Solicitação de Seguro
Plano de Seguro de Vida Individual Dotal Misto com Performance
Bién Vivir – Esencial
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N° Cotação
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DADOS PESSOAIS
PROFISSÃO
NOME COMPLETO
SEXO
NACIONALIDADE
M
DATA DE NASCIMENTO
ESTADO CIVIL
Nº
ÓRGÃO EMISSOR
F
CPF
RG/RNE/Passaporte
DATA DE EXPEDIÇÃO
PAÍS DE EXPEDIÇÃO (no caso de passaporte)
ENDEREÇO RESIDENCIAL
BAIRRO
CIDADE
UF
TEL. RESIDENCIAL
TEL. CELULAR
EMAIL
Renda Média Mensal do Proponente
De R$ 1 até 3 mil
De R$ 3 a 5 mil
De R$ 5 a 10 mil
CEP
De R$ 10 a 20 mil
De R$ 20 a 50 mil
Acima de R$ 50 mil
DADOS DE COBRANÇA
Autorizo a realização de débito em minha conta corrente, conforme dados abaixo (o débito em conta corrente referente ao prêmio do seguro está
condicionado à aceitação da proposta e emissão de apólice):
DIA PARA DÉBITO
01
05
10
Nº DA CONTA CORRENTE
NOME / CÓD. DA AGÊNCIA.
NOME / CÓD. DO BANCO.
15
20
25
Mensal
Periodicidade de pagamento do Prêmio:
Anual
DADOS DE CONTRATAÇÃO
Coberturas
Básicas
Morte
Opcional
Sobrevivência
TOTAL
Invalidez (IPA)
Capital
Prêmio Bruto
-
IOF
PRAZO DE COBERTURA DO SEGURO
ANOS
DATA PREVISTA PARA CONCESSÃO DO CAPITAL DE SOBREVIVÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO: STANDARD
Fumante
(ano de término de vigência da apólice)
Não Fumante
Desejo receber os extratos e eventuais demonstrativos anuais através de email conforme endereço eletrônico
DADOS DO(S) BENEFICIÁRIO(S)
Nome Completo / Razão Social
Grau de Parentesco
Data de Nascimento
CPF / CNPJ
Data de Nascimento
CPF / CNPJ
Data de Nascimento
CPF / CNPJ
Data de Nascimento
CPF / CNPJ
/
/
/
/
/
/
% Rateio
Nome Completo / Razão Social
Grau de Parentesco
/
% Rateio
Nome Completo / Razão Social
Grau de Parentesco
/
% Rateio
Nome Completo / Razão Social
Grau de Parentesco
/
% Rateio
Nome Completo / Razão Social
Grau de Parentesco
/
Data de Nascimento
CPF / CNPJ
% Rateio
DADOS DE PRODUÇÃO
NOME DO MGA / CORRETOR
CÓD. SUSEP
CÓDIGO/ NOME DO PARCEIRO (RESPONSÁVEL PELA VENDA)
CPF/CNPJ
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Solicitação de Seguro
Plano de Seguro de Vida Individual Dotal Misto com Performance
Bién Vivir – Esencial
DISPOSIÇÕES GERAIS
- No caso da cobertura de Invalidez Permanente Total ou Parcial por acidente (IPA), ao atingir a idade de 65 (sessenta e
cinco) anos a cobertura será automaticamente excluída do plano conforme previsto em Regulamento.
- A partir da data de conversão desta Solicitação de Seguro em Proposta de Adesão, sua aceitação será automática,
caso, no prazo máximo de 15 (quinze) dias, não haja manifestação em contrário por parte da Seguradora. Nos casos em
que a aceitação da proposta de contratação dependa da aprovação do Ressegurador, o prazo de 15 (quinze) dias será
suspenso e voltará a contar a partir da data em que o Ressegurador se manifestar formalmente.
- As parcelas pagas ao Plano somente serão consideradas quitadas após confirmação do recebimento pelo banco. No
caso de pagamento, via débito em conta corrente, autorizo o banco por mim indicado nesta Solicitação de Seguro, a
efetuar em favor da MAPFRE VERA CRUZ Previdência S.A., o débito dos valores provenientes desta contratação.
- No caso do não pagamento do primeiro prêmio, não entrará em vigor a Cobertura por Morte e a cobertura opcional de
Invalidez permanente total ou parcial por acidente, se contratada.
- Para o cálculo do Prêmio, será considerada a idade completa em anos do Segurado, na data da contratação, e caso
tenha transcorrido 6 (seis) meses ou mais da data do último aniversário do Segurado, será considerado um ano a mais de
vida.
- O prêmio indicado nessa Solicitação de Seguro está baseado na classificação Standard (Fumante ou Não Fumante),
sendo que a critério da Seguradora, após análise da Solicitação de Seguro, poderão ser considerados descontos ou
agravos, sobre o valor do prêmio constante da Solicitação de Seguro, de acordo com a classificação do risco individual,
sendo a Proposta de Adesão emitida com a classificação definitiva.
