritária para consolidação do SUS como sistema universal, humanizado e de qualidade, ao
se buscar uma prática clínica ampliada e integradora das dimensões biopsicossociais e capaz
de promover o cuidado em saúde mediante o trabalho em equipe multidisciplinar
(NOGUEIRA, 2009).
Para que ocorram mudanças que atendam a um novo modelo de atenção à saúde é
necessário intervir na formação dos profissionais de saúde, visado à integralidade em saúde
numa perspectiva de multiprofissionalidade, operarando de forma transdisciplinar. Para a
43
efetiva prática da integralidade é necessário o cuidado multiprofissional em saúde (BARROS,
2006).
A perspectiva transdisciplinar busca a interferência entre as disciplinas, rompendo
fronteiras rígidas que marcam o funcionamento das disciplinas. A multiprofissionalidade a
partir da transdisciplinaridade significa colocar em questão os limites entre as disciplinas,
interrogando os especialismos. Permite a comunicação máxima entre os diferentes saberes, o
que não significa negar as especificidades dos saberes e suas singularidades (BARROS,
2006).
As experiências dos profissionais devem ser valorizadas, não a despeito das evidências
científicas, mas no sentido de que o próprio trabalho possa ser um espaço educativo e
transformador.
Os processos de construção do cuidado e de formação dos profissionais de saúde são
interdependentes. A formação precisa ser direcionada para consolidação de práticas de
cuidado integrais, presentes na construção social da demanda em saúde. A incorporação das
demandas sociais no processo de formação dos profissionais de saúde é um desafio, pela
necessidade de construção de um modelo de atenção à saúde usuário-centrado. A
incorporação da centralidade da demanda social no processo de formação em saúde é uma
necessidade para a mudança do modelo de atenção à saúde (OLIVEIRA, KOIFMAN e
PONTES, 2005).
Na maioria dos casos, a formação médica continua privilegiando a técnica e o
conhecimento biológico, dissociado dos aspectos históricos, sociais, psicológicos e culturais
que permeiam a saúde e o adoecimento das pessoas (NOGUEIRA, 2009). Estas questões
podem ser extrapoladas para a formação dos profissionais da área de saúde de forma geral.
Assim, o princípio da integralidade pode orientar a organização das práticas no
cotidiano dos serviços, nos processos de trabalho em saúde e nos processos formativos em
saúde. As práticas de saúde e de formação precisam estar articuladas com as várias esferas de
gestão do sistema de saúde e instituições formadoras o que permite avançar na implementação
dos princípios e diretrizes do SUS. O ensino nas universidades tem o potencial de assumir um
compromisso com a construção e consolidação de políticas públicas na saúde e com outros
setores, na perspectiva da intersetorialidade. As ações intersetoriais agregam diferentes
setores em ações articuladas (OLIVEIRA, KOIFMAN e PONTES, 2005).
44
6.1 - Acolhimento em saúde
O direito à assistência de forma humanitária deve estar presente na essência das
políticas de promoção de saúde. Fatores sócio-econômicos e políticos definem em grande
parte a estrutura e organização dos serviços, no que se refere a aspectos da macropolítica.
Porém, o funcionamento e o perfil assistencial são resultantes dos processos micropolíticos e
das tecnologias de trabalho, meios pelos quais ocorre a efetiva produção do cuidado à saúde
(FRANCO e MERHY, 2003).
O trabalho em saúde é centrado no trabalho vivo em ato permanentemente. O trabalho
vivo em saúde não pode ser globalmente capturado, pela própria natureza tecnológica deste
trabalho, expressando-se como autogoverno e processos intercessores entre trabalhador e
usuário. Este campo de ação do trabalho vivo em ato é o lugar de novas possibilidades de
intervenções e mudanças no setor saúde (MERHY, 2003).
O trabalhador de saúde tem certa autonomia sobre o modo de prestar a assistência e
muitas vezes é o que determina o perfil do modelo assistencial. Não basta mudar a estrutura,
os recursos e seus formatos para modificar os modelos assistenciais e suas micropolíticas
instituintes. Além disto, é necessária uma mudança nos valores e comportamentos dos
profissionais de saúde. Segundo Franco e Merhy (2003), os trabalhadores de saúde podem ser
dispositivos de mudanças dos serviços assistenciais. O trabalho nos serviços de saúde deve ser
guiado por valores humanitários, de solidariedade, de cidadania em torno da assistência à
saúde. Para se instituir um novo modelo assistencial, se pressupõe a formação de uma nova
subjetividade entre os trabalhadores de saúde para acompanhar a técnica utilizada na
produção do cuidado em saúde. O novo modelo assistencial é entendido pelos autores a partir
das diretrizes do Acolhimento, Vínculo/Responsabilização e Autonomização.
Na assistência à saúde deve haver comprometimento com o cuidado, proteção,
tratamento, recuperação, prevenção e, sobretudo, promoção de saúde. O Acolhimento, como
prática nas ações de atenção à saúde, favorece uma relação de confiança e compromisso entre
usuários e serviços de saúde. O Acolhimento é importante diretriz na promoção da saúde.
Acolher expressa uma ação de aproximação e uma atitude de inclusão e consideração.
Isto implica em estar em relação com algo ou alguém. O Acolhimento é uma das diretrizes de
maior relevância ética, estética e política da Política Nacional de Humanização do SUS. Ética
pois há compromisso com o reconhecimento do outro, na atitude de acolhê-lo em suas
diferenças. Estética porque traz, para as relações do dia-a-dia, estratégias que contribuem para
45
a dignificação da vida e do viver. Política porque implica o compromisso coletivo de
envolver-se nestes encontros (BRASIL/MS, 2006).
Como etapa do processo de trabalho, o acolhimento pode evidenciar as dinâmicas e os
critérios de acessibilidade a que os usuários estão submetidos. O acolhimento, como diretriz
operacional do modelo assistencial, propõe reorganizar o serviço de saúde para garantir o
acesso universal, resolubilidade e atendimento humanizado. O acolhimento parte dos
seguintes princípios (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999):
- atender a todas as pessoas que procuram o serviço de saúde, com escuta qualificada,
garantindo a acessibilidade universal;
- reorganizar o processo de trabalho, deslocando o seu eixo central do médico para uma
equipe multiprofissional (equipe de acolhimento);
- qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve se dar por parâmetros humanitários, de
solidariedade e cidadania.
O trabalho nas unidades de saúde, de maneira geral, é centrado na pessoa do médico,
ficando os outros profissionais de saúde com seu potencial para assistência sub-aproveitado.
A maioria das pessoas que procura os serviços de saúde busca uma consulta médica, trazendo
questões que poderiam ser conduzidas por outros profissionais de saúde. Isto reduz a oferta de
serviços nas unidades e faz com que algumas pessoas fiquem excluídas dos serviços por falta
de vagas (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999).
É necessária uma integração multidisciplinar entre os profissionais de saúde com
envolvimento dos trabalhadores no seu processo de trabalho. Muitas vezes o usuário é tratado
de forma burocrática e impessoal. Deve-se construir vínculo solidário entre os profissionais de
saúde e o usuário, com empenho na construção de estratégias que promovam mudanças nos
serviços. A prática do Acolhimento vem mudar o modelo assistencial tradicional.
Um novo modelo de organização da assistência à saúde se dá a partir da reorganização
dos processos de trabalho. É importante que cada profissional possa atuar com novas práticas,
a partir de seus microespaços de trabalho, com valorização da clínica na atenção ao usuário e
das equipes de saúde multiprofissionais. É necessária a ruptura com o processo de trabalho
centrado no médico e na produção de procedimentos. O modelo de assistência deve ser
usuário-centrado. Apenas modificar a estrutura não garante que a relação dos profissionais
com os usuários seja realizada sob novos parâmetros de compromisso com o usuário. O que
define o perfil da assistência é o fazer no cotidiano de cada profissional, na relação que se
estabelece no encontro profissional de saúde-usuário, com a construção de uma nova
subjetividade em cada profissional e usuário. Nesta nova relação, tanto o profissional quanto o
46
usuário podem ser produtores de saúde. Os diversos saberes se articulam e em “relações
intercessoras com o usuário” o cuidado é produzido (FRANCO e MERHY, 2003).
Algumas vezes, a noção de Acolhimento nas unidades de saúde tem ocorrido como
uma dimensão espacial, traduzido em recepção e ambiente confortável ou como uma ação de
triagem administrativa e repasse de encaminhamentos para serviços especializados. O
Acolhimento poderá ocorrer em todos os locais e momentos do serviço de saúde. O
Acolhimento, como dispositivo técnico-assistencial, permite a mudança nos modos de operar
a assistência de forma a atender a todos que procuram os serviços de saúde, ouvindo suas
necessidades, procurando resolubilidade e responsabilização, e estabelecendo articulações
com a rede de serviços de saúde quando necessário (BRASIL/MS, 2006). A integralidade da
atenção à saúde é realizada através da conjugação de esforços entre os diversos serviços,
devendo haver interação entre a rede básica e outros níveis tecnológicos de cuidado. O
Acolhimento questiona toda a rede de serviços, pois busca o cuidado e a resolubilidade da
atenção (FRANCO e PANIZZI, 2004).
Alguns serviços implantam equipes de acolhimento para atender o usuário através de
uma escuta qualificada do seu problema de saúde e esta equipe estabelece o fluxo do usuário
no serviço de saúde. Esta equipe pode ser formada por profissionais de nível superior como
enfermeiros, dentistas, médicos, assistentes sociais e outros, assim como técnicos e auxiliares
de enfermagem. É importante garantir a retaguarda do atendimento realizado. Protocolos
podem orientar enfermeiros na prescrição de vários exames e medicamentos, aumentando a
resolubilidade e autonomia na assistência.
Os problemas de saúde são complexos e requerem projetos terapêuticos
complementares, com soma de diversos saberes articulados para resolvê-los de fato. No
trabalho em equipe multiprofissional, o conhecimento para a resolução dos problemas é muito
maior, pois trabalha-se com a noção de multicausalidades na produção da doença. O usuário
deve interagir com os profissionais de saúde e deve ser colocado como sujeito do seu próprio
processo cuidador, exercendo o autocuidado. Para a mudança do modelo assistencial na
saúde, necessita-se construir “Projetos Terapêuticos Cuidadores”, centrados no usuário e suas
necessidades, criando maior segurança do usuário para viver a vida, ou seja, maior autonomia
(MERHY, 2002b).
Técnicas de atendimento de grupos podem ser muito eficazes para determinados
usuários. Os grupos programáticos são uma forma de acolhimento. São capazes de elevar a
autoestima do usuário, aumentar a adesão ao tratamento, contribuindo para o sucesso do
projeto terapêutico e para o autocuidado. Estas ações coletivas devem fazer parte do conjunto
47
de atos de saúde pensados a certos grupos de usuários. As ações programáticas são eficazes
por incorporarem vários campos de saberes e práticas, com conhecimentos da epidemiologia,
sociologia, pedagogia, psicologia, entre outros saberes (FRANCO e PANIZZI, 2004). Os
programas são atividades fundamentais para garantir a integralidade da assistência, na medida
em que resolvem grande parte da demanda e são dirigidos para grupos prioritários de atenção.
O Acolhimento visa à produção de relações de escutas e responsabilizações, as quais
se articulam com vínculos e compromissos com projetos de intervenção. Estes objetivam
atuar sobre as necessidades para controle do sofrimento e/ou produção da saúde (FRANCO,
BUENO e MERHY, 1999). O Acolhimento proporciona maior acessibilidade dos usuários
aos serviços de saúde, com maior rendimento dos profissionais de saúde, utilizando todo seu
potencial, com maior resolubilidade da equipe de acolhimento e maior interação dos
profissionais. Espera-se de uma equipe um grande patrimônio de conhecimento, com troca de
saberes, podendo ofertar aos usuários diversos recursos de cuidado em saúde (FRANCO e
PANIZZI, 2004).
O Acolhimento potencializa o trabalho de todos os profissionais, com a inserção de
todos na assistência direta aos usuários. A interação no trabalho produzida pela equipe
multiprofissional pode gerar troca de saberes e multiplica as possibilidades de ofertas aos
usuários das diferentes tecnologias de cuidado. Com isto, o cuidado é produzido de forma
integral. Há maior qualificação do trabalho dos profissionais e da assistência, porque o
Acolhimento intervém sobre as necessidades dos usuários. A percepção dos campos de
necessidades do usuário, para que ele desenvolva maior autonomia, é aguçada com o
acolhimento (FRANCO e PANIZZI, 2004). Devemos buscar tecnologias de trabalho que
permitam maior grau de autonomia do usuário para construir sua trajetória de vida. O sentido
último de qualquer serviço de saúde deve ser o de se centrar no usuário e intervir a partir de
seus problemas, procurando contribuir para sua autonomia (MERHY, 1998, 2003).
A partir do foco na interação entre profissional de saúde e usuário, com incentivo a
posturas relacionalmente responsáveis, possibilita-se a geração do vínculo, da confiança e da
construção de um projeto terapêutico comum. Surge a autonomia responsável e relacional, ou
seja, “a interação gerando vínculos e pertencimento que permita ao usuário ter as rédeas de
sua vida em suas escolhas” (BORGES, MISHIMA e MCNAMEE, 2008).
Desta forma, o Acolhimento, como etapa do processo de trabalho usuário-centrado e
que busca maior grau de autonomia do usuário, tem como objetivo proporcionar melhoria na
assistência e promoção da saúde. A Puericultura, aliada a prática do Acolhimento, é de grande
importância para a promoção da saúde da criança, principalmente no início da vida.
48
6.2 - Puericultura e tecnologias relacionais
O momento do trabalho em saúde expressa o trabalho vivo em ato e, esse momento, é
marcado pela possibilidade do trabalhador agir com autogoverno. O trabalho vivo em ato é
um tipo de força que opera em processos e em relações, opera com tecnologias leves
(MERHY, 2002a).
De acordo com Merhy (2002a), as tecnologias envolvidas no trabalho em saúde são
classificadas como:
- leves – tecnologias de relações do tipo produção de vínculo, autonomização,
acolhimento e gestão como forma de governar processo de trabalho.
- leve-duras – saberes bem estruturados como a clínica médica, a clínica psicanalítica,
a epidemiologia.
- duras – equipamentos tecnológicos do tipo máquinas, normas, estruturas
organizacionais.
Acolhimento, responsabilização e vínculo são tecnologias leves de intervenção
produtoras de cuidado. É fundamental ressaltar a importância das tecnologias leves no
atendimento de Puericultura na perspectiva do desenvolvimento de autonomia das mães.
É importante o incentivo à Puericultura, com a orientação dos pais quanto à
necessidade da busca do serviço de saúde para o acompanhamento contínuo da saúde da
criança, o que envolve ações educativas (BLANK, 2003). Para que o serviço de Puericultura
ganhe potência é necessário olhar para o modo como a mãe vivencia e o significado que ela
atribui ao serviço de Puericultura que lhe é oferecido. Do mesmo modo, é preciso que a dupla
mãe-filho tenha acesso facilitado ao atendimento de Puericultura.
A matrícula para o atendimento da criança na unidade de saúde pode ser feita
idealmente no primeiro mês de vida, época em que a mãe procura a unidade de saúde para
aplicação da vacina BCG e realização do Teste do Pezinho, ocasião que sempre pode ser
aproveitada para orientação quanto à Puericultura.
Os serviços de assistência pré-natal e das maternidades têm papel fundamental na
orientação de gestantes e mães, encaminhando-as junto com seus filhos para o serviço de
Puericultura próximo à sua residência (CIAMPO, ROSA, RICCO, 1994). Todo contato da
criança com o serviço de saúde deveria ser encarado como uma oportunidade para a
promoção de saúde. É também importante a estruturação de ações educativas nas escolas,
creches, pré-escolas e unidades de saúde com abordagem das ações de promoção de saúde.
49
Segundo Merhy (1998) o trabalho vivo em saúde deve se abrir para práticas criadoras,
para gerar alterações no modo de se trabalhar em saúde e enfrentar a temática das
necessidades de saúde. Os modelos de assistência precisam ser definidos principalmente pelos
territórios de necessidades e os problemas de saúde colocados pela população. A saúde é
representada pelo usuário como algo útil, por lhe permitir estar no mundo e poder viver de
modo autodeterminado, com autonomia. O usuário busca nos serviços de saúde um meio de
ser mais autônomo no seu modo de caminhar na vida. Tradicionalmente, os serviços de saúde
têm se baseado na realização de procedimentos médicos independentemente das reais
necessidades de saúde da população.
Os processos produtivos em saúde ocorrem no espaço relacional trabalhador-usuário.
É nesse encontro que ocorre um dos momentos mais singulares do processo de trabalho do
profissional de saúde como produtor de cuidado. Esses processos são regidos por tecnologias
leves. A produção do cuidado realiza o encontro entre o usuário e seu mundo de necessidades.
As produções de atos de saúde são compostas por práticas de dimensão cuidadora e de saberes
profissionais específicos. A dimensão cuidadora visa produzir processos de falas e escutas,
posicionamento ético, articulação de saberes, relações de acolhimento e vínculo e relações
intercessoras com o mundo subjetivo do usuário, como ele constrói suas necessidades de
saúde. O trabalho em saúde pode ser um dispositivo que permita ao usuário manter sua
autonomia no seu modo de andar a sua vida, ao se tomar o seu mundo de necessidades como
objeto central (MERHY, 2002b).
Em geral o usuário não reclama da falta de conhecimento tecnológico no seu
atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilização dos diferentes serviços. Os
usuários sentem-se inseguros, desamparados, desinformados e desrespeitados. Os atos de
saúde devem visar à satisfação de uma necessidade do usuário, produzindo saúde, com ganhos
dos graus de autonomia no modo do usuário andar na sua vida, que é o que se entende como
saúde (MERHY, 1998).
As tecnologias leves devem se articular com as outras tecnologias na assistência à
saúde. Além das tecnologias leves, o serviço de saúde precisa dispor de exames para
esclarecimento de um problema de saúde e de um saber clínico a serviço do paciente
(MERHY, 1998).
O serviço de Puericultura, constituído por uma equipe multiprofissional, permite a
articulação de saberes para a produção do cuidado. O pediatra, nutricionista, assistente social,
enfermeira e fonoaudióloga precisam trabalhar de forma integrada para que a prática da
50
Puericultura possa ser desenvolvida como um processo interdisciplinar e em parceria com as
famílias e comunidades.
Na Puericultura é importante criar vínculo no atendimento, orientar as dúvidas
maternas, ajudando a fortalecer a autonomia das mães no cuidado com a criança. A
Puericultura visa o cuidado integral da criança. Na consulta de Puericultura, o pediatra poderá
dispor das diversas tecnologias no seu trabalho em saúde. As tecnologias relacionais têm
grande importância na Puericultura e devem se articular com as outras tecnologias. As mães
precisam sentir-se apoiadas e a criança deve ser vista dentro do contexto de sua família e
comunidade. É preciso saber ouvir e valorizar as preocupações das mães e ao mesmo tempo
dar informações claras, com uma atitude acolhedora, de cumplicidade e responsabilização em
torno da dificuldade a ser enfrentada pela mãe (BLANK, 2003).
A Puericultura depende do profissional de saúde, do seu trabalho vivo em ato, o que
inclui toda a equipe de saúde. A utilização de tecnologias relacionais é fundamental na
Puericultura para que se possa buscar maior autonomia das mães no cuidado com a criança.
51
7 - Objetivos
7.1 - Objetivo Geral:
Este estudo teve como objetivo principal interrogar as potencialidades da prática da
Puericultura para a construção da autonomia das mães no cuidado com crianças menores de
um ano.
7.2 - Objetivos Específicos:
1 – Compreender os significados atribuídos à maternidade pelas mães entrevistadas.
2 – Identificar a percepção das mães sobre a saúde de seus filhos.
3 – Avaliar a percepção das mães sobre o Acolhimento Mãe-Bebê e as consultas médicas de
Puericultura em duas Policlínicas do município de Niterói.
4 – Discutir a importância das tecnologias relacionais para o processo de construção da
autonomia das mães no cuidado da criança no primeiro ano de vida.
52
8 - Discussão Metodológica
8.1 - Pesquisa Qualitativa
Nos estudos qualitativos, os profissionais de saúde se apropriam parcialmente de
teorias, métodos e instrumentos da Antropologia para iluminar seus objetos de estudo sem,
contudo, visarem atingir um aprofundamento da disciplina. Com a troca de saberes são
construídos os elementos teóricos e metodológicos básicos para a inclusão da questão social
como inerente ao fenômeno da saúde e do adoecimento, visando humanizar a saúde e buscar
respostas (MINAYO, 2005b).
As demandas da sociedade para o setor saúde se complexificaram. A Antropologia
ajuda a evidenciar o sentido amplo e significativo dos fenômenos que recobrem o campo da
saúde e da doença, para compreendermos a visão de mundo dos diferentes grupos e
populações e as relações entre os indivíduos e a sociedade. Ao analisarmos qualquer problema
de saúde precisamos entender suas dimensões biológicas no contexto das condições
estruturais, políticas e subjetivas em que ocorrem. Qualquer fato, fenômeno ou processo que
envolva o ser humano individual ou em coletividade deve ser contextualizado (MINAYO,
2005b). Todas as ações clínicas e as técnicas, de tratamento, de prevenção ou de planejamento
precisam levar em conta os valores, crenças e atitudes das pessoas a quem a ação se dirige. As
ciências da saúde não se tornam menos científicas ao ampliar suas bases conceituais incluindo
o social e a subjetividade, mas, ao contrário, se aproximam com maior luminosidade da
realidade dos fenômenos (MINAYO, 2008).
Este estudo teve como objetivo interrogar a potencialidade da prática da Puericultura
no primeiro ano de vida para construção da autonomia das mães no cuidado com a criança.
Para o desenvolvimento deste estudo foram escolhidas duas Policlínicas no município de
Niterói. Esta prática é desenvolvida através do Acolhimento Mãe-Bebê (termo utilizado no
município de Niterói em correspondência à “Primeira Semana Saúde Integral”) e pelas
consultas de Puericultura. Os recém-nascidos e seus responsáveis (mãe, pai ou outros) que
procuram a unidade de saúde para realização do Teste do Pezinho e aplicação da vacina BCG,
participam do Acolhimento Mãe-Bebê em grupo ou em atendimento individual. A partir daí,
estas crianças são acompanhadas no primeiro ano de vida em consultas médicas de
Puericultura.
Deste modo, este estudo tem a finalidade de avaliar a contribuição do Acolhimento
53
Mãe-Bebê e das consultas de Puericultura para a autonomia das mães no cuidado com a
criança no seu primeiro ano de vida.
Segundo Minayo (2008), a escolha da metodologia deve corresponder à necessidade
de conhecimento do objeto. Ao se desenvolver uma proposta de estudo e no desenrolar das
etapas de uma pesquisa, trabalha-se com o reconhecimento, a conveniência e a utilidade dos
métodos disponíveis, em face do tipo de informações necessárias para os objetivos do
trabalho. A proposta metodológica deve contemplar e detalhar todas as etapas de
operacionalização da pesquisa.
Partindo deste enfoque, foi utilizado como referencial para esta pesquisa a
Metodologia Qualitativa. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas para avaliar a
percepção das mães sobre a contribuição do Acolhimento Mãe-Bebê e das consultas de
Puericultura para os cuidados com a criança no primeiro ano de vida. De forma
complementar, foram também realizadas entrevistas semi-estruturadas com a assistente social
e com a fonoaudióloga que participam do Acolhimento Mãe-Bebê nas respectivas unidades de
saúde escolhidas para este estudo.
A grande contribuição da Antropologia é a sua tradição de compreensão da cultura
(oferece instrumentos que permitem compreendê-la) e as interpretações dos diferentes atores
sociais, de acordo com sua posição e seus interesses, sobretudo em relação a questões que
atingem suas vidas. O fenômeno saúde/doença, além de sua configuração biológica, é também
uma realidade construída e o doente é um personagem social. Neste sentido, as Ciências
Sociais e Humanas vem colaborando para mostrar o valor do conhecimento que nasce da
experiência e da vivência (MINAYO, 2005b).
De acordo com os critérios de validação de pesquisas que utilizam o método
qualitativo, devo problematizar minha interferência no estudo em questão, pois trabalho e
participo do Acolhimento Mãe-Bebê em uma das Policlínicas do estudo. Para minimizar
possíveis vieses que comprometessem os resultados, não foram realizadas entrevistas com as
mães atendidas por mim nas consultas de Puericultura.
Para Deslandes (2008), o conhecimento científico é sempre histórico e socialmente
condicionado e o pesquisador opera escolhas, mesmo sem ter a percepção clara disto, tendo
como horizontes sua posição social e a mentalidade de um momento histórico. O pesquisador
quando define o que pesquisar, a partir de que base teórica e como pesquisar, está fazendo
escolhas que são ideológicas.
Existe um envolvimento inevitável com o objeto de estudo e isso não constitui um
defeito ou imperfeição (VELHO, 1978). Não se pode manter a neutralidade ideal, que
54
teoricamente permitiria ver todas as situações, de todos os ângulos, se estamos tratando de
fatos e de pessoas que acabam por nos envolver nos seus dramas, projetos e fantasias
(DAMATTA, 1987).
Segundo DaMatta (1987) devemos aprender a realizar uma dupla tarefa que pode ser
resumidamente contida nas seguintes fórmulas: transformar o exótico em familiar e/ou
transformar o familiar em exótico. Transformar o exótico em familiar implica em
compreender o ponto de vista do outro. Por outro lado, quando algo parece familiar e suponho
que conheço tudo o que está em minha volta, eu apenas assumo a atitude do senso comum.
A realidade, familiar ou exótica, sempre é filtrada por um determinado ponto de vista
do observador (pesquisador). O rigor científico deve ser percebido enquanto objetividade
relativa e sempre interpretativa (VELHO, 1978).
8.2 - Descrição do Campo
O presente estudo foi realizado em duas unidades de saúde da Fundação Municipal de
Saúde de Niterói: Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March (PRGM) e Policlínica
Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra (PCBT). O trabalho de campo foi
desenvolvido em duas unidades de saúde na tentativa de ampliar o leque de informações para
enriquecer o objeto de estudo. Estas Policlínicas não fazem parte da Iniciativa Unidade Básica
Amiga da Amamentação.
Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March
A Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March, onde trabalho desde sua
inauguração em 2005, pertence à Regional Norte I da Rede ambulatorial de assistência à
saúde de Niterói. Esta Policlínica presta atendimento aos usuários dos bairros Fonseca,
Cubango, Viçoso Jardim e Caramujo. Procura dar suporte as Unidades Básicas de Saúde e aos
Programas de Médico de Famílias (PMF) desta região. Oferece atendimento de Puericultura
às crianças que não moram na área de abrangência dos PMF e das UBS desta Regional.
Mães e outros familiares que procuram a PRGM para a realização do Teste do Pezinho
e vacina BCG nos recém-nascidos são convidados a participar do grupo de Acolhimento MãeBebê, por nós denominado Grupo de Puericultura, que acontece às quintas-feiras pela manhã.
Este grupo é mediado por mim e por uma assistente social e tem o objetivo de acolher as mães
55
e recém-nascidos ao procurarem o serviço de saúde. Neste grupo há uma troca de experiências
entre as mães, com orientações quanto aos cuidados com o recém-nascido, mediadas pelo
profissional de saúde. É explicada a finalidade do Teste do Pezinho, do Teste da Orelhinha e
do Teste do Reflexo Vermelho, que são exames de triagem neonatal. É salientada a
importância das vacinas, do acompanhamento da criança em consultas na unidade de saúde e
da Caderneta de Saúde da Criança - Ministério da Saúde. É feito incentivo ao aleitamento
materno exclusivo, procurando-se apoiar as mães para a amamentação, orientando-as nas
dificuldades iniciais, na tentativa de evitar as possíveis causas de desmame. Também são
esclarecidas dúvidas quanto ao banho, cuidados com o umbigo, banho de sol, alimentação da
nutriz ou qualquer outra questão relacionada a esta fase da infância que as mães tragam para o
grupo. Problemas ou questões específicas detectados no grupo são levados para o atendimento
individual.
Logo após a dinâmica de Grupo, é realizado o Teste Auditivo Comportamental pela
fonoaudióloga. É também realizado o Teste do Pezinho e aplicação de vacinas BCG e contra
Hepatite B (para os que não a receberam na maternidade). As crianças que não fizeram o
Teste do Reflexo Vermelho na maternidade são encaminhadas para sua realização na ABRAE
(Associação Brasileira de Assistência ao Excepcional), instituição filantrópica localizada em
São Gonçalo - RJ.
Após este trabalho conjunto, é feito agendamento de consultas de Puericultura nesta
Policlínica para as crianças que moram na região de abrangência da unidade. Na PRGM,
quatro pediatras prestam atendimento em consultas de Puericultura para menores de 1 ano de
idade. Os moradores de outras regiões são orientados a agendar consultas próximo à sua
residência, em Programa de Médico de Família ou UBS. As mães são orientadas a fazer o
agendamento da consulta médica de puerpério no local onde fizeram o seu pré-natal.
A divulgação do Grupo de Puericultura é feita através de cartaz afixado na recepção,
bem como o incentivo ao aleitamento materno se dá através de cartazes colocados nas paredes
da Policlínica.
Na consulta de Puericultura procura-se dar continuidade ao trabalho desenvolvido no
Grupo de Puericultura. Na consulta, o pediatra deve orientar as mães quanto à alimentação da
criança, com reforço ao aleitamento materno e quanto à vacinação e, também, verificar se há
anormalidades no exame físico, se o ganho ponderal e estatural estão adequados, bem como
os marcos de desenvolvimento psicomotor da criança. Apesar de algumas normas científicas e
consensos, as condutas nas consultas ficam a critério de cada médico. As condutas e a relação
pediatra-criança-mãe é individualizada, sob a responsabilidade do pediatra. No atendimento,
56
devem ser adotadas as recomendações da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da
Saúde, que é entregue às famílias na maternidade por ocasião do nascimento da criança. As
crianças devem ser acompanhadas utilizando-se os gráficos de peso, estatura e perímetro
cefálico da Caderneta de Saúde da Criança. Para facilitar o acompanhamento e vínculo, ao
final da consulta é agendada a próxima consulta para o mesmo profissional.
No caso de intercorrências (longe da data da consulta agendada), as mães procuram o
setor de acolhimento, onde a queixa é avaliada por uma enfermeira e, de acordo com a
necessidade, é feito o atendimento médico (na dependência da presença de pediatra na
Policlínica). Caso contrário, as crianças são atendidas em setores de emergências pediátricas
nos hospitais de referência da Rede Municipal de Saúde de Niterói e posteriormente
acompanhadas na Policlínica.
Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra
A Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra pertence à Regional
Pendotiba da rede ambulatorial de assistência à saúde de Niterói. Esta Policlínica presta
atendimento aos usuários dos bairros de Cantagalo, Matapaca, Badu, Vila Progresso, Maria
Paula e Muriqui. Esta Policlínica procura atender a comunidade e dar suporte ao Programa
Médico de Família desta região. Oferece atendimento de Puericultura às crianças desta região
que não moram na área de abrangência dos PMF (os PMF não abrangem toda a região).
O Acolhimento Mãe-Bebê na Policlínica do Cantagalo é realizado em atendimento
individual. Acontece às quartas-feiras à tarde e procura dar apoio à mãe e ao bebê na primeira
semana de vida da criança. Participam deste acolhimento uma fonoaudióloga, uma
enfermeira, uma técnica de enfermagem e uma pediatra. Em média são atendidas 5 crianças
nesta tarde de acolhimento. Inicialmente, a criança recebe a vacina BCG e depois é realizado
o Teste do Pezinho. Em seguida, a mãe e a criança vão para outra sala onde são atendidas pela
fonoaudióloga e/ou pela pediatra, que preenchem um formulário onde são colhidas
informações sobre a primeira semana mãe-bebê, onde constam perguntas sobre a história
gestacional e perinatal, dificuldade para amamentar, problemas com o bebê, condições de
saúde da mãe, ansiedade ou depressão materna e se a mãe tem apoio em casa. Mediante as
respostas a estas perguntas, é avaliado o risco e marcada a consulta de Puericultura. Neste
acolhimento são vistas as questões mais imediatas e a fonoaudióloga faz o agendamento das
consultas de Puericultura, se a criança for da região de abrangência da Policlínica, ou orienta
para o acompanhamento no PMF. Já deixa agendada também a consulta de puerpério da mãe.
A fonoaudióloga realiza em seguida o Teste Auditivo Comportamental. A vacina BCG e o
57
Teste do Pezinho também são realizados às quitas-feiras à tarde nesta Policlínica.
Três pediatras trabalham com a Puericultura nesta Policlínica. A cada consulta de
Puericultura já é marcada a próxima consulta para o mês seguinte.
8.3 - Entrevistas
A entrevista é um dos instrumentos do trabalho de campo na pesquisa qualitativa.
Neste estudo foi utilizada a entrevista semi-estruturada, com indagações que visam contribuir
para o esclarecimento do objeto. A entrevista semi-estruturada foi realizada a partir de um
roteiro elaborado previamente, o que facilita a abordagem de temas pressupostos na conversa,
mas também teve o cuidado de explorar questões de relevância trazidas na entrevista. A
entrevista semi-estruturada busca o que é representativo, tanto as invariâncias quanto as
singularidades de uma determinada realidade (MINAYO, 2008).
Os pesquisadores, nos estudos qualitativos, precisam levar em consideração a maneira
como são percebidos pelos entrevistados e os efeitos na entrevista (BRITTEN, 2009). O
entrevistador precisa ter habilidade para controlar as impressões que causa no entrevistado e
vice-versa. Deve-se selecionar indivíduos que têm uma vinculação mais significativa para o
problema a ser investigado. A boa seleção dos sujeitos ou casos a serem incluídos no estudo é
aquela que possibilita abranger a totalidade do problema investigado em suas múltiplas
dimensões (DESLANDES, 2008).
Na pesquisa qualitativa, o universo em questão não são os sujeitos em si, mas as
representações, conhecimentos, práticas, comportamentos e atitudes. Seria impossível
demarcar o número total destas variáveis, muito menos o tamanho da amostra que seria
representativa desta totalidade. Opta-se por definir o número de sujeitos incluídos na pesquisa
por inclusão progressiva, que é interrompida pelo critério da saturação, ou seja, quando as
concepções, explicações e sentidos começam a ter uma regularidade de apresentação
(DESLANDES, 2008).
Por ocasião da consulta médica de Puericultura, após dois meses de acompanhamento,
foram realizadas entrevistas com as mães das crianças. Foram selecionadas, de forma
aleatória, mães de crianças menores de 1 ano, em acompanhamento de Puericultura nas
Policlínicas, atendidas pelas pediatras que prestam consultas de Puericultura no primeiro ano
de vida. A entrevista buscou avaliar a percepção da mãe sobre as orientações no Acolhimento
58
Mãe-Bebê (em grupo ou individual), nas consultas de Puericultura e também a percepção da
mãe sobre a saúde de seu filho. Também foram entrevistadas duas profissionais de saúde que
participam do Acolhimento Mãe-Bebê nas Policlínicas.
As entrevistas foram gravadas e transcritas para fornecer um registro do que foi dito.
Os dados obtidos foram tratados pela análise de conteúdo. A análise de conteúdo, segundo
Bardin, pode ser definida como:
Um conjunto de técnicas de comunicação visando obter, por procedimentos
sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das mensagens, indicadores
(quantitativos ou não) que permitam a inferência de conhecimentos relativos às
condições de produção/recepção destas mensagens (BARDIN, 1979, p. 42).
Procedimentos de análise são formas de organização dos dados e os passos
empreendidos para a produção de inferências explicativas ou de descrição. Análise de
conteúdo diz respeito a técnicas de pesquisa que permitem tornar replicáveis e válidas
inferências sobre dados de um determinado contexto, por meio de procedimentos
especializados e científicos. Busca a interpretação do material de caráter qualitativo. Dentre as
modalidades de análise de conteúdo, foi utilizada a análise temática por ser a mais simples e
considerada apropriada para as investigações qualitativas em saúde. A análise temática
consiste em descobrir os núcleos de sentido que compõem uma comunicação, cuja presença e
freqüência tenham significado para o objeto em questão (MINAYO, 2008). Utilizou-se a
modalidade de análise temática, orientada a partir do roteiro das entrevistas.
A – A percepção das mães sobre a Puericultura em duas Policlínicas do município de
Niterói
Nesta pesquisa, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas nas duas Policlínicas
com dez mães de crianças menores de um ano de idade atendidas em cada serviço. A
entrevista semi-estruturada baseou-se em um roteiro (Anexo C), previamente construído, com
as seguintes questões:
- Identificação da mãe (idade, escolaridade, ocupação da mãe e cônjuge, renda
familiar, estado civil, religião, moradores da casa, número de filhos);
- Sentimentos em relação à maternidade e ao nascimento deste filho;
- O processo de amamentação: facilidades e/ou dificuldades durante a amamentação;
- Alimentação do bebê, se está em aleitamento materno exclusivo;
- Dificuldades no cuidado com o bebê/Contribuições do Acolhimento Mãe-Bebê e da
59
consulta de Puericultura para os cuidados com o bebê;
- Segurança nos cuidados com o filho;
- Apoio dos profissionais de saúde para cuidar do filho;
- Apoio dos familiares para cuidar do filho;
- Conhecimento e compreensão sobre a saúde do filho;
- Avaliação do atendimento na Policlínica/Críticas e sugestões.
B – O olhar da assistente social sobre o Grupo de Puericultura da Policlínica Regional
Dr. Guilherme Taylor March
Foi realizada entrevista semi-estruturada com a assistente social que participa do
Grupo de Puericultura visando descrever as atividades desenvolvidas no Grupo. A entrevista
baseou-se em um roteiro (Anexo D) com as seguintes questões:
- Identificação (idade, tempo de atividade profissional, tempo de participação no
Grupo de Puericultura);
- Motivação para a construção do Grupo de Puericultura, tempo de implantação;
- Seleção dos temas para o Grupo;
- Assuntos abordados no Grupo de Puericultura;
- Percepção da importância do Grupo para as mães;
- Dificuldades no cotidiano do trabalho do Grupo;
- Avaliação.
C – O olhar da fonoaudióloga sobre o Acolhimento Mãe-Bebê na Policlínica
Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra
Foi realizada entrevista com a fonoaudióloga que participa do Acolhimento Mãe-Bebê
em atendimento individual na Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra
visando descrever o funcionamento da Puericultura nesta Policlínica.
A entrevista semi-estruturada com a fonoaudióloga baseou-se em um roteiro (Anexo
E) com as seguintes questões:
- Identificação (idade, tempo de atividade profissional);
- Tempo de atividade na Puericultura nesta Policlínica;
- Funcionamento do Acolhimento Mãe-Bebê;
- Funcionamento das consultas de Puericultura;
- Número de pediatras que fazem atendimento de Puericultura para menores de um
60
ano nesta Policlínica.
8.4 - Aspectos Éticos
Esta pesquisa é de relevância social, pois visa contribuir para uma melhor interação
entre os atores sociais (profissionais de saúde, mães e crianças) envolvidos na prática da
Puericultura. Como critério de inclusão foram selecionadas para entrevista mães que
participaram do Acolhimento Mãe-Bebê e cuja criança, menor de um ano de idade,
encontrava-se em acompanhamento de Puericultura, por pelo menos dois meses, na
Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March ou na Policlínica Comunitária do Cantagalo
Professor Barros Terra. Foi também realizada entrevista com a assistente social que participa
do Grupo de Puericultura da Policlínica Dr. Guilherme Taylor March e com a fonoaudióloga
que participa do Acolhimento Mãe-Bebê na Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor
Barros Terra. As mães, a assistente social e a fonoaudióloga foram convidadas a participar das
entrevistas que foram realizadas em salas de consulta das Policlínicas. Não existiu outro
critério de exclusão.
Cada mãe selecionada (anexo A), a assistente social e a fonoaudióloga (anexo B)
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e voluntariamente participaram da
pesquisa. O Termo de Consentimento foi obtido pela pesquisadora que também realizou as
entrevistas. No caso de mães menores de dezesseis anos, o consentimento deve ser dado pelo
seu responsável legal. O consentimento de mãe maior de dezesseis e menor de dezoito anos
deve ser dado com a assistência de um dos pais ou responsável. No caso de mãe e/ou seu
responsável analfabeto, o Termo deve ser lido em voz alta para a mãe e seu responsável na
presença de duas testemunhas, que firmam também o documento. Estas recomendações foram
acatadas. Cada participante recebeu uma via do referido termo, no qual se garantiu o
anonimato de qualquer informação obtida, a possibilidade de afastamento da pesquisa a
qualquer momento e se esclareceu que a participação na pesquisa não envolveu nenhuma
contrapartida financeira por parte do pesquisador. O estudo não contou com nenhum
financiamento externo.
As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas pelo próprio pesquisador.
As informações coletadas nas entrevistas estarão sob a guarda do pesquisador por cerca de
dois anos, quando serão destruídas.
61
O risco potencial era a possibilidade de quebra da confidencialidade e privacidade
das informações que foram coletadas no âmbito da pesquisa, com a identificação do
participante, mas foi garantido o anonimato. As entrevistas, a princípio, não incorporaram
nenhuma questão que pudesse constranger os participantes. Porém, caso ocorresse algum
constrangimento ou alteração emocional durante as entrevistas, estas poderiam ser
interrompidas a qualquer momento.
No Termo de Consentimento Livre e Esclarecido foram expostos a natureza, os
objetivos, a metodologia, os benefícios previstos e os eventuais riscos da pesquisa, a
instituição envolvida e a garantia da confidencialidade das informações prestadas.
Os participantes foram esclarecidos da relevância da pesquisa em questão, podendo
contribuir para a melhoria no atendimento de Puericultura no primeiro ano de vida, o que
poderá repercutir futuramente na saúde da população geral.