- A aceitação do seguro estará sujeita a análise de risco.
- O registro deste plano da SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação à sua
comercialização.
Autorizo a MAPFRE VERA CRUZ PREVIDÊNCIA S.A. a transmitir ao corretor / parceiro identificado nesta Solicitação de
Seguro, todas as informações cadastrais e financeiras relativas ao plano ora contratado.
Declaro para todos os fins e efeitos ter prestado informações completas e verdadeiras, assumindo total responsabilidade
pela inexatidão das mesmas, estando ciente de que, se eu fizer a qualquer tempo, declarações inexatas ou omitir
circunstâncias capazes de influir na aceitação de minha Proposta de Adesão ou no valor de prêmio, perderei
automaticamente o direito a participação no plano, e que a minha assinatura nesta Solicitação de Seguro implica na
adesão automática aos termos do Regulamento atualizado do plano, disponibilizado previamente, e tomei ciência de seu
teor, inclusive quanto ao(s) carregamento(s), não tendo dúvidas sobre suas condições.
Estou ciente que para a aceitação desta Solicitação de Seguro, serão efetuados exames médicos e laboratoriais por
médico habilitado e autorizado pela Seguradora, como também será exigido o preenchimento de declarações pessoais de
saúde e atividades, de forma presencial ou por telefone com gravação, além de outras informações que sejam
necessárias para a avaliação da Seguradora sobre meu estado de saúde e minhas atividades.
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Plano de Seguro de Vida Individual Dotal Misto com Performance
Bién Vivir – Esencial
NOTAS IMPORTANTES
- O segurado poderá, a qualquer momento, mediante solicitação à SOCIEDADE SEGURADORA, alterar a opção da forma
de recebimento do extrato.
- O saldo das Provisões Matemáticas de Benefícios a Conceder será apurado, mensalmente, no último dia útil de cada
mês, com base na taxa de juros efetiva anual de 3 % a.a. (três por cento ao ano) e índice de atualização de valores: IPCAIBGE.
- Durante o período de diferimento haverá apuração de resultados financeiros que serão revertidos ao segurado
conforme as regras previstas no regulamento do plano e de acordo com a tabela abaixo:
Ano Completo de Vigência
% de Reversão
1º ano
2º ano
3º ano
4º ano
5º ano
6º ano
7º ano
8º ano
9º ano
10º ano
Após 10º ano
0%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
90%
100%
- Para fins de apuração de Resultados Financeiros, o saldo das Provisões Matemáticas de Benefícios a Conceder será
aplicado em quotas do FIE MAPFRE HEDGE FI RENDA FIXA PREV, CNPJ: 12.124.044/0001-02.
- Haverá cobrança de carregamento de 10% (dez por cento), sobre a parcela do prêmio destinado a cobertura por
sobrevivência, quando de seu recebimento, e conforme tabela a seguir, quando da efetivação de pedido de
resgate ou portabilidade, sobre o saldo do valor nominal das parcelas do prêmio destinados à cobertura por
sobrevivência:
Ano(s) Completo(s) de Vigência
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
6 anos
7 anos
8 anos
9 anos
10 anos
11 anos ou mais
% de Reversão
10%
9%
8%
7%
6%
5%
4%
3%
2%
1%
0%
- O carregamento para fazer face às despesas do plano relativas à colocação, administração e corretagem será de 30%
(trinta por cento) sobre as parcelas do prêmio destinadas à cobertura básica por morte e cobertura opcional por invalidez
permanente total ou parcial por acidente.
- O prazo de carência para resgate total é de 24 meses e para portabilidade total é de 6 meses.
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Bién Vivir – Esencial
NOTAS IMPORTANTES
- O pagamento do resgate total será efetivado com base em 100% (cem por cento) da Provisão Matemática de Benefícios
a Conceder da cobertura por sobrevivência, deduzido o carregamento de saída estabelecido na tabela anterior, e com
base em percentual da Provisão Matemática de Benefícios a Conceder da cobertura por morte conforme tabela
estabelecida abaixo:
Ano Completo de Vigência
1º ano
2º ano
3º ano
4º ano
5º ano
6º ano
7º ano
8º ano
9º ano
10º ano ou mais
% de Reversão
0%
0%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
- Quaisquer resgates/ portabilidades efetuados estarão sujeitos à incidência de impostos/ encargos, conforme determinado
pela legislação vigente à época.
- O resgate / portabilidade total implicará no automático desligamento do plano.
- O resumo de Benefícios e Valores Anuais Projetados é parte integrante desta Solicitação de Seguros, devendo
ser encaminhada anexa a esta Solicitação de Seguro, bem como conter a assinatura do Cliente e do Consultor/
Parceiro de Venda.
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MAPFRE VERA CRUZ PREVIDÊNCIA S.A.– Caixa Postal 21194– CEP 04602-970 – São Paulo – SP
CNPJ 04.046.576/0001-40 – Inscrição Estadual Isenta
Processo SUSEP: 15414.003065/2010-01
Central de Relacionamento: 0800 011 2800
www.mapfre.com.br