Os resultados da pesquisa e os dados científicos produzidos a partir da mesma
poderão ser utilizados em congressos, demais eventos e publicações de cunho acadêmicocientífico, desde que se garanta a confidencialidade das informações de cada participante.
Será entregue à direção de cada Policlínica um exemplar da dissertação, visando divulgar os
resultados da pesquisa entre os pesquisados.
O início da pesquisa se deu após a autorização da direção da Policlínica Regional
Dr. Guilherme T. March e da Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros Terra.
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal
Fluminense (CEP/UFF nº 310/2010) em conformidade com a Resolução nº. 196/1996 do
Conselho Nacional da Saúde do Ministério da Saúde (Brasil, 1996). Somente após receber
aprovação deste Comitê, teve início o trabalho de campo (Anexo F).
62
9 - Apresentação e Discussão dos Resultados
9.1 - O Acolhimento Mãe-Bebê (Primeira Semana Saúde Integral) em duas
Policlínicas de Niterói – O olhar dos profissionais de saúde
Acolhimento Mãe-Bebê na Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March - Grupo de
Puericultura
O Grupo de Puericultura na Policlínica Regional Dr. Guilherme Taylor March surgiu
como uma forma de acolher mães e recém-nascidos ao procurarem o serviço de saúde nas
primeiras semanas de vida do bebê. O Grupo de Puericultura fazia parte de uma proposta de
implantação do Acolhimento nesta Policlínica, logo após sua inauguração em 2005, o que não
ocorreu de forma plena. Outros grupos como o Grupo de Gestantes, de Planejamento familiar
e Grupo de Hipertensos também foram implantados.
Segundo entrevista com a assistente social que participa do Grupo de Puericultura, o
grupo foi um pedido da direção da unidade, quando a unidade foi formada:
Eu já fazia este trabalho em outra unidade de saúde, só que eu não fazia em grupo. Eu
fazia este trabalho de receber as crianças e as mães individualmente e a demanda era
bem menor. Então quando eu vim pra cá, eu quis fazer este trabalho, eu já estava
disponível para fazer.
Aproveitei para perguntar se ela achava melhor fazer este trabalho individual ou em
grupo. Ela me respondeu que “no grupo você consegue promover a troca de informações entre
as pessoas que estão participando”.
Os conteúdos selecionados para o Grupo foram: apoio e incentivo ao aleitamento
materno, cuidados com o recém-nascido, vacinação, testes de triagem neonatal e a
importância da Puericultura. O Grupo de Puericultura prioriza o incentivo ao aleitamento
materno. Quanto aos assuntos abordados no Grupo, a assistente social informou:
Dentro destes temas, a gente procura que as pessoas que estão participando do
grupo, elas levantem as suas dúvidas. Então, existem assuntos que a gente fala, que a
gente acha que é importante, mas mais importante que isto é o que as pessoas
colocam no grupo, que são suas dúvidas, as suas perguntas.
Como estratégias para abordagem dos conteúdos, são utilizadas a dinâmica de grupo e
a exposição dialogada. O Grupo tem duração de aproximadamente 1 hora e acontece todas às
63
quintas-feiras às 8:30 h (a vacina BCG só é aplicada às quintas-feiras pela manhã nesta
Policlínica). O Grupo é realizado em uma sala com cadeiras dispostas em círculo e contamos
com uma boneca modelo e um modelo de mama de pano para demonstrações. Ao final do
Grupo, as mães são orientadas a agendar a consulta de puerpério, consulta de Puericultura e
são informadas sobre o Grupo de Planejamento Familiar. As crianças de risco ao nascer,
como prematuros, baixo peso ao nascer (< 2500g), crianças que foram internadas ou com
intercorrências na maternidade são atendidas em consulta individual de Puericultura logo após
o grupo. As crianças que chegam mais tarde, após o término do Grupo, são encaminhadas
para os procedimentos e a assistente social verifica se há alguma situação de risco.
O Grupo se inicia com a apresentação de todos os participantes. Participam do Grupo
de Puericultura mães, pais e outros familiares, com o bebê, geralmente com poucos dias ou
até um mês de vida, que procuram a Policlínica para realização do Teste do Pezinho e
aplicação da vacina BCG e para hepatite B. O Grupo é aberto e o número de participantes é
bastante variável, contando em média com catorze adultos e sete bebês. Em média, são
aplicadas dez vacinas BCG e realizados dez Testes do Pezinho neste turno. Muitas destas
crianças são acompanhadas em consultas de Puericultura na Policlínica, outras em Programa
de Médico de Família e UBS, dependendo do seu local de moradia, ou através da saúde
suplementar.
Ao perguntar à assistente social sobre sua percepção da importância do Grupo para as
mães, ela respondeu:
Eu acho importantíssimo. É um espaço que a gente promove aqui na unidade que ela
pode não só fazer perguntas sobre o que ela tem dúvida, mas também trocar
informações com outras mães, o que é muito importante. Nem sempre o que o
profissional fala, vai ter tanto impacto quanto o que uma outra pessoa fala, que já
vivenciou, que já amamentou, que já teve dor, que já teve rachadura e agora
melhorou. Ela tá vendo a experiência. Isto tem muito mais importância pra mãe que
tá escutando, que tá vendo que a outra teve uma rachadura e melhorou, do que a fala
do profissional. Então eu acho que a gente consegue juntar a fala do profissional
com as experiências vividas.
Deve-se procurar valorizar o conhecimento prévio das mães, articulando os novos
conhecimentos com a realidade. No Grupo, há formulação de questões, com troca de
experiências entre as mães, sendo mediado pelo profissional de saúde. Qualquer dúvida ou
dificuldade das mães podem ser trazidas para a discussão. O Grupo de Puericultura tem por
objetivo ser um espaço de acolhimento, educação para saúde e elo entre os procedimentos
realizados com o recém-nascido.
Quando perguntei sobre sua avaliação do Grupo, a assistente social respondeu que
64
gostava muito de participar do Grupo e comentou que os assuntos e as dúvidas das mães se
repetem:
Apesar disto, cada grupo é um grupo. E assim, exige da gente, que é profissional, ter
sensibilidade pra lidar com isto também. [...] Mesmo que as dúvidas sejam as
mesmas, a forma como as pessoas perguntam, a forma como as pessoas estão no
grupo, é sempre diferente. Então, eu acho que é sempre um aprendizado e acho que
pras pessoas que estão ali participando é muito bom. A gente já teve retorno muito
positivo do grupo, das pessoas que aproveitam, que elogiam e isto eu acho que é um
retorno bom pra gente, que é profissional, que está fazendo este trabalho.
Em relação às dificuldades no cotidiano do Grupo, a assistente social apontou a falta
de cadeiras. Outra dificuldade já vivenciada foi quanto a divulgação do horário do Grupo pela
recepção, que pedia para as pessoas chegarem cedo demais e o grupo só começa às 8:30 h.
Outra situação, que ocorre eventualmente, é que algumas crianças que têm plano de saúde vão
à Policlínica apenas para receber a vacina BCG e os pais, algumas vezes, não querem
participar do Grupo, sendo então aplicada a vacina e a criança liberada.
São questões frequentes trazidas à tona no Grupo pelas mães: dificuldades no
aleitamento materno (fissuras mamárias, pouco leite, muito leite, “leite fraco”), cólicas,
soluços, golfadas, cuidados com o umbigo, chás e água para o bebê, reação após as vacinas,
produtos para a higiene do bebê e alimentação da nutriz.
Algumas práticas passadas de uma geração a outra, de mãe para filha, ajudam no
cuidado com a criança e no aleitamento materno. O apoio dos familiares é muito importante
neste momento. Porém, em outros casos, palpites de vizinhos e familiares podem atrapalhar,
como é o caso de dar chás, água e mamadeira para o bebê, do uso de cinteiro e pingar leite
materno nos olhos e ouvidos da criança. Outra questão bastante comum é a mãe fazer uma
grande restrição alimentar (numa fase em que sua necessidade de nutrientes está aumentada)
acreditando que vários alimentos poderão “fazer abrir os pontos”. É preciso ter habilidade
para orientar e contornar estas questões.
O Grupo de Puericultura é importante para o apoio às mães, ajudando-as a superar
dificuldades e inseguranças em relação ao aleitamento materno e aos cuidados com a criança.
Porém, como é um encontro único, a continuidade do apoio e das orientações deverá ocorrer
através das consultas de Puericultura.
Acredito que mais estratégias que visem desenvolver conhecimentos, habilidades para
o cuidado e apoio às mães são importantes para a ampliação da autonomia das mães e
ampliação do conhecimento das mães sobre os determinantes da saúde da criança.
65
Acolhimento Mãe-Bebê na Policlínica Comunitária do Cantagalo Professor Barros
Terra
O Acolhimento Mãe-Bebê é feito de forma individual nesta Policlínica. Procura dar
apoio à mãe e ao bebê na primeira semana de vida da criança. Participam deste Acolhimento,
uma fonoaudióloga, uma enfermeira, uma técnica de enfermagem e uma pediatra.
Nesta Policlínica, inicialmente o bebê recebe a vacina BCG e depois é realizado o
Teste do Pezinho e a enfermeira faz as orientações quanto a estes procedimentos. Em seguida
a mãe e o bebê são avaliados pela fonoaudióloga e/ou pela pediatra, que preenchem um
formulário onde são colhidas informações sobre a primeira semana mãe-bebê e mediante as
respostas é avaliado o risco e marcada a consulta de Puericultura. A fonoaudióloga realiza
logo em seguida o Teste Auditivo Comportamental.
Ao perguntar como é feito o Acolhimento Mãe-Bebê nesta Policlínica, a
fonoaudióloga que participa deste acolhimento respondeu:
[...] a gente avalia toda a questão da gestação, se fez o pré-natal, se houve algum
problema, como foi o parto, qual a maternidade o neném nasceu. A gente também
questiona se já registrou o bebê, a importância do cartão de vacina e a gente avalia
se ela está com algum problema na amamentação. A gente avalia o estado emocional
da mãe, pergunta se ela tem apoio, se está com alguma ansiedade ou depressão.
Então, a gente tem uma ficha que a gente vai questionando se ela está dormindo, se
ela está evacuando, se ela está se alimentando, se o bebê ficou internado.
Quando perguntei o que ela achava deste acolhimento, respondeu que achava muito
bom e o acolhimento tentava suprir as dúvidas das mães:
[...] orientar bastante para que a amamentação dê certo, orientar quanto à questão da
Puericultura, que é o acompanhamento que aquele bebê tem que passar naquele
primeiro ano de vida, tomar conta daquelas vacinas, não atrasar. Então, eu acho
muito bom, eu acho até melhor que o particular [riso].
A mãe e o bebê são também atendidos em consulta de enfermagem com uma
professora da Universidade Federal Fluminense, junto com os alunos de enfermagem. Ela
presta orientações sobre o aleitamento materno, condições de saúde da mãe e faz exame físico
do recém-nascido. Esta consulta só ocorre durante o período letivo e foi implantada no início
de 2010.
Quanto ao agendamento da consulta de Puericultura, a fonoaudióloga respondeu que
após esse primeiro contato, a criança já sai com o primeiro agendamento desta consulta, que é
feito por ela mesma: “Então, ela já sai com o cartãozinho, com a consulta dela já marcada e
66
toda consulta que ela vier ela já vai deixar marcada a próxima pro mês seguinte. Então, até o
primeiro ano do bebê, eles têm as consultas mensalmente.”
Em caso de intercorrência longe da data da consulta, respondeu que o atendimento
entra no fluxo normal das consultas de Pediatria. Procura-se vaga para atendimento naquele
dia e, se não há, é feita a marcação para outro dia.
Este Acolhimento Mãe-Bebê realizado individualmente é importante para o apoio às
mães, para ajudá-las a superar as dificuldades iniciais nos cuidados com a criança, havendo
interesse e disponibilidade dos profissionais de saúde neste trabalho.
9.2 - Ouvindo as mães
Perfil das mães – Quem são elas?
Foram entrevistadas vinte mães de crianças de dois meses a um ano de idade em
acompanhamento de Puericultura, sendo dez mães de crianças em acompanhamento em cada
Policlínica. As entrevistas tiveram em média vinte minutos de duração, foram realizadas
durante os meses de abril e maio de 2011 e as transcrições das mesmas realizadas no mesmo
período.
A faixa etária das mães variou de 17 a 43 anos, sendo que 2 tinham até 20 anos, 10
tinham de 20 a 30 anos e 8 tinham mais de 30 anos, tendo 1 mãe 43 anos. Em relação à
escolaridade, 7 tinham o ensino médio completo, 5 tinham o ensino médio incompleto, 3
tinham o ensino fundamental completo e 5 incompleto (2 mães estudaram apenas até a 3ª série
do ensino fundamental). Quanto à ocupação, 3 mães eram estudantes, 6 do lar e 11
trabalhavam fora de casa como babá, empregada doméstica, faxineira, auxiliar administrativo,
professora, costureira, vendedora e balconista. Algumas mães estavam afastadas do trabalho
em função da maternidade. Quanto ao estado civil, 18 mães eram casadas e 2 separadas. A
ocupação dos cônjuges variou dentre eletricista, auxiliar de escritório, auxiliar de obra,
empreiteiro, mecânico, taxista, entregador, office-boy, serviços gerais, vendedor autônomo,
vendedor de peixe, balconista de restaurante, encarregado de obra, servente de obra e
aposentadoria por invalidez.
A renda familiar mensal variou de R$ 400,00 a R$ 6000,00 (em apenas 1 das famílias,
cujo cônjuge era taxista). A média da renda familiar mensal das entrevistadas ficou em torno
de R$ 1000,00. Dez mães eram evangélicas, 5 católicas, 1 se identificou como cristã, 2 não
67
tinham religião e 2 não informaram. O número de moradores da casa variou de 2 a 8 pessoas e
o número de filhos variou de 1 a 5 filhos (10 mães tinham 1 filho, 4 tinham 2 filhos, 3 tinham
3 filhos, 1 tinha 4 filhos e 2 tinham 5 filhos).
Todos os nomes que surgiram no decorrer das entrevistas foram trocados para evitar
qualquer identificação. Os nomes das mães foram substituídos pela sua letra inicial e
colocados juntamente com as iniciais de cada Policlínica.
Tabela - Perfil das mães entrevistadas
Mãe
Idade
Escolaridade
Ocupação
Estado civil
Nº filhos
Religião
RS-PRGM
22 a
EM
babá
separada
1
evangélica
RP-PRGM
31 a
EM
do lar
casada
3
evangélica
MS-PRGM
17 a
EF inc
estudante
casada
1
não tem
MJ-PRGM
35 a
EM
professora
casada
1
evangélica
MB-PRGM
31 a
EM
professora
casada
1
evangélica
FG-PRGM
24 a
EF
do lar
casada
2
católica
U-PRGM
18 a
EM inc
estudante
casada
1
não informou
FC-PRGM
31 a
EF inc
do lar
casada
5
evangélica
JA- PRGM
32 a
EM
balconista
casada
1
católica
MC-PRGM
20 a
EF
do lar
casada
1
evangélica
FS-PCBT
24 a
EM inc
do lar
casada
2
evangélica
MG-PCBT
23 a
EM inc
doméstica
casada
1
cristã
MF-PCBT
27 a
EF inc
doméstica
casada
4
evangélica
L-PCBT
26 a
EM inc
costureira
casada
3
evangélica
C-PCBT
43 a
EF inc
faxineira
separada
2
não informou
JM-PCBT
32 a
EF inc
balconista
casada
5
católica
MA-PCBT
26 a
EF
estudante
casada
3
evangélica
MP-PCBT
22 a
EM
desempregada
casada
1
não tem
RA-PCBT
33 a
EM inc
do lar
casada
2
católica
D-PCBT
29 a
EM
aux. administrativo
casada
1
católica
EF = Ensino Fundamental; EF inc = Ensino Fundamental incompleto; EM = Ensino Médio; EM inc = Ensino Médio incompleto
A partir do material coletado nas entrevistas com as mães, foram construídas as
seguintes categorias temáticas: ser mãe; amamentação (alimentação do bebê e sentimentos
sobre a amamentação); percepção da mãe sobre a saúde de seu filho; situações de insegurança
das mães; contribuições da Puericultura; contribuições exteriores à Puericultura; críticas e
68
expectativas em relação à Puericultura.
1 - Ser mãe
Ser mãe assume diferentes significados, sentidos e propósitos para a mulher. Esta
condição é permeada por influências culturais e sócio-econômicas, sendo que muitas
modificações ocorrem ao longo do tempo.
A maternidade tem diferentes representações para a mulher. As experiências relativas
à maternidade são reflexos das diferentes trajetórias percorridas pelas mães. A vivência da
maternidade é um percurso singular para cada uma das mães entrevistadas. A grande maioria
das mães relatou que o nascimento do filho trouxe um sentimento de felicidade. Algumas
mães tiveram a gravidez planejada e outras não. Mesmo aquelas que não haviam planejado a
gravidez, renderam-se ao sentimento de felicidade:
Acho maravilhoso porque é uma alegria que vai ficar pra sempre. Pra mim é uma
coisa única, é ótimo (MS-PRGM).
Foi a melhor coisa que aconteceu na minha vida. Eu queria ter ele, entendeu...
Minha família, todo mundo acha que pra mim foi aquele famoso aconteceu, mas pra
mim, eu que quis, entendeu? (RS-PRGM).
Ah, eu assim, ele não tava programado né, pra vim assim, mas aconteceu. Eu tô
adorando, tô me sentindo assim, realizada, ao mesmo tempo, mas com a vinda dele
assim eu aceitei, entendeu? Ser mãe é proteger, é cuidar, é fazer tudo né? (JAPRGM).
Ah, eu me senti muito feliz, fiquei muito contente, gostei muito. Porque os outros 2
não é desse marido que eu estou agora, meus outros 2 filhos é do meu primeiro
casamento e ele que é agora (L-PCBT).
Vamos dizer que a gente começa a ver a vida de outro jeito né, de outra maneira,
começa a entender melhor, né? Ah, pra mim tá sendo maravilhoso (MP-PCBT).
A maternidade foi vista por várias mães entrevistadas como a razão da própria
existência, representando tudo que elas têm na vida:
Pra mim foi a melhor coisa que aconteceu na minha vida. Não foi esperado, mas
quando soube também foi uma realização, ele tem saúde... Ser mãe pra mim é a
melhor coisa da minha vida, é tudo, é a minha vida (FC-PRGM).
Ser mãe pra mim, digamos assim, é se completar, entendeu? Porque eu acho que a
mulher veio pra isso, né? Então, tipo assim, se a mulher é uma mulher que não pode
dar a luz, assim no caso eu acho que não é uma mulher completa, né? Mãe pra mim
é ser realizada (MA-PCBT).
Ser mãe é... ser mãe é tudo, né? Ser mãe, na verdade, é a gente que recebe um
presente, a mãe que recebe um presente (RP-PRGM).
69
Algumas mães, apesar de felizes com a maternidade, expressaram preocupação, medo
e dificuldades com a experiência da maternidade. A maior preocupação é com a saúde e a
vida da criança:
Ah, foi muito bom, eu fiquei muito feliz. É tudo, meio trabalhoso, mas é bom,
compensa (FG-PRGM).
É muito bom e, ao mesmo tempo, dói lá dentro assim, quando ele chora, quando, por
exemplo, ele tá com hérnia. Tudo que eu penso que pode dar dor nele é muita
preocupação. Ser mãe? Eu não tenho nem palavras, é mágico (MB-PRGM).
Pra mim é um amor doído, porque a gente ama muito e fica por tudo preocupado.
Qualquer coisinha que tem a gente fica com o coração na mão. É um amor muito
grande, mas doído, sofrido ao mesmo tempo (MJ-PRGM).
Ah, eu me sinto bem, né? Bem, só quando fica doente que a gente fica preocupante
né, mas foi ótimo, maravilhoso (FN-PCBT).
Uma das entrevistadas apresentou provável depressão pós-parto, que foi superada a
partir do terceiro mês de vida do bebê: “Eu agora, eu me sinto muito bem, mas não foi sempre
assim não. No começo, eu me senti muito entristecida, ele chorava muito. É, parece pirraça.
Isto melhorou a partir do terceiro mês. Eu demorei muito a me apegar a ele.” (MJ-PRGM).
Ser mãe é um ato de doação que faz a mulher se sentir responsável pelo cuidado com o
filho e pela sua criação:
Ah, pra mim é tudo. Ah, ser mãe é você estar ali sempre presente quando o seu filho
precisar de você, entendeu? Ser mãe é cuidar também, é saber cuidar do seu filho,
estar sempre presente, cuidar, dar amor também, dar carinho pro filho (MC-PRGM).
Ser mãe? É cuidar, né? É cuidar, dar carinho, ensinar, né? (MF-PCBT).
Muda muita coisa né? É uma coisa muito gostosa, né? A gente aprende muita coisa,
a educar, pensa como vai ser a educação. [...] Significa muita coisa, né? A gente
aprende a dar valor à nossa mãe, porque a gente acha que tudo que eles falam pra
gente é bobeira, mas não é (D-PCBT).
Ah, ser mãe é ser companheira, é cuidar, é dar carinho. Porque assim, no passado eu
não tive isso do meu pai, aí dos meus filhos eu quero, sabe, dar carinho pra eles [se
emocionou] (FN-PCBT).
Algumas mães apontaram, nas suas falas, inseguranças em relação aos cuidados com o
filho e a necessidade de adquirir autonomia nos cuidados com a criança. A noção de
maternidade instintiva ou necessidade fundamental é refutada e aparece o “aprender” como
um mecanismo de adaptação ao meio e ao próprio projeto pessoal de ser mãe (GONÇALVES,
2008):
70
Ser mãe é muito difícil. Porque a gente não sabe onde está errando, onde está
acertando, entendeu, acho muito difícil, muito. Ser mãe é uma coisa boa, assim uma
coisa gostosa sabe, mas é difícil (RA-PCBT).
É um prazer, é uma sensação única, uma alegria, porque ela foi planejada e foi muito
bem vinda. É um amor único, próprio, que não existe, não tem igual, uma
preocupação assim... Ao mesmo tempo que eu senti alegria, eu... como que eu vou
cuidar dela, o que que eu vou fazer? Não sei, mas eu sou a mãe dela, eu vou
aprender, mas ninguém me ensinou nada. Eu ainda não aprendi nada que fazer, mas
assim como se dizem, a gente aprende sozinho, ninguém ensina. Eu fui aprendendo,
eu fui fazendo e com o tempo fui aprendendo sozinha, mas foi muito gostoso, uma
sensação maravilhosa que só sabe quem é mãe, né? (MG-PCBT).
No conjunto dos discursos das mães entrevistadas, esta fala representa bem o que é ser
mãe para essas mulheres:
Ah, ser mãe pra mim é ser companheira, é estar presente no dia a dia da criança, é
dar o que ela precisa, é amor, é carinho, atenção, paparicar muito, é
responsabilidade... e muitas outras coisas (MG-PCBT).
2 - Amamentação (alimentação do bebê e sentimentos sobre a amamentação)
O aleitamento materno tem grande importância dentro da Puericultura e é preciso que
as mães se sintam assistidas e apoiadas para que possam amamentar, sendo importante tanto o
apoio dos familiares quanto dos profissionais de saúde. A promoção do aleitamento materno
depende de esforços intersetoriais, com intervenções educativas e de mudanças de práticas.
As mães entrevistadas, de uma forma geral, relataram sentimentos de satisfação com o
aleitamento materno. Várias mães se sentiram valorizadas por poderem amamentar:
No caso você olha e vê que aquela criança indefesa precisa da gente, a gente é a
única que pode estar ajudando mesmo, amamentando (RS-PRGM).
Uma satisfação enorme que vem de dentro, algo que eu não sei explicar, que eu não
sentia ainda, mas pela primeira vez foi muito bom, uma satisfação enorme (MGPCBT).
Ah, eu me sinto feliz, mais útil, a gente se sente uma pessoa útil, né, a gente tá dando
de mamar, dando alimento a uma pessoa (MP-PCBT).
Ah ,você fica olhando, você sente que ele depende de você pra sobreviver. [...] Eu
fico muito feliz (FG-PRGM).
Outras mães falaram do vínculo com a criança, estabelecido com o aleitamento
materno, e da proteção da criança pelo leite materno:
71
Ah, eu sinto que, ah, que é bom pra ele, pra mim. Poder tá vendo ele assim se
desenvolvendo, que é bom pra saúde dele e o amor fica mais intenso, né? Você tá ali
com o seu neném. Eu sempre que estou amamentando seguro na mãozinha dele e ele
gosta, né, fica olhando pra mim. Aí, eu fico feliz por poder estar alimentando ele (LPCBT).
Ah, é muito gostoso! Só de saber que eu posso alimentar minha filha né, e olhar os
olhinhos dela, como se estivesse me agradecendo, é muito bom (FC-PRGM).
Não sei como explicar não, fico feliz amamentando. A mãe poder amamentar seu
filho é muito bom, né? [...] Você ver seu filho assim perto de você, feliz... Eu fico
feliz, sinto alegria (MC-PRGM).
Ah, eu sentia algo muito bom sabe, que saia dentro de mim, que tava alimentando
ela sabe, que o leite ia proteger (FN-PCBT).
Ah, eu me sinto feliz, assim, de poder dar pra ela, assim, um leite que é bom pra ela,
entendeu? Ah, eu me sinto feliz! É uma coisa que não tem nem explicação (RAPCBT).
Duas mães responderam à pergunta – “Como você se sente amamentando?” –, de
forma concreta, remetendo a sensações físicas do corpo na amamentação:
Não sentia nada não, quase não amamentei. Foi só 15 dias só, depois não tinha mais
mesmo, não saia mais leite (C-PCBT).
Não sinto nada [riso]. Ah, eu acho bonitinho né? Ela fica assim [fez um bico], aí
pára e olha pra minha cara e ri (U-PRGM).
Muitas mães não tiveram dificuldade para amamentar. Dentre as vinte mães
entrevistadas, nove não relataram dificuldade para amamentar, sendo que destas, duas eram
primíparas (dez mães eram primíparas, das vinte entrevistadas). As que não tiveram
dificuldade na amamentação não necessariamente mantiveram o aleitamento materno
exclusivo até seis meses e outras mães tiveram dificuldades iniciais superadas, conseguindo
assim manter o aleitamento materno.
Quanto às dificuldades para amamentar, diversas questões foram apontadas pelas
mães, como, por exemplo, demora na descida do leite, fissura mamária e pouco leite:
Ele, eu tive um pouquinho, não foi muito, porque meu leite demorou vim um
pouquinho, não foi igual aos outros 2 filhos.[...] Aí quando o leite foi vindo com
mais intensidade, a médica tirou o complemento e ele ficou só no peito (L-PCBT).
Não, porque assim, dói muito, né, fica o peito dolorido, mas passou 1 semana e
depois foi aliviando as dores (FN-PCBT).
Tive, eu tive muito pouco leite porque eu tomei muito remédio pra pressão, então
inibiu o leite, o leite demorou quase 1 mês pra vim. Aí quando o leite veio, ele já
estava tomando leite em pó demais, aí não queria pegar o peito direito. Aí teve
72
“confusão mamilar”, pra mamar é um custo. Aí, ele mamou bem até os 6 meses
(MJ-PRGM).
Não, só agora que tá tendo porque não tem muito leite, então tô dando complemento
pra ele (D-PCBT).
Algumas mães receberam apoio para o aleitamento materno na maternidade e
conseguiram, então, manter o aleitamento, mostrando a importância do apoio, incentivo e
proteção ao aleitamento materno pelos profissionais de saúde nas maternidades:
Eu sei que... nos primeiros dias ele não mamou. Aí eu fui fazendo, aí o peito foi
inchando e aquilo foi, sei lá, me desesperando, né? Aí só depois que as enfermeiras
de lá da maternidade foram dando leite pra ele no copinho. [...] e aí depois que ele
foi pegando, pegou o peito, né? Aí, eu me senti aliviada (JA-PRGM).
Ela no começo não queria pegar o peito, até o terceiro dia assim, ela não queria
pegar o peito. O acompanhamento médico na maternidade que foi incentivando até
ela a pegar o peito. Aí, depois ela continuou normal, quando eu saí da maternidade,
ela já estava mamando normal (MP-PCBT).
Uma das mães teve filho prematuro, que ficou em Unidade de Terapia Intensiva e
depois em Unidade Intermediária, e recebeu apoio para amamentação durante a internação da
criança, que inicialmente não podia ser amamentada:
Tive quando ele estava na UI, ele ficou 1 mês na UI. Ele demorou pra pegar o peito,
foi assim desesperador pra mim. [...] Eu comecei a dar o peito lá. Ele ficou na sonda 1
mês, aí quando ele fez 2 quilos começou o copinho, e ao mesmo tempo eu oferecia o
peito. Ele demorou a pegar, ele não pegava de jeito nenhum. [...] Me ensinaram a
amamentar lá. A fono ensina a gente, vigia o tempo de mamada dele, faz estimulação
nele pra aprender, ele foi estimulado pra aprender a sugar (MB-PRGM).
Outras mães receberam incentivo dos profissionais de saúde para o aleitamento
materno na consulta de pré-natal, em grupos de gestantes e no acolhimento na unidade de
saúde. As unidades de saúde devem apoiar a mulher para a amamentação, tanto durante o prénatal quanto depois da alta da maternidade:
Durante a gravidez, eu fiz massagem com a buchinha, eu peguei sol no bico, não sei
se foi isso. A minha obstetra me ensinou a fazer massagem, botar no sol. Aí como eu
fiz isso, não sei se foi por causa disso, não rachou. Acredito que foi, né, porque eu
cuidei da mama antes dele nascer (MB-PRGM).
[...] essas orientações, eu acho que a gente teve durante a gestação, porque aqui a
gente tem palestras. Aí, teve palestra com pediatra, com a ginecologista, durante a
gestação (MP-PCBT).
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No começo da minha gravidez, assim que ele nasceu, eu estava desempregada e meu
marido também. Então, aquilo começou a mexer comigo, comecei a ficar nervosa,
então eu não tive leite. [...] Aí,quando eu comecei a trabalhar, o meu leite desceu. Aí
ele começou a mamar com muita vontade, eu quase perdi os dois bicos do peito,
ficou os dois pendurados. Aí eu vim aqui e a menina me ensinou a dar mamar. [...]
Ela teve a maior paciência comigo. Parou, aí me ensinou, me levou lá pro cantinho e
me ensinou (RS-PRGM).
Quanto à persistência no processo de amamentação, dezesseis mães dentre as
vinte mães entrevistadas estavam amamentando. Apenas quatro mães não estavam
amamentando seus filhos, sendo que uma delas amamentou até seis meses e outra até
dez meses e as outras duas amamentaram por menos de um mês. Três mães alegaram
que o bebê “largou o peito”, não quis mais, e uma disse que não tinha leite:
Não, não tenho leite não. [...] Só 2 semanas só, depois não sou de ter leite, quando
eu tive ele [apontou pro outro filho] também não tinha. [...] aí depois não saiu mais,
aí comprei leite em pó. Ele começou a chorar, chorar, aí eu fui e comprei leite em
pó. Aí, desde que nasceu, eu dou leite em pó (C-PCBT).
A falta de apoio contínuo das mães é um provável fator importante no
desmame precoce. É preciso estratégias que dêem suporte contínuo às mães após a alta
da maternidade para fortalecimento e manutenção do aleitamento materno. A
Puericultura é fundamental para o apoio e manutenção da amamentação (OLIVEIRA,
M., CAMACHO e SOUZA, 2005).
Apenas uma das mães entrevistadas, que alegou que o bebê “largou o peito”,
referiu falta de apoio para amamentar:
Mamava muito bem, gostava de mamar, poxa que bom, eu tinha bastante leite, à
beça, muito leite, fartura e ela largou com 25 dias [...] Me senti insegura. Eu me
senti... o que que tá faltando... Eu não entendi o porquê. Eu acho que isso acabou
atrapalhando um pouco a amamentação. [...] alguma coisa que me deixasse forte.
[...] mais gente pra eu me senti mais forte, com garra, pra ter investido mais ainda,
acho que faltou um pouco isso. Eu só tinha o meu esposo comigo, mais ninguém,
minha família mora longe (MG-PCBT).
Vários bebês ficaram em aleitamento materno predominante antes dos seis meses
(receberam água ou chás), e outros em aleitamento materno misto ou complementado. Seis
mães mantinham as crianças em aleitamento materno exclusivo ou mantiveram o aleitamento
materno exclusivo até seis meses, conforme o recomendado pela OMS e Ministério da Saúde:
Bom, hoje ela está completando 6 meses né, então hoje que eu vou tentar começar
com a alimentação dela, mas até então era só o leite materno (FC-PRGM).
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Até agora tá mamando. [...] Aí, depois dos 6 meses, eu fui introduzindo, com o
acompanhamento da nutricionista e da pediatra, né, que falavam isso e também as
pessoas que eu conheço falavam isso (JA-PRGM).
De uma forma geral, as mães relataram que tiveram apoio para amamentar. Contudo,
muitas crianças não permaneceram em aleitamento materno exclusivo até seis meses e quatro
crianças não estavam mais sendo amamentadas, mostrando que as ações para promoção do
aleitamento materno precisam ser mais valorizadas durante a Puericultura. Parece que a
questão fundamental, o grande desafio, consiste em ajudar as mulheres a persistir no processo
de amamentação.
3 - Percepção da mãe sobre a saúde de seu filho
O discurso médico “científico” não contempla o significado mais amplo da saúde. A
saúde não é objeto que se possa delimitar e não pode ser traduzida em conceito científico
(CZERESNIA, 2003). Segundo esta autora: “A saúde e o adoecer são formas pelas quais a
vida se manifesta. Correspondem a experiências singulares e subjetivas, impossíveis de serem
reconhecidas e significadas integralmente pela palavra” (CZERESNIA, 2003, p. 42).
Nesse sentido, em relação à pergunta – “Você acha que o seu filho tem saúde e por
quê?” –, as respostas foram bem variadas. Todas as mães responderam que seus filhos tinham
saúde, com diversas justificativas. Algumas mencionaram o fato da criança se alimentar bem
e estar em aleitamento materno, valorizando os benefícios do leite materno:
Tem. Ah, por comer coisas, peito principalmente, porque ele pode comer comida,
mas tá sempre no peito. Aí, pelo menos o que me falam, é que peito até pelo menos
1ano - 2 anos é bom. Tá sempre no peito, tá sempre comendo direitinho, entendeu?
Ele tá muito fortinho (RS-PRGM).
Tem, acho. [...] mas eu olhando assim eu acho que ela tem saúde. Primeiro por causa
do leite de peito, ah não sei... [riso] (RA-PCBT).
Tem. Porque ele come bem, ele mama bem, ele brinca à beça, nunca teve febre (MJPRGM).
Estar com um bom desenvolvimento foi a justificativa de várias mães para considerar
seu filho com saúde:
Ah, tem, tem. Muito arteiro [riso]. Com 3 meses já faz coisa que a gente fica assim
bobo, né? Já é duro, coisa que criança com 3 meses ainda é molezinho, né, tenta
falar, observa tudo... (D-PCBT).
Eu acho que ele tem saúde. Porque ele tá desenvolvendo, tá bem esperto, sabe,
presta atenção no que a gente fala, no que tá conversando (MF-PCBT).
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Muitas mães relacionaram a saúde com a ausência de doença:
Ó, saúde ela tem. Graças a Deus ela tem saúde, mas tem aquelas fraquezazinhas, né,
porque ela tem bronquite. Então fica assim meio debilitada em algumas coisas, né,
acho assim algumas fraquezas, fica gripada facilmente (RP-PRGM).
Eu acho que ele tem. Graças a Deus é difícil ele ficar gripado, as vacinas que ele
tomou não deu febre nenhuma, todas elas não deu febre nenhuma. Ele não tem nada,
é difícil ele ficar gripado, é muito difícil... (C-PCBT).
Muita saúde, ele é muito forte. [...] febre só quando dá vacina, nunca teve dor de
ouvido assim é... nunca me deu nada, entendeu? (JA-PRGM).
Outras mães, além da ausência de doença, mencionaram outros fatores como a
alimentação, bom crescimento e desenvolvimento:
Eu acho que ele tem. Tirando essas gripes que ele teve, né? [...] Ah, porque ele não é
uma criança assim de chorar o tempo todo, ele mama direitinho, não come, mas
mama. Só mesmo teve agora o resfriado que eu fui orientada que infelizmente nessa
idade pega mesmo, do irmão que tá no colégio, então fica gripado e passa pra ele.
(L-PCBT).
Acho. Bem, até agora ela não apresentou nenhum sintoma de risco, entendeu,
raramente fica, raramente não, não fica resfriada. Ficou resfriada essa semana, mas
até agora não tive nenhum problema assim sério assim. Porque ela é esperta, ela tem
um bom desenvolvimento pra idade dela (MA-PCBT).
Ah, eu acho. Porque por tudo que ele passou ele não teve complicação nenhuma. Até
o CPAP ele usou só 4 dias. Ele nasceu com 1485g. Ele ganha peso muito rápido, ele
se alimenta bem, por isso eu acho que ele tem saúde, apesar dele ser chorão (MBPRGM).
Estas mães além de relacionarem a saúde com o bom ganho ponderal da criança ou
com a ausência de doença, mencionaram, também, o cuidado que elas têm com o filho:
Quando eu vou pesar ele, tá sempre acima assim do peso [...] Pra mim ele é uma
criança saudável, entendeu? Meu filho é muito bem tratado, eu cuido dele muito
bem, entendeu? Tem dia que eu só tiro o dia pra ele, entendeu? (MC-PRGM).
Não é porque deu uma pneumonia nela... [...] Eu acho que meus filhos é sim cheio
de saúde. [...] Primeiro lugar porque papai do céu está cuidando dela. Os cuidados
que eu e meu esposo, a gente tem com ela e com o Eduardo... (FN-PCBT).
Acho que sim. Porque eu tô sempre ali, eu não deixo faltar uma consulta, eu tô
sempre, o tempo todo que eu posso, eu tô do lado dela. Eu procuro fazer minhas
coisas, às vezes até na madrugada pra deixar o tempo que eu posso pra me dedicar a
ela e os outros também (FC-PRGM).
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Algumas mães associam a saúde com alegria e felicidade e com o fato da criança ser
bastante ativa:
Porque ela é alegre, sorridente, brinca, come, se alimenta direitinho, nunca deu
trabalho com nada (U-PRGM).
Ela é muito ativa, muito animada, muito agitada até demais, o que eu acho estranho,
entendeu, muito agitada demais. Já ri, aquela gargalhada gostosa que ela dá. [...] Por
ela estar muito adiantada pra ter 4 meses (MG-PCBT).
Sei lá, não sei te explicar não. Não sei, elétrica do jeito que é [riso]. Mexe em tudo, é
difícil de tá doente, mas não se entrega, entendeu? Pra mim, ela tem muita saúde,
com certeza (JM-PCBT).
Ah, eu acho, de sobra. [...] Ela é muito agitada, ela tem muita disposição, tá vendo
aqui. Ela faz bagunça o tempo todo dentro de casa e também na rua (MP-PCBT).
Acho. Eu acho que ela tem saúde porque ela brinca muito, ela é bem ativa, ela
acorda de manhã rindo, fica brincando, só chora quando está com fome. É uma
criança alegre e tem saúde também, já tá ficando em pé, já tá engatinhando (FGPRGM).
É uma criança feliz sabe, é uma criança muito feliz. Então você vê que tem
disposição, já faz as artezinhas dela, a gente vê que tem saúde (FC-PRGM).
A saúde do filho é percebida e vivida de forma singular pela mãe dentro do seu
cotidiano e o cuidado de cada mãe com seu filho se torna fundamental na construção da saúde
da criança.
4 - Situações de insegurança das mães
Com relação à pergunta – “Como você se sente cuidando do seu filho?” Você se sente
segura?”–, a maioria das mães respondeu que se sente segura cuidando de seu filho:
Me sinto, eu me sinto muito segura. Porque é uma forma deu demonstrar o meu
amor por ela, entendeu, de observar cada dia que ela tá fazendo uma coisinha
diferente, tá desenvolvendo bem. Isto pra mim é muito bom (FC-PRGM).
Eu me sinto responsável por uma criança (MS-PRGM).
Ah, eu me sinto a melhor mãe do mundo [riso] (FN-PCBT).
Ah, toda poderosa [riso]. Só eu que posso ter contato com ele assim. Eu tenho medo
também das pessoas maltratarem entendeu, aí eu prefiro eu mesma cuidar (JAPRGM).
Me sinto muito segura, até mais que com a minha primeira filha (RA-PCBT).
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Algumas mães já relataram uma transformação, foram adquirindo segurança com o
passar do tempo, com a vivência da maternidade:
Olha só, no começo eu não me sentia não, entendeu? Antes de ganhar ele, ficava
imaginando, como é que eu vou cuidar do meu filho, eu nunca cuidei de criança
nenhuma. [...] Aí eu ficava com medo, mas agora eu me sinto segura, porque a gente
pega responsabilidade tão grande, né, que a gente nunca imagina que ia pegar aquela
responsabilidade assim (MC-PRGM).
Agora eu me sinto mais segura, antes não. Antes eu tinha muito medo até de segurar
ela. [...] É relativo, isso aí você com o tempo você vai pegando, vai se sentindo
segura, vai pegando certa confiança, que vou conseguir, vou chegando, conseguindo,
é... já faço coisas que não conseguia fazer (MG-PCBT).
Ah, eu me sinto segura porque como eu já tenho outros 2 filhos, né, aí com o tempo
a gente vai... Antes eu tinha certas dúvidas, certos medos e com ele eu já sei mais ou
menos como é que é, então eu me sinto (L-PCBT).
Eu acho que eu sou a melhor de todas [riso]. [...] Nos primeiros 2 meses assim me
deu um desespero. Agora não, passou. [...] Era muito ruim, ele era muito agitado.
Não sei se eu que aprendi mais ou se ele que foi melhorando, sei lá, ou eu (MJPRGM).
Poucas mães responderam que se sentiam inseguras no cuidado com o filho:
Ah, eu tenho dúvida se eu tô fazendo certo, se é isso mesmo, tenho muita dúvida
mesmo, porque primeiro filho a gente sente mesmo (MP-PCBT).
Um pouco. Quando ele começa a chorar muito, eu fico muito nervosa. Aí é a hora
que eu chamo minha irmã, minha irmã vem, aí brinca com ele, acalma ele e aí eu
termino de fazer as coisas (D-PCBT).
Quando ele está chorando, não. O choro dele sempre me dá insegurança, se tem
alguma coisa que eu ainda não descobri (MB-PRGM).
Às vezes, uma mãezona, às vezes a gente fica meio que insegura [pausa]. É o que
que acontece, desde que ele nasceu, eu sempre fiquei com ele sozinha (RS-PRGM).
A maioria das mães, tanto as que responderam que se sentiam seguras como
inseguras, relataram alguma situação de insegurança quando foram questionadas se
lembravam de alguma situação em que se sentiram inseguras ou intranquilas em relação aos
cuidados com o filho. Grande parte das mães referiu insegurança diante do adoecimento da
criança:
Ah, eu fiquei assim a primeira vez que ela ficou gripada. Eu fiquei apavorada porque
ela tossia muito, muito, muito (FG-PRGM).
Acho que não, só quando ela ficou com febre, que foi há pouco tempo. Que a febre
dela tava alta, aí eu levei ela no médico (U-PRGM).
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Não, quando ela assim ficou com início de pneumonia, faz 1 mês atrás, acho que
nem tem isso, eu me senti assim, poxa, será que eu não tô cuidando da minha filha
direito, por que que, sabe, deu início de pneumonia? (FN-PCBT).
Ah, foi quando ele ficou com um resfriado muito forte, aí eu fiquei muito
preocupada porque eu não sabia o que era, aí eu fiquei um pouco preocupada (LPCBT).
Estas mães referiram insegurança com a amamentação, sendo que uma delas recebeu
apoio para amamentar na maternidade e manteve o aleitamento materno exclusivo até seis
meses e a outra amamentou apenas por quinze dias. Elas também referiram insegurança com o
adoecimento da criança:
Acho que foi mesmo quando ela nasceu mesmo, que foi nessa situação que ela não
mamava, né, não mamava no peito, foi só nessa época. [...] quando eu saí da
maternidade ela já estava mamando normal. [...] É quando ela pega um resfriado,
acontece alguma coisa assim, eu sinto (MP-PCBT).
Me senti insegura. Eu me senti... o que que tá faltando, o que faltou pra ela não... Eu
não entendi o porquê. Eu acho que isso acabou atrapalhando um pouco a
amamentação. [...] Quando ela teve febre. Eu fiquei nervosa, eu fiquei desesperada
achando que ela tava com dengue, o que que ela tem, chorei, orei (MG-PCBT).
Uma situação de provável depressão pós-parto, que melhorou a partir do terceiro mês
de vida do bebê foi relatada por uma das mães:
Eu agora eu me sinto muito bem, mas não foi sempre assim não. No começo eu me
senti muito entristecida, ele chorava muito, é, parece pirraça. [...] Eu demorei muito a
me apegar a ele. [...] Nos primeiros 2 meses assim me deu um desespero. [...] Ah sim,
ficava totalmente perdida (MJ-PRGM).
Questionei o fato dela não ter comentado com alguém ou ter pedido ajuda profissional.
Ela referiu que comentou com a irmã e sentiu falta de ajuda profissional, mas não comentou
sobre sua tristeza com nenhum profissional de saúde: “É, eu fiquei mais assim na minha, né,
pensando se eu falo com alguém os outros vão pensar que eu não gosto do meu filho, sei lá.”
(MJ-PRGM).
Esta mãe foi a única mãe dentre as entrevistadas da PRGM que não participou do
Grupo de Acolhimento Mãe-Bebê. Ao ser convidada a participar da entrevista disse que
esteve no acolhimento, mas durante a entrevista esclareceu que quem participou do grupo foi
sua irmã: “Quem assistiu pra mim foi a minha irmã que veio comigo, porque eu fui fazer a
ficha dele e tirar meus pontos. Meus pontos estavam muito inflamados” (MJ-PRGM). Talvez
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o grupo de acolhimento tivesse sido uma oportunidade para essa mãe expor o seu problema ou
de uma percepção do problema pelos profissionais de saúde.
Esta mesma mãe, referiu como situações de insegurança, o adoecimento da criança e o
retorno ao trabalho. Esta foi a única mãe entrevistada que relatou dificuldade no retorno ao
trabalho:
Só quando ele ficou com essa gripe muito tempo, que ainda tá um pouquinho ainda,
e agora tá pesquisando pra ver se é alergia, se é bronquite. [...] É, no começo eu,
quando eu voltei a trabalhar de novo eu fiquei um pouco (insegura). Eu deixei ele
com a minha irmã, mas depois eu passei a levar (MJ-PRGM).
O trabalho assume diferentes sentidos para a mulher. As mulheres de diferentes
camadas sociais têm objetivos diversos em relação ao trabalho. Nas camadas médias, o
trabalho feminino é um projeto individual. É voltado para a satisfação pessoal que
proporciona status, leva ao crescimento individual e faz parte da construção da identidade
feminina. Nas camadas populares, o trabalho feminino representa uma necessidade e assume
mais o sentido de um benefício para a família do que uma satisfação individual. A dificuldade
em conciliar o trabalho e a função materna adquire maior visibilidade nas camadas médias da
população (ALMEIDA, L., 2007).
Outra situação de insegurança relatada foi em relação à reação vacinal: “Foi no dia em
que ele tomou vacina e, tomou vacina aqui na coxinha, e começou a sentir febre. Aí eu, nem
meu esposo, sabia o que a gente ia fazer, entendeu? Fiquei preocupada porque a febre dele
começou a aumentar.”(MC-PRGM).
O choro do bebê foi motivo de insegurança de algumas mães:
O choro dele sempre me dá insegurança, se tem alguma coisa que eu ainda não
descobri (MB-PRGM).
Muita coisa eu pergunto para minha irmã, né? Porque cólica, às vezes ele chora
muito e eu não sei o que é. Aí ela fala: é cólica, bota na barriga e ele para (D-PCBT).
A golfada com engasgo foi relatada por duas mães como situação de insegurança:
Um pouco porque teve uma vez que ele golfou, né, então ele engoliu e quase morreu
(D-PCBT).
Ah sim, uma vez que ele se engasgou com o golfo dele, aí ele ficou sem respirar. Aí,
eu fiquei desesperada e chamei ela [a tia acompanhante] pra me ajudar, foi um
desespero só (MS-PRGM).
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Uma das mães da PRGM mencionou uma situação de insegurança durante a gravidez:
Lembro, eu tava com 7 meses, a bolsa rompeu e eu procurei auxílio e o médico
simplesmente falou pra mim que eu tinha que procurar um posto de saúde, entendeu,
que aquilo não era nada de mais, era simplesmente coisa da minha cabeça. Aquilo
me deixou, me tirou o chão, porque eu não sabia o que estava acontecendo com o
meu corpo e ele tendo estudado pra aquilo não me ajudou (FC-PRGM).
Esta mesma mãe, mãe de cinco filhos, relatou insegurança inicial de como cuidar da
filha prematura pois os outros filhos foram de gestação a termo: “Na forma de como agir com
ela né, porque sete meses, muito pequena, muito pequenininha, aí eu fiquei com medo do que
poder usar, de como cuidar dela, aquilo me deixou insegura.” (FC-PRGM).
Uma situação de insegurança com o atendimento médico em um episódio de
adoecimento da criança foi relatado por uma das mães. A criança foi atendida na Policlínica
com suspeita de infecção urinária, havendo divergência de informações entre o atendimento
da Policlínica e da UPA (Unidade de Pronto-Atendimento):
Eu não lembro o nome da médica. Aí ela veio, pegou, aí examinou o Paulo, leu o
exame e falou: seu filho tá com um pouquinho de anemia, um pouquinho de
infecção urinária, aquela coisa toda. Aí passaram pra ele fazer uma ultra-sonografia
de rins, aí eu comecei a ficar desesperada. Fui, bati uma ultra dele com o meu
dinheiro e acabou que ele não tinha nada. Aí nessa eu fiquei meio com medo, porque
a gente não entende. Aí meu pai foi, fez um plano pra ele de saúde. [...] eu antes
tinha levado ele na UPA e eles tinham falado uma coisa e a médica aqui tinha me
falado outra. Então, eu fiquei naquela que eu não sabia na real o que meu filho tinha.
Aí, foi quando eu corri pro particular (RS-PRGM).
A mãe não sabia em quem acreditar, não havia um vínculo de confiança no
atendimento de Puericultura. Esta criança não era acompanhada na unidade de saúde sempre
pelo mesmo pediatra. A mãe se sentiu insegura, o que a fez procurar a Saúde Suplementar,
onde também não ficou satisfeita. Neste caso faltou um maior esclarecimento no atendimento
médico. É fundamental o uso de tecnologias relacionais, com estabelecimento de vínculo e
responsabilização no atendimento. É importante que o profissional de saúde não diminua nem
minimize o problema do paciente e sim mostre com clareza quais são os caminhos para a
condução da questão ou do problema de saúde. Com isto a mãe se sentirá mais segura e
acolhida.
Outro fator a ser apontado neste caso é a dificuldade de se conseguir alguns exames
complementares no SUS (as chamadas tecnologias duras), dificultando assim o
acompanhamento e a credibilidade do paciente no tratamento.
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Nesta outra situação, descrita a seguir, vemos que é importante a valorização da
queixa da mãe, mesmo que esta pareça sem fundamento, pois para a mãe não é. Tentar
esclarecer a questão de acordo com a capacidade de entendimento da mãe, o que às vezes se
torna difícil para o médico:
Quando ela tava com uma alergiazinha assim, umas micosezinhas na testa, eu trouxe
na doutora e eu achei que pra doutora tudo tava sendo normal, [...] porque assim às
vezes a gente como mãe acha uma coisa e a doutora acha outra e eu não tava
achando que aquilo ali era normal porque no caso eu vi ela nascer, eu sei como é que
tava. Então, eu sei que aquilo ali não era normal. Então, ela pegou virou pra mim e
falou que era normal a micosezinha no rosto dela, e não passou pomada naquele
mês, só passou no outro (RA-PCBT).
No atendimento de Puericultura é de fundamental importância que o profissional de
saúde desenvolva uma boa comunicação com as mães. Segundo Merhy (1998), o profissional
de saúde é um operador do cuidado e deveria ser capacitado para atuar no terreno das
tecnologias relacionais como modos de produzir acolhimento, responsabilização e vínculo,
buscando a autonomia do usuário.
5 - Contribuições da Puericultura (Acolhimento Mãe-Bebê e consultas)
De forma geral, há uma transição progressiva para uma postura de maior autonomia e
autoconfiança das mães nos cuidados com a criança. Esta conquista depende, em grande
medida, da existência de apoios exteriores, tanto fontes de ajuda representadas pelos
familiares e pessoas significativas, como fontes de informações representadas pelos
profissionais de saúde (GONÇALVES, 2008), no espaço da Puericultura.
Dentro da Puericultura, a maioria das mães informou que o Acolhimento Mãe-Bebê
ajudou bastante nos cuidados com a criança. Em relação ao Grupo de Puericultura na PRGM
as mães relataram algumas situações de apoio e incentivo ao aleitamento materno e também
quanto aos cuidados com o bebê:
Muito. Uma coisa que me disseram e eu faço até hoje: Eu estou tentando diminuir o
complemento pra vê se eu consigo, quem sabe, fazer com que ele pare o
complemento e fique só no peito. [...] Eu tinha dúvida das cólicas, me ensinaram a
massagenzinha, que eu podia fazer pra ajudar ele. Eu lembro as vacinas também, eu
ia dar a BCG, mas eu nem sabia pra que servia. Me ajudou em relação a amamentar
ele (MB-PRGM).
Eu perguntei à beça, eu pergunto à beça. [...] Ela comentou sobre no caso como
amamentar, é... escolher tipo de fralda, como segurar a criança para amamentar. [...].
Até meu marido foi comigo, ele aprendeu comigo. (RS-PRGM).
82
O que me ajudou é que eu estava agasalhando muito ela [riso], sem necessidade
(RP-PRGM).
Ajudaram. [...] O neném pegar bastante a boca no peito, a aréola, aquela rodela, dar
banho de sol, quando for golfar botar pra arrotar pra não engasgar (MS-PRGM).
Ah, ajudou. [...] Muita coisa eu não sabia e eu aprendi ali. Eu não sabia que quando
amamenta... eu sabia que tinha que esvaziar primeiro uma mama toda pra depois dar
a outra, mas eu não sabia que primeiro matava a sede e depois vinha o leite mais
gorduroso (FG-PRGM).
Me ajudou sim, me ajudou muito. Ela nasceu prematura, então eu tinha dúvidas
porque os outros vieram de 9 meses, ela era a única. Então, eu consegui tirar
dúvidas, os cuidados que eu tinha que ter com ela, então me ajudou muito (FCPRGM).
Elas falavam que se o bebê mamar só no peito tem mais saúde, né, é... ele é mais
protegido pelo peito da mãe, pelo leite materno (JA-PRGM).
Ah, me ajudou bastante porque quando ele mamava no meu peito, meu peito ficava
todo machucado e eu chorava à beça pra dar mamar ele e eu não queria dar. [...] Só
que ela falou que o leite do peito é melhor, que a criança digere mais rápido,
entendeu? Não é que não enche, entendeu, mas digere mais rápido porque não é que
nem a mamadeira, entendeu? A mamadeira demora pra fazer a digestão na criança,
entendeu? Ah, eu aprendi um monte de coisa [...] Ah, aprendi como você botar a
criança no colo pra dar mamar, entendeu? Encostar a criança assim, bem assim, na
sua barriga, assim (MC-PRGM).
Na PCBT, as mães informaram que o Acolhimento Mãe-Bebê ajudou nos cuidados
com a criança. Entretanto, algumas mães não se lembraram muito bem das orientações
recebidas individualmente no dia do Acolhimento Mãe-Bebê:
No dia que eu vim fazer o Teste do Pezinho... não falaram muita coisa não, que eu
lembre não. Me chamaram, me deram os cuidados, as orientações e fizeram o
Testizinho do Pezinho e eu chorei junto com ela porque ela chorou muito [riso]. [...]
Ah, tem 4 meses, xô vê o que eu lembro desse dia... As meninas são legais, elas me
orientaram, mas o que elas me orientaram eu não lembro agora. [...] Ah, guardar
coisas assim... Não tô lembrando (MG-PCBT).
Deram, deram sim. A orientação de... Me atenderam, deram a vacina e depois
também teve o Teste Auditivo, apesar do que não falaram nada assim não porque eu
acho que não tem reação, né? (MF-PCBT).
[...] porque a gente sempre vê no Posto e na televisão que é pra continuar dando o
peito até os 2 anos, se puder até mais, orientações básicas. [...] Eu lembro que a
médica, a moça que tava aqui deu até um papelzinho de amamentação. Aí falou pra
mim continuar dando, eu falei que tava com pouco leite. Aí ela falou: mas mesmo
assim você tenta, estimula, que é muito importante pra ele e tal e me deu uma
cartilhazinha de amamentação. [...] Acho que foi só isso mesmo (L-PCBT).
Ah [riso], não lembro não, falou um monte de coisa. Ela falou ali, no planejamento,
ela falou quando veio fazer o Testinho do Pezinho (C-PCBT).
Lembro até hoje. Pra criança até 8 meses e pouco assim, só amamentar no peito,
entendeu? Que é importante, que evita muita doença e levar ela na Puericultura (JMPCBT).
83
Só pediu pra eu segurar ele e botar no peito. Aí explicou sobre a injeção (BCG), que
tem que inflamar, né? Se desse pus não era pra espremer, né, só. [...] Ela orientou.
Fez o testezinho... (D-PCBT).
Não, essas orientações eu acho que a gente teve durante a gestação, porque aqui a
gente tem palestras. Aí teve palestra com pediatra, com a ginecologista, durante a
gestação, no dia do teste não. No dia do Teste, ela fez a BCG, fez o Teste do
Pezinho e fez com a Fono o Teste da Orelhinha (MP-PCBT).
As mães, de uma forma geral se mostraram satisfeitas com o Acolhimento Mãe-Bebê.
As mães que participaram do Grupo de Puericultura na PRGM (Acolhimento Mãe-Bebê em
grupo) relataram mais situações de apoio quanto ao aleitamento materno e os cuidados com o
bebê em relação às mães que participaram do Acolhimento Mãe-Bebê individual na PCBT.
Em relação às consultas médicas de Puericultura, as opiniões quanto à contribuição
para os cuidados com a criança foram bastante variadas. A maioria das mães respondeu que as
consultas têm ajudado nos cuidados com a criança:
Tem, tem ajudado muito, muito boa. [...] A doutora é uma ótima pediatra. Às vezes
eu digo: tá assim, tá assado e ela fala: faz assim, assim, assim que vai melhorar, pra
não dá mais. [...] Ajudou, ajudou. Se você fizer assim certinho, vai parar de tossir, a
falta de ar vai embora e ela vai ficar mais calminha, mais tranquila. Ajuda muito
(FG-PRGM).
Porque assim eu tiro muitas dúvidas, né? Então, quando eu não tiro aqui no Posto,
eu tenho minha irmã que ela sempre vem com a filha dela também. [...] tenho com a
pediatra dele, né, ela explica bem, tudo detalhado. [...] Tudo que eu tenho dúvida, eu
pergunto a ela e ela tira. Eu fico bem aliviada (D-PCBT).
Neste outro caso, a mãe avaliou positivamente a atuação do pediatra, valorizando o
exame físico e as orientações recebidas e não a prescrição de medicamentos, o que a faz se
sentir segura. O relato da mãe sobre a consulta de Puericultura mostrou que se estabeleceu um
forte vínculo de confiança entre ela e o pediatra:
Tem, o Dr. João é..., acho que é o melhor pediatra que eu encontrei sabe, ele é
ótimo. Porque assim, eu levava lá, não que eu esteja falando mal sabe, porque eu
acho assim quando você vai no pediatra, o pediatra tem que examinar tudo: boca,
cabeça, barriga, tudo. Tem que tirar a roupinha, não só tipo assim, ah seu filho tá
com que, deu febre? Sai receitando geral, isso não é uma consulta. Então Dr. João,
ele examina, tira a roupa, vê garganta, vê ouvido, vê tudo. Ele orienta como cuidar:
mãe isso tá certo, isso tá errado. Então, pra mim até hoje, foi só ele, ele é o melhor
pediatra que eu encontrei pra cuidar dos meus filhos (FN-PCBT).
Diante da situação de insegurança com a pneumonia da filha, esta mãe comentou: “Dr.
João me deixou também tranqüila. Ele falou que não era nada grave, era só um iniciozinho,
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que eu cuidasse bem dela e que ela ia ficar boa. [...] Aqui sim, mas quando eu era do outro
setor, eu não tinha apoio nenhum.” (FN-PCBT).
Outra mãe, que tinha cinco filhos, e se sentia insegura nos cuidados com sua filha
prematura, demonstra que foi adquirindo autonomia nos cuidados com a criança com o
auxílio da Puericultura:
Tem, tem me ajudado. Tudo que eu tenho dúvida, eu tiro na consulta. Por mais que
eles são muitos, mas sempre traz uma surpresa né, uma coisa nova. [...] Me ajudou
sim. Passou vitaminas pra ela poder tomar e o cuidado não foi nada de... era só
mesmo coisa da minha cabeça, não tinha nada de mais, era só uma insegurança
minha, mas me ajudou (FC-PRGM).
Chama atenção o fato de algumas mães valorizarem a prescrição de medicamentos até
mesmo no atendimento de Puericultura. Tradicionalmente, nas consultas médicas, há uma
hiper-valorização do medicamento pela crença no poder dos fármacos. Do mesmo modo, isso
ocorre também em algumas consultas de Puericultura, fazendo do medicamento o ponto
principal do atendimento. Como exemplo, temos as falas destas mães que referiram como
principal ajuda da consulta de Puericultura no cuidado com a criança a prescrição de
medicamentos:
Ele tava com uma alergiazinha no saquinho dele, uma alergiazinha, aí a médica
passou pomadinha, deu resultado, sarou direitinho. Tava também com o narizinho
dele ficando muito entupido, aí passou também remédio pra pingar, também
resolveu (MF-PCBT).
Ah, tem me ajudado bastante. [...] Ah, às vezes é uma alergia, igual ele teve uma
alergia, eu tava passando um produto, mas não resolveu. Ela foi e me passou uma
outra pomada. Ele também tava tendo muito resfriado, teve 2 princípio de
pneumonia, um atrás do outro, num mês e no outro. Aí, ela falou pra mim dá
vitamina C pra ele, tá tomando vitamina C e sulfato ferroso pra poder ajudar na
proteção dele. Aí, agora até que ele não tem ficado gripado mais não (L-PCBT).
Nesta outra situação, embora a mãe valorize a orientação na Puericultura, não as
seguiu completamente e omitiu o fato de estar dando suco para a criança por receio de ser
repreendida, indicando que essa relação médico-paciente precisa ser revista: “Ela explica
direitinho sobre a alimentação, que não pode né, que só depois dos seis meses. Eu não falei
pra ela que eu tava dando o suquinho, eu não falei porque eu fiquei com medo dela brigar
comigo, aí eu não falei.” (RA-PCBT).
Neste outro caso, a mãe apresentou provável depressão pós-parto e disse que as
consultas de Puericultura a ajudam bastante nos cuidados com seu filho. Por outro lado, sentiu
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falta de ajuda profissional para lidar com suas dificuldades emocionais e ficou com receio de
comentar o problema:
Muito, muito, muito. Fico doida pra chegar outro mês pra poder trazer, pra perguntar
as coisas que eu tenho dúvida, pra ver a alimentação dele direito porque eu fico com
medo de dar qualquer coisa e fazer mal, né? [...] No começo, eu me senti muito
entristecida, ele chorava muito, é, parece pirraça, isto melhorou a partir do terceiro
mês. Eu demorei muito a me apegar a ele. [...] Ah, não sei, acho que mais ajuda
profissional mesmo. [...] É, eu fiquei mais assim na minha né, pensando se eu falo
com alguém os outros vão pensar que eu não gosto do meu filho, sei lá (MJ-PRGM).
Uma das mães, ao ser questionada se sentia falta de apoio dos profissionais de saúde
da Policlínica, falou sobre a dificuldade para realização de exames, para marcação de consulta
e sua conformidade com a situação. Sua resposta revela o descrédito com o serviço público:
Ah, aqui é público, é meio complicado, né? Aqui, você vem, às vezes você faz um
exame e fica difícil arranjar, é meio complicado pra você pegar o resultado, demora,
mas a gente tá até acostumado, entendeu? A gente tá até acostumado, porque público
é assim mesmo. A gente vai tentando levar como é que dá, né, mas... [...] Ah é
complicado porque em saúde você não tem esse apoio, você tem que correr muito
atrás, até pra uma consulta é complicado. Até a Puericultura dele no começo não
tava marcando aqui no Posto. Ele ficou uns 3-4 meses sem tá marcando. [...] Assim
que ele nasceu, não tava, ficou 4 meses mais ou menos sem tá marcando a
Puericultura (L-PCBT).
Porém, quando perguntei a esta mãe descrente do serviço público se ela gostava da
consulta e se saía da consulta com dúvidas, respondeu: “Gosto. Essa médica eu gostei
bastante dela, por isso eu tô voltando. [...] Eu sempre pergunto e ela sempre esclarece
direitinho. Só se eu esquecer, fora isso ela me esclarece direitinho.” (L-PCBT).
Esta outra mãe não fazia o acompanhamento do seu filho com um mesmo pediatra,
não estabelecendo vínculo com um profissional:
Tem, tem, é boa. Graças a Deus, com ele eu tô me dando bem. [...] É, o que que
acontece, eu antes tinha levado ele na UPA e eles tinham falado uma coisa e a
médica aqui tinha me falado outra. Então eu fiquei naquela que eu não sabia na real
o que meu filho tinha. Aí, foi quando eu corri pro particular. [...] É, alimentação
quem conversou muito comigo sobre alimentação foi aquele, o Dr. José. Muito bom,
eu adorei ele. Ele me ensinou, conversou à beça comigo. [...] Você vê, hoje eu vim
aqui dei a vacina nele e já vim direto já... pra tentar arrumar vaga e já consegui (RSPRGM).
Nesta outra situação, a mãe também não faz acompanhamento de Puericultura com um
mesmo pediatra e alega o problema das faltas dos profissionais. Desse modo, não se
estabelece vínculo no atendimento. “Prefere” procurar a Policlínica sem estar marcada:
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Tem ajudado. O que eu não concordo muito assim quando a gente marca a pediatra,
a gente desmarca tudo que a gente tem que fazer e às vezes ela não vem. Isso me
chateia muito. [...] por isto eu prefiro um encaixe do que a marcação. [...] Quando eu
sou atendida eu fico satisfeita. [...] Toda vez que eu precisei, muitas vezes ela ficou
doentinha, porque ela pegou pneumonia, depois pegou uma infecção urinária, não
tava marcada, mas eu vinha até a unidade de saúde, pedia um encaixe, e eu tô sendo
encaixada agora no momento (RP-PRGM).
Esta situação mostra que a população usuária “cria” as suas próprias formas de
utilização dos serviços de saúde, de acordo com suas necessidades. O argumento alegado por
essa mãe era que sua filha não era acompanhada pelo mesmo pediatra por dificuldade de
marcação de consulta e referiu: “Eu venho só quando eu preciso mesmo do atendimento
médico. [...] No caso, agora, eu tô aqui porque minha filha tá com febre, ela já tá com
conjuntivite. Esse atendimento de acolhimento eu acho que é necessário ter.” (RP-PRGM).
Neste caso, o acolhimento é reduzido a um pronto atendimento para questões
emergenciais. Algumas vezes, a doença é o principal motivo da busca pelo serviço de saúde.
Esta mãe parece procurar a Policlínica somente quando a criança está doente, não criando
vínculo no atendimento e nem fazendo de fato o acompanhamento de Puericultura. Esta mãe
referiu durante a entrevista dificuldade na alimentação da criança, o que poderia talvez ter
sido evitado com as orientações na Puericultura quanto à alimentação. A mãe se queixa da
alimentação de sua filha: “É horrível. Porque tem que ser bem dizer tudo induzido. O mingau,
conforme ela estiver dormindo, aí pega a chupeta e aproveita tira a chupeta pra botar a
mamadeira. A comida tem que bater, ela tem dez meses, só batida, porque não aceita a
mastigação.” (RP-PRGM).
Esta outra mãe já demonstra ter outras necessidades de saúde, querendo um diálogo
maior, buscando mais orientações e se mostra tímida nas consultas de Puericultura:
Olha, eu trago ela pra consulta, mas assim eu fico meio envergonhada de falar com a
doutora, mas eu falo, pergunto o que eu quero perguntar. Mas eu gostaria que a
pediatra perguntasse mais pra arrancar mais da gente porque a gente não tem
coragem de falar... [silêncio]. A doutora falou, como é que se diz, dá o leitinho pra
ela, trazer pras vacinas direitinho, fez as perguntas... [...] Eu queria falar tudo que eu
vejo diferente nela assim e receber uma resposta satisfatória, mas não, é normal...
mas pra mim não é normal. Não sei se é porque sou mãe pela primeira vez. [...] É
coisas pequenas que você perguntar, ter um diálogo mais aberto com a doutora, uma
coisa mais aberta (MG-PCBT).
Em relação ao apoio dos profissionais de saúde da Policlínica, esta mãe respondeu que
eles dão bastante atenção: “Eles fizeram palestras durante a gravidez também, agora acho que
tem palestra de vez em quando, eles estão incentivando sempre...” (MG-PCBT).
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Na resposta de uma das mães está embutida uma queixa sobre a consulta de
Puericultura. Fica bem clara a necessidade de uma maior interação com os profissionais
médicos, de se estabelecer mais comunicação na consulta. Há uma crítica a consulta
protocolar, normativa, burocrática, como se fosse um atendimento maquinal:
Bem, elas só não são muito boas. Tem médica que conversa mais, tem umas que só
observam, falam: só no peito, pronto, acabou e só, entendeu? Só isso, ela não, como
é que eu vou falar... Então, tipo assim, rotina mesmo, olha, fala: ela tá bem, o peso
dela tá ótimo e só, mais nada. Aí por enquanto só no peito, tá bom e mais nada. [...]
Bem, pra mim a única coisa que ajuda assim é só o peso que a gente fica sabendo
todo mês e o comprimento, se a criança cresceu, alguma coisa assim, fora de resto
eu acho que... (MA-PCBT).
A Puericultura depende do profissional de saúde, do seu trabalho vivo em ato, o que
inclui toda a equipe de saúde. O trabalhador de saúde tem certa autonomia sobre o modo de
prestar a assistência e, muitas vezes, é o que determina o perfil assistencial (FRANCO e
MERHY, 2003). A Puericultura precisa do uso das tecnologias relacionais, com
estabelecimento de vínculo, responsabilização e acolhimento. Esta relação vai depender da
subjetividade de cada profissional de saúde. Ao perguntar a esta mãe sobre o apoio da equipe
de profissionais de saúde da Policlínica, complementou:
Em relação aos profissionais daqui, isso varia de médico para médico, eu não posso
dar uma opinião de todos, varia de médico para médico. Tem médico aqui que é
muito bom e outro muito fraco. Só que é muito difícil conseguir vaga para ele,
quando ele é bom, não é tão fácil achar uma vaga pra ele. Enfermeira aqui tem a
Cláudia que é ótima, super boa, o resto eu não conheço muito... E a fonoaudióloga
também é ótima (MA-PCBT).
A partir das falas das mães ficou evidente que quando há uma boa relação com o
médico, a consulta de Puericultura é bastante satisfatória e esclarecedora para as mães.
Quanto às dificuldades encontradas temos: problemas estruturais e organizacionais nos
serviços de saúde, a falta de conscientização de algumas mães sobre a importância do
acompanhamento sequencial na Puericultura e, principalmente, problemas na relação
estabelecida entre a mãe e o profissional de saúde.
6 - Contribuições exteriores à Puericultura (ajuda de familiares, amigas, vizinhas, etc)
Até hoje é difundido em nossa sociedade que os cuidados infantis são atribuições da
mulher. No entanto, diante da tarefa complexa de cuidar dos filhos, as mães buscam auxílio
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de avós, tias, filhos mais velhos, babás, creches, amigas, vizinhas e do marido para conciliar o
trabalho (quando trabalham fora do lar) e as tarefas domésticas (ALMEIDA, L., 2007):
Minha irmã me ajuda muito. Minha irmã e minha mãe. [...] Eu fico mais na minha
mãe porque minha mãe é que vai ficar com ele quando eu voltar a trabalhar. Agora
minha cunhada que tá começando a pegar ele um pouquinho e às vezes eu deixo lá
pra eu poder fazer as coisas dentro de casa, porque ele não deixa eu fazer nada [riso]
(D-PCBT).
Me ajuda muito. Tem a minha avó, a minha sobrinha que é essa pequena que
também me ajuda: Ah, madrinha eu olho ela pra senhora lavar a louça, sei lá. E tem
a minha irmã também que fica, brinca com ela, bota na cama e fica brincando um
tempão (FG-PRGM).
A minha irmã e a minha prima que tomam conta dela, quando eu tô no trabalho. [...]
A minha família toda, porque tem muita gente, a minha família é grande. Minha tia,
minha mãe, meus filhos... [...] Vizinho até ajuda, mas ela não é muito de vizinho não
(JM-PCBT).
A maioria das entrevistadas recebe apoio de familiares, vizinhas e amigas nos
cuidados com o filho. Vale destacar também a participação do marido:
Não, minha irmã sempre me ajudou bastante, minha mãe também na medida do
possível. Eu sempre ligava pra ela, qualquer coisa eu perguntava pra ela (MJPRGM).
Eu não sinto não porque eu tenho minha mãe (riso), minha mãe e minha tia que me
ajudam (MC-PRGM).
Muito, muito minha filha, porque meu esposo trabalha, mas quando ele chega em
casa ele pega, ele pergunta se estou precisando de ajuda. Final de semana também,
mas durante a semana, é minha filha, não tem outra pessoa. [...] não tem gente da
minha família perto de mim (RA-PCBT).
Meu marido, minha irmã me apóiam muito. Lá onde eu moro, eu não tenho parente
lá, só minha irmã (MB-PRGM).
Não, porque assim a minha sogra sempre tá ali, minha cunhada, minhas irmãs. Então
o meu esposo acorda pra dar mamadeira, assim, pra dormir ele coloca o Eduardo, ele
dá banho. Então, assim, ele me ajuda muito (FN-PRGM).
O apoio de familiares, amigas e vizinhas têm se mostrado importante na construção da
autonomia das mães no cuidado com a criança, o que se pode evidenciar nestas falas:
Quando eu me sinto insegura, pergunto a alguém alguma coisa, pergunto mãe, pai,
vizinho e aí eu me sinto segura sim. Também o pai dele me ajuda muito, acompanha
muito. O pai dele é muito presente, então aí é melhor né, me ajuda bastante (LPCBT).
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[...] desde que ele nasceu, eu sempre fiquei com ele sozinha. Então, eu me acostumei a
cuidar dele sozinha. Lógico que quando tinha alguma dúvida, alguma coisa, eu corria
pra casa de alguém (RS-PRGM)
[...] poxa, será que eu não tô cuidando da minha filha direito, por que que, sabe, deu
início de pneumonia? Será então o que que tá faltando pra eu cuidar dela, pra não dar
essas coisas? Mas assim aí meu esposo conversou comigo e falou: isso acontece, não
que você não cuida bem, mas é que acontece, não tem como se prevenir dessas coisas
(FN-PCBT).
[...] Fiquei preocupada porque a febre dele começou a aumentar [...] Aí minha tia foi
lá e me ensinou como eu tinha que dar remédio a ele. Deu um banho de água fria,
quebrou a friagem, foi aí que ele melhorou. Aí, agora eu fico mais, agora eu acho que
eu sei, se ele tiver febre, eu já sei como fazer, entendeu, mas nesse dia eu fiquei com
medo, fiquei assustada (MC-PRGM).
O fato das famílias morarem juntas, às vezes no mesmo terreno, pode facilitar a ajuda
mútua: “O pai dele me ajuda e tem tia, avó, todo mundo no mesmo quintal.” (MF-PCBT).
Estas duas mães referem se sentirem seguras como mãe no momento, não sentem falta
de apoio de outras pessoas pra cuidar do filho e contam com o apoio apenas do marido:
Bem, quando ela nasceu eu tinha uma certa dificuldade mesmo, porque não tinha
ninguém pra me ajudar. Meu marido trabalha no Rio e aí eu tinha que me virar
sozinha. De vez em quando é que vinha uma vizinha e me ajudava, não tive apoio de
família não. Agora não, agora já estou melhor, já me recuperei, consigo dar conta
dos dois. [...] Só meu marido quando tá em casa, quando ele chega assim, ele fica
com ela pra eu poder fazer as coisas (MA-PCBT).
Agora eu me sinto mais segura, antes não. [...] Não, porque o meu esposo, ele me dá
todo o apoio que eu preciso. [...] Tomo conta dela quanto da casa, da roupa, da
comida, de tudo e do meu trabalho também. [...] Não deixo de dar atenção pro pai
dela por causa dela, os dois, nós somos bem entrosados um com o outro, nos damos
muito bem. [...] Eu procuro não pedir, não ocupar... Eu não tenho amigas, isso é
coisa minha mesmo, dentro de minha pessoa. Não confio em ninguém, confio
desconfiando, confio longe de mim. Não, não, jamais vou deixar minha filha com
ninguém, a não ser com o pai (MG-PCBT).
A fala de algumas mães nos remete a ponderações sobre relações de gênero. A
expressão gênero se refere às diferenças culturais entre os sexos e a papeis socialmente
construídos e atribuídos culturalmente ao homem e a mulher (CARDOSO e PEREIRA, 2010).
Seis mães referem e valorizam a participação paterna nos cuidados com a criança. Outra mãe
considera o fato de cuidar sozinha dos filhos como atribuição feminina:
Sinto sim, sinto. É eu sozinha. É eu e os meus 5 né. O meu marido é marido, mas
não faz, não ajuda muito nesse papel junto comigo, não está muito presente. [...]
Não, sou eu sozinha. Os parentes moram distante e os vizinhos [riso], encontro uma
vez por semana, bem reservados, aí sou só eu mesmo com eles (FC-PRGM).
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Esta outra mãe também diz não sentir falta de apoio pra cuidar dos filhos, se sente
segura e refere cuidar dos filhos sozinha. Acredita que, pela questão da dificuldade na
alimentação, só ela sabe cuidar adequadamente da criança, mas tem ajuda quando precisa sair:
“Ajuda, mas até por causa da alimentação dela, é difícil alguém querer ficar com ela pra
poder... Eu que tenho que ficar mesmo, eu que já sei o ritmo dela. [...] Quando eu preciso sair
alguma coisa assim, minha mãe e minha sogra.” (RP-PRGM).
Nesta outra situação, uma mãe primípara de dezessete anos dizia sentir falta do apoio
de sua mãe que mora longe, mas conta com o apoio de outros familiares. A tia acompanhante
refere auxiliar a sobrinha com o que aprendeu na Puericultura de seu filho. Quando perguntei
se alguém a ajudava a cuidar de seu filho respondeu: “Ela, minhas tias, meu marido, minha
sogra.” A tia interveio: “Eu não largo ela um minuto. [...] Tudo que meu filho Caio, desde
quando ele nasceu, eu acompanho aqui com a pediatra, eu passo tudo pra ela. Os cuidados que
eu tive com ele, eu falo com ela e ela presta atenção e faz tudinho.” (MS-PRGM).
Esta mãe da PCBT referiu se sentir segura nos cuidados com o filho, conta
principalmente com o apoio do marido e foi a única mãe que demonstrou desejo de colocar o
filho em creche comunitária para voltar a trabalhar. Esta creche ainda não foi inaugurada e
não há mais vagas. Há poucas creches comunitárias e a maioria das famílias não pode pagar
uma creche particular. Esta creche receberá crianças a partir de quatro meses. Refere que
existe outra creche na região, mas não aceita crianças menores de três anos: “Já botei até o
nome dele na creche, eu botei o nome pra esperar a vaga vim ainda. Nesse tempo de espera, a
vaga vim e tal aí eu vou ficando com ele, tentando. [...] A creche nem abriu, é nova, nem
abriu e não tem vaga mais.” (L-PCBT).
7 - Críticas e expectativas em relação à Puericultura
Foi perguntado a cada mãe se tivessem que recomendar o atendimento de Puericultura
a uma amiga, que qualidades seriam mencionadas, e, depois, quais os defeitos que
apontariam.
Em relação à PRGM, os problemas relatados foram mais concretos, como: dificuldade
para marcação de consultas, principalmente para especialistas, perda de prontuários, atrasos
dos médicos, espera na fila da farmácia, mas de maneira geral se mostraram satisfeitas com o
atendimento em consulta de Puericultura. Estas mães não apontaram nenhum problema
específico com a Puericultura:
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Ah, eu sempre falo que aqui é muito bom, entendeu? [...] É que tem um Posto lá
onde minha mãe mora, que eu ia começar até a fazer meu pré-natal lá entendeu, ia
começar a me consultar lá. Só que desde o dia que minha mãe levou minhas coisa
pra fazer lá, foi a mesma coisa que nada, entendeu? E aqui foi tudo muito rápido.
[...] É, meu pré-natal e a consulta dele, entendeu? Eu acho esse Posto aqui é um
ótimo Posto. [...] Ah, a pediatra aqui, os médicos aqui são muito bom. [...] Ah, pra
falar verdade, não vi defeito ainda não. Até agora tá tudo bem (MC-PRGM).
Ah, eu falaria muito bem. De todos eles sempre me ajudou. [...] Então, se tiver
amiga minha precisando de atendimento, com certeza eu indicaria aqui. [...] Eu acho
tão bom. [...] O Grupo tá ótimo, fala bastante coisa, ensina pra aquelas que não
sabem ainda, pra mim tá ótimo (FC-PRGM).
Esta mãe fala da atenção dos profissionais, também não aponta nenhum problema e
ressalta a importância do acolhimento:
Da atenção dos profissionais, das marcações que são sempre perto e essa coisa que a
gente consegue... Minha irmã, por exemplo, ela traz aqui há mais tempo, né?
Quando o menino tá um pouco ruinzinho, ela vem aqui e consegue adiantar a
consulta pra mais perto pra pediatra ver. Isto eu acho que é o acalanto de toda mãe
[riso] (MB-PRGM).
Esta outra mãe mencionou ser bem atendida na Puericultura, fala da atenção dos
profissionais de saúde e como problema relatou a falta de comunicação no caso de
cancelamento da consulta:
Que aqui dá muita atenção, que passa sempre exames se precisar, ajuda orientando
na alimentação, o que pode dar o que não pode, dá vacina. [...] O problema que eu vi
aqui foi... Por exemplo, a doutora não tá aqui, aí eles não tem comunicação com a
gente (MJ-PRGM).
Outra mãe aponta como qualidade o bom atendimento e a facilidade de marcação de
consulta: “Que aqui é bom o atendimento, que eles explicam bem, se tiver dúvida você volta e
pergunta. [...] Na marcação, porque eu marco, você consegue marcar né.” Como problema
apontou o atraso do médico e a fila da farmácia e sugeriu uma fila só para crianças e que a
médica chegasse mais cedo: “Sempre de manhã é muita gente..., pra pegar remédio, atraso das
pessoas, fila da farmácia é grande. [...] Uma fila pras crianças e que a médica chegasse um
pouco mais cedo, mas o atendimento é bom.” (MS-PRGM).
Esta mãe elogia o atendimento de Puericultura, mas também reclama do tempo de
espera:
Muito boa. Em comparação assim a reportagem que eu vejo, né, muito, muito bom.
O atendimento, o dia que eu venho eu sou bem atendida, As pessoas que trabalham,
entendeu, dão atenção, eu acho legal. [...] Precisava ser modificado? Assim é
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[pausa], o atendimento é bom, mas é as coisas ser mais rápida. O tempo de espera,
entendeu, é muito grande (JA-PRGM).
Esta outra mãe referiu estar satisfeita com o atendimento de Puericultura e apontou
problema na recepção: “Ah, aqui eu gosto ué do atendimento daqui. Nunca houve nada de
errado, tudo certinho [...] Ah, lá na recepção, uma bagunça danada. Sempre some os papel, só
isso. É o prontuário. Já sumiu o dela.” (U-PRGM).
Outra mãe que também se mostrou satisfeita com o atendimento de Puericultura,
mencionou dificuldade para marcação de consulta para especialidades e de Pediatria geral,
mas não para marcação da consulta de Puericultura:
Eu falaria que a palestra é muito boa, que as pessoas são comunicativas, ajudam, se
tiver dúvida explica, são atenciosas, tem a paciência de sentar e conversar,
explicando o que passa, coisas que em muitos lugares aí não tem. [...] Eu acho que
um problema daqui é a marcação de consulta, é muito difícil. É muito difícil pra
marcar uma nutricionista, uma dermatologista que a criança precise, é muito difícil a
marcação. [...] Pra pediatra, tem dia que eu venho aqui e eu saio e vou lá marcar a
consulta pro outro mês. Ah, não, hoje não pode não, só, hoje é terça, só na quinta.
[...] Já deixo marcado (a Puericultura), mas a criança maior tem que fazer isso (FGPRGM).
Duas das entrevistadas não faziam de fato acompanhamento de Puericultura e estavam
procurando atendimento médico por motivo de doença. Uma destas mães da PRGM, que não
fez vínculo de acompanhamento de Puericultura, foi atendida em consulta por diferentes
pediatras e apresentou um depoimento bastante divergente. Apontou como qualidade o fato de
conseguir uma consulta sem estar agendada e o fato de adquirir a medicação prescrita na
farmácia da Policlínica e não apontou nenhum problema. No entanto referiu no decorrer da
entrevista uma situação de insegurança com um dos atendimentos médicos prestados na
Puericultura, já relatado anteriomente, o que a levou a procurar a saúde suplementar:
Ah, primeiro o fato só deu explicar que eu estou trabalhando e eles conseguirem um
encaixe para mim foi importante, pra eu não ficar naquele desespero de estar
procurando médico. O outro é o fato que você conversa com a médica, ela pega e
olha ele todinho e aí... ela passa o remedinho e geralmente tem o remédio aqui e é
outra coisa que me ajuda à beça (RS-PRGM).
Quando perguntei sobre os problemas, respondeu: “Não sei... Porque o lance de pesar,
sempre está pesando ele direitinho, tá marcando, outra coisa que eu fui no particular e eles
não fizeram, eles não medem o meu filho, eles não pesam, aqui já faz. [...] É... pra mim tá me
ajudando bastante.” (RS-PRGM).
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Esta outra mãe também não acompanha sua criança com um mesmo pediatra e referiu
que o atendimento de Puericultura era bom e indicou como problema a falta dos profissionais
e dificuldade na marcação das consultas. Parece que só tem procurado atendimento médico
quando a criança está doente, não fazendo de fato o acompanhamento de Puericultura:
Eu já indiquei aqui. O atendimento é bom, as qualidades são boas. As doutoras são
atenciosas. [...] É, esse problema da marcação é o pior de todos. [...] No caso agora eu
tô aqui porque minha filha tá com febre, ela já tá com conjuntivite. Esse atendimento
de acolhimento eu acho que é necessário ter. [...] Toda vez que eu preciso eu consigo,
eu não sei as outras pessoas. [...] Que nem algumas vezes eu já vim marcar, era
atendida neste mês, Puericultura é todo mês. Mês que vem eu precisava de outra
consulta pra minha filha, aí não tem pro mês que vem, só no outro. Então ela ficava 1
mês sem consulta. Aí eu deixei de marcar por isso. Eu venho só quando eu preciso
mesmo do atendimento médico (RP-PRGM).
Em relação à PCBT, a maioria das mães relatou estar satisfeita com as consultas de
Puericultura. Grande parte das mães apontou como problema o longo tempo em que ficam
aguardando a consulta. Também foi apontado dificuldade para realização de exames,
dificuldade para marcação de consulta e erro de marcação de consulta pela recepção. Duas
mães não se mostraram satisfeitas com as consultas de Puericultura, não satisfazendo suas
expectativas em relação ao atendimento de Puericultura.
Muitas mães elogiaram a consulta de Puericultura. Estas mães não apontaram nenhum
problema:
Qualidade? Boa. Se tiver dúvida, a médica tira, se tiver que passar algum remédio
ela vai passar, entendeu? [...] Nada. Pra mim tá tudo bem (D-PCBT).
Ah, eu falaria que é muito bom. Que foi assim a melhor coisa que eu fiz foi ter me
mudado pra cá. [...] Ah, aqui só tem gente profissional, que cuida bem. Eu não
passei ainda pelo médico aqui, mas os pediatras são ótimos aqui. Todos tratam você
super bem [...] (FN-PCBT).
Eu sempre falo bem desse Posto. O médico que trata dele, eu gosto muito dele, o Dr.
João. Quando ele nasceu (mostrou o outro filho) tratou com ele também. [...] Ah,
não vejo nada de mais não, cuida bem das crianças... Não tenho nada pra falar daqui
não, não tenho mesmo (C-PCBT).
Esta mãe ressalta como qualidade a facilidade para marcação de consulta e fala da
falta de pontualidade da consulta:
Aqui tem mais facilidade pra você marcar médico, pra poder se consultar. Porque no
outro Posto, que eu até consultava lá, tinha dificuldade de conseguir vaga pra
qualquer coisa... [...] Eu acho que só o horário certo mesmo. Eu acho que demora,
porque tem criança pequena, tem criança até recém-nascida mesmo, né, com menos
de 1 mês, fica ali fora. Eu acho que o horário tinha que ser melhorado sim. A
94
pontualidade: se marcou pra um horário, sabe, atender naquele horário, não atender
2 horas depois (MF-PCBT).
Esta outra mãe reclama da dificuldade para fazer exame, do tempo de espera da
consulta e parece se conformar com a situação, mas diz que gostou do atendimento na
consulta de Puericultura:
Aqui, assim, em vista de outros lugares não é ruim, até que melhorou, porque eu já
me consulto aqui desde o meu primeiro neném. O tempo que botava um examezinho
demorava muito mais e agora demora, mas tá demorando menos, entendeu? Você
por mais que às vezes costuma ser... você sempre consegue médico, entendeu?
Melhorou bastante, pelo que era, eu acho que o atendimento melhorou bastante. [...]
Essa médica eu gostei bastante dela, por isso eu tô voltando. [...] eu sempre pergunto
e ela sempre esclarece direitinho. Só se eu esquecer, fora isso ela me esclarece
direitinho. [...] Ah, eu acho que é só o tempo de espera mesmo que é muito grande,
fora isso, tá bom. Tirando o tempo de espera não tá ruim não, tá dando pra levar (LPCBT).
Quando perguntei o que poderia ser melhorado, esta mesma mãe falou da dificuldade
para marcação de consultas em situação de urgência. Relatou que quando precisou de uma
consulta de urgência para sua filha, teve que “tentar uma vaga de desistência”, mas acabou
conseguindo o atendimento na Policlínica.
Neste caso a mãe elogia o atendimento médico e também o interesse da funcionária da
pré-consulta e fala do atraso do médico:
Ah, eu falaria muito bem daqui porque o médico é maravilhoso, o atendimento, as
pessoas atendem bem, se preocupa em saber das crianças. Por exemplo, hoje eu
levei ela ali, a moça: ela só tá com 7 quilos e 200. Eu: é pra você vê. Mas ela come
direitinho? Come. Se alimenta bem? Se alimenta. Ela: é, mas ela tá um pouquinho
abaixo do peso. Ela ao menos se preocupou. [...] O médico também pra mim é
excelente, o melhor médico do Posto pra mim é ele. [...] Olha, o que eu reclamei foi
sobre esse negócio de demora. Porque tem muita mãe que tá na hora e tem que
trabalhar. Eu acho que o horário, já que é criança pequena tem que ser mais cedo. O
médico tem que chegar mais cedo pras crianças irem mais cedo pra casa também.
(JM-PCBT).
Esta mãe se mostrou satisfeita com o atendimento de Puericultura, mas acha que as
consultas tinham que ser mais frequentes e aponta problema na marcação da consulta de
Puericultura em decorrência de licença médica da profissional de saúde:
Da atenção com as crianças. Eu acho, pelo menos assim, o pouco tempo que eu
trago ela aqui, a gente não entra na sala um minuto e sai logo não. A doutora tira a
roupinha, examina tudo. Então eu acho isso muito importante. [...] Ah, eu acho que a
gente podia vir com mais freqüência, eu acho. [...] Eu tenho vindo todo mês, mas por
exemplo, mês passado a doutora não marcou pra esse mês. [...] ela entrou de licença
95
e também não indicou pra outro, deixou pra nós responsáveis vim aqui, ficar vendo
quando pode marcar (RA-PCBT).
Um problema evidenciado neste caso é a dificuldade de substituição do profissional de
saúde quando este se encontra afastado por qualquer motivo no setor público. A demanda pelo
atendimento permanece a mesma devendo ser absorvida pelos outros profissionais de saúde, o
que nem sempre é possível, ou ser feita a reposição deste profissional de saúde, o que na
maioria das vezes é um processo difícil e demorado.
Esta mãe respondeu de forma inicialmente confusa quando perguntei sobre as
qualidades do atendimento de Puericultura da Policlínica e o que poderia ser melhorado. Fala
da morosidade no atendimento dos funcionários e acha que a pediatra poderia conversar mais:
O atendimento é bom, é rápido, saudável, é... vale a pena, é...você sai daqui com
dúvidas totalmente esclarecidas... [...] Eu acho, poderia ser melhor, mas... [...] Olha,
o tempo de espera é muito, o atendimento é ótimo, mas poderia ser melhor a maneira
de todos trabalharem, como se diz, ter mais agitação no lugar, serem menos lerdos,
dormir menos no ponto [...] A pediatra poderia conversar mais, puxar mais assunto
da mãe, porque é tão rápido que a mãe fica acanhada pra falar e ela não pergunta
porque ela não sabe se a mãe tem a dizer, eu acho que é isso (MG-PCBT).
Em outro momento da entrevista perguntei: “O que você queria saber mais, sobre
quais assuntos você gostaria de saber mais? Que informações ainda faltam?” A mãe
esclareceu melhor suas expectativas em relação à Puericultura, gostaria de ter uma melhor
relação com o médico e cita que irá procurar a saúde suplementar:
Eu quero fazer mais por ela. Em relação ao choro, o que que eu posso fazer, o que
ela quer, porque nem tudo eu sei. Às vezes ela faz uns gestos que me preocupam, o
que ela tem que a médica não me fala? A médica só examina o coração, vê que tá
bem e não me fala mais nada, a médica poderia me falar mais alguma coisa. É, sei
lá... curiosidade de mãe, né? Aí ela começa chorar, ela faz manha, mas deve ser de
criança mesmo. Eu fico preocupada, será que ela tem alguma coisa que eu não sei o
que que é? Eu acharia também que a consulta tinha que ser de 15 em 15 dias, não
poderia ser mensal, né? É muito tempo, daí nesse decorrer de 30 dias a criança pode
adoecer, você não sabe o que fazer. Tudo bem, procurar o Pronto-Socorro. O
planozinho de saúde dela já vou fazer logo agora semana que vem (MG-PCBT).
Esta outra mãe elogia apenas alguns profissionais da Policlínica e fala do erro de
agendamento de consulta pela recepção:
Ah, como qualidade acho que só o médico Dr. João mesmo daqui porque o resto,
entendeu... [...] Tem um enfermeiro que é bom, tem a enfermeira Cláudia que
também é boa, a doutora da fono. [...] Mães marcaram consultas, na carteirinha dela
tá 12:30h, mas na agenda tá 7h da manhã. Aí falta de atenção, entendeu, às vezes má
96
vontade também dos funcionários assim que marcam as consultas, entendeu? (MAPCBT).
Nessa outra situação, a mãe reclama do tempo de espera para o atendimento e da
dificuldade para marcação de consulta de Puericultura:
O médico tava marcado pra 12:30 h, já vai dar 2 h e a gente não foi atendido, né? [...]
Acho que a dificuldade do tempo pra marcar. Eu vim aqui, por exemplo, pra marcar
médico pra ela no dia vinte e pouco do mês passado, só consegui pra hoje dia
dezenove, um intervalo de tempo muito grande. [...] Já fica marcada, mas como com
ela aconteceu esse imprevisto da médica entrar de licença [...] Nesse intervalo de
tempo, ela pegou uma virose, que ela vomitou bastante, ela teve diarréia, ela tava
emagrecendo e eu não tive acompanhamento médico daqui (MP-PCBT).
Esta mesma mãe com bastante clareza, responde que a Puericultura depende do
médico:
Qualidades? Eu acho, aqui na Puericultura depende do médico. Tem médico que dá
uma atenção ótima, que examina mesmo a criança de cima a baixo. Já têm outros
que demora a chegar, que atende de qualquer jeito, não dá muita informação,
depende muito do médico que faz a Puericultura. Como tem aqui, por exemplo, o
Dr. João, Dr. João faz excelente Puericultura. Ele olha a criança, examina, pergunta,
ele quer saber como a criança tem passado, pergunta tudo, examina bem a criança.
Às vezes, as pessoas reclamam, nossa, esse médico demora muito, mas é porque ele
examina bem a criança mesmo. Mas tem médico que chega, olha pra criança, nem
bota a mão e tá liberado (MP-PCBT).
9.3 - Síntese dos Resultados
A grande maioria das mães entrevistadas relatou que o nascimento do filho trouxe um
sentimento de felicidade e, mesmo aquelas que não haviam planejado a gravidez, renderam-se
a este sentimento com a maternidade. A maternidade foi vista por várias mães como a razão
da própria existência e outras falaram da sua responsabilidade pelo cuidado com a criança.
Algumas mães, apesar de felizes com a maternidade, expressaram preocupação, medo,
dificuldade e insegurança em relação aos cuidados com o filho e a necessidade de adquirir
autonomia nos cuidados com a criança.
Quanto à percepção das mães sobre a saúde de seu filho, todas as mães responderam
que seu filho tinha saúde. Apontaram diversas justificativas, como: o fato da criança se
alimentar bem, estar em aleitamento materno, ter bom crescimento e desenvolvimento, a
97
ausência de doença e associaram a saúde com alegria e felicidade. Algumas mães
mencionaram também o cuidado que elas têm com o filho.
Grande parte das mães entrevistadas referiu sentimento de insegurança diante do
adoecimento da criança. Outras situações de insegurança relatadas foram: retorno ao trabalho,
reação vacinal, amamentação, choro do bebê, golfada com engasgo e insegurança com o
atendimento médico em um episódio de adoecimento da criança. Algumas mães referiram que
foram adquirindo segurança com o passar do tempo, com a vivência da maternidade.
A maioria das mães das crianças em acompanhamento de Puericultura nas duas
Policlínicas relatou satisfação com a Puericultura, tanto com as consultas quanto com o
Acolhimento Mãe-Bebê. Ressaltaram a atenção e o interesse dos profissionais de saúde, o
acolhimento e o fato de adquirir a medicação prescrita na farmácia da Policlínica.
O Acolhimento Mãe-Bebê mostrou-se um espaço de apoio às mães para facilitar sua
autonomia. O Acolhimento Mãe-Bebê em grupo pareceu ser mais satisfatório que o individual
na medida em que as mães que participaram do Acolhimento Mãe-Bebê em grupo se
lembraram e relataram mais situações de apoio quanto ao aleitamento materno e aos cuidados
com o bebê do que as mães que participaram deste Acolhimento individualmente.
As duas profissionais de saúde entrevistadas que participam do Acolhimento MãeBebê nas Policlínicas relataram que acham este trabalho importante para o apoio às mães. A
assistente social que participa do Acolhimento Mãe-Bebê em grupo ressaltou que no grupo se
consegue promover a troca de informações e experiências entre os participantes.
De fato, espera-se que o profissional de saúde trabalhe em prol da produção da saúde,
coloque a dimensão técnica do trabalho a serviço das estratégias de vida dos usuários, com
resgate da dimensão da autonomia e de sua co-produção (CAMPOS e CAMPOS, 2006).
Em relação às consultas médicas de Puericultura, apenas duas mães relataram não
estarem satisfeitas com a consulta, e duas mães não fizeram vínculo no atendimento de
Puericultura e apresentaram durante a entrevista um relato contraditório.
Uma das mães, que não se mostrou satisfeita com a consulta de Puericultura, relatou
que gostaria que a pediatra conversasse mais com ela. A outra mãe qualificou apenas um dos
pediatras da Policlínica e afirmou que “a Puericultura depende do médico”.
O discurso das mães mostrou que é fundamental o uso das tecnologias relacionais no
atendimento de Puericultura – acolhimento, responsabilização e vínculo. A Puericultura
depende do profissional de saúde, do seu trabalho vivo em ato. O trabalhador de saúde tem
certa autonomia sobre o modo de prestar a assistência e muitas vezes é o que determina o
perfil assistencial (FRANCO e MERHY, 2003).
98
As duas mães que não formaram vínculo no atendimento eram atendidas a cada
consulta por diferentes pediatras – conclui-se que não estavam fazendo de fato o
acompanhamento de Puericultura. Uma delas referiu uma situação de insegurança com um
atendimento médico prestado na Policlínica e a outra mãe parece que só tem procurado
atendimento médico quando a criança está doente e alegou como justificativa para tal fato a
falta dos profissionais e a dificuldade para marcação da consulta de Puericultura.
As situações relatadas anteriormente deixam claro que é importante que a dupla mãefilho tenha acesso a um cuidado baseado no vínculo, na construção de um projeto terapêutico
individual, com co-participação e responsabilização (CAMPOS e CAMPOS, 2006).
De um modo geral, nos relatos das mães sobre as contribuições da Puericultura para o
cuidado com seus filhos, algumas questões se destacaram: 1ª) O Acolhimento Mãe-Bebê
mostrou-se um espaço privilegiado para facilitar a construção da autonomia das mães,
principalmente em grupo. 2ª) Quando há uma boa relação com o médico, a consulta de
Puericultura é bastante satisfatória e esclarecedora para as mães.
As mães apontaram vários problemas nos serviços de Puericultura: a falta dos
profissionais, dificuldade para marcação das consultas, principalmente para especialistas, o
longo tempo de espera pela consulta, atraso dos médicos, falta de comunicação no caso de
cancelamento da consulta, perda de prontuário e erro de agendamento de consulta pela
recepção, espera na fila da farmácia, morosidade no atendimento dos funcionários e
dificuldade para realização de exames. Vale ressaltar que esses problemas acontecem nos
serviços de saúde em geral, não são especificidades do setor de Puericultura, mas são entraves
que geram insatisfação entre as usuárias.
A maioria das entrevistadas relatou receber apoio de familiares, vizinhas e amigas nos
cuidados com os filhos e algumas destacaram a participação do marido. O apoio de familiares,
vizinhas e amigas se mostrou importante na construção da autonomia das mães no cuidado
com a criança.
Dentre as vinte mães entrevistadas, dez eram primíparas. As mães primíparas
referiram mais dificuldades com a amamentação que as multíparas: sete mães multíparas e
duas primíparas não relataram dificuldade para amamentar. Várias mães tiveram dificuldades
iniciais superadas, conseguindo assim manter o aleitamento materno. Apenas quatro mães não
estavam amamentando seus filhos, sendo que duas amamentaram por menos de um mês, uma
amamentou por um período de seis meses e outra até dez meses. Muitas mães se sentiram
valorizadas por poderem amamentar e outras falaram do vínculo com a criança e da proteção
da criança pelo leite materno.
99
Não foi constatada nenhuma associação entre a manutenção do aleitamento materno e
a escolaridade, a faixa etária destas mães e nem com o fato de terem ou não outros filhos. O
aleitamento materno exclusivo também não se associou com a idade, com a escolaridade e
nem com o fato das mães serem ou não primíparas, porém todas as seis mães em aleitamento
materno exclusivo referiram se sentirem seguras, sendo que algumas tinham apoio de
familiares e outras não. As duas mães que amamentaram por menos de um mês não contavam
com ajuda de familiares, sendo que uma delas contava apenas com o apoio do marido.
De uma forma geral, as mães relataram que tiveram apoio dos profissionais de saúde
para amamentar. Contudo, apenas seis mães mantinham as crianças em aleitamento materno
exclusivo ou mantiveram o aleitamento materno exclusivo até seis meses, conforme o
recomendado pela OMS e Ministério da Saúde e quatro crianças não estavam mais sendo
amamentadas, mostrando a necessidade de mais ações de apoio ao aleitamento materno,
principalmente durante a Puericultura.
Trazendo o conceito de Clínica Ampliada para esta discussão, é possível concluir que
é necessária uma ampla reorganização dos serviços de Puericultura, com ênfase tanto na
formação integral dos profissionais de saúde quanto na transformação dos modelos de gestão
e de atenção, para se buscar a co-construção da autonomia das mães no cuidado com a criança
(CAMPOS e CAMPOS, 2006).
100
10 - Considerações Finais
Tentando responder à questão que motivou o desenvolvimento desse estudo, acredito
ser a Puericultura e a autonomia das mães uma relação possível, porém com um difícil
caminho a ser percorrido. Puericultura e autonomia das mães deveriam caminhar juntas, numa
estreita relação, com as ações na Puericultura procurando contribuir para esta autonomia,
tendo em vista a autonomia como pré-condição para a saúde.
A autonomia é difícil de ser aferida por ter múltiplos fatores envolvidos na sua
construção. Como então verificar se a prática da Puericultura está contribuindo para a
autonomia das mães no cuidado com a criança? Este estudo não buscou avaliar ou comparar
serviços de Puericultura e sim tentar responder se a prática da Puericultura tem contribuído
para a autonomia das mães através da diversidade de opiniões obtidas nas entrevistas e de
situações analisadas. Todas as informações que emergiram do trabalho de campo
contribuíram para esta reflexão.
Em muitas situações descritas nesse estudo foi possível verificar a contribuição da
prática da Puericultura na construção desta autonomia. Em outras, observou-se um grande
distanciamento entre o que é desejável e a realidade, o que se evidenciou através do discurso
de várias mães. Outro ponto a ser ressaltado é sobre como as mães apresentam suas
necessidades de saúde e suas expectativas em relação à Puericultura.
Refletindo sobre as dificuldades nessa relação entre Puericultura e autonomia das
mães, observo que às vezes há um conflito de interesses nesta relação. Quanto aos
profissionais de saúde, observo que contribuir para a construção da autonomia das mães dá
trabalho. É mais fácil prescrever, medicalizar o paciente e liberá-lo rapidamente do que
orientar. Orientar despende um tempo que, às vezes, o profissional de saúde não dispõe ou
não quer dispor. E até que ponto os profissionais de saúde estão preparados para um trabalho
de educação em saúde? Não se recebe esta formação nas universidades e nem sempre os
serviços de saúde têm este direcionamento. Outro fato é que, por vezes, o profissional de
saúde também pode querer, por interesses privados, manter essa relação de dependência da
mãe, que terá sempre que recorrer aos seus serviços, por questões que poderiam ser resolvidas
se a mãe tivesse maior autonomia para tal. Em relação às mães, tenho observado que, algumas
vezes, muitas delas não querem ou não conseguem construir essa autonomia. Algumas mães
são inseguras e parecem preferir uma relação de dependência. Autonomia implica em
responsabilização, em cuidado, e, às vezes, é mais fácil transferir esta responsabilidade ao
101
profissional de saúde, não assumindo essa responsabilidade pelo cuidado do filho. Os serviços
e os profissionais de saúde têm limites na sua capacidade de contribuir para a autonomia das
mães.
A prática da Puericultura depende da relação que se estabelece entre o profissional de
saúde e o usuário, neste caso a mãe. Relação que envolve subjetividades - vínculo,
acolhimento e responsabilização – para que haja uma contribuição efetiva para a construção
da autonomia das mães no cuidado com a criança.
Entretanto, muitas ações podem ser desenvolvidas para se caminhar no sentido da
construção da autonomia das mães. Os serviços de atenção básica à saúde ainda são muito
ineficientes; precisam mostrar maior resolubilidade. Embora algumas mudanças já tenham
ocorrido, o atual modelo de atenção ainda é centrado na figura do médico, com solicitação
excessiva de exames complementares (nem sempre de fácil realização), desvalorização da
subjetividade do paciente e do médico e com farmacologização excessiva (CAMARGO JR.,
2003).
O eixo central da terapêutica atual é o medicamento, o que é fruto da crença no poder
dos fármacos. O consumo exagerado de medicamentos começa logo no início da vida, como
traço da sociedade de consumo em que vivemos, traço da nossa cultura imediatista e
materialista, que busca adequação a valores idealizados. O medicamento é valorizado como
instrumento de adequação a padrões culturais. A divulgação de medicamentos pelos meios de
comunicação de massa, agências de propagandas e varejistas contribui para a medicalização
excessiva. A propaganda atua associada à ideologia de consumo disseminada na sociedade
contemporânea como caminho mais rápido de se alcançar saúde, bem-estar e a felicidade
(NASCIMENTO, 2005; NASCIMENTO, 2007).
O simbólico do medicamento é muito forte na nossa sociedade e, consequentemente,
para a maioria dos pacientes que procura o atendimento médico. Até mesmo na Puericultura,
as mães buscam e valorizam a prescrição do medicamento para os seus filhos. Por outro lado,
o autocuidado é negligenciado e até mesmo combatido. As pessoas desaprendem a cuidar de
si, se desapropriam de um saber e ficam a mercê de produtos industriais. Segundo Illich
(1975), a medicina corrobora com os interesses da sociedade industrial, ao divulgar e
internalizar o discurso médico legitimado cientificamente. Com a medicalização social, retirase a autonomia das pessoas – o indivíduo perde a autonomia de cuidar de si, gera-se
dependência e, muitas vezes, a iatrogenia é o resultado obtido.
A promoção da saúde se contrapõe a medicalização. Na Puericultura se trabalha com a
promoção da saúde desde o início da vida. Promover a autonomia das mães é permitir que
102
elas assumam a responsabilidade pela saúde de seus filhos, resgatando o controle sobre suas
próprias vidas. Nesta perspectiva, os profissionais de saúde através da educação em saúde
seriam parceiros na reorientação de atitudes, crenças e hábitos.
A autonomia no cuidado em saúde se abre como espaço de atuação das tecnologias
relacionais. A mãe cuidadora tem conceitos e vivências que necessitam ser percebidos e,
quando estes oferecerem algum tipo de risco, podem ser desconstruídos, com a ajuda dos
profissionais de saúde, a partir do conhecimento prévio da mãe. É preciso trabalhar de onde
ela construiu aquele conhecimento de risco. E, ao mesmo tempo, valorizar e reforçar os
conhecimentos que são bons, o que aumenta a autoconfiança da mãe.
Um dos caminhos possíveis seria a criação de mais ações em saúde voltadas para a
educação em saúde, dentro da Puericultura, partindo de demandas das mães, em seu contexto,
e, a partir daí, contribuir para a autonomia nos cuidados com a criança, num trabalho em
equipe multiprofissional.
Não me refiro a educação em saúde com o papel de controle social dos doentes ou
população de risco com a finalidade de prevenir ou manipular as contradições geradas pelas
condições sociais. A educação em saúde não deveria ser vista de forma reducionista, como
um conjunto de práticas impositivas e prescritivas de comportamentos ideais, desvinculados
do contexto social (BRASIL, 2007). Mas, ao contrário, enfocar a educação em saúde através
da convivência cotidiana dos profissionais com a população nos serviços de saúde, numa
relação educativa entre os serviços de saúde e a população, que respeite a autonomia do
indivíduo.
A educação popular é uma estratégia de construção da participação popular no
redirecionamento da vida social. Busca promover o crescimento da capacidade de análise
crítica sobre a realidade e o aperfeiçoamento das estratégias de luta e enfrentamento. A
valorização do saber e dos valores do educando permite que ele mantenha suas iniciativas. A
educação popular em saúde diminui a distância entre a assistência que representa a
intervenção pontual sobre a doença e o cuidado que significa o estabelecimento de relações
intersubjetivas em tempo contínuo e espaço de negociação e inclusão dos saberes, dos desejos
e das necessidades do outro. É um instrumento de construção de uma ação de saúde mais
integral e mais adequada à vida da população (BRASIL, 2007).
A educação popular em saúde compartilha dos princípios da educação popular
formulados por Paulo Freire, tendo como princípio metodológico a problematização, com a
análise crítica dos contextos envolvendo processos de ação-reflexão-ação. Os problemas
podem ser caracterizados e articulados com a realidade social e as soluções parciais
103
encaminhadas, num processo de reflexão-ação-reflexão. A problematização das questões
levantadas produz reflexão, levando a uma releitura da realidade. Este processo é gerador de
consciência (BRASIL, 2007).
No contexto da Puericultura, é importante saber ouvir, partindo da maneira como as
mães entendem a realidade, para despertar nas mesmas a consciência crítica por meio de um
processo de ação-reflexão-ação.
Os conhecimentos construídos sobre as necessidades de saúde estão expressos no
modo como a mãe representa sua demanda, como reivindica o cuidado em saúde e como
exerce o cuidado da criança, o que nos leva a refletir como as necessidades de saúde são
construídas.
Na construção compartilhada do conhecimento fundamentada na pedagogia
problematizadora de Paulo Freire, os saberes anteriores do sujeito são confrontados com a
realidade. A prática da educação em saúde deve ser pautada pela busca de autonomização. A
pedagogia problematizadora é a ação metodológica mais adequada para este processo
construtor de autonomia. Estratégias pedagógicas como oficinas, dinâmicas de grupo, o uso e
construção coletiva de material educativo podem ser utilizadas nos serviços de saúde como
práticas pedagógicas orientadas pelo instrumental da educação popular (BRASIL, 2007).
De acordo com os resultados verificados nesse estudo, o Grupo de Acolhimento MãeBebê mostrou-se como um espaço de possibilidades para a educação em saúde e,
principalmente, como um elo entre os procedimentos realizados com o recém-nascido e a
experiência da mãe.
Além do enfoque individual, na construção da autonomia como pré-condição para
saúde estão envolvidas questões sociais, econômicas e culturais que não podem ser deixadas
de lado quando se fala de autonomia em saúde. Necessitamos de ações intersetoriais que
visem o empoderamento individual e coletivo através de mudanças sócio-políticas,
econômicas e culturais por uma sociedade mais justa e saudável (BUSS, 2000).
Nestas considerações finais, vale retomar algumas questões que emergiram a partir do
trabalho de campo. A maioria das mães de crianças em atendimento de Puericultura, nas duas
Policlínicas que subsidiaram este estudo, referiu que a Puericultura tem ajudado nos cuidados
com a criança. Em algumas situações relatadas evidenciou-se que a Puericultura contribuiu
para a autonomia das mães no cuidado com a criança, porém muitos problemas foram
referidos. Grande parte desses problemas está relacionada à gestão local. São problemas que
dificultam o acompanhamento de Puericultura e sinalizam a necessidade de um maior
direcionamento e investimento na qualificação destes serviços. As mães apontaram como
104
principais problemas: a falta dos profissionais, dificuldade para marcação das consultas,
principalmente para especialistas, o longo tempo de espera pela consulta, atraso dos médicos,
falta de comunicação no caso de cancelamento da consulta, perda de prontuário e erro de
agendamento de consulta pela recepção, espera na fila da farmácia, morosidade no
atendimento dos funcionários e dificuldade para realização de exames.
A maioria das mães referiu estar satisfeita com o Acolhimento Mãe-Bebê e com as
consultas de Puericultura, porém algumas se queixaram do atendimento nestas consultas, pois
suas expectativas em relação à Puericultura se mostravam maiores. Algumas mães
estabeleceram uma relação direta entre a Puericultura e a atuação do médico. Além disso,
parece que quando não se estabelece um vínculo entre a mãe e o pediatra, as possibilidades de
insegurança das mães são mais comuns. Vale ressaltar também a necessidade de orientação
das mães quanto à importância do acompanhamento na Puericultura, para que não procurem
atendimento somente por motivo de doença. Uma outra questão visualizada neste estudo foi
que o apoio de familiares, vizinhas e amigas também se mostrou importante na construção da
autonomia das mães no cuidado com a criança.
A autonomia será sempre relativa e produzida em permanente tensão e interação
(BRASIL, 2007). Desenvolve-se com a vivência de um processo gradativo, no qual as mães
vão se tornando preparadas para o cuidado com a criança, tomando decisões de forma
consciente. Autonomia implica em responsabilização e compromissos a partir de suas
próprias experiências e vivências. As estratégias humanizantes da Saúde Coletiva, ao
favorecerem a relação que se estabelece no encontro de subjetividades do profissional de
saúde com a dupla mãe-filho, possibilitam uma ressignificação da tradicional prática da
Puericultura, contribuindo assim para a construção da autonomia das mães no cuidado com a
criança.
O “conhecimento médico” não representa a totalidade do acervo necessário a uma boa
prática médica. A ciência fornece ferramentas valiosas para o trabalho médico, porém a
medicina não é uma aplicação imediata das teorias científicas (CAMARGO JR., 1998). Há
um núcleo de saber que orienta a prática. Algumas normas e diretrizes são elaboradas com
base em evidências científicas, que podem orientar a atuação do profissional. Porém, utilizar
as normas, diretrizes e consensos como norte e, ao mesmo tempo, atender a dupla mãe-filho
de forma personalizada e individualizada depende fundamentalmente da atuação do médico e
dos outros profissionais de saúde. Esse é o desafio que se coloca para a construção de práticas
de saúde que operem com a co-produção de autonomia.
105
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112
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - Instituto de Saúde da Comunidade
Título do Projeto: Puericultura e autonomia das mães: uma estreita relação?
Pesquisador responsável: Valéria Ubaldo Araujo Vidal Telefone para contato: 96788000
Nome do voluntário:________________________________________________________________
Idade:_____________
RG:________________________
Responsável legal (quando for o caso):_________________________________________________
RG Responsável legal:_____________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A senhora está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa “Puericultura e autonomia
das mães: uma estreita relação?”, de responsabilidade da pesquisadora Valéria Ubaldo Araujo Vidal.
O principal objetivo dessa pesquisa é conhecer a importância da Puericultura para a autonomia
das mães nos cuidados com a criança, contribuindo para a prática da atenção básica à saúde da criança
no primeiro ano de vida, com a finalidade de melhorar o atendimento de Puericultura nas Unidades de
Saúde.
Serão realizadas entrevistas com as mães, que serão gravadas e depois desgravadas. As
informações serão confidenciais e ficarão sob a guarda da pesquisadora, sendo garantido o seu
anonimato. A entrevista será realizada com privacidade e poderá ser interrompida caso cause qualquer
constrangimento e se assim desejar. Sua participação é voluntária, sem receber qualquer incentivo
financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. O benefício esperado
é a contribuição para melhoria no atendimento de Puericultura no primeiro ano de vida nas Unidades
de Saúde.
Na divulgação do resultado da pesquisa, será garantido o sigilo do nome das entrevistadas, não
comprometendo, assim, a sua integridade. Em caso de qualquer dúvida ou arrependimento, a
participante poderá solicitar esclarecimentos e a não divulgação da sua entrevista entrando em contato
com a pesquisadora responsável por meio do telefone acima, sem prejuízos no atendimento na
Unidade de Saúde.
Eu,________________________________________________, RG nº__________________ declaro
ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, do projeto de pesquisa acima descrito.
OU
Eu,_________________________________________________, RG nº____________________
responsável legal por ______________________________________________, RG
nº____________________ declaro ter sido informado e concordo em participar, como voluntário, do
projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói, ___ de _________________ de ______
________________________________________
Nome e assinatura da participante ou seu responsável legal
________________________________________
Testemunha
______________________________________
Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
______________________________________
Testemunha
113
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - Instituto de Saúde da Comunidade
Título do Projeto: Puericultura e autonomia das mães: uma estreita relação?
Pesquisador responsável: Valéria Ubaldo Araujo Vidal Telefone para contato: 96788000
Nome do voluntário:________________________________________________________________
Idade:_____________
RG:________________________
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
A senhora está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa “Puericultura e autonomia
das mães: uma estreita relação?”, de responsabilidade da pesquisadora Valéria Ubaldo Araujo Vidal.
O principal objetivo dessa pesquisa é conhecer a importância da Puericultura para a autonomia
das mães nos cuidados com a criança, contribuindo para a prática da atenção básica à saúde da criança
no primeiro ano de vida, com a finalidade de melhorar o atendimento de Puericultura nas Unidades de
Saúde.
Sua entrevista visa descrever as atividades desenvolvidas no Grupo de Puericultura. A
entrevista será gravada e desgravada após sua transcrição, assim como as entrevistas com as mães. As
informações serão confidenciais e ficarão sob a guarda da pesquisadora, sendo garantido o seu
anonimato. A entrevista será realizada com privacidade e poderá ser interrompida caso cause qualquer
constrangimento e se assim desejar. Sua participação é voluntária, sem receber qualquer incentivo
financeiro e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. O benefício esperado
é a contribuição para melhoria no atendimento de Puericultura no primeiro ano de vida nas Unidades
de Saúde.
Na divulgação do resultado da pesquisa, será garantido o sigilo do seu nome na entrevista, não
comprometendo, assim, a sua integridade. Em caso de qualquer dúvida ou arrependimento, você
poderá solicitar esclarecimentos e a não divulgação da sua entrevista entrando em contato com a
pesquisadora responsável por meio do telefone acima.
Eu,________________________________________________, RG nº__________________ declaro
ter sido informada e concordo em participar, como voluntária, do projeto de pesquisa acima descrito.
Niterói, ___ de _________________ de ______
________________________________________
Nome e assinatura da participante
___________________________________
Nome e assinatura do responsável por obter o consentimento
114
ANEXO C – Roteiro da entrevista com as mães
- Identificação da mãe (idade, escolaridade, ocupação da mãe e cônjuge, renda
familiar, estado civil, religião, moradores da casa, número de filhos);
- Como você se sente com o nascimento do seu filho? O que é ser mãe pra você?
- Você teve dificuldades para amamentar? O que você sente quando está
amamentando?
- Como você está alimentando seu bebê? Seu bebê está mamando no peito? Ele recebe
algum outro alimento ou água, além do leite materno? Se afirmativo, quando iniciou outro
alimento?
- O Grupo de Puericultura ou Acolhimento Mãe-Bebê te ajudou no cuidado com seu
filho? Por quê? As consultas de pediatria têm te ajudado nos cuidados com seu filho?
- Como você se sente cuidando do seu filho? Você se sente segura? Você sente falta de
apoio para cuidar do seu filho e para amamentar?
- Lembra de uma situação em que você se sentiu intranquila ou insegura. A partir do
que foi dito, perguntar se algo dito no Acolhimento Mãe-Bebê ou na consulta lhe ajudou. O
que você entendeu do que foi dito? Ou situação mencionada a partir das seguintes questões –
retorno ao trabalho, introdução de alimentos, dificuldade na amamentação, no cuidado com a
criança, dentição, vacinação,... O que o pediatra disse que te ajudou? Quais os assuntos que
precisariam de maiores esclarecimentos? Quais as informações que faltaram? Que dúvidas
você ainda têm?
- Quais as outras pessoas que te ajudam a cuidar do seu filho, além dos profissionais
de saúde? Familiares, vizinhas, amigas, outras instituições?
- Você acha que seu filho tem saúde? Por quê?
- Se você tivesse que recomendar o Acolhimento Mãe-Bebê e as consultas de
Puericultura daqui a alguma amiga quais qualidades você mencionaria? E os problemas? O
que você acha que deve ser modificado no atendimento de Puericultura? E o que não deveria
ser mexido?
115
ANEXO D – Roteiro da entrevista com a assistente social
- Identificação (idade, tempo de atividade profissional, tempo de participação no
Grupo de Puericultura);
- Qual a motivação para a construção do Grupo de Puericultura? Como foi construído
e por quê? Há quanto tempo foi implantado?
- Como foi feita a seleção dos temas para o Grupo?
- Quais os assuntos abordados no Grupo de Puericultura?
- Qual a sua percepção da importância do Grupo para as mães?
- Quais as dificuldades no cotidiano do trabalho no Grupo?
- Qual a sua avaliação do Grupo?
ANEXO E – Roteiro da entrevista com a fonoaudióloga
- Identificação (idade, tempo de atividade profissional);
- Há quanto tempo você trabalha com a Puericultura nesta Policlínica?
- Como é feito o Acolhimento Mãe-Bebê nesta Policlínica? O que você acha deste
acolhimento? Quais os profissionais que trabalham neste acolhimento?
- Como é feito o agendamento das consultas de Puericultura? E em caso de
intercorrência longe da data das consultas?
- Quantos pediatras trabalham com a Puericultura nesta Policlínica?
116
ANEXO F – Parecer sobre o Projeto de Pesquisa